Universidad de Buenos Aires Facultad de Psicologa

Clnica de los cuadros fronterizos y de las psicosis

Materia 610 - Prof.: Martn Etchevers Ao 2012. - 2do cuatrimestre

Informe

ndice
Introduccin. ..03 Caso 03 Articulacin ....06 Conclusiones....... 13 Anexo. ...14 1) Observaciones sobre la institucin................ 2) Apreciaciones personales y contratransferencia... Bibliografa ...16 ... terica..... V...... .....

Introduccin
El presente informe tiene como objetivo poder realizar una articulacin conceptual entre los postulados de Donald Winnicott y un caso observado durante la participacin en la prctica profesional Clnica de los cuadros fronterizos y de las psicosis. La misma se realizo en el Hospital Neuropsiquitrico Interzonal "Dr. Jos Antonio Estvez", tomando el caso de una paciente a la que se denominar V. El trabajo articulatorio, tratar de dar cuenta como puede pensarse la patologa de V en trminos winnicottianos y plantear un posible diagnostico diferencial al respecto; para ello se tomarn tambin aportes de otros autores que pueden ayudar a ilustrar la comprensin del caso. Tambin se tendrn en cuenta los criterios diagnsticos establecidos por el DSM IV, a la hora de evaluar la patologa que le fue determinada a la paciente por la institucin.

Caso clnico: V
La paciente es una mujer soltera de 39 aos que actualmente se encuentra acudiendo al Hospital de Da en el Hospital Estvez. Segn figura en su historia clnica, V estuvo internada en tres oportunidades en la institucin y all le fue diagnosticado trastorno bipolar. La primera vez fue a la edad de 21 aos, lleg a la guardia trada por su padre presentando un cuadro manaco. Quince aos despus vuelve ser internada en el hospital, esta vez es trada por su madre. Durante su segunda estada en el hospital, trabajando en terapia se descubre que V fue abusada sexualmente por un to paterno. No queda registrado en la historia clnica la edad de la paciente pero se presume que fue antes de entrar en la adolescencia. Sobre este incidente la madre no tena conocimiento alguno. La paciente declar que su familia quera justificar su condicin debido a este ultraje, sin embargo ella afirm que hay cosas ms importantes que este terrible recuerdo.

Luego de esta segunda internacin, V pas a post-alta del cual fue derivada al servicio de Hospital de da, en el cual participaba de diversos talleres y de las asambleas grupales. Continuo asistiendo a esta espacio hasta que a principios de este ao, nuevamente es internada por su madre debido a extraos episodios en los cuales deambulaba desnuda por su casa sin tener conciencia de ello y se despertaba sentada en el bao. Actualmente, la paciente se encuentra adems haciendo paralelamente un tratamiento psicolgico con una licenciada de la institucin, tambin cabe mencionar que recientemente su medicacin ha sido cambiada. (Se encuentra tomando: Valprovato, Risperidona, Clonasepan, Topiramato). V vive con sus abuelos de 83 y 84 aos, luego de la ltima externacin se recomend realizar una red distinta de contencin para la paciente, en la cual tuviera poco contacto con su madre debido a la tirante relacin que existe entre ambas. Tambin se recomend que cuando la paciente quisiera ver a su madre, que fuera acompaada por sus hermanos.

Relacin vincular con la madre:

La relacin de V con su madre siempre fue complicada, V declaro en varias oportunidades que su madre la controlaba constantemente, a su vez la criticaba duramente ya que nada de lo que haca era bueno y suficiente para ella. A su vez senta que continuamente se inmiscua en su vida. En la historia clnica de la paciente, se pudieron observar asentados algunos datos relevantes a destacar sobre las actitudes de la madre de V para con ella: - En una oportunidad la paciente se quej que su madre se aprovechaba de su condicin para poder cobrar una pensin por incapacidad y a la vez viajar gratuitamente en los medios de transporte. - Durante la segunda internacin de V, su madre no quera otorgarle los permisos de visita y salida provisoria del hospital. - Otro episodio ocurri luego de ser externada por segunda vez, en donde su madre la llev a la guardia exigiendo que la internaran, y al negarse los profesionales por no estar en condiciones de internacin, la madre se mostr indignada y querellante al respecto.

Observaciones de la paciente en el hospital:

Durante la reunin grupal, V cont que se senta estancada en la situacin actual, en una meseta y eso la estaba alterando un poco. Acostumbrada siempre a estar enrgica y activa, le adjudicaba a la nueva medicacin este estado de aletargamiento. Sin embargo estos picos de ansiedad y estado frentico a los que ella aluda, son los que motivaron luego a desencadenar cierta cantidad de conductas extraas, las cuales motivaron las internaciones anteriores. Es por ello que otro sentimiento que expres fue un fuerte temor a que nuevamente volvieran a presentarse estas conductas atpicas y por consiguiente una nueva hospitalizacin. Sobre este hecho y en particular sobre la ultima internacin, V se manifest muy enojada consigo misma y llena de angustia ya que no poda entender como luego de tanto tiempo en hospital de da haba vuelto a recaer. Luego de que la psicloga indagara sobre los eventos que haban estado ocurriendo en los das previos al reingreso al hospital, V relat varios acontecimientos estresantes entre los cuales figuraba la reaparicin de su padre, al cual no lo vea desde hacia muchos aos. En este intento por parte de su padre de acercarse a su familia, la paciente manifest que se sinti amenazada, invadida por esta actitud y senta la necesidad de alejarlo de ella. Si bien los profesionales le marcaban que las situaciones por las que haba pasado no era poca cosa, V segua sintindose frustrada por no haber podido aprender a utilizar las herramientas que ellos le haban dado durante el tratamiento anterior. Manifestndose sumamente exigente consigo misma. Al respecto la psicloga le marc que quizs el ser tan rigurosa la llevaba a una ambivalencia entre el no ser internada como el logro mximo y el haber llegado a esa instancia como una incapacidad total de poder aprender al respecto. Sin embargo la manifestacin actual sobre su malestar y su miedo de volver a recaer, mostraban que si ya haba podido aprender sobre las situaciones anteriores. Es decir poder ponerse en guardia, temer sobre que la internacin vuelva a repetirse, en vez de tomarla por sorpresa como ocurri anteriormente.

Articulacin terica
En primer lugar, se analizar la clasificacin psicopatolgica de V para luego pasar a los aspectos referidos a la psicologa. La paciente, fue diagnosticada con Trastorno Bipolar el cual es un trastorno del estado del nimo. Si bien no hay suficiente informacin recabada para poder diferenciar si se trata de un TB I o TB II; se podra hipotetizar que se trata de un Trastorno bipolar I, ya que segn lo referenciado por V los acontecimientos mas recientes tienen que ver ms con manifestaciones de tipo manacas o hipomanacas, en lugar de episodios depresivos. Otro dato relevante a considerar se desprende de su primera internacin, la cual fue consecuencia de un perodo de mana padecido por V. Segn el DSM IV, para poder diagnosticar a una persona como trastorno bipolar I es necesario que se haya manifestado en algn momento al menos un episodio manaco o mixto. Es preciso especificar si el episodio ms reciente es de tipo manaco, hipomanaco, mixto, depresivo o no especificado. Por su parte el trastorno bipolar II se caracteriza por uno o ms episodios depresivos mayores, intercalndose, al menos, un episodio hipomanaco; es decir, en este trastorno ningn episodio cumple criterios de manaco o mixto. Siguiendo el anlisis de la bipolaridad afectiva de V, proceder a trabajar sobre los aspectos psicolgicos: se trata de un caso caracterizado por cuadros manacos, pero que es lo que entra juego cuando se pone de manifiesto la mana? Podramos pensar que es un intento omnipotente de controlar la realidad interna que le resulta amenazadora a la paciente? Winnicott (1935) toma el concepto de defensa manaca de M. Klein, y lo redefine sosteniendo que el trmino defensa manaca se ha forjado para cubrir la capacidad que tiene una persona para negar la angustia depresiva que es inherente al desarrollo emocional, la angustia que corresponde a la capacidad del individuo para sentirse culpable y tambin para reconocer la responsabilidad por las experiencias instintivas, y por la agresin en la fantasa que acompaa a las experiencias instintivas. (Pg. 73)

Siguiendo la conceptualizacin del autor, podramos suponer que los episodios manacos en V son un intento de aminorar la tensin generada tanto por objetos internos ambivalentes, como por la no integracin del yo. Frente a una realidad interna amenazadora que constantemente plantea una angustia de aniquilacin, la paciente recurre a un control omnipotente de esta. Recordemos que durante la asamblea grupal, V declaraba que ella se senta cmoda estando siempre enrgica y activa, y que el estancamiento actual la estaba perturbando. Justamente el problema radica en que la paciente no puede experimentar un sentimiento depresivo, ya que el mismo implica la coexistencia del amor y el odio por un mismo objeto. Es decir que aquello que es amado, es a la vez vctima del odio y la ira del individuo. La posibilidad de daar al objeto es la que genera en el yo un sentimiento de culpa que se expresa en forma de depresin. Si no pueden ser integrados los aspectos buenos y malos del objeto, no puede experimentarse la misma. Al recurrir a la defensa manaca, la paciente obtiene dos ganancias: evita sentirse culpable del dao del objeto y a su vez, sigue manteniendo al objeto bueno intacto de la agresividad generada por los aspectos negativos. Pasemos ahora a profundizar el plano de relacin objetal. Existe una llamativa ambivalencia en los vnculos de la paciente tanto con su madre, como con su abuela quien actualmente ejerce una funcin maternal; llevan a pensar que no existe una integracin total de los aspectos buenos y malos que pueda tener un objeto. Es decir, el mismo objeto que por un lado es ansiado y extraado, por el otro lado se vuelve persecutor y condenatorio. Esto llevara a pensar que lo que se pone en juego no es un objeto total, o mejor dicho en trminos de Winnicott un objeto objetivamente percibido. Cuando se piensa en un objeto objetivo, se esta planteando que el mismo pertenece a la realidad exterior, que no es una creacin por parte del individuo. En el caso de V, la madre esta parcializada en aspectos buenos por un lado y malos por el otro, los cuales parecera que no pueden ser integrados por V. Sin embargo no se puede plantear que se trate de un objeto subjetivo ya que existe en la paciente una diferenciacin yo- no yo. Sin embargo, la no integracin total de las partes del objeto llevan a pensar que lo que se esta poniendo en juego aqu es la interaccin con objetos transicionales. Es decir, objetos que se

encuentran en una etapa intermedia entre el pasaje de la conformacin de objetos subjetivos y objetos objetivos. Winnicott (1986) define este objeto intermedio como aquellos que no forman parte del cuerpo del nio aunque todava no se los reconozca del todo como pertenecientes a la realidad exterior (pg. 18) A estos aspectos del objeto, debemos sumarle que nos encontramos con elementos de la misma paciente no integrados completamente. Particularmente esto puede observarse en los extremos adoptados por ella: si me internaron es porque no aprend absolutamente nada. Esta frase hace pensar en la inexistencia de grises en la vida de la paciente, es una polaridad marcada entro lo bueno y lo malo, entre lo excelente y el fracaso. Estos extremos que una y otra vez se ponen en juego en V llevan a pensar que adems del objeto, la integracin del yo ha sido parcial o precaria. Los episodios extraos, en donde la paciente no tiene conciencia de las conductas realizas, pueden ser entendidos como producto del mecanismo de disociacin plantado por Winnicott. El mismo, acta como una defensa organizada que mantiene alejado el trastorno corporal del conflicto psquico, en consecuencia hay una incapacidad para relacionar sucesos que pueden producir determinados sentimientos con episodios somticos, lo que provoca que estos ltimos sean interpretados como irrupciones desde afuera, imposibles de ser contenidas en significaciones ms amplias. Tanto el mecanismo de la disociacin como la relacin con objetos transicionales, (es decir que responden a las caractersticas proyectadas por la paciente misma), llevan a plantear que durante el desarrollo emocional de V, existieron fallas durante el perodo de dependencia relativa por parte del ambiente facilitador. Este perodo es caracterizado por Winnicott como un momento en donde el beb comienza a darse cuenta de que depende de los cuidados maternos, debido a que la fallas graduales en la adaptacin por parte del ambiente facilitador provocan pequeas irrupciones de discontinuidad en la unidad indiscriminada madre-beb. Esto es lo que lleva a que el nio empiece a percatarse de la existencia de objetos no-yo y de su estado dependencia hacia ese objeto que le provee los cuidados. Si tenemos en cuenta que las principales fallas de este periodo se producen en la funcin de handling o manipulacin por parte de la madre, se podra entonces comprender mejor esta inconsistencia tanto en el objeto como en el yo, ya que hay

claras fallas en el proceso de personalizacin. Esto es as debido a que la manipulacin contribuye a que se desarrolle en el nio una asociacin psicosomtica que le permita percibir lo real como contrario a lo irreal (Winnicott, 1957; pg. 33). Es decir que la personalizacin de un individuo se logra cuando el cuerpo es sentido como propio, hay una unidad cuerpo-mente la cual reafirma la discriminacin yo- no yo. Noem Canteros (1997) en su escrito Winnicott y la psicosomtica, sostiene el Handling permite las condiciones necesarias para que las experiencias motoras y sensoriales, as como las experiencias del ello, se vayan revistiendo de una elaboracin imaginativa personal, esto es que la psique habita en el soma. Esto es posible ya que el amor y la aceptacin del infas tal cual es expresado en este periodo mediante los cuidados corporales. Si bien no hay conocimiento sobre enfermedades psicosomticas en esta paciente, los episodios extraos relatados por ella no deben pasar inadvertidos. Hay en los mismos una evidente disociacin del cuerpo con la mente, ya que las acciones realizadas por el primero no entran dentro del registro de accin de la ltima, es decir que estas acciones no son sentidas como propias, son ajenas a V y es por ello que no son registradas. Si retomamos la hiptesis en la cual se sostiene que el ambiente facilitador personificado por la figura materna ha fallado en su adaptacin durante el desarrollo emocional en V, se puede pensar adems que en este caso se pone en juego la organizacin de un falso self en Extremo Inferior. Siguiendo a Winnicott, esta clasificacin corresponde a un falso self defensor del verdadero, en donde este ltimo es reconocido como potencial. Sin embargo las condiciones del ambiente pueden ser nocivas para l, por lo que su vida debe permanecer secreta, y el falso self hacerse cargo de la escena. En el caso de V, este falso self pareciera exigentemente adaptarse a las situaciones que le plantea el ambiente de modo de proteger al self verdadero. Segn Winnicott, la funcin del falso self es fundamentalmente defensiva. Es decir que su objetivo fundamental es proteger al verdadero self del peligro y amenazas de la realidad exterior, la cual podra llevar a la aniquilacin o desintegracin del self verdadero.

Sin embargo ante situaciones de alto grado de tensin emocional planteadas por el entorno, este falso self protector fracasa en su funcin, exponiendo un estado escindido y falta de unidad en el yo llevando a la paciente a un estado de fragmentacin que desencadena las conductas atpicas que mencionaba durante la asamblea. Winnicott explica el origen de esta distorsin del self como causa de un mal ajuste de la madre a las ansiedades y exigencias fsicas del infante durante la dependencia del infante hacia su madre. Este desajuste produce irrupciones en la continuidad del ser del beb, ya que no puede instrumentarse la omnipotencia infantil, la cual es posible gracias a la accin materna que reduce las intrusiones del ambiente al mnimo generando en el nio una creencia de que el puede crear las cosas. A travs de una funcin de sostn tanto psicolgico como fsico el bebe expresa un impulso espontneo, el cual expresado como gesto se convierte en la base para un futuro self verdadero. Cuando este gesto no es interpretado por la madre y en lugar de ello lo reemplaza por el propio, genera en el beb un estado de sumisin. En el cual la espontaneidad y la capacidad para simbolizar estn altamente empobrecidas. Si bien an no se posee la informacin suficiente sobre las primeras relaciones vinculares de la paciente con respecto a la madre, ciertas conductas adoptadas por la misma reflexionar cual es la postura de esta madre con relacin a su hija. Es una fuente de ansiedad? O acaso un peso que no puede ser tolerado, pero del cual puede sacarse algn provecho? David Liberman sostiene que cuando la madre construye un tipo de relacin bajo una propuesta narcisista, se produce desde el comienzo una inversin de los roles en la relacin madre-hijo. Ser el pequeo el encargado de calmar las ansiedades maternas y satisfacerla a travs de la realizacin de aquellos logros que colmen sus aspiraciones. Debido a esto, existe incapacidad por parte de la madre para desarrollar la suficiente empata que le permita explorar a su beb en los aspectos emocionales y representrselo internamente como un ser individual y no como un ideal del hijo que podr colmarla.

10

Siguiendo a esta autor, en el caso de esta madre habra una necesidad constante de que V se amolde a su ideal correcto de hijo, expresado a travs de sus demandas constantes y sus intromisiones a las planificaciones personales de su hija. Por otro lado, el provecho sacado de la enfermedad de su hija lleva a remarcar nuevamente esta necesidad de que sea el hijo quien deba calmar las necesidades de la madre. Es decir, de la enfermedad de V la cual le genera ansiedad, la madre (y hasta se podra aventurar rechazo) puede sacarle algo til y acorde a sus expectativas: una ayudita a la economa domstica. Por otro lado, si tomamos el gran temor manifestado por V a volver a recaer y por consiguiente volver a ser internada en el Hospital podremos observar en esta preocupacin lo que Winnicott denomin el temor al derrumbe. Segn el autor, en este estado lo que se pone en juego es la desarticulacin del self como una unidad, es decir hay un fuerte temor a la desorganizacin. Winnicott sostiene que el temor al derrumbe esta relacionado con la experiencia pasada del individuo y con las fallas de adecuacin materna y consecuente irrupcin del ambiente durante la diferenciacin yo- no-yo. El autor sostiene que este derrumbe ya ha acontecido en el pasado, sin embargo el paciente no es conciente de esto ya que no contaba con los recursos para poder incorporarlo a su historia, por lo que sigue siendo presentndose como una amenaza de algo que puede acontecer. En el caso de V, la parcialidad de los objetos y del self mismo, hacen que el temor a la proximidad de una posible desintegracin del yo se ponga de manifiesto en esta angustia avasalladora que expresa la paciente durante la reunin grupal. Al analizar todos las caractersticas del caso, comienzan a surgir interrogantes sobre el posible diagnostico de la paciente. Evidentemente se le ha dictaminado un trastorno afectivo, sin embargo eso no clarifica si estamos en presencia de una neurosis, una psicosis o un trastorno borderline. Algunos de los lineamientos que fueron postulados sobre V, prestan semejanza con las caractersticas de los cuadros borderline, sin embargo existen especificidades del mismo que pareceran estar ausentes. Veamos esto mas de cerca, el DSM IV define al Trastorno Boderline como un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente por desregulacin

11

emocional, pensamiento extremadamente polarizado y relaciones interpersonales caticas. El perfil global del trastorno incluye tambin tpicamente una inestabilidad generalizada del estado de nimo, de la auto imagen y de la conducta, as como del sentido e identidad, que puede llevar a periodos de disociacin (ficha de ctedra) Si tomamos cada una de estas caractersticas podremos observar que cada una de ellas es apreciable en V. En cuanto a los pensamientos polarizados recordemos los relatos de la paciente quien sostena que por momentos senta que era capaz de poder hacer cualquier cosa, pero cuando no lo lograba se converta en un ser intil, incapaz de poder aprender algo. Sobre la desregulacin emocional, debe considerarse la existencia de una disociacin de los objetos, los cuales no pueden ser unificados en un todo. Conviven los aspectos tanto malos como buenos por separado. Al respecto de la inestabilidad del estado de animo, esta se refleja claramente con su diagnostico bipolar, mientras que en relacin a la inestabilidad de la autoimagen, se puede pensar que la misma es producto de un falso self defensivo, el cual como se analiz es quien en varias oportunidades se manifiesta tratando de proteger al verdadero self de situaciones peligrosas provenientes del exterior. Como anteriormente se seal, los extraos episodios narrados por la paciente son claras manifestaciones de estados disociados, en donde el cuerpo no es reconocido por la psique. Incluso podra llegar a considerarse acaso si estos acontecimientos no pueden ser pensados como descompensaciones psicticas. La Licenciada Ana Spagnuolo (1999), en su escrito sobre los cuadros Borderline sostiene que los pacientes de personalidad fronteriza pueden sufrir episodios psicticos pasajeros cuando se encuentran en situaciones de gran tensin o bajo los efectos del alcohol o las drogas. Las descompensaciones clnicas de los borderline son dos: actuaciones y psicosis esquizoafectivas y constituyen la expresin clnica de un aumento del montaje de las ansiedades de engolfamiento y de abandono o separacin (pg 11). Siguiendo a la autora, cabe recordar que los episodios extraos comenzaron a manifestarse ante la gran tensin que senta V por las situaciones que le estaban ocurriendo, entre ellas el sentimiento de engolfamiento que le provocaba la nueva aparicin de su padre.

12

Sin embargo existen otras caractersticas del cuadro que difieren con el caso. Grinke, Werble y Drye (1968) postularon que tanto la ira o rabia como nico afecto, as como el sentimiento depresivo de soledad y aislamiento son algunos de los rasgos sobresalientes de la patologa. (Sumado a relaciones analticas e identidad inconsistente que si son observadas en la paciente) No encontramos al menos en la informacin obtenida, rastros de ira o rabia en V. En cuanto a los sentimientos depresivos, estos tambin estn ausentes debido a los efectos de la defensa manaca. Por otro lado, Ana Spagnuolo (1999) postula que otro rasgo esencial del TLP consiste en la ausencia de una angustia seal, ya que las ansiedades predominantes son las de fusin o prdida. Sin embargo en la paciente puede observarse la existencia de las tres, primero encontramos la ansiedad de fusin ante las intrusiones y demandas de su madre, pero a la vez el estar alejada de ella le provoca el temor de su prdida. En cuanto a la angustia seal la encontramos claramente en el temor al derrumbe de volver a desencadenarse y ser nuevamente internada. Entonces, Se podra hablar que este caso en particular refiere a un trastorno borderline? Considero que aun no se tienen las herramientas necesarias para poder fundamentarlo; quizs con una terapia psicoanaltica adecuada esto sea ms fcil de establecer. Sin embargo en base a los datos obtenidos uno puede presuponer que se trata de un Trastorno Borderline sin sostener una afirmacin definitiva al respecto.

Conclusiones
Partiendo de un diagnostico diferencial establecido por la institucin visitada, se intento poder dar una vista distinta del caso a travs de una mirada psicoanaltica. A travs de un recorrido sobre los aspectos vinculares y sobre el estado escindido del self se llego a la hiptesis de una posible falla por parte del ambiente facilitador durante el desarrollo emocional del paciente en el periodo de dependencia relativa.

13

Finalmente se plante el interrogante sobre un posible diagnostico presuntivo, del cual se trato de dar cuenta a travs de la teora si este caso se trata de un Trastorno Boderline. Pregunta que quedar abierta ante la imposibilidad de seguir el caso apropiadamente, por lo que el diagnostico hipotetizado es algo que solo puede presuponerse.

Anexo
1) Observaciones sobre la institucin
La institucin en la cual se realizan las observaciones es el Hospital Neuropsiquitrico Interzonal "Dr. Jos Antonio Estvez". Esta institucin monovalente, se caracteriza por el tratamiento exclusivamente a mujeres adultas. El hospital cuenta con varias salas o pabellones en las cuales las internadas residen segn la gravedad de la enfermedad. Estas mismas estn distribuidas dentro de un inmenso predio arbolado en el cual las pacientes pueden deambular durante el da. El espacio de Hospital de Da es un rea dedica al trabajo con pacientes que ya han sido dados de alta, en donde los mismos participan de diversos talleres en los cuales se incluyen: ingls, plstica, teatro, entre otros. Adems de estas actividades, los pacientes concurren a reuniones grupales semanales que se llevan a cabo bajo la supervisin de una psicloga y un psiquiatra. A su vez tambin hay reuniones con la misma modalidad de intervencin grupal en donde tambin participan los familiares, las cuales se llevan a cabo los das lunes.

2) Apreciaciones personales y contratransferencia

A primera vista, V se presenta como una mujer calmada, con un tono de voz pausado y tranquilo. Se expresa con movimientos gestuales de sus manos al hablar y no duda en poder dar su opinin ante las situaciones planteadas por sus compaeros de grupo. Sobre la modalidad vincular en relacin al analista y al grupo, se manifest abierta a las opiniones de sus compaeros y a las intervenciones de la analista y el psiquiatra. Sobre estas ltimas se pudo observar que la paciente pudo recogerlas y

14

contemplar otro punto de vista del cual antes nunca haba pensado con anterioridad. (Segn dichos de la misma V) Durante el relato de V sobre su caso particular y mientras manifestaba su frustracin y angustia, no pude dejar de sentir pena e incluso la sensacin de poder comprender su sufrimiento. An as su historia me resulto muy interesante ya que en su discurso se manifestaba claramente los dos estados de su conducta, es decir la bipolaridad tanto en el carcter como en la exigencia a si misma en el todo o nada. En cuanto a mi apreciacin sobre la interaccin con la institucin me sent en un clima agradable al respecto de la compaa brindada por parte de los profesionales que trabajan en la institucin. Siempre se encontraron dispuestos a integrarnos a los debates sobre los diversos casos y explicndonos acerca de los aspectos tanto psicolgicos como psiquitricos de los mismos. Comenc la prctica con altas expectativas de lo que sera una experiencia en un Hospital Neuropsiquitrico y las mismas fueron satisfechas ya que el contacto directo con los pacientes que algo que nunca antes haba vivido. En cuanto al trabajo articulatorio entre el espacio prctico y la teora, en un primer momento mi sensacin de poder relacionar los conceptos de la teora de Winnicott a estos casos ms extremos en cuanto a salud mental me resultaba muy complejo ya que consideraba que tena que tener conocimiento por las relaciones vinculares primarias de la paciente. A medida que la cursada fue avanzando pude comenzar a pesquisar que no hace falta esto, sino que en el adulto pueden observarse indicadores que permiten analizar las problemticas planteadas por el autor.

15

Bibliografa
Canteros, N, (1997), Winnicott y la psicosomtica. El holding y el handling en la clnica con pacientes asmticos y alrgicos., Encuentros: espacio Winnicott. Nro 1, Bs As, Ed. APA, pp, 105-124 DSM IV (1995): American Psyquiatric Association. Toray Masson. Liberman, D (1993), Del cuerpo al smbolo, sobreadaptacin y enfermedad psicosomtica, Ed. Anank, Chile. Spagnuolo de Iummato, A. M. (1999): Borderlines; Ficha de ctedra. Sobre Kart Leonhar: Fronterizos y la psicosis endgenas, Ficha de ctedra Winnicott, D. (1993), "Deformacin del yo en trminos de self verdadero y falso"; en Los procesos de maduracin y el ambiente facilitador, Bs. As. Paids. Winnicott, D, (1980), "El temor al derrumbe: un caso clnico" en Psicoanlisis, Revista de la Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires Vol. 4 N 2 Julio 1982 Winnicott, D (1957), La familia y el desarrollo del individuo, Capitulo 2: La relacin inicial de una madre con su beb., Bs As, Ed Paids Winnicott, D (1935), La defensa manaca, Ledo ante la Sociedad Psicoanaltica Britnica, el 4 de diciembre de 1935. Winnicott, D. (1996), "Objetos transicionales y fenmenos transicionales"; en Realidad y juego. Barcelona. Gedisa Winnicott, D. (1999), "Desarrollo emocional primitivo"; en Escritos de pediatra y psicoanlisis; Bs. As., Paids.- Winnicott, D (1935), La defensa manaca, Bs As, Ed Paids.

16