HIGH FLOW NASAL CANNULA IN THE NICU: WHAT DOES THE EVIDENCE SHOW?

Bradley A. Yoder, MD Professor of Pediatrics Division of Neonatology University of Utah School of Medicine

HIGH FLOW NASAL CANNULA IN THE NICU: WHAT DOES THE EVIDENCE SHOW? POR QU ESTE INTERS POR LAS CNULAS DE ALTO FLUJO? Creciente uso en adultos y en pediatra Creciente uso en unidades de Neonatologa Encuesta en 2012: 77% de las UCIN en Reino unido
Ojha S et al. Acta Paediatr 2012

Creciente uso tras extubacin

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HIGH FLOW NASAL CANNULA IN THE NICU: WHAT DOES THE EVIDENCE SHOW?
POR QU ESTE INTERS POR LAS CNULAS DE ALTO FLUJO? Creciente uso en adultos y en pediatra Creciente uso en unidades de Neonatologa Encuesta en 2012: 77% de las UCIN en Reino unido
Ojha S et al. Acta Paediatr 2012

Creciente uso tras extubacin

A PESAR DE ESTA EXPANSIN TAN RPIDA DE SU USO.. No hay suficientes datos procedentes de ensayos clnicos aleatorizados Algunos de los datos observados no son favorables Su adecuado uso requiere una evaluacin de su eficacia y seguridad

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POR QU LAS CNULAS DE ALTO FLUJO SON DIFERENTES? Un flujo mayor de gas puede tener un mayor impacto en las funciones fisiolgicas de la va area superior y sistema respiratorio
DE AH LA IMPORTANCIA DE QUE REALMENTE SU NOMBRE NO SEAN: - HFNC: High flow nasal cannula - HHHFNC: Heated Humidified High Flow Nasal Cannula Evitar los efectos de un gas fro/seco: Sequedad de la mucosa:
Empeora la actividad ciliar Secreciones ms espesas Cambios en el epitelio Respuesta inflamatoria

Aumento del riesgo de infeccin nosocomial Prdida de calor Alteracin mecnica va erea
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REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIN EN LA VIA AREA? ESTUDIOS INICIALES SUGIEREN PRESIONES ELEVADAS
INADVERTENT ADMINISTRATION OF POSITIVE END-DISTENDING PRESSURE DURING NASAL CANNULA FLOW. Locke. 1993. Pediatrics
Cnulas nasales 0,3 cms generan una presin media 2 l/min de 9,8 cmH20. HIGH-FLOW NASAL CANNULAE IN THE MANAGEMENT OF APNEA OF PREMATURITY: A COMPARISON WITH CONVENTIONAL NASAL CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE. Sreenan. 2001. Pediatrics Cnulas nasales entre 1-2,5 l/min pueden proporcionar una presin positiva de distensin en prematuros y son iguales de eficaces que NCPAP en el manejo de la apnea de la prematuridad
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REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIN EN LA VIA AREA?
PRESIN LIMITADA

METODOS: - Pacientes: N=14; EG media 30 semanas. - Sistemas: Fisher; Flujos 1-5 lpm; Presin medida en faringe, boca cerrada

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REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIN EN LA VIA AREA? PRESIN LIMITADA

MTODOS : - Pacientes: N=27, Peso=835-3735g, EG=29-44 sem - Sistemas: Vapotherm, Fisher; flujos 1-5 lpm, Presin medida en la cavidad oral.

IN VITRO

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REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIN EN LA VIA AREA?
PRESIN LIMITADA

MTODOS: - Medida de presin farngea. Sistema: Fisher, flujos 2-8 l/min Pacientes: N=18, EG=27,Peso=534-1868 g En momento del estudio: EG:34, Peso:816-4400

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REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIN EN LA VIA AREA?
PRESIN LIMITADA

RESULTADOS: - Relacin lineal entre presin y flujo: incremento medio de 0,8 cmH20 en la presin por cada aumento de 1l/min en el flujo. -Relacin peso con la presin: descenso medio de 1,4 cmH20 por cada kilo de peso

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REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIN EN LA VIA AREA?
PRESIN LIMITADA

2009. Journal Pediatrics

MTODOS

-IN VITRO

-IN VIVO: medir P esofgica

NCPAP a 6cmH20 Cnulas nasales de alto flujo: 6lpm e ir disminuyendo

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REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIN EN LA VIA AREA?
PRESIN LIMITADA

2009. Journal Pediatrics RESULTADOS -IN VITRO: Necesidad de una vlvula de limite de presin porque si no aumenta de forma lineal con el flujo, ya que en este sistema el flujo de gas llega directo al paciente y si no existe esa vlvula la nica manera de controlar el lmite de presin es la nariz-boca del paciente -IN VIVO: Aunque no se han encontrado diferencias en cuanto a la presin esofgica entre NCPAP y gafas hay mucha variacin intra e interpaciente

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REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIN EN LA VIA AREA?
QU FACTORES INFLUYEN EN LA GENERACIN DE ESA PRESIN? IN VITRO: EFFECT OF HFNC FLOW RATE, CANNULA SIZE AND NARES DIAMETER ON GENERATED AIRWAY PRESSURES: AN IN VITRO STUDY Sivieri.2012. Pediatr Pulmonol
Con la boca abierta a pesar de altos flujos la presin conseguida es siempre muy baja incluso cuando el tamao de la cnula es igual que el de la narina

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REALMENTE ESTE SISTEMA GENERA UNA PRESIN EN LA VIA AREA?
QU FACTORES INFLUYEN EN LA GENERACIN DE ESA PRESIN? IN VITRO: EFFECT OF HFNC FLOW RATE, CANNULA SIZE AND NARES DIAMETER ON GENERATED AIRWAY PRESSURES: AN IN VITRO STUDY Sivieri.2012. Pediatr Pulmonol
Con la boca cerrada, la presin depende del flujo y del la relacin cnula/narina

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CUAL ES EL EFECTO SOBRE LA Pco2?

El lavado de CO2 depende de flujo y de las fugas

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CONCLUSIONES:
-Importante asegurar una adecuada humedad y temperatura para mantener la integridad de la va area

-Las gafas nasales de alto flujo pueden generar un P en la va area

Baja- moderada: generalmente < 5 cmH20 Depende de : o Relacin flujo/peso paciente o Boca abierta/cerrada o Relacin cnula/narina -Las fugas tienen un papel fundamental en el lavado de CO2

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REALMENTE SON SEGURAS?
-Presin obtenida no conocida durante su administracin: Posible baro/volutrauma

-Toxicidad del oxgeno

-Dao trmico o mecnico

-Exceso de agua en vas areas altas

-Riesgo de contaminacin del agua e infeccin

-Excesiva administracin de gas abdominal

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QU DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE LAS HHHFNC?
-Sun S. 2004 AARC: 109 prematuros de bajo peso
- Efectivo y no problemas de barotrauma, infeccin , trauma u obstruccin

-Nair G. 2005 : 28 prematuros

- Efectivo como la CPAP y sin complicaciones

-Ramanathan A. 2005:64 neonatos

- Efectivo sin eventos adversos

-Hatch L. 2011: 188 prematuros de bajo peso

- Disminuye el uso de 02, no aumento de efectos adversos

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QU DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE LAS HHHFNC? ESTUDIO RETROSPECTIVOS Y OBSERVACIONALES -A CORTO PLAZO:
Saslow J. J Perinatol 2006.
Kubicka Z. Pediatrics 2008. No relacin flujo/peso. Importancia fugas Wilkinson D. J Perinatol 2008. Misma P que CPAP pero sin control de la misma Lampland A. J Pediatr 2009. Misma P pero muy variable

MS ESTUDIOS DE PRESIN

- A LARGO PLAZO:
Shoemaker M. J Perinatol 2007 Holleman-Duray D. J Perinatol 2007:
o o o o o Evaluar la seguridad, eficacia y resultados de HFNC humidificadas y calientes en protocolo de extubacin precoz en 25-29 sem No se midi PEEP pero no neumotrax ni aumento de trabajo respiratorio No aumento de las infecciones, disminucin de la incidencia de neumona asociada al respirador No diferencias a pesar de una ventilacin ms corta en das de soporte respiratorio, das de 02, DBP Mejor crecimiento: al diminuir necesidades energticas.

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QU DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE LAS HHHFNC? ESTUDIOS ALEATORIZADOS: A CORTO PLAZO

MTODOS: - Vapotherm: 100%humedad relativa a temperatura corporal, HFNC convencional: sin humedad ni calentador -2 grupos: G1= Vapotherm 24 h, HFNC 24h. G2=HFNC 24h, Vapotherm 24h -En el cambio: visualizacin de la mucosa nasal con espculo y otoscopio -N=30, EG=31-32 sem, edad 3-5 das, no diferencias patologas RESULTADOS: -N=14 completaron las 48 h. 7 fracaso, grupo HFNC (2 reintubacin, 5 pasar antes de 24 h a Vapotherm) -Flujo medio: Vapotherm 3,1lpm, HFNC 1,8 lpm. - No casos de neumotrax enfisema -No infecciones relacionadas -Tamao de la muestra muy pequeo

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QU DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE LAS HHHFNC? ESTUDIOS ALEATORIZADOS: A LARGO PLAZO
-Iranpour R.

J Isfahan Med Sch 2011:

Tras 24h de CPAP: aleatorizacion a CPAP vs HHHFNC N= 70 EG:30-35 sem No diferencias en eficacia/seguridad Menos lesin nasal con HHHFNC No diferencias en cuanto a morbilidad, duracin tratamiento con 02.

duracin

hospitalizacin,

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QU DICEN LOS DATOS PUBLICADOS SOBRE SU SEGURIDAD Y EFICACIA DE LAS HHHFNC?
CONCLUSIONES GENERALES: -Todos sugieren que HHHFNC son eficaces -Asociacin con:
Menor lesin mucosa nasal Menos das de ventilacin y oxigenoterapia Posible reduccin de DBP

-No asociacin con aumento de eventos adversos

Especialmente, no aumento de fugas areas
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DIFERENCIAS SEGN: PATOLOGA MOMENTO POBLACIN

RIESGOS vs BENEFICIOS

SON TODOS LOS SISTEMAS IGUALES? EXISTE ALGUNA VENTAJA EN EL COSTE?

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ENSAYOS CLNICOS ACTUALMENTE
-C Collins. Melbourne N=132 < 32 sem HHHFNC vs CPAP en prematuros postextubacin -B Manley. Melbourne N=300 < 32 sem HHHFNC vs CPAP en prematuros postextubacin -B Yoder. Utah N=432 < 32 sem= 150 HHHFNC vs NCPAP en neonatos
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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
-N= 432 -EG= 28-42 sem -OBJETIVO PRINCIPAL: intubacin en las primeras 72 h de iniciar terapia no invasiva - CRITERIOS DE EXCLUSIN: < 1000 g < 28 sem Presencia de fuga area Alteraciones de la va area superior o inferior Malformaciones congnitas severas - SISTEMAS: ninguno ha demostrado superioridad sobre el resto

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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos

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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos

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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
-OBJETIVOS SECUNDARIOS:
Das total de ventilacin, uso de 02 Frecuencia de :
o o o o o o Apneas significativas Intolerancia digestiva Distensin abodminal NEC Fugas areas Infeccin tarda

Dao mucosa nasal Esfuerzo respiratorio Confort del paciente y facilidad de uso DBP si < 32 sem Retirada de 02 domiciliario Momento de NE exclusiva

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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos

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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos

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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos Entre los que necesitaron intubacin: No diferencias significativas respecto a la causa de la misma
Aumento de trabajo respiratorio Aumento de las necesidades de oxgeno Aumento de las apneas

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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos

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B Yoder. HHHFNC vs NCPAP en neonatos
-CONCLUSIONES: En poblacin de > 28 semanas, las HHHFNC parecen tener similar eficacia clnica y seguridad que NCPAP como modo de soporte respiratorio no invasivo No se han encontrado evidencias de efectos adversos asociados con exceso de presin

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Aunque las gafas nasales de alto flujo humidificadas y calientes se han descrito como eficaces en conseguir una presin en va area y un descenso de la PC02 con escasos efectos adversos, son necesarios ensayos clnicos aleatorizados que demuestren de forma estadsticamente significativa esta eficacia, sobre todo a largo plazo, sin aumento de los riesgos.

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