Le syndrome des ovaires Polykystiques

Camille Sylvestre, MD, FRCSC CHU Ste-Justine 29 Septembre 2009

Plan
Dfinitions Pathophysiologie Prsentation clinique Gntique Consquences long terme Traitement Tendances Conclusion

Premire Dfinition
1935 - Syndrome de Stein Leventhal
Anovulation Hirsutisme Obsit Infertilit Ovaires

polykystiques volumineux

Seconde dfinition
1990- Dfinition du SOPK du NHI (-U)
Hyperandrognisme Anovulation chronique Exclusion des autres causes

Pasquali.PCOS.Ann NY Acad Sci 2006 Setji T. PCOS:Dx & Rx. Am J Med 2007

Exclusion des autres causes de lhyperandrognisme / anovulation

Dysfonction Hyperthcose Syndrome de

thyrodienne Hyperprolactinmie Tumeur ovarienne ou surrnalienne Hyperplasie congnitale des surrnales

Cushing Insuffisance Ovarienne Amnorrhe hypothalamique

Lanham M. Contemporary Rx for PCOS. Int J Gyn Obs 2006

Troisime dfinition
2003- Consensus de Rotterdam sur le SOPK: 2 critres sur 3

Hyperandrognisme Clinique/ Biochimique Oligo/ anovulation OPK lchographie 5-10% des femmes en ge de procrer sont affectes

Critres chographiques des OPK

Adams 1986 Prsents chez 20% de la population normale 10 follicules, 2-8 mm priphriques ou disperss dans un stroma ovarien dense chogne Volume ovarien augment >9ml Doppler couleur et puls: vlocit du flux sanguin stromal augmente
Mason et al. PCOS trilogy. Clin Endocrinol 2008

chographie OPK

Pathophysiologie
Pas trs bien comprise 3 hypothses:
1. Drglement de laxe H-H-O

GnRH & LH (sensibilit de lhypophyse) Andrognes

Pathophysiologie
2. Dfaut Enzymatique de la

strodognse ovarienne gl. surrnales

Dysfonction des cellules de la Thque: hyperandrognisme Dysfonction des cellules de la Granulosa: Accumulation de petits folliculesanovulation action de la FSH

Cercle Vicieux
LH FSH hyperactivit thcale

andrognes dans tissu adipeux

Ceux-ci sont aromatiss en

estrognes qui incitent lhypophyse produire LH FSH

Pathophysiologie
3. Rsistance lInsuline

Tissu adipeux

Insuline foie produit 50% moins de SHBG hyperinsulinmie cause hyperandrognisme (cell. thque)

Hyperinsulinmie
2 Hypothses:
Rsistance slective de linsuline

lutilisation du glucose ( pancras augmente linsuline)

Dysfonction au niveau du rcepteur de

linsuline

Hyperinsulinmie
Insuline gain pondral Obsit insuline (75%) Prsent aussi chez les femmes minces

(30%)
tat pr-diabtique (glycmie jeun N)

mais intolrance au glucose (31% avant 40 ans)

Prsentation clinique
Endocrinopathie la plus frquente 4-7% des femmes en ge de

procrer 1.4M CANADA Phnotype variable (large spectre) Lger: (adolescentes)

acn

et hirsutisme minime (visage & menton) attention femmes minces avec cycles rguliers
Lujan et al. Dx criteria for PCOS. J obst gyn can 2008 Mason et al. PCOS trilogy. Clin Endocrin 2008

Prsentation clinique
Svre: (adultes progressif)
Obsit

tronculaire (androde) ++hirsutisme et / ou alopcie, Acn Oligo/amnorrhe apparition plus prcoce chez les adolescentes obses

Lujan et al. Dx criteria for PCOS. J Obst Gyn Can 2008

Signes and Symptmes

Irrgularits menstruelles Infertilit (jusqu 40%) Acn and hirsutisme Obsit: > 50% circonfrence taille > 88cm IMC >25 Acanthosis Nigricans Hypertension Hoeger K.Obesity & Lifestyle Management in PCOS. Clin Obs Gyn2007

Biochimie
LH FSH E2 Testostrone DHEAS 17 OH prog* 24 h cortisol et Prolactine TSH, T3, T4 hCG HGOP 75g +

insulinmie Bilan lipidique

cratinine urinaire

Gntique- Autosomal Dominant

activit du cytochrome p450 C17 lyase

andrognes (ovaire) & inhibe la transduction du signal de linsuline a/n recepteur Rsistance a linsuline
Rosenfield 1995

Locus anormal sur le gne de linsuline Susceptibilit locus CYP11a encodage

cascade du chol (Franks, Gilling-Smith 1997)

Facteurs de risque Environnementaux

Prnatal: BB fille ne de mre avec surplus de poids (SOPK) exposition andrognes BB fille ne post-terme avec poids de naissance suprieur a la moyenne Mauvais contrle hypothalamique de la LH Postnatal: Anovulation chronique Obsit Diabte type 1 COMPLEXE!!
Codner. Puberty & ov function. Horm Res 2009 Franks. PCOS in adolescents. Int J Obes 2008

Consquences long terme

Infertilit Fausse-couches 5-6x cancer endomtre Fatty liver disease non alcoolique Apne du sommeil obstructive Dpression nerveuse
Setji T. PCOS:Dx & RX. Am J Med 2007 Hollinrake E. Increased depressive disorders in PCOS. Fertil Steril 2007

Consquences long terme

Morbidit et mortalit augmente

secondaire au Diabte type II Facteurs de risque pour Maladie cardiovasculaire :

Diabte

Type 2 X 7 Hypertension Obsit IMC>30 HDL bas TG leves = dyslipidmie

Cho L. Cardiometabolic PCOS. Vasc Health Manag2007 Teede H. IR, the metabolic syndrome DM in PCOS. Endocrine 2006

Syndrome Mtabolique
Associ avec SOPK Rsistance linsuline avec 2 : hypertension dyslipidmie Obsit centrale microalbuminurie glycmie jeun A surveiller chez adolescentes obses
Tfayli et al. Metabolic syndrome in adolscents. Ann N Y Acad Sci 2008

Buts du traitement
Diminuer les niveaux dandrognes Normaliser le poids Protger lendomtre Protger sant cardio-vasculaire Prvenir progression en Diabte Type 2 Fournir induction de lovulation

Habitudes de vie
Maintenir IMC < 25 Perte de poids 5-7% Diabte type II,

Insuline, rtablit ovulation 75%

Exercice Dite hypocalorique chez obses Cesser cigarette (>15 cig./j) stress, caf/th >6/j
Norman R. Lifestyles choices & PCOS. Endocrine 2006 Hoeger K.Obesity & Lifestyle in PCOS. Clin Ob Gyn 2007 Thompson R. Hypocaloric diet & exercise in PCOS. j Clin Endoc Metab

Traitement mdical
Pas de grossesse dsire CO: contrle du cycle, andrognes Progestatifs: protgent lendomtre q 4-12 semaines Anti-andrognes

acetate de cyprotrone drospirnone spironolactone 50-100mg BID CO Rx esthtique

Setji T. PCOS:Dx & RX. Am J Med 2007 Lanham M. Contemporary Rx for PCOS. Int J Gyn Obs 2006

Agents sensibilisants linsuline

Metformin (Biguanide)

insuline, andrognes, ovulation absorption priphrique & prvient la

production hpatique de glucose
500

mg PO TID jusqu' 850 mg PO TID

Indiqu pour oligoovulation, obsit,

HGOP aN
Palomba S. First step anovulatory infertil. Gyn Endocrin 2007 Guzick D. Ovulation Induction PCOS. Clin Obs gyn 2007

Metformin
Dbuter 3 mois avant pour rgulariser

cycle / avec induction de lovulation Prcautions

Cesser en grossesse, bnfice pour FC? non prouv

Effets secondaires

Gastro-intestinaux 20%. DBUT PROGRESSIF!

Nawaz FH. Continuous use of MTF in pregnancy. J Obst Gyn Res 2008 Mathur R. MTF in PCOS. AJOG 2008

Agents sensibilisants linsuline (Thiazolodinediones)

Rosiglitazone et Pioglitazone sont

plus puissants mais non utilises (Troglitazone est retir)

? Statines Efficaces in vitro
Lanham M. Comtemporary RX PCOS. Int J Gyn Obst 2006

Induction de lovulation
Citrate de Clomiphne
Action

Rx de 1re ligne oligo/amnorrhe Axe H-H-O doit tre N (FSH, E2) Bloque rcepteurs estrognes dans hypophyse Augmente FSH + LH follicule dominant Faible agoniste de lestrogne

Citrate de Clomiphne
Dose 50-150 mg/j PO x 5 j du J3-7 du cycle spontan ou provoqu Augmentation de 50 mg jusqu un cycle ovulatoire Pas davantage >150 mg/d 3-6 cycles ovulatoires 75% gross dans les 3 premiers cycles
Dickey et al. Clomiphene dose & weight. Hum Reprod 1997 Gysler et al. Decades experience with CC. Fertil Steril 1982

Citrate de Clomiphne
Suivi chographie J3: Kystes ovariens, utrus J 9-10, croissance folliculaire 2mm/j paisseur de lendomtre hCG quand follicule dominant 18 mm multiples follicules >4 >14mm cho recommande ASRM,ACOG,SOGC pour viter les gross multiples et OHSS

Follicule Dominant

Thrapies adjuvantes

Citrate de clomiphne
Rsultats Retour ovulation 80% MAIS Taux de gross 6% (CC seul) CC est suprieur au placebo dans infertilit inexplique (2X) Effets anti-estrogniques:
Dpression

du mucus cervical 15% Suppression de lendomtre <8mm

Hugues et al.CC for unexplained infertility. Cochrane Database 2000 Gonen, Casper. Adverse effect of CC on endometrial growth, Hum Repro 1990

Induction de lovulation
Tamoxifen 40-60 mg PO J3-7
mieux

tolr moins deffet anti-estrognique sur lendomtre mme protocole que CC

Induction de lovulation
Inhibiteur de laromatase: LETROZOLE Action

Rx alternatif leffet anti-estrognique du CC Pas deffet sur lendomtre Inhibe conversion androstndione /testostrone estrone/estradiol Augmentation FSH + LH follicule dominant
Mitwally, Casper. Use of aromatase inhibitor. Fertil Steril 2000

Letrozole
Dose
2,5 - 5 mg PO QD x

5 jours
Dbuter J3-7 Demi-vie 45h

Induction de lOvulation
Injections de Gonadotrophines
Action

Pour Hypo-Hypo / chec RX PO hMG (FSH+LH) ou r-FSH pour stimuler la croissance folliculaire : Superovulation

Injections de Gonadotrophines
Dose

Protocoles Multiples Plus scuritaire faible dose Dbuter 75 IU S/C QD (ou q 2 jours) J3 plupart des grossesses lors des 3 premiers Rx

Guzick et Al. Superovulation and IUI. N Engl J Med 1999

Injections de Gonadotrophines
Rsultats
Taux de gross avec gonado seules: 8% Croissance folliculaire multiple: gross

multiple (25%) + OHSS (1%) Annuler cycle si 4 follicules ou plus >14mm (Ares-Serono 1995) Besoin de suivi chographique

Insmination Intrautrine (IUI)

Barrire cervicale vite et sperme

rapproch de lovule IUI seule namliore pas linfertilit inexplique (TG 4%) IUI + CC fcondit 2-3X IUI + gonadotrophines fcondit 3-5X
Hugues .OI & IUI:meta analysis Hum Reprod 1997 Hugues. Effective treatment .Hum Reprod 2003 Plosker et Al. Optimizing success in IUI. Hum Reprod 1994

Insmination Intra Utrine (IUI)

Diathermie Ovarienne (Chi)

Mcanisme peu clair andrognes chez les ptes SOPK rsistantes au CC glucose & insuline lors dhyperinsulinmie (Saleh 2001) Tx Ovulation similaire au CC =80% TG cumulatif 70% @ 24 mois
Amer et al. RCT comparing lap ovarian diathermy & CC. Hum Reprod 2009

Diathermie Ovarienne
Technique:
Laparoscopie Aiguille

Monopolaire 15 ponctions / ovaire Pas deffets nfastes sur superovulation / FIV (Tozer 2001) ES: ADHRENCES Moins offerte depuis METFORMIN

Diathermie Ovarienne

Grossesse & SOPK

Diabte Gestationnel HTA induite par gross +/- critres

svrit Travail prmatur ? fausses-couches

Grossesse & SOPK

Besoin dvaluation pr-conception Pas de Rx pour prvention des FC Quand arrter Metformin ?

Legro R. Pregnancy consid.PCOS. Clin Ob Gyn 2007 Vanky E. Metformin & early preg. Fertil Steril2006

Conclusion
Syndrome Frquent, htrogne Hyperandrognisme Anovulation Anomalies Mtaboliques Combinaison de critres cliniques,

hormonaux et chographiques pour Dx

Buts du Traitement
Diminuer niveaux dandrognes Prvenir Diabte type 2 Protger endomtre et sant CV Induction de lOvulation Tendances en fertilit
agents MIV

sensibilisants linsuline