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EDITORIAL

EDITORIAL La resistencia antimicrobiana del Streptococcus pneumoniae como un problema de salud pblica
esde su descubrimiento, los frmacos antimiD microbianos han probado, en forma contundente, que son efectivos para el control de las infecciones bacterianas; sin embargo, pronto se hizo evidente que los patgenos bacterianos no eran propensos a rendirse incondicionalmente, ya que algunos de ellos rpidamente mostraron la emergencia y diseminacin de resistencia hacia diversos antimicrobianos, al poco tiempo de que stos fueron introducidos para uso en humanos.1,2 En el caso del neumococo un importante agente infeccioso causante de otitis media, neumona y septicemia, especialmente en poblacin peditrica se sabe que hasta antes de 1960 todos los aislamientos del organismo eran exquisitamente susceptibles a la penicilina, al determinar la concentracin mnima inhibitoria (CMI) in vitro del antibitico (CMI <0.006 g/ml). En Mxico, las cepas de Streptococcus pneumoniae resistentes eran relativamente raras hasta antes de 1993,3-5 y la penicilina fue el frmaco de primera eleccin para el tratamiento emprico de las infecciones neumoccicas por ms de 50 aos. La presencia de cepas de S. pneumoniae con susceptibilidad disminuida a la penicilina y otros agentes antimicrobianos es ahora un hecho reconocido en el mbito mundial, lo que plantea situaciones que deben ser reanalizadas en funcin de ofrecer alternativas para el tratamiento y la prevencin de este agente oportunista. Desde la dcada que va de 1967 a 1977, en varias partes del mundo se publicaron informes espordicos de aislamientos de neumococo resistente a la penicilina. Sin embargo, el evento epidemiolgico ms dramtico fue la epidemia de enfermedad neumoccica causada por cepas multirresistentes en los hospitales sudafricanos (1977), durante la cual los aislamientos demostraron CMI muy elevadas.6,7 En cuanto a la forma en que el neumococo expresa la resistencia a la penicilina, se ha precisado que la
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misma obedece a alteraciones estructurales de la pared celular bacteriana. As, se ha identificado que, cuando menos cuatro de las cinco protenas enlazadoras de penicilina (PBP, por sus siglas en ingls), sufren cambios dramticos en su afinidad para unirse a las molculas del antibitico. Estas alteraciones son debidas a mutaciones genticas estables mediadas por el cromosoma, respecto a las cuales, hasta ahora, no se ha demostrado que estn ligadas al aumento o a la disminucin de la virulencia del S. pneumoniae.8 Un dato epidemiolgico importante es que la presencia de CMI elevadas, es un marcador de la resistencia mltiple a diversas especies de antimicrobianos como el cloranfenicol, el trimetoprim-sulfametoxazol, la eritromicina, la tetraciclina y los aminoglucsidos. En consecuencia, la resistencia del neumococo ha quedado claramente establecida como un problema de salud pblica durante las dos ltimas dcadas, y cabe aadir que de la epidemia de la enfermedad neumoccica se ha aprendido que por el uso excesivo de antimicrobianos, se seleccionan clonas que se diseminan en forma continental. Esto es particularmente cierto por el uso indiscriminado y emprico de antimicrobianos para tratar las infecciones respiratorias (la mayora de etiologa viral) y la otitis media aguda, en especial por la administracin de cefalosporinas y macrlidos por va oral. En Estados Unidos de Amrica, por ejemplo, la proporcin de cepas altamente resistentes a la penicilina aument dramticamente: entre 1979 y 1987 era de 0.02%; entre 1991 y 1992, de 1.3%; entre 1993 y 1994, de 3.2%, y en el periodo 1994-1995 lleg hasta 9.5%.9 El panorama epidemiolgico de resistencia para otros antimicrobianos es igualmente preocupante,10 ya que usualmente se les emplea para tratar infecciones neumoccicas. As, en algunos casos selectos se tienen los siguientes porcentajes de resistencia: amoxicilina, 18.1%; cefadroxil, 91.7%; cefaclor, 38.3%; cefuroxima, 19.5%; cefpodoxina, 18.6%; cefixima,
salud pblica de mxico / vol.41, no.5, septiembre-octubre de 1999

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27.8%; cefotaxima, 4.0%; cefepima, 8.2%; TMP/SMX, 19.8%; tetraciclina, 10.2%; clindamicina, 3.7%; cloranfenicol, 3.9%; macrlidos, 11.7-14.3%, y vancomicina, prcticamente sin resistencia.11 Los datos presentados envan un mensaje inequvoco: la rapidez con la que evoluciona la resistencia del S. pneumoniae, complica la seleccin de antimicrobianos para el tratamiento de las infecciones neumoccicas, fundamentalmente de las diseminadas. En Mxico la informacin es parcial; en realidad la procedencia de ms de 80% de las cepas recuperadas corresponden al Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez,4,5,12,13 por lo cual la situacin epidemiolgica de la resistencia del neumococo debe considerarse con esa gran limitante. La razn fundamental de tal carencia es que en el mbito nacional no se hace un esfuerzo intencionado para recuperar las cepas de diferentes fuentes. A pesar de que existe un bajo rendimiento de recuperacin de cepas, es posible reconocer que, de 1993 a 1998, la resistencia bacteriana mltiple a diversos antimicrobianos mostr una tendencia progresivamente creciente, fenmeno semejante al que se notifica en la literatura sobre el tema. Este hecho obliga a la implementacin de programas de vigilancia epidemiolgica que permitan prevenir la emergencia de cepas de S. pneumoniae, mediante el uso prudente de antimicrobianos. Respecto a la composicin capsular del neumococo, se ha observado, prcticamente en todo el mundo, que cinco serotipos (6, 9, 14, 19 y 23) son los que con ms frecuencia exhiben resistencia a la penicilina y multirresistencia a otros antimicrobianos. La proporcin de esos serotipos en la comunidad hace evidente el problema de resistencia de esta bacteria. Por ahora, son tres las acciones que se deben llevar a cabo: la primera y ms urgente sera establecer el manejo teraputico de las infecciones neumoccicas;14 la segunda sera establecer los criterios clnicos que permitan con cierta eficacia definir a los pacientes con factores de riesgo de adquirir la infeccin neumoccica, as como reconocer a aquellos que pudiesen tener un curso clnico diferente al de la poblacin general y que tengan un riesgo importante de perder la vida; finalmente, la tercera sera disear, con cierta precisin, la frmula para conformar la vacuna conjugada con los serotipos prevalentes en infecciones sistmicas.12,15 Dentro de este contexto, en este nmero de Salud Pblica de Mxico se incluye un trabajo realizado, durante los aos recientes, en el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez,16 correspondiente al programa permanente que esta institucin ha puesto en marcha para la vigilancia clnica, microbiolgica y epidemiolgica de las infecciones invasivas provocadas por el S. pneumoniae en la poblacin ah atendida. Los resultados que se notifican ofrecen datos de actualidad y de inters

mdico, y si bien se circunscriben a una casustica aislada, reiteran la necesidad de ampliar el conocimiento en Mxico de este problema de salud pblica. Dr. Ernesto Caldern Jaimes* Referencias
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* Divisin de Medicina Experimental, Instituto Nacional de Pediatra, Mxico salud pblica de mxico / vol.41, no.5, septiembre-octubre de 1999 361