DECLARACIN DE HISTORIAL DE PERSONAL

ANEXO B

INSTRUCCIONES.Esta es una Declaracin de Historial Personal de uso oficial nicamente, que se mantendr en Archivo Reservado. Las respuestas planteadas deben ser hechas con absoluta veracidad, para facilitar su posterior verificacin. I. DATOS PERSONALES A. APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:.

B. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:........ C. DOMICILIO: . Ciudad: Parroquia: Calle: No. D. CEDULA DE CIUDADANA No:.. E. TIPO DE SANGRE:ESTATURA: PESO:CABELLO: (Color).................... Forma: ..SEALES PARTICULARES: ALIAS:.. II. EDUCACIN:
INSTRUCCIN PRIMARIA SECUNDARIA TCNICOS SUPERIOR TITULO OBTE. OTROS CURSO NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO AO LUGAR GRADUADO SI NO

III. REFERENCIAS PERSONALES: Seale tres (3) personas que den fe de su honorabilidad y tres (3) que certifiquen su conducta o comportamiento econmico (menos parientes Oficiales, personal de empleados civiles que trabajen en las Fuerzas Armadas) A. Honorabilidad.NOMBRES AOS QUE LE CONOCEN DOMICILIO LUGAR DE EMPRESA TELFONO

B. Comportamiento Econmico.NOMBRES AOS QUE LE CONOCEN DOMICILIO LUGAR DE EMPRESA TELEFONO

IV. FAMILIA.APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO PADRE MADRE HERMANOS DOMICILIO SI VIVE NO

V. SERVICIOS MILITARES.A. Ha prestado servicios militares anteriormente:

SI

NO

La DGRHE se reserva el derecho de verificacin de esta informacin en caso de ser falsa se tomara las acciones legales pertinentes

1. Grado: .Rama: ..Arma:. Unidad y ubicacin: . Ao de Reclutamiento: Ao de Baja:.Razn de Baja 2. Ha trabajado en dependencias donde se maneja informacin clasificada, cules?........................................................................................................................................... 3. Posee armas? Tipo de armas:..Marca:..Calibre:Permiso para su tenencia y uso No:.Donde y como adquiri?...................................Finalidad de la tenencia:.. VI. EMPLEOS.A. (Enumere los empleos, as como los periodos de desempleo)
DIRECCIN Y LUGAR DEPENDENCIA NOMBRES JEFES

FECHA DESDE HASTA

MOTIVO SALIDA

B. (Descripcin breve de la responsabilidad importantes en la administracin Pblica..) VII. VIAJES, PROPIEDADES Y PARIENTES EN EL EXTERIOR.A. Viajes.PAS VISITO FINALIDAD DEL VIAJE FECHA DESDE HASTA

B. Propiedades.1. Posee propiedades en el extranjero?........................................................................................ Pas:Tipo propiedad C. Parientes en el exterior

NOMBRE PARENTESCO PAS LUGAR TRABAJA NACIONALIDAD

VIII.

CAMBIOS DE RESIDENCIA DESDE 10 AOS ATRS.FECHA DESDE HASTA CALLE NUMERO CIUDAD PROVINCIA

IX. ORGANIZACIONES A LAS QUE PERTENECE.(Social, laboral, estudiantil, cultural y deportiva, etc.)
NOMBRE TIPO DIRECCION PUESTO O FUNCION DESDE FECHA HASTA

X. OBSERVACIONES. (Incluya en este espacio todo aquello que no pudo hacer constar por falta de lugar en cualquiera de los captulos de la presente DHP. Encaso necesario use hojas anexas. CERTIFICO: Que las declaraciones que anteceden son verdaderas, completas y correctas segn mi mejor saber y entender, las misma que han sido hechas de buena fe conociendo que cualquier declaracin falsa, constantes de este formulario a sabiendas o con premeditacin, ser sancionado. LUGAR Y FECHA. EL DECLARANTE C.I..

Yo,

_________________________________________________________________ me comprometo

DECLARACIN DE LEALTAD

formalmente a mantener el ms absoluto secreto acerca de todos los conocimientos y funciones que me

La DGRHE se reserva el derecho de verificacin de esta informacin en caso de ser falsa se tomara las acciones legales pertinentes

hayan encomendado, est desempeando y vaya a desempear como miembro de las Fuerzas Armadas, no solo durante el tiempo que preste mis servicios, sino tambin, cuando haya cesado en mis funciones. Comprendo que al proporcionar datos de informacin a las Agencias de Inteligencia de otros pases o personas extremistas interesadas en conocer la organizacin, funciones, planes, etc. de las Fuerzas Armadas, estoy atentando contra la Seguridad del Estado y de la Institucin; razn por la cual, acepto incondicionalmente las sanciones que para el efecto prescribe las leyes, reglamentos y el Cdigo Penal Militar vigente. En tal virtud YO JURO poniendo como testigo a DIOS y a mi PATRIA, que no estoy comprometido en acciones subversivas, ni de espionaje, que comprometan la Seguridad del Estado, su Constitucin y las Fuerzas Armadas. Lugar y Fecha. EL DECLARANTE ----------------------------------------Ced. De Ciudadana No. IX.SECCIN USADA POR LA AUTORIDAD QUE REQUIERA LA DHP. RAZN DE LA D.H.P. Y PUESTO QUE OCUPARA:..AGENCIA QUE REALIZA LA I.S.P. Y RESULTADOS:..AUTORIZACIN DE SEGURIDAD: . CROQUIS EL OFICIAL DE SEGURIDAD -----------------------------------------------