Entrevistas diagnsticas y teraputicas A menudo se realiza una distincin artificial entre las entrevistas diagnsticas y las teraputicas.

La entrevista orientada exclusivamente a establecer un diagnstico transmite al paciente la sensacin de que es una pieza de anatoma patolgica objeto de examen, y por consiguiente se cohbe en cuanto a revelar sus problemas. Un signo que revela si una entrevista se ha logrado, es el grado en que el paciente y el clnico desarrollan una sensacin compartida de comprensin. A menudo, esta afirmacin es interpretada de forma errnea por el principiante como un consejo de tranquilizar al paciente o mostrar aprobacin. Por ejemplo, frases como No se preocupe o Eso es perfectamente normal, tranquilizan pero no transmiten comprensin. Observaciones del tipo Me doy cuenta de lo mal que se siente respecto a... o aquellas que tratan de establecer con exactitud las circunstancias en las que el paciente se disgust, indican comprensin. La entrevista centrada en comprender al paciente proporciona informacin diagnstica mucho ms valiosa que aquella que trata de encontrar psicopatologa. Incluso aunque el entrevistador vea al paciente slo en una ocasin, es posible una interaccin verdaderamente teraputica. Entrevista inicial y sucesivas A primera vista, la entrevista inicial podra definirse lgicamente como la primera entrevista del paciente con un profesional, pero en un sentido esta definicin es inexacta. Todos los adultos han tenido algn contacto previo con un clnico y tienen una forma caracterstica de relacionarse en ese contexto. El primer contacto con un profesional de salud mental es slo el ms reciente dentro de una serie de entrevistas con profesionales de la salud. La situacin se complica todava ms en el caso del paciente que ha estado antes en psicoterapia o ha estudiado psicologa, pues llega a su primera entrevista psiquitrica con un grado de comprensin de s mismo que en otra persona requerira meentrevista inicial?, una hora, dos horas o cinco horas? Ciertamente, hay aspectos que diferencian la entrevista inicial de las posteriores; sin embargo, los problemas se prolongan a menudo durante ms de una sesin. Es posible que algunos temas se traten con un paciente en la primera o segunda entrevista, mientras que en otro caso no se comenten hasta el segundo ao de tratamiento. Ocasionalmente, damos consejos respecto a aquellas materias que deberan tratarse en las primeras sesiones y las que es mejor dejar para etapas posteriores del tratamiento. Una mayor precisin requerira hablar de sesiones especficas con pacientes concretos. A lo largo de todo el libro proporcionamos ejemplos de nuestras propias consultas. Este libro analiza la consulta y la fase inicial de la terapia, que puede durar unas pocas horas, unos pocos meses o incluso ms. El entrevistador emplea los mismos principios bsicos en las primeras entrevistas y en el tratamiento ms prolongado.

Datos sobre la entrevista

Contenido y proceso El contenido de una entrevista alude a la informacin de hechos que el paciente proporciona y a las intervenciones especficas del entrevistador. Buena parte del contenido se transmite de forma verbal, aunque ambas partes tambin se comunican mediante el comportamiento no verbal. A menudo, el contenido verbal puede no estar relacionado con el mensaje real de la entrevista. Algunos ejemplos corrientes son el paciente que rompe un papel en trocitos pequeos o se sienta en una postura rgida y

con los puos apretados, o la mujer seductora que ensea sus muslos y provoca una mirada a hurtadillas del entrevistador, que se siente culpable. El contenido supone ms que los significados del diccionario de las palabras del paciente. Por ejemplo, tambin se refiere a su estilo de lenguaje: si emplea formas verbales activas o pasivas, jerga tcnica, coloquialismos u rdenes frecuentes. El proceso de la entrevista se refiere a la relacin que se desarrolla entre el entrevistador y el paciente. Se ocupa especialmente del significado implcito de las comunicaciones. El paciente tiene grados diversos de conciencia del proceso, que experimenta fundamentalmente en forma de fantasas respecto al mdico y una sensacin de confianza en l. Algunos pacientes analizan al clnico, especulando acerca de la razn por lo que realiza determinadas afirmaciones en ciertos momentos. El entrevistador lucha por ser consciente en todo momento de los aspectos del proceso de la entrevista. Se hace a s mismo preguntas que iluminan este proceso como: Por qu he formulado de esta manera esta observacin? o Cul es la razn por la que el paciente me ha interrumpido en este momento?. El proceso incluye la manera en que el paciente se relaciona con el entrevistador. Se muestra aislado, seductor, gracioso, encantador, arrogante o evala entrevista. El entrevistador aprende a ser consciente de sus propias respuestas emocionales al paciente. Si las examina a la luz de lo que el paciente acaba de decir o hacer, es posible que ample su comprensin de esta interaccin. Por ejemplo, puede empezar a tener dificultades para concentrarse en la disertacin de un paciente obsesivocompulsivo, reconociendo que el paciente se est sirviendo de las palabras para evitar el contacto, ms que para comunicarse. En otra situacin, la propia respuesta emocional del clnico podr acaso ayudarle a reconocer la depresin subyacente en un paciente o que el paciente es bastante narcisista o lmite. Datos introspectivos e inspectivos Los datos comunicados en la entrevista psiquitrica son tanto introspectivos como inspectivos. Los datos introspectivos comprenden la informacin que proporciona el paciente sobre sus sentimientos y experiencias. Este material se suele expresar de forma verbal. Los datos de inspeccin abarcan la conducta no verbal del paciente y del entrevistador. En gran medida, el paciente no se da cuenta de la importancia de las comunicaciones no verbales y de su relacin temporal con el contenido verbal. Las comunicaciones no verbales frecuentes implican las respuestas emocionales del paciente, como el llanto, la risa, ruborizarse o mostrarse inquieto. Una forma muy importante a travs de la cual el paciente comunica los sentimientos es por las cualidades fsicas de su voz. El entrevistador tambin observa la conducta motora del paciente para inferir procesos de pensamiento ms especficos que quiz no se han verbalizado. Por ejemplo, el paciente que juega con su anillo de boda o mira su reloj, comunica algo ms que ansiedad difusa. Afecto y pensamiento La decisin de un paciente de consultar a un experto en salud mental se suele experimentar con cierta ambivalencia, incluso cuando el paciente tiene experiencia anterior con esta situacin. Resulta amedrentador abrirse a un extrao. Esto es especialmente cierto si el entrevistador hace poco para que el paciente se sienta cmodo o si l mismo se relaja poco. El paciente teme la vergenza o los juicios prematuros o crticos por parte del entrevistador. Los entrevistadores inexpertos tienen ms tendencia a sentirse ansiosos cuando se encuentran por primera vez con un paciente. El paciente est ansioso respecto a su enfermedad y a los problemas prcticos del tratamiento psiquitrico. Muchas personas consideran terrible la idea de consultar a un profesional

de salud mental, lo cual todava complica ms la situacin. La ansiedad del clnico se suele centrar tanto en la reaccin del nuevo paciente hacia l como en su capacidad de proporcionar ayuda. Si el entrevistador es tambin un estudiante, las opiniones de sus profesores tendrn mucha importancia. El paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpa, vergenza, orgullo o alegra. El entrevistador debe preguntar al paciente qu siente y qu es lo que cree que ha desencadenado ese sentimiento. Si la emocin es evidente, no necesita preguntar al paciente lo que siente sino qu es lo que le ha provocado ahora esa emocin. Si el paciente niega la emocin denominada por el entrevistador, pero emplea un sinnimo, el entrevistador acepta la correccin y pregunta cul ha sido el estmulo de ese sentimiento, en lugar de discutir con el paciente. Algunos pacientes son bastante abiertos respecto a sus respuestas emocionales, mientras que otros las ocultan, incluso a s mismos. Aunque los pensamientos del paciente son importantes, sus respuestas emocionales son la clave para entender la entrevista. Por ejemplo, una paciente que estaba describiendo los detalles de su situacin vital actual contuvo sus lgrimas cuando mencion a su suegra. El entrevistador puede comentar: Parece que esto es un tema triste? o Est usted conteniendo las lgrimas?. Los procesos de pensamiento del paciente se pueden observar en trminos de cantidad, velocidad de produccin, contenido y organizacin. Acaso est restringido el pensamiento? Si es as, cules son los temas vedados? Son sus ideas organizadas y se expresan de forma coherente? Las grandes perturbaciones en el patrn de asociaciones, la velocidad de produccin y la cantidad total de pensamiento se pueden reconocer fcilmente. El paciente
Psicopatologa. La psicopatologa alude a la fenomenologa de los trastornos

emocionales. Incluye los sntomas neurticos o psicticos as como las perturbaciones de la conducta o del carcter. En las ltimas categoras se encuentran los defectos de las capacidades de funcionamiento del paciente en las esferas del amor, el sexo, el trabajo, el juego, la socializacin, la vida familiar y la regulacin fisiolgica. La psicopatologa tambin trata acerca de la eficacia de los mecanismos de defensa, la relaciones entre ellos y su integracin global en la personalidad.
Psicodinmica. La psicodinmica es una ciencia que intenta explicar el desarrollo

psquico total del paciente. No slo se explican sus sntomas y su patologa del carcter, sino tambin sus puntos fuertes y activos en materia de personalidad. Las reacciones del paciente a estmulos internos y externos a lo largo de toda su vida proporcionan los datos para las explicaciones psicodinmicas. Estas materias se tratan con detalle en el captulo 2, y se aplican de forma especfica en los distintos captulos clnicos. En los ltimos aos, la investigacin neurocientfica ha proporcionado una comprensin til del funcionamiento cerebral. Por ejemplo, en el caso del trastorno por estrs postraumtico, tas tcnicas de imagen cerebral identifican zonas del cerebro lesionadas como consecuencia del estrs psicolgico intenso. Esto no niega los significados psicolgicos de la experiencia para el paciente. El superviviente nico de una compaa exterminada por el enemigo en el campo de batalla sufre algo ms que simplemente el haber sido testigo de la muerte de sus amigos y compaeros. Se pregunta por qu se ha salvado y qu podra haber hecho de otra manera para ayudar a sus camaradas. La culpa es un componente esencial del aparato psquico humano, y en general el paciente suele poder encontrar una razn consciente o inconsciente para culparse a s mismo de su sufrimiento.