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INDICE
Introduccin.. Pg. 3

Valoracin .. Pg. 4

Diagnstico. .. Pg. 6

Red de razonamiento.. ..... Pg. 8 Planificacin.. Pg. 9 Ejecucin. .. Pg. 12 Evaluacin. Pg. 13 Anexos... . Pg. 15 Bibliografa. ..... Pg. 17

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INTRODUCCIN

Paciente de 75 aos, ingresado en Unidad de Medicina Interna con Insuficiencia Cardiaca. Se ha observado prdida de peso, rechazo al alimento, fatiga, taquipnea. La saturacin de oxigeno se encuentra en un 60%. El paciente se encuentra tranquilo pero molesto por el dolor y con dificultad respiratoria. Es un paciente Hipertenso, pero no presenta displasia, ni diabetes. El tratamiento que sigue en casa es: Emconcor, Seguril, Sintrom, Uniket retard 50. El eelectrocardiograma (EKG) No confirma el diagnostico de insuficiencia cardiaca (IC). Se le realizan pruebas de Laboratorio: - Hemograma: Anemia, signos de infeccin intercurrente - Gasometra: anormal. Rx de trax: la cardiomegalia es un hallazgo casi constante TRATAMIENTO DURANTE EL INGRESO: Monitorizacin (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial, temperatura, saturacin de oxgeno, hemoglobina, diuresis y balance hdrico, presin venosa central PVC) Postura: (reposo absoluto, Mantener normo termia Oxigenoterapia) Se le modifica el tratamiento: Frmacos Diurticos, Omeprazol 20, Hidroxil, Furosemida (Seguril), Metamizol 3G, Digoxina, Paracetamol 1G (si dolor) y Risperidona 0,5 ml (si insomnio).

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VALORACION

Datos bsicos: - Motivo de Ingreso: Insuficiencia Cardiaca. - Edad: 75 aos - Diagnostico mdico: insuficiencia Cardiaca. - Alergias no conocidas - Hipertensin arterial Valoracin Fsica: Portador de va venosa perifrica en MSI de calibre 20G. Estado de higiene: aseado. Buena coloracin de piel Portador de gafas nasales 3ml/min Dolor agudo

Patrones de salud: 1. Patrn percepcin-mantenimiento de la salud: Conoce el motivo de su ingreso: refiere una sensacin de dificultad para respirar. No es fumador ni bebedor de alcohol a diario. Sigue sus controles de salud, no se automedica y cumple su tratamiento en casa. Hbitos higinicos: todas las maanas se asea. Alto riesgo de cadas, tras realizar escala de riesgo de cadas. 2. Patrn nutricional-metablico: Peso: 85 kg Altura: 1.70 m Ha perdido apetito y peso ltimamente. No tiene dificultad para masticar o deglutir, ni preferencias alimentarias o intolerancia a algn alimento. Dice que en casa come de todo y lleva una dieta variada. Riesgo de UPP: Escala de NORTON modificada. Estado fsico general: Mediano: 3. Estado mental: Alerta: 4. Movilidad: Disminuida: 3. Actividad: camina con ayuda: 3. Incontinencia: ninguna: 4. Puntuacin total: 17. NO RIESGO.

3. Patrn de eliminacin/intercambio:

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Intestinal: refiere ir una vez cada 2 o 3 das. La ltima deposicin la realiz ayer. Urinaria: refiere ir 6-7 veces al da. Ultima miccin hoy. Dice que le cuesta respirar. Saturacin de Oxigeno al 60% 4. Patrn actividad-ejercicio. Patrn habitual de actividad: sedentario. Presenta fatiga / Taquipnea, no puede realizar esfuerzos. No tiene alteracin de la movilidad. 5. Patrn de sueo-reposo: Dice dormir de un tirn, no toma nada para el sueo. 6. Patrn cognitivo- perceptual: Habla coherentemente. No portador de gafas, ni audifono. Percibe un dolor agudo en el pecho, el cual dice que le oprime. 7. Patrn autopercepcin-autoconcepto: No refiere manifestaciones negativas sobre su persona ni su imagen corporal. 8. Patrn rol-relaciones: Situacin laboral: pensionista. Antes trabajaba en el campo. Vive con su mujer y tiene 3 hijos. 9. Patrn sexualidad-reproduccin: No refiere problemas. 10. Patrn Adaptacin-tolerancia al estrs:

Se encuentra tranquilo y colaborador ante la hospitalizacin. 11. Patrn valores-creencias:

No solicita asistencia religiosa.

DIAGNOSTICO
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1. Patrn percepcin-manejo de la salud: Riesgo de cada (00155): aumento de la susceptibilidad a las cadas que pueden causar dao fsico. Dominio 11: seguridad/proteccin Clase 2: Lesin fsica. R/c: problemas en los pies. 2. Patrn nutricional-metablico: Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002): Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas Dominio 2: Nutricin Clase 1: Ingestin R/c incapacidad para ingerir los alimentos m/p aversin a comer. Riesgo de infeccin (00004): aumento del riesgo de ser invadido por organismos patgenos. Dominio 11: Seguridad. Clase 1: infeccin. R/c: Defensas primarias inadecuadas, m/p malnutricin. 3. Patrn eliminacin/intercambio: Deterioro del intercambio de gases (00030): exceso o dficit en la oxigenacin y/o eliminacin de dixido de carbono en la membrana alveolocapilar. Dominio 3: eliminacin e intercambio Clase 4: Funcin respiratoria R/c ventilacin-perfusin m/p hipoxemia 4. Patrn actividad ejercicio: Fatiga (00093): sensacin sostenida y abrumadora de agotamiento y disminucin de la capacidad para el trabajo mental y fsico al nivel habitual Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 3: Equilibrio de la energa R/c estado de enfermedad m/p incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad fsica. Disminucin del gasto cardaco (00029): La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo. Dominio 4: actividad/reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar

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R/c alteracin de la frecuencia cardaca y alteracin del ritmo cardiaco m/p taquipnea 5. Patrn cognitivo perceptual: Dolor agudo (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos, inferior a seis meses. Dominio 12: Confort. Clase 1: confort fsico. R/c: agentes lesivos. m/p: informe verbal de dolor.

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RED DE RAZONAMIENTO
Ingesta inferior a sus necesidades

Riesgo de Caidas

Riesgo de infeccin

Deterioro del intercambi o de gases

Paciente con insuficiencia cardiaca

Dolor Agudo

Fatiga

Disminucin del gasto cardiaco

Justificacin:
Tras la realizacin de la red de razonamiento observamos que solucionando el Dx disminucin del gasto cardaco (00029) r/c alteracin de la frecuencia cardaca y alteracin del ritmo cardiaco m/p taquipnea solucionamos o mejoramos los Dxs: Dolor agudo (00132): r/c: agentes lesivos. m/p: informe verbal de dolor. Riesgo de infeccin (00004): inadecuadas, m/p malnutricin. r/c: Defensas primarias

Ingesta inferior a las necesidades (00002): r/c incapacidad para ingerir los alimentos m/p aversin a comer. Deterioro del intercambio de gases (00030): r/c ventilacinperfusin m/p hipoxemia Fatiga (00093): r/c estado de enfermedad m/p incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad fsica. 9

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PLANIFICACIN
DXE DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO (00029): La cantidad de sangre bombeada por el corazn es inadecuada para satisfacer las demandas metablicas del cuerpo. r/c alteracin de la frecuencia cardaca y alteracin del ritmo cardiaco m/p taquipnea Dominio 4: actividad/reposo Clase 4: Respuesta cardiovascular/ pulmonar

RESULTADO: ESTADO CARDIOPULMONAR (0414) Definicin: Adecuacin del volumen sanguneo expulsado de los ventrculos e intercambio alveolar de dixido de carbono y oxgeno INDICADORES Ritmo cardiaco (041405) Ritmo respiratorio (041407) Perdida de peso (041430) Fatiga (041426) Saturacin de oxgeno (041412) P. Actual P. Diana 2 2 3 2 2 5 5 5 5 5 Tiemp o 24 horas 24 horas
2 semana s

2 das 8 horas

Intervencin 1: Oxigenoterapia (3320): administracin de oxigeno y control de su eficacia. Actividades: - Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxmetro, gasometra de sangre arterial) si procede - Vigilar el flujo de litro de oxgeno Intervencin 2: Cuidados cardacos agudos (4044): Limitacin de las complicaciones en un paciente que ha experimentado recientemente un episodio de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico derivado de deterioro de la funcin cardaca. Actividades: - Auscultar los sonidos cardiacos Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxigeno (niveles de PaO2 y hemoglobina y gasto cardiaco) si procediera

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Plan de Cuidados Controlar la eficacia de la medicacin

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DxE: DOLOR AGUDO (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesin tisular real o potencial o descrita en tales trminos, inferior a seis meses r/c agentes lesivos m/p informe verbal de dolor.
RESULTADO 1: CONTROL DEL DOLOR (1605): acciones personales para controlar el dolor.

INDICADORES 160502 160501 160510 160505 Reconoce el comienzo del dolor. Reconoce factores causales. Utiliza medidas preventivas. Utiliza analgsicos apropiada. de

Actua l 4 3 3

Dian a 5 5 5 5

forma 4

tiemp o 2 das. 2 das. 2 das. 2 das.

Intervencin 1: MANEJO DEL DOLOR (1400): Alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.

Actividades: Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. Asegurarse que el paciente recibe los cuidados analgsicos correspondientes. Observar claves no verbales de molestias. Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos.

Intervencin 2: MANEJO DE LA MEDICACIN (2380): Facilitar la utilizacin segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensacin. Actividades: Observar los efectos teraputicos de la medicacin en el paciente. Observar si se producen efectos adversos derivados de los frmacos.

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Controlar el cumplimiento del rgimen teraputico. Revisar con el paciente las estrategias para controlar el rgimen teraputico. Animar al paciente a realizarse anlisis para determinar los efectos de la medicacin.

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RESULTADO 2: SIGNOS VITALES (0802): Grado en el que la temperatura, la respiracin y la presin sangunea estn dentro del rango normal.
INDICADORES 080201 080204 080209 080211 Temperatura corporal. Frecuencia respiratoria. Presin del pulso. Profundidad de la inspiracin. Actua l 4 3 4 4 Dian a 5 5 5 5 tiemp o 4 das. 4 das. 4 das. 4 das.

Intervencin 1: REGULACIN DE LA TEMPERATURA (3900): Consecucin y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen corporal. Actividades:
Observar el color y temperatura de la piel. Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos adecuada. Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia o hipertermia. Ajustar la temperatura ambiental as necesidades del paciente. Administrar medicamentos antipirticos, si est indicado.

Intervencin 2: CUIDADOS CARDACOS (4040): Limitacin de las complicaciones derivadas de un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico en pacientes con sntomas de deterioro de la funcin cardaca. Actividades:
Tomar nota de los signos y sntomas significativos de disminucin del gasto cardaco. Observar signos vitales con frecuencia. Comprobar el equilibrio de lquidos. Reconocer la sangunea. presencia de alteraciones en la presin

Observar si hay disnea, fatiga, taquipnea y ortopnea.

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EJECUCIN
Yo, la enfermera, en colaboracin con el mdico informndole acerca del estado de la paciente, tanto fsico como psicolgico. Para ello debemos observar al paciente, el comienzo del dolor, si cesa con la analgesia prescrita, la localizacin y poco a poco ir conociendo medidas preventivas. Le proporcionares un cuaderno para que anote el comienzo del dolor y los motivos por los que l piensa que se acenta o no. Entre las actividades que yo debo realizar como enfermera son las siguientes: Controlar el ritmo y la frecuencia cardiaca: cada dos horas Vigilar el flujo de litro de oxigeno: controlar su eficacia. Auscultar los sonidos cardiacos Comprobar la monitorizacin del aporte de oxigeno, pulsioxmetro etc: comprobar los monitores, su correcto funcionamiento etc Controlar la eficacia de la medicacin: controlar la medicacin aportada por el medico, y su administracin

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EVALUACIN
DxE DISMINUCIN DEL GASTO CARDACO (00029): r/c alteracin de la frecuencia cardaca y alteracin del ritmo cardiaco m/p taquipnea Resultado: ESTADO CARDIOPULMONAR (0414) INDICADORES Ritmo cardiaco (041405) Ritmo respiratorio (041407) Perdida de peso (041430) Fatiga (041426) Saturacin de oxgeno (041412) P. Actual 2 2 3 2 2 P. Diana 5 5 5 5 5 Alcanza da 5 5 5 5 5

Como se puede observar, he conseguido la puntuacin que marqu en los indicadores y por lo tanto he logrado alcanzar los resultados.

DxE: DOLOR AGUDO (00132): r/c agentes lesivos m/p informe verbal de dolor. Resultado 1: CONTROL DEL DOLOR (1605)
INDICADORES 160502 160501 160510 160505 Reconoce el comienzo del dolor. Reconoce factores causales. Utiliza medidas preventivas. Utiliza analgsicos apropiada. de forma Actua Dian l a 3 5 0 3 3 5 5 5 Alcanza da 5 3 5 5

Como se puede observar el paciente ha alcanzado la puntuacin que nos marcamos exceptuando el objetivo 160501 Reconoce factores causales en el que ha obtenido una puntuacin media en los indicadores. Consideramos satisfactorio el resultado ya que el dolor que refiere el paciente no es siempre debido a un factor causal concreto.

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Resultado 2: SIGNOS VITALES (0802): Grado en el que la temperatura, la respiracin y la presin sangunea estn dentro del rango normal.
INDICADORES 080201 080204 080209 080211 Temperatura corporal. Frecuencia respiratoria. Presin del pulso. Profundidad de la inspiracin. Actua Dian l a 4 5 4 4 4 5 5 5 Alcanza da 5 5 5 5

Como se puede observar el paciente ha alcanzado la puntuacin que nos marcamos en los indicadores. La paciente mantuvo estables las constantes vitales y no nos hizo falta el tiempo que nos marcamos en un principio.

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ANEXOS: Frmacos empleados:

Seguril (Furosemida): diurtico del asa, hipotensor de primera lnea. Interfieren en el sistema de co-transporte Na-K2Cl a nivel de la porcin gruesa de la rama ascendente del asa de Henle, provocando un rpido e intenso incremento en la eliminacin urinaria de Cl y Na. Aumentan tambin la eliminacin de K, la produccin de renina y as la eliminacin de K.

Emconcor: El principio activo en Emconcor COR es el bisoprolol. El bisoprolol pertenece a un grupo de medicamentos llamados beta-bloqueantes. Estos medicamentos actan afectando a la respuesta del organismo ante algunos impulsos nerviosos, especialmente en el corazn. Como resultado, el bisoprolol ralentiza el latido del corazn y hace que el corazn sea ms eficaz, al bombear sangre por todo el organismo. Sintrom (Acenocumarol): anticoagulante oral. Altera la accin de la vitamina K, que resulta esencial para la biosntesis heptica de cuatro factores de la coagulacin: II, VII, IX, X. Requiere un periodo de latencia de 12-24 horas (momento en que se agotan las reservas de vitamina K). Uniket Retard (Mononitrato de isosorbida ): Frmaco antianginoso, accin relajante de la musculatura lisa vascular por estimulacin de la guanililciclasa soluble o citoslica, aumentando el GMP y disminuyendo el Ca, producindose la vasodilatacin. Reducen la demanda de oxgeno por el miocardio, mediante los efectos sobre la circulacin sistmica que disminuyen la precarga y las poscarga. Aumenta la oferta de oxgeno redistribuyendo el flujo sanguneo cardaco, con el consiguiente aumento de la oxigenacin del territorio isqumico y producen vasodilatacin coronaria que normaliza el aporte de oxgeno disminuido. Omeprazol: inhibidor de la bomba de protones ATPasa H/K de manera especfica e irreversible. Es lbil en medio cido, los preparados orales estn dotados de cubierta entrica. Se utiliza como protector gstrico, lcera gstrica y esofagitis por reflujo.

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Metamizol: pirazolona con accin analgsica y antitrmica. Destaca por su accin antiinflamatoria y propiedades uricosricas. Menos lesivo sobre la mucosa digestiva y no produce complicaciones hemorrgicas. Posee una ligera accin relajante de fibra muscular lisa, por lo que es til en dolores de tipo clico, solo o asociado a otros espasmolticos o anticolinrgicos. Digoxina: Inhibidor potente y selectivo de la subunidad alfa de ATPasa. Posibilita el transporte sodio-potasio (ATPasa Na+/K+) a travs de las membranas celulares. Esta unin es de caractersticas reversibles. Risperidona: Antipsictico atpico. Bloquea los receptores dopaminrgicos postsinpticos D2 y 5HT2A. Produce una quietud emocional, retraso psicomotor e indiferencia afectiva. La persona se muestra tranquila y sosegada.

Trminos empleados:
Disnea: sensacin subjetiva de falta de aire al respirar. Taquipnea: consiste en un aumento de la frecuencia respiratoria por encima de los valores normales Hipertensin Arterial: Es el trmino empleado para describir la presin arterial alta. La presin arterial es una medicin de la fuerza ejercida contra las paredes de las arterias a medida que el corazn bombea sangre a travs del cuerpo.
David C. Dugdale, III, MD, Professor of Medicine, Division of General Medicine, Department of Medicine, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. (medlinePlus)

Insuficiencia cardaca: es una afeccin prolongada (crnica), aunque algunas veces se puede presentar repentinamente. La enfermedad puede afectar nicamente el lado derecho o el lado izquierdo del corazn y se denominan insuficiencia cardaca derecha o izquierda respectivamente. Con mucha frecuencia, ambos lados del corazn resultan comprometidos. Los sntomas de la insuficiencia cardaca con frecuencia empiezan de manera lenta. Al principio, pueden slo ocurrir cuando usted est muy activo. Con el tiempo, se pueden notar problemas respiratorios y otros sntomas incluso cuando usted est descansando.
Mann DL. Management of heart failure patients with reduced ejection fraction. In: Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P, eds. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 28. (MedilinePlus)

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BIBLIOGRAFIA:
T. Heather Herdman, editor. NANDA Internacional Diagnsticos Enfermeros. Barcelona: Elsevier; 2010. Bulechek GM, Butcher HK, McCloskey Dochterman J, editores. Clasificacin de intervenciones de enfermera (NIC). 5 ed. Barcelona: Elsevier; 2009. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E, editores. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 4 ed. Barcelona: Elsevier; 2009. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacolgicas Teraputica, 10 ed.Mc Graw-Hill Interamericana. 2003. de la

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