UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

UNIDAD MULTIDISCIPLINARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD y TRABAJO SOCIAL

FACULTAD DE MEDICINA SECCIN MINATITLAN

LESIONES TRAUMTICAS DE HOMBRO REVISIN CLNICA Y BIBLIOGRFICA

TESIS PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:

MEDICO CIRUJANO

P R E S E N T A

ABEL GARCA CRUZ

MINATITLAN, VER.

19 8 7

UNIVERSIDAD

VERACRUZANA

UNIDAD MULTIDISCIPLINARA DE CIENCIAS DE LA SALUD V TRABAJO SOCIAL FACULTAD DE M E D I C I N A SECCIN MINATITLAN

LESIONES TRAUMTICAS DE HOMBRO REVISIN CLNICA Y BIBLIOGRFICA

TESIS

PROFESIONAL

QUE PARA OBTENER EL TITULO DE:

MEDICO CIRUJANO

P R E S E N T A

ABEL GARCA CRUZ

MINATITLAN, VER.

19 8 7.

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Jos J u l i o Sarcia

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3ra; :!ar.ari ta Cruz O S a r c i a For au apoyo ^ue me brindaron en l a t r a y e c t o r i a i * s i s con g r a t i t u d y c a r i o eetuo

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03A. E l i s a P l o r a s 3a Garca For l a coipar.fi y ayuda i'ue a* brind an l o a ; o ~ e n t o e la

a i p r o f e a i n con mucho anor.

A Al HJOi Abel Oarcla .-lorea <iua oon su prsaanoia r e _ presen% l a razn da a l e s f u e r z o ) Con veneracin

A MIS

3R.':A::C3:

1 5 3 . "anual Garca Cru P r o f . Miguel A. S a r c i a C. Por su comprnsin. Con r e s p e t o

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Or. Sal Tvar Das Por au prof e a i o r . a l i s o o y a x _ p e r i e n o i a q.ue fueron d e a i a i v o a en el deaecpeRo de e s t a Con grata tud taaia

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Santiago " r t z

Dr. J o s * L u i s Daz S o l a Cracias

I N D I CB Pag. INTRODUCCIN HISTORIA EMBRIOLOGA ANATOMA KDESIOLOGTA ETIOLOGA - INCIDENCIA LESIONES TRAUMTICAS a ) . - F r a c t u r a de c l a v c u l a . . . . . . 1 3 8
18

2t 22 26 30
i

b ) . - L u x a c i o n e s de a r t i c u l a c i n c l a v i c u l a r . . . . c ) . - Luxacin de Hombro ( g l e n o h i u n e r a l ) d ) . - F r a c t u r a de omplato

^ 47
%

e ) . - Traumatismos g r a v e s de Hombro f ) . - F r a c t u r a d e l t e r c i o proximal d e l Hdmero . . . DIAGNOSTICO TRATAMIENTO PRESENTACIN DE 25 CASOS CLNICOS CONCLUSIONES COMENTARIOS RESUMEN BIBLIOGRAFA i

55 57 61
92

95

101

107

I N T R O D U C C I N Si consideramos el miembro torcico como la prolongacin n o trlz del intelecto, y nos damos cuenta, de que para poder dirigir la mano por arriba de nuestras cabezas, es necesario el hombro, notaremos la gran importancia que tiene sta articula cin en el desarrollo de nuestras actividades, as como de la importancia que ha tenido en el desarrollo del hombre como

tal, desde la poca en que tuvo que trepar por los arbolea o_ arrojar proyectiles a sus enemigos para defenderse o poder co mer. Desde que el hombre se convirti en un animal erecto,

sus brazos, que antes fueron en posicin cuadrpeda sus patas anteriores, cedieron estabilidad anatmica y funcional, en fa vor de la movilidad. En consecuencia, la cintura escapular hu mana tiene una estabilidad deficiente, pero la mayor movili dad dentro de todas las articulaciones del cuerpo.

Debido a que el 60ft de las luxaciones del organismo ocurren en el hombro, siendo ms frecuentes entre la segunda y tercera dcadas de la vida, apreciamos la importancia de ste pade cimiento, no slo para el paciente en si, sino en su economa familiar y la social, por la incapacidad a que se ve forzado en un periodo tan productivo de su vida. Adems en el orden personal, la lesin limitar el desarrollo deportivo y por tanto fsico del paciente, ya que el correcto funcionamiento

del hombro es indispensable para la ejecucin de casi cual- quier deporte.

Se ha dado el nombre de luxacin recidivante, habitual, itera tiva o recurrente del hombro, al estri anormal de la articulacin glenohumeral, que permite la prdida de su congruencia articular en forma repetida. Para una mejor definicin de este padecimiento consideramos que es ms correcto el trmino de "mal laxante de hombro", o mejor aun, "mal luxante glenohu meral", lo cual lleva implcito el hecho de que existe desie_ ese momento un estado anormal, no pudindose pensar de ninguna manera, que e3ta alteracin curar por si sola, no inclu yendo el trmino de luxacin, no necesariamente presenta, en_ el momento de conocer al paciente.

H I S T O R I A Por r e p r e s e n t a c i o n e s p i c t r i c a s encontradas en l a tumba de Ramses I I , suponemos que l a luxacin glenohumeral se conoce desde hace ms de 3000 a o s . H i p c r a t e s r e f i e r e en sus obras l a reduccin c e r r a d a de l a l u x a c i n glenohumeral y e l t r a t a m i e n t o del mal luxante de hom b r o , mediante c a u t e r i z a c i n de l a cara a n t e r i o r del hombro. Durante l o s s i g l o s XV a XVT, se d e s c r i b e s t a afeccin en dio t i n t a s obras, dentro de l a s que d e s t a c a l a de Ambrois P a r , por l a importancia que d a e s t a p a t o l o g a y a su t r a t a m i e n t o . Con e l i n i c i o de l a a n e s t e s i a en loa s i g l o s XH y XX, se f a c i l i t l a i n t e r v e n c i n q u i r r g i c a del hombro, por l o que surgie_ r o n m l t i p l e s t c n i c a s , con mayor o menor grado de d i f i c u l t a d y r e s u l t a d o s v a r i a b l e s , l l e g n d o s e a r e p o r t a r ms de 150 t c n i c a s q u i r r g i c a s p a r a c o r r e g i r e l mal l u x a n t e de hombro. En base a l o s conocimientos mecnicos en que se basa cada i n t e r v e n c i n , se pueden d i v i d i r en t r e s grupos p r i n c i p a l e s : Ope r a c i o n e s de suspe:-.3i6n, operaciones de tope seo y procedimien t o s p l s t i c o s 3obre c p s u l a y tendones. Operaciones de s u s p e n s i n , son a q u e l l a s cuyo o b j e t i v o mecnico c o n s i s t e en c r e a r un ligamento s u s p e n s o r i o a l a cabeza hu-

meral, confinando sus movimientos a la cavidad glenoidea, pre viniendo en consecuencia la luxacin. Las principales tcni cas de este tipo son las de Nicola, que convierte la porcin_ intracapsular del tendn del bceps en un ligamento suspensorio, y la de Henderson 1943 que realiza un cabestrillo fas- cial o tendinoso a la cabeza humeral.

Las operaciones de tope seo, tienen el objetivo mecnico de_ crear, ante la cabeza humeral, una barrera sea, evitando la_ saliia de la cabeza. Tcnicas de ste tipo son: la de Speed;usando injerto tibial, la de Eyre Brook utilizando injerto

iliaco. La de Oudard, que acorta el subescapular y coloca un injerto seo entre la coracoides y la glenoide y parcialmente la tcnica de Bristow, cuyo objetivo principal no es el de to pe seo, pero de cualquier manera se produce por la reinser cin de la coracoides en el borde glenoideo.

Los procedimientos plsticos sobre la cpsula y loa teidonea_ aspiran a edificar una barrera de tejiios blandos, frer.te a la cabeza humeral, previniendo su desplazamiento fuera de la cavidad glenoidea. Ejemplos de este tipo son: la tcnica de Gallie y LeMesuier, construyendo un nuevo ligamento, con faflcia entre cabeza humeral y cavidad glenoidea. La tcnica de Bankart (1938), consistente en reinsercin del rodete glenoi-

deo, o l a cpsula al reborde glenoideo, previamente e s c a r i f i cado; l a operacin de p u t t i - P l a t t , realizada previamente por_ Valtancoli (1925), que disminuye l a rotacin externa por p l i cadura de l a cpsula y el subescapular; l a de Magnuson, que reduce l a rotacin externa por transposicin del subescapular, de l a tuberosidad menor a l a mayor y l a de Bristow que r e a l i za una transposicin de los msculos coracobraquial y blceps_ corto, reforzando el mecanismo capsular anterior del hombro. (9, 25).

- 5t

EMBRIOLOGA*

Al principio de l e sexta semana de vida intrauterina, tenues_ condensaciones mesenquimticas representan los esbozos que in tervienen en l a fomacin de los miembros superiores y su cin tura escapular. Hacia l a terminacin de l a sexta semana, a tas condensaciones precartilaginosas se han moldeado lo s u f i ciente, para sugerir alguno de los huesos principales. A l a octava semana los segmentos principales del miembro superior_ y l a cintura escauular e3tn representados por miniaturas car til<*ginosas bien formadas. En esta poca, aa-cen tambin los centros de osificacin de los principales huesos largos del miembro superior. Ya est muy adelantada l a osificacin de l a clavcula, siendo uno de los huesos que primero se c a l cifican de todo el sistema. No mostrando seas de osificacin ninguna de las restantes estructuras de l a cintura escapular, sino hasta l a novena semana, en que el omplato desarrolla centros claramente marcados.

I'nicialmente a nivel de l a articulacin glenohumeral, se ob serva una condensacin vagamente delimitada precartilaginosa_ de mesnquima. Gradualmente, el mesnquima 3e condensa y hace ms perceptible en las zonas donde est a punto de iniciarse_ l a formacin de c a r t l a g o . A medida que ms se definen los e bozos cartilaginosos de I03 futuros huesos, l a articulacin -

se s i t d a entre ellos como una zona donde el mesnquima se hal l a menos concentrado. Al formarse el pericondrio, se extiende alrededor de las e p f i s i s seas, de manera que en lugar de l a futura articulacin, existe durante algn tiempo una zona_ de tejido conjuntivo fibroso joven laxamente entretejido. Mientras l a osificacin comienza en l a d i f i s i s , sus extremidades e p i f i a i a r i a s permanecen en estado precartilaginoso. Kl_ adelgazamiento y l a desaparicin final del tejido conjuntivo_ en torno a l a e p f i s i s forma l a cavidad de l a articulacin. Aun despus de aparecidos los centros de osificacin epifisia

r i a , las extremidades articulares del humero y escpula s i - guen revestidas de cartlago, que proporciona una suave super f i c i e de contacto, lubricada por el fluido ainovial de l a cavidad a r t i c u l a r . Los ligamentos de l a articulacin, se forraan a p a r t i r del t e jido conjuntivo envolvente, que se ha retrado y concentrado perifricamente, para construir l a cpsula a r t i c u l a r . Refor zndose a nivel de loa futuros ligamentos, por el agregado de c i e r t a cantidad de haces de fibra colgena r e s i s t e n t e . 50, 57). (16,-

- 3 i

ANATOMA Aunque es comn el uso del trmino articulacin del hombro pa r a designar tnicamente a l a articulacin glenohumeral, sta constituye slo una parte del complejo a r t i c u l a r del hombro,o bien "mecanismo brazo-tronco", o "articulacin torcico-escapulohumpral". La que se encuentra formada por cinco a r t i c u laciones, divididas en dos grupos. Siendo el primero, el r e s ponsable de man+^ner l a unin del brazo con l a cintura escapu l a r y el segundo grupo el encargado de permitir el desplaza miento entre las d i s t i n t a s estructuras torcicas que forman l a cintura escapular. El primer grupo del complejo a r t i c u l a r del hombro, consta de_ dos articulaciones: l a escapulohumeral, que es l a principal de este grupo y anatmicamente corresponde a una e n a r t r o s i s , l a segunda, es l a subdeltoidea, articulacin de gran importan cia fisiolgica, aunque no verdadera desde el ponto de vista_ anatmico. El segundo grupo del complejo a r t i c u l a r del hombr^ est constituid por: l a articulacin escapulotorcica, de tipo s i s a r -

cosis, es l a principal de este grupo y se acompaa de las articulaciones acromio clavicular y esternocostoclavicular. Algunos autores (4) consideran dentro de este grupo a l a a r t i c u s

-9 v lacin costovertebral.

La articulacin glenohumeral o escaulohumeral, es una enar trosis, muv mvil formada por la cavidad glenoidea del omplji to y la cabeza del hmero. La cavidad glenoidea de la escpula se encuentra situada en el ngulo superoextemo del cuerpo d * la escpula, est orientada hacia afuera, hacia adelante y ligeramente hacia arriba. Es cncava en ambos sentidos (verti cal y transversal) con extremidad inferior ms ancha, dando la impresin de una coma invertida. Hacia el comienzo del ter ci inferior de su eje vertical, la cavidad glenoidea presenta una ligera saliente, a veces muy marcada denominada tubrculo glenoideo; una pequea escotadura, llamada glenoidea interrumpe su parte superior, la regularidad del borde anterior de la cavidad glenoidea. La unin de esta cavidad con el reato del hueso se realiza por un estrechamient', llamado cuello del omplato, por encima del cual y sobrepasando la propia ca vidad, se encuentra la apfisis coracoides, por el lado inte n.o y el acromion por el externo. La superficie articular de la cavidad glenoidea es pequea en relacin a la cabeza humeral, de tal manera que en un momento dado, slo 1/3 de la cabeza humeral, toma contacto con la cavidad glenoidea.

El rodete glenoideo, para algunos est constituido por fibro-

cartlago, comparable con el cartlago semilunar de la r o d i lia que aumenta la superficie de contacto entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Otros autores consideran al rodete glenoid^o como un repliegue capsular, unido al borde gle noideo y qu se continda con el periostio escpula-, cambian-

do su espesor en los distintos estados de movimiento, llegando a desaparecer en la rotacin externa. A la seccin presenta un aspecto triangular, cuya cara posterior se une al h u e so, en *ant que la exterior, se continda con la superficie -

del cuello del omplato y sirve de insercin a la cpsula articular. EL rodete no se adapta a la escotadura glenoidea, sj. no que por lo coman, queda entre ambos un orificio o depre- sin por donde penetra una prolongacin de la sinovial. Anat micamente el rodete est constituido por fibras que partiendo del hueso se entrecruzan en diversos sentidos y por fibras dt refuerzo, procedentes las superiores del tendn largo del b ceps y las inferiores de la porcin larga del trceps.

La cabeza humeral, orientada hacia arriba, adentro y hacia

atrs, ha sido comparada con un tercio de esferas de 30 mm. de radio, ai realidad dista mucho de ser regular, puesto que su dimetro vertical es de 3 a 4 mm. ms largo que el anteroposterior. Adems, en un corte vertifrontal se comprueba que

i. -

su radio de curvatura est alineado a lo largo de un espi- ral.

Su eje forma con el eje d i a f i s i a r i o un ngulo de 135 , llamado de inclinacin y con el plano frontal un ngulo de 30, llamado de declinacin. La cabeza humeral est limitada en -

su base por el cuello anatmico, estrechamiento rugoso, ms marcado en su parte superior que en l a inferior; por debajo del cuello se encuentran dos eminencias, una anterior o tro quin y una posterior o troquiter separadas por el canal b i c i p i t a l . Todas l a s partes mencionadas se encuentran separadas del cuello anatmico del humero, por el cuello quirrgico. La cpsula a r t i c u l a r tiene forma de manguito y s inserta por el lado interno de l a cara externa del rodete glenoideo y an__ l a porcin inmediata del cuello del omplato; se confunde por abajo con l a insercin del t r c e p s , hasta cerca de l a base de l a apfisis coracoiies. Por el lado externo .se i n s e r t a n el_ lado externo del cuello anatmico del humero, mientras en l a parte inferior se f i j a en el cuello quirrgico. La cpsula a r t i c u l a r es delgada y floja, pero guarda ntima relacin con los mi3calos subescapular, suprespinoso, infraes pinoso y redondo menor, llegndose a fundir en ocasiones con

12 -

BU aponeurosis. Por lo que, al separar los msculos 3e puede_ laxar l a articulacin, dado que l a cpsula por s sola es incapaz de mantener l a congruencia a r t i c u l a r , debiendo su estabilidad a los msculos y tendones que l a cubren. Existn dos grupos ligamentarios importantes en l a articula cin glenohumeral: el ligamento coracohumeral y 1 glenohumer a l . EL coracohumeral se extiende desde l a coracoides, hasta_ el troquiter, donde se i n s e r t a el msculo supraespinoso, y hasta el troqun donde se f i j a el msculo subescapular. La s^ paracin de los dos fascculos del ligamento corocohumeral cierra, por arriba, l a escotadura i n t e r t u b e r o s i t a r i a , por don
i

de el tendn de l a porcin larga del bceps sale de l a articu lacin, recorriendo entonces el surco i n t e r t u b e r o s i t a r i o , - transformado en corredera por el ligamento humeral transverso. *"1 ligamento glenohumeral, constituido por tres fascculos, dibuja una Z en l a cara anterior de l a cpsula. El primar fas cculo es el glenohumeral superior de Morris y supraglenohums r a l de Parabeuf, es el ms constante de los tres y se acompaa de una pequea a r t e r i a , por lo que en un tiempo se crey tendra l a misma funcin que el ligamento redondo en l a cader a . Se inserta por arriba en l a parte superior del rodete gle noideo, por encima de l a escotadura glenoidea, dirigindose -

.j

hacia afuera, hasta insertarse en el cuello anatmico, entre_ el troqun y el t r o q u i t e r , en donde sus fibras se confunden con l a s del ligamento coracohumeral. En segundo lugar se encuentra el ligamento glenohumeral medio de Morris o supraglenoprehumeral de Parabeuf, el cual es una_ estructura variable, en cunato a su presencia y espesor, l l e gando a f a l t a r en l a tercera parte de las personas. Se i n s e r t a , por arriba en el mismo s i t i o que el superior, dirigindose hacia afuera y abajo, mientras se ensancha, para l l e g a r a_ f i j a r s e en l a base del troqun, donde su insercin se confunde con l a del msculo subescapular. Este ligamento al separar se del anterior, forma un ojal triangular , de base externa,llamado agujero oval de Weitbrecht, o del subescapular, por l a relacin que guarda con este msculo. Por ltimo, el ligamento glenohumer-1 inferior de Morria, o preglenoinfrahumeral de Parabeuf, es mas ancho y r e s i s t e n t e que los anteriores aunque tambin inconstante, llegando a fal t a r hasta en la mitad de los casos. Se inserta en l a parte an t e r i o r del rodete glenoideo, por debajo de l a escotadura g l e noidea y sobre el cuello del omplato; de ah se dirige hacia abajo y afuera, para terminar de fijarse en l a parte anteroin f e r i o r del cuello quirrgico. Entre los ligamentoa medio e

-14-

i n f e r i o r se encuentra constituido un espacio, llamado foramen de Rouvire. La sinovial, reviste toda l a superficie i n t e r i o r de l a cpsul a , terminando en el hueso a nivel del cartlago a r t i c u l a r . Por l o que el cuello es i n t r a a r t i c u l a r , pero extrasinovial. Como habamos mencionado, l a articulacin glenohuaeral tiene_ relacin directa con loa msculos que l a cubren, por a r r i b a con el supraespinoso y redondo menor, que se insertan en el t r o q u i t e r ; por debajo con l a porcin larga del trceps, que se i n s e r t a en l a parte inferior de l a cavidad glenoidea; por_ detras con el infraespinoso y redondo menor que se insertan en el troquiter; por ultimo con el oubescapular por delante,al fijarse en el troqun. Todos los msculos mencionados to man adherencias a l a cpsula. Por su importancia, para el desarrollo de l a tcnica, cabe recordar brevemente a los msculos coracobraquial y bcepa. El coracobraquial ocupa l a parte superointerna del brizo, extendindose de l a apfisis coracoidea al hmero. Kn su insercin, a nivel del vrtice de l a apfisis coracoidea, tiene un tendn ms o menos cilindrico, que se funde con el de l a porcin corta del bceps. Sus fibras siguen h a d a abajo para in-

sertarse en la porcin superointerna del humero. Por delante_ se encuentra cubierto por el deltoides y el pectoral mayor, en tanto, en su porcin posterior se relaciona con el subesca pular dorsal ancho y redondo mayor, a los cuales cruza casi_ perpendicularmente. Por fuera, se halla en relacin con la

porcin corta del bceps y por dentro con los vasos y nervios que pasan de la axila al brazo. Bate msculo recibe tambin el nombre de perforado de Casserius, por ser atravesado por el nervio musculocutneo, rama terminal del plexo braquial, 3iendo a partir de esta rama su inervacin. La contraccin

del coracobraquial, cuando el omplato permanece fijo, deapla za hacia adelante y adentro el brazo.

El bceps braquial, est constituido por dos vientre y ae

extiende del omplato a la parte superior del antebrazo. La porcin corta, se inserta por arriba en la apfisis caracoldes, con el coracobraquial y pectoral menor, la porcin larga lo hace en la p=xte superior del reborde glenoideo, pasando por dentro de la articulacin, por delu.ite de la cabeza humeral, envuelto por la sinovial, dirigindose a travs del c a nal bicipital hacia abajo. Los dos vientres musculares se - unen en el tercio inferior del brazo, continuando en un aolo_ tendn hasta terminar en la tuberosidad bicipital del radio.-

En su parte proxiaal la porcin corta de\ bceps, tiene las mismas relaciones que el coracobraquial, a nivel del braio, junto con la porcin larga se relaciona con la vena ceflica, por fuera y la baslica por dentro. Su inervacin est dada por el musculocutneo. Su accin principal e3 la de flexionar el antebrazo sobre el brazo, aunque tambin tiene accin S U B nadora.

Dada su importancia, para el abordaje quirrgico del hombro,conviene recordar los puntos seos de reparo de esta regin,son cuatro: el acromion, las tuberosidades mavor y menor y la apfisis coracoidea.

El acromion conforma el techo del hombro, a la vez que cubre__ las tuberosidades mayor y menor, siendo laa trea eatructuraa^ fcilmente palpables. La apfisis coracoidea, yace inmediatamente por debajo del borde anterior del miaculo deltoilea, a tuada en el espacio formado por la clavcula^ la cara interna d < = la cabeza humeral. Clnicamente ae localiza 2 cm. por debajo del borde inferior de la clavcula sobre el surco deltopectoral. La apfisis coracoides constituye una gua importante para eT hallazgo de los grandes vasos y nervios del bra zo, ya que estos pasan debajo de la misma, cubiertos por el mdsculo pectoral menor, se dirigen hacia la cara interna de -

l a apfisis coracoides y desde a l l , hacia el lado intern del mdsculo coracobraquial. Una contraccin violenta de los msculos insertados en l a apfisis coracoides, puede ocasio nar un traumatismo sobre los vasos y nervios adyacentes. Otra estructura importante desde el punto de v i s t a quirrgico del hombro, es l a vena ceflica, l a cual recorre el surco del topectoral recogiendo vasos t r i b u t a r i o s , a medida que avanza_ hacia arriba. Ocupa progresivamente un lugar ms profundo a medida que asciende, hasta descansar sobre l a fascia clavipe t o r a l , perfora l a fascia costocoracoidea, por debajo de l a clavcula, pasa por debajo de l a a r t e r i a axilar y desagua den tro de l a vena a x i l a r . Si se sigue el trayecto de l a vena ceflica hacia arriba es f c i l l o c a l i z a r a los vasos a x i l a r e s . (16, 43, 51, 52).

K I N B S I O L O G I A A n i v e l de l a a r t i c u l a c i n g l e n o h u m T a l , se puede e f e c t u a r c u a l q u i e r a de l o s movimientos del homaro ( f l e x i n , extensin,

r o t a c i o n e s i n t e r n a y e x t e r n a , abduccin, aduccin y c i r c u l a c i n ) , p e r o , en condiciones normales e s t o s movimientos son efectuados por e l conjunto de a r t i c u l a c i o n e s del hombro, en forma r t m i c a y coordinada. Durante l o s primeros 30 de l a abduccin, y l o s primeros 60 de l a f l e x i n , l a escula mant i e n e una p o s i c i n e s t a b l e , en r e l a c i n a l humero, e s t e p e r i o do p r e l i m i n a r i r r e g u l a r , fu llamado "estado de engarzamiento". A a r t i r de e s t e punto y h a s t a conseguir l a e l e v a c i n complet a , e l grado de movimiento de l a s dos a r t i c u l a c i o n e s mantiene una r e l a c i n c o n s t a n t e , de 2 a 1, e s t e ritmo de Codman, en e l cual corresponden 10 a l a a r t i c u l a c i n glenohuraeral y 15 a de movimiento. En t o t a l , el

l a e s c a p u l o t o r c i c a , por cada 15 movimiento e s c a p u l a r a l c a n z a 60

y e l glenohumeral 120 . Por_

o t r a p a r t e , ambas a r t i c u l a c i o n e s pueden r e a l i z a r el movimient o en forma i n d e p e n d i e n t e , f i j a n d o l a escpula, e l brazo puede s e r abdacido pasivamente h a s t a 90 y activamente h a s t a - 120. El movimiento glenohumeral r e q u i e r e l a abduccin s i m u l t n e a d e l b r a z o , con l a depresin de l a cabeza del humero. E s t e n o -

v i m i e n t o complejo r e q u i e r e de l a accin coordinada de l o s mds culos del manguito musculotendinoso y e l d e l t o i d e s , p a r t e del r i t m o escapulohumeral. El msculo d e l t o i d e s , en v i r t u d de su i n s e r c i n en l a superfi formando_

c i i n f e r i o r del acrominon s a l i e n t e y e l t e r c i o s u p e r i o r de l a porcin e x t e r n a del hornero, e l e v a s t e hueso a l o l a r g o de l a l n e a del t a l l o humeral, p a r a hacer topar l a cabeza del h mero c o n t r a l a cula acromiocoracoidea. E s t e movimiento a r r i b a de l a cabeza del hmero debe a e r incl_i nado h a c i a l a c a v i l a d g l e n o i d e a y simultneamente, en g i r o ha c i a abajo, para p e r m i t i r que l a tuberosidad mayor paae por de b a j o del ligamento acromiocoracoideo. Esto permite que e l br_a zo se ponga en abduccin h a s t a l a posicin h o r i z o n t a l . El mov i m i e n t o de r o t a c i n y f i j a c i n de l a cabeza d e l hmero, en l a cavidad g l e n o i d e a , es r e a l i z a d o por l o s msculos del manguito.

* ETIOLOGA B INCIDEN CA E l 6O3 de l a s l u x a c i o n e s del organismo ocurren en e l hombro,s i e n d o ms frecuente e n t r e l a segunda y t e r c e r a dcada de l a _ v i d a , ocho veces meno3 f r e c u e n t e en l a mujer, r a r a en e l n i o pequeo y en el a n c i a n o . Se a p r e c i a e s t e padecimiento, no s l o para e l p a c i e n t e en s i , s i n o en su economa f a m i l i a r y s o c i a l , por l a incapacidad en_ que se ve forzado e l p a c i e n t e en un periodo t a n p r o d u c t i v o de l a vida. A continuacin se menciona l a i n c i d e n c i a en cuanto a t i p o a de lesiones:
a ) . - En fractura de clavcula, representa un 10)t de las fracturas de todo el organismo y es ms comiin entre loa juga dores de ftbol, jinetes, ciclistas, etc. b ) . - En luxacin acromioelavicular, sucede con ms frecuencia en jvenes deportistas, adulto y ancianos, que al caer_ sobre su hombro desplazan la clavcula hacia arriba exce diendo el nivel del acrooin y montndose sobre sta emi nencia sea. c ) . - Luxacin externoclavicular, raras, solamente en politrau matizados o que han sufrido accidentes automovilsticos. d ) . - La fractura del omplato, se encuentra representada en -

el 1J de estas, es muy importante conocer el traumatismo causal, se asocia frecuentemente con fractura de clavlcu l a o de las c o s t i l l a s , son los caracteres etiolgicos de las fracturas siempre sinnimos de traumatismos violen tos y van acompaados de complicaciones vasculonervio- sas. (38, 50, 52, 53).

LESIONES TRAUMTICAS DE HOMBRO Se consideran sucesivamente l a s s i g u i e n t e s : Las f r a c t u r a s de l a clavcula. claviculares.

Las l u x a c i o n e s de l a s a r t i c u l a c i o n e s Las f r a c t u r a s del omplato.

Las l u x a c i o n e s del hombro ( e s c a p u l o h u m e r a l ) . Los traumatismos gravea del hombro. - - Las s e c u e l a s p o s t r a u m t i c a a . FRACTURAS DE LA CLAVICULA Sea cual fuere e l t i p o de f r a c t u r a i se puede afirmar que e l -

p r o n s t i c o funcional r e s i d e en l a l i b e r t a d de movimientos de_ l a a r t i c u l a c i n e3capulohumeral. Son e x c e p c i o n a l e s l a s seudoa x t r o a i 3 y l a c o n s o l i d a c i n sea es l a r e g l a . 1 . - E t i o l o g a . - Representan e l 10JC de l a s f r a c t u r a s . Sobrevie Ji-

nen en e l hombre ms expuesto a l o s t r a u m a t z a o s ( f t b o l ,

n e t e s , c i c l i s t a s ) . Eata f r a c t u r a es p o s i b l e en e l r e c i n naci do: e l punto de o s i f i c a c i n c l a v i c u l a r es e l primero en apare cer. 2 . - Mecanismo.- Choque d i r e c t o (20^1), a menudo a b i e r t a s ; choque i n d i r e c t o , por f l e x i n , c a l d a sobre e l mun del hombro,c o n t r a c c i n muscular ( e x c e p c i o n a l ) .

-a * 3.- Anatoma Patolgica.a ) . - Extremidad esternal o interna.- Rara y sin inters,escaso desplazamiento, tratamiento ortopdico. b ) . - Extremidad externa o acromial.- El trazo pasa por

los ligamentos trapezoide o conoide. No existe d e s plazamiento ni se presenta problema teraputico. Con viene saber distinguirla de las luxaciones acromio claviculares. c).- Tercio Medio - Traso transversal.- El desplazamiento es doble; cabalgamiento y ascenso del fragmento i n t e m o (traccin del esternocleiiomastoideo). Trazo oblicuo.- Se desprende, a menudo, un tercer fragmento inferior y el fragmento interno, agudo, amenaza la piel. En el nio esta fractura es, con mayor frecuencia, en tallo verde y fcilmente reductible. (6) 4.- Lesiones asocalas. Herida del plexo braquial, pero sobre todo por alargamiento. Heridas vasculares "a distancia". Lesiones de la piel. Practuras de costillas asociadas y lesin clsica de la cpula pleural.

4 -

* 5 . - Diagnstico.- Se establece por l a clnica, pero sobre t o do por l a radiografa, en particular en proyeccin tangencial. Esta imagen permite disociar l a clavcula de l a imagen superpuesta de las primeras c o s t i l l a s obtenida en l a radiografa convencional; adems, revela las curvaturas de l a clavcula. 6 . - Pronstico.- Complicaciones r a r a s . 7 . - Tratamiento.- Cinco elementos capitales ya expuestos por_ Malgaigne (1874) en el tratamiento de las fracturas de l a ca vcula: Desplazar hacia arriba el fragmento externo. - - Desplazar hacia atrs el fragmento externo. - - Desplazar hacia fuera el fragmento externo.

- - Descender el fragmento e s t e r n a l . Inmovilizar los dos fragmentos.

E3 fcil de obtener la consolidacin de las fracturas de la clavcula; por el contrario, la restauracin"de la longitud y, por consiguiente, de la simetra de los hombros es difcil de mantener por los medios ortopdicos.

Estos medios son numerosos pero de eficacia general discut ble: a ) . - El vendaje de sostn del brazo que expone al cabalgamien

 to y al callo v i c i o s o . b ) . - La p o s i c i n de Coutaud ( b r a z o colgando sobre e l borde de l a cama) imposible de mantener durante l a r g o tiempo. c ) . - EL a p a r a t o de Bohler ( c i n c h a s de sostn y a l m o h a d i l l a en e l hueco de l a a x i l a ) ; complicado. d ) . - La p o s i c i n de Ombrdanne: manos en l a espalda, da a l o s nios pequeos, d i f c i l de s o p o r t a r . e ) . - Vendaje enyesado, i n f i e l , y que expone a l a r i g i d e z d e l hombro. f ) . - Los a n i l l o s o e l vendaje en ocho de guarismos ( l a c l s i ca cmara de b i c i c l e t a ) . Aparatos r e c i e n t e s hacen ms to l e r a b l e e s t e procedimiento eficaz. reserva-

g ) . - EL decbito d o r s a l recomendado sistemticamente por - Rieunau; ningn t r a t a m i e n t o p a r t i c u l a r es n e c e s a r i o p a r a un l e s i o n a d o , traumatizado y mantenido en cama por o t r a causa. El t r a t a a i e n t o cruento por laedio de placas y t o r n i l l o s jams e s t a indicado en el nio y s l o algunas veces en el a d u l t o en l a s f r a c t u r a s de c l a v c u l a i n e s t a b l e s y con gran desplazamien t o (5?6 de l o s casos aproximadamente), que amenazan l a p i e l o los vasos. 8 . - Callos v i c i o s o s de l a c l a v i c u l a . - Dos c l a s e s de c a l l o s v_i ciosos:

- -

a ) . - Cabalgamiento muy frecuente con el \ratamiento ortopdico; conduce a un acortamiento del hombro. Ningn trata* miento a proponer. Slo perjuicio esttico; ninguna r e percusin funcional. b ) . - Angulacin o exuberancia que amenaza la piel o los vasos (compresin de la arteria). nico tratamiento: modelado_ con tijera o con pinza gubia. En principio, es preferi ble no practicar osteotoma en el callo, siempre aleatoria en cuanto al resultado final desde el punto de vista funcional.

9.- Seudoartrosis de la clavcula.- Excepcional! tratamiento_ por decorticacin, injerto y placa. (6, 31,(35. 37, 56).

LUJACIN DE LAS ARTICULACIONES CLAVICULASES 1.- Luxacin acromioclavicolar.- Es el resultado de traumatis mos directos y violentos del mun del hombro y comprende diversos grados, que condicionan su tratamiento.

a ) . - Signos clnicos.- Dolor muy intenso a nivel de la articu lacin y una luxacin ms o menos visible que deterraina_ en los casos concretos y tpicos una hiperelevacin de la piel por la extremidad externa de la clavcula, una deformacin notoria "en tecla de piano", ya que desapare

- I t

ce bajo l a presin del dedo que examina, pero que se r e produce tan pronto como se elimina l a presin, b ) . - Clasificacin r a d i o c l l n i c a . TIPO I . - Dolor importante sin desplazamiento, lesiones del ligamento acromioclavicular. TIPO I I . - Tecla de piano: se t r a t a de una ruptura de los ligamentos coracoclaviculares y de l a cpsula. Se puede_ comprobar igualmente un signo del cajn posterior. TIPO I I I . - Tecla de pianor l a luxacin hacia arriba se acompaa de un desplazamiento posterior visible en una radiografa tangencial de l a clavcula. No slo e x i s t t una ruptura de los ligamentos coracoclaviculares y de l a cpsula, sino tambin un desgarro de l a capa muscular trapezodeltoidea, elemento estabilizador activo de esta_ articulacin, c ) . - Tratamiento: Incruento: vendaje en I (de doble grosor) de espara drapo con entrecruzamiento a nivel de la articulacin y sostn consolidado por el paso del esparadrapo por_ debajo del codo. Aunque se han ideado vendajes y ye sos con cincha compresora para mantener l a clavcula_ reducida, a veces r e s u l t a muy dificultoso conseguir los por medios ortopdicos, propicindose entonces l a

reduccin cruenta Cruento: El ensartado a foco cerrado (Phemister), la_ ligamentoplastla, l a sutura eapsulomuscular (Hussenst e i n ) , l a 3utura en cuadro, las diversas fijaciones coracoclaviculares (Delbet, Cadenat, Sterling-Bunnel), para no retener ms que: 1 . - l a sutura completa de los ligamentos y de l a "capa" con reseccin del menisco y ensartado tempor a l (Bezes). 2 . - La ligamentoplastla coracoclavicular por medio del ligamento coracoacromial (Neviaser). 3 . - La transposicin de l a coracoides debajo de l a clavcula (Dewar-Barrington). Indicaciones.- En las lesiones recientes l a abduccin es l a regla en el tipo I . Cuando el desplazamiento es importante, el acceso directo con reseccin dl menis co, sutura ligamentosa y ensartado temporal partean ser el procedimiento de eleccin (Sage y Salvatore de l a Campbell Clinic). Bezes i n s i s t e sobre l a necesidad de reparar adems las lesiones de l a "capa" ( t i p o IIl). En las lesiones antiguas y mal toleradas, l a transposicin de l a coracoides debajo de l a clavcula es efi

* caz y debe practicarse la plasta de Neviaser; la - "limpieza articular" es el denominado acciones que pueden emprenderse. coman de las -

En las luxaciones o subluxaciones antiguas (de varios aos) est adn indicada, a veces, la reseccin importante y aislada de la extremidad externa de la clavcula (Gurd o Mumford). (20, 31, )

2.- Luxacin esternoclavicular.- La importante significacin_ funcional de esta articulacin suele ser desconocida o no - comprendida adecuadamente.

Los traumatismos sobre el hombro pueden alterar brusca o paulatinamente el delicado mecanismo esternoclavicular, con su menisco intermedio y los dos compartimientos.

En la luxacin aguda anterior de la clavcula, la reduccin puede obtenerse por medio de una traccin esqueltica daada el olorano con el brazo sobre un aereoplano o por transfi- xin (traccin esqueltica).del extremo de la clavcula.

Tanto el diagnstico de la luxacin esternoclavicular, como el control de la reduccin es ms clnico que radiogrfico, pues es muy difcil obtener radiografas claras o demostrativas de esta regin.

- 3C -

La c i r u g a a p a r t e de d e j a r c i c a t r i c e s v i s i b l e s , no s u e l e

dar_ as

l o s r e s u l t a d o s f u n c i o n a l e s que son ms i m p o r t a n t e s que l o s pectos cosmticos.

La l u x a c i n c r n i c a por a r t r o s i s d e g e n e r a t i v a puede s e r compa t i b i e tambin con una buena c o n s e r v a c i n de l a f u n c i n . 41, 45) (15,

LUJACIONES DBL HOMBRO

1 . - LUIACIONES TRAUMTICAS RECIENTES DEL HOMBRO I n c i d e n c i a . - Son l a s ms f r e c u e n t e s de l a s l u x a c i o n e s (605t) y ocho_

s o b r e v i e n e n en p a r t i c u l a r en e l hombro de 25 a 45 aflos,

v e c e s menos f r e c u e n t e s en l a mujer, son r a r a s en e l n i o pe queo y en e l a n c i a n o , en quien por e l c o n t r a r i o , s e con mayor f r e c u e n c i a f r a c t u r a s paraarticulares. observan

Definicin.-

Conjunto de a l t e r a c i o n e s a n a t o m o p a t o l g i c a a ,

pre_

s e n t e 3 en l a a r t i c u l a c i n glenohumeral que p e r m i t e n l a

prdi-

da de l a c o n g r u e n c i a de l a misma. Se l e han dado o t r o s .ioabr como son l o s de l u x a c i n r e c i d i v a n t e , h a b i t u a l , iterativa y -

r e c u r r e n t e d e l hombro. P e r o debido a que no e s n e c e s a r i a l a

p r e s e n c i a de l a i n c o n g r u e n c i a a r t i c u l a r en e l momento de efe_c t u a r e l d i a g n s t i c o , no s e c o n s i d e r a c o r r e c t o e l uso d e l tr-

mino l u x a c i n . Se a c e p t a su e x i s t e n c i a por l a p r e s e n t a c i n de

dos o ms l u x a c i o n e s en e l mismo hombro, v s i n importar e l pe r i o d o de tiempo p r e s e n t e e n t r e l a s d i s t i n t a s l u x a c i o n e s . La l u x a c i n escapoliumeral es l a ms frecuente de todas l a s l u x a c i o n e s , excepcional en l a n i e z , es r e l a t i v a m e n t e frecuente

en s u j e t o s jvenes a consecuencia de p r a c t i c a s d e p o r t i v a s , v i o l e n t a s y tambin en e p i l p t i c o s . Es f c i l que despus de una primera luxacin, se abra el camino para nuevos e p i s o d i o s ( l u x a c i n r e c i d i v a n t e ) , pero pueden e x i s t i r causas predispo n e n t e s , t a l e s como a l t e r a c i o n e s morfolgicas de l a cabeza humeral o tambin causas a d q u i r i d a s en e l primer accidente t r a u mtico. a ) . - Formas C l n i c a s : La l u x a c i n a n t e r o i n t e r n a es l a ms t p i c a y l a ms f r e - c u e n t e de t o d a s ; se reconoce clnicamente como: Signo de l a c h a r r e t e r a . Hachazo s u b d e l t o i d e o . Brazo en abduccin i r r e d u c t i b l e . Rotacin e x t e r n a del b r a z o . Prominencia de l a cabeza humeral y d e s a p a r i c i n del s u r co d e l t o p e c t o r a l . Vacuidad de l a g l e n o i d e s . La ms comn de l a s l u x a c i o n e s del hombro es l a a n t e r i o r y

- 3^ -

aunque ha sido clsico distinguir tres Variedades: Extracoracoidea, subcoracoidea, e intracoracoidea o infr a el a v i c u l a r ) , l a situacin exacta de l a cabeza no tiene tanta importancia y depnde en gran parte de l a contractura muscular que l a des plaza y l a f i j a . Radiogrficamente.- Ante l a sospecha de una luxacin es capullo humeral, debe pedirse una radiografa de hombro en proyeccin anteroposterior; pero conviene recordar que en las luxaciones p o s t e r i o r e s , esta proyeccin, puede 3er insuficiente para 1 diagnstico de l a luxacin que solamente aparecer en l a proyeccin axil o vuelo de pjaro. Luxacin 'Posterior.- Es l a forma solapada, engaosa y a veces inadvertida disimulada bajo un cuadro de contusin de hombro. Es ms bien una subluxacin que una luxacin verdadera. La ca beza est en posicin subacromial o subespinosa. Los mejores signos son: l a irreductibilidad 'de la rotacin interna y l a prominencia de l a cabeza por debajo del ngulo del aeracin. Slo la radiografa de perfil afirma l a luxa- cin posterior, que se sospecha sin embargo, er. l a proyeccin de frente por l a imagen de l a muesca anterior que corresponde a un hundimiento sobre el reborde posterior de l a glenoides -

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(fractura de Mclaughlin) .

Luxacin inferior o "erecta".- La cabeza est en posicin eacapular costal, s u b t r i c i p i t a l y el humero en posicin v e r t i cal (erecta o en m s t i l ) , esta luxacin bastante excepcional provoca una elevacin irreductible del brazo hacia l a verti cal.
Es rara y es causada por una hiperabduccin, clnicamente la lesin es caracterstica de fijacin en una posicin elevada^ radiogrficamente lo largo del humero est dirigido hacia - arriba de la cabeza del humero, apoyado en la fosa glenoidea_ inferior, aunque si bien no en contacto la atencin ser dada a una aplicacin posible, particularmente en las fracturas

concurrentes, tambin como, la lesin del plexo braquial o de la arteria axilar, un caso de luxacin erecta asociada a una_ fractura de la tuberosidad mayor y a una lesin de nervio uni da, es presentada con brazo con abduccin y flexin de codo y las manos sobre la cabeza, con pliegues en el hombro, la re_ duccin puede ser completada con traccin hacia arriba con el brazo extendido, con contraccin en lo alto del hombro y lie

vando el brazo atravs de un arco para el lado del cuerpo.

b ) . - Complicaciones de las luxaciones recientes. Abertura por desgarro de los tegumentos, rarsima, salvo -

J-, -

choque directo o traumatismo apoyado.v Lesiones vasculonerviosas: - Alargamiento del plexo braquial, de una de sus ramas ter minales (en particular, el circunflejo). - lesiones vasculares: herida de la arteria axilar a la al tura del pectoral menor, que sirve de caballete. Es conveniente examinar la sensibilidad del mun del hombro y la motricidad del miembro superior antes de toda mani bra de reduccin de una luxacin del hombro. Fracturas asociadas (frecuentes) Son las gradaciones sucesivas de las lesiones resultantes_ del impacto de la cara posterior de la cabeza sobre el reborde de la glenoides, combinado con la traccin del slido liga ment glenohumeral superior ejercida sobre el troquiter, a va ees osteoportico: - En primer lugar, muesca simple cartilaginosa de Malgai gne. - Despus, muesca osteocartilaginoaa denominada "lesin de Hill Sachs" (visible en la radiografa). - Fractura del troquiter desprendido hacia fuera y que sigue el trazado vertical de la muesca. - Despus, luxacin-fractura subcapital de la cabeza. Estas lesiones caflicas se acompaan de pequeas fracturas -

- > 5-

del reborde glenoideo anterior (inters v de las radiografas de perfil de la glenoides). Fracturas-luxaciones del hombro: Forman pues, el trmino final de estas fracturas asociadas a una luxacin. No son raras y se presentan con signos que las distinguen de las luxaciones anterointerna del hombro. - SI dolor es menos acentuado, a causa de la ausencia de distensin capsular por la postura, puesto que el brazo_ puede ser conducido con facilidad contra el trax gra- cias la movilidad anormal a nivel del foco de fractura. _ El brazo est con mayor frecuencia adosado al trax y no en abduccin irreductible como en las luxaciones. En - efecto, la accin de la gravedad es causa de una calda del miembro superior a lo largo del cuerpo por angula- cin del foco de fractura. - EL miembro superior puede movilizarse, con una crepita cin sea a nivel del foco de fractura, mientras que la_ regin infraclavicular es asiento de una tumoracin a causa de la presencia -de la cabeza humeral luxada.

Particularidad anatmica,- La cabeza humeral separada del humero a nivel del cuello quirrgico est luxada hacia delante_ despus de haber franqueado una brecha capsular; se comprueba que el tendn de la porcin larga del bceps, que ha conserva

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do sus inserciones glenoideas y se dirige en direccin a la corredera bicipital, en donde est mantenido, ocluye el espacio normalmente ocupado por la cabeza. Ninguna de las mani bras ortopdicas conseguir desplazarlo para dejar paso a la_ propia cabeza, inerte mientras se tracciona o se moviliza el_ brazo. Bs un obstculo a la reduccin.

La fractura-luxacin, cuyo trazo es aubcapital, ea ms rara.Oesde el punto de vista ortopdico, es adm ms irreductible que la forma precedente.

c).- Tratamiento. Luxaciones anterointernas.-Ciertos procedimientos deben condenarse, a pesar de que se citan con suma frecuenciai - Procedimiento de Kocher; brutal, ciego; lesionado en posicin sedente sin anestesia. Cuatro tiempos: aduccin y retropulsin, rotacin externa, antepulan, rotacin in terna. - Procedimiento de Ambroise Par o de Hipcrates paciente acostado sobre un colchn. Taln del operador descalzado en el hueco de la axila y traccin sobre la mueca (peli gro de lesiones nerviosas y de fracturas del hornero). - Procedimiento de Mothes. 1.- Paciente acostado sobre la mesa de operaciones.

- 7 -

2 . - La sbana de l a cama rodea el trax del lesionado y se f i j a a un gancho (o a cualquier otro punto de fijacin en l a pared) para dar una estabilidad t o t a l a l a con traextensin ( l a utilizacin de un ayudante que r e a l i ce l a contraextensin jams consigue el e q u i l i b r i o ) . En los individuos ancianos y poco musculados es, a menudo, i n t i l l a anestesia general. 3 . - Anestesia general. 4-.- Dos ayudantes vigorosos cogen el antebrazo del lesiona do a l a altura de l a mueca y traccionan, en forma paciente, progresiva y enrgica, tomando apoyo con un pie contra l a mesa de operaciones y manteniendo el bra zo extendido en abduccin a ms de 90. El cirujano acompaa l a progresin de l a cabeza humeral en el inte r i o r del hueco axilar hacia l a brecha capsular, ejer ciendo apoyo sobre e l l a sin brusquedad. En el espacio_ de algunos segundos, l a cabeza humeral franquea l a bre cha capsular y se reintegra a l a cavidad glenoidea, a_ menudo con una sensacin c a r a c t e r s t i c a de r e s a l t e . El brazo se coloca junto al trax y un c a b e s t r i l l o lo inmoviliza por espacio de ocho das; en las luxaciones muy inestables en los individuos jvenes se prolongar hasta 21 das ante el temor de luxacin recidivante.

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Luxaciones p o s t e r i o r e s . Se reducen coii f a c i l i d a d , de urgen c i a , por traccin en e l e j e del brazo asociada a l a rota. cin externa. En l a s luxaciones antiguas o i r r e d u c t i b l e s desde e l primer momento: reposicin cruenta por v a posterior (nada f c i l ) . Luxaciones i r r e d u c t i b l e s . No tienen ms que un i n t e r s h i s t r i c o ; l o s modernos procedimientos de anestesia general permiten reintegrar l a cabeza en e l i n t e r i o r de l a cavidad glenoidea por e l procedimiento de Mothes. Las causas de l a i r r e d u c t i b i l i d a d primitiva invocadas por l o s c l s i c o s eran: l a incarceracin del troqulter, l a in-

t e r p o s i c i n del subescapular o del pectoral menor, l a l u x * cin del tendn de l a porcin larga del b c e p s . Slo e s t _ indicada l a reposicin cruenta. d) Tratamiento de l a l u x a c i n - f r a c t u r a . - Deber practicarse siempre una t e n t a t i v a de reduccin incruenta, que pretendji r l a reintegracin de l a cabeza por presin d i r e c t a mientras se ejerce traccin sobre el brazo en abduccin progrj a i v a . En caso de fracaso* es preciso operar. Por v a d e l t o pectoral se intervendr sobre l a cabeza humeral, que se reintegrar en e l i n t e r i o r de l a cavidad glenoidea bajo l a gua de l a v i s t a . La conducta a adoptar con respecto a l a _ fractura variar conforme a l a s circunstancias l o c a l e s y -

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segin las tendencias personales del operador. Este dltimo_ deber pensar siempre en el porvenir funcional de la articulacin y reducir al minino sus maniobras. Se ha discutido la oportunidad de la reseccin por supresin de la cabe za humeral y la colocacin de la extremidad diafisaria en_ la cavidad glenoidea, o bien en la artroplasta con sustitucin de la cabeza humeral con una prtesis de Neer.

EL pronstico de estas ultimas intervenciones es sombro a causa de la supresin de todo aparato muscular troquiteriano eficaz. Los movimientos espontneos de abduccin del brazo estn disminuidos despus de la cicatrizacin, incluso suprimidos en su totalidad. Se debe, pues, hacer todo lo posible para conservar la cabeza humeral.

Se adoptan todas las medidas para obtener: Una reposicin de la cabeza humeral. Una consolidacin de la fractura. Una movilizacin precoz del hombro.

2.-Luxaciones antiguas del hombro.- Se observan cada vez con_ menor frecuencia en la prctica. Se acompaan de modificaciones anatmicas de orden cicatrizal, que se oponen a su_ reduccin por los mtodos incruentos. El hecho de la antigedad de la luxacin no es el resultado de la evaluacin

- 40 * del tiempo transcurrido desde el traumatismo causal; existen luxaciones relativamente recientes que se acompaan de un trastorno anatmico ya consolidado, mientras que cier tas luxaciones que datan de varias semanas permiten, a veces, la reduccin. Si no se ha reducido la luxacin, suceden tres fasess cicatrizacin, adaptacin y consolidacin.

Anatoma Patolgica.- La cavidad glenoidea est colmada por partes blandas cicatrizales que se oponen a la reduccin. Lacabeza humeral est adherida a los msculos y a los ligamen tos periarticulares. Existen, a veces, fracturas parcelariaa_ consolidadas que se oponen a la reduccin. Se produce una - neartrosis.

Tratamiento.- La desaparicin de la cavidad glenoidea y la

existencia de una neartrosis justifican la abstencin operato ria, en particular si la adaptacin muscular es compatible

con movimientos tiles. En el caso de rigidez muy acentuada o de dolores, en el caso igualmente de luxacin antigua bilateral, es preciso proponer una reposicin del hombro. El tiempo esencial no es precisamente la creacin de un espacio articular cor la liberacin de las adherencias, sino la reduccin despus de la estabilizacin de la cabeza con respecto a l a glenoidea. Se puede recurrir a los mismos procedimientos tc-

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nicos que para la luxacin recidivante, y si es necesario se_ estabilizar por un espetn temporal. Es preciso no omitir la sntesis de las fracturas asociadas (troqulter).

5.- Luxaciones recidivantes del hombro.- Se trata de la repeticin de luxaciones del hombro que sobrevienen por una causa mnima en una articulacin c y a estabilidad es deficiente, a ) . - Etiologa.- Es consecutiva, a menudo, a una primera luxa cin tpicamente traumtica y cabe tener en cuenta qu recidivarn el 38 1* de las luxaciones iniciales. Se discute la accin favorecedora de una inmovilizacin insufi cente en ocasin de la luxacin inicial. La edad de apa ricin se sita entre los 20 y 30 aos. * ) . - Anatoma Patolgica. Cabeza: deformacin en alabarda, en hachuela, contiene la muesca posterior 'lesin de Hill Sachs). Glenoides Desprendimiento del reborde anterior o bien una pequea fractura en la que se ha producido una seudoartrosia. Cpsula: Est distendida y constituye por delante la cmara de luxacin de Broca y Hartmann, que est tanto ms desarrollada por dentro cuanto ms importante es el despegamiento subperistico. Rodete: Puede estar desinsertado o desgarrado.

c ) . - Sintomatologa.- La luxacin anterinterna es menos dolo rosa que l a luxacin traumtica t r i v i a l . SI lesionado re duce a menudo, espontneamente su luxacin. Bstas luxa ciones pueden l l e g a r a ser muy frecuentes y crear s i t u a ciones embarazosas: al nadar o al sumergirse por ejemplo. Existen poces v a r i a n t e s : sin embargo, es preciso d i s t i n guir La luxaciones recidivantes de origen ostraumtico, en_

el sentido deqque complican una primera luxacin traumt i c a sobre un hombro anteriormente sano, y que el hombro es ya asiento de una lesin favorecedora ms o menos im portante. Las luxaciones recidivantes atraumticas o c o n s t i t u c i o nales, que sobrevienen en hombros congnitamente anorma_ les. El sndrome del rodete con impresin de ineat^bililad permanente de l a espalda y percepcin de r e s a l t e . d ) . - Tratamiento.- Se basa en t r e s principios: Conservacin de l a cpsula para darle su valor e s t a b i l i zador. Aumento de l a opcin de los msculos p e r i a r t i c u l a r e s . Cierre del desfiladero subcoracoideo.

l a s principales tcnicas Son: a ) . - Accin capsular: La operaci'n de Bankart consiste en r e i n s e r t a r l a cpsul a 3obre el reborde glenoideo. Goaa del favor de numerosos ortopedistas. b ) . - Accin muscular: Magnuson: transposicin ms hacia afuera de l a insercin del subescapular. E . - - i - P l a t t : mioplasta del subescapular. Dickson O'Dell: transposicin del pectoral menor sobre el hmero. c ) . - Topes:

Se han propuesto tcnicas muy numerosas: - Alargamiento de l a coracoides - Injerto costal (Gosset). - Injerto Tibial (Rieunau). - Injerto subperistico preglenoiieo de. Edn Hybbinette. - Osteoclast^a coracoidea de TrilLat. El injerto pediculado atornillado preglenoideo, extrado de l a extremidad anterior de l a coracoides, y que alcanza l a insercin del coracobraquial y de l a porcin del bceps (tcnica d L a t a r j e t ) . (Oudard).

FRACTURAS DEL OMOFIATO

Sean cuales fueren las variedades, su tratamiento se resume casi siempre en na abstencin operatoria. La dificultad de l a reduccin, l a importancia del colchn muscular que envuelve el omplato, l a consolidacin sea fcil de un hueso espon joso, l a ausencia de consecuencias sobre l a funcin del hom bro, incluso en caso de callo vieioso, conducen a un t r a t a miento psauic" precoz. El ilusorio querer reducir o inmvil! zar una fractura del omplato, salvo con una finalidad antil gica, durante los primeros das que siguen al traumatismo. Bsto quiere decir: rareza (l de las fracturas), lmportancia_ del traumatismo causal, asociacin frecuente con las f r a c t u ras de l a clavcula o de las c o s t i l l a s son los caracteres - etiolgicos. R. Judet ha propuesto el atornillado fragmenta r i o de las fracturas del omlato. Estas fracturas son siempre sinnimas de traumatismos violentos del hombro y van seguidas, con frecuencia, de complicacij) nes vasculonerviosas. Anatoma Patolgica.- Se distinguen: a ) . - l a s fracturas del cuerpo del omplato, que comprenden las fracturas de l a fosa supraspinosa e infraspinosa y -

de los ngulos interno e i n f e r i o r . fe).- Las fracturas de l a s opfisis. Coracoides (Dessault, - 1798), r a r a s ; acromion, ms frecuentes. o ) . - Fracturas del ngulo externo. Son las mis frecuentes.. El mecanismo, a menudo es ms indirecto, y l a arquitectura_ del omplato permite describir: - La fractura del ngulo marginal superior. El trazo de_ fractura parte por debajo del tubrculo infraglenoideo e interesa el p i l a r externo. Desde aqu se i r r a d i a por debajo del p i l a r superior bajo l a espina del omplato_ y se une al barde v e r t e b r a l . - La fractura del ngulo marginal externo. El trazo de fractura parte de l a escotadura coracoidea, pasa por fuera de l a implantacin de l a espina y sigue el borde interno del pilar externo para i r a alcanzar el ngulo inferior; - La fractura ngulo-bimarginal. - La fractura del cuello anatmico. - La fractura del cuello quirrgico - La fractura de l a glenoides. El inters de esta clasificacin es puramente anatomopatlogo co. Tratamiento.- Las fracturas del cuerpo de l a escpula requie-

ren muy poco t r a t a m i e n t o . El dolor puede a l i v i a r s e con una fronda o con una fronda y un vendaje que conserve l a e x t r e m i dad contra e l t r a x . Los e j e r c i c i o s de circunduccin en r e l a j a c i n del hombro y l o s e j e r c i c i o s de todas l a s a r t i c u l a c i o nes de l a extremidad s u p e r i o r deben i n i c i a r s e t a n pronto como sea posible. Las f r a c t u r a s impactadas del c u e l l o de l a escpula tambin ~

pueden t r a t a r s e bien mediante una fronda, eventualmente acompaada de un vendaje. No e s t indicado t r a t a r de suprimir l a _ impaccin de e s t a s f r a c t u r a s . La inmovilizacin mnima y l o s _ e j e r c i c i o s tempranos del hombro brindan excelentes r e s u l t a d o s ( 1 5 , 37, 5 1 ) .

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v TRAUMATISMOS GRAVES DEL HOMBRO

Estos traumatismos constituyen el origen de errores clnicos, y su diagnstico debe r e a l i z a r s e precozmente con el fin de t r a t a r las lesiones vasculares y establecer el balance de las alteraciones nerviosas. Recordemos simplemente que el hombro, y ms precisamente l a axila, corresponden a un confluente vas culonervioso que viene de l a regin cervical despus de haber atravesado l a s zonas estrechas que son el desfiladero inters calnico y el desfiladero costoclavicular, y cuyos elementos_ vasculonerviosos atraviesan l a axila en forma agruada y ms_ tarde se expanden, tanto en el plano vascular como en el nervioso. Hay varios cuadros y asociaciones esquematizadas de l a forma siguiente: Clnicamente el peligro est represent do por inadvertlr una lesin vascular de evolucin mnima, es decir, sin que se instaure una isquemia franca. Conviene investigar enton ees los pequeos signos: - Asimetra de las pulsaciones. - Carcter l b i l de las pulsaciones (unas veces presentes_ y otras ausentes). Es preciso entonces no dudar en practicar una arteriografa que revelar el nivel de l a lesin y su importancia.

l a s circunstancias en que se pueden observar uno de estos_ cuadros son aquellas en que los troncos nerviosos, y en particular el eje a r t e r i a l ( a r t e r i a subclavia-arteria axil a r ) , estn bloqueados contra los diversos obstculos que_ l i m i t a ' los desfiladeros (borde anterior del escaleno me dio, borde externo del pectoral menor) o alargados a par t i r de zonas fijas (origen de l a subclavia). Las p o s i c i o nes de inclinacin contralateral de l a cabeza y de antepul si*n o de retropulsin del hombro traumatizado, asociadas o no a estiramientos, favorecen estos traumatismos al trara formar las paredes de los desfiladeros en verdaderos cabal l e t e s cortantes sobre los cuales vienen a lesionarse los_ elementos vasculares. Estas circunstancias sobrevienen en_ ocasin de accidentes de automviles o de proyeccin de mo tocicletas. Tratamiento.- Consiste en reparar l a lesin o las lesiones de las a r t e r i a s , con mayor frecuencia sin interposicin de un injerto venoso. Es preciso establecer el balance de las lesiones nerviosas y, finalmente, si se cree necesario, proceder a l a osteosntesis de las lesiones seas. Los r e sultados vasculares son, en general, satisfactorios siem pre que se piense en las lesiones a varios niveles, al - tiempo que las secuelas funcionales ligadas a las lesiones

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v nerviosas s o - , a v e c e s , muy desagradables y pueden reque r i r intervenciones i t e r a t i v a s .

SECUELAS POSTRAUMAIICAS DEL HOMBRO El complejo a r t i c u l a r del hombro corresponde a una mecnica -

a r t i c u l a r precisa bajo l a dependencia de msculos p e r i a r t i c u l a r e s frgiles, en donde l a parte preponderante corresponde a l a articulacin escapulohumeral. Se comprende, pues, con fac lidad, que toda lesin de esta articulacin (fractura, luxa cin, inmovilizacin) comporta una prdida del rendimiento importante del hombro en general. Las secuelas postraumticas, d i s t i n t a s por su etiologa de - las diferentes entidades de l a p e r i a r t r i t i a escapulohumeral,^ presentan no obstante, un modo de expresin clnica similar: limitaciones de la funcin y dolores. La naturaleza anatomo tnigica de las lesiones corresponde igualmente a l a de l a p r i a r t r i t i s escapulohumeral. La reeducacin y l a fisioterapia contribuyen a disminuir es tas secuelas, que se pueden clasificar, segn un esquema evol u t i v o , en tres cuadros que traducen la evolucin de l a capeja l i t i s r e t r c t i l pos traumatica. PRIMER CUADRO.- Traumatismo causal, inmovilizacin, reeduca

0i5a

y r e c u p e r a c i n ad integrum, con mayor frecuencia despus

de periodos importantes ( s u p e r i o r a t r e s meses): es e l caso favorable. SEGUNDO CUADRO.- Traumatismo c a u s a l , inmovilizacin, reeducacin y a p a r i c i n de un sndrome a l g o d i s t r f i c o que puede l l e gar h a s t a e l sndrome h i p e r a l g s i c o hombro-mano. E. periodo de recuperacin es entonces muy prolongado, y p e r s i s t i r n s e cuelas dolorosas y del t i p o de l i m i t a c i n de l o s movimientos_. El programa f i s i o t e r p i c o debe s e r a l i g e r a d o y adaptado a l sndrome a l g o d i s t r f i c o , con t e r a p u t i c a s medicamentosas a s o -

ciadas que c o n s t i t u y e n buenos coadyuvantes. Al cabo de un ano aproximadamente puede obtenerse un buen r e s u l t a d o f i n a l . TERCER CUADRO.- Traumatismo c a u s a l , inmovilizacin, reeduca

cin, con o s i n a p a r i c i n de un sndrome a l g o d i s t r f i c o y s i n mejora en un periodo que sobrepasa a un ano. Ea el caso ms d e s f a v o r a b l e , en donde son importantes l u le-

s i o n e s de l a escapulohumeral y por encima de t o l a p o s i b i l i d a d de recuperacin (hombro congelado). La r a d i o g r a f a muestra l o s signos c l s i c o s de ascenso y de deformacin de l a cabeza_ humeral. En e s t e t e r c e r cuadro, ms que en l o s o t r o s , conviene o r i e n t a r l a reeducacin h a c i a l a s o t r a s a r t i c u l a c i o n e s del hombro, que debern "compensar" en l a mayor medida p o s i b l e l a

rigidez de l a es capul ohumeral. Las numerosas tentativas q u i rrgicas no han podido, hasta el momento, dar resultados sa tisfactori os: intervenciones sobre el manguito (Debeyre), cajg sulares (Gosset), secciones ligamentosas (De Palma). En estas secuelas, pueden aislarse dos cuadros particulares pero clsicos: a ) . - Ruptura del manguito de los rotadores: - Clnicamente, es imposible l a abduccin. - Radiolgicamente (artrografa) se observa un escape ms o menos importante de lquido fuera de l a cpsula. La ciruga poco tiene que ofrecer en este tipo de le sin, y tanto meaos cuanto ms avanzada sea l a edad. b ) . - Ruptura de l a porcin larga del bceps a nivel de l a corredera b i c i D i t a l : - Clnicamente, existe una disminucin importante de la_ fuerza de flexin del codo, con modificacin de l a for ma dei bceps sobre el brazo en ocasin de s i flexin. - Radiolgicamente y con finalidad iconogrfica, l a ar trografa muestra el escape en el canal b i c i p i t a l . El tratamiento quirrgico que permite l a reinsercin de l a porcin distal del bceps sobre l a difisis humeral produce resultados satisfactorios sobre l a fuerza de flexin del codo (52).

FRACTURAS DEL HUMERO F r a c t u r a s de l a extremidad s u p e r i o r del hmero.- Comprometen

l a funcin de l a articulacin escapulohumeral. Su tratamiento es, por regla general, ortopdico, completado por l a f i s i o t e rapia. En sus indicaciones, debe intervenir el tipo clnico y l a nocin de edad. Anatoma patolgica.- Las fracturas pueden r e v e s t i r un gran polimorfismo. Slo l a radiografa permite definir l a forma clnica. Se han propuesto numerosas clasificaciones (Malgai gne, Kocher, Watson-Jones, Neer, e t c ) . La de Merle d'Aubign_ parece l a ms prctica: Fractura del cuello quirrgico. Fractura del cuello anatmico (excepcionalmente a i s l a d a ) . Fracturas parcelarias. Fracturas-luxaciones. Por ltimo, es interesante oponer, con una finalidad teraput i c a , las fracturas sin desplazamiento a las fracturas con desplazamiento. Tratamiento.a ) . - Fracturas sin desplazamiento: Sean cuales fueren los elementos afectos, estas fracturas se tratan por v a ortopdica: inmovilizacin con un caben

t r i l l o durante unos diez das y despus reeducacin. Satas fracturas son propias de los individuos ancianos. 1).Fracturas con desplazamiento: - Fracturas de l a s tuberosidades (en particular, el tro q u t e r ) . La posicin de reduccin es: abduccin a 90, rotacin externa de 60 y anteflexin de 40 (latson Jones). Esta posicin puede mantenerse con un vendaje enyesado toracobraquial (45 das), pero que es mal soportado. Se prefiere en l a actualidad el acceso directo y el atornillado. - Practuras del cuello quirrgico: * Engranadas (en aduccin). La importancia de l a angulacin de vrtic anterior se juzga sobre l a radio grafa de p e r f i l . Las maniobras ortopdicas pueden disminuir eata angulacin. No engranadas (en abduccin) (excepcionalmente, aduc cin). El tratamiento ortopdico es, con suma fre- cuenciat, insuficiente. El acceso direct? y la reduccin sobre placa atornillada (tipo MUller) permit<>n_ una reduccin slida y una reeducacin precoz. Esta_ fractura sobreviene con mayor frecuencia en el individuo joven. + Casos p a r t i c u l a r e s . Fracturas ms o menos desplaza,

das en un paciente anciano: ensartado fasciculado a foco cerrado por via posterior supraolecraneana bajo control del amplificador de imgenes. Los inconvenientes de l a - irradiacin peroperatoria son compensados por las ventajas de l a tcnica a cielo cerrado (Hacketal).

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DIAGNOSTICO

LESIONES TRAUMTICAS DB H O M B R O

E N FRACTURA DB CLAVICULA: Se establece por l a c l i n i c a pero sobre todo por l a radiogra f a en particular en proyeccin tangencial. Esta imagen permi te disociar l a c l a v c u l a de l a imagen superpuesta de l a s p r i meras c o s t i l l a s obtenida en l a radiografa convencional5 edemas revela l a s curvaturas de l a c l a v c u l a . EN LUXACIN DB ARTICULACIN CLAVICULAR (TECLA DB PIANO) La luxacin hacia arriba se acompaa, de un deaplazamiento posterior v i s i b l e en una radiografa tangencial de l a clavcu l a . No s o l o e x i s t e una ruptura de loa ligamentos coraclavicul a r e s y de l a cpsula aino tambin un deagarre de l a capa mus cular trapezodeltoidea, elemento e s t a b i l i z a d o r activo de eata articulacin. E N LA LUXACIN TRAUMTICA DE H O M B R O Se pide radiolgicamente e l p e r f i l del glenoide (vuelo de pjaro axial) se c l a s i f i c a n en: - Luxacin anterior: l a cabeza humeral ha dejado el contacto de l a glenoides y se encuentra en posicin baja y ms o menos interna y s t a a l a vez se c l a s i f i c a en: a ) . - Bxtracoracoidea (rarsima) l a cabeza cabalga sobre e l reborde g l e n o i d e o .

t)).- Subcoracoidea.- Es l a ms f r e c u e n t e , c).- Intracoracoidea. d ) . - S u b c l a v i c u l a r ( r a r a ) : l a cabeza e s t l i b e r a d a por comp l e t o de sus ligamentos y msculos de s o s t n . Luxacin p o s t e r i o r . - Es l a forma solapada y er^ganosa y, a veces i n a d v e r t i d a disimulada bajo un cuadro de contusin de hombro. Es ms bien una subluxacin que una l u x a c i n v e r d a dera. La cabeza e s t en p o s i c i n subacromial o subespinoaa: Los dos mejores signos son l a i r r e d u c t i b i l i i a d de l a r o t a cin i n t e r n a y l a prominencia de l a cabeza por debajo del ngulo del acromin. Solo l a r a d i o g r a f a de p e r f i l afirma l a luxacin p o a t e r i o r _ que ae aospecha, s i n embargo en l a proyeccin de enfrente por l a imagen de l a muesca a n t e r i o r que corresponde a un hundimiento sobre e l reborde p o s t e r i o r de l a g l e n o i d e a . Luxacin i n f e r i o r o e r e c t a . - Radiolgicasen*;3 l a cabeza e s t en posicin e s c a p o l a r c o s t a l , s u b t r i c i p i t a l y el hmero en posicin v e r t i c a l ( e r e c t a o en m s t i l ) e s t a luxacin bas tante excepcional provoca una elevacin i r r e d u c t i b l e del brazo h a c i a l a v e r t i c a l .

TRATAMIENTO Los t r a t a n i e n t o s ms u s u a l e s en l a s d i f e r e n t e s l e s i o n e s de hombro son: En f r a c t u r a de C l a v c u l a hay deceso de hombro, acortamiento y ascenso de fragmento i n t e r n o , en e l adulto p r e v i a r a d i o l o ga en proyeccin t a n g e n c i a l nos dar e l d i a g n s t i c o ya men cionado, se u s a r e l t r a t a m i e n t o cruento que es por medio de_ placa y t o r n i l l o s . En l o s nios jams se u s a r dicho mtodo. Bn luxacin a c r o m i o c l a v i c u l a r s o l o cuando sucede por primera_ vez, se u t i l i z a e l t r a t a m i e n t o i n c r u e n t o que consta de un s o lo vendaje en I de doble g r o s o r e n t r e c r u z a d o a n i v e l de l a ar t i c u l a c i n y s o s t n consolidado por e l paso del esparadrapo por debajo del codo. Ahora cuando l a l u x a c i n es a n t i c u a de varios aos e s t i n d i c a d a l a r e s e o c i n de l a extremidad e x t e r na de l a c l a v c u l a con t n i c a de f-urd y Mumfor4. En f r a c t u r a de escpula se r e q u i e r e de muy poco t r a t a m i e n t o , el dalor puede a l i v i a r s e , con una fronda, un vendaje que con serve l a extremidad c o n t r a e l t r a x , l o s e j e r c i c i o s de circun diccin con r e l a j a c i n de hombro, y l o s e j e r c i c i o s de todas l a s a r t i c u l a c i o n e s de l a extremidad s u p e r i o r deben de i n i c i a r se tan pronto s e a p o s i b l e .

Bn la luxacin esternoclavicular, raras veces requiere de t r a tamiento cruento, y ms bien por razones estticas que funcio naleSt el traumatismo sobre el hombro puede alternar brusca mente el delicado mecanismo esternoclavicular con un menisco_ intermedio v todos los compartimientos, tanto el diagnstico_ como el control de l a reduccin es ms clnico que radiogrf co. pues es muy d i f c i l obtener radiografas claras o demos trativas en esta reain, l a ciruga aparte de dejar c i c a t r i ees visibles, no suelen dar resultados funcionales que son ms importantes en los aspectos cosmticos. Existen tres formas de Luxacin Glenohumeral y soni recientes, antiguas y recidivantes; se mencionan los tratamientos ms importantes para cada una de ellas En lesiones Recientes anteronternas.- Se u t i l i z a el procedimiento de Kocher que es con lesionado en posicin sedente ain anestesia en A tiempos y son antepulsin, retropulsin, r o t a cin externa, antepulsin y rotacin interna. Procedimiento de Ambrosio Pare o de Hipcrates: paciente acos tado sobre un colchn, el taln del operador descalzo en el hueco de l a axila y traccin sobre l a mueca, aunnue se corre el riesgo de lesiones nerviosas y de fractura de humero. En les ones antiguas l a desaparicin de l a cavilad glenoidea_

y -

* Y la existencia d una neartrosis justifican la abstencin

operativa en particular si la adaptacin muscular es compatible con movimientos dtiles en el caso de rigidez muy acentuada o de dolores, en el caao de luxacin antigua bilateral es_ preciso proponer una reposicin de hombro con prtesis de - Neers.

En luxacin recidivante; se basa en f*s principios: a).- Conservacin de la cpsula para darle su valor estabilizador, b).- Aumento de la opcin de los msculos periarticulares. c).- Cierre del desfiladero subc^racoiJeo.

Principales tcnicaa:- Operacin de Bankart.- Reinserta la cpsula sobre 1 reborde glenoideo. - Operacin de Magnuson.- Transposicin hacia fuera de la insercin subescapular. - Operacin de Putty-Platt.- Mioplasta del aubescaoular.

Tambin se utilizan tops como:- Osteoclasta coracoiden de Trillat. - Alargamiento del coracoides (Oudard). - Injerto tibial (Rinneau). - Injerto costal (Gosset).

Tratamiento de l a fractura de extremidad superior del hmeros Fractura ain desplazamiento.- Inmovilizacin de un c a b e s t r i llo durante 10 das y despus reeducacin, fractura propia de individuos ancianos. Fractura con desplazamiento.- La fractura de las tuberosida des (troquiter) l a reduccin es: abduccin a 90, rotacin ex terna a 60 y anteflexin a 40 (Watson Jones), esta posicin puede mantenerse con un vendaje envesado toracobraquial (45 das) pero es mal soportado, se prefiere en l a actualidad el_ acceso directo y el atornillado.

CASO CLNICO No. 1 NOM3RB.- J u l i o Rocafuerte Granados. OCUPACIN.- Obrero General de l a Azufrera Panamericana. EDAD.- 59 aos. Sexo.- Masculino. PADECIMI3JTO ACTUAL.- Llega a Urgencias el 18 de mayo de 1985, al interrogatorio expresa que el da 17 de mayo a l a s 19 h r s , al bajarse de un autobiis se resbala y cae sobre el braso dere cho causndole deformidad de l a regin posterior, loa mov- miento del brazo son limitados y dolorosos. SITIO DEL ACCIDENTE.- En un autobiis en desplazamiento mvil. PECHA DEL ACCIDENTE.- 17-V-1985. SNTOMAS.- Paciente con f a c i e s dolorosas sin crepitacin en dicha regin con datos de luxacin, se hace el DI en Hx ti Luxacin Anterior de Hombro y Variedad subooraooldea de hombro derecho. PECHA DE TRATAMIENTO.- 18/V/1985. TRATAMIENTO.- Redaccin cerrada con maniobres externas o ma niobra de Kocher, posteriormente vendaje Velpau por 3 semanas, durante e s t e periodo movimientos de dedo y puflo, para r e f o r zar aduccin, rotacin interna y abduccin. COMPLICACIONES.- Rigidez de hombro derecho, arco de movilidad limitado, abduccin de 110 grados/ flexin 120 grados, rota

cin externa limitada en sus ltimos 10 grados. PECHA DE ALTA.- 11 de septiembre de 1985 de acuerdo con medicina f s i c a y r e h a b i l i t a c i n . SECUELAS.- Abduccin de 120 grados, flexin de 130 grados. Mejor l a potencia muscular (Rigidet articular d*_ Hombro).


CASO CLNICO N O . 2

NOMBRE.- D o l o r e s V i l l a l b a de P l o r e s . OCUPACIOH.- P e n s i o n a d a ( M S S ) , EDAD.- 57 aos de edad. SEXO.- Pemenino. PADECIMIENTO ACTUAL.- El 1 3 de s e p t i e m b r e de 1985 cae y s e g o l p e a en e l hombro d e r e c h o , agregando d o l o r e i m p o t e n c i a fun viuda.

c i o n a l en e l mismo, fue l l e v a d a con e m p r i c o , pero p e r s i s t e n _ las molestias, quejumbrosa, m o v i l i d a d d i s m i n u i d a por e l osea. dolor,

no hay deformidad n i c r e p i t a c i n

SITIO DEL ACCIDENTE.- En su h o g a r . PECHA DEL ACCIDENTE.- e l 1 3 de Septiembre de 1 9 8 5 . SNTOMAS.- D o l o r e i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l , l a p l a c a de Rx mue

t r a una l u x a c i n glenohumeral a n t e r i o r , y s e l e p r o n o s t i c a que debe s e r r e d u c i d a por maniobras en q u i r f a n o b a j o a n e s t e sia. FECHA DEL TRATAMIENTO.- 15 de S e p t i e n b r s de 1 9 8 5 . TRATAMIENTO.- Con r e d u c c i n por maniobra c e r r a d a , con p o s t vendajes y e j e r c i c i o s . COMPLICACIONES.- No l s s hubo. PECHA DE ALTA.- 15 de Septiembre de 1 9 8 5 . SECUELAS.- N i n g u n a . -

CASO CLNICO NO. 3 NOMBRE.- O f e l i a Cruz Mijangos. EDAD.- 60 aos. SEXO.- Femenino. OCUPACIN.- Labores del Hogar. PADECIMIENTO ACTUAL.- Es llevada el 19 de mayo de 1985 por sus familiares a urgencias donde al interrogatorio expresa que recibe una descarga e l c t r i c a del ventilador y con el mi^ mo impulso cay hacia atrs, golpendose e l trax posterior a nivel de hombro derecho, sintiendo inmediatamente dolor e i n capacidad funcional, pasiva y activa, por l o que de inmediato se l e doma Rx de hombro derecho. SITIO DEL ACCIDENTE.- En su hogar. PECHA DEL ACCIDENTE.- 19 de mayo de 1985. SNTOMAS.- Consiente tranquila, con faciea de dolor, afebril_

y orientada en l a s tres e s f e r a s , hombro lerecho ligeramente caldo, inmovilizado en forma voluntaria, dolor a l a palpacin en cgra posterosuperior de hombro derecho. La Rx revela Luxacin anterior de hombro derecho. TRAUMATOLOGA l a ve a l o s 15 das y dijo que sufri calda con M T D extendido y en abduccin forzada, presentando desde ese momento dolor e incapacidad funcional, fue manejada por empr i c o s i n x i t o alguno, e l traumatlogo ordena REDUCCIN ABIEB

TA GLBNOHUMERAL DERECHA INVETERADA. FECHA DEL TRATAMIENTO.- 18 de j u l i o de 1 9 8 5 . COMPLICACIONES.- Ninguna. FECHA DE ALTA.- 22 de j u l i o de 1 9 S 5 . SECUELAS.- L i m i t a c i n i m p o r t a n t e de todos l o a movimientos gle_ n o h u n e r a l e s por e l tiempo que e s t u v o l u x a d o y por l a edad de_ l a p a c i e n t e en un 10 Jt

CASO CLNICO NO. 4 NOMBRE.- Guadalupe Alajara Basulto. OCUPACIN.- S o l t e r a , labores del hogar. SEXO.- Femenino. EDAD.- 24 aos. PADECIMIENTO ACTUAL.- El 2 de mayo de 1984 sufre c r i s i s con vulsivas, por l o cual cae con convulsiones tnicas, c l n i c a , al suelo, cae con todo su peso sobre el hombro derecho. Reacu de el 13 de j u l i o a urgencias, refiriendo dolor en hombro por una caida que s u f r i con fecha atrasada. SITIO DEL ACCIDENTE.- En el hogar. SNTOMAS.- Dolor intenso en articulacin glenohumerali l i m i t a cin en movimientos, l a Rx determina una luxacin en hombro recidivante, se hace reduccin con maniobra externa y se c i l o ca vendaje. El 16 de j u l i o de 1985 acude nuevamente a traumatologa y determina que hay dolor en dlchi a r t i c u l a c i n , pero no hay a l t e raciones de l a conformacin anatmica y loa arcoa de movlmlen tos son posibles dentro de l o s l m i t e s normales, aunque se despierta dolor, l a Rx demuestra alteracin osteoarticular y_ e l DI es Luxacin escapohumeral comparativa r e c i d i v a n t e . TRATAMIENTO.- Operacin de Putty e l 27 de septiembre de 1985COMPLICACIN.- Ninguna.

yECHA DE ALTA.- KL 29 de Septiembre de 1985. Sin s e c u e l a s , con movimientos dentro de l o s l m i t e s normales.

CASO CLNICO NO. 5 NOMBRE.- Garca C. M. OCUPACIN.- Empleado de un club. SEXO.- Masculino. EDAD.- 53 aos. PADECIMIENTO ACTUAL.- Sufre l a primera luxacin en hombro derecho a l o s 40 aos, producindose 4 ms hasta l e fecha de su intervencin, no habindose inmov.ilisado en ninguna ocasin. SITIO DEL ACCIDENTE.- En el lugar en donde trabaja. PECHA DEL ACCIDENTE.- El 6 de mayo de 1985. SNTOMAS.- Dolor, edema l e v e , inmovilizacin poco acentuada,_ reduccin de l o s arcos de movilidad. DIAGNOSTICO.- Radiologa r e v e l luxacin recidivante anteroln terna, de hombro derecho. TRATAMIENTO.- Quirrgico, mediante t c n i c a de PUTTI PLATT, (mioplasta del subescapular). PECHA DEL TRATAMIENTO.- SI 8 de mayo de 1985. COMPLICACIONES.- Ninguna. PECHA DE ALTA.- El 13 de mayo de 1985. SECUELAS.- Limitacin de l a funcin escapulohumeral de r i g i d e z en un 15 ft.

-i

CASO CLNICO NO. 6 HOMBRE.- Zenteno G. M. OCUPACIN.- Obrero. EDAD.- 28 aos de edad. SEXO.- Masculino. PADECIMIENTO ACTUAL.- Sufre su primera luxacin del hombro ii quierdo a l o s 20 aos de edad, se corrigi en forma inmediata colocndose inmovilizacin con vendaje tipo Vel Paul durante_ 8 das, desde el movimiento de l a primera luxacin, hasta ser atendido en l a l l t i m a ; present 6 luxaciones ms. SITIO DEL ACCIDENTE.- Tin un campo deportivo ejerciendo el fut bol. F E C H A DEL ACCIDENTE.- El 3 de Abril de 1985. SNTOMAS.- Dolor intenso, incapacidad funcional, edema. PECHA DEL TRATAMIENTO.- SI 6 de Abril de 1985. TRATAMIENTO.- Operacin de BANKART (reinsercin de l a cpsula sobre el reborde g l e n o i d e o ) . PECHA DE ALT.- El 12 de Abril de 1985. SECUELAS.- Limitacin de l a funcin en un 30 i>.

CASO CLNICO NO. 7 NOMBRE.- Suarez M. L. EDAD.- 28 anos. SEXO.- Femenino. OCUPACIN.- Contadora. PADECIMIENTO ACTUAL.- Sufre afeccin del hombro izquierdo des de l o s 22 aos de edad, en que se lesiona por primera vea, re ducida en forma inmediata, inmovilizndose con c a b e s t r i l l o du rante 8 dias desde entonces hasta su luxacin present 8 luxa ciones ms.

SITIO DEL ACCIDENTE.- En su hogar al estar lavando resbala y cae sobre su hombro izquierdo. PECHA DEL ACCIDENTE.- 15 de Junio de 1985. SNTOMAS.- Dolor, inmovilidad, deformidad de l a regin, rubor, l i m i t a c i n de l a abduccin y l a aduccin. PECHA DEL TRATAMIENTO.- El 15 de junio de 1985, con teonica de PUTTI-PLATT. COMPLICACIONES.- Ninguna. PECHA DE ALTA.- 1 1 23 de j u n i o de 1 9 8 5 .

SECUELAS.- Limitacin de la capacidad funcional en un 10 f*

CASO CLNICO No. 8 NOMBRE.- Rodrguez Z. P. EDAD.- 33 aos. SEXO.- Masculino. OCUPACIN.- Comerciante. PADECIMIENTO ACTUAL.- Con afeccin del hombro derecho a loa 22 aos reducindose en forma inmediata, no fu inmovilizado; posteriormente r e f i r i 8 luxaciones ms. SITIO DEL. ACCIDENTE.- Rn su establecimiento al estar inmvil^ zando unas cajas, l a sobrecarga que mantuvo sobre su hombro derecho l e caus luxacin. PECHA DEL ACCIDKNTE.- H 2 l e Agosto de 1985. SNTOMAS.- Dolor, inmovilidad reducida, edema y deformidad de l a regin. PECHA DEL TRATAMISTO.- Rl 8 de Agosto de 1985. TRATAMIENTO.- Con tcnica de TRILLAT ( o s t e o c l a s t l a coraooidta) COMPLICACIONES.- Ninguna. SECUELAS.- Limitacin de l a funcin en un 70 i>.

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CASO NOMBRE.- Mrquez M. S. EDAD.- 20 aos. SEXO.- Masculino. OCUPACIN.- Tornero.

a n a c o NO. 9

PADECIMIENTO ACTUAL.- I n i c i con afeccin de hombro derecho,desde l o s 13 aos de edad, en esta fecha tuvo su primera luxa cin, reducida en forma inmediata, inmovilizada con VSLPAU da rante 8 d a s , desde entonces ha presentado 3 luxaciones ms,e l paciente presentaba e l "mal luxante" de hombro izquierdo habiendo sido intervenido quirrgicamente en 1962, ignorndos e l a tcnica empleada. SITIO DEL ACCIDENTE.- En un t a l l e r , al levantar una plata mecnica. FECHA DEL ACCIDENTE.- 13 de Octubre de 1985. SINTOMATOLOGIA.- Intenso dolor e incapacidad funcional al menor movimiento, edema y deformidad de l a regln. PECHA DEL TRATAMIENTO.- El 15 de Octubre de 1985. TRATAMIENTO.- Mediante tcnica de BANKART. COMPLICACIONES.- Ninguna. PECHA DE ALTA.- El 22 de Octubre de 1985. SECUELAS.- Limitacin de l a funcin en un 15 + .

CASO CLNICO No. 10

NOMBRE.- GMEZ C. J . EDAD.- 22 a o s . SEXO.- M a s c u l i n o . OCUPACIN.- E s t u d i a n t e . PADECIMIENTO ACTUAL.-Al d e s p l a z a r s e en su b i c i c l e t a e s atroje in

l i a d o por un v e h c u l o , p e r d i e n d o e l e q u i l i b r i o y s u f r i e n d o pacto s o b r e hombre d e r e c h o . SITIO DEL ACCIDENTE.- En l a c i n t a asfltica.

PECHA DEL ACCIDENTE.- KL 8 de j u n i o de 1 9 8 5 . SNTOMATOLOGIA.- Dolor a n i v e l d e l hombro con i n c a p a c i d a d fun c i o n a l d e l mismo l a d o , gin. DIAGNOSTICO.- R a d i o l o g a r e v e l a una deformidad caracterstica are s c o r i a c i o n e s y deformidad de l a r e -

de l u x a c i n a c r o m i o e l a v i c u l a r d e r e c h a , con d e s p l a z a m i e n t o t i c u l a r de un c e n t m e t r o . PECHA DEL TRATAMIENTO.- Rl 9 de Junio do 1 9 8 5 . TRATAMIENTO.- Mediante t c n i c a de MUNFUSD-GURD. COMPLICACIONES.- Minguna. PECHA DE ALTA 20 de j u n i o de 1 9 8 5 .

SECUELAS.- Se l e d e j un c a b e s t r i l l o por e s p a c i o de una semana , i n d i c n d o s e l e l a r e a b i l i t a c i n con e j e r c i c i o s de CODMAN, a l a segunda semana s e l e recomendaron e j e r c i c i o s a c t i v o s ,

t r a t a n d o de completar con todos l o s ngulos de desplazamiento y c i r c u n d i c i n , a l a s e x t a semana se r e i n t e g r a sus a c t i v i d a des normales, quedando como s e c u e l a , un 5 jt de l i m i t a c i n de l a funcin.

CASO CLNICO N O . 1 1

NOMBRE.- F a t r a c a H. C. EDAD.- 23 a o s . SEXO.- M a s c u l i n o . OCUPACIN.- E s t u d i a n t e . PADECIMIENTO ACTUAL.- S u f r e traumatismo a l c a e r de una e s c a l e r a y s e g o l p e a d i r e c t a m e n t e en mun d e l hombro dereoho produ c i n d o s e una l u x a c i n a c r o m i o c l a v i c u l a r derecha t r a u m t i c a re cidivante. SITIO DEL ACCIDENTE.- En e l h o g a r . PECHA DEL ACCIDENTE.- 12 de Enero de 1 9 8 5 . SINTOMATOLOGIA.- Dolor muy i n t e n s o , h i p e r e l e v a c i n de l a por l a extremidad e x t e r n a de l a clavcula. piel

PECHA DEL TRATAMIENTO.- 24 de Fnero de 1 9 8 5 . TRATAMIENTO.- Primeramente s e t r a t i n c r u e n t a m e n t e con v e n d a j e por dos semans.3, p e r o p o s t e r i o r m e n t e fu t r a t a d o definiti-

vamente con r e s e c c i n de una pulpada en e l t e r c i o e x t e r n o de_ la clavicula, ( t c n i c a de GtIRD Y MURFORD).

COMPLICACIONES.- Ninguna. PECHA T)E ALTA.- 28 de Knero de 1 9 8 5 . SECUELAS.- I n e s t a b i l i d a d de l a a r t i c u l a c i n en un 10 ff.

CASO CLNICO NO. 12 NOMBRE.- Hernndez A. A. EDAD.- 4-3 aos. SEXO.- Masculino. OCUPACIN.- Obrero. PADECIMIEUTO ACTUAL.- En su trabajo, cae golpendose en e l hombro derecho de una altura de dos a tres metros. SITIO DEL ACCIDENTE.- En su trabajo. PECHA DEL ACCIDENTE.- El 13 de Marzo de 1985. SNTOMAS.- Semiconciente, sin complicaciones neurolgicas y con l i m i t a c i n de movimientos. DIAGNOSTICO.- La placa radiolgica revel luxacin acromio- clavicular derecha. FECHA DEL TRATAMIENTO.- 14 de Marzo de 1985. TRATAMIENTO.- Reseccin de una pulgada del t e r c i o externo d_ l a c l a v i c u l a ( t c n i c a de GURD-MURFORD). COMPLICACIONES.- Ninguna. FECHA DE ALTA.- 18 de Marzo de 1985. SECUELAS.- No hubo ninguna l i m i t a c i n , hasta l a fecha el pa cente t i e n e movimientos completos.

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CASO CLIMICO No. 13 NOMBRE.- Fernndez C. M. EDAD.- 24 aos. SEXO.- Femenino. OCUPACIN.- S e c r e t a r i a . PADECIMIENTO ACTUAL.- Lllega a urgencias despus de haber s u frido accidente automovilstico en carretera. FECHA DEL ACCIDENTE.- 15 de J u l i o de 1985. SNTOMAS.- Dolor en l a regin anterior del hombro i z q u i e r d o , hiperelevacin de l a p i e l en l a extremidad de l a c l a v c u l a . DIAGNOSTICO.- Demostr desplazamiento y l e s i n de loa ligamen tos a c r o a i o c l a v i c u l a r e s . FECHA DEL TRATAMIENTO.- El 16 de J u l i o de 1985. TRATAMIENTO.- Con tcnica de ligamentoplasta coracoclavicu l a r por medio del ligamento coracromial. COMPLICACIONES.- Ninguna. FECHA DE ALTA.- 25 de J u l i o de 1985. SECUELAS.- Limitacin de l a funcin en menos de un 10 jC.

CASO CLNICO No. 14

NOMBRE.- Cruz H. J . BDAD.- 25 aos de edad. SEXO.- M a s c u l i n o . OCUPACIN.- Obrero. PADECIMIENTO ACTUAL.- L l e g a a u r g e n c i a s por haber s i d o a r r o l i a d o en v a p b l i c a , por v e h c u l o no . i d e n t i f i c a d o , presentan

do c o n t u s i o n e s en d i v e r s a s p a r t e s d e l c u e r p o , a s COBO tam- bien laceraciones. SITIO DEL ACCIDENTE.- En v a pblica.

PECHA DEL ACCIDENTE.- 23 de Mayo de 1 9 8 5 . SINTOMATOLOGIA.- P r d i d a de l a c o n c i e n c i a por ms de media ho r a , l i m i t a c i n de l o s movimientos d e l hombro, no p r e s e n t a tomatologa neurolgica, i n t e n s o d o l o r en e l mismo. acromloclsvloular sin

DIAGNOSTICO.- La r a d i o l o g a r e v e l l u x a c i n de t e r c e r grado ( l a d o izquierdo).

PECHA DEL TRATAMIENTO.- El 24 de Mayo de 1 9 8 5 . TRATAMIENTO.- Con t c n i c a de GURD-MURPORD. COMPLICACIONES.- Ninguna. PECHA DE ALTA.- 30 de Mayo de 1 9 8 5 . SECUELAS.- Ninguna, buen f u n c i o n a m i e n t o en IOB a r c o s de movilidad.

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CASO CLNICO N O . 13

NOMBRE.- R o d r g u e z G. G. BDAD.- 15 a o s . SEXO.- M a s c u l i n o . OCUPACIN.- P u t b o l i s t a . PADECIMIENTO ACTUAL.- Jugando l e caen dos j u g a d o r e s s o b r e hombro d e r e c h o , e l c u a l l e produce i n m o v i l i z a c i n de s t e . SITIO DEL ACCIDENTE.- En e l campo d e p o r t i v o . FECHA DEL ACCIDENTE.- El 1 3 de Noviembre de 1 9 8 5 . SINTOMATOLOGIA.- I n c a p a c i d a d f u n c i o n a l para e f e c t u a r abduc- c i n y e l e v a c i n d e l mismo. FECHA DEL TRATAMIENTO.- KL 14 de Noviembre de 1 9 8 5 . TRATAMIENTO.- Con t c n i c a i n c r u e n t a , v e n d a j e en 8 de d o b l e grosor y sostn consolidado. el_

COMPLICACIONES.- Ninguna. FECHA DE ALTA.- 18 de Noviembre de 1 9 8 5 . SECUELAS.- Ninguna.

CASO CLNICO NO. 16 NOMBRE.- S i l v e s t r e Gonzlez Gonzlez. OCUPACIN.- Obrero de una casa refresquera. BDAD-- 26 aos. SEXO.- Masculino. PADECIMIENTO ACTUAL.- Lo l l e v a n al s e r v i c i o de urgencias por_ haber sufrido accidente en v a pblica el 18 de marzo de 1984 a l a s 13:30 h r s . , arroyado por un t r a i l e r , l l e g a intranquilo, incoherente, no colabora al interrogatorio, quejumbroso y desorientado, se toman placas y revelan fracturas de c l a v c u l a _ y 5 arcos c o s t a l e s del hemitrax derecho, al parecer s i n compromiso pulmonar. SITIO DEL ACCIDENTE.- En v a pblica, al deambular a arroyado por vehculo en desplazamiento. FECHA DEL ACCIDENTE.- 18 de marzo de 1984. SINTOMATOLOGIA.- Con recuperacin en el estado da l a conciencia a l a s 8 hrs. de haber sido arroyado, con buena orienta- ci6n en persona, tiempo y eapacio, inquieto y bien hidratado con escoriaciones en todo e i cuerpo, acompaado de dolor. Es_ tratado por el s e r v i c i o de traumatologa y decide operar el 23 de Marzo de 1984 con preoperatorios de: glucosa 138, Urea_ 40 mgrs, craatinina 0.95, EGO; Hb +++, l e u c o c i t o s i s 2 c e , t r o c i t o s 50, BH: Hb 1 1 . 9 , l e u c o c i t o s 14,600, l i n f o c i t o a 7, eri ~

segmentados 90, en bandas 3 . PECHA DE TRATAMIENTO.- 23 de marao de 1984, f r a c t u r a de c l a v c u l a derecha, o s t e o s l n t e s i s intramedular con clavos de S t e i man con bloqueo s u p r a c l a v i c u l a r . COMPLICACIONES.- Evolucin f a v o r a b l e , con signos e s t a b l e s , vendaje en 8,no hay m o l e s t i a s . FECHA BE ALTA.- 26 de marzo de 1984. SECUELAS.- Ninguna, e l 24 de mayo se l e r e t i r clavos de Stei_ man.

CASO CLNICO N O . 17

NOMBRE-- G u i l l e n O. N . EDAD.- 28 a o s . SEXO.- M a s c u l i n o . OCUPACIN.- M a y o r a l de un r a n c h o . PADECIMIENTO ACTUAL.- Al e s t a r a r r i b a de un e q u i n o , e s t e l o tumba y cae l e s i o n n d o s e en l a c l a v c u l a i z q u i e r d a , d o s e una f r a c t u r a de t e r c i o m e d i o de l a comunidad. clavcula. -

producin

SITIO DEL ACCIDENTE.- En l a

PECHA DEL ACCIDENTE.- 14 de f e b r e r o de 1 9 8 5 . SNTOMAS.- D o l o r en e l r e a a f e c t a d a , d e f o r m i J a d de l a regin. movimientos limitados,-

PECHA DEL TRATAMIENTO.- 15 de F e b r e r o de 1 9 8 5 . TRATAMIENTO.- V e n d a j e , enyesado.

COMPLICACIONES.- R i g i d e z d e l h o m b r o . PECHA DE ALTA.- 30 de f e b r e r o de 1 9 8 5 . SECUELAS.- R i g i d e z d e l hombro en 1 , 25 J.

CASO N0M3RE.- Caraveo R. O. BDAD.- 16 aos. SEIO.- Masculino. OCUPACIN.- Estudiante.

a n a c o NO. 18

PADECIMIENTO ACTUAL.- LLega a urgencias, despus de haber re balado de una e s c a l e r a de e s p i r a l de su hogar, cae sobre e l mu6n del hombro derecho, l o exploran y l e diagnostican f r a c tura de clavcula derecha no desplazada en extremidad externa o acromial. SITIO DEL ACCIDENTE.- En e l hogar. PECHA DEL ACCIDENTE.- 30 de Agosto de 1985. SNTOMAS.- Dolor l o c a l i z a d o , con tumefaccin edematosa, movilidad del M.S.D. disminuida, estn limitados especialmente en l a abduccin. PECHA DEL TRATAMIENTO.- 31 de Agosto de 1985. TRATAMIENTO.- Conservador, inmovilizacin con vendaje en ocho analgsicos, antiinflamatorioa, e j e r c i c i o s de circundiccin, por t r e s semanas. COMPLICACIONES.- Ninguna. PECHA DE ALTA.- 15 de Septiembre de 1985. SECUELAS.- Cabalgamiento y c a l l o v i c i o s o , reduccin del movimiento del hombro en un 15 Jt. -

- i-, -

CASO CLNICO No. 19

NOMBRE-- Jimnez M. P . BDAD.- 45 a o s . SEXO.- M a s c u l i n o . OCUPACIN.- Obrero g e n e r a l . PADECIMIENTO ACTUAL.- P a c i e n t e que r e c i b e impacto de automo v i l y e s p r o y e c t a d o c o n t r a l a c i n t a a s f l t i c a cayendo s o b r e su hombro i z q u i e r d o c a u s n d o l e f r a c t u r a de c l a v c u l a s i n d e s plazamiento. SITIO DEL ACCIDENTE.- En c a r r e t e r a . PECHA DEL ACCIDENTB.- 20 de A b r i l de 1 9 8 5 . SNTOMAS.- Dolor i n t e n s o , movimientos l i m i t a d o s , cerada, edema. con p i e l la-

PECHA DEL TRATAMIENTO.- 20 de a b r i l de 1 9 8 5 . TRATAMIENTO.- Con v e n d a j e de s o s t n en ocho por t r e s semanas, p o s t e r i o r m e n t e e j e r c i c i o s de c i r c u n d i c c i n y d i a t e r m i a para mejor m o v i m i e n t o . COMPLICACIONES.- Ninguna. PECHA DE ALTA.- 1 2 de mayo de 1 9 8 5 . SECUELAS.- C a l l o v i c i o s o con m e j o r a de l a p o t e n c i a m u s c u l a r _ en un 80 %.

CASO CLNICO N O . 20

NOMBRE.- N i e z S. EDAD.- 30 a o s . SEXO.- M a s c u l i n o .

J.

OCUPACIN.- T c n i c o

elctrico.

PADECIMIENTO ACTUAL.- S u f r e traumatismo de hombro derecho a l _ c a e r de un p o s t e de l a 4 m e t r o s de a l t u r a , cae d i r e c t a m e i \ t _

s o b r e hombro p r o d u c i n d o l e una f r a c t u r a de c l a v i c u l a c a b a l g a da. PECHA DEL ACCIDENTE.- 2 de f e b r e r o de 1 9 8 5 . SITIO DEL ACCIDENTE.- Bn l a c a l l e , dad. STNTOMATOLOGIA.- Hombro c a l d o y d e s p l a z a d o h a c i a a d e n t r o , doen un p o s t e de e l e c t r i c i

l o r l o c a l i z a d o con movimiento l o c a l i z a d o y l i m i t a d o con edema de l a r e g i n , t o d o e s t o debido a l c a b a l g a m i e n t o y a s c e n s o . DIAGNOSTICO.- La p l a c a de Rr. r e v e l c l a v c u l a cabalgada.

PECHA DEL TRATAMIENTO.- El 2 de Febrero de 1985 coni reduc e i n c e r r a d a , f r u l a c l a v i c u l a r en f a m a de o c h o , por t e s p o _ de 4 semanas, con e j e r c i c i o ? a c t i v o s de d e d o s . COMPLICACIONES.- N i n g u n a . PECHA DE ALTA.- 26 de f e b r e r o de 1985 SECUELAS.- C a l l o v i c i o s o , 10 f, coa l i m i t a c i n de l a f u n c i n en un_

CASO CLNICO No. 21 NOMBRE.- Escobar C. L. EDAD.- 38 a o s . SEXO.- ?emer.ino. OCUPACIN.- Labores d e l h o g w . PADECIMIENTO ACTUAL.- L l e g a l a p a c i e n t e a u r g e n c i a s e l 14 de_ marzo de 1984 a l a s 19 h r s . , consciente, y al interrogatorio_ automovilsti-

de primera i n t e n c i n d i c e que s u f r i a c c i d e n t e co con o t r o v e h c u l o en d e s p l a z a m i e n t o ,

de ah e s l l e v a d a a ad-

una c l n i c a p r i v a d a de J u c h i t n donde l e s u t u r a n h e r i d a s , m i n i s t r n d o l e medicamentos no e s p e c i f i c a d o s ,

l e toman p l a c a s _ ter-

de Rx, y en e l brazo derecho r e v e l a f r a c t u r a c e r r a d a d e l

c i o proximal d e l humero, f r a c t u r a s u b c a p i t a l d e l t e r c i o proxi^ mal de harnero derecho m u l t i f r a g m e n t a r i a , conminuta.

SITIO DEL ACCIDENTE.- En c i n t a a s f l t i c a en a u t o m v i l en d e s p l a z a m i e n t o c e r c a de J u c h i t n , Oax.

PECHA DEL ACCIDENTE.- 14 de Marzo de 1 9 8 4 . SNTOMAS.- C o n s c i e n t e , tranquila, bien hidratada, con buena -

c o l o r a c i n de t e g u m e n t o s ,

d o l o r i n t e n s o de o r i g e n t r a u m t i c o _

en hombro d e r e c h o , aun con v e n d a j e e l s t i c o t i p o VEL-PAU muy_ a j u s t a d o aunque s i n problemas n e u r o c i r c u l a t o r i o s PECHA DEL TRATAMIENTO.- 22 de Marzo de 1 9 8 4 . TRATAMIENTO.- O s t e o s n t e s 3 " P l a c a en T". distales.

COMPLICACIONES.- Ninguna. SECUELAS.- L i m i t a c i n f u n c i o n a l , un 80 JC. y tuvo m o v i l i d a d de ms de

CASO CLNICO NO. 22 NOMBRE.- Carino R. J. EDAD.- 5 aos. SEXO.- Masculino. OCUPACIN.- Preescolar. PADECIMIENTO ACTUAL.- Al estar jugando cae sobre su hombro de recho, ocasionndole impotencia funcional casi t o t a l , con movimientos limitados y dolorosos. SITIO DEL ACCIDENTE.- En el hogar. PECHA DEL ACCIDENTE.- 14 de Junio de 1985. SDJTOIATOLOGIA.- Defornacin de l a regin, con hachazo encayj do, esquimosis a l o largo del trax y del borde interno del brazo, no hubo p a r l i s i s r a d i a l , ni l e s i n del c i r c u n f l e j o . DIAGNOSTICO.- La Rx revel Px, superior de hueso Px de t r o q u i t e r . PECHA DEL TRATAMIENTO.- 17 de Junio de 1985. TRATAMIENTO.- Reduccin abierta con aplicacin de clavos de Steiman. COMPLICACIONES.- Ninguna. FECHA DE ALTA.- 15 de J u l i o de 1985. SECUELAS.- reas de movilidad disminuida, mala alineacin de M. T. S. en un 15 %, l i m i t a c i n funcional para su abduccin en un 10 jC. derecho con

CASO CLNICO No. 23

NOMBRE.- O r t z S. M. EDAD.- 85 a o s . SEXO.- Femenino. OCUPACIN.- Labores d e l h o g a r . PADECIMIENTO ACTUAL.- Al deambular r e s b a l a y cae con l a mano_ e x t e n d i d a c o n t r a e l codo, c a u s n d o l e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l y deformacin en l a p a r t e s u p e r i o r d e l brazo i z q u i e r d o . SITIO DEL ACCIDENTE.- En e l h o g a r . FECHA DEL ACCIDENTE.- 12 de J u l i o de 1 9 8 5 . SINTOMATOLOGIA.- I n t e n s o d o l o r en e l hombro; c r e p i t a c i n y m o v i l i d a d anormal con t u m e f a c c i n , m i e n t o s , abduccin y a d u c c i n . DIAGNOSTICO.- Rx, l a p l a c a r e v e l Fx d e l c u e l l o anatmico d e l harnero. FECHA DEL TRATAMIENTO.- KL 13 de J u l i o de 1 9 8 5 . TRATAMIENTO.- Yeso t o r a c o b r a q u i a l con e x t e n s i n c o n t i n u a para r e d u c i r o mantener l a c o r r e c c i n , ejercicios 2 semanas, p o s t e r i o r m e n t e i n c a p a c i d a d para l o s m o v i -

de circunducciOn en r e l a j a c i n ,

analgsicos y anti

inflamatorios. COMPLICACIONES.- Ninguna. FECHA DE ALTA.- 28 de J u l i o de 1 9 8 5 . SECUELAS.- L i m i t a c i n de l a f u n c i n en un 30 4 .

CASO CLNICO No. 24

NOMBRE.- Conrrado H. M. EDAD.- 32 aos. SEXO.- Masculino. OCUPACIN.- Obrero. PADECIMIENTO ACTUAL.- El paciente comenz con dolor de hombro izquierdo, sin antecedentes de esfuerzo, ni traumatismo alguno, el 12 de Abril de 1985, sin datos de flogosis, y sin p o tencia funcional. SITIO DEL ACCIDENTE.- En el hogar dormido. FECHA DEL ACCIDENTE.- 10 de Abril de 1985. SLNTOMATOLOaiA.- Dolor del brazo izquierdo, al tratar de l e vantar objetos y realizar movimientos bruscos; presenta incapacidad de movilidad (funcional), no hay edema, ni deformidad de la regin, el dolor aumenta a la extensin y abduccin. Se le tom Artrografa y sali defectuosa. PECHA DE TRATAMIENTO.- 2 de Agosto de 1985. TRATAMIENTO.- Con reparacin quirrgica del manguito rotador. COMPLICACIONES.- Sin cambios. FECHA DE ALTA.- 4 de Agosto de 1985. SECUELAS.- Con limitacin en la abduccin y la rotacin lateral.

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CASO CLNICO No. 25

NOMBRE.- Hernndez I . N. EDAD.- 28 a n o s . SEXO.- M a s c u l i n o . OCUPACIN.- B e i s b o l i s t a . PADECIMIENTO ACTUAL.- Al e s t a r jugando s u f r e g o l p e i n d i r e c t O _ en e l n g u l o i n f e r i o r d e l h o m p l a t o , con mucho d o l o r en r e -

g i n p o s t e r o s u p e r i o r d e l t r a x con l i m i t a c i n de m o v i m i e n t o s . SITIO DEL ACCIDENTE.- En e l cmpo de j u e g o . FECHA DEL ACCIDENTE.- El 10 de Enero de 1 9 8 5 . SDJTOMATOLOGIA.- D o l o r , i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l b r a z o , edema, deformacin de l a r e g i n . DIAGNOSTICO.- Se toman p l a c a s de Rx y r e v e l a Fx, d e l c u e l l o d e l homplato i z q u i e r d o . FECRA DEL TRAIAVTSt.TO.- 1 1 ue EneTD i e ^%^>. TRATAMIENTO.- Fronda ( v e n d a j e ) c o n s e r v a d o r por t r e s semanas con e j e r c i c i o s de_ en abduccin dl

conservando l a extremidad c o n t r a e l t r a x ,

c i r c u n d i c c i n en r e l a j a c i n d e l hombro, e j e r c i c i o s de t o d a s l a s a r t i c u l a c i o n e s de l a extremidad s u p e r i o r . COMPLICACIONES.- Ninguna. PECHA DE ALTA.- El 28 de Enero de 1 9 8 5 . SECUELAS.- Ninguna.

C O N C L U S I O N E S

R E S A L T A D O S

N'JMERO DE CASOS 25

H0M3R0 IZQUIERDO 9 (4051)

HOMBRO DERECHO 1* (60*)

TIPOS DE LESIN Luxacin a n t e r i o r de Hombro Luxacin r e c i d i v a n t e de Hombro Luxacin a c r o m i o c l a v i c u l a r F r a c t u r a de c l a v c u l a F r a c t u r a d e l t e r c i o proximal de Humero L e s i n d e l manguito r o t a d o r Fractura del omplato

CASOS 3 6 6 5 3 1 1 25

PORCENTAJE 10H 40* 20* 15* 10* 2.5* 2.5* 100 *

EDADES O - 1 0 afios 1 0 - 2 0 aos 2030 aos 30-40 aos 40-50 aos 50-60 aos 60 a ms aos

MASCULINO 1 4 8 2 2 2 0 19

F1SNTN0 0 0 2 1 0 2 1

- > -

EDAD.- De l o s 25 p a c i e n t e s e s t u d i a d o s , se a p r e c i que l a mni e a fu de 5 aos con mxima de 80 aos, ya que como es natu r a l que l a s l e s i o n e s t r a u m t i c a s de hombro son ms f r e c u e n t e s en personas jvenes y ancianos, el primero por sus a c t i v i d a des d e p o r t i v a s y e l segundo por su edad, ya que en cualquier_ momento r e s b a l a y cae, a s como su patogenia sea ( o s t e o p o r o sis). SEXO.- De I03 p a c i e n t e s ya mencionados 19 fueron del sexo mas_ culino y 6 fueron del sexo femenino, predominando e l sexo mas culino por sus a c t i v i d a d e s r u d i m e n t a r i a s que e j e r c i t a . LADO AFECTADO.- 9 p a c i e n t e s fueron l e s i o n a d o s en hombrj i z - quierdo en un 36?t y 16 p a c i e i t e s fueron l e s i o n a d o s en e l hombro derecho en un 64jt. Estos r e s u l t a d o s son como consecuencia a que l a s personas t i e n e n ms movimientos en l o que se r e f i e r e a un s l o hombro, en e s t e caso al lado derecho por l o regu l a r en l a mayora de l o s i n d i v i d u o s , anque hay pocos ambidies tros. VARIEDAD DB LESIN.- La v a r i e d a d de l a s l e s i o n e s son de diver sos t i p o s , pero l a ms s o b r e s a l i e n t e fu l a l u x a c i n de hom bro y por l o mismo l a ms predominante y l a menos f r e c u e n t e l a f r a c t \ri de omplato.

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MOVILIZACIN.- La limitacin de l a funcin y el dolor fueron en 4 casos y corresponden a un 16jl. TRATAMIBtTO.- La mayor parte de l o s casos fueron tratados qui rurgicamente con diferentes tcnicas apropiadas a cada v a r i e dad, predominando l a s de PUTTY PLATT y BANtURT en l o que se r e f i e r e a luxacin de hombro (recidivante) l a de G U Dy M U R POHD en luxacin acromioclavicular. SECUELAS.- EL paciente queda con muy pocas secuelas en tiempo futuro.

- 5> -

COMEN T A R I O S Las causas ms f r e c u e n t e s de Luxacin del Hombro son: 1 . - D i s p l a s i a congnita de l a c a v i l a d glenoidea, humero o deb i l i d a d muscular, c a p s u l a r o l i g a m e n t o s a . 2 . - Luxacin p r i m a r i a t r a u m t i c a de l a a r t i c u l a c i n del hom b r o , l a cual despus del desgarro del r o d e t e glenoideo i n f e r i o r y debido a una p o s t u r a de reposo d e f i c i e n t e de l a _ a r t i c u l a c i n r e d u c i d a puede ocasionar una l u x a c i n h a b tu a l . Segdn l a c o n s t i t u c i n anatmica de l a a r t i c u l a c i n del hombro hay l u x a c i n i n f e r i o r , p o s t e r i o r y a n t e r i o r . La d i tima forma, llamada tambin luxacin subcoracoidea, es l a ms f r e c u e n t e . La cabeza del humero e s t en s i t u a c i n ven t r a l debajo de l a a p f i s i s coracoides.

La luxacin h a b i t u a l puede p r e s e n t a r s e i n c l u s i v e con un esfuerzo normal por ejemplo, con movimientos le abduccin y r o t a c i n e x t e r n a . La cabeza del humero se d e s l i z a h a c i a a d e l a n t e y h a c i a abajo de l a g l e n o i d e s . Con l a misma fa c u i d a d con que se p r e s e n t a l a luxacin se l o g r a una r e p o s i c i n espontnea s i n ayuda del mdico. El verdadero es_ tado de luxacin se ve r a r a vez en e l c o n s u l t o r i o . Radiolgicamente en l a l u x a c i n se observa l a cabeza del

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hdmero por futra de la cavidad glenoidea (rara vez en la luxa cin habitual).

La cavidad glenoidea a menudo est plana o muy pequea. Existe desproporcin entre el tamao de la cabeza del humero y el de la cavidad glenoidea. En la luxacin primaria traumtica puede haber estados despus de lesiones seas simultneas (im presin de la cabeza del humero, desgarro del tubrculo mayor, compresin del borde de la cavidad glenoidea).

El tratamiento es conservador y quirrgico. Conservador.- La reposicin se lleva a cabo lo ms pronto posible para evitar una sobreextensin de la cpsula y de los tendones, lo mismo que lesiones por compresin de nervios y vasos.

Cuando el tratamiento conservador no d buen resaltado median te la reposicin se hace por va quirrgica, en la luxacin habitual se lleva a cabo la operacin para mejorar la capacidad de trabado del brazo y disminuir el peligro de una artrosis precoz debida a luxaciones repetidas.

Se menciona gran cantidad de tcnicas para el tratamiento qui rlrgico a fin de evitar nuevas luxaciones. Las placas de tendones y de aponeurosis as como el desplaza-

- // -

miento de zona de insercin del msculo subescapular sobre l a cpsula de l a articulacin del hombro confieren a l a a r t i c u l a cin una direccin distendida de l a s partes blandas. Con l a misma intensin se pliega l a cpsula a r t i c u l a r anterior. Bsta zona aplanada se levanta un poco por medio de enclavamiento de una a s t i l l a sea en el borde inferior de l a cavidad glenoi; dea, con l o cual se proporciona una contraposicin mejor a l a cabeza del humero y se traslada l a va de luxacin (Lange). Una osteotoma de rotacin por debajo de cabeza del humero permite una mejor congruencia de las superficies articulares_ y con ello un cierre a r t i c u l a r ms seguro. En l a lesin traumtica de hombro lo ms frecuente es el desgarro del labio genoidal inferior, el desgarro del tubrculo_ mayor y fractura incompleta de l a cabeza del humero. En la" manifestaciones clnicas hay un ataque de fuerza ragl a r , los dolores espontneos y movimientos son ms Intensos que en l a luxacin habitual. El contorno del mdsculo deltoi des est aplanado cuando hay luxacin; el acromin se dibuja_ ntidamente bajo l a p i e l . El brazo tiene una postara en l i g e r a abduccin y est fijo de manera elstica, al paciente no le es posible colocar l a ma

no del l a d o luxado en e l hombro opuesto. La cabeza del humero se palpa por fuera de l a cavidad g l e n o i d e a , que e s t v a c a por debajo del acromin. Radiolgicamente l a cabeza del humero e s t s i t u a d a por fuera_ de l a cavidad g l e n o i d e a ; es p o s i b l e observar o t r a s l e s i o n e s concomitantes. Despus de l a r e p o s i c i n de una luxacin t r a u m t i c a del hom b r o , l o s p a c i e n t a s h a s t a de 40 aos de edad se inmovilizan en vendaje de Desault durante unas 3 semanas. Cuando hay adems_ desgarro del t u b r c u l o mayor y una l e s i n del tendn del msculo s u p r a e s p i n o s o , e l hombro se inmoviliza en p o s t u r a de med i a r o t a c i n y en abduccin (por ejemplo, tambin en frulaa_ de abduccin). En p a c i e n t e s de mayor edad e l tiempo de inmovi l i z a c i n es ms c o r t o para e v i t a r e l p e l i g r o de una anquilo s i s del hombro. Q u i r r g i c o . - Cuando no es p o s i b l e r e a l i z a r l a r e p o s i c i n de l a l u x a c i n del hombro con una t c n i c a conservadora, se hace_ por v a q u i r r g i c a . Rayos I . - Se a p r e c i a imagen b o r r o s a de l a s s u p e r f i c i e s l a r e s , disminucin de a l t u r a de l a l n e a a r t i c u l a r , articu

desgastes

y formacin de q u i s t e s adems de e s c l e r o s i s en l a s s u p e r f i - c i e s a r t i c u l a r e s de l a cabeza del humero y de l a cavidad g l e -

noiiea. Como signo de p e r i a r t r i t i s adicional pueden observarse depsitos de calcio en los tejidos blandos. Artrosis deformante de hombro.Manifestaciones Clnicas.- Los pacientes se quejan de dolor al mover l a articulacin del hombro sobre todo cuando el brazo se dirige hacia atrs y hacia los lados. Con frecuencia hay desde un ligero roce del cartlago hasta una brusca crep tacin. Al acostarse sobre el hombro aumenta el dolor, l a s l i mitaciones de movimientos son ocasionadas en primer lugar por alteraciones de l a capa p e r i a r t i c u l a r de l a s partes blandas.Conviene aclarar que l a articulacin es dirigida y e s t a b i l i z a da por medio del msculo y tendones. Las contracturas debidas al dolor pueden presentarse a causa de anquiloais del hombro. RAYOS X.- Se aprecia imagen borrosa de las superficies articu l a r e s , disminucin de altura de l a lnea a r t i c u l a r , desgastes y formacin de quistes adems de esclerosis en l a s superfl- cies articulares de l a cabeza del harnero y de l a cavidad glenoidea. Como signo de p e r i a r t r i t i s adicional pueden observarse depsitos de clacio en los tejidos blandos. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.- P e r i a r t r i t i s hmero escapular, in flamaciones, tumores.

TRATAMIENTO.- La rigidez muscular se t r a t a con masajes y ca lor, l a s zonas dolorasas pueden ser tratadas con un anestsi co l o c a l . Xas radiaciones para combatir l a inflamacin ayudan a eliminar el dolor y a disolver l a s calcificaciones p e r i a r t i culares. En casos muy resistentes al tratamiento a veces es necesario l a artrodesis del hombro o en casos raros (por ejes po, en l a p o l i a r t r i t i s crnica) l a sustitucin de l a a r t i c u lacin.

1C1

S E S U MBN Las luxaciones traumticas son en general las ms frecuentes, pero tambin pueden producirse por alteraciones congnit^s a_ consecuencia de las afecciones articulares de variada e t i o l o ga. La prdida de l a s relaciones articulares pueden s e n a ) . - Total.- Cuando es luxacin completa b ) . - Simple.- Cuando es luxacin incompleta o subluxacin. En l a s lesiones traumticas de hombro suceden con ms freeuen cia en el adulto, puesto que en los nios l a elasticidad de las partes blandas y l a amplitud de los movimientos a r t i c u l a res llevan antes a un desprendimiento e p i ' i s i a r i o y en el vie jo es ms fcil l a fractura por menor reaiatnci<t sea. La in cidencia es mayor en el hombre que en la mujer. El traumatismo puede ser: Directo, que es el me.ios frecuente y necesita de mucha violencia, por esa causa suele asociarse a fracturas o a lesiones importantes de las partes blandas. El indirecto, es el ms frecuente y puede producirse de dos formas: 1.- Movimiento normal de l a articulacin forzada ms a l l dess lmites nomales fisiolgicos. 2.- Movimientos forzados en sentido que no es propio de l a ar ticulacin (anoraal) como es l a desviacin l a t e r a l en el

codo, r o d i l l a , e t c . Al producirse un movimiento forzado, el extremo a r t i c u l a r dis t a l presiona al plano capsuloligamentario en el lugar que este opone a l a continuacin del desplazamiento hasta que venci da su resistencia por ruptura o desinsercin, traspasa l a bre cha y se luxa. Por lo comdn l a cpsula se rompe en puntos que no estn refor mados y l a brecha tiene l a dimensin de el extremo seo luxado, que as queda engarzado y fijo en su nueva ubicacin, los intentos de reduccin produce sensacin de r e s i s t e n c i a e l s t i ca, esta es l a luxacin regular. Por el contrario, cuando l a lesin capsular se acompaa de d garro ligamentario, l a posicin de el extremo luxado ea atp ca y los intentos de inmovilizacin no hallan r e s i s t e n c i a y a eso se l e llama luxncin i r r e g u l a r . Los dems elementos articulares tambin pueden s u f r i r lesio nes como: fisuras o exfoliaciones del cartlago d i a r t r o d i a l , rupturas o desinsercin de los rodetes i n t r a a r t i c u l a r e s , frac

turas apofisiarias o t u b e r o s i t a r i a s , lesiones vasculares o nerviosas.. Despus de un tiempo variable en cada caso pero aue oscila de

- ica -

las 4 a las 6 semanas, las luxaciones no recibidas se convier ten en envejecidas o inveteradas (antiguas), hacindose irreductibles al quedar fijadas por la retracin cicatrizal de las distintas partes blandas periarticulares lesionadas.

Diagnstico.- Los sntomas clnicos varan segn la articulacin luxada, pero se ajustan al siguiente esquema: 1.- Dolor de grado variable, que se intensifica con los inten tos de movilizacin pasiva. 2.- Deformidad por alteracin de los relieves articulares or males y de la posicin del miembro. 3 - Alteracin de los ejes segmentarios (actitud anormal). 4.- Modificacin de la longitud del miembro. 5.- Fijacin elstica del desplazamiento. 6.- Limitacin casi total de la movilidad pasiva. 7.- Impotencia funcional.

En el caso de las luxaciones regulares los desplazamientos

son tpicos para los distintos tipos de luxacin, no as en las irregulares, donde tampoco se comprueba la fijacin elstica.

El examen clnico se complete-r con la exploracin vascular y neurolgica, para depositar precozmente las lesiones de esos_ elementos.

1C4 -

Kn el diagnstico diferencial con l a fractura de l a regin se tendr en cuenta que estas se acompaan de movilidad anormal_ y crepitacin sea y que no hay fijacin e l s t i c a del desplazamiento, pudiendo corregirse l a deformacin, adems en las fracturas pueden palparse l a i r r e g u l a r a d de los fragmentoa_ seos, a diferencia de las fisuras de loa extremos articula r e s . Nunca se prescindir de los exmenes rediogrficost 1 . - Para confirmar el diagnstico y l a variedad de luxacin, 2 . - Para establecer s i hay fractura asociada, lo que es un hecho importante desde el punto de v i s t a teraputico y me dico l e g a l , con respecto a este ultimo se t r a t a de e s t a blecer l a existencia de fractura de vida al trauma, las que en caso de ser ignoradas podran interpretarse luego_ como consecutivas a las maniobras de reduccin. Tratamiento.- En trminos teraputicos no difiere de que se aplique en l a s fracturas seas. 1 . - Reduccin: lo ms precoz posible. 2 . - Empleo de anestesias es ineludible para conseguir una bue na relajacin muscular, d i f i c u l t a l a reduccin y obliga a maniobras traumatizantes parn las "artes blandas y aiin pa r a los huesos que puedan fracturarse. La anestesia gene r a l , l a raqudea y l a troncular de KulenKampff, son las -

ms apropiadas para lograr ese objetivo. La anestesia local es por lo comn insuficiente. 3.- Reduccin incruenta: Debe efectu rse con toda suavidad p _ a ra evitar mayores lesiones y se adecuar a cada tipo de luxacin. En general consiste en traccin y contratrac- cin combinada, compresiones sobre el extremo luxado o con maniobras para hacerlo recorrer el camino inverso al_ que sigui al luxarse. Al obtener la reduccin puede producirse un crujido seco, desaparece la deformacin y el deseje y se recupera la movilidad pasiva. 4.- Inmovilizacin: Se efectuar por distintos medios (vendajes, aparatos, enyesados) con el miembro colocado en acti^ tud que relaje la zona capsular daada, pero facilita su_ cicatrizacin, dentro de lo posible debe coincidir con la actitud de la funcin. 5.- Tratamiento funcional: Se iniciar inmediatamente en laa_ dems articulaciones del miembro no inmovilizado. Al B U primir la inmovilizacin se indicarn ejercicios activoa_ graduales, no forzando la articulacin lesionada y even tualme.nte termoterapia- Las movilizaciones pasivas son pe ligrosas para la integridad de los tejidos recin cicatri zados y la masoterapia se indicar en forma discriminada, pues en ciertas localizaciones (codo) puede favorecer la

- 106 aparicin de osificaciones p e r i a r t i c u l a r e 3 . 6 . - Seduccin cruenta: Sera necesario en los casos de irredu t i b i l i d a d primitiva por interposicin de partes blandas o fragmentos seos, y luxaciones envejecidas, en stas d l t i mas los resultados funcionales suelan ser pobres.

- 107 -

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