Material de Apoyo a la Asignatura Kinesiterapia (I) 192

Cap. 12. Hidroterapia.

Capitulacin y redaccin: Mara Natalia Batista, Elisa Mottillo y Andrs Panasiuk. Se recomienda profundizar en el tema utilizando la bibliografa correspondiente, este material es una gua de estudio creada por estudiantes de la Lic. en Fisioterapia para estudiantes de la Lic. en Fisioterapia

Introduccin
La hidroterapia o el empleo de agua con fines teraputicos es uno de los mtodos ms antiguos utilizados en el tratamiento de las disfunciones fsicas. Se ha ido desarrollando y adquiriendo mayor auge, debido al reconocimiento del agua como verdadero mtodo teraputico en sus mltiples campos de aplicacin, como ser la rehabilitacin ortopdica, reumatolgica, neurolgica, deportiva, etc. Con el trmino hidroterapia nos referimos al empleo tpico o externo del agua como vector de acciones fsicas (mecnicas o trmicas), sin considerar los posibles efectos derivados de su absorcin o de preparados medicinales que pueden aadirse. La misma es utilizada por sus efectos fsicos derivados de la aplicacin de calor superficial o fro sobre el organismo, y por sus efectos mecnicos, producidos por la flotacin y por la proyeccin de agua a presin sobre la superficie corporal.

Principios fsicos
La hidroterapia consigue sus efectos teraputicos mediante las propiedades fsicas del agua, que van a aportar energa mecnica o trmica a la superficie corporal, y mediante los principios fsicos derivados de la inmersin.

Principios Mecnicos.
El hombre al sumergirse en el agua experimenta nuevas fuerzas fsicas, fundamentando as el uso de la hidroterapia en el tratamiento de diversas patologas. Son por lo tanto, responsables de los efectos mecnicos producidos por la hidroterapia. Inmersin En el agua, la suma de todas las fuerzas inherentes a la inmersin (factores hidrostticos e hidrodinmicos) da un medio fsico apropiado para la ejecucin de ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades, minimizando la carga sobre las articulaciones y los msculos, siendo la base de la hidrocinesiterapia. Factores hidrostticos La presin hidrosttica es la base del principio de flotacin o de Arqumedes. Por este principio, el cuerpo parece flotar menos en el agua que en el aire y existe una mayor facilidad para realizar ejercicios. La presin hidrosttica o presin ejercida por un lquido sobre un cuerpo sumergido es igual a la presin ejercida por una columna del mismo lquido de altura igual a la distancia entre el

193 Cap. 12. Hidroterapia. nivel del punto considerado y la superficie del lquido. Todos los puntos de un mismo plano horizontal estn sometidos a la misma presin hidrosttica, pero sta aumenta con la profundidad. Factores hidrodinmicos Un cuerpo en movimiento dentro del agua sufre una resistencia de sta que se opone a su avance. Dicha resistencia est relacionada con: la naturaleza del lquido, fuerzas de cohesin, tensin superficial, viscosidad y densidad. Otros factores son: superficie del cuerpo, que se mueve en un plano perpendicular al desplazamiento y el ngulo de incidencia. Velocidad de desplazamiento: es la diferencia de velocidad entre el agua y el cuerpo en desplazamiento. La movilizacin rpida en el agua no es fcil. El enlentecimiento forzado permite una mejor relajacin muscular y la inhibicin de los reflejos de estiramiento de los msculos antagonistas. Movimientos irregulares o turbulencias: En el desplazamiento dentro del agua es preciso vencer la resistencia hidrodinmica y la resistencia debida a las turbulencias. Factores hidrocinticos Los ms utilizados son: - Acciones percutorias producidas por la proyeccin del agua sobre una zona corporal. Los efectos de esta accin estn dados por la presin ejercida, el tiempo de aplicacin y el plano de incidencia (ej. una ducha). Van a ser los efectos de un masaje sumados a los de la temperatura o inmersin. - Agitacin del agua: el agua en movimiento, cuya velocidad puede graduarse, produce un efecto de masaje (hidromasaje) de intensidad graduable, que aade el efecto de presin y masaje a los efectos trmicos y mecnicos de la inmersin. La agitacin creada acta como una fuente de estimulacin mecnica de los receptores cutneos, lo que explica su accin sedativa y analgsica.

Efectos sistmicos de la flotacin y de la presin hidrosttica.

La inmersin en el agua reproduce fielmente las condiciones ambientales de desgravitacin del espacio. EFECTOS CARDIOCIRCULATORIOS Y RENALES La presin hidrosttica, determinante de la fuerza de flotacin, produce efectos importantes sobre la circulacin perifrica, funcin cardaca y funcin respiratoria. Independientemente de que la aplicacin hidroterpica sea fra o caliente, la inmersin completa va a provocar cambios importantes en el sistema cardiocirculatorio. Se modifica la presin transmural venosa; la capacidad de las venas, normalmente distendidas, disminuye. Al mismo tiempo, los espacios intersticiales son comprimidos, lo que provoca un desplazamiento inmediato de sangre y un desplazamiento ms lento de lquidos intersticiales. La presin ejercida por el agua hace disminuir los permetros torcico (1 a 3,5 cm) y abdominal (entre 2,5 y 6,5 cm). Los principales cambios hemodinmicos durante la inmersin en agua termoneutra son: - Cambios cardiovasculares: Se produce un notable incremento del rendimiento cardaco, de aproximadamente el 50%. Esto implica un aumento del volumen de eyeccin. Tambin se produce un aumento del flujo sanguneo perifrico, debido a un descenso de las resistencias perifricas. - Hemodilucin: Se produce un descenso en la concentracin de hemoglobina, el nmero de clulas y la concentracin de albmina. Tambin se observa un descenso de la viscosidad

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sangunea. Hay una movilizacin del edema y mejora de este sntoma en determinadas enfermedades. - Cambios renales: Hay un aumento significativo de la diuresis, natriuresis y caliuria. EFECTOS SOBRE LA FUNCIN RESPIRATORIA La presin hidrosttica sobre el cuerpo humano, debido a las diferentes resistencias que se oponen a ella, comprime ms el abdomen que el trax. El diafragma es impulsado hacia arriba y los msculos respiratorios se ven sometidos a un mayor esfuerzo. En el bao completo se produce una sobrecarga de los msculos inspiratorios, lo que dificulta la inspiracin y facilita la espiracin. Aumenta la presin intratorcica, modificando la funcin respiratoria y disminuye el volumen residual. Un bao en posicin sentado con el agua hasta la cintura, produce una situacin equiparable a la del decbito fuera del agua.

Aplicaciones teraputicas de la inmersin.

EFECTOS TERAPUTICOS DE LA FLOTACIN Y PRESIN HIDROSTTICA Gracias a la flotacin la accin ms evidente de la inmersin es la eliminacin o disminucin aparente del peso del cuerpo sumergido. El peso de un individuo en inmersin supraesternal, en posicin vertical, se sita entre el 7 y el 10% del total, y llega a anularse, prcticamente, cuando la inmersin es total. Esto es la principal razn del uso de la hidroterapia para el ejercicio en piscina, que combina la flotacin con ejercicios teraputicos. La flotacin va a ser utilizada: - Como asistencia al ejercicio - Como un medio de resistencia para mejorar la fuerza muscular - Para reducir el estrs sobre las articulaciones, al proporcionar apoyo o asistencia. El uso de flotadores permite facilitar el movimiento, realizar ejercicios contra resistencia (para fortalecimiento muscular o ganar recorrido articular). La utilizacin de un lastre puede disminuir los efectos de la flotacin, que puede servir para conseguir la bipedestacin en el agua, en pacientes neurolgicos. EFECTOS DE LA INMERSIN SOBRE LA PROPIOCEPCIN, EL EQUILIBRIO Y LA COORDINACIN La inmersin ayuda a mantener o restaurar la memoria cinestsica. La disminucin del peso facilita el movimiento, por lo cual se puede utilizar en traumatologa y ortopedia para restaurar la movilidad de determinado segmento corporal precozmente. Se proporciona un entrenamiento con menor carga sobre las articulaciones; la carga se aumenta en forma progresiva, reduciendo el nivel de inmersin. Se utiliza en reumatologa donde ejercicios con el mismo esfuerzo o recorrido articular pueden ser practicados sin riesgos para el cartlago. La presin hidrosttica y la viscosidad dan origen a estmulos sensoriales que permiten una mejor percepcin de la posicin de los miembros. La resistencia al desplazamiento aumenta las sensaciones, tanto propioceptivas como exteroceptivas, y permite una mejor apreciacin del esquema corporal. La hidroterapia es un medio para mejorar el equilibrio y la coordinacin. La presin hidrosttica es igual en todo el cuerpo y aumenta con la profundidad, cuyo resultado es la facilitacin del mantenimiento del equilibrio esttico y dinmico. La inmersin incluso frena los desplazamientos y oscilaciones para una mejor coordinacin, adems de facilitar la toma de conciencia de una marcha sin alteraciones. Aunque la inmersin facilite el mantenimiento del equilibrio, ste se realiza con nuevas condiciones de equilibrio y desequilibrio (peso aparente, resistencia al desplazamiento, elevacin del centro de gravedad). La adecuada combinacin de estas condiciones permite crear situaciones de desequilibrio (olas, chorros submarinos, tapiz flotante, cambios de posicin) para favorecer dentro del circuito propioceptivo los estmulos adecuados. Estas situaciones de desequilibrio son la

195 Cap. 12. Hidroterapia. base de la facilitacin neuromuscular y de la reeducacin de los problemas de equilibrio y coordinacin. OTROS EFECTOS DE LA INMERSIN - Ayuda a mejorar el estado psicolgico y emocional de los pacientes. Durante y despus se observa un sentimiento de euforia, relajacin fsica y psquica. - Facilita el retorno de los miembros inferiores. - La inmersin prolongada produce ligera relajacin muscular y accin antiespasmdica. Produce relajacin generalizada, pero si se prolonga demasiado, fatiga y cansancio. - La presin hidrosttica puede utilizarse para reeducacin respiratoria. La presin sobre el abdomen y el trax ofrecen una resistencia a la inspiracin, que puede utilizarse para fortalecer la musculatura respiratoria. - La agitacin del agua se utiliza en el tratamiento de heridas, para estimular la circulacin y desbridar los tejidos necrticos. Tiene tambin los efectos del masaje.

Principios trmicos.
El agua posee determinadas propiedades fsicas, que la hacen un excelente medio para aportar o restar calor al organismo. El calor especfico es la cantidad de calor necesario para aportar a un gramo de masa de un cuerpo para elevar un gramo de su temperatura, en relacin con la que es necesaria para que lo haga un gramo de agua. El calor especfico es diferente para cada sustancia, el del agua es de 1 cal/gC. EL agua posee un calor especfico mnimo a 35C, que aumenta cuanto ms nos alejamos de esa temperatura. Una de sus principales funciones es proteger los sistemas biolgicos de los cambios bruscos de temperatura. La conductividad trmica es caracterstica para cada sustancia, y mide la velocidad de transferencia de calor. El agua es buena conductora de calor, el hielo conduce cuatro veces ms rpido el calor que el agua lquida. TRANSFERENCIA TRMICA EN EL AGUA En el organismo humano existen cuatro mtodos de propagacin o prdida de calor: conduccin, conveccin, radiacin y evaporacin. Cuando el cuerpo est sumergido en el agua, la energa trmica se intercambia mediante la conduccin y conveccin. En las aplicaciones hidroterpicas locales directas, como envolturas y compresas, el mecanismo principal, aunque no nico, de transferencia trmica es la conduccin, tanto por la cesin como por la toma de energa trmica: siempre se produce del cuerpo ms caliente al fro. En la inmersin en agua, el mecanismo ms importante de transferencia trmica es la conveccin. CONDUCCIN: Es un intercambio de energa trmica cuando hay contacto fsico entre dos superficies. La grasa corporal acta como un aislante, por lo tanto tener en cuenta: - El efecto de calentamiento superficial ser menor - Cuanto mayor grasa haya, habr menor capacidad para disipar el calor. CONVECCIN: Se da en un lquido, siendo un proceso de cambio de energa ms rpido que la conduccin. Consiste en un desplazamiento de las partes del lquido ms calientes, que se ponen en contacto con las ms fras y les ceden el calor. En el agua se da una transferencia trmica muy elevada, y por lo tanto, de refrigeracin o de calentamiento. Por esto mismo es muy importante en el mantenimiento de la homeotermia (para los tejidos). No es recomendable en enfermedades cardacas o en una patologa vascular perifrica. EVAPORACIN: No precisa gradiente de temperatura. Se produce mediante la prdida de lquido del sudor o por el sistema pulmonar durante la respiracin. Si la temperatura y la humedad

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ambientales estn elevadas, el cuerpo tendr dificultad para perder calor por evaporacin, pero si la temperatura ambiente fuera demasiada baja y la humedad elevada, la prdida de calor sera mayor y podra causar malestar y escalofros, provocando contracturas musculares indeseables. Por esta razn es importante mantener niveles de humedad y temperatura ptimos en el ambiente de trabajo hidroterpico.

Efectos biofsicos trmicos de la hidroterapia.

El agua, desde el punto de vista teraputico, se utiliza a muy diversas temperaturas, desde muy fras hasta muy calientes, segn el efecto deseado. Por lo tanto, la hidroterapia se aplica a cualquier tcnica de termoterapia o crioterapia que utilice el agua como mtodo de transferencia trmica. La hidroterapia constituye un mtodo de termoterapia superficial o de crioterapia que presenta la ventaja de poder aplicarse a una amplia superficie corporal. La profundidad de penetracin es pequea, y entonces sus efectos sern superficiales: afectarn directamente a los vasos sanguneos y a los receptores nerviosos cutneos. Otra ventaja es la posibilidad de combinar los efectos trmicos con el ejercicio en desgravitacin. La temperatura de neutralidad trmica o indiferencia en el agua se sita entre 34 y 36C. sta es la temperatura a la cual no se producen cambios en los mecanismos fisiolgicos termorreguladores cuando el individuo est sumergido. Temperaturas superiores producen respuestas termolticas y temperaturas inferiores provocan respuestas termognicas del organismo, aunque dependen tambin de la termosensibilidad de individual. Las fibras nerviosas que transmiten los estmulos del dolor responden a temperaturas extremas. La temperatura superior a 45C e inferior a 10C estimulan los nociceptores. El organismo no responde como un todo homogneo a los cambios de temperatura. Las extremidades acusan los cambios con mayor intensidad que el tronco, debido a la menor capacidad de adaptacin circulatoria de ste. Los responsables de las modificaciones en la temperatura de los tejidos superficiales y en la intensidad de los efectos locales y sistmicos son: - La temperatura del agua - La superficie de la zona expuesta - El tiempo de aplicacin (a mayor tiempo, mayor estmulo) - Las caractersticas de los tejidos y la sensibilidad individual.

Efectos fisiolgicos del agua como mtodo termoteraputico.

La temperatura del agua suele oscilar entre 36,5 y 40, 5C, aunque puede llegar hasta 45C. Estos lmites no son absolutos, ya que en presencia de enfermedad cardiovascular o pulmonar y en pacientes con dficit sensitivos, es preciso adaptar la temperatura a sus caractersticas particulares. Las tcnicas principalmente empleadas son los baos parciales o totales y los baos de vapor; aadiendo un efecto cintico: creando agitacin en los baos de remolino o mediante hidromasaje, ducha subacutica, diversas modalidades de duchas y chorros, etc. Los efectos fisiolgicos ms importantes producidos por la hidroterapia, como mtodo termoterpico son: - ANALGESIA: El calor eleva el umbral de sensibilidad de los nociceptores y disminuye la velocidad de conduccin nerviosa y la contractura muscular. Acta como contrairritante al modificar la sensacin dolorosa por el mecanismo de puerta de entrada. Tras los baos hipertermales se da la liberacin de endorfinas y encefalinas. La inmersin en un bao caliente, al tener una gran superficie de entrada neural, producir un importante efecto analgsico. Cuando al agua caliente se le aade agitacin (baos de remolino whirpool- o en el hidromasaje), el efecto ser mayor. La agitacin acta como contrairritante y como fuerte estmulo de las aferencias sensitivas, al bloquear la transmisin del dolor.

197 Cap. 12. Hidroterapia. - AUMENTO DE LA TEMPERATURA Y VASODILATACIN TISULAR: Dos de los efectos fisiolgicos del calor local son los derivados del incremento de la temperatura y del flujo sanguneo. Las tcnicas hidroterpicas calientes producen vasodilatacin mediante mecanismos locales y reflejos. Hay una elevacin de la temperatura local en la zona a tratar. Si la aplicacin es amplia (bao de inmersin) la temperatura corporal se eleva entre 5,5 y 3C y produce un aumento de todas las funciones orgnicas por sobrecalentamiento. Por esta razn es importante extremar las precauciones durante el embarazo, para no superar la temperatura corporal de 38,9C que es el lmite de seguridad para el feto. La temperatura mxima del agua del bao durante el embarazo no debe superar, en ningn caso, los 37,8C. La elevacin de la temperatura provoca una disminucin progresiva del tono de la musculatura muscular vascular y el consiguiente aumento del flujo sanguneo o hiperemia, de intensidad proporcional a la temperatura. En las aplicaciones hidroterpicas muy calientes (ms de 40C), la reaccin inicial consiste en una breve vasoconstriccin seguida inmediatamente de una vasodilatacin progresiva. En cambio, cuando la temperatura es menor de 38C o se aplica de una manera progresiva creciente, no se observa la vasoconstriccin inicial. La hiperemia, que se manifiesta por un enrojecimiento cutneo, produce un efecto analgsico y anitinflamatorio, incrementa el metabolismo celular y mejora su nutricin, aumenta la reabsorcin y eliminacin de catabolitos y acelera los procesos de reparacin tisular. Se produce una vasodilatacin de las arteriolas cutneas y venodilatacin, lo que facilita la prdida de calor y disminuye la velocidad de la sangre circulante, por lo que es necesario tener esto presente en pacientes con insuficiencia venosa. En cuanto a la profundidad a la cual se produce la elevacin de la temperatura tisular y vasodilatacin, es a nivel superficial en epidermis y dermis, y en menor medida en los msculos situados a 1 o 2cm de profundidad. La temperatura normal se recupera en aproximadamente una hora, finalizada la aplicacin. Si se utilizan temperaturas en el lmite de la tolerancia y en zonas con escasez de partes blandas y grasa (manos, pies o tobillos) se facilita la transmisin de cantidad de energa trmica a zonas profundas. Las reacciones vasomotoras no se limitan a la regin donde fue aplicado el estmulo sino que se extienden a otras zonas ms alejadas del cuerpo, segn la reaccin consensual. Cuando se sumerge un miembro en agua fra o caliente, se produce mediante mecanismos reflejos, la misma reaccin de vasodilatacin o vasoconstriccin del miembro contralateral. La reaccin vasomotora consensual siempre ser de menor intensidad que la que se produce en el miembro tratado. Es utilizada para producir aumento del flujo sanguneo en un miembro en el que est contraindicada la aplicacin de calor superficial. Las aplicaciones locales, tambin mediante un mecanismo reflejo (reflejo-cutneo-visceral), producen variaciones en el calibre de los vasos de los rganos ms profundos (msculos y vsceras). La duracin del tratamiento con hidroterapia caliente variar segn los objetivos teraputicos, la patologa especfica tratada y la tcnica utilizada. Como norma general puede establecerse de 20 minutos de aplicacin, que son suficientes para conseguir un incremento de temperatura en piel, msculo y cpsula articular de manos y pies. Tras la aplicacin repetida de estmulos trmicos durante varios das llega a producirse una adaptacin funcional, por acomodacin o adaptacin al estmulo repetido, por lo tanto el estmulo se vuelve menos intenso. - EFECTO SEDANTE: Se debe a la accin del calor sobre las terminaciones nerviosas cutneas, que transmiten sus impulsos a la corteza y provocan respuestas de naturaleza psquica. Si la temperatura es prxima a la termoneutra y se aplica durante un largo perodo de tiempo, trae como consecuencia la relajacin corporal y una sensacin de bienestar generalizado. Tras un bao de agua caliente, la induccin del sueo resulta ms fcil. Si las aplicaciones son muy calientes y de corta duracin, tienen el efecto contrario: producen excitacin sobre las

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terminaciones nerviosas e insomnio. Se debe establecer la duracin del bao, pues si se prolonga demasiado puede provocar fatiga. - EFECTO ANTIESPASMDICO Y RELAJANTE MUSCULAR: Sobre los msculos las aplicaciones de hidroterapia calientes se comportan de manera diferente segn el tiempo de aplicacin. Las aplicaciones cortas, muy calientes, aumentan el tono muscular y mejoran su rendimiento. Las aplicaciones prolongadas ejercen un efecto relajante sobre el tono muscular, combaten la contractura y la fatiga muscular. El efecto antiespasmdico se observa en la musculatura estriada y de manera refleja sobre la musculatura lisa, por lo que se utiliza para disminuir los clicos abdominales. En la regin urinaria y uterina tambin se aprecia este efecto, pues la aplicacin de calor mediante compresas o baos de asiento calientes producen relajacin del esfnter vesical y relajacin ureteral. La aplicacin de calor en el abdomen disminuye el flujo sanguneo en la mucosa gstrica y reduce la secrecin cida. - EFECTOS SOBRE EL TEJIDO CONJUNTIVO: El calor produce aumento de la elasticidad y disminucin de la viscosidad por lo que resulta til para disminuir la rigidez articular y periarticular. - EFECTOS DEL EJERCICIO EN AGUA CALIENTE: Los principales efectos teraputicos son: - Relajacin del paciente - Disminucin del dolor y del espasmo muscular - Aumento de la circulacin - Mantenimiento o incremento de la movilidad articular - Reeducacin muscular, desarrollando su potencia y resistencia - Entrenamiento precoz para la marcha, con disminucin de la carga articular y muscular - Mejora del estado psicolgico y emocional

Efectos fisiolgicos del agua como mtodo criteraputico.

Las aplicaciones de agua fra producen efectos sobre el organismo ms o menos intensos, segn la temperatura, la superficie expuesta y el tiempo de aplicacin. La aplicacin local se realiza mediante una gran variedad de tcnicas (compresas, envolturas, abluciones, duchas parciales y generales, baos parciales y generales). Se emplea fundamentalmente mediante tcnicas locales y con frecuencia se utiliza alternando con agua caliente, mediante baos de contraste. Los principales efectos son: - DISMINUCIN DE LA TEMPERATURA. VASOCONSTRICCIN TISULAR. ESCALOFRO TRMICO: Los efectos fisiolgicos del fro son en su mayora opuestos a los del calor. La aplicacin de hielo sobre la piel produce una sensacin desagradable de fro, que va seguida de punzadas o quemazn, para dar paso a una sensacin dolorosa y entumecimiento. El efecto primario con agua fra (15-20C) y tambin con hielo es el descenso de la temperatura, vasoconstriccin cutnea y piloereccin. En la primera fase la sensacin de fro puede llegar a ser dolorosa. Cuando las aplicaciones fras son de corta duracin la vasoconstriccin suele ser seguida de una vasodilatacin reaccional, con sensacin de calor y bienestar. Si la temperatura local disminuye durante un largo perodo de tiempo, cada 20-30 minutos se producirn fases intermitentes de vasodilatacin arteriolar, que duran entre 4-6 minutos. Este fenmeno conocido como respuesta de secuestro es un mecanismo de defensa para evitar la lesin por fro de los tejidos. Existen patologas vasculares en las que est contraindicado el uso de fro por falta de capacidad reaccional de sus vasos sanguneos. El escalofro trmico est constituido por una sucesin de sacudidas clnicas de los msculos, que se inicia en los maseteros, se intensifica durante la inspiracin, se extiende y acaba por generalizarse. El escalofro trmico es la nica respuesta termognica que aumenta la produccin de calor en el ser humano.

199 Cap. 12. Hidroterapia. Cuanto ms prolongado es el tiempo de inmersin, mayor prdida de calor se produce (inmersin de 4 horas en el agua a 10C es mortal en el 50% de los casos). La temperatura del agua a la cual se produce la mxima vasoconstriccin con vitalidad es a 15C. Por debajo de esta temperatura el tejido pierde su capacidad compensadora y se hace invariable su conductividad. El fro alcanza mayor profundidad que el calor en las tcnicas de termoterapia superficial. La profundidad est relacionada con la intensidad, y la duracin de la aplicacin y con la respuesta circulatoria del segmento corporal expuesto. El tiempo de tratamiento necesario para enfriar el tejido de forma eficaz depende de las diferencias en el espesor del tejido graso subcutneo, aunque se recomienda entre 5 y 45 minutos de contacto directo. Como norma general, para producir analgesia se necesitan por lo menos 15 minutos de aplicacin. Se sabe que el uso de fro durante demasiado tiempo retrasa el proceso de cicatrizacin en los traumatismos. La inmersin en agua fra no es confortable, aunque la sucesin de baos de agua caliente y fra (baos de contraste), por la alternancia de la vasodilatacin/vasoconstriccin, se utiliza por su accin vascular y se tolera mejor. Nunca se realiza una aplicacin fra a una persona que tiene fro ya que el individuo debe estar en un confort trmico. - ANALGESIA Y RELAJACIN MUSCULAR: El fro se utiliza por su efecto analgsico y antiespasmdico muscular. Es analgsico pues reduce la excitabilidad de las terminaciones nerviosas libres, aumenta el umbral del dolor y reduce el espasmo muscular. No obstante, una aplicacin fra de corta duracin es estimulante y eleva el tono muscular. El escalofro trmico debe ser evitado cuando se utiliza el fro para reducir el espasmo muscular. La aplicacin de fro local manteniendo la temperatura corporal elevada, para evitar escalofros y por lo tanto el aumento del tono muscular, es mucho ms efectivo en el tratamiento del espasmo muscular que el uso de fro o del calor aisladamente. Las aplicaciones fras actan de manera refleja sobre el msculo liso, por lo que producen efectos contrarios a las calientes.

Reacciones generales ante estmulos trmicos hidroteraputicos

La exposicin del cuerpo a estmulos hidroterpicos a diferentes temperaturas tiene efectos locales y sistmicos, sobre diversos rganos y en especial sobre el sistema cardiovascular. Cuanto mayor es la diferencia de temperatura entre el agua y la piel y mayor el tiempo de aplicacin, la reaccin ser ms intensa. Estos efectos son ms importantes cuanto mayor sea la superficie corporal sumergida. El uso de la hidroterapia provoca importantes desplazamientos de volmenes de sangre, que requiere un buen aparato cardiocirculatorio. Las aplicaciones hidroterpicas calientes generales producen un incremento inicial de la presin arterial, seguido de una disminucin, como resultado de la vasodilatacin perifrica. Se produce un aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria para las aplicaciones calientes y fras. Los efectos de la inmersin hasta la cadera en el agua a 40C durante 20 minutos, son: - Aumento leve del rendimiento cardaco y del consumo de oxgeno. - Incremento de la frecuencia cardaca. - Elevacin de la presin arterial. - Incremento de la sudacin y de la diuresis. Cuando las aplicaciones de agua abarcan todo el cuerpo, el calentamiento de toda la superficie corporal hace que casi la totalidad de los vasos cutneos se dilaten. Las aplicaciones hidroterpicas fras generales disminuyen la frecuencia cardaca y alargan la duracin de la distole. Se aumenta el tono del msculo cardaco y aumenta la presin arterial, como resultado de la vasoconstriccin perifrica.

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Indicaciones generales de la hidroterapia

Las indicaciones deben estar basadas en un correcto diagnstico y fundamentadas en los objetivos teraputicos. El uso del agua est indicado: - Por sus efectos - analgsicos y antinflamatorios - vasodilatadores y de aumento del flujo sanguneo cutneo - antiespasmdico y relajante muscular - Para disminuir la rigidez articular - Como medio de calentamiento para favorecer el ejercicio - En el desbridamiento y tratamiento de heridas y quemaduras - En la terapia en piscina, para facilitar el ejercicio - Como mtodo crioterpico en la fase aguda de diversas afecciones musculoesquelticas, para disminuir el dolor, el espasmo muscular y hemorragia y el edema. - Como mtodo estimulante del sistema vascular perifrico De una manera general, su uso est indicado como tratamiento coadyuvante en: - Enfermedad articular degenerativa (analgesia, antinflamatorio, reduce contracturas musculares y rigideces articulares - Lumbalgias, lumbociticas - Artopatas inflamatorias - Epicondilitis, bursitis, tenosinovitis, y tenopatas, en fase subaguda - Post-traumatismos o post-quirrgico - Limpieza de heridas (lceras por decbito, heridas abiertas, quemaduras), utilizando agitacin o chorros a presin - Infecciones superficiales de la piel: foliculitis, fornculos, abscesos.

Contraindicaciones generales de la hidroterapia

Las contraindicaciones sern siempre relativas, segn las caractersticas de cada paciente y las instalaciones disponibles. En relacin al tratamiento de hidrocinesiterapia, deben conocerse aquellas situaciones en las que est contraindicado el ejercicio en el agua, como es el caso de los procesos infecciosos que comportan un riesgo de contaminacin de la piscina y de transmisin a los dems pacientes, as como la agravacin del mismo (conjuntivitis vrica, otitis, sinusitis, bronquitis, tuberculosis, etc.). La hidrocinesiterapia tampoco podr utilizarse en pacientes con estados febriles, que se acompaan a menudo con malestar general, vmitos y tampoco en aquellas personas con alteraciones de la termorregulacin, incontinencia urinaria y fecal. Por otra parte, las patologas cardiovasculares y respiratorias graves, como la insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia cardiaca e hipertensin arterial grave, as como tambin la hipotensin, lceras varicosas, coronariopatas que dan lugar a crisis anginosas de repeticin, debido al riesgo por la inestabilidad que presentan. En general, sern:

201 Cap. 12. Hidroterapia. Presencia de heridas abiertas o supurantes. Procesos infecciosos o inflamatorios agudos. Hipertensin arterial mal controlada. Alteraciones cardacas o pulmonares graves en perodos no estables. Insuficiencias orgnicas graves o en perodos de descompensacin. Mal estado general, enfermos terminales. Pacientes con terror al agua y psicticos o con desorientacin. Epilepsia mal controlada. Diabetes grave y mal controlada. Tuberculosis.

Tcnicas hidroterpicas
Instalaciones hidroterpicas
En el rea de hidroterapia habr claras diferencias en las instalaciones de las diferentes unidades, segn la finalidad, el tipo y el nmero de enfermos que vaya a tener. Estar mejor diseada y utilizada si se coloca separada (pero cerca) de las otras reas de tratamiento del servicio de rehabilitacin. Es importante la existencia de una zona intermedia antes de entrar, para evitar desplazamientos de masas de aire. Se recomienda una temperatura ambiente de 20 a 24 C, con una humedad relativa del 50 al 60%. Debe existir una zona de reposo para la relajacin tras el tratamiento hidroterpico, adems de una zona para aseo personal. El rea debe estar adecuadamente ventilada, para prevenir la condensacin de humedad en paredes, techos y aparataje, y para eliminar los aerosoles del agua y aditivos producidos por las turbulencias del agua de tanques y piscinas. Los materiales de las paredes y suelos han de ser antideslizantes y de fcil limpieza. La higiene es uno de los principales aspectos que hay que tener en cuenta en el mantenimiento y diseo del rea de hidroterapia, para evitar contaminaciones.

Clasificacin de las tcnicas hidroterpicas

Existen numerosas tcnicas hidroterpicas y se han realizado mltiples clasificaciones de ellas. Siguiendo la clasificacin de San Martn y Armijo, las dividiremos en: - Tcnicas sin presin: lavados, afusiones, envolturas, compresas, y fomentos, y baos. - Tcnicas con presin: duchas y chorros, baos de remolino y masaje subacutico. - Tratamiento en piscina: tanques, piscinas y natacin. Cada una de ellas puede clasificarse, a su vez, segn lo siguientes factores: 1. Temperatura del agua: existe gran diversidad de clasificaciones de la temperatura del agua. Tomando el punto de neutralidad trmica como referencia, recogemos una de las clasificaciones de las tcnicas hidroterpicas, segn la temperatura del agua:

Muy fra Fra Fresca Tibia Neutra Caliente

Temperatura del agua (C) 1-10 11-20 21-30 31-33 34-36 37-39

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Muy caliente

Ms de 40

2. rea de aplicacin: regin, local o general. 3. Duracin de la aplicacin. En las tcnicas hidroterpicas sin presin, el agua se utiliza nicamente como mtodo de transferencia trmica, tanto termoterpico superficial como crioterpico. El estmulo trmico ser proporcional a la diferencia de temperatura entre el agua y la piel, a la superficie tratada y a la duracin de la aplicacin. En las tcnicas con presin, se asocia al efecto trmico el factor hidrocintico producido, por la accin percutoria del agua a presin o por la agitacin del agua. Adems de los factores anteriores (temperatura, rea de aplicacin y duracin) se debe graduar la presin que produce el agua en movimiento y que modifica los efectos de la aplicacin. En el tratamiento en piscina, no es el efecto trmico de la temperatura del agua el principal factor (de hecho, suele utilizarse la temperatura termoindiferente). Son los efectos de la inmersin que permiten la realizacin de los ejercicios teraputicos en el agua, principal razn del uso de la hidroterapia. TCNICAS SIN PRESIN LAVADOS O ABLUCIONES: Consiste en la aplicacin directa del agua sobre la superficie corporal, mediante un guante, esponja o, mejor, un pao mojado en agua y posteriormente bien escurrido. La aplicacin se realizar con agua fra o fresca, segn se quiera obtener una reaccin trmica ms o menos intensa. El pao se mojar las veces que sea necesario, para evitar que se caliente en contacto con la piel. La aplicacin se efectuar con el paciente de pie o en decbito y siempre con la mayor rapidez posible para evitar un enfriamiento excesivo del individuo. Los lavados pueden ser locales, regionales o generales; cada uno de ellos tiene una tcnica de aplicacin distinta. Como norma general, se aplican de una manera centrpeta. Los lavados ms usuales son: - Lavados de la parte superior del cuerpo - Lavados de la parte inferior del cuerpo - Lavado total del cuerpo Tras el lavado, el cuerpo no se seca, sino que se arropa convenientemente y se tapa con mantas en la cama. De esta forma, al cabo de algn tiempo (15-30 minutos), y en condiciones normales, aparece una vasodilatacin reactiva, con eliminacin de calor y sensacin de bienestar. Como norma general, en todas las aplicaciones de agua fra, el cuerpo debe estar caliente antes y despus de la aplicacin. Esto significa que, nunca se har una aplicacin fra en pacientes con escalofros o con los pies fros, o en habitaciones fras. En estos casos, siempre se realizarn aplicaciones calientes. Los lavados y abluciones tiene una ligera accin estimulante del sistema cardiocirculatorio y ejercen un suave efecto tranquilizante o sedante. Sus principales indicaciones son: - Estimulante suave de la capacidad reactiva vascular del organismo - Mtodo antipirtico. Se utilizan los lavados, inicialmente, con agua templada y despus fra, cada 20 minutos o media hora, mientras dure la fiebre. - Insomnio y estados de ansiedad AFUSIONES: Consiste en el vertido de un haz de agua laminar, prcticamente sin presin, sobre todo el cuerpo o sobre partes especficas. Existe una gran variedad de modalidades de afusin.

203 Cap. 12. Hidroterapia. Las afusiones se aplican con un tubo de goma, a una distancia de la superficie corporal de 10cm y siempre orientado hacia abajo, sobre el paciente de pie, sentado, inclinado hacia adelante o acostado. La temperatura del agua puede variar desde muy fra hasta muy caliente. No obstante, las afusiones ms frecuentes son las fras, con temperatura inferior a 20C, y las de temperatura alternante (38-42C y 10-16C). En la afusin de temperatura alterna, se efecta primero una aplicacin caliente y despus otra fra. Normalmente, se cambia en dos o tres ocasiones, comenzando siempre por la caliente y terminando siempre con la fra. En las aplicaciones calientes, se comienza con temperatura indiferente; sta se aumenta poco a poco hasta que se alcanza el lmite de tolerancia (alrededor de 45C), temperatura que se mantiene durante pocos minutos. Como norma general: Las afusiones fras se aplican alrededor de 1 minuto; las afusiones alternas, 1-2 minutos de aplicacin caliente y 20 segundos la fra, y las afusiones calientes, entre 3-5 minutos. Una vez terminada la aplicacin, se elimina con las manos el agua que queda sobre la superficie corporal, de modo que sta quede solo hmeda, y se procede, en algunas ocasiones a practicar ejercicio fsico; en otras ocasiones la aplicacin ir seguida de un masaje o frotacin enrgica, que se completar con reposo en cama, debidamente abrigado, durante 30-60 minutos, hasta la vasodilatacin reaccional. Indicaciones: Los efectos de las afusiones son similares a los de las abluciones, pero algo ms intensos, debido a que el estmulo trmico es superior, especialmente el de las temperaturas alternas. Las afusiones, aparte de los efectos locales sobre la circulacin cutnea, producen, mediante mecanismos reflejos, acciones generales derivadas de la aplicacin de fro o calor sobre una amplia zona corporal. Las principales indicaciones son los procesos que requieran una estimulacin del sistema vascular. ENVOLTURAS: Son grandes piezas de tela con las que se envuelve el cuerpo o parte de l. Las envolturas pueden ser secas o hmedas, calientes o fras, parciales o completas. Una envoltura consta de los siguientes tejidos superpuestos: 1) En contacto con el cuerpo, tela de lino porosa de grano grueso, previamente humedecida. 2) A continuacin, la tela de lino fina y porosa. 3) Manta de lana o franela. En todos los casos, las envolturas deben hacerse con el paciente en decbito; la primera capa se coloca directamente sobre la piel y se ajusta bien al cuerpo, para evitar la formacin de bolsas de aire. No se utilizarn tejidos impermeables. El paciente permanece en reposo durante un tiempo variable, segn el momento en que se produzca la sudacin: oscila entre 30 y 120 minutos en las fras, y algo menos en las calientes. Al finalizar la aplicacin, si el paciente todava est sudando, se efecta un lavado, tras el cual debe ser secado y abrigado para que guarde reposo durante 30-60 minutos. En algunos casos, se aade a la envoltura un preparado medicinal o hielo. La temperatura del agua de la envoltura depende de los efectos buscados. Las envolturas fras (entre 10-20C) provocan respuestas termognicas intensas por parte del organismo. Producen vasoconstriccin y posterior escalofro trmico, taquipnea y aumento de la frecuencia cardaca. Transcurrido unos minutos se produce una reaccin del organismo, con vasodilatacin perifrica. La capa de aire caliente y hmedo que se crea alrededor de todo el cuerpo, entre la piel y la envoltura, desencadena una reaccin termoltica del organismo, con abundante sudacin, descenso de la temperatura central, relajacin muscular y sedacin. Las envolturas calientes (entre 40-45C) generales producen elevacin de la temperatura corporal, vasodilatacin perifrica, gran sudacin, sedacin y, relajacin muscular. Debido a su

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rpido enfriamiento, deben renovarse con frecuencia, por lo que su uso no es frecuente. Las envolturas calientes parciales si son utilizadas con mayor frecuencia. Indicaciones y contraindicaciones: Las principales indicaciones de las envolturas fras generales son los estados hiperpirticos y en insomnio. Las envolturas locales con hielo se recomiendan en contusiones, hematomas y esguinces. Las envolturas calientes se utilizan para reducir la rigidez articular en reumatismos crnicos degenerativos o inflamatorios, y como mtodos antiespasmdicos en clicos intestinales, uterinos, biliares y de vas urinarias. Las contraindicaciones son las de termoterapia superficial: insuficiencia cardaca, mala regulacin trmica, arteriosclerosis e insuficiencias vasculares (diabetes, microangiopatas, etc.), rea de malignidad, edema, etc. COMPRESAS Y FOMENTOS: Las compresas son aplicaciones locales de agua fra o caliente sobre determinadas zonas corporales, mediante paos o lienzos mojados previamente en agua sola, o con sustancias medicamentosas, en cuyo caso reciben el nombre de fomentos. Las compresas son de algodn, franela, o lino; previamente mojadas y escurridas, se doblan varias veces y se aplican directamente sobre la piel de la zona a tratar. Su forma y tamao es variable, segn la regin donde se aplicar. Por encima de la compresa hmeda se coloca una toalla seca, y por ltimo, una capa de tejido de lana, de tal manera que todo quede bien ajustado al cuerpo. Se tapar convenientemente al paciente, que deber permanecer en decbito. Se diferencian segn su temperatura y tiempo de aplicacin: Compresas fras: se preparan sumergiendo el pao en agua entre 10-20C y se aplican sobre la regin a tratar durante 10-60 minutos. La compresa que una vez se caliente hay que renovarla y sustituirla por otra, o empaparla de nuevo en agua fra cada 10 minutos. El agua fra puede sustituirse por una bolsa de hielo. Compresas calientes: se preparan sumergindolas en agua muy caliente (40-45C) escurrindolas ligeramente y aplicndolas sobre la piel. Al igual que las fras se cubren con otras dos capas de tejidos. Indicaciones y contraindicaciones: Las compresas fras se utilizan como mtodo crioterpico local, ya sea en la fase aguda de traumatismos musculoesquelticos, para producir vasoconstriccin local y reducir el edema, el dolor, y la hemorragia, o en la fase subaguda, para reducir el dolor y el espasmo muscular. Las compresas calientes se utilizan como mtodo termoterpico superficial, por sus efectos analgsicos, antinflamatorios, antiespasmdicos y relajantes musculares, en todos los procesos en los que la termoterapia superficial est indicada. Las compresas abdominales se utilizan en espasmos intestinales o urinales. Estn contraindicados en todos los procesos en los que la termoterapia y la crioterapia estn tambin contraindicadas. BAOS: En el bao, todo el cuerpo (bao general) o parte de l (bao regional o parcial) se sumerge en el agua. En los baos generales, que pueden hacerse en baera, tanque o piscina, el paciente se sumerge hasta el cuello. Al utilizar la baera simple, su reducido espacio condiciona el hecho de que sus acciones predominantes sean las trmicas. Los baos regionales ms usuales son: los baos de medio cuerpo, en los que el agua llega hasta la regin umbilical; los baos tres cuartos, en los que el agua alcanza la regin mamilar, y los baos de asiento, mediante una baera especial en la que se sienta el paciente sumergiendo la zona hipogstrica (ombligo, pubis), nalgas y parte de los muslos, dejando el resto del cuerpo y las extremidades fuera. Los baos parciales ms frecuentes son: los maniluvios (de miembros superiores) y los pediluvios (de miembros inferiores).

205 Cap. 12. Hidroterapia. El bao puede utilizarse a diferentes temperaturas, segn los efectos buscados. De este modo, independientemente de s es total o parcial el bao puede ser: - Baos calientes: la temperatura del agua oscila entre 37-40C, si es un bao general. En los baos parciales pueden utilizarse temperaturas muy calientes, hasta el lmite de la tolerancia (45C). Los baos calientes se utilizan como mtodos termoterpicos superficiales. El tiempo de duracin del bao es variable (5-20 minutos) y ha de adaptarse a cada caso particular, teniendo en cuenta no solo el estmulo trmico que queremos conseguir, sino tambin las condiciones mdicas del paciente que va a sumergirse en el agua (estado general, tensin arterial, presencia de enfermedad cardaca o vascular, enfermedad respiratoria, etc.). Cuanto mayor sea la temperatura, menor ser la duracin del bao. Los baos muy calientes, para evitar la vasoconstriccin inicial y la elevacin de la tensin arterial es conveniente iniciarlos a 37C e ir aumentando la temperatura progresivamente, del orden de 1C cada minuto hasta llegar a la temperatura escogida, que se mantendr durante pocos minutos. Si existe una insuficiencia venosa se recomienda, tras el bao caliente y previamente al secado y reposo, la aplicacin de una afusin fra de corta duracin en extremidades inferiores. - Baos fros: la temperatura del agua oscila entre 10-18C. La introduccin de la parte del cuerpo que hay que tratar se har de forma lenta y progresiva y la duracin del bao ser variable, segn los objetivos teraputicos: 10-20 segundos los baos completos, y hasta 30 segundos los parciales, si el bao fro se utiliza como estmulo crioterpico breve; 1520 minutos si se utiliza como mtodo crioterpico para reducir el dolor, el espasmo muscular y el edema, en afecciones traumticas o neurolgicas. Con frecuencia el bao fro suele repetirse 2 o 3 veces cada 2-3 horas. Si se utiliza como mtodo crioterpico, se realizarn estiramientos durante e inmediatamente despus de la aplicacin. Es muy importante realizar precalentamiento mediante ejercicio, antes de introducir el cuerpo o parte de l en un bao fro. Es imprescindible que la persona se encuentre en un estado de confort trmico, y que la temperatura de la habitacin sea agradable (del orden de los 20C). No menos importante es vigilar la respuesta a la aplicacin fra, que se suspender si aparece palidez o enrojecimiento excesivamente prolongado, o un intenso dolor. No se efectuar una aplicacin fra amplia hasta 2 horas despus de la ingesta de alimentos. Los baos fros ms comnmente empleados son: - Los baos generales, que se utilizan para disminuir la temperatura corporal de forma rpida en casos de hipertermia o golpe de calor, y como reaccin durante la aplicacin de un sauna. - Los baos parciales de brazos, de piernas y de asiento, cuya principal indicacin es en hemorroides. BAOS DE TEMPERATURA ALTERNA O BAOS DE CONTRASTE: se trata de una tcnica especial utilizada en el tratamiento de las extremidades. Requiere el uso de dos recipientes, uno con agua a 38-44C y otro a 10-20C, en los que se introducen las extremidades que hay que tratar alternativamente. Se comienza sumergiendo la extremidad que se va a tratar en el recipiente con agua caliente, durante 7-10 minutos; seguidamente se sumerge en agua fra durante 1 minuto y se vuelve a sumergir en agua caliente durante 4 minutos. El ciclo se contina durante 30 minutos y la ltima inmersin se realiza en agua caliente. Los cambios han de hacerse con rapidez. Los baos de contraste provocan respuestas sucesivas de vasoconstriccin y vasodilatacin cutnea, cuyo resultado es la estimulacin de la circulacin local en la extremidad tratada y, en menor grado, el incremento de la circulacin en la extremidad contralateral no tratada

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(entrenamiento de los vasos sanguneos). Para poder aplicar los baos de contraste es imprescindible que los vasos perifricos conserven la elasticidad suficiente para contraerse y dilatarse. Su uso est contraindicado en la microangiopata secundaria a la diabetes, en la endarteritis arteriosclertica o enfermedad de Buerger y en la hipersensibilidad al fro. Asimismo, hay que tener mucha precaucin en los pacientes con insuficiencia venosa, si la temperatura del agua es superior a 40C. Los baos de contraste estn indicados: - En las fases subagudas de la inflamacin en artritis de articulaciones perifricas, esguinces y estiramientos musculares, para reducir el edema, al mismo tiempo que aprovechamos los efectos del aumento del flujo sanguneo en la zona - Para tratar un mun de amputacin inflexible - Para los estados iniciales de procesos vasculares perifricos de notable componente espasmdico - En el tratamiento de la distrofia simpaticorrefleja Contraindicaciones de los baos: - Los efectos generales de la inmersin sobre el sistema cardiovascular, pulmonar, etc. hacen que los baos completos (especialmente los muy calientes o fros) estn contraindicados sobre todos en pacientes con insuficiencia cardaca, insuficiencia pulmonar, hipertensin arterial mal controlada, otras insuficiencias orgnicas en estados avanzados. En muchos de estos casos pueden utilizarse los baos de medio cuerpo y tambin los de tres cuarto. - Los baos muy calientes producen vasodilatacin arteriolar y venosa, por ello estn contraindicados en pacientes con grave insuficiencia venosa. - Los baos calientes estn contraindicados en las fases agudas de lesiones musculoesquelticas y de enfermedades reumticas inflamatorias. - Durante la inmersin en un bao caliente, la temperatura corporal aumenta entre 0,5 y 3C, lo que produce un aumento de todas las funciones orgnicas por sobrecalentamiento. Por esta razn, durante el embarazo, para no superar la temperatura corporal de 38,9C (lmite de seguridad para el feto), la temperatura mxima del agua no superar los 37,8C. - Los baos fros completos estn contraindicados en enfermedades reumticas, por el aumento de rigidez articular que produce, o cuando exista cistitis, colitis, o diarreas. Tambin estn contraindicados en caso de: hemorragias intestinales (mediante reflejo cutneovisceral, se producirn variaciones en el calibre de los vasos de los rganos ms profundos, vsceras y msculos, en sentido contrario al producido en la piel). DUCHAS Y CHORROS A PRESIN: En las duchas y chorros, el agua es proyectada a presin variable sobre la superficie corporal, mediante un dispositivo tubular adecuado. Adems del efecto propio de su temperatura de aplicacin, acta el efecto de percusin o masaje, que es una fuente de estimulacin mecnica de los receptores cutneos que, actuando de una manera refleja, van a producir los efectos propios del masaje ms o menos profundo. Estos efectos son la relajacin muscular, liberacin de adherencias, analgesia, sedacin, drenaje venoso y linftico, aumento del flujo sanguneo. Las duchas se clasifican segn varios criterios: - Forma de proyeccin del agua sobre el cuerpo: ducha lluvia, en abanico, en crculo, en columna, chorro libre, etc. - Zona del organismo a aplicar: ducha general, parcial, torcica, abdominal, vertebral, de brazos, de piernas, aplicada a cavidades (nasal, farngea, gingival, rectal). - Temperatura: fra (entre 10-25C), caliente o muy caliente (38-43C), tibia, indiferente, alternante o de contraste, o escocesa (38-40 y 20-25C). - Presin: oscila desde la afusin (ducha sin presin) hasta la ducha filiforme. - Duchas especiales: ducha-masaje de Vichy, ducha subacutica.

207 Cap. 12. Hidroterapia. La diferencia bsica entre ducha y chorro es que en la ducha se interpone un pomo agujereado, por el que sale el agua dividida en gotas ms o menos gruesas, mientras que en el chorro el agua sale directamente de la manguera por una embocadura. El chorro general, que se aplica perpendicularmente a la superficie corporal a una presin de 1-3 atmsferas mediante una manguera y a una distancia del paciente en bipedestacin de 3 metros aproximadamente, es el tipo de ducha ms comn. La temperatura y el tiempo de aplicacin es variable. Los chorros ms empleados son los de temperatura caliente (37-40C) y los de temperatura alternante (38-40C y 20-25C) llamados ducha de contraste o escocesa. Al igual que con las otras tcnicas hidroterpicas, tras la aplicacin de un chorro general, el paciente permanecer en reposo durante 30-60 minutos. La duracin del chorro caliente oscila entre 3-5 minutos y siempre se vigilar la respuesta del paciente. Para la ducha de contraste se comienza con una aplicacin caliente, durante 1-3 minutos, y se sigue con la fra, aplicada durante un tiempo que oscila entre a 1/6 de tiempo de la caliente, vuelve a aplicarse la caliente, durante 1-3 minutos, y de nuevo la fra. Se hace el cambio de nuevo y se concluye siempre con la fra. La duracin de la ducha de contraste es variable, segn la tolerancia del paciente, y puede llegar hasta 12 minutos. Los efectos de la presin y de los bruscos cambios trmicos son los responsables de que el principal efecto producido sea un fuerte estmulo general. Sus principales indicaciones son el estrs, la depresin nerviosa y el insomnio. Son contraindicaciones para su uso: el mal estado general, estados hiperansiosos y todas las insuficiencias orgnicas graves, en general. El masaje bajo ducha consiste en una sesin de masaje manual general, practicado por una o dos personas con el paciente acostado en la camilla y una ducha que abarca la longitud de su cuerpo situada a 60-80cm sobre el plano horizontal sobre el que se encuentra acostado. Es conveniente, antes del tratamiento, un breve perodo de relajacin y una ducha general a 37-38C. A continuacin el paciente se sita en la camilla y se le aplica el masaje bajo la ducha durante 35-40 minutos, para concluir con un perodo de reposo de 30-60 minutos. Los efectos son los propios del masaje de relacin, acentuados por el efecto trmico del agua caliente. En el chorro subacutico, el paciente, sumergido en una baera de agua caliente, recibe la accin de un chorro de agua a presin sobre determinada zona corporal. La temperatura del chorro puede ser caliente o fra, aunque frecuentemente es 1 o 2C ms caliente que el agua del bao; la presin del agua vara entre 1 y 4 atmsferas. La ducha filiforme es una modalidad especial de chorros ideada para tratar lesiones dermatolgicas liquenificadas, acn y pruritos localizados. Se utiliza de una manera especfica en el tratamiento de las quemaduras. Consiste en proyectar durante 5-10 minutos agua estril a temperatura indiferente, a travs de un pomo con orificios de 6-10mm de dimetro y a una presin de 10-15 atmsferas. BAOS DE REMOLINO (WHIRPOOL): Son baos cuya agua se mantiene en agitacin constante mediante una turbina. A los efectos trmicos del agua caliente o fra se suman los derivados de la agitacin. Es uno de los mtodos hidroterpicos ms estudiados y utilizados en el tratamiento de las disfunciones fsicas, junto con la piscina. La agitacin creada en el bao de remolino funciona como fuente de estimulacin mecnica en la piel, que actuar como contrairritante y estmulo de las grandes aferencias sensitivas, al bloquear la transmisin del dolor. Por otra parte, la agitacin incrementar el mecanismo convectivo de propagacin del calor. Para aplicar los baos de remolino se utilizan bsicamente tres tipos de tanques: - Tanque de extremidades inferiores: permite la inmersin de una gran superficie corporal, lo que va a hacer posible la realizacin de ejercicios de miembros inferiores, al mismo tiempo que el paciente permanece sumergido.

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Tanque de extremidades superiores: es necesario que el paciente se siente cmodamente prximo a l, es conveniente interponer una toalla u otro material acolchado en el borde para evitar constriccin del sistema circulatorio venoso y linftico de los miembros superiores. Tambin permite la realizacin de ejercicios. Tanque de Hubbart: permite la inmersin total del organismo.

Indicaciones: Bao de remolino fro (entre 10-15C), se utiliza como mtodo crioterpico en el perodo agudo y subagudo de lesiones musculoesquelticas, en las que se precisa la prctica de ejercicios de la parte lesionada durante la aplicacin de fro. La duracin ser entre 5-15 minutos. Bao de remolino caliente (entre 37-42C), se utiliza para estimular la circulacin y eliminar exudados y tejidos necrticos en el tratamiento de heridas; para producir analgesia y relajacin muscular; para reducir la rigidez articular, y para facilitar el ejercicio. La duracin vara de extremidades superiores a inferiores y depende de la patologa especfica tratada. Cuando se utilice como mtodo termoterpico la duracin usual ser de 20 minutos. Si se utiliza para desbridar tejidos necrticos de heridas, el tiempo vara de 5-20 minutos, segn la cantidad de tejido necrtico. Si el fin es practicar ejercicios, la duracin ser entre 10-30 minutos. En presencia de enfermedad cardiovascular la temperatura no deber exceder los 38C. TERAPIA EN PISCINA: La terapia en piscina combina la temperatura del agua y las fuerzas fsicas de la inmersin con ejercicios teraputicos. Se utiliza, fundamentalmente, cuando se precisa la ejecucin de ejercicios asistidos o resistidos de las extremidades, sin carga sobre las articulaciones y msculos. En inmersin puede reeducarse la marcha, el equilibrio y la coordinacin, antes que la fuerza muscular o la consolidacin sea sean completas. La terapia en piscina, al igual que los otros mtodos hidroterpicos, se utiliza integrada dentro de un programa teraputico rehabilitador. La inmersin en s no es un fin, sino ms bien una etapa que ayuda al paciente a liberarse poco a poco en el medio acutico, para despus hacerlo fuera del agua. La verdadera finalidad de la hidrocinesiterapia es, por lo tanto, salir del agua con ms soltura. Tanque de Hubbart o de Trbol: Es para el tratamiento individual, permite la inmersin completa de todo el cuerpo. Tiene forma de alas de mariposa o de trbol, para permitir el movimiento de los cuatro extremidades y el acceso del terapeuta al paciente. Los pacientes pueden presentar grandes incapacidades que les impide la deambulacin (artritis reumatoidea en fase de exacerbacin, parlisis de causa neurolgica central, etc.); y otros, son pacientes con quemaduras, que precisan la movilizacin en medio estril o con heridas abiertas o incontinencias que contraindican el uso de las piscinas colectivas. Piscinas colectivas de movilizacin: Debe tener como mnimo 2x2,5x6 (3m2) para una persona. Debe tener una profundidad media de 0,9-1,5m para hacer ejercicios de marcha, por lo que debe tener una longitud de 3m. En una piscina de 4-7m de largo y de ancho entran entre 46pacientes a la vez. Las caractersticas bsicas de las piscinas de tratamiento son: - Forma rectangular y parcialmente enterrada, con una pared exterior cuya parte superior ser plana para permitir emplazar aparatos auxiliares. - Profundidad de 1,30m con fondo horizontal. En piscinas ms grandes que se necesiten mayores profundidades tiene una leve pendiente o un escaln. - Accesibilidad: Ser por escalera con barandas, rampas y elevadores hidrulicos, para entrar, salir, o incluso permanecer en camilla dentro de la piscina. - Seguridad: a nivel del agua, la pared estar provista de una barra de apoyo a lo largo de toda la pared. - Accesorios:

209 Cap. 12. Hidroterapia. Para realizar los tratamientos de hidrocinesiterapia el fisioterapeuta cuenta con una serie de accesorios que actan sobre la estabilidad del paciente en el agua, la flotacin o la resistencia. Accesorios que aumentan la flotabilidad. Existen una serie de accesorios cuya finalidad es aumentarla, entre los cuales se incluyen los manguitos, las boyas, las tablas de natacin, los flotadores cervicales, las barras-boya: flotamanos (buoy-bars), etc. Aunque es la direccin del movimiento la que va a determinar si ste se ver ayudado o si generar resistencia. Accesorios que generan resistencia por su flotabilidad. Adems de lo mencionado anteriormente, en su mayora aumentan la resistencia al movimiento variando la forma o volumen del miembro que se desplaza, aunque tambin los hay que lo hacen generando una turbulencia adicional, como, por ejemplo, las aletas, los guantes de natacin, las paletas de mano, las campanas, pesas, etc. Segn las necesidades y los objetivos planteados, tambin se puede utilizar una combinacin de accesorios de flotacin y aparatos estabilizadores, como, por ejemplo, un chaleco con amarras laterales. Asimismo y siguiendo el concepto de progresin, a medida que avanzamos en el tratamiento iremos prescindiendo primero de la estabilizacin y luego del accesorio de flotacin. Piscinas de marcha: Son utilizadas para el entrenamiento de la marcha mediante la inmersin decreciente. El suelo est escalonado, con peldaos de profundidad decreciente. Los pasillos de marcha tendrn como mnimo 3 m de longitud. La profundidad ser decreciente: de 1,50m (inmersin esternal media) hasta 0,70m (inmersin femoral). El acceso a esta piscina se efecta por la zona ms profunda. Existen otros tipos de piscinas de marcha, como los tanques de fondo mvil donde solo tienen un pasillo de macha, contiene una plataforma en el fondo que se eleva o se sumerge segn la profundidad deseada. Otro tipo de piscina que es en forma de pasillo, en la que una turbina crea una corriente de agua y aire que ayuda o resiste el desplazamiento. Piscinas de natacin: Estas piscinas para realizar natacin como terapia son similares a las piscinas deportivas. Deben tener la misma accesibilidad que las piscinas de movilizacin y de marcha. Es conveniente que tengan zonas profundas (2m) para poder ejercitar la marcha si apoyo o natacin vertical. Los accesorios ms utilizados son las tablas de pies, pull-boy, burbuja de corcho y gomas elsticas.

Tcnicas de hidrocinesiterapia.
La hidrocinesiterapia permite tcnicas variadas para una amplia gama de indicaciones teraputicas. Antes de realizar cualquier ejercicio en inmersin, es necesaria una fase de acostumbramiento. Sin esta fase previa, donde se pierde el miedo al agua, es imposible obtener relajacin muscular, por lo que la hidrocinesiterapia no ser til. En hidrocinesiterapia el cuerpo adquiere calor, no slo a travs del agua, sino tambin de todos los msculos que se contraen al realizar los ejercicios. Cuando el paciente entra en el agua en un primer momento, los vasos cutneos se contraen momentneamente y tiene lugar un aumento de la resistencia perifrica y de la presin sangunea. Sin embargo, despus las arteriolas se dilatan, lo cual hace disminuir la resistencia perifrica y la presin sangunea, mejorando el gasto cardaco y aumentando as la circulacin de retorno. Asimismo aumenta la demanda de oxgeno y la produccin de dixido de carbono, elevndose de este modo el trabajo de ventilacin y disminuyendo el volumen de reserva espiratoria, gracias a un aumento del recorrido diafragmtico.

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En realidad todo esto se traduce en un aumento del metabolismo, que tiene consecuencias tambin a nivel renal. El ejercicio en el agua provoca una disminucin de la hormona antidiurtica (ADH) y de la aldosterona, que se acompaa de un aumento de la liberacin de sodio y de potasio, lo cual tambin favorece una disminucin de la presin sangunea y mejora la eliminacin de los productos de desecho metablicos. Algunos de los efectos teraputicos ms destacados en hidrocinesiterapia son aquellos referidos al sistema msculo esqueltico, esto son: el fortalecimiento de los msculos dbiles, el desarrollo de la potencia o de la resistencia de manera que el msculo no se fatigue o bien que se produzca con la menor rapidez; el aumento de la circulacin sangunea y, por tanto, una mejora en la oxigenacin muscular, junto con la disminucin de la sensibilidad de los nociceptores, proporciona un efecto analgsico importante que favorece la relajacin muscular; por otra parte, el calor aumenta la elasticidad a nivel de tejidos periarticulares que, junto con lo anterior, provoca una disminucin de la carga o tensin a nivel articular y, por tanto, incremento de la amplitud de los movimientos. Las tcnicas ms utilizadas son: ejercicios de movilizacin, entrenamiento de la marcha, reeducacin neuromotriz y natacin. Ejercicios de movilizacin - Pasiva, beneficindose de la flotacin y del efecto analgsico y relajante muscular que aporta el calor del agua, estos ejercicios permiten el mantenimiento o mejora de la amplitud articular. - Activa, ayudada por la presin hidrosttica, o resistida, por los factores de resistencia hidrodinmica. Se utilizan para conservar o recuperar la movilidad articular y para ejercitar los msculos. - Global, que permiten todos los ejercicios intermedios entre el movimiento elemental y la natacin. Entrenamiento de la marcha: Especialmente indicado en las lesiones del sistema musculosqueltico de miembros inferiores. Utilizando el principio de Arqumedes y los estmulos sensoriales producidos por la presin hidrosttica y por los factores de resistencia hidrodinmica, permite el apoyo precoz y progresivo (se evita, de este modo, perder el esquema de la marcha) y estimula al mximo los receptores propioceptivos, que permitirn resultados funcionales mas rpidos y de mejor calidad. Reeducacin neuromotrz: Otro de sus principales efectos es mejorar la percepcin del esquema corporal, la coordinacin motriz y el equilibrio. La presin hidrosttica aumenta con la profundidad; de ello resulta un disminucin del peso corporal, una elevacin del centro de gravedad y una facilitacin del equilibrio esttico y dinmico, lo cual hace que los esfuerzos necesarios para realizar movimientos sean menores, esto es: la resistencia del agua frena los movimientos que carecen de coordinacin y facilita su control. En realidad el paciente en estas situaciones, a travs de las informaciones de los diferentes receptores, realiza un trabajo isomtrico e isotnico de los msculos con el objetivo de mantener una posicin, ya que con el movimiento la parte fija del cuerpo tendr que luchar contra las turbulencias e incluso con la flotabilidad. Estas nuevas condiciones se aprovechan para estimular el circuito propioceptivo creando situaciones de desequilibrio que el paciente deber controlar poco a poco, de modo que l mismo se sienta cada vez con ms seguridad en la ejecucin de movimientos, adquiriendo confianza y nimo para llevar a cabo sus ejercicios y progresar en el tratamiento. Los efectos de la inmersin sobre la propiocepcin, el equilibrio y la coordinacin hacen que el medio hdrico se utilice para: - Facilitacin neuromuscular propioceptiva en traumatologa y ortopedia, y para rehabilitacin de hemipljicos, mediante ejercicios en cadena abierta y cerrada.

211 Cap. 12. Hidroterapia. Ejercicios para la reequilibracin esttica y dinmica, y para la mejora de la coordinacin, en casos de patologa del equilibrio, cualquiera sea su etiologa.

En funcin de los efectos fisiolgicos que se derivan del tratamiento de hidrocinesiterapia podemos trabajar sobre las rigideces articulares, lesiones artrsicas, artritis reumatoide en fase no aguda, espondiloartropatas y algias vertebrales.. Para el trabajo en hidrocinesiterapia existen diversos mtodos o tecnicas especificas, como son: El mtodo de Bad Ragaz consiste en un mtodo pasivo o activo de hidrocinesiterapia en el cual el fisioterapeuta proporciona el punto fijo desde el cual el paciente trabaja; al mismo tiempo dirige y controla todos los parmetros de la ejecucin del ejercicio, sin que el paciente se agarre a ningn sitio o equipo fijo, aunque puede ayudarse de los elementos o aparatos que modifican la flotabilidad. El Ai Chi es una forma de ejercicio activo basado en los principios del Tai Chi, siguiendo unas tcnicas de respiracin. En el desarrollo de esta tcnica el fisioterapeuta le ensea verbal y visualmente una combinacin de movimientos con un ritmo lento que la persona debe realizar en bipedestacin dentro de la piscina. El PNF acutico tambin es una forma de ejercicio activo; sin embargo, est basado en los modelos del mtodo de facilitacin neuromuscular propioceptiva (PNP). Por tanto, el fisioterapeuta busca reproducir una serie de movimientos funcionales en espiral y en diagonal mediante estmulos verbales, visuales y tctiles. Los movimientos debe realizarlos el paciente activamente o bien asistidos o resistidos por el fisioterapeuta, aunque tambin pueden emplear-se accesorios con tales fines. El FeldenKrais acutico consiste en una serie de movimientos activos o pasivos basados en las etapas de desarrollo temprano del nio. El fisioterapeuta le ensea una serie de movimientos fluidos, rtmicos y lentos, junto con una respiracin profunda. En realidad se trata del modelo de integracin funcional del mtodo de FeldenKrais. El mtodo Halliwick consiste bsicamente en conseguir un balance y control postural a travs de desestabilizaciones progresivas que el fisioterapeuta proporciona al paciente, progresando hacia una serie de movimientos que requieran un control rotatorio mayor para ensear el control sobre el movimiento. Los Watsu son una serie de movimientos pasivos de flexin y extensin con traccin y rotacin realizados por el fisioterapeuta en el medio acutico, basados en el Zen Shiatsu, proporcionando, a su vez, un estado de relajacin que permite alcanzar los objetivos planteados.

Consideraciones del tratamiento en piscina: duracin y precauciones.

Duracin: El tratamiento en piscina tendr una duracin variable, entre 10 y 30 minutos, segn el estado general del paciente. Conviene iniciarlo con 10-15 minutos e ir aumentando el tiempo gradualmente, segn la tolerancia. La temperatura del agua ser variable, segn la patologa tratada: - Cuando se tratan pacientes reumticos, la temperatura ser 36-38 C, ya que combinan tanto los efectos trmicos como mecnicos del ejercicio en agua caliente: relajacin; disminucin del dolor y el espasmo muscular; aumento de la circulacin; movilidad articular; desarrollo de potencia y resistencia; premarcha, con disminucin de la carga articular y muscular, y mejora del estado psicolgico y estado emocional. - En pacientes neurolgicos, la temperatura ser 34-37 C (por su efecto antilgico y

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miorelajante). Cuando se utilice en lesionados medulares para entrenamiento al esfuerzo, la temperatura ser de 28-30 C. Ser de 10-15 C(para reducir la espasticidad), cuando se use en pacientes con esclerosis en placas. - En pacientes postraumticos o tras ciruja ortopdica para facilitacin neuromuscular propioceptiva y para reeducacin de la macha, la temperatura termoneutra(34-36 C). - En las piscinas de natacin, debido al mayor trabajo muscular, la temperatura ser de 28-30 C. Precauciones: La hidroterapia debe considerarse un tratamiento exento de riesgos y su prescripcin queda reservada al mdico. Es preciso tener presente el aumento de demanda del sistema cardiovascular y respiratorio que se produce con el tratamiento en la piscina. Tambin la temperatura corporal aumenta, lo que exige una mayor demanda de calor. Por ello, la insuficiencia coronaria y cardaca son contraindicaciones de la hidrocinesiterapia. Los accidentes cardiovasculares son excepcionales, si se respetan las contraindicaciones y se observa una progresin prudente, tanto en los ejercicios como en la duracin del tratamiento. Por ello, la terapia en piscina nunca exceder los 15-20 minutos en pacientes ancianos, hipertensos o con afeccin cardiopulmonar. Es preciso una supervisin constante de los pacientes antes, durante y despus del tratamiento. La inmersin simultnea y prolongada de varios pacientes puede favorecer la contaminacin del agua y la transmisin de enfermedades. Por ello debe ser rigurosa la higiene del paciente antes y despus del tratamiento. La limpieza, desinfeccin y control bacteriolgico regular de las instalaciones han de ser estrictos. Es preciso tener extrema precaucin con los pacientes VIH positivos y con hepatitis B o C.

Aplicacin especifica de la tcnica.

En Neurologa.
La inmersin en el agua puede facilitar el tratamiento de los pacientes con trastornos neurolgicos, proporciona beneficios teraputicos, psicolgicos y sociales. Puede ser utilizada por individuos con independencia limitada sobre el suelo, lo que les permitir moverse con mas facilidad y confianza, dado que muchos problemas relacionados con disfuncin neurolgica proceden de la incapacidad del individuo para responder normalmente al efecto de la gravedad. Smith (1990) ha descrito las tcnicas destinadas a estirar los msculos, reducir las contracturas, reeducar los patrones motores y el equilibrio, reentrenar la marcha y ejercitar los msculos respiratorios. El agua interpreta un papel doble al proporcionar tanto soporte como calor. El soporte facilita el estiramiento de los grandes grupos musculares y ayuda a mejorar la movilidad del tronco, y por otro lado el calor tiene una accin relajante.

En Traumatologa.
La hidroterapia incluye el tratamiento con turbulencias o en piscinas, dependiendo del efecto teraputico buscado. El uso general de la hidroterapia es para: Mejorar el rango de movilidad, especialmente despus de retirar la inmovilizacin. Estimular la curacin de heridas (mediante el desbridamiento mecnico y limpieza del exceso de la capa cornea de la piel que se produce durante la inmovilizacin). Mejorar la circulacin (dependiendo de la temperatura del agua). Mejorar la capacidad de soportar carga en la extremidad inferior.

213 Cap. 12. Hidroterapia. La capacidad para soportar una carga, un resultado de la fluctuacin y de la gravedad, puede variarse ajustando la altura del agua. Caminara en un tanque de agua o en una piscina teraputica es una buena medida para llegar a soportar una carga.

En Deportologa.
Tendremos distinto tipo de aplicacin, dependiendo del trastorno, entre los mas comunes encontramos: Indicacin. Objetivo. Forma de aplicacin Duracin y dosificacin
Masaje con hielo. Compresas fras. Mtodo de friccin. Aplicaciones repetidas varias veces (810 veces por da, hasta 30 minutos), fri suave o compresas refrescantes como terapia permanente aconsejable. Solo apropiado para tratamiento inmediato (duracin del rociado 2-3 veces, 5 seg. 15-30 min. a 10C

Estados postraumticos recientes, trastornos agudos de esfuerzo.

Inhibir la formacin de hematomas e hinchazn, alivio del dolor.

Aerosol refrigerante. Bao de inmersin helado.

Masaje con hielo. Todos los estados postraumticos, trastornos crnicos de esfuerzo. Estimular el metabolismo, la hiperemia y la resorcin. Compresas fras. Mtodo de frotado. Bao de inmersin helado.

En combinacin con tcnicas especiales de masaje, estiramiento y ejercicios de fortalecimiento (duracin total del tratamiento, por lo menos 30 min.)

Varias aplicaciones de 2-5 min. dentro de una unidad de tratamiento, tambin en combinacin con los contenidos de tratamiento citados antes Tcnica de segundos, breve friccin o golpecitos en las zonas musculares afectadas, en combinacin con ejercicios activos. 2-10 minutos en combinacin con ejercicios de distensin y relajacin Segn la localizacin, 30 seg. a 5 min., duracin del rociado, 2 3 veces 5 segundos. 2-5 min. local sobre la musculatura de trabajo (dosificacin suave temperada)

Trastornos de innervacin, atrofias por inactividad. Hipertono muscular, Miogelosis. Tratamiento de puntos dolorosos. Sobre calentamiento muscular con

Estimular la actividad muscular. Relajacin. hiperemia. Analgesia local. Calentamiento local de la musculatura de

Masaje con hielo. Masaje con hielo. Mtodo de friccin. Compresa fras. Aplicacin local de compresas muy fras. Aerosol refrigerante. Mtodo de frotado. Compresas fras.

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altas temperaturas o esfuerzo fsico.

trabajo.

Bao de inmersin helado

2-5 min. (10-15 C)

Bibliografa
M. MARTNEZ MORILLO J.M PASTOR VEGA. Manual de Medicina Fsica. Editorial Harcourt Brace THOMAS EINSINGBACH ARMIN KLUMPER LUTZ BIEDERMANN. Fisioterapia y Rehabilitacin en el Deporte. Ediciones Scriba S.A. Barcelona 1988. MARIA STOKES. Coleccin de Fisioterapia. Rehabilitacin Neurolgica. Editorial Harcourt Brace. Londres 1997. HOPPENFELD Y MURTHY. Fracturas, Tratamiento y Rehabilitacin. Marban. Madrid 2001. J M PAZOS ROSALES A GONZALESZ REPRESASA. Tcnicas de hidroterapia. Hidrocinesiterapia. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiologia . Septiembre 2002. 24 - Mong.2 p. 34 - 42