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HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS

I) FICHA DE IDENTIFICACIÓN Nombre:

Expediente:

Edad:

Estado civil:

Sexo:

Fecha de nacimiento:

Ocupación:

Estado civil:

Ocupación:

Religión:

Fecha de elaboración:

II) PERFIL DEL PACIENTE:

Se describe el aspecto general de paciente, así como su comportamiento durante la consulta.

III) MOTIVO DE CONSULTA:

Debe consignarse la razón por la que el/la paciente decidió acudir a consulta médica, en este punto no

se hace semiología.

IV) DESCRIPCIÓN DE PADECIMIENTO(S) ACTUAL (ES):

Se hace una semiología detallada del motivo de la consulta y después se describen padecimientos que estén afectando en este momento al paciente.

V) INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Deben interrogarse y consignarse síntomas ACTUALES con toda su semiología, relacionados con cada uno de los diferentes aparatos y sistemas, así como hábitos relevantes y relacionados con cada uno de ellos ej. diuresis, hábito intestinal, horas de sueño, dieta, etc.

otros

a) Órganos de los sentidos

b) Aparato respiratorio

c) Aparato cardiovascular

d) Aparato gastrointestinal

e) Aparato genitourinario (antecedentes gineco-obstétricos )

f) Sistema neurológico y mental

g) Sistema músculo-esquelético

h) Piel y anexos

i)

Síntomas generales ( cambios de peso o de apetito, astenia y adinamia )

VI)

VII) ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

VIII) ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

IX) EXPLORACIÓN FÍSICA.

Debe realizarse una exploración física general, haciendo énfasis en el o los padecimientos actuales y describir los hallazgos en forma congruente y en estricto orden convencional: inspección, auscultación, percusión, palpación superficial y profunda y maniobras especiales. SERÁ PENALIZADO DESCRIBIR MANIOBRAS QUE NO SE HICIERON.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

X) PARACLÍNICOS PREVIOS:

En este punto, debe preguntársele al paciente si recientemente le han realizado estudios paraclínicos, que tengan relación con el o los padecimientos actuales si los trae consigo o si recuerda los resultados y se anotarán en orden cronológico los resultados o bien su interpretación.

LA HISTORIA CLÍNICA, DEBERÁ COMPLEMENTARSE CON UNA HOJA DE FORMULACIÓN DE PROBLEMAS. (SOAP)

El análisis y plan es el resultado del interrogatorio y exploración física de lunes y martes (NO debe incluir los resultados de la semana de internamiento del paciente, éstos van en la nota de evolución del día viernes)

Nombre completo:

Domicilio:

No. de Expediente:

Fecha de elaboración:

1.- A ( Análisis ) Basándose en los datos subjetivos y objetivos encontrados, se relata brevemente el porque se puede llegar a un diagnóstico presuntivo y sus diagnósticos diferenciales, describiendo los datos que apoyan uno y descartan otros, así como los parámetros necesarios para confirmar y/o eliminar los diagnósticos presuntivos. No es estrictamente necesario hacer 3 diagnósticos diferenciales, el número depende de lo obvio de la patología. Cuando el paciente acude para el control de un padecimiento ya diagnosticado, se debe describir los síntomas y signos que le orienten a pensar en un control adecuado o no de su padecimiento, o bien, de alguna complicación que pueda estar presentado. Bajo ningún concepto es válido volver a hacer el diagnóstico por el que el paciente acude a la consulta.

2.- P ( Planes diagnósticos y terapéuticos ) En este apartado, deben enumerarse los estudios de laboratorio y gabinete que se van a solicitar y que a su juicio sean pertinentes y justificables para corroborar el o los diagnósticos presuntivos, o bien, para monitorizar la evolución o el control del padecimiento. Así como las medidas terapéuticas que deban indicarse en el momento.

* Nota importante: Para avalar la información descrita en el análisis y/o los planes, el alumno deberá anotar y especificar 2 referencias bibliográfica que apoyen los datos mencionados, dichas referencias deberán ser de artículos médicos de reconocido prestigio, vg. los sugeridos en el programa de la materia, si es de Internet, deberá traer los datos de la revista en la que se publicó. LOS ARTÍCULOS DEBEN SER EN INGLES, ACTUALIZADOS Y QUE TENGAN RELACIÓN DIRECTA CON EL CASO QUE SE ESTÁ PRESENTANDO

NOTAS DE EVOLUCIÓN

Deberá describir brevemente en forma de SOAP la evolución diaria de su paciente, anotando la hora de visita. Acudirá al servicio de HAMA en donde se le facilitará el glucómetro en caso de que el paciente sea diabético. Se tomarán signos vitales, peso y talla, se verificará que se le tomaron los exámenes de laboratorio y estudios de gabinete, así como que las interconsultas estén autorizadas para decir al paciente día y hora. Los resultados de los exámenes serán proporcionados por la coordinadora de HAMA En caso de encontrar alguna alteración, comunicarse inmediatamente con su maestro de actividad III.

NOTA: EL EXPEDIENTE CLÍNICO NO SE LES FACILITARÁ PUES LAS NOTAS DEBEN SE EL RESULTADO DE SU VISITA DIARIA , EN NINGÚN MOMENTO SE LES PRESTARÁ PARA COPIAR DATOS FALTANTES O PARA COMPLETAR SU HISTORIA CLÍNICA, O NOTAS DE EVOLUCIÓN. CUALQUIER PROBLEMA CON EL PERSONAL DE ENFERMERÍA COMUNICÁRSELO AL COORDINADOR DEL DEPARTAMENTO O AL COORDINADOR DE HAMA

MIÉRCOLES

S

O

A

P

JUEVES

 

S

O

A

P

VIERNES

 

S

O

Resultado

de los estudios realizados durante la semana

A

De

acuerdo a los resultados de la semana

P

De

acuerdo a los resultados de la semana

*Recuerde que también en análisis y plan de las notas de evolución puede usted realizar la aplicación bibliográfica

Nombre de quien elaboró la historia clínica. No. de registro del estudiante.