valuation de la fonction ventriculaire gauche : quels indices choisir ?

P.L. DARMON

Introduction
Lvaluation de la fonction ventriculaire gauche est une proccupation principale dans lapprciation du risque cardio-vasculaire des patients devant bnficier dune anesthsie gnrale. En effet, la fonction ventriculaire gauche (VG) conditionne la prise en charge anesthsique et les moyens de monitorage per et postopratoires du fait dune relation certaine entre fonction VG et morbidit et mortalit priopratoire. La fonction du ventricule gauche est dassurer un dbit adapt aux besoins tissulaires priphriques de tous les organes en gnrant une pression capillaire pulmonaire suffisamment basse afin dviter ldme pulmonaire. Sil est relativement facile de mesurer le dbit cardiaque global et la pression capillaire pulmonaire par sonde de Swan-Ganz et/ou chocardiographie, il est actuellement impossible daffirmer si le dbit est parfaitement adapt aux besoins tissulaires des organes dun patient donn. De nombreux indices de fonction ventriculaire ont donc t dvelopps afin de mieux apprhender la fonction systolique (fonction pompe) et diastolique (rapport entre pression et volume de remplissage) du ventricule gauche. La plupart de ces indices sont bass sur lvolution, au cours du cycle cardiaque, de la pression et des dimensions du ventricule gauche, et sur les rapports troits de ces trois paramtres (temps, pression, et dimension) entre eux. Au cours dun cycle cardiaque normal, la systole dbute par une lvation de pression sans modification de volume (Fig. 1) : cest la contraction isovolumtrique. Lorsque la pression ventriculaire dpasse la pression diastolique aortique, la valve aortique souvre ; commence alors la phase
Correspondance : Dpartement dAnesthsie-Ranimation, Groupe Hospitalier Piti-Salptrire, 75013 Paris.

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djection au cours de laquelle la pression ventriculaire continue initialement de crotre pour passer par un maximum et se met dcrotre ; paralllement, le volume ventriculaire diminue, passant du volume tldiastolique (VTD) au volume tlsystolique (VTS).
140 120 100 80 60 40 20 0 CI RI Pression Aortique Pression OG

Pression (mmHg)

Pression VG
Volume ventriculaire (ml) Systole Diastole

120 100 80 60 40 20 P

R T Q S
0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8

ECG

Temps (sec)

Fig. 1. - Evolution de la pression et du volume ventriculaire gauche, et des pressions aortique et auriculaire gauche au cours du temps, lors dun cycle cardiaque. VG = ventricule gauche ; OG = oreillette gauche ; CI = contraction isovolumtrique ; RI = relaxation isovolumtrique.

Lorsque la pression ventriculaire devient infrieure la pression aortique, la valve aortique se ferme ; la pression ventriculaire continue de chuter alors que le volume ventriculaire reste constant ; cest la phase de relaxation isovolumtrique. A la fin de cette priode, la pression ventriculaire passe sous la pression auriculaire gauche et la valve mitrale souvre ; cest le dbut de la diastole o le volume ventriculaire augmente, avec une phase de remplissage rapide, une phase de remplissage lent et une phase de remplissage li la contraction auriculaire ; le volume ventriculaire repasse alors du VTS au VTD et le cycle recommence. La performance ventriculaire est sous la dpendance de quatre facteurs principaux : la prcharge, la contractilit, la postcharge et la frquence cardiaque. Les indices de fonction ventriculaire gauche mesurent pour la plupart, les variations relatives de ces quatre facteurs, et rares sont les indices permettant une mesure isole de lun de ces facteurs.

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Fonction systolique
Elle correspond la capacit de vidange du ventricule gauche, permettant dassurer un dbit adapt aux besoins tissulaires de lensemble des organes. Cest parce que la contractilit est lun des dterminants essentiels de cette fonction que les indices de performance systolique sont souvent considrs comme un reflet fidle de la contractilit. En fait, la performance systolique dpend trs largement des conditions de charge, et en particulier de postcharge. Ainsi, la contractilit peut tre franchement altre et les indices de performance systolique relativement conservs si la postcharge est rduite, comme cest le cas lors dune insuffisance mitrale importante (grade 3 4) ou lors dune vasodilatation artrielle (choc septique, traitement vasodilatateur). La plupart des indices de fonction systolique utiliss en pratique clinique sont dpendants des conditions de charge et de la frquence cardiaque ; ils ne peuvent donc permettre dvaluer lvolution de la contractilit myocardique que lors de mesures itratives chez un mme patient, et seulement si les conditions de charge et la frquence cardiaque sont comparables dune mesure lautre.

Indices drivs de linformation pression intraventriculaire gauche

Le premier des indices drivs de linformation pression intraventriculaire gauche pour apprhender la fonction systolique a t le pic de pression systolique. Il est en effet facilement comprhensible que plus ce pic est lev (en labsence dobstacle ljection), meilleure est la vidange ventriculaire puisque le dbit entre ventricule gauche et aorte dpend du gradient de pression entre ces deux cavits. Pour les mmes raisons, on comprend que pour un mme pic systolique, plus la postcharge est leve (niveau de pression aortique plus grand), moins la performance systolique est grande puisque le gradient de pression VG-aorte est alors rduit. Le pic systolique de pression intraventriculaire est donc dpendant de la postcharge ; de mme, il est dpendant de la prcharge et de la frquence cardiaque. Le temps dapparition du pic de pression systolique est galement un indice de fonction ventriculaire qui reflte la contractilit myocardique ; il est dautant plus long que la contractilit est diminue. Cependant l encore, il est extrmement dpendant des conditions de charge, de la frquence cardiaque, mais aussi de la prsence dun obstacle ljection ventriculaire gauche : en effet, ce temps est augment en prsence dune hypertrophie septale asymtrique avec gradient de pression intraventriculaire. Le pic maximum de la drive premire de la pression intraventriculaire (dP/dtmax) a t (et est encore actuellement) largement utilis comme indice de contractilit (Fig. 2a). Le dP/dtmax survient normalement au cours de la contraction isovolumtrique (indice pr-jectionnel) et est donc peu influenc par la postcharge puisqualors la valve aortique est ferme ; il est cependant trs dpendant de la prcharge et de la frquence cardiaque (renforcement positif lorsque la prcharge et/ou la frquence cardiaque augmentent) et ne doit donc pas tre considr comme un indice pur de contractilit. De plus, certaines conditions physiopathologiques sont susceptibles den faire un indice

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jectionnel, en retardant le moment de survenue du dP/dtmax comme cest le cas dans linsuffisance cardiaque majeure, ou en diminuant la pression aortique diastolique comme cest le cas dans le choc septique ou linsuffisance aortique de grade lev ; la sensibilit du dP/dtmax la postcharge sen trouve alors majore. Idalement, la mesure de la pression intraventriculaire gauche devrait se faire par lintermdiaire dun micromanomtre mont en extrmit de cathter (type Millar) ; en effet, les cathters utilisant la mthode de la colonne deau (fluid-filled) avec capteur de pression externe, ont un certain degr damortissement qui rend alatoire la mesure des variations rapides de pression, et retarde (dcalage temporel) lenregistrement de la pression intraventriculaire gauche (Fig. 2b). Les valeurs normales de dP/dtmax sont de lordre de 1600 300 mmHg/sec ce qui correspond donc une dispersion importante des valeurs autour des valeurs moyennes (dviation standard importante).
Pression VG (mmHg)

Pression ventriculaire (mmHg)

120 100 80 60 40 20 0 +2500 0 -2500

120

"Fluid-filled" Micromanomtre

dP/dt (mmHg/sec)

dP/dtmax

R P QS
0

dP/dtmin
T

0 500 msec

0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7

0.8

Temps (sec)

Fig. 2a. - Courbes de Pression VG et dP/dt en fonction du temps ; la courbe de dP/dt passe par un maximum pendant la phase de contraction isovolumtrique.

Fig. 2b. - Courbes de pression VG mesures simultanment par micromanomtre et cathter rempli deau (fluid-filled) ; il existe un dcalage temporel entre les 2 courbes avec un phnomne damplification (overshoot) lors des changements importants de pression.

Indices drivs de linformation dimension intraventriculaire gauche

Les plus utiliss sont les fractions de raccourcissement dune dimension ventriculaire qui rapporte la diffrence diastolo-systolique de la dimension sa valeur diastolique. Lorsquelle est segmentaire (unidimensionnelle), la fraction de raccourcissement intresse le diamtre ventriculaire gauche et se calcule selon lquation FR = (DTD-DTS)/DTD o DTD et DTS sont les diamtres

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ventriculaires respectivement en tldiastole et tlsystole. Elle se mesure en chocardiographie temps-mouvement (TM) et admet une valeur normale de 355 %. Lorsquelle intresse les surfaces ventriculaires, la fraction de raccourcissement se calcule selon lquation FRS = (STD-STS)/STD o STD et STS sont les surfaces petit axe du ventricule gauche respectivement en tldiastole et tlsystole. Elle se mesure en chocardiographie bidimensionnelle (2D) sur la coupe petit-axe passant par les piliers de la mitrale. La valeur normale de la FRS est habituellement de 555 %. Enfin lorsque la dimension ventriculaire est un volume, la fraction de raccourcissement correspond la fraction djection du ventricule gauche, FEVG = (VTD-VTS)/VTD, dont la mthode de mesure de rfrence est langiographie ventriculaire ; la FEVG peut galement se mesurer par chocardiographie ou scintigraphie myocardique ; sa valeur normale est de 655 %. Lorsque la contractilit segmentaire est normale, la FR segmentaire et la FRS sont corrles la FEVG. A linverse, lorsquil existe un trouble important de la cintique segmentaire, la corrlation avec la FEVG est moins bonne, et la FR ou la FRS ne peuvent plus tre utilises comme moyen destimer la FEVG. Quelle que soit la dimension ventriculaire laquelle on sintresse, il faut toujours interprter la valeur dune fraction de raccourcissement en fonction de la frquence cardiaque et des conditions de charge ; en particulier, la postcharge influence largement la valeur de la FEVG (Fig. 3) et toute augmentation importante de postcharge diminue la FEVG sans quil y ait ncessairement de diminution de la force contractile du coeur. A linverse, une forte diminution de postcharge tend normaliser une FEVG qui tait altre par une baisse de la contractilit.
1.0

EF
0.8 0.6 0.4 0.2 0 0 50 100 150

Pes 50 Pes 200

200

Ved (ml)
Fig. 3. - Evolution de la fraction djection (EF) en fonction du volume tldiastolique (Ved) lorsque la pression ventriculaire tlsystolique (Pes) augmente, passant de 50 200 mmHg ; la zone hachure correspond aux valeurs normales de FEVG. Daprs Robotham JL et al. [1].

Le dveloppement de la mthode de dtection des contours endocardiques en chocardiographie a permis lapparition de nouveaux paramtres qui peuvent tre utiliss pour apprhender la fonction systolique ventriculaire gauche : en effet, cette mthode permet dobtenir une courbe dvolution des surfaces ou des volumes ventriculaires en fonction du temps (Fig. 4).

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Fig. 4. - Photographie dcran de mesure automatise du volume ventriculaire gauche en coupe 4 cavits : la courbe suprieure est lECG ; la courbe intermdiaire (Volume) reprsente la valeur instantane du volume ventriculaire gauche (axe des Y) en fonction du temps (axe des X) ; la courbe infrieure (dV/dt) est la drive premire du volume en fonction du temps. A droite de limage, les chiffres donnent de haut en bas : la valeur instantane du VTD (85 ml) ; la valeur instantane du VTS (43 ml) ; la valeur de la FEVG (49 %) ; la valeur du pic de remplissage ventriculaire (dV/dtmax = PNR) exprim en fonction du volume tldiastolique (5,3 EDV/s) ; la valeur du pic djection ventriculaire (- dV/dtmax = PNE) exprim en fonction du volume tldiastolique (3,6 EDV/s) et le temps (60 msec) pour parvenir au dV/dtmax (TPNR).

Ds lors, il est possible dobtenir une FRS ou une FEVG instantane, recalcule battement aprs battement. De plus, il est galement possible dobtenir la drive premire, en fonction du temps, de la dimension ventriculaire gauche laquelle on sintresse. Par analogie au dP/dtmax, le - dV/dtmax (volume) ou le - dS/dtmax (surface ; normales = 5 13,7 cm2/sec) pendant la phase djection, de mme que le temps pour obtenir ce pic de drive premire, peuvent tre utiliss comme paramtre de fonction systolique ventriculaire gauche. L encore, la sensibilit de tels indices aux conditions de charge et la frquence cardiaque est vidente et ceux-ci ne peuvent eux seul reprsenter une mesure isole de la contractilit ventriculaire.

Indices drivs de linformation temps

Plusieurs indices de fonction ventriculaire sont drivs de linformation temps au cours du cycle cardiaque ; en particulier, la dure de la phase de prjection (PEP = Pre-Ejection Period ; normales = 85 10 msec) qui correspond au temps de dpolarisation lectrique ajout au temps de contraction isovolumtrique, et la dure de la phase djection (LVET = Left Ventricular Ejection Time ; normales = 295 19 msec) sont dautant plus brefs que la fonction ventriculaire gauche est meilleure ; le rapport PEP/LVET semble encore plus intressant pour apprcier la fonction ventriculaire gauche car il limine les variations induites par les modifications de frquence cardiaque. La

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valeur de ce rapport est habituellement de 35 % [2] ; en cas daltration de la contractilit, le temps de pr-jection sallonge (diminution du dP/dt) et le temps djection ventriculaire diminue ; le rapport augmente donc fortement. Ces indices sont facilement accessibles par chocardiographie TM passant par la valve aortique (Fig. 5).

Fig. 5. - Coupe chographique TM passant par la valve aortique : le temps de pr-jection (PEP) va du dbut du QRS jusquau dbut de louverture aortique ; le temps djection ventriculaire (LVET) va du dbut de louverture jusqu la fermeture de la valve aortique.

Malheureusement, il existe une forte dpendance de ces indices aux conditions de charge, mais aussi la prsence dun ralentissement de conduction auriculo-ventriculaire (bloc de branche ou bloc auriculoventriculaire) ainsi qu lexistence dune pathologie valvulaire aortique ou mitrale.

Couplage des information temps, pression et dimension

Courbes pression-dimension

Le couplage des informations pression et dimension permet la construction de boucle de fonction ventriculaire : sur laxe des X est porte la dimension ; sur laxe des Y la pression. Les premiers travaux exprimentaux [3] ont ainsi permis la construction de courbe pression-volume (Fig. 6) dont lanalyse prcharge variable a permis de dfinir le concept dlastance ventriculaire variable au cours du cycle cardiaque, et de dvelopper la notion dlastance maximale comme mesure isole de contractilit ventriculaire. Llastance ventriculaire se dfinit comme le rapport instantan entre pression et volume (E = P/(V-V0)); en tldiastole, llastance est minimale puis augmente rapidement pour arriver un maximum en fin de systole. Lorsque survient la

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relaxation isovolumtrique, llastance ventriculaire chute pour redevenir minimale en tldiastole. Par analogie, le mme type de courbe pressiondimension peut tre reconstruit en utilisant la surface petit-axe ou le diamtre ventriculaire gauche ; les valeurs dlastance ainsi obtenues sont bien corrles avec llastance ventriculaire drive des courbes pression-volume, surtout si la contraction ventriculaire est homogne (absence de trouble de cintique segmentaire). Certains travaux font en fait tat dun certain degr de dpendance de llastance maximale ventriculaire gauche aux conditions de charge en particulier pour les valeurs extrmes de pr et postcharge [4].

Pression VG

P = Emax (V - Vo)

PTS

P = A.e Kc.V + B
PTD
Vo VTS VTD
Volume VG

Fig. 6. - Courbe pression-volume ventriculaire gauche : au point de coordonnes x = VTD, y = PTD, la pression slve pendant la contraction isovolumtrique ; lorsque la valve aortique souvre, le volume ventriculaire diminue pour atteindre le VTS. Au point de coordonnes x = VTS, y = PTS la valve aortique se ferme et la relaxation isovolumtrique dbute entranant une chute brutale de pression intraventriculaire sans modification de volume. Lors de la phase de remplissage diastolique, le volume passe du VTS au VTD et la pression ventriculaire rejoint la PTD de faon complter la boucle dun cycle cardiaque. Si lon enregistre plusieurs cycles successifs prcharge variable, on obtient plusieurs boucles successives dont les rapports PTS/VTS sont situs sur une droite dont lquation est P = Emax (V-V0) o Emax reprsente la pente de la droite qui reflte ltat contractile du coeur indpendamment des conditions de charge, et V0 lintercepte X de cette droite. De la mme faon, les points de plus faible rapport P/V correspondent aux points tldiastoliques et sont situs sur une courbe exponentielle croissante qui dfinit la relation pression-volume tldiastolique.

Un autre indice de contractilit a t dvelopp partir du couplage des informations pression et volume ventriculaires gauches : il sagit de la relation entre travail djection (SW = Stroke Work) et volume tldiastolique (VTD). Le travail djection est lintgrale de la pression en fonction du volume ventriculaire ; il sagit donc de la surface de la boucle pression-volume qui reprsente le travail mcanique externe du ventricule gauche (Fig. 7).

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Pression VG

SW = P dV
Pes

SW

Vo

Ves

Ved

Volume VG

Fig. 7. - Courbe pression-volume ventriculaire gauche : le travail ventriculaire gauche correspond au travail mcanique externe du ventricule ; cest lintgrale de la pression par rapport au volume ce qui correspond la surface de la boucle pression-volume.

Lorsque lon fait varier les conditions de charge (clampage temporaire de la veine cave infrieure par exemple), on obtient plusieurs boucles successives partant de VTD diffrents et permettant de construire une relation entre VTD et SW (Fig. 8). Cette relation est une droite dont la pente est un indice isol de contractilit indpendant des conditions de charge et de la frquence cardiaque. Par analogie, la surface ventriculaire gauche peut tre utilise pour construire ce type de courbe ; le travail mcanique ventriculaire gauche est alors appel la force djection (SF = Stroke Force).

2700 LV SW (erg.103)
Slope = 45.6 X-int = 13.7 ml r = 0.99

LV EDV (ml)

70

Fig. 8. - Courbe exprimant le travail ventriculaire gauche (LV SW) par rapport au volume tldiastolique (EDV) : quelles que soient les conditions de charge initiales, les points sont tous situs sur une droite dont la pente reflte la contractilit myocardique. Daprs Glower DD et al. [5].

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Il existe galement une relation linaire entre le dP/dtmax et le volume tldiastolique ; la pente de cette relation est galement utilise comme indice isol de contractilit (Fig. 9) ; elle serait plus sensible que llastance maximale pour dtecter des variations de contractilit. Cependant, il semble que comme pour la relation pression-volume ventriculaire gauche, la relation dP/dtmax - VTD soit influence par les modifications extrmes de condition de charge, en particulier de postcharge.
Control dP/dt = 43.0 (V - 11.6) r = 0.99 Dobutamine dP/dt = 147.4 (V - 21) r = 0.98

3000 dP/dtmax (mmHg/s) 2500 2000 1500 1000 500 0

20

30 40 EDV (ml)

50

Fig. 9. - Courbes de dP/dtmax en fonction du volume tldiastolique (EDV). La perfusion de dobutamine entrane une augmentation significative de la pente de la relation dP/dtmax-VTD. Daprs Little WC [6].

Quel que soit lindice choisi, le couplage des informations pression et volume ncessite un appareillage complexe non utilis en pratique quotidienne ; de plus le recueil des donnes ainsi que le couplage des signaux posent un certain nombre de problmes mthodologiques limitant encore plus la diffusion des mthodes de couplage pression-dimension.
Couplage dimension-temps

Lorsque la contractilit segmentaire est normale, la vitesse moyenne de raccourcissement circonfrencielle des fibres myocardiques (VCF) peut tre utilise comme indice de fonction systolique du ventricule gauche. Cest un indice jectionnel que lon mesure en chocardiographie 2D et/ou TM. Il correspond la mesure de la diffrence diastolo-systolique de la circonfrence interne du petit-axe ventriculaire gauche, rapporte la mesure diastolique de

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cette circonfrence et au temps djection (Fig. 10) : VCF = (CircDCircS)/CircD*TE, o CircD = Circonfrence en diastole, CircS = Circonfrence en systole, et TE = temps djection ventriculaire. Ce dernier peut se mesurer soit par la dure de lpaississement systolique sur le TM ventriculaire, soit par la dure de louverture aortique sur le TM valvulaire aortique.

Fig. 10. - Mesure de la VCF par chocardiographie TM passant par le petit-axe ventriculaire gauche pour la dtermination des diamtres systolique (DTS) et diastolique (DTD) ainsi que du temps djection (Tej).

Puisque Circonfrence = 2Diamtre, VCF = FR/TE o FR = fraction de raccourcissement de diamtre. La valeur normale de la VCF est de 1,2 0,1 circonf./sec ; comme la FR, elle est sensible aux conditions de charge (en particulier postcharge) et la frquence cardiaque, et ne peut pas tre considre comme un indice isol de contractilit myocardique. En dehors de la mesure prcise du dbit cardiaque par chocardiographie [7], lanalyse du signal Doppler des vitesses sanguines aortiques ou sous aortiques, peut renseigner sur la fonction ventriculaire gauche : en effet, lacclration maximale protosystolique du flux aortique qui correspond la drive premire de la courbe des vitesses par rapport au temps (cest--dire la pente de laccroissement de vitesse) est bien corrle la fraction djection ventriculaire. Il sagit dun indice jectionnel (qui ne correspond donc pas au dP/dtmax) qui se mesure facilement en analyse spectrale chocardiographique (Fig. 11). Sa valeur normale est de 20 4 m/sec2 ; une valeur infrieure 12 m/sec2 indiquant une FEVG infrieure 60 %. L encore, cet indice ne peut tre considr comme une mesure isole de contractilit ; de plus, il nest valide quen labsence de pathologie valvulaire ou sous-valvulaire aortique. De mme, le temps au pic djection systolique renseigne sur la fonction ventriculaire gauche (normales = 98 10 msec), et un allongement de ce temps

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correspond une altration de fonction systolique. Cet indice souffre des mmes limitations que lacclration maximale protosystolique et ne peut donc pas reprsenter un indice isol de contractilit.

Fig. 11. - Mesure de lacclration protosystolique maximale des vitesses aortiques par chocardiographie. La pente initiale de lenveloppe spectrale correspond lacclration protosystolique ; le temps au pic djection (TPV) se mesure entre le dbut et la vitesse maximale du flux aortique.

Fonction diastolique
Elle correspond la capacit de remplissage du ventricule gauche, permettant dassurer un dbit adapt, sous un rgime de pression basse et sur un vaste ventail de conditions de charge et de frquence cardiaque. Latteinte de cette fonction est importante dpister car elle entrane une lvation chronique des pressions de remplissage (POG > 15 mmHg) et prcde souvent lapparition dune dysfonction systolique. La performance diastolique est la sommation de deux composantes successives qui sont la relaxation active et la compliance passive. La relaxation active qui, ltage cellulaire, dbute avant la fermeture de la valve aortique (cest--dire pendant la priode djection), se poursuit jusquau pic de vlocit de londe E du flux mitral ; la compliance passive termine la diastole, allant du pic de londe E la fermeture mitrale. Les indices de fonction diastolique sont tous dpendants des conditions de charge et de la frquence cardiaque ; leur utilisation en priopratoire doit donc tre prudente, et linterprtation des mesures doit tre faite en fonction de ltat hmodynamique du patient, notamment lors de mesures rptes.

Indices drivs de linformation pression intraventriculaire gauche

A linstar du dP/dtmax lors de la monte de pression intraventriculaire, le dP/dtmin (ou -dP/dtmax) caractrise la chute de pression intraventriculaire survenant pendant la diastole (Fig. 2). Il survient habituellement au moment de

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la fermeture aortique ou juste aprs celle-ci ; cest donc un indice de relaxation active qui souffre, comme le dP/dtmax dune dpendance aux conditions de charge et la frquence cardiaque. Les valeurs normales sont de lordre de celles du dP/dtmax (en ngatif) avec galement une grande dispersion autour de la valeur moyenne. La mesure peut galement se faire par chocardiographie, utilisant la digitalisation de lenveloppe de rgurgitation mitrale (lorsquelle existe), ce qui permet une reconstruction de la courbe de pression, et donc de sa drive premire en fonction du temps. Avec le dP/dtmin, la constante de relaxation permet de caractriser la relaxation active protodiastolique ; en effet, aprs la survenue du dP/dtmin, la chute de pression intraventriculaire se fait selon une dcroissance exponentielle pendant le reste de la relaxation isovolumtrique (Fig. 12). Cette dcroissance exponentielle admet pour quation : P = P0 e-t/ + Pb o P0 est la pression intraventriculaire au moment du dP/dtmin, et Pb serait la pression asymptotique en labsence de remplissage ventriculaire lorsque t tend vers linfini.

140 Pression VG (mmHg)

Po

Pb
FA OM

P = Po e -t/ + Pb
Temps (msec)

Fig. 12. - Dcroissance exponentielle de la pression intraventriculaire lors de la relaxation isovolumtrique : P0 est la pression VG au moment du dP/dtmin qui survient gnralement juste aprs la fermeture aortique (FA). Cette dcroissance se poursuit jusquau moment de louverture mitrale (OM) o le remplissage ventriculaire remonte la pression. La constante est la constante de relaxation qui caractrise la phase de relaxation active protodiastolique.

La constante se calcule pendant la phase de relaxation isovolumtrique, sur la courbe de pression intraventriculaire, en appliquant aux valeurs mesures de pression une rgression non linaire de type exponentielle ; elle peut galement se calculer par chocardiographie Doppler en digitalisant le signal de rgurgitation mitrale [8], ou en lexprimant en fonction du temps de relaxation isovolumtrique, associ la valeur de la pression aortique lors de londe dichrotique et une valeur fixe ou estime de la pression ventriculaire au moment de louverture mitrale [9]. Les valeurs normales de sont de 52 7 msec ; un allongement de correspond une dgradation de la fonction diastolique lors de la phase de relaxation active protodiastolique.

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Indices drivs de linformation dimension intraventriculaire gauche

Le dveloppement de la mthode de dtection des contours endocardiques en chocardiographie a permis lapparition de nouveaux paramtres qui peuvent tre utiliss pour apprhender la fonction diastolique ventriculaire gauche : en effet, cette mthode permet dobtenir une courbe dvolution des surfaces ou des volumes ventriculaires en fonction du temps (Fig. 4). Il est ainsi possible dobtenir la valeur maximale du remplissage ventriculaire par mesure de la drive premire en fonction du temps, de lvolution du volume (dV/dtmax) ou de la surface (dS/dtmax ; normales = 60 13,5 cm2/sec) ventriculaire (Fig. 4). Plus cette valeur est grande, meilleure est la performance diastolique. De plus, le temps ncessaire pour obtenir cette valeur maximale (TPFR = time to peak filling rate ; normales = 170 30 msec) caractrise galement la fonction diastolique ; plus ce temps est court, meilleure est la fonction diastolique.

Indices drivs de linformation temps

La dure de la phase de relaxation isovolumtrique reflte en partie la relaxation active des cellules myocardiques ; elle sallonge en cas daltration de la relaxation active (cardiopathie ischmique ou hypertrophique). Cependant, il existe un allongement physiologique de la dure de cette phase avec lge, passant de 76 11 msec avant 50 ans 90 17 msec aprs. De plus, la frquence cardiaque et les conditions de charge influencent largement la dure de cette phase. Le rapport entre la racine carre de la dure du remplissage ventriculaire et lintervalle RR semble moins dpendant de la frquence cardiaque, en tout cas pour de faibles variations de frquence (70 90 battements par minute) ; son intrt comme paramtre de fonction diastolique nest cependant pas clairement tabli [10].

Couplage des informations temps, pression et dimension

Le couplage des informations de pression et de dimension permet la construction de boucles pression-volume ; lorsque la prcharge varie, plusieurs boucles de fonction ventriculaire sont gnres et llastance maximale systolique peut tre mesure (Fig. 6). De la mme faon, les points dlastance minimale sont situs sur une courbe exponentielle croissante qui dfinit la relation pression-volume tldiastolique. Cette courbe admet pour quation P = A eKcV + B, o A et B sont des constantes, et Kc reprsente la constante de relaxation. Cette constante prend en compte la relaxation active qui est reprsente par la chute de pression et la partie initiale du remplissage sur la courbe pression-volume, mais aussi la compliance passive qui est traduite par la partie distale du remplissage sur la courbe pression-volume. Elle se calcule en utilisant une rgression non linaire de type exponentiel travers les points de cordonnes (VTD, PTD) des boucles pression-volume successives enregistres prcharge variable. Laugmentation de cette constante traduit une altration de la fonction diastolique du ventricule gauche.

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Les indices les plus couramment utiliss pour dterminer la fonction diastolique en pratique clinique sont ceux couplant les informations de volume et de temps, et plus spcifiquement les indices drivs de lanalyse des vitesses Doppler. Lanalyse du flux transmitral permet ainsi de dfinir les altrations de relaxation et de compliance de diverses situations cliniques. Normalement, le flux transmitral est compos de deux ondes successives ventuellement spares par un diastasis : ce sont londe E de remplissage rapide, et londe A de remplissage li la systole auriculaire (Fig. 13) ; le rapport des pics de vitesse E/A est normalement suprieur 1 chez les sujets de moins de 60 ans. En cas daltration de la relaxation, ce rapport sinverse, le temps de relaxation isovolumtrique augmente de mme que le temps de dclration de londe E. Lorsque survient un trouble de compliance, le pic E devient trs largement suprieur au pic A (E/A > 2,5), le temps de relaxation isovolumtrique diminue et le temps de dclration de londe E se raccourcit ; laspect du flux mitral est dit normalis.

TRI TDE

Normal

Altr

Normalis

Fig. 13. - Flux transmitral normal ( gauche), en cas de trouble de relaxation (au centre) et en cas de trouble de compliance ( droite). TRI = temps de relaxation isovolumtrique ; TDE = temps de dclration de londe E.

De nombreuses situations cliniques limitent malheureusement lanalyse du flux transmitral pour lapprciation de la fonction diastolique, en particulier un profil de type altr se rencontre en cas de cardiopathie ischmique ou hypertrophique, en cas dhypovolmie, de mme quau del de 60 ans, en dehors de toute atteinte de la fonction diastolique ; de plus, en labsence de rythme sinusal (AC/FA, flutter auriculaire, tachysystolie auriculaire etc) le flux transmitral devient alors ininterprtable. Lanalyse du flux veineux pulmonaire peut renseigner sur la fonction diastolique : normalement, ce flux comporte 3 ondes successives : une onde X systolique, une onde Y protodiastolique, et une onde Z tldiastolique, de sens oppos, qui correspond la systole auriculaire (Fig. 14). Lamplitude et surtout lintgrale temps-vitesse (ITV) de ces ondes permet dapprhender le niveau de pression capillaire pulmonaire.

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Fig. 14. - Flux veineux pulmonaire enregistr par voie transoesophagienne.

En labsence dinsuffisance ou de rtrcissement mitral, si lITV de londe X est infrieure lITV de londe Y, la pression capillaire pulmonaire (et donc la pression tldiastolique du ventricule gauche) est leve, suprieure 15 mmHg. Il sagit bien sr dun indice trs grossier de fonction diastolique dont la dpendance la prcharge est vidente. De la mme faon, la diffrence entre la dure de londe Z du flux veineux pulmonaire et celle de londe A mitrale permet destimer la pression tldiastolique du ventricule gauche : une diffrence positive (cest dire une onde Z > onde A en dure) prdit ainsi une PTDVG > 20 mmHg avec une sensibilit de 82 %, et une spcificit de 92 % [11].

Conclusion
La plupart des indices utiliss en pratique clinique pour apprcier la fonction systolique et diastolique du ventricule gauche sont dpendants des conditions de charge et de la frquence cardiaque et aucun dentre eux ne permet de mesure isole de la contractilit ou de la relaxation. Plusieurs indices de fonction systolique (lastance maximale, relation dP/dtmax-VTD, relation travail djection-VTD) permettent dapprocher la contractilit par un certain degr dindpendance aux conditions de charge et la frquence cardiaque ; leur mesure ncessite cependant lutilisation dun appareillage complexe permettant de coupler les informations de pression et de dimension du ventricule gauche ; de plus, de nombreux cueils mthodologiques maillent le recueil et le couplage de ces informations, rendant incertaine la mesure de ces indices. Quel que soit lindice de fonction choisi, il faut donc garder un regard critique quant la mthodologie, et interprter le rsultat des mesures itratives en fonction des conditions de charge et de la frquence cardiaque dont les variations sont frquentes et importantes en milieu priopratoire, notamment de chirurgie cardiaque ou vasculaire.

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