Alte 133

ISSN 0718-3321 (versin impresa) ISSN 0718-333X (versin en lnea)
NEUMOLOGIA PEDIATRICA
2006 Volumen 1 Nmero 3 Pginas 95-158
SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA
NEUMOLOGIA P E D I A T R I C A
CONTENIDO
Aspectos bsicos de la Fibrosis Qustica Normas de manejo respiratorio en FQ Coqueluche grave Alergia en la infancia La marcha atpica Muerte sbita del lactante ALTE: Concepto, etiologa y manejo Polisomnografa Caso Clnico-Radiolgico Resmenes SOCHINEP Comunicado SOCHINEP
2006 Volumen 1 Nmero 3 Pginas 95-158
Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
Revista Neumologa Peditrica

La Revista Neumologa Peditrica de la Sociedad Chilena de Neumologa Pediatra, publica artculos relevantes con la Salud Respiratoria Infantil y del Adolescente; dirigida principalmente a mdicos generales, familiares, pediatras, subespecialistas en medicina respiratoria, kinesilogos y enfermeras, con especial inters en aspectos clnicos, diagnsticos y teraputicos. El Comit Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados a nuestra seccin y selecciona aquellos que brindan temas de revisin, controversia o actualidad cientfica. Nuestro propsito es difundir conceptos actuales y herramientas clnicas para una prctica mdica adecuada con nuestros pequeos pacientes.
Editor Responsable
Luis Enrique Vega-Briceo Pediatra Broncopulmonar Departamento de Pediatra Pontificia Universidad Catlica de Chile
Cuerpo Editorial
Francisco Prado Pediatra Broncopulmonar Profesor Auxiliar de Pediatra Pontificia Universidad Catlica de Chile Mara Anglica Prez Pediatra Broncopulmonar Profesor Asistente de Pediatra Universidad de Chile Hospital Exequiel Gonzlez Corts Rodrigo Parra Radilogo Infantil Profesor Auxiliar de R adiologa Departamento de Radiologa Pontificia Universidad Catlica de Chile Cristian Garca Radilogo Infantil Profesor Principal de R adiologa Departamento de Radiologa Pontificia Universidad Catlica de Chile Ilse Contreras Pediatra Broncopulmonar Unidad de Gestin Clnica del Nio Hospital Padre Hurtado Juan Eduardo Romero Kinesilogo Profesor Adjunto Facultad de Medicina Universidad de Chile Pedro Astudillo Pediatra Broncopulmonar Divisin de Gestin de Red Asistencial Unidad de Salud Respiratoria Ministerio de Salud
Editor Grfico
Fernando Surez J. Laboratorio Boehringer Ingelheim
Bromuro de Ipratropio + Fenoterol Bromhidrato
Doble accin - Doble eficacia
Mayor efecto y duracin broncodilatadora

La asociacin de Ipratropio y 2 agonista disminuye la presencia de efectos adversos como taquicardia y temblor Protege contra el broncoespasmo inducido por el ejercicio
ve
c e s al
a
Respuesta broncodilatadora superior a monoterapias con 2 agonistas Previene la aparicin de broncoespasmos nocturnos
No genera reacciones alrgicas en pacientes sensibles a la lecitina de soya

Maesen y cols Respiration 1997: 64;273-280.
Lnea respiratoria
Referencia:
Barros M. and Rees., bronchodilatador responses to salbutamol followed by ipratropium bromide in partially reversible airflow obstruction. Respiratory Medicine 84,371-375, 1990
CH. REV. NEUMOLOGIA PEDIATRICA N 3 - Cd. 1206111
2006 Volumen 1 Nmero 3 Pginas 95-158 CONTENIDO
Editorial..........................................................................................................................................................................95 Aspectos bsicos de la Fibrosis Qustica L. Vega-Briceo, I. Snchez ..........................................................................................................................................96 Manual tcnico de diagnstico y tratamiento respiratorio de la Fibrosis Qustica Grupo Tcnico Programa Nacional de Fibrosis Qustica ...........................................................................................102 Coqueluche grave: Puesta al da A. Donoso, F. Daz .....................................................................................................................................................111 Alergia en la infancia: Existen realmente? E. Talesnik ..................................................................................................................................................................120 La marcha atpica P . Gonzlez, JC. Arancibia ..........................................................................................................................................124 Muerte sbita del lactante P . Brockmann, N. Holmgren ......................................................................................................................................129 Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Concepto, etiologa y manejo D. Zenteno .................................................................................................................................................................133 Estudios polisomnogrficos en Nios N. Holmgren ..............................................................................................................................................................139 Caso Clnico-Radiolgico F. Paz, P . Brockmann, A. Zavala, A. Prado, M. Muoz, N. Holmgren, P . Bertrand .....................................................143 Resmenes de congreso SOCHINEP ..........................................................................................................................145 Comunicado y actividades SOCHINEP ........................................................................................................................158
disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl
95
EDITORIAL
Con mucho agrado les presentamos el tercer nmero de la Revista Neumologa Peditrica de la Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica del presente ao 2006. Durante este primer ao de arduo trabajo que finaliza, hemos introducido sustanciales cambios en el formato, edicin y presentacin de este nuevo documento cientfico, asumiendo el difcil compromiso de brindarles de manera trimestral, diversas actualizaciones en torno a la Salud Respiratoria del Nio y Adolescente. Consideramos haber alcanzado nuestra primera meta: Ser un documento cientfico de difusin nacional, destinado a compartir informacin mdica con el propsito de fomentar el desarrollo de nuestra sub-especialidad. En este tercer nmero, les presentamos, a manera de primicia, las Normas Tcnicas de diagnstico y tratamiento respiratorio de la Fibrosis Qustica, elaboradas por un grupo de expertos nacionales en coordinacin con el Ministerio de Salud. El grupo de investigadores de la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos del Hospital Padre Hurtado nos presentan una interesante y slida revisin en torno a nuevos aspectos fisiopatolgicos y de manejo de la infeccin grave por Bordetella pertussis, que estamos seguros sabr disfrutar. Queremos compartir recientes conceptos en torno a alergia, atopia e hipersensibilidad en la infancia parta establecer un lenguaje comn entre quienes evaluamos ste frecuente problema en la edad peditrica, especialmente durante esta temporada. Tambin queremos llevarles a Uds. tres interesantes revisiones en torno a Muerte Sbita del lactante, ALTE y polisomnografa peditrica, mostrando sus aplicaciones y los escenarios clnicos mas frecuentes, para finalmente; presentarles los resmenes de los trabajos presentados en el II Congreso de Neumologa Peditrica y del Adolescente, organizado por nuestra sociedad cientfica. Esperamos que este nuevo nmero, elaborado con optimismo y alegra, sea del agrado y provecho del lector.
Editor Responsable
158
COMUNICADO SOCHINEP
Estimados amigos: Con este ltimo nmero de la Revista completamos el primer volumen de este ao 2006 que se ha destacado en nuestro medio, como una nueva propuesta cientfica. Ciertamente, el cambio de formato y la renovacin de ideas, activ nuestro entusiasmo por desarrollar temas que contribuyan a nuestra educacin mdica continua en forma slida y ordenada. A partir de esta base, quiero destacar lo entregado por nuestra Revista en sus tres primeros nmeros de este ao recordando nuestro baile Nacional: La Cueca. Comenz la msica en Julio, con una entrada elegante: Muy marcada y con estilo. Nuestra Revista tena en aquel entonces, una propuesta cientfica en formato real: Una portada atractiva por sus formas, el ndice de temas variados e interesantes y el texto con columnas en paralelo, refinadas y discretas a la vez. Vuelta!; en Octubre: Cepillamos el piso! La revista viene con un tema que inquieta a muchos: Asma. La propuesta esta vez, intenta cubrir todos los aspectos relevantes de una enfermedad que nos involucra y preocupa a diario. La generosidad de los autores hizo posible sacar un nmero de lujo en cuanto a la calidad de la informacin y la actualidad que ella refleja. Para mi gusto una excelente gua de informacin, opinin y controversia: Tro ideal para el lector. Vuelta!; llegamos a fin de ao y podemos zapatear el piso con ganas. Es el momento de publicar nuevos artculos de inters, revisin de la literatura y rematar con los resmenes de temas libres presentados en nuestro III Congreso de Neumologa Peditrica, realizado en la ciudad de Santiago. Termina la msica con el acorden en sol mayor. Hacia donde vamos? Es sta acaso una pregunta retrica? Nuestra intencin es la divulgacin seria de los temas de nuestra especialidad. Por ahora, esta meta como revista de revisin nos enorgullece como Sociedad cientfica, pero debemos mantener la vista en nuestro objetivo mayor: Alcanzar formato completo de Revista con artculos originales, cartas y comentarios. Hago memoria de las palabras de Miguel de Unamuno para esta situacin: procuremos ser padres de nuestro porvenir ms que hijos de nuestro pasado. Los invito al desafo del volumen que nace el prximo ao para que colaboren con temas atractivos y de actualidad. Aprovechemos este medio para la divulgacin de la ciencia y el saber en nuestro tema comn: las enfermedades respiratorias de los nios. Atentamente,
Pablo Bertrand Navarrete Presidente Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica
CALENDARIO CIENTFICO 2006 V Curso Internacional y II Congreso de Neumologa Peditrica Hotel Crowne Plaza, 4-7 de Octubre Invitados extranjeros: Dr. Asher Tal (Israel) Dr. Giovanni Piedimonte (EE.UU.) Dr. Fernando Martinez (EE.UU.)
OTRAS ACTIVIDADES CIENTFICAS 2006 XV Jornadas de Otoo, Sociedad de Enfermedades Respiratorias (SER) 24 y 25 de Marzo 2006, Termas del Corazn, Los Andes. Congreso Sociedad Americana de Trax (ATS) 19-24 de Mayo 2006, San Diego, California, USA XV Jornadas de Invierno Sociedad de Enfermedades Respiratorias (SER) 02 y 03 de Junio, Santiago de Chile VII International Congress of Pediatric Pulmonology (CIPP) 8-11 de Julio, Montreal, Canad Congreso Sociedad Europea de Respiratorio (ERS) 2-6 de Septiembre 2006 Munich, Alemania XXXIX Congreso Chileno de Enfermedades Respiratorias 08 al 11 Noviembre, La Serena XLV Congreso Nacional de Pediatra (SOCHIPE) 21-25 Noviembre, Termas de Chilln
La Revista Neumologa Peditrica es el rgano oficial de difusin de la Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica y publica temas de revisin en torno a la salud respiratoria infantil y del adolescente. Los trabajos enviados a nuestra revista que cumplen con los requisitos solicitados, son sometidos a arbitraje por mdicos investigadores y expertos de nuestro medio. Nuestro comit editorial consulta y selecciona temas, opiniones, polmicas o controversias de actualidad general del medio peditrico respiratorio. Los trabajos pueden enviarse por formato electrnico a o en su defecto a LE. Vega-Briceo, Editor Responsable. Revista Neumologa Peditrica. Lira 85 5to. Piso. Laboratorio Respiratorio. Santiago Centro. Casilla 114-D, Chile. INSTRUCCIONES PARA AUTORES El trabajo debe ser escrito en papel tamao carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 2,5 cm en los 4 bordes. Todas las pginas deben ser numeradas en el ngulo superior derecho, empezando por la pgina del ttulo. Debe entregarse dos ejemplares idnticos de todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras acompaados por una copia idntica para PC, en CD o diskette de 3,5 con espaciado a 1,5 lneas; tamao de letra 12 pt y justificada a la izquierda. Las Figuras que muestren imgenes (radiografas, histologa, etc.) deben entregarse en copias fotogrficas. Los trabajos enviados no deben sobrepasar de 3000 palabras, pudiendo agregrseles hasta 4 tablas y 2 figuras y no ms de 40 referencias en lo posible. Las Cartas al Editor u Opiniones no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregrseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. El ttulo del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicacin; El o los autores deben ser identificados con su nombre de pila seguido del apellido paterno. Debe de colocarse el nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que pertenece actualmente el o los autores responsables; el nombre y direccin del autor con quien establecer correspondencia, incluir un nmero de fax y correo electrnico. Exprese su agradecimiento slo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su revisin. Los autores son responsables por todas las ideas expresadas y sus conclusiones. El lmite las referencias es idealmente 40; prefiera las que correspondan a trabajos originales registradas en el PubMed. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifquelas mediante numerales arbigos, colocados (entre parntesis) al final de la frase o prrafo en que se las alude. Los resmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias slo cuando fueron publicados en revistas de circulacin. Cada tabla deber ir en hojas a parte. Numere las tablas en orden consecutivo y asgneles un ttulo que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (ttulo de la tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Cuando se requieran notas aclaratorias, agrguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estndar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mencin en el texto. Las figuras podrn ser dibujos o diseos mediante un programa computacional. Enve 2 reproducciones de cada figura, en blanco y negro (tamao 9x12 cm). Las letras, nmeros, flechas o smbolos deben verse claros y ntidos y deben tener un tamao suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamao. Sus ttulos y leyendas no deben aparecer en la figura, sino que se incluirn en hoja aparte. En el respaldo de cada figura debe anotarse con lpiz de carbn o en una etiqueta, el nmero de la figura, el nombre del autor principal. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen. Presente los ttulos y leyendas de las tablas y figuras en una pgina separada. Cuerpo Editorial
SOCIEDAD CHILENA de NEUMOLOGIA PEDIATRICA

FICHA DE INSCRIPCION Nombre: Carnet identidad: Fecha nacimiento: Direccin particular: Comuna: Regin: Centro de Trabajo: Especialidad: Telfono de contacto: Fax: E-mail:
Enviar su ficha de inscripcin a SOCHINEP a: Luis E. Vega-Briceo MD Editor Responsable Revista Neumologa Peditrica Fono fax: 0056-2-8745883
96
Aspectos bsicos de la Fibrosis Qustica*

Luis E. Vega-Briceo, Ignacio Snchez
Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Resumen Los avances en torno al conocimiento de la protena de regulacin de transmembrana de la fibrosis qustica (CFTR) han permitido entender mejor la fisiopatologa de sta enfermedad y la compleja relacin genotipo-fenotipo. Los diversos fenotipos clnicos estn influenciados no slo por la clase de mutacin registrada, sino tambin por factores ambientales y probablemente otros genes reguladores. CFTR regula la composicin y cantidad de lquido en el epitelio de la va area, primariamente por su accin sobre el cloro, pero tambin regula diferentes canales y transporta otras molculas. Adems, CFTR regula una respuesta inflamatoria frente a bacterias como Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus. Es probable que todos estos factores influyen en la historia natural de la FQ de cada paciente. El entendimiento de los aspectos bsicos y sus implicancias clnicas podra brindar futuras y nuevas aproximaciones terapeticas.
Palabras Claves: Fibrosis Qustica, fisiopatologa, inflamacin, nios.
INTRODUCCION La Fibrosis Qustica (FQ) es la enfermedad autosmica recesiva letal ms frecuente en la raza caucsica; de evolucin crnica, progresiva y compromiso multisistmico, presenta grandes variaciones fenotpicas segn los diversos grupos tnicos estudiados. Si bien es cierto que existe un incremento en el nmero de casos reportados en Chile, el promedio de sobrevida an no es ni siquiera la mitad de lo reportado en Estados Unidos, en donde se estima cercano a los 40 aos; ello representan el doble de lo que fue hace 20 aos(1). La incidencia de FQ en el hemisferio norte es alrededor de 1/20001/2500 nacidos vivos, siendo el 50% de los pacientes diagnosticados a la edad de 6 meses y el 90% a la edad de 8 aos(1,2). En Chile se estima alrededor de 1/5000-6000 nacidos vivos, aunque este dato es slo una aproximacin y probablemente no represente la realidad epidemiolgica. Existen al menos 316 pacientes con FQ registrados, de los cuales 17,4% son mayores de 18 aos (CIPP , Montreal 2006). El objetivo de la presente revisin es brindar una actualizacin en torno a algunos aspectos bsicos de las interacciones moleculares y la fisiopatologa de la FQ. ASPECTOS GENETICOS Un avance crucial en el entendimiento de FQ fue sin lugar a dudas la clonacin del gen en 1989(3). Este gen de 230 kb, se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7
Figura 1.- Representacin grfica de la protena CFTR en la membrana celular

RNA mensajero
5 UT
Transcripcin
3 UT
AAAAAAAA
1000 nucletidos
Protena CFTR
NH2
Traduccin
ATP ATP
Enrollamiento e insercin en membrana

Glicoprotena de superficie Protena CFTR en la membrana celular
Regiones hidrofbicas Probables sitios de unin de ATP
Protena CFTR Dominio R
Bicapa lipdica de la membrana celular
Correspondencia: Luis E. Vega-Briceo. Pediatra Broncopulmonar. Hospital Josefina Martnez. Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile. E-mail: levega@puc.cl *Tomado con autorizacin de Rev Chil Pediatr 2005;76(5):464-70. Agradecimiento al Dr. Francisco Cano ISSN 0718-3321
Sitios de unin de ATP Tomado y modificado de Science 1992;256:774-9. NEUMOLOGIA PEDIATRICA
Aspectos bsicos de la Fibrosis Qustica
97 de una protena anormal, la cual es rpidamente degradada. La mutacin Clase II resulta de una falla en el proceso de sntesis de la protena o del transporte de la misma a travs de la membrana celular; esta clase incluye a la mutacin F508. La mutacin Clase III (G551D) resulta de una protena correctamente localizada pero defectuosa en la actividad del canal. En la mutacin Clase IV (R117H), la protena est correctamente localizada y regulada pero tiene un defecto en la conductancia del cloro. La mutacin Clase V (A455E) resulta en una reducida sntesis de CFTR. Finalmente, en la mutacin Clase VI existe un defecto en la regulacin de otros canales (principalmente Na, Cl). Las mutaciones clases I-III son las ms comunes y estn asociadas usualmente con insuficiencia pancretica. Esta caracterstica est en relacin con el efecto de la mutacin en la produccin de la protena CFTR; valores <3% se asocian a fenotipos ms graves (Figura 2). ASPECTOS MOLECULARES Y FISIOPATOLOGIA Aunque es considerable el conocimiento molecular de CFTR, an no se sabe exactamente cul es la conexin entre la mutacin del gen y la enfermedad pulmonar(7). Existe un considerable nmero de trabajos que muestran como el gen que codifica CFTR es regulado y procesado. La expresin de un gen defectuoso no es el nico determinante que contribuye a los diferentes fenotipos clnicos, existiendo otros modificadores de canales tambin afectados. La tabla 1 muestra algunos de los mecanismos propuestos. CFTR es ms que un canal de cloro; es una protena compleja, responsable del transporte de iones y otras molculas diferentes al cloro. Funciona como un exportador de membrana dependiente de AMP cclico regulando la exportacin de iones mediante la rectificacin del canal, adems de autorregular los canales de sodio sensibles (ENaC)(2,8). Existen diversas teoras que tratan de explicar la fisiopatologa de la FQ. El transporte de iones (especialmente sodio) a travs de la porcin apical de la membrana genera diferencias de potencial (DP) que pueden ser medidos in vivo en la mucosa nasal o en la va area baja. La administracin de amiloride a pacientes con FQ reduce los DP a niveles normales, Tabla 1.- Funciones de la protena CFTR
Equilibrio del agua Mecanismo de defensa Propiedades de ligazn de Pseudomonas aeruginosa Accin sobre canales de ENAC* Accin sobre la rectificacin de canales de cloro Accin sobre los canales de potasio Accin sobre canales de bicarbonato Accin sobre canales de acuaporina Activacin de las defensinas humanas-1
*ENAC: Canales de Sodio Sensibles
Figura 2.- Expresin de la actividad normal de la protena CFTR en relacin con el tejido comprometido
Tejido afectado
Actividad CFTR
100% protena normal
Sin compromiso clnico
50% protena normal (portador FQ)
Conducto deferente Glndula sudorpara Va area Pncreas
10% protena normal 4,5% 1%
60% CFTR con 15% actividad
10% CFTR con <1% 15% actividad
Tomado y modificado de Science 1992;256:774-9.
y codifica una protena de 1480 aminocidos denominada CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator) situada en la porcin apical de la membrana de las clulas epiteliales, que se expresa en las clulas secretorias, senos paranasales, pulmones, pncreas, hgado y tracto reproductivo. Consiste en doce regiones de membranas hidrofbicas ligadas a dos puentes nucletidos con su respectivo dominio y mltiples sitios para fosforilacin (Figura 1). Desde que el gen fue clonado hasta Junio del 2005, se han identificado al menos 1523 mutaciones(4). Sin lugar a dudas, la mutacin ms frecuente es la deleccin del codn que produce la prdida de un residuo de fenilalanina en la posicin 508, denominada mutacin F508. Cerca del 70% de pacientes con FQ exhiben esta variedad, aunque existen grandes variaciones geogrficas que oscilan entre 32 y 82%(2). Generalmente los pacientes homocigotes para F508 expresan enfermedad pulmonar, insuficiencia pancretica, azoospermia obstructiva y universalmente tienen test de sudor elevados. Sin embargo, la funcin pulmonar es variable, lo cual sugiere la presencia de otros factores genticos y ambientales. En un grupo de pacientes chilenos, nuestro grupo describi una prevalencia de F508 cercana al 50%, siendo la segunda mutacin ms frecuente la G542X. Otras mutaciones encontradas fueron: W1282X, R1162X, R553X, G551D, R334W y 3849+10kbC>T(5,6). En la actualidad se han descrito seis clases de mutaciones. La mutacin Clase I (G542X, R1162X) es resultante de un defecto de inestabilidad del cido ribonucleico mensajero o
98 lo que sugiere que la "hiperabsorcin" de sodio est incrementada dos o tres veces en los pacientes con FQ. Es probable que el defecto en ENaC sea secundario al defecto de la protena CFTR (Figura 3). El transporte de electrolitos es parcialmente responsable de la cantidad y composicin del fluido en la superficie de la va area (ASL: airway surface liquid)(9). El ASL es una fina capa de 20-25 m de profundidad de los cuales slo 10 m es lquido y el resto moco. El ASL provee una efectiva barrera defensiva frente a toxinas y agentes infecciosos, adems de mantener un estado de hidratacin normal. La relacin entre FQ, CFTR y alteracin del ASL ha sido motivo de dos teoras opuestas (Figura 4). Ambas teoras explican en parte, la infeccin temprana y persistente de la va area. La hiptesis del volumen sostiene que CFTR regula el equilibrio del ASL mediante un transporte isotnico; bajo esta perspectiva, la deshidratacin de la va area interfiere con el trabajo y limpieza ciliar, produciendo un incremento de las bacterias e iniciando un proceso de inflamacin. Existen trabajos que demuestran que el ASL obtenido de nariz de pacientes con FQ muestra igual osmolaridad que los sujetos controles; por su parte la hiptesis de la osmolaridad sostiene que en condiciones de salud, el ASL es hipotnico y la desproporcionada absorcin de sal produce un incremento en la concentracin de NaCl del orden de los 50 mM. A estas concentraciones las molculas defensivas anti-bacterianas (defensinas 1 y 2) son inactivas. Ya que los pacientes con FQ pierden la funcin de CFTR, ASL es relativamente inactivo, impidiendo la funcin de stas molculas defensoras, con una multiplicacin de P . aeruginosa en cultivos celulares. No existe un consenso nico que determine cul ni cmo es la tonocidad del ASL en los sujetos con FQ.
Vega-Briceo LE et al.
Existen serias limitaciones tcnicas en la recoleccin de las muestras de ASL(10,12). Es muy probable que las secreciones viscosas de los pacientes FQ sea el resultado de la pobre hidratacin del ASL secundaria a una secrecin anormal de cloro y una hiperabsorcin de sodio, por lo que los tapones mucosos resultantes impiden la limpieza ciliar normal promoviendo la sobrecolonizacin con bacterias. Estas bacterias encuentran un medio microaerfilo con condiciones favorables para crecer e inducir una respuesta inflamatoria permanente, responsable de la destruccin final del tejido pulmonar. Este medio pobre en oxgeno, gatilla un cambio de la forma no mucoide a la forma mucoide(13). Adems del ASL, la disfuncin de CFTR puede predisponer la adherencia de bacterias a la va area y esto puede resultar en un aumento de la actividad de clulas inflamatorias. La funcin de estas clulas puede estar mal regulada en los pacientes con FQ. Se ha visto, en modelos in vitro, que las altas concentraciones de cloro y sodio inactivan la -defensina-1 humana, un pptido natural presente en la superficie de la va area(14). Se ha postulado que CFTR puede actuar por s mismo como receptor de ligazn y endocitosis contra P . aeruginosa, funcin que estara perdida en los pacientes con FQ(15). Otros genes involucrados Algunos estudios interesantes, exploraron el efecto de otras mutaciones en genes y el polimorfismo en los fenotipos de FQ, tratando de explicar la variabilidad de los pacientes homocigotes para F508(16). Por ejemplo, el gen de la 1antitripsina y sus mutaciones S y Z han sido involucrados en
Figura 3.- Actividad de la protena CFTR en la membrana celular del humano
NORMAL Apical Lquido en la superficie de la va area
FIBROSIS QUISTICA Moco
Basolateral
ABSORCION
Superficie epitelial
Glndula submucosa
Na CI H 2O
SECRECION
Na CI H 2O
Tomado y modificado de News Physiol Sci 2001;16:167-170.
99
Figura 4.- Representacin esquemtica de las hiptesis del volumen y la osmolaridad A. Hiptesis del volumen
Na+ CIH2O CI-
(A1)
ENa C
BombaNa-K
K+
TJ
(A2)
CFTR ENa C
BombaNa-K
Na+
CI-
H2O
TJ
CI-
CFTR
K+
FQ
B. Hiptesis de la osmolaridad
Na+ CI-
H2O
TJ
Na+
CI-
(B1)
Apical
H2O
CFTR
TJ
(B2)
ENa C
BombaNa-K
K+
K+
FQ
Basal
Tomado y modificado de Am J Respir Crit Care Med 2003;168:918-51.
las formas leves. En contraste, el gen de la lectina ligadora de manosa (MBL) esta asociado a peor pronstico(17). MBL es parte del sistema inmune innato de todo ser humano y es particularmente importante en los primeros meses de la vida. Existe una asociacin entre los sujetos portadores de alelos defectuosos con una peor funcin pulmonar, especialmente los pacientes con FQ crnicamente infectados por P . aeruginosa. El factor de transformacin de crecimiento (TGF-1) es tambin un importante modificador de genes. Diversos polimorfismos han sido asociados a fibrosis pulmonar y mayor gravedad de la enfermedad. Estas reas de investigacin estn actualmente en desarrollo y los genes que codifican citoquinas como IL-1, IL-10 y el factor de necrosis tumoral (TNF) estn siendo estudiados. Microbiologa Staphyloccocus aureus y Haemophilus influenzae son las bacterias ms frecuentemente aisladas en el tracto pulmonar de nios con FQ. A diferencia de otras enfermedades, la FQ exhibe una clara distribucin de grmenes adquiridos en funcin de la edad. S. aureus es usualmente el primer patgeno aislado de la va area de los pacientes con FQ, con una tasa de infeccin que disminuye con la edad, mientras que por su parte la tasa de P . aeruginosa se incrementa. La presencia de S. aureus en el tracto respiratorio en forma intermitente debe obligar a su erradicacin completa por ser quien mayor destruccin produce en la va area. A travs de este invasor primario, la P . aeruginosa ve facilitada su entrada y posterior
colonizacin. Si bien ambas bacterias pueden coexistir, el desarrollo abundante de P . aeruginosa puede inhibir el crecimiento de S. aureus(18). H. influenzae, una bacteria muy difcil de cultivar por sus requerimientos metablicos, puede producir colonizacin crnica con deterioro significativo de la funcin pulmonar. La persistencia de al menos, un cultivo positivo a S. aureus y/o H. influenzae debe alertar al mdico hacia la sospecha de FQ. P . aeruginosa produce la infeccin pulmonar crnica ms severa y se asocia a un deterioro progresivo de la funcin pulmonar; su aparicin por primera vez en las secreciones bronquiales es indicacin de antibioticoterapia agresiva aunque no exista ningn indicador clnico de exacerbacin. En la mayora de los pacientes la infeccin por P . aeriginosa es iniciada por cepas no mucoides y la transicin a la variante mucoide se relaciona con el incremento de anticuerpos antipseudomonas(19) . An con el empleo de terapias antibiticas agresivas, la infeccin por la forma mucoide de P . aeruginosa puede no ser erradicada, probablemente por la pobre penetracin del antibitico dentro del biofilm del ASL(18). Burkholderia cenocepacia (previamente denominada Burkholderia cepacia, y antes de ello, Pseudomonas cepacia) emergi en 1970 como un patgeno en FQ. Debido a la evidencia de infeccin cruzada y al impacto sobre la funcin pulmonar (especialmente en adolescentes y adultos), todos los centros tienden a aislar a aquellos pacientes colonizados con esta bacteria. A menudo es muy resistente a todos los antibiticos y fcilmente transmisible. Nuevos organismos, como la Stenotrophomonas maltophilia, han sido descritos, aunque aparentemente sin un impacto claro en las pruebas de funcin pulmonar o en la sobrevida.
100 Figura 5.- Interacciones fisiopatolgicas entre inflamacin e infeccin Incremento de IL-8 Leucotrieno B4 IL-8 Incremento de PMN Elastasa
Vega-Briceo LE et al.
Ruptura del receptor de complemento Persistencia de bacteria Ruptura de Inmunoglobulinas
Secrecin de macromolculas Liberacin de O2 y perxido de hidrgeno Tapones en va area Dao estructural bronquiectasis
Tomado y modificado de N Engl J Med 1996;335:179-88.
Degradacin de elastina
Infeccin vs. inflamacin: el dilema La interaccin infeccin e inflamacin en FQ es compleja (Figura 5). Existe evidencia que muestra una respuesta inflamatoria exagerada an en ausencia de infeccin. La infiltracin de neutrfilos y los niveles de IL-8 como respuesta a una infeccin estn incrementados en la va area de FQ(20). Khan y colaboradores mostraron que los nios con FQ tienen un incremento en el nmero de neutrfilos y de interleukina 8 (IL-8) en lavado broncoalveolar (LBA) a las 4 semanas de vida, an sin ninguna evidencia de infeccin(21). Por su parte, otros grupos sugieren que la infeccin precede a la inflamacin. Los niveles de IL-10, un poderoso anti-inflamatorio endgeno, en LBA permanecen inhibidos an despus de erradicada la infeccin(22), lo cual hace ms susceptible a la clula frente a una excesiva respuesta inflamatoria neutroflica ante futuras infecciones principalmente por S. aureus o P . aerurigosa (Figura 5). Diferentes lneas celulares de FQ infectadas por P . aeruginosa muestran incremento de los niveles de TNF, IL-6 y IL-8 en comparacin con lneas celulares de sujetos normales. Existe un defecto en la regulacin de diversas citoquinas. Los neutrfilos provenientes de pacientes con FQ eliminan ms niveles de elastasa y oxidantes y menos L-selectina que sujetos controles, adems de una exagerada respuesta frente a estimulacin con IL-8 y TNF(20). L a actividad neutroflica es sensible a los niveles de concentracin de electrolitos mostrando una disminucin en medio hipo o hipertnicos. El oxido ntrico (NO) tiene propiedades anti-microbianas e influye en la actividad mucociliar modulando la actividad de diversos canales. NO puede ser protector frente ala inflamacin. Una falla en el incremento de los niveles de NO puede
predisponer a la inflamacin de la va area. Los bajos niveles de NO modulados por una deficiente actividad de CFTR es un modelo atractivo para establecer una relacin en FQ(23). En resumen, es muy probable que sean muchos los distintos mecanismos que participan en forma simultanea en la destruccin de la va area. Todos esto procesos determinan la expresin fenotpica de la enfermedad en diferentes grados. Si bien el proceso inflamatorio se inicia en forma muy precoz en la vida, la respuesta inflamatoria exagerada frente a infecciones posteriores por patgenos como S. aureus y P . aeruginosa tiene una implicancia ms crtica en la injuria y remodelacin del epitelio ciliar respiratorio. Esto pude tener un significado importante para la pesquisa y el manejo cada vez agresivo con antibiticos y drogas anti-inflamatorias. Aun existe mucho por aprender acerca de estos procesos, pero indudablemente; el comprenderlo ayudar a establecer conductas ms efectivas en trminos de sobrevida.
REFERENCIAS
1. Cystic Fibrosis Foundation. Cystic fibrosis Foundation Patient Registry Annual Report 2000. Bethesda: Cystic Fibrosis Foundation, 2001. 2. Ratjen F, Doring G. Cystic fibrosis. Lancet 2003;361:681-9. 3. Rommens J, Iannuzzi M, Kerem B. et al. Identification of the cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. Science 1989;245:1059-1065. 4. revisado el 07 de Junio del 2005. 5. Navarro H, Kolbach M, Repeto G. et al. Correlacin genotipo-fenotipo de un grupo de pacientes con fibrosis qustica. Rev Med Chil 2002;130:475-81. 6. Molina G, Gonzlez F, Cvae R. et al. Estudio clnico-gentico molecular de la fibrosis qustica en la V Regin, Chile. Rev Med Chil 2002;130:850-8. 7. Mckone E, Emerson S, Edwards K, Aitken M. Effect of genotype on phenotype and mortality in cystic fibrosis: a retrospective cohort study. Lancet 2003;361: 1671-6. 8. Gibson R, Burns J, Ramsey B. Pathophysiology and management of pulmonary infections in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:918-51.
101
17. Doring G, Conway S, Heijerman H. et al. Antibiotic therapy against Pseudomona aeruginosa in cystic fibrosis: a European consensus. Eur Respir J 2000;16:749-67. 18. Pilewski J, Frizzell R. Role of CFTR in Airway Disease. Physiol Rev 1999;79:215255. 19. Taggart C, Coakley R, Greally P et al. Increased elastase release by CF neutrophils is mediated by tumor necrosis factor-alpha and interleukin-8. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol. 2000;278:L33-41. 20. Khan TZ, Wagener JS, Bost T, Martinez J, Accurso F, Riches D. Early pulmonary inflammation in infants with cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:10751082. 21. Colombo C, Costantini D, Rocchi A et al. Cytokine levels in sputum of cystic fibrosis patients before and after antibiotic therapy. Pediatr Pulmonol 2005;40: 15-21. 22. Widdicombe J. Yet another role for the cystic fibrosis transmembrane conductance regulator. Am J Respir Cell Mol Biol 2000;22:11-4. 23. Accurso F, Sontag M. Seeking modifier genes in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:289-90.
9. Mcauley D, Elborn J. Cystic Fibrosis: basic science. Paed Resp Rev 2000;1:93-100. 10. Boucher RC. New concepts of the pathogenesis of cystic fibrosis lung disease. Eur Respir J 2004;23:146-58. 11. Coakley R, Grubb B, Paradiso A et al. Abnormal surface liquid pH regulation by cultured cystic fibrosis bronchial epithelium. Proc Natl Acad Sci U S A. 2003;100:16083-8. 12. Song Y, Thiagarajah J, Verkman AS. Sodium and chloride concentrations, pH, and depth of airway surface liquid in distal airways. J Gen Physiol 2003;122:511-9. 13. Worlitzsch D, Tarran R, Ulrich M. et al. Effects of reduced mucus oxygen concentration in airway Pseudomonas infections of cystic fibrosis patients. J Clin Invest 2002;109:317-25. 14. Cole A, Waring A. The role of defensins in lung biology and therapy. Am J Respir Med 2002;1:249-59. 15. Bals R, Weiner DJ, Meegalla RL. Salt-independent abnormality of antimicrobial activity in cystic fibrosis airway surface fluid. Am J Respir Cell Mol Biol 2001;25: 21-5. 16. Garred P , Pressler T, Madsen H et al. Association of mannose-binding lectin gene heterogeneity with severity of lung disease and survival in cystic fibrosis. J Clin Invest 1999;104:431-7.
102
Programa Nacional de Fibrosis Qustica: Manual tcnico de diagnstico y tratamiento respiratorio

Grupo Tcnico Programa Nacional de Fibrosis Qustica
Unidad de Salud Respiratoria Subsecretara de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud
Resumen La Fibrosis Qustica (FQ) es la enfermedad hereditaria letal ms frecuente en raza blanca. Su carcter multisistmico obliga a conocer los distintos aspectos involucrados en su manejo a fin de optimizar los resultados del tratamiento y los recursos invertidos en el tema, tanto en el sector pblico como el privado. En este documento se presentan, en estilo de manual, las normativas del Ministerio de Salud de Chile en cuanto a los principales aspectos del diagnstico como tambin el tratamiento de las manifestaciones respiratorias de la enfermedad.
Palabras Claves: Fibrosis qustica, diagnstico, tratamiento, norma tcnica, nios
INTRODUCCION La Fibrosis Qustica (FQ) es la enfermedad hereditaria letal ms frecuente en raza blanca. Se transmite de manera autosmica recesiva, de tal modo que una pareja de portadores tiene una probabilidad de 25% de un hijo con FQ en cada embarazo. En Chile, de acuerdo con la mezcla racial existente y los estudios de las mutaciones, se estima una incidencia probable de 1:6.000 a 1:8.000 recin nacidos vivos, con aproximadamente 30-40 casos nuevos anuales. La enfermedad se produce por una mutacin en el gen que codifica para la protena CFTR (protena reguladora de conductancia transmembrana de la FQ), ubicado en el brazo largo del cromosoma 7. A la fecha se han descrito ms de 1.500 mutaciones que la determinan, siendo la ms comn la llamada mutacin F508. El defecto de la protena provoca un trastorno del transporte de cloro y sodio por las clulas de los epitelios, generndose un gran espesamiento de las secreciones, que determina daos en los epitelios secretores, siendo los principales rganos afectados el pulmn, pncreas, hgado, la piel, el aparato reproductor masculino y otros. La sobrevida media en los pases desarrollados supera los 30 aos, cifra que an est lejos de alcanzarse en Chile. El presente documento constituye la Norma Tcnica de Diagnstico y Tratamiento Respiratorio de la FQ en nuestro pas y representa la unificacin de criterios de diversos especialistas del medio. DIAGNOSTICO Este es uno de los aspectos ms relevantes en el manejo de la enfermedad. En Chile, hay dos aspectos importantes que
Correspondencia: Pedro Astudillo. Jefe de Unidad de Salud Respiratoria. Ministerio de Salud. E-mail: pastudillo@minsal.cl ISSN 0718-3321
es necesario mejorar: el subdiagnstico y el diagnstico tardo. Ambos determinan un inicio no oportuno del tratamiento, incrementndose la gravedad del dao, especialmente pulmonar y nutricional, dado que se ha demostrado que la intervencin precoz mejora el pronstico. Por lo anterior, es fundamental realizar el diagnstico en la forma lo ms precoz posible. Test del sudor Este es el examen fundamental para la comprobacin del diagnstico. Su solicitud debe ser hecha frente a la sospecha clnica, despus del primer mes de vida del paciente. La tcnica estndar es la de Gibson y Cooke, que consiste en recoleccin del sudor inducida por Iontoforesis con pilocarpina, midiendo el cloro con cloridmetro digital. Una tcnica alternativa, de buen rendimiento, considerada de screening, es la toma de muestra con sistema Macroduct y medicin del cloruro de sodio a travs de conductividad (Tablas 1 y 2). Se debe tener presente que puede haber valores falsos negativos por: falla tcnica; primer mes de vida; edema e hipoproteinemia entre otros. A quines se debe practicar el test del sudor? Debido a que la presentacin clnica de esta enfermedad es muy variada, es necesario hacer una mejor seleccin de los pacientes derivados para estudio que la utilizada hasta la fecha. En 1995, la OMS public criterios de sospecha diagnstica de Fibrosis Qustica a las distintas edades. El grupo de trabajo del Ministerio de Salud ha decidido simplificar la sospecha, estableciendo criterios de derivacin para test de sudor, desde los distintos niveles de atencin.
103
Tabla 1.- Valores de referencia segn la tcnica de Macroduct ms conductividad Valores > 80 Eq NaCl mmol/L 50 a 80 Eq NaCl mmol/L < 50 Eq NaCl mmol/L Resultado Positivo Limtrofe Negativo Conducta Confirmar diagnstico con la tcnica de Gibson y Cooke Repetir test con tcnica de Gibson y Cooke En trminos generales descarta diagnstico. Ante fuerte sospecha clnica, reevaluar por especialista
Derivacin oportuna Se debe derivar para practicar Test de sudor a los nios con al menos uno de los siguientes antecedentes: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Neumona a repeticin (2 o ms) SBO refractario a tratamiento o persistente Tos crnica de causa no precisada Diarrea crnica, esteatorrea Desnutricin crnica Edema e hipoproteinemia en el lactante leo meconial Prolapso rectal Ictericia neonatal prolongada
caracterizacin clnica, de severidad y en el pronstico. En los casos de duda diagnstica, puede ser un examen confirmatorio si se demuestra la presencia de mutacin en los dos alelos. Screening neonatal No est disponible actualmente en Chile. CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD Su objetivo es establecer canastas de prestaciones, costos y presupuestos, pero no determina el manejo individual de cada paciente. Se establece segn el puntaje clnico de Schwachman - Kulczicky y el puntaje radiolgico de Brasfield (Tabla 3). Si ambos puntajes no establecen el mismo grado de severidad, debe considerarse el ms grave. Por otra parte, si el puntaje establece como grado de severidad a un paciente como leve, pero ste tiene insuficiencia pancretica, debe ser catalogado inmediatamente como moderado. Finalmente, los pacientes infectados crnicamente P . aeruginosa deben ser clasificados en un grado superior de severidad al que les asign el puntaje inicialmente. EXMENES COMPLEMENTARIOS Exmenes Generales 1. Hemograma, VHS, PCR.
10. Obstruccin intestinal distal 11. Hepatomegalia y/o enfermedad heptica inexplicadas 12. Hermano con diagnstico de FQ 13. Hermano fallecido por causa respiratoria Otros hallazgos que sugieren FQ 1. Imgenes radiolgicas intersticiales o retculo-nodulares persistentes o crnicas 2. Bronquiectasias 3. Hipocratismo digital 4. Presencia de Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus en esputo, a cualquier edad. Estudio gentico Debe efectuarse en todos los casos que ingresan al Programa Nacional. En la FQ confirmada, tiene utilidad en la
Tabla 2.- Valores de referencia segn la tcnica de Gibson y Cooke Valores Cloro > 60 mEq/L Cloro 40-60 mEq/L Resultado Positivo Limtrofe Conducta El test debe repetirse para certificar el diagnstico Repetir el test: En caso de duda, frente a una alta sospecha clnica, debe derivarse al especialista. Si se dispone de estudio gentico est indicado hacerlo Cloro < 40 mEq/L Negativo En trminos generales descarta diagnstico. Ante fuerte sospecha clnica, reevaluar por especialista
104
Tabla 3.- Clasificacin del grado de severidad en Fibrosis Qustica Grado de severidad Leve Moderado Grave Clnica o puntaje de Shwachman 75-100 41-74 40 Radiografa de trax o puntaje de Brasfield 20-25 10-19 9
2. 3. 4.
Perfil bioqumico Electrolitograma plasmtico Inmunoglobulinas sricas
Evaluacin Respiratoria Radiografa de trax en proyeccin AP y lateral Debe efectuarse al momento del diagnostico para establecer grado de severidad (puntaje de Brasfield). Funcin pulmonar La espirometra y la curva flujo-volumen deben efectuarse desde los 5-6 aos de edad segn la colaboracin de cada nio. Las pruebas de funcin pulmonar se correlaciona con el grado de avance de la enfermedad. El primer parmetro en comprometerse es el flujo espiratorio forzado en la porcin 25-75% (FEF25-75%) que refleja compromiso de va area pequea. El volumen espiratorio forzada en el primer segundo (VEF1) permite anticipar y evaluar exacerbaciones agudas y la respuesta al tratamiento, siendo adems el principal parmetro de seguimiento, orientando el pronstico. La espirometra debe realizarse idealmente en cada visita (2-3 meses), siendo el periodo mnimo cada 3 meses y adems en cada una de las exacerbaciones bronquiales. Saturacin arterial de oxgeno Practicar oximetra de pulso en cada control ambulatorio. La disminucin de los valores puede indicar una exacerbacin aguda o, en los casos ms graves, la instalacin de una insuficiencia respiratoria crnica oxgenodependiente. IgE total anual Ver seccin de Aspergillosis Broncopulmonar Alrgica Estudio bacteriolgico de esputo La muestra para cultivo bacteriolgico corriente se debe tomar todos los meses. En los nios pequeos, se debe tomar la muestra mediante la asistencia kinsica mientras que en los nios mayores mediante la tos autoinducida. Efectuar
mensualmente en pacientes estables o cada vez que se presente una descompensacin o exacerbacin bronquial. Una muestra adecuada debe contener menos de 10 clulas epiteliales y ms de 25 polimorfonucleares (PMN) por campo. Se puede inducir el esputo mediante la nebulizacin con solucin hipertnica al 5-6% durante 10 minutos; si esta fracasa la obtencin del esputo deber ser mediante una muestra de hisopado farngeo. Los requisitos para un confiable estudio bacteriolgico se muestran en el anexo 2. Tomografa computada de trax Los cambios tomogrficos en la TAC de alta resolucin se correlacionan estrechamente con el puntaje clnico y de la funcin pulmonar. Son precoces e incluso aparecen antes de los cambios espiromtricos, por lo que son de gran importancia pronstica y para la evaluacin del grado de avance del dao pulmonar. El examen ideal debiera consistir en cortes de 1,5-2 mm de grosor y a intervalos de 10 mm, desde el pice pulmonar hasta debajo del ngulo costo-frnico. Se requiere tcnica helicoidal en los menores de 5 aos. La TAC de alta resolucin debe ser realizada para la evaluacin inicial despus del diagnstico, y luego una vez por ao. Tomografa computada cavidades paranasales Despus de los 5 aos, solicitar anualmente en los fenotipos severos y cada 2 aos si no hay falla pancretica. Se debe buscar signos de sinusitis crnica. TRATAMIENTO Kinesiterapia respiratoria Es la principal herramienta del tratamiento respiratorio. Debe ser practicada en todos los pacientes por lo menos dos veces por da desde el momento del diagnstico de la enfermedad de forma permanente y aumentar el nmero de intervenciones en los perodos de crisis o sobreinfeccin. Existen dispositivos de ayuda para una adecuada kinesiterapia como: PEP mask: Mascarilla con una vlvula inspiratoria y otra espiratoria que ofrecen resistencias espiratorias variables. El nivel de presin espiratoria positiva es monitorizado a travs de un manmetro.
105
Flutter y Acapella: Dispositivos manuales que generan impulsos de presin positiva oscilatoria en la va area al espirar a travs del ellos. Chaleco vibrador. Chaleco inflable conectado a un compresor de pulsos, generando oscilacin de alta frecuencia sobre la pared torcica.
no enviar a Sala Cuna, citaciones diferidas, crear policlnico especial interespecialidad, hospitalizar en aislamiento. ANTIBIOTICOS Tratamiento antibitico en la exacerbacin Debe plantearse la presencia de exacerbacin y tomar cultivo de expectoracin ante la presencia de dos o ms de los siguientes sntomas y signos: Aumento de la tos y/o secreciones bronquiales Cambio en el volumen, apariencia y color de la expectoracin Aparicin de hemoptisis o expectoracin hemoptoica Aumento de la frecuencia respiratoria o de la disnea Nuevos hallazgos en la auscultacin pulmonar Nuevos infiltrados en la radiografa de trax
Deportes y recreacin Realizar actividad fsica y deporte tan pronto como le sea posible, de preferencia deportes aerbicos. Capacitacin y educacin A los padres, familiares y al propio paciente. Medidas de prevencin Mantener el plan de vacunacin habitual ms antigripal cada ao. Adems, se debe administrar vacuna antineumoccica, antihepatitis A y B y antivaricela. Con el fin de evitar infecciones cruzadas se recomienda
Tabla 4.- Puntaje de gravedad en Fibrosis Qustica, segn la tomografa computada de trax: Score de Brody Categoria Severidad bronquiectasias o Ausente 1 Leve: dimetro lumen ligeramente mayor que el de los vasos adyacentes Leve: grosor pared bronquial igual al dimetro de vasos adyacentes 2 Moderado: lumen 2 o 3 veces el de los vasos adyacentes Moderado: grosor pared bronquial mayor a y hasta 2 veces el dimetro de los vasos adyacentes 6-9 6-9 6-9 3 Severo: lumen ms de 3 veces el de los vasos adyacentes Severo: grosor pared bronquial ms de 2 veces el dimetro de los vasos adyacentes Ms de 9 Ms de 9 Ms de 9
Severidad del engrosamiento
Ausente
Extensin de las bronquiectasias* Extensin de los impactos mucosos* Extensin de las saculaciones o abcesos* Generaciones bronquiales involucradas en bronquiectasias o en impactos mucosos Severidad de las bulas Severidad del enfisema * Severidad del mosaico de perfusin* Severidad del colapso o consolidacin
Ausente Ausente Ausente
1-5 1-5 1-5
Ausente
Hasta la cuarta
Hasta la quinta
Hasta la sexta y distal
Ausente Ausente Ausente Ausente
Unilateral, no mayor de 4 1-5 1-5 Subsegmentaria
Bilateral, no mayor de 4 Ms de 5 Ms de 5 Segmentaria o lobar
Mayor de 4 No aplicable No aplicable No aplicable
(*) Nmero de segmentos broncopulmonares
106
Tabla 5.- Alternativas de antibiticos orales en Fibrosis Qustica Antibiticos Ciprofloxacino Cloxacilina Flucloxacilina Amoxicilina + Acido Clavulnico Clindamicina Linezolid* Dosis (mg/Kg/da) 20 30 (mx. 1,5 gr/da) 200 (mx. 3 gr/da) 100 (mx. 2 gr/da) 100 (mx. 2 gr/da) 20-40 (mx. 1 gr/da) <5 aos: 10 >5 aos: 20 (mx. 1.2 g/da)
PA: Pseudomonas aeruginosa; SA: Staphylococcus aureus; SAMR: SA meticilino resistente; HI: Haemophilus influenzae; MC: Moraxella catarrhalis; (*) Uso excepcional, slo en Stafilococccus multirresistente, alergia a vancomicina o para evitar hospitalizacin en pacientes adultos.
N Dosis/da 2 4 3 3 3 2
Patgenos PA, SA, HI SA SA HI, MC SAMR SAMR
Deterioro de las pruebas de funcin pulmonar (cada de VEF1 10% y/o reduccin de 2 o ms puntos en la saturacin de O2) Prdida del apetito, decaimiento, baja de peso Fatiga o disminucin de la tolerancia al ejercicio Fiebre (infrecuente en FQ) Leucocitosis y/o aumento de VHS
de Pseudomonas aeruginosa siempre asociar 2 antibiticos. b) Paciente con cultivos previos positivos: iniciar segn el resultado de su ltimo cultivo: Staphylococcus aureus meticilino sensible: Cloxacilina IV x 21 das. Se puede cambiar a va oral despus de la segunda semana Staphylococcus aureus meticilino resistente: Vancomicina IV x 21 das Pseudomonas aeruginosa: Asociar Ceftazidima + Amikacina, por va IV, por un mnimo de 14 das. Pseudomonas resistente a Ceftazidima: Asociar 2 antibi-ticos de acuerdo a antibiograma Microorganismos habituales (Neumococo, Haemophilus sp, Moraxella, Streptococcus pyogenes, etc): usar tratamiento convencional por 14 das. Antibiticos de excepcin: Staphylococcus aureus meticilino resistente, en alrgicos
Debe considerarse diagnstico diferencial con etiologa viral durante perodos epidmicos. Frente a la exacerbacin, el paciente debe hospitalizarse en aislamiento, tomar cultivo para bacterias, hongos y mycobacterias, e iniciar tratamiento antibitico. a) Paciente con cultivos previos negativos: Cloxacilina + Amikacina + Ceftazidima hasta la llegada del cultivo. Si es positivo, el tratamiento debe adecuarse al microorganismo encontrado y su antibiograma (ver tratamiento especfico, Tablas 5 y 6). Si es negativo, completar 2 semanas de tratamiento. Frente a la presencia
c)
Tabla 6.- Tratamiento antibitico parenteral en la exacerbacin pulmonar de la Fibrosis Qustica Antibiticos Aminoglucsidos Amikacina Penicilinas Cloxacilina Cefalosporinas Ceftazidima Medicamentos de 2 eleccin Vancomicina Imipenem Clindamicina Dosis (mg/Kg/da) va intravenosa. N Dosis/da Patgenos
20 (max. 1 gr/da) 200 (max. 8 gr/da) 200 (max. 8 gr/da) 60 (max. 2 gr/da) 60-100 (max. 3 gr/da) 20-40 (max. 2,4 gr/da)
2 4 4 3-4 3-4 3-4
PA, SA. HI SA PA, BC, HI SAMR PA resistente SA o Anaerobios
PA: Pseudomonas aeruginosa; SA: Staphylococcus aureus; SAMR: SA meticilino resistente; HI: Haemophilus influenzae; BC: Burkholdenia cepacia.
107
a Vancomicina: Linezolid por via oral o IV. Pseudomonas aeruginosa multiresistente: Imipenem, Ticarcilina.
BRONCODILATADORES Beta2 agonistas de accin corta Deben usarse en aerosol presurizado con aerocmara antes de kinesiterapia, tratamientos nebulizados y ejercicio, como tambin a libre demanda en aquellos pacientes que presentan clnicamente sibilancias y que demuestran respuesta broncodilatadora significativa. Beta2 agonistas de accin prolongada Utilizar en aerosol presurizado con aerocmara, asociado a corticoide inhalado, en mayores de 2 aos, en los casos de hiperreactividad bronquial grave y se demuestren beneficios clnicos y/o funcionales. CORTICOESTEROIDES Corticoides sistmicos Usar en obstruccin aguda severa de la va area como cura corta de 5-7 das, en dosis de 1-2 mg/kg/da con tope de 40 mg/da, en dosis nica matinal. Corticoides inhalatorios Indicado en pacientes con hiperreactividad bronquial demostrada. MUCOLTICOS DNasa (ViscozymeMR) a) b) Usar en exacerbaciones durante la hospitalizacin, independientemente de la edad Uso crnico en pacientes estables: Indicado en los siguientes casos: Pacientes de 6 aos o ms, capaces de realizar pruebas de funcin pulmonar reproducibles (variabilidad entre test < 5%) VEF1 40% del esperado Deterioro de al menos 10% en su funcin pulmonar basal, corroborado durante 3 meses en pruebas mensuales Pacientes que cumplan estrictamente la terapia convencional
En toda exacerbacin se debe controlar con cultivos semanales durante el tratamiento. Tratamiento de cultivo positivo sin exacerbacin Primera infeccin por Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus Tratar siempre en forma agresiva para evitar que la infeccin se haga crnica: Pseudomonas aeruginosa: Uso ambulatorio de Tobramicina o Colistn en aerosol ms Ciprofloxacino oral por 3 semanas. Si no se dispone de Tobramicina o Colistn, hospitalizar y tratar igual que una exacerbacin Staphylococcus aureus: Cloxacilina o Flucloxacilina por va oral durante 3 semanas, asociado a cefadroxilo o clindamicina oral. Si es meticilino resistente: hospitalizar y tratar con Vancomicina IV por 3 semanas.
Infeccin endobronquial crnica Se define como la presencia de cultivos positivos en ms de la mitad de las muestras durante 1 ao calendario. El tratamiento tiene como finalidad disminuir la carga bacteriana, pero no pretende necesariamente negativizar los cultivos (Tabla 7). Pseudomonas aeruginosa: Se usa tratamiento en ciclos de un mes, seguido de un mes de descanso: Tobramicina, sulfato de Colistn, o Gentamicina por va inhalatoria, en orden de preferencia. En casos seleccionados, se hospitalizar el paciente en forma programada para tratamiento IV. Staphylococcus aureus: Se tratan slo las exacerbaciones, no la infeccin crnica
Infeccin intermitente Se define como la presencia de cultivos positivos en menos de la mitad de las muestras durante 1 ao calendario. Pseudomonas aeruginosa: Uso ambulatorio de Colistn en aerosol ms Ciprofloxacino oral por 3 semanas. Si no se dispone de Colistn, hospitalizar y tratar igual que una exacerba-cin. Se usa el doble de dosis de Colistn respecto de la primera infeccin. Staphylococcus aureus: Se tratan slo las exacerbaciones, no la infeccin crnica. Tratar igual que en la primera infeccin
La dosis a emplearse ser 2,5 mg (2,5 ml) sin diluir, en nebulizador PARI LC jet plus hasta que se consuma todo (1015 minutos) en das alternos. Previa a la nebulizacin debe administrarse 2 puff de Beta2 agonista y posterior a ella (no ms de 2 horas), una sesin de kinesiterapia. Luego de 2 meses, durante un periodo de estabilidad, debe evaluarse la respuesta clnica y funcional. Si no contina la cada o si hay mejora de la funcin pulmonar se debe continuar y reevaluar a los 3 y 6 meses. Si contina el deterioro, se suspende tratamiento por falta de respuesta. Los efectos adversos mas frecuentes son alteraciones de la voz, faringitis, edema facial y malestar gstrico que son transitorios y no constituyen indicacin de suspensin de la droga.
108 Solucin hipertnica al 5% Es una alternativa barata y segura Se prepara con solucin de NaCl al 10%, diluida con agua bidestilada en partes iguales. De la solucin hipertnica al 5% nebulizar 4 ml 2 veces al da Usar sola o alternada con a DNasa Medir con funcin pulmonar a los 3 meses y continuar dependiendo del resultado La secuencia para su administracin ser (en los pacientes que usan mas de un frmaco por va inhalatoria): primero Beta2-agonista, luego DNasa, luego kinesioterapia y finalmente antibitico.
3. 4. 5. 6. 7.
Enfermedad cardiovascular severa Enfermedad heptica: Hepatitis infecciosa C Insuficiencia renal: Clearence creatinina < 50 ml/min Compromiso de otros rganos mayores Disfuncin familiar (no cumplimiento de tratamiento)
Contraindicaciones relativas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Colonizacin con Stenotrophomonas maltofilia Osteoprosis sintomtica Artropata relacionada a FQ Infeccin por hongos o micobacterias atpicas Xifoescoliosis severa Uso de altas dosis de corticoides Desnutricin u obesidad Ventilacin mecnica Problemas psicosociales
Otros mucolticos (orales o inhalatorios) No tienen indicacin en FQ. ANTINFLAMATORIOS: Azitromicina Indicar en pacientes que tengan o hayan tenido infeccin por Pseudomonas aeruginosa. Usar tres veces por semana, una vez al da, en las siguientes dosis: < 25 kg: 10 mg/kg/da 25-40 kg: 250 mg/da > 40 kg: 500 mg/da
10. Drogadiccin Complicaciones post trasplante 1. 2. 3. 4. Bronquiolitis obliterante (causa principal) Rechazo agudo Infeccin: viral, bacteriana, hongos y protozoos Toxicidad por inmunosupresores:
TRASPLANTE DE PULMON En nuestro pas es un procedimiento de excepcin que debe ser evaluado en cada caso por un equipo multidisciplinario. Se puede considerar en pacientes en condicin estable y con VEF1 inferior a 30%. Indicaciones 1. FEV1 30% del predicho con: Deterioro progresivo de la funcin pulmonar Aumento del nmero de hospitalizaciones Hemoptisis masiva Neumotrax recurrente Desnutricin progresiva Cada rpida del FEV1 2. 3. 4. 5. Hipoxemia: PaO2 <55 mmHg Hipercapnia: PaCO2 >50 mmHg Pronstico de sobrevida estimada <50% a 2 aos Interconsulta ms precoz en mujeres que tienen peor pronstico
a. Nefrotoxicidad b. Hipertensin c. Hirsutismo d. Hiperplasia gingival 5. 6. 7. 8. Diabetes Hiperlipidemia Enfermedad linfoproliferativa post-transplante (EBV) Convulsiones
COMPLICACIONES DE LA FIBROSIS QUSTICA Complicaciones respiratorias Insuficiencia respiratoria: Tratamiento convencional. Dolor torcico: El dolor torcico inespecfico es generalmente de origen msculo-esqueltico y raramente se origina en el pulmn o pleura. Su tratamiento es sintomtico (analgsicos y antiinflamatorios no esteroidales). Neumotrax y neumomediastino: Se manifiesta como dolor torcico unilateral, de inicio brusco. Se diagnostica con una Radiografa de trax de pie. El tratamiento debe hacerse en forma habitual.
Contraindicaciones absolutas 1. 2. Infecciones: VIH-Hepatitis B o C, Tuberculosis Disfuncin orgnica mayor
109
Tabla 7.- Terapia antibitica en aerosol en Fibrosis Qustica (usar compresor y nebulizador PARI LCplus) Antibiticos Tobramicina* Gentamicina
*Usar mes por medio
Dosis c/12 horas 300 mg 80 mg
Slo/Asociado Ampolla 5 ml sin diluir Diluida en S. Fisiol 2-4 ml
Va Nebulizacin Nebulizacin
Duracin 10 min 5-10 min
Hemoptisis Hospitalizar Suspender drogas potencialmente hemorragparas o irritantes de va area (aspirina, antibiticos aerosolizados, etc) Reposo en decbito supino con cabecera levantada a 30. Si es posible determinar el sitio de sangramiento, colocar en decbito lateral con el sitio sangrante hacia abajo Oxgenoterapia segn necesidad Suspender la kinesiterapia respiratoria Tomar hematocrito, hemoglobina y screening de coagulacin Administrar vitamina K por va IM (0,5 mg/kg dosis mxima 10 mg) en espera de exmenes y cido tranexmico (EspercilMR) 30-50 mg/kg/da, fraccionados cada 6-8 horas, por va IV. Transfusin sangunea en caso de hemoptisis masiva, con signos de inestabilidad hemodinmica. Si la hemorragia persiste, en un paciente hemodinmicamente estable, realizar endoscopa para ubicar sitio de sangramiento para programar angiografa selectiva con embolizacin o eventualmente ciruga.
d) e)
Nuevas imgenes radiolgicas (bajo valor diagnstico) Si la IgE total anual es > 500 UI se debe solicitar IgE especfica Tratamiento o o Corticosteroides sistmicos: Constituye el tratamiento principal Prednisona: 2 mg/kg/da (mximo 40 mg diarios) por 2 semanas, luego 1 mg/kg/da por 2 semanas y luego pasar a das alternos por 2-3 meses. La reduccin de la dosis depender de la respuesta clnica y serolgica (IgE total) Tratamiento antifngico: Indicado en casos de mala respuesta a corticoides Itraconazole: 5 mg/kg/da, dividido en 2 dosis con un mximo de 400 mg por 3 a 6 meses. Vigilar funcin renal y heptica (Tabla 8).
o o
Anexo 1.LABORATORIO MICROBIOLOGICO EN FQ Requisitos para el laboratorio Tener un protocolo para el procesamiento de las muestras Tincin de Gram para determinar si son adecuadas Utilizar los medios de cultivo recomendados en FQ Usar test de difusin con disco de Kirby-Bauer para estudiar susceptibilidad Capacidad de reportar fenotipo mucoide para los aislados de P . aeruginosa Capacidad de diagnstico para B. cepacia
Aspergillosis Broncopulmonar Alrgica a) b) c) Sospecha diagnstica: Deterioro clnico agudo o subagudo no atribuible a otra etiologa Criterios diagnsticos de diagnstico: IgE total > 1000 UI (Alto valor diagnstico) Test cutneo o IgE especfica (+) a Aspergillus fumigatus (alto valor diagnstico) Anticuerpos IgG positivos a Aspergillus (bajo valor diagnstico)
Muestras Expectoracin, hisopado orofarngeo (en lactantes y nios que no expectoran), lavado broncoalveolar
Tabla 8.- Antifngicos orales en Fibrosis Qustica Antibiticos Itraconazol Dosis (mg/Kg/da) 5 (max. 400 mg/da) N Dosis/da 2 Patgenos ABPA resistente a esteroides
ABPA: Aspergilosis Broncopulmonar alrgica
110
Tabla 9.- Medios de cultivo especfico en Fibrosis Qustica Agente S. aureus H. influenzae P . aeruginosa B. cepacia Medios de cultivo Agar manitol salado Agar chocolate + Bacitracina Agar Mac Conkey PC agar : Pseudomonas cepacia agar BCSA : agar selectivo B. cepacia OFPBL agar: oxidativo/fermentativo, Polimixina B, Bacitracina, lactosa Requiere confirmacin de un laboratorio de referencia Agar Mac Conkey Agar VIA: Agar manitol + Vancomicina + Imipenem + Anfotericina B Agar Mac Conkey Medios cultivo especiales (Agar Lowenstein-Jensen o Agar Midelbrook) Crecimiento lento Descontaminacin con NaOH 1% y cido oxlico 5%
S. maltophilia A. xylosidans Mycobacterias no TBC
De excepcin: Biopsia pulmonar, puncin transtraqueal o puncin pulmonar percutnea.
Cultivos (ver Tabla 9) Test susceptibilidad P . aeruginosa y cepacia: Difusin con disco KirbyBauer Haemophilus influenzae: Produccin de -lactamasa Stafiloccocus aureus: Resistencia a la oxacilina
Tcnica Hisopado orofarngeo: Utilizar una trula gruesa desde la pared posterior de la faringe pasando sobre las amgdalas. Colocar en frasco estril con o sin medio de trasporte. Expectoracin: Aseo de la cavidad oral previa a la toma. Hacer una inspiracin profunda y un esfuerzo de tos evitando contaminacin con saliva. Si el paciente no es capaz debe ser tomado con kinesilogo. Colocar en frasco estril de boca ancha sin medio de transporte. Una alternativa es el esputo inducido (solucin hipertnica). Lavado Broncoalveolar: Los anestsicos locales pueden inhibir crecimiento bacteriano, por tanto la muestra debe procesarse rpidamente.
Test especiales de susceptibilidad y test de sinergia Cepas multiresistentes Alergia a drogas Falla al tratamiento antibitico convencional Antes y despus de un transplante pulmonar
Transporte de la muestra Rpido (idealmente menor a 3 horas) y procesar inmediatamente o guardar a 4 C. Identificar la muestra como: FQ (para procesamiento especial). Procesamiento de la muestra Estudio de gram: Evaluar la calidad de la muestra, mediante la presencia de clulas descamativas mas de 10 clulas por campo y la probabilidad del agente etiolgico.
111
Coqueluche grave: Puesta al da

Alejandro Donoso, Franco Daz
Area de Cuidados Crticos, Unidad de Gestin Clnica del Nio. Hospital Padre Hurtado
Resumen La Coqueluche es una enfermedad infecto-contagiosa vigente como problema de salud pblica, pese a la instauracin de programas de inmunizacin hace ms de 50 aos en Chile. La presentacin clnica ha cambiado, siendo los menores de un ao el principal grupo de riesgo, con una inusitada tasa de incidencia mayor a 200 veces la de otros grupos etreos. En este grupo adems se concentra la mayor morbilidad y mortalidad asociada, presentndose en ocasiones como un cuadro grave altamente letal asociado a hiperleucocitosis, hipertensin pulmonar y shock cardiognico. En esta revisin se describen los factores de riesgo y caractersticas de la evolucin grave de coqueluche, se discute su terapia convencional as como la evidencia actual y utilidad de tratamientos nuevos para el manejo de esta patologa. Se presenta la experiencia en nuestro centro con esta patologa y la propuesta de un algoritmo teraputico.
Palabras Claves: Coqueluche, Bordetella pertussis, leucocitosis, hipertensin pulmonar, tratamiento.
INTRODUCCION La coqueluche es una enfermedad altamente contagiosa, vigente como importante problema salud pblica, incluso en pases con alta cobertura de inmunizacin activa(1-3). En Chile es una enfermedad de notificacin obligatoria, definida por el MINSAL como cuadro caracterizado por tos de ms de siete das, acompaada de paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vmito inducido por la tos, en neonatos y lactantes la tos con estridor final (gallito inspiratorio) puede ser reemplazada por apneas repetidas(4). Su agente etiolgico es Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo de reservorio humano exclusivo, de transmisin respiratoria(5). A pesar de la relativa baja mortalidad de la coqueluche, a nivel mundial es uno de los principales agentes infecciosos letales, estimndose 300 mil muertes por esta causa(1,3,6). Los menores de un ao concentran la mayor morbimortalidad, siendo el principal grupo de riesgo para presentar coqueluche grave (CG)(1-3,6-13). EPIDEMIOLOGIA A diferencia de otras enfermedades epidmicas como viruela y poliomielitis, la coqueluche no tiene crnicas en la historia antigua. Es posible encontrar algunas descripciones en Francia en el siglo XV, pero la primera epidemia fue descrita en Paris slo en 1578(5,14). El mdico ingls Thomas Sydenham, en 1679, agrup estos sntomas bajo el nombre pertussis, refirindose a la violenta tos que la caracteriza. En 1906,
Bordet y Gengou por primera vez aislaron su agente etiolgico, Bordetella pertussis(14,15). Debido al impacto epidmico de la enfermedad, el desarrollo de vacunas fue prioritario, existiendo vacunas atenuadas ya en la dcada del 30, en Europa y ms tarde en Estados Unidos(1,5,14-16). En 1952 Chile incorpor al programa nacional la vacuna combinada (toxoide antidiftrico-antipertussis) y en 1974 se incorpor la vacuna triple (DPT)(14,15). Al igual que en otros pases, alcanzando una cobertura de vacunacin adecuada, hubo un drstico quiebre epidemiolgico, cayendo la tasa de incidencia en aos no epidmicos a menos de 5 por cien mil habitantes(15). En Chile el total de casos notificados durante el 2005 fue de 1.244, reportndose una tasa de incidencia para los menores de 1 ao de 330 por 100 mil. La mortalidad en el ao 2004 fue de 0.4%, con 10 casos fatales(15). Sin embargo, esta patologa es an subnotificada, por lo que estas cifras se consideran como un indicador de tendencias. En los ltimos quinquenios, se ha observado en Chile, al igual que en Europa y Estados Unidos, un aumento de la incidencia y brotes, principalmente en menores de un ao, afectando tambin a adolescentes y adultos mayores(1-3,6,16-18,21-24). Las tasas de incidencia registradas en los distintos grupos etreos han variado entre 1990 y 1999, aumentando 150 y 53 veces en los grupos de 5 a 9 aos y de 10 a 14 aos, respectivamente(18). Revisiones internacionales y nacionales analizan este problema, el cual ha adquirido importancia al hacernos comprender el crculo epidemiolgico de la enfermedad, destacando el rol de adolescentes y adultos en la mantencin de esta patologa(2,6,9,17-22). Esta razn fundamenta la propuesta de incorporar inmunizacin rutinaria en adolescentes y adultos contra la coqueluche, siendo posible en la actualidad con las nuevas vacunas acelulares, cuya seguridad, inmunogenicidad
Correspondencia: Alejandro Donoso. Mdico Peditra. Area de cuidados Crticos. Unidad de Gestin clnica del Nio. Hospital Padre Hurtado. E-mail: adonoso@hurtadohosp.cl ISSN 0718-3321
112 y eficacia ha sido demostrada(17,19,21-23). A nivel nacional este tema ha sido revisado en forma profunda en una publicacin reciente de Perret y cols(23). MECANISMOS DE PATOGENICIDAD Bordetella pertussis desde su identificacin hasta su caracterizacin ha sido difcil, los cultivos son fastidiosos debido a sus requerimientos especiales y su labilidad fuera del epite-lio respiratorio(5,16,19,24). Gracias al avance de la biologa molecular, se ha podido caracterizar, aunque en forma imperfecta, los componentes patognicos de la bacteria(16,24,25). Cambios fenotpicos de la bacteria, dependiendo de las condiciones ambientales, han sido descritos tanto in vitro como en modelos animales. Lacey describi tres modos o fases de la bacteria: X, I y C (Figura 1), segn su capacidad de producir enfermedad en modelos animales, siendo X relacionado con mayor patogenicidad(16,24). Desde el punto de vista biomolecular, Bordetella pertu-ssis comparte con las otras especies de bordetella patgenas para el humano un sistema prcticamente idntico de control de virulencia, codificada en su genoma, en el locus bvgAS. Este sistema consta de dos componentes: BvgS es un sensor transmembrana, compuesto por un segmento periplsmico, un segmento transmembrana y finalmente un transmisor que
modula la actividad de otra protena BvgA, un regulador de respuesta de unin a DNA. De este modo la activacin de BvgA determina la transcripcin de genes especficos de virulencia, denominados por la sigla vag (virulence activated genes), fundamentales para el desarrollo de la enfermedad (Figura 1)(16,24,26). As la mayora de las protenas patognicas se producen bajo ciertas condiciones, por ende son denominadas protenas inducibles. Estudios in vitro han demostrado la activacin de bvgAS (denominado fenotipo bvg +) por la temperatura del cultivo (37C) y el dficit de ciertos nutrientes como MgSO4 o cido nicotnico, sin embargo an no ha sido dilucidado el significado de estos hallazgos en la dinmica de la enfermedad in vivo en humanos(16,24,26). Se ha descrito a la coqueluche como toxemia, haciendo referencia que la bacteria produce un gran dao en el epitelio respiratorio, pero sin invasin a la submucosa ni acceso al torrente sanguneo. Una serie de protenas estructurales, como de secrecin estn implicados, las ms importantes con su funcin principal estn listadas en la Tabla 1. Sin duda un evento crucial en el inicio de la infeccin es la adhesin y anclaje de la bacteria al epitelio respiratorio, especialmente a las clulas ciliadas. Al menos siete protenas bien caracterizadas participan facilitando este proceso, siendo las ms importantes Fimbria (FIM), Toxina Pertussis (TP), Hemaglutinina filamen-tosa (HFA) y Pertactina (PRN)(16,24,25,27-29). Es impor-
Figura 1.- Esquema de control molecular de expresin de factores de virulencia: Sistema BvgAS.
Factores ambientales Modificados t, pH, MgSO4
Membrana plasmtica (+) A vrg
P L
(+)
bvg+ (modo X clonizacin Respiratoria
bvgi (modo I) Transmisin Respiratoria
bvg(modo C) Sobrevivencia Adversa
P: segmento periplsmico de bvgS; L: segmento transmembrana de bvgS; R: componente transmisor de bvgS; A: bvgA; vgr: genes inducibles de virulencia. Modificado de Mattoo S et al. Clin Microbiol Rev. 2005;18:326-82.
Donoso A. et al
113 Tabla 1.- Principales factores de virulencia de Bordetella pertussis
Adhesinas Hemaglutinina Filamentosa (HFA) Fimbria (FIM) Pertactina (PRN) Factor de Colonizacin Traqueal (FCT) Toxinas Toxina Pertussis (TP) Toxina Adenilato Ciclasa (CyaA) Toxina dermonecrtica (TDN) Citotoxina Traqueal (CTT) Toxina A-B, con actividad ADP-ribosiladora de protenas G; Factor promotor de linfocitosis. Toxina termolbil con actividad dual adenilato ciclasa/hemolisina; fundamental en el dao celular; acta como anti-inflamatorio y antifagoctico. Produce necrosis tisular (in vitro) Producto monomrico de la sntesis de peptidoglicanos. Disrupcin de tight junctions, edema mitocondrial, extrusin de clulas epiteliales. Estimula produccin de IL-1 y NO Protena de superficie y de secrecin, adhesina principal, gran potencial inmunognico. Protena filamentosa de superficie, requerida para colonizacin traqueal persistente. Protena de superficie, mediacin en la unin a clulas epiteliales. Protena de secrecin, rol en la colonizacin traqueal.
tante destacar la redundancia funcional de estas protenas que permite la prdida de funcin o la ausencia de una de ellas sin alterar significativamente la adhesin y anclaje al epitelio, una razn hipottica propuesta para explicar que la inmunizacin activa no sea suficiente para prevenir la colonizacin(16,24,25,28). Otro aspecto importante es la evasin de la respuesta inmune, facilitada especialmente por la toxina adenilatociclasa (CyaA); sta ingresa a los neutrfilos y cataliza en forma excesiva la produccin AMP cclico (cAMP), intoxicando a la clula y comprometiendo la fagocitosis(16,22,24). L a destruccin de las clulas ciliadas del epitelio respiratorio se debe principalmente a la accin de la citotoxina traqueal (CTT) y en menor grado por CyaA. Los efectos citopticos son especficos sobre las clulas ciliadas, produciendo disrupcin de tight junctions, edema mitocondrial y extrusin de las clulas ciliadas(5,16,24) . Apoyados en modelos experimentales animales, se postula que esta gran destruccin epiteliar se produce mediante un aumento de la produccin de interleukina 1-_, estimulada directamente por la CTT en clulas no ciliadas productoras de mucus, que estimulara la expresin de oxido nitroso sintetasa (NOS)(5,16,24). El Oxido Ntrico (NO) difundira hacia las clulas vecinas en grandes cantidades, siendo las clulas ciliadas susceptibles en mayor grado al dao por ste(30). La principal toxina producida por B. pertussis es la TP . Esta es una protena de secrecin con actividad ribosiladora de ADP, compuesta por 2 subunidades: A que es enzimticamente activa y B una estructura con forma de anillo que se une a la membrana de las clulas eucariontes y facilita el ingreso de la unidad A(5,16) . Una vez en el citosol, escindindose de la
subunidad B, la subunidad A cataliza la transferencia de NAD a la subunidad alpha del sistema de transduccin de seales llamados protena G(16,24). Los efectos biolgicos que se atribuyen a la alteracin de estas vas de transduccin de seales son diversos. Los ms importantes son la sensibilizacin a histamina, aumento de la secrecin de insulina y la alteracin de la respuesta inmune al inhibir la quimiotaxis, las reacciones oxidativas (oxidative burst) y la secrecin de enzimas lisosomales por neutrfilos y macrfagos(24). Otros de los efectos de esta toxina es el bloqueo de los receptores 2 adrenrgicos y los receptores D2 de dopamina, responsable en parte a la resistencia a catecolaminas observada en los casos graves(16,27,29). La TP tambin es la responsable de la hiperleucocitosis, incrementando el recuento perifrico de neutrfilos y linfocitos, siendo el segundo ms marcado. Esto no se debe a un aumento de su produccin, sino a una mayor migracin desde sitios extravasculares, acrecentando su nmero absoluto en circulacin al estar disminuida tambin la quimiotaxis y migracin(5,16,31). CUADRO CLINICO Existen varios factores descritos que modifican las manifestaciones clnicas de la infeccin por Bordetella pertussis, entre ellas destacan la edad del paciente, estado de vacunacin y antecedente de infeccin previa. Se puede dividir, segn los hallazgos clnicos, en coqueluche clsico, coqueluche atpico o bordetelosis y coqueluche grave(9,18,19). La coqueluche clsica, su clnica y diagnstico, han sido revisado en forma exhaustiva en otras publicaciones(9,18,27). En lactantes y
114
Tabla 2.- Complicaciones secundarias a paroxismos de tos en la Coqueluche Enfisema intersticial y subcutneo Hemorragia subaracnoidea e intraventricular Hematoma subdural y epidural Laceracin y ruptura del frenillo lingual Epistaxis Hemorragia subconjuntival Ruptura diafragmtica Hernia inguinal e umbilical Prolapso rectal Fractura costal Vmitos y deshidratacin grave Alcalosis grave y tetania
neonatos puede manifestarse con accesos de tos tan intensos que pueden causar cianosis, bradicardia y paro respiratorio(8,10,13). Convulsiones y encefalopata se producen en 0,1 a 0,2% de los casos, ocasionadas por hipoxia cerebral durante los paroxismos de tos y tal vez por accin directa de la TP(5,12,13,18). Las complicaciones secundarias a los paroxismos de tos se muestran en la Tabla 2. La complicacin ms frecuente es la neumona (6% -15% de los casos), siendo esta junto al desarrollo de la hipertensin pulmonar (HTP) la complicacin ms grave, ambas relacionadas con alta mortalidad. Otras complicaciones son sinusitis, otitis media aguda, sobreinfeccin viral y bacteriana(9,13,17). A diferencia de lo que antes se pensaba, la inmunidad adquirida, ya sea por vacuna o enfermedad, no es duradera. En nios mayores, adolescentes y adultos cada vez con ms frecuencia se asla e identifica a B. pertussis en infecciones respiratorias altas leves, asociadas a tos prolongada, pero sin sntomas sistmicos. A este cuadro clnico atpico se le denomina bordetelosis, y es la expresin clnica de la infeccin en personas cuya inmunidad especfica ha disminuido(1-3,5,18,19). COQUELUCHE GRAVE Hace 25 aos se iniciaron los reportes de casos fatales de coqueluche en lactantes menores, asociados a altos recuentos leucocitarios que evolucionan a falla respiratoria y colapso cardiopulmonar(8,29,32). En 1993 Goulin por primera vez logr demostrar la presencia de la HTP como evento fisiopatolgico crucial en coqueluche letal, al reportar tres casos con monitoreo hemodinmico invasivo mediante catter de arteria pulmonar33. Asombrosamente, los reportes y series clnicas de CG demuestran una presentacin similar de esta patologa(13,29,33-47), en la Tabla 3 se listan las principales
caractersticas. En nuestra experiencia, los casos graves de coqueluche han seguido las caractersticas descritas en la literatura (Tabla 4)(13,39,46,47). Pacientes Prcticamente todos los casos fatales de coqueluche son menores de un ao y 90% se produce en menores de seis meses, siendo sta la gran poblacin en riesgo para desarrollar CG. En estudios epidemiolgicos slo la prematurez ha sido relacionada con un aumento del riesgo de mortalidad(11,13,48,49). Sin embargo la mayora de los pacientes con CG son previamente sanos, sin patologa perinatal y el nico factor de riesgo es ser lactante menor. En la era prevacuna la coqueluche neonatal era una forma rara de presentacin, sin embargo en las poblaciones con amplia cobertura se ha visto un incremento en este grupo, probablemente debido la disminucin de la inmunidad transplacentaria al reducir el efecto booster al bajar la prevalencia en la poblacin(2,7,10,48). Presentacin Debido a la edad de los pacientes que desarrollan CG, no debe sorprender que los sntomas caractersticos de esta enfermedad ausentes, siendo la principal razn para el subdiagnstico de esta patologa a nivel mundial(8,11,12,13,32). Al comparar los grupos de coqueluche de evolucin letal y no, se ha descrito la presencia de neumonia al momento de hospitalizacin como factor de riesgo de evolucin grave(8,11,12). La hiperleucocitosis es otro factor de riesgo para complicacin y evolucin letal. Pierce y cols, en un anlisis de regresin logstica, describen la hiperleucocitosis mayor a 106/mm3 como un factor independiente para resultado fatal(37). Mikelova
Tabla 3.- Principales caractersticas demogrficas y clnicas de los pacientes con Coqueluche grave Pacientes Menores de 1 ao (especialmente < 6 meses) Esquema de vacunacin ausente o incompleto Presentacin Insuficiencia respiratoria Taquicardia sinusal (>190 x) Leucocitosis Neumona Evolucin Hipoxemia persistente Hipertensin pulmonar Shock cardiognico Colapso cardiocirculatorio
Donoso A. et al
115
Tabla 4.- Caracteristicas demogrficas, clnicas, laboratorio y evolucin de los pacientes con coqueluche grave en Hospital Padre Hurtado (2000-2005), casos fatales y casos que recibieron a exaguneotransfusin N Edad (meses) Sexo FC/FR (por min) 1: si 217/68 189/48 205/72 172/68 148/67 230/59 200/56 200/54 BNM 0: no RL ingreso cel/mL (% linfo) 74.100 (45) 29.500 (48) 70.900 (42) 17.500 (52) 19.500 (71) 34.500 (60) 29.500 79.100 (61) RL peak cel/mL ET 0:no 1:si 0 0 0 0 0 1 1 1 20.500 29.800 17.000 1 1 0 RL post ET cel/mL Nueva ET 0: no 1: si Outcome
1 2 3 4 5 6 7 8
4 24 d 2 2 1 2 4 3
M M M M M M F M
1 1 1 1 1 0 1 1
120.000 42.400 70.900 57.000 45.000 45.000 78.800 106.000
exitus 56h exitus 24h exitus 36h exitus 29d exitus 18d alta alta alta
M: masculino; F: femenino; FC: frecuencia cardaca; FR: frecuencia respiratoria; BNM: bronconeumona; RL: recuento leucocitario; ET: exanguneotransfusin; h: horas; d: das.
y cols. disearon un modelo multivariable para predecir la evolucin letal, resultando slo neumona e hiperleucocitosis asociados en forma significativa(11). No encontraron un valor absoluto de leucocitos que lograra predecir la evolucin letal. En nuestra experiencia, un signo clnico de importancia muchas veces subvalorado es la presencia de dificultad respiratoria asociada a taquicardia sinusal, un evento comn que debiera ser considerado como un signo precoz de alarma(13,38,45). Evolucin A pesar de los avances en biologa molecular para entender los mecanismos de virulencia de Bordetella pertussis, an la fisiopatologa que gatilla la evolucin grave no ha sido posible dilucidar. Llama la atencin lo estereotipado de la evolucin de estos pacientes: hipoxemia grave refractaria a tratamiento, hipertensin pulmonar que lleva a colapso cardiocirculatorio que no responde a terapia y de resultado frecuentemente fatal. Modelos tericos atribuyen un rol protagnico a TP(34,40,50), que produce un desbalance en el tono de la vasculatura pulmonar al inhibir una serie de sustancias vasodilatadoras del endotelio, disminuyendo la sntesis de oxido ntrico, y en consecuencia favoreciendo la actividad de vasocontrictores locales como la endotelina-1. En este contexto la hiperleucocitosis y su correlacin con mal pronstico, podra correspondera al nivel de toxemia pertussis, ya que la TP es un conocido factor promotor de leucocitosis perifrica, y en forma indirecta refleja tambin la cantidad de bacterias implicadas(37,45,47). Otros autores, sin embargo postulan que tras la HTP existira un proceso vascultico local, ms que un vasoespasmo, secundario a la injuria del epitelio respiratorio y progresivamente del endotelio vascular(16,24). En el reporte de un caso clnico, Williams describe en la necropsia, trombos leucocitoclsticos en vasos venosos pulmonares, postulando que la hiperleucocitosis podra contribuir en forma importante como factor mecnico a la HTP , pudiendo explicar en parte la refractariedad al tratamiento(34).
TRATAMIENTO B. pertussis es sensible a muchos antibiticos in vitro, pero hace ms de 30 aos que el uso de macrlidos, especficamente eritromicina, es el pilar fundamental del tratamiento(4,5,49,51). Estudios clsicos mostraron que el beneficio principal de la eritromicina para los pacientes es en la fase catarral de la enfermedad, acortando el periodo sintomtico ulterior(9,16,49). An no hay consenso sobre si el inicio del tratamiento en la fase paroxstica de la enfermedad disminuye la duracin del periodo sintomtico. Desde el punto de vista epidemiolgico, la eritromicina elimina a la bacteria dentro de los 5 das de iniciada la terapia, acortando el periodo de contagio habitual que puede ser hasta 4 semanas(5,16,27). Se estima que la enfermedad se produce en prcticamente el 90% de los contactos susceptibles, por lo que la profilaxis es fundamental(5,27,52,53). La aparicin de nuevos macrlidos cuya eficacia est demostrada para el tratamiento de coqueluche53, ha mostrado beneficio en mejorar la tolerancia y disminuir las reacciones adversas gastrointestinales de la eritromicina(53). Si bien la duracin y la dosificacin, sobre todo en menores de 2 aos, an no han sido bien determinadas, en la actualidad los nuevos macrlidos son seguros(53) (Tabla 5). Enfoque teraputico del paciente con Coqueluche grave El paciente con CG o con sospecha de ste, requiere desde inicio una monitorizacin en intensivo. Los criterios propuestos de ingreso al rea de cuidados crticos se listan en el Anexo 1. Habitualmente los pacientes evolucionan hacia un Sndrome de Distress Respiratorio Agudo, asociado a signos de falla miocrdica aguda. Las evidencias clnicas de HTP son habitualmente sbitas e impredecibles dentro de la evolucin, debido a ello se debe de tener siempre un alto ndice sospecha. Es indispensable establecer una adecuada monitorizacin invasiva, uso de ecocardiografa y en lo posible medir en
116 Tabla 5.- Esquema teraputico antibitico y alternativo de la Coqueluche Eritromicina 40-50 mg/kg/da dividida en cuatro dosis por 14 das (puede ser acortado a 7 das para los contactos) Adultos: 500 mg c/6 horas por 14 das Azitromicina 10 mg/kg en el da 1 y 5 mg/kg en los das 2 a 5 en dosis nica Adultos: 500 mg en el da 1 y 250 mg en los das 2 a 5 en dosis nica Claritromicina 15 a 20 mg/kg/da en dos dosis por 7 das Adultos: 1 g/da en dos dosis por 7 das En los casos de alergia a macrlidos* De eleccin: Trimetoprimsulfametoxazol TMP 8 mg/kg y SXT 40 mg/kg/da en 2 dosis Adultos: 1 comprimido forte c/12 h por 14 das Otra alternativa: Cloramfenicol palmitato 50 mg/kg/da en cuatro tomas. Dosis mxima: 2g/da
* No hay estudios recientes de sensibilidad, su uso emprico es basado en muestras histricas.
forma directa por la TP , convirtindose en un atractivo frmaco. Levosimendan, un nuevo intropo que acta sensibilizando la troponina C al calcio, es una interesante opcin teraputica al mejorar la contractibilidad, sin alterar la miorelajacin cardaca. Si bien an su uso es limitado en nios, resultados experimentales y en adultos son promisorios(55). L a alcalinizacin sistmica a niveles de pH hasta 7,5 debe instaurarse mediante el aporte de bicarbonato segn se requiera. Monitorizando estrechamente los electrolitos plasmticos por el riesgo de hipokalemia, hipocalcemia e hipernatremia. Ventilacin Mecnica (VM) La conexin debe ser precoz, ya que la aparicin de hipoxemia es un signo ominoso, que asociado a acidosis aumentar el tono vascular pulmonar. En nuestra experiencia el uso de VAFO debe ser instaurado en forma precoz(46,47), ya sea por hipoxemia grave (IO >16) o bien por hipercapnia refractaria a uso de VM convencional sin sobrepasar umbrales conocidos de seguridad. Es importante una adecuada sedoanalgesia y considerar precozmente el inicio de relajantes neuromusculares en pacientes difciles de ventilar y desacoplados al ventilador. Es importante recordar que si existe HTP la hiperventilacin debe ser slo moderada manteniendo la PaCO2 entre 3035 mmHg, ya que valores inferiores son deletreos. Antibiticoterapia La sobreinfeccin bacteriana es un hecho frecuente en estos pacientes. Debido a ello, agregamos a los macrlidos, que habitualmente ya han iniciado, ampicilina y cefotaxima en menor a 6 semanas y cefotaxima y cloxacilina en mayores (11,13,32). Oxido Ntrico inhalado (iNO) A diferencia de su indiscutible uso en hipertensin pulmonar persistente neonatal (HTPPN), los resultados en HTP en CG no han sido satisfactorios(34,36,38,42,43). El NO, o factor relajador derivado del endotelio, se produce por diversos estmulos que activan la enzima NOS(5,16,36). NO junto con el fierro como cofactor, activa la enzima guanilato ciclasa, estimulndola para producir GMP cclico, que estimula la liberacin de neurotransmisores que llevan a la relajacin del msculo liso y vasodilatacin(16,27,29). En nuestra opinin en estos pacientes debera intentarse una prueba teraputica de iNO, evaluando la existencia o no de respuesta. Como lo demuestran las series clnicas y reportes de casos, la instauracin de estas medidas habitualmente es insuficiente. Debido a esto, se han intentado tratamientos agresivos de rescate y otros an experimentales. Los ms importantes son: Vasodilatores Pulmonares El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo V de GMPc (PDE5), de esta forma bloquea la degradacin de
forma invasiva a travs de la instalacin de un catter de arteria pulmonar la presin de sta. El tratamiento fundamental es de soporte, se basa en mantener una oxemia adecuada y hemodinamia con Presin Arterial Media (PAM) sobre el nivel de la Presin Arterial Media Pulmonar (PAMP), intentando mantener una resistencia vascular pulmonar baja y de esto no ser posible aumentando la resistencia vascular sistmica, manteniendo una perfusin suficiente(54). El Anexo 1 resume el enfoque teraputico propuesto. Los principales tpicos se discuten a continuacin: Hemodinamia Teniendo siempre presente que lo primero es mantener una volemia adecuada, se deber aportar expansores de volumen segn sea necesario y a su vez corregir la anemia que habitualmente est presente en estos pacientes. La aparicin de shock es de muy mal pronstico, este es principalmente cardiognico y lleva a hipoperfusin sistmica, producindose en escalada un mayor deterioro hemodinmico al aumentar la acidosis y la hipoxemia(39,40,43,44,46). Las drogas vasoactivas de preferencia a utilizar en este escenario son las catecolaminas con efecto inotrpico como dobutamina o drogas inodilatadoras (milrinona) logrando de esta forma mejorar la contractilidad miocrdica, la resistencia vascular sistmica y pulmonar(45,55). La milrinona al ser un inhibidor fosfodiesterasa tipo III (PDEIII), no es alterada en
Donoso A. et al
117
Anexo 1.- Propuesta de criterios de ingreso de pacientes con Coqueluche y enfoque teraputico para pacientes con Coqueluche grave en Area de cuidados INGRESO PARA MONITORIZACION NO INVASIVA EN COQUELUCHE Crisis de cianosis o apnea Recin nacido o pretrmino Evidencias de sobreinfeccin Taquicardia sinusal de causa no aclarada Recuento leucocitario > 20.000 cel/mm3 SI EVOLUCIONA CON HIPOXIA O SHOCK Monitorizacin invasiva (instalar lnea arterial, sonda foley y CVC) Asegure oxigenacin, intube precozmente Optimice precarga (Reanimacin guiado por meta) Asegure Hb >10 g/dl o segn la edad (Reanimacin guiado por meta) Evale uso de drogas vasoactivas (Reanimacin guiado por meta) Efectu ecocardiograma en bsqueda de evidencias de hipertensin pulmonar o signos de falla de bomba. Inicie antibioterapia emprica cubriendo sobreinfeccin Normalice calcio, fsforo, magnesio, sodio, potasio, glicemia SI EVOLUCIONA CON HIPERTENSION PULMONAR Inicie sedorelajacin continua Mantenga alcalinizacin sistmica para ph >7.5 con bolo bicarbonato e infusin continua Busque su precarga ptima Monitorice y optimice el debito cardiaco: Paciente normotenso con milrinona (carga + infusin) Paciente hipotenso con dobutamina o epinefrina Considere monitorizacin de GC (uso de Catter de arteria pulmonar o PICCO) Estrategia ventilatoria para hipertensin pulmonar (PaCO2 en rango de 30-35 mmHg) ANTE EMPEORAMIENTO DE OXIGENACION O ACIDOSIS RESPIRATORIA Inicie VAFO Prueba con iNO (de ser factible) Considere uso de sildenafil (0.1mg/kg/dosis, incrementar 0.1mg/kg hasta mximo 0.5mg/kg/dosis cada 6 h segn respuesta clnica) Evite excesivo balance hdrico positivo, use infusin de furosemida o Hemofiltraci venovenosa continua (HFVVC) (ECO cerebral previo anticoagulacin sistmica para HF) ANTE ASCENSO PROGRESIVO DEL RECUENTO LEUCOCITARIO Considere factibilidad de leucofresis o exanguineo transfusin (2 x volemia) Evale velocidad de ascenso ulterior de leucocitos, para una segunda ET Ante empeoramiento, discutir con familia beneficio ECMO arteriovenoso
CVC: catter venoso central; Hb: Hemoglobina; GC: Gasto cardaco; PiCCO: Pulse Contour Cardiac Output; VAFO: ventilacin de alta frecuencia oscilatoria; iNO: xido ntrico inhalado; HF: Hemofiltracin; ET: Exanguineotransfusin; ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation.
GMPc produciendo el efecto vasodilatador. Su utilidad ha sido reportada en varias patologas asociadas a HTP, principalmente en HTP primaria y en neonatos para el destete del iNO . Como hemos visto el efecto vasodilatador de iNO se produce al aumentar finalmente GMPc, por lo tanto la asociacin de estos dos frmacos podra tener un efecto sinrgico como vasodilatador pulmonar(54). Sin embargo tal como fue discutido previamente, en el desbalance entre vasoconstrictores y dilatadores que se produce en esta patologa probablemente no es slo cuantitativo, sino que involucra una alteracin a nivel molecular, de segundos mensajeros, recordando que tal vez el exceso de iNO pudiera ser deletreo(16,34,44). Si bien en pacientes menores de 5 kg
la farmacocintica no ha sido an estudiada, dosis de hasta 0.1 mg/kg se describen como efectiva(54). Es importante recordar que a dosis crecientes la selectividad de este frmaco va disminuyendo. Otros vasodilatadores nuevos son Bosentan y Sitaxsentan, antagonistas de Endotelina-1, siendo su uso en nios an experimental, pero con reportes promisorios(54,56). Los anlogos de prostaciclina, como epoprostenol, son otro grupo de potentes vasodilatadores(54). Si bien carecen de selectividad pulmonar, existen reportes sobre su utilidad como terapia de rescate. Recientemente su uso ha cobrado importancia con Iloprost, cuya estabilidad permite su uso nebulizado cada 2-
118 3 horas, aumentando su selectividad de accin(54). En la evolucin de la CG, luego del desarrollo de hipoxemia refractaria, HTP e hipotensin arterial la respuesta a vasodilatadores pulmonares es excepcional (34,36,39,44-46). Exanguineotransfusin (ET) La presencia de hiperleucocitosis, en valores mayores a 106 /mm3 ha sido descrito como factor riesgo de muerte en CG, en parte por el factor mecnico al formar trombos leucocitoclsticos en vasos pulmonares(37,43). Recientemente Romano y cols.(44) publicaron el primer caso exitoso de ET en CG en un nio de 3 meses, demostrando una mejora en la oxigenacin luego del procedimiento y cada de los signos indirectos de HTP . Grzeszczak y cols(57), buscando el mismo efecto reporta la sobrevida de un lactante con CG tratado con leucocitofresis mientras permaneca en ECMO. Recientemente nuestro grupo ha publicado la nica serie de casos de CG en que se ha realizado ET(47), con resultados muy satisfactorios. El objetivo de este procedimiento es disminuir la cantidad de leucocitos circulantes, de este modo disminuye el probable efecto mecnico en la vasculatura pulmonar. A modo de hiptesis el efecto que pudiera tener esta terapia en disminuir la cantidad de toxemia por TP no ha sido estudiado, pero es llamativo que los pacientes presentan habitualmente un rebote de la leucocitosis en menos de 6 horas, que en ocasiones ha requerido repetir el procedimiento(45,47). Luego de este segundo procedimiento el acenso ha sido mucho menor, lo que pudiera ser explicado por el efecto de arrastre de la toxina durante el recambio. En nuestro centro hemos elegido esta terapia principalmente debido a la factibilidad de realizarla, su bajo costo y con complicaciones escasas si toman las precauciones adecuadas. Es as como pudiera ser un procedimiento que pudiera ser realizado en cualquier unidad de intensivo peditrico del pas. La recomendacin es realizar el procedimiento no slo como rescate, ya que una vez que se ha desarrollado HTP e inminente colapso cardiovascular, ninguna terapia es efectiva. An no hay estudios que logren determinar sobre qu recuento leucocitario estaran indicadas las terapias de la citoreduccin, ya que an slo hay reportes de casos y series, sin estudios prospectivos sistemticos al respecto. Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) A diferencia de lo reportado en HTPPN58, los resultados de ECMO en pertussis han sido decepcionantes. La sobrevida reportada es slo cercana al 40%, un porcentaje menor al compararlo con la mortalidad general de los pacientes ingresados a ECMO por otras causas, esto ha llevado a algunos autores a cuestionar su uso(34,36,38,42,43). Recientemente Halasa y cols.(43) realizaron un anlisis crtico de los registros ELSO (un registro voluntario de los centros que disponen de ECMO), en pacientes con CG, buscando factores de riesgo para no sobrevivir a ECMO. La mortalidad en menores de 6 semanas fue 84%, mientras que en los mayores de 6 semanas fue 61%. En nuestra opinin, en el
caso que sea disponible la terapia ECMO, debiera ser una opcin presentada a los padres, dando una visin realista de su utilidad. Gammaglobulina Debido al importante papel de la TP en los efectos sistmicos de la enfermedad, ya en la dcada del 70 surgi la idea de instaurar como opcin teraputica el bloquear la accin de esta toxina(16). Mltiples ensayos clnicos intentaron demostrar una disminucin en la duracin e intensidad de los sntomas con el uso de gammaglobulina humana, pero a diferencia de lo observado in vitro y en modelos animales ninguno logr corroborar tal efecto(16,59). En parte apoyado por estos resultados, muchos investigadores plantearon que la toxina se unira en forma irreversible a su efector, por lo tanto una vez iniciada la fase de estado de la enfermedad, no se obtendra beneficio del bloqueo de su actividad. Glanstrom y luego Bruss(16,60,61), lograron demostrar en dos ensayos clnicos independientes un efecto beneficioso con la administracin de inmunoglobulina anti-pertussis. Ellos plantean que el problema principal de los estudios anteriores era la baja concentracin de anticuerpos especficos anti-TP . As Bruss en un modelo experimental murino, logr demostrar una mayor sobrevida y disminucin de sntomas sistmicos con una baja significativa de la leucocitosis en el grupo tratado con gammaglobulina hiperinmune anti-TP(61). As podemos concluir que es posible bloquear y aminorar los efectos sistmicos de la TP , pero para ello se requieren altos niveles de anticuerpos anti-TP . Los preparados comunes de gammaglobulina humana poseen muy baja concentracin de anticuerpos especficos, o bien su concentracin es desconocida(60) . En nuestro sentir el uso emprico de gammaglobulina humana no especfica, no esta indicada en estos pacientes, ms an hay que conocer las concentraciones de anticuerpos anti-TP en las preparaciones disponibles e incentivar el desarrollo de preparaciones con alta concentracin para promover ensayos clnicos que demuestren o descarten su utilidad. CONCLUSION La CG es una enfermedad poco frecuente, pero altamente letal. En la ltima dcada, nos hemos avocado en describir la poblacin de riesgo y el desarrollo de esta patologa, sorpresivamente encontrndonos con reportes de casos prcticamente idnticos en distintas partes del mundo. Es as como la morbimortalidad se presenta en menores de un ao y en especial en pacientes con vacunacin ausente o incompleta. Los factores que desencadenan una evolucin grave con HTP y shock cardiognico son complejos y a pesar de los avances en la biologa molecular y fisiopatologa de la enfermedad, an no podemos predecir quienes tendrn una evolucin grave. Por esto es fundamental tener un alto ndice de sospecha, ya que una vez desencadenada la HTP , con insuficiencia cardiaca secundaria e hipoxemia refractaria, la terapia de rescate habitualmente fracasa. An terapias nuevas y experimentales como vasodilatadores selectivos pulmonares
Donoso A. et al
119
27. Tozzi A, Celentano L, Ciofi degli Atti ML, Salmaso S. Diagnosis and management of pertussis. CMAJ 2005; 172:509-15. 28. Ishibashi Y, Nishikawa A. Bordetella pertussis infection of human respiratory epithelial cells up-regulates intercellular adhesion molecule-1 expression: role of filamentous hemagglutinin and pertussis toxin. Microb Pathog 2002; 33:115125. 29. McEniery J, Delbridge R, Reith D. Infants pertussis deaths and the management of cardiovascular compromise. J Paediatr Child Health 2004; 40:230-232 30. Flak T, Goldman W. Autotoxicity of nitric oxide in airway disease. Am. J. Respir Crit Care Med 1996; 154:S202-S206. 31. Higgins SC, Lavelle EC, McCann C et al. Toll-like receptor 4-mediated innate IL10 activates antigen-specific regulatory T cells and confers resistance to Bordetella pertussis by inhibiting inflammatory pathology. J Immunol 2003; 171:3119-27. 32. Heininger U, Stehr K, Cherry J. Serious pertussis overlooked in infants. Eur J Pediatr 1992;151:3423. 33. Goulin G, Kaya K, Bradley J. Severe pulmonary hypertension associated with shock and death in infants infected with Bordetella pertussis. Crit Care Med 1993; 21:1791-4. 34. Williams GD, Numa A, Sokol J, Tobias V, Duffy BJ. ECLS in pertussis: does it have a role?. Intensive Care Med 1998; 24:108992. 35. Lovell MA, Miller AM, Hendley J. Pathological case of the month. Pertussis pneumonia. Arch Pediatr Adolesc Med 1998; 152:925-6. 36. von Rosenstiel I, Plotz F . ECLS in pertussis: does it have a role? Intensive Care Med 1999; 25:1341-2. 37. Pierce C, Klein N, Peters M. Is leukocytosis a predictor of mortality in severe pertussis infection? Intensive Care Med 2000; 26:1512-4. 38. Sreenan CD, Osiovich H. Neonatal pertussis requiring extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Surg Int 2001; 17:201-3. 39. Donoso A, Ramrez M, Len J et al. Coqueluche, una causa de HTP fatal. Rev Chil Infectol 2002; 19:226-230 40. Casano P , Odena MP , Cambra F, Martin J, Palomeque A. Bordetella pertussis infection causing pulmonary hypertension. Arch Dis Child 2002; 86:453. 41. Pilorget H, Montbrun A, Attali T et al. Malignant pertussis in the young infant. Arch Pediatr 2003; 10:787-90. 42. Pooboni S, Roberts N, Westrope C et al. Extracorporeal life support in pertussis. Pediatr Pulmonol 2003; 36:310-5. 43. Halasa N, Barr F, Johnson J, Edwards K. Fatal pulmonary hypertension associated with pertussis in infants: does extracorporeal membrane oxygenation have a role? Pediatrics 2003 ;112:1274-8. 44. Romano MJ, Weber MD, Weisse ME, Siu B. Pertussis pneumonia, hypoxemia, hyperleukocytosis, and pulmonary hypertension: improvement in oxygenation after a double volume exchange transfusion. Pediatrics 2004; 114:e264-6. 45. Cruces P , Gonzlez M, Maldonado B, Cruces K. Coqueluche grave con Hipertensin pulmonar tratado con exanguineotransfusin. Rev Chil Pediatr 2005; 76:513-517 46. Donoso A, Len J, Ramrez M, Rojas G, Oberpaur B. Pertussis and fatal pulmonary hypertension: a discouraged entity. Scand J Infect Dis 2005; 37:145-8. 47. Donoso A, Cruces P , Camacho J, Len J, Kong J. Exchange Transfusion to reverse severe pertussis-induced cardiogenic shock. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:846-8. 48. Langkamp DL, Davis JP . Increased risk of reported pertussis and hospitalization associated with pertussis in low birth weight children. J Pediatr 1996; 128:654-9. 49. Tozzi AE, Rava L, Ciofi degli Atti ML, Salmaso S. Clinical presentation of pertussis in unvaccinated and vaccinated children in the first six years of life. Pediatrics 2003; 112:1069-75. 50. De Berry B, Lynch J, Chung D, Zwischenberger J. Pertussis with severe pulmonary hypertension and leukocytosis treated with extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Surg Int 2005; 21:692-4. 51. Bergquist S, Bernander S, Dahnsjo H, Sundelof B. Erythromycin in the treatment of pertussis: a study of bacteriologic and clinical effects. Pediatr Infect Dis J 1987; 6:458-461. 52. Cofr J. Quimioprofilaxis en coqueluche: Sacar agua a canastos?. Rev Chil Infectol 2006; 23:60-68. 53. ltunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev 2005; 25(1). 54. Petros A, Pierce C. The Management of pulmonary hypertension. Pediatric Anesthesia 2006; 16:816-821. 55. Egan J, Clarke A, Williams S et al. Levosimendan for low cardiac output: a pediatric experience. J Intensive Care Med 2006; 21:183-7. 56. Ford K. Pulmonary artery hypertension: new drug treatment in children. Arch Dis Child 2005; 90:ep15-ep20. 57. Grzeszczak M, Edwards K, Pietsch J. Leukocytapheresis for severe infantile pertussis with cardiopulmonary failure. Crit Care Med 2004; 32:s182. 58. Farrow K, Fliman P , Steinhorn RH. The diseases treated with ECMO: focus on PPHN. Semin Perinatol 2005; 29:8-14. 59. Ichimaru T, Ohara Y, Hojo M, Miyazaki S, Harano K, Totoki T. Treatment of severe pertussis by administration of specific gamma globulin with high titers anti-toxin antibody. Acta Paediatr 1993; 82:1076-8. 60. Bruss J, Malley R, Halperin S et al. Treatment of severe pertussis: a study of the safety and pharmacology of intravenous pertussis immunoglobulin. Pediatr Infect Dis J 1999; 18:505-11. 61. Bruss J, Siber G. Protective effects of Pertussis Immunoglobulin (P-IGIV) in the Aerosol Challenge Model. Clin Diagn Lab Immunol 1999, 464-70.
y ECMO no han logrado cambiar el curso habitualmente fatal de esta enfermedad. Dentro de las nuevas opciones, destacamos nuestra experiencia en el uso de terapias destinadas a la citoreduccin. Evidentemente la CG es slo el resultado final de su situacin epidemiolgica. A pesar de los programas de inmunizacin activa, an es un importante problema de salud pblica, presentando morbilidad en otros grupos etreos como adolescentes y adulto mayor. Sin duda, las polticas pblicas de salud respecto a coqueluche debieran considerarse para un enfoque global, plantendose en algunos pases la necesidad de reforzar vacunacin en adolescentes y adulto joven.
REFERENCIAS
1. Tan T, Trindade E, Skowronski D. Epidemiology of pertussis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:S10-8. 2. Aguas R, Goncalves G, Gomes M. Pertussis: increasing disease as a consequence of reducing transmission. Lancet Infect Dis 2006; 6:112-7. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis-United States, 20012003. MMWR 2005 23; 54:1283-6. 4. Circular N 4/F, 1996: "Vigilancia epidemiolgica de coqueluche", Ministerio de Salud, Chile. 5. Mortimer E, Cherry J. Pertussis (Whooping Cough). En: Krugman`s Infectious Diseases of Children. 11th edition. Mosby, Inc, 2004: 443-457. 6. Edwards K, Halasa N. Are pertussis fatalities in infants on the rise? What can be done to prevent them? J Pediatr 2003; 143:552-3. 7. Smith C, Vyas H. Early infantile pertussis: increasingly prevalent and potentially fatal. Eur J Pediatr 2000; 59:898-900. 8. Stojanov S, Liese J, Belohradsky B. Hospitalization and complications in children under 2 years of age with Bordetella pertussis infection. Infection 2000; 28:10610. 9. Muoz F. Pertussis in infants, children, and adolescents: diagnosis, treatment, and prevention. Semin Pediatr Infect Dis 2006; 17:14-9. 10. Hoppe J. Neonatal pertussis. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19:244-7. 11. Mikelova L, Halperin S, Scheifele D et al. Predictors of death in infants hospitalized with pertussis: a case-control study of 16 pertussis deaths in Canada. J Pediatr 2003; 143:576-81. 12. Crowcroft NS, Booy R, Harrison T et al. Severe and unrecognised: pertussis in UK infants. Arch Dis Child 2003; 88:802-6. 13. Donoso A, Wegner A, Len J, Ramirez M, Carrasco J. Coqueluche en nios menores de 6 meses de vida. Rev Chil Pediatr 2001; 72:334-339. 14. Ledermann W. Breve historia de Bordetella pertussis, una elusiva damicela. Rev Chil Infect 2004; 21:241-246. 15. Olea A. Tos Ferina (Coqueluche). El Viga n1937, Boletn de Vigilancia en Salud Publica, MINSAL. 16. Mattoo S, Cherry J. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005; 18:326-82. 17. Edwards KM. Overview of pertussis: focus on epidemiology, sources of infection, and long term protection after infant vaccination. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:S104-8. 18. von Konig CH, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis 2002; 2:744-50. 19. Cofr J. Coqueluche en adultos y adolescentes. Rev Chil Infect 2003; 20: S52 S58 20. Bisgard K, Pascual F, Ehresmann K et al. Infant pertussis: who was the source? Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 985-9. 21. Forsyth K, Tan T, von Konig CH, Caro JJ, Plotkin S. Potential strategies to reduce the burden of pertussis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:S69-74. 22. Cherry JD, Grimprel E, Guiso N, Heininger U, Mertsola J. Defining pertussis epidemiology: clinical, microbiologic and serologic perspectives. Pediatr Infect Dis J 2005; 24:S25-34. 23. Perret C. Vacuna anti-pertussis para adolescentes y adultos. Rev Chil Infect 2006; 23:257-260 24. Kerr J and Matthews R. Bordetella pertussis infection: pathogenesis, diagnosis, management, and the role of protective immunity. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000; 19:77-88. 25. Preston A. Bordetella pertussis: the intersection of genomics and pathobiology. CMAJ 2005; 173:55-62. 26. Akerley B, Monack D, Falkow S, Miller J. The bvgAS locus negatively controls motility and synthesis of flagella in Bordetella bronchiseptica. J Bacteriol 1992; 174:980-90.
120
Alergia en la infancia: Existen realmente?

Eduardo Talesnik
Unidad de Inmunologa-Reumatologa infantil Pontifcia Universidad Catlica de Chile.
Resumen Las enfermedades alrgicas constituyen un grupo heterogneo de enfermedades asociadas clsicamente a una reaccin de hipersensibilidad tipo I, en cuya respuesta inmune, mediada principalmente por IgE, participan diversas clases de celulas como linfocitos, especialmente los CD4 polarizados a Th2, linfocitos B antgeno especficos, mastocitos, basfilos y finalmente citoquinas. Durante la ltima dcada se ha observado un incremento de la incidencia de las enfermedades alrgicas en los pases occidentales, especialmente en nios. Este artculo resume y expone aspectos bsicos para comprender la existencia de la alergia en la infancia. As mismo, se expone la opinin de Comits de expertos internacionales en el rea de alergia, quienes han propuesto una nueva nomenclatura para estas enfermedades, segn la reaccin de hipersensibilidad involucre o no un mecanismo inmune, y est o no mediada por IgE.
Palabras Claves: Alergia, hipersensibilidad, atopia, nios.
INTRODUCCION Existe la alergia en la infancia? Esta es una pregunta relevante que habitualmente se hacen los mdicos pediatras y diversos especialistas en enfermedades infantiles. Esta interrogante tiene adems una directa relacin tanto con la frecuencia creciente como con la precocidad de la presentacin de las enfermedades en el rea de la alergia infantil. En este artculo se intentar responder esta pregunta as como precisar la nomenclatura actual en este grupo de enfermedades. NOMENCLATURA Hipersensibilidad (Figura 1) El trmino hipersensibilidad se debe utilizar para describir sntomas y signos clnicos objetivamente reproducibles e iniciados por la exposicin a un estmulo definido a una dosis tolerada por personas normales. En este contexto, el que la reaccin sea reproducible, significa que se puede establecer una relacin entre la sintomatologa y los factores ambientales a los cuales el paciente adjudica sus sntomas. Cuando no se puede reconocer un mecanismo inmunolgico, como en la hipersensibilidad a algunos frmacos, se propone el uso del trmino hipersensibilidad no alrgica(1,2). Atopa La atopa es una tendencia familiar o personal, usualmente durante la niez o adolescencia, a sensibilizarse y producir anticuerpos de tipo IgE en respuesta a la exposicin a alergenos
comunes, usualmente protenas, y desarrollar sntomas tpicos como bronquitis obstructiva, rinoconjuntivitis o eczema/dermatitis. La atopa es heredable, as el riesgo de desarrollar alergia mediada por IgE es de 60-70%, para un nio con ambos padres atpicos. Como no hay marcadores genticos, los individuos atpicos no pueden ser identificados antes de desarrollar una sensibilizacin IgE alergeno especfica. La presencia de estos anticuerpos constituye un factor de riesgo para el desarrollo de estas enfermedades, sin embargo, la presencia de sensibilizacin IgE especfica no necesariamente significa una enfermedad clnicamente activa. Se propone que el trmino atopa slo sea utilizado para describir los rasgos clnicos y la tendencia ya descrita, y no para denominar enfermedades. No se puede catalogar de atpico a un paciente en el cual no se ha podido documentar la sensibilizacin mediada por IgE, medida ya sea por el examen cutneo de hipersensibilidad inmediata (test cutneo por tcnica de prick test) o la presencia de anticuerpos IgE especficos. Sin embargo, estos no constituyen por si mismos un diagnstico de atopa(1,2). Alergia La alergia es una reaccin de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunolgicos especficos. La alergia puede ser mediada por anticuerpos o por clulas. En la mayora de los pacientes, los sntomas alrgicos son mediados por anticuerpos del tipo IgE, y se les debe catalogar como alergia mediada por IgE; sin embargo es posible que en alergia mediada por IgE de evolucin crnica, la reaccin inflamatoria que causa los sntomas est dominada por linfocitos alergeno especficos. La alergia no mediada por IgE se puede deber a una reaccin de hipersensibilidad tipo II, III o IV de la clasificacin de Gell y Coombs(3,4).
Correspondencia: Eduardo Talesnik. Unidad de Inmunologa-Reumatologa infantil. Departamento de Pediatra. Escuela de Medicina. Pontifcia Universidad Catlica de Chile. E-mail: etalesni@med.puc.cl ISSN 0718-3321
121
Tabla 1.- Factores de riesgo de enfermedades alrgicas mediadas por IgE Fuente GENTICA INMUNOPATOLOGA Factor riesgo Historia familiar de atopa. Atopa materna Reduccin de IFN- clulas mononucleares de cordn IgE elevada sangre cordn IL-4 aumentada primeros meses Sensibilizacin temprana a huevo (exmenes cutneos de hipersensibilidad inmediata (prick test) o IgE especfica) Sensibilizacin a aero-alergenos Tabaquismo materno Exposicin a alergenos
AMBIENTE
ENFERMEDADES ALERGICAS MEDIADAS POR IgE EN LA INFANCIA Cules son los fundamentos de la presencia de alergia mediada por IgE en la infancia?. Estudios tanto experimentales como clnicos permiten avalar la presencia de alergia mediada por IgE en la infancia, resumidas en los siguientes prrafos. El INICIO DE LA ATOPIA (Figura 2) Diversas evidencias demuestran que la atopa comienza en la vida fetal, lo que se va modulando de acuerdo a factores genticos y del medio ambiente(5). La produccin de IgE se inicia en el hgado fetal en una etapa tan temprana como la dcimo primera semana de gestacin y en las siguientes 10 semanas de gestacin, tanto el pulmn como el bazo comienzan la produccin de IgE(6). Los niveles de IgE son bajos en sangre de cordn, sin embargo su deteccin demuestra la capacidad del feto para producir esta inmunoglobulina, la que no cruza la placenta(7). La respuesta inmune durante la vida fetal y el perodo neonatal es predominantemente de tipo Th2(5). Existen evidencias en relacin a la capacidad de una respuesta IgE prenatal alterada en nios con predisposicin a enfermedades alrgicas. Los niveles de IgE elevados en sangre de cordn han probado ser de alta especificidad pero muy baja sensibilidad(8). Sin embargo estudios han demostrado que el patrn de respuesta a alergenos de las clulas mononucleares de recin nacidos permite predecir el desarrollo posterior de enfermedades alrgicas. Es relevante destacar que esta respuesta se ha encontrado a partir de la vigsimo segunda semana de gestacin(9). Tambin se ha podido evidenciar que la reactividad especfica a polen de abedul, al nacer, es mas probable si la exposicin a este alrgeno ocurri entre la vigsima y vigsima octava semana de gestacin, perodo en el que el feto sera mas sensible a una reactividad alrgenoespecfica(10) . Se ha demostrado que las clulas mononucleares de recin nacidos con historia familiar de alergia son deficientes en su capacidad para producir IFN- citoquina de respuesta Th-1, comparados con neonatos provenientes de familias no atpicas(9).
La ruta de exposicin a alergenos en la vida fetal puede ser a travs de la piel, los pulmones y el intestino. Esta ltima, parece ser la principal va de sensibilizacin ya que en el liquido amnitico se han encontrado diversos alergenos del polvo de habitacin y de la ovolabumina en tanto que el intestino tiene una cantidad importante de clulas inmunes activas(11). Se ha demostrado la presencia de IgE intacta en el liquido amnitico, la que se puede unir a clulas CD23+ dentro del folculo linfoide del tracto gastrointestinal fetal(12). Otro estudio efectuado en un modelo de placenta humana confirm el paso placentario del alrgeno mayor de abedul, Bet v1 y de beta-lactoglobulina(13). El desarrollo de enfermedades alrgicas mediadas por IgE, se ha relacionado con el antecedente de atopa materna comparada con la paterna(14) y tambin con distintos factores ambientales durante el embarazo, como el hbito del tabaquismo, el que se ha podido asociar al aumento de los niveles Tabla 2.- Fenotipo de enfermedades alrgicas mediadas por IgE en la infancia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Alergia a alimentos Dermatitis atpica Rinoconjuntivitis estacional Hiperreactividad bronquial Sibilancias recurrentes Urticaria Eosinofilia sangre Ige especfica elevada Exmenes cutneos de hipersensibibilidad inmediata (prick test) a alergenos especficos Ige total elevada
10.
122 Figura 1.- Clasificacin y nomenclatura actual de alergia
Talesnik E.
Hipersensibilidad
Hipersensibilidad alrgica (se ha definido o se sospecha fuertemente un mecanismo inmunolgico) Mediada por IgE No atpica picaduras de insectos Helmintos Drogas Otras Otras Atpica Rinitis alrgica
Hipersensibilidad no alrgica (se ha excluido un mecanismo inmunolgico) No mediada por IgE Clulas T: Dermattis de contacto Complejo inmunes: Enf. Del suero Mediadas por IgD: Anemia hemoltica
Anafilaxia Asma bronquial
Otros
de IgE en la sangre de cordn umbilical y hasta los 3 aos de vida y tambin un incremento de la prevalencia de eczema a esa edad(15). La tabla N 1 muestra los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades alrgicas mediadas por IgE. ENFERMEDADES ALERGICAS MEDIADAS POR IgE EN LA INFANCIA En las enfermedades alrgicas en la infancia mediadas por IgE se ha descrito un mecanismo de dao inmune mediado por esta inmunoglobulina, sin embargo la patogenia de estas enfermedades se conoce solo en forma parcial y por lo tanto no se dispone de tratamiento curativo para estas afecciones (16). Esto ya fue sugerido por Moses Ben Maimon, mdico espaol, judo del siglo 12, el que se refiere al tratamiento del asma bronquial: Yo no tengo una cura mgica que comunicar. El asma tiene muchos aspectos etiolgicos y debe ser tratada de acuerdo a las diversas causas que la originan (16,17) . En los siguientes prrafos se exponen algunas evidencias clnicas de estas enfermedades en la infancia: Las enfermedades alrgicas mediadas por IgE se inician con frecuencia en la infancia. Habitualmente no se observan sntomas clnicos en el perodo de recin nacido, sin embargo durante los primeros meses de vida se puede encontrar anticuerpos IgE especficos a protenas de alimentos, particu-
larmente a la leche de vaca y a la clara de huevo en tanto que la sensibilizacin a alergenos inhalantes es mas tarda y se observa durante la primera dcada de la vida(18). Se ha considerado un mnimo de exposicin de dos estaciones, a los alergenos del polen, para el desarrollo de la clsica rinoconjuntivitis alrgica. Se ha denominado marcha alrgica a la secuencia de sensibilizacin y sntomas clnicos de inicio temprano, los que pueden persistir por aos y an dcadas, pero se debe considerar tambin la posibilidad de remisin espontnea de estos cuadros clnicos. La secuencia temporal mas habitual es: alergia a alimentos, dermatitis atpica, rinoconjuntivitis alrgica y asma bronquial(19). La sensibilizacin progresiva a alergenos se ha demostrado como un factor de riesgo relevante para el desarrollo del asma bronquial. La exposicin durante los 3 primeros aos de vida, a aero-alergenos, como el caro del polvo de habitacin y la caspa de gato se han relacionado con el desarrollo de sensibilizacin en ese perodo de la vida(20). Los nios con una historia de atopa familiar y que se sensibilizan en etapas tempranas de la vida a aero-alergenos tienen una capacidad disminuida de secrecin de citoquinas de tipo Th1, como es interfern- y esto puede marcar una predisposicin a enfermedades alrgicas por IgE(21). La tabla 2 muestra los fenotipos de enfermedades alrgicas mediadas por IgE en la infancia.
123
Figura 2.- Interaccin de factores ambientales y gentico en la patogenia de las enfermedades alrgicas
Factores Genticos
Alelos HLA especficos Gen Nramp (SIc11a1) Polimorfismo del FceRI- Polimorfismo de los genes de IL-4 Plimorfismo del CD14 Polimorfismo en otros locus
Factores Ambientales
Sensibilizacin por alergenos Reducido tamao familiar Utilizacin de antibiticos en los primeros dos aos de vida Saneamiento ambiental Vacumacin y prevencin de enfermedades Exposicin a infecciones
Atopia
Defectos en los rganos blancos

Epitelio bronquial Piel Intestino
Desencadenantes
Infeciones virales Exposicin a alergenos Humo de tabaco contaminantes
Inflamacin alrgica mediada por Th2
CONCLUSIONES Se dispone por lo tanto, de slidas evidencias acerca de la existencia de enfermedades alrgicas mediadas por IgE en la infancia, cuyo desarrollo puede estar influenciado tanto por factores genticos como ambientales, operando desde la vida fetal y durante distintas etapas de la vida.
REFERENCIAS
1. Johansson SGD, Houribane JOB, Bousquet J, Brujinzeel-Koomen C et al. A revised nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy 2001;56:813-24. 2. Johansnsson SGD, Bieber T, Dahl R, Friedman PS et al. Revised Nomenclature for global allergy for global use. Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-35. 3. Gell PGH, Coombs RRA. Clinical aspects of immunology, 2nd edn Oxford: Blackwell, 1968 pag: 575-596. 4. Borish L, Tilles SA. Immune mechanism of drug allergy. Immunol Allergy Clinics NA. 1998;18:717-30. 5. Jones CA, Holloway JA, Warner JO. Does atopic disease start in foetal life Allergy 2000;55:2-10. 6. Miller DL, Hirvonen T, Gitlin D. Synthesis of IgE by the human conceptus. J Allergy Clin Immunol 1973;52:182-88. 7. Dimmette JE. Studies of human pregnancy. Immunoglobulins attached to the throphoblast. Obstete Gynecol 1976. 8. Edenharter G, Burgmann RL, Burgmann KE. Cord blood IgE as risk factor and predictor of atopic disease. Clin Exp Allergy 1998;28:671-78.
9. Jones AC, Miles EA, Warner JA, Colwell BM, Bryant TM, Warner JA. Fetal peripherical blood mononuclear celll proliferative response to mitogenic and allergenic stimulae. Pediatr Allergy Immunol 1996;7:109-16. 10. van Duren-Scmidt K, Pichler J, Ebner C. Prenatal contact with inhalant allergens. Pediatr Res 1997;41:128-31. 11. Jones CA, Vance GHS, Power LL, et al. Costimulatory molecules in developing human gastrointestinal tract a pathway for fetal allergen priming. J Allergy Clin Immunol 2001;108:235-41. 12. Thorrnton CA, Holloway JA, Popplewell EJ, Shute JK et al. Fetal exposure to intact immunoglobulin E occurs via the gastrointestinal tract. Clin Exp Allergy 2003;33:30611. 13. Szpfalusi Z, Loibichler C, Pichler J, Reisenberg K et al. Direct evidence for transplacental allergen transfer. Ped Pediatr Res 2000;48: 404-07. 14. Ruiz RGG, Richards D, Kemeny DM, Price JF , et al. Neonatal IgE a poor predictor for atopic disease. Clin Exp Allergy 1991;21:467-72. 15. Magnusson CGM. Maternal smoking influences cord serum IgE and IgD levels and increases the risk for subsequent infant allergy. J Allergy Clin Immunol 1986;78:898904. 16. Warner JO. The early life origins of asthma and related allergic diseases. Arch Dis Child 2004;89:97-102. 17. Maimonides M. Treatise of asthma, translated by Munter M: Philadelphia Lippincott, 1963. 18. Kulig M, Bergmann R, Klenke U, Wahn V et al. Natural course of sensitization to food and inhalant allergens during the first 6 years of life. J Allergy Clin Immunol 1999:103:1173-79. 19. Wahn U, von Muttis E. Childhood risk factors for atopy and the importance of early intervention. J Allergy Clin Immunol 2001;107:567-74. 20. Wahn U, Lau S, Bergmann R, Kulig M. et al. Indoor allergen exposure is a risk factor for sensitization during the first three years of life. J Allergy Clin Immunol 1997;99:763-69. 21. Martnez FD. Maturation of immune responses at the begining of asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;103:355-61.
124
La marcha atpica
Patricia Gonzlez, Juan Carlos Arancibia
Servicio de Padiatra Hospital Dr. Gustavo Fricke de Via del Mar
Resumen Las enfermedades alrgicas presentan una alta prevalencia, lo que se ha explicado por diversas teoras. Una forma sencilla de abordar la evolucin de las enfermedades que tienen una patogenia comn es agruparlas en conjunto. En este artculo entregamos una visin actualizada de las enfermedades alrgicas mediadas por inmunoglobulina E, agrupadas segn su evolucin natural en el conjunto denominado marcha atpica.
Palabras Claves: Alergia, atopia, dermatitis, asma, rinitis.
INTRODUCCION Las enfermedades alrgicas mediadas por IgE se conocen en conjunto con el nombre de enfermedades atpicas; las ms relevantes son la alergia a alimentos, dermatitis atpica, rinoconjuntivitis alrgica y asma (Figuras 1 y 2). Cerca de un 40% de la poblacin occidental muestra una tendencia aumentada a producir IgE ante un amplio espectro de alergenos ambientales(1). A pesar de la naturaleza hereditaria de la atopia, esta no obedece a un patrn simple de herencia, pues
Correspondencia: Juan Carlos Arancibia. Pediatra Broncopulmonar. Servicio de Pediatra. Hospital Gustavo Fricke de Via del Mar. E-mail: jcas39@yahoo.com
estn involucrados mltiples genes, los cuales participan en su patogenia e interactan con factores ambientales, lo que condiciona una penetrancia incompleta de la enfermedad atpica. DEFINICION La marcha atpica consiste en una forma de establecer la evolucin de la enfermedad alrgica desde el momento de
Figura 1.- Incremento de IgE y manifestacin asociadas
Dermatitis atpica
Alteraciones gastrointestinales
Sibilancias
Plipos nasales
Otitis media
Problemas respiratorios
Dermatitis atpica persistente
ASMA
Eczema
IgE
IgE
IgE
IgE
IgE
ISSN 0718-3321
La marcha atpica
125 Figura 2.- Interrelacin de sistemas en el desarrollo de la marcha atpica
Lactosa Mucosa gstrica
Infiltracin linfocitaria
Hiperqueratosis
Clulas presentadora de antgenos
IgE
Edema
Linfoctos T
Linfoctos B
Vasodilatacin
Alergia alimentaria (protenas de la leche)
Dermatitis atpica
Broncoconstriccin ASMA
Secrecin mucosa RINITIS
sensibilizacin hasta la aparicin de los sntomas clnicos. Desde el punto de vista inmunolgico se correlaciona con la aparicin de IgE especficas, primero a alergenos alimentarios y luego a aeroalergenos(2,3,4). FISIOPATOLOGIA Una de las caractersticas del sistema inmune es su capacidad de realizar el reconocimiento antignico y desarrollar memoria inmunolgica. Una vez que las clulas del sistema inmune encuentran una sustancia extraa y la reconocen como "no
propia", ese contacto inicial ser "recordado" por siempre y la persona que ha desarrollado anticuerpos IgE para uno o ms alergenos (plenes, hongos, caspas de animales, caros del polvo, etc.) se sensibilizar a ellos(5,6). Las molculas alergeno-especficas de IgE viajan por va hematgena hacia los tejidos en donde cubren la superficie de los mastocitos. Podran estar presentes hasta 500,000 anticuerpos IgE, con diferentes especificidades, sobre la superficie de un solo mastocito, permitiendo a cada clula reconocer varios alergenos. Los mastocitos que se encuentran en forma abundante, especialmente en el epitelio de nariz,
126 Figura 3.- Interacin alergeno, IgE y mastocitos
Gonzlez P et al.
Alergenos IgE FceRI FceRI Sitio de unin
Liberacin inmediata: Histamina, FNT- , proteasas, heparina
En horas: Produccin citokinas: IL-4, IL-13 En minutos: Mediadores lipdicos: Pgs, Leucotrienos
ojos, pulmones y tracto digestivo, se activan slo cuando molculas de un alergeno especfico hacen contacto fsico con anticuerpos IgE adheridos a la superficie del mastocito. Una vez activado, el mastocito libera una variedad de mediadores qumicos, todos ellos con potentes propiedades inflamatorias locales y sistmicas. Estos incluyen qumicos como histamina, leucotrienos y prostaglandinas, as como gran variedad de citocinas (Figura 3). Factores que influyen en la marcha atpica(7) Hereditarios Sensibilizacin intrauterina Inmunidad materna Ambientales Estilo de vida
palmente durante el segundo ao de vida. El compromiso respiratorio alto ocurre durante los 3 y 7 aos de edad. EL asma se presenta generalmente entre los 7 y 15 aos de edad (Figura 4). Es conocido que durante la vida fetal existe un desbalance de la respuesta inmune a favor de la respuesta tipo Th 2, caracterizada por produccin de citocinas del tipo IL-4 e IL13, encargadas de gatillar la produccin del isotipo IgE por los linfocitos B y la IL-5 que interviene en la diferenciacin final del eosinfilo. Adems, existe una disminucin de la produccin de INF gama por parte de los Linfocitos Th1, lo que favorece el desequilibrio a favor de la respuesta Th2. En madres sensibilizadas, existen niveles de antgenos en el lquido amnitico que son ingeridos por el feto, estimulando a partir de la semana 19 de gestacin la respuesta inmune a nivel de la mucosa intestinal. Tambin juega un rol la IgE materna que se encuentra en el lquido amnitico, la que va a estimular el intestino fetal condicionando mayor sensibilizacin. El desarrollo de la alergia no slo parece estar relacionado con la capacidad de crear una respuesta especfica frente a un alergeno, sino ms bien al hecho de que los LT fetales respondan a la exposicin antignica de forma diferente a los nios que no desarrollarn alergia. Los factores que condicionaran que los LT desven su diferenciacin hacia la lnea
HISTORIA NATURAL La dermatitis atpica se presenta entre el nacimiento y los 3 meses; luego aparece el compromiso gastrointestinal, princi-
La marcha atpica
127 Figura 4.- Evolucin natural de las enfermedades atpicas
Gastrointestinal Eczema Asma
Rinitis
0,5
15
aos
Th2 en los hijos de madres atpicas no estn definidos. Al parecer, la progesterona cumplira un rol importante como inductor de la secrecin de IL-4 e IL-5. Durante el embarazo, existe cierto grado de regulacin de la respuesta inmune: mayor secrecin de IL 10, que regula inhibitoriamente la respuesta tanto Th1 como Th2 y la Ig G materna que neutraliza los antgenos, disminuyendo la respuesta inmune del feto. TEORIA DE LA HIGIENE En la medida que los nios se desarrollan, cambian su fenotipo Th2 hacia Th1, lo que se debe a la maduracin de las clulas presentadoras de antgenos, las que producen IL12, potenciando la respuesta Th1. En esta maduracin, juega un rol fundamental la estimulacin por microorganismos; aqu es donde cobra importancia la Teora de la Higiene, dndole un rol en las etapas precoces de la vida a la flora intestinal, que es un potente estimulador de la respuesta inmune Th1; de ah la importancia que ha cobrado el uso de probiticos en lactantes, en quienes su uso precoz previene el desarrollo de atopia temprana(8). Por tanto, al evaluar a un nio que inicia sntomas de asma son importantes sus antecedentes clnicos de atopia y la demostracin de sensibilizacin a alimentos y aeroalergenos, lo que constituye un marcador de alto valor al evaluar la posibilidad de persistencia del asma. ALERGIA ALIMENTARIA Las manifestaciones de alergia ms precoces en el nio son de origen alimentario y si bien la evolucin es a la resolucin
pueden predisponer a otras sensibilizaciones. El compromiso gastrointestinal puede incluir clicos intestinales, diarrea, vmitos cclicos y dolor abdominal. La prevalencia de la alergia alimentaria es an desconocida, debido a la complejidad clnica y disparidad de los criterios diagnsticos, pero se estima que en nios flucta entre 0.3 y 7.5%. Se sabe que el 70% de las alergias alimentarias se manifiesta en los primeros aos de vida y slo un 10% despus de los 8 aos. Las dietas de eliminacin durante el embarazo no se recomiendan, pues pueden deteriorar el estado nutricional de la madre y del feto sin estar claramente demostrado que tengan un impacto importante en el desarrollo de enfermedad atpica, a diferencia de la lactancia, donde s se ha evidenciado disminucin de la severidad de la dermatitis atpica en lactantes de alto riesgo de desarrollar alergia al usar dietas de exclusin (9). Figura 5.- Patognesis Comn El asma es la inflamacin de la va respiratopria inferior La Rinitis es la inflamacin de la va respiratoria superior
El asma y la Rinitis fisiopatogenia similar: Histopatologa Eventos inmunolgicos Mediadores inflamatorios
128 DERMATITIS ATOPICA En la infancia, la dermatitis atpica ocurre frecuentemente como manifestacin inicial de alergia y puede estar asociada o seguida estrechamente por el desarrollo de alergia alimentaria. La edad de presentacin suele ser precoz; 57% de los casos aparecen antes de los 12 meses de edad, y a los 5 aos ya ha debutado el 87%. Es ms frecuente en varones, lo que se invierte en la adolescencia, y ms prevalente en las zonas urbanas. El papel de los alimentos en la patogenia de la dermatitis atpica es controvertido. La evolucin natural de la dermatitis atpica es a la remisin durante la infancia. RINITIS ALERGICA Y ASMA Es frecuente en pacientes que debutan tempranamente con dermatitis atpica. La evolucin de una rinitis alrgica hacia asma flucta entre 40 y 60% de los casos, siendo an ms probable en aquellos nios con antecedentes familiares de atopia(10). Los sntomas nasales y los marcadores de inflamacin, como recuento de eosinfilos y niveles de citoquinas estn directamente relacionados con los marcadores de la va area baja, por lo que suele asociarse la patologa nasal y bronquial y se considera a la rinitis como factor de riesgo para el desarrollo de asma(11). La razn de porqu algunos nios slo desarrollan rinitis y otros slo asma no est aclarada(12). No todos los nios que evolucionan con asma persistente presentan la cadena completa de manifestaciones clnicas de la marcha atpica, pero s los acontecimientos inmunolgicos; es decir , sensibilizacin a diferentes alergenos, alimentarios o ambientales, en etapas precoces de la vida (13-16). La evolucin natural del asma del preescolar es hacia la autolimitacin, considerando factores de buen pronstico a la ausencia de sensibilizacin a aeroalergenos y concentraciones de IgE srica normal. Consideraciones finales (Figura 5) En la enfermedad atpica convergen varios rganos y sistemas (aparato respiratorio, piel y tubo digestivo) como consecuencia de un trastorno inmunolgico complejo, bien definido pero no aclarado en su origen. La rinitis alrgica, la conjuntivitis alrgica, el asma, y la dermatitis atpica, lejos de ser padecimientos aislados, deben ser considerados manifestaciones rgano-especificas de una enfermedad alrgica sistmica, en la que pueden coexistir diversos trastornos rgano-especficos, pero con una base alrgica comn(17). El impacto de las alergias en la infancia es considerable, condicionando gran ausentismo escolar , cambios conductuales y trastornos del aprendizaje. Las estrategias de prevencin primaria y secundaria para disminuir la sensibilizacin y la expresin de la enfermedad consisten en el uso de probiticos (18,19), inmunoterapia especfica y antagonistas de los receptores H1(20), quedando como desafo el desarrollo de nuevas herramientas para enfrentar esta amenaza latente. REFERENCIAS
Gonzlez P et al.
1. Lpori LR, en Asma Bronquial. 1 Ed. 2005, p.66. 2. Sasai K, Furukawa S, Muto T, Baba M, Yabuta K, Fukuwatari Y. Early detection of specific IgE antibody against house dust mite in children at risk of allergic disease. J Pediatr 1996; 128: 834-40. 3. Saarinen M, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995; 346:1065-1069. 4. Sigurs N, Hattevig G, Kjellman B, Kjellman N-I M, Nilsson L, Bjrkstn B. Appearance of atopic disease in relation to serum IgE antibodies in children followed up from birth for 4 to 15 years. J Allergy Clin Immunol 1994; 94: 757-63. 5. The diverse potential effector and immunoregulatory roles of mast cells in allergic disease 2000 ;105:847-59. 6. Defining childhood atopic phenotypes to investigate the association of atopic sensitizacion with allergic disease, 2005; 60:1280-86. 7. G.Lilja M.Wickman. The immunology of fetuses and infants. Allergy 2000; 55: 589. 8. Probiotic bacteria in the managemente of atopic disease:underscoring the importance of viability,J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 36: 223-27. 9. Maternal dietary antigen avoidance during pregnancy or lactatio, or both, for preventing or treating atopic disease in the child, Cochrane Database Syst Rev,2006 Jul 19;3:CD000133. 10. Sandra Gonzalez Diaz Allergic Rhinitis as a step in the Allergic March.ACI International 2002; 14: 131-32. 11. Atopic March: link to upper airways Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: 17-21. 12. Allergic rhinitis and asma:the link futher unraveled Curr Opin Pulm Med 2003; 9: 46-51. 13. Relationship between childhood atopy and wheeze:mediates wheezing in atopic phenotypes? Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:84. 14. The role of allergens in childhood asthma Asian Pac J Allergic Immunol 2003; 21: 131-8. 15. Early detection of specific IgE antibody against house dust mite in children at risk of allergic disease. 1996; 128:834-40. 16. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year followup study of college students Allergy Proc 1994; 15: 215. 17. Allergic rhinitis and asthma: how important is the link? 1997; 99: S781-6. 18. Probiotics in the treatment of atopic eczama/dermatitis syndrme in infants: a doubleblind placebo-controlled trial Allergy 2005; 60:1280-6. 19. Probiotics in primary prevention of atopic disease: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2001; 357: 1076-79. 20. Prevention of allergic disease in childhood:clinical and epidemiological aspects of primary and secondary allergy prevention Pediatr Allergy Immunol 2004;15 Suppl 16: 4-5, 9-32
129
Muerte sbita del lactante

Pablo Brockmann, Nils L. Holmgren
Departamento de Padiatra Pontifcia Universidad Catlica de Chile.
Resumen La muerte sbita (MS) del lactante es una de las condiciones ms trgicas en la vida de una familia, representando una de las causas mas frecuentes d muerte infantil en los pases desarrollados. Pese a todos los esfuerzo se desconoce muchos aspectos fisiopatolgicos. Por otra parte, si bien existe una relacin con ALTE, sta an no es fcil de entender. En sta breve revisin se analizan algunos datos recientes en la literatura acerca de fisiopatologa, factores de riesgo, manejo de MS y las recomendaciones y consensos para prevenir la MS.
Palabras Claves: Muerte sbita, ALTE, monitor cardio-respiratorio, nios.
INTRODUCCION La muerte sbita (MS) del lactante se define como el fallecimiento de un nio menor de un ao, con historia, examen fsico y evaluacin post-mortem que no revele una causa conocida. Si bien su incidencia es variable, series norteamericanas describen una frecuencia aproximada de 0,5/1000 nacidos vivos; siendo esta frecuencia mayor en los nios de raza negra y menor en los de origen hispnico. Desde 1999, la MS es la tercera causa de muerte infantil en Norteamrica, siendo la mayora de casos nios con edades entre los 3 y 5 meses de edad (90% ocurre antes de los 6 meses). En Chile no se conocen cifras exactas de la incidencia de MS. La asociacin entre ALTE (Apparent life-threatening event) y MS existe desde hace dcadas, lo que ha sido tema de debate. Si bien la principal causa de muerte de los nios que sufren un ALTE es la MS, slo un 3% de los pacientes fallecidos por MS han tenido un episodio de ALTE previamente. No existe hasta el momento suficiente evidencia que sustente esta relacin. Los objetivos de esta revisin son analizar algunos datos recientes en la literatura acerca de fisiopatologa, factores de riesgo, manejo de MS y las recomendaciones y consensos para prevenir la MS. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS Hasta la fecha, no se han identificado los mecanismos que expliquen su etiopatogenia. Se han postulado mltiples teoras, la mayora de ellas, en base a necropsias o asociaciones con pacientes que presentan ALTE. Wegdwood, postul en 1970 la triple teora de la MS, la cual explica este fenmeno basado en: 1) riesgo innato del individuo; 2) edad de riesgo
y 3) factores gatillantes. Posteriormente, en la dcada del 1970, se postul la teora de una anomala en el control cardiorrespiratorio, responsable de apneas e hipoxia, siendo este el principal factor fisiopatolgico relacionado con la MS. Esta teora se bas en estudios observacionales realizados mediante polisomnogramas en lactantes con ALTE recurrente y/o antecedentes de hermanos con MS. El 50% de estos pacientes presentaron alteraciones en el patrn respiratorio sugerentes de una potencial hipoxia. La funcin cardiorespiratoria, reflejos del despertar y deglutorios, mecanismos autonmicos y el control de sueovigilia son controlados por estructuras medulares y troncoenceflicas. Se ha tribuido la MS secundaria a una inmadurez del centro respiratorio, relacionado con una alteracin a nivel del troncoencfalo, que predispondra al desarrollo de apneas e hipoxia. Se describen alteraciones en quimioreceptores y el patrn respiratorio, pudiendo reflejar algn grado de inmadurez neurolgica. Lo anterior apoya la hiptesis de un mal desarrollo de los centros neurolgicos del sueo-vigilia. En algunas series publicadas, destaca la disminucin de receptores de neurotrasmisores serotoninrgicos y muscarnicos en el tronco enceflico, lo que asociado a otros estudios que demuestran una menor presencia neuronal en estas reas cerebrales en lactantes con MS apoyan la teora de inmadurez neurolgica. Alteraciones del ritmo cardaco y la prolongacin del intervalo QT han sido relacionadas a su vez, con eventos de MS y ALTE. Algunos autores muestran estas alteraciones con mayor frecuencia en los pacientes con diagnstico de ALTE. En suma, la mayora de los casos de MS resultan probablemente de una secuencia iniciada por un defecto en el control del centro respiratorio o cardaco durante perodos vulnerables en la maduracin neurolgica. ANATOMIA PATOLOGICA
Correspondencia: Pablo Brockmann. Becado del Programa de Enfermedades Respiratorias del Nio. Departamento de Pediatra. Pontifcia Universidad Catlica de Chile. E-mail: pbrockmann@gmail.com ISSN 0718-3321
El diagnstico de MS implica necesariamente un estudio con autopsia. Los hallazgos descritos clsicamente son cianosis,
130 abundantes secreciones mucosas en cavidad oral y nasal. Las necropsias, revelan la presencia de restos alimentarios en va area, lo que apoyaba la teora de aspiracin como causa de MS; sin embargo, no queda claro, si este fenmeno se producira post-mortem. Por otra parte, se han identificado agentes infecciosos o componentes de estos en necropsias de pacientes con MS. Estudios en la dcada de 1980, relacionaban la identificacin de S. aureus y S. pneumoniae con MS. Posteriormente, con inmunofluorescencia y otras tcnicas se logr identificar a virus respiratorios en la mucosa de la va area de pacientes fallecidos con MS. Algunos estudios ms recientes, describen el hallazgo de Pneumocystis jirovecii en ms del 50% de los especmenes de autopsias. Este agente se ha identificado en una cohorte chilena. Aunque un nmero significativo de las autopsias de MS no demuestra ninguna alteracin patolgica, la mayora muestra petequias abundantes. Las petequias en timo, pleura y pequeas hemorragias pleurales, asociadas a edema y congestin pulmonar apoyan la presencia de hipoxia como evento terminal previo al fallecimiento. De inters han sido los reportes de astrogliosis en el 50% de los troncos enceflicos de los nios fallecidos por MS. Este fenmeno se explicara por la presencia de hipoxia crnica. Se describen adems, hipoplasia del ncleo arcuato, formacin reticular y otras reas asociadas. El hallazgo de alteraciones ms especficas depende de la disponibilidad de cada centro de estudios metablicos y genticos avanzados. Reportes en la literatura han mostrado alteraciones metablicas en hermanos con MS y ALTE. FACTORES DE RIESGO Se han descrito mltiples factores de riesgo para MS, extrapolados de estudios poblacionales o de cohorte. La tabla 1 expresa los principales factores de riesgo asociados a MS. Dentro de este grupo, destaca el tabaquismo materno prenatal y postnatal, que aumenta el riesgo en hasta 3 veces. Existe mucha evidencia que la MS es ms frecuente en poblacin de menor nivel socioeconmico. Estudios poblacionales extranjeros, muestran que 57% de las madres de nios con Tabla 1.- Factores de riesgo asociado a muerte sbita Posicin al dormir Tabaquismo Sexo masculino Prematurez Bajo peso al nacer y retardo Crecimiento intrauterino Nivel socioeconmico Madre adolescente
MS no tena estudios completos y 32% eran madres adolescentes. La posicin prona al dormir del lactante se ha relacionado a un mayor riesgo de MS; estudios extranjeros describen un Odds Ratio (OR) entre 1,7-12,9. La introduccin de campaas masivas promoviendo la posicin supina durante el sueo, como la campaa Back to Sleep iniciada en el ao 1992 en el Reino Unido y Nueva Zelanda, mostraron una reduccin significativa en las cifras de MS. La incidencia reportada de MS previo al inicio de la campaa en los Estados Unidos era de 1,2/1000 nacidos vivos, y actualmente se reporta en 0,52/1000. La disminucin en la incidencia de MS ha sido mayor al 50% desde 1992 en los pases en los cuales la campaa Back to Sleep fue incorporada. Si bien, en 1992, la Academia Americana de Pediatra (AAP) recomendaba como segura cualquier posicin no prona para dormir, actualmente hay evidencia consistente que afirma que la posicin lateral es igualmente riesgosa que dormir en prono. Estudios realizados posteriores a la campaa Back to Sleep en California y Nueva Zelanda, evaluaron el riesgo de MS segn la posicin al dormir, resultando un OR similar entre la posicin lateral (2,0) y la posicin prona (2,6). El riesgo de la posicin decbito lateral se atribuira a la posibilidad de girar a posicin prona durante el sueo. En base a lo anterior es que la AAP en sus ltimas recomendaciones slo recomienda la posicin supina al dormir para los lactantes. Los hbitos al dormir, como el uso de superficies blandas, almohadas y cobertores blandos se han asociado a un mayor riesgo de sofocacin y de MS. Estudios recientes muestran que los lactantes que duermen en superficies blandas tienen un OR de 5,1 de MS comparado con los que duermen en superficies duras. El compartir la cama con los padres es un tema de debate. Si bien, estudios electrofisiolgicos han mostrado patrones de sueo en el lactante que favorecen la lactancia materna, reportes de casos de sofocacin y muerte en lactantes que compartan la cama con sus padres han puesto en duda esta conducta. En estudios europeos multicntricos, no se demostr un mayor riesgo de MS en los lactantes que dorman con sus padres, mas no as al estar bajo cuidado de terceras personas, quienes podran hacer dormir al lactante en una posicin no acostumbrada. El riesgo tambin es mayor al haber antecedentes de tabaquismo o drogadiccin en los padres de los nios. La AAP recomienda que para los lactantes menores de 6 meses el lugar ms seguro para dormir es una cuna en la misma pieza de los padres y no en la misma cama con ellos. Los lactantes que asisten a sala cuna tendran un leve mayor riesgo de desarrollar MS. Estudios en el ao 1992, mostraron que hasta un 30% de los lactantes que asisten a sala cuna dorman en posicin prona. Los cuidadores entrevistados en ese estudio, refirieron desconocer las recomendaciones de la posicin al dormir en un 40%. Esto refleja la realidad en unos pases en los cuales la campaa Back to Sleep fue introducida masivamente. En nuestro pas no contamos con esta vital informacin. El uso de chupete como factor protector ha sido apoyado por mltiples estudios, con un OR de 0,47 en promedio. El
Brockmann P et al.
131 Pacientes con enfermedades pulmonares crnicas que requieran oxgenoterapia, o ventilacin domiciliaria. La recomendacin de un monitor debe ser acompaada de una enseanza en reanimacin cardiopulmonar a los padres. Se debe advertir del real impacto que tiene el monitor y que no previene la MS, sino permite un reconocimiento de eventuales eventos riesgosos por los padres o cuidadores de pacientes con riesgo. Hermanos con MS La recurrencia de MS en otro hermano es muy baja. Se describe en los reportes en la literatura una frecuencia de aproximadamente 1%, los gemelos tendran mayor riesgo con 4% de recurrencia. Los estudios que han evaluado el riesgo relativo de MS en los hermanos de un lactante fallecido por MS sitan este riesgo entre 2 y 7 veces la poblacin general. Las patologas ms frecuentemente asociadas a MS recurrente en hermanos son: enfermedades metablicas, atrofias espinales (Werdnig - Hoffmann), nivel socioeconmico bajo, Mnchausen por poder, infanticidio, sndrome de Ondine. La indicacin de un monitor cardiorrespiratorio en hermanos de un paciente fallecido por MS es discutible. No existe evidencia suficiente que apoye esta prctica. Recomendaciones finales Las recomendaciones para prevenir la MS sugeridas por la AAP se resumen a continuacin: 1. Promover la posicin supina durante el sueo de los lactantes 2. Evitar posiciones prona y decbito lateral 3. Evitar que los lactantes duermen sobre superficies blandas 4. Evitar elementos blandos como peluches, cobertores y similares en la cuna del lactante 5. Suspender el tabaquismo pre y postnatal. 6. Sugerir que los lactantes duerman cerca (en una cuna) pero no con los padres en la misma cama. 7. No sobreabrigar durante el sueo. 8. No usar el monitor cardiorrespiratorio como mtodo preventivo de MS e indicarlo cuando realmente est justificado. Considerar el uso de chupete al dormir, pero no forzar su uso una vez que el nio lo suelte.
mecanismo por el cual el uso de chupete disminuira la MS no est claro, se postula una disminucin para despertar. El uso del chupete, en este grupo etario no ha demostrado producir problemas de lactancia materna ni odontolgicos, sin embargo, no existe un consenso acerca de su uso. Existe alguna evidencia que sobreabrigar a lactantes se asociara a mayor MS, especialmente en los nios que duermen en posicin prona. Alrededor de 30% de los nios fallecidos por MS pesaron <2500g al nacer y tenan el antecedente de ser prematuros de menos de 37 semanas. El OR de MS en lactantes con peso de nacimiento <2500 es de 4,6. Estudios multicntricos poblacionales muestran que el peso promedio de nacimiento de los nios fallecidos posteriormente por MS es de 2950g (500g menor a la media nacional en Estados Unidos). El riesgo se hace mayor a menor peso de nacimiento <1500g, este grupo presenta un OR de 17,8 para desarrollar MS. No existe evidencia actual que relacione la MS con vacunas e inmunizaciones. Existen reportes de casos que relacionaron la vacuna Difteria-Pertussis-Ttano con MS, sin embargo, no existen datos que apoyen esta afirmacin. La asociacin entre la lactancia materna y la MS no est clara y no a habido consenso entre los expertos. Estudios fisiolgicos demuestran que los lactantes alimentados al pecho tiene un umbral de vigilia ms bajo que sus pares alimentados con frmula. Esto apoyara un efecto protector de la lactancia materna respecto a la MS. Sin embargo, estudios epidemiolgicos no reflejan este beneficio, no hay una reduccin del riesgo de MS ni evidencia suficiente en la literatura como para establecer la lactancia materna como un factor protector de la MS. INFANTICIDIO Y MALTRATO INFANTIL Los primeros reportes realizados en la dcada de 1970 que apoyaban la teora del control cardiorrespiratorio en una familia con varios nios con ALTE y MS, resultaron ser infanticidio, tras la confesin 30 aos despus de la madre de estos nios. Se recomienda mantener una alta sospecha de infanticidio en los casos recurrentes o dudosos. Un homicidio encubierto podra ser causa de MS en 6 a 10%. MANEJO E INDICACIN DE MONITOR La indicacin de un monitor cardiorrespiratorio en pacientes con diagnstico de ALTE fue, durante muchos aos, el pilar fundamental de prevencin de un posible MS futura. Sin embargo, no existe ninguna evidencia en la literatura que apoye el uso de un monitor cardiorrespiratorio para la prevencin de la MS. La recomendacin de la AAP actual es para los siguientes casos: Pacientes con diagnstico de ALTE Pacientes con traqueostoma o alteraciones de la va area que puedan llevar a una va area inestable. Lactantes con alteraciones metablicas o neurolgicas que afecten el control respiratorio.
REFERENCIAS
1. American Academy of Pediatrics, The Changing Concept of Sudden Infant Death Syndrome: Diagnostic Coding Shifts, Controversies Regarding the Sleeping Environment, and New Variables to Consider in Reducing Risk. Pediatrics 2005; 116:1245-56.
132
2. American Academy of Pediatrics, Task Force on Infant Sleep Position and Sudden Infant Death Syndrome. Changing concepts of sudden infant death syndrome: implications for infant sleeping environment and sleep position. Pediatrics 2000; 105: 650-56. 3. American Academy of Pediatrics. Committee on Fetus and Newborn. Apnea, Sudden Infant Death Syndrome, and Home Monitoring Pediatrics 2003; 111: 91417. 4. Kemp JS, Unger B, Wilkins D, et al. Unsafe sleep practices and an analysis of bedsharing among infants dying suddenly and unexpectedly: results of a four-year, population-based, death-scene investigation study of sudden infant death syndrome and related deaths. Pediatrics 2000; 106: XX 5. American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect.Distinguishing sudden infant death syndrome from child abuse fatalities. Pediatrics 2001; 107: 437-41. 6. Farrell P , Weiner G, Lemons J. Sndrome de muerte sbita del lactante, episodio de aparente amenaza a la vida, apnea y uso de monitores domsticos. Ped Rev 2002; 23: 3-9. 7. Willinger M, James LS, Catz C. Defining the sudden infant death syndrome (SIDS): deliberations of an expert panel convened by the National Institute of Child Health and Human Development. Pediatr Pathol 1991; 11: 677-84. 8. Hoffman HJ, Damus K, Hillman L, Krongrad E. Risk factors for SIDS.Results of the National Institute of Child Health and Human DevelopmentSIDS Cooperative Epidemiological Study. Ann N Y Acad Sci 1988; 533: 13-30. 9. Ramanathan R, Corwin MJ, Hunt CE, et al. Cardiorespiratory events recorded on
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
home monitors: comparison of healthy infants with those at increased risk for SIDS. JAMA 2001; 285: 2199-207 Alm B, Wennergren G, Norvenius SG, et al. Breast feeding and the sudden infant death syndrome in Scandinavia, 199295. Arch Dis Child 2002; 86: 400-02 Brooke H, Gibson A, Tappin D, Brown H. Case-control study of sudden infant death syndrome in Scotland, 1992-1995. BMJ 1997; 314: 1516-20. Horne RS, Parslow PM, Ferens D, Watts AM, Adamson TM. Comparison of evoked arousability in breast and formula fed infants. Arch Dis Child 2004; 89: 2225. Goldhammer EI, Zaid G, Tal V, Jaffe M, Abinader EG. QT dispersion in infants with apparent life threatening events syndrome. Pediatr Cardiol 2002; 23: 605-7. Kahn A, Bauche P , Groswasser J, Dramaix M, Scaillet S. Maternal Education and risk factors for sudden infant death syndrome. Eur J Pediatr 2001; 160: 505-8. Silvestri JM, Lister G, Corwin MJ. et al. Factors that influence use of a Home Cardiorespiratory Monitor for Infants: The Collaborative Home Infant Monitoring Evaluation. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159: 18-24. Wennergren G, Alm B, Oyen N, et al. The decline in the incidence of SIDS in Scandinavia and its relation to risk-intervention campaigns. Nordic Epidemiological SIDS Study. Acta Paediatr 1997; 86: 963-68. McGarvey C, McDonnell M, Chong A, ORegan M, Matthews T. Factors relating to the infants last sleep environment in sudden infant death syndrome in the Republic of Ireland. Arch Dis Child 2003; 88: 1058-64. Scragg R, Mitchell EA, Taylor BJ, et al. Bed sharing, smoking, and alcohol in the sudden infant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group. BMJ 1993; 307: 1312-18.
133
Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Conceptos, etiologa y manejo

Daniel Zenteno
Hospital Exequiel Gonzlez Corts Universidad de Chile.
Resumen Los Eventos de Aparente Amenaza a la Vida (ALTE) son un desafi para el mdico por su diversidad etiolgica y el estrs que experimentan los familiares al observar un episodio de muerte inminente. En este artculo se analizan las causas relacionadas con ALTE, se plantean estrategias de estudio y de seguimiento.
Palabras Claves: Eventos de aparente amenaza a la vida, ALTE, apnea, sndrome de muerte sbita
del lactante.
INTRODUCCION Los Eventos de Aparente Amenaza a la Vida, denominados en Ingls ALTE (Apparent Life Threatening Events), se definen como episodios que atemorizan al observador y que se caracterizan por una combinacin de apnea (central o perifrica), cambio de color (cianosis generalmente, a veces palidez o rubicundez) y alteraciones en el tono muscular (hipo o hipertona), atoramiento o sofocacin. El ALTE no es una enfermedad especfica en s misma, sino una forma de presentacin clnica de diversos problemas o patologas. Se presenta de preferencia en lactantes alrededor de los dos meses de vida, siendo su etiologa variada. Hay casos en los cuales no es posible atribuir la causa a una patologa determinada (idiopticos). Su incidencia es muy variable segn distintos estudios. En Nueva Zelanda 9,4 de mil nacidos vivos ingresaron a hospitales a causa de ALTE. Los nios que consultan por un ALTE son an en la actualidad un desafo para el mdico, a pesar de los avances en los procedimientos de diagnstico y los programas de seguimiento. Las principales problemticas son: La etiologa: La subjetividad caracterstica del ALTE, la descripcin por padres o familiares generalmente ajenos al rea de la salud y el estrs generado en ellos dificulta muchas veces la orientacin diagnstica por medio de la anamnesis; adicionalmente la gran variedad etiolgica hace frecuentemente necesarios protocolos etapificados de diagnsticos. Stress de padres y familiares: Estos episodios causan indudablemente una gran ansiedad tanto en los padres como
en las familias, quienes describen el episodio con una sensacin inminente de muerte; pese a que con frecuencia los menores presentan un aspecto saludable en el momento de la consulta mdica o de urgencia. Esta situacin nos lleva a utilizar distintas estrategias para apoyar a los padres como programas de seguimiento y en algunos casos el uso de monitorizacin domiciliaria. Epidemiologa y relacin con el Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL) La incidencia de ALTE es muy variable segn distintos estudios internacionales. Un estudio realizado en Nueva Zelanda inform que 9,4 de mil nacidos vivos ingresaron a hospitales a causa de ALTE. En centros Franceses el 2% de los nios internados en centros peditricos corresponden a ALTE. En Chile no existen estudios publicados al respecto. La correlacin entre ALTE y SMSL en una de las controversias hace ya varias dcadas. Son pocas las diferencias que se han podido encontrar al relacionar el SMSL con ALTE. Algunas investigaciones han encontrado que los nios que haban presentado un ALTE eran de una a tres semanas ms jvenes que las vctimas del SMSL. Por otro lado las circunstancias que rodearon a los episodios de ALTE eran ms favorables: posicin supina o episodio diurno. Slo en una pequea proporcin de todos los casos podra hallarse una asociacin entre el ALTE y el SMSL. Aproximadamente el 10% de las vctimas del SMSL haban presentado un episodio de cianosis o palidez durante el sueo horas antes de la muerte. Entonces, existe una cierta relacin epidemiolgica entre ALTE y SMSL, pero no es la regla; esta fue de las principales razones para que el trmino de Muerte Sbita Abortada o Frustra fuera reemplazada por el de ALTE.
Correspondencia: Daniel Zenteno. Mdico Pediatra. Becado de Neumologa Peditrica. Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Universidad de Chile. E-mail: danielzenteno@gmail.com ISSN 0718-3321
134 ETIOLOGIA
de Leigh,Nesidioblastosis, Sndrome de Menkes. Otros trastornos (5%) Errores cometidos durante la alimentacin (exceso en la cantidad de alimentos), Medicaciones, Sofocacin accidental y asfixia, Intoxicacin con monxido de carbono, Toxicidad farmacolgica, Abuso infantil, Sndrome de Munchausen por poder.
Las principales patologas relacionadas con el ALTE (Tabla 1), segn el Consenso Europeo de ALTE 2003, se detallan a continuacin: Gastrointestinales (50%) RGE, infeccin, vlvulos, invaginacin intestinal, sndrome de dumping, reflejo quimiolarngeo, aspiracin y atragantamiento. Trastornos convulsivos (aislados o relacionados con hemorragia intracraneal, hidrocefalia, retraso en el desarrollo o hipoxia), Infeccin intracraneal, Hipertensin intracraneal (tumor cerebral, hematoma subdural), Reflejos vasovagales, Malformaciones congnitas del tronco enceflico, Problemas musculares (miopata), Hipoventilacin alveolar central congnita. Infeccin de respiratoria (VRS, Bordetella Pertussis, Micoplasma y otras), Anormalidades congnitas de la va area (Sndrome de Pierre Robin, quistes en la va area, angiomas o malacias), Obstruccin de la va area (aspiracin del vmito o atragantamiento o cuerpo extrao), Apnea obstructiva del sueo Arritmias (Wolf-Parkinson-White; Sndrome de QT prolongado u otras anormalidades del ritmo cardiaco), Malformaciones congnitas del corazn, Anormalidades en los grandes vasos, Miocarditis, Miocardiopata.
Neurolgicas (30%)
Idioptico (hasta el 50%) A continuacin comentamos algunas de las ms frecuentes: Causas respiratorias Infecciones respiratoria bajas o altas, en especial por VRS y Bordetella Pertussis. VRS es el principal patgeno respiratorio relacionado con ALTE en estudios retrospectivos y prospectivos chilenos; en especial en lactantes menores de 3 meses, con antecedentes de prematurez y con el episodio de apnea previo a la aparicin de signologa respiratoria. Causas gastroenterolgicas En especial el RGE, sin embargo la relacin con el ALTE es muy controvertida. Existe gran variabilidad entre los distintos estudios puesto que utilizan distintos criterios para determinar esta asociacin. Si bien el diagnstico de RGE es clnico, para comprobar una relacin con ALTE deberan realizarse estudios que demuestren una relacin temporal entre el ALTE y el RGE, es decir una Polisomnografa ms pHmetra. Estos 2 exmenes implican un alto costo y no se encuentran actualmente a disposicin de la gran mayora de nuestros hospitales. Dentro de este grupo de causas algunos autores incorporan el error en la tcnica alimentaria y/o atragantamiento, situa-
Respiratorias (20%)
Cardiovasculares (5%)
Metablicas y endocrinolgicas (2-5%) Anormalidades en la oxidacin del cido graso mitocondrial (carencia de deshidrogenasa de Acyl-CoA de cadema media), Trastornos en el ciclo de la urea (carencia de arginasa), Galactosemia, Sndrome de Reye o
Tabla 1.- Distintos estudios sobre causas atribuidas a ALTE Estudio Zenteno ( 7) n 46 Diseo estudio Prospectivo Edad % (s) 11,8 N. de muertos 3 Etiologa de ALTE (%) Causas principales Respiratorias (54,3), gastroenterolgica (15,2), Idioptico(10.5), Neurolgica (8,7) Infeccin urinaria (6,5) Idioptico(23), RGE (25),Pertussis (9), Infeccin Respiratoria (9), Convulsiones (9), Infeccin Urinaria (8) Idioptico(38), RGE (20), Infeccin Respiratoria (7), Convulsiones (4) Idioptico (15), RGE (62), Convulsiones (8) Idioptico(42), RGE (26), Convulsiones (4)
Davies (8)
65
Prospectivo
Kahn (9) Rahilly (10) Veereman Wouters (11)
3799 340 130
Prospectivo Prospectivo Retrospectivo
12,8 5 Rango 2-36
? 0 2
Zenteno D.
135 sin embargo no esta claro si el episodio interpretado por los padres equivale a una convulsin, ya sea febril o alteraciones metablicas transitorias. Los diferentes estudios muestran distintas frecuencias en las causas atribuidas a ALTE. EVALUACION Y MANEJO INICIAL El objetivo de la evaluacin de estos nios es intentar determinar la causa del ALTE. Una historia clnica detallada, centrada en el problema y un examen fsico adecuado constituyen los cimientos ms importantes para la correcta elaboracin diagnstica. L a hospitalizacin, los estudios complementarios, la evolucin clnica intra y extra hospitalaria pueden contribuir a establecer una causa especifica del evento. HISTORIA CLINICA Antecedentes Antecedentes familiares: fallecimientos; trastornos genticos, metablicos, cardiacos o neurolgicos, patologa respiratoria, ALTE o SMSL, maltrato infantil. Antecedentes perinatales: nmero de gestaciones, embarazo deseado o no, nmero de partos, controles durante el embarazo, tipo de parto, APGAR, Peso al nacimiento y edad gestacional. Antecedentes maternos: Tabaquismo, alcohol, drogadiccin, frmacos. Hbitos generales y del sueo: posicin en que suele dormir, cohabitacin, colecho, sobreabrigo, sudoracin excesiva, roncador, pausas respiratorias. Caractersticas alimentaras: Succin dbil o dificultosa, Leche materna o frmula, tcnica alimentaria, RGE, vomitador.
ciones en las que generalmente una buena anamnesis puede evitar hospitalizaciones y exmenes innecesarios. Causas neurolgicas Las convulsiones pueden ser interpretadas por los observadores como episodios de ALTE. En la literatura aparece descrito el ALTE como equivalente convulsivo. Su origen puede ser mltiple: febriles, asociadas a trastornos metablicos agudos o crnicos, epilepsias, infecciones y hemorragias del SNC, etc. Dentro de este grupo de causas podramos incorporar tambin la apnea emotiva, que vendra a ser generalmente un diagnstico de descarte, avalado por el neurlogo infantil Causas cardiacas Si bien su relacin con ALTE es poco frecuente, no debemos olvidar que algunas cardiopatas y arritmias podran relacionarse con ALTE. Se han descrito incluso casos de Tetraloga de Fallot (sin diagnostico previo) que ingresan como ALTE. Las arritmias, si bien pueden ser variadas en relacin a ALTE; existen estudios que relacionan tanto el ALTE y el SMSL con el QT prolongado. Estos lactantes deben ser evaluados por cardilogos con ECG y ecocardiografa. Idioptico Son aquellos en que la anamnesis, examen fsico y exmenes complementarios no logran identificar la causa. Es muy variable la incidencia de ALTE idioptico, esto puesto que las investigaciones en relacin al tema se plantean de diferentes maneras, pacientes con diferentes caractersticas demogrficas y clnicas, con diferentes criterios de inicio de estudio con exmenes complementarios, diferentes protocolos de estudio y la gran mayora no complementa con un estrategias de seguimiento. Gran parte de los estudios prospectivos, con protocolos de estudio estandarizados, en especial si se asocian a un seguimiento logran menores porcentajes de ALTE idioptico. Causas metablicas Si bien es poco frecuente que una enfermedad metablica se presente como ALTE, siempre debemos tener en cuenta esta posibilidad; pues nos podra orientar a un estudio especfico y a un manejo precoz, disminuyendo as en algunos casos la posibilidad de deterioro en especial neurolgico. Maltrato infantil Debemos estar siempre atentos a la posibilidad de maltrato infantil, en especial en episodios ALTE recurrentes, idiopticos y son relatados siempre por un mismo observador. La asociacin de Sndrome de Munchausen por poder y ALTE es frecuentemente citada en la literatura. Esta posibilidad es un importante dato para justificar el seguimiento. Infeccin urinaria Se seala tambin como causa de ALTE en algunos estudios;
Caractersticas del evento Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones, medicamento. Tabla 2.- ALTE menor con factores de riesgo Recurrentes Episodio de ALTE durante el sueo Prematuros con episodios de ALTE Antecedentes de familiar con muerte sbita inexplicada del lactante y/o ALTE Factores de riesgo social Factores de riesgo para SMSL (drogadiccin, madre HIV, cigarrillo, etc.)
136 Tabla 3.- Estudios iniciales en ALTE
Hemograma completo, GSV - ELP - calcemiaenzimas hepticas, glicemia Orina completa y urocultivo Radiografa de Trax Ecografa cerebral ECG con DII larga Evaluacin oftalmolgica y examen intraocular con fondo de ojo. Deglucin y seriada esofagogastroduodenal Segn criterio clnico: Obtencin de sueroorina-secrecin nasal y eventual LCR, para estudios bacteriolgicos-virolgicos, metablicos y toxicolgicos.
aquellos nios que presentaran ALTE mayor o ALTE menores con factores de riesgo. Los episodios de ALTE menor o a lactantes con un examen fsico normal, no requeriran hospitalizacin, s un seguimiento ambulatorio adecuado (Tabla 2). Los principales objetivos de la hospitalizacin son la monitorizacin, evaluacin clnica detallada, estudio complementario iniciales y especficos; adems de la observacin de conductas y del manejo de la ansiedad de los familiares. Se recomienda un trabajo interdisciplinario para evaluar los casos de ALTE durante su hospitalizacin (Tabla 3). Si estando el paciente internado se identifica la causa del ALTE, no se requeriran otros exmenes complementarios; excepto si los episodios de ALTE se repiten a pesar de un adecuado tratamiento. Existen distintos protocolos de estudios complementarios, los cuales deben adecuase a las realidades de los distintos centros hospitalarios. A modo de ejemplo se muestra la gua prctica sugerida por el Consenso Latinoamericano de ALTE 2005. Recomiendan iniciar el estudio en los casos que no se encuentre causa aparente; idealmente, luego de 12-24 horas de hospitalizacin y observacin. En caso de no haber encontrado causa alguna se deber continuar con los estudios secundarios (Tabla 4). Existen otros protocolos ms etapificados que no se mencionan en este artculo. El estudio debe gestionarse con prontitud para evitar estadas hospitalarias prolongadas que aumentan el costo y el riesgo de infecciones intrahospitalarias. Manejo al Alta y seguimiento Indudablemente si se encuentra una etiologa determinada, el nio debe ser manejado por el subespecialista corresponTabla 4.- Estudios secundarios Interconsulta con gastroenterologa y evaluacin de RGE Interconsulta con ORL -Endoscopia respiratoriaLaringoscopia Interconsulta con Cardiologa y Ecocardiografa Realizar estudios metablicos pendientes Interconsulta con Neurologa Inf.-EEG de sueo Estudio polisomnogrfico de sueo con oximetra de pulso Estudio y Rx-Craneofacial Holter cardiolgico -TAC cerebral.
Lugar dnde ocurri: casa, auto, cuna, sof, cama de los padres Quines estaban presentes? En vigilia o sueo, hora en que ocurri Cambio de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper o hipotona), movimientos anormales, desviacin de mirada Tiempo de duracin el episodio Qu medidas se realizaron para abortar el evento? Tuvo relacin con la comida, llanto, posicin, etc. Como era el estado de conciencia luego del evento
En la mayora de los casos, el anlisis detallado del relato del episodio y el examen fsico exhaustivo orientarn a la necesidad o no de hospitalizacin. En el consenso latinoamericano de A LTE 2005 se recomienda la clasificacin del ALTE para su manejo inicial: ALTE mayor Episodio que revierte a travs de una estimulacin vigorosa o reanimacin cardiopulmonar. ALTE menor Episodio que revierte espontneamente o a travs de una estimulacin leve. Se recomienda la hospitalizacin para
Zenteno D.
137 determinar a qu nios debemos conectar a un monitor domiciliario. La Academia americana de Pediatra recomienda la monitorizacin a todo lactante que haya presentado un ALTE grave, que podra ser interpretado como un ALTE mayor o con criterios de riesgo; es decir gran parte de los pacientes con ALTE debera utilizarlos. No existen estudios confiables que contraindiquen o recomienden su uso. Ningn tipo de monitor ha demostrado lograr disminuir la frecuencia de ALTE ni SMSL. Generan una dependencia exagerada, un porcentaje importante de las alarmas son falsas y no diagnostican apneas obstructivas. Sin embargo los estudios costo beneficio favorecen el uso de monitores, que al disminuir el estrs de los familiares se disminuyen los reingresos y estudios innecesarios. Se recomiendan monitores cardiorrespiratorios con memoria, hasta que el lactante cumpla un ao o hayan transcurrido 2 meses sin alarmas en el monitor. CONCLUSIN Los ALTE son un desafi para el Medico Pediatra por su diversidad etiolgica y el gran estrs que experimentan los familiares. La anamnesis y examen fsico dirigidos son fundamentales para orientar a la causa; sin embargo muchas veces se requiere de estudios complementarios que deben ser adecuados a la realidad del centro hospitalario, al menos en su etapa inicial. El seguimiento debera realizarse y todos los pacientes; para confirmar la causa atribuida al evento, reforzar medidas de prevencin del SMSL y mitigar la ansiedad de los familiares. El monitoreo domiciliario debera plantearse en forma individual en nios con ALTE grave y factores de riesgo de recurrencia.
diente. Son varios los aspectos a considerar: Educacin sobre reanimacin cardiopulmonar (RCP), Nexos frente a nuevos episodio, Control ambulatorio y monitoreo domiciliario Educacin sobre RCP y nexos frente a nuevos episodio Los padres de estos nios deberan ser educados en RCP bsica previo al alta del menor, en especial aquellos de mayor riesgo de recurrencia. Se recomienda el uso de folletos de RCP donde a la vez se pueden registrar telfonos y/o direcciones a los cuales los familiares pueden recurrir frente a nuevos episodios. CONTROL AMBULATORIO Todos los nios que experimentan un ALTE deberan ser controlados, incluso si se encuentra etiologa. Los objetivos de estos controles son: Confirmar la etiologa Segn la evolucin extrahospitalaria y exmenes que podran haber quedado pendientes durante la hospitalizacin. Control dinmico de factores de riesgo de SMSL La idea es reforzar la educacin sobre estos factores e intentar modificar al mximo factores que no se haban podido corregir previamente Mitigar el estrs de familiares La cercana y apoyo de mdicos que estuvieron en contacto con el menor durante su hospitalizacin; los consejos y educacin entregados por un mdico instruido en el tema, pueden disminuir el estrs al que se mantienen enfrentados los familiares. Control de monitorizacin domiciliaria Evaluacin y ajuste de alarmas del monitor, evaluar los problemas que surgen frente a su uso, indicacin de periodicidad y suspensin de su utilizacin. Detectar Maltrato infantil Sobre la periodicidad de los controles existe poco en la literatura: una sugerencia podra ser controlar al mes a los pacientes con ALTE secundario, luego mantener controles de acuerdo a la patologa causal. Los ALTE Idioptico o con criterios de riesgo una; vez al mes durante los 6 primeros meses y cada 2 meses hasta cumplir un ao de vida. Monitoreo domiciliario Es otro tema muy controvertido. No existe en la actualidad un criterio aceptado por toda la comunidad cientfica para
REFERENCIAS
1. Farrell P , Weiner G, Lemans J. Sudden Infant Death Syndrome, Apparent Life Threatening Events and the use of home monitors. Ped Rev 2002;23:3-8. 2. Davies F, Gupta R. Apparent Life threatening Events in infants presenting to an Emergency Department. Emerg.Med 2002; 19:11-16. 3. National Institute of Health Consensus: Development Conference on Infantile Apnea and Home Monitoring. Consensus Statement. Pediatrics 1987; 79:292300. 4. Samuels M, Poets C, Noyes J, Hartmann H, Hervenston J, Southall D. Diagnosis and management after ALTE in infants and young children who received cardiopulmonary resuscitation. BMJ 1993;306:489-92. 5. Kahn A. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus Document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. Eur J Pediatr 2004; 163: 108-15. 6. Comit en sndrome de muerte sbita del lactante. Asociacin Latinoamericana de Pediatra. Gua de prctica clnica-2005. Episodio de posible amenaza a la vidaALTE. 7. Zenteno D, Casanueva V, Tapia J, Quiroz G, Celis M. Eventos de Aparente Amenaza a la Vida: diagnstico y manejo en lactantes. Peditrika 2004; 24: 9-18. 8. Gray C., Davies F., Molyneux E. Apparent life threatening events presenting to a Pediatric Emergency Department. Pediatr Emerg Care 1999;15:195-99. 9. Kahn A, Grosswasser J, Scottiaux M, Rubuffat E, Franco P . Clinical problems in relation to apparent life-threatening events in infants. Acta Paediatr 1993; Suppl 389:107-10. 10. Rahilly P . The pneumographic and medical investigation of infants suffering from apparent life-threatening events. J Paediatr Child Health 1991; 27: 349-53. 11. Veereman Waters G.,Bochner A.,Van Caillie M. Gastro esophageal reflux in infants with a near-miss Sudden Infant Death Syndrome. .J Pediatr Gastroenetrol Nutr 1991;12:319-23.
138
12. Duffy P ., Bryan M. Home apnea monitoring in near-miss Sudden Infant Death Syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991; 12:319-23. 13. Mc. Carthy C, Breese C. Respiratory Syncitial Virus. Concerns and Control. Ped Rev 2003; 24:301-08. 14. Southall D., Thomas M., Lambert H. Severe hypoxemia in infants with pertussis. Arch Dis Child 1988;63:598-605. 15. Poets, Stebbens V, Alexander S, Arrowsmith W, Salfield S, Southall D. Hypoxemia in infants with respiratory tract infections. Acta Paediatr 1992;812:536-41. 16. Wenzel T, Schenke S, Peschegens T. Association of apnea and gastroesophageal reflux in infants investigated with the Intraluminal Impedance Technique. Pediatric Pulmonol 2001; 32:144-148. 17. Byard R, Burnell R. Apparent life-threatening events and infant holding practices. Arch Dis Child 1995;73:502-04. 18. Brown D, Godman M. Life-threatening epilepsy. Arch Dis Child 991; 66:98687. 19. Arens A, Gozal P , Williams J, Davidson S, Keens T. Recurrent ALTE during infancy. A manifestation of inborn errors of metabolism. J Pediatr 1993;123:415-18. 20. Tirosh E., Kassel A., Jaffe M., Cohen A. Outcome of idiopathic apparent lifethreatening events: infant and mother perspective. Pediatr Pulmonol 1999;28:4752. 21. Gersham W., Besch N., Franciosa R. A comparison of ALTE before and after the back to sleep campaign. WMJ 2002;101:39-45. 22. Steinschneider A, Santos V, Freed G. Cost implications of Event Recordings in Apnea/Bradicardia Home Monitoring: A Theoretical Analysis. Pediatrics 1995;95:37880.
23. McGovern MC, Smith M: Causes of apparent life threatening events in infants: a systematic review. Arch Dis Child 2004; 89: 1043-8. 24. Skinner JR: Is there a relation between SIDS and long QT syndrome. Arch Dis Child 2005; 90: 445-9. 25. Kiechl-Kohlendorfer U, Hof D, Peglow UP , Traweger-Ravanelli B, Kiechl S: Epidemiology of apparent life threatening events. Arch Dis Child 2005; 90: 297300. 26. De Piero A, Teach S, Camberlain J: ED Evaluation of infants after an apparent lifethreatening event. Am J Emerg Med 2004; 22: 83-6. 27. Brand DA, Altman RL, Purtill K, Edwards KS: Yield of diagnostic testing in infants who have had an apparent life-threatening event. Pediatrics 2005; 115: 885-93. 28. Kahn A, Bauche P , Groswasser J, Dramaix M, Scaillet S: Maternal education and risk factors for sudden infant death syndrome. Eur J Pediatr 2001; 160: 505-8. 29. Ramanathan R, Corwin MJ, Hunt CE, et al. Cardiorespiratory events recorded on home monitors: comparison of healthy infants with those at increased risk for SIDS. JAMA 2001; 285: 2199-207. 30. Brockmann P , Gonzlez X, Bertrand P , Snchez I, Holmgren L. Perfil clnico de lactantes hospitalizados por un episodio de ALTE. Rev Chil Pediatr 2006;77; 267273. 31. American Academy of Pediatrics, Kent P . Hymel, MD, and the Committee on Child Abuse and Neglect. Distinguishing Sudden Infant Death Syndrome From Child Abuse. Pediatrics 2006; 118: 421-427 32. Apparent life- threateng event or child abuse. Pedatr Emerg Care. 2006 Apr;22(4):245-6.
139
Estudios polisomnogrficos en nios

Nils Linus Holmgren
Departamento de Pediatra Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Resumen La polisomnografa es un examen de gran utilidad en pediatra para el estudio de los nios roncadores con sospecha de Sndrome de Apnea-Hipopnea Obstructiva del Sueo (SAHOS). En el pasado se intentaba prevenir la aparicin de secuelas cardiovasculares como el cor pulmonale, lo que se ha logrado satisfactoriamente al identificar y tratar a los pacientes claramente sintomticos. La literatura internacional nos ha mostrado los ltimos aos la gran cantidad de alteraciones neurocognitivas asociadas al ronquido y SAHOS. A su vez existe una clara relacin entre el SAHOS del adulto con la hipertensin arterial y patologa cardiovascular.
Palabras Claves: Polisomnografa, sueo, apnea obstructiva, nios.
INTRODUCCION La inestabilidad del patrn respiratorio durante el sueo es una caracterstica normal en nios sanos. La presencia de pausas respiratorias centrales de corta duracin son eventos normales en lactantes y nios menores. En cambio la presencia de pausas, apneas obstructivas o mixtas son infrecuentes en nios sanos. Un recin nacido de trmino, duerme aproximadamente 16 horas diarias, pasando ms del 50% del sueo en etapa REM (rapid eye movement). A los 6 meses, duerme 13-14 horas, disminuyendo el sueo REM a 25%. Los nios mayores y adolescentes duermen alrededor de 8-10 horas, con aproximadamente un 20% de sueo REM. La inestabilidad del sistema respiratorio es mas marcada en el sueo REM. Mecanismos inhibitorios durante el sueo REM, determinan una disminucin del tono muscular general y farngeo, disminucin del esfuerzo respiratorio, predisponiendo a una reduccin de la va area efectiva frente a situaciones clnicas especficas. Lo anterior, predispone a individuos con obstruccin de la va area superior , dao pulmonar crnico o enfermedades neuromusculares, a presentar episodios de cada de saturacin de oxgeno mientras duermen. La polisomnografa consiste en un estudio multicanal que permite estudiar el sndrome de apnea obstructiva del sueo, otras causas de disrupcin del sueo, como movimientos peridicos de extremidades. La recoleccin de informacin es a travs de canales de electroencefalografa, electrodos de registro de movimientos oculares, termistor de medicin de flujo nasobucal y/o transductor de flujo nasobucal, electrodo de electromiografa submentoniano, electrodos de impedanciometra torcica y abdominal, detector de movimiento de extremidades, sensor de saturometra de O2, y sensor de nivel de luz. Los sensores anteriores son los usualmente utilizados, pudiendo adicionarse medicin de pH, a travs de
Correspondencia: Luis Holmgren. Pediatra Broncopulmonar. Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad catlica de Chile. E-mail: holmgren@med.puc.cl ISSN 0718-3321
sondas de pHmetra, sensor CO2 exhalado y presin intraesofgica. Este estudio en forma rutinaria se realiza por al menos 8 horas e idealmente de noche. La informacin obtenida permite evaluar el tiempo de sueo, etapificar sus etapas, medir flujo nasobucal comparndolo en forma simultanea, con los movimientos toracoabdominales y saturacin de O2. Todo lo anterior , permite obtener informacin relevante del sueo, como eficiencia, latencia, arquitectura, presencia de pausas respiratorias, apneas y respiracin peridica, asociando estos con los eventos de desaturacin de O2, eventos de reflujo en la pHmetra, etc. Los resultados obtenidos se comparan con los valores normales descritos en la literatura internacional, para definir criterios de normalidad o anormalidad. Estos valores varan con la edad, debiendo realizarse en el futuro estudios en grandes grupos poblacionales, para obtener valores normales en menores de 5 aos y prematuros. SINTOMAS Y SIGNOS DE PROBLEMAS ASOCIADOS AL SUEO La primera aproximacin para identificar problemas asociados al sueo consiste en la obtencin de una adecuada historia tanto de sntomas diurnos y nocturnos. El sntoma mas comnmente reportado es el ronquido, que puede ocurrir permanentemente o slo, en asociacin a resfros o exacerbaciones de rinitis alrgica. Este sntoma puede estar asociado a franca dificultad respiratoria y/o apnea. Otros sntomas asociados son el dormir intranquilo, con cambios frecuentes de posicin y ocasionalmente posiciones corporales con hiperextensin del cuello para mantener la permeabilidad de la va area. A su vez, la extrema variabilidad en la frecuencia cardiaca, hipersudoracin, enuresis pueden estar asociadas a problemas del sueo. Otros sntomas, que pueden estar presentes son un despertar difcil, cefalea, vmitos y anorexia matinal. Los sntomas diurnos pueden corresponder a excesiva somnolencia, pero este sntoma es poco frecuente en nios.
140 Mucho ms frecuente de encontrar, son los trastornos en el comportamiento, como son la hiperactividad, agresividad, o mal rendimiento acadmico. En el examen fsico, es importante evaluar el estado nutricional, observar si el paciente presenta respiracin nasal o bucal, ver la contextura del macizo facial, buscando hipoplasia mediofacial y/o mandibular, edema de cornetes, desviacin de tabique nasal, caractersticas del paladar e hipertrofia adenotonsilar. La evaluacin cardiovascular es usualmente normal, pero la presencia de hipertensin arterial puede ser una manifestacin inicial de un trastorno del sueo. Signos de insuficiencia cardaca derecha son manifestaciones tardas del sndrome de apnea obstructiva del sueo. El estado neurolgico del paciente es vital evaluarlo, ya que pacientes con patologa neuromuscular tienen mayor prevalencia de problema asociados al sueo. Desafortunadamente, los antecedentes clnicos no permiten evaluar completamente y a cabalidad los trastornos del sueo y la magnitud de estos. Los estudios polisomnogrficos del sueo han permitido grandes avances en la comprensin y tratamiento de estas patologas, siendo el estndar de oro, en la evaluacin de los problemas asociados al sueo. SINDROME DE APNEA-HIPOPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEO (SAHOS) El SAHOS es un trastorno del sueo caracterizado por obstruccin parcial (hipopnea) o completa (apnea obstructiva) de la va area superior, que alteran el patrn de sueo y ventilacin normal del individuo. El ronquido es el sntoma cardinal que muchas veces lleva a pensar en el SAHOS. Muchas veces los padres suponen que este sntoma es normal en la edad peditrica. Lo anterior debera cambiar en los prximos aos, al educar tanto a padres y personal mdico en el reconocimiento de este sntoma, como algo anormal que amerita mayor evaluacin y estudio. Se estima que alrededor del 7-12% de los nios ronca habitualmente. El 1-3% de los nios presenta el SAHOS. La complicacin radica en lograr diferenciar los roncadores habituales de los que presentan SAHOS. Los nios que roncan se pueden subdividir en 3 grupos: Roncador primario Es aquel individuo que presenta ronquido por una disminucin del tamao de su va area, pero que no determina mayores alteraciones de la ventilacin o arquitectura del sueo. Hasta la fecha, estos individuos no tendran mayores alteraciones neurocognitivas y/o somticas. Probablemente en el futuro este grupo al ser estudiado en ms detalle, tenga alteraciones sutiles por identificar. Sndrome de Resistencia Aumentada de la Va Area (SRAVE) Son aquellos individuos que tienen un ndice de apnea/hipopnea normal (menor a 5 eventos/hora), latencia de
sueo normal, saturacin de O2 siempre sobre 92%, microdespertares aumentados asociados a eventos respiratorios. Estos pacientes pueden presentar movimiento paradojal torcico en el estudio polisomnogrfico, manteniendo un flujo nasobucal adecuado. Lo anterior puede orientar fuertemente esta entidad. La forma de diagnosticar esta entidad es a travs de la medicin presin esofgica, la cual se hace mas negativa, al aumentar la resistencia de la va area, traduciendo un aumento del trabajo respiratorio. Los pacientes adultos con este sndrome usualmente presentan insomnio, despertares nocturnos con insomnio posterior, fatiga, somnolencia, pesadillas, ansiedad, etc. En los laboratorios de polisomnografa peditrica habitual, no se mide la presin esofgica, por lo cual esta entidad esta probablemente subdiagnosticada. A la fecha, probablemente muchos pacientes con SRAVE son catalogados como roncadores primarios. SAHOS Son aquellos individuos que presentan episodios de apnea/hipopnea aumentados (>5 eventos/hora), saturacin de O2 que cae bajo 92% frecuentemente, asociada a eventos respiratorios, aunque esto ltimo no siempre est presente en nios. Tienen a su vez, latencia de sueo disminuida, disrupcin de arquitectura del sueo y microdespertares aumentados. Los sntomas asociados a este ya fueron descritos en sntomas y signos. La presencia de ronquido solamente, no permite diferenciar a estos 3 grupos de pacientes. Si en la historia clnica, los padres observan una apnea obstructiva, respiracin bucal frecuente, respiracin dificultosa en el sueo o despertares frecuentes aumentan la posibilidad de estar frente a un SAHOS. Desafortunadamente, estos antecedentes tienen una sensibilidad del 67% para el diagnstico de SAHOS al compararlos con el estndar de oro, que es la polisomnografa. La historia clnica sobreestima esta entidad en un 16% y la subestima en un 17%. Actualmente, las indicaciones de polisomnografa en nios con sospecha de SAHOS son: a) Todos los roncadores, para diferenciar ronquido primario de SAHOS. Esto sera lo ideal, pero impracticable en nuestro pas por el alto costo y escasez de laboratorios que realizan este examen. Por tanto que en Chile se podra aplicar el nomograma sugerido por la Sociedad Peditrica de Nueva Zelanda (Figura 1). b) Nios con sueo alterado, somnolencia diurna, cor pulmonale, mal incremento de peso y policitemia, especialmente si roncan. c) Presencia de apneas obstructivas, retracciones o respiracin paradojal en el sueo. d) Dudas del mdico tratante de la necesidad de ciruga sobre la va area, basado solamente en la clnica, especialmente en nios menores de 2 aos, pacientes con patologa neuromuscular o dismorfias craneofaciales. e) Pacientes con laringomalacia, los cuales tienen sntomas que empeoran en la noche, mal incremento pondoestatural o presentan cor pulmonale.
Holmgren N.
141 Figura 1.- Flujograma de estudio y tratamiento de la apnea obstructiva Sospecha apnea obstructiva Ronquido habitual, apneas visibles, respirador bucal, dificultad respiratoria en el sueo, etc Nio normal Comorbilidades Sd Down, Espina bfida, enf. neuromuscular, etc Adenoamigdalectoma previa, coagulopata
considerar Adenoamigdalectoma si amgdalas y adenoides Resolucin sntomas Control peditrico habitual Sntomas persisten Considerar polisomnograma evaluacin por especialista
Pediatric Society New Zenland 2004
f) Pacientes obesos con hipercapnia de etiologa no aclarada, que ronquen o tengan sntomas sugerentes de SAHOS. g) Polisomnograma de seguimiento esta recomendado postciruga, en aquellos pacientes que persisten con ronquido 4 semanas posterior a la ciruga de va area, o aquellos con dismorfia craneofacial o patologa neuromuscular. El seguimiento polisomnogrfico rutinario en pacientes que han sido sometidos a adenoamigdalectoma y que dejaron de roncar no esta recomendado. h) Titulacin de CPAP en pacientes con SAHOS ya diagnosticado. Permite precisar nivel de CPAP requerido para lograr disminuir el ndice de apnea/hipopnea y normalizar la estructura del sueo. Debe repetirse con cierta periodicidad, para ver evolucin de la enfermedad de base. DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP) Los pacientes con DBP pueden tener cadas importantes de la saturacin de O2 a pesar de tener una oxigenacin adecuada al estar despiertos. Durante el sueo, estos pacientes estn ms propensos a presentar movimiento paradjico del trax, predisponindolos a desaturacin de O2, especialmente durante el sueo REM. Las indicaciones de polisomnografa en nios con sospecha de DBP son: a) Pacientes que desarrollan policitemia, cor pulmonale, mal incremento pondoestatural, alteracin del patrn habitual del sueo, apneas o bradicardias una vez que se ha suspendido el aporte de O2 suplementario. b) Presencia de bradicardia de etiologa no precisada. c) Presencia de ronquido o sospecha de obstruccin de va area superior.
d) Pacientes que presenten apneas, hipoxemia intermitente, tos persistente en la cual se sospeche la posibilidad de reflujo gastroesofgico. En estos casos se debe incluir en el estudio polisomnogrfico, la medicin de pH esofgico. FIBROSIS QUSTICA (FQ) Los pacientes con FQ pueden presentar episodios de cada de la saturacin de O2 que no siempre estn relacionados con apneas. Aquellos pacientes que tienen PaO2 en vigilia < 60 mmHg usualmente pasan mas del 80% del tiempo de sueo con saturaciones de O2 inferiores a 90%, en cambio cuando la PaO2 es >70 mmHg, este tiempo es inferior a 20%. Las indicaciones de polisomnografa en nios con FQ son: a) Aquellos pacientes con PaO2 < 70 mmHg o saturacin de O2 menor a 95% en vigilia con FiO2 ambiental. b) Pacientes que desarrollan policitemia o cor pulmonale. c) Presencia de sntomas sugerentes de SAHOS d) Aquellos pacientes que requieren O2 suplementario. Este examen permite descartar SAHOS asociado a la patologa pulmonar de base. ASMA Se recomienda el estudio polisomnogrfico con pHmetra asociada en aquellos pacientes que presentan agravamiento de sus sntomas en la noche, tienen asma de difcil tratamiento o tienen sntomas sugerentes de SAHOS.
142 ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Los pacientes con enfermedades neuromusculares tienen alto riesgo de presentar apneas centrales, obstructivas o hipoventilacin nocturna. Las anomalas en el patrn respiratorio desafortunadamente no se pueden predecir en base a la funcin pulmonar medida, gases arteriales en vigilia o el grado de compromiso muscular. Los pacientes con parlisis cerebral o encefalopatas tienen usualmente mayor afectacin de musculatura farngea, que diafragmtica, lo que los predispone a sufrir obstruccin de la va area superior. Todo nio que tenga algn signo de disfuncin de musculatura farngea (ronquido o trastorno de deglucin) debe considerarse de alto riesgo de presentar SAHOS. Las indicaciones de polisomnografa en nios con enfermedades neuromusculares son: a) Todos los pacientes con Capacidad Vital Forzada (CFV) a la espirometra menor a 40% del valor predicho para la edad, presin inspiratoria mxima menor a 15 cm de H2O. b) Presencia de signos de disfuncin de musculatura farngea. c) Roncadores, que presenten cor pulmonale, cefaleas matinales, cambios de personalidad, retraso del desarrollo psicomotor desproporcionado al grado de compromiso neuromuscular. d) Titulacin de soporte ventilatorio no invasivo. e) Preoperatorio en aquellos pacientes que vayan a ser sometidos a ciruga mayor de va area, trax, abdomen u ortopdica con el objeto de identificar hipoventilacin no sospechada clnicamente. SINDROMES DE HIPOVENTILACION La presencia de hipoventilacin en aquellos pacientes que no presentan dficit neuromuscular usualmente se debe a anomalas del sistema nerviosos central. Estas pueden corresponder a una anomala primaria como el sndrome de hipoventilacin central congnito o secundarias a lesiones del troncoencfalo, bulbo o mdula, como la malformacin de Arnold-Chiari. Las indicaciones de polisomnografa en nios con sndromes de hipoventilacin son: a) A todo paciente con este sndrome para ver magnitud de la enfermedad. b) Evaluar la efectividad del soporte ventilatorio que recibe. Debe evaluarse peridicamente. c) Aquellos pacientes que estn estables, pero desarrollan cor pulmonale, policitemia, cefalea matinal, alteraciones en el crecimiento o desarrollo neurocognitivo. d) Seguimiento, si es que se va a intentar alguna droga estimulante del centro respiratorio. REFERENCIAS
APNEA Y BRADICARDIA Los pacientes prematuros usualmente presentan apneas que pueden persistir hasta las 43 semanas de edad gestacional corregida. Estas pueden ser tanto centrales, mixtos u obstructivas. Estos pacientes no requieren rutinariamente este examen a menos que se prolonguen mas all de las 43 semanas de edad gestacional corregida. En los pacientes con apneas asociadas a crisis de cianosis, cambio de color, bradicardia, definidas en la literatura anglosajona como ALTE (Apparent Life-Threatening Event) no est recomendada la polisomnografa a menos que exista recurrencia, se sospeche apnea obstructiva, exista bradicardia no asociada a apnea, o se sospeche algn sndrome de hipoventilacin central. RESUMEN Por tanto, es deber del pediatra el tratar de identificar y tratar a estos pacientes para darles una mejor calidad de vida a ellos y a sus familias, prevenir ya desde la infancia la aparicin de enfermedades cardiovasculares del adulto, y educar en la prevencin de la obesidad que es uno de los factores asociados al SAHOS y patologa cardiovascular. Una adecuada obtencin de informacin clnica, examen fsico acucioso y uso racional de la polisomnografa por parte del personal de salud, probablemente nos permitir lograr una mejora en la calidad de vida de la poblacin peditrica y adulta de nuestro pas en el futuro.
1. American Thoracic Society. Standard and indications for cardiopulmonary sleep studies in children. Am Journal of Respir Crit Care Med 1996;153: 886-98. 2. Nicolai T. Therapeutic concepts in upper airway obstruction. Paediat Respir Rev 2004, 5: 34-9. 3. Wing YK et al. A controlled study of sleep disordered breathing in obese children. Arch Dis Child 2003; 88: 1043-1047. 4. Bao G, Guilleminault C. Upper airway resistance syndrome-one decade later. Curr Opin Pulm Med 2004; 10: 461-67. 5. Kennedy et al. Reduced Neurocognition in Children Who Snore. Pediatr Pulmonol 2004; 37: 330-37. 6. Gozal et al. Consequences of Snoring and Sleep Disordered Breathing in Children. Pediatr Pulmonol Suppl. 2004; 26: 166-68. 7. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Management of Childhood Obstructive Sleep Apnea Syndrome. Pediatrics 2002; 109: 704-12. 8. Gower C, Buckmiller L. What`s new in pediatric obstructive sleep apnea. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 9: 352-58. 9. Topol H, Brooks L. Follow-up of primary snoring. J of Pediat 2001; 138: 291-93. 10. Kulnis L et Al. Cephalometric Assesment of Snoring and Nonsnoring Children. Chest 2000; 118: 596-603. 11. Rosen C. Clinical Features of Obstructive Sleep Apnea Hypoventilation Syndrome in Otherwise Healthy Children. Pediatr Pulmonol 1999; 27: 403-09. 12. Pediatric Society of New Zealand. Best Practice Evidence Based Guideline 2004. Assesment of Sleep-disordered breathing in childhood. http://www.paediatrics.org.nz
143
Caso clnico-radiolgico
Fernando Paz, Pablo Brockmann, Alejandro Zavala, Alejandra Prado, Miriam Muoz, Nils Holmgren, Pablo Bertrand
Departamento de Pediatra Pontificia Universidad Catlica de Chile.
INTRODUCCION El absceso mediastnico es una complicacin poco frecuente pero grave en nios. Se produce principalmente postesternotoma, secundario a perforacin esofgica o por extensin de infecciones de estructuras vecinas. La presentacin de este caso clnico inhabitual, de un nio con absceso mediastnico secundario a cuerpo extrao, tiene como objetivo destacar la importancia de la sospecha clnica, la necesidad de un manejo mdico quirrgico agresivo y multidisciplinario. CASO Paciente de 2 aos, masculino, sano, que sufre herida penetrante con pincel en el piso de la boca y evoluciona con compromiso del estado general y fiebre. Dos das despus present un flegmn cervical izquierdo palpable, decidindose su hospitalizacin y manejo con Cloxacilina y Cefotaxima EV. Evolucion con progresin del flegmn hacia cara anterior de trax, disfona, disfagia y finalmente vmica de pus, trasladndose a UCIP cuatro das despus. Se realiz TAC de cuello y trax que muestra coleccin lquida en mediastino anterior asociado a cuerpo extrao cervical de 2 cm. y evidencia de una trombosis de vena yugular interna izquierda. Se manej con esquema antibitico amplio con Clindamicina, Ceftrioxona y Metronidazol. El cultivo de pus mostr la presencia de Streptococcus viridans. Posteriormente se dren un empiema en el hemitrax izquierdo resultando el cultivo negativo y evolucionando favorablemente. Siete das despus se deriv a nuestro centro para resolucin
Figura 2.- TAC helicoidal que revela presencia de abceso mediastnico (corte inferior)
Figura 3.- TAC helicoidal que revela presencia de abceso mediastnico
quirrgica. La angio TAC de cuello y trax confirm una coleccin lquida compatible con absceso a nivel cervical y mediastnico antero-superior, destacando en su interior cuerpo extrao de densidad metlica. Se practic una videotoracoscopa extrayndose la porcin metlica de un pincel con cerdas de 4 cm. de largo. Se manej con Cefotaxima y Clindamicina EV, retirndose los drenajes a las 24 hrs. Evolucion sin complicaciones y se traslad a su hospital de origen para completar tratamiento antibitico. COMENTARIO El absceso mediatnico es una patologa infrecuente con una
Figura 1.- Radiografa cervical que revela la presencia de cuerpo extrao (radioopaco) en la regin cervical ISSN 0718-3321
144
Caso clnico-radiolgico
Figura 4.- Corte sagital de mediastino
Figura 5.- Ntese la longitud del cuerpo extrao (punta pincel)
alta morbimortalidad. Los antecedentes de traumatismos orofaringeos con elementos punzantes o procedimientos odontolgicos previos deben hacer sospechar el diagnstico clnico. Es importante el manejo multidisciplinario con tratamiento mdico y quirrgico precoz para evitar las complicaciones graves y su alta mortalidad.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Zubail Luqman et al, Penetrating pharingeal injury in children: trivial trauma leading to devastating complication. Pediatr surg Int 2005; 21: 432-435. 2. Okada T. et al, Perforation of piriform recessus by a swallowed glass splinter presentig as pneumomediastinum in a child. Pediatric Surg Int 2004; 20:643-645. 3. Long C. et al, Postoperative mediastinitis in children. 2005; 24 (4),315-19. 4. Mark E. Rupp, Mediastinitis, charper 78, in Principles and practice of infectious diseases, Mandell Douglas and Bennett 6th edition, 1070-75.
145
Resmenes presentados en el V Curso Internacional y II Congreso de Neumologa Peditrica

Hotel Crowne Plaza, 4-7 de Octubre, Santiago de Chile
Socieda Chilena de Neumologa Peditrica
ISSN 0718-3321
146
EVALUACION DE LA FUNCION PULMONAR CON ESPIROMETRIA Y OSCILOMETRIA DE IMPULSO EN PACIENTES PORTADORES DE FIBROSIS QUISTICA Ilse Contreras, Rodolfo Meyer, Pedro Pablo Cox, Marcela Linares. Hospital Padre Hurtado, Santiago. Introduccin: Evaluar la funcin pulmonar desde etapas tempranas de la vida en nios portadores de fibrosis qustica (FQ), es fundamental para objetivar la evaluacin y pronstico de estos pacientes. Objetivo: Comparar los resultados obtenidos con espirometra y Oscilometra de Impulso (IOS) en un grupo de pacientes con FQ. Material y mtodo: Se realiz una IOS y espirometra en forma correlativa pre y post-broncodilatador, a 12 pacientes con FQ en condiciones basales, con un equipo Jaeger MasterScreen IOS, ao 1999. Resultados: La edad promedio fue de 10,11 aos (2,8- 16), 6 mujeres. El grado de severidad fue leve en 3, moderado en 4 y severo en 2 pacientes. Con la espirometra 4 nios resultaron obstructivos con CVF disminuida, 5 restrictivos y 3 normales. Con la IOS 3 pacientes mostraron obstruccin perifrica, el resto fueron normales. L os informes espiromtricos coincidieron con la severidad de la enfermedad, lo que no ocurri con la IOS, donde incluso uno de los pacientes con compromiso pulmonar ms severo, present una oscilometra normal. Una respuesta broncodilatadora significativa se encontr en un solo paciente en VEF0,5 y en otro nio en R5. Con la espirometra 6 nios presentaron respuesta paradojal al broncodilatador. Conclusiones: Ambas tcnicas son complementarias para la evaluacin de la funcin pulmonar, siendo la espirometra ms sensible que la IOS para detectar compromiso pulmonar en este grupo de pacientes con FQ.
Resmenes de congreso SOCHINEP
EVALUACION DE LA FUERZA MUSCULAR INSPIRATORIA EN NIOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACION NO INVASIVA (AVNI) EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS) Torres R, Vera R, Salgado R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P , Muoz F, Villarroel G, Moscoso G, Prado F, Astudillo P , Mancilla P . Unidad de Respiratorio. Subsecretaria de Redes. Ministerio de Salud. Introduccin: El Programa AVNI incluye pacientes menores de 20 aos que presentan debilidad muscular y cifoescoliosis. En forma primaria o secundaria desarrollan compromiso de la bomba respiratoria. La evaluacin de la fuerza de la musculatura respiratoria midiendo la presin inspiratoria mxima en la boca (Pimax), es un mtodo fcil de realizar. Objetivo: Evaluar la fuerza de la musculatura inspiratoria en los pacientes beneficiarios del Programa de AVNI. Material y Mtodo: Se incluyeron pacientes que pudieran realizar registro de Pimax, segn la tcnica descrita por Black and Hyatt para lo cual se utiliz un manmetro aneroide DHD 55-0120 calibrado en centmetros de agua, 0 a 120 cm H2O. Los valores obtenidos fueron comparados con los valores de referencia de Szeinberg y Cols. Resultados: Se incluyeron 19 nios beneficiarios del Programa de AVNI, 7 mujeres y 12 hombres. Edad: mediana 12 aos (rango 8-16). La distribucin diagnstica fue: Sndrome de Duchenne 7(37%), Atrofia Muscular Espinal II 5(26%), Miopata Congnita 3(16%) y otros 4(21%). La Pimax observada fue 47% (rango 23-71%) del limite inferior segn edad y sexo. Conclusiones: Existe disminucin de la fuerza de los msculos inspiratorios en los pacientes requerientes de AVNI con compromiso primario de la bomba respiratoria lo que puede facilitar acontecimientos adversos por fatiga muscular.
ESTADO DE LA EDUCACION EN ASMA PEDIATRICA EN EL SECTOR SUR ORIENTE DE SANTIAGO DE CHILE Ricardo Madrid, Tatiana Espinoza, Nadinne Clerc, Gloria Saldas, Ema Villalobos, Leonardo Vejar, Yanina Jaramillo. Unidad de Neumologa Peditrica Complejo Hospitalario Dr. Stero del Ro Introduccin: El asma bronquial es una enfermedad crnica y compleja que requiere de conocimientos y destrezas para su automanejo. Se ha demostrado que la educacin en asma, representa una parte esencial de su tratamiento, logrando mejorar la capacidad del nio y su familia para controlar la enfermedad, reduciendo la morbilidad y costos mejorando la calidad de vida del paciente. Por estas razones la educacin de las madres y pacientes es esencial para el xito del tratamiento. Objetivo: Evaluar el grado de conocimiento sobre asma de los acompaantes de los pacientes que consultan. Metodologa: Durante febrero a mayo de 2006 se aplica un cuestionario previamente validado (1) compuesto por 18 preguntas sobre conocimientos de la enfermedad, mitos y creencias, otros aspectos como ejercicio fsico y tabaquismo, a 165 madres (acompaantes) de nios asmticos controlados en policlnico de broncopulmonar y salas IRA de consultorio. El cuestionario fue calificado por los acompaantes mediante una escala tipo Likert. Resultados: completaron el cuestionario en su totalidad 163 acompaantes. La mayora de los acompaantes tenan educacin media. Paciente: masculino 57%, edad promedio 6,9 (+/- 4,7) aos. Tiempo de diagnostico medico de asma: 77% > 24 meses. 93% en tratamiento esferoidal inhalatorio. Asociacin a atopia 70%, familiar directo asmtico 39%. Origen de la informacin entregada: 41 de 163 haba recibido algn tipo de informacin. El sistema mas utilizado de transmisin de informacin fue enseanza directa por profesionales de la salud (51%) seguido por TV (14%). Calidad de conocimientos: sobre 60% de las madres tenan informacin distorsionada sobre ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
ISSN 0718-3321
PROTOCOL O DE ENTRENAMIENTO MUSCULAR RESPIRATORIO (EMR) DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACION NO INVASIVA (AVNI) EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD (APS) Vera R, Torres R, Salgado R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P , Muoz F, Villarroel G, Moscoso G, Prado F, Astudillo P , Mancilla P . Unidad de Respiratorio. Subsecretaria de Redes. Ministerio de Salud. Introduccin: El EMR aumenta la fuerza y resistencia de la musculatura inspiratoria en trastornos obstructivos y restrictivos. La debilidad muscular impacta la evolucin clnica y calidad de vida, es por ello que el Programa AVNI entrega un protocolo basado en los principios fisiolgicos del entrenamiento con cargas. Objetivos: Describir el protocolo de entrenamiento del Programa AVNI y presentar datos preliminares de pacientes que completaron el 1er ciclo de entrenamiento. Material y Mtodo: Se incluyen los pacientes sin limitacin cognitiva. Se evala la Presin Inspiratoria Mxima (PiMax) segn la tcnica de Black and Hyatt. Se utilizan vlvulas de umbral regulable threshold (IMT) con 30 % de la PiMax como carga de trabajo. Se evala la fuerza, resistencia, potencia muscular y calidad de vida, cada 4 semanas. Resultados: 26/80 nios beneficiarios del programa han sido incluidos en el protocolo de entrenamiento (33%). Edad: mediana de 11,5 aos (rango 4 a 17a). 18(69%) hombres y 8(31%) mujeres. 17(65%) estn con Bipap. Distribucin diagnstica: Duchenne 8(31%), AE Tipo II 7(27%), Mielomeningocele operado 3(12%), Miopata congnita 2(8%), Sndrome Crouzone 2(8%), Dao pulmonar crnico 1(4%), y Miscelneas 3(12%). La Pimax observada fue 47% (rango 2371%) del limite inferior segn edad y sexo. Cinco pacientes (19%) completaron la primera evaluacin (4 semanas), el delta promedio de aumento Pimax fue 17% (rango 8-24%). Conclusiones: La mayora de los pacientes entrenados son enfermos neuromusculares y con AVNI en curso. En aquellos pacientes que completaron el primer ciclo se observ mejora de la fuerza de la musculatura inspiratoria. Se requieren ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
147
VOLUMENES PULMONARES: VALORES PLETISMOGRAFICOS NORMALES EN ESCOLARES CHILENOS Caussade S, Pulgar D, Viviani P , Snchez I. Seccin Respiratorio, Departamento de Pediatra. Departamento Salud Pblica. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Introduccin: La pletismografa constituye el mtodo ms exacto para medir volmenes pulmonares. Las normas internacionales sugieren usar valores tericos referenciales de Zapletal,1987. Objetivos: establecer posibles diferencias con los valores descritos y proponer ecuaciones de referencia nacionales. Sujetos y mtodo: se midi CVL, CI, VRE, CRF, VR, CPT y VR/CPT en escolares sanos chilenos, utilizando espirmetro y pletismgrafo Medgraphics 1070-1085 en 123 mujeres y 122 hombres, de 7-18 aos. Anlisis estadstico: t de Student y regresin Stepwise. Resultados: Al comparar los valores predictivos con los obtenidos se encontraron cifras significativamente mayores en CVL, CI, VRE, CRF , VR, VR/CPT y CPT en practicamente todos los grupos estudiados (p<0,02), salvo CVL en hombres 7-9 aos, VRE mujeres y hombres 12-13 aos, VRE mujeres 14-15 aos, CI mujeres 16-18 aos. Al graficar por talla/variable estudiada se observ un punto de inflexin en las nias a los 12 aos y en los nios a los 14 aos, elaborndose frmulas predictivas separadas segn sexo y grupo etareo.
Variable CRF VR CPT Variable CRF VR CPT Mujeres 7-11 aos -2,41+0,0294xTalla (cm) -0,895+0,0137xTalla -4,59+0,0577xTalla Hombres 7-13 aos -2,62+0,0316xTalla -0,462+0,0112xTalla -5,92+0,0684xTalla Mujeres 12-18 aos -4,33+0,0436xTalla -1,94+0,0211xTalla -7,59+0,0788xTalla Hombres 14-18 aos -5,72+0,0535xTalla -0,68+0,0144xTalla -13,9+0,121xTalla
HIPOTERMIA MODERADA REDUCE EL DAO Y LA PRODUCCION DE CO2 EN MODELO DE DAO PULMONAR INDUCIDO POR VENTILACION MECANICA. Cruces P , Ronco R, Erranz B, Conget P , Pires Y, Donoso A. Instituto de Ciencias, Universidad del Desarrollo -Clnica Alemana- Hospital Padre Hurtado. Introduccin: El empleo inapropiado de la ventilacin mecnica (VM) es capaz de generar dao pulmonar y de amplificar una noxa pulmonar preexistente. ste fenmeno mecnico, denominado dao inducido por la VM (DIVM), es capaz de gatillar consecuencias biolgicas locales y a distancia. La hipotermia ha sido empleada en situaciones clnicas que generan un desequilibrio entre la entrega y el consumo tisular de oxgeno, debido a su capacidad de reducir este ltimo. Objetivo: Determinar el efecto de la hipotermia moderada (HM) sobre marcadores moleculares y vasculares de DIVM e intercambio gaseoso. Material: Se emplearon 12 ratas machos Sprague-Dawley adultas. Tras induccin inhalatoria con Sevofluorano fueron anestesiadas con xilazina y ketamina, tras lo cual se intubaron y ventilaron mecnicamente en modalidad presin control, PIM 40 cmH2O, ZEEP , FR 60/min, TIM 25%, FIO2 100%. Los animales se aleatorizaron a grupos normotermia (N) (37 1C, n=6) e hipotermia (H) (34 1C n=6). La temperatura se midi a nivel de esfago torcico. Se registr gasometra arterial, gravimetra, anlisis histolgico y medicin de concentracin de protenas, IL-1 y TNF- en el sobrenadante del lavado bronco alveolar (LBA), estas ltimas tambin en plasma. Para el anlisis estadstico se utiliz la prueba no paramtrica de Mann Withney, y el test de Wilcoxon para diferencias de medianas. Resultados: Los animales con HM redujeron relacin peso hmedo/seco y PaCO2, respecto a los animales normotrmicos, no siendo significativa la mejora de la PaO2. No hubo diferencias respecto al score histolgico de dao pulmonar, ni de concentracin de protenas en LBA. ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
Conclusin: los valores obtenidos difieren significativamente de los tericos utilizados actualmente, lo que podra explicarse por diferencias antropomtricas entre las poblaciones estudiadas. El hecho de presentar frmulas diferenciadas por sexo y grupo etareo, segn la aparicin del estirn puberal, otorgara mayor precisin a estas. Proponemos su utilizacin como patrn de referencia nacional.
KINESITERAPIA RESPIRATORIA (KTR), FIBROSIS QUISTICA (FQ) Y FUNCION PULMONAR (FP): ANALISIS DE UN CASO. Rodolfo Meyer, Ilse Contreras, Marcela Linares, Pedro Pablo Cox. Hospital Padre Hurtado, Santiago Introduccin: Existen tcnicas de KTR para el tratamiento de la Obstruccin Bronquial por secreciones en FQ. Mostramos una, que a diferencia de otras no es consumidora de tiempo. Objetivo: Evaluar los efectos de la KTR a travs de la funcin pulmonar en una portadora de FQ. Caso clnico y Mtodo: Adolescente de 16 aos portadora de FQ con afectacin moderada. Realiza Oscilometra (IOS) y Espirometra (E) basales y post broncodilatador (BD). Posterior a ello se efecta KTR y se repiten exmenes, segn criterios internacionales en un equipo Jaeger MasterScreen-IOS calibrado. Los valores de referencia fueron Gutirrez/Knudson para E y Duiverman para IOS. Protocolo Kinsico: Aplicacin de Presiones Espiratorias Lentas Mantenidas (PELM) en zonas paraesternales durante 5 a 6 ciclos respiratorios o aparicin de tos inducida. Paciente en posicin supina y Kinesilogo hacia ceflico, realiza inspiracin profunda en forma entrecortada y sucesiva antes de la PELM. Se repite tcnica 8-10 veces, duracin total de la sesin no mayor a 12 minutos. Despus de 10 minutos se reevalu FP . Resultados: La E basal fue restrictiva moderada (64%), y la IOS basal fue normal, ambas sin respuesta post BD. La E post KTR tuvo cambios significativos en CVF (17%), VEF1 (17%), FEF25-75 (35%) y FEF50 (32%). La IOS post KTR tambin mostr cambios significativos en Z (39%), R5 (40%), R20 (39%) y Fres (32%). Conclusiones: Esta tcnica de K TR fue beneficiosa ya que aument significativamente los flujos y volmenes dinmicos, como as tambin disminuy las resistencias respiratorias.
PROGRAMA DE EVALUACION CLINICA DE SEGUIMIENTO RESPIRATORIO DE RECIEN NACIDOS SOMETIDOS A OXIGENACION CON MEMBRANA EXTRACORPOREA (ECMO): REPORTE PRELIMINAR Bernardita Chateau, Viera Morales, Javier Kattan, Pablo Bertrand. Secciones Respiratorio Infantil y Neonatologa. Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Introduccin: ECMO es un tratamiento de rescate en enfermedades respiratorias y cardacas graves. Objetivo: Describir caractersticas clnicas de recin nacidos (RN) sometidos a ECMO enfatizando en su evolucin clnica respiratoria. Material y mtodo: Estudio descriptivo. Revisin de fichas clnicas de pacientes sometidos a ECMO desde 2003. Se registr datos clnicos, patologa de base y sintomatologa respiratoria. Los controles fueron a los 4-6, 12-18 meses, 3 y 5 aos. Resultados: Han ingresado al programa un total de 18 RN, gnero masculino 67%, edad gestacional 38 semanas (28-42). Las enfermedades de base ms frecuentes: Hernia Diafragmtica 44%, Sndrome Aspirativo Meconial 17% y Neumona 17%. Causas de ingreso a ECMO: Respiratorias 89% y Cardiacas 11%. Estada promedio 93 das. Mortalidad de la serie: 4. De los sobrevivientes, 3 nios requieren oxigenoterapia domiciliaria al alta. Al primer control haban presentado intercurrencias respiratorias (Bronquiolitis) 3 de 15 pacientes. Al segundo control, 4 de 15 pacientes haban presentado sibilancias recurrentes. Discusin: ECMO es una terapia de rescate de enfermedades respiratoria y cardiaca graves, no exenta de mortalidad y morbilidad. La morbilidad asociada podra ser atribuda a la enfermedad de base ms que al ECMO por s mismo. Ser necesario complementar estos resultados, con estudios de mayor poblacin.
148
EVOLUCION CLINICA Y RADIOLOGICA ATIPICA DE NEUMATOCELE: REPORTE DE UN CASO Bernardita Chateau, Viera Morales, Nils Holmgren. Seccin Respiratorio Infantil, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Introduccin: El neumatocele es una complicacin poco frecuente de la neumonia, generalmente asintomtico que se resuelve espontneamente. Objetivo: Presentar la evolucin atpica de un neumatocele en base a un caso clnico y discutir opciones de tratamiento. Reporte del caso: Lactante mayor, gnero femenino, con antecedente neumonia lbulo superior derecho a los 16 meses de vida. En controles radiogrficos a los 17, 18 y 19 meses de vida se evidenci imagen qustica area de paredes finas en pex derecho en progresivo aumento. Asintomtica hasta los 20 meses cuando fue hospitalizada por cuadro bronquial obstructivo por virus respiratorio sincicial y se constat mayor crecimiento de la imagen. Se tom conducta expectante con seguimiento clnico y radiolgico de la lesin, siguiendo flujograma de estudio previamente publicado. En control ambulatorio a los 21 meses se evidenci resolucin casi completa de imagen qustica en la radiografa. Discusin: Este caso sera un neumatocele simple por ser asintomtico, ocupar menos del 50% del hemitrax, sin atelectasia o fstula broncopleural ni signos de abscedacin, pero atpico por crecimiento sostenido. Los neumatoceles simples quedan en observacin y los complicados pueden ser drenados por puncin bajo imagen radiolgica o resecados quirrgicamente. En este caso se opt por seguimiento clnico y radiolgico, pudiendo confirmar su resolucin espontnea.
UTILIDAD DEL VEF0,5 VERSUS VEF1 EN LA INTERPRETACION DE LA ESPIROMETRIA REALIZADA EN PREESCOLARES ASMATICOS Marcela Linares, Rodolfo Meyer, Pedro Pablo Cox, Ilse Contreras. Hospital Padre Hurtado. Santiago, Chile Introduccin: El VEF1 no siempre puede obtenerse en las espirometras de preescolares por que frecuentemente realizan tiempos espiratorios menores de 1 seg. Objetivo: evaluar la utilidad del VEF0,5 versus VEF1 en la espirometra con estandarizacin modificada en preescolares asmticos. Material y mtodo: se realiz una espirometra a 39 nios asmticos y a 77 sanos. Cada nio efectu todas las curvas espiratorias forzadas posibles en 15 minutos, con programas de incentivo segn necesidad. Ningn nio haba realizado espirometras previamente. Todos los exmenes fueron conducidos por la misma persona con un equipo Jaeger MasterScreen-IOS. Se consideraron aceptables las curvas con un PEF evidente y que no finalizaron en flujos > al 20% del PEF . Resultados: lograron 2 curvas aceptables el 90 y 96 % de los asmticos y sanos respectivamente. La edad promedio fue de 4,7 aos (2,5- 5,9), 46% hombres en el grupo de sanos y de 3,8 aos (2,3- 5,2), 60% hombres en los asmticos. Se obtuvo VEF1 en el 51,3% y el 43% de los sanos y asmticos respectivamente. Todos los nios lograron VEF 0,5 con un coeficiente de variacin de 4%. Se observ respuesta broncodilatadora significativa en VEF0,5 en el 49% de los nios asmticos. Conclusiones: concluimos que el VEF0,5 tiene mayor utilidad que el VEF1 en la interpretacin de la espirometra del preescolar debido a que se logra en el 100% de los nios sanos y asmticos aqu estudiados y es un parmetro de baja variabilidad.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR OXIGENODEPENDIENTE: 3 AOS DE PROGRAMA MINISTERIAL Bernardita Chateau, Alejandra Zamorano. Unidad Broncopulmonar Infantil. Hospital Dr. Stero del Ro y Seccin Respiratorio Infantil. Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Introduccin: La Displasia broncopulmonar (DBP) es una de las principales complicaciones de la prematurez y un porcentaje de estos pacientes requieren oxigenoterapia. Objetivo: Describir las caractersticas clnicas, factores de riesgo y de oxigenoterapia de nios con DBP oxgenodependientes en control en Broncopulmonar Infantil en un hospital pblico. Material y mtodo: Estudio retrospectivo, revisin de ficha clnica de pacientes egresados de Neonatologa con diagnstico de DBP oxgenodependientes controlados en policlnico de Broncopulmonar Infantil del hospital Dr. Stero del Ro desde el ao 2003. Registro de datos demogrficos, prenatales, patologa neonatal y respiratoria, y oxigenoterapia. Resultados: Se registraron datos de 43 pacientes, 60% hombres, edad gestacional 26 semanas (24-32). En 10 pacientes se registr rotura prematura de membranas. Las patologas neonatales ms frecuentes: Enfermedad de membrana hialina 63%, Ductus arterioso presistente 58%, infeccin sistmica 53%. Un 86% requiri ventilacin mecnica, con duracin de 26 das (1-660). La duracin del programa de oxigenoterapia fue de 152 das (35-830). En el seguimiento un 84% present intercurrencia respiratoria siendo sndrome bronquial obstructivo lo ms frecuente (65%). Conclusin: Los nios con DBP oxigenodependientes son, en su mayora, prematuros extremos que presentaron patologa asociada que los pone en mayor riesgo de dao pulmonar. La oxigenoterapia es prolongada, por lo que la posibilidad de que est sea domiciliaria ayuda a una mejor evolucin.
ESTADO NUTRICIONAL DE NIOS CON PATOLOGIA RESPIRATORIA CRONICA Bernardita Chateau, Mireya Mndez, Salesa Barja. Secciones Nutricin y Respiratorio Infantil. Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile y Hospital Josefina Martnez. Introduccin: Los pacientes con patologa respiratoria crnica estn en riesgo de compromiso nutricional. Objetivo: Describir el estado nutricional de nios con patologas pulmonares crnicas, y relacionarlo con requerimiento de oxgeno. Material y mtodo: Estudio retrospectivo, revisin de primera evaluacin nutricional de pacientes hospitalizados en Hospital Josefina Martnez. Se registraron datos demogrficos, antropomtricos y patologas de base y respiratoria. El diagnstico nutricional se realiz mediante ndices antropomtricos P/E en menor de 1 ao, P/T y T/E en todos, expresados en z-score. Resultados: Se registraron datos de 46 pacientes, 60% hombres, edad 23 meses (1115). Las patologas respiratorias crnicas fueron: Dao Pulmonar Crnico 65%, Displasia Broncopulmonar 24% y Fibrosis Qustica 11%. Al ser evaluados 71% requeran oxigenoterapia, promedio 0.450.41 lpm. En menores de 1 ao P/E: -1.550.86, en todos P/T: -0.031.62 y T/E: -1.561.00. El diagnstico nutricional en base a talla: normal 72% y talla baja 28%. En base a P/E y P/T se encontr desnutricin 46%, eutrofia 37% y sobrepeso-obesidad 17%. No se observ correlacin entre requerimiento de oxigeno y severidad del compromiso nutricional. Conclusin: Los nios con enfermedades pulmonares crnicas presentan alta prevalencia de compromiso nutricional agudo y crnico, y requieren que el equipo de salud aplique una conducta anticipatoria para optimizar
149
LIPOBLASTOMA MEDIASTINICO EN PREESCOLAR. REPORTE DE UN CASO Astudillo P , Herrera JM, Valenzuela M, Ibez R, Velozo L. Servicio de Pediatra y Ciruga Infantil, Clnica INDISA. Introduccin: Las masas mediastnicas ofrecen a los especialistas un importante desafo, tanto de diagnstico diferencial como en las decisiones teraputicas. Se presenta en caso de un preescolar de 2 aos 10 meses, segundo hijo, sin antecedentes perinatales ni familiares relevantes. Present al mes de edad SBO leve por VRS, con radiografa de trax (RxTx) normal, portador de SBOR episdico infrecuente. Consulta por tos y ruido bronquial de varios das de evolucin, encontrndose en buen estado general, sin disnea, al examen pulmonar roncus y algunas sibilancias. Se indica salbutamol en aerosol ms prednisona oral y se solicita RxTx que muestra masa homognea, de contornos precisos, en tercio superior derecho del mediastino, con desviacin traqueal hacia izquierda. Tomografa de alta resolucin revela masa paratraqueal derecha de densidad adiposa, ubicada en mediastino medio. Dada la ubicacin y las caractersticas, se decide conducta quirrgica. Se practica toracotoma derecha en 4 espacio intercostal, extirpndose completamente tumor de consistencia firme, de 4x3 cm, ubicado entre trquea y subclavia, tronco braquioceflico venoso derecho. Se deja drenaje pleural por 24 horas y se da de alta al 5 da sin complicaciones. Estudio histopatolgico concluye lipoblastoma, sin compromiso de bordes. Discusin: El lipoblastoma es un tumor benigno muy infrecuente que se origina en la grasa blanca embrionaria y afecta preferentemente a lactantes y nios pequeos, con predominio en sexo masculino. Se localiza en tronco o extremidades, siendo excepcional la ubicacin mediastnica. En este paciente, dada la extirpacin completa, es muy improbable la recidiva.
NEUMOTORAX ESPONTANEO: CASO CLINICO Carmen Sandoval, Pablo Brockmann, Alejandra Zamorano, Nadin Clero, Alicia Ebensperger, Elena Ortiz y Claudio Montenegro. Servicio de Pediatra, Hospital Dr. Stero del Ro, Santiago. Introduccin: El neumotrax espontneo es una entidad infrecuente en pediatra que puede significar una emergencia mdica y, a veces, ser de difcil diagnstico etiolgico. Material y mtodo: Se revisa evolucin, exmenes de laboratorio y radiolgicos de paciente con neumotrax espontneo primario. Resultados: Paciente de 14 aos sano, ingresa el 31/07/06 al Servicio de Urgencia Hospital Dr. Stero del Ro por cuadro de 2 das de evolucin de dolor torcico sbito, tope inspiratorio, diaforesis y adinamia. Hemodinamicamente estable, afebril, satura 97% sin oxgeno, con disminucin de tonos cardacos y abolicin de murmullo pulmonar izquierdo (PI). Radiografa de trax: Neumotrax masivo izquierdo normotensivo. Se instala drenaje pleural, persistiendo colapso del PI con excelente tolerancia clnica. TAC de trax: colapso PI con zonas de adherencias hacia posterior. Fibrobroncoscopa descarta cuerpo extrao y/o masa endobronquial. Lavado broncoalveolar: cultivo corriente, de koch y baciloscopas negativas. Angiotac de trax: gran cantidad de bulas subpleurales PI y lbulo superior derecho. 10/08/06 se realiza Videotoracoscopa (se convierte a toracotoma) observndose parnquima pulmonar sano sin bulas, sin fstula traqueobronquial; se reexpande todo el PI. Evoluciona con colapso incompleto PI y logra reexpandir 8 das postciruga. Se da de alta completando estudio ambulatorio con toma de VIH, hemograma y subpoblacin linfocitaria por candidiasis oral. Conclusiones: El neumotrax espontneo primario se presenta en jvenes, deportistas, de contextura delgada, pero tambin puede ser secundario a EPOC, enfermedades intersticiales y del Tejido conectivo, TBC, VIH, Pneumocystis Jerovici. Microscopa del parnquima pulmonar logra ver cambios enfisematosos y/o bulosos en pulmones de aspecto sano macroscpicamente.
SIBILANCIAS RECURRENTES Y ASMA EN LACTANTES POST BRONQUIOLITIS GRAVE POR VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL: EXISTE UN TRASFONDO GENTICO COMN? ESTUDIO PRELIMINAR L. Tapia, R. Madani, C. Larraaga, S. Ampuero, MA. Palomino. Departamento de Pediatra Norte. U. de Chile. Unidad de Broncopulmonar Hospital Roberto del Ro. El virus respiratorio sincicial (VRS) es muy importante en nios, afectando al 100% de los menores de 2 aos. En Chile, es la primera causa de hospitalizacin por infeccin de la va area baja (IRAB), hospitalizndose el 2%. Existe asociacin entre IRAB por VRS, sibilancias recurrentes y asma; se debate si las sibilancias subsiguientes son producto de una funcin pulmonar disminuida al nacer, si el virus es la causa o si es un marcador de asma. Hiptesis: La infeccin severa por VRS es un marcador de la aparicin de sibilancias recurrentes y asma en la infancia y se asocia a un trasfondo gentico comn. Objetivos: Determinar la frecuencia de sibilancias recurrentes en lactantes previamente sanos tras una IRAB por VRS en el primer ao de vida y comparar dichas frecuencias entre grupos de infeccin leve y moderada a severa. Establecer factores predictores de asma, comparando las frecuencias de estigmas atpicos y de antecedentes familiares entre ambos grupos. Mtodo: Estudio de cohorte de nios previamente sanos que en el primer ao de vida cursaron IRAB por VRS leve y moderada a severa (das de hospitalizacin > 5 y de O2 > 3, FiO2 > 30%, ingreso a UCI o ventilacin mecnica). Se defini sibilancias recurrentes a 3 o ms episodios en un ao de seguimiento. Se constat uso de esteroides inhalados, historia familiar de asma y estigmas de atopia. Se obtuvo al ingreso al protocolo muestras de sangre tras consentimiento informado para realizar anlisis gentico buscando polimorfismos de un nucletido (SNP) ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
FACTORES DE RIESGO PARA DAO PULMONAR CRONICO EN PAC I E N T E S C O N N E U M O N I A P O R A D E N OV I R U S Pablo Jorquera, Mara Anglica Prez, Maria Isabel Vaccaro, Guido Girardi, Selim Abara, Mnica Parietti, Dolores Pavn, Lilian Rubilar, Julio Maggiolo. Hospital Ezequiel Gonzlez Corts. Se revisaron las fichas clnicas de 198 pacientes con diagnstico de neumona con adenovirus confirmado como etiologa por inmunofluorescencia indirecta manejados en el Hospital Exequiel Gonzlez Corts entre enero de 1988 y julio del2005. Se consider como portadores de dao pulmonar crnico a aquellos pacientes que durante la evolucin posterior a la hospitalizacin presentaron necesidad de oxigenoterapia domiciliaria o en el centro de la Fundacin Josefina Martnez, a los que presentaron anormalidades en la Tomografa Axial Computada incluyendo bronquiectasias, fibrosis, atenuacin en mosaico u otro hallazgo que el neumlogo pediatra tratante considerara compatible con el diagnstico. Se incluyeron tambin pacientes con atelectasia crnica o signos clnicos de hipoxemia crnica. Se descart presencia de fibrosis qustica y malformaciones pulmonares. Todos los pacientes cursaban con signologa bronquial obstructiva moderada a severa prolongada lo cual no estaba presente en el grupo que no present dao pulmonar crnico. El anlisis estadstico consisti en el clculo de odds ratios con intervalo de confianza de 95% y clculo de significacin estadstica a travs de prueba de chi cuadrado .Se us el programa Epi-info y se consider significativo p<0,05. Se encontraron como factores de riesgo significativo la hospitalizacin mayor a 7 das ( OR 4,29 IC 95% 2,07-8.89 , p<0,001 ) , antecedente de hospitalizacin durante los 7 das previos al diagnstico( OR 3,31 IC 95% 1,69-6,47, p = 0,002), antecedente de SBO recurrente moderado o severo o persistencia de SBO por ms de 1 mes (OR: 2,30 IC95% 1,21-4,376, p =0,0094), examen de ingreso con murmullo ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
150
EXPERIENCIA DE NEUMONIAS POR ADENOVIRUS 1988-2005 EN EL HOSPITAL EXEQUIEL GONZALEZ CORTES Pablo Jorquera, Mara Anglica Prez, Maria Isabel Vaccaro, Selim Abara, Mnica Parietti, Dolores Pavn, Guido Girardi, Lilian Rubilar, Julio Maggiolo. Hospital Ezequiel Gonzlez Corts. Se revisaron los antecedentes de 216 pacientes con inmunofluorescencia directa positiva para adenovirus, entre agosto 1988 y julio 2005 manejados en el Hospital Exequiel Gonzlez Corts. En 211 los datos fueron extrados de la ficha clnica y en 5 de la auditora de mortalidad infantil. Presentaron Neumona clnica y radiolgica 198 pacientes (91,2%), en los 18 restantes se consider otro diagnstico siendo los ms frecuentes infeccin respiratoria alta y fiebre faringe-conjuntival. La distribucin por sexo fue 66 mujeres (33,3%) y 131 hombres (63,1%), la edad promedio fue de 13,7 meses (1 142ms), siendo 125 pacientes (63,21%) menores de 1 ao. En 70 pacientes (35,3 %) existi el antecedente de haberse encontrado hospitalizado durante los 7 das anteriores a la hospitalizacin por Adenovirus. El promedio de das de hospitalizacin fue de 17,1 das (1248ds). Durante la evolucin intrahospitalaria 24 pacientes (12,1%) requirieron ventilacin mecnica y 25 pacientes (12,6%) requirieron beta 2agonistasen infusin endovenosa. Fallecen 10 pacientes (5,0%) de los cuales4 presentaban antecedentes de cardiopata congnita, 2 de prematurez extrema y 1 de dao neurolgico. La evolucin posterior a la hospitalizacin fue sin secuelas en 123 pacientes (62,1%), 58 (29,2%), present algn grado de secuelas pulmonares. En 7 no se puede determinar por continuar manejo en otros hospitales o cambiar de domicilio. Presentaronoxigenodependencia19 pacientes (9,5%), bronquiectasias 25pacientes (12,6%), hipertensin pulmonar 10 pacientes (5,0n %) y atelectasia crnica 15 pacientes (7,5%).
EVALUACION MUSCULATURA INSPIRATORIA EN NIOS PORTADORES DE MIELOMENINGOCELE Daniel Zenteno, Homero Puppo, Roberto Vera, Rodrigo Torres, Chung Kuo, Dolores Pavn, M Anglica Prez, Guido Girardi. Unidad de Broncopulmonar, H. Exequiel Gonzalez Corts. Univ. de Chile. Introduccin: Los nios con Mielomeningocele (MMC) presentan debilidad de las extremidades, malformaciones torcicas, alteraciones posturales, obesidad y sedentarismo; lo que podra afectar la funcin respiratoria. Existe controversia sobre las alteraciones de la funcin pulmonar y de los msculos respiratorios en estos pacientes. Objetivo: Evaluar la fuerza global de la musculatura inspiratoria a travs de la Pimax, en nios portadores de MMC. Material y Mtodos: Se reclutan 13 nios portadores de MMC, controlados en el Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Se obtuvo la Pimax, de volumen residual, segn la tcnica de Black and Hyatt, utilizando un manmetro aneroide DHD 55-0120 calibrado en centmetros de agua, 0 a -120(cmH2O). Los valores obtenidos fueron comparados con los valores de referencia esperados segn la edad determinados por Szeinberg y Cols; utilizando t Student para el anlisis estadstico, considerando significativos p<0,05. Resultados: La edad promedio de los nios era 11,9 2,8 aos; 10 mujeres y 3 varones. La Pimax promedio esperada fue de 112 20 cmH2O con un lmite inferior de 92 cm H2O, la Pimax obtenida fue de 62 23 cmH2O, lo que corresponde a un 33% menor que el limite inferior del valor esperado. Esta diferencia entre los valores observados y los valores de referencia segn edad fue significativa (p < 0.05). Conclusin: Estos nios presentan una disminucin de la fuerza de los msculos inspiratorios que los hace ms susceptibles a la fatiga muscular en determinadas situaciones patolgicas y a la posibilidad de weaning dificultoso cuando sean sometidos a ventilacin mecnica ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS. EXPERIENCIA EN VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN LA UNIDAD DE INTERMEDIO R. Paiva, P . Zambrano. Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Santiago, Chile Objetivo: Describir nuestros 3 aos de experiencia (2003- 2005) usando ventilacin mecnica no invasiva (VNI) en nios crticamente enfermos. Material y Metodos: Revisin de fichas de nios tratados con VNI, mediante pauta especialmente diseada. Resultados: En el plazo sealado, fueron conectados a VNI 291 pacientes, de los cuales 50,5% (147/291) fueron varones. Edad promedio 2 aos 4 meses (rango 1 mes-15 aos). El 88% (256/291) us interfase nasobucal, 10,3% (30/291) nasal y 1.7% (5/291) facial. Un 68% (198/291) requiri sedacin. La estada en VNI fue en promedio 2,3 das (rango 1-6) en patologa aguda y 15 das (rango 1-158) en patologa crnica. Las patologas agudas fueron: neumonas y bronconeumonas (virales, bacterianas, atpicas, mixtas, aspirativas); SBO moderados a severos, crisis asmticas, laringitis obstructivas (virales, post extubacin); depresin respiratoria post-quirrgica; Guillan Barr, etc. Y las patologas crnicas: dao pulmonar crnico, osteognesis imperfecta, miopatas, apnea por obstruccin va area superior, enfermedad de Duchenne, parlisis cerebral, atrofia espinal, post quirrgicas (escoliosis), lupus eritematoso. Hubo complicaciones en 14,8% (43/291), fracaso en 22% (64/291) y recada en 9.3% (23/291). Conclusiones: La VNI es un procedimiento til y seguro de usar en nios que requieran apoyo ventilatorio, tanto en patologas agudas como crnicas, que no tengan indicacin perentoria de apoyo ventilatorio invasivo. En pacientes con patologas respiratorias crnicas es un gran apoyo, tanto en el manejo del cuadro agudo, como su manejo posterior, por ello tenemos 6 pacientes con VNI domiciliaria. Persiste la necesidad de definir el lmite de apoyo para pacientes con patologas terminales.
CORRELACION ENTRE LA ESPIROMETRIA Y EN TEST DE MARCHA DE 6 MINUTOS EN NIOS CON DAO PULMONAR CRONICO POSTVIRAL Daniel Zenteno, Homero Puppo, Roberto Vera, Rodrigo Torres, Chung Kuo, Dolores Pavn, M Anglica Prez, Guido Girardi. Unidad de Broncopulmonar. Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Universidad de Chile. Objetivo: Determinar la relacin entre las alteraciones de la espirometra y el test de marcha de 6 minutos (TM6) en Nios con Dao Pulmonar Crnico Postviral. Pacientes y Mtodos: Estudio de cohorte longitudinal, donde se estudian 27 nios con Dao Pulmonar Crnico (DPC) postviral, controlados en el Hospital Exequiel Gonzalez Corts. Se realiza espirometra basal y TM6 segn normas tcnicas de la ATS, con un intervalo < de 1 semana. Se utilizan valores de referencia de Gutirrez para la espirometra y de Escobar para TM6. Se relacionan los valores absolutos porcentuales de VEF1, CVF , VEF1/CVF y FEF 25 -75 con la diferencia porcentual entre la distancia esperada y caminada (C), ndice de Borg (IB), saturacin de O2 (SO2) y frecuencia cardiaca (FC) al terminar el TM6; mediante el coeficiente de correlacin Rho de Spearman, considerando significativos p<0,05. Se utilizo el programa SPSS 11,5. Resultados: La edad promedio de los nios era 12 2 aos, 18 varones. Los valores promedios de las variables espiromtricas fueron: CVF 85,4 15 %, VEF1 58,3 23 %, VEF1/CVF 59,3 32 % y FEF 25-75 de 31,7 25 %. La distancia recorrida promedio fue un 13% menor al lmite inferior de los valores esperados. El IB y la SO2 finales fueron de 6 2 y 95 4% respectivamente. No se encontr correlacin entre C y las variables espiromtricas; si con el IB, SO2 y FC al finalizar el TM6, como se detalla a continuacin. (* = p<0,05) ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
C VEF1 VEF1/CVF FEF 25 -75 rho= 0,2 rho= 0,3 rho= 0,3 IB final rho= -0,7* rho= -0,7* rho= -0,8* SO2 final rho= 0,5* rho= 0,4* rho= 0,4* FC final rho= -0,5* rho= -0,4* rho= -0,5*
151
DISPLASIA BRONCOPULMONAR SEVERA: CASO CLINICO Carolina Campos, Alejandra Zamorano. Servicio de Pediatra, Unidad de Intermedio, Unidad de Respiratorio, Hospital Dr. Stero del Ro, Santiago, Chile. Introduccin: A mayor sobrevida de prematuros aumentan los portadores de displasia broncopulmonar (DBP), algunos con graves secuelas pulmonares agravadas por infecciones intrahospitalarias. Caso clnico: Paciente que nace el 15/03/03 de 28 semanas, peso de nacimiento 1430 gr (AEG), madre con 84 das de rotura ovular, con corticoides prenatales. Se administra surfactante a las 14 horas de vida. A los 18 das en ventilacin mecnica (VM) por neumona intrahospitalaria (IH), con altos parmetros y O2 100% logrando saturaciones de 7590%. Ecocardiografa normal. Se traqueostomiza a los 3,5 meses, por necesidad de VM prolongada. Con apoyo ventilatorio invasivo hasta los 2 aos 2 meses, con mltiples intercurrencias (7 neumonas, episodios febriles sin foco, sepsis y hemorragia digestiva alta masiva). Con traqueomalacia moderada, se reseca granuloma y se retira cnula de traqueostoma sin incidentes a los 2 aos 4 meses. De alta el 25/08/05 con O2 por naricera 1,5 lts x minuto. Evolucin ambulatoria con disminucin requerimientos de O2, trastorno de deglucin en tratamiento para pronto cierre de gastrostoma, gran progreso en neurodesarrollo. Ha requerido una hospitalizacin por 24 hrs por laringitis grado I y obstruccin bronquial leve. Comentario: En los nios con DBP la funcin pulmonar mejora progresivamente con cese de requerimientos de O2 adicionales. Nuestro paciente, que requiri apoyo ventilatorio por largo tiempo, ha presentado una evolucin posterior favorable desde todo punto de vista, lo que nos sirve de impulso para seguir apoyando a los nios con este tipo de patologa.
ES POSIBLE SOSPECHAR LA ETIOLOGIA DE NEUMONIAS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD CON LA RADIOGRAFIA DE TORAX? Zenteno D, Fuentes L, Girardi G, Prez MA, Abara S, Daz JP , Kogan R, Maggiolo J, Parietti M, Pavn D, Rubilar L, Serra JM. Unidad de Broncopulmonar, H. Exequiel Gonzalez Corts. Univ. de Chile. Objetivo: Determinar la utilidad de patrones radiolgicos (PR) y clnico radiolgicos para sospechar la etiologa, en nios con neumonas adquiridas en la comunidad (NAC). Material y Mtodo: Estudio prospectivo no intervencional, en 80 nios con NAC. Luego de estandarizar 6 PR (viral, bacteriano, mixto, atpico, ADV y normal) se procede al anlisis etapificado por 9 Neumlogos Pediatras. L as 2 primeras etapas se realizan individualmente. En la Etapa 1, se estima el PR solo con las radiografas de trax y la edad; en la Etapa 2 se agregan elementos clnicos. La Etapa 3 incluye adems exmenes complementarios y evolucin; siendo los resultados generados de un consenso del grupo de mdicos participantes (estndar de referencia). Posteriormente se comparan los aciertos de la etapa 1 y 2 con el estndar de referencia, para determinar diferencias del diagnstico etiolgico utilizando t de student. Se obtiene la Sensibilidad (S), Especificad (E), Valor Predictivo Positivo (VPP) y Valor Predictivo Negativo (VPN) promedios para cada patrn y general. Se utiliza el programa SSPS 11,5. Resultados: Segn el estndar de referencia las etiologas fueron: Viral 62,5%, bacteriana 12,5%, mixta 16,3%, atpica 5%, ADV 2,5%. Se cambio el patrn de la etapa 1 a 2, en el 24% de las evaluaciones. La etapa 1 mostr un 64% de aciertos vs un 77% en la etapa 2, siendo significativo el cambio de nmero de aciertos en el patrn viral (p<0,001) y bacteriano (p<0,05). La S, E, VPP y VPN general fue de 63, 89, 65 y 84% para la etapa ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
VENTILACION NO INVASIVA EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA, SU USO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS. Carolina Campos, Marcela Rabello, Loreto Godoy, Francisca Arancibia, Cristbal Campos, Alejandra Zamorano, Hugo Riquelme, Waldo Vera, David Wood, Juan Carlos Contreras. Servicio de Pediatra, Unidad de Intermedio, Unidad de Respiratorio, Hospital Dr. Stero del Ro, Santiago, Chile. Introduccin: La ventilacin no invasiva (VNI) es cada vez ms usada en insuficiencia respiratoria aguda en nios, aunque a diferencia de los adultos, no existe evidencia suficiente que avale su uso. Objetivo: Describir la experiencia de la Unidad de Intermedio del Servicio de Pediatra de nuestro hospital en el uso de VNI. Pacientes y mtodo: Revisin retrospectiva de las fichas clnicas de los pacientes en los que se us VNI desde el 1 de enero hasta el 31 de diciembre 2005. Resultados: Se analizaron 28 de un total de 39 pacientes que utilizaron VNI. La edad promedio fue 12,1 meses (rango 1- 47 meses). Fueron 9 mujeres. Se indic VNI por insuficiencia respiratoria hipoxmica en todos los pacientes, en 7, adems, por hipercarbia. El diagnstico ms frecuente fue la asociacin de neumona con crisis obstructiva en 16 pacientes (57%), neumona/atelectasia en 6 (21%), bronquiolitis en 3 (11%), crisis obstructiva en 3 (11%). Diez pacientes eran sanos previamente (36%), y el resto tena distintos tipos de comorbilidad (dao neurolgico severo (5), hiperreactividad bronquial (8), cardiopata (3), y otros). La duracin promedio de VNI fue de 3,6 das (rango 1 a 10 das). Las complicaciones se produjeron por el uso de la interfase, erosiones cutneas en 12 pacientes (43%) y conjuntivitis en 7 (25%). Dos pacientes (7%) requirieron intubacin para ventilacin mecnica convencional (VMC). Conclusiones: El uso de VNI en una unidad de cuidados intermedios es posible y seguro, creemos que evita la intubacin y uso de VMC.
CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE ESCOLARES CON ASMA MODERADO Y RESPUESTA AL USO REGULAR DE CORTICOIDES INHALADOS Luis Campusano, Marcelo Pastenes, Christian Fontecilla, Carlos Salazar, Javier Escalona , Jimmy Reyes. Hospital Regional de Antofagasta; Atencin Primaria de Salud (APS) Antofagasta. Objetivo: Conocer caractersticas epidemiolgicas de escolares con asma moderado y su respuesta al uso regular de corticoides inhalados. Material y Mtodos: Se enrolaron sucesivamente 200 escolares portadores de bronquitis obstructivas recurrentes derivados de la atencin primaria. Una vez confirmado el diagnstico de asma, se consignaron antecedentes demogrficos, personales y familiares de alergia/asma, y se inicio tratamiento con budesonide inhalado (200 ug cada 12 horas). La poblacin fue dividida en relacin al uso de corticoides inhalados en dos grupos: uso regular (UR)= cumplimiento 10/14 dosis semanales y uso irregular (UI)= si olvidaba mas de 4 dosis a la semana. La respuesta al tratamiento se evalu a los 3 y 6 meses segn numero de crisis asmticas, consultas al servicio de urgencia (CSU) y hospitalizaciones. Resultados: De los 200 escolares enrolados en el estudio (edad promedio 9.6 +/-2.7; 52 % sexo masculino), 109 (54.5%) completaron evaluacin a los 3 meses y 60 (30%) a los 6 meses. No hubo diferencias demogrficas entre los grupos de UR y UI. La proporcin de asmticos atpicos (test cutneo positivo para al menos un alergeno) fue de 78.4 %(grupo UR) y 86.7 %(grupo UI). El grupo de UR tuvo significativamente menos crisis obstructivas que el grupo de UI (15% vs. 37.5%, p=0.035, OR= 0.3, 95% IC=0.1-0.8), la proporcin de CSU no fue diferentes entre los grupos de UR y UI (1.2% vs. 4.2%, p=0.91, respectivamente). A los 6 meses de control no hubo diferencias significativas entre los grupos en las crisis obstructivas ni en las CSU. ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
152
INFECCION POR METANEUMOVIRUS HUMANO (HMPV) EN UN GRUPO SELECCIONADO DE NIOS CHILENOS HOSPITALIZADOS POR IRA BAJA. Fernando Iiguez, Monique Le Corre, Juan Seplveda, M. Cecilia Vizcaya, Daniela Novillo, Tamara Viviani, Priscilla Prado, Luisa Montecinos, Marcela Ferrs. Servicio de Pediatra, Hospital de Puerto Montt. Universidad Catlica de Chile. Universidad del Desarrollo. Hospital Dr. Stero del Ro. Hospital Padre Hurtado. Introduccin: Se reconoce circulacin de hMPV en Santiago desde el ao 2002: red de Vigilancia de Virus Respiratorios (VVR). Objetivos: Determinar caractersticas de la infeccin en <3 aos, hospitalizados con IRA baja, proponiendo un diagnstico sindromtico. Mtodo: Estudio prospectivo, Junio-Octubre 2005, en Hospital Clnico Universidad Catlica, Hospital Padre Hurtado y Hospital Dr. Stero del Ro. Criterios de inclusin: <36 meses, IRA baja, inmunofluorescencia directa (IFD) negativa y estada <96 horas. Deteccin de hMPV: protena de fusin, mediante reaccin polimerasa en cadena (RT- PCR) en hisopado nasofarngeo. Estadstica: Mann-Whitney (medianas); Chi-cuadrado o Test de Fisher (variables categricas); p<0.05. Resultados: Ingresaron 53 nios, 13 hMPV(+), 7 varones, edad 12.5 meses (mediana). Los diagnsticos de alta fueron neumona (54%) y bronquiolitis (46%). Los sntomas ms frecuentes incluyeron tos (100%), fiebre (92%) y rinorrea (69%). Al ingreso se detectaron crpitos (77%), retracciones (69%) y sibilancias (54%). La terapia incluy oxgeno (100%), broncodilatadores (92%) y antibiticos (54%). Radiologa: infiltrados intersticiales y/o peribronquiales (85%), hiperinsuflacin (62%), condensacin (54%) y atelectasia lobar (38%). Los pacientes hMPV(+) eran mayores (12.5 v/s 5.5 m, p=0,02), presentaron ms decaimiento (54% v/s 13%, p=0.01), anorexia (38% v/s 12%, p=0.02) y atelectasia lobar (38% v/s 7%, p=0.02), al comparar con los pacientes hMPV(-). Discusin: Proponemos un diagnstico sindromtico de hMPV en un lactante de 6-18 meses, hospitalizado por IRA baja, oxgeno requirente, con IFD negativa y radiologa que demuestra compromiso parenquimatoso (condensacin, atelectasia) y/o hiperinsuflacin, especialmente entre Julio y Septiembre o cuando la VVR detecte circulacin de este agente en la comunidad.
HIDATIDOSIS PULMONAR: REPORTE DE 4 NIOS Nathalie Sez, Aulio Castillo, Silvia Fodich, Rodrigo Fonseca, Alexis Strickler, Fernando Iiguez. Universidad San Sebastin, Concepcin y Servicio de Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Introduccin: la hidatidosis es una ciclozoonosis provocada por el cstodo Equinococcus. El hombre es husped ocasional. Caso 1: Nio de 9 aos, residente en zona rural de Puerto Varas. Un da con dorsalgia izquierda y fiebre. Radiografa de trax (RxT) revela 2 quistes en LII, confirmados mediante TAC. Se realiz quistectoma sin complicaciones. Caso 2: Nio de 5 aos, residente en zona rural de Puerto Varas. Una semana con tos y fiebre. RxT mostr pleuroneumona derecha y quiste de 10 cms en LID. TAC trax con signo del camalote. Recibi antibiticos y se realiz quistectoma diferida sin complicaciones. Caso 3: Nia de 13 aos, residente en Puerto Montt. Un mes previo a su admisin recibi amoxicilina por neumona, con favorable evolucin. Al ingreso, relataba 2 das de fiebre, tos y episodio de vmica. En sala present hemoptisis ( 400 ml). RxT mostr condensacin LID; TAC revel quistes en LID (apical) y uno heptico. Se realiz quistectoma heptica, pendiente ciruga de trax. Caso 4: Nio de 11 aos, residente en Quemchi. 2 semanas previo al ingreso recibi amoxicilina por amigdalitis pultcea, presentando exantema, por lo que se cambi a macrlidos. RxT mostr pleuroneumona en LII, mientras que la ecografa y TAC revelaron quiste en LII, con signo del camalote; pendiente ciruga. Discusin: existe mayor incidencia de hidatidosis en el sur de Chile. Los 4 pacientes reportados ingresaron en Julio-Agosto 2006. En Puerto Montt, 30 nios fueron intervenidos por quiste hidatdico en el perodo 1997-2004 (18 pulmonares). Se deben reforzar el control ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
DERRAME PLEURAL COMO MANIFESTACION DE TUBERCULOSIS PULMONAR: REPORTE DE 2 PACIENTES. Silvia Fodich, Natalie Sez, Rodrigo Fonseca, Aulio Castillo, Alexis Strickler, Fernando Iiguez. Universidad San Sebastin, Concepcin y Servicio de Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Introduccin: En Chile, el programa de TBC ha permitido iniciar la fase de eliminacin de la enfermedad, esperando lograr este objetivo hacia el ao 2015-2020. Sin embargo, an se presentan casos aislados. En el Servicio de Salud Llanchipal, la incidencia de TBC pulmonar en <15 aos fue de 0,68/100.000 habitantes el ao 2005. Caso 1: Adolescente varn de 12 aos, antecedente de pleuroneumona izquierda en Octubre 2005. En Abril 2006 inicia profilaxis con HIN por contacto intradomiciliario de paciente con TBC pulmonar, PPD 11 mm, radiografa normal. Consult 15 das despus por dolor torcico, radiografa y ecografa demuestran derrame pleural derecho. Lquido pleural: protenas 45,9 gr/dl; glucosa 79 mg/dl; pH 7,29; leucocitos 6400/mm3 (PMN 25%, MN 75%); LDH 974 UI/L; ADA 168 UI/L; BK(-); Gram sin grmenes; cultivo (-). Se inici fase diaria (HIN, RMP , PZ) con favorable respuesta. Cultivo de Koch (-). Caso 2: Nio de 9 aos, vive con abuelo que est en fase bisemanal de tratamiento por TBC pulmonar. No se realiz estudio de contactos. Consult por tos productiva y dolor torxico. Radiografa, ecografa y TAC revelaron extenso derrame pleural izquierdo no tabicado, con atelectasia ipsilateral. Lquido pleural: protenas 37,4 gr/dl; pH 7,37; leucocitos 690/mm3 (PMN 30%, MN 70%); LDH 186 UI/L; ADA 161 UI/L; BK (-); Gram sin grmenes; cultivo (-). Se inici fase diaria (HIN, RMP , PZ). Pendiente cultivo de Koch. Discusin: Ambos pacientes fueron contagiados por adultos. En el segundo no se estudi a los contactos, lo que resulta fundamental para erradicar la TBC ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
NEUMONIA GRAVE POR ESTREPTOCOCO BETA-HEMOLITICO GRUPO A (EGA): REPORTE DE 2 NIOS. Rodrigo Fonseca, Aulio Castillo, Silvia Fodich, Nathalie Saez, Alexis Strickler, Fernando Iiguez. Universidad San Sebastin, Concepcin y Servicio de Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Introduccin: La neumona por EGA es infrecuente, pero su progresin es rpida y en ocasiones fatal, aun en un husped inmunocompetente. Caso 1: Lactante varn, 4 meses, previamente sano. Tras un resfro de 6 das de evolucin, 12 horas antes de ingresar inicia fiebre y gran decaimiento, presentndose a urgencia ciantico y con pobre esfuerzo respiratorio, por lo que se intuba. Radiografa de trax revel neumotrax izquierdo a tensin, se practic puncin con aguja y luego instalacin de drenaje pleural, evolucionando con shock grave las primeras 72 horas. Se aisl EGA en 2 hemocultivos, complet 14 das de vancomicina y clindamicina. TAC (da 11) revel neumona cavitada LII; TAC (da 20) muestra mejora, persistiendo gran lesin qustica de LII. Alta a los 40 das. Caso 2: Lactante varn, 9 meses, con sibilancias recurrentes. Present neumona por VRS, reingresando a los 10 das con infeccin por ADV y obstruccin bronquial severa, con necesidad de VM por 9 das. Tras una mejora inicial, presenta pleuroneumona bilateral al 4 da y luego neumotrax derecho, por lo que se instal drenaje pleural, aislndose EGA en lquido pleural y 2 hemocultivos. TAC de trax revel gran lesin qustica en LID. Alta a los 60 das. Discusin: EGA se asocia a infecciones invasivas en quemados, varicela, fascetis necrotizante y en ocasiones neumona grave, como en los 2 pacientes reportados, que cumplieron criterios de shock txico y sufren secuelas pulmonares. El adecuado reconocimiento del sndrome, junto a la administracin precoz de clindamicina, se asocian con mejora en ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
153
EFECTOS DE UN PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO FISICO DE DOCE SEMANAS DE DURACION, EN PARAMETROS FISIOLOGICOS Y DE MORBILIDAD, EN NIOS DE ENTRE NUEVE Y CATORCE AOS CON ASMA LEVE Y MODERADA Achiardi O, Pizarro F , Ugalde C, Gurovich A. Pontificia Universidad Catlica de Valparaso. Objetivos: Determinarlos efectos de un programa de entrenamiento fsico en parmetros fisiolgicos y de morbilidad en nios con asma leve y moderada. Pacientes y Mtodos: 17 nios (9-14 aos) con asma leve y moderada, asistentes a dos consultorios de Valparaso, fueron asignados a 3grupos: Grupo I (n=7) realiz entrenamiento encicloergmetro, planificado segn metodologa de periodizacin del entrenamiento e intensidad basada en curvas de lactato. Grupo II (n=6) entren con gimnasia aerbica y ejercicios localizados, con intensidad basada en frecuencia cardiaca. El entrenamiento de ambos grupos fue de doce semanas de duracin. Grupo control (n=4) no realiz ninguna actividad fsica planificada. Se midi Carga Mxima y Carga a los 4mmol/l de lactato (OBLA) como indicadores de metabolismo oxidativo, Flujo Espiratorio Mximo (PEF) como indicador de funcin pulmonar, y como parmetros de morbilidad, asistencia a sala IRA por crisis asmtica y test de evaluacin de calidad de vida. Resultados: La condicin fsica del grupo I mostr mejora significativa en la carga mxima (p<0,01) al compararlo con los otros grupos y en el OBLA (p<0,05) al compararlo consigo mismo. La calidad de vida y la asistencia a sala IRA por crisis asmtica mejoraron significativamente (p<0,05) en los dos grupos entrenados al compararlos consigo mismos. El PEF no mostr mejoras significativas. No hubo cambios en el grupo control. Discusin: Un programa de entrenamiento fsico mejora parmetros fisiolgicos y de morbilidad en nios asmticos leves o moderados de entre nueve y catorce aos. Un programa de este tipo debera considerarse como parte del tratamiento no ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
ACTINOMICOSIS PLEUROPULMONAR EN UN NIO DE 14 AOS. Aulio Castillo, Rodrigo Fonseca, Silvia Fodich, Natalie Saez, Ingrid Pacheco, Tatiana Benavides, Marlis Tager, Fernando Iiguez. Universidad San Sebastin, Concepcin. Universidad Austral, Valdivia. Servicio de Patologa y Pediatra, Hospital de Valdivia. Servicio de Pediatra, Hospital Base de Puerto Montt. Introduccin: Actinomicosis es la infeccin por Actinomyces, bacteria anaerbica facultativa no formadora de esporas. En adultos se asocia a infecciones pulmonares, ginecolgicas y cervicofaciales; muy infrecuente en nios. La biopsia es el elemento ms sensible para el diagnstico. Caso Clnico: Adolescente varn, 14 aos, consult por tos y fiebre. Radiografa de trax (RxT) mostr condensacin LSD, tratado con amoxicilina con respuesta parcial, persistiendo con tos productiva, sudoracin nocturna, fiebre, anorexia, dorsalgia derecha progresiva y baja de peso de 6 Kg. en un mes. TAC de trax muestra gran masa paravertebral (T3-T4) con compromiso de neuroformenes y canal raqudeo, probable neuroblastoma. FBC mostr va area normal, biopsia mediante ciruga torcica video asistida (CTVA) no concluyente. Fue derivado al Hospital Regional de Valdivia, resultando gammagrafa I131 y mielograma normales, citoqumico LCR normal, marcadores tumorales y VIH negativos, BK expectoracin negativa. Se efectu CTVA, convertida a toracotoma, con biopsia intraoperatoria que inform Actinomyces. Se inicia PNS 5 millones UI c/6 h, completando 4 semanas en nuestro hospital. TAC (da 23) muestra engrosamiento pleural irregular derecho y condensacin LSD en regresin. Complet 2 meses con amoxicilina 2 g/da, recuperando su peso previo y permanece asintomtico. RxT a 2 meses del alta muestra condensacin residual en LSD, se mantiene con amoxicilina. Discusin: Cuando el Actynomices causa enfermedad torcica, los sntomas y signos se confunden con TBC, neumona y cncer, retrasando el diagnstico y la terapia oportuna, como lo ilustra este caso. Se ha propuesto prolongar la terapia por 6 a12 meses para la curacin completa.
FIBROBRONCOSCOPIA EN NIOS CON SINDROME DE DOWN Vaccaro, M.I; Zenteno, D; Abara, S; Parietti, M; Girardi, G. Unidad de Broncopulmonar, Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Universidad de Chile, Santiago, Chile. Introduccin: El Sndrome de Down (SD) se encuentra asociado a diversas malformaciones y patologas. Existe poca informacin reportada sobre hallazgos en la exploracin por fibrobroncoscopa (FBC) en estos pacientes. Objetivo: Describir la experiencia en nuestro centro de FBC realizadas en pacientes portadores de SD. Pacientes y Mtodos: Se analizan retrospectivamente los hallazgos de 23 FBC en nios con SD en los ltimos 10 aos. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 1 ao 2 meses (3 meses a 7 aos), 15 varones, 5 con cardiopata congnita. 21 pacientes se encontraban hospitalizados, 7 de ellos procedan de otros hospitales. Las principales indicaciones fueron atelectasia persistente (11/23) y lavado broncoalveolar (7/23). Todos los pacientes fueron premedicados con atropina y sedados con midazolam, asociado a opioides en 16 de ellos. Las vas de abordaje fueron: nasal (14/23), tubo endotraqueal (5/23) y mscara larngea (4/23). Los hallazgos de va area alta fueron: laringomalacia (9/23), hipertrofia adenoamigdaliana (3/23), plipo larngeo (1/23) y comisuritis posterior (1/23). En la va area baja se encontr: broncorrea (6/23), inflamacin de la mucosa (5/23), variantes anatmicas (5/23), compresin extrnseca de bronquio fuente izquierdo (1/23) y estenosis subgltica (1/23). Las variantes anatmicas fueron: bronquio traqueal (2/23), lbulo superior derecho con 2 bronquios segmentarios (2/23) y trifurcacin de carina (1/23). El examen fue normal en 2 pacientes. Nueve pacientes presentaron complicaciones: desaturacin transitoria (7/23) y estridor post procedimiento (2/23). Conclusin: Se destaca la presencia de laringomalacia y variantes anatmicas en pacientes con SD. La FBC fue un procedimiento bien tolerado ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
COMPLICACIONES RESPIRATORIA PRE Y POST GARANTIA EXPLICITA EN SALUD (GES) EN PACIENTES CON DISPLASIA BRONCOPULMONAR Seplveda AM, Barrientos H, Boza ML. Unidad Respiratorio Infantil, Hospital Clnico San Borja Arriarn (HCSBA). Santiago, Chile. Introduccin: La Displasia Broncopulmonar (DBP), con prevalencia en Chile de 23 %, presenta una morbimortalidad aumentada durante los primeros aos; por presencia de hipertensin pulmonar (HTP) e infecciones respiratorias, adems de importante secuelas neurolgicas. Material y Mtodo: Anlisis retrospectivo de fichas clnicas desde 2003 al 2006 en el rea Metropolitana Central (pre y post periodo aplicacin GES). Resultados: Periodo pre GES: (1-01-2003 al 31 -07 2004) de un total de 62 pacientes 53.2% se hospitalizaron; 77.3%, por causa respiratoria aislndose germen en 48%: VRS (22%), Parainfluenza (9%), Adenovirus (9%). Requirieron oxigenoterapia domiciliaria 69.3 %, con promedio de estada de 8.5 meses: 76.7% hombres 26.3% mujeres. Periodo GES: (01-01-2005 al 31-07-2006) de un total de 53 pacientes: 34% se hospitalizaron; 81.1 % por causa respiratoria, aislndose germen en 40%: VRS (20%), Parainfluenza (10%), Adenovirus (7%), Bordetella (3%). Requirieron oxigenoterapia domiciliaria 77.4%, promedio de estada 5 meses: 65.4% hombres 34.1% mujeres. No hubo mortalidad atribuible a DBP . Conclusiones: La mejor sobrevida de los prematuros extremos, la realizacin de Saturometra continua previo al alta, el ingreso precoz a policlnico de seguimiento y a programa IRA contribuye a disminuir la morbimortalidad y hospitalizaciones en los primeros aos de vida, mejorando la calidad de vida de estos pacientes (ganancia en aos de vida saludable). Durante el periodo GES se disminuyo el numero de hospitalizaciones y la edad promedio de suspensin de oxigeno adicional.
154
EVALUACION DE GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD (GES) EN PAC I E N T E S C O N D I S P L A S I A B R O N C O P U L M O N A R Seplveda AM, Barrientos H, Rossell K, Boza ML. Unidad Respiratorio Infantil, Hospital Clnico San Borja Arriarn (HCSBA). Santiago, Chile. Introduccin: Displasia Broncopulmonar (DBP), es la secuela ms frecuente en recin nacidos de muy bajo peso. Se asocia a menor edad gestacional, bajo peso de nacimiento, ventilacin mecnica, oxigenacin prolongada, infecciones y presencia de ductus arterioso. Objetivo: Comparar periodo GES pacientes DBP con periodo previo. Material y Mtodo: Anlisis retrospectivo de fichas clnicas 2003 a 2004 y 2005 a 2006 (periodo aplicacin GES). Se evalu uso surfactante, corticoides pre natal, das de ventilacin mecnica y CPAP , retinopata y oxigenodependencia. Resultados: En primer periodo ingresaron 62 nios (73 % hombres 27 % mujeres), 35.4% menores de 27 semanas, 42 % menores de 1000 gramos, 79 % uso surfactante y 71% corticoides prenatal. Requirieron ventilacin mecnica 93.5%, (promedio 10.4 das), CPAP 74.2% (promedio 6.0 das), y oxigenoterapia domiciliaria 69.3%.Retinopata se demostr en 59.7%. En el periodo GES ingresaron 53 (59% hombres 42% mujeres), 47.2% menores de 27 semanas, 66% menores de 1000 gramos, 92.5% uso surfactante y corticoides pre natal, requiriendo ventilacin mecnica 73.6 %, (promedio 6.5 das), CPAP 92.5 % (promedio 9.3 das), oxigenoterapia domiciliaria 77.4%, presentaron retinopata 39.7%. Conclusiones: La sobrevida de estos pacientes esta dada principalmente por el manejo neonatal. El plan GES ha permitido disminuir los das de ventilacin mecnica con aumento del uso de CPAP y disminucin significativa de la retinopata por normativa mas estricta del uso de oxigeno en el periodo neonatal.
COMPROMISO PULMONAR EN NIOS CON VIH: ESTUDIO PRELIMINAR Hortensia Barrientos, Elosa Vizueta, Andrs Koppmann M. Lina Boza. Hospital Clnico San Borja Arriarn Al 30 de Junio de 2006 en Chile se registran 1072 hijos de madres VIH positiva, 242 portadores del Virus. La sospecha diagnostica fue neumona a repeticin y en 25 % fue la causa de muerte. Material y mtodo: Estudio de corte de 20 pacientes controlados en policlnico de infectologia del HCSBA con diagnostico confirmado de infeccin por VIH. Resultados: 4 (10%) con SIDA, 2 fallecieron. El resto infeccin VIH. 60% sin supresin inmunolgica, 25% supresin moderada y 15% supresin severa. Edad promedio de diagnstico 2 aos y edad promedio al momento del estudio 9 aos.100% han tenido neumona 1 vez, 50% 2 episodios, 30% 5 y 10% 7. Compromiso inmunolgico: con supresin severa: promedio 4.3 neumonas, supresin moderada: 3.6 y sin supresin: 2.4. Etiologa viral: VRS y CMV 31% cada uno, ADV 8%. Bacteriana: Neumococo 23%, TBC 10%, H.Influenza, Estafilococo Aureus y Pneumocystis Jiroveci 1 cada uno. 45% consultan por tos crnica, sntoma no predictor del estado inmunolgico, espirometra en 67%: 1 alteracin restrictiva moderada (TBC grave, fallecido), el resto normales. Rx Trax75% imgenes intersticiales sin relacin con diagnstico etiolgico. LBA 35%: 72% con predominio de neutrfilos. Conclusin: Los sntomas e imgenes inespecficas nos han llevado a disear un estudio prospectivo de aquellos pacientes infectados VIH , que presenten: tos crnica, supresin inmunolgica moderada severa con Rx Trax y TAC pulmonar normal con imgenes intersticiales, realizar fibrobroncoscopa con LBA para estudio de celularidad y etiologa que de ser negativa incluir biopsia pulmonar.
PERFIL DEL PACIENTE ASMATICO SANTIAGO CENTRO 2000 2002 Mnica Villanueva, Hortensia Barrientos, M Lina Boza. Hospital Clnico San Borja Arriarn. Objetivos: Describir caractersticas fenotpicas de asmticos. Material y mtodo: Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo: 700 pacientes con diagnstico de asma bronquial ingresados los aos 2000-2002. Resultados: 152 pacientes con datos completos Edad de ingreso 5 y 15 aos. Inicio de sntomas antes de 2 aos: 114 nios (75.22%). Antecedentes perinatales: 80% peso nacimiento entre 2500 y 3500grs. y 2.2% <1500grs. 52 nios (34.28%) recibieron lactancia materna. Antecedentes familiares: asma 45.3%, rinitis 40.5%, dermatitis atpica 23.9%. Antecedentes personales: dermatitis: 30% y rinitis 17%. Factores desencadenantes: virales: 62.2%, ejercicios 61.5% y estacional 51.6%. Presentacin clnica: tos 94%, dificultad respiratoria 68%, sibilancias 58.2%, roncus 22.5%. Hospitalizacin: 33% al menos 1 vez. Estado nutricional obeso y sobrepeso 40%. Contaminacin: tabaco 54.7% parafina 36.4%, lea 1% Clasificacin: leves 74%, moderados 23,4% y severos 2,4%. Espirometra normal 91.1%, obstructiva con reversibilidad 6%, obstructiva sin reversibilidad 2.9%.Test de ejercicios positivo 36.5% Test cutneo positivo 44% y. 31% con IgE > 90uI/ml. 56.1% fueron enviados ya en tratamiento con corticoides inhalatorios. Conclusiones: 75% inician sntomas antes de 2 aos, la derivacin al especialista ocurre entre 9 y 13 aos. 45% antecedente familiares de atopia, un tercio tiene antecedentes propios, coincidiendo con el porcentaje de pacientes con test cutneo positivo e IgE elevada. Virus juegan un rol importante en inicio y en evolucin del cuadro. Tabaco presente en ms de mitad de las familias evidencia un problema mayor de salud pblica. Estudio de funcin pulmonar mostr bajo rendimiento porque gran parte de ellos venan con corticoides inhalados. Estado nutricional ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
FIBROBRONCOSCOPIA PEDIATRICA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: EXPERIENCIA DE UNA DECADA Vaccaro MI, Zenteno D, Abara S, Parietti M, Girardi G. Unidad de Broncopulmonar, Hospital Exequiel Gonzlez Corts, Santiago, Chile. Introduccin: La fibrobroncoscopa (FBC) ha ganado un espacio en el manejo de pacientes de unidad de cuidados intensivos peditricos (UCIP), tanto con indicaciones diagnsticas como teraputicas. Gracias a avances tcnicos, es posible realizar este examen en nios cada vez ms pequeos y de forma ms segura. Objetivos: Describir la experiencia de 10 aos de FBC en UCIP . Mtodos: Revisin de fichas de FBC realizadas en el Hospital Exequiel Gonzlez Corts entre el 01/09/1996 y el 31/08/2006. Resultados: Durante este perodo se realizaron 638 FBC en este centro, 197 de ellas en UCIP . El promedio de edad de los pacientes fue de 4 aos, 51,3% eran lactantes, 59% eran de sexo masculino. Sedacin: midazolam en 155 pacientes (78,7%) (en 90 de ellos asociado a fentanyl, en 4 a morfina y en 6 a ketamina), y propofol (6 pacientes). Un 76,1% fue premedicado con atropina. La indicacin fue teraputica en 80 casos (40,6%), 78 de ellos por atelectasia persistente (39,6%). Entre las indicaciones diagnsticas ms frecuentes estaban la evaluacin por atelectasia persistente (71 casos), el lavado broncoalveolar (82 casos, 30 de ellos inmunodeprimidos), y sospecha de quemadura de va area (10 casos). Dieciseis exmenes resultaron normales (8,1%). Los hallazgos ms frecuentes fueron: inflamacin de mucosa (51,8%); tapones mucosos (21,8%); edema gltico o supragltico (14,2%); laringomalacia (6,1%); estenosis subgltica (5,6%); hipertrofia adenoamigdaliana (4,1%); estenosis bronquial (4,1%); traqueobroncomalacia (3%); compresin bronquial extrnseca (3%). Complicaciones (25,1%): desaturacin transitoria en 22,3% (29,7% en los lactantes y 14,6 % en los mayores de 2 aos) Otras complicaciones: ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.
155
MORTALIDAD POR NEUMONIA EN MENORES DE UN AO DURANTE EL 2005 Astudillo P , Mancilla P . Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud Introduccin: En Chile, las intervenciones sanitarias realizadas en los ltimos 15 aos, especialmente Programa IRA y Campaa de Invierno, han logrado reducir notablemente la mortalidad infantil por neumona, situndola en cifras muy cercanas a las de pases desarrollados. Objetivo: Analizar los decesos por neumona ocurridos en menores de un ao en el 2005, a fin de proponer estrategias dirigidas a evitar estas muertes. Material y mtodos: Se analiza base de datos de fallecidos por neumona (J12-J18, CIE 10) durante el ao 2005, proporcionada por DEIS, MINSAL. Resultados: Hubo 73 fallecidos menores de un ao (Tasa estimada: 30.1 por 100.000 RNV). El 87.8% (64/73) fue < 6 meses, 68.5% (50/73) < 3 meses y 31.5% (23/73) < 1 mes, incluyendo 7 casos (9.5%) < 7 das de vida. El 54.8% (40/73) eran varones. El mes de julio el que rene el mayor nmero de fallecidos (19.2%), seguido de septiembre (12.3%). Al elaborar tasas regionales, se encuentra gran variabilidad, observndose regiones con baja mortalidad, como la duodcima (Tasa 0), metropolitana y tercera (14.4 y 22.6 por 100.000 RNV, respectivamente) y otras con alta mortalidad, como undcima, sptima y segunda (119.3, 57.6 y 55.2 por 100.000 RNV, respectivamente). Discusin: Se confirma que la mortalidad por neumona predomina en los primeros 3 o 6 meses de vida. Llama la atencin que el 2 mes con mayor nmero de fallecidos sea septiembre, cuando ha terminado la Campaa de Invierno. Es indispensable desarrollar estrategias focalizadas en las regiones y comunas con ms alta mortalidad.
CARACTERISTICAS CLINICAS DE UN GRUPO DE PACIENTES 7 AOS DESPUES DE PRESENTAR NEUMONIA POR ADENOVIRUS Vaccaro MI, Silva J, Jorquera P , Prez MA, Girardi G. Unidad de Broncopulmonar Infantil, Hospital Exequiel Gonzlez Corts. Servicio de Pediatra, Hospital Las Higueras de Talcahuano, Talcahuano, Chile. Introduccin: La infeccin por adenovirus es una importante causa de morbimortalidad peditrica. Entre Junio 1998 y Marzo 1999 se present un brote epidmico de adenovirus en Talcahuano, hospitalizndose 186 pacientes con neumonias de esta etiologa, con letalidad de 10,2% (19 pacientes). Objetivos: Conocer el estado clnico de estos pacientes tras 7 aos de la enfermedad. Metodologa: Revisin de fichas clnicas hospitalarias, de consultorio perifrico, entrevista personal, examen fsico y espirometra en los pacientes que fueron ubicados. Resultados: Fue posible encontrar 71 pacientes. Catorce de estos pacientes estaban normales (14,7%). Treinta y cuatro de ellos (47,8%) presentaban cuadros de obstruccin bronquial menor o igual a tres episodios al ao, sin hospitalizaciones recientes, con alteraciones espiromtricas obstructivas leves con cambio significativo post broncodilatador o espirometras normales. En 5 pacientes (7,0%) se encontraron episodios de obstruccin bronquial ms de 4 por ao con alteraciones espiromtricas obstructivas leves o moderadas modificables o espirometras normales. Dieciocho pacientes (25,4%) presentaban cuadros de obstruccin bronquial persistente asociados a deformidad torcica, alteraciones al examen pulmonar intercrisis, broncorrea, o espirometras con alteraciones obstructivas no modificables, obstructivas severas o restrictivas. Ocho de ellos (11,3%) tenan demostracin de bronquiectasias por tomografa axial computarizada de trax. Conclusin: Los pacientes que tuvieron neumonia por adenovirus presentan un amplio espectro de perfiles clnicos tras 7 aos de enfermedad, con un alto porcentaje de dao pulmonar crnico, lo que subraya la importancia de un adecuado seguimiento de ellos.
CARACTERIZACION ESPIROMETRICA EN NIOS BENEFICIARIOS DEL PROGRAMA NACIONAL DE VENTILACIN NO INVASIVA (AVNI) EN ATENCION PRIMARIA DE SALUD (APS) CON ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Salgado R, Torres R, Vera R, Benz E, Kuo C, Puppo H, Salinas P , Prado F , Astudillo P , Mancilla P . Unidad de Salud Respiratoria, Ministerio de Salud. Introduccin: El Programa AVNI incluye pacientes menores de 20 aos que presentan sndromes de hipoventilacin nocturna. La evaluacin funcional respiratoria suele comprometerse cuando la presin inspiratoria mxima en la boca (Pimax) es < 50%. Objetivo: Comparar los valores espiromtricos con la fuerza de la musculatura inspiratoria en los pacientes beneficiarios del Programa de AVNI con enfermedades neuromusculares. Material y Mtodos: Se incluyeron pacientes de la RM que pudieran realizar registro de Pimax, segn la tcnica descrita por Black and Hyatt y espirometra segn las recomendaciones de la SOCHIPE. Resultados: Se analizaron las espirometras de 12 pacientes (9 hombres y 3 mujeres) con registro simultneo de Pimax. Edad promedio 13.13 aos. La distribucin diagnstica fue: 5 Sndrome de Duchenne, 4 Atrofia Muscular Espinal Tipo II, 1 Miopata Congnita y 2 MMCop. El lmite inferior promedio de la Pimax esperada fue de 968 cm H2O, la Pimax promedio observada fue de 6125 cm H2O, lo que corresponde a un 36% menor que el lmite inferior. La CVF promedio fue 7032% del predicho segn Knudson (rango 20-118%). Discusin: En los pacientes analizados la disminucin promedio de la Pimax se asocia con trastornos restrictivos leves a moderados. Se requiere aumentar el nmero de pacientes para confirmar esta relacin.
EFICACIA DE LA LIDOCAINA NEBULIZADA PREVIO A LA REALIZACION DE FIBROBRONCOSCOPIA EN NIOS Pedro Pablo Cox, Marcela Linares, Franco Rubio, Ida Concha, Carmen Gloria Alarcn, Rodolfo Meyer. Hospital Padre Hurtado. Objetivo: Evaluar la eficacia de Lidocana 2% para facilitar el paso por la glotis. Material y mtodos: Estudio prospectivo, randomizado, doble ciego. Pacientes sometidos a Fibrobroncoscopa (FB) sin cardiopata, dao neurolgico, alto requerimiento de oxgeno ni va area artificial, fueron asignados para recibir nebulizacin con Lidocana 2% o suero fisiolgico pre FB. Las nebulizaciones se realizaron con 0,5 mL/Kg de Lidocana con mximo de 5 mL mediante un nebulizador Hudson calibrado. Se emple Midazolam IV 0,1 y 0,2 mg/Kg, Hidrato de Cloral 50 mg/Kg oral y Atropina 0,01 mg/Kg a los < 24 meses. Todos recibieron oxgeno y monitorizacin con oximetra de pulso continua. Se evalu la dificultad del operador para flanquear la glotis, nmero de toses durante el procedimiento, necesidad de administracin de bolos de Lidocana (segn criterio del operador), signos pre y post procedimiento y duracin del procedimiento. Se analizaron los promedios mediante la prueba de t de Student y Chi2 para los grupos. Se consider estadsticamente significativo un p<0,05. Resultados: 30 pacientes con edades entre 4 meses y 13,5 aos, se distribuyeron en 2 grupos de caractersticas demogrficas y diagnsticos similares. Se encontr diferencias significativas entre los grupos analizados en cuanto a dificultad para realizar el procedimiento (flanquear la glotis) y el nmero de bolos de Lidocana administrados durante la FB. Conclusiones: La nebulizacin de Lidocana previo a la FB es til ya que facilita el paso por la glotis, disminuyendo los requerimientos de bolos suplementarios de Lidocana sin cambios en los signos vitales de los pacientes.
156
ASOCIACION ENTRE POSITIVIDAD DE PRUEBAS CUTANEAS Y PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR Pablo Brockmann, Trinidad Pardo, Solange Caussade, N.Linus Holmgren Departamento de Pediatra P . Universidad Catlica de Chile Introduccin: El asma es una enfermedad inflamatoria crnica, describindose fenotipos atpicos y no-atpicos. El asma atpica presenta un mecanismo inflamatorio distinto mediado por IgE. Esta diferencia tiene implicancias en el tratamiento y seguimiento. La real prevalencia de asma atpica no se conoce en Chile. Objetivos: Correlacionar en pacientes asmticos la positividad de pruebas cutneas con el resultado de pruebas de funcin pulmonar. Mtodos: Estudio descriptivo, retrospectivo de 950 registros de pacientes entre 6-14 aos, con diagnstico de asma por clnica, derivados el ao 2005 al laboratorio de funcin pulmonar. A 339 pacientes se les realiz prueba de funcin pulmonar y test cutneo simultneamente. Se relacionaron resultados de prueba funcin pulmonar con resultados de test cutneo. Se consider positivo si al menos hubo reaccin a un alergeno > a 3mm. Estadsticas Chi2, Fisher. Resultados: Edad promedio 9.6 aos, 57% hombres. Prueba de funcin pulmonar alteradas en 23% del total, ms frecuentemente en hombres (p<0.001). El 87% de test cutneos fue positivo, promedio de alergenos (+) 2.3, con mayor positividad a > edad (p<0.05). No hubo correlacin significativa entre resultado de prueba funcin pulmonar y test cutneo.
T.Cutneo (-) Prueba Fx.pulmonar (-) Prueba Fx.pulmonar (+) 39 5 T.Cutneo (+) 155 57
OBLITERACION ENDOSCOPICA DE FISTULA TRAQUEOESOFAGICA RECIDIVADA EN UN LACTANTE Pablo Brockmann, Bernardita Chateau, D. Isamit, Constanza Beltrn, Francisco Prado. Departamento de Pediatra y Unidad de Otorrinolaringologa. Pontificia Universidad Catlica de Chile, Hospital del Trax. Introduccin: Se presenta el caso clnico de un lactante de 2 meses con fstula trqueoesofgica recidivada tras ser intervenido quirrgicamente de forma primaria. Caso clnico: D.R.A, masculino, primer hijo de padres sanos, sin antecedentes mrbidos relevantes, embarazo normal y controlado nace a las 37 semanas, peso 2840, talla 48, Apgar 8-9. Se sospech posible atresia esofgica por imposibilidad de paso de sonda de aspiracin y sialorrea. Se realiz cierre quirrgico al segundo da de vida, va toracotoma derecha, anastomosando ambos cabos esofgicos de forma trmino- terminal, adems de cierre de fstula distal. Al dcimo da se realiz esofagograma que evidenci salida de medio de contraste a mediastino demostrando salida de contraste a cavidad torcica, dilatacin de esfago proximal y estenosis a distal. Se realiz esofagostoma y gastrostoma. Evolucin con neumonia y derrame pleural, la cual se trat con antibiticos asociados. Una vez estabilizado, paciente se traslada a Hospital Clnico UC, para cierre endoscpico de la fstula. Nuevo esofagograma mostr persistencia de la fstula, con paso de medio de contraste al mediastino. Se realiz cierre de FTE por va endoscpica, instilando a travs de fibrobroncoscopio rgido derivado de fibrina humana (trombina y fibrina) en fstula recidivante, obliterndola y logrando su cierre total. El procedimiento fue bien tolerado. Esofagograma de control a los 6 meses demostr el cierre de FTE. Conclusiones: Caso clnico muestra el uso de tcnica endoscpica de cierre de FTE, con buenos resultados a largo plazo, evitando nueva intervencin y riesgos quirrgicos.
Conclusiones: El asma atpica medida por test cutneo es frecuente en nios asmticos chilenos derivados a realizar una prueba de funcin pulmonar, sugiriendo una predominancia de este fenotipo de asma en nuestro pas. No hay una correlacin entre mediciones espiromtricas y positividad del test. Estudios prospectivos de cohorte debern confirmar esta asociacin.
ABSCESO MEDIASTINICO SECUNDARIO A CUERPO EXTRAO Fernando Paz, Pablo Brockmann, Alejandro Zavala, Alejandra Prado, Miriam Muoz, Pablo Bertrand, N. Linus Holmgren. Departamento de Pediatra P. Universidad Catlica de Chile Introduccin: El absceso mediastnico es una complicacin poco frecuente pero grave en nios. Se presenta caso clnico de nio con absceso mediastnico secundario a cuerpo extrao. Caso clnico: Paciente de 2 aos, masculino, sano, que sufre herida penetrante con pincel en el piso de la boca y evoluciona con compromiso del estado general y fiebre. Al examen flegmn cervical palpable, decidindose su hospitalizacin para tratamiento antibitico. Evoluciona con progresin del flegmn, disfona, disfagia y vmica de pus, requiriendo traslado a UCIP . Se realiza TAC de cuello y trax que muestra coleccin lquida en mediastino anterior asociado a cuerpo extrao de 2 cm y trombosis de vena yugular interna izquierda. Se maneja con esquema de clindamicina, ceftrioxona y metronidazol. Cultivo de pus Streptococcus viridans. Posteriormente se drena empiema en hemitrax izquierdo con cultivo (-) evolucionando favorablemente, sin necesidad de ventilacin mecnica. Se deriva a este centro para resolucin quirrgica. Angio TAC de cuello y trax confirma coleccin lquida compatible con absceso cervical y mediastnico anterosuperior y en su interior cuerpo extrao de densidad metlica. Se realiza videotoracoscopa extrayndose porcin metlica de pincel con cerdas de 3 cm de largo. Cultivos fueron negativos. Drenajes se retiran a las 24 hrs, continuando tratamiento con Cefotaxima y clindamicina. Evoluciona sin complicaciones y se traslada a su hospital para completar tratamiento. Conclusiones: El absceso mediastnico secundario a cuerpo extrao es una patologa poco frecuente en nios. Es importante la sospecha clnica y el tratamiento mdico y quirrgico precoz para evitar complicaciones graves y mortalidad.
HEMORRAGIA PULMONAR DE CAUSA INHABITUAL Fernando Paz, Pablo Brockmann, Eduardo Talesnik, Macarena Lizama, Pablo Bertrand, N. Linus Holmgren. Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Introduccin: La hemorragia pulmonar como manifestacin clnica principal de enfermedad pulmonar es poco frecuente en nios. Se presenta caso clnico de escolar con hemorragia pulmonar (HP) asociado a urticaria crnica. Caso clnico: Paciente de 11aos, masculino, procedente de Bolivia, con antecedentes de alergia a la protena de leche de vaca, dermatitis atpica y asma leve intermitente, en tratamiento esteroidal sistmico por urticaria crnica de 3 meses de evolucin. Se hospitaliza en su pas por neumona grave que evoluciona a SDRA. En su evolucin el sntoma ms llamativo y recurrente es hemoptisis fresca abundante. Debido a esto requiere soporte con ventilacin mecnica, uso de esteroides sistmicos y antibiticos. Una vez estabilizado, es derivado a nuestro centro para estudio. Al examen de ingreso destaca manifestaciones de sndrome de Cushing y lesiones vasculticas en piel. Estudio inmunolgico destaca hipocomplementemia. Examen de orina completa con proteinuria y hematuria microscpica. Fibrobroncoscopa muestra sangramiento antiguo y lesiones petequiales en mucosa traqueobronquial, LBA con hemosiderfagos > de 40% compatibles con hemorragia pulmonar alveolar. Biopsia renal compatible con nefropata lpica. Se mantiene tratamiento esteroidal sistmico y luego se inicia tratamiento con de Ciclofosfamida con mejora parcial. Paciente no presenta nuevos episodios de hemoptisis. Al alta, persiste con requerimientos de O2 y espirometra en rango restrictivo lmite. Conclusiones: La Hemorragia pulmonar es una forma de presentacin poco frecuente en enfermedades reumatolgicas lo que hace indispensable una alta sospecha clnica. La Hemorragia pulmonar en el LES puede ser muy grave y empeora el pronstico de los pacientes.
157
ESTUDIO DE COLONIZACION/INFECCION EN NIOS CON TRAQUEOSTOMIAS Fernando Paz, Bernardita Chateau, Nelly Einnisman, Anita Moya, Linus Holmgren, Ignacio Snchez, Pablo Bertrand. Seccin Respiratorio, Departamento de Pediatra, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Introduccin: La traqueostoma es un procedimiento que implica un acceso directo a la va area lo que conlleva una rpida colonizacin bacteriana. Objetivo: Determinar el perfil microbiolgico y de resistencia bacteriana en los nios con traqueostoma en control en nuestro centro. Materiales y mtodos: Estudio retrospectivo, de fichas clnicas de pacientes con traqueostoma desde el ao 1996 al 2006. Registro de datos demogrficos, patologa de base y cultivos de secrecin traqueal del ltimo ao solicitados por mdico tratante de acuerdo a sospecha de colonizacin o infeccin. Resultados: De 36 pacientes con traqueostomas, 23 contaban con registro microbiolgico para el anlisis, los cuales se dividieron en 2 grupos segn uso o no de ventilacin mecnica crnica (VMC). Del total 16 fueron de sexo masculino y 14 con VMC. La mediana de edad de traqueostoma fue de 6 meses (1 m a 12 aos) y la duracin promedio de traqueostoma fue de 83 meses y 39 meses en el grupo con y sin VMC. Se obtuvieron 89 cultivos, 52% con dos o ms bacterias de las cuales 90% fueron gram negativas. La Pseudomona Aeruginosa (Ps) y las enterobacterias fueron las ms frecuentes, de las cuales 53% y 77% presentaban resistencia a uno o ms antibiticos. No existieron diferencias significativas en la microbiologa o resistencia bacteriana en pacientes con o sin necesidad de VMC. Conclusiones: La colonizacin/infeccin de nios con traqueostomas ocurre principalmente por bacterias gram (-) con un alto porcentaje de resistencia a uno o ms antibiticos. No existen diferencias significativas en la microbiologa o resistencia bacteriana en nios con traqueostoma que utilizan o no VMC.
DISMINUCION DE ACTIVIDAD FISICA Y AUMENTO DE OBESIDAD EN NIOS CON ASMA: ESTUDIO CASO CONTROL Pablo Brockmann; Solange Caussade; Nils L Holmgren; Francisco Prado; Bernardita Reyes; Paola Viviani y Pablo Bertrand. Departamento de Pediatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Introduccin: La actividad fsica es importante en el desarrollo normal de los nios, especialmente en asmticos, recomendndose que realicen 1 hora de actividad fsica diaria. Un tratamiento y control adecuados del asma permite el desarrollo normal de actividad fsica. Existe evidencia de menor actividad fsica y mayor obesidad en nios con asma. Objetivos: Comparar actividad fsica y obesidad en nios asmticos (A) y no asmticos (NA). Mtodos: Participaron 81 nios en control en unidad ambulatoria de pediatra, 40 A y 41 NA. Se realiz cuestionario a los padres, validado previamente, referente a opiniones y actitudes referentes al ejercicio. Se clasific asma segn GINA y estado nutricional segn IMC. Se correlacionaron respuestas entre los grupos con chi2. Resultados: Edad mediana 9, 56% nias. Promedio de horas de actividad fsica semanales fue 2.4 NA y 1.9 A (p=NS). El 88% de A v/s 56% de NA realizaba < de 2 horas de actividad fsica semanales (p<0.05). El 85% de A presentaba sntomas frecuentes asociados al ejercicio. En 15/40 A v/s 11/41 NA se diagnostic obesidad y sobrepeso (p<0.05). Los padres de A perciban la actividad fsica como peligrosa ms frecuentemente que NA (p<0.05). Conclusiones: Los nios chilenos realizan menos actividad fsica que las recomendaciones nacionales e internacionales. Existe una asociacin entre bajos niveles de actividad fsica, obesidad y asma. Los padres de nios asmticos tienen una opinin negativa sobre la actividad fsica. Los mdicos tratantes de nios con asma debieran preguntar por sntomas e incentivar la prctica de actividad fsica regular.
MEDICION DE PRESION AL FINAL DE ESPIRACION (PEEP) COMO FACTOR PREDICTOR DE TOLERANCIA A VALVULA DE FONACION (VF) EN PACIENTES TRAQUEOSTOMIZADOS. Nils Linus Holmgren, Pablo Brockmann, Pablo Bertrand. Seccin Respiratorio. Departamento de Pediatra. Pontificia Universidad Catlica de Chile. Introduccin: La VF es una vlvula unidireccional que se instala en la traqueostoma (TQ), permitiendo la entrada de aire por esta, redirigiendo el aire a travs de la traquea proximal y va area superior(VAS) en la exhalacin. Esta vlvula tiene la ventaja de permitir la fonacin, mejorar la deglucin y olfacin en pacientes traqueostomizados. Debe existir permeabilidad de la traquea proximal y VAS para que la exhalacin ocurra. Si estas estructuras determinan una obstruccin significativa, habr atrapamiento progresivo de aire, con el consecuente riesgo de barotrauma. Objetivo: Determinar que valores de PEEP una vez instalada la VF, son predictores de tolerancia o intolerancia a esta. Material y mtodos: A 10 pacientes traqueostomizados se les realiz la medicin de PEEP , frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de O2(SaO2), presencia de retraccin intercostal y/o sibilancias, previo a la instalacin de la VF, y 1, 5,10 minutos de instalada. Se consider intolerancia si el paciente presentaba angustia, dificultad respiratoria o cada de SaO2. Anlisis estadstico. Media y rango. Prueba de Mann Whitney. Resultados:
Tolerancia (n=6) Edad (meses) Duracin TQ (meses) Dimetro Ext TQ(mm) PEEP(cm H2O) 45 (30-90) 41 (17-62 67 (55-83) 7 (3-12) Intolerancia (n=4) 51 (17-62) 31 (3-60) 70 (65-83) 34 (20-50) Valor p NS NS NS 0.01
Conclusin: La medicin de PEEP posterior a la instalacin de VF en pacientes traqueostomizados es un buen predictor de tolerancia a esta. Valores menores a 12 cm de H20, sugieren buena tolerancia, no siendo necesaria una evaluacin endoscpica de rutina previo a su uso.

Alte 133

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Alte 133

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

ISSN 0718-3321 (versin impresa) ISSN 0718-333X (versin en lnea)

2006 Volumen 1 Nmero 3 Pginas 95-158

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Revista Neumologa Peditrica

Bromuro de Ipratropio + Fenoterol Bromhidrato

Doble accin - Doble eficacia

Mayor efecto y duracin broncodilatadora

No genera reacciones alrgicas en pacientes sensibles a la lecitina de soya

CH. REV. NEUMOLOGIA PEDIATRICA N 3 - Cd. 1206111

Pablo Bertrand Navarrete Presidente Sociedad Chilena de Neumologa Peditrica

SOCIEDAD CHILENA de NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Aspectos bsicos de la Fibrosis Qustica*

Figura 1.- Representacin grfica de la protena CFTR en la membrana celular

Enrollamiento e insercin en membrana

Regiones hidrofbicas Probables sitios de unin de ATP

Protena CFTR Dominio R

Bicapa lipdica de la membrana celular

Sitios de unin de ATP Tomado y modificado de Science 1992;256:774-9. NEUMOLOGIA PEDIATRICA

Aspectos bsicos de la Fibrosis Qustica

Sin compromiso clnico

50% protena normal (portador FQ)

Conducto deferente Glndula sudorpara Va area Pncreas

10% protena normal 4,5% 1%

60% CFTR con 15% actividad

10% CFTR con <1% 15% actividad

Tomado y modificado de Science 1992;256:774-9.

Figura 3.- Actividad de la protena CFTR en la membrana celular del humano

NORMAL Apical Lquido en la superficie de la va area

FIBROSIS QUISTICA Moco

Tomado y modificado de News Physiol Sci 2001;16:167-170.

Aspectos bsicos de la Fibrosis Qustica

Tomado y modificado de Am J Respir Crit Care Med 2003;168:918-51.

Ruptura del receptor de complemento Persistencia de bacteria Ruptura de Inmunoglobulinas

Aspectos bsicos de la Fibrosis Qustica

Programa Nacional de Fibrosis Qustica: Manual tcnico de diagnstico y tratamiento respiratorio

Programa Nacional de Fibrosis Qustica: Manual tcnico de diagnstico y tratamiento respiratorio

Grupo Tcnico Programa Nacional de Fibrosis Qustica

Perfil bioqumico Electrolitograma plasmtico Inmunoglobulinas sricas

Programa Nacional de Fibrosis Qustica: Manual tcnico de diagnstico y tratamiento respiratorio

Severidad del engrosamiento

Ausente Ausente Ausente

1-5 1-5 1-5

Hasta la sexta y distal

Ausente Ausente Ausente Ausente

Unilateral, no mayor de 4 1-5 1-5 Subsegmentaria

Bilateral, no mayor de 4 Ms de 5 Ms de 5 Segmentaria o lobar

Mayor de 4 No aplicable No aplicable No aplicable

(*) Nmero de segmentos broncopulmonares

Grupo Tcnico Programa Nacional de Fibrosis Qustica

Patgenos PA, SA, HI SA SA HI, MC SAMR SAMR

2 4 4 3-4 3-4 3-4

PA, SA. HI SA PA, BC, HI SAMR PA resistente SA o Anaerobios

Programa Nacional de Fibrosis Qustica: Manual tcnico de diagnstico y tratamiento respiratorio

Grupo Tcnico Programa Nacional de Fibrosis Qustica

Contraindicaciones absolutas 1. 2. Infecciones: VIH-Hepatitis B o C, Tuberculosis Disfuncin orgnica mayor

Programa Nacional de Fibrosis Qustica: Manual tcnico de diagnstico y tratamiento respiratorio

Dosis c/12 horas 300 mg 80 mg

Slo/Asociado Ampolla 5 ml sin diluir Diluida en S. Fisiol 2-4 ml

Duracin 10 min 5-10 min

ABPA: Aspergilosis Broncopulmonar alrgica

Grupo Tcnico Programa Nacional de Fibrosis Qustica

S. maltophilia A. xylosidans Mycobacterias no TBC

De excepcin: Biopsia pulmonar, puncin transtraqueal o puncin pulmonar percutnea.

Coqueluche grave: Puesta al da