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SERIE SEMINARIOS FONASA

Es una publicacin producida por el Departamento
de Planeamiento Institucional del Fondo Nacional de
Salud.
COORDINACION EDITORIAL
Dra. Sandra Madrid Flores
PRODUCCIN EDITORIAL
Patricia Jorquera Hernndez
Inscripcin ISSN N 0718-4204
Derechos Reservados
Publicado en Santiago de Chile
DIAGRAMACIN E IMPRESIN
Comercializadora Pragga Limitada
SANTIAGO DE CHILE
La redaccin y opiniones de los artculos que contiene
esta publicacin son de exclusiva responsabilidad
de sus autores. Ninguna parte de esta publicacin
puede ser fotocopiada, almacenada o transmitida sin
autorizacin del editor, no obstante los datos pueden
ser utilizados citando la fuente.
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FONDO NACI ONAL DE SALUD
Director
Dr. Hernn Monasterio Irazoque
Departamento de Fiscala
Erika Daz Muoz
Departamento de Auditora
Mara Isabel Rodrguez Miranda
Departamento de Operaciones
Eduardo Bartolom Bachelet
Departamento de Planeamiento Institucional
Rafael Urriola Urbina
Departamento de Gestin de Tecnologas de Informacin
Rodrigo Castro Apablaza
Departamento de Finanzas
Pablo Venegas Daz
Departamento de comercializacin
Cecilia Jarpa Ziga
Departamento de Control y Calidad de Prestaciones
Gladys Olmos Grate
Oficina de Marketing
Roxana Muoz Flores
Oficina de relaciones Institucionales
Marcela Aguilera Moya
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CONTENI DO
PresentacindelDirectordeFonasa
Introduccinal4SeminarioInternacional
INAUGURACINYBIENVENIDA 13
HernnMonasterio,DirectorNacionalFONASA
JaquesGirard,RepresentanteOPS/OMSChile
EstebanPerez,OficialdeAsuntosEconmicosCEPAL
CLASEMAGISTRAL 20
MaraSoledadBarra,MinistradeSalud
I) CRECIMIENTO,DERECHOSYSALUD 29
ElderechoalasaludenelmarcodelosObjetivosdelMilenio
Unabordajedeeconomapolticaparaelsectorsalud
Mecanismosderacionalizacindecostos.Laexperienciafrancesa
II) MESAREDONDA:EVALUACIONDELPLANAUGE;HACIALOS
80PROBLEMASCUBIERTOS 53
HernnMonasterio,DirectorNacionalFONASA
EduardoAninat,PresidenteAsociacinNacionaldeIsapresdeChile
GiorgioSolimano,DirectorEscueladeSaludPblicaUniversidaddeChile
III)POLITICADEMEDICAMENTOS 79
Unavisinsanitaria
ExperienciasdeAmricaLatina
IV)REDESPARALAEPIDEMIOLOGADELSIGLOXXI 101
EvitarlaDependenciadelosMayores,undesafopas.
SistemasIntegradosyProteccinSocial
V) FINANCIAMIENTOYASIGNACIONDERECURSOSENSALUD,
PRIORIDADESAL2010 133
Restriccionesdelfinanciamientodelasalud
Sistemadesaluduniversalbasadoenelsistemagestordelaseguridadsocialoenelsistema
gestordelaadministracinpblicageneral
PANELDECLAUSURA 151
GildaFarrel,ConsejodeEuropa
JacquesGirard,RepresentanteOPS/OMSChile
ErikaDaz,JefaDepartamentodeFiscalia,FONASA
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PRESENTACI N
La Proteccin Social en Salud ha sido un tema prioritario del Gobierno de la Presidenta Bachelet.
Ya en su ltima Cuenta Pblica el 21 de mayo de 2009- seal que nos hemos puesto una meta
ambiciosa: asegurar atencin de calidad, efcaz y oportuna para todos los chilenos.
Este eje, presente en la misin, visin y actuar de FONASA, nos ha llevado, entre otras cosas, a
organizar desde el ao 2005 una serie de seminarios internacionales que con el paso del tiempo se
han ido constituyendo en instancias regulares y sistemticas para el intercambio de experiencias,
debate, encuentros con autoridades sectoriales de Europa y Amrica, y, especialmente, a generar y
socializar conocimiento sobre los avances realizados en la Regin y en el mundo, en el mbito de
la Proteccin Social en Salud.
As, la posibilidad de debate y refexin conjunta, sumado al anlisis e intercambio de prcticas
concretas, no slo han sido un aporte a la formacin continua de sus numerosos participantes, sino
que en muchos casos han constituido un valioso insumo en la construccin de polticas pblicas
efcaces y equitativas en el sector salud.
Es importante sealar que en la planifcacin y realizacin de estos eventos no hemos estado solos.
Desde que en septiembre de 2005 realizamos el primer Seminario Internacional, hemos contado con
el valioso patrocinio y participacin de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin
Mundial de la Salud OPS/OMS, adems de la colaboracin en los ltimos aos de la Comisin
Econmica para Amrica Latina y el Caribe CEPAL, la Red EUROsociAL Salud y la Organizacin
Iberoamericana de Seguridad Social OISS.
A todos ellos agradecemos nuevamente su apoyo y destacamos el inestimable aporte que ha
signifcado la participacin de sus expertos internacionales. Esperamos que este documento, que
recoge las exposiciones presentadas en el seminario Fuentes y Organizacin del Financiamiento
en Salud realizado el ao 2008, sea efectivamente un aporte para avanzar hacia la Proteccin
Social universal y efectiva.
Hernn Monasterio Irazoque
Director Fondo Nacional de Salud de Chile
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I NTRODUCCI N AL I V SEMI NARI O I NTERNACI ONAL
El Fondo Nacional de Salud, con el gentil patrocinio de la Organizacin Panamericana de la Salud/
Organizacin Mundial de la Salud, la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe,
CEPAL y Eurosocial, realiz los das 7 y 8 de octubre de 2008 la cuarta versin del Seminario
Internacional. En esta ocasin, la temtica se orient hacia las Fuentes y Organizacin del
Financiamiento en Salud.
El seminario, dirigido a pblico interesado en las materias de Proteccin Social en Salud, gestin
sanitaria y economa de la salud, cont con la presencia de destacados expositores nacionales
del mbito de la gestin en salud pblica y privada, acadmicos y autoridades; as como tambin
investigadores, acadmicos y autoridades extranjeras. Participaron como audiencia profesionales
y funcionarios del sector salud, tanto pblico como privado, nacional e internacional, as como
representantes de usuarios y comunidad en general.
Este encuentro busc generar un espacio de refexin en torno a la problemtica que enfrentan
nuestras sociedades al momento de las defniciones de qu, a quines, cunto y cmo fnanciar las
acciones de salud. De esta manera, trminos como equidad, solidaridad, efciencia, efectividad y
calidad estuvieron presentes a lo largo de las dos jornadas.
Se dio inicio al seminario con una clase magistral realizada por la Ministra de Salud, Dra. Mara
Soledad Barra, seguido por paneles y mesas redondas organizadas en cinco mdulos temticos:
Crecimiento, derechos y salud, Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (AUGE), Polticas de
medicamentos, Redes asistenciales para se siglo XXI, y Financiamiento y asignacin de recursos
con miras al 2010.
En su clase magistral, la Sra. Ministra de Salud hizo un anlisis del contexto en que se desenvuelve
el sector salud en nuestro pas y la regin y los desafos a los que se enfrentan quienes toman las
decisiones en poltica sanitaria de cara a una ciudadana cada da ms empoderada de sus derechos
en salud.
A continuacin, en el panel sobre Crecimiento, Derechos y Salud, la representante de CEPAL, Sra.
Ana Sojo, present un anlisis de la situacin de derechos en salud en la Regin de las Amricas y
su evolucin hasta esta primera dcada del siglo XXI, bajo el prisma de los Objetivos de Milenio.
A continuacin, el Dr. E. Levcovitz, de OPS/OMS, hizo una revisin de los sistemas de salud
en la regin, profundizando en la interaccin entre mercado, estado y sociedad y los espacios
de intervencin de instituciones nacionales e internacionales comprometidas con la proteccin
social en salud. Finalmente, el acadmico y economista francs Sr. Bernard Chanfreau present la
experiencia francesa en proteccin social en salud y los instrumentos de poltica implementados
para hacer de la salud un derecho hasta ahora, en un escenario de incertidumbre en la capacidad
de respuesta del sistema a las expectativas crecientes de la poblacin y con costos sanitarios en
ascenso.
El segundo mdulo se estructur como mesa redonda con el ttulo Evaluacin del Plan AUGE:
Hacia los 80 problemas cubiertos. Los panelistas, el Director Nacional de FONASA, Dr.
Hernn Monasterio, el presidente de la Asociacin de ISAPREs, Eduardo Aninat, y el Director
de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile, Dr. Giorgio Solimano, destacaron la
relevancia de la Ley AUGE como poltica sanitaria, los aportes a la gestin de salud de nuestro pas
y el impacto de la explicitacin de derechos en salud para la poblacin. Respecto a los prximos
pasos a seguir, sealaron que lo dinmico de los escenarios epidemiolgico y clnico obliga a una
revisin permanente de lo ya avanzado, para dar cuenta de las nuevas necesidades de salud, en
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una poltica incremental, que, desde el sector privado se estima altamente necesaria. No obstante
ello, desde la academia se plantea el imperativo de profundizar en el anlisis del impacto de esta
poltica sanitaria antes de ampliar el AUGE hacia nuevos problemas de salud.
En el tercer mdulo, la Subsecretaria de Salud Pblica, Dra. Jeannette Vega, present la Poltica de
Medicamentos en nuestro pas, los elementos del actual escenario y los desafos para la autoridad
sanitaria. Por su parte, el embajador de Argentina en nuestro pas y ex Ministro de Salud, Dr. Gins
Gonzlez, abord los retos que enfrentan las polticas de salud en el mbito de los medicamentos
en bsqueda de la universalidad, calidad, contencin del gasto y satisfaccin de las personas.
El cuarto mdulo, denominado Redes para la Epidemiologa del Siglo XXI, permiti a los
expositores, la Directora del Servicio Nacional del Adulto Mayor, Sra. Paula Forttes y a la
Consultora Regional de OPS/OMS, Dra. Cecilia Acua, refexionar sobre cul debiera ser y cmo
debiera organizarse la oferta sanitaria en nuestra regin para este nuevo siglo, dado un escenario
de envejecimiento acelerado, de transicin epidemiolgica desde las enfermedades infecciosas a
patologas crnicas y degenerativas, y de incremento en el uso de tecnologas avanzadas y de alto
costo.
En el quinto y ltimo mdulo, titulado Financiamiento y asignacin de recursos en salud:
Prioridades al 2010, el Director de la Fundacin Salud y Cooperacin Internacional Carlos III,
Dr. Alfredo Rivas A., destaca la relevancia de la integracin de los actores sanitarios bajo una
organizacin que permita superar las barreras de acceso asociadas a la fragmentacin de los sistemas
y facilite las acciones de planifcacin sanitaria que resguarden la universalidad y equidad. Por su
parte, el economista y jefe del Departamento de Planeamiento Institucional de FONASA, Rafael
Urriola, seal en su presentacin los elementos centrales de las fuentes de recursos fnancieros
y los criterios utilizados para asignarlos al interior del sector salud, y las implicancias fnancieras
en un escenario de demandas crecientes en medicamentos e innovaciones tecnolgicas, y de los
cambios epidemiolgicos.
Para fnalizar, en el panel de clausura la Fiscal de FONASA, Sra. Erika Daz, la representante del
Consejo de Europa, Sra. Gilda Farrel, y el asesor de OPS en Chile, Dr. Jacques Girard, sealaron los
aspectos ms relevantes de las dos jornadas de seminario. Destacaron que el debate y la refexin
siempre genera nuevas interrogantes, y este seminario no fue la excepcin, desde aquellas de tipo
valrico, hasta las operacionales: Cmo crear polticas justas en sociedades polarizadas; cmo
concebir el bienestar como un estado para todos; cmo integrar al sistema de salud los valores de
dignidad, solidaridad, el derecho a proponer y a decidir.
Las jornadas del quinto seminario internacional de FONASA, que presentamos a continuacin,
permitirn al lector participar de tan interesantes debates y compartir con nosotros la refexin fnal,
cual es que, si bien estamos en un periodo de cambios y desafos, contamos con herramientas para
enfrentarlos y superarlos exitosamente. Estamos en un momento en que, a pesar de las diferencias
que existen en los pases de la regin, nos mueve un sentimiento comn hacia el logro de sistemas
de salud ms inclusivos, donde el derecho a la salud sea un real ejercicio de ciudadana.
Sandra Madrid F.
Jefe Sub Departamento de Estudios
Departamento de Planeamiento Institucional
Fondo Nacional de Salud
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Hernn Monasterio Mara Soledad Barra Esteban Prez Jaques Girard
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I NAUGURACI N Y BI ENVENI DA
HERNN MONASTERIO IRAZOQUE
Director Nacional FONASA
Muy buenos das. Reitero los saludos para quienes nos visitan, la Ministra de Salud, Dra. Mara
Soledad Barra; Esteban Prez, de CEPAL; Jacques Girard, representante OPS-OMS Chile; doctor
Alfredo Rivas, Director de la Fundacin Salud Carlos III y miembro del Consorcio EUROsociAL
Salud; a las autoridades nacionales e internacionales, a nuestras funcionarias y funcionarios
de FONASA presentes, a los profesores expositores del diplomado que estamos realizando
simultneamente junto con CEPAL, a los alumnos de ese diplomado de diez pases que nos
acompaan hoy da, a todos y cada uno de ustedes.
Por cuarto ao consecutivo, como Fondo Nacional de Salud, estamos muy contentos de ser
anftriones de expertos nacionales e internacionales en el mbito de la proteccin social en salud.
Como organizadores de este IV Seminario Internacional, en primer lugar quiero agradecer a aquellos
organismos que han patrocinado este encuentro de anlisis y discusin. A EUROsociAL Salud; a
la Organizacin Panamericana de Salud, OPS; a la Comisin Econmica para Latinoamrica y el
Caribe, CEPAL; y a la Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social, OISS. Gracias a estas
contribuciones nuestro seminario se ha ido transformando en un espacio apreciado, considerado
un continuo aporte al debate sobre polticas y reformas en salud que hoy se desarrolla en todo el
continente.
Consensuamos con todos los sectores que los momentos que hoy vivimos en la economa mundial
son difciles. En este escenario bastante incierto, el tema escogido para el seminario adquiere an
ms relevancia. Las fuentes y organizacin del fnanciamiento en salud son, sin duda, interrogantes
en la agenda de los diversos pases en todo el mundo. Las estrategias escogidas para fnanciar las
polticas en salud resultan mltiples al momento de lidiar con las tambin variadas realidades
particulares desde un elemento que es comn: las necesidades son siempre crecientes. No resulta
fcil para los gobiernos, entonces, concluir y consensuar la equidad en la asignacin de recursos,
dentro de sus particularidades. Esto contribuye a que el debate internacional sobre el fnanciamiento
de las polticas de salud como reconocido eje de la proteccin social an est comenzando y, ms
an, sea quizs incipiente en la regin.
Afortunadamente, podemos alegrarnos de que la proteccin social en sus distintos mbitos sea un
factor importante a considerar en la agenda de las naciones. Sin embargo, no podemos quedarnos
en los contextos y desarrollos especfcos. Intercambiar experiencias y compartir logros y fracasos
en las distintas implementaciones resulta vital si queremos miradas ms completas y transversales.
Es justamente esto, la oportunidad de contribuir a la refexin, lo que buscamos con estas jornadas
que llevamos realizando por cuatro aos y que esperamos frmemente se sigan reiterando en el
futuro.
FONASA, como la institucin de proteccin social en salud en Chile, est interesada en que estos
dilogos se abran cada vez ms a la comunidad internacional; que este espacio, como muchos
otros y en forma creciente, sirva para revisar lo que hasta aqu hemos recorrido y que frente a los
resultados encontrados y conocidos se establezcan nuevos desafos de gestin, extendindonos y
abarcando las ms diversas materias relacionadas con la salud, teniendo siempre como objetivo
mejorar lo que hacemos para asegurar el bienestar de las personas que habitan nuestros pases.
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Esta vez, al encontrarnos nuevamente en Chile, disponemos de dos das para revisar y analizar
estas importantes materias.. Como Director Nacional de la institucin anftriona, no me queda ms
que brindarles la ms cordial bienvenida, deseando que cada uno de nosotros aproveche al mximo
la discusin que aqu se genere y sea un pequeo aporte en las herramientas que utilizamos a diario
para participar e infuir en el debate sobre las reformas de salud y de las polticas pblicas de
proteccin social. Bienvenidos y muchas gracias.
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JACQUES GIRARD
OPS/OMS Chile
Buenos das, seora Ministra, doctor Monasterio, colegas de CEPAL, seor Prez, colegas amigos,
representantes de organizaciones internacionales y tambin colegas que tuve la suerte de encontrar
a travs de un mdulo sobre la mezcla privada-pblica para los alumnos del Diplomado de
Proteccin Social.
A todos, quisiera darles la bienvenida y expresar, a nombre de la Organizacin Panamericana de
la Salud, el orgullo que sentimos por esta cuarta vez. Deseo saludar y felicitar esta iniciativa que
cada ao ahora, como tradicin, nos permite tomar un tiempo de refexin en torno a un sueo que
aqu en Chile se puede sentir muy bien, cmo hacer para que todos puedan acceder al mejor nivel
de salud posible. Actualmente hay muchos logros, muchas conquistas, pero hay tambin un camino
que recorrer. La peculiaridad de los sistemas de salud tiene su complejidad y tener un espacio de
dilogo como este seminario nos permite profundizar, no quedarnos en la superfcie.
Hoy da, todos sabemos que no es sufciente destinar recursos econmicos al sector salud, se dice
que debiera haber un piso mnimo equivalente al 6% de la riqueza nacional a nivel de los pases.
En esta materia, en Amrica Latina estamos avanzando bien y creo que hay mucha esperanza,
pero adems de eso debemos pensar tambin, de una manera articulada, cmo poder combinar,
por ejemplo, todos los actores del sector salud. Es una de las peculiaridades de la evolucin de los
procesos de reforma en los ltimos veinte aos, en especial en el ltimo tiempo, cmo hacer para
que todos los actores -los que fnancian el sistema, los que lo aseguran- se articulen de una manera
idnea? Y por fn, creo que una seal importante que la OMS y la OPS estn enviando a travs de
sus Estados miembros es este sueo de la cobertura universal, la universalidad de la atencin, y en
esta materia estamos caminando bien.
Voy a reservar algunas de mis observaciones y comentarios para la clausura, porque voy a tener
el privilegio de quedarme con ustedes durante estos dos das. Estamos muy felices de estar ac,
apoyando este evento, y ustedes saben que siempre pueden contar con la OPS en estas materias.
Les agradezco la atencin y vamos a desearnos un buen seminario, una buena refexin. Ojal que
surjan tambin, como siempre es el caso, nuevas pistas para consolidar lo que queremos todos.
Gracias.
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ESTEBAN PREZ
Ofcial de Asuntos econmicos CEPAL
Doctora Mara Soledad Barra, Ministra de Salud; doctor Jacques Girard, representante OPS-
OMS en Chile; doctor Hernn Monasterio, Director Nacional de FONASA; estimados colegas y
participantes. A nombre de Alicia Brcena, Secretaria Ejecutiva de la Comisin Econmica para
Amrica Latina y el Caribe, y en el mo propio, me es muy grato participar en el IV Seminario
Internacional sobre las Fuentes y Organizacin del Financiamiento en Salud. Este Seminario,
como bien saben, es un esfuerzo conjunto de FONASA, CEPAL y la Organizacin Panamericana
de la Salud.
CEPAL tiene una amplia trayectoria en el anlisis de temas sociales y tambin en el de la salud, tal
y como lo demuestra el documento fundamental para el pensamiento de la CEPAL, La Proteccin
Social de Cara al Futuro, Acceso, Financiamiento y Solidaridad, publicado en el ao 2006. El
enfoque de CEPAL es un enfoque de derechos y de su inclusin en las polticas pblicas, tal como
seala otro documento de la institucin que consideramos de gran importancia: Cohesin Social,
Inclusin y Sentido de Pertenencia en Amrica Latina y el Caribe.
Para la CEPAL, el acceso a servicios de salud es un componente central de los derechos econmicos
y de los derechos sociales. En la medida en que la sociedad pueda garantizar a todos sus miembros
la atencin pertinente ante las vicisitudes en materia de salud, se avanza en la materializacin
efectiva de estos derechos y en su exigibilidad. Con ello, se fortalece la ciudadana y el sentimiento
de mayor proteccin y pertenencia a la comunidad.
En el contexto de los pases de Amrica Latina y el Caribe, las polticas de salud deben hacer
frente a nuevos y viejos desafos. Al igual que en el mundo desarrollado, los primeros obedecen
a cambios de la demanda producto de las dinmicas demogrfca, epidemiolgica y tecnolgica,
que requieren y permiten nuevas prestaciones y tratamientos, lo que incrementa los costos de los
servicios de salud y el gasto en stos. Los segundos, los viejos desafos, refejan las carencias
histricas que presenta la regin de Amrica Latina en materia de equidad, de acceso real a
servicios de salud oportunos y de calidad, la escasez de recursos humanos y fnancieros, y los
problemas de articulacin de los sistemas de salud y sistemas sociales. El imperativo de avanzar
hacia la prestacin universal de servicios de salud es sin duda, desde nuestra perspectiva, un factor
adicional de presin sobre la demanda y sobre el gasto en el sector.
En la visin de la CEPAL, la agenda de reformas de salud de la regin debe perseguir un doble
objetivo. Por un lado, es preciso avanzar en lo que respecta a los mecanismos de solidaridad necesarios
para brindar un acceso equitativo a servicios de salud a toda la poblacin, independientemente del
ingreso o riesgo de las personas. Por otro lado, se debe procurar contener los costos y mejorar la
efciencia en materia de asignacin de los escasos recursos disponibles, de tal modo de responder
de la mejor manera posible a los cambios tecnolgicos, demogrfcos y epidemiolgicos que se
estn produciendo en nuestra regin.
Para lograr una mejora en la cobertura efectiva de la poblacin, las polticas de salud deben
fortalecer y universalizar la proteccin fnanciera de los riesgos en salud, de modo que la necesidad
de realizar gastos de bolsillo no sea un obstculo para el acceso a los tratamientos que requiere la
poblacin. Ello obliga a trabajar de manera balanceada en dos sentidos: por un lado, la expansin de
los sistemas de aseguramiento y de cobertura universal obligatorios y, por otro, el fortalecimiento
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de la salud pblica tradicional. De manera ms especfca, la agenda de reformas que se propone
para fortalecer y expandir el aseguramiento de los riesgos de salud incluye, de manera central, la
integracin del fnanciamiento de los sistemas para alcanzar niveles ms elevados de solidaridad.
Para CEPAL, es necesario debatir de manera transparente y comprensiva estos temas que nosotros
consideramos fundamentales y transversales, que se preocupan, en ltima instancia, del acceso
a derechos y de la promocin para la ciudadana de garantas explcitas. El diseo de programas
sociales, incluyendo el fnanciamiento de la salud, requerir de un mayor esfuerzo en la promocin
de acceso, fnanciamiento y solidaridad necesaria hacia sistemas no slo acomodados a la economa,
sino dirigidos al sueo de una proteccin universal. Este seminario tiene como uno de sus objetivos
compartir los progresos obtenidos y las metodologas utilizadas en los estudios sobre el anlisis y
fnanciamiento de la salud, en particular en Chile, y avanzar en la comparabilidad de los resultados
y de los mtodos.
En nombre de la Secretaria Ejecutiva de la CEPAL, Alicia Brcena, y en nombre mo, les deseo el
mayo xito en esta empresa. Estamos seguros que este seminario permitir no solamente un amplio
intercambio de ideas entre los participantes aqu presentes, sino que tambin sentar las bases para
poder difundir esta experiencia a otros pases dentro y fuera de la regin. Muchas gracias.
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CLASE MAGI STRAL: NUESTRA SI TUACI N, NUESTRA
ORGANI ZACI N, NUESTROS DESAF OS
MARA SOLEDAD BARRA*
Ministra de Salud Chile
Muy buenos das, a nuestros distinguidos invitados extranjeros, a nuestros representantes de
CEPAL y OPS-OMS, Director de FONASA, Superintendente de prestadores, a todas las amigas y
amigos que hoy da nos acompaan.
Creo que este IV Seminario Internacional es muy importante para poder aportar a la refexin
de cmo nuestros pases iberoamericanos, y Chile concretamente, podemos seguir avanzando en
tantos desafos que tenemos para seguir mejorando la salud.
Quisiera mostrarles un poco el contexto de Chile respecto de la situacin sanitaria, la organizacin
y algunos de los desafos propuestos, para que sirvan de marco de referencia a la discusin, al
anlisis que ustedes van a tener durante estos dos das, y posteriormente vamos a escuchar con
mucha atencin los resultados que se obtengan porque eso es lo que permite seguir avanzando.
Chile es un pas largo y angosto de 16,5 millones de habitantes y consta de 15 regiones, pero
el 40% de la poblacin vive en la Regin Metropolitana. Tiene un ndice de desarrollo humano
bastante alto -de 0.8537 en el ranking mundial-, con una esperanza de vida al nacer de casi 78 aos,
un bajo analfabetismo y un porcentaje de poblacin bajo la pobreza todava importante (13,7%).
Es un pas en el cual hemos vivido y estamos viviendo intensamente los cambios demogrfcos.
Nuestra pirmide ha cambiado bastante desde cuando algunos de nosotros empezamos a estudiar
medicina hasta ahora, y si proyectamos ese cambio hacia el ao 2050 podremos ver que la pirmide
se nos acaba, la poblacin va a tener la misma representacin en los distintos tramos de edad y no
como estbamos acostumbrados, que incluso al grfco le llambamos pirmide poblacional.
Tenemos en el pas una historia de un progreso social sostenido, con mejoras tanto en indicadores
sanitarios como tambin en educacin, tratamiento de aguas servidas, agua potable rural, servicios
bsicos que han ido mejorando y, no obstante, todava persisten las inequidades. Por ejemplo, los
aos de escolaridad en nuestro pas dependen de los quintiles de ingreso de la poblacin: a mayor
ingreso, mejor escolaridad. Estamos tratando de cambiar aquello y ahora, por primera vez, el 70%
de los jvenes que estn en nuestras universidades es la primera generacin de universitarios, pero
eso es una novedad en nuestro pas.
La participacin de las mujeres en la fuerza de trabajo y la desproporcin de salario entre hombres
y mujeres siguen siendo parte, entre otras, de las inequidades a las cuales estamos abocados como
pas.
Hemos reducido sostenidamente la pobreza. Desde los aos 90, cuando retomamos la democracia,
hemos bajado de 38,6% a 13,7%, y de igual modo la indigencia. Pero, de nuevo, persisten las
desigualdades.
Siguiendo una lnea de tiempo desde los aos 60 hasta ahora, podemos ver cmo se nos increment
la desigualdad en los aos de la dictadura de Pinochet y cmo estamos tratando de revertir esa
situacin desde la vuelta a la democracia. Slo en los ltimos aos vemos que la participacin por
* Dra. Mara Soledad Barra dict sta clase magistral durante el perodo en que fue Ministra de Salud 2006-2008.
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quintiles de ingresos comienza a mostrar alguna mejora. Segn las distintas encuestas CASEN,
que son las que nos miden por distribucin socioeconmica, el quintil ms rico tena en el ao
1996 ms del 50% de participacin en la distribucin del ingreso en nuestro pas y ha disminuido a
47,8%; el quintil ms pobre slo acceda al 5,5% y hoy da accede al 6,2%. Una pequea infexin,
pobre todava para lo que muchos quisiramos en nuestro pas.
Esta historia de progreso tambin la tenemos en lo sanitario, con la disminucin de la mortalidad
materna y la mortalidad infantil, que nos hacen decir con orgullo que hemos alcanzado los objetivos
del milenio con anticipacin a lo que estaba previsto. Sin embargo, tambin podemos ver algunas
desigualdades. En el concierto internacional, en relacin a las distintas regiones del mundo, nuestra
mortalidad infantil es menor a lo que es el promedio en este momento de Europa, segn datos de la
Organizacin Mundial de la Salud, y a pesar de ello, la tasa de mortalidad infantil de acuerdo a la
educacin de la madre -lo que ms nos acerca a la distribucin socioeconmica- nos muestra una
grave diferencia en nuestro pas entre los hijos de madres que tienen hasta tres aos de escolaridad
y los hijos de madres universitarias, con trece o ms aos de educacin. El promedio es muy bueno,
bajo 8 por 10 mil nacidos vivos; sin embargo, las diferencias de acuerdo a la escolaridad de la
madre son todava muy importantes.
Hemos avanzado y logrado disminuir el nmero de madres con baja escolaridad, porque esto tiene
dos sentidos de correccin de la inequidad: por una parte, disminuir la masa de personas que estn
en situacin de riesgo desde el punto de vista sanitario y, por otra parte, disminuir tambin las
brechas de desigualdad, lo que nos ha costado bastante ms. Y de acuerdo con ello, encontramos
ya algunos elementos positivos, como la evolucin de la brecha de mortalidad infantil entre grupos
extremos de escolaridad, esto es, madres con hasta tres aos de escolaridad versus madres con ms
de tres aos de escolaridad. Podemos ver que en la mortalidad neonatal precoz la brecha sigue
pegada todava; sin embargo, en la neonatal tarda y en la posneonatal hay una franca disminucin
de la brecha de desigualdad respecto de la mortalidad en los grupos promedios. Por tanto, no
solamente hemos podido ir reduciendo el nmero de mujeres que tienen baja escolaridad, sino
tambin la brecha entre los nios y su posibilidad de crecer.
La expectativa de vida en nuestro pas tambin es notable: 78 aos en promedio. En ese sentido,
Chile se relaciona ms con los pases de ingresos altos que con los pases de niveles de desarrollo
socioeconmico menor. Sin embargo, nos volvemos a encontrar con serias inequidades: los
hombres que han alcanzado los 20 aos tienen una esperanza de vida distinta segn su nivel de
escolaridad.
En los aos 1985-1987, el joven que haba llegado a tener 20 aos poda esperar vivir 45 aos
adicionales si no tena educacin; en los aos 1995-1997, ese mismo joven poda tener una
esperanza de vida de 49,4 aos ms, esperanza de vida que en los aos 2005-2007 aument a 52,78.
Un notable incremento en la expectativa de vida; no obstante, aqul que tiene educacin superior la
aument an ms: puede esperar vivir 65 aos adicionales. Tenemos una maravillosa expectativa
de vida en el promedio, 78 aos, pero todava mantenemos desigualdades que nos deben inquietar
y que ponen el acento no solamente en cules deben ser las fuentes, sino en cmo la organizacin
del fnanciamiento se hace cargo de las desigualdades que tenemos.
Porque, adems, tenemos problemas mucho ms complejos y difciles de abordar, porque ya no es
el tiempo de las enfermedades infecciosas sino que es el tiempo de las enfermedades circulatorias y
de los tumores. Ha cambiado diametralmente el tipo de enfermedades y los nuevos desafos, como
el cncer o las enfermedades circulatorias, tambin tienen una distribucin desigual del riesgo.
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Porque se podra pensar que respecto de las enfermedades infecciosas son las poblaciones con
menores recursos las que tienen ms riesgo, pero tambin en las enfermedades circulatorias y en
los tumores los riesgos son mayores a menor nivel educacional, a menor nivel de ingresos.
En nuestro pas tenemos una larga historia de respuesta social a los problemas sanitarios, organizacin
que nos enorgullece y que desde el siglo XIX en adelante se fue desarrollando de una manera muy
relevante hasta llegar al ao 1952, con la creacin del Servicio Nacional de Salud, que organiza los
servicios pblicos de salud con aspectos bsicos y que, en una gran proporcin, se mantienen hasta
el da de hoy: territorialidad y poblacin a cargo de servicios sanitarios -al comienzo se llamaban
reas de salud, hoy da los llamaremos servicios de salud- y la organizacin de niveles de
atencin basados en un primer nivel, con una estrategia de atencin que se fue desarrollando desde
los albores del SNS.
As tambin, una seguridad social que parte unida a la seguridad en el trabajo, pero que va
acentuando la relacin que tiene para toda la poblacin, y polticas pblicas sociales y sanitarias
que ponen un primer foco en la situacin materno-infantil y el combate a las enfermedades
infecciosas. Los buenos resultados que hemos tenido como pas no son casualidad, tienen que ver
con una priorizacin fnanciera y de polticas pblicas claramente enfocadas a disminuir los riesgos
materno-infantiles e infecciosos.
Hoy da tenemos, desde el punto de vista de la seguridad social, dos grandes sistemas de salud: el
sistema privado de salud o ISAPRES, Instituciones de Salud Previsional, y el Fondo Nacional de
Salud, FONASA. Segn datos de la Encuesta CASEN, desde el ao 90 hasta el 2006 las Isapres
han tenido un leve incremento, alcanzando el 13,7%, y casi el 78% de nuestra poblacin adscribe
al sistema pblico, que le da seguridad y garanta. Pero ms relevante que eso es notar que desde
el ao 90, el nmero de personas que se siente sin sistema previsional en salud ha disminuido
desde un 12,3% a un 5,2% en el ao 2006, y esto es muy importante desde el punto de vista de la
proteccin social en salud y creo que amerita un nfasis especial.
Los recursos del presupuesto sectorial de salud, que incluyen las polticas pblicas para toda la
poblacin y el fnanciamiento para el casi 80% de la poblacin que est adscrita al sistema pblico,
se han ido incrementando de manera persistente en los ltimos aos. No obstante, en relacin al
producto interno bruto del pas, el gasto pblico en salud se mantiene prcticamente constante con
un poco ms del 3%, de lo cual cerca de la mitad es aporte fscal (1,6% del PIB, aprox.), porque
nuestro PIB tambin ha ido aumentando.
Sin embargo, hay que hacer mencin a la relevancia que ha adquirido salud en el concierto del
gasto social pblico. En los aos 88-90, menos de un 15% del gasto total del Estado iba hacia
salud; hoy da, el 23% lleg a ser presupuesto en salud. Es decir, la relevancia social que ha ido
adquiriendo salud en el gasto pblico general es mayor.
Segn datos de la Organizacin Mundial de la Salud en relacin a la expectativa de vida y el
gasto per cpita, la mayor parte de los pases gasta en salud un per cpita menor a mil dlares y
Chile no es la excepcin, aun cuando nuestro pas se ubica tambin entre los pases en los cuales
la expectativa de vida es mayor. Esto quiere decir que la efciencia global del uso de los recursos
como pas es extremadamente alta y que probablemente tenemos mucho que seguir mejorando en
calidad y en mejor focalizacin de nuestras polticas, pero como sistema, como pas, difcilmente
podremos seguir aumentando la efciencia mucho ms all si nos fjamos en pases como Estados
Unidos, por ejemplo, que gasta diez veces ms que nosotros en salud y tiene una expectativa de
vida incluso un poco inferior a la que tiene Chile.
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Pero no estamos satisfechos contentos con lo que nos pasa en salud porque los cambios
epidemiolgicos y demogrfcos nos desafan de una nueva manera, al igual que las desigualdades
y una insatisfaccin usuaria importante. La gente en Chile no est contenta con los sistemas de
salud previsional porque, por una parte, las personas adscritas al sistema pblico han criticado las
esperas, se sienten postergadas, hay mal trato y, por otra parte, en el sistema privado -que fueron
fuente de inspiracin para la reforma- la gente igual se siente desprotegida y cuando tiene una
enfermedad grave se siente expulsada de l.
Esta situacin llev a plantear una reforma en los aos 2000, basada en cuatro objetivos sanitarios
para la dcada: mejorar los logros sanitarios alcanzados, enfrentar los desafos del envejecimiento,
disminuir las desigualdades y satisfacer las expectativas de la poblacin. Y para alcanzar esos
objetivos se fj un modelo con nfasis en la promocin y prevencin de la salud, integracin de la
red asistencial, fortalecimiento de la atencin primaria en salud y, lo que signifc un gran cambio,
establecimiento de nuevos derechos de las personas en su atencin de salud. As es como estamos
desarrollando esta reforma hoy en da.
Y se nos siguen acrecentando los desafos. Acabamos de realizar un nuevo estudio de carga de
enfermedad en Chile en el que se analizaron cules son los principales problemas que hoy da estn
produciendo muerte y discapacidad, y hemos visto cmo nos ha cambiado la situacin.
En el ao 1995 analizamos la mortalidad de la misma manera y uno de nuestros principales
problemas eran las anomalas congnitas. Hemos trabajado duro, hemos cambiado tambin la
manera de hacer los estudios, y cules son nuestros desafos hoy? La principal causa en este
momento son las enfermedades hipertensivas del corazn y, en segundo lugar, los trastornos
depresivos unipolares. Si uno analiza por grupo de causas especfcas, nuestro mayor problema
hoy en da han pasado a ser los problemas de salud mental.
Ni siquiera el cncer, los tumores o las enfermedades circulatorias sino que, por grupo de causas,
han pasado al primer lugar las enfermedades de salud mental y el principal factor de riesgo relativo
ms importante es el alcohol. Hoy da, el principal factor de riesgo de nuestra poblacin es el
alcohol, habiendo superado incluso el sobrepeso, la obesidad o la hipertensin.
No slo necesitamos fuentes, necesitamos una organizacin de servicios acorde a los nuevos
desafos, que ya no solamente han ido pasando de lo infeccioso a lo circulatorio, a los temores,
sino que a mayores problemas que tienen que ver con la calidad de vida de nuestra poblacin. Por
lo tanto, nuestro esfuerzo est enfocado a las polticas pblicas generales que tienen que ver, por
ejemplo, con los desafos de la obesidad, la estrategia global contra la obesidad. Cmo encontramos
aliados en otros sectores?, porque esto no lo va a hacer solamente salud. Cmo avanzamos en los
cambios culturales, por ejemplo con la Ley del Tabaco, en la que nos ha ido bastante bien? Cmo
seguimos avanzando en salud sexual y reproductiva desde el punto de vista de los derechos de las
personas? Cmo avanzamos en la regulacin del alcohol, que es nuestro principal factor de riesgo
hoy? Cmo seguimos avanzando en la vigilancia epidemiolgica?
Estamos en eso, estamos desarrollando cada una de las lneas de trabajo: mantenemos los programas
de inmunizacin; procuramos la mayor seguridad para nuestra poblacin frente a los desafos de
la globalizacin que tienen que ver, por ejemplo, con los problemas de la leche importada desde
China, que estaba contaminada; nos preocupamos de la salud ocupacional porque la diferencia
de las expectativas de vida entre los hombres con y sin educacin tiene mucho que ver con los
desafos que tenemos desde el punto de vista de la salud ocupacional, tiene mucho que ver con los
desafos que nos plantea la salud mental y el alcoholismo.
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A nuestro juicio, la organizacin de servicios es fundamental, la organizacin de redes asistenciales
basadas en atencin primaria es el foco en nuestro pas, as como la integracin de servicios de
diferentes niveles de resolucin buscando una distribucin equitativa y diseminada, porque las
diferencias que veamos en educacin tambin existen en relacin a los grupos tnicos y zonas
geogrfcas en las que se distribuye nuestra poblacin.
Queremos un modelo de atencin integral, un sistema que entienda que salud no es un riesgo
individual, como bien lo seala el Informe de los Determinantes Sociales de la Salud entregado
hace pocos das, en el que queda claramente evidenciada la relevancia de los factores sociales en
los resultados en salud. Y esto es muy importante cuando se habla del fnanciamiento, es importante
no perder de vista que no estamos hablando de un riesgo individual sino de un concepto de salud
que tiene que ver con el desarrollo de las capacidades de las personas, en donde la organizacin de
servicios es uno de los determinantes sociales, en los que tambin juega la educacin, la vivienda,
la distribucin de ingresos, y para todo ello estamos trabajando en este gobierno.
El gobierno local, que administra la mayor parte de nuestra atencin primaria de salud, es el lugar
privilegiado para hacer la intersectorialidad, para trabajar con los dems organismos y, sobre todo,
con la comunidad. Hemos ido variando nuestro modelo desde los Centros de Salud Familiar a
pequeos centros que hemos llamado Centros Comunitarios de Salud y que constituyen una suerte
de descentralizacin, ya que dependen del centro de salud pero estn insertos en el barrio o en
una comunidad ms pequea. Y esto, que comenz con la promesa del gobierno de la Presidenta
Bachelet de 60 centros de salud, hoy da cuenta con 117 centros comunitarios funcionando y vamos
a terminar el gobierno con 50 ms, que se estn iniciando.
Hemos construido y hemos mejorado la infraestructura de los centros de salud y las capacidades
para resolver las urgencias. El nmero de personas inscritas ha ido variando notablemente en
los ltimos aos, desde la reforma en la atencin primaria, porque en nuestro pas las personas
se inscriben activamente en los centros de salud, ellas hacen el acto de inscribirse. El ao 2000
tenamos 6,7 millones, en el ao 2006-2007 tenamos prcticamente 10 millones y hoy tenemos
10,5 millones de personas inscritas en los centros de salud.
Tambin han ido aumentando los recursos para atencin primaria desde la perspectiva de un per
cpita que se ajusta corregido por ruralidad y pobreza, pero sabemos que estos ajustes son todava
insufcientes. Las capacidades de nuestros municipios para poner recursos adicionales son muy
diferentes entre unos y otros, y nuestro actual mtodo de correccin no es sufciente para disminuir
las desigualdades todava existentes, razn por la cual estamos en un profundo anlisis de la
situacin porque la atencin primaria es la base de seguridad de la proteccin social de la mayor
parte de nuestra poblacin y la organizacin de su fnanciamiento debe ser, por tanto, un gran
tpico a la hora de hablar de proteccin social. Tenemos que hacer nuevas correcciones y estamos
haciendo los estudios para ello.
Sin embargo, las personas atendidas y las capacidades que tienen hoy da nuestros centros de salud
de atencin primaria son muy distintas a las que tenan hace algunos aos. Actualmente tenemos
un programa de depresin a lo largo y ancho de todo Chile, con miles, cientos de miles de personas
tratadas en atencin primaria; tenemos una solucin odontolgica cada vez mejor a nivel de la
atencin primaria de salud; tenemos la posibilidad de solicitar y realizar mamografas, ecografas
y exmenes de laboratorio de todo tipo, que antes no se podan realizar o estaban reservados para
algunos, para el nivel secundario o terciario de salud. El nmero de cirugas menores tambin se
ha ido incrementando.
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Tenemos una organizacin de servicio que entiende que en esta gran base que es la atencin
primaria -cada vez con mayor capacidad de insercin comunitaria, de trabajo intersectorial- hay
un porcentaje de poblacin cuyas necesidades en salud no va a poder atender y, por tanto, va a
transferir a otros niveles de atencin. Pero qu nos pasaba? Nuestras redes de atencin se vean
atochadas porque las personas que deben estar adscritas a la atencin primaria eran enviadas y
quedaban para siempre en los niveles secundarios, especialmente en el caso de las enfermedades
crnicas que hoy da son nuestros desafos. En los ltimos aos hemos podido aumentar, en un
porcentaje importante, la devolucin de los pacientes desde el nivel secundario al nivel primario,
lo que aumenta la oferta de servicios del nivel secundario y nos posibilita un mejor uso del escaso
fnanciamiento que siempre tenemos.
Hoy da contamos con una herramienta que ha sido muy interesante y que, a juicio nuestro, ha
aumentado no solamente la satisfaccin usuaria sino tambin la organizacin de servicio, que es
la posibilidad de contar con un nmero telefnico que responde situaciones de salud de todo tipo
y que adems hace un acompaamiento sanitario con un equipo de turno que puede dar un buen
consejo. Esto ha signifcado que un alto porcentaje de las personas que llaman no recurra a un
servicio de urgencia porque pueden resolver su problema de manera telefnica o acompaada.
Hemos aumentado el nmero de consultas mdicas, de exmenes de laboratorio y se ha cambiado
el perfl del tipo de organizaciones que tenemos. Estamos haciendo una importante inversin,
no solamente en atencin primaria, como ya he mencionado, sino tambin a nivel hospitalario.
Durante los primeros aos luego del retorno de la democracia la inversin sectorial fue baja, no por
voluntad sino porque ni siquiera tenamos proyectos maduros en los cuales invertir, posteriormente
tuvo un gran impulso y despus volvi a disminuir, durante el tiempo de planifcacin de la reforma,
y en los ltimos aos, en el gobierno de la Presidenta Bachelet, se ha triplicado la inversin y es
as como tenemos 10 proyectos hospitalarios ya terminados, otros 12 en ejecucin de obras civiles
y una multiplicidad de proyectos que, esperamos, partirn el ao 2009 y para lo cual debemos
defender el presupuesto en el Congreso el da de maana.
Los recursos humanos tambin han aumentado, tanto en atencin primaria como en el nivel
secundario, reconociendo que todava tenemos grandes desafos y que voy a explicar ms
adelante.
Hemos incrementado tambin el nmero de acciones y, sobre todo, la pertinencia de ellas. Hace
seis u ocho aos no se realizaban en el sistema pblico ms que entre mil y dos mil intervenciones
de cataratas; el ao pasado, el 2007, llegamos a intervenir a 32 mil personas. Y eso tiene un nombre:
Garantas Explcitas de Salud.
Las Garantas Explcitas de Salud, el AUGE, no pretende ser un sistema bsico de atencin
sino bajar a garanta de derecho lo que antes eran los derechos en general de salud, que siguen
vigentes, por eso se llama Acceso Universal a Garantas Explcitas. Todo est comprendido en
lo que las personas tienen derecho a tener, pero hay un foco, hay un determinado nmero. As
como antiguamente el foco estaba radicado en la salud materno-infantil, hoy da el foco est en
algunas enfermedades: 56 desde el punto de vista legal, 63 en el piloto AUGE en este momento,
y queremos llegar. Todas esas enfermedades constituyen nuestro foco especial, con garantas en
cuanto a tiempo de atencin, calidad y respaldo fnanciero.
La seleccin de esas enfermedades ha signifcado volver a analizar qu es lo ms frecuente, lo ms
grave, lo que ms daa la calidad de vida y, adems, lo ms caro para las personas. As es como
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elegimos intervenciones efectivas, porque no todo lo que daa la salud puede tenerlas, donde
podamos hacer una gua clnica que nos cambie los procesos al interior del pas y la factibilidad en
materia de capacidad de oferta y recursos disponibles.
El AUGE ha signifcado que a mayo de 2008, a los tres aos de su puesta en prctica, se atendieran
ms de cinco millones de personas. Y quines componen esos cinco millones? Sobre todo,
personas adscritas al sistema pblico de salud, FONASA, pero tambin el sistema privado ha
logrado mejorar la accesibilidad a determinadas patologas. Quisiera recordarles, por ejemplo,
que en la salud privada antiguamente no se consideraba el tratamiento de la depresin, el que hoy
da est garantizado tambin para las personas adscritas al sistema privado. En el sistema privado
tampoco se garantizaba la atencin odontolgica, hoy da estamos todos obligados a hacerla.
Sin embargo, el foco ha estado en el sistema pblico y, dentro de l, los ms benefciados han sido
los menores de 15 aos, los nios; los mayores de 65 aos y los que menos recursos tienen, que son
los tramos de ingreso A y B de FONASA, que constituyen casi el 75% de los casos.
El AUGE, contrariamente a lo que la gente cree, se enraza en nuestra organizacin de servicio y,
de hecho, el 86% de sus atenciones son entregadas por el primer nivel de atencin, coherentemente
con lo que ya he sealado. Pero todo esto ha signifcado preocuparnos de los procesos, preocuparnos
de cmo hacamos la planifcacin en salud, porque antes dependa del nmero de oftalmlogos
que tuviramos el nmero de cataratas que podamos resolver, y punto. Era una planifcacin
desde la oferta de los servicios. Pero cuando hoy da decimos que toda chilena y chileno van a
poder operarse, a lo ms, a los seis meses una vez hecho el diagnstico, tenemos que pensar en la
prevalencia de la catarata, tenemos que pensar en cmo vamos a solucionar el problema cuando
se presenten las cataratas en la isla de Chilo o en Rapa Nui, donde actualmente hay un operativo
para solucionar los problemas de salud, tenemos que pensar cmo hacemos, efectivamente, que
eso sea una garanta de los derechos de las personas. Signifca, entonces, reorganizar los procesos
de atencin en base a las reales necesidades de la poblacin.
Quisiera dar un ejemplo. Uno de nuestros principales problemas son las enfermedades circulatorias,
que constituyen la principal causa de muerte en el pas. El ao pasado, ms de 1,5 millones de
personas estaban en control en la atencin primaria de salud, ya fuera por hipertensin, por diabetes,
por riesgo cardiovascular; hoy da, gracias al AUGE, que incluye los controles y los tratamientos
para hipertensin y diabetes, podemos hacer un trabajo preventivo de la patologa cardiovascular
mucho mayor.
Tambin hemos incluido en el AUGE el tratamiento del infarto agudo al miocardio y no hemos
podido, hasta ahora, incorporar, por ejemplo, las coronarioplastas de urgencia. Se est avanzando,
pero no est garantizado. Sin embargo, esto signifc trabajar las guas clnicas del tratamiento
agudo del infarto, la posibilidad de establecer tromblisis a lo largo y ancho del pas, con mucho
temor de parte de nuestros equipos que decan que no podan hacer este tratamiento si no era en una
unidad de tratamiento intensivo. Sin embargo, hoy da se puede hacer diagnstico de infarto en ms
de 310 puntos de atencin primaria distribuidos en el pas, donde se hace un electrocardiograma, se
enva por medios electrnicos, se devuelve el diagnstico realizado y la persona puede aplicar, de
acuerdo a una pauta y una gua clnica, el tratamiento del infarto por tromblisis. Esto ha permitido
que la Sociedad de Cardiologa reconozca que ha disminuido de manera notable la mortalidad por
infarto agudo y que podamos, a futuro, cambiar lo que est pasando con la mortalidad en nuestro
pas.
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No hemos podido intervenir todas las cataratas dentro del perodo de seis meses pero estamos
avanzando, hemos logrado ir disminuyendo los tiempos y una vez que superemos la gran cantidad
de personas que tenamos esperando, no nos cabe duda que vamos a continuar mejorando.
Todo lo anterior nos ha signifcado tambin nuevos desafos, desafos que han sido criticados por
unos, por lo escaso, y por otros, por demasiado, como la compra a privados. Si tenemos en el foco
garantizar los derechos a las personas, al menos en ciertas enfermedades determinadas, debemos
cumplir con los tiempos, lo que implica un fortalecimiento del sector pblico en infraestructura,
tecnologa, capacidades y especialistas, y tambin la compra directa a privados tanto desde los
propios servicios de salud como desde FONASA, cuando no podemos llegar. En el parlamento nos
han criticado, pero nuestra defnicin es clara, queremos poner a las personas en el centro y por lo
tanto estamos convencidos de que debemos fortalecer la capacidad de respuesta, pero mientras no
seamos capaces de hacerlo necesitamos asegurarles a las personas sus derechos.
Este es un sistema mixto, que desde el punto de vista de los prestadores tiene distintos objetivos.
La red pblica de salud tiene la obligacin, el deber de estar presente en todo el territorio y
responsabilizarse por la atencin integral de la poblacin. Cuando en este pas instalamos una
campaa de vacunacin contra la infuenza y en un mes vacunamos a ms de tres millones de
personas, es la red del sistema pblico la que hace el esfuerzo para todos los chilenos, no solamente
para los que estn adscritos a FONASA. Cuando hemos dicho que vamos a vacunar a los mayores
de 65 aos contra el neumococo, se hace lo mismo, los recursos salen del mismo gasto pblico
que he mencionado. Nosotros entregamos vacunas gratuitas a los centros privados, pero el mayor
esfuerzo lo realiza la red pblica. Desde el punto de vista de la respuesta a la enfermedad, todo
sistema que no tiene barreras de acceso econmico regula por tiempos de espera que hay que poder
manejar y adecuar a las prioridades nacionales. Los prestadores privados son muy importantes, pero
se instalan donde necesariamente les va a resultar conveniente o donde tienen poblacin sufciente
como para poder responder, all se regula por precio y probablemente todava son insufcientes los
esfuerzos que hemos hecho para que los seguros privados regulen mejor desde el punto de vista
sanitario. Nuestro pas tiene quince regiones y solamente en cinco de ellas hay oferta privada de
camas crticas peditricas; en intensivo adulto son siete las regiones que tienen oferta privada de
camas y en intermedio son algunas ms. Entonces, cuando preguntan por qu no le compran ms
al privado?, muchas veces se habla ms desde una ideologa que desde una resolucin concreta a
los problemas sanitarios. Nosotros compramos cuando ello es posible, no siempre lo es.
Y tenemos problemas. Tenemos problemas con las listas de espera, tenemos problemas porque no
tenemos los sufcientes mdicos en atencin primaria estimulados para trabajar con la salud familiar
y comunitaria como quisiramos, tenemos problemas a la hora de contratar y retener especialistas,
tenemos problemas de gestin en el uso de nuestra infraestructura pblica, tenemos problemas a
nivel de los directivos.
Quisiera terminar dicindoles que tenemos resultados sanitarios tremendamente positivos,
que adems dan cuenta de resultados generales efcientes en relacin al gasto pas en base a la
distribucin territorial de una fuerte organizacin de servicios de proteccin de la seguridad social,
FONASA, que constituye un pilar mediante el cual otros sistemas, como los seguros privados,
pueden sostenerse.
Hemos logrado salvar vidas, sobre todo de adultos mayores, a los que debemos seguir cuidando y
que cada ao nos plantean ms desafos al sistema pblico. Nos cuesta dar el cambio a la realidad
epidemiolgica del pas, hemos incrementado nuestra capacidad de diagnosticar y de identifcar
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problemas y eso aumenta la demanda de respuesta por parte de la sociedad. Hoy da podemos
diagnosticar los problemas cardiovasculares porque tenemos muchos ms angigrafos, muchas ms
personas rescatadas de un infarto; estamos operando ms del doble de cirugas cardiovasculares
y sin embargo tenemos ms listas de espera porque tenemos ms capacidad de diagnstico, y
de eso se trata. Para eso tambin estamos trabajando. Son estos avances los que intensifcan los
problemas.
Tenemos que acentuar en nfasis en lo promocional y preventivo, no olvidarnos que la respuesta
a salud desde el punto de vista de los servicios es solamente una de las maneras de abordar
los problemas sanitarios. Tenemos que avanzar en las determinantes sociales, en las garantas
explcitas, en nuevas patologas priorizadas, mantener el foco en la atencin primaria, avanzar en
la modernizacin de nuestra red de establecimientos, en la autogestin hospitalaria y tambin en la
mejora de la cobertura para la poblacin Isapre.
Pero est claro que la mayor relevancia en este gobierno debe estar puesta en la posibilidad de un
trabajo social integrado, de entender que salud es uno de los aspectos de la calidad de vida, no es
el nico. Para mejorar los resultados sanitarios dependemos de lo que hagamos en conjunto con
educacin, de las pensiones de vejez que estn logrando que por primera vez en nuestro pas los
adultos mayores no vayan a tener problemas de pobreza intensa, como los tenan hasta antes de la
reforma previsional.
Est claro que en el sistema de proteccin social que busca instalar este gobierno bajo el mando de
la Presidenta Bachelet, salud es una prioridad, es uno de los pilares, pero debemos tener claro que
la justicia social tiene que ver con salud y tambin tiene que ver con los otros sistemas sociales.
Muchas gracias.
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Eduardo Levcovitz, Ana Sojo, Pablo Venegas, Bernardo Chanfreau
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CRECI MI ENTO, DERECHOS Y SALUD
MODERADOR PABLO VENEGAS
Jefe Departamento de Finanzas FONASA
Muy buenos das. Les doy la bienvenida a este primer panel de discusin y anlisis Crecimiento
y Salud. Como preguntaba nuestro presentador, la oferta de la salud da respuesta a la demanda?
Pero yendo ms all y pensando en economa, derechos y salud, los actuales movimientos en la
economa mundial, los actuales cambios en nuestras variables micro y macroeconmicas, nos
permiten dar una respuesta adecuada a la demanda en salud? Los costos incrementales que tenemos
en todo el mundo de las acciones en salud, nos van a permitir seguir entregando una respuesta
oportuna y con la calidad que se requiere a nuestra poblacin?
Quiero dar la bienvenida a los panelistas. En primer lugar, a la Sra. Ana Sojo, de la Divisin de
Desarrollo Social de CEPAL, Naciones Unidas, costarricense, Doctora en Ciencias Econmicas y
Sociales y Master en Sociologa de la Universidad Libre de Berln, investigadora y asesora tcnica
de polticas contra la pobreza, reformas de salud, riesgo social y polticas de aseguramiento,
cohesin social y reformas de gestin en poltica social. Fue profesora de pregrado y postgrado
en la Universidad de Costa Rica y en la Universidad Nacional de Costa Rica, investigadora en el
Instituto de Investigacin en Ciencias Econmicas de la Universidad de Costa Rica y consultora
de CRIES, ICADIS, UNITAR y UNESCO.
A don Eduardo Levcovitz, de OPS-Washington, brasileo, mdico con maestra en Salud Pblica y
doctorado en Polticas y Planifcacin de Salud, jefe de la Unidad de Polticas y Sistemas de Salud,
rea de fortalecimiento del sistema de salud de la Organizacin Panamericana de la Salud. En sus
ms de 25 aos de experiencia de trabajo en el sistema pblico de salud brasileo, se desempea en
varios puestos de direccin en los niveles nacional y estatal, inclusive como Secretario de Servicios
de Salud del Ministerio de Salud y como Secretario de Medicina Social del Instituto Nacional
de Atencin Mdica de Seguridad Social. El doctor Levcovitz se desempe tambin por ms
de quince aos como profesor de postgrado en temas de polticas y proteccin social y salud,
sistemas comparados de salud y seguridad social, fnanciamiento sectorial y organizacin de redes
integradas de servicios en instituciones de medicina social de la Universidad del Estado de Ro
de Janeiro, donde tambin ha ejercido las funciones de Vice Director y Jefe del Departamento
de Administracin y Planifcacin en Salud. Sus otros temas de especial inters incluyen:
exclusin y proteccin social, formulacin e implementacin de polticas sociales del sector salud,
descentralizacin y mecanismos de asignacin de recursos y de pago a proveedores, asuntos sobre
los cuales ha publicado ms de 60 artculos, captulos de libros y documentos institucionales,
adems de proferir conferencias y clases en 22 pases.
Don Bernard Chanfreau, del Instituto de Salud Pblica de Epidemiologa y Desarrollo de Bordeaux,
Francia, es ingeniero de estudios de Investigacin y Formacin del Instituto de Salud Pblica, y
de Epidemiologa y Desarrollo del ISPET, del ADES y del CNRS. Pertenece a la Asociacin de
Especialistas en Epidemiologa de la Lengua Francesa, ADELF, y a la Asociacin de Especialistas
en Epidemiologa de Terreno. Actualmente es ingeniero de formacin e investigacin universitaria,
tiene 27 aos de experiencia, 16 aos en posicin de experto francs en pases africanos. Ha asistido
a 32 misiones de expertos en frica y en el sureste asitico y atlntico.
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EL DERECHO A LA SALUD EN EL MARCO DE LOS OBJETI VOS
DE DESARROLLO DEL MI LENI O
ANA SOJO
1
Divisin de Desarrollo Social CEPAL
Trabajo en la CEPAL que, con FONASA, coorganiza este evento. Agradezco que se me haya pedido
compartir con ustedes algunas ideas sobre el derecho a la salud en Amrica Latina y el Caribe,
mirado con el prisma de los Objetivos de Desarrollo del Milenio relacionados con la salud, segn
los hallazgos del informe interagencial sobre el tema que la CEPAL recientemente coordin.
2

Como introduccin, esbozar en primer lugar un breve vistazo conceptual sobre los derechos en
salud. Las obligaciones del Estado de cara a la Declaracin Internacional de Derechos Humanos
pueden, grosso modo, dividirse en dos mbitos: unos son de carcter inmediato y remiten a las
obligaciones de no interferir ni obstaculizar el libre ejercicio de los derechos humanos, de proteger
los derechos humanos impidiendo que terceros los coarten, mientras que otra serie de derechos
tienen ms bien el carcter de cumplimiento progresivo debido a que involucran recursos para
hacer efectivo su cumplimiento, remitindonos as al mbito econmico. El Estado se compromete
a facilitar el efectivo goce de por parte de los titulares y les garantiza el acceso a estos derechos.
Los derechos siempre nos van a remitir a la temtica de la igualdad y a que la convivencia en
sociedad, en esencia, implica siempre diferencias sociales, pero que desde esa perspectiva no
deben ser sustento para la discriminacin. Por el carcter axiolgico de los derechos, la igualdad y
la dignidad de las personas determinan los contenidos sustanciales de la ley que los sustenta.
Los derechos establecen lmites y vnculos sustanciales negativos -los de carcter inmediato, como
los de libertad- o vnculos positivos, como los derechos econmicos, sociales y culturales que,
como mencion, en mayor medida implican recursos para su cumplimiento. Con esto no quiero
decir que los derechos de libertad no requieran de recursos ya que, por ejemplo, el establecimiento
de un padrn electoral para el sufragio tambin implica fnanciamiento.
Los derechos fundamentales de libertad, de igual respeto de todas las diferencias y los derechos
econmicos, sociales y culturales, aspiran a reducir y estrechar las desigualdades vigentes. La
igualdad en los derechos es una norma jurdica, no es un hecho sino un horizonte, un valor que
orienta las polticas. No es una asercin, no es decir simplemente todos somos iguales, sino que es
una prescripcin.
En salud se prescribe la igualdad del goce a la salud como un derecho. Lo que, en otras palabras,
quiere decir que la diversidad social no debe ser un factor de desigualdad. Se reconocen las
diferencias, ya que tanto en lo preventivo como en lo curativo no todas las personas requieren los
mismos cuidados de salud,, pero esas diferencias deben valorarse y respetarse, y en ningn caso
ser un factor de desigualdad. En el campo de los derechos sociales y culturales, como es el caso
en Chile, el establecimiento de garantas pretende reducir la distancia estructural que siempre va a
Doctora en Ciencias Econmicas y Sociales y Master en Sociologa por la Universidad Libre de Berln. Experta en polticas contra la
pobreza, proteccin social y cohesin social en la Divisin de desarrollo social de la CEPAL.
2 Puede consultarse en http://www.eclac.org/cgi- bin/getProd.asp?xml=/publicaciones/xml/4/33064/P33064.xml&xsl=/tpl/p9f.xsl&base=/
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existir entre la normatividad -en un sentido ms abstracto, lo que la ley prescribe- y la efectividad
de la ley o norma.

Cuando los derechos son el horizonte normativo, la igualdad como norma siempre va a estar
presente, pero las diferencias tambin estarn presentes, como un hecho. Se aspira entonces a que
la existencia de diferencias sociales no sea una base de discriminacin, se aspira a estrechar la
divergencia que puede existir entre normas y hechos. En cuanto a las garantas, podemos decir que
crean un ncleo universalista de pertenencia. Por ejemplo, el Plan AUGE implica un paquete de
prestaciones que se convierten en un ncleo universalista en materia de polticas de salud.
En salud, la perspectiva de Margaret Whitehead, planteada hace casi ms de 18 aos, se ha
convertido en una defnicin clsica de equidad, muy aceptada en el mundo y de alguna manera
afn a la defnicin que de desigualdad en salud hace la OPS. La desigualdad en salud remite a las
diferencias injustas y evitables que pueden prevenirse y corregirse. Como plantea Whitehead: igual
acceso a la atencin para igual necesidad, igual calidad de atencin para todos.
La desigualdad que debemos impugnar tiene que ver con una serie de aspectos que no son
estrictamente propios del campo de la salud, como son la distribucin primaria del ingreso, la
dinmica del mercado laboral, la distribucin espacial de la poblacin, los sistemas de aseguramiento,
las segregaciones raciales, tnicas, de gnero o edad, las fuentes de fnanciamiento de la salud, la
cultura de la salud, la provisin de agua potable y saneamiento, entre otros determinantes de la
salud.
En cuanto a los compromisos pactados en relacin a los Objetivos de Desarrollo del Milenio,
el progreso de Amrica Latina y el Caribe es muy desigual. Al 2015, algunos pases estarn en
capacidad de alcanzar los Objetivos, otros no parecen acercarse a ellos e incluso hay algunos en
los cuales los indicadores son inquietantes e inaceptables, pero en todos los casos, an en aquellos
pases con muy buenos indicadores, se requieren esfuerzos adicionales de diversa magnitud. Esos
esfuerzos son de carcter muy diverso: fnancieros y contributivos (econmicos), institucionales
(gestin de programas) y jurdicos (organizativos), y todos ellos requieren califcacin de recursos
humanos.
Segn los ndices de mortalidad prematura, en nuestra regin nacen cada ao 12 millones de
infantes, de los cuales 400 mil mueren antes de su quinto ao, 270 mil antes de cumplir su primer
ao y 180 mil durante su primer mes de vida. Al 2007, a pesar de esas cifras inaceptables, hay que
reconocer que el progreso de la regin era notable; la mortalidad infantil es la ms baja del mundo
en desarrollo y su reduccin haba sido la ms rpida en todas las regiones del mundo. De all que
desde 1990, la regin ha logrado reducir la mortalidad infantil en 48,2%, lo necesario para cumplir
la meta, pero debe reducirla a un ritmo anual mayor al que ha tenido hasta ahora. Una vez ms,
anlogamente a lo que ocurre en materias como el desarrollo econmico, vemos que la regin es
un mosaico muy heterogneo, debido a que las tasas de mortalidad infantil varan mucho de un
pas a otros.
Sin embargo, an en presencia de reducciones tan importantes en las tasas de mortalidad infantil,
son muy claras las discriminaciones tnicas, lo que se puede percibir en las tasas diferenciadas por
etnia, y son elocuentes tambin las diferencias por pases. Si se ve la mortalidad tnica quechua y
se compara Chile con Bolivia, las diferencias son notables; esa discriminacin tnica, con todo, se
inserta en una dinmica ms general del desarrollo social de los pases.
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La mortalidad materna acus un descenso importante; sin embargo, el nmero absoluto de muertes
es preocupante y hay un virtual estancamiento de las tasas, con algunas excepciones. Los contrastes
son tambin enormes entre pas y pas, siendo las peores las cifras de Hait en esta materia y las
mejores las de Uruguay, Costa Rica y Chile. En relacin con lo mismo, los contrastes en cuanto al
acceso a la salud son tambin muy importantes.
La incidencia del paludismo en Amrica Latina y el Caribe es muy inferior a la de las regiones
ms afectadas del mundo y ha habido un importante descenso de las muertes en los ltimos aos,
situacin que se explica por la importancia de la atencin primaria como estrategia de combate.
Estos avances abarcan cinco componentes: prevencin, vigilancia y deteccin precoz; control
de epidemias; manejo integrado de vectores; ambiente favorable para la prevencin y control;
fortalecimiento de los sistemas de salud, adems de capacitacin.
Por otra parte, la incidencia de la tuberculosis se ha venido reduciendo tambin desde los aos 80
y se espera que la tendencia se mantenga hasta el ao 2015. El descenso se atribuye a acciones
de control efcaces en pases que cuentan con programas exitosos y de larga data de control de la
enfermedad.
Cuando analizamos los compromisos con los Objetivos de Desarrollo del Milenio y sus avances
en cada uno de los pases debemos considerar tambin los determinantes de la salud, entre los
cuales est el ingreso que tienen los hogares. Al respecto, constatamos una positiva reduccin
de la indigencia en Amrica Latina hacia el 2007, reduccin que lamentablemente -con contadas
excepciones, como Brasil y Chile- no es atribuible al incremento de los ingresos laborales sino a
remesas, programas de transferencias condicionadas y otros factores. Un problema serio en esta
materia es tambin el shock de ingresos que se ha experimentado debido al alza del precio de los
alimentos puesto que la indigencia se mide respecto del consumo de una canasta de alimentos cuyo
costo ha experimentado un fuerte aumento a raz, entre otros, de factores de tipo especulativo y del
uso de alimentos para biocombustibles. Desde el ao 2005 estamos presenciando un alza inusitada,
que se da especialmente a partir de marzo de 2008.
Otro determinante de la salud es la desnutricin global, el bajo peso para la edad, donde las noticias
tambin son buenas porque ha disminuido notablemente, pero an la sufren millones de infantes y
su prevalencia es elevada en muchos pases.
Alrededor del ao 2005, poco ms del 10% de los habitantes de la regin tenan condiciones
habitacionales y de infraestructura bsica que no les permitan satisfacer un conjunto de necesidades
de abrigo y de proteccin frente al medio ambiente, elementos fundamentales para la salud.
Puesto que el ingreso es determinante respecto de la capacidad de pago del gasto de bolsillo en
salud de los hogares, el estudio interagencial cuyos datos estoy dando a conocer muestra que
es muy signifcativa la desigualdad de este gasto. Llama la atencin sobre la importancia de los
gastos catastrfcos incluso en pases donde existen buenos sistemas de proteccin social, como
es el caso de Argentina. Otro aspecto muy preocupante para casi todos los pases es la magnitud
del gasto de bolsillo reprimido, es decir, en los hogares pobres y sin buena cobertura de salud,. En
otras palabras, se evidencia que un importante rango de hogares pobres en muchos pases -a pesar
de no estar asegurados, a pesar de no tener acceso a la atencin primaria en salud - tampoco tienen
capacidad para hacer erogaciones bsicas cuando experimentan episodios de morbilidad.
Un cuadro muy interesante que tenemos en este estudio nos muestra que los determinantes de la
salud estn muy mal distribuidos en Amrica Latina, por razones socioeconmicas. Es interesante
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porque si se compara Amrica Latina con otros pases en desarrollo, se evidencian dos fenmenos:
primero, que el promedio nacional de prevalencia de la desnutricin crnica infantil no es tan alto;
segundo, que si se analiza por quintiles de ingreso, el contraste entre la mayor prevalencia de la
desnutricin crnica infantil en el quintil ms pobre en relacin al quintil ms rico salta una vez
ms a la vista, al igual que otras enormes diferencias y desigualdades en esta materia en Amrica
Latina.
Tal como lo demuestran anlisis economtricos, los niveles de desigualdad socioeconmica en
Amrica Latina determinan muy marcadamente la alta concentracin de la desnutricin crnica. Es
decir, cuando discutimos sobre determinantes y trascendemos un nivel descriptivo de la incidencia
dentro de los diferentes grupos de la poblacin y tratamos de hacer una correlacin de las diversas
expresiones que tienen esos determinantes, vemos que los factores geogrfcos, culturales, tnicos
e idiosincrsicos actan siempre mediante su vnculo con la distribucin de variables relacionadas
con el ingreso, lo que nos pone ante el desafo de que es muy difcil avanzar en salud si no se avanza
tambin en otros mbitos -en desarrollo econmico y redistribucin del ingreso- para poder lograr
modifcaciones relacionadas con el ingreso y con la educacin de la madre, elementos ambos que
marcan de manera extrema la distribucin socioeconmica de los determinantes. De all que las
polticas a favor de la salud trasciendan las polticas sectoriales, lo que previene tambin de las
polticas sanitarias aisladas.

Los sistemas de salud de la regin se singularizan por un carcter segmentado que refeja los
patrones de discriminacin sociales, incluso en pases donde existen importantes sistemas de
proteccin social. En Mxico por ejemplo, pas que cuenta con sistemas de proteccin social,
pero cuyos sistemas de aseguramiento estn sumamente segmentados, refejando la discriminacin
social.
La fragmentacin de los subsistemas difculta intervenciones efcaces en funcin de los costos y del
uso efciente de recursos, como as tambin buenos mecanismos de referencia y contrarreferencia.
En nuestra regin, el mercado de trabajo no ha mostrado una buena capacidad inclusiva
y se caracteriza por la presencia de un gran sector informal que no est afliado a sistemas de
contribucin social, de tal manera que esa poblacin no afliada tiene al sector pblico como nica
cobertura y, muy marginalmente, algunas prestaciones de organizaciones flantrpicas. Entonces,
para poder cumplir esas metas del milenio cuyos avances trat de esbozar muy rpidamente, esta
poblacin debe estar en el foco de las polticas pblicas, de las polticas de atencin primaria y de
aseguramiento.
Para extender la proteccin social y hacer de la salud un derecho efectivo a la luz de la carta de
navegacin de los objetivos del milenio, los sistemas de salud encaran desafos tales como los
siguientes: incrementar el gasto social destinado a salud, elevar la prioridad fscal de este gasto (que
a veces ha ido en desmedro de otros sectores, como las pensiones por ejemplo, que han drenado
muchos recursos), brindar prestaciones efectivas en relacin a su costo, conforme a medicina
basada en la evidencia, mejorar y universalizar las coberturas efectivas, una mayor integracin y
solidaridad de las fuentes de fnanciamiento.
Los derechos sociales en nuestra regin -en este panorama que vemos con grandes difcultades a
pesar de los avances que muestran los objetivos del milenio- ponen sobre el tapete defniciones
pendientes en materia de derechos: Quines son los sujetos titulares de derechos?. Cules son los
alcances de los derechos?. Por ejemplo, en el caso del Plan Auge, cules prestaciones deben estar
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o no garantizadas?. Qu obligaciones emanan de derechos?. Cmo se establecen prioridades?
Cmo se establecen instrumentos de garanta?
El establecimiento de garantas apenas emerge en Amrica Latina y viene a ser un germen del
cumplimiento de la salud como derecho. En este caso, las experiencias ms avanzadas establecen
garantas de cobertura, proteccin fnanciera, oportunidad de acceso (como en el caso de Chile),
garantas de calidad (como el Seguro Popular en Mxico). El escaso desarrollo en la mayora de
los pases nos habla acerca de las indefniciones a las que alud, en trminos de establecer alcances,
obligaciones, sujetos deudores e instrumentos de garanta.
Sin embargo, hay que tener presente que el establecimiento de garantas no debe ser algo que
propicie la judicializacin de la poltica social o de salud, debe aspirarse a la menor judicializacin
del disfrute de los derechos, sean o no garantizados. Siempre van a existir tensiones y confictos
entre las demandas individuales de los sujetos de derecho y los umbrales de prestaciones que fje el
Estado de acuerdo a la progresividad y a la disponibilidad de recursos, pero con la judicializacin
se entra a algo que puede ser problemtico, a una rea gris en donde los jueces no necesariamente
cuentan, por ejemplo, con todos los elementos en materia de conocimiento epidemiolgico, de
prioridades, etc., a la hora de favorecer un recurso interpuesto por un individuo sujeto de derecho.
Entonces, el establecer derechos garantizados es un mbito sobre el cual hay que refexionar y
aprender de experiencias, como la complejidad presente hoy da en Colombia, con las tutelas y
el efecto que ellas han tenido en torno a una ampliacin del plan subsidiado en salud, ampliacin
quizs no tan equitativa como pudiera haberlo sido.
Muchas gracias.
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UN ABORDAJE DE ECONOM A POL TI CA PARA EL SECTOR
SALUD
EDUARDO LEVCOVITZ
3
OPS/OMS Washington
Muy buenos das. Es un gusto compartir con ustedes este perodo de la maana, con el panel, con
todos los colegas que nos escuchan. Tengo tres breves agradecimientos: primero, por la oportunidad
que FONASA y CEPAL ofrecen en la OPS de coorganizar y tener una participacin bastante
activa en este binomio diplomado-seminario; segundo, agradecer de verdad que me programen
despus de las 11:30 de la maana, cuando algunas neuronas ya empiezan a funcionar, as que me
comprometo crecientemente a incrementar la productividad, si no la calidad; tercero, a nuestro
moderador, por presentar una pregunta al panel que no conocamos antes y que ahora, que ya la
conocemos, podemos intentar orientar la discusin en ese sentido.
Me toca hablar de aspectos bastante conceptuales y bastante tericos, por lo que me ha venido
muy bien que Ana haya presentado un panorama bastante completo de la situacin de salud de la
regin, entonces voy a dedicarme a trabajar un conjunto de marcos de herramientas analticas que
nosotros utilizamos con una cierta frecuencia en algunas de las lneas de trabajo que hacemos en la
OPS, porque nos parece de extremada utilidad entender el proceso de lo que es el sector salud, sus
dimensiones y, por lo tanto, permitir la organizacin concreta de espacios de intervencin.
Voy a intentar distribuir la presentacin alrededor de cuatro temas. Hago hincapi en que todava
son procesos de refexin en construccin, todos los aportes sern muy bienvenidos y estamos
abiertos a todos los debates posibles. Primero, un breve panorama poltico de la situacin de los
sistemas de salud en la regin; en segundo lugar, una mirada que tenemos construida a partir de
buena parte de la literatura europea y experiencia latinoamericana de lo que son las dimensiones
del sector salud; luego, qu implica eso para las relaciones entre los tres entes fundamentales en
interaccin en una economa: mercado, Estado, sociedad; y cules son los espacios de intervencin
de instituciones como las nuestras y de profesionales como nosotros.
El panorama poltico de los sistemas de salud en nuestra regin, tomando solamente una mirada
de los ltimos cuarenta aos, es bastante expresivo de la rapidez de los procesos de cambio. A
fnes de la dcada del 70, por primera vez la comunidad internacional, en la Conferencia de Alma
Ata, en la Unin Sovitica, propone la consigna Salud para Todos en el ao 2000 (es interesante
notar que en los prximos das, en Almati -nombre actual de Alma Ata en Kazajistn-, se estarn
conmemorando los 30 Aos de la Conferencia de Alma Ata y gran parte de los pases del mundo
han confrmado el envo de delegaciones para seguir discutiendo el tema de Salud para Todos), y
eso ha creado un marco diferente de trabajo en el sector salud.
Muy poco tiempo despus de esa consigna comienzan a verse procesos de crisis profunda de lo que
nosotros conocimos como Estado Benefactor o de Bienestar Social, o ms estrictamente procesos
de crisis de la seguridad social debido a la cada del crecimiento de la formalizacin del trabajo,
puesto que las bases contributivas y sociales de ese Estado de Bienestar Social estuvieron siempre
muy asociadas al mundo del trabajo.
3 MD, MPH, PhD. Coordinador del Equipo de Sistemas de Salud y Proteccin Social, OPS/OMS
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Los aos 80 y 90, en todo el mundo y particularmente en nuestra regin, han visto reformas
econmicas, procesos de ajuste estructural con una reduccin muy radical del tamao del rol y
de la capacidad fnanciera de nuestros Estados. Por otro lado, particularmente en los aos 80,
que muchos autores llaman la dcada perdida desde una perspectiva econmica en Amrica
Latina, es una dcada de grandes cambios en procesos de redemocratizacin en nuestros pases,
es cuando por lo menos Suramrica, que tena hasta la mitad de los aos 80 dictaduras militares
de largo proceso y triste memoria, transita progresivamente hacia la reconstruccin de procesos
democrticos asociados a importantes procesos de descentralizacin del Estado y de la funcin
pblica.
Vivimos, como entienden algunos y como repiten todos, un proceso de globalizacin y nuevo orden
econmico, parece ser que ahora entendemos que eso signifca que cuando los de Wall Street toman
malas decisiones las bolsas de valores en todo el mundo sufren con eso. Para m, ese fenmeno
ayud bastante para entender esa caracterstica medio abstracta que llaman globalizacin, yo tengo
una cierta pasin por estudiar historia y en pocos momentos de la historia del hombre el mundo ha
estado tan globalizado como durante el Imperio Romano, que tiene cerca de tres mil aos, as que
esta nueva globalizacin debe ser ese lo que provocan las malas decisiones de algunas personas.
El mundo decide, en la Cumbre del Milenio, la transicin del Siglo XX al Siglo XXI, adoptar los
Objetivos de Desarrollo del Milenio que Ana acaba de detallar. Vivimos un proceso de intensa
transicin demogrfca y el grfco que nos ense la Ministra de Salud hace un momento me
exime de intentar detallarlo ms, y vivimos tambin un proceso de polarizacin epidemiolgica
en relacin a los perfles de riesgo de vulnerabilidad y morbilidad de la pobreza y de la riqueza,
adems de una profunda amenaza al medioambiente, con cada vez mayor conciencia de aquello.
Desde los aos 70 hasta la actualidad, la manera de pensar, de percibir el mundo, ha cambiado
de forma muy dramtica. En los aos 70 vivamos la guerra fra, la bipolaridad, la idea de una
pelea constante entre capitalismo y socialismo, movimientos nacionalistas muy importantes, el
ascenso de un actor poltico en el escenario internacional llamado Pases del Tercer Mundo o
Pases No Alineados, y un cierto multilateralismo obligatorio. Hoy, la verdad es que vivimos en
un mundo muy unipolar, la guerra fra ha cambiado a la guerra contra el terrorismo, ya casi nadie
discute alternativas socialistas. Hay una profunda hegemona del capitalismo, est el fenmeno de
la globalizacin, un unilateralismo poltico brutal y una sensacin de inseguridad y vulnerabilidad
humanas, coronado todo eso por el proceso, tambin ya demostrado por Ana, de que esos cuarenta
aos fueron testigos del mayor incremento de las desigualdades e inequidades en toda la historia de
la humanidad: los ricos se tornaron ms ricos y los pobres se tornaron ms pobres. La brecha entre
ricos y pobres ha crecido en todo el mundo, en todas las regiones, en todos los pases.
Yo podra, tal vez, si tuviera solamente la intencin de provocarlos, dejar el tema por aqu, es decir,
as de compleja es la situacin poltica y sirve, al menos, para ubicarnos en la idea de que lo que
hacemos en salud y en proteccin social no tiene nada de simple y, por lo tanto, no tiene respuestas
automticas, no tiene recetas nicas, no tiene ideas completamente establecidas.
En ese contexto, nuestra regin se ha puesto, hace un par de aos, un desafo. Los Ministros de
Salud de todos los pases de la regin reunidos en la Conferencia Sanitaria Panamericana del ao
2002, en ese contexto, han defnido el desafo fundamental de garantizar a todos los ciudadanos
la proteccin social universal en materia de salud, eliminando o reduciendo las inequidades y las
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desigualdades evitables en cobertura, en acceso y en utilizacin, y asegurando que cada individuo,
cada grupo, cada comunidad y cada poblacin reciba atencin segn sus necesidades y contribuya
al fnanciamiento del sistema de salud segn sus posibilidades.
Llama la atencin en esa resolucin adoptada en el ao 2002 que desde el ao 1978, en la
Conferencia de Alma Ata a la que acabo de hacer referencia, fueron casi cuarenta aos sin que las
palabras Derecho Universal o Proteccin Social Universal aparecieran en una resolucin o en un
documento formal del conjunto de pases de la regin. Pero, en un cuadro bastante complejo, se
es el desafo asumido por los pases. Adems, hace poco ms de un ao en Chile, en Iquique, la
Conferencia Iberoamericana de Ministros y Ministras de Salud ha reafrmado esa misma posicin,
proponiendo la cohesin social y la proteccin social en salud como tarea fundamental.
Adicionalmente, entre 2003 y 2005 discutieron la alternativa de renovacin de la atencin primaria
de salud, la estrategia renovada de APS, como una condicin esencial para lograr los Objetivos
del Milenio, para abordar los determinantes sociales de salud, para garantizar la perspectiva de
derechos humanos y para alcanzar la posibilidad de proteccin social universal.
Finalmente, el ao pasado, en la Asamblea de la OEA en Ciudad de Panam, los Ministros de Salud
aprueban una Agenda de Salud para las Amricas 2008-2017, basada en los derechos humanos,
universalidad, accesibilidad, inclusividad, solidaridad panamericana, equidad y participacin
social, estableciendo ocho lneas de accin hasta el ao 2018. Entonces, bsicamente estamos
viviendo una situacin de alta complejidad poltica, pero de un desafo y de un compromiso
creciente de los pases por alcanzar la proteccin social universal a travs de una estrategia de
renovacin de la atencin primaria de salud. Esos compromisos internacionales son bastante
coherentes con iniciativas internas nacionales de los pases, nosotros tenemos documentados 17
esfuerzos nacionales importantes en los ltimos cuatro o cinco aos, para expandir proteccin, para
garantizar acceso y cobertura.
Es en ese contexto que nos parece absolutamente crtico proponer una forma de refexin y de
percepcin un poco diferente de la tradicional para poder entender esas intervenciones en el sector
salud, y es a eso a lo que provisionalmente estamos llamando dimensiones del sector salud.
Como seal anteriormente, estamos trabajando basados en una literatura bastante extensiva
producida por la Comisin Europea y tambin sobre refexiones latinoamericanas alrededor de
cuatro dimensiones principales que deberan estar consideradas cuando intentamos comprender e
intervenir en el sector salud.
Una de esas dimensiones es la de proteccin social y ciudadana. Pero proteccin social no entendida
necesariamente como un mecanismo de aseguramiento, sino como cualquier modelo organizativo
como los que, por ejemplo, utilizan Canad, Cuba y Brasil, que no son modelos tpicos de seguro
pero que alcanzan tambin niveles universales o casi-universales de proteccin social en salud.
Hay una segunda dimensin clara, que es valorativa, tica, y es la dimensin del derecho a la salud
como derecho humano. Est crecientemente presente en la literatura, as que no le voy a dedicar
ms tiempo a ella.
Y hay otras dos dimensiones que normalmente miramos menos. La tercera dimensin es que salud
es una industria muy potente, es un sector de intereses econmicos extremadamente relevante. La
OMS tiene una serie de estimados de que salud es entre 8% y 8.5% del producto bruto mundial;
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entre el 8% y el 8.5% de toda la riqueza del mundo est asociado a producir salud, formar gente
para salud, insumos No estoy hablando solamente del sector servicios, estoy hablando de todo lo
que est alrededor. Para que tengan una dimensin de cunto es eso, el mercado fnanciero mundial
se estimaba, hasta hace dos semanas, cerca del 20% del producto bruto mundial; despus del juego
de los de Wall Street es bastante probable que ese 20% se haya achicado en forma signifcativa.
Como eso es proporcional, no carece de fundamento estimar que tal vez al da de hoy salud est
representando ms del 10% del PIB mundial y como parece ser que la industria fnanciera en
general va a seguir bajando con una cierta rapidez, la proporcin de salud debe seguir creciendo
proporcionalmente.
En varios estudios, salud es siempre la tercera y algunas veces la cuarta industria en importancia
en trminos de la riqueza mundial. Est la fnanciera primero, la segunda o tercera es o armas o
telecomunicaciones e informtica, cambiando de posicin, y a veces salud sobrepasa un poco, pero
esas tres -dejando la fnanciera en primer lugar, que est siempre a nivel de los dos decimales- estn
todas cerca del 10%. Ustedes imaginan que si fuera un poco ms concentrado tendramos un Bill
Gates de la salud distribuyendo plata por ah, no es tan concentrado, pero nunca debemos olvidar
que estamos trabajando frente a intereses econmicos muy poderosos.
Y la existencia en s de intereses econmicos genera, en gran parte, la cuarta dimensin, que es la
dimensin poltica. Donde est la plata est la pelea por conseguir la mayor parte de la plata, la
pelea por distribuir la plata, y eso es esencialmente la poltica: el poder y la gobernabilidad.
Pero la dimensin poltica tiene tambin otro lado. En algunos de los pases del mundo,
particularmente en los pases federativos -como es el caso de Canad, de Espaa- sus sistemas de
salud son considerados factores polticos de unidad nacional; la gente se identifca con su pas en
gran parte por su sistema de salud, por su sistema de proteccin social. La cantidad de gente que
es profesional del sector salud y que termina como concejal, alcalde, primer ministro y cosas as,
es en s un indicador. Normalmente, las profesiones de salud en un Congreso slo pierden ante el
nmero de abogados, que es la gente que normalmente estudi para trabajar con leyes.
Todas estas dimensiones implican una mirada de polticas, una mirada de intervenciones muy
amplia. Aun cuando nuestra intervencin sea especfca, el check list de todas las dimensiones
es ms o menos esencial. Y eso signifca que nuestras intervenciones tienen que estar mirando
simultneamente desde lo macro a nivel de las polticas, a los niveles intermedios de instituciones,
la forma orgnica de los sistemas, cada una de las organizaciones y personas involucradas y sus
capacidades.
Puede parecer que es una tarea extremadamente amplia exigir que pensemos de esa forma para
construir estrategias de intervencin en salud, pero es un dato efectivo de la realidad e indica la
oportunidad de lo que estoy llamando un anlisis tipo economa poltica, anlisis que combina
la mirada ideolgica de valores y de principios con informacin, con conocimiento y con los
intereses. Ese tringulo que se viene utilizando desde hace varios aos en anlisis de economa
poltica es muy til para entender ese proceso poltico extremadamente relevante que tenemos en
el sector salud.
Qu signifca eso? Signifca que nuestra tarea es no solamente explicar lo que pasa, sino
tambin interpretar y analizar intervenciones. Para explicar, a veces informacin y conocimiento
son sufcientes; para interpretar, necesitamos entender tambin valores y principios que estn
confrontados con esa informacin y conocimiento; pero para intervenir, necesitamos entender los
intereses polticos y econmicos que estn en juego en ese proceso.
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No voy a tener tiempo para detallar, pero s para comentarles que estamos trabajando en construir
un continuo que oriente el trabajo cotidiano de los profesionales en trminos de explicacin -
interpretacin - intervencin. Y ese continuo no admite la linealidad entre investigacin-toma de
decisin-evidencia-informacin, como encuntrese crecientemente en la literatura, en especial en
la literatura anglosajona. Es indispensable investigar, recaudar datos, pero eso tiene que organizarse
como informacin, evidencia emprica que genera conocimiento, y el pice del proceso para
nosotros sera algo que podramos llamar inteligencia sanitaria. Porque la informacin y el
conocimiento los tenemos que transformar en argumentos para ponerlos en un proceso poltico
de debate al interior de la sociedad. La decisin poltica se da a travs del debate, a travs del
argumento, a travs de la expresin de los intereses, no se da exclusivamente por conocer cul es
la mejor solucin informada por una frmula matemtica o economtrica.
Eso signifca una serie de procesos bastante complejos, pero signifca tambin que estamos
hablando, por una parte, de la dinmica cultural, educativa y cientfca de una sociedad. Si no
es posible producir conocimiento en una determinada sociedad no se generar inteligencia para
construir un argumento y un debate poltico de alto nivel. Por otra parte, de la dinmica poltica
e institucional, porque el saber y el conocimiento deben ser compartidos, debatidos y construidos
para llegar a un proceso de negociacin y de decisin poltica. Y fnalmente, de la propia dinmica
sistmica organizacional del aparato pblico de esa sociedad, para que una decisin poltica pueda
ser implementada.
Rpidamente menciono la cuestin de las relaciones pblico-privado, que parecen estar en tensin
permanente. Nosotros tenemos una tendencia histrica y cultural, de siempre pensar pblico versus
privado como una guerra, como una pelea, y me parece una mirada bastante pobre. Lo que hay
explcito en nuestras realidades hoy exige pensar ms all de lo estrictamente pblico-privado y
pensar en categoras propias de la economa poltica, como Estado, Mercado y Sociedad.
Desde el siglo XIX y hasta la mitad de los aos 70, el actor hegemnico predominante en nuestra
regin era el Estado. Todo estaba referido esencialmente al Estado, era el Estado quien defna los
lmites, regulaba el mercado, produca bienes, tena monopolios. El Estado regulaba la sociedad de
tal forma que sta se organizaba casi exclusivamente para infuir y participar en las instituciones
polticas del Estado a travs de elecciones de partidos; era lo que Gramsci llam sociedad civil,
que no son las organizaciones de la sociedad civil que conocemos hoy, era mucho ms una
concepcin de sociedad poltica.
Nosotros, en nuestro perodo de vida vivimos los aos 80 y 90, en que esa hegemona del Estado
se recambia por una profunda hegemona del mercado y todo est referido al mercado, el mercado
pasa a ser el que regula el Estado. El Estado es un Estado mnimo, desregulado, se privatizan
empresas pblicas, se descentraliza el gobierno El Estado es visto como gerente de programas
focalizados para pobres y hasta la administracin pblica comienza a incorporar las prcticas
empresariales.
Igualmente, es el mercado el que regula la sociedad. La sociedad se organiza para mejor interactuar
con el mercado, el ciudadano pasa a ser consumidor, hay libre eleccin, se empieza a hablar de
votar con los pies (nunca he visto algo tan ofensivo como decirle a un ciudadano poltico que
vota con los pies) y las ONGs son lo mximo de lo mximo.
Parece ser que en la transicin al siglo XXI es el tercer actor que est apareciendo como
hegemnico. La sociedad pasa a ser el centro de la refexin, el Estado debe ser permeable a los
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movimientos sociales y a la participacin directa, hay muy poca legitimidad en las instituciones
polticas formales. La caracterstica principal de los Estados Nacionales es la moneda y comienzan
a existir monedas transnacionales, los pases empiezan a adoptar monedas de otros pases como
sus referentes econmicos. Por su parte, el mercado se organiza para atender e infuenciar las
demandas sociales, aparece la fgura del marketing social para convencer a la sociedad de lo
que ella quiere y las grandes iniciativas globales provienen del mercado pero mostrndose como
originadas por la sociedad.
En una mirada al futuro, creo que es muy probable que veamos ms continuamente cambios
recurrentes de predominio de una u otra situacin y la relacin Estado-Mercado-Sociedad
posiblemente se establezca en una situacin de equilibrio dinmico, pero con algunas condiciones
fundamentales para mantener ese equilibrio dinmico: que garantice los derechos humanos, la
solidaridad y la proteccin y la cohesin social.
Espero haber complicado poco, aun cuando sa es la idea porque estoy absolutamente convencido
de que necesitamos de nuevas fronteras de refexin y la utilizacin de marcos tericos y analticos
que estn disponibles y podemos estudiarlos para poder construir algo nuevo hacia el futuro. No
creo que solamente con la repeticin de alternativas histricas, con la repeticin de alternativas ya
intentadas vayamos a encontrar solucin para nuestra problemtica, bastante compleja.
Gracias por la atencin de ustedes.

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MECANI SMOS DE RACI ONALI ZACI N DE COSTOS: LA
EXPERI ENCI A FRANCESA
BERNARD CHANFREAU
Instituto de Salud Pblica de Epidemiologa y Desarrollo FRANCIA
Buenos das. Quisiera agradecer principalmente a los responsables de FONASA por la invitacin
que se me ha hecho, y a CEPAL y OPS por la contribucin que estn haciendo. La excelencia de
las presentaciones que acabamos de ver es una prueba, en este seminario, de lo que est pasando
en Chile este momento.
Voy a tratar de presentar las reformas ms importantes que se han realizado en Francia en este
perodo, cuando el gobierno actual est embarcado en una escalada de reformas muy importantes
y defnitivas para el futuro de la seguridad social y de la proteccin social en Francia. Vamos a ver
primero las etapas que ha seguido la formacin de la proteccin social en Francia, cules son los
instrumentos y los medios que se han utilizado para tratar de regular el alza creciente de gastos
y costos de la seguridad social, la reforma de precios, la poltica de la asociacin hospitalaria
y fnalmente terminaremos con la importante reforma de la Convencin de 2005, para concluir
inmediatamente despus.
Las fechas y la etapas de la evolucin de la seguridad social en Europa son relativamente similares
a las que ustedes conocen y se han presentado en Amrica Latina. Los primeros tiempos son,
evidentemente, de una asistencia pblica de tipo religioso, caritativo. Luego, desde fnes del ao
1898 hasta 1939, hubo un comienzo de un sistema de seguridad social; entre los aos 1945 y 1946,
el perodo ms importante despus de la guerra, se defnen formalmente los sistemas de seguridad
social en Europa y a partir de 1946 se comienzan a aplicar los principios ms importantes de la
proteccin social europea.
Hay dos tipos de organizacin del fnanciamiento de la seguridad social: pases que se basan
en el principio de Bismarck, lo que signifca la cotizacin sobre los salarios y la gestin del
aporte por los socios o contribuyentes; y, por otro lado, pases que han optado por la solucin de
Beveridge, fscalidad en el impuesto para la creacin de un sistema nacional de salud. El modelo
de Beveridge, de fnanciamiento va impuestos, es el que han seguido los pases nrdicos, adems
de Grecia, Espaa, Irlanda, Italia, Portugal e Inglaterra, entre otros, y bajo el modelo bismarckiano
estn Blgica, Alemania, Francia, Austria, Holanda, Suiza, Liechtenstein, Luxemburgo, etc.
Desgraciadamente, tambin hay pases que por el momento no cuentan con seguridad social, como
Chipre, Malta y Turqua.
Los pases europeos se encuentran con problemas similares y tienen desafos comunes. Ellos se
caracterizan en el derecho de acceso de los todos ciudadanos a los servicios de salud sobre la
base de la solidaridad, el Estado garantiza el inters general - asumiendo el rol de responsable o
de rbitro segn el modo de fnanciamiento de cada pas - y disponen de una larga y homognea
oferta de servicios.
El problema comn a todos es el fnanciamiento y el aumento de los costos debido, en primer
lugar, al importante envejecimiento de la poblacin. No hay que olvidar que la poblacin de ms
de 65 aos cuesta entre 2 y 4 veces ms que los menores de esa edad, y la atencin mdica para los
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adultos mayores de 75 aos cuesta entre 5 y 7 veces ms, por los servicios que se les ofrecen en
relacin a una infraestructura adaptada y el recurso humano especializado.
Asimismo, en los mayores gastos en salud infuye, por una parte, el alto costo que implica el
desarrollo de las innovaciones tcnicas mdicas, indispensables para el buen funcionamiento de
los sistemas, y las nuevas exigencias de la poblacin debido al mejoramiento del bienestar y de la
calidad de vida: ms exigencias, ms consultas.
El sistema de salud francs se organiza en forma piramidal, por niveles de complejidad, en la base
de la pirmide se encuentra la medicina liberal, es decir, los mdicos y profesionales de salud que
tienen libertad de instalacin y hay libre acceso a ellos. El sistema est regulado a nivel central por
el Ministerio de Salud y las regiones sanitarias regulan los centros hospitalarios regionales. Luego
estn los departamentos, que disponen de una red importante de hospitales generales: la Direccin
Departamental de la Accin Sanitaria Social, que trata de regular y controlar el conjunto de la
salud de base. No trataremos aqu del rol de las asambleas territoriales que gestionan de manera
descentralizada estas estructuras ni la parte del Estado en ello.
La seguridad social nace en una resolucin del 4 de octubre de 1945, a partir de la cual se crea una
red coordinada de cajas en funcin del riesgo a cubrir: enfermedad, maternidad, incapacidad, vejez
y muerte. En agosto del ao siguiente, 1946, se extienden los subsidios familiares a casi toda la
poblacin. En marzo de 1947, un convenio colectivo interprofesional crea el rgimen de pensin
complementaria para el personal de direccin, y en abril del mismo ao se extiende la seguridad
social a todos los funcionarios.
En 1961 se crea el rgimen de seguro de enfermedad obligatorio para los agricultores; en 1967
se crean tres cajas de seguridad social, con una agencia central que las coordina: Caja Nacional
del Seguro de Enfermedad de los Trabajadores Asalariados, CNAMTS; Caja Nacional de Seguro
de Vejez de los Trabajadores Asalariados, CNAVTS; y la Caja Nacional de Subsidios Familiares,
CNAF. En 1975 se extiende el seguro obligatorio de vejez al conjunto de la poblacin activa; la
proteccin social cubre igualmente el seguro de cesanta.
La proteccin social en Francia representaba 600 mil millones de euros (29% del PIB) el ao 2004,
dos veces ms que el presupuesto del Estado, del orden de los 300 mil millones de euros.
Segn cifras del ao 2002, en la estructura de riesgo de las prestaciones sociales la salud representaba
el 35% del conjunto de prestaciones; vejez y sobrevida, 45%; maternidad y familia, 10%; empleo,
7%; vivienda, 2%; subsidios a la pobreza, 1%.
El sistema francs presenta logros e indicadores positivos: la esperanza de vida en marzo de 2005
alcanza los 80,2 aos y la mortalidad infantil ha disminuido notoriamente. Es un sistema generoso
y solidario, lo que signifca que aquellos que no estn en condiciones de asegurar sus riesgos
pueden ser tomados a cargo por el resto de la poblacin. Pero, por otra parte, mantiene un dfcit
estructural permanente debido al costo de los progresos tcnicos, como seal anteriormente, a
la desfavorable coyuntura actual, con una cesanta cercana al 10% y un empobrecimiento de la
poblacin activa que genera la exclusin de un segmento importante de ella. Todo ello se conjuga,
adems, con el dfcit del conjunto de los presupuestos pblicos.
La estructura del fnanciamiento del gasto corriente en atencin y bienes mdicos corresponde en un
76% a la seguridad social; el Estado y las colectividades territoriales aportan el 1,2%; las mutuales
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(organismos complementarios que aseguran la parte que no es reembolsada por la seguridad social)
cubren el 7%; las compaas de seguros privadas, el 2,8%; las instituciones de previsin, el 2,5%;
y los hogares o las personas cubren el 11% restante.
La regulacin se entiende como una de las tres formas de intervencin pblica que se pueden
efectuar -adems de la redistribucin del ingreso y las polticas macroeconmicas- y se defne
como el control permanente y concentrado que ejerce la autoridad pblica sobre las actividades que
tienen valor social, como salud y educacin.
El rea en que se puede ejercer la regulacin depende de la defnicin de zonas de fnanciamiento
colectivo y fnanciamiento privado, lo que crea diferentes segmentaciones:
1. de la poblacin (cobertura pblica y cobertura privada)
2. de los proveedores (accesibles con la cobertura de servicio pblico y otros proveedores)
3. de los servicios (bienes y servicios que son cubiertos o no cubiertos por una canasta de atencin).
Lo anterior defne, como dije, los espacios y la regulacin de parte del gobierno y de los
administradores del seguro de salud.
Aproximadamente, desde 1983 se comenz una importante reforma en poltica pblica de
descentralizacin, que hace necesario delegar la autoridad y la competencia a los niveles
intermediarios y descentralizados para establecer una reglamentacin que pueda ser aplicada. Es
de ms en ms evidente que existe la necesidad de una regulacin pblica en salud.
Entre los aos 1975 y 1979 hubo ms de veinte planes para controlar los gastos y los ingresos,
con diferentes medidas para enfrentar tanto los gastos como la oferta, utilizando herramientas
micro y macroeconmicas, y aplicando soluciones coercitivas (marco reglamentario que fja las
modalidades de control de la oferta y de los gastos) e incitativas, basadas stas en la recompensa
del esfuerzo y en la sancin de los que sobrepasan los lmites fjados.
Los nueve ltimos aos han permitido sacar a la luz las contribuciones principales de la reforma de
1996, muy importante en materia de regulacin de la intervencin del Estado en el dfcit crnico
de la seguridad social. En primer lugar fguran los nuevos poderes otorgados al Parlamento en
cuanto a las fnanzas sociales; esto, independientemente del rol de los interlocutores sociales en la
gestin propia de las cajas de seguridad social, es decir, los sindicatos patronales y de empleados
que gestionan y animan la seguridad social en Francia, donde el Estado tiene un rol solamente
regulador de la gestin que se hace por quienes contribuyen al fnanciamiento de la seguridad social.
As, el debate anual del proyecto de ley de fnanciacin pas a ser un momento muy importante de
la vida parlamentaria francesa a partir de 1996.
Podemos ver en los cuadros, que se presentan anualmente, la intervencin del Estado para la
ley de los aos 2001 y 2002, que fja objetivos limites basados en los gastos que el conjunto de
establecimientos del sector pblico y privado deben tratar de mantener por capitulo, tanto respecto
de la infancia como del adulto mayor, de la atencin mdica hospitalaria, atencin ambulatoria,
transporte de enfermos, consumos de medicamentos y otros bienes mdicos.
La parte del gasto nacional de salud llega al 9,7% del PIB francs, habiendo tenido un importante
crecimiento a partir de los aos 60, cuando estaba casi en el 3%. El crecimiento de las prestaciones
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del seguro de enfermedad sigue siendo el problema principal dentro del conjunto de los gastos
que hace la proteccin social, la evolucin de los gastos aumenta de manera signifcativa y la
masa salarial baja. El balance siempre ha sido defcitario, se habla del dfcit estructural crnico
permanente de la seguridad social francesa y se es el ejemplo ms claro.
La tasa de crecimiento de los gastos por sector tambin es importante; por ejemplo, el gasto de
las personas de edad aumenta en importancia pero no en volumen, y los gastos de la atencin
mdica ambulatoria aumentan en volumen pero menos signifcativamente que los gastos de los
establecimientos para los adultos mayores.
La reforma incorpora dos mecanismos de control, presupuestario y mdico. La regulacin por
la demanda de atencin trata de establecer el difcil arbitraje entre el nivel de la cobertura y las
necesarias limitaciones de acceso: servicio de acceso gratuito pero con limitaciones, sectorializacin
para la atencin de la salud primaria y secundaria en los sistemas de salud pblicos. Se plantea el
acceso reducido sobre una red de prestadores con servicios aprobados por el seguro, un registro de
mdicos generalistas que dan acceso al conjunto de la atencin, no hay acceso directo a la atencin
de especialistas o atencin hospitalaria y, por ltimo, se estipula un precio de referencia para los
medicamentos.
Las polticas de control presupuestario en Francia comenzaron en 1976, con el Plan Barre,
que introduce importantes conceptos limitativos (disminuye al 70% el reembolso de algunos
medicamentos de comodidad y el ticket moderador (parte no reembolsada por la seguridad social
y que queda a cargo del paciente, salvo en caso de suscripcin privada a un seguro o a una mutual
que compense ese gasto) aumenta del 25% al 35% sobre los actos de auxiliares mdicos (salvo
enfermeros) y del 30% para los gastos de transporte. Por su parte, el Plan Veil, el Plan Sguin y el
Plan Evin restringieron an ms los benefcios, introduciendo nuevas limitaciones.
En 1976 se instaura tambin un presupuesto global para el funcionamiento de los hospitales
pblicos Dotacin Global de Funcionamiento, DGF , con el propsito de contener la progresin
de los gastos hospitalarios. Sin embargo, esta medida tuvo efectos perversos puesto que al estar
calculado sobre una base histrica, los establecimientos que tenan una buena dotacin siguieron
mantenindola, independientemente de la actividad real que tuvieran. Esta medida de control
del gasto probablemente fue acompaada de una transferencia de actividad hacia los sectores no
sometidos al presupuesto global, como la medicina ambulatoria y las clnicas privadas.
Despus del fracaso de las distintas polticas presupuestarias de control de los gastos, las autoridades
pblicas se comprometieron poco a poco con la alternativa de un control medicalizado, destinado a
racionalizar la oferta de cuidados en colaboracin con el cuerpo mdico. En septiembre de 1993, el
cuerpo mdico frma un convenio con el Estado, que luego es reanudado y formalizado por Simone
Veil, Ministra de Asuntos Sociales de la poca, y se introducen algunas reglas de funcionamiento.
La manifestacin ms importante del control medicalizado es la introduccin de las Referencias
Mdicas Exigibles (RMO), cuya redaccin fue encargada a la Agencia Nacional para el Desarrollo
de la Evaluacin Mdica. Estas Referencias buscan reducir los actos innecesarios, inefcaces o
inadecuados, con el fn de realizar economas y, al mismo tiempo, mejorar la atencin al paciente,
evitando en lo posible el costo de la no calidad. Por otra parte, se crean mecanismos de sancin
para los profesionales que no respeten el cumplimiento de las normas, pero las sanciones son
escasamente aplicadas.
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En el ao 2000, la modifcacin y extensin de los textos que consideran la cobertura mdica
universal, iniciada en 1996, permite que toda persona residente en Francia de manera estable y
regular sea benefciaria de la seguridad social para sus gastos de salud, y ofrece a las personas ms
desprotegidas una cobertura de salud complementaria. Por ejemplo, las personas de la tercera edad
cuyas pensiones no les permiten cubrir el gasto de bolsillo que todos deben hacer, son integradas
a la cobertura mdica universal quedando cubiertas en un 100%. Actualmente, ms de cuatro
millones de personas son benefciarias de la cobertura complementaria y la mayor parte de los
reembolsos, el 70%, que se hacen hoy en Francia son electrnicos.
Finalmente, quisiera mencionar algunas medidas claves de la reforma:
1. Establece una alta autoridad de salud, responsable de la evaluacin mdica, de la defnicin de
las buenas prcticas y de confrmar las acciones que son aceptadas por la seguridad social.
2. Modifca las modalidades de acceso a la atencin mdica.
En el ao 2005 se introduce la implementacin de la consulta inicial con mdico referente, o
mdico de familia, que es el encargado de remitir al especialista, para benefciar del reembolso
mximo. La posibilidad de una gratuidad completa en el acceso a la atencin se suprime porque
todo asegurado tiene la obligacin de cancelar 1 euro por consulta, monto que no es reembolsable
por la seguridad social ni por las mutuales complementarias.
3. Aumenta el fnanciamiento del gasto gracias a la contribucin social generalizada, a una
transferencia del impuesto sobre el tabaco en el presupuesto del Estado al seguro de enfermedad,
al incremento de la contribucin de las empresas y a la reprogramacin del reembolso de la deuda
social, que es muy importante.
En conclusin, las reformas descartan cambios radicales. El mayor fnanciamiento obtenido gracias
a ellas no cubre ms de la mitad del dfcit estructural, evaluado en 9 mil millones, mientras que el
crecimiento del gasto en salud en el consumo de los hogares no se ha detenido. Hacia el futuro, la
perspectiva de aumento del gasto no debera ser diferente a la evolucin que se observa en todos
los pases del mundo.
La reforma conlleva una modifcacin importante, potencialmente profunda, y cuyos alcances
solamente se podrn ver una vez que los protagonistas hagan suyas las estrategias y la implementacin
de ella. Muchas gracias, les agradezco su atencin.
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PREGUNTAS Y COMENTARI OS
PREGUNTA: Los incipientes problemas en la economa mundial generados por los crditos
subprime hacen vislumbrar una crisis econmica en la cual, en un contexto globalizado, Amrica
Latina y el Caribe no seran excepcin, situacin que hace refexionar sobre dos aspectos: el creciente
problema de liquidez a nivel mundial infuir tambin en la industria de la salud, adems de afectar
el ingreso disponible de las personas, por lo que los niveles de pobreza tenderan a aumentar; por
otra parte, el sistema econmico neoliberal comienza a ser cuestionable. En ese contexto, qu
escenario se vislumbra a futuro en el mbito de la salud? Qu desafos y oportunidades se pueden
generar en trminos de polticas pblicas?
Sra. ANA SOJO: Tendra que ser como la pitonisa de Delfos para poder contestar una pregunta as
de ambiciosa, pero voy a hacer nada ms una refexin muy rpida.
Respecto del sistema econmico neoliberal, habra que acotar el signifcado de esa expresin. Hay
un creciente acuerdo en cuanto a que la crisis fnanciera actual se debe a procesos de desregulacin
muy profundos acontecidos a lo largo de la ltima dcada. Pero eso es un mbito de problemas,
el otro es si podemos califcar como sistemas econmicos neoliberales de manera generalizada
a todos los sistemas econmicos de nuestra regin, que son los que van a verse impactados por
esta crisis. Van a tener lugar reformas econmicas que posiblemente introduzcan modifcaciones
de regulacin fnanciera importante en Estados Unidos, lo que en Amrica Latina va a debilitar a
los actores econmicos afnes a la desregulacin. Por otra parte, no creo que todos los sistemas
econmicos en Amrica Latina sean homogneos ni que todos ellos sean neoliberales.
En cuanto a la salud, en nuestra regin se han implantado reformas importantes que no pueden
ser clasifcadas como neoliberales. La reforma colombiana y la reforma brasilea distan mucho
de poder califcarse de esa manera y dan lugar a una organizacin de la industria de la salud -
si se quiere califcar as- que tiene que adecuarse a criterios de solidaridad, de universalidad de
prestaciones, etc.
No obstante, segn el desempeo econmico de cada pas ser el impacto que generar esta crisis
de liquidez, y en general la cada del dinamismo econmico en Estados Unidos, y la forma en que
se propagar el problema al resto del mundo. Efectivamente, ya estamos viendo impactos muy
importantes en materia de pobreza por algo que estaba muy presente incluso antes que estallara la
crisis en la magnitud que conocemos hoy y que dice relacin con el alza inusitada de los precios de
los alimentos durante el 2008, que impacta directamente en la pobreza. Estamos ante un panorama
econmico mundial muy difcil, en el cual se ver impactado el fnanciamiento de los sistemas de
salud y de aseguramiento debido a las restricciones fscales en pases que necesitan incrementar
progresivamente los recursos fscales, tema bastante complicado debido a la difcultad de lograr
pactos fscales con esa orientacin.
PREGUNTA: No convendra aclarar que, por disposicin de la Constitucin, los dineros de la
seguridad social francesa y los del Estado no se pueden mezclar?
Sr. BERNARD CHANFREAU: Efectivamente, y es sano para el funcionamiento del sistema tal
cmo est concebido el fnanciamiento para los asalariados y los patrones. Por imposicin de la ley,
no se pueden mezclar los dineros del presupuesto del Estado con los del presupuesto de la seguridad
social; sin embargo, los impuestos al tabaco y al alcohol, que deberan ser recepcionados por el
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Estado, son traspasados al fnanciamiento de la seguridad social para mejorar su funcionamiento.
Pero eso es puntual y no permanente, se determina segn las necesidades.
PREGUNTA: Hay acuerdo en avanzar hacia la universalizacin de los derechos en seguridad
social en salud o proteccin social en salud y yo quiero preguntar a los panelistas cmo ven en los
pases latinoamericanos, donde hay bastante informalidad laboral y cada vez ms movimientos
migratorios, los pasos que se debieran dar para ir acercndonos a la universalizacin de los
derechos en salud para los migrantes, considerando incluso la nueva poltica de la Unin Europea
en relacin a los inmigrantes.
Sr. BERNARD CHANFREAU: Evidentemente, en el contexto latinoamericano es difcil y no
puede alcanzarse la cobertura mdica universal sin un progreso evidente de la poltica econmica
de Amrica Latina, y eso no es para maana, creo. Por lo que entend, en Chile est fjado el
objetivo pero es difcil lograrlo, me imagino que hay que aplicar toda una serie de instrumentos
para conseguir esa cobertura mdica universal. Tal vez alguien de la regin podra explicarlo mejor
que yo.
Sr. EDUARDO LEVCOVITZ: No creo que haya una respuesta estandarizada, cada uno de nuestros
pases est partiendo desde una situacin diferente para alcanzar coberturas universales, o por lo
menos en pensar polticas de extensin para alcanzarlas.
Creo que hay tres elementos que deberan estar considerados entre las alternativas. El primero de
esos elementos es que, a pesar de las amenazas de la crisis internacional, esa crisis est en el mundo
fnanciero y el buen perodo econmico que viven nuestros pases, particularmente en Amrica
del Sur, no est tan asociado a la actividad fnanciera sino ms bien muy asociado a una posicin
de precios relativos internacionales muy favorable de los bienes que exportamos. No creo que esa
burbuja de ventaja comparativa de nuestros precios dure para siempre, por lo que el estado fscal
bastante confortable en el que estn nuestros pases sudamericanos debera ser un estmulo para
tomar acciones ya, porque se van a demandar inversiones. Entonces, el primer elemento sera
aprovechar esa burbuja especfca para realizar inversiones e intentar extenderla lo ms posible en
el tiempo a travs de mecanismos de negociacin de comercio internacional.
El segundo elemento tiene que ver con alguna reorganizacin interna de los sistemas de salud
que elimine o reduzca radicalmente los efectos de segmentacin y fragmentacin, que son muy
importantes. Creo que podemos tener grados de efciencia que generen internamente ms capacidad
de hacer ms cosas con los mismos recursos. Pienso que algunos de nuestros sistemas de salud en
la regin pueden, por esa va, tener capacidad para redireccionar un 12 o 15% de la masa total de
gasto pblico y de seguridad social, lo que es bastante signifcativo.
Lo tercero en nuestra regin, particularmente en Centroamrica, es rehacer un pacto fscal.
Efectivamente, ningn sistema de proteccin social, incluso salud, tendr sostenibilidad en pases
donde la carga tributaria est en el 11% o 13%. En Francia o en cualquier pas europeo o de la
OCDE estamos hablando de cerca del 30% de carga tributaria como mnimo para tener polticas
pblicas ms o menos estables, un nmero muy pequeo de pases de Amrica Latina y del Caribe
se acerca a esa cifra, pero una proporcin mucho mayor est por debajo del 17% de carga tributaria
y, efectivamente, no hay pacto social sin pacto fscal.
Sra. ANA SOJO: Respecto de los inmigrantes, la verdad es que hay una gama enorme de tendencias
dentro de la propia Europa, desde las polticas ms bien xenofbicas en Italia hasta las que pretenden
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avanzar en los derechos de los inmigrantes, como las que se estaban dando en Espaa antes que
el pas entrara en una etapa que podra apuntar no a una recesin pero s a un ajuste econmico
bastante importante.
Depende tambin de la insercin laboral de esos inmigrantes: es diferente si se est inserto en
la industria del ladrillo, que es la que est ms en crisis ahora en Europa, o si se est inserto en
la economa del cuidado, como parte importante de las mujeres en Espaa. Es tal la magnitud
del envejecimiento europeo y los desequilibrios demogrfcos que se estn viviendo en algunos
pases debido a que no se impulsaron en su momento polticas adecuadas de conciliacin entre la
insercin laboral de la mujer y las labores de cuidado en el seno del hogar, que la mano de obra
de inmigrantes para que se hagan cargo de los nios o de los adultos mayores es muy demandada.
Por tanto, depender tambin de cmo se vea afectada esa demanda cuando los ingresos laborales
disminuyan.
Efectivamente, como usted lo seal, es muy importante el tema de los derechos de los inmigrantes,
que posiblemente en un momento de recesin econmica pueden verse ms constreidos de lo que
estn hoy en da.
Sr. BERNARD CHANFREAU: Un complemento. En Francia, todo extranjero que reside de
manera estable, por lo menos entre 6 y 14 das, es benefciario de la cobertura mdica universal, lo
que signifca que todos los gastos de salud estn cubiertos por la seguridad social a partir de los 14
das de residencia estable en el territorio.
PREGUNTA: En primer lugar, quiero felicitar a FONASA por este IV Seminario Internacional
y saludar a todos los actores sociales presentes. Dentro del contexto de la salud como derecho
humano, quiero que el seor Levcovitz d su evaluacin respecto de los resultados logrados cuando
la ciudadana tiene participacin respecto de su pas y de Latinoamrica.
Sr. EDUARDO LEVCOVITZ: Buen tema para el V Seminario, podramos dedicar todo el tiempo
del seminario a esa pregunta.
Yo te dira que, en general, en los pases no hay una respuesta exclusiva. Los procesos de
redemocratizacin de nuestros pases tuvieron un impacto brutal en la transformacin de los
sistemas de salud y los mecanismos de participacin social son parte inherente de esos procesos,
al igual que mecanismos institucionales como las elecciones y cosas as. Entonces, si estamos
hablando de participacin en un sentido amplio, como tener otra vez Congresos funcionando,
elecciones y espacios de consulta y escucha de los movimientos sociales, no hay ninguna duda que
la ciudadana ha sido un actor extremadamente relevante. Si estamos hablando de participacin
en un sentido ms estricto, como consejos o mecanismos de control a nivel de unidades de salud,
tengo que confesar que no tenemos una evaluacin extensiva o conclusiva de qu pasa o qu tipo
de impacto tiene. Lo que tenemos es informacin muy anecdtica, desde consejos locales que
efectivamente redireccionan prioridades de tal forma que el conjunto de unidades de salud de un
municipio se reordene ms de acuerdo a las necesidades de la poblacin, hasta otras ancdotas
de instancias locales donde la corrupcin ha sido el elemento ms fundamental y el trazo ms
marcante. Pero son ancdotas, no estn sistematizadas en ningn estudio.
Creo que el proceso general de democratizacin y el conjunto de mecanismos de participacin han
sido la mayor y mejor oportunidad creada para reintroducir la idea de solidaridad, de equidad, de
proteccin universal, pero cada elemento de ese proceso no lo tenemos evaluado ni sistematizado,
desafortunadamente.
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PREGUNTA: Yo trabajo en el Consejo de Europa, soy italiana y quera hacer un comentario sobre
lo que Ana dijo hace un momento. Es verdad que hay una tendencia xenofbica retrica en Italia,
pero en trminos de acceso a la salud, el servicio de salud italiano es accesible tambin para
los clandestinos. Y no lo digo por razones chauvinistas porque no soy nacionalista, pero de vez
en cuando decir cosas como la poltica xenofbica de los italianos crea una percepcin falsa.
Cuando se entra por los servicios de emergencia en Italia, incluso los clandestinos tienen acceso a
los servicios de salud, operaciones y todo eso.
Y lo segundo que quiero decir es que hoy en da no es tan simple la cuestin de la lucha por los
derechos en nuestros pases, hay tensiones internas contradictorias muy fuertes. Por ejemplo, la
regin Toscana acaba de aprobar la ley ms interesante de integracin de los migrantes y la ms
avanzada que yo haya visto en Europa, pero no puede hacerla pblica en este momento porque
no tiene el apoyo poltico del gobierno nacional. El Consejo de Europa defende los derechos de
los clandestinos, es una lucha inmensa, y por eso creo que tal vez la cuestin de los derechos de
los emigrados podra ser objeto de un seminario comparativo en relacin al trato que reciben los
emigrados en Amrica Latina y en Europa, analizando las difcultades que suscita esta problemtica
en uno y otro caso.
Pero quera hacerle una pregunta a Eduardo. Yo dirijo el servicio de la cuestin social en el Consejo
y esto de la tensin entre Estado-mercado-sociedad es una cuestin interesante, solamente que
cuando usted habla de sociedad y tiene como marco de referencia el que la salud es una industria,
me parece que no se considera un problema fundamental: el comportamiento de los consumidores
de salud, por decirlo de alguna manera. Eso es una cuestin indispensable, no hay posibilidad de
que emerja una responsabilidad social sin califcar el tipo de consumo de salud que hacemos, al
menos en Europa, y me parece que tener solamente una visin de la salud como una industria, una
perspectiva de consumo, no ayuda para nada a tener en el futuro una visin de preservacin de los
servicios. Creo que es un aspecto indispensable, que merece ser discutido. Debe haber un consumo
responsable tambin en los servicios pblicos, sobre todo en el servicio de salud, si tenemos al
menos la pretensin de mantenerlo. Es ms una consulta flosfca.
Sr. EDUARDO LEVCOVITZ: Me disculpo si dej la impresin de que quise decir que la salud es
una industria. Yo intentaba representar grfcamente cuatro dimensiones simultneas, que no son
separables; salud es tambin una industria, pero es un espacio de derechos, un espacio poltico y,
al mismo tiempo, polticas pblicas de proteccin social. Lo que estoy intentando decir es que no
miremos nunca por un solo lado sino que reconozcamos que hay cuatro lados que se han logrado
identifcar. Me imagino que dependiendo del grado de desagregacin con el que se quiera trabajar
esas cuatro dimensiones pueden ser ocho, pueden ser doce, dependiendo de cmo uno lo haga. Por
el contrario, insisto, no creo que sea til mirar ninguna de las dimensiones en forma exclusiva, sino
que las cuatro en forma combinada.
Por otro lado, creo que en el momento que aceptamos la expresin consumidor asumimos un
determinado imaginario de lo que es la salud y eso no es lo que yo propongo. Lo que no debera
estar ah es la fgura del consumidor, siempre habr actividades de consumo al interior del sistema,
pero mirar a la persona como consumidor es exactamente lo que pas en los aos 80 y 90, que
probablemente llev a la mayor alienacin de una conciencia sanitaria decente en el mundo. No me
gusta discutir en el campo del consumidor de los servicios de salud, al menos exclusivamente. Creo
que si la persona debe tener una identidad, prioritariamente debe ser la de un actor interventor, que
tiene la capacidad de decidir cmo interacta con ese sistema, bastante complejo.
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Sra. ANA SOJO: Efectivamente, cuando me refer a Italia no lo hice como referencia a los
italianos sino que aluda a la retrica de Berlusconi. Y cuando digo eso lo digo como Ana Sojo y
no como CEPAL, Naciones Unidas, una opinin muy personal, acoto, en actos como cuando en
varias ciudades de Italia se puso al ejrcito en la calle con la funcin de limpiarla de indeseables
extranjeros. A eso me refera estrictamente. Por lo dems, me declaro muy ignorante de los
procesos en Italia y le agradezco mucho la informacin que entrega sobre esa ley de integracin en
Toscana, cuya implementacin se ve difcultada en el marco global que usted seal.
PREGUNTA: La distribucin del fnanciamiento de la salud en Francia es similar al chileno, cul
es la coincidencia y cul la diferencia con el modelo de salud en Chile?
Con una esperanza de vida de ms de 80 aos, cul es el lmite de trabajo como requisito para el
seguro de vejez?
Sr. BERNARD CHANFREAU: La edad lmite para tener derecho a la jubilacin en Francia son
actualmente los 65 aos, que muy pronto van a pasar a 68, como en la mayor parte de los pases
europeos. Uno puede tomar una prejubilacin a partir de los 55 aos, pero los subsidios son muy
pequeos en ese caso. Para obtener el 70% del promedio de los diez ltimos aos hay que tener 35
aos de cotizaciones, lo que coincide aproximadamente con los 65 aos de edad.
En cuanto a la otra pregunta, el sistema pblico chileno tiene una base de atencin mdica que
no es privada, si no me equivoco; en Francia, la base de la pirmide, el mdico generalista que
recibe a todo el mundo es privado. l se instala donde quiere, tiene tarifas diferentes si lo desea,
si quiere puede tener un convenio con la seguridad social, puede salirse de ese convenio, etc. La
base es completamente privada. Tambin hay clnicas privadas que acogen a los asegurados y el
gasto es reembolsado por la seguridad social. Creo que es la diferencia ms importante. Es cierto
que al comienzo estuvo en Chile la idea de un servicio nacionalizado de salud fnanciado con
los impuestos, pero la modifcacin ha sido muy importante. No conozco la historia reciente de
ustedes, pero la base del SNS en Chile era un sistema nacionalizado de salud, no as en Francia.
Sr. PABLO VENEGAS: Agradezco a nuestros panelistas. Cada una de sus presentaciones dara
para estar discutiendo y dialogando mucho ms tiempo. Muchas gracias a los asistentes y doy por
cerrada esta mesa.
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Eduardo Aninat, Hernn Monasterio, Rafael
Urriola, Giorgio Solimano
MDULO 2
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MESA REDONDA: EVALUACI N DEL PLAN AUGE: HACI A 80
PROBLEMAS CUBI ERTOS
MODERADOR RAFAEL URRIOLA U.
Jefe Departamento de Planeamiento Institucional FONASA
Buenas tardes. La verdad es que, tal como se dijo en la presentacin, el AUGE no merece ninguna
presentacin, menos an para los distinguidos panelistas que son protagonistas principales en su
discusin. Slo me voy a permitir, considerando que tenemos colegas extranjeros que participan
del diplomado, entregar una muy brevsima explicacin.
El AUGE, una de las leyes de la reforma, es un programa de prestaciones que incorpora 56
problemas de salud -las patologas incluidas son muchas ms-, correspondientes a cerca del 70%
de la carga de enfermedad en el pas.
Aun cuando entr en vigencia solamente en el ao 2005, muchos de los problemas incorporados
en el AUGE estaban siendo cubiertos por los sistemas de salud y fueron implementados en algunos
programas pilotos en forma previa, lo que permiti tener una cierta experiencia al respecto.
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HERNN MONASTERIO
Director Nacional FONASA
Muy buenas tardes. En primer lugar, me voy a referir a FONASA y al Sistema de Gestin de
Garantas, entregar algunas cifras respecto del AUGE, una breve evaluacin y un comentario fnal
que fundamenta la opinin respecto de las garantas que, a nuestro juicio, deben ser crecientes.
La reforma de salud en Chile estableci una serie de garantas de acceso, de oportunidad, de
proteccin fnanciera y de calidad, dando cuenta de la emergencia de nuevos problemas de salud y
fjando nuevos objetivos sanitarios para el pas.
En relacin con la implementacin del AUGE, que es un conjunto de problemas de salud garantizados
dentro del rgimen general de garantas de salud, hasta junio de 2008 se han atendido ms de cinco
millones de casos, exactamente 5.410.457. A partir de este ao 2008 se ha implementado en el
sistema pblico un plan piloto que incluye ocho nuevos problemas de salud, adems de los 56 ya
incorporados.
El 74,6% de los casos atendidos por algunos de los problemas de salud considerados en el AUGE
pertenecen a los tramos de ingresos A y B del FONASA; es decir, las personas que tienen ingresos
menores estn siendo benefciadas de manera especial, lo que permite decir que la focalizacin
de las garantas est siendo correctamente aplicada. De esos casos, el 62,3% ha correspondido a
problemas presentados por mujeres.
Del total de casos atendidos por algn problema de salud AUGE, el 38,9% son adultos mayores de
60 aos, los que sumados a los nios representan un 65,3% del total de casos.
El 84,5% del total se resuelve en atencin primaria en 15 de los 56 problemas garantizados, es
decir, tambin est resultando la perspectiva de modelo que la reforma planteaba por cuanto se est
alcanzando un muy buen nivel de resolutividad a nivel de la atencin primaria.
En relacin a cmo la poblacin est haciendo uso de sus derechos, hemos creado un sistema de
reclamo que nos permite evaluar lo que ocurre cuando nuestros benefciarios enfrentan difcultades
en la implementacin del AUGE. En FONASA hemos recibido 9.068 reclamos asociados a
problemas de salud AUGE, que representan el 22% del total de reclamos recibidos puesto que la
gente llama tambin por otras materias, no exclusivamente por el AUGE.
Segn tramos de ingreso, el 58,3% de los reclamos se concentra en el tramo B, lo que quiere decir
que, en general, las personas que estn incorporndose por primera vez al uso de derechos estn
utilizando el reclamo como una va de expresin de sus derechos ciudadanos. Y segn gnero, el
67,1% de quienes hacen reclamos son mujeres.
Del total de reclamos ingresados al sistema, el 89,8% corresponda efectivamente a una garanta
del AUGE y fueron considerados reclamos fundados, respecto de los cuales tenemos el deber de
entregar una respuesta oportuna. De los reclamos considerados adecuados, el 6,7% de ellos, 62
casos, correspondieron a una garanta incumplida, una garanta que se reclam dentro de los tres
das del vencimiento y que exige una respuesta de FONASA dentro de las siguientes 48 horas para
dar solucin al problema de salud presentado por el benefciario.
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Los problemas ms reclamados se concentran en patologas como cataratas, operaciones
preventivas de cncer de vescula y vicios de refraccin, representando el 68% de los reclamos
AUGE ingresados.
En relacin al AUGE y a la denominada crisis hospitalaria, se ha comunicado pblicamente - y
as lo ha hecho tambin la Ministra ante la comisin investigadora del Parlamento - la medicin del
cumplimiento de la garanta de oportunidad realizada a travs de nuestro sistema de monitoreo y
vigilancia y, efectivamente, un 5,2% de las garantas de oportunidad estn retrasadas. Frente a esta
situacin se pueden tener dos miradas: afrmar que el rendimiento del sistema de garantas se acerca
al 95% y que, por tanto, ha sido exitoso (se pensaba que las difcultades de implementacin del
AUGE iban a ser mayores); sealar que un 5,2% de error y de retraso es inaceptable puesto que la ley
y la demanda ciudadana establecen el cumplimiento total. Entonces, cuando nosotros reconocemos
los retrasos e identifcamos dnde se estn produciendo, estamos reconociendo tambin la brecha
que tenemos que cubrir para que la implementacin cabal del AUGE sea exitosa.
Cuando planifcamos la cobertura para las patologas comprendidas en el AUGE utilizamos diversos
instrumentos para la compra de prestaciones. FONASA realiza contratos con la red pblica, con
los Servicios de Salud; los Servicios de Salud pueden comprar prestaciones a sus profesionales o
a terceros. Regulamos esa compra a travs de convenios marco, a travs de convenios directos y a
travs de tratos directos, como excepcin ante escasas circunstancias que as lo ameritan.
En cuanto a la compra de prestaciones por AUGE que hace FONASA, sta es programada, previa.
A principios de ao, cuando conocemos de antemano las insufciencias en la oferta del sector
pblico, licitamos para proveer servicios oportunamente. Un ejemplo tpico son las dilisis que
compramos para el tratamiento de la insufciencia renal crnica, donde sabemos desde la partida
cuntas prestaciones tenemos que comprar y lo hacemos a travs de licitacin.
Tambin hay compras ante riesgo de retraso, por retraso en la entrega de la garanta de oportunidad
y por incumplimiento en la entrega de la garanta de oportunidad. Estas ltimas alcanzan las 62
compras que hemos debido hacer en estos poco ms de tres aos del AUGE, cuando claramente se
ha vulnerado un derecho ciudadano, el de la garanta de oportunidad, y hemos debido comprar la
intervencin a un segundo prestador.
De las compras a prestadores privados, ms del 90% corresponde a dilisis; es decir, las 37.061
prestaciones por dilisis representan el 90% de toda la compra que hemos debido hacer al sector
privado.
La mayora de las compras realizadas ante riesgo de retraso, cuando el sistema de monitoreo y
seguimiento nos indica que hay un grupo de garantas que amenaza con no cumplirse, corresponden
a cncer en el sector pblico y cataratas en el sector privado. Es decir, cuando hay riesgo de retraso
en cncer, un hospital pblico compra a otro hospital pblico, y en el caso de las cataratas hemos
debido hacerlo en el sector privado.
Cuando se trata de compra ante retraso de garantas de oportunidad, la compra ha sido
mayoritariamente en el sector privado y la mayor cantidad de ellas corresponden tambin a
cataratas.
Y cuando hablamos de incumplimiento, es decir, cuando el retraso y el reclamo correctamente
realizado coinciden, las compras han sido efectuadas mayoritariamente en el sector pblico y
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corresponden a intervenciones quirrgicas de hernias del ncleo pulposo, cataratas, colecistectomas
y tumores primarios del sistema nervioso central.
Para intentar evaluar lo que ha estado ocurriendo con el AUGE podemos sealar que, efectivamente,
la salud se ha transformado - al menos en el caso de los problemas de salud incorporados en el
AUGE - en un derecho exigible y los usuarios, por tanto, en portadores de derechos y no slo
benefciarios del asistencialismo, es decir, benefciarios de aquella salud que se otorga segn las
condiciones y capacidades que tenga un establecimiento.
El rgimen de garantas exige una mayor efciencia en la red; incentiva la integracin de los
subsistemas; provoca estmulos para actuar en base a costo/efectividad; permite incorporar
patologas y problemas nuevos a la red; acta sobre la base de medicina basada en la evidencia
a travs de los protocolos de las guas clnicas; permite pautear costos gracias a los protocolos
referenciales para los tratamientos garantizados; asegura mayor equidad porque las garantas son
universales; reduce las restricciones por vulnerabilidades de acceso econmicas, geogrfcas,
culturales o administrativas; universaliza las prestaciones garantizadas de acuerdo a los fondos
disponibles; es un sistema menos sensible a los perodos crticos econmicos, como el que estamos
atravesando; las garantas no son discrecionales y eso lo hace menos procclico.
En la reforma de salud y en el AUGE tenemos an desafos y tareas pendientes en aspectos
relacionados con la regulacin y con la rectora. Hace falta precisar de manera ms clara el rol de las
diversas instituciones. Se crearondos Subsecretaras, persisten algunas difcultades en la integracin
del trabajo de ambas y lo mismo ocurre con el propio FONASA con algunas atribuciones de la
Superintendencia de Salud. Tambin hay un trabajo grande que realizar en el sentido de ajustar la
cultura organizacional a las nuevas exigencias de coordinacin horizontal y de un modelo centrado
en la perspectiva de un usuario portador de derechos exigibles ante la ley.
Necesitamos fortalecer mecanismos de control y fscalizacin de prestadores en el sector pblico,
mejorar la disponibilidad de recursos humanos y tecnolgicos, y seguir fortaleciendo la red
asistencial. En la maana veamos cmo el Gobierno ha hecho un gran esfuerzo en inversin en
la atencin primaria y en los hospitales, pero esos esfuerzos aun no son sufcientes para poder
contar con una fortalecida red asistencial pblica. Asimismo, necesitamos adecuar la capacitacin
del personal en estas nuevas funciones, adecuar el plan de inversiones no slo para dotar ms
infraestructura sino tambin equipamiento y continuar con el reforzamiento de la atencin primaria
de salud.
En cuanto a la distribucin de los recursos, necesitamos tambin continuar adecuando mecanismos
de asignacin de recursos y perfeccionar las modalidades de compra al sector privado para
satisfacer las necesidades de las garantas. Debemos perfeccionar constantemente el trabajo con
el sector privado de prestadores para optimizar la complementariedad, simultneamente con el
fortalecimiento del sector pblico.
Estamos muy cercanos a completar el proceso de garanta de calidad de prestadores y de
prestaciones, y tambin muy cercanos a que sea acordada y publicada la Ley de Derechos y Deberes
del Paciente, primer proyecto de reforma de salud que todava se discute y que va a contener
importantes novedades en relacin a cmo los ciudadanos van a empoderarse en su ciudadana
adems de disposiciones sobre el autocuidado y la responsabilidad de las personas ante el sistema
de salud.
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Se ha instalado un debate en cuanto a si las garantas deben ser crecientes o no, si deben quedarse en
las 56 que fueron diseadas originalmente o avanzar hacia un nmero mayor. Nosotros sostenemos,
por diversas razones, que es posible avanzar hacia un nmero mayor de garantas. La primera de
ellas es porque el AUGE ha demostrado ser exitoso, tal vez no en un 100% en la oportunidad de la
atencin, pero s en la proteccin fnanciera. Nos parece muy lejana la poca cuando los pacientes
deban realizar infnidad de acciones para fnanciar las patologas de mayor costo. Ya no asistimos
a rifas o bingos para juntar dinero y poder as cubrir una patologa, porque la mayor parte de
los problemas de salud que provocan catstrofes econmicas en los hogares est cubierta por el
sistema de garantas.
El piloto en el sector pblico, con siete nuevos problemas de salud incorporados el 2008 y con dos
ms que vamos a incorporar el 2009, demuestra que es posible avanzar porque estamos afrontando
con xito esos nuevos problemas.
Durante el ltimo perodo y a propsito del atoramiento en los servicios de urgencia de algunos
hospitales se ha afrmado que tenemos una crisis hospitalaria, tema respecto del cual podemos
discutir mucho. Debe considerarse que estn ocurriendo varias cosas nuevas. Por un lado, estamos
adaptndonos al cambio cultural desde un modelo de salud que provea servicios de acuerdo a la
disponibilidad de los establecimientos, a derechos exigibles por parte de la ciudadana. Por otro
lado, estamos asistiendo a un cambio epidemiolgico muy claro y muy notorio. A las enfermedades
caractersticas del invierno, como conocemos cada ao cuando tenemos difcultades para atender la
mayor demanda, se est sumando un nuevo perfl de exigencias sobre los servicios de urgencia. En
los das posteriores a las Fiestas Patrias, en septiembre, tuvimos otra crisis de atoramiento que dur
un par de das en algunos servicios de urgencia, pero esta vez no fue por los problemas de invierno
sino por diversos problemas relacionados con el alto consumo de alcohol y descompensaciones
por hipertensin y diabetes tras una prolongada festa. De tal manera que vamos a tener que ir
enfrentando diversas situaciones que corresponden a cambios que estn ocurriendo en el nivel de
la epidemiologa.
Son los retrasos seal de inefcacia? Tambin en estos podemos tener una discusin muy amplia
sobre esta materia, pero permtanme poner el ejemplo de las cataratas. Tenemos un gran nmero
de intervenciones quirrgicas de cataratas retrasadas, tiene alta puntuacin en nuestro retraso. Sin
embargo, hasta antes de incorporarlas al AUGE apenas bordebamos las 5 mil intervenciones por
ao y hoy da estamos superando las 30 mil. Estamos resolviendo patologa acumulada, problemas
de salud acumulados, de tal modo que cuando tengamos la capacidad para resolver esta patologa,
impactar la prevalencia, vamos a estar en condiciones de solucionar de manera ms rpida y
oportuna este problema de salud..
Respecto de las garantas, permtanme decir tambin que las garantas explcitas forman parte
del rgimen general de salud; de hecho, AUGE quiere decir Acceso Universal con Garantas
Explcitas. Desde su origen, entonces, hemos concebido las garantas como un subconjunto dentro
del conjunto ms amplio del rgimen de salud. Desde el primer artculo de la ley que establece el
AUGE se seala con claridad que las garantas son una parte de un rgimen mayor.
La OPS, la OMS y muchos de quienes refexionan sobre el acceso a la salud han afrmado que la
extensin de la proteccin social en salud debe extenderse hacia el aseguramiento universal, de
todas las prestaciones incluidas en el rgimen de salud y , desde luego, de la porcin garantizada.
Emergen, adems, nuevas necesidades y nuevos problemas de salud. No podemos pensar en las 56
patologas como un nmero esttico, estable en el tiempo. La propia dinmica de las necesidades
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de salud seala que debe ser variable, algunos problemas de salud ya no van a ser tan importantes
dentro de algunos aos y surgirn otros que s lo sern.
La Ministra mostr durante la maana de hoy una diapositiva que da cuenta del estudio de carga/
enfermedad del ao 2007, donde aparece la salud mental como nuestro gran problema nacional y
se describen algunos factores de riesgo. El alcohol claramente est adquiriendo una importancia
mayor que la que tena la ltima vez que se realizaron estas mediciones. Con esto quiero solamente
reiterar que la salud es dinmica. No se puede pensar que un cierto nmero de patologas va a
ser garantizado eternamente, sino que cada cierto tiempo debemos ir considerando de manera
adecuada, qu nuevos problemas de salud vamos a garantizar y priorizar para su resolucin.
Nosotros no estamos proponiendo que se sumen problemas de salud para alcanzar determinadas
metas numricas, estamos postulando que de la misma forma en que se han priorizado los 56
problemas de salud que hoy da estn en la ley, prioricemos y elevemos las garantas a un nmero
mayor para que los benefciarios tengan mayores derechos y coberturas crecientes. El Gobierno
as lo ha sealado: queremos avanzar decididamente hacia la incorporacin de un total de 80
problemas de salud hacia el 2010.
Muchas gracias.
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EDUARDO ANINAT
Presidente de la Asociacin Nacional de Isapres de Chile
Muchas gracias. Quisiera agradecer la invitacin que se me ha hecho para intervenir junto a los
honorables expositores de este panel sobre la experiencia y evaluacin del Plan AUGE. Quisiera
agradecer a nuestro moderador, el economista Rafael Urriola; al doctor Giorgio Solimano, a quien
conozco hace mucho tiempo; y a mi amigo, el doctor Hernn Monasterio, que tuvo la gentileza de
extenderme esta invitacin. Creo que es una reunin importante, sobre todo en la medida en que se
va refexionando sobre lo que ha signifcado el GES y la aplicacin de esta experiencia, paradigma
novedoso en el caso chileno.
Antes de ir al tema para el cual he sido invitado, voy a aprovechar de entregar un mensaje que
espero sea positivo para el sector pblico y privado, para doctores e investigadores. En funcin
de pertenecer al Consejo de la Fundacin Carso de Salud -cuya sede est en Mxico-, he trado a
Chile, luego de la ltima sesin, la convocatoria a un nuevo perodo para postular a los Premios
Carso en Salud y Nutricin. Incluso se dijo en el Consejo que se esperaba que, para el ejercicio
2009, se presenten variadas investigaciones de chilenos. Existe un premio, el Premio Carso a la
Trayectoria de Investigacin, que honra a personas que habiendo dedicado su carrera profesional
a la investigacin en el campo de la salud, nutricin o medio ambiente, hayan contribuido al
desarrollo de la ciencia de Salud. El Premio Carso a la Innovacin Tecnolgica, est dirigido a
personas o instituciones de vanguardia en aplicacin innovadora en materia de tecnologas de
comunicacin aplicadas a la salud. Finalmente, el Premio Carso a la Institucin Excepcional, est
dirigido a instituciones de carcter no lucrativo cuya contribucin haya sido acadmica o de trabajo
aplicado, al campo social, fundamentalmente en Latinoamrica. Hay una pgina web en la que se
puede obtener informacin en detalle respecto de las condiciones de estos premios.
Con permiso del panel, entrar al tema que nos convoca, la evaluacin del Plan AUGE. Como
contexto general, primero, en el sector salud de cualquier pas -en este caso Chile- al igual que
en otras reas de los sectores sociales o productivos de la economa y de la sociedad de un pas,
existe una limitacin de recursos. Es por eso que hay un problema de salud, hay un problema
econmico, hay un problema de educacin, suma y sigue. Esto signifca siempre -cualquiera sea
la sociedad o pas-, una demanda por servicios de salud que va siendo mayor a la disponibilidad
efectiva de servicio, sea coetnea o aquella a mediano plazo.
En consecuencia, un primer punto -siendo prctico y emprico-, es que hay que considerar la
priorizacin de lo que se pueda acometer y realizar para estas demandas por salud, en cada contexto
o poca de tiempo. Eso, en comparacin con las demandas por otras actividades que -siendo
valiosas y sustantivas-, tienen que ir considerndose y gradundose en el tiempo, en su prestacin
u otorgamiento. Esto no es una situacin exclusiva de Chile. Pero es particularmente aguda en
nuestro tipo de pases donde todava, y por mucho tiempo lamentablemente, pertenecemos al grupo
de pases subdesarrollados o de economa emergente.
En el caso de Chile, inteligente y originalmente, a travs de esta nueva poltica se ha optado por
buscar una priorizacin explcita. Esto, creo, es uno de los temas importantes que nos diferencia
de experiencias de otras latitudes, en pases vecinos y amigos. Porque aqu en Chile se ha hecho
un listado, una explicitacin formal, identifcando enfermedades o condiciones de salud respecto
de las cuales el Estado ha decidido, mediante ley, garantizar que toda la poblacin sea atendida.
indicando condiciones de oportunidad, de calidad, estndares y fnanciamiento.
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Sin embargo, siguiendo bajo el foco de que los recursos van a ser siempre limitados, parece
razonable establecer explcitamente esas situaciones garantizadas por el Estado en un contexto
determinado y para una realidad social efectiva y explcita. Y nunca perder de foco que esas
priorizaciones han de intentar desarrollarse de la manera ms efcaz y efciente posible porque, a
mayor efciencia hay mayor cobertura, ms personas tratadas, menos sufrimiento, menos lentitud,
mayor bienestar social.
Es en el sentido de priorizar explcitamente y de respetar esa limitacin de recursos a la que aluda,
que esta iniciativa llamada GES ha merecido en el pasado -y sigue mereciendo activamente en el
presente- todo nuestro apoyo. A nuestro juicio, es un instrumento de poltica pblica aplicado a
toda la sociedad -pblicos y privados-, que se basa en una priorizacin racional de recursos.
Desde su origen, las Isapres participaron activamente apoyando la iniciativa. Le aportaron a
la autoridad de la poca numerosa informacin estadstica tanto en el rea de prevalencia, de
frecuencia, como del costo unitario medio de los tratamientos segn protocolos tipo.
Antes de revisar el tema de la aplicacin del GES en estos primeros tres aos en el sector privado
cubierto por las Isapres, es importante tener presente que la cobertura explcita que se hace (que por
cierto valoramos y apoyamos) es una opcin frente a la cobertura general que otorgan los planes de
salud del sector privado propiamente tal. Por lo tanto, est en manos de las personas benefciarias
adscritas a esos planes, el camino concreto por el cual utilizarn una u otra alternativa.
La cobertura principal para las personas parece ser -por frecuencia, actitud y por encuestas que se
han hecho- la que corresponde al plan general de salud en el sector privado, ya que ofrece amplia
variedad de benefcios y, sobre todo, opciones en la seleccin de prestadores. Este es un punto
muy importante y ms adelante me voy a referir a l. Por eso es que los benefciarios de Isapres,
estadsticamente, aparecen favoreciendo ms el plan de salud como camino para atenderse, por sobre
el GES, salvo en una serie de casos que ya veremos. Es por esa razn que la tasa de uso del GES en
las Isapres aparece hasta ahora menor que la que se registra en la poblacin del FONASA.
Debo agregar tambin que a contar del ao 2000, las Isapres pusieron a disposicin de los
benefciarios y afliados la llamada cobertura catastrfca, CAEC, la que en su poca fue tambin
valorada por el sector pblico y por la sociedad en general. Se estableci as otro benefcio extra
al plan general de salud y que se enfoc a fnanciar hasta el 100% de los copagos originados en
prestaciones de manera hospitalizada y en algunas prestaciones ambulatorias, una vez que el monto
de los copagos superaba el deducible. Por eso el nombre de catastrfco, porque quera evitar que
a esas familias se les produjera un impacto catastrfco agudo en su situacin de ingresos, ante
enfermedades complejas, caras y delicadas.
Esta parte de los planes, el llamado CAEC que, como digo, es complementario, opera dentro de
una red de prestadores predeterminada. Determinada por cada Isapre y es, en ese sentido, que hay
una similitud o parecido al sistema GES que est comentado. El CAEC propiamente tal ha dado
cobertura, hasta ahora, a unos 15 mil benefciarios; ha fnanciado prestaciones totales en su historia
-de siete u ocho aos-, por el orden de 500 millones de dlares.

Ahora bien, cuando considera el CAEC, que es algo propio del sistema privado, al frente del
camino GES, se puede decir que el CAEC complementa al GES cuando los requerimientos del
benefciario van superando las prestaciones garantizadas por el propio GES.
En cuanto al GES, efectivamente, comenz a aplicarse en las Isapres de acuerdo a la normativa
establecida desde el 1 de julio de 2005. En el primer ao, que fue un ao corto por la aplicacin
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de la ley -julio de 2005 hasta diciembre de 2005-, en el sector privado se atendieron 50 mil casos.
Bsicamente sobre las primeras 25 enfermedades y condiciones que consideraba el AUGE en
aquella poca. Al tercer ao, para ese mismo grupo de enfermedades, haba crecido 136%, o sea,
a casi 200 mil casos. Lo que demuestra que hubo aceptacin, uso y frecuencia creciente. En julio
de 2006 se agregaron otras 15 enfermedades cubiertas y, entre el inicio y el segundo ao de ese
otorgamiento, el incremento del uso en el sector privado fue de 77%. Tambin un crecimiento alto
en frecuencia de uso.
Finalmente, en el tercer ao -como es pblico-, se han agregado otras 16 enfermedades, lo que
signifc que al cabo de tres aos de funcionamiento el nmero total de casos ha pasado de 50
mil a 280 mil. Es decir, tenemos una base menor pero una tasa de crecimiento bastante fuerte o
espectacular, similar a las tasas de crecimiento que el GES ha tenido en el sector pblico. Destaco
que es sobre una base menor que en el Fonasa, dado que tambin es bueno mencionar que las
Isapres representan menos del 21% del total del sistema de salud mixto pblico-privado de atencin
en el pas.
Ahora bien, uno puede agregar informacin desagregada y darse cuenta que el uso del GES en el
sector privado se concentra, principalmente, en aquellas enfermedades que pasan a ser crnicas
(enfermedades crnicas) particularmente aquellas que requieren medicamentos ambulatorios en
su tratamiento. All hay una alta concentracin de prestaciones: benefcio que entregan las Isapres
principalmente por medio de GES, y esta vez no por va del plan general de salud privado. Un 60%
de los casos atendidos por el AUGE en las Isapres solamente corresponden a diabetes tipo 1 y 2,
hipertensin, tratamientos del SIDA, depresin, fbrosis qustica y artritis reumatoidea. Esto no
signifca que no estn hacindose esfuerzos (difusin de la informacin y cobertura) para que el
GES tambin se utilice en el resto de las enfermedades y condiciones de salud que caracterizan a
los benefciarios del sector privado. Pero lo que se agrega, es que stas son de ms lenta difusin y
captacin por la variedad de tratamientos, opciones disponibles, nuevas enfermedades que se han
incorporado y por el fujo de nuevos casos que se van diagnosticando.
Hemos visto incremento en usos en el caso de diabetes, hipertensin, etc.
En sntesis, podemos decir que en el tercer ao, y hablando de un promedio por Isapre, la tasa de
AUGE por cada mil benefciarios es del orden de 100 casos. Esto revela nuevamente una base
limitada, pero una tasa de crecimiento acelerada.
Entrando a aspectos especfcos, quisiera apoyarme en un cuadro que ha sido repartido previamente,
para ilustrar en forma ms rpida los caminos para usar el GES en el sistema de Isapres y su
relacin con el CAEC y qu tipo de coberturas estn.
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El cuadro usa el tema del infarto agudo al miocardio como ejemplo de una enfermedad y lo que
podemos ver es que el AUGE cubre, por ley y explcitamente, garantas para la primera parte
de esos tratamientos. La Isapre va por encima de eso y opta por guas clnicas o protocolos que
incluyen, adems, la angioplastia y la ciruga, incluyendo bypass. Tambin anotamos que la gua
clnica o protocolo en el caso del linfoma en adultos, incluye el trasplante de mdula sea.
La Isapre, para aplicar GES en el caso de esas enfermedades y patologas, est agregando por
encima de la garanta explcita del AUGE algunas adiciones de prestaciones que son importantes
para dar verdadera cobertura y tratamiento defnitivo a esas enfermedades.
Esta es una manera de ilustrar cmo, en el sistema de benefciario adscrito al sector Isapre, el
AUGE es importante, es frecuente y se est usando. Pero tiene vas complementarias de apoyo, de
benefcio y de prestaciones, incluyendo garantas de fnanciamiento.
Quisiera aludir a algunos temas ms.
Primero, el tema de prevencin. Y aqu hago un llamado general. Yo estoy seguro que el doctor
Monasterio, buen psiquiatra, mejor mdico y buen administrador pblico, me va a entender, por la
razn que aludamos al comienzo. El GES es una garanta explcita que asegura una serie de ISOS
de seguridad hacia las familias, pero que debe enfrentar en la prctica, en su aplicacin concreta,
la limitacin de recursos de una sociedad en vas de desarrollo, que tiene mltiples opciones y
requerimientos sobre qu hacer con los recursos. Sobre todo en el sector pblico que es muy
demandado (educacin, seguridad, infraestructura, ciertamente salud).
Me parece que tanto en el sistema privado como en el pblico, hay que hacer mucho ms en
prevencin. Ambos sistemas deberamos sumarnos en la parte que corresponde, para hacer ms
activos los sistemas de prevencin, de educacin en salud para prevencin, de calidad de vida,
de prctica de salud, apoyados incluso en tcnicas modernas. Porque por mi experiencia en la
Fundacin Carso que mencion, estudiaba lo que se est haciendo en Telesalud, en educacin de
las familias a distancia, en un pas digitalizado. Y aprovechando que esa infraestructura existe, uno
puede pensar en abaratar costos tanto del sistema pblico como del privado y hacer campaas de
prevencin conjunta, en lo que son bienes colectivos: desde vacunas hasta campaas educativas
para la salud, como campaas de prevencin ad hoc o propias en cada sistema (por ejemplo, para
combatir o enfrentar pandemias)
Aqu hay un tema importante -no tenemos tiempo para desarrollarlo-, pero me parece que
todava est rezagado en Chile. Nosotros tratamos de hacer algunas cosas pero no pasan de ser
experiencias piloto. Queremos avanzar el prximo ao en eso, lo hemos hablado tambin con la
Ministra de Salud. Tiene que ver tambin con un tema conceptual importante, y perdn que lo diga
como ex hombre pblico que fui en este pas en los aos 90. Porque est muy bien plantearse
derechos explcitos en una materia tan sagrada e importante como es la salud y, est muy bien
que abandonemos el concepto de un Estado asistencialista o de un sector privado caritativo y
asistencialista, y vayamos a los derechos. Pero tenemos que agregarle a esto el tema de los deberes.
Como mnimo, el ciudadano maduro y educado tiene en Chile que, al menos, concientizarse ms
en el tema de la prevencin. Ese tema de deberes en prevencin es una tarea conjunta pblica y
privada. No es de unos o de otros. Es de ambos!
Sobre el tema de autoridades regulatorias: Superintendencia de Salud. Como se sabe, la reforma
cre la Superintendencia de Salud y la bienvenimos. Le entreg ms facultades, especializ las
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mismas y agreg nuevos poderes para fscalizar a entidades pblicas y privadas, tanto prestadoras
como aseguradoras.
El comentario general, es que nos parece a nosotros que, a veces, la fscalizacin (y tal vez
comparte el FONASA su experiencia) en caso de las Isapres al menos, ha ido muy centrada en el
tema de los seguros y del fnanciamiento, y bastante rezagada, lenta o inexistente, en el tema de
los prestadores.
Otro mensaje: es muy importante focalizar qu est pasando en las soluciones que estn ofreciendo
los prestadores, tanto del sector pblico como del privado: qu cosas estn ocurriendo all, cules
son la productividad y efciencia, que se puede esperar, qu estndares hay, cmo rankearlos. Y, en
ese sentido, tal vez re balancear un poquito esas labores de fscalizacin (que son necesarias) para
tambin incluir el lado de los costos directos de los prestadores de salud. No slo concentrarse -a
veces obsesivamente- en la parte del seguro mismo. Hay un sesgo notorio y evidente en lo ocurrido
en 2008.
El tema de acreditacin de prestadores a nosotros nos parece esencial. Tiene que ver con las
capacidades tcnicas para efectuar en detalle, en una comunidad determinada y para enfermedades
determinadas, las prestaciones que establece el GES o el CAEC, en nuestro caso. En ese sentido,
bien valen los avances que se hagan en los estndares de acreditacin. Por lo dems fue una
obligacin establecida ya en la ley del 2005 y es un avance bienvenido como sociedad en general,
como pas. All creo que hay nuevamente otra tarea pendiente.
Luego, termino el tema de redes de atencin. La aplicacin del GES determin que en cada
Isapre se fjara qu prestadores estn habilitados para recibir los pacientes GES dependiendo de la
enfermedad de que se trate. Esto implic efectuar una revisin de la oferta nacional de prestadores
disponibles, defnir redes de atencin, incluso para cada regin y ciudad. Y, lo que hay que tener
presente, es que -de nuevo- hay una decisin inicial del benefciario afliado al sistema de Isapre
donde est la opcin GES: que la opcin GES es bienvenida y ha aumentado su frecuencia, pero
tambin lo es el plan de salud unido al sistema CAEC, que va variando de acuerdo a propia
eleccin, a propia voluntad de eleccin. Yo dira que el tema de redes de prestadores, acreditacin
de prestadores y calidad de prestadores va a ser uno de los temas que, mirado a largo plazo, va a
determinar en mayor propiedad el xito o el no xito de esta reforma del 2005. Tambin es una
tarea comn que tiene el sector pblico y el sector privado de ir avanzando en esa visualizacin.
Esperamos, como dije, que el tema de estndares y de evaluacin de prestadores avance con la
velocidad que amerita.
El tema de guas clnicas. El hecho de que las atenciones de GES estn determinadas segn guas
y protocolos clnicos, oblig a incluir en las negociaciones ese factor, validando la existencia de
orientaciones de gua clnica. Y la aplicacin de protocolo y guas por parte del GES puede ser
relevante si se convierte en una prctica, en una rutina, porque puede moderar y poner techo al
crecimiento de costos que es una de las interrogantes hacia delante.
Eventualmente, como una hiptesis, uno podra incentivar el uso de contratacin de paquetes:
mecanismos que mejoren los incentivos al interior del sistema de salud y que va avanzando a partir
de guas o protocolos claros y estndares, hacia un paso fnal. En defnitiva, el gran test: cules
son las soluciones defnitivas de salud que se le otorgan al benefciario, al afliado o a la familia?
Porque hasta ahora hemos hablado de cobertura, de insumos, de instrumentos, de aseguramiento,
de prestadores, de guas pero, en defnitiva, el test que va a dar cada ciudadano de este pas es cul
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es la solucin defnitiva que tuvo en su estado de salud y en su calidad de vida. Hasta ahora, todos
los analizados son instrumentos para un fn, pero no un fn per se.
En general, en el sector privado, y creo que en el sector pblico, importa mucho que la informacin
est bien desagregada, bien difundida, que haya estadsticas y lenguajes claros para que los usuarios
vayan pudiendo apreciar los benefcios del GES, sus derechos y sus aplicaciones concretas. Creo que,
en general, todo lo que se avance en informacin, oportunidad de las estadsticas, casos resueltos,
cobertura, calidad de prestadores, redes explcitas, nos va a ir abonando al mayor bienestar social,
la mayor capacidad de competencia, mayor efciencia, ms racionalidad.
La cobertura del GES o el AUGE implica la existencia de cuatro garantas: acceso, calidad,
fnanciamiento y oportunidad. No me voy a referir aqu al tema de oportunidad, que me parece
que es lo que ha estado ms en el debate de la discusin coyuntural respecto de aumentar ahora o
no, y a qu ritmo, el nmero de enfermedades cubiertas. Se ha pasado de las 25 a las 56, siete en
piloto y dos anunciadas para el prximo ao, hasta llegar a la meta de 80 en un plazo prudencial.
Hay un Consejo Tcnico, entiendo que est encargado de dirimir estas cosas; est la autoridad
competente; por supuesto; el FONASA; el Ministerio de Salud; otras autoridades de Gobierno
que tienen que ver con recursos. En general, nosotros, como Isapres, tomamos como dato el tema
del nmero de prestaciones a las cuales decida y se llegue. Mi nico consejo, como ciudadano
cualquiera, respecto de la opcin que se determine y de la velocidad de llegar a las 80, es buscar
eso que el mismo doctor Monasterio dijo explcitamente: es ir viendo y evaluando que el sistema
se vaya consolidando bien. Es decir, no por mucho exagerar la lista vamos a tener un progreso
defnitivo notable y concreto. Hay que ir midiendo que esos pasos tengan el respaldo de recursos,
de priorizaciones, focalizaciones y de costos moderados para atender el caso. Porque, de otro
modo, va a aumentar el porcentaje y audiencia de reclamos. Y es importante, porque los reclamos
son un derecho y un deber ciudadano, pero tampoco queremos transformarnos en una sociedad
de reclamantes. Ojal, en una sociedad de soluciones: gente que va progresando a un ritmo de lo
que va pasando en este pas y con la priorizacin que signifca la salud como un bien nacional y
humano.
En nuestra opinin, el AUGE signifc un hito, un paradigma que apoyamos. Tuvo mejoras
importantes, directas e indirectas sobre el sistema de salud del pas. Cre instituciones nuevas,
que son bienvenidas. Destap los derechos de garantas explcitas. Se oblig al sistema a priorizar,
se validaron las guas clnicas como una base para negociar prestador-asegurador. Se enfoc el
tema en calidad y oportunidad y esto debe incentivar y actualizar los programas preventivos. En lo
preventivo, creo que hemos ido un poco ms rezagados y es un elemento importante para asegurar
el futuro.
Termino felicitando al Dr. Monasterio por la iniciativa de hacer este seminario. Podramos pasar
muchas semanas analizando distintos aspectos de la reforma, pero nosotros aplaudimos que
estas iniciativas se discutan a la luz de lo que la ciudadana y la opinin pblica necesitan saber.
Gracias.
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GIORGIO SOLIMANO
Director Escuela de Salud Pblica Universidad de Chile
Muy buenas tardes, agradezco la invitacin a participar en este IV seminario internacional y
formar parte de en un panel con autoridades del sector salud, el Director General de FONASA,
el Presidente de la Asociacin de Isapres de Chile y el moderador, el amigo Rafael Urriola, con
quienes colaboramos regularmente.
Hemos escuchado los planteamientos de ambas autoridades, en representacin del sector pblico
y del sector privado, quienes han mostrado con claridad los avances y los desafos pendientes en
el Plan AUGE.

A m, como acadmico de la Universidad de Chile y en particular como director de la Escuela
de Salud Pblica me corresponde ms bien referirme a algunos temas de orden general, yo
dira esencialmente problematizadores, que por lo dems es uno de los roles que le cabe a la
universidad . En ese contexto, la posibilidad de dialogar entre quienes tienen responsabilidades en
la implementacin, la provisin de servicios y quienes tenemos responsabilidades en la formacin
de recursos humanos, en la investigacin y tambin en la formulacin de preguntas creo que es de
gran valor.

Las razones que motivaron la reforma del sector de la salud que impuls el ex Presidente Lagos
eran, en gran medida, compartidas por los actores del sector, cuando se plante un conjunto de
medidas que apuntaban a resolver los principales problemas de salud de la poblacin chilena, tanto
individuales como colectivos -no slo el AUGE-. Al respecto, nuestra Escuela de Salud Pblica se
pronunci en su momento sobre esta materia expresando inquietudes e interrogantes en artculos
publicados en la Revista Chilena de Salud Pblica.
De modo tal que lo que hoy nos consideramos necesario, es cmo las razones que se tuvo en
su oportunidad para reformar se han ido cumpliendo o no con el devenir de la reforma. En otras
palabras, preguntarse, se han cumplido los objetivos propuestos y en que grado?, y, de manera
especial, estn resueltos los vacos de cobertura en los planes de las Isapre, que generaban sorpresas
a los benefciarios? Han sido reducidas o eliminadas las listas de espera, expresin de los mismos
vacos de cobertura en el subsistema pblico? Se han eliminado los casos de compatriotas que
enfrentados a un problema de salud caan en insolvencia fnanciera? En defnitiva, fueron, estn
siendo y sern efcaces los caminos elegidos para reformar?
Nuestra opinin es que todava no tenemos respuesta para estas preguntas, porque no se cuenta
con evaluaciones apropiadas y tampoco conocemos los mecanismos que la propia reforma debi
haber previsto para contar con dicha evaluacin. Y cuando hablo de evaluacin estamos hablando
de procesos y de impacto, no slo de cobertura y aumentos de cobertura.
La falta de evaluacin, debemos reconocer, representa hoy en Chile una carencia ms amplia y
universal dentro de la gestin pblica, en la que se ha avanzado pero sin duda an queda mucho por
hacer. La evaluacin de los resultados en la gestin pblica es un mecanismo indispensable para
impulsar y catalizar apropiadamente la implementacin de programas de desarrollo en Chile, y por
otra parte, es el mnimo que merece nuestra ciudadana, que a travs de los gobernantes elige a los
gestores pblicos.
Por otra parte es nuestro deber, desde el mundo acadmico que no est lejos del mundo real ,
contribuir a la formacin de polticas en estas materias. Esperamos que las ideas a ser vertidas
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a continuacin sean una pequea contribucin al proceso de reforma.. Lo primero que llama la
atencin al mirar esta reforma es que parece que sus alcances estratgicos estaran limitados a
una cuestin principalmente asistencial, que se traduce en resolver problemas o patologas ya
declaradas. Sin embargo, nos asalta la conviccin de que existe una enorme cartera de posibles
intervenciones que podran anticiparse a la aparicin de estos daos, y es muy importante que
lo diga Eduardo Aninat, alguien que representa al sector privado, porque con respecto al sector
pblico no me cabe duda, el tema de la promocin y la prevencin de salud es fundamental.
Entonces, se requiere intervenciones que se anticipen a la aparicin de daos, que no surgen de
la demanda espontnea de la poblacin y que requieren una aproximacin mucho ms proactiva
desde la autoridad sanitaria como parte de la red de proteccin social.
Eso, por cierto, supone ofrecer resistencia a los intereses del complejo mdico-industrial que
siempre despliega su atractiva oferta, acompaado de la transformacin del paradigma vigente,
que reconocemos no es una tarea fcil.. Esto es lo que, explica la irrelevancia que la reforma asign
originalmente al nivel primario de atencin, el que ahora est recibiendo una tarda preocupacin.
En segundo lugar, y as lo expresamos en su oportunidad, la complejidad de un diseo de corte
enciclopedista de esta reforma hizo prever serios problemas al momento de la implementacin.
Esto era previsible por el hecho de tener entre manos una transformacin que no respeta en lo
sustantivo la manera en que tradicionalmente se ha desempeado el sistema de salud en Chile,
lo que constituye una inconsistencia si se piensa que estamos ad-portas de un cambio cultural
de gran envergadura, probablemente deseable, pero que se enfrenta sin que se hayan previsto los
mecanismos apropiados para producirlo. Y no es que no exista evidencia cientfca al respecto.
Sabemos informalmente que hoy existen problemas de implementacin de la reforma, sin
embargo, necesitamos informacin y evidencia cientfca y no que provenga de la prensa, para
poder afrmarlo con seriedad y consecuentemente contribuir a resolver los problemas que existan;
o para descartarlos. Lamentablemente, como ya lo dije, la insufciente informacin confable es
precisamente uno de los problemas de la implementacin, porque esta es una reforma que se dise
sobre el supuesto de que todo se poda medir.
Sabemos tambin que en materias de poltica pblica las separaciones tajantes entre diseo
e implementacin sobresimplifca la realidad, que por cierto es compleja. Nos parece mucho
ms adecuada la idea de formacin de polticas, pues representa un continuo donde diseo e
implementacin se amalgaman en un proceso de suyo complejo, en que la reforma se va abriendo paso
en medio de los intereses de los stakeholders. Lo cual ha quedado muy claro en las presentaciones
anteriores, en que se ha ido avanzando, incrementando las coberturas, implementando las distintas
acciones y buscando los mecanismos ms efcientes.
La realidad es as, avanzamos tres o cuatro pasos para luego retroceder dos. Tomamos un curso
de accin pero a lo mejor luego, de cara a la realidad, habr que tomar un curso alternativo. Es la
evaluacin sistemtica, el apropiado monitoreo del proceso de cambio el que alimenta la formacin
de polticas pblicas. Sin esto, es solo ensayo y error.
Sin embargo, esta manera de mirar los procesos de los asuntos pblicos no nos limita al momento de
distinguir algunos elementos que hoy podran ser importantes, especialmente en la implementacin
del AUGE.
En primer lugar, no existe una verdadera armona entre la lgica de los derechos ciudadanos y la
lgica contenida en los procesos de priorizacin basados en la carga de enfermedad. Los primeros,
los derechos ciudadanos, no toleran la exclusin o la discriminacin y los segundos, la priorizacin,
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a s lo hace, muchas veces explcita y justifcadamente, con el argumento de los recursos escasos.
Pero estas lgicas no son lo mismo y es posible que surjan problemas a partir de ello. Como
ejemplo, minoras portadoras de una enfermedad que representa pocos aos de vida saludables
perdidos o quizs el estado de salud de los viejos, castigados al momento del clculo de los AVISA,
harn valer y demandarn sus derechos.
En segundo lugar, la priorizacin a partir de enfermedades, siguiendo las recomendaciones de
los estudios de carga de enfermedad, son una cosa muy distinta a lo que se desprende del mtodo
utilizado para defnir las guas y protocolos, pues en este ltimo caso lo relevante es el costo/
efectividad de las intervenciones y, dentro de esa ecuacin, la elasticidad de la demanda por las
mismas, que muchas veces harn de los costos una cuestin difcil de predecir.
En tercer lugar, creemos que hay una evidente confusin entre la idea de autorizacin sanitaria y la
idea de acreditacin. Es probable que esta distincin acomode en principio al administrador, pero
nos parece que quien no acredite no puede estar a la vez autorizado para funcionar. De lo contrario,
se abre un fanco muy difcil de administrar en el terreno de la responsabilidad civil, en particular
en un ambiente en que se pone el acento en los derechos ciudadanos.
En cuarto lugar, nos parece que el grado de compromiso de los gestores clnicos de la reforma,
especialmente, frente a las GES, de los jefes de servicios clnicos de los hospitales pblicos y
clnicas, que son quienes fnalmente gobiernan los procesos productivos y determinan qu y cunto
hacer es un problema y debe ser atendido. En otras palabras, este aspecto de la reforma se reduce a
un problema de gestin clnica a la hora de dar cuenta de las garantas. Pero cmo se modifca la
conducta de los prestadores en una reforma?.
Si a ello se agregan las limitaciones administrativas que tienen los hospitales para hacer su tarea,
an en el escenario de la autogestin, esto compromete severamente la posibilidad de cumplir con
la oportunidad en la atencin que promete el AUGE.
Por ltimo, nos pareci atractiva y necesaria la idea de distinguir funciones en el sector, pero
creemos que la implementacin de la autoridad sanitaria representada por las SEREMIS se realiz
sin un debido cuidado por el fortalecimiento de las competencias necesarias para hacer una gestin
de salud pblica efciente. Este es un tema pendiente.
En conclusin, el cierre del compromiso de la reforma con la ciudadana debe ser saldado. Sin
embargo, no es posible hacerlo sin una debida y oportuna evaluacin. Los objetivos de la reforma
fueron explicitados y es necesario hacer un esfuerzo por conocer de un modo objetivo y confable
el grado en que stos se han venido cumpliendo.
Ahora bien, podemos preguntarnos qu rol nos cabe hoy en la Escuela de Salud Pblica en este
campo luego de este breve y apretado recuento. Sinceramente creemos que el mundo acadmico
brinda espacio y competencias para participar en diferentes mbitos, incluyndole de la evaluacin
que se requiere para cumplir con los requisitos principales de la reforma. Esto es indispensable
para avanzar, retroalimentar y corregir. Del mismo modo, el espacio acadmico es el espacio para
la investigacin. Varias decenas de interrogantes se hacen evidentes en el proceso de cambio que
se vive en el sector y muchos de ellos, demandan evidencia cientfca o desarrollo de competencias
especfcas para su solucin.Por ello, nuestra Escuela est disponible para contribuir a colaborar en
el enfrentamiento de los desafos pendientes y en consecuencia en el xito de las polticas de salud,
de la reforma y en particular del AUGE en nuestro pas.
Muchas gracias.
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PREGUNTAS Y COMENTARI OS
Sr. RAFAEL URRIOLA: Antes de entrar a la fase de preguntas, una acotacin que me parece
importante.
Quizs las demandas que han surgido de los muy valiosos aportes de los panelistas plantean a
FONASA un desafo que tal vez estamos inaugurando justamente con este panel, en el que se
nos dice que es importante el dilogo, es importante la evaluacin, es importante la informacin
oportuna, disponible y completa para, con ello, generar este dilogo entre sector pblico-privado y
academia. Este panel tiene ese objetivo y esperamos que sea provechoso para todos nosotros y que
en el futuro hagamos y programemos de manera permanente debates de esta naturaleza en algunos
de los puntos de la reforma que, como bien se dijo, son muchos.
PREGUNTA: En el sistema pblico hoy da, los nios menores de cinco aos que tienen una
infeccin respiratoria aguda, por ejemplo una bronquitis obstructiva sobreinfectada, tienen derecho
y acceso inmediato dentro de las primeras 24 horas, se atiende por mdico, se le entregan sus
inhaladores y, si es necesario, los antibiticos que correspondan, ms la kinesioterapia sin ningn
costo para ellos.
Seor Aninat, en el sistema privado, mi nio, que tiene menos de un ao, que tiene bronquitis
obstructiva, yo lo llevo a mdico particular, de la Isapre, ese mdico me atiende al nio, me entrega
los medicamentos la Isapre, me manda al kinesilogo y todo ese sistema que cuesta una cantidad de
dinero importante, la Isapre efectivamente me cobra slo el 20%? Cmo funciona en el sistema
privado el tema de esa garanta?
Yo pedira que cada una de las intervenciones quedase tambin en manos de los que estamos
participando de este foro, porque me parece muy interesante. Y tomo lo que dijo el doctor
Monasterio, y todos en realidad, que es necesario avanzar no slo en garantas explcitas que
tengan que ver con el dao o con la rehabilitacin que es lo que hoy el AUGE establece.
Lo que establece el AUGE es ante el dao, una enfermedad diagnosticada y sus consecuencias, ah
va a intervenir; sin embargo, hoy da no interviene sobre la prevencin ni la promocin. Yo soy
mdico de atencin primaria, director de un consultorio y en el diplomado hemos planteado que
hoy es posible -y en la prctica lo hemos demostrado- avanzar hacia garantas explcitas de salud en
atencin primaria. Ejemplo de esto, y que se hace en la prctica tal cual como en el tiempo pasado
atendamos las respiratorias o hipertensos, a un nio a riesgo de desnutrir, y antes de ser riesgo de
desnutrir, se le aplan su curva de peso y lo lgico sera asegurarle en atencin primaria hoy da,
antes que sea riesgo de desnutrir, antes que se desnutra, la intervencin con algunas acciones que
muchas veces resultan mucho ms baratas como, por ejemplo, una reunin clnica o alguna otra
intervencin tal vez de posibilidades de necesidad de exmenes bsicos.
Y lo mismo para el tema del desarrollo psicomotor, para la mal nutricin, para una madre que
est gestando o para un nuevo ciudadano recin nacido, que debieran tener acceso no slo a los
controles y acciones que hoy muy bien hace Chile, sino que agregarle lo que tiene que ver con el
vnculo, apego y todo lo que es su estimulacin del desarrollo.
Me parece que ms que pensar en aumentar de las 56 a las 80 las garantas explcitas, nuevamente
obligando a la atencin primaria a focalizar el dao -dao que sabemos no va a terminar nunca
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porque vamos a tener que volver a inventar hasta la 150 y hasta la 200 enfermedad-, el problema
es cundo, de una vez por todas, a lo menos hacemos un gesto para que la atencin primaria
recobre una de sus funciones perdidas durante mucho tiempo y que era la de generar promocin,
para la cual, desde el punto de vista prctico, muy escasos recursos nos llegan. Gracias.
PREGUNTA: Para el seor Solimano. A estas alturas del avance de la reforma y de las garantas
explcitas, qu rol especfco le otorga a la participacin ciudadana para la determinacin y
priorizacin de las patologas y problemas de salud, y de qu manera se podra expresar esta
participacin?
PREGUNTA: Dos preguntas para el doctor Monasterio. Cul es, a su juicio, el impacto que
ha tenido el Plan AUGE sobre las enfermedades no AUGE en el sistema pblico de salud? La
impresin del gremio mdico es que ha habido una focalizacin hacia algunas enfermedades que
son las priorizadas del AUGE en desmedro del resto.
Y la segunda pregunta, cmo el Plan AUGE ayuda a disminuir realmente las inequidades en el
sector de salud en Chile, siendo que se mantienen las diferencias fundamentales entre los sistemas
pblico y privado? El sistema privado cuenta proporcionalmente con mayor cantidad de recursos
y, tal como lo ilustr el seor Aninat muy bien con su fotocopia, aparentemente responde mejor
o ms integralmente a las enfermedades de la poblacin, considerando tambin que es un grupo
seleccionado de chilenas y chilenos.
PREGUNTA: Una consulta para el doctor Monasterio. Hoy hay gente de la Fundacin de
Esclerosis Mltiple que est pidiendo que la enfermedad sea incluida en el AUGE; sin embargo,
tengo entendido que FONASA ya tiene un programa piloto especfco para atender este tipo de
enfermos. Qu pasa ah, por qu hay tanta desconexin entre lo que son algunos ciudadanos
con FONASA? Porque ellos vienen exigiendo hace mucho tiempo esta incorporacin pero no
llegan a conectarse las polticas pblicas con lo que ellos quieren y, por otra parte, los Diputados
utilizan esto para seguir presionando al AUGE, siendo que se podra descomprimir utilizando
estos programas que tiene FONASA. Qu pasa ah con esa comunicacin?
PREGUNTA: De mi mirada desde la sociedad civil organizada recojo la inquietud de los usuarios
del sistema de salud privada y encuentro muy positivo lo que dijo el seor Aninat respecto de crear
alianzas en el tema prevencin. Del sector pblico ya existe alianza con los diferentes comits de
usuarios y en todo lo que es informacin, cul sera, seor Aninat, el aporte en este sentido de la
salud privada, en lo cualitativo?
PREGUNTA: En un rgimen que garantiza acceso, calidad, oportunidad y proteccin fnanciera a
56 patologas o problemas de salud, cmo acta el sistema ante exclusiones y discriminaciones
de cobertura y prestaciones que estando incluidas en protocolos y guas clnicas del MINSAL
no son entregadas a benefciarios en el sistema pblico ya que no se encuentran en un listado de
prestaciones especfcas?
PREGUNTA: En GES vienen actividades de prevencin, como el examen mdico preventivo, se
han cumplido las coberturas exigidas?, cmo es el seguimiento de los pacientes con patologas
cardiovasculares?
PREGUNTA: En un AUGE creciente, limitara las ganancias de las Isapres, elevara el costo de
los planes?
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PREGUNTA: Qu debe fscalizar FONASA?
Dr. GIORGIO SOLIMANO: Me han preguntado cmo ha modifcado su malla curricular la
Universidad de Chile en salud pblica y medicina despus de la reforma.
Yo puedo enumerar, y lo voy a hacer, una serie de acciones o de modifcaciones que se estn
llevando a cabo en el contexto de la lentitud que estos procesos tienen en las universidades, y
muchas veces en particular en nuestra Universidad de Chile. En el pregrado de las carreras de la
salud, incluyendo medicina -nosotros impartimos ocho carreras de salud en nuestra Facultad-, est
en marcha, gracias a un proyecto MECESUP, la innovacin curricular en pregrado conducente a
incrementar la enseanza por competencias, a enfatizar los aspectos prcticos en contacto directo
con los pacientes y con las comunidades y, en tercer lugar, a integrar el trabajo desde el pregrado de
los distintos futuros profesionales de salud. Eso, en lo que se refere a la formacin de pregrado.
Nosotros, como Escuela de Salud Pblica, participamos en la enseanza de estas carreras en
las disciplinas correspondientes, fundamentalmente Bioestadstica, Epidemiologa, Gestin y
Administracin en Salud, en los respectivos aos y, posteriormente, en la supervisin del internado,
previo a la licenciatura.
En Salud Pblica de postgrado quiero destacar tres aspectos que ya estn en marcha. Primero, la
actualizacin y modernizacin de nuestro magster en Salud Pblica, que a partir de este ao tiene
una estructura modular, es semipresencial y eso ha signifcado atraer a la escuela profesionales,
especialmente de las instituciones del sector pblico de salud, de todo Chile, aumentar la demanda
y lograr eso porque se asiste presencialmente das jueves y viernes cada dos semanas y el resto de
la formacin se hace por va virtual.
Recientemente, y este es un tema pendiente y en el cual est comprometido el Ministerio de Salud,
hemos obtenido tambin un Grant del Ministerio de Educacin para el fortalecimiento de nuestro
Programa de Doctorado en Salud Pblica, que est en su sexto ao, que ya tiene cuatro graduadas,
las cuatro mujeres. Con este Grant MECESUP se va a fortalecer el rea de Polticas de Salud Pblica
con nfasis en algunos de los temas que hemos tocado ac: economa de la salud, medicamentos y,
sobre todo, el rea de sistemas de salud.
Y fnalmente, contamos ya con un sistema de educacin a distancia, que nos est permitiendo llegar
a todo Chile y al extranjero con cursos y diplomas de capacitacin, y en varios de ellos estamos
trabajando ya sea con el nivel central del sector pblico, ya sea con los servicios de salud. Y muy
prximamente vamos a impartir un diploma en Alta Gerencia en Salud, junto con Clnica Las
Condes, que es una clnica que est asociada y forma parte de la Red de Enseanza e Investigacin
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. Y el da 4 de noviembre se da inicio a un
diploma en Recursos para capacitar Gestores de Recursos Humanos en Salud, junto con la Divisin
de Recursos Humanos del Ministerio de Salud y con el apoyo de la Organizacin Panamericana
de la Salud.
Como ven, se va confgurando una serie de insumos y productos que estn orientados precisamente
a fortalecer, a capacitar nuestra oferta curricular.
Alguien pregunt qu hacemos en participacin ciudadana. Bueno, lo que tenemos que hacer
nosotros, como institucin acadmica, es, desde luego, infundir en quienes se estn formando en
la universidad esa visin, ese compromiso, y eso se logra particularmente en la docencia. Nosotros
valoramos tremendamente la docencia de pregrado en ese sentido, porque es ah donde quienes se
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estn formando en las distintas carreras son ms susceptibles. Y estamos desarrollando una iniciativa
reciente con el Servicio de Salud Metropolitano Oriente y con la Municipalidad de Pealoln, el
establecimiento de un Observatorio de Salud Pblica que es, como quien dice, el barmetro o el
termmetro que permite conocer evolutiva y oportunamente los cambios que estn ocurriendo. Es
una necesidad, creemos que se puede constituir en un muy excelente mecanismo de monitoreo y
evaluacin en el contexto de lo que fue mi presentacin, y que una vez que se haya consolidado
es perfectamente posible de expandir en el pas. En ese sentido, tambin estamos colaborando
particularmente con Mxico, a travs del Instituto Nacional de Salud Pblica de Cuernavaca.
Sr. EDUARDO ANINAT: Quisiera responder las preguntas y luego hacer una refexin fnal sobre
algunos de los temas que plante el doctor Giorgio Solimano.
Respecto del caso del reembolso del nio menor de un ao y el tratamiento de su mdico y su
prestador. Lamentablemente no puedo darle una respuesta precisa, pero s un ejemplo preciso.
En la lgica y en la estructuracin del sistema de aseguramiento y seguros privados de salud hay
aproximadamente 7 mil planes que han elegido los 2,7 millones de benefciarios inscritos en el
sistema, entonces depende mucho en qu plan haya estado esa familia o qu variacin de plan
haya tenido cuando vino el caso de la necesidad del nio menor de un ao. Como la lgica es
de seguro y de aseguramiento al interior de grupos relativamente homogneos, por la lgica del
seguro, el sistema funciona respecto de promedios, en lo cual lgicamente hay variaciones dentro
del grupo, entonces depende del grupo etario, del sexo y del grupo de edad en que est inscrito cada
benefciario para ver el caso en concreto y puede haber N soluciones.
La primera difcultad es saber si el plan era de red cerrada o de libre eleccin, porque ah las
condiciones varan. Segunda difcultad, cul es el grupo etario en el cual est ese caso en
particular?
Como no puedo dar una respuesta porque hay tal variedad de casos, le doy lo que pasa en mi
familia, donde tengo muchas hijas e hijos. Eso no refeja ningn particular sesgo poltico, pero tengo
muchas hijas e hijos, y tengo una hija, que es la mayor, que est inscrita en determinada Isapre, en
determinado plan y tiene una determinada evolucin; en el caso de ella, tiene un reembolso en la
mayora de las prestaciones, de su hijo por lo menos, que bordea el 80%. Y tengo otra hija, que est
en otra Isapre, otro plan, con otras condiciones de edad pero con hijos, y el reembolso es del orden
del 70%, y adems varan en el tiempo. Entonces, lamentablemente no le puedo dar una respuesta
exacta al caso que usted plante.
Me enviaron una pregunta por escrito y me voy a hacer cargo de ella. Dice as: en el caso del
expositor, que soy yo, se dieron muchos datos de tasa de uso del GES y de casos distintos y de
frecuencia en el tiempo, pero no se dieron datos de fnanciamiento.
Respondo. En el caso de las Isapres s quedo en deuda, no traje la incidencia del fnanciamiento
que ha signifcado en estos tres aos el grupo de patologas cubiertas bajo el Sistema GES, quedo
en deuda con la persona que me lo pregunt.
Un caballero aludi, y yo estoy completamente de acuerdo con l, a que es una realidad del
sistema, y no lo interpreten como crtica, que si uno compara al menos oportunidad y calidad
dentro del camino donde se inscriben los 2,7 millones de benefciarios de las Isapres, por lo general
tiende a ver y eso se puede demostrar bastante- que la calidad es mejor o mucho mejor y que la
oportunidad normalmente es menos costo de espera y ms rpida. Creo que ms bien el desafo
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est en el FONASA, pero FONASA a su vez tiene problemas de focalizacin y limitacin de
recursos pblicos, aunque son buenos benefciarios del presupuesto pblico ao a ao, que ha ido
aumentando en el tiempo.
Tambin se mencion porqu no limitar las ganancias de las Isapres. La realidad de la vida ya
las ha ido limitando en la prctica, por la competencia, por el aumento de costos y el tema de los
prestadores, al que alud varias veces y que tenemos que ponerle todos mucho ms atencin. Qu
est pasando en los costos medios, en los costos totales de dar salud privada y pblica? Las Isapres
solan tener utilidades del orden del 5% de los ingresos totales, hace dos aos fueron de un 3% y
este ao vamos en 2,7% o menos. El sistema mismo las ha hecho ir limitando su tasa de utilidad.
Eso se puede ver como positivo o negativo. Si uno aspira ms bien a soluciones de salud para
una poblacin creciente y de ms calidad de vida, no encuentro muy positivo tener un techo, una
limitacin a la utilidad, porque lo que importa es la utilidad en relacin a qu, a las inversiones que
se hacen, a la prevencin que puede o no puede hacerse, a los costos administrativos, al aumento de
los benefciarios, a los accesos, etc. La utilidad es slo un indicador de una infnidad de indicadores
que tienen, adems, costos sociales que no estn incluidos, es una punta del iceberg, es un resultado
y no est garantizado.
Finalmente, la seora que representa a la sociedad civil pregunt sobre aplicaciones concretas a
los esfuerzos de prevencin. Quiero subrayar el tema de prevencin. Ni el sector pblico, a mi
juicio, ni el sector privado y aqu tenemos un pecado comn, doctor Monasterio- estn haciendo
el esfuerzo necesario o ponindose la meta de prevencin que requeriramos para el tipo de pas
que somos, y con problemas que van cambiando.
Nosotros intentamos en este ao, un poco torpemente lo confeso, pero a ver si el prximo ao lo
hacemos mejor, colaborar activamente en las campaas colectivas de vacunacin del Ministerio, con
informacin, difusin, redes, para los perodos de meses crticos de invierno en las enfermedades
broncopulmonares, y sobre todo en la tercera edad. Ah hay un tema concreto de prevencin en que
nosotros deberamos actuar con ms nfasis y acciones y tambin sumarnos a las campaas que
hace el sector pblico, porque ah se benefcia toda la sociedad y se benefcian los dos sistemas.
Otro tema, el de la obesidad. Yo he estado predicando esto al interior de la Asociacin que
represento, me ha ido ms o menos, ni mal ni bien, pero soy paciente y espero conseguir resultados
en los prximos dos o tres aos. Tenemos un problema muy serio, que no es parte de este seminario,
pero que los doctores aqu y paramdicos saben muy bien, el tema de obesidad, especialmente la
obesidad adolescente y en los nios. Ya no es un tema de pas rico, de pas gordo, o de Estados
Unidos o de Europa; es un problema que ya se instal en Chile y que tiene muchas facetas, que
van desde la comida chatarra a falta de prcticas de educacin en la alimentacin, a prcticas de
hbitos de salud, de deportes, de recreacin. Y a pesar de que tres o cuatro Isapres han creado
fundaciones, estn atendiendo colegios por el tema, y eso es positivo y hay que aplaudirlo, a m
me gustara agregar ah una campaa ms estructurada y ms masiva, por el nmero de incidencia
de casos que tenemos.
Hay un nmero que se dio por ah, que hemos tratado de validar y al menos no ha sido desmentido,
no con obesidad mrbida propiamente tal, pero con exceso declarado y notorio de peso en un
cierto estrato de nios. A los 12 y 14 aos, ya el ndice bordea el 40% y eso, en esta clase de pas,
es un escndalo, una vergenza y una necesidad que incluso va ms all de la prevencin y donde
tenemos que meternos.
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Finalmente, el tema donde tambin podramos hacer ms cosas es en el de informacin. Todos
estos derechos ciudadanos son siempre una aspiracin legtima, pero mientras no haya una cartilla
de informacin, de lenguaje claro, de planes claros, de coberturas claras, de identifcar la red,
cuando hay una red adscrita saber dnde se va, de no perder tiempo en burocracias y papeleos y
en costos de administracin, tanto mejor, y a veces una tercera instancia en que se abrimos ms
y difundimos ms los sistemas de informacin en lenguaje simple, que lo entienda Juan Moya,
estamos ganando como pas.
Y una refexin sobre lo que dijo el doctor Solimano, y tommoslo slo como un tema conceptual,
no es un comentario crtico en ningn caso. Creo que lo que ha estado en el fantasma por detrs de
este escenario, de este ilustre escenario, donde creo que se ha discutido bien y a fondo, y que todava
no estamos muy conscientes como pas -yo estoy aprendiendo de salud apuradamente en los dos
aos que llevo, que es poco tiempo, en el sistema privado de salud al menos, deb haberle puesto
ms atencin cuando fui Ministro, lo reconozco, pero ahora estoy haciendo la tarea y aprendiendo
rpido, y soy machaca y paciente-, es que hay un tema complicado que est como subyacente y que
va ms all del tema de los derechos, de los deberes y de si es privado o pblico.
Francamente, no me gustara recorrer el sistema norteamericano de salud total, sea en su variante
pblica o privada; en Estados Unidos, y lo pongo como un extremo, un parmetro alejado, ya estn
gastando un 16% del PIB en salud, salud total, privada y pblica, con todos sus sistemas. Y saben
qu? Las encuestas y los resultados no demuestran para nada que la gente est valorando ese 16%;
al revs, parte de la campaa que ustedes van a ver en foros esta noche o en los prximos meses es
debatir por qu se ha dado ese exceso de gasto en salud y para dnde va.
Y eso tiene que ver con algo que dijo el doctor Solimano, que es un tema que hay que abordar, y
perdn por ser tan economista en esto pero hay que abordarlo, no hay peor actitud que hacerse el
leso sobre los temas. Hemos visto experiencias pblicas donde no se miraron bien las consecuencias
y hay colas largas en la calle. Esto hay que abordarlo a tiempo y me refero a que lentamente y
todos los aos va subiendo el gasto en salud y el costo en salud.
Por qu? Porque como insinu ms bien el doctor Solimano, la demanda por salud tiene una
elasticidad de ingreso infnita, es una demanda infnita. Todas las seoras de cierta edad quieren
parecerse en su tercera edad a la Sofa Loren y todos los hombres, de cualquier edad, quieren ser
parecidos ya sea a Alain Delon, a Richard Gere, a Arnold Schwarzenegger o al que quieran, pero
nadie est computando cul es el costo social de tener esos altos estndares de calidad de vida, de
parecerse o lo que sea. Y resulta que en nuestro pas la educacin est muy insatisfecha, la seguridad
ciudadana tambin y otra serie de temas, como previsin, infraestructura social comunitaria, etc.
Entonces, la pregunta es: nos vamos a ir a salud, salud, salud? Nos vamos a ir a puro gasto, gasto
y costo porque en otras partes se hizo? No. Estamos a tiempo, es un tema que hay que abordar y
tiene mucho que ver, indirectamente, con lo que aqu se ha estado hablando.
Dr. HERNN MONASTERIO: Se nos consultaba sobre la tensin en la relacin AUGE y no AUGE
y cmo hay datos que indican que probablemente algunos establecimientos estn privilegiando la
resolucin de patologas del AUGE respecto de las no AUGE. El doctor Solimano tambin aluda a
la falta de armona entre el establecimiento de derechos ciudadanos amplios en materia de la salud
y las prioridades.
Esta relacin entre lo garantizado y los derechos tiene dos soluciones tericas posibles: una es no
priorizar, vale decir, establecer un derecho amplio a la salud y que no podra tener garantas, y la
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otra es aumentar las garantas, hiptesis esta ltima que estamos defendiendo por lo menos para
alcanzar un nmero mayor.
Hacia dnde avanzar? Varios de los expositores de las preguntas nos sealan un camino, nos
dicen: garanticemos acciones de prevencin. se es un camino. No estamos hablando slo de
problemas de salud y patologas, estamos hablando de ampliacin de garantas ciudadanas, por lo
tanto debemos escuchar tambin lo que nos dicen respecto de ese tipo de problemas.
Para pensar en que quizs es posible ampliar de las 56 a las 80, para elegir el piloto, el Ministerio
de Salud ha estado considerando numerosos problemas de salud y estamos haciendo clculos
sobre oferta pblico-privada, sobre eventuales demandas, etc., en un conjunto de problemas de
salud cuyo nmero supera los 80 de los que conversamos. Entre ellos, algunos temas claramente
emergentes que no sabemos an si estn en condiciones de ser priorizados con los actuales criterios
de priorizacin como, por ejemplo, la esclerosis mltiple, que ac se pregunt. Para poder conocer
exactamente si vamos a poder hacer protocolos con medicamentos que puedan utilizarse para poder
tener evidencia sobre cmo enfrentarla, tenemos un piloto en el Hospital Barros Luco para un
nmero determinado de pacientes, donde se est aplicando un protocolo de seguimiento, que es un
primer paso. Todas las patologas que se atienden en el sector pblico han sido alguna vez probadas,
todas las soluciones de problemas de salud empiezan chiquititos, para ir creciendo y para poder
estar en algn momento en condiciones, primero, de ser brindada en todos los establecimientos y
despus, quizs, tambin de ser incorporadas como garanta.
Se han tocado los aspectos relacionados con la necesaria evaluacin que debe tener la reforma y
que debe tener el AUGE. Y efectivamente, a pesar de que no est claramente contemplado en la
ley, el Ministerio de Salud est dando los primeros pasos para establecer las bases de licitacin de
un estudio de impacto de la reforma que debe contener mltiples aspectos para dar cuenta de si
efectivamente se estn cumpliendo los objetivos, particularmente los objetivos de equidad que ac
se sealaban. Est el AUGE siendo ms equitativo? Por qu no lo es? Partiendo de la base que ya
no es equitativo porque hay un sistema privado para los de ms altos ingresos y otro pblico para
los de menores ingresos. Es as. Tenemos una diferencia estructural.
Planteamos una solucin durante la discusin de reforma que no se complet, est abierta para el
futuro. Hemos postulado la necesidad de que se haga ms solidaria la forma de fnanciar problemas
de salud y hubo una propuesta en la discusin sobre reforma, y la prxima vez que discutamos
vamos a insistir en que nosotros creemos que adems debe haber mayor solidaridad entre los
sectores de mayores ingresos y los de menores ingresos.
Sin embargo, y a pesar de que la evaluacin no se ha hecho, tambin es posible sostener la hiptesis
de que las garantas explcitas estn resultando ms equitativas por el slo hecho de que a lo
largo de todo el pas estamos aplicando los mismos protocolos y guas clnicas, vale decir, hay un
estndar de calidad mnimo por desarrollar an ms, pero que est claramente incidiendo en que
las prestaciones que se les entregan a los chilenos sea la misma en una zona rural o en la ciudad.
Y hemos visto tambin que el uso del AUGE se focaliza en los sectores de menores recursos, de
manera que se es un hilo conductor para aquella evaluacin que no se ha hecho y que estamos de
acuerdo en que debe hacerse y que est encaminada.
Para contribuir a la evaluacin y a la informacin del pblico y para que todos podamos opinar,
hace falta una informacin mayor. Nosotros estamos, y aprovecho de contarles, de hacer un
anuncio, preparando para las prximas semanas la entrega de un boletn estadstico de las garantas
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en FONASA, donde vamos a dar cuenta pormenorizada de esas cifras que son necesarias y que
han estado faltando para poder opinar con fundamento. Nos ha costado un poquito, no porque no
tengamos una vocacin de transferencia, que el FONASA s la tiene, sino porque hemos tenido estas
difcultades de inicio con el sistema informtico, pero que ya est a punto, todo lo que comienza
de a poco termina establecindose y ya tenemos datos confables en nuestro sistema informtico y
vamos a poder producir un boletn peridico que va a ir dando cuenta cada cierto tiempo, trimestral
o cuatrimestralmente de las cifras del AUGE para poder opinar con fundamento.
No me resta ms que agradecer a los expositores y yo creo, a pesar de que siempre tenemos una
tensin natural entre los aseguradores privados y el FONASA y muchas veces hemos sealado que
la universidad, que debiera opinar ms sobre temas de reforma, no lo hace con tanto entusiasmo, yo
creo que hoy da el auditor atento se habr dado cuenta que tenemos una coincidencia respecto del
devenir de las garantas enfocadas hacia necesidades nuevas, sobre todo de carcter preventivo, y
que estamos conversando sobre mejores maneras de evaluar para que el sistema de salud sea mejor
y contribuya de mejor manera a la salud y al bienestar de las personas.
Sr. RAFAEL URRIOLA: Muchas gracias a todos por su participacin.
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Gines Gonzlez, Jeanette Vega, Sandra Madrid
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POLI TI CA DE MEDI CAMENTOS
MODERADORA SANDRA MADRID FLORES
Jefa Subdepartamento de Estudios FONASA
Bienvenidos a esta segunda jornada, en la que tengo el privilegio de moderar esta mesa que lleva
el nombre de Polticas de Medicamentos.

Los que estuvieron con nosotros en el seminario realizado el ao pasado podrn recordar que
empezamos a incursionar en el mbito de los medicamentos como una temtica de discusin y que
en esa oportunidad nos centramos en los temas de la industria farmacutica. Para continuar en esta
lnea, en esta jornada vamos a centrarnos ms bien en los temas regulatorios.
Y por qu esta preocupacin? Entre otras cosas, porque tanto en nuestro pas como en la regin hay
importantes problemas de acceso a los medicamentos, muy vinculados con inequidad y exclusin
social; porque el gasto de bolsillo en medicamentos tiene un gran impacto en las familias, sobre todo
en aquellas ms pobres, generando un efecto regresivo; porque, adems, el gasto en medicamentos
crece a una velocidad ms rpida que el tiempo de permanencia del producto; porque el mercado
de medicamentos constituye un espacio de mltiples actores y a nosotros nos parece que el rol
regulatorio del Estado es esencial y fundamental.
Al respecto, ya algunos organismos internacionales han indicado que ese marco regulatorio debiera
considerar todos los eslabones de la cadena, desde el registro y control de la calidad, la promocin,
la dispensacin, y la prescripcin. Sin embargo, cuando se habla de polticas de medicamentos no
hay una sola receta, depende desde el diagnstico con el cual se parta y los objetivos que se quieran
alcanzar.
Entonces, en este panorama tan complejo hemos invitado a dos interesantes personalidades para
que compartan con nosotros sus visiones. En primer trmino expondr la doctora Jeannette Vega,
Subsecretaria de Salud Pblica. La doctora Vega es mdico de familia, doctorada en Salud Pblica,
y tiene una vasta trayectoria en el mbito de la salud pblica, en la docencia y en la investigacin,
tanto en Chile como en el extranjero. Particip activamente en el proceso de formulacin de la
reforma de salud, fue Directora del Instituto de Salud Pblica y estos ltimos aos se dedic, desde
la Organizacin Mundial de la Salud, a todos los temas relacionados con equidad y determinantes
sociales. El ao pasado volvi a nuestro pas, asumiendo la coordinacin AUGE durante un tiempo,
hasta que le fue solicitada su presencia como Subsecretaria. Le agradecemos el que haya accedido
a nuestra invitacin.
Posteriormente intervendr el doctor Gins Gonzlez Garca, actual Embajador de Argentina
en Chile, muy amigo nuestro. El doctor Gonzlez es mdico salubrista con una extensa y muy
premiada trayectoria en el mbito de la gestin, la docencia y la investigacin en salud y polticas
sociales, tanto en su pas como en el exterior. En el ao 2002 asumi como Ministro de Salud de
la Repblica Argentina y enfrent exitosamente una grave situacin de crisis institucional en su
pas, implementando entre varios programas uno de los modelos ms interesantes de regulacin en
polticas de medicamentos.
Al doctor Gonzlez le hemos pedido que nos comente acerca de la panormica de las experiencias
en Amrica Latina y a la doctora Vega le hemos pedido que, desde la visin sanitaria, nos comente
sobre las polticas de medicamentos.
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UNA VI SI N SANI TARI A
JEANETTE VEGA
Subsecretaria de Salud Pblica Chile
Muchas gracias y buenos das a todos y a todas. Yo voy a hablar a nombre y en representacin
de los equipos tanto del Ministerio de Salud, del Departamento que tiene que ver con polticas de
medicamentos en la Divisin de Polticas Pblicas, como tambin de nuestros colegas del Instituto
de Salud Pblica, que tienen a cargo gran parte de todo lo que tiene que ver con medicamentos en
el pas, incluyendo registros, monitoreo, vigilancia y tambin bastantes normativas.
La Poltica Nacional de Medicamentos, PNM, ha sido actualizada en los ltimos aos en concordancia
con la implementacin de la reforma de salud. Hay bastantes antecedentes que hacan necesaria
su actualizacin desde el punto de vista especfco de la reforma: en primer lugar, la incorporacin
al AUGE de medicamentos garantizados por el Estado; en segundo lugar, el aumento progresivo,
y no slo en Chile sino tambin en todo el mundo, del consumo de medicamentos; tercero, el
cambio en el perfl epidemiolgico hacia enfermedades de tipo ms bien crnicas, lo que implica
un mayor uso de medicamentos de mayor complejidad; cuarto, desde el punto de vista comercial,
los grandes cambios que se han producido en el mercado farmacutico en las ltimas dcadas,
como la globalizacin de la produccin de medicamentos focalizada en algunos pases que son
grandes productores de medicamentos genricos y de marca, los cambios en la distribucin y
expendio de medicamentos, situacin que actualmente es bastante difcil de regular ya que, por
ejemplo, se pueden hacer compras va internet.
La verdad es que nuestra normativa estaba un poco aeja y desde que se produjo la reforma hemos
estado en un proceso de mejoramiento continuo, proceso que de ninguna manera est terminado
sino que tenemos una agenda bastante ambiciosa al respecto.
Quisiera comentarles algunas estadsticas de gastos en medicamentos. Segn la ltima estimacin
de gastos, del ao 2002, el gasto de bolsillo era de un 87,3%, porcentaje que probablemente haya
disminuido dado que la introduccin de medicamentos en AUGE corresponden a patologas de
bastante frecuencia y prevalencia en el pas.
En cuanto a los quintiles de ingresos, el gasto del consumo de hogares en salud va de un 4,2%
en el quintil 1 a un 12,2% en el quintil 5; es decir, el peso del gasto en medicamento afecta mucho
ms a los quintiles ms pobres. Si bien el gasto total en medicamentos, el gasto en moneda, es
mayor en los hogares que tienen mayores ingresos, el porcentaje de esos ingresos que gasta en
medicamentos el quintil ms pobre es mucho, mucho mayor, lo cual implica que tiene menor
acceso y que, adems, impacta bastante ms en sus fnanzas familiares.
Tambin, cuando se ve el peso del gasto en medicamentos en el gasto en salud se observa que
las diferencias segn quintiles van desde el 2,9% de gasto en medicamentos en el quintil 1 a
5,2% en el quintil 5. Cuando se ve el gasto promedio mensual por hogar en trminos de poder
adquisitivo se tiene claridad de la existencia de una gran inequidad. En general, nosotros tenemos
una progresin que se podra considerar como bastante aceptable hasta el quintil 4; sin embargo,
el quintil 5 se dispara brutalmente. Por ejemplo, del total de la torta de ingresos del pas, el quintil
5 gasta aproximadamente el 50%, lo que signifca que hay una concentracin de la riqueza muy
importante en el pas.
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Otro aspecto que considero importante como antecedente es que cuando estbamos con el problema
de las farmacias hicimos una proyeccin del gasto y, bsicamente, la tendencia se mantiene igual.
Hay una gran discrepancia entre el aumento del IPC general y el aumento del IPC de salud -que
fue construido y es un poco artifcial o discutible-, donde este ltimo presenta un mayor aumento
en relacin al IPC general, discrepancia que es an ms manifesta en el tema medicamentos.
Esto signifca que en la medida en que pasa el tiempo, las personas tienen mucho menos acceso a
medicamentos porque stos se han ido encareciendo brutalmente.
Asimismo, es importante aadir algo que no tiene relacin con esta presentacin, pero que es
importante: la discrepancia en el aumento entre el IPC general y el IPC de salud explica en parte
las progresivas difcultades fnancieras que estn teniendo nuestros servicios de salud, porque lo
que nos ocurre es que el fnanciamiento del presupuesto general de la Repblica, en general, toma
en cuenta ms bien el IPC y, sin embargo, el efecto precios del IPC salud es mucho mayor que el
efecto precios del aumento del IPC general.
En Chile, segn estadsticas del ao 2003, la distribucin de venta en farmacias muestra que los
medicamentos de marcas ocupan poco menos de la mitad del mercado, 41,6%, los similares tienen
un 48,6% y los genricos un 9,8%, pero cuando uno se detiene a mirar esa distribucin en cuanto
a los medicamentos que corresponden a ventas por recetas, aproximadamente el 77% de ellos son
genricos. Cabe destacar que las ventas de medicamentos equivalen al 52,6% del gasto en salud del
Gobierno general.
Quisiera adems hacer notar que el mercado de similares es tremendamente extenso y esto es
importante porque los medicamentos similares son copia de aquellos de marca, con un nombre de
fantasa. En realidad, un similar equivale a un medicamento que no es el original, es el equivalente
y por tanto, desde ese punto de vista, es un medicamento genrico; sin embargo, el problema es que
hay enormes diferencias en los precios. Los medicamentos similares se venden ms caros que los
genricos, sin ser medicamentos de marca, es decir, sin estar afectos al tema patente y eso tambin
hay que tenerlo en cuenta.
En la estructura del mercado farmacutico en general, los medicamentos similares son los que
tienen mayor venta. En los casi 5 mil productos monodroga comercializados en el pas se utilizan
862 principios activos, pero slo un cuarto de ellos corresponden a medicamentos genricos;
cuatro de cada cinco productos farmacuticos no existe como genrico. Podramos, entonces,
tratar de explicarnos que el aumento del precio promedio de los medicamentos se da por la mayor
incorporacin de medicamentos de marca y similares al mercado.
En base a todo eso hemos estado trabajando en la Poltica Nacional de Medicamentos. El primer
aspecto a abordar dice relacin con los diferenciales de precios entre productos de marca y
genricos, lo que implica que hay que avanzar hacia una poltica de genricos verdaderos. En
segundo lugar, el poder del mercado y la concentracin en distintos grados en la produccin,
distribucin y comercializacin, lo que signifca que debemos avanzar en la normativa vigente que
regula esos tres aspectos. Tercero, todo lo que tiene que ver con la existencia de condiciones de
mercado no competitivas, especialmente respecto de determinadas clases teraputicas que tienen
que ver con el tema de los monoproveedores y que implica tratar de abrir el mercado para que haya
competencia verdadera.
Un cuarto aspecto a trabajar es un problema muy importante que tenemos en Chile: las tendencias
a la concentracin en la comercializacin y a la integracin vertical de las cadenas de farmacias.
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En realidad, en nuestro pas tenemos slo dos grandes cadenas de farmacias y en el ltimo tiempo
hemos puesto en el tapete que, efectivamente, hay indicios de ciertos acuerdos para manejar
los precios. Este es un tema complejo, porque claramente hay un monopolio que es difcil de
controlar.
Adems, obviamente, tenemos que abordar el tema de la proteccin por patentes y la lealtad a
marcas como factores que tiendan a constituirse en barreras a la entrada.
Por otra parte, as como en otros mbitos del rea mdica, tambin en los medicamentos se ven los
problemas de transparencia. Hay asimetras de informacin, el paciente sabe menos que el mdico
y ste, al igual que el qumico-farmacutico, sabe menos que el laboratorio y, en general, hay una
gran presin por parte de estos ltimos, especialmente a travs de incentivos a los equipos mdicos,
que hacen que a veces se receten ciertos medicamentos que no necesariamente tienen mejor o
mayor efectividad que otros. En el sector pblico tenemos problemas muy importantes en este
sentido, que hacen que nos aumente de manera brutal el gasto en algunos medicamentos que estn
incorporados en el AUGE, como la ciclosporina. Ha sido muy complejo y muy difcil trabajar con
las sociedades cientfcas para llegar a un acuerdo en el tipo de ciclosporina que se usa, el mercado
est capturado por una marca y eso es algo que estamos trabajando. Por esa razn necesitamos
tanto avanzar rpido en bioequivalencia y biodisponibilidad.
Y, por supuesto, otro aspecto a abordar en la PNM es la necesidad de separar las decisiones sobre
prescripcin, consumo y fnanciamiento. Quien consume no es el que decide, quien decide no es el
que paga y quien paga es a veces un tercero, como un seguro, por ejemplo.
Entre otros antecedentes, hay que considerar tambin que la automedicacin en Chile equivale al
50% del consumo; que falta una adecuacin de la legislacin, especialmente en cuanto a garantizar
la disponibilidad y el acceso a los medicamentos del Formulario Nacional; y, por ltimo, los efectos
de la ley de patentes en el sector farmacutico.
Entonces, en conclusin, podemos decir que en la reforma de salud se tuvo en cuenta la importancia de
los medicamentos en el logro de los objetivos sanitarios, lo que dio como resultado la promulgacin
de la Poltica Nacional de Medicamentos el 2 de abril de 2004 y cuyo propsito es asegurar la
disponibilidad y acceso de toda la poblacin a los medicamentos indispensables contenidos en el
Formulario Nacional, de efcacia y calidad garantizada, seguros, de costo asequible y cuyo uso
racional lleve a conseguir maximizar los benefcios en la salud de las personas y minimizar el
impacto del costo econmico que ellos representan.
Los principios rectores de la Poltica Nacional de Medicamentos son los siguientes:
1. Garantizar acceso y disponibilidad de medicamentos.
2. Garantizar calidad de los medicamentos.
3. Garantizar uso racional de medicamentos.
4. Defnir una organizacin que permita la implementacin, desarrollo, evaluacin y monitoreo
permanente de la PNM.
5. Defnicin del recurso humano.
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Lo primero que hicimos para trabajar en cada uno de esos mbitos fue la reformulacin completa
del Decreto Sanitario 1876, a travs de la cual logramos:
- abreviar el trmite para el registro de productos del Formulario Nacional,
- fortalecer varias exigencias de calidad, seguridad y efcacia,
- fortalecer la frmaco-vigilancia, incorporando la notifcacin obligatoria,
- modifcar normas sobre publicidad e informacin y establecer un sistema de sancin que incluye
los medios de comunicacin que participan en publicidad engaosa o no autorizada,
- defnir requisitos de registro sanitario especfcos para medicamentos no necesariamente bien
defnidos (biolgicos, homeopticos, ftomedicamentos)
- adecuar los conceptos de falsifcacin, adulteracin y alteracin de productos farmacuticos,
incluyendo sanciones administrativas y penales asociadas a la manufactura, distribucin y expendio.
Veamos ahora algunas cosas que nos parecen importantes en la equivalencia teraputica. Nosotros
pensamos que la garanta de acceso a medicamentos se cumple efectivamente cuando hay acceso
por parte de los usuarios a productos genricos.
Respecto a la garanta de calidad, los medicamentos comercializados en el pas deben cumplir
requisitos de calidad y, en trminos de efcacia, la equivalencia teraputica -cuando corresponda-
debe garantizar la intercambiabilidad. En este punto, dos cosas: primero, que el concepto de
equivalencia teraputica es muy importante para permitir la intercambiabilidad y, segundo, que
la calidad no slo se asegura a travs de la medicin de bioequivalencia, biodisponibilidad y
equivalencia teraputica, sino que el primer paso de una poltica de medicamentos de calidad
son las buenas prcticas de manufactura. Ambas cosas van de la mano, las dos tienen que ser
desarrolladas e implementadas con igual nfasis.
Se han hecho bastantes modifcaciones reglamentarias. En el Decreto Supremo 1876, de 1995, se
incorpor el concepto de estudios comparativos de bioequivalencia y se separ el registro sanitario
y la patente farmacutica. En equivalencia teraputica, la Resolucin 726, de 2005, hace el primer
listado de principios activos contenidos como monodrogas que deben establecer equivalencia
teraputica por medio de estudios; luego, en la resolucin 727 se aprueban los criterios destinados
a establecer la equivalencia teraputica y, fnalmente, en el ao 2006, Resolucin 159, se hace el
cronograma de implementacin para presentar estudios.
Ahora, en el Instituto de Salud Pblica est la Resolucin N 3225, de 2008, algo nuevo, lo
acabamos de hacer, que abre el abanico de aquellos medicamentos que pueden ir a estudios de
bioequivalencia y biodisponibilidad, y establece un plazo y comparadores para realizar los estudios
de bioequivalencia teraputica para dos principios: clorfenamina maleato y carbamazepina. La
Resolucin 4886, tambin de 2008, establece las guas tcnicas para la realizacin de estudios
de equivalencia teraputica de productos farmacuticos monodroga de liberacin convencional,
y formularios para la presentacin de los antecedentes requeridos para la realizacin de dichos
estudios.
Sin embargo, esas medidas ya estn aejas porque una comisin en conjunto con el Ministerio
de Salud y el Instituto de Salud Pblica abri la equivalencia teraputica, y no slo se pueden
presentar a travs de estudios de bioequivalencia y biodisponibilidad, sino tambin a travs de la
presentacin de antecedentes que indiquen que han sido aceptados en agencias aprobadas por el
Instituto de Salud Pblica, como la FDA.
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Por lo tanto, la equivalencia teraputica se ampli a alrededor de 70 principios activos que nosotros
esperamos estn en funcionamiento lo antes posible, y adems se cambiaron los criterios, que ahora
estn puestos fundamentalmente en medicamentos incorporados al AUGE, medicamentos que
tienen que ver con inmunosupresin. En el fondo, los criterios para ir incorporando se cambiaron
hacia criterios sanitarios.
El segundo aspecto en el que se ha avanzado es en el Formulario Nacional de Medicamentos,
documento ofcial de la Repblica de Chile que contiene la nmina de productos farmacuticos
indispensables para una teraputica efciente, al que se le han hecho modifcaciones reglamentarias.
El Decreto Sanitario 86, de 2004, cre una Comisin Asesora Permanente; el 264, del mismo
ao, aprob el Reglamento del Formulario Nacional, y el 194, de 2005, aprob el listado de
medicamentos del Formulario Nacional, todava vigente.
Tambin hemos modifcado el reglamento de preparados farmacuticos, hasta hace tres das en
consulta pblica, y que instaura las categoras de elaboracin autorizadas para los recetarios de
farmacia; defne los requerimientos y responsabilidades relacionados con la elaboracin, calidad,
distribucin, publicidad y reclamos asociados a la calidad; establece un mecanismo de trazabilidad
para los preparados, desde materias primas hasta el usuario; defne mecanismos de control efectivo
para la elaboracin, seleccin de materias primas, uso de recetas exclusivas para la prescripcin y
condicin de venta bajo receta retenida para todos los preparados magistrales.
Eso es en lo que estamos. Hay muchas otras cosas que tambin estamos haciendo, pero hemos
seleccionado las que nos parecen ms relevantes para la discusin.
Entre los problemas que tenemos, al primero de ellos lo hemos llamado, muy elegantemente,
resistencia al cambio, y que podramos traducir como la existencia de diversos intereses que de
alguna manera hacen que haya cierta resistencia a las nuevas propuestas. En segundo lugar, de
pronto tambin tenemos cierto grado de descoordinacin, tanto intra como intersectorial, dado que
todos andamos vueltos locos con la urgencia y no tenemos el tiempo necesario para sentarnos todos
juntos. En este sentido, quiero resaltar la gran disponibilidad y el trabajo conjunto que han hecho
las distintas instituciones en este perodo, el ISP, la DIPOL y FONASA, que han permitido avanzar
bastante ms rpido, afortunadamente.
Y la desconexin no slo se da en cuanto a los medicamentos, sino que tambin la tenemos en otros
mbitos como, por ejemplo, entre la gestin de salud pblica y la formacin del recurso humano,
que no necesariamente van en la misma lnea y que es algo que tenemos que mirar.
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EXPERI ENCI AS DE AMRI CA LATI NA
GINS GONZLEZ
Ex Ministro de Salud y Ambiente Argentina
Cules son los desafos que tienen hoy todas las polticas de salud en el mundo? Cmo lograr
universalidad con un acceso franco y sin ningn tipo de restricciones? Cmo lograr calidad y
cmo lograr satisfaccin de las personas?. Universalidad. Calidad. Contencin del gasto y mejorar
la satisfaccin de las personas con los servicios de salud. Esas razones son fundamentales de tener
en cuenta en cualquier poltica que uno haga, y esos problemas cruzan invariable y fuertemente
la relacin con la poltica de medicamentos. Calidad, costos, acceso y satisfaccin se vinculan
intensamente con los medicamentos.
Si uno tiene que trabajar en calidad, no hay procedimiento teraputico mas frecuente, que hagamos
los mdicos, que la prescripcion de medicamentos, en el sentido de curar o aliviar los sntomas de
los enfermos. Y no hay nada mas utilizado por los pacientes que los medicamentos, sea para sanarse
o aliviar algn sntoma. Parece la receta de un jabn, pero nueve de cada diez consultas medicas
en mi pas son seguidas de una prescripcin mdica, y eso no tiene demasiadas variaciones si el
sistema de coberturas es ms o menos razonable. Y adems los enfermos, los pacientes, a veces con
la paciencia agotada, utilizamos tambin el medicamento como el smbolo ms importante de la
sanacin, de la curacin. Entonces, si uno quiere trabajar en calidad, tiene que trabajar muchsimo
en los medicamentos.
Y ac quiero hacer una aclaracin porque habitualmente nosotros caemos en una trampa que nos
mete bastante la industria, aunque realmente tiene razones fundamentales. Los procesos de calidad
son importantsimos y, naturalmente, el Estado tiene una responsabilidad regulatoria muy fuerte y
que debe ntegramente, desde el principio hasta el fnal, desde las normas correctas de manufactura,
pero si hay algo que tiene control de calidad en la industria farmacutica, en el mercado farmacutico
y en la utilizacin de farmacias y de medicamentos, es lo que est dentro del frasco. Lo que no
tiene ningn tipo de visualizacin fuerte de lo que es calidad es cmo prescribimos los mdicos,
cmo dispensan los farmacuticos, cmo utilizan los pacientes y cmo se hace el seguimiento
de esa utilizacin por parte del sistema. Ah s la falta de calidad es altsima. Cuando nosotros
empezamos la Poltica Nacional de Medicamentos, en la Argentina hicimos algunas encuestas
y pudimos ver que en el 49% de las prescripciones se desconoca cul era la droga que contena
el producto prescripto. A eso hemos llegado con esta locura de utilizar y transfgurar un nombre
cientfco que nos ensearon en la universidad, que era la denominacin genrica, para terminar
siendo prescriptores de marcas o, si ustedes quieren, vendedores de precios y no prescriptores de
medicamentos. Esta visin de la calidad fuera del frasco es un tema central y uno debe enfrentarlo
fuertemente en cualquier enfoque de PNM.
Si hay problemas de accesibilidad y de universalidad, se es el territorio donde habitualmente se
dan en el sistema de salud, que tiene servicios generosos como son, en general, en la Argentina, en
Chile y en la mayora de los pases del mundo. No hay ningn otro territorio donde la diferencia
entre pobres y ricos sea ms fuerte que en los medicamentos, porque o no tienen dinero para
comprarlos o, como deca la doctora Vega, su impacto en el bolsillo es mucho ms fuerte o, como
son pobres, tienen muchas ms cargas de enfermedad y por lo tanto mucha mayor necesidad de
medicamentos. A menores ingresos, ms carga de enfermedad y ms necesidad de medicamentos,
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producindose entonces un crculo terrible donde despus de alimentos, en los sectores ms bajos,
por lo menos en la Argentina, el segundo rubro de gastos del hogar es el gasto en medicamentos.
Entonces, si uno quiere hacer una poltica debe tambin considerar uno de los desafos ms grandes
que tiene la sociedad contempornea, que es la exclusin. Yo soy de una generacin que luch
duramente contra la explotacin y nos encontramos ahora con un enemigo an ms cruel, que es
la exclusin: expltenme, pero djenme adentro, djenme vivir en ese mercado. Es as. Y eso es
terrible, pero yo me pregunto, qu exclusin peor hay cuando a alguien que se siente enfermo
le prescriben un medicamento, como pasaba bastante en mi pas, y despus llega a la farmacia
y no puede comprarlo? La idea que le queda a la gente es, quizs, la ms insatisfactoria y ms
excluyente que le puede quedar a una persona, y es que simplemente por ser pobre tiene que tener
un cuerpo pobre, porque no puede comprar el medicamento.
Desde esa perspectiva, el tema medicamentos es una cuestin poltica. La industria de medicamentos
es una industria poltica. Podr haber muchos padres de la industria de medicamentos, algunos
dicen que fue Paul Elrich, otros pueden decir que fue Fleming si es cierto que el experimento de la
penicilina fue as, pero el experimento de la penicilina fue en el ao 1927, se public en 1929 y la
penicilina estuvo disponible solamente en el ao 1943. Qu quiere decir eso? Que padres puede
haber varios, pero madre hay una sola: la Segunda Guerra Mundial. Y en ese sentido, de entrada,
naci como una industria poltica, siempre fue una industria poltica y siempre ser una industria
poltica, con esto quiero decir que no es el juego tcnico de alguna sutileza vinculada con la letra
chica de alguna reglamentacin. Es un nucleo poltico, intenso y global.
No es igual para todos los pases. La industria del medicamento es una tpica industria trasnacional,
pero el mundo del medicamento solamente tiene cuatro espacios mundiales donde la industria
local supera a la industria trasnacional. Tres de ellos son cabeceras de espacios econmicos del
mundo (Japn, Alemania y Estados Unidos) y el cuarto es Argentina. En Argentina, como siempre
tenemos alguna cosa rara, tenemos mayora de la industria local sobre la industria multinacional y
eso tiene que ver con una poltica de Estado, dura, fuerte, donde la ley de patentes entr tarde, con
mucha resistencia nuestra y con muy poca chance para la industria que quera imponerla y que la
impuso en casi todo el mundo.
Con esto quiero decir que el mercado de productos de la Argentina tiene productos de marca,
pero tambin tiene copias, muchas copias, y copias que adems se venden ms que los productos
originales, es decir, que han pasado la prueba del tiempo, la prueba de la seguridad, la prueba
de la confanza, la prueba de la utilizacin. Digo esto porque no estoy hablando en trminos de
bioequivalencia, sino de confanza mdica y de utilizacin.
Eso nos permiti, de alguna manera, afrontar un momento muy duro de la Argentina. Hay que
recordar que en los ltimos aos se empez a ver un empobrecimiento en la Argentina que al
comienzo fue avanzando en forma lenta, pero a fnes del 2001 y comienzos del 2002 irrumpi
violenta y brutalmente, cuando lleg a tener el 47% de la poblacin bajo la lnea de pobreza.
Cuando uno va de abajo para arriba, a veces una meseta o un pequeo bajn no son tan difciles,
pero una sociedad que se empobrece a la mitad No le deseo a nadie que tenga el honor de estar
sentado en un silln ministerial, como lo estuve yo los primeros das de enero de 2002, en una
situacin de crisis brutal, con la cada del acceso de los pobres porque el sistema pblico ya no
compraba insumos, no daba confanza ni tena dinero para que le vendieran medicamentos.
Por otra parte, Argentina no tiene cadenas farmacuticas como Chile, cuenta con una gran red
de farmacias no encadenadas y el tener 12 mil farmacias en nuestro pas trae algunas ventajas y
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tambin desventajas. La venta durante el primer mes de febrero de 2002 cay en un 42%, hay que
imaginarse lo que implica eso cuando uno est mirando el acceso.
As las cosas, a nosotros se nos ocurri entonces hacer una poltica fuerte y ah, ms que cualquier
manual -yo haba escrito varios libros acerca de medicamentos-, la verdad es que el hecho
fundamental fue un consejo que me dio mi amigo Juan Manuel Fangio, cinco veces campen del
mundo de automovilismo. Fangio empez a correr en Europa a la edad en que todos se retiran, a
los 41 aos, y la ltima vez que sali campen mundial tena 48 aos. En realidad, l daba muchas
ventajas fsicas, hay que pensar que los pilotos de Frmula Uno son como los pilotos de caza de
combate aereos, deben tener gran agilidad de refejos y despus de los 30 aos no estn en plena
aptitud.
Entonces, un da le pregunt a Juan cmo era su tcnica. Le dije: Vos manejabas bien, pero para
ganar tanto, ganar la mitad de las carreras que corriste en Frmula Uno, algo ms hay que tener,
no?. Y l me respondi: Mir, el equipo, siempre le di mucha jerarqua, trabajaba integrado
con los mecnicos, hacamos el trabajo todos juntos aunque ramos de distintas nacionalidades,
de distintas procedencias. S, est bien, eso yo tambin trato de hacerlo, de unir, de generar
consenso Pero cul era la cosa fnal, dnde estaba el plus?. Y Juan me cont que cuando se
producan accidentes, y en esa poca siempre se producan accidentes en las carreras de autos, a
veces mortales, todos levantaban el pie de acelerador, empezaban a andar ms despacio durante
cuatro o cinco vueltas, y en ese momento l aceleraba porque consideraba que cuando todos tenan
miedo o estaban con incertidumbres era la oportunidad para acelerar, y l sacaba tal ventaja que
despus no se la podan descontar.
Y en algn punto, eso fue lo que hicimos. Como la situacin estaba tan crtica, jugamos muy, muy
a fondo, con la ventaja de tener un mercado de copias ms extenso que el mercado de marcas y
adems teniendo la obligacin que habamos puesto en una gestin anterior que el nombre
fuera el de la denominacin comn internacional, que el nombre genrico tuviera en todos los
envases el mismo tamao que la marca comercial y, primero por decreto y despus por una ley,
obligando a que la prescripcin se haga por nombre genrico.
Eso transform un mercado de marcas con copias, un mercado genrico de marcas, en un mercado
de genricos inmediatamente, sin esperar desarrollar un mercado de genricos en trminos
tradicionales, con la lentitud que implica, con la desconfanza que generalmente la propia industria
genera, porque es fcil crear desconfanza en este juego. La idea de que si es caro es mejor, o si es
mejor se justifca que sea ms caro, est metida en la civilizacin occidental y es una de las cosas
que manejan las marcas para levantar los precios.
De manera tal que nosotros, con esa tremenda ley, que no fue fcil de sacar, convertimos de un
da para otro al mercado en un mercado de genricos simplemente porque los mdicos volvan a
hacer lo nico que nos ense la Facultad, porque nunca nos ensearon a prescribir por marcas, nos
ensearon a prescribir con la denominacin comn internacional. Esto es fcil de decir, uno puede
hacer una ley y las leyes a veces solamente son representaciones de la realidad, o al menos intentan
serlo, pero no son la realidad y uno tiene que trabajar la realidad.
Nosotros trabajamos muy duramente primero con el gremio mdico, con 120 mil voluntades
habitualmente acostumbradas a ir cada cual para su lado y formidablemente bombardeadas por el
sistema de propaganda de la industria farmacutica. Hay pocos mercados masivos y si hay algo que
le gusta a algn vendedor es que su mercado sea masivo. Alimentos es un mercado masivo, pero
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se le mantiene slo con mucha publicidad, es increble el esfuerzo que hay que hacer porque se le
tiene que dar publicidad a cada uno de los consumidores. Sin embargo, si uno tiene un mercado
masivo como el de medicamentos y hacindole la publicidad solamente al 0,3% del tamao del
mercado, que somos los mdicos, se tiene el mercado global, la verdad es que es una formidable
concentracin de objetivos para hacer la publicidad y eso es lo que habitualmente ha hecho la
industria. Los mdicos no somos ms que el 0,3%, o a veces el 0,4% o el 0,2% de la poblacin. Eso
explica cmo ese mercado ha sido y es manejado todava fuertemente. Porque concentrndose la
publicidad sobre el 0,3% de la poblacin, se tiene un mercado del 100% de la poblacin.
En ese sentido, trabajamos mucho con los mdicos, ms bien con las entidades mdicas, y
trabajamos mucho tambin con el desempeo de las entidades gremiales y las entidades cientfcas,
muchas de ellas en una relacin que, como mnimo, podramos califcar de inmoral con la industria
farmacutica. Y ah yo soy bastante duro cuando hablo: donde quisieron hacer alguna manifestacin
de shopping de laboratorios, vendedores o de ese tipo, los maltrat mucho, mucho, en un momento
pblico donde la gente estaba con mucha zozobra. Pero tuvimos el apoyo de la Confederacion
Medica Argentina y de la Academia Nacional de Medicina entre otras.
Tambin trabajamos bastante con los farmacuticos que, en general, tienen un rol disminuido en mi
pas y en muchos pases del mundo, aunque ahora estn incrementndolo. Claramente, para que los
farmacuticos no sean reemplazados por cadenas comerciales o por vendedores de medicamentos,
que suelen ser mucho ms baratos que un profesional, tienen que hacer lo que saben, trabajar en lo
que son: profesionales que pueden sustituir una marca por otra, que sea ms conveniente para el
paciente. La ley establece que el farmacutico debe ofrecer las alternativas teraputicas que tengan
la misma cantidad, la misma droga, el mismo nombre genrico y distintos precios. El mdico elige
el medicamento, el precio y la marca lo eligen los pacientes.
Y esa cosa, bien jugada y fuertemente jugada hacia la gente, tambin tuvo ese aliado fundamental:
la gente rpidamente se dio cuenta que esto era algo a favor de ellos. Y, como toda batalla poltica,
uno la gana en la opinin pblica y nos la jugamos muy dura y muy fuertemente para ganar la
batalla de la opinin pblica.
Eso signifc entonces, habida cuenta de la crisis econmica de ese momento, que la gente hiciera
presin sobre el mdico -doctor, pngame el nombre genrico, que as los consigo ms baratos;
doctor, estoy con muchos problemas, cudeme- y despus al farmacutico. Las farmacias tenan
obligacin de tener carteles, haba propaganda televisiva, etc. Es decir, dentro de lo austero y de
lo incierto que era el gobierno, porque no sabamos si al otro da bamos a estar o no, fue un hecho
jugado muy a fondo en todos los planos.
Verdaderamente, se gener un comportamiento increble de los pacientes en el sentido de hacer
valer sus derechos, tambin de los farmacuticos y yo dira fuertemente tambin de los mdicos,
naturalmente, mas los mdicos de atencin primaria. Los mdicos ms cercanos a la gente eran
ms propensos, los que no lo eran tanto eran los especialistas, obviamente adems ah -y esto lo
tenemos estudiado sociolgicamente- hasta tiene que ver con el prestigio mdico: si el tipo cobra
una consulta, una cierta cantidad de plata, no puede recetar algo que sea muy economico. Esto no
est escrito, pero lo estudiamos mucho.
Y trabajamos mirando un escenario que bsicamente tiene que ver con lo que es la poltica: hay
que tener en cuenta todas las razones, todos los intereses, pero tambin un caso como el de los
medicamentos, con una cultura tan fuerte y tan impresionante como es la cultura del medicamento
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para los mdicos y para los pacientes. Entonces, tambin trabajamos mucho mirando los aspectos
culturales de los porqus, cosa que tambin hace la industria desde hace muchos aos. Los colores
de las cpsulas o de las grageas tienen que ver con que la industria mide cul es el color que mejor
le funciona, y no son iguales para todos los pases. Por ejemplo, el color amarillo funciona muy
bien como antidepresivo en algunos pases de Europa, pero no en todos. Es decir, la persona est
medida en trminos de marketing, donde no es un paciente sino un cliente. En ese sentido, nosotros
tambin trabajamos ese aspecto y nos permiti grandes resultados rpidamente.
Otro elemento es que cuando uno dice que la mitad de la poblacin est pobre, por ms que se
haga un mecanismo de contencin de precios, hay que darle al mercado lo que nunca tiene, que es
competencia, y eso fue lo que le dimos. Al implantar el nombre genrico se produjo competencia
entre los siete, ocho o diez que tenan la misma droga pero con distinto precio, y era muy gracioso
porque los copistas en Argentina son muy rpidos y, en general, tenan precios ms altos que el
producto original, con lo cual nadie poda hacer absolutamente nada. Los copistas de la industria
local han sido muy fuertes en publicidad y han trabajado fundamentalmente sobre los mdicos.
Hay que pensar que la industria a nivel mundial gasta el 25% de lo que recauda en publicidad y
las que ms gastan en investigacin y desarrollo no invierten ms del 16% o 17%; Pfzer, que dice
que es la superinvestigadora, el ao pasado gast solamente el 8% en investigacin y el 25% en
publicidad. O sea, la idea de que el precio del medicamento tiene que ver con la investigacin no
est probada absolutamente, es una ms de las muchas cosas que nos hacen creer para justifcar
los precios altos.
Si tenamos a la mitad de la poblacin en la pobreza, la mitad de las personas no tenan medicamentos.
Entonces, qu hacamos con esa mitad de la poblacin?, que fueran a la farmacia? No iban.
Adems, en algunos lugares donde estn los pobres no hay farmacias. Como siempre sucede,
las farmacias no estn en lugares alejados, remotos o con mucha pobreza. Pero s est la red de
atencin primaria.
Nosotros hicimos un programa que se llama REMEDIAR, un programa de compras centralizadas
pero con una logstica de distribucin absolutamente novedosa respecto de lo que hay en Argentina.
Contratamos privadamente la logstica y sta trabaja sobre cada centro de atencin primaria, son
6.400 en la Argentina, proveyendo botiquines de medicamentos que tienen 56 medicamentos
esenciales. En realidad, eso cambia un poco porque hay algunas adecuaciones epidemiolgicas
segn regiones y diferencias como tiene la Argentina. Ese programa involucr, de entrada, a
19 millones de personas -ahora involucra a 15 millones- que tuvieron acceso a medicamentos
esenciales, que tuvieron y tienen un importante resguardo no slo de defensa de su acceso a la
salud sino tambin de su bolsillo. Naturalmente, tambin es un mecanismo redistributivo, que es
uno de los problemas que tiene el gobierno: cmo redistribuir mejor.
Todos sabemos que el mercado, no es un sistema de valores, el mercado es un sistema de precios y la
salud es un sistema de valores. Entonces, para dar acceso, para evitar ms difcultades econmicas
y para contar con todas las cosas que hemos visto, como calidad, disponibilidad, etc., el sistema
funcion realmente muy bien y todava funciona, con algunos inconvenientes. Ha sido un sistema
exitossimo, que lo ha mirado casi todo el mundo. Lo est copiando ahora Paraguay, yo se lo
expliqu al Presidente Lula de Brasil y al Presidente Toledo de Peru, que estaban intentando hacer
cosas parecidas, y algunos otros pases, como Egipto, tambin estn intentando hacer un sistema
parecido.
Con esto, entonces, garantizamos acceso. Cul era el factor que nos faltaba? La ciencia. Como
todos saben, las universidades a veces no estn demasiado cercanas a lo que el recurso humano y
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el pas necesitan, como debiera ser y mucho ms en el caso de la Argentina, donde son fnanciadas
pblicamente por el conjunto de los ciudadanos y son absolutamente gratuitas para los estudiantes,
con lo cual su compromiso y su obligacin es todava ms fuerte que el que debe tener cualquier
universidad en cualquier lugar del mundo, cualquiera sea su forma de fnanciacin.
Rpidamente entonces hicimos una estrategia sobre las universidades, sobre los decanos de medicina
y, fundamentalmente, sobre las ctedras de farmacologa. A todas ellas las pusimos a ensear uso
racional en todo el pas, hicimos un fenmeno muy masivo, del cual el gremio mdico fue aliado
porque en muchos lugares se haca en las sedes del gremio mdico. Sedes del gremio mdico y
no en las sociedades cientfcas. Claro, muchas sociedades cientfcas apoyaron, las con mayor
connotacin social, la de pediatra, etc., y otras desde un poquito ms lejos. Pero esto signifc
entender cmo intentan decir que ellos son la ciencia y que nosotros somos lo barato, lo de los
pobres, que los genricos son medicamentos para pobres y que los medicamentos ms baratos no
tienen la misma calidad. Bueno, todo el argumento que se usa habitualmente y que siempre es el
mismo, no es argumento central al eje del programa, pero si se va a hacer poltica uno tiene que
saber que esto es as. Adems, es muy difcil para un fabricante explicar porqu una cosa vale tres
veces ms que la otra si tienen lo mismo e incluso a veces se lo compran al mismo proveedor y a
veces es el mismo fabricante el que los hace para venderlo por distintas marcas comerciales.
sas son las cuestiones del mercado y la verdad es que la poltica sali bien, quizs porque la
gente ya estaba con muchas incertidumbres y entonces eso permiti avanzar ms de lo que se
hubiera avanzado en circunstancias un poco ms normales. Pero la construccin del consenso
en esa poltica no fue poco, eso es fundamental en cualquier poltica y mucho ms con la de
medicamentos. Nosotros trabajamos dursimo para que no nos quedara nadie afuera. La Central
Nacional de Trabajadores, que en Argentina es muy poderosa, la CGT, estuvo desde el primer
momento, porque ellos tambin tienen obras sociales que son sindicales y el gasto en farmacia los
estaba destrozando.
Buscamos que todas las voces, todas, estuvieran de acuerdo con hacer esto, pero cmo se logra
que estn todas las voces? Es difcil, porque adems representan distintas cosas y a veces estn
enojadas con el Gobierno por una cosa u otra. Mi convocatoria fue, y me acuerdo porque usaba
una fgura que me sirvi mucho, decir que ninguno tena que perder la individualidad, ninguno era
parte del Gobierno si iba a las comisiones a trabajar, ninguno era parte del Gobierno de la poca si
participaba, pero haba que hacerlo, como un animal que hace algo y que lo hace muy bien. No debe
haber animal ms independiente, ms libre y ms usufructuador de su libertad que un pato, cuando
uno ve los patos en tierra van uno por un lado y otro por otro lado, hacen lo que quieren, son libres,
pero sin embargo, cuando vuelan, vuelan todos hacia el mismo lado y vuelan en escuadrn, vuelan
en formacin, de manera tal que ofrecen menor resistencia al viento. Entonces, yo dije: Hagamos
como los patos salvajes, hagamos coincidencia de objetivos, hagan todos lo que quieran, sean
individuos siempre, pero en este objetivo volemos todos juntos hacia el mismo lugar.
Y as sali y sali bastante bien. Todava siguen, es una batalla inconclusa, nunca se termina, del
otro lado siempre mueven acciones y de este lado siempre hay que mover. Porque adems no es
solamente un combate contra una poderosa industria, es una idea de las ms fuertes que tiene la
medicina actual y que en nuestros pases no est muy medido, pero en Estados Unidos tienen ms
de 100 mil muertes anuales exclusivamente por medicamentos. Entonces, cuidado!, no es slo
un tema de acceso, y sobre todo en pases latinos, porque los latinos tenemos una relacin que yo
califco como pasional con los medicamentos, ninguna otra cultura tiene una relacin as.
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El mayor consumidor por frasco del mundo son los franceses, despus siguen los italianos y luego
los espaoles, aun cuando stos ya casi estn pasando a los italianos. Y, claramente, eso tiene que
ver con que los sistemas son ms o menos parecidos. Qu diferencia puede haber en el sistema
belga entre un belga famenco y un francs, o un alemn y un francs? Sin embargo, Francia
consume casi dos veces lo que consume Alemania. Esos son aspectos culturales que tambin hay
que tener en cuenta, porque nosotros los latinos somos muy dependientes y tenemos una relacin
muy fuerte con los medicamentos.
Veamos algunos resultados de la poltica, porque la enunciacin de la misma es bastante simple, el
tema es ver cmo sali y, sobre todo, medirla.

En Argentina hay 250 laboratorios y el ao 2007 se vendieron 9 mil millones, esto no tiene costos
de comercializacin. Son 3 mil millones de dlares y con comercializacin se va casi a 5 mil
millones de dlares.
En cuanto al consumo por unidades, el bajo receta, que es el tico, alcanza casi 75% contra el 25%
del popular, que a veces le dicen el no tico, a m no me gusta la palabra pero es la que se usa.
Cambia un poco en cuanto a la facturacin, donde el bajo receta o tico tiene casi el 90%.
La industria nacional vende ms que la industria multinacional y eso tuvo que ver con una defensa
muy dura de nosotros contra la ley de patentes. La idea era, desde el punto de vista de la historia,
copiar la base de la historia. Yo esto lo defendo en todos los foros internacionales y no slo
en Argentina, porque en mi pas hay consenso, creo que lo que est pasando con la propiedad
intelectual es una locura. La privatizacin del conocimiento, porque fnalmente se trata de eso, est
generando una exclusin brutal por precios que lamentablemente, a mi modo de ver, yo pensaba
que iba a tener una cosa ms fuerte en eso. En realidad, lo que tenemos ahora es que las voces de
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los pases centrales tambin estn entrando en el juego de darse cuenta que su exceso de proteccin
a la industria les est trayendo gravsimos problemas de accesibilidad a sus ciudadanos, y eso le
est pasando a Estados Unidos, donde un adulto mayor en Estados Unidos podr tener Medicare,
pero si no tiene medicamentos y cranme que tienen muchsimos problemas para acceder a
medicamentos. Y en Europa ya no es tanto para los ciudadanos pero s para los gobiernos, el costo
de medicamentos est impactando fuertemente en los sistemas nacionales de salud.
Para que siguiera habiendo competencia en la seguridad social, que cubre un porcentaje, hicimos
precios de referencia. Qu son los precios de referencia? En vez de cubrir un porcentaje, como
es lo tradicional, un 70% o un 80% del costo del medicamento, cubrimos un precio y ese precio
est fjado por lo que tiene el mercado, es un promedio. Lo que quiero decir es que si uno elige el
medicamento ms caro, ese supuesto 70% puede ser 50%, pero si uno elige el ms barato, entonces
el 70% le cubre el 100%. Lo hicimos as porque cuando uno tiene cobertura tiende a pensar que
bueno, ya que le pagan, que le vendan el ms caro..., pero esto no es as, buscamos un incentivo
para estimular a la gente a reducir el gasto de bolsillo.
Los objetivos de la prescripcin por nombre genrico son promover la competencia por precio y
mejorar la calidad de la prescripcin, que para nosotros es algo fundamental. Y entre las medidas
para alcanzar esos objetivos est la obligacin de consignar el nombre genrico, el derecho del
usuario a elegir su preferencia y la habilitacin del farmacutico a dispensar la alternativa comercial
elegida. Esto es todo un gatillo para hacer que las marcas pierdan efectividad y as se hace, adems,
en la mayora de los pases de Europa.
A cuatro aos de la implantacin, la industria insiste mucho en que le sigan poniendo marcas,
entonces ponen el nombre genrico y detrs la marca; la propaganda ahora est en eso. Lo
importante es que el derecho de la gente est muy defendido porque siente que les trasladamos
poder y en una sociedad donde uno hace poltica y la gente siente que uno le ha dado poder -lo
que ahora se llama empoderamiento- siempre lo usa. Transferir poder a los ciudadanos y hacerlos
participes de una poltica que es a su favor, es una hermosa y democrtica va para las polticas
nacionales de medicamentos. Gracias a todas y a todos.-
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PREGUNTAS Y COMENTARI OS
PREGUNTA: Mi nombre es Camilo Arce, soy miembro de la directiva nacional de mdicos de
atencin primaria y quera agradecer la interesante y amena ponencia.
Primer comentario. Espero que en Chile no sea necesario que pase lo que ocurri en Argentina
como para tener una postura mucho ms activa en torno a este tema. Cuando lo escuchaba, doctor,
me vea en una consulta tratando de explicarle a algn paciente que en su patologa, por ejemplo,
no era necesario llevar un medicamento para la casa, y eso es sper complejo. Creo que una poltica
de salud pblica activa en torno a la utilizacin racional de los medicamentos es bastante necesaria
en Chile.
Otro comentario respecto del mbito pblico. Nos ha ocurrido en ms de una oportunidad con los
medicamentos AUGE, garantizados, que no estn disponibles en las farmacias de los consultorios
y cuando el servicio de salud pasa a fscalizar ocurren situaciones bastante extraas, como que
llegan las personas del municipio con una caja de medicamentos para que cuando los fscalicen
puedan mostrar algunos y, no bastando eso, lo lamentable es que dos das despus se llevan la
caja de medicamentos. No digo que sea una situacin generalizada, pero s ocurre y me parece
preocupante la no disponibilidad fnal de medicamentos garantizados para los pacientes del mbito
pblico.
El otro tema tiene que ver tambin con el mbito pblico. Yo me dedico a la salud mental y es
efectivo que la industria farmacutica dice que la fuoxetina que entregamos en los consultorios,
que en la prctica cuesta ms o menos 300 pesos, comparada con las copias o con el original, que
cuesta 20 mil pesos, sera menos efectiva. Yo tengo harta fe en los medicamentos genricos, por lo
general indico los que hay en el sistema pblico, pero me queda cierta duda. No s si usted, doctora
Vega, podra asegurar que la fuoxetina del consultorio es relativamente parecida a una copia que
se pueda comprar en una farmacia.
Finalmente, dos acotaciones referentes al tema de las farmacias privadas. Muchas veces me ha
pasado que cuando uno va a una farmacia y pide un genrico, le dicen que no hay, que no lo tienen,
por ejemplo el ibuprofeno, como antiinfamatorio; entonces uno dice, bueno, deme el que tenga,
el ms barato -que cuesta cuatro o cinco veces ms-, y uno lo compra, abre la caja y en realidad
es igual al genrico, incluso del mismo laboratorio, que por un lado est como genrico y por el
otro como marca. Eso le pasa a uno y debe ocurrir en todas las farmacias privadas de Chile. El que
tiene un poco ms de dinero puede comprarlo, pero es lamentable. No s si exista una regulacin o
no, pero lo que se me ocurre es que si las farmacias privadas no disponen de medicamentos dentro
del Formulario Nacional o genricos que estn garantizados, por decirlo as, debieran vender el de
marca al precio del genrico, porque si no es un robo.
Por ltimo, algo que ocurre algunas veces y que se ha sealado antes, y es que en las farmacias
privadas a veces las personas que venden incentivan el cambio del medicamento por uno quizs
no ms caro, pero s de otro laboratorio y que tiene un convenio con la farmacia, lo que me parece
debe ser sancionado.
PREGUNTA: En todos los pases de Latinoamrica se estn dando polticas de medicamentos,
pero de la teora a la prctica se producen problemas. Se promueven los genricos, pero qu hace
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Latinoamrica, como bloque, para el desarrollo de la industria de genricos de todos los principios
bsicos que necesitamos? Porque sabiendo que los perfles epidemiolgicos estn en transicin
-que pasamos de las enfermedades infecciosas a otras que tienen que ver con el desarrollo,
como la obesidad, por ejemplo- quedan medicamentos hurfanos, que no podemos comprar para
determinadas patologas. Entonces qu podemos hacer, como bloque latinoamericano, para el
desarrollo de tecnologas propias para la fabricacin de genricos y para la proteccin en las compras
masivas de todas las molculas bsicas que podran proteger nuestros perfles epidemiolgicos?
PREGUNTA: En el contexto de la proteccin del consumidor, doctora Vega, qu resguardo
existe para el paciente cuando una persona se enferma, la hospitalizan y despus le llega una
cuenta catastrfca producto, precisamente, del alto costo de los envases clnicos que utilizan
los establecimientos sanitarios? Si a eso le sumamos la poca informacin que existe sobre la
Ley de Propiedad Intelectual o la Ley de Patentes Comerciales, los medicamentos genricos o
medicamentos esenciales, usted cree que dentro de la Ley del Consumidor, la 19.496, se debera
incluir la Ley del Consumidor en Salud?
PREGUNTA: Dentro del proceso de adquisicin de medicamentos siempre se presentan muchas
difcultades y hay que saber negociar, coordinar y no imponer, adems de conjugar todo eso con
el proceso de calidad. Le escuch a don Gins hablar de la adquisicin centralizada y en Ecuador
estamos en un proceso de negociacin para la contratacin centralizada, pero con una novedad: la
adquisicin descentralizada. Entonces quisiera, por favor, que me ample un poco ms cmo fue el
proceso de adquisicin centralizada que hizo Argentina en su momento.
Sr. GINS GONZLEZ: Empiezo por la ltima pregunta. Mire, cualquier capacidad concentrada
de compra obtiene mejores precios, el problema es que despus, en esa capacidad concentrada
de compra, la distribucin suele no funcionar, suele terminar en depsitos centrales, suele tener
problemas de logstica, suele ocurrir que el camin no anda, que cuando anda no tiene los viticos,
etc., etc. Todas esas cosas que pasan en nuestros pases.
Nosotros lo hicimos con licitacin internacional, pero para proteger a la industria local le dimos un
15% de ventaja: si en precio no era hasta un 15% ms alto, se la adjudicaba la local. Y otra ventaja
que tenan era el fete. Eso gener una competencia feroz por precios y, con eso, el precio baja cada
vez baja. Ellos dicen que todos los costos de produccin suben pero cada vez bajan ms los precios,
y eso marc algo que yo, un poco agresivamente, digo muchas veces: los medicamentos no tienen
precio, se los ponen.
Cuando uno tiene capacidad de compra y trabaja a un monopolio, como habitualmente suelen
hacer ellos generando la concentracin de la demanda, en un punto de la negociacin siempre
tienen mejores precios. Lo que hay que resolver es que la compra centralizada no se transforme en
depsitos llenos, donde el medicamento no llegue o, si llega, est malo. Para evitar todo eso hay
que tener un sistema de logstica fuerte.
Nosotros lo hicimos de esa manera y tengo entendido que hay una persona en Ecuador, que trabajaba
conmigo y que fue bastante importante en todo este armado, que est trabajando y asesorando al
Gobierno, as es que muy probablemente todas estas experiencias estn volcadas, porque s que l
est yendo a Ecuador por el tema de los medicamentos.
Ahora, cmo se hace una negociacin entre pases cuando los sistemas de compra de cada pas
son, obviamente, de cada pas? Si se quiere hacer un fondo comn, eso podra demorar 25 aos.
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Entonces, lo que nosotros hicimos con los antirretrovirales por ejemplo, que son pocas drogas y
altsimo precio, fue una negociacin colectiva con la industria para establecer un precio entre todos
y despus cada cual compra porque es un procedimiento nacional. De otro modo era imposible
concretarlo.
Respecto de la produccin, le voy a ser franco, yo soy un tipo que defende el Estado y que defende
el acceso, y creo que el Estado es el nico garante para todo, especialmente para una poblacin,
pero yo no creo en el Estado productor. Esto de hacer fbricas a m no me gusta, y mucho menos en
la Argentina, donde tenemos una industria local fantstica y que lo hace muy bien adems, porque
no es tan simple hacer medicamentos.
Respecto de los principios activos, el medicamento tiene un principio activo y despus una fase
de transformacin donde, dependiendo del medicamento, hay entre 40 y 60 pasos. Habitualmente,
el mundo hoy casi no hace principios activos, aunque hay pases que los estn haciendo siempre,
como China e India. Estados Unidos prcticamente ha sacado toda la fabricacin de principio
activo del continente, lo est haciendo, para algunos casos, con plantas satlites en otros pases.
Qu quiero decir con esto? El principio activo no es el problema, mucho menos cuando tiene
proveedores que rompen cualquier juego mundial, como India y China; el tema es tener la
transformacin, y eso s es un desarrollo local. Ahora, si yo tuviera que aconsejar a Chile, yo les
dira que no, que sigan siendo un formidable comprador de precios, no desarrollen ni paguen una
industria para ese desarrollo. Pero bueno, se no es un tema que vaya a decidir yo. Por ejemplo,
Australia es un muy buen comprador de precios, tiene muy buenos precios pero no tiene industria
local. O sea, uno tiene que ver el objetivo y se es el acceso a medicamentos a un precio accesible
para el gobierno y para la gente.
Creo que contest todo, salvo la existencia de cadenas. Bueno, Argentina no tiene ninguna magia
al respecto, simplemente tuvo un gremio farmacutico desde hace muchos aos, que gener que
los farmacuticos se establecieran como una cuestin privada, y esto ya antes incluso del gran
desarrollo de la industria. Exista la botica y era una industria de aldea, donde hacan preparados
magistrales, etc., etc., y estaba muy difundida hace ya 50 aos. Por tanto, hay muchas farmacias,
hay cadenas que aparecieron recientemente, porque es un tema de la comercializacin en todo el
mundo, pero slo estn en los centros de las grandes ciudades.
Sra. JEANETTE VEGA: Voy a tratar de contestar las preguntas, tanto las que se hicieron en voz
alta como las que me llegaron por escrito.
En cuanto al tema de los medicamentos AUGE no disponibles en farmacias y consultorios
municipales, la verdad es que, efectivamente, uno de los problemas que tenemos es una fractura
en nuestro sistema de salud, y si bien es cierto nosotros tenemos la responsabilidad de las normas
tcnicas, la gestin de los consultorios est asociada a la gestin municipal y, por lo tanto, no
tenemos la posibilidad real de regular de la misma manera que regulbamos cuando el nivel de
atencin primaria era tambin parte de la red y dependiente de nosotros. Y eso que describe el
colega ocurre, nos pasa bastante, con algunas municipalidades ms que con otras, con algunos
alcaldes ms que con otros, pero es parte de los problemas que tenemos en el pas.
Respecto de la segunda pregunta, el tema de la fuoxetina, como dijo Gins, los productores de
medicamentos a granel son, en este mundo tan globalizado, bastante pocos y estn mayoritariamente
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en China y en India, ellos les venden a los de marca, a los genricos y a los innovadores, por lo que,
en general, lo que uno est consumiendo en medicamentos es lo mismo. Entonces, toda esta cosa
de que el doctor dijo que no le haca bien, que este otro medicamento era mejor, etc., en la gran
mayora de las veces, sobre el 90%, no es as y no puede ser probado as.
S hay algunos casos en que efectivamente ha ocurrido esa situacin, el ejemplo paradigmtico
es el del tamoxifeno, hecho que ocurri en Chile, pero tuvo que ver con el laboratorio, que ms
que un laboratorio era una droguera que compr medicamentos casi por internet, con lo que era
ms barato. Y eso fue lo que ocurri, fue una compra irresponsable desde el punto de vista de la
droguera que en Chile haca eso y que fue lo que llev al Instituto de Salud Pblica a clausurar el
laboratorio, una medida indita en el pas.
Podemos afrmar, entonces, que por lo menos en Chile, la mayora de los laboratorios que tenemos
son bastante serios y usan medicamentos de bastante buena calidad. Entonces, sumado eso al
hecho de que los productores a granel son muy pocos y venden a todo el mundo, la verdad es que es
ms bien fantasa que realidad el que los medicamentos sean tan diferentes. No obstante lo anterior,
para aprobar el punto tenemos que avanzar en bioequivalencia y disponibilidad rpida, para poder
hacer una poltica de intercambiabilidad basada en la mejor evidencia que tenemos.
Ahora, sobre las farmacias que dicen que no tienen el genrico. Bueno, eso se denuncia, eso est
fuera de la ley, tienen la obligatoriedad de tener en las farmacias los medicamentos que son parte del
Formulario Nacional como genricos, no puede ser que en una farmacia digan que no lo tienen.
Respecto de las farmacias privadas que incitan el cambio de medicamentos, eso es lo que
habitualmente se llama camela y se utiliza mucho en todas las farmacias, se premia la dispensacin
de algunos medicamentos y se es un problema muy importante. Nosotros tuvimos una reunin
de bioequivalencia y disponibilidad, en la que un representante del Colegio Mdico dijo que eso
era el colmo, que la receta mdica no poda ser cambiada, etc., y que lo que pasaba era que los
farmacuticos y los que estn en las farmacias poco menos que camelaban todo y recetaban en
base a lo que les pagaban; el representante de los qumico-farmacuticos le contest que s, que a
lo mejor era cierto, pero que ellos por lo menos no se paseaban por el mundo con las camelas que
eran solamente un poquito ms caras. Eso es un temita interesante de mirar, pero el punto es que
la industria pone incentivos a todo nivel y eso es lo que hay que observar y tratar de compensar de
alguna manera.
Tengo otra pregunta, en relacin con la proteccin del consumidor. Quiero recordar que para
las cuentas catastrfcas tenemos un mecanismo cuyo principal tema parti al comienzo con la
proteccin catastrfca que es el Sistema AUGE, no debera haber ninguna razn para que las
personas tengan cuentas catastrfcas de todo aquello que est en AUGE. Lo que ocurre la gran
mayora de las veces es que hay cuentas catastrfcas que tienen que ver con pacientes que teniendo
previsin FONASA se van a una clnica privada y quedan desprotegidos, entonces el tema aqu es
usar el sistema de salud nuestro, la proteccin FONASA y los hospitales pblicos, porque si uno
va a una clnica privada y tiene un evento que no est cubierto por AUGE puede quedar en la ruina
y no hay ninguna posibilidad de proteccin del Estado porque el sistema FONASA garantiza en la
modalidad institucional, en general, en los hospitales pblicos.
En cuanto a la adquisicin de medicamentos en trminos de negociar y ver la factibilidad de
produccin, bueno, yo tambin, al igual que el doctor Gins, soy bastante partidaria del Estado
regulador y del Estado en un sistema de proteccin social, y tampoco creo en un Estado productor
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como tal porque en estos momentos, y sobre todo en aquellas reas en las cuales no hay una ventaja
comparativa, es muy difcil competir, producir implica que los costos aumentan brutalmente y,
adems, existen otras alternativas que son ms efcientes. En ese sentido, creo que en el mbito de
medicamentos no est en el horizonte el que nosotros produzcamos en Chile, y en esto quiero ser
sper clara, no existen ni las condiciones ni la tecnologa.
Me preguntaron algo muy puntual, si se ha considerado la inclusin de eritroproyetina como
garanta Auge en pacientes de dilisis. La eritroproyetina es muy cara y uno de los temas que
estamos conversando tiene que ver con el incorporar de una manera ms racional el uso de la
ciclosporina, porque si logrramos ampliar la oferta hacia ciclosporina genrica se podra fnanciar
toda la eritroproyetina que est en los pacientes en AUGE incorporados por insufciencia renal
crnica. Tambin ah hay un tema que tenemos que mirar.
Una de las cosas que nosotros estamos haciendo en AUGE es que no incorporamos si hay
monodrogas, monoproveedor. Eso es causal de no incorporarlo en la garanta, porque nos ha
pasado que hemos quedado capturados un par de veces y esa situacin no la podemos permitir. Por
lo tanto, cuando hay casos de tratamientos en los que slo hay un proveedor en el pas, pedimos
que el mercado se abra antes de considerar la inclusin en patologa AUGE.
Con respecto a los temas regionales, creo que es importante que sepamos que la Organizacin
Panamericana de la Salud est promoviendo en estos momentos un fondo integrado para compra
de medicamentos que son medicamentos problema -si pudieran llamarse as- en toda la regin.
Algunos de ellos son los antirretrovirales y los inmunosupresores, pero tambin hay otros, como
algunos medicamentos contra tuberculosis que de repente son difciles de conseguir. Entonces,
probablemente nosotros vamos a entrar a ese fondo integrado, as como estamos reevaluando y
hemos tomado la decisin poltica de entrar de nuevo al fondo rotatorio de vacunas, porque nos
parece que ah est el tema de equidad que tenemos que apoyar. Si bien nosotros podemos tener
precios similares, el hecho de comprar en masa con el resto de los pases latinoamericanos apoya
el acceso de los otros pases y eso nos parece una responsabilidad mnima como pas.
Por ltimo, una pregunta escrita: Cmo afectar en la produccin de nuevos medicamentos el
hecho de promover los genricos e interferir en las patentes comerciales? Por ejemplo, el Senado
estadounidense est viendo la posibilidad de subvencionar a los laboratorios para que retomen el
inters en producir nuevas sustancias.
Sobre eso, nuevamente, creo que Gins fue sper claro. Aqu, el tema de las patentes y la proteccin
del tiempo que han invertido en investigacin es una estrategia comercial. En promedio, los
laboratorios se demoran 18 meses en tener de vuelta todos los costos de todo lo que gastaron en
investigacin y las patentes que menos tienen proteccin son cinco aos. Entonces, este tema de
las patentes es ms bien una fantasa y, bueno, me dar un gusto personal al decir que si el Senado
estadounidense est pensando en hacer algo, creo que esa es razn sufciente para que hagamos
todo lo contrario. Muchas gracias.
Sra. SANDRA MADRID: Damos las gracias a la doctora Jeannette Vega, al doctor Gins Gonzlez
y a todos los presentes. Muchas gracias.
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Cecilia Acua, Cecilia Jarpa, Paula Forttes
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REDES PARA LA EPI DEMI OLOGI A DEL SI GLO XXI
MODERADORA CECILIA JARPA
Jefe Departamento de Comercializacin FONASA
Buenos das. Primero que nada quiero decir que me siento muy contenta de moderar esta mesa.
Siento mucho la ausencia del doctor Ricardo Fbrega, pero eso me permite por segundo ao
consecutivo moderar una mesa de gnero, como dije el ao pasado. Quiero prometer que no me
voy a tomar ms del tiempo que me corresponde y as evitar la cara de censura de Rafael. Prometo
acotarme a los tiempos.
Tengo el agrado de moderar una mesa donde participan dos personas con vasta experiencia en el
tema del adulto mayor y la proteccin social. La seora Paula Forttes, directora del SENAMA,
con un posttulo en gerontologa social, y la doctora Cecilia Acua, ex compaera de trabajo en
FONASA y con una carrera de diez aos en la OPS, a cargo en estos momentos del Proyecto
Extensin de la Proteccin Social en Salud. Con esas caractersticas ustedes pueden estar seguros
que sus ponencias van a ser extremadamente interesantes e importantes.
Qu puedo decir yo respecto del tema que estamos tratando? El ttulo es extremadamente
desafante: Redes para la Epidemiologa del Siglo XXI. Siento, de nuevo, la ausencia de una de las
partes ms importantes cuando hablamos de redes, la Subsecretara de Redes Asistenciales.
Las proyecciones demogrfcas de Chile son claras, es evidente que la poblacin chilena va
envejeciendo rpidamente. El censo del ao 1992 nos deca que tenamos el 9,8% de la poblacin
mayor de 60 aos y el censo del ao 2002 nos dice que ya tenamos el 11,4%, lo que signifca que
hoy da contamos con alrededor de 1 milln 700 mil adultos mayores. Si hacemos una proyeccin
al 2020, se piensa que vamos a llegar al 17,3% de la poblacin chilena mayor de 60 aos, y el 2025
al 20,1%, lo que equivaldra ms o menos a 3 millones 800 mil personas mayores de 60 aos. ste
es un dato duro.
Por otro lado, el otro dato duro que tenemos es que la transicin epidemiolgica nos permite
ver que nos trasladamos de enfermedades infecciosas y transmisibles a enfermedades crnicas
y degenerativas, que estn asociadas fundamentalmente a la edad, es decir, enfermedades que
evidentemente son ms caras e impactan por tanto fuertemente en el gasto total de salud del pas.
No vamos a hablar de gasto ahora, pero es interesante conocer algunas cifras. Segn estudios de la
Superintendencia de Salud, el gasto estimado en salud de los adultos mayores para el ao 2002 fue
de 497 mil millones de pesos, que representa un 17,3% del gasto total en salud en ese mismo ao
y un 1,1% del PIB. De acuerdo a esas proyecciones, el gasto total proyectado para responder a la
salud de los adultos mayores para el ao 2010 sera de 901 mil millones y para el 2015, de 1.329
mil millones. Son cifras enormes y con esos dos desafos el cambio en el perfl epidemiolgico
de la poblacin y el inherente aumento del costo de las atenciones de salud - tenemos que hacer lo
mejor para cuidar a nuestros adultos mayores, desde la prevencin hasta lo curativo, de tal manera
que el gasto no siga aumentando.
Y cmo lo podemos hacer? Por un lado, preguntndonos si el modelo de atencin hoy da vigente
est respondiendo a esos dos cambios - al cambio referido al envejecimiento de la poblacin y al
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del perfl epidemiolgico para esta misma poblacin- y si las redes que lo sustentan responden
a ese modelo de atencin. Hoy da tenemos experiencias pequeas con respecto a los hogares de
larga estada, hay que preguntarse es sa la solucin? Conversando al respecto con mi director, el
doctor Monasterio, me deca que pases como Suecia, que viene de vuelta de ese modelo, ms bien
estn pensando en un adulto mayor en su hogar, con cuidados domiciliarios. sa es la pregunta
que tenemos que hacernos y creo que sa es la respuesta que nos podran dar las intervenciones de
nuestras dos panelistas a quien dejo con ustedes.
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EVI TAR LA DEPENDENCI A DE LOS MAYORES: UN DESAF O
PA S
PAULA FORTTES
Directora Servicio Nacional del Adulto Mayor Chile
Muy buenos das, seora Cecilia Acua, seor Alfredo Rivas, seor Rafael Urriola, seora Gilda
Ferrer, doctor Monasterio, amigos y amigas, muchos conocidos que veo hoy en esta sala.
Cuando hablamos de redes para la epidemiologa del siglo XXI son tantas cosas que podramos estar
un da entero conversando, y quizs ms. Es por eso que quisimos centrar nuestra exposicin en
una de las demandas y urgencias que tenemos como pas y que tiene que ver con la dependencia.
Cuando hablamos del envejecimiento hablamos de dos dimensiones que se vinculan entre s. Est
el envejecimiento individual, que es un proceso biolgico, psicolgico y social que acontece desde
el nacimiento hasta la muerte, y el envejecimiento poblacional. Desgraciadamente, la primera
etapa de la vida, denominada crecimiento, ha condicionado que a la segunda etapa se le llame
declinacin, concepto que, evidentemente, no comparto.
Creo que el envejecimiento se inicia a lo largo del ciclo vital y se mantiene durante todo el proceso.
No voy a negar la declinacin producto de los aos, porque eso tambin sera una mentira, pero
buscar las respuestas para un envejecimiento saludable tiene que ver, justamente, con buscarlas en la
vejez en la dialctica que se provoca entre el crecimiento y la declinacin, entre el crecimiento que
signifca resolver la crisis ms fundamental de la existencia, que tiene que ver con el replantearnos
la identidad, la pertenencia y la autonoma fsica y psicolgica, y tambin asumir el deterioro
progresivo de nuestro sistema biolgico.
Y el envejecimiento poblacional no es nuevo, ha estado con nosotros desde que la humanidad
existe, aunque era menos frecuente. Cuando empieza a morir ms tarde la gente, cuando disminuyen
las tasas de mortalidad y de natalidad, obviamente empezamos a observar un envejecimiento
poblacional. Fenmeno que llama la atencin en los pases no slo por sus datos demogrfcos
sino por el impacto que lleva acompaado en todas las polticas pblicas, y no slo en el mbito
de la salud sino en el conjunto de ellas, en cmo diseamos las ciudades, cmo generamos los
programas sociales, cmo entendemos la familia, cmo construimos las viviendas, etc.

Por lo tanto, creemos que entendiendo esas dos dimensiones que se comunican, abordar este
fenmeno del envejecimiento con anticipacin es una oportunidad para las polticas pblicas. Y
digo oportunidad porque generalmente hablamos del envejecimiento como un problema, entonces
parece un poco particular que hayamos hecho tantos esfuerzos por aumentar las esperanzas de vida
con las vacunaciones, disminuyendo la mortalidad materno-infantil, las difcultades al momento
del parto, atacando las infecciones, etc., si cuando fnalmente logramos aumentar la expectativa de
vida de la poblacin empezamos a hablar de un problema.
La vejez debe ser entendida como una oportunidad. A ms de alguno esta afrmacin puede parecerle
reiterativa o, tal vez, entenderla como una frase marketera, pero la vejez no es entendida como una
oportunidad porque la gente mayor ha estado permanentemente recluida en el patio trasero y su
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situacin est cargada de mitos y prejuicios que condicionan, incluso, el actuar de las disciplinas y
de los profesionales en torno a la temtica.
Dicho lo anterior, quisiera compartir con ustedes algunos datos demogrfcos que hemos trabajado
como servicio.
Hoy en da, las personas mayores en nuestro pas superan los dos millones de personas segn la
Encuesta Casen 2006. Esta cifra es muy importante porque hemos cruzado los datos del INE, del
censo del 2002 y las proyecciones Casen. Estamos diciendo que en Chile existen 2 millones de
chilenos mayores de 60 aos, el 13% de la poblacin, y que nuestra tasa de envejecimiento ha
evolucionado de un 10,1% en el ao 1990 a un 10,5% en el ao 1996 y con un salto importante
el 2006, a un 13%. Segn los estadios del envejecimiento, nuestro pas tiene un envejecimiento
avanzado.
Segn los datos, podemos afrmar que la poblacin de mayores se incrementa signifcativamente
en comparacin con la poblacin de 0 a 59 aos, aun cuando a partir del ao 2025 disminuye
la cantidad de poblacin mayor porque el pequeo boom que se desarroll empieza a tener su
tiempo de cierre. Pero an as, disminuyendo el crecimiento de la poblacin mayor de 60 aos, la
proyeccin sigue situndolo por sobre la tasa de crecimiento del resto de la poblacin. Es decir, el
envejecimiento poblacional vino para quedarse.
El ndice de envejecimiento muestra el nmero de personas de 60 aos y ms por cada 100 menores
de 15. En el ao 1975 tenamos alrededor de 20 personas mayores de 60 aos por 100 menores de
15, en el ao 2000 nos acercamos al 40% y en el 2025 estamos hablando de 100 a 100; es decir, en
el ao 2025, se cruza inmediatamente el segmento mayor de 60 aos con el menor de 15, lo que
hace un click fundamental en las polticas de inversin en educacin y en salud, entendiendo que
prevenir y atender con anterioridad nos va a generar un impulso positivo, destacando por supuesto
que en el 2050 vamos a tener alrededor de 170 personas mayores de 60 aos por cada 100 nios.
Reitero, el envejecimiento vino para quedarse.
En cuanto al aumento de esperanza de vida, entre los aos 1970 y 1975 era de 63 aos; entre 2005
y 2010 es de 78 aos, y al 2050 ser de 82 aos. La esperanza de vida no slo aumenta segn tramo
etario, sino que aumenta tambin a partir de los 60 y los 65 aos.
Asociada a la introduccin de innovaciones tcnicas y a cambios socioculturales, se ha producido
un descenso de las tasas brutas de natalidad y fecundidad. El nmero de hijos por mujer en Chile
viene decreciendo a lo largo del tiempo, situndonos hoy da con una tasa de reemplazo que se ve
amenazada seriamente (1,9 hijos promedio por mujer).
Quiero detenerme aqu un segundo porque la caracterstica del envejecimiento poblacional se
ha dado de manera muy distinta en distintas realidades, y no slo cuando comparamos la situacin
chilena con Europa o Estados Unidos, sociedades que envejecieron en 100 aos, despus de la
revolucin del siglo XVIII, que se demoraron un tiempo prudente y donde adems se generaron
polticas pblicas de proteccin. Ya all tenemos una diferencia sustantiva en relacin al cambio
que ocurre en Latinoamrica y que solamente toma 50 aos. Pero, aparte de eso, observamos que
Latinoamrica vive lo que llamamos el bono demogrfco: si bien nuestra poblacin envejece, sigue
naciendo un volumen importante de nios. Entonces, se habla de un bono demogrfco que podra
entrar a nivelar la poblacin activa con la pasiva y por tanto, desde una mirada muy economicista,
generar una suerte de equilibrio en materia de generacin de riqueza y, consecuentemente, en las
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posibilidades de inversin en temas sociales. Eso les gusta mucho a los economistas que creen en
el chorreo.
Sin embargo, ms all de entrar en ese tema que es de un profundo debate tambin, quisiera
mencionar que en estos ltimos cuatro meses hemos tenido alertas en distintas publicaciones que
han llamado a la alarma respecto de un tremendo problema: nacen menos nios y hay ms viejos,
y eso es una alarma pas.
Yo recuerdo que cuando empec a trabajar en esto, en los aos 90, cuando uno hablaba de la
necesidad y la importancia de anticiparnos e invertir en materia de envejecimiento, los economistas
y los planifcadores nos decan que con las tasas de nacimiento que tenamos y con la situacin
de pobreza de los nios y de la mujer, los adultos mayores no eran prioridad para las polticas
pblicas. Pero resulta que hoy en da, cuando las tasas han cambiado, nos estn diciendo que
tengamos cuidado porque casi no tenemos tasa de reemplazo, que vamos a tener una disminucin
considerable de la poblacin econmicamente activa y que, entonces, cmo se nos ocurre ahora
que adems de todo eso se tenga que invertir ms en las personas mayores
Y ocurre mucho tambin con los demgrafos, que cuando presentan sus datos hacen un anlisis
casi apocalptico. Muchos de mi generacin compartirn que cuando estbamos en sexto o sptimo
bsico nos decan en el colegio que la poblacin iba a aumentar a un nivel tal que al fnal nos
bamos a caer todos del planeta, y eso no ocurri. La demografa es una radiografa, pero no una
verdad total.
Uno podra determinar que la gente vive ms hoy da y tambin que va ms al cine, pero no podemos
decir que por ir ms al cine vivimos ms; entonces, lo que es importante para los que trabajamos en
este tema es poder mencionar con claridad que si bien la tasa de natalidad ha disminuido y tenemos
una tasa de reemplazo ms baja, el mensaje no es de alarma sino de atencin. Preocupmonos
porque esos nios que estn naciendo accedan a una educacin preescolar de calidad, Chile Crece
Contigo, poltica pblica, preocupmonos de reducir las inequidades de la cuna, preocupmonos de
una educacin de calidad, porque esos nios van a tener que producir ms que nosotros para poder
mantener un Estado que fnancie las necesidades de los ms vulnerables. El nuevo contexto va a
marcar nuevas demandas, va a plantear nuevas discusiones, va a poner nfasis polticos distintos
y es fundamental entonces saber de lo que se habla para no caer en escenarios en los que nos
disparamos al pie.
Obviamente, el xito de las polticas pblicas de salud se enmarca en torno a que la mortalidad ha
descendido en las edades menos avanzadas y, por supuesto, aumenta a mayor edad. Este esfuerzo
de la salud hoy da debe entrar a replantear sus nfasis desde lo materno-infantil y las enfermedades
infecciosas a las enfermedades crnicas.
Estamos hablando de una disminucin de tasa de mortalidad que va a dispararse en los prximos
aos en materia de personas mayores. Hemos logrado que un mayor contingente supere los 60
aos; por lo tanto, lo que va a estar llamando la atencin a los expertos en salud es el aumento de
las tasas de mortalidad de las personas mayores. Y no slo logramos superar los 60 aos, hoy da
estamos viviendo un envejecimiento de la vejez; es decir, las cohortes masivas del baby-boom no
slo pasaron los 60 aos sino que estn aumentando en los tramos etarios de mayor edad, hoy da
entre los 75 y los 80 aos, y en un rato ms el tramo de 80 aos tambin se nos dispara.
Y en el envejecimiento en Chile tambin tenemos la feminizacin de la vejez. Este es un tema
importante porque el envejecimiento en el planeta entero tiene una caracterstica femenina, las
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mujeres vivimos ms que los hombres. Hay un socilogo que dice que las mujeres despus de los
60 aos nos enfermamos, pero el hombre se muere
Hay diferencias de gnero y eso es muy importante para los que trabajamos en vejez porque,
primero, los avances en materia de gnero y en materia de discriminacin de la mujer nos tienen
que dar lecciones respecto de cules fueron las maneras de abordarlo, yo creo que todo el avance de
los modelos de gnero tienen que ser mirados por la gerontologa, y la gerontologa crtica, como
un aporte. Pero adems, porque el envejecimiento es femenino y resulta que la realidad de nuestras
mujeres en Chile es bastante desmejorada respecto de los hombres.

En promedio, en Chile hay 130 mujeres por 102 hombres y a medida que aumenta la edad hay
ms mujeres que hombres. La tendencia es que a mayor edad ms aumenta la brecha. Adems, las
mujeres son las que ms usan los sistemas de salud y se podra ser un elemento fundamental en el
aumento de la esperanza de vida de la mujer. La mujer, por el cuidado de los hijos y por el cuidado
en general de los miembros de la familia, tiene una cultura asociada al autocuidado, a prevenir y a
diagnosticar a tiempo, y por eso entonces no es raro que las mujeres tengan una mayor presencia de
enfermedades crnicas diagnosticadas que los varones y, por otro lado, demanden ms salud.
Pero, adems, esto se da en el siguiente espacio: las mujeres mayores tienen diferencias sustantivas
de ingresos en la vejez, por motivos de pensin e insercin laboral. Tanto en el quintil ms alto -y
estamos hablando de una diferencia de alrededor de 500 mil pesos en ingresos- como en el ms
bajo, para una economa mucho ms reducida, el nivel es ms o menos lo mismo. Esto est dando
cuenta de que tenemos una situacin desmejorada y que intervenir en gnero a lo largo del ciclo
vital es, tambin, intervenir en el envejecimiento.
Reitero lo que ya dije: intervenir en nios es invertir en envejecimiento, intervenir en mujeres es
intervenir en envejecimiento. Y a eso se suman otros fenmenos culturales que tienen que ver con
los mensajes que nos da la salud a las mujeres, porque cuando nos llega nuestro primer perodo
menstrual por ah nos dicen que nos enfermamos y posteriormente, cuando vamos a tener hijos,
nos dicen que nos vamos a mejorar; despus se nos termina el perodo menstrual, uno percibe
que es una felicidad y resulta que el mdico te empieza a decir todo lo que te va a pasar, desde que
no vas a fjar el calcio, los bochornos, los desajustes hormonales, la tendencia a desequilibrios de la
personalidad, en fn. Con todos esos mensajes, por supuesto que uno siente que la vida se pone
cuesta abajo, pero de repente el mdico te logra decir: Mire, hay programas de compensacin
hormonal, una dice: Ah, qu bueno! y entonces l agrega: pero te van a salir pelos.
Para nosotras, los mensajes son siempre muy complejos en relacin a la salud y planteo esto
porque, a veces, esta sensacin de transmitir que desde la menopausia vamos en una declinacin y
no ofrecer compensaciones puede tambin generar que las mujeres estn percibiendo su salud de
una manera mucho ms nefasta que los varones.
Al inicio de la exposicin dije que el envejecimiento implica crecimiento y declinacin, y la sociedad
tiene que apostar en materia preventiva, insercin comunitaria, insercin laboral, desarrollo de
nuevos roles, mejora de pensiones, etc. La reforma previsional impacta fundamentalmente en las
mujeres que no tenan ingresos y eso va a generar un panorama distinto de aqu a dos aos ms,
pero uno debiera concentrarse en que la prevencin tiene que ver con decirle al individuo que ser
hoy da una persona mayor es sumamente distinto a lo que era hace 20 aos y que por lo tanto la
sociedad tiene que responder a esa realidad distinta, a lo mejor desde defnir que se es adulto mayor
a partir de los 65 o 70 aos y, junto con eso, defnir polticas pblicas diferenciadas. Porque hay un
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sinfn de polticas pblicas entre 1 y 20 aos, y a nadie se le ocurrira mandar un hijo de 18 aos al
jardn infantil; sin embargo, nuestras polticas en salud, en participacin y todo, son absolutamente
nicas para una persona de 60 o de 90 aos, y eso plantea un desafo importante porque estamos
hablando de cosas muy distintas. Creo que ninguna etapa del ciclo vital tiene la duracin que hoy
tiene la adultez mayor y, por tanto, requiere ser repensada dentro de s misma.
Ahora bien, cuando decimos que la poblacin est envejeciendo, est envejeciendo la vejez y,
obviamente, se nos estn presentando escenarios de dependencia, de prdida de autonoma. La
dependencia y la edad estn estrechamente relacionadas, las mayores limitaciones de funcionalidad
aumentan en los grupos de edad ms avanzada, pero el aumento no se produce a un ritmo constante
sino que alrededor de los 80 aos se acelera notablemente. Los especialistas saben que un cuadro
depresivo o un accidente cardiovascular desencadenan elementos de dependencia y acontecen de
manera rpida, no son necesariamente progresivos.
Algunos tipos de enfermedades afectan y afectarn cada vez ms a una fraccin mayor de la
poblacin, patologas que muchas veces desencadenan escenarios de discapacidad y dependencia.
La gente mayor me dice habitualmente que cuando va al mdico le ocurren dos cosas que asumen
como de maltrato: uno, que cuando van con un hijo, el mdico le habla al hijo y no a la persona
mayor; y, dos, que cuando les hablan de un malestar, por ejemplo en una pierna, les dicen: Bueno,
y usted qu edad tiene?, 75 aos, Ah, entonces, tiene 75 aos. Claro, carajo!, pero la
pierna izquierda tambin tiene 75 aos y no me duele.
Entonces, hay tambin un escenario en el que tenemos que diferenciar, porque obviamente es
distinta una diabetes a los 10 aos que una diabetes a los 70 aos o un cncer, pero no por eso deja
de ser importante, sobre todo cuando hay enfermedades que pueden desencadenar escenarios de
dependencia en sociedades como la nuestra, que no tiene soportes para hacerse cargo.
La vejez nos lleva al deterioro del organismo, y no slo eso, pero reconozcamos que lo lleva; la
cronicidad nos lleva en algn estadio a la discapacidad y sta a la dependencia. Nosotros, los que
trabajamos en esto, creemos que la dependencia es uno de los principales desafos que las polticas,
planes y programas dirigidos a las personas de avanzada edad deben abordar.
Qu se entiende por dependencia? Aqu entramos tambin en un desafo pas. Tenemos un sinfn
de defniciones que generalmente acercan el concepto de la dependencia a la discapacidad, pero
son cosas distintas. Por lo tanto, cuando abordamos polticas como la medida del estipendio,
necesitamos diferenciar entre lo que es una discapacidad y lo que es una dependencia extrema a los
80 aos, porque adems tiene costos distintos; una discapacidad total puede durar 40 o 50 aos, una
dependencia total en la adultez mayor suele no tener una sobrevida ms all de los tres aos.
Quisimos presentar ac una defnicin consensuada en el marco de la Ley de Dependencia espaola,
que entiende la dependencia como el resultado de un proceso que se inicia con la aparicin de
un dfcit en el funcionamiento corporal o mental, como consecuencia de una enfermedad, un
deterioro o accidente, y ese dfcit comporta una limitacin en la actividad. Cuando tal limitacin
no puede compensarse mediante la adaptacin del entorno del sujeto, provoca una restriccin en
la participacin que se concreta en la dependencia de la ayuda de otras personas para realizar las
actividades de la vida cotidiana.
No me cabe la menor duda que si yo preguntara hoy da qu es a lo que ms le temen en la vida,
la respuesta sera similar a lo que contesta la mayora de la gente mayor: necesitar de otros para
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valerme por m mismo. Por lo tanto, esto es determinante no slo en las cifras sino tambin en la
autopercepcin.
Uno de los principales desafos para abordar la temtica del envejecimiento, la salud y la dependencia
en Chile lo confgura la inexistencia de datos certeros sobre la magnitud del fenmeno. En general,
nosotros tenemos un problema con los datos y es bueno como pas que lo digamos, tenemos un
problema real con los datos. Cuando tratamos de precisar sobre dependencia para implementar una
poltica, nos encontramos con que disponemos de datos de la Encuesta de Proteccin Social, que
no es lo sufcientemente precisa para determinar dependencia o niveles; del Estudio Nacional de la
Discapacidad, que lo que midi fue, justamente, discapacidad; de la Encuesta SABE y, fnalmente,
de las cifras del MINSAL, segn las cuales tenemos en el pas un 3,3% de dependencia severa.
En consecuencia, uno de los principales desafos es, tambin, saber cul es la realidad de dependencia
en Chile. El SENAMA est trabajando con la Cooperacin Espaola para poder desarrollar eso
porque si no somos capaces de estimar, difcilmente vamos a ser capaces de proponer y de discutir
este tema con seriedad.
Bueno, tambin se puede extrapolar, no creo que la realidad nuestra vaya a ser muy distinta de la
realidad europea, y podramos trabajar ah con mrgenes, pero es necesario saber las caractersticas
no slo de los nmeros sino dnde est la mayor cantidad, qu condicionantes de territorio estn
infuyendo, qu condicionantes de las redes de salud o de las redes sociales, si hay protectores, en
fn.
Cules son los principales problemas de salud que afectan a las personas? En los mayores, las
enfermedades se manifestan como una merma en la funcionalidad, muchas patologas recurrentes
que enfrentan se traducen en vulnerabilidad a la dependencia. Por ejemplo, una diabetes miellitus
puede llevar a una amputacin; una hipertensin arterial a un accidente cardiovascular.
Es en el sistema pblico de salud donde las personas mayores se encuentran preferentemente
afliadas y es ste el que cubre sus necesidades de salud. El 88% de los hombres mayores y el 90%
de las mujeres mayores se encuentran afliados al sistema de salud pblico. Lamento decir que no
es porque crean que el sistema de salud pblico es mejor, el punto es que tienen una situacin de
discriminacin brutal y quiero detenerme en este punto un poco ms porque, fnalmente, el sistema
de salud pblico atiende a los grupos ms vulnerables de nuestra poblacin, atiende a los que ms
demandan salud.
Un nmero importante de la poblacin mayor cotiz en Isapres en aos anteriores, pero a medida
que aumentaban en edad les fueron subiendo sistemticamente los planes hasta que tuvieron que
volver al sistema pblico de salud. Entonces, ste no es slo un seguro de salud pblica es, adems,
un subsidio al sistema de salud privada. Presento esto porque uno de los temas que debemos discutir
como sociedad es que si queremos atender las dependencias y crear servicios sociosanitarios
debemos saber cmo los vamos a fnanciar, y por ah hay gente que piensa que deben ser motivo
de seguro privado. Yo slo quiero poner el nfasis en que miremos cul ha sido la experiencia de
los seguros privados en salud en cuanto a garantizar derechos y universalidad, porque podemos
entrar en una lgica que convenza a muchos de que no son ms gasto para el Estado y, fnalmente,
la poblacin que demanda tampoco accede a esos servicios.
Las consultas por medicina general, seguidas de las consultas de especialidad, son las mayormente
utilizadas por las personas mayores de ambos sexos. Al respecto, quisiera destacar lo que plantean
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las organizaciones de mayores a lo largo de todo el pas porque, obviamente, el tema de la salud es
muy sentido por ellos y plantean varios asuntos que quiero traer ac como desafos.
En primer lugar, el maltrato, el maltrato que ocurre desde la ventanilla de ingresos, El segundo tiene
que ver con la alta rotacin de los mdicos de atencin primaria; obviamente, una alta rotacin
difculta que un mdico pueda llevar el caso de una persona y el diagnstico de una persona mayor
es muy difcil si no se tiene una visin general. Muchas veces vemos escenarios de maltrato
mdico justamente porque han intervenido cuatro o cinco profesionales que han ido conociendo
parceladamente la realidad de salud de esa persona. Esta situacin condiciona la percepcin de que
los pacientes, en el espacio local al cual acuden, no logran tener un referente mdico que les d una
garanta de permanencia en el tiempo en el manejo de su caso,
El tercer punto es el tema de los especialistas, y esto es contradictorio porque hablamos del AUGE,
aseguramos el tema del AUGE y la gente sabe que no se les da el diagnstico porque fnalmente
no existe la cantidad necesaria de especialistas como para que puedan responder a las demandas de
intervencin, de prtesis de cadera, etc.
Y quiero decir todo esto porque lo peor que se puede hacer es que no nos digamos la verdad
entre los que estamos trabajando, y esto es un tema fundamental, los especialistas son un tema
fundamental en el sistema pblico. Hace un tiempo atrs se present un estudio comparativo de la
cantidad de tiempo de hospitalizacin del sistema pblico y del privado y a m me pareca paradojal
porque eso lo usaban las Isapres para plantear que, fnalmente, ellos tenan mucho menos tiempo
de hospitalizacin, mejor recuperacin, mayor acceso Y, claro, el sistema privado opera por
demanda, el sistema pblico opera por oferta. Entonces, aumentar esa oferta se transforma en un
desafo pas en la etapa preventiva en red bsica local y, por supuesto, en materia de especialidad.
Creemos que el enfoque sanitario debe ser complementado con el enfoque social, de servicios
sociales. El envejecimiento de la vejez, el deterioro del organismo, la cronicidad de la discapacidad
y la dependencia requieren de servicios sociales y de cuidado que aborden la prevencin, que la
rehabilitacin y los cuidados domiciliarios institucionales.
Nosotros creemos que el enfoque sociosanitario de los servicios sociales y de cuidado debe estar
orientado a la promocin de estilos de vida saludables manteniendo la actividad y la funcionalidad
por el mayor tiempo posible, mediante la prevencin y el envejecimiento activo, aprovechando la
experiencia y el potencial de los mayores.
se es el camino que se ha seguido en Chile, desde el ao 1990, con el inicio de la democracia, y
el primer diagnstico que hace el Gobierno del Presidente Aylwin pone el nfasis en que el 80%
de la poblacin es autovalente. Por tanto, promover conductas que aseguraran ms participacin
y ms actividad, dentro de la teora de la actividad como respuesta a la desvinculacin, tena que
ser la estrategia. Es por eso que los municipios generan programas; es por eso que existe este
Servicio, que tiene fondos concursables para el adulto mayor; es por eso que se genera el programa
Vacaciones para la Tercera Edad, etc. El ocio productivo, la recreacin y la utilizacin del tiempo
libre se apoderan de la agenda en materia de envejecimiento.
Creemos que mantener la actividad es funcional a la promocin de la salud y que, asimismo, la
prevencin es costo efectivo en cuanto signifca una vlvula que descomprime el sistema de salud
y minimiza la necesidad de medicamentos. Muchas veces se le pregunta a una seora que est
en el consultorio el porqu va todos los das, y resulta que ella va todos los das porque necesita
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hablar con alguien. Entonces, obviamente, la generacin de talleres y de actividad descomprime la
atencin primaria, porque adems impacta en la percepcin que uno tiene de su vida.
Los griegos hablan de dos tipos de tiempo, Kronos y Kairs. Kronos es el tiempo que todos
conocemos, nuestro tiempo del reloj, el tiempo occidental; Kairs tiene que ver con la calidad del
tiempo. Cuando yo aumento mi edad y siento que me retiro o me desvinculo de la sociedad, que
pierdo redes, que dejo de hacer actividades que me validaban en una sociedad que valora tanto
la productividad y la juventud, siento que me retrotraigo, siento que el mundo empieza a circular
aparte de m, eso hace que mi tiempo pierda calidad. Y cuando el tiempo pierde calidad, pasa ms
lento. Es ah donde suele ocurrir que se dicen frases como: Me siento aburrido, el tiempo no
transcurre, los das pasan muy lentos. Entonces, el escenario de revertir, de interesar, viene de
estar dentro, de vincularse a la informacin, a lo que est ocurriendo. Es una manera preventiva
fundamental para todos los seres humanos: la soledad mata ms que las enfermedades. Por eso
tambin es tan importante que despus de los 30 aos uno no puede permitirse perder amigos,
porque la red social es fundamental.
En esa misma materia, tenemos que generar ms y mejor oferta pblica y privada. Hace unos das
se estren la pelcula chilena El Regalo, pelcula que patrocinamos y apoyamos muy directamente
porque queramos mostrar esa otra cara, demostrar que no slo el interesarse y estar dentro de
la vejez es un tema de recursos -por cierto que lo es para satisfacer necesidades bsicas que nos
permitan hacerlo- sino que, por sobre todo, es un click individual porque una persona puede estar
rodeada de afecto y actividades y no necesariamente estar dentro. Ese click tiene que ver con
empezar a percibir que la vejez es una etapa en la que se puede disfrutar y que puede tambin ser
un regalo, y que el grupo de pares es clave.
Lo paradojal de esto es que a nosotros no slo nos interesaba que la pelcula la viera la gente mayor,
nos interesaba que la vieran los jvenes, los jvenes que le temen a la vejez. Hay un estudio del
Observatorio de la Universidad de Chile que da cuenta de que la visin de los jvenes es mucho
peor que la de los adultos respecto de la vejez. Entonces uno piensa que si la mayor cantidad de
gente del pas ve esa pelcula a lo mejor va a empezar a ver una cara que habitualmente no ve
porque siempre se no muestra lo ms vulnerable.
Me contaba el director que haba ido a Televisin Nacional y un animador anunci la pelcula como
slo para abuelitos Creo que el lenguaje, la forma en cmo abordamos y cmo nos acercamos va
condicionando una mirada a la vejez que es lamentable, y no es slo un tema de polticas pblicas
especfcas, tiene que ver con un cambio cultural, en el cual los medios de comunicacin son
fundamentales.
En materia de servicios orientados a la promocin de estilos saludables, la participacin social y la
integracin comunitaria son indispensables. Nosotros estamos desarrollando un programa, dentro
del marco del Chile Solidario, que cuenta con monitores que van a las casas de adultos mayores
que viven solos, en pobreza y desvinculacin, se les aseguran muchas prestaciones, se les mejoran
las condiciones de la vivienda y, por sobre todo, egresan cuando empiezan a participar. Ha sido un
programa muy lindo porque nos ha permitido, como poltica pblica, entrar a un segmento al que
histricamente nunca habamos entrado en el pas: el de los que no participan.
A propsito de todo esto, debo decir que hay un tema fundamental en nuestra sociedad: cul va a
ser el rol del jubilado? A lo largo de toda la vida tenemos roles, pero cul es el rol del jubilado?
Es un rol vaco hoy da y tenemos que darle una construccin en el mbito local, en el mbito de la
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cultura. El pas tiene que defnir dnde va a necesitar a estos dos millones de chilenos, porque un
pas que envejece como el nuestro, que ha sido exitoso en materia de desarrollo, necesita incorporar
a esta poblacin, no va a poder seguir creciendo, son un recurso humano indispensable.
Creemos tambin que es importante generar servicios tendientes a la prevencin y recuperacin de
la funcionalidad. Cuando las polticas reconocen su accionar dentro del ciclo vital promoviendo la
prevencin, disminuyendo los episodios de prdidas funcionales, son ellas mismas las que deben
circunscribirse a los grupos que manifestan dichas prdidas y que son posibles de revertir o, en su
defecto, lentifcar sus avances a travs de la rehabilitacin.
En cuanto a los programas de salud abocados a la prevencin, hoy da tenemos una red de programas
funcionando, como el de alimentacin complementaria, el control anual de salud, el control
peridico de enfermedades (cardiovasculares, respiratorias, reumatolgicas), el de vacunacin, la
evaluacin funcional del adulto mayor, entre otros. Quiero destacar con mucha fuerza que entre
los impulsores de polticas pblicas en adulto mayor estn las enfermeras de los consultorios, que
fueron las que armaron los grupos de crnicos, de hipertensos, de diabticos, y fueron derivando
slo del tratamiento mdico a la generacin de actividades fsicas. Hay una investigacin muy
interesante que demuestra que la hipertensin se puede controlar con ejercicios. A los laboratorios
no les gusta eso, pero es un tema importante.
Desde ah creo que tenemos que lograr que en Chile no nos ocurra lo que ocurre en sociedades ms
avanzadas, que es la parcelacin de lo social con la salud, ah siempre hay una tensin y creo que
uno de los desafos que tenemos es mejorar la articulacin de la salud con lo social, sobre todo en
cuanto a ser ms integrales en el abordaje.
En cuanto a los servicios tendientes a la prevencin y recuperacin de la funcionalidad, creemos
que la rehabilitacin es fundamental. Siempre es posible mejorar la calidad de vida de una persona;
si hemos logrado mayor cantidad de aos de vida, es justo otorgar tambin una mejor calidad a
esos aos.
Finalmente, creemos que los servicios de cuidados de largo plazo son necesarios para las personas
mayores con grados de dependencia y no slo para ellas. La Medida 6-B entrega el estipendio al
familiar que cuida a un adulto postrado y nosotros, como SENAMA, tuvimos dudas respecto de si
era una medida de gnero o una medida de vejez, porque el estipendio se le pagaba a la cuidadora.
Entonces decidimos acompaar la medida, primero, para ver cmo funcionaba. As, constatamos
que a veces la burocracia se come los procesos porque el trmite de transferencia que se hizo era
tan engorroso que ms bien parece que lo hicieron para difcultar el proceso. Y ah tenemos otro
importante desafo: simplifcar los trmites.
Pero uno de los datos fundamentales que arroj ese estudio es que las mujeres que reciben el
estipendio, lo reinvierten. Eso demuestra que las mujeres somos muy solidarias y, en segundo
lugar, visibiliza que del total de personas que cuidan en Chile, el 96% son mujeres. Es decir,
cuidamos primero a nuestros hijos y cuidamos despus a nuestros padres, cada vez somos ms
una generacin bisagra en eso. Y de ese 96% de mujeres que cuidan, un 90% son hijas, con un
promedio de 15 aos sin tomarse vacaciones. Quiero decir con esto que frente a una persona en
dependencia caracterizada por la vulnerabilidad, se est visibilizando un cohorte de mujeres que
estn siendo maltratadas estructuralmente, que no tienen redes de apoyo y que, adems, van a ser
muy caras en salud. Esto lo digo por si hay algn economista presente.
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Entonces, bueno, creo que es necesario crear servicios de largo plazo y son una oportunidad
econmica tambin, porque no existen y el hecho de crearlos podra generar un impulso al empleo.
Creo que generar servicios puede ser un crculo virtuoso para la economa, sobre todo en pases que
vamos a apuntar a tener tasas fjas de cesanta y que necesitamos ser capaces de reinventarnos.
Y qu tipo de servicios? Uno no tiene que ponerse muy creativo en esto porque los japoneses,
los espaoles, los alemanes, los holandeses y otros, todos ellos han ido transitando a modelos de
servicios y fortaleciendo la mayor permanencia de la persona mayor en su domicilio. Hay centros
de da, donde la persona toma desayuno, almuerza, tiene actividades de rehabilitacin y despus
vuelve a su casa. Hay cuidados domiciliarios, alimentacin al domicilio, porque cuando uno vive
solo le cuesta cocinarse y esto facilita tambin un mejor manejo nutricional. Hay ayudas tcnicas,
en Chile estamos entregando ayudas tcnicas hoy da a travs del Plan AUGE y de FONADIS, y
creo que eso tambin facilita mejorar la calidad de vida. Hay servicios de teleasistencia, que son los
ms baratos, funcionan perfectamente en Europa y tienen una muy buena percepcin de la gente.
En realidad, la teleasistencia no soluciona grandes problemas, pero s la percepcin del problema.
Yo puedo llamar por telfono y tener a alguien que me d una respuesta inmediata, que conoce toda
mi historia y me puede llamar en la maana y decirme: Seora Paula, no se olvide de tomarse tal
remedio, no se olvide que a tal hora tiene hora en el consultorio, etc. Eso facilita enormemente y
es una de las lneas que debiramos explorar.
Hoy da, con el subsidio al patrimonio, entregamos recursos para mejorar las viviendas de adultos
mayores. A la persona que queda en silla de ruedas hay que habilitarle los espacios, poner pasamanos
y pisos antideslizantes que puedan ayudarle a tener una mejor calidad de vida.
Y por supuesto, tambin se entrega capacitacin para los cuidados domiciliarios, porque no basta
con decir que queremos hacerlo o que podamos tener los recursos para hacerlo. Lo primero que
hay que tener es la voluntad poltica; en segundo lugar, determinar cmo los vamos a fnanciar,
porque aqu en Chile todos queremos servicios como los de Finlandia pero no tributamos como
los fnlandeses; en tercer lugar, decidir con quines los vamos a hacer, y ah necesitamos pensar en
los liceos tcnicos, los centros tcnicos de formacin, los profesionales, en cmo instalamos las
mallas curriculares, el tema, etc. Hoy en da hay una tendencia a reducir las mallas curriculares
universitarias y entonces, cuando uno pregunta si pueden poner el tema de gerontologa, responder
que por ningn motivo. Sin embargo, al interior de esas mallas se pueden intencionar contenidos
transversales, preparando un recurso humano para un Chile distinto.
Hoy da hemos logrado que el 2% del fondo para construccin de viviendas se destine a hogares
de larga estada. Esto ha sido un logro importante, lo acordamos con el Ministerio de Vivienda y
se destin. Le dijimos a Hacienda que eso no iba a signifcar un nuevo gasto y obviamente que s
va a signifcar un nuevo gasto, pero uno tiene que manejarse en esto porque si no comienza, si no
parte, es sper difcil desencadenar estos procesos. Entonces hay que empezar a hacer estas cosas,
demostrar que son efectivas y cuando la gente ve despus que son efectivas, entonces comienza a
apoyarlas.
La situacin de los establecimientos de larga estada en Chile es muy compleja, tenemos 700
con autorizacin sanitaria y ms de 700 que operan en la ilegalidad, pero la situacin de atencin
no tiene un marco de derecho y esos 700 que operan con autorizacin no tienen evaluaciones
permanentes de funcionalidad, no tienen programa mdico, no tienen programas nutricionales, la
calidad de la gente que trabaja ah es defciente, etc. Estamos hablando entonces de que en Chile
todava mantenemos el modelo del asilo, donde se va a esas instituciones a morir y no a vivir.
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Por lo tanto, tambin hay que hablar de las instituciones de larga estada. En realidad, yo creo que en
esto no hay que ser dogmtico porque, obviamente, yo preferira que toda la gente mayor estuviera
en su domicilio la mayor cantidad de tiempo posible y hay que generar polticas para que eso ocurra,
pero resulta que la proteccin en Chile ha recado en la familia, en la mujer especfcamente, y
resulta que hoy da tenemos un aumento considerable de familias monoparentales y unipersonales,
entonces de repente no se trata de buscar a la familia porque simplemente no hay familia. Y, por
otro lado, cmo vamos a responder cuando fnalmente la persona presenta una demencia, porque
podremos poner cuidados domiciliarios pero un cuidador en un escenario de atencin de demencia
sin soporte genera episodios de agresin brutales. Aprovecho, con eso, de decir que ah tenemos
otro desafo: la deteccin del maltrato en los consultorios y hospitales.
Debemos tener polticas hacia las personas mayores para permitirles que se mantengan en sus
domicilios y por eso estamos construyendo viviendas tuteladas para el que requiere techos, pero
para el que requiere cuidados y no tiene red de apoyo: instituciones.
Finalmente, los desafos.
- Generar nuevas oportunidades en una sociedad que envejece aceleradamente en contextos menos
favorables que los experimentados por otros pases es una necesidad fundamental para prevenir y
disminuir los costos que nos va a signifcar en salud.
- El logro de ms aos de esperanza de vida de nuestra poblacin hace ineludible la tarea de
asegurar ms calidad de vida a esos aos.
- Nuevas inseguridades requieren de nuevos abordajes. Una persona mayor no tiene temor de
contraer una tuberculosis y morirse, tiene temor de contraer un Alzheimer.
- El cuidado no puede seguir descansando en la familia y de manera especial en la mujer.
- El mantenimiento de la funcionalidad y de la autonoma de las personas durante el mayor tiempo
posible son fundamentales para el envejecimiento saludable, para la participacin de los mayores
en todos los mbitos de la sociedad y para el aprovechamiento de todo su potencial. Vivir con
independencia y autonoma es un derecho que debe ser protegido mientras sea posible, mediante
modelos de intervencin sociosanitarios que prevengan, recuperen y provean alivio,
Transitar de polticas sociales asistenciales a polticas sustentadas en derechos representa una
oportunidad para avanzar en la construccin de nuevos pilares de proteccin social. Si hemos sido
capaces de asegurar derechos en salud y hoy da en previsin social (AUGE, reforma previsional),
parece oportuno avanzar en generar un pilar de servicios sociales como un nuevo umbral en materia
de proteccin social y en la consolidacin de redes epidemiolgicas, sobre todo cuando tenemos el
primer gobierno de una Presidenta mujer en Chile, que ha puesto especial nfasis en el trnsito de
lo asistencial a las polticas en materia de derechos. Muchas gracias.
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SI STEMAS I NTEGRADOS Y PROTECCI N SOCI AL
CECILIA ACUA
OPS/OMS Washington
Quisiera decir dos cosas antes de comenzar mi presentacin. En primer lugar, el tema de la
proteccin social no es un tema del sector pblico, tampoco es un tema del sector privado, es un
tema de toda la sociedad. No se trata de un problema que el Gobierno de turno tenga que resolver;
no es un problema que los aseguradores privados, los proveedores privados de diversos servicios,
incluidos los de salud, tengan la capacidad de abordar por s solos. Es un problema en el cual las
sociedades deben ponerse de acuerdo, y el grado de acuerdo de las sociedades en funcin de cunto
quieren proteger a su poblacin, a s mismos, se refeja en los sistemas de proteccin social que
poseen. La proteccin social, es, pues, responsabilidad de todos.
En segundo lugar, agradezco a Paula su presentacin. En algn momento de su ponencia me
pareci que la ma tendra que haber ido primero porque es mucho ms general y lo de ella es
como el ejemplo particular de cmo se pueden articular algunos elementos en proteccin social.
Agradezco su mencin al caso de las mujeres en edad productiva que cuidan a los ancianos, porque
me da la oportunidad de comentar que en muchsimos pases del mundo, particularmente en pases
de Centroamrica y en pases del Sudeste Asitico, son los abuelos los que cuidan a los nios, y
me refero a los abuelos biolgicos de los nios. Hay una gran cantidad de adultos mayores que en
Centroamrica y en el sur de Mxico se quedan a cargo de un los nios que cuyos padres migran
en busca de trabajo. Esto no es tema slo de una generacin, siento que es un tema de cmo
abordamos el ciclo de vida en trminos de la proteccin social y de fenmenos que ocurren en las
sociedades ms all de la salud.
Con todo ese bagaje, pido que tengan en mente lo que hemos visto hasta ahora y que se trasladen
a un escenario mucho ms amplio. Vamos a hablar de cmo construir sistemas integrados, en los
que la proteccin social tiene un rol importante en diversos mbitos.

Partamos con una dosis de realidad. Podra comenzar esta presentacin describiendo las
caractersticas de los sistemas integrados y la proteccin social en estos sistemas; sin embargo,
creo que es importante ser muy honestos y decir que, en trminos generales, en las Amricas en
este momento no existen sistemas integrados. Al analizar lo que ocurre en la mayora de los pases
de esta regin, lo que se observa ms bien son sistemas segmentados y fragmentados. Por lo tanto,
esto de sistemas integrados es un camino a recorrer, no es una realidad instalada.
Uno de los pases que ha avanzado ms en el tema de integrar su sistema en trminos de proteccin
social, es Chile. As que a ustedes les toca no slo mirar los problemas de este sistema, sino
tambin lo que se ha avanzado. Y les toca tambin la responsabilidad de mostrar a los dems pases
de este continente el camino que el sistema chileno ha recorrido. Y esto es interesante porque es
una construccin colectiva y probablemente en ese intercambio de experiencia con los otros pases,
con los cuales Chile tiene una responsabilidad, tambin Chile va a aprender de las experiencias de
otros.
En las Amricas predominan los sistemas segmentados por grupos de ingreso, es decir, con
subsistemas especializados en grupos de poblacin defnidos de acuerdo a su capacidad de pago.
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De manera tal que los pobres recurren al sistema pblico no porque lo elijan sino porque no tienen
opcin; la gente de mayores ingresos acude a solicitar servicios a diversas entidades privadas; y,
en general, en los pases en los cuales la seguridad social an est separada del sistema pblico, los
trabajadores formales, como clase media, disfrutan de un subsistema intermedio de proteccin: la
seguridad social.
En la regin de Amrica Latina y el Caribe, con la excepcin de Costa Rica, la seguridad social
cubre en promedio, en trminos nominales, a aproximadamente al 18% de la poblacin trabajadora
y no en todos los casos cubre a sus familias; es decir, la seguridad social ofrece cobertura a un
porcentaje minoritario de la poblacin. El subsistema privado cubre ms o menos al 5% de la
poblacin. Por tanto, el gran contingente de la poblacin es benefciario del sistema pblico, de un
sistema pblico que en muchos pases funciona con enormes defciencias pero que no tiene porqu
seguir funcionando de ese modo.
A lo largo de este seminario se han hecho varias aseveraciones que creo son importantes de analizar.
En primer lugar, que la gente recurre al sistema pblico porque no tiene eleccin. En muchos pases
del mundo la gente est orgullosa de su sistema pblico de salud, como por ejemplo en Inglaterra
con el Servicio Nacional de Salud y en Costa Rica con la seguridad social universal. En estos casos
la gente se ha apropiado del sistema pblico, se siente orgullosa de l y lo hace parte de su identidad
nacional. El sistema pblico no tiene porqu ser la ltima opcin y la peor, el sistema pblico puede
y debe ser la opcin que la gente escoge porque est convencida de que es la mejor.
En las Amricas predominan tambin los sistemas fragmentados y la fragmentacin tiene que ver
con redes de servicios que operan sin ninguna coordinacin entre s, lo cual genera un cmulo
de problemas, como elevados costos de transaccin, superposicin de funciones, etc. As que en
la realidad en Amrica Latina, es que los sistemas integrados son ms que nada un camino a
construir.
Como deca, la segmentacin es la coexistencia de subsistemas con distintas modalidades
de fnanciamiento, afliacin y provisin, de acuerdo a la posicin econmica de los grupos
poblacionales. Ecuador presenta un ejemplo interesante de un proceso destinado a eliminar la
segmentacin del sistema de salud a travs de la creacin de un seguro universal. Independientemente
de cunto se demoren ellos en llegar hasta all, me parece que es muy importante destacar que
es una sociedad que se ha puesto de acuerdo, tal como la chilena, en su deseo de alcanzar el
aseguramiento universal.
Veamos con mayor detalle el caso de Ecuador. All, el Ministerio de Salud Pblica cubre alrededor
de un 30% de la poblacin; luego est el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, que cubre
aproximadamente un 20%; por otro lado estn los sistemas especiales para diversos grupos de la
poblacin (Fuerzas Armadas, polica, profesores), que cubren el 10%, y estn tambin las ONGs y
los aseguradores y proveedores privados, cubriendo al 15% de la poblacin. Todos estos subsistemas
operan con diferentes estndares de calidad de la atencin, distintos tiempos de espera, distintas
carteras de servicios. En conjunto, en estimaciones ofciales, el sistema cubra aproximadamente,
al ao 2003, al 75% de la poblacin. Cuando hicimos el estudio de caracterizacin de la exclusin
en Ecuador en el ao 2002, encontramos una incidencia de exclusin en salud de 51%, es decir, un
51% de la poblacin no tena acceso en trminos reales a los servicios de salud.
Por otra parte, la poblacin con seguro de salud alcanzaba a un 23% y alrededor de un 77% de la
poblacin no estaba asegurada. Este dato es importante porque indica que, a falta de un sistema
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pblico que brinde cobertura a todos los ciudadanos, un 77% de la poblacin no cuenta con un
mecanismo de proteccin frente a los gastos en salud, de modo que si stos se presentan, las personas
debern recurrir mayoritariamente al gasto de bolsillo. Si no tienen dinero, no podrn acceder a
los servicios requeridos. Esto tiene que ver con la segmentacin. En un sistema segmentado, los
grupos de menores ingresos deben recurrir a un sistema pblico pobre que funciona pobremente
o a ONGs sin fnes de lucro que funcionan con criterios caritativos. En un alto porcentaje, quedan
excluidos del acceso a los servicios que necesitan.
Esto no slo es injusto e inequitativo, es adems muy caro para las sociedades porque cuando
las personas que se atienden en el sector pblico son mayoritariamente pobres, el pool de riesgos
que conforman es muy costoso. Los pobres se enferman ms porque tienen determinantes
sociales negativos que los hacen ms susceptibles a enfermar, de modo que un pool formado
mayoritariamente por personas pobres concentra riesgos de salud. Por otra parte, segmentar los
grupos de distribucin de riesgos en salud es un psimo negocio para no slo para el Estado sino
para toda la sociedad, porque los costos en baja productividad, das de trabajo perdidos y bajo
rendimiento escolar por enfermedad al fnal lo pagan todos. Desde el punto de vista tico, el Estado
ciertamente debe asumir la tarea de proteger a los ms vulnerables. Para ello, es necesario buscar
aquellas formas que han demostrado ser ms efcientes y sostenibles. La historia de los pases
europeos y de Japn indica que la mejor manera de hacer esto es mediante sistemas universales
de proteccin social que no discriminan por ingresos. Por otra parte, no es realista plantear que
el Estado debe concentrarse en brindar servicios slo a los pobres y a los vulnerables, ya que
la mayora de los servicios pblicos son bienes pblicos, es decir, son utilizados por toda la
poblacin. Tampoco es realista pretender que el Estado cubra las necesidades de los ms pobres y
vulnerables de la sociedad sin un incremento dramtico en la recaudacin de impuestos, es decir,
sin un aumento en la responsabilidad de toda la sociedad, que se expresa mediante mecanismos
solidarios de fnanciamiento.
Cuando el Estado se hace cargo de los pobres generando servicios para pobres, esto genera
resentimiento y falta de cohesin social, porque en la prctica no se cumple eso de que a los pobres
les da lo mismo lo que se les d. Cuando la gente empieza a conocer sus derechos, la gente exige.
Tenemos que empezar a abandonar las categoras con las cuales hemos venido trabajando hasta
ahora; debemos dejar de pensar en los pobres y comenzar a pensar en ciudadanos con distintos
niveles de ingreso pero con los mismos derechos.
Por otra parte, la fragmentacin es la coexistencia de muchas unidades o entidades no integradas
y no coordinadas en la red de servicios de salud. La fragmentacin genera bajo desempeo de los
servicios de salud, difcultades de acceso y altos costos de transaccin. La fragmentacin de las
redes de servicios con subsecuentes difcultades de acceso se observa en todos los pases de la
regin. Por ejemplo, en Totonicapn, Guatemala en un espacio geogrfco pequeo uno encuentra
el consultorio del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, el hospital pblico y centros de
salud fnanciados por ONGs y por la cooperacin internacional. A pesar de toda esta oferta muchas
personas no pueden acceder a ninguno de los servicios existentes porque no cumplen con los
diversos requisitos de acceso tales como el carn de la seguridad social, o estar inscritos en el
Municipio, o demostrar que no tienen ingresos.
Frente a esta situacin que se da en muchos Municipios, el Gobierno Guatemalteco est empeado
en un proceso de integracin de las redes de provisin entre el Instituto Guatemalteco de Seguridad
Social y el Ministerio de Salud. Algunos grupos en dicho pas se encuentran tambin discutiendo
un proyecto de Ley de proteccin social en salud.
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Es importante observar cmo las personas viven la fragmentacin y la segmentacin en su vida
cotidiana. En la experiencia de los individuos la fragmentacin se expresa en que, a pesar de tener
diversos centros de salud a su alrededor, en la prctica no reciben los servicios que requieren
cuando tienen una necesidad de salud.
A nivel del desempeo general del sistema, la fragmentacin genera descoordinacin,
incomunicacin, duplicacin de servicios e infraestructura, capacidad instalada ociosa en algunos
lugares y al mismo tiempo una sobredemanda de atencin en otros. En Chile se vivi mucho esto
en los aos 90, con hospitales pblicos que estaban altamente sobredemandados y hospitales
privados con ndices ocupacionales muy bajos.
Por otra parte, cuando los cuidados de salud se concentran en los centros urbanos ricos, la poblacin
que vive en otros lugares no tiene adonde ir y termina acudiendo al servicio de urgencia, o espera
hasta que su cuadro de salud sea tan grave que la tengan que hospitalizar. Ustedes se dan cuenta
del grado de desesperacin al que tiene que llegar una persona para, a pesar de percibir un problema
de salud, tome la decisin de esperar a estar tan mal que cuando llegue al hospital no les quede otra
que hospitalizarla? Esto implica que la gente juega a la ruleta rusa con su salud y eso ocurre porque
existen incentivos para ello. Esta es una situacin en que todos pierden, porque al sistema de salud
le sale mucho ms caro atender a la gente cuando llega ene estado grave. Todos decimos que el
costo en salud es muy alto, pero hay maneras ms baratas de hacer todo este negocio y todas ellas
pasan por evitar que la gente llegue hasta las ltimas consecuencias en su estado de salud antes de
acudir a consultar.
Las causas de la fragmentacin de los servicios de salud son muchas y tienen que ver, bsicamente,
con una inequitativa distribucin de la red de provisin y con la segmentacin del sistema. Cuando
hay un sistema que funciona para los ricos separado en trminos de su fnanciamiento del sistema
que funciona para el resto de la poblacin, lo que va a ocurrir inevitablemente, es que se va a
generar una red de servicios de salud para los ricos, para atender a esa poblacin, y otra red que va
a funcionar para el resto de la poblacin, y ambas redes no se van a comunicar entre s. sa es la
primera gran causa en Amrica Latina y el Caribe de la fragmentacin de las redes de provisin.
Otra causa importante de fragmentacin que se ha puesto de moda con esto de generar prioridad
para ciertas enfermedades re-emergentes (tuberculosis, malaria) y otras emergentes (VIH-Sida) es
el predominio de los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones especfcas.
Cuando uno le pone todo el fnanciamiento a un programa focalizado se termina con un programa
gigantesco, que no da cuenta de las otras necesidades de la poblacin y que fragmenta las redes
de provisin. Eso es lo que ocurre, por ejemplo, en Repblica Dominicana con el programa de
VIH-Sida.
En la isla La Espaola, donde estn Repblica Dominicana y Hait, el VIH-Sida es un problema
grande, la epidemia no ha logrado ser controlada y hay mucho turismo sexual, por lo que la epidemia
se ha transformado en un problema geopoltico que genera preocupacin de las autoridades de otros
pases porque temen el ingreso de portadores de la enfermedad al continente. Por cierto es tambin
un problema tico de salud pblica, no slo para ellos, tambin para el resto del continente. Por
estas razones se gener un gran fujo de recursos destinados a apoyar la lucha contra el VIH-Sida
en Repblica Dominicana, lo que redund en un programa que funciona de manera paralela al
Ministerio de Salud, con mdicos que son mejor pagados que en el Ministerio, con incentivos muy
perversos en trminos del uso y abuso de antirretrovirales y, peor an, con olvido completo de las
medidas de prevencin, porque cuando los antirretrovirales pasan a ser el centro de la actividad
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del programa, la gente comienza a creer que si cuenta con el medicamento, no importa contraer
la enfermedad. Error. Usted tiene que seguir previniendo el Sida porque el VIH-Sida no tiene
curacin, entonces usted va a tener que estar con antirretrovirales el resto de su vida y fnalmente
morir de Sida o de algunas de las patologas que lo acompaan.
Hay que ser muy cuidadosos con este tema, yo les aseguro que este asunto de la fragmentacin del
servicio de salud por el VIH-Sida en Repblica Dominicana ocurri con la mejor de las intenciones,
todo el mundo concurri a ayudar a resolver este problema pero debilitaron a la autoridad rectora,
al Ministerio de Salud y le hicieron dao a la red de provisin de servicios. El seguro familiar de
salud, que es un seguro universal que el Gobierno Dominicano estaba intentando empujar desde la
promulgacin de la ley hace ya diez aos, ha tenido grandes difcultades para enfrentar el tema del
VIH-sida e incorporarlo fnalmente al seguro, en trminos de la administracin de los recursos.
Cuando las redes de servicios estn fragmentadas, tenemos centros de salud con distintos dueos
que no comparten la infraestructura que poseen. Si no hay una autoridad que integre todas esas redes,
se es un sistema carsimo porque tiene costos de transaccin y de administracin multiplicados.
Lamentablemente, mientras ms pobres son los pases ms funcionan as, por una incapacidad de
los actores de ponerse de acuerdo y por una debilidad de la autoridad rectora. Es una paradoja:
mientras ms pobre es el pas, ms gasta; ms cara es la organizacin de su sistema de salud. Este
es un problema que tenemos que ayudar entre todos a resolver en nuestros pases.
Pero esto no le pasa slo a los pases pobres. El sistema de salud Mexicano es como el ejemplo de
libro de la fragmentacin y la segmentacin. En l hay grandes fujos de dinero originados por las
primas que paga la gente, las contribuciones obligatorias, los impuestos; adems, la poblacin y
las empresas hacen aportes anuales de acuerdo al nivel de ingresos; y los pacientes pagan directo
del bolsillo el 51% del gasto en salud. Existe la Secretara de Salud del Gobierno Federal y la del
Gobierno Estadual y hay seguros privados, Seguridad Social, el sistema de proteccin social y el
Seguro Popular, que es la poltica que est tratando de imponer el Gobierno Federal. Hay servicios
pblicos para la poblacin no asegurada, hay millones de instituciones y cada cual funciona aparte,
cada cual paga la luz todos los meses, cada cual tiene una planilla de funcionarios, cada cual
genera sus propios formularios, cada cual hace sus propias encuestas de salud. Y debe ser, aparte
de Estados Unidos, uno de los sistemas ms caros y ms inefcientes de la regin en trminos de la
relacin gasto en salud versus resultados en salud.
Cules son, entonces, las limitaciones de los sistemas segmentados y fragmentados? Podramos
hacer un enorme listado, pero creo que el problema ms importante de los sistemas segmentados
y fragmentados es que contribuyen a que existan diferentes expectativas de vida y resultados de
salud de acuerdo al nivel de ingresos de las personas y a su clase social y hay pocas cosas ms
injustas que sas, porque el hecho de que un nio nazca en el quintil 1 y est condenado slo por
ese hecho a tener peores resultados de salud y expectativa de vida ms corta es algo que est en
profunda contradiccin con cualquier principio democrtico, y eso es lo que ocurre en nuestros
pases.

Afortunadamente, desde hace aproximadamente nueve aos, en la regin de Amrica Latina y el
Caribe ha comenzado una presin muy fuerte para el cambio en los sistemas de salud incluyendo
la red de provisin de servicios y se ha construido un consenso poltico entre los pases de la regin
en torno al anhelo de alcanzar acceso universal a los servicios de salud y de darle proteccin social
en salud a las personas.
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Qu cosas han generado esta presin? Hace diez aos, nadie hablaba de acceso universal a la salud,
hace diez aos nadie hablaba del Estado benefactor y del Estado protector. De qu hablbamos
en esta regin? Hace diez aos hablbamos de la contencin de costos en salud, de reduccin del
tamao del Estado, de generar mercados de aseguramiento y provisin Entonces, algo tiene que
haber pasado en diez aos como para que ahora estemos en una vuelta de tuerca tan grande. En
realidad lo que ocurri, y lo mencion ayer Eduardo Levcovitz, fue que el experimento de aplicar
los principios de la economa neoclsica en salud tuvo psimos resultados y produjo enormes
cantidades de personas excluidas de la atencin de salud, lo que a su vez se tradujo en resultados
de salud que se manifestaron fundamentalmente en un alza de la mortalidad materna e infantil.
En materia de salud materno-infantil, en esta regin existen pases que no slo no han progresado
lo esperable para su PIB y para su grado de avance tecnolgico, sino que registran aumento de la
mortalidad materna y/o infantil y de la incidencia de determinantes como la desnutricin. Y esto no
es retrico, no es pura poltica, no es un discurso; esto se manifesta en gente que muere, en vidas
que pueden ser salvadas y que no son salvadas; esto es real. Los cambios que tenemos que hacer
no son slo de agenda poltica, sino que tienen que ver con la vida de millones de personas en este
continente y, por eso, son tan importantes.
Entonces, cules son las presiones para el cambio de los sistemas de salud? Primero, cambios en la
demanda por servicios. Como se ha mencionado y como Paula grafcaba muy bien, existen cambios
demogrfcos acelerados en esta regin, hay pases en los que est ocurriendo un envejecimiento
poblacional como en Chile y otros para el cual muchos de ellos no estn preparados.
Otro tema importante en la regin de Amrica Latina es el fenmeno migratorio, que genera cambios
demogrfcos, sociales y econmicos tanto en los pases exportadores como en los receptores de
migrantes. En el Estado mexicano de Guanajuato por ejemplo, la estructura demogrfca de la
poblacin ha cambiado debido a la migracin. All es habitual encontrar ancianos de la mano de
nios pequeos. De qu viven? De las remesas que los padres de los nios envan mes a mes.
Las remesas son una fuente muy importante de ingreso de divisas en diversos pases de la regin,
especialmente en la regin Centroamericana y en los pases andinos. Millones de personas dependen
econmicamente de este mecanismo y no realizan actividad productiva. Los migrantes muestran
patrones especfcos de demanda por servicios de salud en los pases receptores, en particular si
su estatus migratorio no est legalizado. Asimismo, las familias de los migrantes modifcan su
demanda por servicios de salud de acuerdo a los patrones de ingreso de las remesas, en particular
si tienen que pagar por el servicio.
Sin duda, tambin hay cambios epidemiolgicos que generan presin sobre los sistemas de salud.
Nosotros como subcontinente nos encontramos en un estado de polarizacin epidemiolgica. Es
decir, no es que estemos transitando de una etapa en la cual las enfermedades infectocontagiosas
constituyen la mayor carga de enfermedad a otra en que la mayor carga de enfermedad radica en
las enfermedades crnicas sino que tenemos una mezcla de ambos estadios, con las enfermedades
infectocontagiosas concentradas en los grupos poblacionales ms pobres y vulnerables. Esta
situacin se ve agravada por el hecho de que las personas ms pobres tambin muestran una mayor
incidencia de enfermedades crnicas tales como la diabetes, la hipertensin y la enfermedad
coronaria debido a determinantes sociales como la mala alimentacin y la falta de ejercicio, que
conducen a la obesidad. Este un tema complicado porque genera una demanda muy fuerte de todo
tipo de servicios al sistema de salud.
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Otra fuente de presin al sistema de salud son las expectativas del pblico, como ocurre en Chile. A
medida que las sociedades se democratizan y la gente comienza a conocer sus derechos, aumentan
las expectativas de mejor servicio y la autoridad de salud debe modular dichas expectativas de
acuerdo a los recursos disponibles. Es necesario hacer un proceso colectivo de acompaamiento y
de acompasamiento de las expectativas en funcin de lo que se puede hacer, con una dosis grande
de realismo. Lo peor es hacer promesas que despus no se pueden cumplir.
Los cambios en la oferta, en cuanto a tecnologa, conocimientos, fuerza de trabajo y presin
fnanciera constituyen una fuente interna de presin en los sistemas de salud. En muchos pases se
observan serios problema de falta de recursos humanos; las enfermeras son el personal de salud que
ms migra, y de manera tan masiva que, por ejemplo, los pases del Caribe Ingls estn tratando de
acordar con el Reino Unido que ste pague por recibir enfermeras, ya que los gobiernos caribeos
invierten en formar enfermeras y stas, en cuanto egresan, se van a Inglaterra.
La migracin de recursos humanos en salud es un fenmeno extendido en los pases de Amrica
Latina y el Caribe en general, y creo que en esto no slo hay amenazas sino tambin oportunidades
que slo pueden ser aprovechadas si se abandonan prcticas discriminatorias. El fenmeno
migratorio ocurre no slo hacia el hemisferio norte sino tambin entre pases de la regin y entonces,
cuando un pas recibe profesionales de la salud, deberamos hacer el esfuerzo de mirar ms all de
intereses corporativos de los profesionales nacionales y preguntarnos: necesitamos estos recursos
humanos?, dnde los necesitamos?, le van a hacer bien a nuestra poblacin? contamos con
instrumentos para acreditar su calidad profesional de manera objetiva? sos son los criterios para
tomar estas decisiones, adems de los acuerdos vigentes entre los pases en este mbito.
Finalmente, una importante fuente de presin para el cambio de los sistemas de salud son los
cambios sociales, la globalizacin y los acuerdos internacionales. El que ahora todos los pases
tengan que cumplir, al ao 2015, las metas de desarrollo del milenio es una presin bastante fuerte
sobre los sistemas de salud; cuando el PNUD emite su informe sobre el avance en el cumplimiento
de las metas, esto genera respuestas por parte de los Gobiernos, porque no quieren aparecer no
cumpliendo los objetivos del milenio. Por cierto, tambin hay presiones que se han generado por
las reformas del Estado y por reformas sectoriales.

Cul ha sido la evolucin de la agenda de cambio de los sistemas de salud de Amrica Latina y
el Caribe en el siglo XXI? El elemento ms importante es la adscripcin de los pases a la idea
de avanzar hacia el acceso universal a travs de la creacin de esquemas, mecanismos y sistemas
de proteccin social. Este es un fenmeno reciente en la regin pero que ha adquirido notoria
visibilidad en el discurso poltico. La discusin en torno a la proteccin social en salud ha estado
marcada por tres elementos cruciales:
Primero, el cuestionamiento a las reformas sectoriales de los aos 80 y 90 y sus resultados en
trminos de exclusin de la gente de los servicios de salud y de resultados de salud.
Segundo, la constatacin de que no existe en la actualidad una red articulada de proteccin social
capaz de constituirse en la base de desarrollo de los pases frente a las exigencias de la economa
globalizada. Los pases de la regin no tienen mecanismos adecuados para proteger a su poblacin
y mantenerla sana y productiva. Antes, eso lo haca el Estado o la Seguridad Social, pero el Estado
se redujo y la Seguridad Social disminuy considerablemente su base impositiva debido a la
disminucin del empleo formal y el aumento del empleo informal.
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Tercero, los Objetivos de Desarrollo del Milenio, que, como hemos dicho, ejercen una presin
enorme sobre los pases y una preocupacin creciente por los temas ticos, por la inequidad, por la
exclusin y por la pobreza prevalente en la regin. Y este es un cambio bienvenido; despus de 25
aos de hablar slo de los aspectos fnancieros de la salud, por fn ahora estamos hablando de nuevo
del derecho a la salud, de la inequidad en salud, de lo que es justo y lo que no es justo en salud. O
sea, hemos recuperado el alma de lo que hacemos y yo creo que es un cambio bienvenido.
Por tanto, el concepto de proteccin social en salud, entendido como un conjunto de intervenciones
pblicas destinadas a eliminar la exclusin y dar garanta para que los ciudadanos puedan ejercer
su derecho a la salud es un concepto que est cada vez ms consolidado en las agendas polticas de
nuestros pases. Este enfoque reconoce la funcin protagnica del Estado en garantizar el acceso
equitativo a los bienes y servicios de salud y por lo tanto el Estado vuelve a hacerse visible, aparece
con el rol fundamental de brindar proteccin social en salud.
Es importante hacer notar que la defnicin de proteccin social como un conjunto de intervenciones
pblicas es producto del acuerdo al que llegaron los Estados miembros de la OPS/OMS en la
Conferencia Sanitaria Panamericana del ao 2002.

En funcin de estos acuerdos y de la consecuente re-visibilizacin del Estado, se observa la
aparicin, en diversos pases de nuestra regin, de fguras institucionales que intentan reemplazar o
complementar modelos tradicionales de organizacin de los sistemas de salud en un marco orientado
hacia la proteccin social. En esta lgica se crea por ejemplo el Ministerio de la Proteccin Social
en Colombia, que rene los anteriores Ministerios de Salud, de Trabajo y de Vivienda, con el fn de
integrar acciones entre ellos; se crea el Sistema de Proteccin Social en Mxico y tambin en Chile
y el Seguro nico Familiar en Repblica Dominicana, que trata de integrar la seguridad social y la
red pblica de salud en una sola entidad.
Otros pases, en este mismo intento de aplicar el concepto de proteccin social para sus poblaciones,
han optado por la creacin de esquemas ms focalizados orientados principalmente a la poblacin
materno-infantil, como respuesta a la presin de responder a los Objetivos del Milenio. Entre stos
est el Seguro Universal Materno-Infantil en Bolivia, el Seguro Integral de Salud en Per, la Ley
de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia en Ecuador. En los tres casos la idea es que estos
esquemas sean la base del plan nico de benefcios o se integren a l una vez que el pas transite
hacia el seguro nico universal.
En todos los ejemplos anteriores el denominador comn es avanzar hacia esquemas universales de
proteccin social en salud y, como hemos visto, una condicin fundamental para que ello ocurra
es contar con redes no fragmentadas es decir, integradas- de servicios de salud. En el ao 2007,
la OMS defni los servicios de salud integrados como la gestin y entrega de servicios de salud
de forma tal que la gente reciba un continuo de servicios preventivos y curativos de acuerdo a
sus necesidades a lo largo del tiempo, de manera que no haya que captar a la gente en el ltimo
estadio de un problema de salud, cuando requiere hospitalizacin o cuando est dependiente, sino
en estadios anteriores de la vida. Lo que se ha observado en pases nrdicos, que estn avanzados
en sus sistemas de integracin, es que a mayor grado de integracin en un sistema nico hay
mayor capacidad de respuesta del sistema en su conjunto. Pero todo esto requiere un cambio de
paradigma, pasar del paradigma de atender necesidades y problemas de salud a hacerse preguntas
que tienen que ver con la calidad de vida de la gente, antes que tengan problemas de salud.
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Existen algunos ejes comunes en la respuesta de los sistemas integrados de diversos pases frente
a los desafos que surgen en salud. En relacin a las demandas y los costos crecientes en salud,
los sistemas integrados han respondido estableciendo mecanismos de fnanciamiento solidario y
garantas de acceso equitativo; la experiencia mundial demuestra que esta es la mejor manera de
responder.
Respecto de cmo dar respuesta a las necesidades de salud, los sistemas integrados hacen la
distincin entre necesidades percibidas y no percibidas y concentran su atencin en las necesidades
de salud no percibidas, estableciendo mecanismos para detectar dichas necesidades mediante
acciones preventivas de tipo primario, secundario y terciario, porque cuando las personas perciben
sus necesidades de salud puede ser demasiado tarde para prevenir.
En cuanto a los cuidados de salud, no se ven en trminos de la relacin binominal mdico-paciente.
Ni siquiera se habla de paciente sino que ms bien de individuo o familias como unidades en
relacin continua y permanente con el personal de salud, que no slo y preferentemente es el
mdico sino la enfermera, y con personal comunitario de salud que incluye socilogos, psiclogos
y trabajadores sociales.
En trminos de promocin, prevencin y tratamiento, el elemento central es la informacin
adecuada sobre lo que est ocurriendo en la poblacin, sobre las tendencias epidemiolgicas y
demogrfcas, sobre las mejores opciones para mantener a la poblacin saludable.
Por tanto, si uno mira la proteccin social en sistemas integrados enfocndose en salud, se puede
apreciar que el tema sale de los hospitales y de los centros de salud y se sita en diversos puntos
del sistema de proteccin social, en diversos estamentos del sistema, en distintos aspectos de la
vida de la gente. Por lo tanto, en sistemas integrados de proteccin social debe haber promocin,
prevencin, proteccin y, sobre todo, transformacin de los hbitos y formas de vida de las personas,
las familias y las comunidades.
En relacin a la promocin, la proteccin social se basa en un macro acuerdo social entre el
Estado y la sociedad que tiene que ver con generar y promover oportunidades econmicas, de
empleo y de educacin. Esto se traduce en la utilizacin de diversos instrumentos para ayudar a
las familias a salir de la pobreza, evitar la desercin escolar, promover que los nios salgan de su
ciclo educacional con capacidades que les permitan ser adultos productivos y efcientes y generar
una oferta de empleo acorde con las necesidades del pas y con las caractersticas de la poblacin.
Entonces, tiene que ver con polticas de transferencia, solidaridad e inclusin.
En trminos de prevencin, el sistema debe proveer mecanismos de proteccin fnanciera que
eviten que las familias y las personas caigan en la pobreza en perodos de inestabilidad econmica
o frente a eventos que pueden consumir grandes cantidades de recursos, como las enfermedades.
Los instrumentos para ello son los seguros de salud, las pensiones, el seguro de desempleo.
En el mbito de la proteccin estn las redes de servicios de salud, de servicios sociales, la asistencia
social estatal y no estatal y las redes familiares y comunitarias con y sin fnes de lucro. Es la parte
del sistema que protege no slo la salud sino la calidad de vida de las personas.
Finalmente, en cuanto a la transformacin, que es el objetivo fnal del sistema, sta debe orientarse
a generar adultos, nios y ancianos empoderados y responsables en trminos individuales y
colectivos, con mayores y mejores hbitos de autocuidado y prevencin de enfermedades crnicas,
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as como con una responsabilidad ciudadana mayor respecto de los benefcios de su sistema para
evitar, por ejemplo, el fraude.
Existen muchas acciones que se ubican en ms de un mbito de accin. Por ejemplo, la alimentacin
escolar es una accin fundamental en la promocin de oportunidades pero tambin en la proteccin
de la salud. Lo importante es ver esto como un continuo. El acceso a los bienes y servicios de salud
debera ser parte de un continuo de acceso a oportunidades que mejoran la calidad de vida, de
manera tal que de evitar que la gente llegue al sistema de proteccin social porque tiene problemas
de salud. Idealmente, la gente debera estar protegida en todos los momentos de su ciclo de vida,
para tener una vida lo ms larga y productiva posible.
Ahora bien cmo se logra esto? Cules son las caractersticas de los sistemas de proteccin
social ms o menos integrados? Cules son las caractersticas de los servicios integrados en redes?
En relacin a esto ltimo, existen servicios autnomos, servicios que tienen cierta coordinacin
(situacin en la que se encuentran muchos de los pases de Amrica Latina y el Caribe) y servicios
integrados en un sistema.
En los primeros, la informacin no circula entre las instituciones sino que se queda slo en el
mbito de una institucin o de un departamento; en los servicios coordinados, la informacin
circula activamente entre grupos de diferentes socios; en el tercer caso, la informacin orienta el
trabajo de los distintos socios para cumplir con las necesidades que han sido acordadas para todos
(si una persona entra por salud, se le pasa inmediatamente la informacin a educacin, a trabajo,
etc.). La informacin es muy importante porque permite detectar dnde est el ciudadano, en qu
punto del sistema, cules son sus problemas y cmo puede mejorar sus cuidados y su reinsercin
en el mundo laboral, en el mundo educacional y en la sociedad toda.

En trminos del sistema en su conjunto, la integracin tiene que ver con un conjunto comn de
valores de todas las instituciones del Estado, de manera tal que cada una de ellas sea socialmente
responsable de cumplir con sus tareas dentro del conjunto de valores acordado.
En un sistema integrado, los recursos deben ser usados de acuerdo a un marco comn de planifcacin,
organizacin y monitoreo, con objetivos comunes y donde las instituciones participantes delegan
parte de su autoridad a una instancia nica de decisin. Por ejemplo, si el objetivo que tenemos es
mejorar la calidad de vida de los adultos mayores, entonces todas las instituciones relacionadas con
el tema delegan parte de su autoridad a una entidad que toma decisiones en ese sentido, y las toma
para todos ellos. Esto requiere alianzas interinstitucionales y no se da slo por la buena voluntad
de los equipos de trabajo, sino que precisa de marcos legales que lo consoliden.
En el contexto de un sistema integrado de proteccin social, las preguntas estratgicas del quehacer
en salud pblica cambian y ya no se centran en mejorar el estado de salud de la poblacin sino
en determinar por qu algunas personas son saludables y otras no en un mismo segmento de
poblacin con variables similares de sexo, edad, origen tnico, etc.; por qu algunas personas son
ms susceptibles que otras a enfermar y cmo el sistema puede ayudarlas a evitar enfermarse;
cmo estimular los factores o las conductas protectoras y evitar o disminuir el impacto de los
factores o conductas riesgosas; y con identifcar cul es el rol de la familia en la comunidad para
mejorar o preservar el estado de salud. Es importante destacar este ltimo aspecto, ya que en el
marco de los sistemas integrados, la familia como un todo tiene un rol fundamental en la proteccin
de sus miembros y de s misma como unidad, el Estado no es el nico protagonista de la proteccin
social.
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En este contexto, se entiende que el nivel de salud de la poblacin se relaciona con los aos
de vida saludables en trminos de longevidad, autonoma y capacidad productiva. Tiene que ver
con situacin de bienestar, con aos de vida productiva y no con ausencia de enfermedad, y esto
determina un cambio de paradigma.
El sistema de salud, por tanto, no est ah para curar enfermedades; esa es una parte, ojala mnima,
de su misin. El sistema de salud est ah para analizar las diferencias de la situacin de salud entre
los diversos grupos de la sociedad y responder con polticas pblicas orientadas a modifcar hbitos
de vida, paliar inequidades y compensar diferencias en posicin social, situacin econmica y otras
variables que afectan la situacin de salud. Debe desarrollar instrumentos para la identifcacin de
los determinantes directos e indirectos de salud y las intervenciones necesarias para modifcarlos
son un elemento central. El objetivo central del sistema de salud en un sistema integrado de
proteccin social es reducir inequidades en el acceso a la salud y a los resultados de salud y
contribuir a mejorar la calidad de vida, no slo de los individuos, sino tambin de las familias y
las comunidades. Por lo tanto, no slo se mira a una persona a lo largo de su ciclo de vida, se mira
el ncleo familiar y las interacciones que all ocurran y que puedan generar ms o menos salud.
Si hay un padre castigador, si hay situaciones de abuso en la familia nos podemos pasar la vida
tratndole el problema de abuso de drogas al hijo de 16 aos; eso no sirve, se necesita una visin
de la dinmica familiar.
Los atributos esenciales de los sistemas de proteccin social se relacionan con tener a cargo una
poblacin o un territorio defnido; una extensa oferta de establecimientos con una mirada no slo
de salud sino social, que cuenten con mecanismos de coordinacin y que permitan una accin
intersectorial amplia.
El desafo ms importante para un sistema integrado de proteccin social es que requiere de
un manejo rpido y efciente de la informacin, compartido y en lnea en todos los puntos del
sistema.
En cuanto a los benefcios, los sistemas integrados permiten mejorar la accesibilidad al sistema,
reducir los cuidados inapropiados, reducir la fragmentacin de los cuidados, mejorar la efectividad
de los servicios, evitar la duplicacin en infraestructura (lo que los hace ms baratos en el mediano
y largo plazo), reducir costos de produccin y transaccin, y, lo ms importante, responder mejor
a las necesidades de la poblacin. Muchas gracias.
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PREGUNTAS Y COMENTARI OS
PREGUNTA: El Gobierno de mi pas, Repblica de Ecuador, le est dando prioridad desde hace
dos aos y todos los ecuatorianos aprobamos el aumento del presupuesto a un 0,5% del PIB, lo
cual nos aumentara ms o menos en seis aos a un 4,5% o ms. Ahora tenemos un veto a las
puertas para dar accesibilidad a todos los ecuatorianos excluidos que se han mantenido fuera de los
sistemas de seguridad, tanto pblicos como privados y del sistema pblico de salud, y que bordean
el 30%.
En esas condiciones se han planteado dos procesos simultneos que, afortunadamente, se han
coadyuvado hasta el momento, y es una propuesta ya no de reforma en salud sino de una propuesta
de transformacin en salud. Creemos que las reformas han permitido slo ir parchando cosas y
ahora queremos tener una nueva visin, por eso hemos planteado que sea una transformacin que
viene apoyada con un marco legal que acabamos tambin de aprobar en referndum, que es la
Constitucin. En la Constitucin declaramos que la salud sea sin costo para los usuarios y, adems,
un derecho de todos; es decir, estamos ratifcando el derecho.
En esa lgica, cmo volver a integrar todo lo desintegrado que ha existido durante los ltimos
veinte aos bajo las polticas neoliberales, de privatizacin, etc., que se marcaron y se mantuvieron
en procesos anteriores? Este es un camino cuesta arriba porque tenemos nosotros mismos que
convencernos de que s, eso es lo mejor, pero seguimos viendo simplemente lo que es acceso, lo
que es enfermedad, o sea, lo mantenemos.
Y eso lo veo aqu, en el dilogo. A mi profesor de Canad le preguntaba cmo han integrado la
participacin y el poder de decisin. Yo digo que la promocin y la prevencin es lo primero y
lo que acabamos de ver, la red integrada de los sistemas, es promocin de la salud; entonces, en
qu momento se estn integrando los dilogos del sector salud con la produccin, la alimentacin?
En qu momento, en Chile, se est integrando la educacin, es decir, en qu momento hacemos
tambin promotores de salud a los educadores? En qu momento los de salud son promotores de
educacin?
PREGUNTA: En relacin con lo que planteaba la doctora Cecilia Acua, en el tema de Guatemala.
La verdad es que cuando uno analiza los indicadores de salud del pas se da cuenta que realmente el
estilo de funcionamiento que ella plantea podra tener mucho de verdad; sin embargo existen races
histricas, existen races polticas que explican de mejor manera porqu razn una persona que va
de una comunidad a un centro urbano a recibir atencin mdica encuentra difcultades.
Yo dira que en mi pas no es tan difcil llegar a un hospital pblico, a un puesto de salud y
ser atendido, puede ingresar perfectamente, el problema es que en esos lugares difcilmente va a
encontrar los recursos necesarios para resolver el problema que esta persona tiene y eso de alguna
manera crea desconfanza y desestmulo en acceder a esos servicios, porque esa movilizacin
cuesta dinero, tiempo, cuesta una inversin.
Entonces, su planteamiento nos hace ver a nosotros como un grupo de gente que estamos no
atrasados, sino retardados, y sa no es una realidad, es una fgura que distorsiona totalmente lo que
pasa en el sistema. Y otra cosa con la que no estoy de acuerdo tampoco es con el planteamiento que
usted hace de que como los inmigrantes en los Estados Unidos envan remesas a nuestros pases, ya
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todos nos sentamos a esperar a que esas remesas lleguen y eso no es cierto, la gente est trabajando
y se est esforzando por construir mejores democracias.
PREGUNTA: Yo trabajo en una sucursal de un hospital y mi pregunta es en relacin a los adultos
mayores: Qu pasa con aquellas personas que sufren patologas AUGE y estn en un estado
de franco deterioro respecto de la misma patologa? Esa gente igual tiene que esperar. No hay
alguna posibilidad del sistema para que los tiempos de espera de ello, los adultos mayores, sean
menores?
PREGUNTA: Quiero hacer una acotacin. Quiero felicitar la calidad del seminario de FONASA
y felicitar a las dos expositoras que tenemos al frente por sus brillantes ponencias. Quiero hacer
un parntesis y decir que como dirigente participo activamente en el Comit de Usuarios de
FONASA, Superintendencia de Salud, SERNAC, soy comunicadora social, locutora y trabajo
adems en Fundacin Las Rosas. Con esta experiencia, afrmo con base que la vejez es un problema
urgente, es un tema pas porque nos afecta a todos como sociedad, y adems de necesitar una
mayor infraestructura en los hogares y presupuestos, se necesita sensibilizar a la ciudadana y crear
cambios culturales traducidos tal vez en polticas comunicacionales y trabajados en alianza con la
sociedad civil organizada.
PREGUNTA: Lo primero es saludar la belleza, gusto e inteligencia de la mujer, por eso se han
casado con nosotros. Y, lo segundo, una pregunta especfca a la seora Paula Forttes. Tienen en
Chile o est previsto algn programa igualmente especfco para personas adultas que han sufrido
una discapacidad producto de accidentes de trnsito?
PREGUNTA: Qu proyectos o programas desarrolla el SENAMA para promover el
empoderamiento del valor que tiene para la sociedad el conocimiento, sabidura y cultura popular
que ha acumulado el adulto mayor?
PREGUNTA: He sabido que por distintos motivos, entre ellos falta de red social, falta de
cupos residenciales y aspectos sociosanitarios, hay muchos adultos mayores que ocupan camas
hospitalarias reduciendo la oferta de cama en el sector, con todos los problemas que esto genera.
En ese sentido, hay una estimacin de magnitud? Cuntos adultos mayores se encuentran en esa
condicin? Cundo habr sufcientes cupos residenciales, tipo Fundacin Las Rosas, para asumir
a los adultos mayores que ocupan camas hospitalarias? Cmo se fnanciara?
Sra. PAULA FORTTES: La ltima pregunta, el tema de la necesidad de plazas residenciales, la
utilizacin de camas hospitalarias y si hay estimacin de magnitud. La verdad es que no hay
estimacin porque son cifras negras. Efectivamente, sabemos que hay personas mayores que llegan
a los hospitales y a veces por motivos sociales no se puede provocar el egreso, no hay un familiar,
en fn. Lo que pasa es que para poder saberlo el hospital tendra que decir que est ocupando una
cama innecesaria y obviamente eso no se hace hasta que se logra egresar el caso. Y eso ocurre
bsicamente en el Instituto Nacional de Geriatra. La investigacin que se hizo fue para saber el
porqu se quedaban los adultos mayores en el hospital, y no era un tema slo de abandono sino
que de la incapacidad de muchos hijos para poder cuidarlos, creyendo que dejndolos ah podran
tener un mejor cuidado.

Se trata de un problema que ha impactado y por eso es que estamos destinando el 2% de todo
lo que se invierte en Chile en materia de construccin para construir las primeras residencias
de larga estada con Las Rosas, San Vicente, Hogar de Cristo y ojal entidades laicas, porque
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estamos tratando de promover la insercin del mundo laico en esta tarea. Y junto con eso estamos
traspasando tres mil viviendas para gente que hoy da est institucionalizada y que no tendra
porqu estarlo porque lo que requiere es un lugar donde vivir y no necesariamente cuidados.
En esa tarea estamos, adems en un proceso de traspaso de recursos de SENAMA a instituciones
de larga estada, donde todava estamos en un dfcit muy importante en materia de residencias.
Hay muchos casos de institucionalizacin que no se requeriran, lo que hay que hacer entonces es
ir adecuando el modelo y particularmente la situacin de los hospitales, por eso es que los sistemas
integrados son tan importantes.
Respecto de la pregunta acerca de proyectos o programas de desarrollo de SENAMA. Nosotros
estamos desde hace mucho tiempo trabajando a travs de disponer de ms de 3.500 millones de
pesos para organizaciones de mayores, para que desarrollen iniciativas en el mbito de la cultura,
el deporte, la recreacin, el turismo, el fomento productivo, el acceso a nuevas tecnologas.
Junto con eso, uno de los nfasis del gobierno de la Presidenta Bachelet ha sido plantearnos que
si en estos aos en Chile se ha logrado constituir una generacin de mayores que se reconoce
como tal -algo que no ocurra en los aos 90, la gente no se reconoca como adulto mayor-, si las
polticas de participacin han logrado construir una generacin en s, el gran desafo ahora es pasar
a una generacin para s, que conoce sus derechos y que los defende, y en esa lnea hemos estado
desarrollando diferentes programas.
Tenemos escuelas de dirigentes a lo largo de todo el pas, funcionan desde el ao 2006 y a fnales
del 2008 constituyeron los Consejos de Mayores, que son entidades consultivas del Gobierno
Regional en materia de desarrollo de polticas pblicas para el sector.
Otro aspecto tiene que ver con todo lo que implica el trabajo de las memorias histricas, porque
las personas mayores son portadoras del patrimonio cultural inmaterial, y en ese sentido hemos
promovido los espacios de encuentro intergeneracional, hemos estado desarrollando campaas.
Lanzamos una con el SERNAM, donde Mireya Baltra es nuestra imagen, una ex parlamentaria,
Ministra del Presidente Allende, que a los 65 aos empez a estudiar sociologa y hoy da est
titulada y convocndonos a participar.
Hay espacios en materia de desarrollo productivo y emprendimientos, y un programa especial que
nos ha parecido muy lindo y que tiene que ver con la proteccin social. Hemos destinado recursos
para fnanciar los gastos de locomocin y alimentacin de profesores adultos mayores jubilados
que atienden a nios del Programa Puente del Chile Solidario que estn con dfcit en su desarrollo
de aprendizaje. La experiencia de este programa es maravillosa porque los nios han mejorado
en un 60% promedio su rendimiento al ao y las personas mayores han vivido una experiencia
tambin muy interesante en trminos de sensacin de utilidad y participacin. Por otro lado, las
familias tambin se han visto benefciadas, ganaron todos.
Y hay muchas otras acciones que se estn desarrollando en el mbito de la cultura y que tienen que
ver bsicamente con el Fondo Nacional, y la respuesta nuestra en esta lnea, ms que desarrollar
programas desde el Estado, ha sido disponer de recursos para que las organizaciones en Chile, que
hoy suman ms de 12 mil, puedan acceder al desarrollo de sus iniciativas.
Otra cosa que me preguntaban es respecto de lo que pasa con las enfermedades AUGE. Bueno,
el AUGE tiene una ley y tiene un tiempo, y lo que ocurre es que las estructuras hospitalarias
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tratan de dar prioridad segn las urgencias que ellos mantienen, pero lo que t planteas es un
tema que todava es sensible, sobre todo porque las demandas en salud cada vez son de mayor
complejidad.
A m me toc estar en Alto del Carmen hace un ao atrs, una localidad que queda hacia la cordillera
de la Tercera Regin, y cuando yo le preguntaba a la gente mayor cmo estaban de salud, ellos
me decan que fantstico, porque tienen una ronda del consultorio que va una vez al mes. Claro,
eso no ocurre en ninguna otra parte de las ciudades capitales. Por qu? Porque la gente tiene una
mayor expectativa y ya no es solamente la radiografa, se requiere resonancia, mayor tecnologa,
mayor premura, y hay una percepcin de que cualquier demora impacta negativamente en eso.
Ahora, se trata de un tema de los hospitales y es complejo entrar a defnir prioridades en trminos
generales.
Por ltimo, agradezco las felicitaciones y creo que eso es todo.
Sra. CECILIA JARPA: Para la doctora Acua hay dos preguntas escritas, adems de las que ya se
hicieron oralmente. Qu rol juega la propiedad de la atencin primaria en salud en la integracin
asistencial?
Sistemas integrados, con profesionales integrados o integrales? Cul debe ser el rol de los
profesionales del equipo de salud en Chile, en Amrica Latina y el Caribe?
Sra. CECILIA ACUA: Voy a partir por las preguntas que me hicieron los colegas en forma oral.
Primero, respecto de lo que coment la colega de Ecuador, de cmo volver a integrar el sistema. Mi
primera recomendacin es que esto no puede ser una vuelta de tuerca, no puede ser: ahora ganamos
nosotros, entonces ahora todo va a ser de regreso a como era antes de las reformas de los aos 80
y 90. Yo siento que tenemos que pasar a un estadio distinto, lo que nosotros estamos tratando de
transmitir es que se trata de tener una visin ms amplia de lo que es salud, es la nica manera de
sacar salud del hospital, o sea, el tema de salud no puede seguir siendo un tema de establecimientos
curativos, por importante que sea el rol de los establecimientos curativos para devolver el estado
de salud a la gente.
Por lo tanto, creo que esto tiene que ver con devolver o con crear funciones importantes de salud en
la comunidad, en los colegios, en los lugares de trabajo, en los centros comunitarios, en el hogar,
es decir, tiene que ver con promover hbitos saludables, con promover una mejor relacin entre las
familias, con promover una sensacin de independencia de las personas, con empoderar a la gente
y que dialoguen.
Por lo tanto, si t me preguntas qu es lo que yo hara, yo intentara sacar salud de los Ministerios
de Salud en alguna proporcin y devolvrsela a la gente. Al fnal del da, es la gente la que toma las
decisiones, adems, respecto de si consulta o no consulta, de si se cuida o incurre en una conducta
riesgosa. Por lo tanto, hay que ponerles ms atencin a las personas, a la gente, a los hbitos de la
gente.
En cuanto al tema de Guatemala, dos cosas. Primero que nada, la experiencia de Guanajuato es una
experiencia en Mxico y no en Guatemala, que es la que yo relat, y el gobierno de Guanajuato
est consciente de este problema y est tomando medidas al respecto. Ha habido una disminucin
de la insercin en la actividad productiva de la gente de Guanajuato debido a las divisas y eso est
demostrado. Es importante que esto no se repita en otros pases de la regin.
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En cuanto a la falta de respuesta del sistema que usted mencionaba, de los hospitales por ejemplo,
creo que ah hay una buena noticia para Guatemala y es que el pas est discutiendo en estos
momentos la Ley de Proteccin Social en Salud y est siendo analizada en el Parlamento, en el
Congreso, y puede ser una buena oportunidad para que el sistema guatemalteco aproveche de
tener una mejor respuesta y, adems, mirar cmo lo van a hacer. Yo creo que esto es un dilogo.
No se trata de generar ms hospitales ah donde hay una infraestructura de salud, se trata de hacer
convenios, se trata de hablar con la gente, se trata de recoger adems la sabidura de los pueblos
originarios, cosa que estimo muy importante en el caso de pases que tienen una alta proporcin de
pueblos originarios en su poblacin.
Respecto del tema del rol de la atencin primaria, supongo que la pregunta de la propiedad tiene
que ver con si son estatales o no los establecimientos de atencin primaria, si son municipalizados,
si son parte del sistema Eso quiere decir la pregunta? Bien, si es eso, entonces mi respuesta es
que, en rigor, la propiedad de los medios de produccin no es el centro de la discusin en el mundo
hoy da, y no debe ser; lo que s tiene que estar en el centro de la discusin es cmo yo integro las
redes, independientemente de quin sea el dueo, bajo un solo plan, bajo un conjunto garantizado
de servicios sociales, incluidos los de salud, de manera tal que el conjunto funcione de manera
integrada. Para eso s las instituciones, sean de la propiedad de quien sea, tienen que ponerse de
acuerdo sobre un sistema de planifcacin y de objetivos, en este caso, sanitarios comunes. Pero no
vamos a volver a la discusin de que el Estado compre los establecimientos, yo creo que no es la
discusin en este minuto, porque tampoco resuelve el problema.
Finalmente, en los sistemas integrados los profesionales tienen que ser integrales porque tienen
que ampliar la mirada, y esto porque un mdico ya no puede pensar slo en el problema mdico de
salud, tiene que mirar ms all, y la enfermera tambin. Y no slo eso, en los sistemas integrados
los equipos de salud son ms integrales, el mdico ya no es el principal actor, hay otros trabajadores
de la salud y hay otros profesionales en salud, y los socilogos pasan a ser importantes, los
antroplogos son sper importantes, y no slo en trminos de las diferencias tnicas entre los
diversos colectivos en salud sino en trminos de entender el comportamiento de grupos sociales
que no demandan espontneamente salud, como es el caso de los adolescentes.
O sea, el equipo de salud necesita profesionales de diversas miradas que puedan aportar y mejorar
en entendimiento del comportamiento de la gente. Nosotros no podemos seguir mirando la salud
como un problema que es nuestro, la salud es un tema de todas las personas, porque son las
personas las que incurren en actos que tienen que ver con su salud, por lo tanto tenemos que
intentar entender esos comportamientos y promover aquellos que la experiencia diga que son ms
saludables. Muchas gracias.
Sra. CECILIA JARPA: Gracias doctora Acua, gracias Paula.
Para terminar, despus de las dos presentaciones, slo podemos decir que estamos construyendo
las redes para la epidemiologa del siglo XXI y podemos decir tambin que esta construccin
est sustentada en un modelo de atencin que a su vez responda a los cambios demogrfcos y
epidemiolgicos de la poblacin, no slo de Chile sino de toda Amrica Latina. Muchas gracias.
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Rodrigo Castro Rafael Urriola Alfredo Rivas
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FI NANCI AMI ENTO Y ASI GNACI ON DE RECURSOS EN SALUD;
PRI ORI DADES AL 2010
MODERADOR RODRIGO CASTRO APABLAZA
Jefe Departamento de Tecnologas de Informacin FONASA
Buenas tardes a todos. Me toca moderar esta mesa, que es una de las pocas que ha estado
constantemente en los cuatro seminarios del FONASA. Hemos tenido en estas mesas, en los
ltimos cuatro aos, la participacin de destacados economistas en salud, desde Peter Smith, de
la Universidad de York, Inglaterra, padre de la capitacin para la asignacin de recursos a nivel
territorial; colaboradores del equipo de Randy Ellis, de la Universidad de Boston, Estados Unidos;
Adam Wagstaff, economista ingls que trabaja en el Bando Mundial; Guillem Lpez Casasnovas
y Vicente Ortn, ambos de la Universidad Pompeu Fabra, de Espaa. Tambin hemos escuchado
atentamente expositores de la Comisin de Nuevos Mecanismos de Transferencia y de Recursos
Presupuestarios para el sector salud en Chile. Como ustedes ven, un tema que se repite todos
los aos y se analiza desde diferentes perspectivas y escuelas de la economa de la salud para
animar la discusin terica y acadmica de una materia tan importante y tan difcil de llevar a la
practica por los cambios estructurales que se requieren para asegurar la equidad y la efciencia en
el fnanciamiento y la asignacin de recursos en salud.
La verdad de las cosas, para hablar de estos temas se requiere una mirada tica y de justicia social.
El objetivo de todos los sistemas de salud pblicos en el mundo se puede resumir en dos puntos:
mejorar la salud de toda una poblacin y reducir las desigualdades entre los diferentes niveles
socioeconmicos.
Para hablar y comprender estos temas se requiere conversar de tica y de equidad, y ambas cosas
dependen de los valores comunes de una sociedad, y ms an en una sociedad tan joven como la
nuestra, que esta en proceso de transformacin y desarrollo, donde todava estamos defniendo los
valores comunes, los derechos sociales explcitos y la cohesin social real que queremos como
denominador social. Por ejemplo los ingleses valoran tanto su sistema de National Health System
(NHS) que independiente si gobierna la derecha (Margaret Thatcher) o la izquierda (Tony Blair o
Gordon Brown) siempre se trabajara con todos los partidos polticos para fortalecer la salud publica
y especialmente el sistema NHS, independientemente que se valora la integracin publica- privada
con bajos niveles de asimetra de informacin con respecto a costos y produccin sanitaria.
Estos temas son importantes de discutir una y otra vez, porque hoy en da, como en diferentes
partes del mundo, se habla de diferentes modelos para alcanzar los objetivos de los sistemas de
salud antes mencionados. Tenemos el modelo de la sociedad americana, con mayor privatizacin
al riesgo y al aporte individual, versus el modelo europeo, con mayores niveles de prestaciones
universales y fuentes de fnanciamiento con impuestos generales. Nosotros en Chile, tenemos una
mezcla de aporte individual, bajos impuestos generales y altos gasto de bolsillo. Una capacidad
instalada publica en plena ejecucin, un desequilibrio a nivel territorial para satisfacer la real
necesidad sanitaria poblacional versus la capacidad instalada real (tecnologa mdica, RRHH y
mdicos especialistas) a lo largo de Chile. Una industria privada ausente en las regiones y de
los permetros de vulnerabilidad donde escasea de dinero pero prevalecen grandes necesidades
sanitarias.
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Es un tema que se discute mucho en Latinoamrica porque cuando hablamos de los sistemas
Beveridge - impuestos generales versus los Bismarckianos - aportes de empleador, trabajador y
Estado, se nos producen ciertas contradicciones en nuestros pases en desarrollo, son sistemas que
requieren de una condicin que muy pocos de nosotros podemos cumplir : aportes fscales sobre
un 10%, carga tributaria sobre un 30%, prestaciones universales generalizadas, alto trabajo formal
y una cohesin social donde prevalece el pacto entre los trabajadores, empleadores y Estado.
Para visualizar hacia donde estamos apuntando y desarrollando nuestro sistema, es importante
visualizar las diferencias estructurales de nuestro sistema con respecto a los sistemas de salud en
Europa:
Bajo aporte estatal, sin defnicin del costo fjo necesario a nivel territorial para fnanciar la
capacidad instalada (RRHH, insumos, tecnologa mdica y mdicos especialistas) para lograr
produccin sanitaria de alta calidad.
Acceso igualitario a prestaciones sanitarias de calidad.
Una mira integrada, coordinada y global entre diferentes niveles asistenciales, sin un fnanciamiento
fragmentado.
Existe un Fonasa para todos desde el nacimiento, fnanciado mayoritariamente por impuestos
generales y con un importante desarrollo de los seguros complementarios.
Una integracin Publica- Privada con baja asimetras de informacin: costos y produccin
sanitaria potencial a nivel local.
Una nomenclatura comn para capturar y resolver a nivel nacional el conjunto mnimo bsico
de datos para capturar: costos, casustica, capacidad instalada y monitoreo de la variabilidad de la
practica medica.
Se acepta la inefciencia en aquellos lugares alejados pero estratgicos, donde la demanda sanitaria
es inferior al costo real para la mantencion de la capacidad instalada necesaria para asegurar la
calidad sanitaria.
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RESTRI CCI ONES DEL FI NANCI AMI ENTO DE LA SALUD
RAFAEL URRIOLA
4
Jefe Departamento de Planeamiento Institucional FONASA
RESUMEN
La ponencia tiene por objeto destacar los problemas que enfrenta el sector para adecuar
un crecimiento de la demanda generado por mayores ingresos de la poblacin y cambios
en las prevalencias debido tanto al envejecimiento poblacional como a las expectativas
individuales.
Por qu les puede preocupar a las autoridades que aumente constantemente el PIB en salud?
Porque cuando se trata de salud es ineludible la participacin pblica y, por tanto, lo que es
ineludible es que para enfrentar un crecimiento, aunque no sea en su totalidad, se requerirn
mayores impuestos,
En Chile el ndice de precios de los medicamentos, aumenta ms que el ndice de precios de la
salud, y el ndice de precios de la salud es superior al ndice de precios del consumidor. Eso
se puede mejorar si hay sistemas de regulacin,
Hay tres puntos que nos deben interesar especialmente para efectos de dimensionar la
restriccin fnanciera: la recaudacin de ingresos, la funcin de compras y la equidad
fnanciera.
La recaudacin de ingresos (fnanciamiento) tiene como restricciones menos formalidad en el
trabajo y, por lo tanto menos cotizantes regulares y menos disposicin aumentar los impuestos,
por lo tanto menor aporte fscal.
En cuanto a la funcin de compra, se visualiza un explosivo crecimiento de la modalidad
la compra a prestadores privados y la verdad es que crece esencialmente porque el Estado,
por defnicin poltica, muchas veces no genera las capacidades de oferta..No obstante, no
existen estudios de evaluacin de los rendimientos pblicos y privados.
En cuanto a equidad cuando el sector pblico tiene una oferta razonable y/o cobertura
universal, las personas de bajos ingresos usan ms la consulta general y la consulta de urgencia
que los grupos de ms altos ingresos, pero cuando observamos las consultas de especialidad
(donde el sector pblico es lento, hay listas de espera enormes, etc.,) se invierte la relacin,
es decir, la capacidad de oferta del sector pblico pasa a ser un criterio fundamental para la
equidad.
La conclusin es que la adecuada oferta del sector pblico tiene un efecto positivo de
proteccin fnanciera, el gasto total en salud respecto de los gastos totales es progresivo;
es decir, los sectores de menores ingresos gastan menos en proporcin que los de ms altos
ingresos. Y cuando no hay proteccin fnanciera, como en el caso de los medicamentos, es
totalmente al revs.
Gracias Rodrigo, gracias a todos.
Lo primero es que al ir escuchando las presentaciones estaba tentado de cambiarle el nombre
a esta presentacin, no ponerle restricciones de fnanciamiento de la salud, sino que agregarle:
4 Economista. Universidad de Chile y Master en Economa Pblica y Planifcacin Universidad de Pars X (Nanterre). Actualmente, Jefe
Depto Planeamiento Institucional Fonasa. Fue Jefe Departamento de Estudios MINSAL (2002-2003)
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s, pero Y esto porque hemos escuchado muchas cosas y hay algunos peros que creo que
vamos a poner en el tapete, aunque sea para animar un poco el debate porque creo que hemos sido
extremadamente cautos y diplomticos en algunas de las posiciones que hasta ahora se han vertido.
Incluso, comentando con algunos amigos lo que bamos a hacer, les deca que esta exposicin
contiene una buena noticia y una mala noticia, y eso vamos a tratar de concluirlo.
Pero antes que eso, debemos decir que, efectivamente, hay un problema econmico de la salud.
Los economistas siempre decimos que si la demanda se mueve para un lado y la oferta se mueve
para otro o se queda esttica, obviamente va a haber un problema econmico.
Cules son los problemas de la demanda? Los que ya sabemos: medicamentos, innovaciones
tecnolgicas, y eso incluye todo lo que se habl en la maana acerca de medicamentos, cambio
demogrfco, envejecimiento, cambio epidemiolgico, enfermedades crnicas Todo eso lo
hemos visto y eso cambia la demanda.
Cules son las restricciones de la oferta? Las hay de tipo macroeconmico general, todos los
ciclos, Wall Street y otras cosas similares. Eso siempre genera problemas de carga social porque la
totalidad de las personas hoy da tienen que mantener a ms inactivos, y no slo por el envejecimiento
o los cuidados que ellos necesitan. Aqu, los que ya somos mayorcitos sabemos que los hijos ya
no abandonan los hogares de sus padres antes de los 30 aos; entonces las cargas se explican con
otro concepto y otra estructura social que hace que, en el fondo, las personas que trabajan pueden
llegar a ser menos que los que no trabajan con respecto al total de la sociedad. Por lo tanto, hay un
problema de carga social y fscal. La restriccin fscal impuesta por los lineamientos en boga -no
voy a decir neoliberales- en que voy a usar el modismo ms ingls, de neoconservadores porque
creo que hoy da hay una posicin neoconservadora que no tiene ya nada de liberal sino que es
de los conservadurismos ms antiguos. Peor, en esta perspectiva cul es el problema fscal?. Que
en la posicin neoconservadora no se deben aumentar los impuestos y eso, obviamente, es una
restriccin mayor.
Pero cmo evaluamos el crecimiento de los costos?. En realidad, no todos los factores tienen el
mismo peso. El impacto que tiene el envejecimiento en s no es el problema que ms impacta sobre
los costos; lo que s cambia y tiene mucha importancia es lo que se llama Cambio Tecnolgico.
Grave problema porque este cambio tecnolgico es imparable, salvo que a alguien se le ocurra ya
no ser neoconservador sino, peor an, ir hacia atrs en la investigacin y en la innovacin.
Entonces, el problema ah -y es el primer s, pero- es preguntarse qu signifca restringir, tenemos
que restringir el cambio tecnolgico o tenemos que hacer una diferenciacin entre cambios
tecnolgicos positivos, con efciencia, etc., versus cambios tecnolgicos que se maquillan como
cambio y que en realidad no lo son? Entonces, el problema no es tan simple ni tan fcil de generalizar
en ese plano.
Por cierto, hay estudios que plantean que hay costos administrativos que aumentan exageradamente.
Dentro de los costos administrativos evitables no slo estn los costos de la publicidad, que es lo
que ocurre en Chile en el caso de las Isapres, donde la diferencia de esos gastos entre FONASA y
las Isapres es de un 3% a un 19%, y no es que las Isapres incluyan slo costos administrativos sino
que incluyen tambin costos de publicidad y las utilidades, que para los efectos del aportador da lo
mismo si lo usan en publicidad porque lo concreto es que son fondos que no se gastan directamente
en el benefciario. Hay que agregar otro tema que empieza a tener importancia. En Estados Unidos
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los costos relacionados con juicios o seguros para negligencia mdica alcanzan a cerca del 5% del
gasto en salud
Todo esto nos lleva a decir que se arriba a un punto en que el gasto ya no cambia la esperanza de
vida, pero yo podra decir que hay que cambiar el criterio de anlisis. Quizs, la esperanza de vida
no es el criterio que hay que usar. Porque decir que Estados Unidos gasta ms dinero percpita
que cualqwuier otro pas del mundo y que no por ello cambia la esperanza de vida y que Chile, en
cambio, gasta tan poco y tiene una esperanza de vida similar podra sugerirnos que alguien no
est calculando o haciendo bien las cosas. Y es tal la diferencia que yo no puedo pensar que en los
Estados Unidos sea un tremendo derroche en este plano, porque gastar 5 mil dlares versus los 600
que gastamos en Chile para tener los mismos resultados no puede explicarse as. Por eso yo digo:
s, pero Porque si medimos la esperanza de vida, medimos qu distancia hay desde un punto
a otro, desde 0 aos a 78 aos, el problema en realidad no es llegar, sino cmo llegamos en esa
carrera. Si yo llego ms o menos desde la mitad gateando, en silla de ruedas o simplemente en una
silla porque ya no tengo fuerzas versus a llegar rebosante y bien, aunque igual me muera despus
de la carrera Ah est la diferencia. Hay que comenzar a pensar que hay otros criterios y otros
indicadores que tenemos que incluir en este anlisis.
Pero igual se gasta ms en todos los pases en la medida que aumenta su PIB. Entonces tenemos
un problema que nos obliga a pensar lo que va a pasar en el pas, porque la curva general de todos
modos indica que es ms que proporcional el gasto en salud que en el resto de las cosas. Y aqu
hay una gran pregunta que se hacen algunos, porque si el Reino Unido puede soportar un 30%
del gasto del PIB en salud, todo el mundo dice: Imagnense que lleguemos al 30% del gasto en
salud!, miren qu problema, y si dijramos que vamos a gastar el 30% en turismo, qu diran
los economistas, los salubristas, las personas que analizan las cosas? Les parecera bien. Cul es,
entonces, el problema, que el gasto en salud sea de un 30% o que ese gasto sea especfcamente
para salud? Eso no est claro.
Tanto en Inglaterra como en Chile podra hacerse el mismo tipo de clculo. Igual va a aumentar en
doce veces el gasto en salud y, por lo tanto, en 50 aos, que es cuando se llegara a un 30%, se va
a haber usado ms o menos el 70% del producto interno actual, pero el producto interno tambin
va a crecer. Es necesario suponer que la poblacin va a estar ms o menos igual, porque, claro, si
aumenta mucho la poblacin las cosas cambian, pero no es se el caso ni del Reino Unido ni de
Chile. Por lo tanto, de todos modos quedan ms recursos para otras cosas.
Por qu les puede preocupar a las autoridades, al Banco Mundial, a tanta gente que se preocupa de
la salud hoy da, que podamos llegar al 30% del PIB en salud? Y la razn es muy simple, porque si
la gente gasta el 30% en turismo es problema de cada uno, pero si la gente gasta el 30% en salud es
problema del Estado y adems de cada uno. Pero es problema del Estado porque ya est instalada
la idea de que la salud est en el concepto de proteccin social; el Estado no puede dejar a la gente
sola, que se muera, por ahorrar plata. Pero esto es relativo, porque yo puedo decir que la gente no
se est muriendo, pero las necesidades van aumentando cada vez ms. Hay que recordar que una
de las cosas importantes es el aumento de las expectativas de la poblacin.
Por lo tanto, cuando veo que el Banco Mundial, que economistas demasiado neoconservadores de
Estados Unidos andan preocupados de estas cosas, yo pienso que aqu hay una discusin de mayor
envergadura. Y la verdad es que cuando se trata de salud es ineludible la participacin pblica y,
por tanto, lo que es ineludible es que para enfrentar un crecimiento, aunque no sea en su totalidad,
se requerirn mayores impuestos, y como eso va contra los principios bsicos neoconservadores,
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entonces obviamente que el 30% en salud es malo. En cambio, el 30% en diversin u otras cosas,
turismo por ejemplo, eso es problema personal y no atenta al carcter subsidiario del Estado. ste,
entonces, es el primer s, pero importante.
Qu pasa en Chile? El ndice de precios de los medicamentos, aumenta ms que el ndice de precios
de la salud, y el ndice de precios de la salud es superior al ndice de precios del consumidor. Eso
se puede mejorar si hay sistemas de regulacin, pero lo que est planteado es que en un momento
suben ms los precios de la salud pero, en cambio, en Francia, mediante sistemas regulatorios
efcientes el ndice de precios de los medicamentos es inferior al ndice de precios general.
Otro factor que infuye en los costos son los factores de riesgo individuales. Como se sabe, hay
tablas de factores de riesgo (que incluyen sexo, edad, preexistencias, etc). Llegar a tener, por
ejemplo, 70 aos siendo del Grupo A de FONASA cuesta 6 o 7 veces ms que si uno tiene 30 aos;
efectivamente, el envejecimiento sale ms caro y en la medida en que haya ms gente mayor vamos
a tener este problema en Chile.
En concreto, el gran problema es que van a aumentar los gastos en salud, y cmo lo vamos a
resolver? Eso queda para la segunda parte.
En un esquema de funciones, indicadores y objetivos del fnanciamiento de la salud hay tres puntos
que nos deben interesar especialmente para efectos de esta ponencia: la recaudacin de ingresos, la
funcin de compras y la equidad fnanciera. Y me interesan esos tres puntos porque son ilustrativos
de lo que estoy planteando en trminos de las restricciones fnancieras que tiene el gasto en salud.
Veamos la recaudacin de ingresos (fnanciamiento). Cul es el problema? Todo el mundo dice
que hay que extender la proteccin social en salud y para eso, suponiendo efciencia constante, lo
que hay que buscar son impuestos generales o cotizaciones o donaciones (Chile ya est fuera de
esta ltima posibilidad), fondos solidarios o transferencias condicionadas para estrategias de lucha
contra la pobreza. Por ejemplo, subsidios que en Chile son bastante importantes por la va de todo
lo que se ha estructurado en ChileSolidario y que, en este caso, permiten que mucha gente pueda
estar integrada a FONASA.
Cmo fnanciamos la salud, con impuestos generales o con cotizaciones? Sorpresa de nuevo,
el Banco Mundial e incluso el Fondo Monetario dicen que con impuestos generales, y yo me
pregunto, desde cundo surgen estas revisiones pro estatistas? Porque eso es mucho ms
estatista que fnanciamiento con cotizaciones, y esto empez a ocurrir en los ltimos tiempos,
incluso A. Wagstaff, que vino al seminario del ao pasado, lo plante. Entonces, por qu impuestos
generales? Porque stos son ex post y no atentan con los costos de las empresas, y como hoy da
estamos en una globalizacin la empresa necesita colocar en los costos un valor despejando lo que
es el fnanciamiento de la salud, que al fnal juega en la fjacin de los precios de los salarios.
Todo esto puede parecer muy normal, de lo ms competitivo. S, pero ocurre que la salud entonces,
desde el punto de vista tico, es residual. O sea, fnanciamos la salud siempre que haya ganancias
y si no hay ninguna ganancia, no hay salud. sa sera la lgica, en el extremo, de llevar todo a
impuestos generales hoy.
Y uno podra decir s a eso, pero la gente tiene que aportar por el hecho de las cotizaciones pero,
claro, para aportar desde las cotizaciones debe darse el supuesto de tener cada vez ms trabajadores
dependientes y formales, y todos sabemos que la probabilidad de nuevos empleos hoy da es
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que van a ser cada vez ms precarios, ms informales. Por lo tanto, tenemos que pensar que el
fnanciamiento de la salud tendr que considerar la situacin general del empleo y no podemos
pensar que se va a fnanciar slo con cotizaciones, pero tampoco creo que sea prudente pensar que
la salud se pueda fnanciar slo con impuestos generales.
En el caso de Chile, el aporte fscal es de ms o menos el 25% de los gastos en salud; despus estn
las cotizaciones obligatorias, tanto de Isapres como de FONASA, que son de alrededor de un 29%;
y, fnalmente, todo lo que es el gasto privado, que incluye las cotizaciones voluntarias adicionales
a las Isapres ms el gasto de bolsillo, y son de alrededor de 40%. sa es la situacin cuando uno
se pregunta cmo fnanciar y lo concreto es que debemos fnanciar buscando la manera de que al
menos los que tienen que pagar, paguen.
En ese sentido, pasa a ser sumamente importante que entre los aos 2005 y 2007 aumentaron en
7% los afliados-cotizantes de FONASA, y ah entra el vnculo del que hablaba Cecilia Acua:
un aporte muy importante para la salud en trminos de fnanciamiento puede estar planteado en
relacin al funcionamiento del mercado laboral y que los que tienen que pagar efectivamente lo
hagan. Eso podra ser un tremendo aporte.
Por otra parte, en cuanto a la funcin de compra, se dice que en Chile, si sigue la modalidad de libre
eleccin tal cual est no vamos a poder fnanciar nada, y eso puede ser cierto, pero tampoco nadie
sabe con qu lo reemplazamos. Entonces uno se pregunta por qu crece la compra a prestadores
privados y la verdad es que crece esencialmente porque el Estado, por defnicin poltica, muchas
veces no genera las capacidades de oferta. Es obvio que si tengo el dinero, tengo dos posibilidades:
o invierto y hago la oferta desde el sector pblico o compro a la clnica privada. Esto es una
decisin poltica. No existen criterios de evaluacin en Chile que digan qu es ms conveniente.
Por ejemplo, en el caso de las dilisis, que es un tema muy claro, actual y concreto, o el caso de
las mismas cataratas, no existe una evaluacin econmica que diga si es ms efciente tratarlas
en el hospital pblico o pagar a la clnica privada. No existen esos estudios y lo que tenemos
es una discusin tremendamente ideologizada. se es uno de los desafos importantes: generar
mecanismos de evaluacin de los rendimientos pblicos y privados.
Les adelanto que estudios de este tipo existen por parte de gente fuera de toda sospecha, en los
cuales se ha demostrado que el sector pblico es ms efciente que el sector privado cuando se
comparan, por ejemplo, hospitales de Estados Unidos. Y estamos hablando al interior de Estados
Unidos y no comparando en otros niveles, que podra ser sospechoso o no comparable.
Segunda razn, que si nosotros estamos bonifcando mal o poco las prestaciones que se entregan
en el sector pblico, es lgico que la gente piense que si tiene que pagar igual, entonces mejor se
va al privado. Sucede que la gente suele pensar que en el pblico no slo a veces hasta paga ms
sino que adems hay problemas de calidad. Y en esto infuye el aumento general de los ingresos
del pas y del os hogares. Es decir, la gente demanda de todos modos ms cosas y por eso la curva
va subiendo. El crecimiento econmico hace que la gente demande ms salud, y por eso deca que
tal vez llegar al 30% sea mucho, pero, en todo caso va a aumentar.

Por ltimo, tambin infuye en los costos la concentracin de facturacin, que tiene factores
contrapuestos: baja de costos pero tambin lobbies bastante importantes.
Esos temas hay que examinar cuando se evala la funcin de compra, y no es que debemos llevar
la modalidad de libre eleccin a cero ni tampoco que debamos llevar todo a la modalidad de libre
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eleccin, pero coloqumoslo con criterios relativamente comparables y confables. Por ejemplo,
el aumento de las compras que hace FONASA al sector privado es mucho mayor que el uamento
del a demanda en la modalidad interna pblica institucional. Las prestaciones MLE aumentaron
en un 75%, en circunstancias que los benefciarios que tienen acceso a esta modalidad aumentaron
en un 25%; y, los aumentos de costos de la MLE llegaron a 180% en circunstancias que el ndice
de precios general lleg a 35%. Es decir, aparte de lo que podramos entender como un aumento
normal de la demanda por prestaciones al sector privado, tenemos otro tipo de problemas que
tambin hay que ver, especfcamente los relacionados con los costos y con los convenios que el
sector pblico frma con el sector privado.
Por ltimo, la equidad. Otro tema que tiene que ver con el punto fundamental de la presentacin
es la equidad (vertical y horizontal y los gastos de bolsillo). Cuando el sector pblico tiene una
oferta razonable, cuando tiene cobertura universal, sucede que las personas de bajos ingresos usan
ms la consulta general y la consulta de urgencia que los grupos de ms altos ingresos, y eso es as
porque, primero, es universal, es relativamente efciente y es gratuita en la mayor parte de los casos
de urgencia, consulta general en consultorios, etc. Por cierto, los grupos de ms altos ingresos
van menos ah que los otros. Pero cuando observamos las consultas de especialidad (donde el
sector pblico es lento, hay listas de espera enormes, etc.,) ah entonces se invierte la relacin y
los sectores de ms altos ingresos van mucho ms que los de menores ingresos. Qu es lo que
estamos viendo? Que la capacidad de oferta del sector pblico pasa a ser un criterio fundamental
para la equidad.
Mientras mayor sea el gasto pblico en salud, menor es el gasto de bolsillo y mejor es la equidad.
En el caso de Chile, el gasto de bolsillo llega a alrededor del 40% y lo que aporta el sector pblico
es un poco ms del 25%, por eso nos ubicamos a la altura de Albania, Chipre y otras repblicas ex
socialistas.
Cul es la conclusin de esto? La buena oferta del sector pblico tiene un efecto positivo de
proteccin fnanciera, el gasto total en salud respecto de los gastos totales es progresivo; es decir,
los sectores de menores ingresos gastan menos en proporcin que los de ms altos ingresos. Y
cuando no hay proteccin fnanciera, como en el caso de los medicamentos, es totalmente al revs.
Qu concluimos entonces? Que la equidad es un tema poltico y de decisin poltica, no es una
casualidad ni un castigo de Dios.
La buena noticia es que nos parecemos a Europa porque tenemos sus mismos problemas, pero la
mala noticia es que Europa tampoco los ha resuelto. Muchas gracias.
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SI STEMA DE SALUD UNI VERSAL BASADO EN EL SI STEMA
GESTOR DE LA SEGURI DAD SOCI AL O EN EL SI STEMA
GESTOR DE LA ADMI NI STRACI N PBLI CA GENERAL
ALFREDO RIVAS
Director Fundacin Salud y Cooperacin Internacional Carlos III, Espaa
Buenas tardes. Un gran agradecimiento a los presentes. Agradecer a FONASA, CEPAL, a la OISS,
a la OPS, a todos los organizadores, por darme la oportunidad de dirigirme a ustedes sobre el tema
enunciado.

Hay una fenomenologa de las organizaciones que antroplogos, socilogos y politlogos estudian
con ms o menos xito, pero la estudian y la tienen tabulada, y ms o menos indica que para que las
organizaciones se integren debe haber una organizacin nuclear que lidere, que integre.
La integracin entre iguales es difcil, ms an en algo tan complejo como un conglomerado
de proveedores pblicos y privados de Salud. Aunque slo nos reduzcamos a la prestacin de
asistencia sanitaria, sin entrar en prevencin y en promocin, slo la prestacin, ya es difcil porque
tiene unas realidades previas, nadie crea un Sistema Nacional de Salud desde cero. Si se partiera
de cero podra ser un sistema (sistema: conjunto de recursos ordenados racionalmente a un fn)
desde el primer da porque se podra ordenar por ley racionalmente hacia un fn sin ninguna inercia
previa, pero eso no se da. Lo que se da es que cada pas tiene el esquema de provisin de servicios
mdicos a los pobres, tiene el esquema de provisin de servicios mdicos a los funcionarios civiles,
a las Fuerzas Armadas, y a la polica, y a la justicia etc.; los hospitales clnicos de las universidades
etc. Por ltimo una o varias seguridades sociales creadas imitando a Bismarck. No partimos de
cero y el conglomerado hay que integrarlo con una de las organizaciones de ese conglomerado
como lder integrador.
Entonces, mi planteamiento prctico es que teniendo en cuenta que la seguridad social en las
repblicas latinoamericanas, en Portugal, en Espaa, en Italia, en Francia y en Alemania es un ente
creado por la autoridad pblica, que tiene carcter de carcter pblico/parapblico, con la fnalidad
de proveer servicios fnancieros o servicios en especie o cheques (en el caso francs para que los
servicios en especie sean comprados) Entonces, esas estructuras que se crearon a partir en 1898
para, en todo caso, dar servicios son menos antiguas y estn mejor preparadas que el resto de las
Administraciones pblicas para ser las lideres integradoras del conglomerado sanitario en orden a
convertirlo en un sistema integrado de Salud.
En general, en todos los pases latinoamericanas y europeos el ente gestor con ms capacidad de
gestin, de administracin, de gerenciamiento y de ejecucin de entre todos los del conglomerado
que tiene que ver con la prestacin de servicios de salud suele ser la seguridad social, y a ms ,
hay pases en que es el ms grande. Entonces mi tesis, que es perfectamente discutible, es que si
queremos llegar a una universalizacin efectiva es un camino menos arduo integrar a todos en lo
que ya funciona mejor, (o menos mal). En la estructura que fue creada para dar servicios, y no en
la administracin general del Estado, Prefecturas y Municipios que, como socilogos, politlogos
y abogados saben, se cre para ejercer autoridad y no para dar.
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Entonces, en la integracin tendramos que pasar de la fase terica y pas por pas -en los casos
confederados quizs provincia por provincia o, como en Brasil, estado por estado- plantearnos con
quin integrarnos si queremos llegar a una red nica, a una red de verdad integrada, a una red que
se pueda sistematizar. En eso, cada uno de ustedes tiene su experiencia personal, tiene la situacin
de su respectivo pas y tiene conocimiento de las connotaciones polticas en pro y en contra que
puede tener una solucin de este tipo.
Eso es lo que quiero hoy plantear y es lo que quera sealar con el esquema organizativo, pues
es ms organizativo que fnanciero, porque como casi slo hemos hablado de fnanciacin y el
seminario deca Financiacin y Organizacin, era un esquema ms bien organizativo.
La doctora nos ha presentado hoy todo lo que tiene que hacer un sistema de salud universal;
entonces si, por ejemplo, eso ya lo haca Espaa en el ao 1972, para el 75% de la poblacin
la seguridad social, siendo completamente gratuito y con altsimo nivel con respecto al nivel
econmico del pas, igual que ahora el chileno es alto con respecto al nivel econmico de Chile.
Entonces era lgico pensar que la forma de llegar a un Sistema Nacional de Salud Integrado en
Espaa era integrar a los otros conglomerados en el sistema de Seguridad Social. As se hizo.
La Administracin Sanitaria de la Seguridad Social espaola era muy centralizada, desde 1904,
cuando los seguros empezaron a ser voluntarios, y muy especialmente desde 1942, cuando se cre
el Seguro Obligatorio de Enfermedad y le fue encargada su administracin a una gestora concreta,
el Instituto Nacional de Previsin, que era absolutamente bismarckiano, sus padres haban ido a
Alemania a aprender a gestionar servicios de seguridad social.
En el ao 1975, con el 75% dentro del esquema, se podan haber planteado diversas formas de
integracin. A mi entender, se plante la mejor, que el 75% se comiera al 25%, pero no slo
porque era el 75%, sino porque tena una capacidad de gestin incomparablemente mejor, porque
la capacidad de gestin de los sistemas de seguridad social, con todos sus defectos, en el mundo
latino no es comparable con la incapacidad de gestin de la administracin general del Estado.
Por muy mal que haya funcionado la seguridad social, hasta en el peor momento no ha llegado
nunca a funcionar tan mal como la justicia, por ejemplo. Ni en Espaa ni en Per ni en Mxico,
en ningn sitio. Por qu? Porque son unos entes nuevos y eso es una ventaja. Y son entes nuevos
creados para dar servicios y, adems, creados para dar servicios a esa parte de la poblacin que por
ser la que est entre 25 y 65 aos -porque cuando se crean todava no haba jubilados, estaban todos
activos- est en la fuerza de la vida productiva, en la fuerza de la vida poltica y de la vida cultural,
y no los puedes, como decimos en Madrid, torear con la misma facilidad que se puede torear
a las amas de casas, a los nios, a los abuelos o a los desempleados. Por que a la poblacin activas
no se la puede ningunear con la misma facilidad que a la pasiva.
Entonces, que la administracin de la seguridad social dependa de los cotizantes, que unos son
patronos de cierta capacidad empresarial y siempre de cierta capacidad de infuencia, a veces ms
de la debida, y de otros que son trabajadores, da una cierta garanta de exigencia para este sistema,
para la ejecucin de ese sistema gestor, y pareci en el ao 1985 que en Espaa lo ms conveniente
era integrar a travs de la seguridad social. Se hizo as y result bien.
Por qu sabemos o creemos algunos que hubiera resultado peor hacerlo de otra manera?
Porque las administraciones pblicas autonmicas convencionales han sido incapaces de integrar
aquellos servicios que les han sido devueltos(transferidos) antes de integrarlos.
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En esencia, si queremos integrar y queremos llegar a un sistema integrado de salud universal y
de asistencia sanitaria universal para todos, all donde la seguridad social cumple alguna de las
premisas que he estado describiendo, mi propuesta es que ustedes, con su poder mayor o menor,
como acadmicos, como polticos, como tecncratas, procuren que lo mejor organizado reciba a
los otros, y no al revs.
Y no fracturen entre la atencin primaria y la atencin hospitalaria, que ya se fractura ella sola.
Ni cuando la administracin Sanitaria de la Seguridad Social tena un esquema absolutamente
piramidal, absolutamente jerrquico (vena de una disciplina militar impuesta por una dictadura),
pues ni an entonces los hospitalarios hicieron nunca caso de los de atencin primaria, y ambos
niveles tenan el mismo empleador, el mismo director y el mismo presidente ejecutivo, en el pas,
provincia a provincia, distrito a distrito y municipio a municipio, rea sanitaria a rea sanitaria,
pero ni as. El mdico hospitalario siempre estaba por encima del bien y del mal y el mdico de
atencin primaria era uno que haban metido en la seguridad social porque, claro, algo tenan que
hacer con los del pueblo.
Hay pases donde, por ejemplo, la atencin primaria se municipaliza y la atencin hospitalaria no, a
la natural distancia entre los profesionales hospitalarios y los de atencin primaria le aaden que
los que estn en el hospital pasan a depender del gobierno central y la atencin primaria depende
de las municipalidades, pues que ya no tienen ni el mismo jefe coordinador y posibilidades de
relacin fuida son nulas.

Si el mismo inspector mdico no puede expedientar a un hospitalario por no devolver el informe
en una derivacin o a uno de atencin primaria por enviarlo al hospital sin el informe, sino que
el hospitalario tiene que decirle al presidente de la municipalidad, al alcalde, que expediente a su
mdico de primaria porque manda a los enfermos sin el informe, o viceversa, entonces saben
ustedes que tienen experiencia, no hay manera.
Eviten tambin esa fragmentacin en dos niveles como buenamente puedan, que no es fcil porque,
lgicamente, los alcaldes desean poder.
Y todo esto no es para discutir aqu, entre nosotros, sino para que cada uno, estudiando su sistema
de salud patrio, antes de recoger recetas generales piense en lo que tiene, piense en quin vale all
para liderar la integracin, porque sin integracin de redes, a los niveles que podemos gastar en
nuestros pases, no hay cobertura universal. No digo que no la pueda haber con otros niveles de
renta, digo a los niveles que podemos gastar. En Francia no hay integracin de niveles, no hay
integracin de redes, no hay nada de nada que pueda parecer un sistema, pero ha habido infnita
capacidad de pago, por lo menos hasta enero del 2008, y entonces todo se ha podido resolver por
esa va. Muchas gracias.
Preguntas:
Sobre la pregunta que me hace acerca de la integracin de la atencin primaria en Espaa: En
Espaa, por una serie de razones que tienen que ver, entres otras cosas, primero con la destruccin
y el hambre al acabar la guerra no haba privadas fuertes, segundo con el estatismo de la dictadura,
la dictadura en su fase primera(falangista) era muy partidaria de hacer lo que hubiera que hacer
por administracin directa, de hacer con funcionarios, la atencin primaria de la seguridad social
desde el principio estuvo ejecutada y prestada por enfermeras y mdicos asalariados y as sigue.
Esto no se da ms que en Cuba y en Espaa. Mdicos asalariados que trabajan a un centro de salud
creado por la seguridad social,(ahora servicio regional de Salud) con unos horarios impuestos por
la seguridad social,( ahora por el ministro regional de Salud).
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En cuanto a la pregunta sobre diferencias en el nivel especializado: Catalua era algo menos pobre
y tena algn hospital privado, Madrid era algo menos pobre y tambin tena algo, pero de poco
nivel. Lo que hacan los ricos de Catalua era ir a la parte privada de los hospitales pblicos al
Clinic, donde tenan habitaciones separadas y pagaban; lo que hacan los ricos de Madrid era
ir a la parte privada de la clnica de la Concepcin, o del Clnico o del Gregorio Maran, y
pagaban. Este sistema de camas privadas en los hospitales pblicos era el habitual en el siglo XIX
y hasta los aos 70 del XX en los hospitales de las administraciones pblicas generales espaolas,
no en los hospitales de la seguridad social, en los que estuvo prohibido desde el primer da,
absolutamente prohibido desde el primer da. La administracin sanitaria de la seguridad social lo
considero inequitativo y fuente grave de corrupcin, no se equivocaba. Un sistema de mordida
no infrecuente era que el mdico le cobrara al enfermo y este mismo mdico ante el hospital lo
certifcaba de pobre exento de pagar, decir, para el Estado, ese enfermo era un pobre que no
pagaba nada, completamente gratuito y, sin embargo, le haba pagado al doctor por sus manos.
Entonces, cuando se fueron integrando los hospitales de otras administraciones pblicas en la
seguridad social esto fue una de las cosas que qued absolutamente prohibida desde el primer da.
Era una de las causas por las que la Administracin Sanitaria de la Seguridad social situaba mandar
administrador/corregidor en cada hospital ajeno concertado.
A la pregunta sobre la historia de la FCSAI. La historia de la Fundacin es corta. La administracin
general espaola, a la que ahora pertenezco de manera directa y no a travs de la seguridad social, es
una administracin de corte napolenico y de lento transitar, bastante rgida. Cuando el Ministerio
de Sanidad de Espaa quiso hacer cooperacin internacional, se consider oportuno crear una
fundacin de carcter estatal, con dinero pblico, que se gestiona dentro del derecho privado y
por tanto con menos rigidez y ms rapidez. En esa gestin gil de la cooperacin del sanitaria
internacional estamos.
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PREGUNTAS Y COMENTARI OS
PREGUNTA: Se puede garantizar el acceso universal a las prestaciones equitativas y de calidad en
un sistema de salud que no tiene un fnanciamiento universal solidario? Cmo se puede fnanciar
un sistema de salud frente a la dinmica o a la lgica de los seguros privados y los afanes e intereses
de la empresa mdico-industrial?
Sr. RAFAEL URRIOLA: No se pueden garantizar universalmente todos los servicios en ningn
sistema, creo que esa es la respuesta que corresponde a la actualidad. Despus podramos explicar,
pero la verdad es que no. Yo no conozco ningn sistema que garantice todo a todos. Y se es el
problema, se es el problema de la eleccin.
Y en cuanto a los intereses, bueno, como sabemos, cada uno juega sus intereses y a veces uno
pierde y a veces uno gana, ah est el problema poltico y lo que importa y el sentido que tuvo la
exposicin que yo hice es saber que hay intereses que estn en juego y colocar justamente lo que
est al fnal del esquema, la satisfaccin de los usuarios. Es decir, lo que debe guiar las polticas es
que sean ms favorables para el usuario, lo ms favorables posible para los usuarios, eso es lo que
a m me hace determinar si elijo A o B, no slo en cuanto a los lobbies, sino tambin, por ejemplo,
en cuanto a la eleccin de patologas, a todos los problemas que hemos estado tratando en este
seminario.
Sr. RODRIGO CASTRO: Lo que s se puede decir es que analizando los sistemas de salud, si
uno se pregunta cul sera el ptimo de la equidad fnanciera para este pas, bueno, el ptimo
sera que FONASA fuera una institucin que d salud, derechos de salud a todos los chilenos,
desde su nacimiento, que sea fnanciado por impuestos generales y que todos aquellos que no
estn conformes, quizs por los tiempos de espera o ciertas calidades o, mejor dicho, algunas
comodidades en los hospitales, puedan comprarse un seguro complementario.
Eso signifcara que todo Chile estara contribuyendo a un FONASA que sera algo como lo que
existe en los pases europeos, pero para que eso realmente ocurra tendran que suceder algunas
cosas. La primera, que la percepcin de la calidad entre un hospital pblico y uno privado debera
disminuir drsticamente, por algo se estn construyendo tantos hospitales y la idea es que, a futuro,
no se pueda distinguir tan notoriamente la diferencia entre un hospital privado y uno pblico.
La percepcin de la calidad de una sociedad debe ser muy homognea y, adems, las brechas de
ingreso deben ser ms homogneas.
Entonces, si esas caractersticas o condiciones ocurren en este pas, yo estoy seguro que cualquier
chileno estara orgulloso de pertenecer a FONASA desde el nacimiento, y si no est conforme con
eso, se compra un seguro complementario. sa sera la equidad total en un pas, pero creo que
todava nosotros estamos construyendo capacidad instalada, todava estamos asegurando la calidad
de urgencia para que, independientemente de si uno va a caer en urgencia en el norte del pas, en el
sur o en esta ciudad, la capacidad resolutiva y la calidad con que se encuentre sean la misma.
Todava estamos construyendo eso y mientras esas condiciones que acabo de decir no se den, no
creo que seamos capaces de lograr la equidad para Chile, pero estoy completamente seguro que s
se est trabajando y vamos a estar en eso unos cinco o diez aos, hasta que tengamos realmente la
reconversin y la construccin de la capacidad instalada ideal para la poblacin y la demanda real
sanitaria de todos los chilenos.
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PREGUNTA: Actualmente, el sistema pblico, sobre todo los hospitales, tiene presupuestos
histricos y eso difculta de alguna manera la capacidad de gestin que tienen los gestores de red
para poder, incluso, cumplir en algn momento con las garantas. Igual situacin ocurre con la
atencin primaria dependiente, que no tiene un sistema de fnanciamiento percapitado, como es en
la atencin primaria municipal.
En algn momento se ha pensado que los hospitales, sobre todo de baja complejidad, como
la atencin primaria dependiente, puedan tener un fnanciamiento similar al que tienen los
establecimientos municipales? En este momento, la brecha fnanciera que hay entre los distintos
establecimientos se produce justamente porque estamos trabajando con presupuestos histricos
enmarcados en tems o subttulos de los cuales no nos podemos mover y eso difculta mucho el
poder realizar una buena gestin.
PREGUNTA: Cmo ve el mejoramiento de la distribucin de los ingresos en la economa de
Amrica Latina, especialmente en Chile?
PREGUNTA: Respecto de la salud que queremos los chilenos, me parece que el problema pasa
por tener una posicin poltica frente a la salud, porque si los chilenos queremos una salud pblica
de calidad, tenemos que realizarla. Y lo otro es la inequidad que hay en el pas, donde tenemos 6
o 7 de las ms grandes riquezas del mundo de los empresarios; entonces, el impuesto a la riqueza
puede ir a fnanciar la salud u otro campo que nosotros queramos. Creo que el punto fundamental
est en decidir polticamente eso, porque si esperamos que se haga tcnicamente o que las variables
que podamos aplicar se puedan desarrollar en un cierto tiempo, si no hay una decisin poltica de
fondo, no vamos a llegar lejos.
PREGUNTA: Tomando lo que planteaba el exponente de Espaa, me da la impresin que estamos
hablando de un sistema de salud como si fuera independiente del sistema general, que al fnal de
cuentas es el modelo econmico y social que cada uno de los pases tiene. Y esto es as porque desde
el punto de vista de cualquier transformacin seria, profunda, ms defnitiva, que efectivamente
tienda al tema del acceso, la equidad de la salud y un completo bienestar en lo biolgico, en lo
psicolgico, en lo social y en lo ambiental, pasa necesariamente por cambiar esta sociedad. Yo no
me imagino un sistema que sea equitativo, que sea justo, en un sistema neoliberal, es imposible,
no est dentro del marco del cmo se produce y cmo se distribuye, y es slo a partir de all que se
puede comenzar a cambiar.
Alguien, en una de las exposiciones, dijo que el tema no dependa mucho de si esto se haca con el
Estado o sin l, y a m me parece que no es as, no es posible. Eso es como decir que lo importante
es el cmo lo hacemos, pero ocurre que el cmo lo hacemos depende absolutamente del sistema
y de la cultura de las fuerzas que mueven a favor y en contra y, por lo tanto, de los que tienen el
poder para generar los cambios.
Me gustara preguntar a los expositores si cuando hablamos del sistema de salud no estamos
hablando en el contexto de un sistema mayor que es, al fnal de cuentas, el econmico, en un
momento donde en otros lugares de Amrica Latina se viven procesos ms o menos similares,
unos ms tardos que otros. Eso no es casual y tiene que ver con el desarrollo de las sociedades
en trminos no slo de la bsqueda de una sociedad ms justa, sino tambin de ideas y gobiernos
retardatarios que quieren impedir aquello.
PREGUNTA: Segn mi mirada, es un tema bastante macro este ltimo punto. Podramos hacer
un poquito de historia y ver que en dictadura, cuando se inverta, se inverta un 0.9% en salud, y
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nos detenemos ahora, cuando se invierte ms o menos un 2,9% en salud. Entonces, habra varias
propuestas en este sentido y la ma va por la parte de la voluntad poltica, porque se podra fnanciar
cobrando un royalty ms alto a las empresas mineras. Pero tambin me gustara saber quin pelea
y cmo se pelea esta inversin en salud, que va en mejora de todos los chilenos. En segundo lugar,
decirle a don Alfredo que me gustara conocer un poco la historia de su Fundacin.
Sr. ALFREDO RIVAS: Efectivamente, cuando hemos hablado de integracin slo me estaba
refriendo a la pblica. Hay que entender que Espaa empez a tener un sistema de seguridad
social con vocacin de que fuera para todos, con vocacin, cuando el nivel econmico era bajsimo
y la destruccin de la guerra haba hecho que no hubiera hospitales de nivel occidental, no hubiera
hospitales adecuados a 1960, prcticamente ninguno en la privada.
La clase alta espaola no cre hospitales para ellos solos, parasitaba los pblicos por el sistema de
que si haba salas generales, stas eran para la tropa, y para los generales haba lo que se llamaban
pensionados, haba camas de privados y los privados iban a esos sitios. Privados puros, en el
sentido latinoamericano, tailands o estadounidense del trmino, no haba ms que uno o dos en
Madrid y uno o dos en Barcelona, y no de un nivel que hiciera que pudieras ir all a operarte del
corazn, podas ir all a parir o a cosas que tienen ms que ver con el confort. Entonces, esa parte
no fue un problema, el sistema de salud tuvo que hacerse construyendo o reconstruyendo todo.
La seguridad social construy cien hospitales de nivel europeo cuando Espaa no tena todava
ni caminos, ni carreteras ni sistema constitucional de nivel europeo, entre los aos 1955 y 1965.
Las otras administraciones lograron reconstruir esos hospitales y eso fue uno de sus problemas:
reconstruir hospitales cuando ya se haban quedado sin clientela. El da que lo pensaron, en el ao
1950, tenan gente, pero cuando los hospitales acabaron de ser reconstruidos, en el ao 1970, toda
esa gente haba ido integrndose en la seguridad social. Pero la privada no fue un problema.
De todas maneras, la gran diferencia entre el sistema italiano y el espaol, y del sistema espaol en
general con los dems sistemas de Occidente, es el de la atencin primaria. En Italia, ni siquiera en
Emilia Romaa, que es gobernada por el Partido Comunista desde agosto de 1945, se ha sido capaz
de asalariar a los mdicos de atencin primaria; cuando vas a verlos, el consejero te lo explica
durante dos horas y cuarto, creyendo que t nunca has estado all enfermo.
En Espaa, por una serie de razones que tienen que ver con la destruccin que dej la guerra y
con el hambre, con que la dictadura era muy terrible en lo moral y en lo nacional-catlico pero
muy estatista y reforz los aparatos del Estado, ms incluso que Mussolini, la atencin primaria
de la seguridad social desde el principio estuvo ejecutada y prestada por enfermeras y mdicos
asalariados, y eso no se da ms que en Cuba y en Espaa, asalariados que iban a un centro de salud
creado por la seguridad social, con unos horarios de seguridad social, etc.
sa es la gran diferencia y, adems, que no haba privadas fuertes producto de la pobreza y por las
destrucciones que haba dejado la guerra.
Catalua era algo menos pobre y tena algo, Madrid era algo menos pobre y tena algo, pero de
poco nivel. Lo que hacan los ricos de Catalua era ir al Clinic, donde tenan habitaciones separadas
y pagaban; lo que hacan los ricos de Madrid era ir a la clnica de la Concepcin, o al Clnico y al
Gregorio Maran, que entonces se llamaba San Juan de Dios y entre medio se llam Francisco
Franco, para que vean que lo de la integracin no es directo, y pagaban. se era un sistema que
en el siglo XIX era habitual y tambin en los aos 50 en las administraciones pblicas generales
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espaolas, no en la seguridad social, donde estuvo prohibido desde el primer da, absolutamente
prohibido desde el primer da, y daba lugar a mucha corrupcin. Un sistema habitual era que el
mdico le cobraba al enfermo y luego en la lista lo pona como de benefcencia; es decir, para
el Estado, en este caso para la Diputacin de Madrid, ese enfermo era un pobre que no pagaba
nada, completamente gratuito y, sin embargo, le haba pagado al doctor correspondiente y no slo
al doctor. Entonces, cuando se fue integrando la seguridad social eso fue una de las cosas que
quedaba absolutamente prohibida desde el primer da, y era una de las causas de tener que mandar
administrador.
En cuanto a la historia de la Fundacin, es muy corta. La administracin general espaola, a la
que ahora pertenezco de manera directa y no a travs de la seguridad social, es una administracin
de corte napolenico y de deambular diario y de transitar latino, entonces es bastante lenta,
bastante rgida, y cuando el Instituto Carlos III y el Ministerio de Sanidad plantearon poder hacer
cooperacin internacional, sobre todo en frica, que es ms difcil, se consider oportuno crear,
con dinero pblico, una frmula que es una fundacin de carcter estatal y con un manejo de
derecho privado. Entonces, el nico funcionario de la fundacin soy yo, los dems son empleados
laborales, y la fundacin se dedica a eso, a la cooperacin internacional.
Sr. RAFAEL URRIOLA: En cuanto al porqu los presupuestos de atencin primaria en los
hospitales no son como correspondera y, en realidad, los costos generales tampoco son como
correspondera. Hoy da, si tuviramos que asemejarlos, es como si uno le entregara a un hijo una
mesada y para cambiarle el valor tuviera que explicarle que subieron los precios, los costos, etc. La
verdad es que tenemos una caja negra en el sistema de salud, donde algunas cosas son valoradas
y otras no; entonces, mientras no tendamos a resolver la totalidad del sistema vamos a seguir
teniendo inequidad, porque en algunos casos se est dando demasiado y en otros muy poco.
El segundo problema es ms fcil de contestar, qu va a pasar con la distribucin del ingreso si
disminuye el crecimiento econmico. Lo mismo que cuando aumenta el crecimiento econmico, se
perjudica la distribucin del ingreso. sa es la nica cosa que pasa aqu: cuando crecemos, pierden
los pobres, y cuando no crecemos, los pobres pierden ms todava.

Y un detalle, las clnicas privadas no estn cerradas a los usuarios de FONASA, sino que cobran
mucho ms caro que lo que reembolsa FONASA, es un problema fnanciero y no de acceso.
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PANEL CLAUSURA
MODERADORA ERIKA DIAZ
Jefe Departamento de Fiscala FONASA
Buenas tardes. Me ha correspondido el privilegio de hacer la clausura de este famante seminario
y tambin compartir la mesa con dos honorables participantes, para quienes no es primera vez que
estn con nosotros.
En realidad, es para m un honor porque aparte de agradecer a las instituciones que nos han
patrocinado en esta ocasin: OPS, OMS, CEPAL, EUROsociAL Salud, OISS, DIBAM y la
Biblioteca de Santiago, quiero felicitar a esas mismas organizaciones por haber confado en
nosotros, por haber credo en que este Seminario es una actividad que no debe perderse, que es
importante que una vez al ao podamos razonar y analizar juntos en qu estamos avanzando, en qu
estamos estancados y en qu podemos estar retrocediendo en algunos aspectos que son de inters
comn. Y si esto se da en el mbito de un diplomado, como es la ocasin, ms valioso an.
Agradecer, adems, la activa participacin que han tenido ustedes en este seminario, porque no
basta que los excelentes panelistas que hemos invitado hayan hecho sus exposiciones, a quienes
tambin aprovecho de agradecer, sino que la participacin de todos ustedes es relevante para esto
y para dar continuidad a ese anlisis que no va de seminario en seminario, sino que tiene que
continuar, adems, durante el ao.
En primer lugar, voy a presentar a quienes estn conmigo en esta mesa. La seora Gilda Farrell,
Jefa del Servicio de Desarrollo de la Cohesin Social en el Consejo de Europa, en Francia. Ella
es doctora en Economa, profesora hace 25 aos en la Facultad de Economa de la Universidad
Catlica de Quito, Ecuador; particip como investigadora del Centro de Investigaciones sobre
Amrica Latina y el Caribe, en la Universidad de York, Ontario, Canad. No es primera vez que la
Sra. Farrell est con nosotros.
Nos acompaa tambin el seor Jacques Girard, que viene en representacin subrogante del
representante ofcial de la OPS/OMS Chile. l es de nacionalidad canadiense, de Quebec, de
profesin mdico salubrista y de medicina comunitaria, especialidad que existe tambin en el norte
de nuestro continente. Es profesor universitario por veinte aos en la Universidad de Laval, Canad;
ejerce en salud internacional y est hace tres aos en la OPS. Adems, es consultor internacional en
desarrollo de sistemas de servicios de salud en OPS Chile.
Bienvenidos ambos. Quiero dar la palabra a cada uno de ellos para que se pronuncien e intervengan
acerca de lo que les parezca ms relevante de la actividad en la que han estado participando.
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GILDA FARREL
Consejo de Europa (Cohesin Social), Francia
Muchas gracias. Voy a ser breve. En realidad yo no trabajo directamente en cuestiones relativas a la
salud sino ms bien sobre el inters de la proteccin universal de la salud para la cohesin social.
Primero que todo, quiero agradecer. Es un privilegio regresar a Amrica Latina. Quiero tambin
decir que aprend mucho en estos dos das, y sobre todo aprend mucho sobre la complejidad. Cada
uno de los participantes expuso la complejidad y eso signifca que de todas maneras estamos frente
a desafos crecientes, y el hecho de haber podido discutirlos en este seminario quiere decir que nos
volvemos sociedades inteligentes, capaces de vincular una poltica sectorial a un problema de la
sociedad.
Me parece que todo el debate ha tenido ese tono y esto es extremadamente interesante. El problema
que se ha puesto aqu y que emerge de las intervenciones de los unos y de los otros que escuch
atentamente, es cmo crear polticas pblicas justas en sociedades polarizadas. Cuestin difcil esta
a la que se aplicara un dicho de los italianos que en espaol podra traducirse en es como trepar
en un espejo uno se resbala siempre.
Y este problema de crear polticas pblicas justas en sociedades polarizadas no es el ltimo de los
problemas porque, primero que todo, ustedes mismos lo han planteado, es necesario defnir cul
es fnalmente el rol del Estado. Y que hacer cuando el rol del Estado viene, en cuanto asume el
gasto social, la poltica social, visto como un rol de proteccin solamente o casi exclusivamente
de los ms vulnerables. Hay tambin que preguntarse cul es la percepcin del Estado o el rol
que esperan del Estado las clases ms pudientes. La diferencia de perspectiva a este nivel, puede
llevar a la constitucin de Estados un poco esquizofrnicos, en el sentido de que generan respuestas
distintas para grupos que tienen preferencias distintas. Organizando as la respuesta poltica, los
Estados tienden a focalizar las polticas de proteccin social en los ms pobres, como bien lo ha
dicho uno de los expositores, sabiendo que esto genera una contradiccin fundamental: que cuando
las clases ms pudientes, las elites de nuestros pases, no reciben ningn benefcio de un cierto tipo
de polticas, tampoco las sostienen en el largo plazo y pasan as a ser polticas residuales, como es
el caso de las polticas de proteccin social en muchos pases.
El problema se vuelve entonces un problema de cohesin social; cmo, en sociedades polarizadas,
se puede alcanzar a generar preferencias concertadas, es decir preferencias transversales a la
sociedad y a todos los grupos de poblacin.
Muchas criticas se han dirigido a los economistas en estos das de debate. Si las criticas pueden
ser justifcadas, creo que hay que preguntarse por qu la poltica pblica tiene que seguir la lgica
de la satisfaccin de preferencias. La formacin de preferencias en sociedades polarizadas es
problemtica: maximizar la satisfaccin, como se dice frecuentemente en los debates comparativos
sobre calidad de vida, o elevar el nivel de aspiracin implica mecanismos distintos de formacin
de preferencias, particularmente de los ms pobres y sobre todo la capacidad de crear una respuesta
poltica adecuada.
La teora de las preferencias y de la satisfaccin de preferencias en sociedades polarizadas - es
decir, de una parte la idea de maximizacin de las aspiraciones y, de otra, la imposibilidad de
responder a ellas cuando emanan de los mas pobres - hace que, fnalmente, en una perspectiva de
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justicia hacia el futuro como la que el Consejo de Europa defende, tenemos que repensar este
concepto econmico. Tenemos que ponernos la cuestin de la formacin misma de preferencias
concertadas, es decir de los espacios polticos que permitan de rendir justicia a grupos diferentes
de poblacin.
Las preferencias concertadas no pueden que ser debatidas entre diversos. El debate en nuestras
sociedades en efecto no se hace que entre similares. Cuando los pobres debaten sobre sus
preferencias, a eso le llamamos participacin, mientras hay otros espacios donde las elites elaboran
sus preferencias sin que necesariamente sean consideradas como formas participativas (es decir
habiendo una incidencia sobre el bienestar de la sociedad). As, si el debate sobre la formacin
de preferencias, es decir, sobre las aspiraciones futuras, de dignidad de cada uno, es hecho en
espacios fragmentados, no existe la posibilidad de elaborar ni la defnicin ni los mtodos para
trabajar sobre preferencias concertadas. Esto de alguna manera nos debera llevar a todos a pensar
en cul es el nivel de dilogo y de concertacin entre diversos grupos de inters en nuestros pases,
en si tenemos la capacidad poltica para generar ese tipo de debate y en quin y cmo lo podra
hacer.
Yo no creo, evidentemente, que se pueda adquirir una visin de futuro de una sociedad si los
derechos no son reconocidos universalmente, que esta tendencia y esta voluntad poltica puedan
concretizarse realmente o encontrar los caminos de la concretizacin si no se pasa de un sistema
de defnicin de preferencias individuales o de grupos de inters a una defnicin de preferencias
concertadas. Y son slo las preferencias unnimes las que interesan en la poltica pblica.
Otra cosa que me ha llamado la atencin en este debate es la insistencia respecto del aumento
del PIB y ligar las expectativas de crecimiento y de consumo en salud al crecimiento del PIB.
Eso es algo que est en profunda discusin. De hecho, el indicador mismo de progreso es objeto
de discusin y lo es fnalmente no porque los Estados admitan que hay un decrecimiento o
redistribucin de riqueza hacia otros polos que no estaban presentes en la escena mundial, como la
China, la India, etc., sino porque en la visin poltica del futuro el solo hecho de haber planteado el
PIB como referencia de progreso y haber vinculado el bienestar de las sociedades a este indicador
es un fracaso.
En este sentido, por ejemplo, el gobierno de Francia acaba de formar a inicios de 2008 la Comisin
Stiglitz, invitando a cinco Premios Nobel de Economa a discutir la medida del bienestar, la medida
de progreso de las sociedades. Yo no s si van a cambiar el PIB, pero lo que s van a hacer es
buscar cules pueden ser esas otras referencias que hacen comn nuestra visin de sociedad. Y
hacer comn una visin de sociedad sobre algo distinto al crecimiento econmico es, creo yo, la
nica posibilidad que tenemos todava de construir un futuro juntos. Y lo digo porque creando otras
referencias tenemos que mirar a otros bienes y estos bienes son aquellos que han sido dejados de
lado en esta visin, en esta carrera por el crecimiento.
Son dos tipos de bienes sobre los que necesitamos refexionar para asegurarnos un futuro y alcanzar
el reconocimiento a travs de los derechos de la dignidad de cada uno: unos son los bienes comunes,
que no siempre son bienes pblicos pero que son tambin bienes pblicos, y otros son los bienes
inmateriales, es decir, los bienes que se pueden generar si cambiamos de comportamiento y de
paradigma. Y esto es fundamental para tocar un aspecto que ha sido discutido muchas veces por los
expositores durante este seminario, y es la cuestin de la responsabilidad. Quin es responsable
de qu? La participacin de la sociedad civil, cmo hacer que la gente se sienta implicada en los
procesos comunes de sociedad? La responsabilidad del Estado, etc. Quin tiene la responsabilidad
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de qu en nuestro mundo? Yo creo que a todos nosotros nos gustara saberlo, verdad? Y como nos
gustara poder saberlo tendramos que pensar cmo podemos elaborar esos espacios de redefnicin,
de responsabilidades que ms bien de corresponsabilidad.
Y esto es importante porque los bienes inmateriales, implican de todas maneras una forma de
interaccin entre intereses y poderes que no pueden derivar en otros si no en sistemas de
corresponsabilidad. Pero prevalece una ideologa vieja, una ideologa que nos arregla la vida de
vez en cuando, y es decir que los bienes inmateriales, por ejemplo, la solidaridad, es un problema
del Estado y de nuestra vida privada, familiar, pero no es un problema pblico, as como es el caso
tambin de otros tales como el reconocimiento de la dignidad de cada uno, etc.
Creo que ese problema, que se toc sin nunca debatirlo en estos dos das, es un problema
esencial. No tenemos posibilidad de construir una visin futura si no redefnimos el espacio de la
responsabilidad. Hay una costumbre que hemos adquirido con los modelos, sobre todo neoliberales
que es decir: Bueno, si los pobres estn mal, es culpa de ellos Que se arremanguen las mangas,
se vuelvan responsables de ellos mismos y se pongan a trabajar, por qu vamos a pagar por
ellos?. Esa no es la responsabilidad de la que yo hablo. Porque se podra decir tambin, cuando
los bancos han hecho lo que han hecho, por qu les vamos a pagar para que sigan existiendo? Y
como no podemos establecer una regla igual de responsabilidad para todos nos quejamos de los
pobres que son vagos, que son abusivos, que quieren todo gratis y que sera mejor que se pusieran
a trabajar.
El debate social sobre la responsabilidad merece que le echemos un poco de cabeza, porque una
sociedad inteligente, como la que queremos construir para tener una visin, es una sociedad que es
capaz de debatir la cuestin de la corresponsabilidad.
Finalmente, quera decirles algo que fue mencionado aqu, que la salud es un sistema de valores.
S, es verdad. Pero un sistema de valores es un sistema que tiene que generar y que est fundado de
alguna manera en la confanza. Creo que entre los valores que tenemos que trabajar est el valor de
la confanza, el valor de la confanza no slo en el otro, el valor de la confanza en las instituciones
que nos gobiernen.
Y es tan importante esta cuestin de la confanza que en los trabajos que el Consejo de Europa realiza
-y esto es mi aporte a un debate que ustedes tenan hoy sobre la percepcin del bienestar que tienen
las personas respecto de los servicios o la oferta- la confanza es un elemento indispensable para
disminuir la brecha entre el bienestar nacional, la capacidad de una nacin para generar bienestar
y la percepcin de la propia poblacin. Y creo que esta historia de la confanza, que es un bien
inmaterial, es una dimensin que se explora poco en la poltica pblica.
No quiero extenderme ms, pero me gustara concluir -y creo que en eso el Consejo de Europa
me sostiene- diciendo que nuestro futuro, nuestra capacidad de vivir juntos pasa de alguna manera
por la capacidad de concebir el bienestar como un bienestar de todos, pero esto no es automtico y
tenemos la obligacin de volver a ver los espacios de la responsabilidad, tenemos la obligacin de
refexionar sobre los bienes, sobre todo sobre los nicos en los cuales vamos a poder abundar en el
futuro, que son los bienes inmateriales, es decir, la dignidad, la capacidad de crear, la solidaridad,
la confanza, el derecho de cada uno de decidir con nuestra propia cabeza y tener opinin, de
poder escoger ms all de la superfcie. No creo que tengamos otros caminos, en realidad, frente al
mundo de hoy tenemos toda la obligacin de crear una visin no slo para nosotros sino tambin
para nuestros hijos y para la generacin futura.
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Yo s que es difcil, pero creo que si nos ponemos a pensar juntos el cmo podemos generar un
dilogo entre diversos para, fnalmente, acabar con la polarizacin de las preferencias individuales,
las que el Estado u otros tienen que satisfacer, para crear el espacio de las preferencias concertadas,
puede ser que tendremos futuro juntos. Muchas gracias.
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JACQUES GIRARD
OPS/OMS Chile

Buenas tardes. Creo que esta refexin maravillosa que nos hizo Gilda Farrel en los ltimos
minutos nos lleva al punto esencial fnalmente, y pese a eso, voy a tratar de desarrollar la serie de
observaciones que nos llegaron a su conclusin por fn. Porque yo tom muchas notas durante el
seminario y quiero compartir con ustedes una primera aproximacin de los elementos que anot
como canadiense, con el sesgo de un canadiense, para que en otro momento podamos discutir el
anlisis que hace FONASA de este evento tan importante. Creo que voy ahora a rescatar algunos
puntos clave brevemente y luego har un comentario fnal.
Lo que me llam mucho la atencin desde el inicio del seminario fue la palabra de la Ministra. Ella
estaba hablando de reforma, estaba hablando de un modelo de atencin, y creo que es importante
porque ella se refri a promocin y prevencin de la salud, integracin de la red asistencial y
fortalecimiento de la APS, cuyos elementos son precisamente temas que representan los ingredientes
de una buena receta para hacer no un pastel, sino un sistema de salud. Y las seales que nos envi
fnalmente son importantes: inversin en la APS, aumento del nmero de cirugas de cataratas y
focalizacin de las garantas explcitas, lo que subray tambin el doctor Monasterio, quien aadi
un aspecto fundamental, la calidad como preocupacin por medio de esas guas clnicas a travs de
todo el pas. Es de un alcance formidable.
Pero hay un cuello de botella, que tiene que ver con lo que algunos de ustedes han presentado:
la modalidad de libre eleccin, que de una cierta manera es una respuesta del sistema de salud
chileno, pero tambin, y lo que me alegra mucho y fue Rafael quien al fnal lo mencion, una
invitacin a seguir fortaleciendo el sistema pblico de salud en este pas. Porque lo que presenta
todava algunos obstculos para muchos chilenos, que no son menores, son los gastos de bolsillo
y los copagos con estos bonos que se otorgan, y es interesante porque nos permite destacar la
necesidad de mirar no slo la proteccin fnanciera, que es un tema clave de la reforma en Chile,
sino la equidad fnanciera, que es realmente un tema mayor.
Para un canadiense, es un tema sensible. Cuando nosotros estamos hablando de libre eleccin es
el principio fundamental del vnculo que debe existir entre el ciudadano, no slo el usuario, y su
sistema de salud, y que puede elegir a su prestador libremente. Este principio no tendramos que
cuestionarlo de ninguna manera. Por qu? Estamos hablando del prestador y no de una modalidad.
En un pas como Canad o Brasil, esta libre eleccin se hace no a travs de un costo de oportunidad
sino a travs de la calidad de la atencin buscada. Como se hace, tenemos que ver esta modalidad
de libre eleccin y su signifcacin, y estamos hablando en este caso de las preferencias del usuario
que Gilda Farrel mencion. Tenemos que mirar esto en un contexto ms global idealmente sin
diferenciar a los prestadores pblicos de los privados.
Es interesante tambin que los otros hablaban de derecho. Nuestro colega Eduardo Levcovitz
brind una dimensin que es muy importante por subrayar: l mencion que, a travs de su mirada
de ciencias polticas, el desafo de cualquier sistema de salud tuviera que ver con su vinculacin
con la sociedad civil. No es tanto el Estado, no tanto el mercado, sino la sociedad civil en este
nuevo horizonte que importa ahora. Tenemos que dar una signifcacin a ese tema y creo que hay
mucho que refexionar sobre el mismo.
Bernard Chanfreau, cuando habl de Bismarck, nos convenci que el fnanciamiento obedece a
orientaciones sociohistricas, el caso chileno es un ejemplo tambin muy tpico de esto. Pero no
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tenemos que olvidar que son modalidades y el fnanciamiento, que es el tema de este seminario, es
una modalidad para qu?, para metas y resultados esperados que tienen que ver con la equidad. Y
qu signifca equidad? Hay muchas defniciones, pero hay una que algunos colegas de otros pases,
especialmente de Europa, privilegian y fue la defnicin que John Rawles brind de la equidad,
es decir el uso ptimo de recursos para que benefcie al mximo a los ciudadanos que ms lo
necesitan. Entonces, es todo un men para un sistema de salud.

Nosotros solemos utilizar un ejemplo que es muy visual, una cadena con sus mallas. Cul ser
el espacio o el lugar que ocupamos en esta cadena, como cualquier ciudadano? Si hay una malla
dbil, la cadena pueda romperse. Entonces, resulta que todo lo que nos afecta colectivamente a
diferentes niveles tiene un impacto sobre todos. En este caso, la solidaridad a que refri mi colega,
lleva mucha importancia en esta materia.
Creo que uno de los momentos fuertes de este seminario fue la mesa redonda sobre el AUGE. Y
tener sentados en esta mesa al Director de FONASA, al Presidente de las Isapres y a un acadmico
destacado quienes reconocieron abiertamente, y no estamos hablando de lo que es polticamente
correcto o no, que hay algo como una agenda inconclusa: lograr una mejor solidaridad entre los
quintiles. No s si se grab, pero se dijo esto y me pareci que hubo como un acuerdo sobre esa
percepcin. De tal manera que esa mesa redonda fue tambin una invitacin no slo a fortalecer el
sistema pblico, sino a refexionar sobre el modelo mixto chileno que tenemos hoy da, porque hay
efectos perversos en este sistema, como en todos los sistemas de salud, y tenemos que analizarlos
con mucha atencin y profundidad. La verdad es que este sistema tiene que mejorar su respuesta
adecuada, oportuna, y la gracia de todo es que no es un debate pblico-privado, como lo mencion
Eduardo Levcovitz, sino de qu podemos hacer para que todos los chilenos puedan ejercer el
derecho a la salud. De eso es de lo que se trata. De tal manera que aumentar las garantas explcitas
en ese contexto tiene mucho sentido y hay muchos pases que tienen actualmente una cobertura
universal o casi universal. Finalmente son garantas explcitas de una cierta manera que apuntan
hasta 80 problemas de salud como horizonte; entonces es el camino por delante.
Hay temas que se abordaron, como el de los medicamentos, en el contexto del envejecimiento
de la poblacin. Estas dos consideraciones son claves porque est llamando al papel del Estado y
cmo el Estado puede convertirse en el rector del sistema. Tener los medicamentos disponibles en
el Plan AUGE implica que tenemos que negociar, pero de una manera muy dura, y lidiar con esta
oferta de farmacos en Chile, que tiene el rcord de todos los pases que yo conozco. De verdad,
la disponibilidad de medicamentos en este pas es el refejo de todos los acuerdos comerciales
que existen con muchos pases del mundo. En cuanto al envejecimiento de la poblacin, creo que
nuestra colega Paula Forttes lo rescat de una manera estupenda: tenemos que reorganizar los
servicios, no podemos mantener slo una respuesta hospitalaria cuando estamos abordando a los
adultos mayores, es evidente. Y creo que su palabra realmente viene de una refexin muy profunda
de este tema y su postura era bien articulada..
Entonces, volviendo al rol rector del Estado chileno, estamos hablando de un tema que es muy
vigente y se trata de la gobernabilidad. La esperanza que podemos tener para Chile es que es una
misin cumplida. Hay un Estado que se preocupa de este tema y mi colega, Cecilia Acua, lo
rescat bien: la gobernabilidad tiene un sentido cuando estamos hablando de proteccin social, ya
que por fn se trata de una nueva salud pblica con sus interrelaciones tan importantes y qu est
detrs de esto? Se trata de un nuevo proyecto de sociedad, o dicho de otra manera, estamos en una
lgica de cambios.
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Para hacer el comentario fnal, creo que voy inspirarme de la palabra solidaridad que Gilda Farrel
utiliz muchas veces. En un pas como Canad, por ejemplo, solemos hablar de universalidad,
integralidad, gratuidad, accesibilidad y portabilidad, cuyas componentes defnen el sistema, pero
se trata de un sistema solidario y se presenta muy sencillo: todos los que tienen ms pagan ms y
los que necesitan ms van a recibir ms en trminos de atencin, porque es la manera en que se van
a lograr que las inequidades frente a la salud se puedan resolver. Es como una meta por lograr.
Yo tendra tres interrogaciones para que ustedes puedan dar continuidad al debate y a la refexin,
porque cada uno de nosotros va a volver a su puesto de trabajo, salvo nuestros alumnos del
diplomado, que van a mantener este debate de una manera ms intensa.
La primera: Tenemos que vigilar o cuidar todo este tema de copago o no? Porque fnalmente es
una medida regresiva y tenemos que ver este tema a la luz de todo lo que se pueda contemplar
como alternativa.
La segunda interrogacin se refere a la compra de servicios, que puede obedecer a una necesidad en
un momento dado, por una presin sobre el mismo sistema de salud, pero no podemos considerarla
como una solucin permanente porque la compra de servicios al sector privado tiene un costo y
un costo importante, si no se cambien algunas reglas del juego. La compra de servicios al privado
no podra justifcarse, por ejemplo, slo por el hecho que pueda mejorar necesariamente la calidad
de las prestaciones, ya que sera una falsa afrmacin y quizs una panacea. La calidad necesita
requisitos, como contemplar un mejor balance de recursos por movilizar. Nobstante es importante
tener la posibilidad de espacios con prestadores privados, por el hecho que se puede generar una
dinmica interesante en trminos de desempeo y de nuevos alcances para el sistema de salud.
La tercera interrogacin tiene que ver con el tema lucrativo. No estamos diciendo que tener fnes
de lucro como tal sea malo, el lucro como tal no es malo y depende cmo lo utilizamos. Si se haga
para crear incentivos, para orientar lo que quisiramos como sistema de salud, eso puede resultar
bueno, pero tenemos que cuidar la gestin, porque de todo esto va a depender un problema mayor
de muchos sistemas: un manejo efectivo y efciente de la lista de espera. Es el motivo por lo cual es
tan importante de diferenciar las funciones distintas de aseguramiento y de prestacin, por el hecho
que se puedan encontrar soluciones a travs de incentivos ligados a unos resultados esperados ante
los prestadores tanto privados que pblicos.
Hay una expresin en francs que dice que no tenemos que sacar el agua de la baera (tina) con el
beb, es una expresin para decir que debemos aprender de las lecciones aprendidas, no partir de cero
y analizar cada factor para no cometer los mismos errores en esta materia. Me refero, fnalmente, a
todo este debate que puede ser ideolgico entre la prestacin privada versus la prestacin pblica:
no son realidades antagnicas, pero la conduccin pblica tiene un rol fundamental, lo que Rodrigo
Castro subray en su comentario fnal y que yo comparto completamente. Todos los ciudadanos
merecen tener acceso a la salud, a un sistema de salud, y esto no debera depender de su capacidad
de pagar con un Estado que lo garantiza.

No voy a insistir ms, sino que la equidad fnalmente es una meta por lograr. Yo creo que es verdad
que no existe un sistema de salud cien por ciento equitativo, pero podemos mejorarlo siempre y ese
es un llamado por maximizar todo lo que podemos movilizar en nuestros pases. La universalidad
de la atencin en salud es un logro factible a mi juicio, porque realmente es el desafo fundamental
que se conjuga con la proteccin social.
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Voy a terminar diciendo que este seminario fue realmente un momento de refexin muy rica y
tengo la impresin que, por el hilo conductor que se pudiera conseguir, la edicin de este ao tiene
una presencia especial, porque todo lo que los expositores han presentado tiene una vinculacin
acertada con el tema del Seminario internacional. Creo que va a ser un material muy valioso para
que podamos seguir refexionando sobre los mismos.
Les agradezco a todos por su participacin, por su presencia y su paciencia. Siempre cuesta mucho
escuchar porque estamos en un mbito donde hay muchas preocupaciones a las que tenemos que
responder, pero tomar este momento para refexionar es importante y fue muy grato compartir estas
ideas con todos ustedes. Les agradezco mucho por este otro salto importante. Muchas gracias.
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ERIKA DAZ
Jefe Departamento de Fiscala FONASA
Despus de la refexin de Gilda y del famante resumen con el hilo conductor que ha hecho
Jacques, slo me queda, a modo de cierre, hacer mnimos comentarios sobre algunas cuestiones
que quisiera relevar.
En primer lugar, tal como lo dijo Jacques, el hecho que la Ministra nos hubiera mostrado en su
exposicin inagural un diagnstico pas de la situacin en Salud y luego nos mostrara los desafos
y las propuestas que tenemos por delante, fue un buen punto de partida para motivarnos a todo lo
que vino despus, en este Seminario.
De all, rescatar que este Seminario Internacional ha tenido una mirada panamericana; hemos
tenido como participantes, personas de instituciones internacionales que han aportado la mirada
latinoamericana y espaola. Nosotros tambin hemos ido haciendo. en la medida en que se ha ido
exponiendo o participando desde nuestros asientos, los vnculos y relaciones entre las materias
abordadas. Creo que esto ha sido muy enriquecedor.

Al mismo tiempo, cabe rescatar algo que es noticia desde hace un tiempo, y que sin embargo, bien
vale la pena recalcarlo: los pases latinoamericanos, los Gobiernos, los representantes de los pases,
han acordado extender la cobertura de proteccin social en salud, tendiendo a la universalidad. Que
se sea un empeo latinoamericano del hoy, como lo dijo tambin Cecilia, no tiene nada que ver
con lo que se conversaba hace diez aos atrs. Hoy hablamos de un compromiso que es visible, y
seguramente quienes estn, adems de este Seminario, participando en el Diplomado, organizado
por Fonasa en paralelo, lo van a seguir conversando porque a cada paso surgen diversas formas de
acercarnos a la Universalidad y otros Principios de la Seguridad Social en Salud.
Y a propsito de lo antes dicho, quiero aprovechar la oportunidad de presentar las excusas del
Coordinador en Chile de la OISS, Organizacin Iberoamericana de Seguridad Social, pues se
tena contemplada su participacin en este panel de Clausura y haba manifestado su inters de
estar presente , pero no le fue posible asistir. l iba a contarles brevemente acerca del Convenio
Iberoamericano de Seguridad Social, suscrito ya por varios pases a partir de la Cumbre de Jefes
de Estado celebrada en Santiago de Chile el ao 2007. Entonces, yo los invito a revisar la pgina
web de la OISS, conocer el Convenio Iberoamericano de Seguridad Social y darse cuenta que,
desgraciadamente, por las diferencias que tenemos todava entre los pases en Sistema de Salud
y por la complejidad de lograr cierta uniformidad mayor, una integralidad o una coordinacin
fortalecida, solamente ese Convenio regula hoy lo que es Previsin Social; un paso gigantesco que
se ha dado con la suscripcin de ese convenio que fue propiciado por la OISS y que en la Cumbre
de Jefes de Estado que se realiz en noviembre del ao pasado ac, en Chile, los pases acordaron
que quienes transitemos por Amrica Latina, adems de Espaa y Portugal, podamos tener, si
trabajamos y cotizamos en esos pases, la acumulacin de todo lo que son nuestras cotizaciones
en sistemas previsionales para las pensiones futuras. Es un avance enorme para las personas que
trabajan en diversos pases, ms an viviendo en un sistema tan globalizado como el actual.
Ahora, desafos a largo plazo, una manera de mirar el cmo ir revisando las realidades de los pases
latinoamericanos, cmo ir acercndonos como pueblos, cmo ir buscando esa universalidad en la
cobertura, para que tambin quienes trabajemos en diversos pases podamos tener cobertura en
ellos. Creo que es una meta, un norte bonito a vislumbrar. Tenemos que analizar entonces cules
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son los ripios o hacia dnde debemos avanzar para ir abrindonos camino en un sistema que nos
permita ser reconocidos con nuestros derechos de salud en los pases hermanos. Es una interesante
y motivadora meta.

Y lo ltimo que quiero decirles, a propsito del fnanciamiento: escuch con mucha atencin todo
lo que se dijo en el ltimo panel y mi refexin fnal sera que nosotros, al pensar en los sistemas
de fnanciamiento, ms que optar por cotizacin o impuestos, para fnanciar el Sistema -, teniendo
siempre en la mirada el cubrir a la mayor cantidad posible de la poblacin que habita en nuestros
pases,- lo que tenemos que pensar y buscar es que el Sistema que fnancie sea un equitativo y
justo. Es decir, no sacamos nada con decir que pasamos desde un Sistema de fnanciamiento con
cotizaciones para la Seguridad Social a otro donde el sistema tributario va fnanciarla, si no vemos
primero que ese sistema de tributos sea justo y equitativo.
Atencin! Tenemos que ir con cautela en este anlisis y no hacer una eleccin sin conocimiento
a fondo, porque podemos llegar a una inequidad y una injusticia mayor al hacer el cambio. Por
lo tanto, no creo que estemos en condiciones de realizar hoy cambios al respecto, sin ver cul es
el tipo de tributo que tenemos. Todos sabemos que hay algunos impuestos muy regresivos que
fnancian prestaciones que aparentan ser solidarias y, por lo tanto, se produce la contradiccin, que
tambin seala Gilda: frente a fragmentaciones o polarizaciones en algunos aspectos, tenemos, por
otro lado, bsqueda de sistemas solidarios.
Entonces, respecto del fnanciamiento sa era mi ltima refexin: buscar sistemas que en sus
fuentes sean equitativos y justos para poder tener un sistema tambin justo en las prestaciones.
Finalmente, deseo, a nombre de FONASA, agradecer a todos Uds. su presencia y participacin.
Creo que esto debe continuar en un quinto seminario, seguramente, y creo que es el momento de
pedirles que nos hagan llegar ms propuestas de temticas, de problemas y de soluciones o desafos
para tener an ms contenidos que les interesen.
En este momento doy por clausurado, a nombre de FONASA, el presente Seminario
Internacional.
Muchas gracias.
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Biblioteca de Santiago.
Pblico asistente al seminario.
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Alfredo Rivas Antn, Mara Soledad Barra, Hernn Monasterio
Hernn Monasterio, Jacques Girard, Esteban Prez
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Eduardo Aninat, Hernn Monasterio, Giorgio Solimano, Rafael Urriola
Rafael Urriola, Cecilia Acua, Jacques Girard
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Maria Soledad Barra, Jacques Girard
Conferencia de Prensa Hernn Monasterio, Eduardo Aninat
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