UTILIZAO DOS ANESTSICOS LOCAIS NO TRATAMENTO ODONTOLGICO DAS GESTANTES

Jos Alberto Rabelo de Jesus Jnior | Paulo Almeida Jnior | Josiclia Rodrigues Oliveira dos Santos | Domingos Alves dos Anjos Neto | Cyntia Ferreira Ribeiro | Flvia Calo de Aquino Xavier | Luciana Maria Pedreira Ramalho | Allan Ulisses Carvalho de Melo Odontologia

ISSN 1980-1769

RESUMO
A anestesia local o mtodo de controle da dor mais utilizado pelo cirurgio-dentista. A seleo dos anestsicos locais para a realizao de procedimentos odontolgicos em pacientes grvidas gera dvidas quanto aos riscos potenciais para a me e o feto. Este trabalho tem como objetivo identicar dentre os anestsicos locais utilizados no tratamento odontolgico, aqueles mais indicados para pacientes gestantes. As doses usuais de anestsicos locais so consideradas seguras para gestantes e lactentes, no existindo contraindicao para o seu uso; porm, necessrio levar em considerao as peculiaridades de cada anestsico, avaliando os riscos que cada um pode oferecer para a me e para o feto em crescimento. Aps a reviso da literatura concluiu-se que a lidocana a 2% o anestsico local mais recomendado para gestantes, sendo seguro seu uso at o limite mximo de 2 tubetes, e que a adrenalina pode ser utilizada como vasoconstritor na concentrao de 1:100.000.

PALAVRAS-CHAVE
Anestsicos Locais. Gravidez. Vasoconstritores.

Cadernos de Graduao - Cincias Biolgicas e da Sade | Aracaju | v. 13 | n.14 | p. 143-150 | jul./dez. 2011

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ABSTRACT
Local anesthesia is the method of pain control most used by dentists. The selection of local anesthetics to perform dental procedures on pregnant patients raises doubts about the potential risks to mother and infants. The aim of this study is to identify among the local anesthetics used in dental treatment, those most suitable for pregnant women. The usual doses of local anesthetics are considered safe for pregnant women and infants, there are no contraindications to its use, however, it is necessary to take into account the peculiarities of each anesthetic, evaluating the risks that each one can offer to the mother and the growing fetus. After this review of the literature, it was concluded that the 2% lidocaine is the most recommended local anesthetic for pregnant women, being safe the maximum use of two cartridges and the adrenaline can be used as a vasoconstrictor with the concentration of 1:100,000.

KEYWORDS
Local Anesthetics. Pregnancy. Vasoconstrictors.

1 INTRODUO
A anestesia local o mtodo de controle da dor mais utilizado pelo cirurgio-dentista, uma vez que, rotineiramente, este prossional se depara com processos patolgicos da cavidade bucal que demandam tratamentos invasivos e dolorosos (FARIA, MARZOLA, 2001; RANALI, 2002). Os anestsicos locais (AL) so diferentes de muitas outras drogas de uso comum em medicina e odontologia. Independentemente da via pela qual so administradas, praticamente todas as outras drogas precisam entrar no sistema circulatrio em concentraes consideravelmente altas antes de poderem exercer uma ao clnica. No entanto, quando utilizados no controle da dor, os anestsicos locais deixam de ter efeito clnico quando so absorvidos do local de administrao para a circulao (MALAMED, 2001). A seleo dos anestsicos locais para a realizao de procedimentos odontolgicos em pacientes grvidas gera, com certa frequncia, dvidas quanto aos riscos potenciais para a me e o feto. As informaes sobre os AL recomendados durante a gravidez so limitadas, devido s implicaes ticas para execuo de estudos em grvidas (MARTNEZ ORTEGA, 2004). Este trabalho tem como objetivo identicar, dentre os anestsicos locais utilizados no tratamento odontolgico, aqueles mais indicados para pacientes gestantes.

2 REVISO DA LITERATURA 2.1 Aspectos Farmacolgicos

A molcula do anestsico local pode ser dividida em trs partes: um grupamento aromtico que confere molcula propriedades lipoflicas essenciais para a sua penetrao nas bras nervosas; outro amnico, secundrio ou tercirio, que confere molcula a hidrossolubilidade; e, nalmente, unindo a poro lipoflica e hidroflica h uma cadeia intermediria que serve como base para a classicao dos anestsicos locais em dois grupos:

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os steres e as amidas. Esta cadeia intermediria importante, pois h diferenas acentuadas no grau de alergenicidade, na potncia e no metabolismo, quando comparamos os anestsicos (TORTAMANO, ARMONIA, 2001). Os anestsicos tambm podem ser classicados em agentes de curta durao de efeito, como procana e cloporcana; durao intermediria, abrangendo lidocana, mepivacana, e prilocana; e longa durao, como tetracana, ropivacana, bupivacana e etidocana (FERREIRA, 2004). A absoro inuenciada por dose, local de injeo, caractersticas de cada droga e uso ou no de vasoconstritores. Geralmente, reas ricamente vascularizadas tm maior absoro. Alm dos fatores anteriormente mencionados, idade, status cardiovascular, funo heptica tambm inuenciam as concentraes plasmticas dos AL (GOULART et al., 2005). Essas drogas so eliminadas, em sua maior parte, pelos rins. Em termos genricos, os anestsicos locais que no sofrem biotransformao tendem a superdosagem e a partir da a produzir intoxicaes mais graves (VALENTE, 2003).

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2.2 Lidocana
A lidocana o anestsico padro, com o qual os demais so comparados. o anestsico local mais utilizado em todo o mundo, tendo sido introduzida no mercado por volta de 1948. Embora seja ecaz quando utilizada sem a presena de um vasoconstritor, seu tempo de ao substancialmente prolongado pela adio desta substncia, e sua toxicidade sistmica sensivelmente reduzida. metabolizada pelo fgado por um grupo de enzimas, conhecidas como oxidase de funo mista, e seus metablitos so eliminados especialmente pela urina e, em pequena proporo pela bile, sendo nalmente eliminada pelas fezes (MALAMED, 2001). Esse anestsico o mais recomendado para gestantes, j que no est associado a nenhum fator que possa contraindic-lo. seguro durante a gestao desde que se utilize a lidocana a 2% com adrenalina 1: 100.000 com limite mximo de 2 tubetes por sesso (dose mnima efetiva), uma vez que o feto no consegue metabolizar a droga anestsica ecientemente (ROOD, 1981).

2.3 Prilocana
Apresenta perl farmacolgico semelhante ao da lidocana, contudo, causa menos vasodilatao, o que permite um maior tempo de durao do efeito anestsico na ausncia de vasoconstritor. Tambm apresenta menor toxicidade para o sistema nervoso central, porque se distribui melhor por todos os tecidos, o que diminui a penetrao neste sistema. Seu metablito, produzido no fgado, apresenta um radical de orto-toluidina, com conhecida capacidade de produzir meta-hemoglobinemia (FARIA, MARZOLA, 2001). A hemoglobina fetal um tanto diferente da hemoglobina do adulto e, sem dvida, o feto e o neonato no apresentam bateria enzimtica adequada para fazer a converso desta meta-hemoglobina em hemoglobina. Assim, seu uso em gestantes deveria ser evitado, apenas por precauo, uma vez que no se dispe de dados clnicos adequados sobre a segurana do anestsico para o feto, mas sabe-se que a dosagem empregada nos tubetes para uso odontolgico praticamente insignicante (FARIA, MARZOLA, 2001).

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2.4 Mepivacana
Apresenta potncia e toxicidade duas vezes maior que a lidocana, tendo o seu incio da ao por volta de um minuto e meio a dois minutos. Uma de suas vantagens que essa substncia consegue ter um tempo maior de anestesia, devido propriedade vasodilatadora discreta, do que os outros anestsicos sem o uso do vaso constritor (PONZONI et al., 2003). Aps atravessar a placenta, a toxicidade dos anestsicos locais depender da capacidade de o feto metabolizar a substncia. Como o fgado do feto no possui um sistema enzimtico totalmente formado, a metabolizao do anestsico local ser mais lenta. A mepivacana mais dicilmente metabolizada pelo feto do que os demais anestsicos locais, devendo ser evitada em pacientes gestantes (ROOD, 1981).

2.5 Articana
Originalmente conhecida como carticana, a nomenclatura genrica desse anestsico local mudou em 1984 para articana (MALAMED ,2001). A articana no difere dos demais agentes anestsicos locais quanto ao mecanismo de ao. Vrios estudos clnicos tm assegurado que a articana um anestsico seguro e ecaz com poucos efeitos colaterais (MALAMED, 2000). A metemoglobinemia um efeito colateral potencial da administrao de grandes doses de articana. Tal relao foi observada depois da administrao intravenosa para ns de anestesia regional; ainda no foram descritos casos em que a articana foi administrada do modo e no volume habituais em procedimentos odontolgicos (MALAMED, 2001). Dentre os efeitos colaterais associados ao uso de articana, a parestesia foi relatada no bloqueio do nervo alveolar inferior em cirurgias odontolgicas (PEDLAR, 2003). Em estudos clnicos envolvendo pacientes normais, a articana demonstrou ser to segura e potente quanto a lidocana. Entretanto, estes estudos no incluram pacientes gestantes (OERTEL et al., 1997).

2.6 vasoconstritores
A adio de drogas vasoconstritoras aos anestsicos locais prolonga o tempo de ao da anestesia, alm de reduzir a toxicidade sistmica do frmaco, pelo fato de retardar a sua absoro. Consequentemente, com a utilizao dessas drogas, necessitamos menores quantidades de anestsicos para o efetivo bloqueio nervoso (TORTAMANO, ARMONIA, 2001). Os vasoconstritores mais frequentemente associados aos anestsicos so a adrenalina ou epinefrina, a noradrenalina ou norepinefrina, a fenilefrina e o octapressin ou felipressina (FARIA, MARZOLA, 2001). A ocorrncia de reaes adversas com a noradrenalina pode ser mais preocupante do que com a adrenalina. Devido ao seu mecanismo de ao, a noradrenalina pode causar um aumento mais acentuado da presso arterial e resistncia vascular perifrica, ocasionando uma bradicardia reexa. Por isso a adrenalina um vasoconstritor mais seguro que a noradrenalina. A concentrao de 1:100.000 suciente para produzir o efeito vasopressor desejado, com bastante segurana para a paciente (CORRA et al., 2003).

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A felipressina deve ser evitada devido a sua semelhana com o hormnio ocitocina (responsvel pela contrao uterina), e a fenilefrina, devido lentido de sua biotransformao, permanecendo assim por mais tempo na corrente circulatria materno-fetal (CORRA et al., 2003).

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3 DISCUSSO
Grande parte dos autores afirma que em virtude de qualquer tratamento odontolgico, cirrgico ou clnico, atuar sobre a gestante e o feto requer que o cirurgio-dentista tenha conhecimento geral sobre embriologia, relgio gestacional, alteraes fisiolgicas e patolgicas, para no colocar em risco a vida da gestante e/ou feto. Alm disso, requer tambm que antes da realizao de qualquer procedimento seja feita uma anamnese especfica para a gestante (SILVA et al., 2006; MARTNEZ ORTEGA et al., 2004; ANDRADE, 2002). Para Ranali (2002), Martnez Ortega et al. (2004) e Silva et al. (2006), a administrao de anestsico local no perodo da gravidez no oferece muitos problemas, desde que sejam levados em considerao o perodo da gestao e a seleo correta do anestsico. Deve-se ento, adotar um princpio bsico: sempre que possvel, evitar o uso de medicao durante a gravidez, principalmente no primeiro trimestre, devido possibilidade de efeitos nocivos ao feto, e tambm avaliar a capacidade que o anestsico tem de se ligar protena. Para Barak et al. (2003), as intervenes que tenham por objetivo remover a dor e focos de infeco, que podem ser prejudiciais me e ao feto, devem ser consideradas em carter de urgncia, independentemente do perodo da gestao, pois a manuteno de infeces na cavidade bucal da me mais prejudicial para o beb do que os possveis riscos envolvendo o tratamento odontolgico. As doses usuais de anestsicos locais so consideradas seguras para gestantes e lactentes, no existindo contraindicao para o seu uso, porm, necessrio levar em considerao as peculiaridades de cada anestsico, avaliando os riscos que cada um pode oferecer para a me e para o feto em crescimento (RANALI, 2002; ANDRADE, 2002). A soluo anestsica mais utilizada no Brasil, segundo Almeida (2001), a prilocana associada felipressina (por exemplo, Citanest); no entanto, Clavel, Quevedo (1999), relataram que a lidocana provavelmente o anestsico mais utilizado na mulher grvida que requer tratamento odontolgico. Apesar de a lidocana e a prilocana serem indicadas para uso em gestantes, existe uma ressalva em relao prilocana devido ao seu principal metablito, a ortoluidina, que pode provocar metemoglobinemia quando administrada em altas doses; isto por que o feto no possui o sistema enzimtico de reconverso plenamente formado, podendo com isso ser mais sensvel ao da ortotoluidina e tambm por que muitas gestantes desenvolvem anemia, tornando-se mais susceptveis a desenvolver a metemoglobinemia. Alm dessa restrio, a felipressina que o vasoconstritor associado prilocana, pode causar contrao uterina (RANALI, 2002; ANDRADE, 2002; ALMEIDA, 2001). Por outro lado, Martnez Ortega et al. (2004) armaram ser possvel o uso da prilocana com felipressina em qualquer trimestre da gravidez desde que se utilize uma tcnica cuidadosa e se limite a dose mnima requerida para o controle efetivo da dor.

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A soluo que apresenta maior segurana para uso em grvidas a associao de lidocana com adrenalina 1:100.000, respeitando o limite mximo de 2 tubetes por sesso (MARTNEZ ORTEGA et al., 2004; ANDRADE 2002; CORRA et al., 2003; CLAVEL e QUEVEDO, 1999). A mepivacana deve ter sua administrao evitada durante a gravidez por ser pobremente metabolizada pelo fgado fetal, sendo classicada na categoria C segundo a FDA. (MARTNEZ ORTEGA et al., 2004; ANDRADE, 2002; RANALI, 2002) Partindo-se do princpio de que quanto maior a conjugao com as protenas plasmticas, menor a quantidade de anestsico local que passa pela placenta e assim menor a quantidade deste na circulao fetal, pode-se concluir que os anestsicos com maior capacidade de ligao proteica teriam preferncia para o uso na gestante (RANALI, 2002). Lemay et al. (1984) armaram que a articana possui uma boa ecincia, rapidez de ao, anestesia profunda, durao total adequada e possibilidade de produzir anestesia com pequeno volume. No entanto, como ainda no est denido o risco do uso da articana sobre o feto, esta no est indicada para a anestesia local em gestantes. Com relao presena do vasoconstritor no anestsico local, a adrenalina e a noradrenalina so consideradas seguras e no esto associadas a malformaes fetais (MARTIN, VARNER, 1994). No entanto, para Corra et al. (2003), a noradrenalina pode causar um aumento mais acentuado da presso arterial e resistncia vascular perifrica, ocasionando uma bradicardia reexa, efeito indesejado no apenas para as gestantes mas para todos os pacientes. Para Ferreira (2004) a noradrenalina uma substncia normalmente presente no organismo e tem efeitos nocivos somente em altas concentraes no sangue materno, o que no ocorre quando o AL utilizado de modo adequado. A felipressina contraindicada por diminuir a circulao placentria, dicultar a xao do embrio no tero e induzir contraes uterinas; entretanto Ranali (2002) ressalta que os estudos que mostraram esses efeitos adversos utilizaram altas doses do medicamento (IIAS et al., 2000; CORRA et al., 2003). De acordo com Moore (1998), a epinefrina no apresenta efeitos teratognicos quando administrada com anestsicos locais; no entanto, sua administrao requer tcnica cuidadosa e dose apropriada devido a sua funo estimuladora cardiovascular.

4 CONSIDERAES FINAIS
Aps a reviso da literatura concluiu-se que a lidocana a 2% o anestsico local mais recomendado para gestantes, sendo seguro seu uso at o limite mximo de 2 tubetes, e que a adrenalina pode ser utilizada como vasoconstritor na concentrao de 1:100.000.

SOBRE O TRABALHO
Esse artigo foi produzido como parte das atividades clnicas e tericas da disciplina de Semiologia e Semiotcnica Odontolgica em 2011/2. Jos Alberto Rabelo de Jesus Jnior aluno do 4. perodo do curso de Odontologia da UNIT. Allan Ulisses Carvalho de Melo,

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orientador do trabalho, professor das disciplinas Estomatologia, Semiologia e Semiotcnica e Odontologia Legal e Deontologia do Curso de Odontologia da UNIT-SE, Mestre e Doutor em Estomatologia pela Universidade Federal da Paraba. Contato eletrnico com os autores do trabalho: (aucmelo@yahoo.com.br).

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