Вы находитесь на странице: 1из 20

EI}ITO

33 Gntique de la NO-synthase
et accident vasculaire crbral
S. VISVIKIS ;

A. HOY
r
rirrl

TREUE

rirliiliit

iii

f tiir

rlllli| ilrr,lilil,ti

iltiiililll

36 Quels enseignements peut-on tirer de dix ans


d'exprience en commissurotomie mitrale percutane ?
B. IUNG

38 Est-on sur la voie de la rmission des maladies rnales


chroniques grce aux stratgies antiprctinuriques ? Les rsultats des essais cliniques

M. KESSLER

40 lJangioplastie au ballonnet dans la revascularisation


des sujets diabtiques
E. VAN
BELLE

42 Yaleur pronostique additive long terme


de la tomoscintigraphie myocardique au thallium 2OI par rapport aux donnes cliniques et de l'preuve dneffort dans une population de patients courant

un risque faible intermdiaire G. VANZETTO


Ml s ES AU P0 I NT ""ir
|,'iiri:'rriri'rrti'llrriirl'irri] riliri'irii

44

Cardiopathies et grossesse G. HANANIA

49 Hhypertension artrielle de la femme


M.
SAFAR

ACTUALIT

51

ht-on $ltr la uoie de la rmission


des lnaladies rnales chroniques

grce attltstratgies
antiprotinuriques ? I es rsultals des e$$ar$ clmques
1'Enzyme de Conversion avaient action protectrice dans la nphropathie incipiens
ou avre.

D :J":Sffi ;ii1 ,lJT:t':*i,:3J,i $: (IEC) une

Les patients taient stratifis avant randomisation en fonction de la protinurie de 24 heures

(>1et<3et23g).

Une mta-analyse de dix tudes incluant


1 594 patients atteints de nphropathies non diabtiques publie en l99l a conclu que le risque rela-

Chez les patients nphrotiques (protinurie 2 3 gl24 h), le traitement par IEC a diminu de faon significative la pente de dgradation du Dbit de Filtration Glomrulaire (DFG) et le
risque de doublement de la cratinine paralllement une diminution significative de la protinurie.

tif

de dvelopper une insuffisance rnale chronique terminale tait de 0,70 (IC : 0,51-0,97; p < 0,03) chez les patients traits par IEC. Ce rsultat confirme que dans les nphropathies non diabtiques les IEC sont plus efficaces que les autres anti-hypertenseurs pour raientir la progression de f insuffisance rnale chronique.

Lors de la deuxime analyse intermdiaire, la diffrence observe conduit le panel indpendant recommander d'administrer aux patients
de ce groupe le traitement le plus efficace. Dans ces conditions, tous les patients ayant une protinurie suprieure trois grammes par vingt-quatre heures ont t traits par ramipril. La poursuite de la sr.rrveillance du groupe ayant

Malheureusement. le meilleur contrle tensionnel

obtenu grce aux IEC ne permettait pas de


conclure sur le rle respectif du contrle tensionnel et d'une action spcifique des IEC. Les rsultats de 1'Angiotensin converting Enzyme Inhibition in Progressive Renal InsuJTiciency (AIPRI) study, publie depuis, n'a pas permis de conclure sur ce sujet, car 1 aussi la TAS et la TAD taient significativement mieux contrles dans le groupe trait par benazepril que dans Ie groupe contrle. L'tude REIN (Ramipril Efficacy In Nephropath-t,) a t conue en 1991 par le groupe GISEN (Gruppo ltaliano di Studi Epidemittlog,ici l\,l. I(ESSLER- in Nephrologia) pour vrifier l'hypothse que le trafic gloProfesseur, Service de mrulaire des protines et sa
Nphrologie, CHU de Nancy, Hopitaux de BraboisHpital d'adultes,
5451 1 Vanduvre-les-Nancy

une protinurie entre un et trois grammes par vingt-quatre heures vient d'tre publie rcemment dans le Lancet (1999;354 : 359-64). Globalement, le groupe trait par ramipril a une meilleure volution en termes de DFG, avec un risque relatif 2,12 (IC : 1,22-6,06) et de protinurie (risque relatif 2,40; lC : 1,27 -4,55). Cette tude montre galement que les patients qui tirent le plus de bnfice du traitement par ramipril sont ceux qui ont un dbit de filtration giomrulaire infrieur ou gal 45 ml/min et une

protinurie au moins suprieure 1,5 g/


24 heures.

modification par les IEC


influenait la progression des

nphropathies non-diabtiques avec un contrle tensionnel similaire dans les


deux groupes.

En conclusion, cette tude Rfl1N, remarquablement bien conduite depuis 1991, fournit des arguments trs puissants en faveur d'une nphroprotection des nphropathies protinuriques par les IEC, et cela indpendamment du contrle des chifties tensionnels.

Cardioscopies, fvrier 2000, n"7 4

BRIVIS

8eo

100

100

o70 Eoo

FSro

6Eso Hfl +o E eo 'e 'o o_ 10


0

Eso
*40

90 80 70 60

+ .+

Ramipril (9 vnements)

Conventional

('1

8 vnements) 72

12 24 36
Suivi (mois)

=so b20 Eo '9


!io
o o
o

+ +
12

Ramipril (7 vnements)

Conventional (17 vnements)


72

48

Figure I : Anolyse de Kaplan-Meer de lq survie rnale chez les poients trots par Rampril et tralem enl convenlio n nel. RR:2,72 (lC 95 Y" -1,22-6,08), p = O,Ol.

1oo Aeo c
;80

.E

Fro g,60
so
30 20
10 0

40
Fgure 2 :

Analyse de Kaplon-Meier de lo surue rnale chez les patenls traits dvec une DFG de bose < 45 (A) et > 45 (B) ml/min/l-73 m';
RR (rC 95 %) A = 2,49 (1,03-6,02) ; p = 0,036; B = l -OO (O-O9-l -l l) ; p = O,99.

+ +
12

Ramipril (2 vnements)

Conventional (1 vnement)

24 36
Suivi(mois)

48

72

fableau I : faux de dminvtion du DFG et ncdence de l'lRC lerminole chez les patients oyant un DFG < 45 mllmn

lous patienls
Protinurte

g/24 h Prolinurie> 1,5 g/24 h *p **p = 0,05; = 0,03 vs protinurie < <
1,5

patients Romipril Conventbnnel 0,26 * 0,05 0,26 t 0,07 0,26 x 0,07 0,17x0,06 0,21 t0,07 0,12t0,09 031. + 0,13 0,40 * 0,10 f.) 0,36 * 0,08 n

DFG Tous

(nl/min/1,73 rrt por

mois)

potients Ramiwil C.onventionnel (*) 24/85 (26 %) 7/39 (18 7") 17/46 (37 7") r..)
Tous

IRC

terminale

9/4s (20 7") 4/22 (t 8 5/23 (22 7.) t5/40 (38'/") 3/17 (187.) t2/23 (52%) r.'*.)

7.)

****p

= < 0,05 vs romipril.

Cardioscopies, fvrier 2000, n"74

[attgiopla$le att hallonnel


datts la rettascularlsatiott
des sttleh diahliqttes
E. Van Belle, K. Abolmaali, C. Bauters et aL Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function

sixmonthsaJierballoonangioplast.t,indiabeticpatierLts.

I.Am.Co1l.Cardiol. 1999 34:416-85.

e diabte est un lacteur de risque bien connu d'athrosclrose coronaire et d mortalite cardiovasculaire. Les sujets diabtiques reprsentent environ 20 % des patients qui doivent bnficier d'une procdure de revascularisation coronaire. Cette revascularisation peut tre ralise par chirurgie de pontage ou par angioplastie percutane. Il est maintenant bien tabli que le pronostic des patients diabtiques est moins bon que celui des sujets non diabtiques aprs revascularisation coronaire, et ce quelle que soit la mthode utilise. Cette augmentation des vnements cardiovasculaires est considre comme tant en rapport avec diffrentes modifications associes au

I L

une rponse anormale des cellules de ia paroi vasculaire ou un plus grand risque d'vnements
thrombotiques. La publication en 1995 par le NHLBI du bulletin

du comit de surveillance de l'tude BARl


(Bypass Angioplasty Revascularization Investi-

gation), puis

1a prsentation des rsultats de l'tude BARI, en dmontrant que la survie cinq ans des diabtiques porteurs de lsions coronaires multitronculaires tait meilleure aprs chirurgie de pontage qu'aprs angioplastie, a remis en question I'utilisation de l'angioplastie dans ce groupe de patients. Cette observation a galement t l'origine d'une srie de travaux visant

diabte telles que la dysfonction endothliale,

comprendre le pourquoi de cette diffrence.

Figure I : Proportion de patients ovec une occlusion coronare lors du contrle angiographique sx mois en lonction du nombre de sites traits lors de la procdure ntiale. Le risque d'occlusion dugmenle dvec le nombre de sles troits. Von Belle et al. J. Am. Coll. Cardol. 1999. E. \/AN BEI.LEr

40 35

l-l1 site dilat WZ sites dilats W 3 sites dilats

30 25 20
'15

10 5 0

Dpafteme nt de Cardiologi e,

59000 Lrlle.

Cardioscopies, fvrier 2000, n"74

BREYES

Figure 2 t lmpaci de lo permabilit coronaire six mois sur lq foncton ventriculaire. Seuls les patenls ovec une occluson coronore prsenleni une dminution sgnficative de leur frqcton d'jection. Yan Belle et al. J. Am. Coll. Cordol. 1999.

P=0,000'1

0
-1

s -2
TL

IU

Notre travail s'inscrit dans ce cadre (1),


en dmontrant qu'aprs une angioplastie au ballonnet, il existe un risque important d'occlusion coronaire tardive ; 13 7o pov chaque lsion traite dans les six mois suivant la procdure. Ainsi, pour un patient donn, Ie risque de prsenter une

E P c o
E E
.l-

-3 -4 -5

o
(

ct)

telle occlusion est trs directement

o -6
-7 -8
ffiffifrl Restnose non occlusive

dpendant de l"'agressivit" de la revas-

cularisation (Figure 1) et est suprieur


25 Vo chez un patient trait au moins sur

deux sites distincts. Cette volution vers


1'occlusion semble malheureusement difficile dtecter par la simple surveillance

f,

Occlusion

clinique; en effet, prs de 40

Vo des

patients voluant vers l'occlusion ne prsentent pas de rcidives angineuses. Ces consquences sont pourtant perceptibles

par angioplastie. Ces informations fournissent galement des pistes pour amliorer le pronostic de ces patients. Les rsul-

six months after balloon angioplasty in diabetic patients. J. Am. Coll. Cardiol. 1999;32 : 476-485.

sur Ia fonction ventriculaire, avec une diminution de 6 7o de la fraction d'jection (Figure 2). L'analyse des signes prdictifs d'occlusion a permis de mettre I'accent sur le rle favorisant du thrombus prsent au niveau du site trait au moment de la procdure et sur f importance d'obtenir un excellent rsultat initial pur viter une telle volution. Compte tenu de I'importance de la fraction d'jection ventriculaire dans le pronostic vital long terme, ce phnomne pourrait expliquer une partie de la surmortalit des patients diabtiques traits

tats encourageants obtenus chez les patients diabtiques par la mise en place d'endoprothses coronaires (2), notamment en association avec une inhibition de I'agrgation plaquettaire (abciximab) (3), vont galement dans ce sens.

2. Van Belle 8., Braune

D., Abolmaali K., Bauters C., Mc Fadden


E.P., Lablanche J.-M., Bertrand M.E. Do stents decrease restenosis and vessel occlusion in diabetics ? Insights from matched populations. Circulation, 1999 ; 100 : I-364. 3. Marso S.P., Bhatt D.L., Tanguay J.F., Sapp S.K., Robbins M.A., Kleiman N.S.

Bibliographie
Bauters C., Mc Fadden E.P., Lablanche S.M., Bertrand. M.E. Restenosis, late vessel occlusion and left ventricular function

l Van Belle E., Abolmaali

K.,

Synergy of stenting plus abciximab in diabetic patients : persisence through one year follow-up from EPISTEN. Circulation, 1999; 100 : I-365.

Cardioscopies, fvrier 2000, n"74

Cardioscopies, fvrier 2000, n"74

l|aleur pronostique additiue long terme de la


tomoscintigraphie myocardiqtte att thallium 201
par rapport atrrr donnes cliniques et de l'preuue

d'etfort dans ltlte population de patienls courant


un risque laihle inlermdiaire
Vanzetto G., Ormezzano O., Fagret D., Comet M., Denis B., Machecourt J. Long term additive prognostic value of Thallium-2)1 myocardial pefusion imaging over clinical and exercise sess test in low-tointermediate risk patients : sudy in 1,137 patients with six year-follow-up. Vanzetto G., Ormezzano O., Fagret D., Comet M., Denis B., Machecourt J. Circulation,1999: 100 : 1521-7 .

'obiectil de l'valuation du risque cardiovasLcutdire chez les patients rurp..ti de coronaropathie ou prsentant une coronaropathie angiographiquement documente est d'identifier deux types de patients : - les patients probabilit leve de futurs vnements majeurs (dcs cardiaque ou infarctus du myocarde), pouvant bnficier - en termes pronostiques - d'une stratgie invasive (d'une coronarographie et ventuellement d'une revascularisation myocardique); - les patients faible risque de survenue de tels vnements chez qui une stratgie invasive n'est
pas

ge suprieur soixante ans, des antcdents d'infarctus du myocarde, une EE fortement posi-

tive

(sous-dcalage

du segment ST d'au

moins 2 mm ou apparaissant pour une charge


infrieure 75 watts) ou non diagnostique, et une TSM anormale, sont des facteurs prdictifs indpendants de mortalit cardiovasculaire. Pour la survenue d'un infarctus du myocarde non fatal, seuls sont prdictifs la prsence de facteurs de

risques cardiovasculaires, des antcdents


d'infarctus du myocarde, et une TSM anormale. Le taux de survenue de I'un ou I'autre de ces deux

vnements majeurs, est respectivement de


0,88 Vo par an aprs une EE normale, de 1,59 Vo par an aprs une EE positive, de 2,10 7o par an
aprs une EE fortement positive, et de 2,13 Vo par an aprs une EE non diagnostique (p = 0,003). De mme, ce taux crot paralllement 1'tendue des

justifie.

La valeur pronostique court et moyen terme des


caractristiques cliniques de la maladie coronaire (classification CCS), des donnes de l'Epreuve d'Effort (EE), et de la tomoscintigraphie myocardique de perfusion est dmontre, que leurs infor-

mations soient prises individuellement ou de


manire combine. La valeur pronostique additive long terme de la scintigraphie de perfusion par

Fgure I : Survie cumule sqns vnements maieurs en oncton des rsultats de la fSM.
I l
Za

rapport aux donnes cliniques et de l'preuve


d'effort restait toutefois prciser. La prsente tude a port sur une cohorte de 1137 patients (857 hommes et 280 femmes gs
en moyenne de cinquante-cinq ans) explors par tomoscintigraphie myocardique au thallium-201

1.00
TSM normale

., 6- O95 .6E 3 P o.eo


E

G. l/AN

* [ii,Y',Y;,,i"T;,'ilil'T: Z[JT0
et t1roences

Effort-Redi stributi on (22,4 o) ou recherche d'ischmie myocardique


vis en moyenne pendant
mum). silencieuse 115.5 7o) et sui-

1 -2 segments anormaux

d . o.8s
>3

segments

0.80

Loqrank-test P < 0.0001

anormaux

.Cardiolooie

01234567
Suivi (annes)
Patients suivis (Annes)

cardiologiques,
cHtJ

0
198 195

de

Grenoble,

six ans (huit ans au maxiBp 217.

TSM 1o1mglg
.1.:2

t(9 t9l

38043 Grenoble cedex

En analyse multivarie, un

>

segmelts anorm3ux 3seoments anormaux

5?3 502 +a lQe t95 tb 176 166 160 14in 97

i{ I9e

;^; 402

a-u_q

99
I
"5-8

47

Cardioscopies, fvrier 2000, n'74

BRrVIS

Figure2:fauxannuel
d'vnements cardiaques (mortalt, nforctus et revasculqrsqton myocardique) en foncton des rsullats de la TSM.
anomalies scintigraphiques et est de 0,56

p<0,01

7o

par an aprs une TSM normale, de 1,43 Vo par an aprs une TSM modrment anormale (un ou deux segments anormaux sur six) et de 2,05 7o par an aprs une TSM fortement anormale (au moins trois segments
pathologiques sur six) (p = 0,002) (Figures
1

Normal f__-l Lgrement anormal W rloAerment anormal I Svrement anormal

p=0,05

chez les patients avec une EE positive, de 3,5 et 15,2 Vo chez les patients avec une EE fortement positive (OR = 4,24 ; p = 0,053) et de 6,0 et 15,8 7o chez les patients avec une EE non diagnostique (OR = 2,62 ; p = 0,04). La TSM permet ainsi, quel que soit le rsultat de l'EE, d'affiner la stratification pronostique et d'identifier les patients faible et fort risque d'vnements futurs. En conclusion, ces rsultats dmontrent : - que la valeur pronostique de la TSM, dj dmontre court et moyen terme, se maintient long terme, au-del de la cinquime anne; - qu'une TSM normale s'accompagne d'un taux d'vnements majeurs long lerme remarquablement bas, proche de celui de la population gnrale, et dispense de la ralisation de toute autre investigation coronaire non invasive ou invasive vise pronostique pendant les cinq annes suivant sa ralisation en cas de stabilir clinique: - que la TSM apporte une information pronostique complmentaire de celle de l'EE, et est particulirement pertinente lorsque I'EE n'est pas maximale.
Vo

et2). De plus, la TSM prsente une valeur pronostique additive long terme par rapport aux donnes cliniques et surtout aux rsultats de I'EE (Figure 3). Ainsi, les taux d'vnements majeurs au suivi aprs une TSM normale et une TSM anormale sont respectivement de 2,8 e| 7,2 7o chez les patients dont l'EE est ngative (OR = 2,58 ;

p<0,01
p<0,01 p<0,01
1

p<0.01

1.65
NS

p < 0,02), de 0 et

ll,7

f.i 11 r.z
NS

0,; 53

p<0,01

Mortalit CV

lnfarctus non fatal

Revasc.

X2 global 30

p<0,01

Figure 3 : Yaleur pronostque addtve des donnes clniques (ge, sexe, pe d'angor), des donnes de l'Epreuve d'Eort (EE), des rsultats de la scntgrophe myocardque (9PEC[) et du nombre de "deects" perlusionnels (# des segmenls) povr la prdiction d' vnements cqrdova sculaires maieurs (dcs plus iniarctus du myocarde).
Cardioscopies, fvrier 2000, n"74

Sexe

Sexe + ge

Sexe + ge

Sexe Sexe + ge + + ge + clinique + clinique + clinique + clinique

+EE

Sexe ge +EE
+

+EE

SPECT + #defects

0ardiopalhles el Urossesse
a survenue d'une grossesse chez une I Ifemme une ventualit qui n'est pas exceptionnelle. Elle ncessite une troite collabora-

thrombo-emboliques sur prothse mcanique.

atteinte d'une cardiopathie e$

En cas de dcouverte pendant la grossesse

d'une valvulopathie nglige auparavant


mais mal tolre,

tion entre le cardiologue et l'obsttricien,

il

est possible,

s'il s'agit

Malgr la rarfaction des valvulopathies


rhumatismales, ces dernires restent les plus frquentes des cardiopathies observes pendant la grossesse. Le traitement

d'un rtrcissement mitral, de faire une


commissurotomie mitrale percutane. En

revanche, la chirurgie sous circulation

extracorporelle est greve d'un risque


lourd pour la mre et l'enfant,

chirurgical 0u par dilatation de ces valvulopathies ds qu'elles donnent des signes

Les cardiopathies congnitales reprsen-

de mauvaise tolrance a transform les conditions de cette association : les problmes hmodynamiques passent maintenant l'anire-plan par rapport aux pro-

tent le deuxime contingent par ordre


d'importance des cardiopathies observes pendant la grossesse. Avant d'autoriser celle-ci,

il

faut s'assurer de l'absence

de

blmes thrombo-emboliques, hmorragiques et malformatifs chez les patientes ayant un traitement anticoagulant justifi

risque maternel, trs lev en cas d'hypertension artrielle pulmonaire fixe, de cardiopathie congnitale cyanogne non cor-

par une prothse valvulaire mcanique


et/ou une fibrillation auriculaire. Le risque

rige et de maladie de Ma(an. Au cours


de cette dernire, la rcurence de 1'anomalie est particulirement leve. Les possibilits actuelles de cure chirurgicale de la

malformatif oblige suspendre les anticoagulants oraux de la sixime la douzime semaine de la grossesse et le risque hmorragique pendant les deux dernires
semaines, Le risque thrombo-embolique,
aggrav par l'hparine, justifie la rduction de l'usage de celle-ci aux huit semaines de

plupart des cardiopathies congnitales


conduisent oprer ds l'enfance ou l'ado-

lescence les fillettes ou les jeunes filles porteuses de cardiopathies congnitales significatives,

la grossesse dj cites, pendant lesquelles

Les myocardiopathies dilates sont habituellement aggraves par la grossesse et la

les anticoagulants oraux sont contre-indiqus. Dans l'tat actuel des Autorisations

contre-indiquent. Les myocardiopathies

de Mise sur le March (AMM), seule

hypertrophiques posent des problmes rythmiques et de tolrance pendant la


priode du travail. Les cardiopathies ischmiques sont exceptionnelles cet ge et ne posent pas de gros problmes si la fonction

l'hparine non fractionne doit tre

G. I1ANANTA*
.service

;:ii:iiil,iTiilffi

j;,'J;
pr-

de Cardiotogie,

effet pas encore fait la preuve

Hopitat Robert

Balanser, de leur efficacit dans la

ventriculaire gauche a t prserve.

93602Autnay-sous-Bois

vention des accidents Cardinscopits,2000,N'74,pp,44-48.


Cardioscopies, fvrier 2000, n"74

IIISES AI] POINT

FIOURE

I : PROTHESES VALVAIRES

MECANICIUES

Physiopathologie Ar'..orpagne

u plan cardiovasculaire. la grossesse de modificatios hmo-

dynamiques et de l'hmostase parfaitement


tolres en l'absence de cardiopathie. Le dbit cardiaque augmente ds le premier

trimestre et atteint un niveau de 30 50 % au-dessus de la valeur de base au milieu du deuxime trimestre. L'augmentation du dbit se fait en dbut de grossesse par augmentation du volume d'jection systolique et en fin de grossesse par augmentation de la

bl

modle de premre

gnralon.
Yalve de Smelofl-Culter bille ique avec barreaux de la crl,ge non iointfs, utls,e dans les annes soixonte-dx.

frquence cardiaque avec des variations lies aux changements de position. Le dbit s'abaisse I'approche du terme du fait de la
compression vasculaire abdominale. I1 aug-

mente de nouveau pendant le travail,


de 20 7o chaque contraction. Les modifications de I'hmostase entranent un tat d'hypercoagulabilit qui ne s'accom-

pagne qu'exceptionnellement (l%a) d'accidents thrombo-emboliques chez \a femme normale. Il existe une augmentation des pla-

quettes, du taux de fibrinogne,

des

facteurs II, VII et VIII, favorisant l'hypercoagulabilit, alors que la baisse du plasminogne et du t-PA entrane une hypofibrino1yse.

Ces modifications hmodynamiques et hmostatiques vont augmenter au cours de la grossesse les risques d'accidents chez les patientes porteuses d'une cardiopathie. Ces risques sont variables suivant que celle-ci

c) modb de*aisime

gnration. atve de Szinttude lfllcdrical


ailettes ntrgdruite en 1977,
conlnl;rclr d'tre fis u/litse

oduellenenlen ttlson de la ns bannehmdynamique et de la mondrcthrcmbognkit.


a survenue d'une grossesse I Ijeune chez une

d) valve de Biork-Shiley convexo-concqve ntrodute ds 1969, trs urilise entre l97O et 1990. Bonne hmodynamque mas ihrombognicise moyene en padiculer en poslion mtrale.

est acquise ou congnitale, que sa rparation

a t complte ou incomplte,

qu'il existe

ou non une insuffisance cardiaque, une fibrillation auriculaire ou du matriel prothtique ncessitant la poursuite d'un traitement anticoagulant. Chaque situation clinique conduit des attitudes thrapeutiques diffrentes qui, dans

lemme atteinte d'une cardiopathie est une ventualit non exceptionnelle. Sa prvalence est value I 4 % des grossesses. Elle ncessite une surveillance particulire impliquant une troite collaboration
de 1'obsttricien, du cardiologue, mais aussi

encore une endmie rhumatismale, comme les pays du Maghreb, 1'Afrique tropicale ou
quatoriale.

les cas les plus graves, entranent une contre-indication la grossesse, mais le plus souvent actuellement permettent de I'autoriser si la cardiopathie a t corrige efficacement dans l'enfance. Si cela n'a pas t fait, on proposera une planification des grossesses aprs correction.

Contrairement l'incidence des valvulopathies rhumatismales, celle des cardiopathies

congnitales reste stable. Elle s'accrot


mme chez les femmes arrivant 1'ge de la grossesse en raison des progrs raliss par

Cardiopalhies congnitales
quent la grossesse en raison du risque
maternel qu'elles comportent : c'est le cas des pathologies o existe une hltpertension

du gnraliste et souvent d'un laboratoire


d'hmostase.

la chirurgie de ces cardiopathies. Si bien


qu'actuellement, on observe une grossesse
sur cardiopathie congnitale corrige ou non pour trois grossesses sur valvulopathies rhu-

L'pidmiologie des cardiopathies chez la jeune femme en ge de procrer a t bouleverse au cours des dcennies passes dans les pays dvelopps, par 1a quasi-radication

ll ertaines d'entre elles, non accessibles trn. rparation chirurgicale. contre-indi-

du rhumatisme articulaire aigu ayant


entran progressivement la rarfaction des valvulopathies rhumatismales. Ces dernires continuent nanmoins de s'observer chez des jeunes femmes issues de milieux dfavoriss etlou ayant pass leur enfance ou leur adolescence dans une rgion o persiste

nale, qu'il s'agisse de myocardiopathies dilates ou hypertrophiques, de cardiopathies rythmiques ou de cardiopathies ischmiques, exceptionnelles cet ge.

matismales, alors qu'autrefois le ratio tait d'une pour neuf. A ct de ces deux tiologies principales, les autres cardiopathies ont une place margi-

artrielle pulmonaire fixe et irrversible comme le complexe d'Eisenmenger et de


certaines cardiopathies cyanognes complexes non corriges.

Le syndrorue de Marfan (Pyeritz, 1983),


avec 1'atteinte dystrophique aortique qu'il comporte, entrane un risque de dissection lev si le diamtre aortique est suprieur

Cardioscopies, fvrier 2000, n"74

FIGURE

2:

BIOPROTHESES VALVAIRES

Malheureusement, quand la valve mitrale ne se prte pas une procdure conservatrice et pratiquement dans tous les cas de valvulopathies aortiques, il aura t ncessaire pour corriger la valvulopathie de procder au rem-

placement valvulaire par une prothse.


Chaqtre fois que possible, chez la femme jeune, ce remplacement fait appel actuellement une homogreffe - mais la disponibilit de ce type de matriel n'est pas aise -

ou une autogreffe en position aortique


(

inte nter iort tle Ro

ss

).

Le plus souvent, le remplacement valvulaire fait appel un matriau plus classique ; pro-

a) bioprothse porcine de Carpenrter-Edwords utilisant des valves aoiques de porc mon]es sur une armclure.
40 mm. Celle-ci peut survenir pendant Ia grossesse mais aussi au moment de l'accou-

chement ou du post-partum. La mortalit maternelle est leve et reprsente une contre-indication dfinitive de la grossesse dans les cas les plus svres. La correction

b) bioprothse prcordique de Carpenlier-Edwords avec iros cusps dcoupes dans du de veau et monles sur une armclure. Les boprolhses ne ncesstent pas la poursute d'un jrar.emenl antcoagulant ou-del des tros premiers mois postopratores
s

thse mcanique ou htrogreffe qui ont cha-

cune leur avantage et leur inconvnient : - pour les htrogreffes : pas de ncessit de

traitement anticoagulant mais dgnrescence inluctable acclre par le jeune ge

et les grossesses (Jamieson et al., 1995)


conduisant une rintervention vers la trentaine : - pour les prothses nrcaniques : traitement anticoagulant impratif y compris pendant la grossesse, avec ses risques malformatifs et hmorragiques et le risque thrombo-embolique li la prothse elle-mme. La rparation chirurgicale ou par procdure

chirurgicale d'un anvrisme de I'aorte


ascendante, si elle met l'abri d'un accident ce niveau, n'empche pas la reprise du

processus dissquant pendant la grossesse sur une autre portion de l'aorte. Heureusement, dans la plupart des cas, que la cardiopathie soit modre ou rpare, elle autorise la grossesse. La conmurticatiort interartriculairz, la plus banale des cardiopathies congnitales, doit tre opre pen-

b ryrtme sinusal esl conserw, mas comportent un risque nluclable de dgnrescence d'outant plus rapide que le suiet esl jeune.

interventionnelle de toute valvulopathie


dcele chez une jeune femme en ge de procrer doit donc tre propose ds que le bilan cardiologique a dmontr le caractre

l,off , 1992), il ne faut enfin pas perdre de vue le risque de rcurrence ftale variable

significatif de 1'atteinte valvulaire et

que

suivant les cas. allant de 4 Vo dans les com-

dant l'enfance ou l'adolescence ds


dcouverte

sa

s'il existe un shunt significatif, pour viter la survenue de troubles du


rythme ou d'hypertension artrielle pulmonaire pendant la grossesse.

munications interauriculaires 50 7o dans les stndrones de Marfan, en passant par


dans les communications interventriculailes et 15 7o dans les stnoses aortiques congnitales.

sont constats les premiers signes de mauvaise tolrance cardiaque sur des critres actuellement le plus souvent chocardiogra-

c/o

phiques, mme si la patiente ne se plaint


encore d'aucun symptme. I1 est en effet maintenant bien dmontr que les rsultats immdiats et lointains de la chirurgie valvulaire sont suprieurs quand celle-

Pour les autres sftuills gauche-droit (communication interventriculaire. canal artriel persistant) sans hypertension artrielle pulmonaire. la correction dans l'enfance est aussi ncessaire pour permettre des grossesses nor[lales et liminer les risques
infectieux et hmodynamiques. Les cardiopathies congnitales par obstac'le valvulaire (rtrcissement aortique ou pulmonaire) ou sus-valvaires (coarctation aortique) obissent la mme stratgie : intervention prcoce si I'obstacle est significatif, grossesse autorise si l'obstacle est modr,
et, dans tous les cas, persistance d'un risque

Valuulopathies
comme les cardiopathies congnilout I tales. elles ont grandement bnfici de
la chirurgie cardiaque, de remplacement valvulaire ou conservatrice, ainsi que des procdures interventionnelles qui en ont transform le pronostic. La corection des valvulopathies fait appel chez les femmes jeunes en ge de procrer diffrentes techniques : - en cas de stnose mitrale sene, la procdure choisie est actuellement la commissuro-

ci est prcoce. Cette attitude interventionniste s'impose a fortiori aussi bien chez les jeunes filles que chez les jeunes femmes en ge de procrer, dont la grossesse aggraverait encore la condition cardiaque. Certaines valvulopathies modres sont cependant correctement tolres et ne justifient pas une cure chirurgicale. Elles permer tent dans ces cas le droulement normal de la grossesse, en particulier quand il s'agit d'une fuite modre mitrale ou aortique. Ces valvulopathies qui ne posent pas de problme hmodynamique comportent cependant un risque inlectieux qu'il tut garder l'esprit, en particulier au moment de l'accouchement. Les stnoses sont en gnral moins bien tolres. Dans la mesure o la quantification de la svrit des stnoses est actuellement trs prcisment apprcie par 1'chogra-

infectieux li la valvulopathie, mme


lorsqu'elle est hmodynamiquement corrige ou ngligeable.

tomie mitrale percutane : - en cas d'insuffisance mitrale, chaque fois que les conditions anatomiques s'y prtent,

Dans les cardiopathies cyanognes complexes rpares (ttralogie de Fallot, transposition des gros vaisseaux), le droulement d'une grossesse est possible, mais avec des risques de troubles du rythme ou d'insuffisance cardiaque non ngligeables mais acceptables et ne reprsentant pas une contre-indication absolue. Dans toute cardiopathie congnitale (Per-

on ralise une plastie mitrale chirurgicale, complte habituellement par la mise en place d'un anneau prothtique. Dans les deux cas, si le rsultat hmodynamique du geste rparateur est bon et que le rythme sinusal est conserv, les grossesses
doivent se drouler sans problme chez une jeune femme qui n'a pas besoin de traitement anticoagulant.

phie-Doppler cardiaque, le diagnostic de svrit en est donc bien tabli avant la grossesse et permet d'autoriser cette dernire avec des conseils hygino-dittiques simples quand la stnose est considre
comme modre.

Parfois, chez des patientes sous-mdicali-

,,,ffir

Cardioscopies, fvrier 2000, n'74

ISES

rlL POIIT

ses, la grossesse permet de dcouvrir la valvulopathie. Quand il s'agit d'une stnose mitrale modre asymptomatique, la grossesse peut tre poursuivie avec des prcautions particulires : repos, dcubitus latral gauche, rgime peu sal, diurtique etlou btabloquant.

encore en matire de prothse mcanique. Il est donc ncessaire de proposer trois injections sous-cutanes par jour en maintenant le TCA autour de deux trois fois le tmoin

suite des anticoagulants oraux contreindique


1'

allaitement.

en attendant que les tudes randomises venir aient fait la preuve de 1'efficacit des
hparines de bas poids molculaire, chez les prothses mcaniques aussi. Les autres thrapeutiques justifies par l'tat

Autres cardiopathies

Si la stnose mitrale est serre. dcouverte I'occasion d'un accident dmateux pulmonaire favoris par la grossesse dbutante, on

proposera une commissurotomie mitrale


percutane ralisable avec quelques prcau-

tions particulires pendant la grossesse


(Iung et al., 1993 ; Ben Farhat et al., 1997) : procdure accl&e par une quipe entrane avec un temps d'exposition radioscopique le plus bref possible, avec une protection abdominale par tablier de plomb. Quand la valvulopathie dcouverte pendant la grossesse ncessite un geste chirurgical (insuffisance mitrale), le plus sage est de proposer, si la grossesse en est encore au tout dbut, une interuption de cette dernire suivie de la cure de la valvulopathie, autorisant par la suite une nouvelle grossesse dans de bonnes conditions hmodynamiques. I1 n'est pas impossible, si la grossesse est dj volue, de proposer une chirurgie val-

suivies, qu'il s'agisse de digitaliques, de certains anti-arythmiques, voire de diurtiques. Pour ces derniers, il ne faut pas perdre de vue le risque d'hypotrophie qu'ils comportent pour le ftus, et il est donc ncessaire de les rserver aux situations
d' i nsuffisance cardiaque congestive.

cardiaque de la patiente doivent tre pour-

les problmes les plus dlicats se posent avec les myocardiopathies primitives dilates qui peuvent se rvler au cours de la grossesse par une pousse d'insuffisance
cardiaque.

P l#

l,',:: ilJ::: J,i'f

';f3j::,'.l."ii:

Les btabloquants ne sont pas contre-indiqus (Narasimhan et al. 1994), mais sauf
indication imprative, il est prfrable de les viter l'approche de I'accouchement, tant pour le bon droulement de ce dernier que pour la bradycardie qu'ils peuvent favoriser chez I'enfant.

POINTS CLES A RETENIR


'porteuss

Actuellement dons les oovs dvelooos. lo oluo,t des femms enceinies

d une cordiopothie ont bn'ficie de lq cure de clle-ci ovont leur grossesse. Les problmes poss sonl "donr ror"^unt'hmodvnomruues ma
plutt lis lo poursuite d un iroitement 'onficoooulonl.' Celui-ci comoorte trois risques-: molformotif, throbo-emboliqe.et hmorrogique. Ces frors nsques conditionnenl des souences throoeutioues orcises d'usoe successi/ des onticooulonts oroux t de l'hoorine : hporin non froctionn& de lo'sixime 'lo douzime semoine et oendont les deux dernires semoines,' onlicoogulonts oroux le reste du temps.

ACCOUCHEMENT

vulaire sous circulation extracorporelle,


mais celle-ci comporte alors un risque vital maternel accru et un risque ftal considrable (Sullivan, 1995). Quand le geste rparateur a t eflectu suffisamment tt dans l'volution de la maladie, avant le dveloppement d'une dysfonc-

Pour la plupart des auteurs, il n'y a pas d'indication cardiologique la csarienne en raison du risque thrombo-embolique
accru qu'elle entranerait. Certains la propo-

sent nanmoins (Cotrufo et al., 1991) pour permettre une programmation plus prcise

de l'accouchement et ainsi rduire encore 1'usage de 1'hparine dans la priode critique que reprsente le fin de la grossesse. Il semble prfrable qu'en dehors de cette indication trs particulire lie 1'usage des anticoagulants, I'accouchement se fasse le plus souvent possible par les voies naturelles, en rservant la csarienne des indications purement obsttricales. Une anesthsie pridurale est possible sauf

tion myocardique ou d'une hypertension


artrielle pulmonaire, avec un bon rsultat distance, la grossesse ne doit pas poser d'autre problme que celui li la poursuite et la surveillance d'un ventuel traitement anticoagulant justifi par la prsence d'une

CONSEILS AUX PATIENTES

prothse valvulaire mcanique ou d'une

fibrillation auriculaire.

Actuellement, il est dmontr que l'hparinothrapie sous-cutane accrot de faon significative le taux d'accidents thromboemboliques (Hanania et al., 1994) pendant sa priode d'utilisation au cours de la grossesse, par rapport aux antivitamines K. Mais ces derniers comportent un risque malfor-

si un traitement anticoagulant doit tre imprativement poursuivi (prothse mca1'accouchement, qu'i1 y a alors intrt dclencher, 1'hparine sous-cutane est interrompue et relaye par l'hparine intraveineuse, elle-mme suspendue quelques heures avant le dbut du travail et reprise
aprs la dlivrance. Une antibiothrapie prophylactique n'est en principe pas justifie. Elle ne fait pas panie des recommandations de consensus de 1992. Nanmoins, chez les valvulaires trs haut

nique, fibrillation auriculaire). Pour celui-ci, quarante-huit heures avant la date prvue de

occrue oen-

matif pendant la fin du premier trimestre


(Hall et a1., 1980) et un risque hmoragique au moment de l'accouchement (Sareli et al., 1989). Un consensus se dgage donc actuellement pour rserver l'hparinothrapie sous-cutane ces priodes critiques : sixime douzime semaine et deux dernires semaines prcdant 1'accouchement (Sbarouni et al., 1994 ; Oakley, 1996). L'hparinothrapie sous-cutane doit faire appel, dans l'tat actuel des autorisations de mise sur le march, une hparine non fractionne et non pas une hparine de bas poids molculaire dont l'efficacit, large-

l'obsltricien
onti-

risque (prothse valvulaire, antcdent


d'endocardite), elle est prfrable en raison des risques infectieux potentiels pouvant se dvelopper au cours de I'accouchement. La priode du postpartum est la plus dlicate tant au plan hmodynamique que thrombo-embolique et requiert une prolon-

rearsen-

ofurielles

xdeW

fix&s, les svres et

ment prouve en matire de maladie thrombo-embolique veineuse, ne l'est pas

gation du sjour hospitalier pour rquilibrer les traitements cardiologiques. La pour-

Cardioscopies. fvrier 2000, n"74

Ces insuffisances cardiaques primitives sont d'tiologie indtermine, prexistantes la grossesse mais pouvant tre aggraves par

elle. Elles reprsentent une contre-indication classique de celle-ci. Ces atteintes sont diffrencier des myocardiopathies du pripartum, bien qu'elles posent des problmes

du myocarde coronaires angiographiquement saines. En 1'absence de dysfonction ventriculaire gauche importante, ce type d'infarctus ne contre-indique pas une grossesse ultrieure. Celle-ci peut tre autorise aprs recherche et limination d'une ischmie rsiduelle par preuve d'effort et scinti-

pregnancy. Am. J. Med. 1980 ; 68 : 122-40. 5. Hanania G., Thomas D., Michel P.L., Gar-

barzE., Age C., Millaire A., Acar J. Pregnancy and prosthetic heart valves: a french cooperative retrospective study of 155 cases. Eur. HeartJ. 1994 15 (12) : 1651-8. 6. Iung B. et al. La commissurotomie mitrale percutane durant la grossesse. Arch. Mal. Cur 1993 ;86:995-9. 7. Jamieson W.R., Miller D.C., Akins C.W. et al. Pregnancy and bioprostheses: influence on structural valve deterioration. Ann. Thorac. Surg. 1995 :60 (2 suppl.): 5282-6: discussion 5287. 8. Narasimhan C., Joseph G., Singh T.C. Propranolol for pulmonary oedema in mital stenosis. lnt. J. Cardiol. 1994 ; M : 178-9.

nosologiques avec ces dernires quand I'anamnse ne permet pas d'identifier clairement une atteinte cardiaque pralable. Ces myocardiopathies dilates reprsentent

graphie myocardique. Dans les cardiopathies ischmiques, les btastimulants sont


contre-indiqus.

Les observations d'infarctus du myocarde


aigus constitus pendant la grossesse sont tout fait exceptionnelles et I'application des traitements modernes de revascularisation poserait dans tous les cas des problmes chezla femme enceinte, qu'il s'agisse de la thrombolyse intraveineuse avec les risques

actuellement leur stade ultime d'volution une indication de transplantation cardiaque qui a pu permettre dans certaines observations trs privilgies 1e droulement de rares grossesses chez des femmes
transplantes.

Les myocardiopathies hypertrophiques


(Elkayam, 1994) posent moins de problmes pendant la grossesse, l'hypervolmie de

hmorragiques qu'elle comporte ou de


1'angioplastie primaire avec les problmes

9. Oakley C.M. Valvular disease in pregnancy. Curr. Opin. Cardiol. 1996 ; (2) : I 55-9. 10. Perloff l.K. Pregnancy and congenital heart disease. In : Braunwald heart disease, quatrime dition (Saunders Company), Philadelphie, 1992 : 977 -9. I l. Pyeritz R.E. Maternal and fetal complications of pregnancy in Marfan syndrome. Arn.
J. Med.

ll

d'iradiation du ftus.

cette dernire tant un lment favorable pour cette pathologie cardiaque car elle a tendance rduire les gradients ventriculaires. Les problmes peuvent se poser du fait du traitement btabloquant habituel dans cette pathologie et des efforts d'expulsion pendant le travail, qui l'inverse augmentent le gradient intraventriculaire. Les btastimulants sont formellement contre-indiqus chez ces patientes.

Bibliographie
Ben Farhat M., Gamra H., Betbout F. et al. Percutaneus balloon mitral commissurotomy duing pregnancy. Heat,1997 :71 (6): 564-7. 2. Cotrufo M., de Luca T.S.L., Calabro R. et

l.

l98l;11:784.

Les cardiopathies ischmi4aes, classiquement exceptionnelles chez les femmes jeunes, ont nanmoins vu leur frquence augmenter par l'usage concomitant de la contraception orale et du tabac. A cet ge,
les pathologies ischmiques se manifestent habituellement par des thromboses coronaires sur les artres saines ou peu altres, qui conduisent la constitution d'infarctus

al. Coumarin anticoagulation during pregnancy in patients with mechanical valve


prostheses. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 5 : 300-5.

l99l

12. Sareli P., England M.J., Berk M.R. et al. Maternal and fetal sequelae of anticoagulation during pregnancy in patients with mechanical heart valve prosthesis. Am. J. Cardiol.

1989:63:1462-5.
13. Sbarouni E., Oakley C.M. Outcome of pregnancy in women with valve prosthesis. Br. Heart J. 1994 ; 7 I : 196-201.

3.Elkayam U. Pregnancy and cardiomyopathy. In : Brownwald heart disease, quatrime dition, Saunders Company, Philadelphie,

1992 1997-8.
4. Hall J.G., Pauli R.M., Wilson K.M. Matemal and fetal sequelae of anticoagulation during

14. Sullivan H.J. Valvular heart surgery during pregnancy. Surg. Clin. North Am. 1995;75 (l):59-75.

Cardioscopies, fvrier 2000, n"74

l!,ITSFS

ATI

Pl)T

I hypertenslott artrl e
de lalemtne
I es premiers essais thrapeutiques L ereitues dans i.hypertensron artenelle
l'ont
t chez des anciens combattants, ceci

II

frence entre les pressions systolique et l'homme de mme ge.


Bien que la pression artrielle soit plus basse chez la femme que chez l'homme, la frquence cardiaque est plus rapide (l). Ceci est peut-tre li au fait que la femme a une taille plus petite, car il existe, dans le rgne animal, une relation inverse entre la taille et

diastolique) qui est gale celle de

durant les annes soixante et soixante-dix. C'est dire du mme coup que les premiers
essais thrapeutiques sur le traitement de

l'hypertension arlrielle chezla femme ( 1'exception de l'hypertension gravidique) ont t plus tardifs,

la frquence cardiaque, un phnomne important considrer pour le couplage des


fonctions du cur et des vaisseaux.

A titre d'exemple,

Enfin, la pression artrielle de la femme augmente avec 1'ge, la pression artrielle systolique beaucoup plus que la pression artrielIe

les

premiers travaux exprimentaux chez la

rate hypertendue datent des

annes

soixante-dix et quatre-vingt. Les premiers


grands essais thrapeutiques sur l'hyperlen-

diastolique, cela tout particulirement aprs la mnopause (2). Ce phnomne est responsable du fait que, chez la femme ge, l'hypertension systolique isole ralise un
tableau trs caractristique et frquent. La dernire caractristique de l'hypertension

sion artrielle dans lequel le rle du sexe a

chez la femme est d'ordre pidmiologique (1). Toutes les statistiques s'accordent

t soulev datent de la

fin des annes

quatre-vingt, c'est--dire une priode


reprsentative du traitement de l'hyperten-

pour dire que le risque cardiovasculaire est plus important chez I'homme que chez la
femme (4). Cependant, lorsqu'une complica-

tion cardiovasculaire est installe, elle est


souvent plus svre chez la femme que chez

sion des sujets gs, qui sont en majorit


des femmes (1). Dans ce travail, nous vou-

l'homme, tant pour la svrit de f insuffisance cardiaque que pour f infarctus du


myocarde (1,2). Reste le rle connu des pisodes de la vie

lons tout d'abord caractriser l'hypertension de la femme au plan du profiltension-

nel et des donnes pidmiologiques, puis


donner quelques rsultats portant sur les
essais thrapeutiques, Cardiascopies, 2000, l{" 74, pp. 49. 50.

gnitale sur la maladie hypertensive o il faut noter la frquence de l'hypertension sous pilule stroprogestative, et, finalement, le rle de la mnopause que nous venons de
souligner (1).

Le bnlice du traitetneltt

HfifffliiTiii,,t
Iout
lt,l. SAFAR*
rService
de Mdecine

flf;l,,,, fiiii'Iiflliiliifill;,
]ne110pausee

d'abord. la oressron

.1.';'i;'ll;:,i:'ff::

Hooital Broussais.
96, rue Didot,75014

lnterne, (1-3). Ceci st vajable pour ls p.ressions systolique. diasto-

l'homme, quel que soit 1'ge

I e bnfice du traitement antihypertenseur Ia t apprci,j partir des rsultats des


grands essais de prvention raliss au cours des annes 1980. Ces essais ont. pour certains d'entre eux, inclus des femmes, et une analyse statistique spare est parfois disponible. L'tude du MRC, publie en 1985, a

lique et moyenne, mais pas Puis pour la pression pulse (la dif-

inclus des sujets dont i'ge moyen est de cinquante-deux ans, et dtaille les bnfices sur la prvention des accidents cardiaques et vasculaires, en distinguant 1e cas des hommes de celui des femmes (5). Le principal rsultat est que le risque d'accident cardiovasculaire - qui est beaucoup plus faible niveau tensionnel gal pour une femme que pour un homme - est bien prvenu par le traitement antihypertenseur. La diminution du risque de survenue d'accident vasculaire crbral est le principal bnfice du traitement antihypertenseur chez la femme mnopause, alors que la prvention du risque d'accident coronaire n'est pas significative (sur une priode de cinq ans). Dans cet essai du MRC, ralis en Grande-Bretagne, ce sont les diurtiques qui ont apport le bnfice le plus net par comparaison aux btabloquants. Lorsque les rsultats de I'ensemble des essais de prvention sont
analyss,

56 7o des personnes incluses taient femmes mnopauses et I'utilisation

des des

diurtiques en premire intention a montr son efficacit et sa bonne tolrance (8). Ce traitement est donc largement justifi dans le traitement de l'hypertension de la femme ge. Pour obtenir une baisse tensionnelle significative, l'quivalent d'une dose de 12,5 mg d'hydrochlorothiazide est dj efficace, mais Ia baisse optimale sera obtenue avec une dose de25 mg. L'effet secondaire craindre. lors de cette prescription.
est I'hypokalimie. L'tude mene par Sis-

4. Benetos A., Rudnichi A., Safar M., Guize L. Pulse pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertension subjects. Hypertension, 1998; 35 :

Brosens I., Fagard R. The epidemiology of menopause and associated cardiovascular disease.ln : Hypertension after Menopause. Ed. M. Stimpel, A. Zanchetti, 1997 ; 21 -30. 3. Benetos A., Rudnichi A., Thomas F., Safar M., Guize L. Influence of heart rate on mortality in a French population : Role of age, gender, and blood pressure. Hypertension, 1999 ; 33 : 44-52.

2.

Staessen

J.A., Bieniaszewski L.,

covick et al. (9) a montr le bnfice de I'association d'un pargneur du potassium ou de la spironolactone la prescription d'un diurtique thiazidique pour diminuer
la frquence des hypokalimies, mais aussi le risque de survenue de mort subite chez I'hypertendu trait. La prescription des diurtiques chez 1'hypertendu devrait donc toujours comporter I'association d'un pargneur du potassium ou de la spironolactone. Cette prescription est simplifie en France par la disponibilit de plusieurs associations dose fixe par ces deux principes actifs.

560-4. 5. MRC trial of treatment of mild hypertension : principal results. Br. Med. J. 1985; 291 :9'7-104. 6. Thijs L., Fagard, Lijnen P., Staessen J., Van Hoof R., Amery A. A meta-analysis of

outcome trials in elderly hypertensives.

il

apparat que la dmonstration du

bnfice du traitement de I'hypertension artrielle est faite chez I'homme mais aussi
chezla femme aprs la mnopause.

l0 : I 103-9. 7. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L., Celis H., Arabidze G.G., Birkenhger
Journal of Hypertension, 1992;

W.H., Bulpitt C.J., De Leeuw P.W., Dollery C.T., Fletcher A.E., Forette F., Leonetti G.,

Le choix de l'antihypertettsettr chez la lemme ge


e traitement de 1'hypertension artrielle la femme ge ne ditlre pas de celui des autres patients. Toutes les classes d'antihypertenseurs ont montr leur efficacit pour obtenir une baisse tensionnelle sur des groupes de sujets hypertendus non slectionns, mais des tudes plus spcifiquement ralises chez la femme ge ne

Le choix d'une thrapeutique peut aussi

se

baser sur les effets, pas exclusivement anti-

Ichez

hypertenseurs, d'une classe mdicamenteuse. L'observation d'un effet protecteur des diurtiques thiazidiques vis--vis de la
survenue de fractures du col fmoral chez le sujet g, a t attribue une action bnfique sur la minralisation osseuse (10). Cet effet qui est dpendant de la dose de thiazi-

Nachev C., O'Brien E.T., Rosenfeld J., Rodicio J.L., Tuomilehto J., Zanchetti 4., the Systolic Hypertension in Europe (SYST-EUR) Trial Investigators. Randomized double-blind comparison of placebo
and active treatment

isolated systolic hypertension. Lancet,


1991;350:757-64.

for older patients with

dique ne se manifeste qu'aprs plusieurs


annes de traitement. Cette action originale

sont pas nombreuses. Cependant, les essais

de prvention ont montr 1'efficacit des diurtiques et des inhibiteurs calciques dans la prvention des accidents vasculaires de I'hypertendu de plus de soixante-

des diurtiques thiazidiques indique, qu'en plus de ses autres proprits, la classe des diurtiques thiazidiques constitue un choix important pour le traitement de I'hypertension artrielle aprs la mnopause.

cinq ans, qui est le plus souvent une

femme (6). Chez le sujet g de plus de soixante ans, les antagonistes calciques de type dihydropyridine ont aussi montr leur efficacit dans l'tude SYST-EUR, et, dans
cette tude, la majorit des sujets inclus tait

Bibliographie
1. Oparil S., Chen Y.F. Cardiovascular
disease in women : an overview. In : Hyper-

faite de femmes (7). Dans l'tude SHEP,

tension after Menopause. Ed. M. Stimpel, A. Zanchetti, 1997 ;3-20.

8. Shep Cooperative Reaserch Group. Preyention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension : final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Jama, l99l;265 : 3255-64. 9. Siscovick D., Raghunathan T., Psaty B., Bruge P., Koepsell T., Wicklund K., Lin X., Cobb L., Rautaharju P., Copass M., Wagner E. Diuretic therapy for hypertension and the risk of primary cardiac aruest. N. Engl. J. Med. 1994; 330 : 1852-7 . 10. Wasnich R.J., Davis J., Ross P., Vogel J. Effect of thiazide on rates of bone mineral loss : a longitudinal study. Br. Med. J. 1990;3301 : 1303-4.

Cardioscopies, fvrier 2000, n'74

/.mloP

: "Pltts loin dans les


l'amlodipine est ts intressant quand on sait que l'augmentation de cette paisseur intima-mdia
est directement corrle avec le risque de surveavaient montr qu'une diminution de 5 6 mmHg sur cinq ans entranait une rduction de38 7o dl

Au toumant des annes quatrc-vingt-dix, I'ore da XXl" siclen le panotana de la cadiologie a chang, rvlant l'ohseruateu de nouvelles perspectives, de nouveaux challenges, de nouveaux tenitoires
pour aller plus loin dans l'etticacit thrupeutique.

lette exploration porte plus particulirement tsur trois domaines


:

- I'athrosclrose, parce qu'elle est la source des principales affections cardiovasculaires et que ses mcanismes sont de mieux en mieux connus; les moyens thrapeutiques pour les matriser plus pr-

cocement se perfectionnent ; - l'insuffisance cardiaque, qui risque de devenir une pathologie vedette en raison du vieillissement accl de la population et, paradoxalement, du fait de l'amlioration du pronostic immediat de l'infarctus du myocarde; de plus en plus, on devra tenir compte de l'existence d'une dfaillance du ventricule gauche dans le traitement de l'hypertendu ou du coronarien; - la prvention du risque cardiovasculaire chez l'hypertendu, parce que dans une mdecine base sur les preuves, le traitement de 1'hypertension passera par des molcules mme d'en prvenir les consquences moyen et long terme. Il nous a paru intressant de faire le point sur les grandes tudes du dbut du XXI' sicle dans lesquelles Amlor' est impliqu.
L nigme de

nue d'un accident cardiovasculaire (infarctus du myocarde, AVC...). Cliniquement, les rsultats ont fait apparatre une importante rduction (de -31 7o) des vnements cardiovasculaires dans le groupe Amlof (la diffrence est statistiquement significative). PREVENT a donc rvl des effets diffrents de 1'amlodipine sur les lsions athrosclreuses coronariennes et carotidiennes. Pour lucider cette nigme, une seconde tude, NORMALISE, a t mise en place pour rvaluer I'action anti-athrosclreuse d'Amloro chez 750 patients coronariens, en utilisant une technique hautement sensible, l'chographie endocoronaire. L'tude devrait tre acheve en 2001.
Dans l'insullisance cardiaque d'origine ischmique

risque d'accident vasculaire crbral etde 16 7o du risque d'accidents coronariens, diffrence pouvant s'expliquer p les effets mtaboliques nfastes des antihypertenseurs concems. De fait, des tudes plus rcentes mettant en jeu les IEC et les inhibiteurs calciques, les dihydropyridines notamment

(SISI-EUR avec la nitrendipine , HOT aveclaf\odipine), ont affich des rsultats plus probants en
terme de prvention du risque coronarien.

Les ttdes ALLHAT (Antihypertensive and Lipid


traitement to prevent Heaft AttackTial) ASCOT (Anglo-scandinavian Cardiac Outcomes Trial) permettent d'aller plus loin dans la comparaison, avec des effectifs considrables. L'objectif principal d'ALLHAT (42000 patients hypertendus haut risque, gs d'au moins cinquante-cinq ans et prsentant un ou plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire) est de dterminer si f incidence globale des dcs d'origine coronarienne et d'infarctus du myocarde non mortels difre selon que les patients reoivent un diurtique (la chlortalidone), un inhibiteur calcique (l'amlodipine), un IEC (le lisinopril) ou un btabloquant (la doxazosine). En outre, l'tude analysera si une diminution du
et

krueing

elnon ischmique 'utrlisation des inhibiteun calciques dans I'HTA l'angor a pos la question d leur tolrance cardiaque chez les patients qui prsentent une dysfonction ventriculaire gauche svre. Jusqu' ces demires annes, le recours aux inhibiteun calciques tait plutt dconseill dans ce contexte, eu gard 1'action inotrope ngative des uns, la tachycdie rflexe gnre par cerlains autres, avec augmentation des taux de norpinphrine et stimulation de l'activit neuro-hormonale. Mais la classe est htrogne et l'amlodipine, dihydropyridine de troisime gnration, se distingue par un profil pharmacologique particulier : fixation lente et progressive sur les sites rcepteurs ne gnrant pas de tachycardie rflexe, longue demi-vie (35 50 heures) sans artifice galnique, absence d'effet inotrope ngatif.

Let

LDl-cholestrol par la pravastatine, chez des


patients cholestrolmie moyennement leve, rduit la mortalit globale davantage qu'un rgime traditionnel. Les rsultats d'A LLHAT,Ia plus vte tude jamais conue au monde sur les antihypertenseurs, devraient tre connus en2002. ASCOZ, pour sa part, comporte deux objectifs principaux : d'une part, comparer le retentissement d'un inhibiteur calcique (amlodipine), ventuellement associ un IEC (prindopril), celui d'un btabloquant (atnolol), ventuellement associ un diurtique (bendrofluazine), sur les vnements coronaires mortels et les infarctus non mortels. D'autre pafi, comparer le retentissement d'une statine et d'un placebo sur les vnements coronaires mortels et les infarctus non mortels, chez les

l'athrosclrose

Lfres

'athrosclrose est un processus complexe. traraux fondameniaux ont monti que

l'amlodipine possde des proprits anti-oxydantes et anti-athrognes et qu'elle s'oppose la prolifration des cellules musculaires lisses vasculaires, pour des concentrations infrieures celles inhibant le canal calcique L. Cette grande affinit parat lie la charge positive de la molcule et son importante lipophilie, facilitant sa pntration dans les membranes cellulaires. Le potentiel anti-athrosclreux d'Amloro a commenc d'tre explor dans l'tude PREVENT [Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc (amlodipine) Triall , dont 1'objectifprincipal tait d'valuer, trois ans, l'influence de l'amlodipine sur l'volution du diamtre minimal de segments coronariens prsentant une athrosclrose prcoce (stnose <30 Vo). P REV ENT comportait plusieurs objectifs secondaires, parmi lesquels l'action sur I'athrosclrose carotidienne, value sur l'paisseur de f intimamdia mesure par chographie bidimensionnelle, ainsi que I'incidence du traitement sur la mortalit globale et les vnements cardiovasculaires. Amlor'a t administr en une prise quotidienne raison de 5 mjour pendant les quatre premires semaines, puis de 10 mg/jour. L'analyse des rsultats obtenus n'a pas mis en vidence d'action favorable sur le diamtre coronaire minimal. Par contre, elle a apport la preuve que l'paisseur mdiaintima a diminu dans le groupe Amlor@, alors qu'elle a augment dans le groupe tmoin (diffrence statistiquement significative). Cet effet de

lise chez

Sur ce constat, a t entreprise l'ude PRAISE,TaI 153 patients insuffisants cardiaques svres (clse III et IV de la NYHA, fiactron d'jec-

tion moyenne de21 7o) bnficiant d'une trithrapie (digitalique, IEC, diurtique) complte par ArnloP, la posologie de l0 mgijour en une prise. Dans le groupe des patients prsentant une cardiopathie d'origine ischmique, Arnlof a fait preuve d'une trs bonne tolrance cardiaque, sans augmentation de la morbidit ou de la morlalit cardiovasculaire. Dans celui des insuffisants cardiaques

patients hypertendus ayant un cholestrol total infrieur 6,5 mmlfl. Au total, 18000 patients de
quarante soixante-dix neufans, hypertendus non

traits (PA > l60i 100 mmHg) ou traits (PA

>

140190 mmHg), prsentant au moins trois facteurs de risque cardiovasculaire, sont en cours de

recrutement.

d'origine non ischmique, Amlor'a permis une


rduction de3l
Vo du risque d'accidents cardiovculaires fatals ou non (p = Q,M)etde46Vo dela mortalit globale (p = 0,001).

]tlicltelPloin
i le patient, la "maladie" et la thrapeutique sont des acteurs essentiels de la
rflexion, il convient videmment d'y associer le mdecin. Dans cette optique, Pfizer a
organis Cardiopolis dans le cadre du congrs RAP (Risk And Prevention) qui s'est tenu au

Ces demiers rsultats ont

justifi 1'tude PRAISE II,

incluant I 800 patients souffrant d'une insuffisance cardiaque svre d'tiologie non ischmique. AmloP
est prescrit la posologie quotidienne de

l0 mjour,
rsultats

pndant trois

ans, chez des patients dj soumis une

rithrapie (IEC, diurtiques, digoxine).


de cette tude sont attendus en 2000.

lrs

Palais des Congrs de Paris, les 24 et 25 ivrier 2000 : une structure de 600 mr
refltant toutes les technologies qui seront
mises, au cours du prochain sicle, la disposition du mdecin confront au patient car-

Prvention cardiovasculaire : des tudes impliquant des ellectih considrables

es mta-analyses consacres aux tudes qui


s diurtiques et les betabloquairts

diovasculaire.

koncemaient

Cardioscopies, fvrier 2000, n'74

Agrastaf fiiriban): un bn'tice ilmontr [ans l'angine ile pditrine instable et l'inarcfus sans onde 0
llotre connaissance
des

ncanisnes des

Un avantage particttlier chez les palienls diabliques

syndrones coronaires ischniqu aigus a largenent progres au coafll. des dix dernires annes. 0n sait aujourd'hui qu'ils salfuil d'une rupturc, voiru d'ane sinple

Le critre principal d'valuation (un ensemble


tenant compte de la mortalit cardiovasculaire, du risque d'infarctus et d'ischmie rfractaire) s'est rvl (significativement) diminu de 32 Vo au septime jour (17,9 7o vs 129 Vo,p =Q,004), ce qui reprsente un vnement ischmique vit pour environ vingt patients traits. Le bnfice se maintient par la suite avec une rduction relative du risque de227o (22,3 7o vs 18,5 7o, p = 0,03) la fin du premier mois et de 79 7a (p = 0,02) au sixime mois. Le seul risque d'infarctus du myocarde est diminu significativemenL de o 3,9 7o ; suittne rduction de 47 7o (p = 0,006) sept jours et de 30 7o trente jours (p = 0,05). L'association de cet anti-agrgant plaquettaire puissant l'hparine et l'aspirine ne majore pas significativement l'incidence de survenue de saignements majeurs (1,4 Vo vs 0,8 7o). Les patients diabtiques tirent un bnfice particulier d'Agrastat@ avec une diffrence hautement significative sur le risque de survenue d'infarctus

An e

sfiaW e c n oniqu enent iustltie

Dll;,lii'Joli.ffu'iin:,iiii'.',i,1"::?
aujourd'hui base sur l'examen clinique, I'analyse soigne des antcdents du patient, la lecture dtaille de l'lectrocardiogramme (un sous-dcalage du segment ST reprsen un plus haut risque qu'une onde T ngative) et le dosage de la ffopo-

lisnre

de la plaqae athrosclruase.

La rupture provoque I'apparition d'an thron-

[us frs ilche en plaqaettes qai rtcit d'aab la lunire de farte et dtanine
an syndrome eoronaire ischnique aiga
(angine de poitrine instable et intarclussars

onde 0). Ce ncanisne explique l'apyoche thrapeutique cible des syndrones coronaires aigus,

nine [dont la positivit, selon Christian Hamm


(Bad Nauheim) constituerait un facteur de mauvais

I I

neur : - lutter contre la tluombose en agissant sr. srs diffrents composants. dont Ia tluo'mbine

et. surtout. les plaquettes sanguines: - largir la lumire de I'artre qui est rtrcie, en dilatant le vaisseau; - stabiliser la plaque, en phase aigu, par la mise en place d'une prothse endocoronaire et, dans le long terme, par une chimiothrapie adapte. Jusqu' prsent, le traitement de rfrence des syn-

du myocarde non fatal et de dcs (1,2 7o vs


9,3 %o),bnfice maintenu jusqu' six mois. L'effet de la molcule est galement manifeste chez les patients prsentant une coronaropathie associe, et il n'y a pas de diffrence en termes d'efficacit en fonction du sexe. Dans le sous-groupe des 475 patients de l'tude PRISM-PLUS ayant fait 1'objet d'une angioplastie coronaire complmentaire, le bnfice apport par Agrastat@ est encore plus important puisque la rduction du risque de mortalit ou d'infarctus du myocarde est rduite de 44 7o un mois par rapport au groupe hpine plus aspirine. Le bnfice clinique global de ces patients est trs vident avec une rduction de38 7o des vnements

dromes ischmiques coronaires aigus comportait donc l'administration d'aspirine, d'hpadne (hparine non fractionne ou hparine de bas poids molculaire). Persiste nanmoins un risque substantiel puisqu' un mois, le taux de mortalit varie entre 8 eT 16 7o, et qu' plus long terme le risque de dcs et d'infarctus du myocarde s'tabht entrc 10 et 24 7o en fonction des tudes. L'ajout d'un mdicarnent comme le tirofiban (AgrastaP), actif sur la voie flnale et commune de l'agrgation plaquettaire, apporte un bnfice cerlain par rapport au traitement conventionnel dans la prise
en chge initiale des syndromes coronaires ischmques algus. Le tirofiban est un antagoniste non peptidique du rcepteur GP IIb/IIIa, qui possde un haut degr

majeurs. (*) New England Journal of Medicine,1998;338 1488-1497

d'affinit et de spcificit pour le rcepteur et qui


bloque toute liaison possible avec le frbrinogne, empchant ainsi I'agrgation plaquettaire. Actif en moins de cinq minutes, l'action du tirofiban s'intenompt rapidement aprs la fin de la perfusion ; ainsi le taux d'inhibition plaquettaire est revenu sensiblement proche de la normale en moins de quafre heures : il s'agit vritablement d'un mdicament de I'urgence coronaire. Le bnfice de la molcule a t dmontr dans l'angine de poitrine instable et I'infarctus sans onde Q parl'tude randomi#e et en aveugle PTRISMPLU S (Platelet Receptor Inhibition in ischemic Sytdrome Management in Patients Limited by Unstable Signs and Symptoms) (*). Cette tude, qui a inclus I 915 patients souffrant d'angor instable ou d'infarctus sans onde Q (patients risques) ayant
prsent leur demire douleur dans les douze heures

Illl,I
ntation d' Ag rastato organise par le laboratoire Glaxo Wellcome et anime par le professeur Michel Bertrand (H pital card i ologiq ue, Li I le)
D' ap rs une
p rse

pronosticl. Sur cette base, on peut distinguer le groupe des patiens haut rique d'vnements, (changements dynamiques du segment ST et/ou lvation de la noponine T etlou facteurs de risque associs, antcdents coronariens, diabte ou ge avanc), qui doit bnficier du tirofiban associ au traitement conventionnel. Le groupe des patients risque faible de mortalit et d'infarctus du myocde, sujets jeunes sans antcdent majeur, onde T ngative et taux de troponine initial normal (vrifi douze heures plus tard) peut bnficier d'une association simple d'aspirine et d'hparine, conduisant en quelques joun la ralisation d'un bilan raditionnel d'ischmie (preuve d'effort ou scintigraphie, ventuellement compltees d'une coronarographie en fonction des rsultats). 'Cette stratgie thrapeutique permet une meilleure rationalisation des soins en retenant que, sous I'influence du tirofiban, les patients haut risque voient diminuer significativement leur risque de survenue d'infarctus du myocarde ou d'ischmie rfractaire six mois", souligne M. Bertrand. Or, il s'agit l des deux complications les plus coteuses des syndromes ischmiques coronaires aigus. Une tude de T. Szucs (*) a ainsi montr que le cot du traitement par tirofiban tait lgement compens par la rduction du cot des traitements 1is l'ischnue rfractare et l'infmctus du myocarde, ce qui permet de considrer que le
traitement initial des syndromes coronaires ischmiques aigus fait pargner en moyenne 334 F par

patient. (*) Eur. Heart J. 1999;20:1253-1260.

L' itneilcan f;olleae

ol f;ardiolor li,f;fll Live

Euthrapie, laboratoire expert dans le domaine Ecaraioiasulaire. renouvlle pour la deuxime


anne conscutive l' American College of Cardio-

logy (ACC) Live-les Rencontres Franaises de I'ACC,1'occasion du 4 congrs del'Ameican


College of Cardiology. Le congrs de l'CC initialement destin la Formation Mdicale Continue des cardiologues amricains, runit chaque anne plusieurs dizaines de milliers de cdiologues internationaux.

prcdentes, a compar deux traitements : aspirine 300-325 mjour et hparine non fractionne versus aspirine 300-325 mg/jour plus hparine non

Socit Franaise de Cardiologie (SFC) et du Collge National des Cardiologues Franais (CNCF). Une vidotransmission en direct p satellite vous fera bnficier des temps forts de ce congrs. En effet, des sujets d'actualits seront slectionns par le comit ditorial de la SFC et du CNCF. Chacun d'eux sera comment par des experts franais hospitaliers et liberaux prsents sur place. Cette session se droulera en direct d'Anaheim (Califomie) le mercredi 15 mars 2000 20h30. I-e site de videoransmission le plus proche de chez

vous vous sera indiqu par les collaborateurs


d'Euthrapie.

fractionne et tirofiban (0,4 pg/kg pendant 30 minutes) suivi d'une perfusion continue
de 0,1 prg/kmin pendant 48 heures minimum (sans

L'ACC

WE

est une session speciale destine aux

Dr N. Costa, communiqu
toire Euthrapie, BP

cardiologues franais organise sous l'gide de la

126-922U

de presse du Labora-

excder 108 heures).

Cardioscopies, fvrier 2000, n"74

De nouvell donnes prsentes ce jour

annaelle de l'European Association ot Study o Diabetes (EASD) (Asociation Europenne pour I'Etude du Diabte) dmontrent

Braxelles dans le cadre de

la

mide hypoglycmiant et metformine, alors qu'ils

Rlrences 1. M. Maislos etal. Miglitol in combinationwith meformin improves glycaemic control inType 2 diabetes. Poster presentation EASD 1999;
35'n Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes. 2. E. Stndl et al .Improved glycaemic controlwith miglitol inType 2 diabetics insufficiently control-

35' runion

(niglitol), inhibiteur des Alpha-Glucosidas lntestinales (A00, anliore de aon signiticative le confiAb g$cnique qaand il est associ la netlomine (MF) et aux sultanides hypoglycniants (SU) chez des patients diabtiques de Upe 2 nal contls. Miglitol est actuellenent indiqu pour le traitenent en nonothrupie et en aociation avec d SU.
que Diastabol@

sont susceptibles de bnficier d'un meilleur contrle glycmique grce I'adjonction de miglitol, sans pour autant risquer une augmentation de f incidence des effets secondaires svres associs aux autres traitements".
Les donnes prsentes lors de la demire runion

annuelle de l'American Diabetes Associarion (ADA), qui s'est tenue San Diego en juin (3), ont permis de dmontrer une efficacit (rduction de I'HbA1c) comparable dans le traitement du diabte de type 2 d'une dose deux fois plus faible de miglitol (50 mg, trois fois par jour) par rapport la dose de 100 mg-trois fois parjour d'acarbose (le premier AGI mis sur le march) avec une
rduction de moiti de f incidence des effets indsirables gastro-intestinaux. Le miglitol est le premier pseudomonosaccharide inhibiteur de I'alphaglucosidase (AGI). Les AGI permettent une rduction et un crtement de la glycmie postprandiale en bloquant le catabolisme des disaccharides et en retardant la digestion et l'absorption des hydrates de carbone. Les donnes prsentes lors de I'EASD renforcent I'intrt de miglitol dans le traitement du diabte de

led on oral hypoglycaemic drugs. Poster presen-

tation EASD 1999;35'h Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes.
3. J. Rybka, B. Goke, J. Sissmann. Earopean com-

parative study of two alpha-glucosidase inhibitors, miglitol and acarbose. Diabetes, 1999 ; 48
(Suppl. 1): 101.
4. D.S.

D;ffi

:Hi1i'Ji:tr$:T',:i:f

iiii[i,:.",i:

Mclaren. Is insulinresistance becoming a

ont valu l'efficacit et la tolrance long terme de miglitol chez des patients insuffisamment contrls par MF ou par MF associe aux SU. La premire tude (1) conclut que miglitol, associ la MF, amliore significativement le contrle glycmique en rduisant l'hmoglobine A1c (HbA1c) et la glycmie postprandiale. Cette association est sre et bien tolre. "L'efficacit du rmglitol, seul ou en association avec un sulfamide hypoglycmiant, est bien tablie. Cette tude dmontre clairement que miglitol peut dsormais tre co-prescrit sans risque pour amliorer le contrle glycmique chez des patients insuffisamment contrls, avec

global epidemic ? Nutrition, 1997 13 :64-6. 5. Editor's Choice. Diabetes and death. Br. Med.

J.1998:317.

atimefor excitemenTand concern. Br. Med. J. 1998; 311 : 691-2.


6. Editorial. Diabetes :

7. L. Bohlen, M. Schneider, M. De Courten,


P. Weidmann. Comparative study of the fficts of ACE inhibitors and other antihypertensive agents on proteinuria in diabetic patients. ln'. The Kidney and Hypertension in Diabetes Mellitus, 3'Ed. (C.E. Mogensen Ed) Boston-Dordrecht-

type2.
Le diabte de type 2 est la forme la plus frquente de la maladie diabtique et reprsente 90 95 7o des cas. Il touche principalement les adultes de plus de quarante ans dans les pays du monde industrialis; il est favoris par un ensemble de facteurs lis au rgime alimentaire, l'environnement et la gntique. En Europe, le nombre de drabtiques a augment de 20 7o av eours des cinq demires annes et devrait crotre encore de25 Vo durant la prochaine dcennie. la prvalence de la maladie devrait donc avoir doubl en quinze ans et tre considre comme un problme majeur de
sant publique (4-7). Le diabte detype2 constitue un des facteurs de risque majeur de l'athrothrombose et des maladies cardiovasculaires et Diastabol@ complte l'offre de Sanofi-Synthlabo dans ces segments thrapeutiques majeurs et renforce son engagement dans l'amlioration de la prvention et la

London : Kluwer Academic Publishers, 1997;


361-14.
I nfo

la metformine seule", explique le Professeur


Maximo Maislos (Centre Mdical de I'Universit Soroka, Universit Ben Gourion du Negev, BeerShera, kral) qui a prsent cette tude aujourd'h. La seconde tude (2) qui a valu l'efficacit et la tolrance long terme de miglitol chez des patients insuffisamment conffls par I'association de SU et de MF conclut que miglitol peut tre co-prescrit sans risque I'association prexistante, et
entrane une amlioration supplmentaire et signi-

rmati o n co m m u ni q u e par Sanofi -Synth lab o.

Lirc et

laile lire "f;ur et sant"

de vie,

;il;fri,:X*.'#i,:,i "A;ii::i:,1ffi l'origine des pattrologies, les progrs tech-

ficative du contrle glycmique. Le Professeur Eberhard Standl (Schwabing Hospital, Munich, Allemagne), qui prsentait cette
seconde rde, commente : "De nombreux patients

niques, la prvention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires, Cur et sant appofie
une source d'information dont les patients sont de plus en plus demandeurs", se rejouit Jean-Paul

diabtiques de type 2 sont toujours insuffisamment contrls malgr un traitement par sulfa-

Broustet, membre de la rdaction de I'organe


d'expression de la Fdration Franaise de Cardiologie (*). Encore fautil que les individus concerns, personnes atteintes d'affection cardiovculaire ainsi que leur entourage, soient informes de I'existence de ce magazine
!

prise en charge des maladies cardiovasculaires.

M;1.,m',Hllm?,ii'ei.'ft:3ij:ii
d'EchoPrint 98. EchoPrint 2000.
FlashPrint est sans conteste aujourd'hui la solution la plus simple et la plus conomique pour imprimer des planches d'images mdicales
(chographie, fibroscopie, mdecine nuclaire.. .) sur une imprimante jet d'encre.

Parmi ces modules, on poura citer f importation et I'exportation d'images, la gestion des

les cardiologues doivent savoir qu'outre un abonnement, la Fdration leur foumira des numros supplmentaires gratuits placer dans leur salle d'attente. Ainsi, leurs patients prendront connaissance de l'environnement, de la prvention et du mode de vie qui peuvent leur tre bnfiques; ils seront mieux prpars comprendre les explications qui leur sont donnes par leur mdecin et svre leurs prescriptions. Le contenu scientifique de Cur et santl est soigneusement cautionn par les cardiologues de la rdaction et le bureau de la Fdration. (*) Fdration Franaise de Cardblogie : 50, rue du Rocher, 75008 Paris; t\. : 01 449083 83 ; http : wwu.fe dec lrdio. com

rapports,

le

traitement des images, le

L'utilisation d'une tlcommande infrarouge


rend le clavier obsolte et permet ainsi aux mde-

cins "non informaticiens" d'utiliser ce produit


comme un magntoscope.

EchoPrint 2000 est plutt une station de travail en imagerie. Les nombreux modules du logiciel rendent cette situation trs communicante.

module DICOM, le module de stress cho... EchoPrint est aujourd'hui une rfrence en matire de stations de travail en cardiologie, radiologie et gyncologie. La socit Medicasoft est aussi une socit de service qui prend en charge l'intgralit de la prestation (achat de matriel, installation, formation et hot line). Communiqu de presse de Medicasoft: 60, rue de Seine,94140 Alforville; e- mai I : i nfos@m ed icasoft. n et

Cardioscopies, fvrier 2000, n'74

iilobs, l'obserrlatoire ile la


ndecins nis en place par le "Clah des
outil au service des ndecins pou engager une rllexion sur leur pratique qaotidienne en lipidologie, notannent la pilse en charge dittique et son volution.
Jeunes
C'es,t un

"Lipidobs 1999" est un ohservatoire de la pilse en charye des dyslipidnies par les Lipidologaes'.

|l226

cip cet obseriatoire. I1 s'agit de mdecins franais reprsentatifs stratifis sur les rgions, l'ge, le sexe et le mode d'exerclce. Chaque mdecin avait pour objectif d'inclure dans le mois suivant les sept dx premiers patients conscutifs aprs vrification des critres d'inclusion mentionns ci-aprs : les patients devaient prsenter soit un taux de cholestrol total suprieur 2 g/l soit un taux de triglycrides suprieur 2 gA - ou les deux - et ce quel que soit le motif de consultation. Les patients devaient tre recruts dans leur ordre de consultation sans choix arbitraire du mdecin afin d'viter un biais de slection. En prsence de chaque patient, le mdecin compltait une llche comportant quinze items permettant de caractriser le patient sur le plan lipidique et dittique. Chaque mdecin a en moyenne recrut 9,4 patients, soit un total d'11597 patients dyslipidmiques tudis, les donnes propres l0 120 d'entre eux ayant pu tre utilises pour analyse. Les donnes mettent en vidence une population

mdecins gnralistes franais ont parti-

plus lev que dans la population gnrale (21 km' avec 19,5 7o d'obeses, soit le double de la population gnrale). Les patients obses sont plus frquemment diabtiques(32,47o) avec le plus souvent une dyslipidmie mixTe (48,6 lo'). Un quart des patients fume encore (et21 Vo des coronariens). La population dyslipidmique est constitue pour 35 7o de patients hypercholestrolmiques, les autres ayant une dyslipidmie mixte ou une hypertriglycridmie. ts diabetiques ont plus souvent une dys-

Au cours de ces demires runions, les mdecins ont dcid d'optimiser leur pratique, en particulier
dans le domaine de la prise en charge dittique des

dyslipidmies. Une bonne prise en charge dittique est fondamentale si nous voulons combattre efficacement la morbidit et la mortalit lies aux risques cariovasculaires. Les Laboratoires Fournier ont fait partie

lipidmie mixte (53,3 7o) qu'une hypercholestrolmie isole (21,6 7o) mais, quel que soit le type de

dyslipidmie, 56 Vo d'enlre eux ont un bilan lipidique non quilibr. La rpartition est diffrente selon les rgions : on retrouve un gradient nord-sud avec plus de facteurs de risques dans le Nord et dans l'Ouest. Chez ces patients, l'observance mdicamenteuse est considre comme bonne pour 69 7o d'entre eux. Des antcdents d'infctus et d'angor ont t retrouvs chez prs de 18 lo des patients dontl5 7o d'hommes. Ces patients habitent plus frquemment le nord de la France (22Vo) quelargion parisienne (10 7o) et sont plus gs que les autres. Leur profil lipidique est comparable celui de la population nationale. Parmi ces patients, seuls 29 7o ont un bilan lipidique quilibr et moins de 12 7o d'entre eux n'ont pas de traitement mdicamenteux avant la

f industrie pharmaceutique dans ce domaine et ils mettent la disposition du corps medical un certain nombre d'outils qui vont aider le medecin et le patient corriger des habitudes ou des conduites alimentaires qui seraient prejudiciables sa bonne sant cardiovasculaire : - un ensemble de livrets sur "les conseils dittiques dans les dyslipidmies", ainsi que des recueils de menus et recettes; - un service "Bien Manger, Bien Vivre" permettant de recevoir des conseils dittiques personnaliss partir d'une enqute alimentaire individualise ; - un logiciel NatriFoumierlrs simple d'utilisation avec lequel il est possible d'tablir un dossier complet comprenant un programme dittique et un suivi d'indices d'obsit du patient. Les laboratoires Foumier sont galement prsents dans des oprations d'information et d'ducation nutritionnelle comme les campagnes "Aliment Plaides pionniers de

sir, Aliment Sant" ou "Fleurbaix- Laventie, Ville


Sant".

dyslipidmique constitue majoritairement


d'hommes (54
7o) gs en moyenne de soixante ans.

lrs

femmes dyslipidmiques sont un peu plus ges

que les hommes. L'index de masse corporelle est

consultation. A partir de ces donnes, les mdecins ont pu comper leur pratique celle de leurs conlres gionaux et nationaux pour identifier ls points de convergence et de divergence et entamer ce sujet une rflexion personnelle et un dialogue avec un expert. C'est ainsi que 108 runions ont t organises dans le cadre de Lipidobs 1999.

Le.Groupe Fournier soutient le "Club des Jeunes Lipidologues" depuis sa cration et a particip au
succs de "Lipidobs 1999" grce la sensibilisation des mdecins par son rseau de visite mdicale.

Communiqu de presse des Laboratoires Fournier ; Club des Jeunes Lipidologues, 153, rue de Buzenval, 92380 Garches

llouveaat de l'an 2000, anticiper l'avenr : an synposian national losafian


Malg l'existence de ndicanents antihypertenseurs efticaces, le powcentage d'hyperteus nomaliss reste fis inwttila mauvaise adhsion au truitement, due
vier Kourilsky (Chefdu Service de Nphrologie et Dialyse au CHU Louise Michel d'Evry). L'efficacit du losartan, quant elle, est quivalente aux principales monothrapies; une rcente mtaanalyse ( publier) de 43 essais cliniques contrls ( 1 I 281 patients) a montr galement une efficacit quivalente du losartan et des autres AIIA, administrs aux doses recommandes. Par ailleurs, compte tenu du fait qu'environ un patient sur deux ncessite une bithrapie, les demires rccommandations intemationales (OMS/IS[I) prconisent l'utilisation de combinaisons fixes, l'augmentation de
lvlD-Chibret, parlenaire de la cadiologie

eil n. Cela s'explique en grande pafie par

MSD-Chibret est depuis longtemps partenaire de la cardiologieavec des mdicaments dont


les demiers-ns sont Renitec@, ZocoP, Cozaal
,

notamnent aa nonbre inportafi de prises quotidienn, nais surtoat la psence ou l'aMnce d'eteb condait.
e ce point de vue, si toutes les classes d'antihypertenseurs ont globalement la mme efficacit, avec envion 50 7o de rpondeurs, quelle que soit la monothrapie , il existe des diffrences en termes de tolrance et de type d'effets secondaires. Les antagonistes de I'angiotensine II reprsentent cet gard une avance thrapeutique imponante. CozaaP est I'AIIA qui dispose aujourd'hui du plus grand nombre de preuves de son excellente tolrance, les tudes l'ayant trouve globalement quivalente celle du placebo dans I'HTA, Cozaaf est mme le seul AIIA avoir confirm cette tolrance suprieure chez des patients rispe (fide EUTE

Hyzaar'. Partenaire de la cardiologie, MSDChibret I'a t nouveau en organisant avec le Collge National des Cardiologues Franais (CNCF) un vnement en cardiologie intitul : "Nouveaut de l'an 2000, anticiper 1'avenir". Ce symposium a mis en lumire tout ce que
CozaaP a apport aux mdecins et aux patients

la dose d'une mme monothrapie. En outre, "l'emploi de combinaisons fixes favorise une
meilleure adhsion au traitement en limitant le nombre de prises et l'incidence des effets secondaires". La prsence ou l'absence d'effets indsirables est bien un critre essentiel dans la pnse de

dcision thrapeutique estime O. Kourilskyet l'objectif tensionnel devrait tre atteint chez la plupart des patients grce ces nouveaux choix dans les

en termes de tolrance, suprieure celle d'autres classes thrapeutiques, quivalente en efficacit aux meilleures monothrapies et d'une simplicit de prescription remarquable. Prcurseur et chef de file de la classe des AIIA. Cozaar'' est en outre le seul AIIA ce jour avoir dmontr son excellente tolrance chez des patients fragiliss (t'rde ELITE It).
De nombreux experts franais et intemationaux ont anim la runion : P.-F. Plouin (Paris), M. Bertrand

el II). "La tolrance particulire du losartan peut


expliquer la meilleure adhsion au traitement constate, au long cours, dans plusieurs tudes le comparant le d'auffes antihypertenseurs", commente Oli-

stratgies thrapeutiques. M. P., Symposi

u m organis par MsD-Chibret et le Collge National

(Lille), K. Dickstein (Norvge), D. Herpin (Poitiers), O. Kourilsky (Evry), J. Kozaritch (EtatsUnis), R. Smith (Etats-Unis) et F. Zannad (Nancy).

d es Card i olog ues F ran ai s (*) 27 7o enFrance, selon l'Arr. "/. H1:p erlens. (1998)

Cardioscopies, fvrier 2000, n"74

Cardioscopies, fvrier 2000, n'74

rf[rrrfi

r *frff^ r tr f * f \

III JtIrru \ ,l\.

l0 numros

lan

Je vous conlirme mon abonnement Cardioscopies au larif exceptionnel de 400F.(

60,98).

:
o

Retournez ce bullefin

acconpagn
de votre rglement :

aooooooooooaoooooooooooaooooooooaaaoooooo
a

N.H.A. Communkation,
3 rue La Botie,

'.

i. en unewlefie.noilIe
de (kfrtwqrcs^'

c#u

75008 Paris.
T1.

aixc'guteuF

-TI.
:

:01 42 66 46 46

Fax:01 42664545

Mode d'exercice

Ci-joint mon rglement

ff,r\{"rir
'.):.,.

/ih
I

tr par chque bancaire tr par chque postal


l'ordre de NHA Communication

Ys
Cadiottoltes

.+200F
de lrais postaux

f
N'

par carte

Bleue fl par carte American Express

pour envoi hors France


mtropolitaine.

t_t_t_t_t_t_l_t_t_t_t_t_t_t_t_t_t expire fin : l_l_l_l_l

date: I
Signature:
lffre valable pour un premier
nnement individuel
zi de livraison :

12000

et aux liberts, vous disposez d'un droit d'accs et de rectification pour toute information vous concernant en vous adressant notre sige social. Les informalions requises s 0 nt n cessai res l' tab I i sse m ent de votre abonnement.
I'informatique

En applicati1n de I'article 1,27 de la loi du 6 janvi 1978, relative

semaines

Diretleur de

h nubliuti

Recommandations aux auteurs


es articles soumis peuvent tre : - accepts sans modifications: - acceptds une fois corri-ls selon les
modifications proposes aux auteurs paL le Comit
crit les corections qu'ils ont apportes):
de

el de lo rdrrlion
N. H. ATIALI

Direrleur ndioint
(demicr ou deux demiers chiftres si la dizaine chan-se). Pour un
chapitre tir d'un ouvrage : - Nom et initiales des auteurs; Titre du chapitre suivi de la mention

et de lo rduilion
M. PLOIN

"ln"l - Nom

et initiale de l'auteur du

Rdaction aprs avis des experls (les auteuls doivent expliciter par

- refuss, un avis motiv tant alors


auteurs sont pris
:

adrcss

lux auteurs. Lcs

(s)de publication: - Nom dc la maison d'dition: - Anne dc publication. pages correspondant la citation. En dehors d'ditoriaux. aucune rfrence ne p0urra tre laite des
Numro de l'dition communications personnclles, des dossiers d'expertises.
des

livre;-

(s'ily a lieu);- Ville

Rdrrteur en (hel
F.

ZANNAD (Noncl

(omit dl rdsrlion
E. ALIOT (Noncy)

- d'envoyer le texte et l'iconographie en triple exemplaire l'adresse survante : Docteur Faiez Zannad. Centre
d'lnvestigation Clinique, INSBRM CHU, Hpital Jeanne d'Arc, 54035 Nancy Cedex - de classer I'article dans I'ordre
suivant:
1. page de titre. titre coufi et auteurs:2. rsum et mots cls:
3. texte: 4. rtrences: 5. figures. avec leur titre et lcur lgende sur

l. AZANCOT {Porrs)

travau\ non publis. des manuscrits soumis ou cn prpuation. La


rlrence aux thses est strictement limite aux travaux n'ayant

c.

BAUTERS

(l//e)

N. DANCHIN ( Vonduvre-/es'

pas

lait l'objet d'une publication dans une revue ou dans

un

ou\irage. elle apparat uniquement dans le tcxte entre piuenthses al'ec le nom de l'auteur, la vllle de la tacult et l'anne. Figures
:

A.

S. TAURENI {Pons) LEIZOROVICZ (Lyon)

Leur qualit doit tre exccllente afin de permettre une


reproduction correcte en photogravure.

P. MENASCHE {Pors}

une fuille spare;6. tableaux. - de dactylographier l'anicle sur papier format x29.7 en double interligne au seul recto (25

Il

peut s'agir soit de

R. ROUDAUT {Bordeoux-Pess, S. WEBER {Pors)

2l

photo.rraphies de qualrt professionnellc. soit de figures obtenues

lignes par page, 65 signes par ligne) en respectant une rnarge de


1 cm sur le ct droit. de 4 cm sur les trois autres cts:

- de

se

partir d'une imprimante laser. Les schmas, courbes. graphiques. en dehors des systmes informatiques avec
impression laser. sont excuts par des procds de dcalque ou
tLacs

etttr rint
I. MARIEN

soumettre aux rgles de fbnd ct de tbrme rappeles ci-aprs afrn

d'acclrer le processus de publication. Titre et auteurs : La page I compofie : - le titre de l'articlc aussi concis ct explicite que
possible mais sans abrr,iationl- les auteurs:initiale du prnom.

(Service du docteur Zonnad

l'encre de chine. Les tigures sont adresser cn triple

exemplaire. Le nombre total des figures et dcs tablcaux est limit 8. 5 pour les faits cliniques. Chaque illusn'ation quivaut une

(onrit trientilique
P. BEAUFILS (Poris)
P. BASSAND (8esonon)

nom (co[ectement acccntu): - le titre courl : appel appu'atre en haut de chaque page en altemance avec le nom du prenrier

figurc. La reproduction en couleur de l'iconographie est possible


pour les documents d'chographie. les Dopplers couleur, ainsi quc

A.

BERTRAND (Noncy)

l'aticle en 3 5 mots: des abr'viations usuelles comme HTA, ECG, [DM... peuvent tre utilises. - en
auteur. il rsume le titre de bas de page : l'adresse et la localisation du gLoupe de travail.

pour les documents anatomiques ou histologiques. IdentilieL


chaque figure au dos, au crayon. par le nom du premier auteur, le

M. BERIRAND (l//el M. BOISSEAU lordeauxl


J.P. BOISSEL {lyon} J. BONNET (Bordeoux)

ventuellenent la mention des organismes finanant le travail, l'adresse prcise ct actuelle du premier auteur qui dcvront tre
adresss les tirs--part. Rsum

titre de l'article. le numro de la ligure. Spcifier l'orientation (haut, bas, droite. gauche). Les lettres ou symboles utiliss ne
doivent pas tre manuscrits. Utiliser des caractrcs translrer de
dimension sullsante de laon ce que la figure reste lisible aprs

G.

BREITHARDT

sa longueur sera comprise

entre 350 et -100 rnots. Destin tre traduit.

il doit tre aLrssi

rduction; utiliser des flches pour prciseL les dtails. La lgende

prcis que possible et indiquer le but de l'amicle. la mthodolo.rie

suivie. les principaux rsultats. en particulier nurnriques; il se termine par une conclusion de porte pratique. L'utilisation d'abrviation et de tablcau esl interdite. Le r'sum est suir,i d'une liste de mots cls (2 6 pour les articles odginaux. 2 5 pour les

doit tre rntelligible sans le secours du texte et tre prccle du titre de la figure. (Elle sera tapie en double interligne sur une luille spare. qui sera clairement rdentifie par le nom du prernier auteur). Les abrviations utilises sur la figure y seront dfinies dans l'orclre alphabtique. Tableaux : Taper chaquc
tablcau avec son titre et sa lgende sur une page. Le titre sera bref

llvlunsterAllemognel H.R. BRUNNER (tousonne'Sui


R.W.F. CA^IPBEI

(h,v@db{rondil

A. CHOUSSAT lBordeauxl
P. COUMEL (Pons)

P. DOUSTE-BIAZY ( Iou/oux P. DROUIN (Noncy) B. DUPUIS (fi//e)

faits cliniques). Texte : sa longueur est limite 8 pages


dactylographies double interligne. r'sum. rtrences et figures non complis. Les abrl,iations non courantes doivenl tfe vites.

et descriptil. La lgende situe en bas du tableau comprendra en

outre toutes les abrviations utilises dlinies par ordre


alphahtique. Les niveaux et les comparaisons statistiques lorsque

G. FONTAINE
R.

{Pons}

cependant un petit nombre d'abrviations lacilement


comprhensibles peut tre utilis. Elles doivent tre dllnies lom

H. GESCHWIND tCrtei4

ceux-ci sonl infricurs quatrc seront prciss en utilisant


symboles dans l'oLdre suivant

GOURGON (Poris)

de leur premirc utilisation. Toutes Ies rlrenccs sont appeles


dans le texte par ordre chronologiquc. ainsi que lcs figures et les tableaux. Les remercienrents ventuels sont placs la fin du tcxte.

:"

Ies

:i: . Au-del de ces quau'c

symboles seront utilises les lettres par ordre alphabtique. L'appeler dans le texte. Lc nuniroter cn chiliies romains. Eviter
les gLands tableaux trop dtaills. prtr'er rsurner les donnes en

W.B. KANNEL {tro minghom' I M. KORNITZER (BruxellerBelg J.M. LABIANCHE (t,/lel


T.H. Le JEMTEL (New-York-Ul
S. IEVY {Morseille} D. LOISANCE tPons) J.M. MALLION lGrenoblel

Rfrences: Le nombre des rfrences est limit 30 ( l0 pour les faits cliniques). Elles sont classes par ordre chronolo-uique

plusieurs petits tableaux beaucoup plus lisibles. Les tableaux

d'anive dans le texte. Les rfrences bibliographiques doivent compofier (normes de Vancouver) pour un arlicle de priodique :

iloivent tre explicites en eux-mmes. Corrections : Les


c0rrections des preuves doivent pofter exclusivement sur lcs
eneurs tt'pographiques. l'exclusion de toutc autre colrection ou remaniement. Lettre aux auteurs : Commentaire ou critique d'un

- Nom (l'initrale seule en majuscule). initiale(s) du prtnom (en majuscule)l - s'il v a plus de 6 auteurs. seuls les tlois premien sont pris en contpte (suivis de "ct al."), entre I 6 auteurs, ils
figurent tls: - Titre de l'aticle dans la langue originale: - Nout du priodique (suivant les abrr,iations dc l'lndex Medicus)l - Anne, tome. page initiale de 1'article. pa-re llnale de l'anicle

A. MIMRAN lfiontpellierl
J.P. MONASSIER (Co/mor

article publi. la lettre aux auteurs ne doit pas constituer une


publication parallle. Sa longueur est limite 300 rnots. La lettLc
est soumise l'auteur de l'article concem dont la rponse est publie la suite.

c.
A.

MOTT

lClonori

NITEMBERG (Pons)

A.f . RrcKARDS {Londres'Gronde't

O. PAULSON

{l.und-Sude
(Porrs)

J. ROE1ANDT lRotterdom'Poys

M. SAFAR
B. M.Sl.

P.W. SERRUYS lRotterdam'Poy

51,4ffi

{Poris) (Por,

l3l-lN SUIION llodresC,rotd


B. SWYNGHEDAUW
P. TOUBOUL (Lyon)

P.A. VAN ZWEIEN lAmsferdomJ.P. VILLEMOT{Nond B. WAEBER (lousonne-Suis H.J.J. WELLENS lfiaostrcht Po R. ZELIS (Hersey-USA)