Evaluacin de la efectividad de Oportunidades en salud, 2001-2006

Mesa redonda XV

Impacto de Oportunidades en la utilizacin de servicios de salud

Stefano Bertozzi-Kenefick(1)

l Programa de Desarrollo Humano Oportuni dades es un programa del Ejecutivo Federal destinado a mejorar las condiciones de educacin, salud y alimentacin de la poblacin en condiciones de pobreza extrema. El Programa comenz a operar en 1997 en reas rurales de nuestro pas (entonces denominado PROGRESA). En 2001, comenz la expansin del Programa a reas urbanas. Uno de los elementos distintivos de Oportunidades ha sido que desde el inicio de su operacin incluy un componente de evaluacin como parte esencial de su configuracin para cumplir sus objetivos y metas. La evaluacin ha permitido tanto instrumentar ajustes en el diseo y ejecucin del Programa como documentar sus efectos en la poblacin beneficiaria a travs de metodologas rigurosas con enfoques de carcter cuantitativo y cualitativo. La evaluacin de impacto de Oportunidades ha sido reconocida a nivel internacional por su rigor acadmico, confiabilidad y constancia, por lo que se ha tomado como un modelo a replicar. La evaluacin de impacto ha sido encomendada a instituciones acadmicas y de investigacin con prestigio nacional e internacional, como el INSP, CIESAS, IFPRI y el CIDE, en un esfuerzo por lograr una evaluacin objetiva y confiable. Desde el ao 2002, el Instituto Nacional de Salud Pblica ha coordinado la evaluacin cuantitativa del Programa. El ejercicio ms reciente se desarroll en 2006, y contempl los componentes de salud, educacin y alimentacin. En el rea de salud, los investigadores Juan Pablo Gutirrez, Sergio Bautista, Paul Gertler, Mauricio Hrnandez y Stefano Bertozzi fueron los encargados de evaluar el Impacto de Oportunidades en el estado de salud, morbilidad y utilizacin de servicios de salud de la poblacin beneficiaria en zonas urbanas, esfuerzo que es la continuacin del anlisis de eva-

luacin realizada sobre este tema en 2004, pero en reas rurales. Aqu se presentan los resultados de este anlisis. Los resultados de las primeras evaluaciones del efecto del Programa sobre el estado de salud de los individuos y su utilizacin de servicios de salud realizadas en el ao 2000 mostraron un efecto positivo en las localidades en las que operaba el Programa; entre otras mejoras se observ que la demanda por consultas preventivas en clnicas pblicas aument a un ritmo mayor en las comunidades con Oportunidades que en las que no contaban con el Programa; el nmero de hospitalizaciones de personas pertenecientes a hogares incorporados al Programa fue menor que en las de hogares de comparacin; se registr una disminucin en la tasa de morbilidad de nios menores de cinco aos en hogares con el Programa y una reduccin en el nmero de das de enfermedad en individuos de 19 a 49 aos; y entre los adultos mayores, se observ una disminucin en el nmero de das de enfermedad y de incapacidad. Posteriormente, en 2004, se encontr que las familias beneficiarias de zonas rurales utilizaron servicios de salud pblicos en mayor medida que las familias no incorporadas al Programa, mientras que su demanda de servicios privados disminuy. Respecto al estado de salud de las familias beneficiarias, se encontr una reduccin en los das de enfermedad y de incapacidad. En 2001, la ampliacin del Programa permiti incluir zonas urbanas. Esta expansin plante nuevas interrogantes acerca de los efectos que se podan esperar en un contexto diferente al que originalmente se contempl en el diseo. En el contexto urbano, las condiciones generales implicaban mayor acceso a servicios educativos y de salud, por lo que los beneficios esperados en la utilizacin de servicios podran no ser tan relevantes.

(1) CISS, Instituto Nacional de Salud Pblica.

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Ya con los datos de corto plazo, resultado del primer ao de operacin de Oportunidades en zonas urbanas, se realizaron anlisis que mostraron tendencias positivas en los indicadores de salud; lo que permiti concluir que era factible conseguir en el medio urbano los resultados positivos observados en el mediano plazo en zonas rurales. El anlisis que se presenta es una actualizacin del anlisis de corto plazo, tomando como base los datos recolectados en los hogares de la muestra de evaluacin en reas urbanas de Oportunidades tras dos aos de operacin. Las variables de resultado analizadas se refieren a utilizacin de servicios de salud y estado de salud autorreportado. Medir el efecto de Oportunidades Para estimar el efecto que tiene una intervencin es necesario contar con un punto de referencia, es decir, lo que hubiera ocurrido en la poblacin objetivo en ausencia de la intervencin, para de esta forma poder realizar una comparacin; a este punto de referencia se le denomina contrafactual. Una comparacin ideal sera posible si la intervencin y su ausencia se pudieran observar en la misma poblacin simultneamente, debido a que no es posible esta situacin, se han desarrollado una serie de metodologas para simular el contrafactual. Para la evaluacin de Oportunidades en zonas urbanas se utiliz un diseo cuasi experimental que plantea una comparacin aplicando el mtodo conocido como pareamiento por puntaje de propensidad (PPP) para obtener el contrafactual. Segn este mtodo, y como en otro tipo de pareamientos, el contrafactual se establece pareando a un grupo que recibir la intervencin con un grupo de comparacin. Para hacer un pareamiento que permitiera concluir que las diferencias entre ambos grupos despus de la intervencin pueden atribuirse, con cierta confianza, como producto del Programa, se utiliz informacin sobre caractersticas de los individuos y de los hogares en un momento anterior a la intervencin, es decir, de la encuesta basal. El anlisis utiliz informacin de la Encuesta de Evaluacin de los Hogares Urbanos 2002 (Encelurb 2002), a fin de generar el puntaje de propensidad y para establecer el punto inicial para las variables en las que fue posible estimar el cambio entre 2002 y 2004, en los individuos incluidos en el

anlisis. Adicionalmente, se utilizaron datos de la Encelurb 2004 para el valor de seguimiento en las variables en que se estim diferencia en el tiempo, y para las variables con las que se estim el impacto del Programa de forma transversal. Principales resultados Se encontr una reduccin de 0.97 en los das de enfermedad entre los menores de seis aos en el grupo de intervencin en relacin con el grupo de comparacin (diferencia de 2.34 veces entre los grupos) y de 0.24 das de incapacidad entre los individuos de 19 a 49 aos en la misma comparacin (diferencia de 2.55 veces entre los grupos). Todos los grupos de edad muestran una tendencia a disminuir los das de enfermedad y los de incapacidad; resultados en la misma direccin de los observados en el anlisis a un ao, sin embargo, no es posible afirmar que el Programa est logrado resultado en zonas urbanas. Lo anterior podra deberse, parcialmente, a que se trata de un anlisis de corto plazo. No obstante, el indicador que se utiliz para medir el estado de salud (capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas) muestra resultados claros: los individuos de 19 a 49 aos y los de 50 aos o ms que viven en hogares con Oportunidades informaron poder realizar las actividades consideradas en mayor porcentaje respecto del grupo de comparacin, con diferencias dos y tres veces mayores que las observadas en el anlisis de un ao, lo que sugiere que el efecto positivo se mantiene y se incrementa. Por otra parte, tambin se encontr una diferencia positiva en el porcentaje de individuos que se han realizado la prueba de deteccin de diabetes y medicin de la presin arteriales decir, una mayor proporcin entre los beneficiarios de Oportunidades; lo que puede atribuirse tanto a la mayor asistencia a servicios de salud como a una mejor calidad de stos, o a una combinacin de ambos factores. Respecto a la utilizacin de servicios de salud, se observ un incremento en servicios ambulatorios (resultado esperado en el corto plazo debido a un mayor acceso), con incremento en el uso de servicios pblicos y disminucin de los privados; aunque este efecto slo es significativo para los individuos de 6 a 18 aos, en el mayor uso de ser-

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vicios pblicos; y de 19 a 49 aos, en el caso de menor uso de servicios privados. Los resultados muestran que los beneficiarios de Oportunidades acuden en mayor medida a consultas mdicas preventivas en relacin con el grupo de comparacin (diferencia de 25% entre individuos de 50 aos o ms, de 26% en los de 19 a 49 aos, y casi 30% para los de 6 a 18 aos). Estas cifras indican un aumento con respecto a las del anlisis previo, cuando la diferencia fue de aproximadamente 18% para todos los grupos. En el caso de los nios menores de seis aos, el incremento de utilizacin es de 50% (en el anlisis previo fue de 42%), con una consulta de ms en promedio, y un incremento de 7% de nios pesados en la consulta ms reciente. Lo anterior sugiere no slo que asisten en mayor proporcin, sino que, segn parece, la calidad de la atencin ha mejorado. Conclusiones Los resultados indican que las tendencias positivas que se observaron en 2004 se mantienen y se refuerzan: se registr un aumento en la utilizacin de servicios de salud y los problemas de salud disminuyeron segn los indicadores utilizados, y en los indicadores de estado saludable (actividades

cotidianas y condicin fsica) se observ un incremento. Respecto al cumplimiento de corresponsabilidades, se observ que los integrantes de hogares que participan en Oportunidades buscan servicios preventivos de salud en mayor medida que los hogares de comparacin, asimismo hay referencias de que la calidad de stos se incrementa. Aunque todava no es posible establecer resultados estadsticamente significativos, es decir una disminucin en los indicadores de problemas de salud, s podemos afirmar que existe una clara tendencia consistente a la baja en todos los grupos de edad en estos indicadores. Estos resultados demuestran que es importante continuar con las acciones del Programa en hogares urbanos, donde los resultados muestran una tendencia positiva similar a las que se han registrado en las zonas rurales. Asimismo, se necesita mayor investigacin para determinar cules mecanismos del Programa estn contribuyendo a conseguir resultados en salud, de esta forma ser posible que los efectos positivos que se han observado hasta ahora puedan ser potenciados. Respecto a los servicios ofrecidos a los beneficiarios del Programa en las unidades mdicas, es indispensable evaluar su calidad para aprender de los que logran mejores resultados.

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