Mesa redonda XXIX

La construccin de un sistema universal de salud en la perspectiva del federalismo en salud

Coordinacin y cohesin en un sistema de salud descentralizado. La experiencia espaola
Jos R. Repullo(1)

a compleja construccin del sistema pblico de salud espaol se describe en tres etapas: hasta 1986, con la Ley General de Sanidad exista una migracin del sistema de seguridad social basado en Bismarck hacia el universal del sistema nacional de salud basado en Beveridge, aunque incompleto y con algunas contradicciones. En 2002 este modelo de sistema nacional se descentraliz y conform en las diecisiete regiones creadas por la Constitucin Espaola de 1978 (comunidades autnomas CCAA); tras la Ley de Cohesin y Calidad de 2003 se abre un periodo complejo, en el cual se plantean alternativas para la coordinacin y la cohesin de un sistema muy descentralizado, a la vez que la tendencia centrfuga se acenta* .

1. De Bismarck a Beveridge Como otros pases de la orilla mediterrnea europea, tras la Segunda Guerra Mundial, Espaa inici la construccin de un sistema pblico de aseguramiento de riesgos de salud dirigido a proteger a los trabajadores manuales de bajo nivel econmico y a sus familias. Este sistema naci bajo la influencia de Bismarck mediante una institucin

de la seguridad social denominada Instituto Nacional de Previsin (INP), con un gobierno fuertemente centralizado que jugaba un papel muy importante en la legitimacin de la dictadura militar del general Franco. A diferencia de otros sistemas de seguridad social de Europa continental, cuya rama sanitaria compra o contrata servicios de proveedores pblicos o privados, pero no tiene red asistencial propia o integrada, el INP desarroll una potente red de hospitales, ambulatorios y centros de salud, y vinculaba por medios contractuales al personal con un estatuto de corte funcionarial. En los aos setenta esta red propia ya predominaba, tanto en trminos cuantitativos como cualitativos, pues la modernidad de la medicina espaola lleg con los nuevos hospitales de la seguridad social, que acogieron a jvenes mdicos con alta motivacin y en un entorno tecnolgico muy apropiado. El fin de la dictadura franquista, en la segunda mitad de los aos setenta, dej un sistema sanitario basado en este modelo de seguridad social con un fuerte componente integrado; pero la rama sanitaria del INP, que en 1978 se constituye como

(1) Ministerio de Sanidad y Consumo, Espaa * Recomendamos el informe del Observatorio Europeo de Sistemas y Polticas Sanitarias de la OMS sobre Espaa de 2006: Accesible en: http://www.euro.who.int/Document/E89491.pdf Ley General de Sanidad accesible en: http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l14-1986.html

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Instituto Nacional de la Salud o INSALUD, no cubre las expectativas de universalidad y convive con otras redes pblicas de aseguramiento y servicios sanitarios en medio de una gran fragmentacin e irracionalidad; por otra parte, la buena calidad de los hospitales del INSALUD contrastaba con el mal servicio de todo lo extrahospitalario. La llamada reforma sanitaria en Espaa fue un proceso que comenz con la Constitucin Espaola y termin en la Ley General de Sanidad de 1986; esta ltima consolid la opcin de emigrar hacia un referente de servicio nacional de salud llamado en Espaa Sistema Nacional de Salud (SNS), inspirado en gran medida en los pases del norte de Europa, y en particular en el modelo britnico, al menos en tres aspectos: universalizacin de cobertura, financiacin por la va de los impuestos generales y desarrollo de una red integrada de todos los establecimientos de titularidad pblica. En los aos ochenta se produce una extensin progresiva de cobertura sanitaria a distintos colectivos (autnomos, desempleados, etc.) y a familiares, que culmina en 1989 con la extensin de la accin protectora sanitaria de la seguridad social a los pobres* , lo que lleva a una cobertura prcticamente universal, aunque no a la cobertura directa por ciudadana o residencia. En 1999, el total de los fondos para la sanidad se recaud por los impuestos y se abandonaron las contribuciones al sistema de seguridad social. Junto con los cambios anteriores, se acopla un proceso de reforma profundo del modelo de provisin de servicios sanitarios pblicos que en esencia se basa en la reforma de la atencin primaria, es decir, equipos de atencin primaria, mejoras en la formacin mdica con la inclusin de una nueva especialidad de medicina familiar y comunitaria, mayor dedicacin y retribucin, dotacin de medios materiales nuevos centros de salud- y orientacin hacia la prevencin y promocin de la salud. Tambin se implanta la idea de que el hospital debe dejar de ser una institucin cerrada, de forma que los hospitales generales cuenten con un rea de salud en la cual y para la cual deben organizar toda la atencin especializada que pueda ser necesaria, dentro y fuera del recinto del hospital.

2. De un Beveridge a diecisiete (uno en cada comunidad autnoma) La Constitucin Espaola impulsa la reforma para garantizar el derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de la salud que se ha descrito antes, pero tambin define una nueva arquitectura institucional, que recibe el nombre de Estado de las Autonomas. En efecto, la forma de resolver los problemas histricos de cohesin poltica es por medio de la creacin de un nuevo nivel administrativo regional que recibe el nombre de comunidad autnoma y que gozar de un papel y unas competencias muy amplias en los servicios pblicos y de bienestar social. En sanidad, las comunidades autnomas CCAA cumplieron a principios de los ochenta el grueso de funciones de salud pblica; un grupo de siete CCAA con mayores techos competenciales recibi la transferencia de los servicios sanitarios de la seguridad social desde 1981 hasta 1994; en enero de 2002 lo adoptaron tambin las diez CCAA restantes. El proceso de integracin de establecimientos de titularidad pblica bajo una misma dependencia institucional se produce precisamente en las comunidades autnomas; el proceso ha sido complejo y con tensiones, pero desde 2002 hasta ahora existe un esquema de diecisiete servicios de salud de las CCAA que integran prcticamente a todos los proveedores pblicos y que actan como autnticos subsistemas con un grado muy elevado de autonoma en la organizacin y gestin de la prestacin de servicios. La dinmica del SNS es claramente centrfuga y las CCAA han considerado a la sanidad como un elemento central en su legitimacin y creacin de identidad regional en relacin con sus ciudadanos. Al existir elecciones, parlamentos y gobiernos autonmicos se crea un juego poltico que resita a la sanidad en un plano ms autonmico que central; adems las reglas de financiacin autonmica que se establecieron en el ao 2002 alimentan estas tendencias centrfugas: as, el gobierno nacional mantiene el grueso de competencias fiscales y recaudatorias, pero las CCAA disponen de gran libertad para to-

* Real Decreto 1088/1989 accesible en: http://www.boe.es/g/es/bases_datos/doc.php?coleccion=iberlex&id=1989/21969

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mar decisiones de gasto, sometidas en todo caso a lmites estrictos de endeudamiento y dficit y con alguna cesin de competencias para incrementar tramos de impuestos. El brusco cambio en el modelo de financiacin se afianz con la terminacin del proceso de transferencias y la desaparicin del referente de la seguridad social, incluida su entidad gestora INSALUD, que desde 1978 haba sido el centro de todas las polticas sanitarias en Espaa. Como instrumento de coordinacin qued el Consejo Interterritorial, que rene a los consejeros o ministros regionales de sanidad de las 17 CCAA con representantes del Ministerio de Sanidad y de la administracin central, y tambin las propias unidades del Ministerio, que asumieron un protagonismo nuevo en este modelo de gran descentralizacin. Sin embargo, la falta del INSALUD crea un horror al vaco y el propio Ministerio promueve una fuerte iniciativa legislativa para buscar nuevas herramientas de coordinacin e intervencin que contrapesen tanto el poder estatutario y competencial que tienen de derecho las CCAA como la dinmica de hecho por la cual se atribuyen e interpretan de forma centrfuga dichas atribuciones. La Ley de Cohesin y Calidad de 2003* * es el principal exponente de esta reaccin, que cuenta con un amplsimo apoyo del Parlamento espaol. Incluso las CCAA presentan poca objecin al texto, ya que desde el punto de vista puramente normativo no puede decirse que atente contra las competencias que tienen. Por otra parte, el texto de esta ley encierra un modelo ms retrico que regulatorio, por lo que no supone un reto que amenace en realidad las reglas existentes. 3. Profundizacin de la federalizacin del Estado y de la sanidad El modelo de financiacin autonmica funciona bien sobre el papel, pero comienza a tener problemas a los dos aos de establecido; las CCAA sobrepasan el lmite de gasto impuesto a travs de trucos contables (empresas pblicas que se endeudan) o simplemente de facturas en los cajones (endeudamiento por retraso de pagos a proveedores); pocas hacen uso de los impopulares recargos de impuestos a los que podran acudir para sus decisiones de mayores gastos,

y, finalmente, tras las elecciones autonmicas de 2003 y ante los previsibles costes de las promesas hechas en la campaa, se precipita una crisis de financiacin que busca en la administracin central ms dinero para pagar las deudas. La corresponsabilidad fiscal no ha funcionado bien y se acusa a la sanidad como causa principal de este desajuste del gasto, llamado dficit sanitario. Esta crisis lleva a una negociacin que se discuti en la Conferencia de Presidentes de 2005 y que resulta en una remesa de dinero adicional que alivia el dficit, pero que resta credibilidad al modelo financiero pactado. Sin negar que en la negociacin de 2001 hubiera oportunismo precontractual por parte del Estado por ocultar costes y obligaciones que repercutiran en las CCAA, lo cierto es que existi oportunismo poscontractual, que termin en un dficit acumulado por las CCAA en la seguridad de que al final el gobierno nacional tendra que resolver. Adems de esta situacin que debilita y torna provisional el modelo financiero, se produce el desarrollo de una serie de reformas en los Estatutos de Autonoma (que son miniconstituciones de las regiones) que inici en Catalua, pero que inevitablemente se generaliz al resto de las CCAA; con esto se modifica el modelo de financiacin de 2001 en la lnea de la concesin de una mayor libertad a las CCAA por el lado de los ingresos; de esta forma se configura un modelo (ms o menos limitado) de federalismo fiscal, en el cual el papel del Estado sera mucho menor y esencialmente orientado a garantizar los servicios comunes y la cohesin poltica y social de Espaa. El contexto de crispacin poltica entre el Partido Popular y el Partido Socialista Obrero Espaol tras las elecciones del 11 de marzo de 2004 no ayud a establecer polticas de estado; a ello se aade que los partidos nacionales tienen que gestionar dentro de sus propias filas tendencias y rivalidades territoriales que cobran cada vez ms fuerza. En el mbito de la sanidad, tras la inyeccin de fondos que se hizo efectiva en 2006, se cre un comps de espera en el que est surgiendo un debate nuevo sobre la forma de hacer gobernable y sostenible un SNS cuya estructura competencial y reglas de financiacin lo caracterizan claramente como federal, aunque se define como nacional.

** Ley 16/2003 de Cohesin y Calidad del SNS; accesible en: http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l16-2003.html

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4. Dilemas y retos actuales Tres cuestiones determinan el rumbo del SNS espaol: Existir la suficiente cohesin poltica y social para que la cohesin sanitaria permita dotar al SNS de una legitimidad y densidad nacional para desarrollar funciones esenciales que aprovechen economas de escala? Tras las modificaciones estatutarias de las CCAA, retendr el gobierno nacional suficiente capacidad fiscal y financiera para actuar debidamente en el reequilibrio econmico y de servicios pblicos entre las distintas regiones? Respondern las regiones con lealtad y corresponsabilidad a las nuevas cesiones de competencias tributarias y fiscales? Para la administracin central y en particular el Ministerio de Sanidad y Consumo se plantean varios retos o desafos: El de cambiar un modelo normativo y jerrquico de coordinacin por otro basado en la legitimidad del conocimiento y la facilitacin organizativa de los proyectos conjuntos.

El de crear y gestionar sistemas de compensacin econmica para los flujos de personas y pacientes entre CCAA que limiten las tendencias de falta de solidaridad. El de crear y gestionar sistemas de apoyo y reequilibrio de oportunidades de salud y de servicios entre las distintas CCAA. El de buscar un rediseo de rganos de gobierno y gestin, de forma que se reduzcan los costes de interferencia polticos e institucionales y que el SNS pueda tener una direccin colegiada y ejecutiva comn y capaz de desarrollar funciones horizontales de informacin y gestin cooperativa.

Lo ms difcil en la circunstancia actual es buscar un liderazgo con bajo perfil poltico, poca visibilidad meditica y alta efectividad tcnica; incluso si esto se diera, sera preciso un factor extra de lealtad institucional y apoyo de las CCAA. Este consenso, que cada vez se demanda ms desde los agentes sociales, profesionales y ciudadanos, forma parte de un reto para conseguir un nuevo contrato social para un SNS sostenible.

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