Compilado Ortodoncia

Compilado Ortodoncia
COMPENDIO DE CLASES 3 AO 2004 PAMELA PINILLA
INDICE
Pamela Pinilla
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Pgina Crecimiento y desarrollo general Crecimiento y desarrollo Craneofacial Desarrollo de la denticin Cefalometra Sistema estomatogntico y cavidades anexas Funciones principales del sistema estomatogntico Etiologa de Maloclusiones Maloclusiones Examen de la Oclusin Examen de la Denticin Anlisis de modelos Examenes complementarios (ortopantomografa) Diagnstico en ortodoncia Examen clnico Diagnstico en ortodoncia II Diagnstico en ortodoncia III Terapia de Exodoncia Seriada Movimiento dentario Extraccin Teraputica Ortodoncia Preventiva, interceptiva y correctiva 02 10 22 32 40 46 50 53 64 71 81 86 90 96 98 103 110 114 127 128
Crecimiento y desarrollo general

(Dr Ramirez)
Pamela Pinilla
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Es fundamental el conocimiento de los fenmenos del crecimiento y desarrollo en el individuo, dado que el conocimiento exhaustivo de dichos fenmenos van a permitir que podamos identificar la etapa en el que se encuentra el paciente, para entonces tomar las mejores decisiones en cuanto a la teraputica y consulta con otros profesionales en relacin a algn hecho determinado, entonces tener el control en todo momento. Desde que el hombre apareci en la tierra ha dejado una serie de rastros, tanto en pinturas como en esculturas y de alguna manera han descrito fenmenos que el hombre observaba, quedo plasmada su visin de los hechos que observaba (muestra un montn de fotos con pinturas y estatuas para que dp nosotros analicemos desde nuestra perspectiva y un poquito de arte, por lo tanto cuando analicemos a un paciente debemos mirarlo con todas nuestras bases cientficas). Recin nacido: ser que tiene caractersticas nicas, que posteriormente a medida que avanza en edad cambia notoriamente, su cabeza es grande en relacin al cuerpo y en la medida que avanza su crecimiento tanto neurofisiolgico como corporal va adoptando algunas posiciones o formas que corresponden a su maduracin. No tienen capacidad ni muscular ni neuronal para mantener la cabeza, pero a los 3-4 meses ya la fija. Cuando es capaz de superar la etapa del gateo y da sus primeros pasos y efecta cosas bastante fciles para ellos, pero que nosotros ya no podemos, por ej jugar mucho rato en cuclillas. Sigue creciendo y se establece la relacin con otros nios en la etapa preescolar y ah comienza la interaccin con el ambiente y el otro sexo. Hasta que llegamos a un individuo adulto, maduro, su crecimiento y desarrollo ha terminado, y lo que viene de ah en adelante son ajustes de crecimiento, como ensancharse. Por lo tanto desde el nacimiento hasta el cese del crecimiento hay una serie de caractersticas que debemos conocer bien. Estudio del Crecimiento Mtodos de estudio: A. Fsico para mesurar estatura, peso, dimetro de la cabeza. B. Qumico La antropometra nos entrega datos para medir el C. Radiogrfico crecimiento y as poder estudiarlo A. Fsico: Entre estos mtodos nos tenemos q referir a mtodos antropomtricos (antropologa fsica, parte de la antropologa q se dedica a tener mediciones de todo el cuerpo humano) Ej: ancho del maxilar, ancho ceflico. Talla Peso Observacin directa (Humphreys)
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La antropometra adems del peso y la talla estudia la relacin entre ambos, porque no basta con que la talla este bien, si el peso esta mal. Sirve para saber si est bajo o sobre los estndares, ya q ambas situaciones pueden constituir un problema de salud. En el siglo XVIII John Hunter hizo descripcin detallada de cmo la denticin temporal es recambiada x permanente. Dice q para q erupcionen los molares q van suspendiendo hacia atrs necesariamente tiene q haber reabsorcin del borde anterior de la mandbula y aposicin hacia atrs. X lo tanto, en maxilar superior a nivel de la tuberosidad tiene q haber aposicin sea para la erupcin (pasa lo mismo q en mandbula). Humphreys es un mdico que en 1850 hizo un experimento para saber como creca la mandbula, entonces oper a un porcino y le hizo una perforacin en la rama de la mandbula y coloco un anillo desde esa perforacin hasta el borde anterior de la rama y otro anillo desde la perforacin hasta el borde posterior de la rama, luego lo dejo crecer para finalmente sacrificarlo y poder estudiarlo. Lo que observ fue que el anillo que iba hasta el borde anterior estaba suelto, en cambio el que iba hasta el borde posterior estaba en el espesor del hueso (includo dentro del hueso). l comprob la teora de Hunter en relacin al crecimiento mandibular. El determin entonces, que la mandbula tiene una aposicin en el borde posterior de la rama y reabsorcin en el borde anterior. B. Qumico. Rubia: otra tincin que se fijaba principalmente en ciertas zonas de los huesos del crneo, sobretodo en las tuberosidades y borde anterior de la rama. Duhamel en el siglo XVIII inyecta rubia en animales, luego los sacrific, despus del tiempo se di cuenta q en los animales jvenes haba ms tincin q en viejos y q se concentraba en algunas zonas de los maxilares y de los huesos largos. X lo tanto el crecimiento y desarrollo no es igual en todo momento (en todo tiempo). Rojo de alizarina: especie de tincin que se fijaba en ciertas zonas de los huesos, especialmente en las epfisis de los huesos. Se dieron cuenta que en estas zonas donde se estaba formando hueso nuevo era donde se fijaba ms el rojo (mapearon donde haba crecimiento celular y calcificacin nueva). En el siglo XVIII Massler y Schour
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hicieron lo mismo q Duhamel con rojo de alizarina. Demostraron q hay tincin franca y pronunciada en los bordes posteriores de la mandbula, en algunos huesos del crneo (no solo en la base, sino q tambin en la bveda o calota), zona de la tuberosidad. Radio autgrafos: se inyecta una sustancia radioactiva, luego se mata al animal, y los huesos son colocados sobre placas radiogrficas y estas son impresas por el material radioactivo y as obtenemos las zonas que presentan crecimiento. D. Radiografa: Cefalometra: Se toma radiografa a distancia determinada, se tiene imagen lateral del crneo, y a travs de puntos, planos y ngulos se efectan mediciones. A travs del tiempo se ve cambios en estructuras. Implantes: hay un gran aporte de Bjork que estableci parmetros utilizando implantes de titneo en ciertas zonas y fue tomando radiografas seriadas y observo como las estructuras del crneo se iban desplazando. ndice Carpal: se usa el anlisis de una radiografa de la mano observando los huesos que corresponden al carpo y as puedo determinar el grado de desarrollo y crecimiento que el individuo va teniendo. Todd aport esto y gracias a lo cual hoy el radilogo puede determinar mediante este ndice el crecimiento de los huesos del crneo. Determin que el grado de crecimiento y desarrollo al terminar, estaba claramente marcado por las osificaciones de ciertos elementos de los huesos de la mano, fundamentalmente por el hueso ganchoso y el sesamoideo del dedo pulgar. Esto es importante para saber que tratamiento dar a un paciente segn su grado de crecimiento. Por ej un paciente prognico que se quiere operar, para eso su crecimiento y desarrollo debe haber terminado absolutamente, sino la ciruga puede fracasar. Crecimiento: es el aumento de tamao (en talla y en peso) y eso significa que el individuo est teniendo gran multiplicacin celular (mitosis) y de crecimiento de todos sus tejidos y rganos. Desarrollo: es un cambio de proporciones, un proceso de maduracin de tejidos y rganos, x lo tanto de la funcin, lo q lleva a este cb de proporciones. Si solo creciramos (sin tener cambio de proporciones) tendramos forma de bebe, y mediramos 9 mts. Es el desarrollo el que nos hace tener el cuerpo actual. Gracias al desarrollo el crecimiento toma su tiempo, y se va indicando de tal forma que en un momento dado hay crecimiento en una parte del cuerpo y en otra no. Luego hay
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un repunte. Todo esto se llama periodo de crecimiento o ritmo de crecimiento. Se habla de ambas palabras en conjunto porque ocurren al mismo tiempo, no significan lo mismo pero van de la mano uno con el otro. Individuo en periodo fetal: cabeza es casi la mitad del cuerpo Momento del nacimiento: cabeza es casi un cuarto del cuerpo Adulto: cabeza es un octavo del cuerpo (1/7 segn este ao) Crecimiento y desarrollo es todo proceso qumico-fsico q se produce desde el huevo fecundado a un individuo adulto. Maduracin fsica y psicolgica. Crecimiento diferencial de los tejidos y rganos Es importante, ya que si entendemos como crecen los tejidos y rganos podremos entender el porque algunas estructuras tienen determinadas caract a cierta edad. Tejido linftico: crece rpido, tiene gran expansin hasta app los 12 aos. Crecimiento exagerado que supera el total de su crecimiento, llegando a casi el doble del que debe ser y luego decrece llegando a su % normal y se estabiliza. Si miran a los nios, tienen las amgdalas muy grandes y es normal, sera anormal cuando la superficie pareciera llena de crteres (amigdalitis). Es x esto q en los nios con infeccin se puede palpar bien, y en cuadros en la faringe de los nios son tan agudos. Tejido neural: en un perodo que va hasta los 8 aos app es explosivo (exponencial), el q logra su crecimiento en su 95%. El los 4 primeros aos el tejido alcanza casi el 80% de su crecimiento total. As, entendemos pq los nios a esta edad son tan cabezones, ya que crece ppal% el cerebro (caractersticas neurofisiolgicas (desarrollo del equilibrio, caminar)) el que debe ir acompaado de estructuras de proteccin. A los 10 aos el crecimiento neural se ha estabilizado. Tejido genital: este tejido es estable hasta la etapa prepuberal (hasta los 12-14 aos). En la etapa puberal tiene expresin, que es cuando se expresan las caractersticas sexuales secundarias de los individuos. Crecimiento corporal: los 6 primeros aos crece muy rpidamente, especialmente durante los 3 primeros aos. Luego el crecimiento se detiene en altura, pero cambia en anchura. A los 12-13 aos en que empieza la pubertad hay un nuevo crecimiento en altura (estirn) y
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cb las dimensiones, posteriormente se estabiliza y sigue un crecimiento pequeo. A los 18-20 aos termina (100%). Estos comportamientos son totalmente distintos y nos explican los diferentes fenmenos. Talla y peso: En el nacimiento: 50cms talla, 3 kg peso Primer ao de vida: aumentan en forma importante, luego se estabilizan. Etapa prepuberal: se produce la diferencia entre la mujer y el hombre. La talla aumenta primero en la mujer, luego en el hombre, siendo mayor en este ltimo. La mujer aumenta ms en peso Etapa puberal: el peso aumenta ms en el hombre. En cuanto a la robustez (relacin existente entre talla y peso) va aumentando en el tiempo y luego decrece. Ritmo de crecimiento Si no existiera seramos deformes. Todos estos procesos tienen etapa de aceleracin, estabilizacin, decrecimiento y repunte. Desde el momento que un huevo es fecundado hasta el nacimiento el aumento del peso es de 6.500 millones de veces. Desde el nacimiento a la adultez entre 20-30 veces. El aumento en talla desde el huevo al nacimiento es de 1.500 veces, y desde el nacimiento a la adultez es de 3-3,5 veces. En la etapa infantil el crecimiento disminuye, luego se estabiliza, en la pubertad repunta, luego disminuye y se estabiliza, y crece de nuevo, pero muy poco y muy lento hasta los 18 aos. 1) Niez: 1 infancia 2 infancia 3 infancia 2) Adolescencia: Periodo prepuberal Pubertad Pospubertad 3) Juventud 4) Adultez 1 Infancia (0-3 aos)
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Talla aumenta de 50 cm. a 1 mt (dobla su talla) Peso aumenta de 3 Kg. a 12 Kg. (aumenta cuatro veces) Etapa de grandes cambios fsico, sicolgicos, era un nio incapaz de mantenerse por si solo, es alimentado, mimado por su madre, gran cercana con la madre y comienzan los fenmenos de habla, el nio comienza a desplazarse, el nio comienza a valerse por si mismo. Establecimiento de la denticin y oclusin temporal, x lo q comienza un aprendizaje de lo que son las funciones del sistema estomatogntico y van a ir cambiando gradualmente desde la leche materna hasta la papilla y bibern para finalmente al termino de esta edad puede comer comida en forma general (cambia diametralmente la dieta), porque tiene las estructuras y funciones necesarias para alimentarse de esta forma. X lo tanto tb cambian los hbitos, x lo q se previene mal oclusin en esta etapa. 2 Infancia (3-6 aos, etapa preescolar ) Importante desde el punto de vista de toda la estimulacin sicolgica y neurolgica Incremento de talla (este ao dice y peso) es menor en relacin a la 1 infancia El nio comienza a tomar otra forma, es decir este gran crecimiento que haba tenido en altura hace que el nio adelgace, pero ahora empieza a complementar el aumento en talla y hay mas robustez (crecimiento en altura, en talla no sobrepasa los 25-30 cm.) y el peso aumenta 1.5 Kg. por ao. O sea, el crecimiento en anchura es mayor q en altura. Al trmino de la etapa comienza los primeros ndices de cambio de denticin temporal a mixta. Por lo tanto, es importante en esta etapa si se eliminan los malos hbitos. 3 Infancia (6-10 aos nias/ 6-11 aos nios) Establecimiento de la denticin mixta, con aparicin del 1 molar definitivo. Disminuye el crecimiento ceflico (neural), la cabeza se hace ms pequea con respecto al cuerpo. Crecimiento es con poca variacin. Hay crecimiento mayor de la cara, q se relaciona con la erupcin de los definitivos, x lo q la cara ser ms alargada. Prepubertad (10-13 aos mujeres/ 11-14 aos hombres) Mayor crecimiento de las extremidades (fundamentalmente huesos largos de piernas y brazos), por eso son mas torpes. Talla aumenta 7 cm. por ao. Menarquia de la mujer, esta en importante porque es un indicador del remanente del crecimiento que esa nia va a tener. Menarquia precoz puede determinar nias de poca talla y al revs. Entre menarquia y trmino del crecimiento quedan dos aos app.
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Pubertad (13-15 aos mujeres/ 14-16 aos hombres) Presencia de caractersticas secundarias: en nias viene la telarquia que es el crecimiento mamario, tejido adiposo en las caderas, vello pubiano, y en los nios viene el cb de voz ,crecimiento de pene y testculos, vello pubiano, barba Aumento de peso y robustez. Disminuye la curva de crecimiento (estabilizacin) Pospubertad Termino de crecimiento de la mujer (16 aos) Juventud Termino del crecimiento del hombre (18-20 aos)
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CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRNEO FACIAL

Todo el crecimiento lleva a cambios y a nuevas morfologas de la cabeza sea. En el recin nacido tenemos: Estructura craneana ocupa ms espacio que la cara (cara muy pequea). La cara corresponde a 1/7 del crneo. La mandbula es pequea. Suturas no estn osificada Tamao de la orbita no crece, xq en el feto ocupa un espacio muy grande de la cara en relacin al tamao de la orbita y crneo del adulto. Todo esto es para que el nio pueda salir por el canal del parto Por eso que suturas no estn osificadas, porque esos huesos cabalgan para poder pasar por el canal El complejo crneo facial que tena estas caractersticas, cambi con la denticin mixta, con la erupcin del 1 molar y se observa un crecimiento de la cara, crneo que tienen proporciones diferentes, que la mandbula ha tenido mayor crecimiento en altura, en especial en la rama, que ha sido fomentado por las arcada dentadas y su oclusin Recin nacido crneo y cara (este ao dijo que la cara es 1/7 del craneo) Adulto crneo y cara Teoras que explican crecimiento crneo facial (establecidos en S.XX) - Sicher (1930-50): autor alemn, le di fundamental importancia a la osificacin del crecimiento crneo facial a partir de tejido mesenquimtico, ppal% intramembranoso. El deca que el crecimiento estaba determinado por el crecimiento del desmocraneo (tejido conjuntivo) y que eso estaba influenciado por factores genticos y que adems estaban afectados o alterados x factores ambientales locales. Hay crecimiento condroide e intramembranoso. Ej. Mujeres chinas con zapatos pequeos para que no les creciera el pie. - Scott (1950): refuta la teora anterior. Plantea que el tejido que ms influencia en el crecimiento es el tejido de origen cartilaginoso o condroide y por lo tanto este crecimiento condrocraneal son los que llevan el control. Hay manejo gentico y factores ambientales locales y adems hay factores epigenticos locales (q son ciertas estructuras relacionadas con estas estructuras seas q pueden ser influenciadas durante procesos de crecimiento seo). Este crecimiento condrocraneal influye sobre el desmocraneal. - Moss (1960): establece el crecimiento mediante las matrices funcionales, esto significa que ciertos tejidos, rganos, estructuras adyacentes al hueso, son los responsables del crecimiento. Ej: cerebro crece, x lo q el crneo debe responder a esta exigencia, por lo tanto el crneo crece a
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expensas del encfalo. Matriz funcional de la mandbula es la lengua, de la cavidad nasal es el aire, de la rbita es el globo ocular. Factores epigenticos locales: estructuras q rodean el hueso, o sea, son las matrices funcionales. - Petrovic (1970) Teora integral o funcional: el estableci un consenso en que se establece que Factores genticos intrnsecos cada una de estas teoras Factores epigenticos locales anteriores de CRECIMIENTO CONDROCRANEAL alguna Factores epigenticos generales manera explica cmo CRECIMIENTO DESMOCRANEAL Factores ambientales locales se produce el crecimiento. Compendio de Factores ambientales generales las teoras anteriores. (Estas seran factor gentico y ambiental determinante. Crecimiento de las estructuras a partir de cartlago, que son mas consistentes y menos influenciable que aquellas zonas donde hay tejido membranoso que son mas desformable ambientalmente.) El crecimiento desmocraneal influye en el condrocraneal y en estos dos influyen los distintos factores (ambientales, epignticos y genticos) Los factores epigenticos generales son los tipos de alteraciones general q produciendo una funcionalidad anmala tb influye. Ej paralisis cerebral, espasmo, contractura de musc ppal% no buccinatoria produce alteracin en max sup. - Hox genes:1999 con el descubrimiento del genoma, se sospecha que hay unos genes llamados Hox genes que serian los responsables del crecimiento crneo facial. Crecimiento diferencial de tej craneofacial (cto diferencial de tej se aplica a cto craneofacial) 1. crecimiento crneo (neural): influenciado x el crecimiento del cerebro 0-5 aos: 65% del total del crecimiento ha terminado, por lo que el tej neural se ha desarrollado 5-10 aos: 26% de lo restante terminado (se completa el 96%) 10-20 aos: 4% final terminado Esto explica el pq el crneo es grande cuando somos chicos y despus deja de crecer 2. crecimiento maxilar: 0-5 aos: 45% del crecimiento
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5-10 aos: 65% del crecimiento 10-20 aos: 35% restante crecimiento mandibular: 0-5 aos: 40% del crecimiento 5-10 aos: 65% del total del crecimiento 10-20 aos: 100%
As se pude entender xq la cara de los nios es redonda o cuadrada. Luego hay cambio de proporciones, x una diferencia de forma de crecimiento de estas tres estructuras. Principios que rigen el crecimiento crneo facial 1. Desplazamiento: Primario: se relaciona con el crecimiento del hueso en si (crecimiento intrnseco de un hueso en particular), aumento en tamao (es como inflar un globo). Ej. Crecimiento del maxilar. Secundario: choque de dos estructuras q estn creciendo contiguas. El crecimiento de un hueso me desplaza al hueso contiguo. Ej. Crecimiento del maxilar se relaciona con la base del crneo, por lo tanto el crecimiento de ste tb lo va a desplazar. Ej: al inflar dos globos al mismo tpo 2. Reubicacin de reas: los huesos no crecen en forma pareja en toda su superficie (sino estaramos llenos de cototos, deformes), en la medida que van aumentando de tamao, van manteniendo cierta proporcin. En una superficie del hueso hay aposicin sea, en la superficie contralateral hay reabsorcin. Todo esto mantiene las dimensiones. 3. Principio de la V: tiene que ver con aquellas estructuras que tienen forma de V. Esto quiere decir que cuando una estructura tiene esa forma, crece por aposicin en su superficie interna y reabsorcin de la externa. De otro modo sera deforme. Ej. Apfisis coronoides va a ir creciendo en altura a medida que la rama aumenta su altura, pero para mantener su forma necesita la aposicin interna y reabsorcin externa. Este crecimiento se manifiesta en la mandbula, se reabsorbe el borde anterior de la rama, lo que permite la erupcion del 2 y 3 molar y hay aposicin en el borde posterior. Comparacin entre un nio y un adulto de sus tejidos: Ppalmente cambia la cara, aunq tb el crneo
Nio:
Ojos se ven mas gdes proporcionalmente, se ven mas abajo.
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Aparece como 1/3 superior enorme de la cara por el desarrollo del lbulo frontal, aparece una frente muy amplia y convexa. Muy poco desarrollo del 1/3 medio, carita mas bien plana, sin desarrollo de los malares Las orejas, porque el 1/3 inferior esta mas disminuido La nariz es un punto y es por eso que los ojos se ven mas separados, porque no hay puente nasal. Boca pequea Mentn es pequeo, sin eminencia, ms bien retruido y muy poco desarrollo. Adulto: Frente se hace ms plana y el reborde supraciliar tiene mucho refuerzo arquitectnico, especialmente en el hombre. Seno frontal aumenta Los ojos estn ubicados mas hacia los lados, estn mas arriba, porque ha habido un gran desarrollo vertical de la cara Desarrollo nasal a partir de la edad prepuberal app El 1/3 medio se ve que se desarrollan mas los malares Las orejas cambian espacialmente por el gran desarrollo vertical de la cara La boca es mas grande El gonion se marca, en el hombre se ve una mandbula y mentn mas marcado. Comparacin de las estructuras seas: La forma del crneo es redonda en el recin nacido, con las suturas, con las fontanelas, en cambio en el adulto cambia la forma, la proporcin con respecto a la cara, no tan esfrica. Los huesos propios de la nariz, casi no existen en el recin nacido y por eso no hay puente nasal y se ve como punto. Posteriormente se desarrollan en una forma importante. Los malares son pequeitos y rudimentarios en el recin nacido, sin embargo en el adulto es tremendo, porque esta protegiendo la orbita. En el adulto con la erupcin (complejo dentoalveolar) provoca un aumento en la dimensin vertical, con esto la cara se alarga. Esto es importante.
o Crecimiento y desarrollo del crneo

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Nota: vamos a diferenciar la bveda de la base del crneo, porque tienen crecimiento diferente. La bveda tiene crecimientote tejido membranoso y la base de tejido cartilagenoso. Crecimiento de la bveda craneana
Esta va
desde la glabela hasta la eminencia del occipital. Huesos que la componen: frontal, concha del temporal, occipital, parietal, parte de las alas mayores del esfenoides. Formada x huesos planos (una esponjosa, dos tablas: externa e interna). Tiene crecimiento intramembranoso dado x tej mesenquimtico, fibroso ubicado en los bordes de los huesos donde estn en crecimiento. Cuando el nio nace tiene los huesos separados por las suturas que estn activas, en plena mitosis, y el hueso frontal est dividido en dos y se solidifica rpidamente y termina siendo uno solo. Fontanelas: confluencia de huesos, donde los espacios son ms grandes. Zona de mayor crecimiento compensatorio a las exigencias del encfalo. Fontanela anterior (bregmtica): estn ubicadas en la unin entre el hueso frontal y los parietales. Llamada vulgar% mollera, q es fibrosa y resistente. Es responsable del crecimiento transversal de la zona anterior del crneo, q tiene relacin con el lbulo frontal. El lbulo tiene gran exigencia de crecimiento en los primeros aos, x lo tanto aqu hay estructura sea q responde. Osifica al 1 1/2 ao, porque hay gran presin del lbulo frontal. Si cierra antes de tiempo, se producen los cuadros de hidrocefalia, xq al quedar ah, el cerebro se comprime, x lo tanto el mdico tiene q abrir la osificacin. Fontanela posterior (lambdoidea, xq tiene forma de letra landa): ubicadas entre los parietales y el occipital. Osifica al mes de edad Fontanela lateral anterior (pterion): ubicada entre el frontal, parietal y ala mayor del esfenoides. Osifica al los 3 meses
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Fontanela lateral posterior (asterion): ubicada entre el parietal, occipital y concha del temporal. Osifica a los 2 aos. Su importancia radica en que estas estructuras aportan gran cantidad de crecimiento y aportan expiacin del crneo en la medida que el cerebro est pidiendo cambios, ya q no osifican al mismo tiempo. Corte histolgico de huesos planos, en fontanela encontramos gran cantidad de tejido mesenquimtico fibroso, muy vascularizado. Entre los huesos, y ste comienza a proliferar y posteriormente se osifica, de tal manera que hacia la sutura vamos a encontrar hueso nuevo, y ms separado estar el hueso antiguo. El cerebro produce gran tensin en la zona que esta entre los huesos, y esa tensin se traduce en multiplicacin celular y que luego va a ser invadida por tejido seo y va osificando en la medida que estos huesos van tensndose y separndose. De esta manera el crecimiento de la bveda del crneo es reactivo a la presin de la matriz funcional que es el cerebro. Reabsorcin y aposicin diferencial: para que el hueso mantenga su forma, debe tener un crecimiento diferencial (y no quedemos llenos de
cototos). Para que crezca armnicamente. Hay aposicin y reabsorcin diferencial en los extremos y centro del hueso plano (dibujo), lo q es vlido para el frontal, parietal, occipital, parte de la concha del temporal. La reabsorcin es compensatoria para q el hueso siga siendo plano, y eso ocurre en los extremos, en la zona interna, y aposicin en la externa. En la zona central hay aposicin en zona interna y reabsorcin en externa (ver dibujo). Crecimiento de la base del crneo Embriolgicamente tiene origen diferente (de cartlago) Es invadida en la etapa intrauterina por tejido condroide, por lo que va a tener forma distinta de crecimiento
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Crecen a partir de la sincondrsis (q es la unin entre huesos, no es suturas x q esta ltima es de estructuras membranosas), es decir de la unin de dos huesos que estn formando tejido cartilagenoso. Un corte medio sagital en la base del crneo se observa: el hueso frontal, parte del etmoides, cuerpo y base del esfenoides, base occipital y en la parte posterior el agujero ciego. Se observan dos sincondrsis muy importantes: la esfeno-occipital y la esfeno-etmoidal. Hay otras sincondrsis de menor importancia ubicada en la base occipital que son las intraoccipitales. Osifican tempranamente 1. Sincondrsis esfeno-etmoidal: Ubicada entre el etmoides y esfenoides Tiene resultante antero-posterior. Debe responder a los requerimientos del lbulo frontal, x lo q va hacia delante. Tendr gran actividad hasta los 7 aos (cierra, osifica). O sea x el crecimiento del lbulo en la base responde esta sincondrosis, mientras q en la boveda responde la fontanela anterior. La estabilizacin de la base anterior del crneo permite hacer estudios cefalometritos. Mediante estructuras estables podemos determinar mediciones y crecimiento crneo facial. Es por esto que la cefalometra se indica a partir de esa edad, porque es estable anatmicamente. El crecimiento remanente se deber por el crecimiento del seno frontal y de crecimiento de refuerzo arquitectnico a nivel arco supraciliar (desde el punto de vista del requerimiento del cerebro el crecimiento ya a terminado) 2. Sincondrsis esfeno-occipital: Une la base esfenoidal con la base occipital Tiene posicin distinta, es oblicua, por lo tanto la resultante (componente) va de abajo arriba y de atrs hacia delante Crece hasta los 18 aos y por lo tanto se considera por su largo perodo de actividad como uno de los vectores de crecimiento facial, porque su posicin y crecimiento hace que la base del crneo se vaya proyectando hacia arriba y adelante, por lo que va a ir arrastrando la cara hacia delante. Estas dos sincondrosis dan el crecimiento longitudinal. Observar la base del crneo desde arriba (le sacaron la calota): hay un sistema medio de sincondrosis, responsable del crecimiento transversal de la base del crneo. Parte del agujero ciego (en la base anterior del crneo), sigue x los lados del etmoides (lmina cribosa), va x los costados del esfenoides entre el cuerpo y alas menores, entre la base y alas mayores del esfenoides, x la porcin petrosa del temporal hasta la
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sincondrosis intraoccipital. El sist lineal orientado de delante a atrs, al tener actividad osteoformadora va a ser responsable del desplazamiento lateral. Corte frontal, a nivel de la silla turca, miramos la base desde adelante: veremos que en un recin nacido en comparacin con el adulto, la base del crneo va a ir hacia fuera (o al lado) y abajo, es decir va a haber absorcin del piso de la base del crneo, aposicin por la cara interior (creo q debera decir externa) de la base, lo que permite que se vaya profundizando la zona de la base del crneo, de la base media y posterior del crneo. Corte a nivel de la cavidad glenoidea A nivel de la ATM la cavidad glenoidea casi no existe, y la funcin posterior va determinando la formacin. Veremos que en un recin nacido no tiene expresin y posteriormente, sta se ira profundizando y desplazando hacia abajo y afuera, con aposicin inferior y reabsorcin por la cara interna de la base del crneo. De esta manera se desplaza la estructura hacia fuera.
Crecimiento y Desarrollo de la Cara.
Vamos a hablar del crecimiento de la cara, especficamente de los huesos de la cara. Cuntos huesos tiene la cara? Dos maxilares, dos malares, dos lagrimales, dos palatinos, dos cornetes inferiores, dos huesos nasales, el vmer y la mandbula. Son 14. Fundamentalmente, la cara est compuesta en gran parte por los maxilares, en gran medida en su volumen. Por tanto nos referiremos bastante especfico al maxilar superior. El maxilar superior que es el hueso central, est unido a la cara mediante suturas, es decir, zonas donde la unin de los huesos est compuesta por tejido membranoso. El crecimiento del max sup determina el crecimiento del tercio medio de la cara. Todas las estructuras de la cara tienen igual orientacin, de abajo a arriba y de atrs a adelante. Nos referimos a la sutura entre el frontal y el maxilar, cigoma y max, cigoma y temporal, entre huesos palatinos y apof pterigoides. Hay paralelismo q responde al crecimiento sutural (Sicher). O
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sea, suturas relativamente paralelas q permiten q cara tenga crecimiento en determinada direccin. Si nos acordamos de las teoras, habra una serie de elementos que provocan tensin sobre el sistema, de tal manera que en la zona de las suturas se va produciendo aposicin sea, aparte del desplazamiento primario que est dado por el crecimiento propio del hueso maxilar. Si se ve de frente, se ve un crecimiento transversal, depende en una parte de la teora de Scott (no olvidar q los huesos estn colgados de la base del crneo) Sutura media palatina: abarca los procesos palatinos, es muy activa hasta los 7 aos. Estableciendo el ancho del maxilar hasta esa edad. Esto es importante para la terapia expansiva, ya q mientras antes se realice mejor, de otro modo no se podr actuar sobre el crecimiento del hueso, x lo q se trabajara solo en la inclinacin y movimiento dentario, lo q puede debilitar la tabla externa del hueso. Al nivel de las rbitas, q tienen un crecimiento hasta los 7 aos, tenemos que va a haber una aposicin en la cara interna de la rbita y en la cara superior y va a haber reabsorcin en la cara inferior y en la cara externa. Y eso hace entonces que las rbitas se desplacen hacia abajo y hacia fuera. Las rbitas crecan en funcin del ojo, del globo ocular. El globo ocular va a tener crecimiento hasta aproximadamente los tres aos y ah se establece la distancia interpupilar, distancia entre las rbitas. El acompaamiento que hay hacia abajo y afuera es consecuencia del crecimiento en anchura que va a estar dado por la sutura intermaxilar, la sutura interpalatina y, por supuesto, los procesos de aposicin que se van produciendo en la zona externa. Si observamos nosotros ahora las fosas nasales, nos daremos cuenta que tienen un desplazamiento fundamentalmente hacia abajo y hacia fuera, por lo tanto la aposicin se produce en la parte superior, y en la parte inferior se va produciendo reabsorcin. Las fosas nasales tienen forma de pera, por lo tanto, se est produciendo reabsorcin en su cara interna para el ensanchamiento (este ao dijo cara externa en vez de interna, pero yo creo q se equivoc) y reabsorcin en la base de las fosas nasales.
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Bajo las fosas nasales est el paladar, entonces para que las fosas nasales puedan descender se tiene que producir en el paladar reabsorcin en su cara superior y aposicin en la cara inferior o superficie oral. Corte horizontal: Si nosotros observamos un maxilar desde la cara oclusal (corte horizontal), vemos que hay zonas donde se va a producir la aposicin. Donde se produce mayor aposicin es en la zona de la tuberosidad, porque evidentemente, esta es la zona que va a ir alojando a los molares que van a ir haciendo erupcin. X lo tanto, crece hasta los 18 aos. Los molares temporales primeramente, despus el primer molar definitivo, el segundo molar definitivo. Un molar definitivo mide mesiodistalmente ms menos un centmetro, y si ustedes suman va a haber un espacio hasta la cara distal del segundo molar. Entonces esa es una de las zonas que tiene que tener un crecimiento suficiente para permitir entonces la presencia de los molares superiores. Por supuesto, que esa aposicin a nivel posterior, dado que el arco dentario tiene forma de herradura, tendr que irse haciendo por distal y, por supuesto, hacia la zona vestibular. Tenemos entonces que va a haber un gran aporte de crecimiento en la zona de la tuberosidad y se va a producir aposicin sea en la cara palatina de los incisivos superiores y luego reabsorcin en la cara anterior. Entonces tenemos aposicin en las caras post de este maxilar y en la zona anterior va a haber reabsorciones concomitantes para que este hueso no se deforme. Ahora bien, el crecimiento real del maxilar superior va a ser hacia la zona posterior, pero como este hueso est anclado a la base del crneo, el desplazamiento que se va a producir va a ser hacia delante, que correspondera al desplazamiento secundario. Si ustedes se acuerdan de la teora de Scott, tena preponderancia en el crecimiento el tejido cartilaginoso. Existe un elemento, que es el cartlago del septum nasal, que est ubicado en la zona intermedia de la cara, que tiene bastante importancia siendo fundamental en el crecimiento facial. Siendo un tejido cartilaginoso va a tener preponderancia
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por sobre el tejido membranoso, y el crecimiento de este cartlago, que est metido como una verdadera cua en el medio de la cara, va a arrastrar la cara hacia abajo y adelante. Al arrastrar la cara hacia abajo y adelante, va a hacer tensin sobre las suturas, entonces el sistema sutural tiene que responder mediante modificacin celular, calcificacin, a los requerimientos que va dando el cartlago nasal. Entonces este es un elemento fundamental, por como las suturas responden a esta informacin que tiene el tejido cartilaginoso. Aqu tenemos un esquema de un maxilar superior, donde ustedes ven donde se produce aposicin y reabsorcin. Decamos que en la zona posterior, en la tuberosidad, haba una gran aposicin. Tenamos tambin que en la zona de la apfisis piramidal, tambin se produce una aposicin en su zona posterior y una reabsorcin en la cara anterior. Pero, adems, tenemos que considerar el gran aporte vertical que va a estar dado fundamentalmente por el desarrollo de la denticin. Tenemos la funcin del hueso alveolar, en funcin de la erupcin dentaria, de tal forma, que en un primer momento, como lo vamos a ver posteriormente en el desarrollo de la denticin, la erupcin de los incisivos no va a provocar gran aumento en altura, pero la erupcin de los molares si nos va a ir produciendo un aumento vertical de la cara. Es por eso que los nios hasta cierta edad son rechonchitos, pero despus se les alarga un poquito la cara, y eso tiene relacin con la erupcin dentaria. El mismo proceso va a ocurrir con la erupcin de los primeros molares y la erupcin de los segundos molares, y posteriormente con la de los terceros, que no todos los tienen. El crecimiento final del maxilar tiene un gran aporte del hueso dentoalveolar, que va a soportar la denticin. Si un canino mide ms o menos 25 mm, todava falta considerar el hueso alveolar que lo soporta, y si se suman los dientes inferiores con los superiores, se darn cuenta que el aporte de altura de la cara, est dada en gran medida por estos. Es importante que pongamos atencin a un fenmeno que se produce en el maxilar superior en relacin a las arcadas como a la distancia intercanina. En la mujer la distancia intercanina superior se va a estabilizar a los 12 o 13 aos, sin embargo en el hombre, va a ser un poquito ms tarde, cercano a los 18. Esta diferencia es porque la distancia intercanina, en el maxilar superior, es la que va a permitir el ajuste de crecimiento. Es como los zapatos chino, donde se moldea el tamao del pie con un zapato triangular, lo q da el tope del crecimiento. Si la distancia se estableciera antes habra una
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interferencia con la extensin de la mandbula, de ah entonces que esta distancia intercanina es un factor importante. Tiene relacin con el establecimiento de la distancia intercanina en el maxilar superior, porque en el maxilar inferior la distancia intercanina es establecida mucho antes, en la mujer se establece aproximadamente a los 9 aos y en el hombre a los 10 a 11 aos. Este dato es importantsimo en cuanto a la extensin de la mandbula y tiene que ver tambin con todos aquellos procesos que se producen aproximadamente cercano a los 18 aos, que ocurren concomitantemente con la erupcin de los terceros molares. El apiamiento de los incisivos inferiores a esta edad tiene relacin con los procesos de ajuste del crecimiento mandibular y no con los terceros molares. Es decir, especialmente en el hombre, cuando la mandbula comienza su ajuste de crecimiento cercano a los 18 aos, habitualmente los incisivos inferiores entran en contacto con las caras palatinas de los superiores, y dado que la superficie radicular que tienen es menor van a salirse inmediatamente del arco por este problema de crecimiento y desarrollo ms que por los terceros molares (no hay evidencia cientfica que los acuse, porque en caso de agenesia de estos igual pasa Doctora Richardson).
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DESARROLLO DE LA DENTICIN.
El gran crecimiento vertical facial est dado por el hueso dentoalveolar, por tanto, por la erupcin dentaria. Si nosotros regresamos a la etapa prenatal, nos daremos cuenta que muy temprano en el desarrollo del embrin humano, en la 5 semana, aparecen los primeros brotes dentarios, que corresponden a la denticin temporal. Aparecen entonces 10 brotes maxilares y 10 brotes mandibulares. Hay una lmina dental, una estructura derivada del ectodermo, que va a tener una especie engrosamiento en esta zona y, posteriormente, tomar una forma como de herradura para comenzar a formar los brotes de los dientes temporales, que son los incisivos, caninos y molares. A la 14 semana tenemos la aparicin de los brotes dentarios de los dientes definitivos (32), tambin provenientes de la lmina dental, relacionados con la denticin temporal. De tal forma que estamos hablando de casi 3 meses de vida intrauterina. Dos meses ms tarde, al 5 mes de vida intrauterina, va a comenzar la calcificacin de cada uno de estos dientes temporales (a la vez brotes de dientes definitivos comienzan a tormar la forma de herradura) . Si nosotros tomamos a un recin nacido, podemos intuir unos abombamientos medianamente calcificados bajo los rebordes desdentados que corresponden a la denticin temporalAl 8 mes de la vida intrauterina comienza la calcificacin de los dientes definitivos. Esto es importante, por ejemplo, si observamos un nio de 3 aos de vida con hipoplasia de esmalte, nosotros sabemos que va a corresponder a la etapa de embarazo de la madre y no al primer ao de vida. Puede haber sido por un problema de salud de la madre. Entonces nuestra pregunta debe ir orientada a la etapa prenatal. Para los dientes definitivos es muy importante, porque puede que en el momento del parto haya habido un problema de hipoxia del feto, con poco aporte de oxigeno, y todos estos problemas que rodean al nacimiento pueden afectar la aposicin de calcio. Por esto se hacen estudios de nios prematuros y los problemas que esto puede haber trado a la calcificacin. Entonces es importante entender que ya hay calcificacin de los dientes definitivos al nacer. En tanto los dientes temporales ya tienen formada tanto su corona como parte de su raz. Como decamos, si al nacer hacemos un corte de los huesos maxilares podremos observar que
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las coronas de los dientes temporales estn calcificadas y ya se observaran, tanto por lingual de los incisivos temporales como por distal de los molares, la pequea calcificacin de los incisivos y molares definitivos. En el nacimiento todos esperan q nio no presente dientes en boca, pero puede ocurrir que al nacer ya haya erupcionado algn diente, y esto se puede deber a una erupcin adelantada de dientes temporales como tambin podra ser una entidad denominada diente neonatal, que corresponde a esmalte y no a un diente con sus estructuras normales. Este ltimo, por supuesto, debe ser eliminado. Es importante determinar cul de las dos posibilidades es, porque puede que se extraiga algn diente temporal. Cuando el nio nace va a presentar rebordes desdentados, planos, conocidos como rebordes tectales, que estn diseados para la funcin amamantamiento. Por otro lado la mandbula de un recin nacido esta en una posicin posterior, por lo tanto para amamantar tendr que tomar el pezn materno entre los rebordes tectales y hacer un movimiento de adelantamiento mandibular para producir una ordea y posterior deglucin. Hay diversos mecanismos que explican la erupcin dentaria: Hiptesis Vascular, donde la irrigacin de los dientes producira una presin (estimulo) que los hara erupcionar. - Hiptesis del Crecimiento Radicular, aqu se ha establecido que cuando un diente tiene los 2/3 de la raz formada se produce el movimiento dentro del hueso para comenzar la erupcin. - Hiptesis de la Tensin Intraligamentosa , por la tensin del ligamento periodontal habra respuesta eruptiva del diente. - Nuevas Hiptesis, hay estudios escandinavos que atribuyen la erupcin a la maduracin neurologica que se explica, por algn modo, debido a un potencial elctrico se producira la erupcin. Por supuesto estamos a la espera del genoma humano para resolver estas dudas. Vamos a entender por erupcin dentaria: Proceso del desarrollo que mueve un diente desde su posicin germinal intrasea, por el hueso alveolar, a la cavidad oral y la oclusin con su antagonista. (De la Diapo) Que es la erupcion dentaria: es un proceso q permite q un germen dentario pase a travs del hueso, perfora margen gingival y al final establece contacto con el antagonista. (Del profe) Es una secuencia bastante extensa que tiene diversos hitos. Fenmeno de la Erupcin: - Movimiento dentario despus de la calcificacin coronaria.
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- Pasa por cresta alveolar con 2/3 de la raz. (comienza movimiento con 2/3) - Perfora margen con de la raz formada. - Demora 12 meses en alcanzar oclusin. - Reabsorcin del diente temporal. - Elongacin de la raz del diente permanente. (hasta que llegue a oclusin y luego hay cierre apical) - Aumento en altura del proceso alveolar. (de ah entonces que la erupcin dentaria es un aporte fundamental del crecimiento en altura de ambos maxilares) Se observa el reborde desdentado en un nio y podemos ver cmo un diente temporal va erupcionando con aumento de la longitud radicular, mientras se va produciendo la calcificacin de la corona. Estamos hablando de un perodo inicial. Al ver un esquema de un reborde en nios, nos encontramos con una estructura que va a presentar verdaderas vellosidades, hay como una especie de membranita. Son rebordes bastante gruesos, planos, son como 2 superficies planas en contacto, de alguna manera ms separadas en la zona anterior. Estas estructuras permiten que el nio haga la prehensin del pezn materno para hacer la ordea y poder alimentarse. Es fundamental que en esta etapa el reborde sea desdentado, y por eso el problema del diente neonatal, por las heridas que llegan a tener las mujeres con los nios que son muy prematuros con sus piezas dentarias. Entonces estos rebordes al ser planos y contactar, permiten el deslizamiento de la mandbula que va a ir hacia delante para la succin. Dems est decir que el amamantamiento aparte de las implicancias sicolgicas, aparte de los componentes del calostro con el sistema inmunolgico, aparte de la alimentacin, es un factor de estmulo del crecimiento mandibular. Debemos propugnarla para el desarrollo de las estructuras dento-maxilares, aparte de sus otros beneficios. Ms o menos a los 6 meses de edad la leche materna comienza a perder sus cualidades, o mejor dicho, los requerimientos del nio a esa edad ya no son compensados por la leche materna. Aqu comienzan las papillas. Pero, a los 6 meses en la zona anterior, van a comenzar a hacer erupcin los incisivos centrales inferiores. Como a los 8 meses es la erupcin de los incisivos centrales superiores. Con un margen ms o menos similar, pueden comenzar a hacer erupcin los incisivos laterales inferiores, y cercano a lo que es el ao de vida ya se tienen que tener todos los incisivos. An as, se pueden dar cuenta que no hay ninguna variacin en la dimensin vertical de la cara. Sin embargo, al ao a ao y medio de edad hace erupcin el 1 molar temporal, primero los inferiores y luego
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los superiores. En este momento si que se produce un levante en altura de la oclusin, y sera el primer levante de la oclusin. Si nosotros lo ligamos al crecimiento del nio, nos daremos cuenta que a esa edad hay un cambio de proporciones de la cara. Cambia de una cara ms redondita a una un poco ms alargada, que la longitud predomina sobre el ancho. Aproximadamente a los 2 aos, comenzar la erupcin de los caninos temporales, habitualmente primero los inferiores y luego los superiores. Y entre los 2 y los 3 aos, ocurre la erupcin de los segundos molares temporales. Cuando estos segundos molares temporales se posicionan se establece la altura de la cara. A partir de este momento, con el desarrollo neurolgico y motor que el nio tiene, comenzar el aprendizaje de una serie de praxias, es decir, las funciones que tiene que cumplir ese sistema estomatogntico (cambiar radicalmente la forma de alimentacin debido a la erupcion de estos dientes) . En este momento el nio ya tiene una estructura que le permite ser omnvoro, o sea, puede cortar cualquier tipo de alimento, puede moler. Desde el punto de vista lingstico, por la maduracin neurolgica, tambin comenzarn una serie de aprendizajes en relacin a los vocablos y la forma de pronunciar con otras estructuras como los labios y la lengua. Para qu hablar de la deglucin, que es desarrollada fundamentalmente por una interposicin de la lengua entre los rodetes crestales, pero ahora se suma el contacto de los incisivos. Desde el punto de vista de la respiracin tambin hay cambios por la influencia del desarrollo transversal sobre las fosas nasales, permitiendo una mayor entrada de aire por estas. Es decir, hay todo un cambio funcional asociado. Como todo esto ocurre, es importante actuar como odontlogos preventivos para indicar que cualquier factor ambiental que se mantenga ms all de este cambio va a alterar tambin la funcin normal. Entonces no hay que dejar pasar malos hbitos como el bibern ms all de los 3 aos, pues ya no corresponde a esta etapa. Hay un corte sagital para ir viendo como se van a desarrollar los incisivos temporales en el maxilar superior e inferior. Adems del primer molar inferior y superior, luego hacia los 2 aos los caninos y despus los segundos molares. Ah tenemos nuestra denticin temporal establecida. Al mismo tiempo que se produce el fenmeno de erupcion de los dientes temporales, en el interior del hueso, se esta produciendo la calcificacion de los definitivos. A la erupcion del primer molar temporal, (1 ao y medio), la corona de los incisivos definitivos va a tener 2/3 de su formacin y las cspides (tercio coronal) de la corona de los primeros molares definitivos se esta calcificando. Pregunta (Jose Mora): Respecto a la clase anterior, qu pasa con pacientes que tienen agenesia? Nosotros nos damos cuenta que una vez establecida la oclusin temporal, los grmenes de los dientes anteriores continan su desarrollo en el interior del hueso y si recordamos los cortes de maxilar y mandbula,
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encontramos a los grmenes, capuchones pericoronarios, coronas calcificadas, que constituyen una estructura bastante voluminosa, que provocar la tensin necesaria para que siga existiendo aporte de crecimiento de estos huesos. Esto es fundamentalmente hacia la zona posterior, porque en esa zona, en el borde posterior de la mandbula y la tuberosidad se obtendr el impacto dentario para los dientes definitivos. Imaginen un paciente con oligodoncia, este no tendr aporte de crecimiento de los grmenes y el crecimiento del hueso se va a limitar a la informacin gentica mucho menor. Vemos que los premolares se calcifican entre las races de los molares y el seno maxilar no es mayor que una arveja, sin embargo, por la posterior erupcin de los dientes el seno maxilar se va a poder engrosar como una manera de compensar, desde un punto de vista del peso seo, el crecimiento al final. El seno maxilar, aparte de calentar el aire es una estructura que aliviana el hueso. Los dientes definitivos respecto a los temporales se encuentran ms posteriores en la orientacin de sus races, y por lo mismo, se encuentran ms externos en los arcos. Dientes temporales estan en una relacin cercana y por vestibular en cuanto a la zona apical de las coronas de los dientes definitivos, esto tiene muchas importancia desde el punto de vista de la traumatologa dentaria. Caractersticas de los Dientes Temporales Dientes verticales al plano oclusal. (eje de insercin vertical) Plano oclusal sin curva de Spee. Arcada dentaria semicircular. No existe apiamiento. (hay algunos q presentan y estos van a presentar algun grado de anomalia dentomaxilar) - Presencia de diastemas simiescosCaras distales de 2 molares temporales ocluyen en un plano o en escaln mesial o distal. Si en denticin temporal hay apiamiento, ese paciente ir seguro a ortodoncia. Lo ms comn es que haya tendencia a estar separados incluso. Los diastemas simiescos son los espacios primate, que en el maxilar superior est entre canino y el incisivo lateral, y en el maxilar inferior estar entre el canino y el primer molar. Estos espacios son bastante importantes en el ajuste, especialmente, de los incisivos definitivos.
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Los segundos molares tienen en distal una relacin en plano o en escaln. Hay escaln mesial cuando el superior est ms atrs y un escaln distal cuando est ms adelante. Esto va a tener relacin con la posicin de los primeros molares definitivos. Entre los 5 y los 6 aos de vida, en la zona anteroinferior, se observa habitualmente, que los incisivos temporales comienzan a diastemarse y ese aporte de crecimiento es consecuencia del crecimiento en altura que va teniendo la mandbula, y que es fundamental para permitir la erupcin de los incisivos definitivos. Hay una especie de hinchazn en la enca, que va a corresponder al comienzo de la erupcin de los primeros molares definitivos inferiores, que son habitualmente los primeros definitivos en boca. Es aproximadamente a los 6 aos de edad, aunque es muy comn que las nias lo presenten antes de los 6 aos. Aqu es importante el remate distal de los segundos molares temporales, porque as caras distales de estos, van a influir fuertemente en la posicin que van a tomar finalmente los primeros molares definitivos. La forma ms favorable es que haya un remate distal con escaln mesial que permita una relacin de neutroclusin entre el molar superior y el inferior. Esto significa que la cspide mesiovestibular del primer molar superior va a estar en relacin con el surco mesiovestibular del molar inferior. Ahora, un remate distal de tipo recto, puede condicionar que la relacin de los molares sea deficiente, pero que luego, por mecanismos compensatorios, tambin va a poder llegar a la normalidad. Pero si tenemos un remete distal con escaln mesial muy marcado va a hacer que la erupcin de los molares sea en una posicin de mesioclusin, entonces la parte inferior va a estar ms adelantada y, probablemente, la persona va a tener una mordida invertida. Ahora si ese remate distal es en escaln distal, la relacin del primer molar superior con el inferior va a quedar en distoclusin, es decir, con una relacin entre las arcadas que va a dejar un gran resalte en la zona anterior, un over-jet aumentado. Esas son las posibilidades y por eso es importante conocer el remate distal, para adelantarnos a saber cmo ser esa oclusin en el futuro. Con la erupcin del primer molar definitivo, se va a producir el 2 levante de la denticin, entonces a los 6 aos la cara se hace ms alargada. La relacin de nuestros molares definitivos ha recibido histricamente el nombre de llave de la oclusin, porque se entiende que una buena relacin entre los primeros molares, es decir una relacin de neutroclusin, debera llevar a un
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desenvolvimiento de la oclusin que terminara de forma armnica. Sin embargo en las relaciones de mesioclusin o de distoclusin, vamos a estar en presencia de una mala oclusin, donde espacialmente las arcadas no confluyen. En un remate distal recto los molares tendrn una relacin cspide cspide Se darn cuenta que posterior a la erupcin de los primeros molares definitivos, comienza la erupcin de los incisivos definitivos, estamos en el primer perodo de recambio. Tenemos la zona anteroinferior, donde se haba producido una diastemacin, por un aumento del ancho transversal, est la erupcin primero de los incisivos centrales inferiores, aproximadamente a los 6 aos. Con una diferencia de ms o menos 6 meses, a los 6 aos comenzar la erupcin de los incisivos centrales superiores, seguido de los incisivos laterales inferiores (7 - 7 aos) y, finalmente, los incisivos laterales superiores. Nosotros vemos cmo los laterales, para hacerse espacio, comienzan a hacer una presin que hace que los caninos temporales tengan una lateroversin. El diastema simiesco permite que nuestros caninos inferiores, que son los que primero reciben el impacto, se abran un poco e este espacio. Es decir, al ir en una curva de arco ms posterior, aumenta el ancho. Es un arco elptico y ellos van hacia atrs y en una posicin ms externa. Adems, no olvidemos que los incisivos los estn empujando hacia fuera. De tal manera que el incisivo lateral superior va a ocupar el diastema simiesco, pero la presin que ejercen los caninos inferiores, por contacto, sobre los superiores, hace que los superiores vayan hacia fuera. No nos olvidemos que hay una sutura interpalatina entre los huesos maxilares, que est tambin creciendo y, por tanto, permitiendo que el hueso maxilar se ample. As, aproximadamente a los 8 aos de edad, nosotros deberamos tener terminada la primera etapa de la denticin, el primer perodo de recambio, los primeros molares definitivos y los 8 incisivos. Entramos entonces en el perodo llamado intertransicional. Cuando estamos en presencia de una desarmona dentomaxilar( DDM)(primer signo de DDM es apiamiento incisivo inferior y la exfoliacion de los caninos temporales), es decir, de una mala relacin entre el espacio que existe por el crecimiento del hueso y un tamao dentario mayor, o sea, DDM apiada, ocurre que en el momento de la erupcin de los incisivos laterales va a haber una reabsorcin total de la raz de los caninos temporales, y lo ms probable es que se va a producir una exfoliacin de esos caninos. Esto es importante conocerlo, porque ante exfoliacin sabremos que ese paciente tiene desarmona dentomaxilar y tendremos que tener bastante cuidado y control. Adems, porque, a veces, esa exfoliacin se produce de manera unilateral. Si observan a un nio que ha perdido un canino temporal en forma unilateral, rpidamente hay que tomar radiografas y, probablemente, van a tener que hacer la extraccin del otro canino. Si lo vemos y no tomamos ninguna conducta, en el futuro lo ms probable es que el paciente tenga la
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lnea media desviada hacia el lado de la exfoliacin de una manera importante. Entonces, hay que saber que el primer signo de DDM apiada es un apiamiento anteroinferior. Es bastante comun q incisivos centrales y laterales inferiores erupcionen mas hacia lingual en relacion a la posicin temporal. Pregunta: En caso de denticin apiada, es posible hacer extraccin seriada? S, es posible. Habamos quedado en que tenamos los 8 incisivos erupcionados y estabamos en el perodo intertransicional, es decir, a partir de este momento no pasa nada. Hay un perodo de 2 aos en que no se modifica la situacin. Sin embargo, cercano a los 10 aos, se observa en algunos pacientes, una pequea distoversin de los incisivos laterales, con su corona hacia distal. Si observamos intraseamente, nos daremos cuenta que la corona del canino definitivo, va a tener una relacin por distal de la raz del lateral y por mesial de la raz del canino temporal. Muchas veces, los caninos definitivos comienzan a encajarse en una posicin francamente mesial. Si eso ocurre, va a haber una tensin sobre la raz del incisivo lateral, y es por eso que el incisivo lateral toma esa posicin. Si ustedes observan eso, nunca dejen de tomar una radiografa, porque significa hacer un diagnstico precoz de una mala posicin del canino y evitar al paciente el encontrarnos ms tarde en una radiografa con los incisivos laterales cercenados por la corona del canino. As que, si observan una pequea distoversin de la corona del incisivo lateral definitivo, siempre tomen una radiografa. Esto nos dice que el canino viene en una posicin muy mesial, o que se puede estar desviando hacia palatino. Esto se hace con una radiografa periapical ms una de deslizamiento. Si bien es cierto que los caninos vienen en una posicin ms palatina o lingual, dado la inclinacin que traen esos dientes, van a quedar en una curva ms externa, y eso explica el aumento de tamao de los arcos tanto maxilar como mandibular. Cuando estamos en el perodo intertransicional, debemos suponer que va a llegar un momento, en que va a comenzar la erupcin de nuestros premolares y caninos superiores e inferiores. El xito de la erupcin de estos dientes, depende de la mantencin del Espacio Libre de Nance o Lee-Way Space, que no es otra cosa que la diferencia de la sumatoria de los dimetros mesiodistales del 1 molar temporal, 2 molar temporal y el canino temporal, versus el dimetro mesiodistal del canino, 1 premolar y 2 premolar definitivos. En trminos generales esa diferencia
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es siempre positiva, es decir, la denticin temporal tiene un ancho mesiodistal mayor que la denticin definitiva de esta misma zona. La diferencia es lo que permite que la oclusin se presente de buena forma. Me refiero a mantener, con evitar que se produzcan caries, con una labor educativa constante, hacer restauraciones adecuadas, no perder puntos de contacto, en caso de extracciones es necesario colocar un mantenedor de espacio. Adems, hacer todo este manejo con radiografas. Si mantenemos este espacio, para el maxilar superior tenemos un ganancial de 0,9 mm por lado y, en el maxilar inferior, es mayor, de 1,7 mm por lado. Este espacio permite un recambio normal, que en el momento de perderse los 2 molares temporales, los 1 molares definitivos avancen en esa magnitud y, por ejemplo, 2 dientes que han estado en una relacin de remate distal recto, por este diferencial se va a permitir el balance en neutroclusin. Esto porque el molar inferior va a avanzar un poco ms que el inferior. Adems, si cuidamos teraputicamente ese espacio, podemos ganarle, para efectos de un buen alineamiento, espacio suficiente. Preocpense siempre de mantener esta zona. El avance de los molares tiene mas consecuencias sobre escalones rectos, es difcil verlo en un escaln distal. En la etapa intertransicional, entonces, no existe ningn cambio dentario y, aproximadamente, a los 10 aos ( en las mujeres puede ser un poco menos), comienza el 2 perodo de recambio, que va a comenzar en el maxilar inferior. Aqu se pueden presentar 2 alternativas: que erupcione el canino inferior o que erupcione el 1 premolar inferior. Ambas situaciones son normales y depende de la variabilidad individual. Aproximadamente unos 6 meses ms tarde, va a erupcionar el 1 premolar superior. Con posterioridad va a erupcionar el 2 premolar inferior y, luego, el 2 premolar superior. A los 12 aos tendremos la erupcin del 2 molar definitivo( primero el inferior) que, generalmente, es concomitante con la erupcin del canino superior. Con la erupcin del 2 molar, se produce el 3 levante en altura. Ojo con su erupcin, que si viene en mala posicin, puede producir grandes alteraciones en la oclusin. Hay que monitorear la erupcin del 2 molar definitivo. Si observan impactacin, se pueden hacer maniobras de destrabamiento con un alambre de bronce o con algn tipo de separacin elastomrica para sacarlo de esa posicin de impactacin que es bastante frecuente. As se completa el segundo perodo de recambio, donde se mantiene tranquilidad hasta los 18 aos en que erupcionan los terceros molares (18 a 30 aos), pero este es un captulo bastante especial, porque la espacie est tendiendo a no tenerlos o a presentar falta de espacio para estos. El establecimiento de los arcos oclusales superior e inferior presenta dos curvas. Una es una curva de concavidad superior que est en el plano sagital y que es la curva de Spee, que es bastante suave y que va por las cspides de los dientes inferiores. La otra curva va en sentido frontal y es la curva de Wilson, que tiene relacin con el eje de insercin que tienen estos dientes en los huesos. La interdigitacion q deben establecerse entre
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molares, premolares, caninos y incisivos en relacion a los oponentes en una faceta como ideal tendria q ser en una relacion de 1:2. El establecimiento de una oclusin, una ideal desde el punto de vista ortodncico, debe tener algunas claves, y estas fueron establecidas por Andrews (para ver si oclusin tiene caractersticas normales o tiene algn trastorno): 1 Clave de la Oclusin: Relacin Molar, que debe ser de neutroclusin y corresponde a la relacin de la cspide mesiovestibular con el surco mesiovestibular del molar inferior. Siempre debe considerarse una angulacion mesiodistal del primer molar superior 2 Clave de la Oclusin: Angulacin Mesiodistal de la Corona. Todas estas claves fueron establecidas en modelos no ortodncicos, es decir, en crneos secos, pero con los dientes perfectamente alineados, sin desgaste. 3 Clave de la Oclusin: Inclinacin Labiolingual de la Corona. Ahora supongamos que tengo una oclusin en sentido frontal, tengo que el canino superior tiene una pequea inclinacin y se va acentuando hacia atrs. Esto tiene que ser as. Observamos esto en fotografas de gente muy armnica, sino no se ve bien, porque esto cubre los ngulos de las comisuras, cuando los dientes estn demasiado rectos o inclinados en el sentido estricto, ustedes obtienen una visin totalmente diferente. Ahora observen bien el eje de los dientes inferiores, como en el canino comienza a producirse una inclinacin progresiva hacia atrs. A eso se refiere la inclinacin labiolingual de la corona. 4 Clave de la Oclusin: Ausencia de Rotaciones , deben estar perfectamente ubicados, las caras proximales deben contactar entre s con buenos puntos de contacto. 5 Clave de la Oclusin: Contacto Dentario sin Diastemas. 6 Clave de la Oclusin: Curva de Spee, que es una curva suave que va por las cspides y bordes incisales y que cuando est muy alterada o cuando es negativa, constituye un dolor de cabeza para el tratamiento. Aqu, a veces, hay que hacer extracciones y en el otro caso por ningn motivo. Pregunta del Eduardo: ? En primer termino la relacion q tengan espacialmente los dientes superiores con los inferiores , tiene directa relacion con lo del crecimiento. Si yo tengo un buen crecimiento oseo, un buen patron muscular, neuromuscular, la sumatoria de mis factores va a hacer q yo tenga un escalon mesial. Sin embargo si hay poco crecimiento mandibular puede q tenga una relacion cspide cspide o escalon distal. Ahora puede ser q si tengo mayor crecimiento pueda q tenga un escalon mesial aumentado.
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CEFALOMETRA
Cefalograma Steiner Generalidades. Para a hacer este anlisis, se necesita: la teleradiografa, papel calco, papel mantequilla(traslcido). Est basado en una sola persona, una actriz, un modelo de belleza q en base a esto se comparan los valores.hay muchos estudio q hicieron estudio similares con muchas personas, y llegaron a valores muy similares a los de Steiner. Caractersticas: 1 publicacin 1953 revista Angle Orthodontist. Luego hubo muchos autores q fueron modificando estos valores, toman lo q les parece bueno y lo agregan. 1959 modificaciones, basndose en otros autores (Wlye, Downs,Riedel, Brodie, Holdway) sta fue la ltima modificacin. todos los cefalogramas deben tener una lnea de referencia, y sta es el plano SN (silla nasion), por su estabilidad y su fcil localizacin Hasta la aparicin del cefalograma, la lnea de referencia era el Plano de Frankfurt, que era un plano anatmico que va, en un crneo seco, desde el corion (parte superior del meato auditivo) hasta el punto suborbitario, es una lnea horizontal, la Lnea de Frankfurt. No es fcil de ubicar en las Rx, porque depende de la ubicacin de la cabeza, la idea es que quede el plano paralelo al piso (queda muy inclinado hacia arriba o abajo), de la habilidad del operador. Por esto Steiner eligi otra lnea, la Lnea SN ( S = silla, N = nasion ) que es ms fcil de ubicar y ms estable. Steiner es el pionero de los cefalogramas modernos que permiten la relacin entre las medidas y la compensacin necesaria para corregir la anomala. Permite tener una idea del tratamiento a seguir. Establece puntos y planos. a. Anatmicos b. Geomtricos a. Anatmicos: 1. S = silla. Punto medio de silla turca 2. N = nasion. Porcin anterior sutura frontonasal 3. A = punto A. maxilar superior, parte ms profunda de concavidad del perfil anterior del maxilar superior, en relacin al pice incisivo superior.
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4. B = punto B. A nivel de snfisis, parte ms profunda del perfil anterior de la snfisis. Tiene relacin con el pice del incisivo inferior. 5. Pg = pogonion. Ubicacin borde anterior snfisis, en el punto ms anterior. Gn Go se obtienen previo dibujo de unos planos, no son de inspeccin directa. 6. D = porcin central de snfisis, punto medio debajo del pice del incisivo inferior. 7. Nasal = entre la punta de la nariz y el subnasion. Subnasion: punta de la nariz y labio superior, esta distancia se divide en dos y ese es el punto nasal. b. Geomtricos. Puntos Gn y Go: son ubicados a travs de la bisectriz del ngulo formado por los planos de referencia referencia respectivos Plano inferior o mandibular: tangente al borde inferior mandibular. Plano posterior o rama : tangente al borde posterior de la rama. Entre los dos planos, se forma un ngulo, su bisectriz hacia la mandbula, es el gonion. Plano anterior: gnation es la bisectriz desde N hasta Pg con el plano mandibular
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CEFALOGRAMA STEINER Se pueden dividir sus medidas en tres grandes grupos a. Anlisis del esqueleto facial en relacin a la base del crneo ( max sup e inf respecto a crneo) b. Anlisis de los dientes con respecto a huesos basales c. Anlisis de los tejidos blandos (en relacin al punto nasal , labios) a. ANLISIS DEL ESQUELETO FACIAL EN RELACIN A LA BASE DEL CRNEO 1. SNA 2. SNB 3. ANB 4. SND 5. ANGULO BASAL 6. NGULO PLANO OCLUSAL 7. DIST. SE SL definen la clase esqueletal del pcte.
1. ngulo SNA: valor normal: 82 (+ - 2) Une los puntos S, N y A 80- 84, el maxilar superior est bien posicionado respecto al crneo. Clase I Mayor a 84: max sup adelantado respecto a base de crneo Protrusin del max sup. Menos de 80 : max sup est en retrusin respecto a base de crneo.
2. ngulo SNB : valor normal 80 (+-2) Une los puntos silla, nasion y B define posicin de mandbula respecto a la base del crneo + de 82: protrusin de la mandbula - de 78 : retrusin de la mandbula (distal con respecto al crneo)
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3. ngulo ANB: es la diferencia entre ngulo SNA y SNB valor normal: 2 (+-2) clase I esqueletal: 0-4 clase II esqueletal: + de 4 clase III esqueletal de 4 se puede determinar distancia entre max sup e inferior, pero no se puede determinar el porqu. Segn qu ngulo est alterado se puede determinar el porqu clase esqueletal se define con ANB (relacion maxilla mandibula) y el porqu se define con ngulo SNA y SNB 4. ngulo SND valor normal: 76 (+-2) punto D: centro de snfisis mandibular. No se puede modificar con ortodoncia, por lo tanto define ms claramente posicin mandbular que el punto B). Ms estable + de 78 mandbula protruda - de 74 mandbula retrada 5. ngulo basal: ( formado por el plano SN y por el plano que une GoGn ) valor normal 32 indica orientacin e inclinacin de mandbula respecto al crneo SN: plano basal Se unen punto Go y Gn Al proyectar estas lneas, donde se intersectan, ese es el ngulo. Se trasladan las lneas y se mide. Ambos planos se proyectan hacia atrs y donde se cortan se derfine el angulo. En la prctica, el plano GoGn se desplaza hacia el plano SN CARAS EN SENTIDO VERTICAL: a. hiperdivergente b. hipodivergente c. normodivergente a. hiperdivergente: + de 34: altura facial posterior menor q altura facial anterior: cara alargada . Paciente al crecer: se va hacia abajo y atrs. Sigue los punteros del reloj. Este crecimiento en pacientes clase II es muy malo porque sigue aumentando. Pacientes clase II hipodivergente: mejor pronstico b. hipodivergente : de 30: tendencia al crecimiento en contra de los punteos del reloj (arriba y adelante): caras cortas, crece ms sagitalmente . (no se sabe cunta cantidad). Mayor desarrollo horizontal de la mandbula
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Ejemplo: ANB 3 * clase III esqueletal x protrusin de la mandbula SNB 84 * pronstico: empeora Angulo basal 28
6. Plano oclusal - SN
El plano oclusal es la lnea que une los puntos de mximo entrecruzamiento de 1molares e incisivos Valor normal: 14 No debe variar durante el tto para una mejor funcin y estabilidad de los resultados Al tener // el plano oclusal con plano glenoideo, se quiere gua dentaria. A + // estas guas, ms se sobrecarga la articulacin, no gua dentaria. Los que se pretende que estas guas sean lo ms divergente posible. Se mide: 1 se marca el Punto medio de entrecruzamiento posterior (molar), luego se marca el punto medio de entrecruzamiento anterior (incisivos), los dos puntos medios dan el plano oclusal. Se mide en base a SN: se traslada a SN: 14. (Al unirse con el plano SN forman un ngulo de 14 ) Si est aumentado el ngulo, gira hacia atrs y abajo, lo que se refleja en la posicin mandibular final (se abre en lo incisivos, y se entrecruza ms en molares)
MEDIDAS LINEALES 7. Distancia SE SL

Se prolonga el plano SN ms all de S Se traza una lnea perpendicular al Plano SN hasta el punto B,e n el Plano SN ahora tenemos el punto L. SE: valor medio de 22 mm SL: valor medio de 51 mm A mayor ngulo basal menor ser la distancia SL (porque a mayor desarrollo vertical, la mandbula se encuentra ms abajo y hacia atrs) Plano posterior y anterior: perpendicular a SN Plano anterior: entre SN y B : punto L Plano posterior: perpendicular a SN toca borde posterior del cndilo. El punto E se obtiene trazando una perpendicular al plano SN y que pasa por la parte ms posterior del cndilo.
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Distancias entre S y E : 22 mm (define la posicin mesiodistal del cndilo con respecto al crneo) Distancia entre S y L : 51 mm Steiner us estas medida para comprobar q el paciente era hipo, hiper o normo divergente. Paciente hiperdivergente: atrs y abajo: SL se acorta Paciente hipodivergente: SL se alarga. Debe haber congruencia al definir con el ngulo basal y estas distancias Hasta ahora hemos hecho un diagnstico esqueletal.
B. ANLISIS DE LOS DIENTES CON RESPECTO A HUESOS BASALES

1. 2. 3. 4. 5. 1- NA 1- NB RELACIN DE HOLDWAY NGULO INTERINCISIVO INCISIVO INFERIOR A PM.
1. Incisivo superior a NA.+

1-NA: plano de referencia de N hacia A y se prolonga hacia abajo hasta que supere el incisivo superior Luego se marca el eje central del incisivo superior desde borde incisal al pice radiogrfico La distancia 1-Na: entre borde incisivo y plano NA NA distancia: 4mm (plano debe pasar 4 mm por delante del borde insical) Inclinacin: 22 (es un promedio, no se usa tanto lo de los +-2) (ngulo entre le eje del inciivo con el plano NA)(+ por delante de NA)(- por detrs de NA) NA es la distancia entre el borde incisivo y plano NA Si la distancia est aumentada: la denticin superior est en protrusin (de los incisivos) Si el ngulo est aumentado se inclin el diente Si la distancia aumentada y el ngulo est normal: es el max superior que est adelantado. El tto no es el mismo
2. Incisivo inferior a NB: 1-NB:

Se prolonga el plano NB y se marca el eje central del incisivo inferior Distancia: + 4 mm Inclinacin: 25
3. Relacin de Holdaway
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Estas distancias deben ser iguales para que el incisivo inferior permanezca estable sobre su base sea y exista un perfil armonioso. Al proyectar NB hacia abajo a nivel de Pg (snfisis) distancia NB y Snfisis debiera ser la misma que a nivel incisivo (distancia desde el borde incisivo inferior la plano NB debe ser la misma desde el pto Pg a NB) Esta es la Regla de Steiner: Por cada 1 mm hacia delante gano dos mm Por cada 1 mm hacia atrs pierdo 2 mm
4. ngulo interincisivo:
valor normal 131 (+-2)
Formado por los ejes del incisivo superior con el eje del incisivo inferior es el ngulo interno. importante para establecer guas anteriores la idea es q no coincidan angulo aumentado: dtes muy rectos ngulo disminuido: dtes muy protruidos (129)
5. Incisivo inferior a PM ( plano mandibular)

valor normal: 90 PM: union de Gn con Go y el eje del incisivo inferior Por lo tanto eje del incisivo es perpendicular a PM Si est aumentado: incisivo protruido Si est disminudo: incisivo retruido
C. ANLISIS ESTTICO DE LOS TEJIDOS BLANDOS

Lnea de Steiner: tanto labio sup como inferior debieran tocar esta lnea (linea S) - De este modo se cumple un perfil armonioso. Parac ada raza hay una linea S determinad. - Linea S: Pg blando, punto ms anterior del mentn (punto inferior), unido a punto nasal (NA) que es el pto medio de S invertida formada por contorno nasal y labio superior (punto superior)
VARAS DE STEINER:
Compensaciones dentarias para divergencias ortopdicas. Steiner no trataba los maxilares, slo los compensaba a travs de los dientes. Actualmente se tratan los maxilares y de acuerdo a esto se acomodan los dtes. Eran medidas usadas para relizar los tratamientos correctivos en su poca. Privilegiaban la funcionalidad sobre la esttica, es decir, no importa que tenga cara horrible, mientras la oclusin sea aceptable. Actualmente existen avances y otras posibilidades de tratamiento correctivo, por lo cual estas varas estan obsoletas. Lo normal: ANB: 2 (normal) 1-NA: 4 38 Pamela Pinilla 1-NB:4
2 22 4 25 4 LIMITACIONES - Como toda radiografa, la TRX considera slo dos ejes del espacio, es decir, la imagen corresponde a un plano - La tcnica de la toma radiogrfica debe considerar: la orientacin, la distorsin y la magnificacin - Ninguna estructura biolgica en crecimiento es absolutamente estable. - Los valores medios no pueden ser extrapolables al anlisis individual, es decir hay que analizar y corregir al individuo segn su propio caso y no de acuerdo a un patrn rgido. DIAGNOSTICO CEFALOMETRICO El promedio cefalomtrico sirve para valorar la anomala, no para perseguir una cifra ideal con el tratamiento. !!!! Tratar al paciente , no a la radiografa.
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SISTEMA ESTOMATOGNTICO Y CAVIDADES ANEXAS.

01/10/03.
RESPIRACIN Y OLFACIN.
Son dos funciones que se realizan concomitantemente, sin embargo la olfacin es un sentido que ha ido perdiendo relevancia en la economa humana. La necesidad del hombre de estar alerta por medio de este sentido, que tambin le permita salvar su vida; hoy ya no es tan importante. De tal manera nos referiremos fundamentalmente a la respiracin. La RESPIRACIN se realiza de 2 formas: 1) Por un sistema VEGETATIVO o AUTOMTICO ( estructura neuronal que est en la protuberancia y el bulbo raqudeo. Es la zona que se encarga que las motoneuronas vayan a los msculos respiratorios y hagan el ciclo de inspiracin y espiracin. Cuando activan los msculos que descienden al diafragma, que a su vez activan la cavidad torcica, los pulmones se pueden expandir. En la espiracin sucede lo contrario. 2) SISTEMA VOLUNTARIO ( ubicado en la corteza cerebral. Su accin es por medio de haces Cortico-espinales). Los 2 sistemas son independientes uno del otro. Ahora bien, nos interesa sobremanera analizar las Cavidades nasales y paranasales, por cuanto son esas cavidades las que estn relacionadas con el sistema estomatogntico. Funciones de las CAVIDADES PARANASALES. Entibiar el aire ( producido por las mucosas que al subir la temperatura del aire, impide el impacto que sufriran las estructuras respiratorias bajas por el aire a t ambiental. De modo que es una funcin importantsima). Alivianar el peso de los huesos Sistema de filtro de partculas y polvo (funcin a veces sobrepasada por la sobreexposicin a particulas en suspensin. Ejemplo: mineros del carbn) Olfacin Antibacteriano inespecfico. ( tiene estructuras muy importantes como las Amigdalas, Crculo de Baldayer, amigdala de Lushka,etc ; las cuales constituyen la 1 BARRERA ANTIBACTERIANA INESPECFICA). Estmulo de crecimiento de fosas nasales y paladar ( el aire inspirado estimula el crecimiento, lo que es fundamental para el desarrollo crneofacial). Obstrucciones de las vas areas superiores.
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La importancia de conocer las obstrucciones de las vas areas superiores, es que stas pueden llevar a maloclusiones. En general, si estas estructuras adyacentes estn alteradas por algn mecanismo e impactan sobre una persona y hacen que sta cambie su funcinrespiratoria, evidentemente van a cambiar una serie de condiciones de este sistema que va hacer que comiencen a manifestarse alteraciones: -Desviacin del tabique nasal: El tabique puede estar alterado por traumatismos o algunas alteraciones del crecimiento. De tal forma que al desviarse el tabique hacia un lado o hacia el otro, obstruye la fosa nasal correspondiente haciendo que ese individuo no tenga permeabilidad para ese lado, y habitualmente recurra a una respiracin bucal. Esta desviacin es relativamente fcil de observar en un examen extraoral mirando las narinas desde abajo y viendo que una narina es ms grande que la otra, lo que podra relacionarse con una desviacin del tabique. L a nica solucin de esta alteracin es la ciruga ( no hay ms alternativa). -Sinusitis: Puede ser Maxilar o Frontal. En general el odontlogo tiene bastantes posibilidades de diagnosticarlo con relativa certeza. Tiene signos y sntomas : dolor que tiene relacin con secrecin serosa- purulenta y que se exacerba al agachar la cabeza. se siente una presin. el paciente no respira por la nariz, sino que por la boca( por la inflamacin de la mucosa. Sobretodo hay respiracin bucal en los cuadros crnicos). a la radiografa se ve velado ( la radiografa es la que nos permite a nosotros como odontlogos en un examen rutinario de algn diente, poder diagnosticar una sinusitis y poder derivar al paciente a un otorrino). -Rinitis: Existe una Alrgica y otra Vasomotora. -Rinitis Alrgica: es una inflamacin de las mucosas nasales. Es totalmente distinta a la vasomotora. Tiene relacin fundamentalmente con una NOXA que produce un cuadro reactivo, que tiene relacin con estados de alergia (por ejemplo en la primavera). En general es una enfermedad que tiene un cuadro bien claro, o sea la persona sabe cuando le va venir. -Rinitis Vasomotora: es un cuadro totalmente distinto y que va en extincin. Esto porque es una iatrogenia que se produjo en una parte de la poblacin por la fabricacin de inhaladores nasales con corticoides que despejaban las vas. Entonces, el abuso provoc que la mucosa que estaba inflamada ahora pasara a estar con una vasoconstriccin permanente, produciendo por consiguiente un cuadro de rinitis seca y de forma irreversible. Sin embargo, ahora estos
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descongestionantes con corticoides estn prohibidos, y los que se usan hoy no los traen. -Hiperplasia de Cornete: Los cornetes muchas veces sufren de aumentos de volumen que pueden llegar a obstruir las fosas nasales, de tal manera que la solucin es quirrgica para llevar al cornete a su tamao normal. -Plipos Nasales: Los plipos nasales se dan exclusivamente en adultos. Es una hiperplasia de la mucosa nasal en la zona posterior de la Rinofaringe. Es un cuadro absolutamente distinto de los Adenoides, que se producen en los nios. Hay una situacin de crecimiento normal de tejido linfoideo en la pared de la faringe, pero cuando ese tejido es atacado por microbios y se infecta a repeticin, este reacciona creciendo ms llegando a obstruir el paso de aire de las fosas nasales a la faringe. Se indica remover quirrgicamente los adenoides, pero para ello se necesita un muy buen diagnstico y un compromiso infeccioso del nio varias veces al ao. En las TELERADIOGRAFAS se ve ms menos todo el recorrido de las vas respiratorias. Si se observa la zona que corresponde al cuerpo del esfenoides, bajo ste se ve el ANILLO DE BALDAYER que cuando tiene hiperplasia se observa como una zona ms radiopaca que est obstruyendo el lumen de las vas. Por ello es importantsimo que en los anlisis CEFALOMTRICOS se observe esta zona, para darnos indicios de los problemas que se puedan tener. -Hiperplasia Tonsilar: es una hiperplasia de las amgdalas. Es un cuadro ms bajo, en el que se debe tener en cuenta que las amgdalas son grandes en los nios, lo cual corresponde a un crecimiento normal del tejido linfoideo. Lo que no es normal son las amigdalas con su superficie como la superficie lunar, o sea llena de crteres. Porque eso nos dar indicios que probablemente el nio tiene infecciones a repeticin y van quedando cicatrices en las amgdalas. Es importantsimo en la anamnesis preguntar si el nio sufre amigdalitis con fiebre, porque la extirpacin de estos tejidos pone en riesgo de sufrir cuadros de tipo bronquial. Por cuanto la actividad antibacteriana inespecfica cesa, provocando que las bacterias tengan contacto directo en los bronquios. Todo esto es importante saberlo porque nosotros podemos ayudar a los pacientes a que mejore sus condiciones, adems de tener una explicacin etiolgica de las maloclusiones que pueden venir despus ( las MALOCLUSIONES tienen relacin directa con estas situaciones). Los nios que muestran muchos dientes, que tienen los labios entreabiertos, la mandbula en posicin posterior, etc (como Ungenio de Condorito) en general son pacientes que tienen problemas de respiracin.
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Cuando se hace un tratamiento ortodncico y se hace una buena anamnesis junto con un buen examen clnico y se detecta uno de los problemas anteriores, lo primero es derivarlo al otorrino. Una vez que el otorrino lo trat y dice que no hay problema, entonces recin se comienza con el tratamiento ortodncico. Todo porque si se utiliza un aparato que le va obstruir la boca y es la unica parte que el paciente usa para respirar, le va a ser imposible y llevar a un fracaso. En conclusin, primero corregir el problema o el mal hbito que se pueda producir y despus comenzar el tratamiento ortodncico. Sndrome del Respirador bucal. Se habla de sndrome porque es individuo que presenta ciertas caractersticas muy especiales que han llegado a constituir un cuadro complejo: CABEZA FLECTADA HACIA ATRS : porque de esa manera se amplia la faringe y de esa manera puede inspirar ms aire. DESVIACIN DE LA COLUMNA DORSAL: como tiene la cabeza hacia atrs , curva un poco la columna. HIPERLORDOSIS LUMBAR: como compensacin a la desviacin de la columna dorsal, por lo que tendr el abdomen un poco abultado. RODILLAS JUNTAS: nio que se cae permanentemente. Tambin como compensacin a la desviacin de la columna. PIE PLANO ACTITUD IMPVIDA: dcese de un nio cara de pavo o de huen o wueta..... Es un paciente que al examen se ver con los msculos orbiculares flcidos, con deglucin atpica, respira por la boca, habitualmente con una maloclusin de Clase 2(1) de Angle (distoclusin), maxilar superior estrecho con una profundizacin del paladar ( como no entra aire por las fosas nasales, no hay desarrollo de stas y por lo tanto tambin del paladar que es el piso de las fosas nasales), la lengua estar baja y un poco ms floja (tampoco ayudar al desarrollo del paladar por no estimularlo).
FONACIN Y DESARROLLO DEL LENGUAJE.

El desarrollo de la especie humana ha permitido el desarrollo de un lenguaje superior que tiene una funcin superior que lo diferencia de otras especies. El lenguaje nace en el momento en el que el hombre tuvo la capacidad de simbolizacin (de decir que un smbolo tiene una expresin en el lenguaje). Fonoarticulacin. Vara de una lengua a otra.
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Para que se efecte necesita de un sistema de soplo areo o FUELLE RESPIRATORIO (dado por los pulmones). Debe haber un SISTEMA DE EMISIN del sonido que va a estar dado por la laringe en donde se encuentran las cuerdas vocales (son 2 estructuras que estn en forma de v ). Un sistema de amplificacin que va a ser el SISTEMA DE RESONANCIA, que va estar dado por la faringe, cavidades nasal y bucal, y los anexos como los senos maxilares y frontales). Un SISTEMA DE ARTICULACIN, que articula las palabras por medio del paladar blando, lengua, dientes, labios y los movimientos mandibulares. Todo lo anterior est regido por el SISTEMA NERVIOSO (mecanismos neuro-musculares perifricos y centrales). Caractersticas de la voz humana. Tiene 3 caractersticas fundamentales: INTENSIDAD: depende fundamentalmente de la cantidad de aire espirado y la fuerza de ese aire. Tambin de la tensin de las cuerdas vocales y su separacin. TONO O ALTURA TONAL: depende de la vibracin de las cuerdas vocales que se produce de la corriente de aire subgltica. TIMBRE: depende del sistema de resonancia, de condiciones anatmicas y fisiolgicas (sexo, edad, estado de salud). Fisiologa de la Fonacin. Existen teoras que explican esta fenmeno como la Teora Mioelstica de Ewald . En primer lugar considera el elemento fundamental que es la columna de aire dada por el Fuelle Respiratorio, que expulsa el aire. Tiene que haber un esfnter que genere el sonido como la Laringe, que contiene las cuerdas vocales. Las cuerdas se van hacia la lnea media y se tensan Las cuerdas al pasar el aire van a vibrar, produciendo un tono fundamental. El tono fundamental va a ingresar a las cavidades nasales y paranasales, y el sonido por tanto se va a amplificar. Recin ahora entra en accin de fonoarticulacin ( regido por el sist. Nervioso central). Se va a tener la funcin de emisin de la palabra, que es segn la voluntad y el deseo. Evolucin de la Fonoarticulacin.
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Desde el nacimiento a los 2 meses: CAPACIDAD DE GRITAR (tiene relacin con las vocales). De 2 a 6 meses: PERODO DE BALBUCEO ( tiene relacin con la emisin de fonemas con consonantes . Como por ejemplo cuando dice pap). 8 meses: PERODO DE LENGUAJE ECO (nio repite la ltima consonante que escucha). De 12 a 15 meses: COMPRENSIN + EXTERIORIZACIN (se establece el lenguaje porque el nio es capaz de reconocer un objeto y nombrarlo). Hasta 24 meses: PALABRAS AISLADAS Ms de 2 aos: FRASES DE VARIADAS PALABRAS ( el nio tiene un vocabulario ms surtido para frases cortas) 7 aos: LENGUAJE INFANTIL COMPLETO (la educacin es un estmulo del desarrollo del lenguaje.Los nios que no tienen ese estmulo por quedar solos no tienen ese desarrollo. El nio en normalidad de desarrollo psico-motor se debe hacer entender por todos) Cuando los fonemas son mal pronunciados, las alteraciones se llaman Dislalias Cuando el fonema S es mal pronunciado (se pronuncia como una Z), la alteracin se llama Sigmatismo. Cuando hay problemas con la letra R se llama Rotacismo. Tambin puede haber un problema de frenillo corto ( para verlo, se hace sacar la lengua o decirle que toque con la punta de la lengua el paladar; si no lo puede hacer es que tiene frenillo corto. Muchas veces la solucin del Rotacismo es la frenectoma.)
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FUNCIONES PRINCIPALES DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO

2004 Funciones fundamentales: 1. Masticacin 2. Deglucin 3. Habla o fonacin
1. Masticacin
Def: Fase inicial de la digestin en q los alimentos son fragmentados en partculas de pequeo tamao para facilitar su deglucin. Utiliza los sentidos del gusto, tacto y olfato. Funcin compleja q utiliza no solo los msculos, dientes y estructuras de soporte periodontal, sino q tambin labios, mejillas, lengua, paladar y glndulas salivales. Actividad funcional automtica y casi involuntaria; no obstante, cuando se desea, fcilmente puede pasar a un control voluntario. *Vista frontal: forma de lgrima. a) fase de apertura b) fase de lateralidad c) fase de cierre: - fase de aplastamiento - fase de trituracin A partir de MIC se inicia la masticacin con un movimiento vertical, luego horizontal y luego con un cierre vertical con vuelta a la lnea media (MIC) a) Apertura: desde MIC a 16-18mm de desplazamiento vertical. Mov: de arriba abajo b) Lateralidad: 5-6mm. Habitualmente es hacia el mismo lado dependiendo del numero de contactos q tenga la persona en cada lado (en el q haya ms puntos). El 78% d la gente mastica por 1 solo lado c) Cierre: - Fase de aplastamiento: el alimento es capturado y llevado hacia la: - Fase de trituracin: a los 3 mm de separacin intermaxilar. A estas alturas el desplazamiento lateral es de no ms de 3 mm. A los 3 mm, cuando empieza esta fase, las cspides de soporte estn bis a bis y con sus planos inclinados van a guiar a la mandbula a MIC y as finaliza el ciclo masticatorio. _Alimentos blandos: menor amplitud _Chicle: movimientos ms amplios
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*Plano sagital: En el lado de trabajo: Se toma como punto de referencia a ICI, 1erMI y cndilo - ICI: la mandbula presenta movimientos de atrs a adelante para luego devolverse hacia atrs. Se describe una figura como un 8 - 1erMI: lo mismo q ICI - ATM: tambin se describe como un movimiento de atrsadelante-atrs. Sin embargo, ac este fenmeno es ms horizontal porque hay rotacin y traslacin. Esta figura va cambiando segn las necesidades: a medida que se va triturando el alimento, el movimiento anteroposterior va disminuyendo cada vez ms hasta llegar prcticamente a nada. Lmites y movimientos de la masticacin (desde el plano frontal) Influencia de la oclusin en la eficiencia masticatoria: >Mal oclusin: en el plano frontal, su lgrima es irregular >Normoclusin: lagrima regular >Atricin: lagrima regularpero no tanto Por lo tanto al presentar mal oclusin no hay estabilidad mandibular para tener uniformidad en los movimientos Fuerzas masticatorias *Hombre = 53.6 - 64.4 kg *Mujer = 35.8 - 44.9 kg *Fuerza mas alta descrita = 443 kg *Fuerza molar > incisivos = 44.3 89.9 kg v/s 13.2 23.1 kg El molar hace mas fuerza por la funcin que tiene (la trituracin) y por la cercana que tiene con los msculos elevadores mandibulares. *Discrepancias esqueletales = los Dolicofaciales presentan menos fuerza masticatoria que los Braquifaciales *Con prctica y ejercicio se puede aumentar esta fuerza masticatoria. Influyen las dietas ya que las dietas ms duras aumentan la Fuerza masticatoria *La mayor cantidad de fuerza aplicada en la masticacin es en el rea molar (1er M y 2do PM) *Individuos con dentaduras postizas presentan de la fuerza q los individuos de denticin natural. Papel de los tejidos blandos en la masticacin 1) Labios: ejercen el control de la entrada del alimento en la boca y sellan el sistema (sobretodo cuando hay lquidos implicados) 2) Lengua: con su dorso, se aplica una presin sobre el bolo a nivel del paladar duro y esta presin va a permitir disgregar el alimento y en cada movimiento de apertura, la lengua lleva al alimento hacia las superficies
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oclusales. Tambin separa al alimento listo para ser deglutido del que necesita ser aun ms triturado. Finalmente limpia las superficies de los restos alimenticios. 3) Musc. Buccinador: lleva al alimento q esta alojado en los vestbulos hacia las caras oclusales
2. Deglucin
Def: Serie de contracciones musculares coordinadas q desplazan un bolo alimenticio de la cavidad oral al estomago a travs del esfago. Consiste en una actividad muscular voluntaria, involuntaria y refleja. La decisin de deglutir depende de varios factores: grado de finura de los alimentos intensidad del sabor grado de lubricacin del bolo Se describen 2 tipos de deglucin: I.- Deglucin Somtica o Adulta. Reproduce en MIC porque al deglutir y estar en MIC la mandbula esta estabilizada y as los msculos supra e infraioideos controlan al ioides (se q ioides lleva una H en alguna parte pero no tengo idea donde y mi compu tampoco.) q es el responsable de la deglucin. II.- Deglucin Infantil o Visceral. En recin nacidos, como no tienen dientes en boca, utilizan la lengua pa tener estabilidad. Ponen la lengua entre los rodetes gingivales, sellan la parte anterior y estabilizan la mandbula para poder deglutir. Hay adultos que hacen esto y proyectan la lengua hacia delante pa poder estabilizar la mandbula. Segn algunos estudios, este adelantamiento de la lengua en nios puede provocar mordida abierta aunque hay otros estudios que dicen q los pacientes con mordida abierta interponen la lengua pa poder deglutir bien pero que no fue la interposicin lingual la que causo la mordida abierta ya q la interposicin lingual no tiene la fuerza suficiente pa causar una mordida abierta Fases: *1ra fase: 1) Separacin selectiva del alimento: bolo 2) Dorso de la lengua: contra el paladar 3) Punta de la lengua: contra el paladar 4) Labios: sellados 5) Dientes: MIC 6) Onda de contraccin refleja de la lengua q lleva al bolo a la zona mas posterior lingual para ser llevado a la faringe *2da fase: 1) Alimento pasa a la faringe 2) Msculos faringeos producen una onda peristltica
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ME FALTO Paladar blando se eleva para cerrar fosas nasales Epiglotis: sella vas areas Trompa de Eustaquio: se abre por el movimiento de los msculos faringeos Fase 1ra + 2da =1 segundo *3ra fase: - mov. Peristlticos llevan al alimento del esfago al estomago - 6 7 seg. - esfnter cardias se relaja y el alimento llega al estomago Frecuencia de deglucin: 590 veces en 24 hrs: > 146 ciclos durante comidas > 394 ciclos entre comidas (despierto) > 50 ciclos en sueno (pq flujo salival disminuye)
3) 4) 5) 6)
3. Fonacin
Se produce cuando se fuerza el paso del aire desde los pulmones a travs de la laringe y cavidad oral por la accin del diafragma. La contraccin y relajacin controlada de las cuerdas vocales crean un sonido con tono deseado. Una vez conseguido el tono, la forma exacta adoptada por la boca determina la resonancia y articulacin precisa del sonido. Se lleva a cabo durante la fase espiratoria de la respiracin. Articulacin de sonidos Existen estructuras orales implicadas: - labios - dientes - paladar duro - paladar blando - lengua >P, S, M: sonidos desarrollados directamente por los labios >F, V: labio inferior + borde del incisivo superior >N, T, D: lengua + zona palatina de dtes sup. >S: inc. Sup e Inf >K, G: zona post de lengua + paladar blando >L: zona palat de inc sup + pta de lengua Una vez q se aprende a hablar, esto pasa a estar bajo un control casi completamente inconsciente del sistema neuromuscular. En este sentido, puede considerarse como un reflejo aprendido.
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ETIOLOGA DE MALOCLUSIONES
La etiologa pueden ser de 2 tipos fundamentalmente: hereditarias y ambientales. Las hereditarias son las q nacen con el nio, la informacin la trae de flia, no necesariamente de los padres, y pasan de generacin en generacin. Los padres consultan al dentista pq les preocupa cdo sus hijos tienen una ensalada de dtes, o pq los ven mas peroncitos, o pq tragan y pronuncian mal. En este ltimo caso es de rigor preguntar hasta cdo tom bibern. Las causas ambientales ocurren despus del nacimiento, por ejemplo las caries, prdidas prematuras y hbitos nocivos. Factores locales Anomalas de nmero 1. dientes supernumerarios 2. Dientes faltantes: ausencia congnita o prdida por accidente o caries. Anomala en el tamao de los dientes Anomalas de as formas Frenillo labial anormal: frenillo lingual anormal Prdida prematura (molares temporales) Retencin prolongada de dtes temporales: causan desviacin de los dtes permanentes Erupcin tarda: evaluar si la enca est muy fibrosa o el hueso muy compacto Vas de erupcin anmala 1. Transposicin: canino en lugar del premolar 2. Caninos intraseos con direccin mesial: 3. Molar de seis aos: Se forma + ant y le quita raz al 2 molar temporal. Se descubre slo por radiografa y constituye un problema de ortodoncia temprano. Anquilosis Caries dental: Llevan a prdida de espacio por prdidas de pared. Son la 1 prioridad en Salud pblica. Restauraciones dentarias inadecuadas Mesiodens Actitud clnica: 1. Radiografas 2. Extraccin: puede ser nico o doble. Si est erupcionado gralmente se hace la extraccin, pero antes hay q evaluar cuanta raz formada tiene el central, pq con una maniobra brusca se puede daar al dte. Si el supernumerario est entre la races de los centrales o hacia las fosas nasales, la actitud clnica es tomar la rx y esperar hasta q est por lo menos 2/3
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de las races de los centrales formadas. Es preferible tener el diastema antr, a q no se contine la formacin de las races. Fotos: La prdida prematura de dtes temporales, puede llevar a giroversin de la denticin permanente. Antes de empezar a mover los dtes, se debe tener un nicho biolgico adecuado. Lo primero es educar al paciente y ensearle tcnicas de cepillado. Caries rampante o del bibern barre la zona vestibular de los dientes. El culpable es el azcar del bibern. Pcte de aprox 8 aos, con frenillo labial hipertrfico de insercin baja q est causando diastema. Hay q sacar rx para descartar la presencia de mesiodens. Clnicamente se debe esperar a que erupcionen los caninos definitivos antes de arreglar el frenillo. Frenillo lingual corto, se relaciona con problemas fonoaudiolgicos. Hay una musculatura desequilibrada, probablemente pronuncie todo con z y genere una mordida abierta Factores Generales Herencias Defectos Congnitos Anomalas de nutricin Traumatismos Malos hbitos Hbitos nocivos Chupete inadecuado: el ideal es de silicona y con forma anatmica Succin digital: Puede llevar a: 1. Arco superior angosto 2. Mordida cruzada unilateral 3. Mordida abierta anterior 4. Msculos mentonianos hiperactivos 5. Msculo de labio superior hipoactivo 6. Tendencia del labio inferior a apoyarse en cara palatina de dientes superiores 7. Deglucin infantil Roer lpices y objetos Onicofagia: Se relaciona con: 1. Salud periodontal 2. ATM 3. Traumatismos dentarios 4. Higiene 5. Uso de aparatologa removible
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Empuje lingual inconveniente 1. Deglucin Atpica Succin labio inferior Lengua ptsica (baja)
Casos clnicos Paciente con distovestibulo versin de laterales. Se puede hacer una correccin antes o despus del recambio, pero lo ideal es hacerlo durante. Pcte con 1/3s proporcionados, mesomorfo. Pta diastemas q no tienen su causa en la insercin del frenillo, puede ser por un mal hbito o por un supernumerario. Pctes q ptan alteraciones en maxilares o en el posicionamiento de los dtes, gralmente tienen mala higiene, por lo tanto aqu la prioridad es educar y luego corregir. Es deber del clnico cbiar la mentalidad de los pctes q no le dan importancia a la higiene y prefieren corregir lo esttico. Importante analizar la forma de los arcos. Paciente con distovestibulo versin de un diente que adems presenta caries profunda, que hace perder milmetros y por lo tanto es un tratamiento mas difcil. Mesializacin del molar de los 6 aos por prdida prematura. Prcticamente se ha perdido el espacio para los premolares. Esto corresponde a una desarmona dentomaxilar de causa local. Si una deglucin atpica con mordida abierta anterior severa se mantiene en el t, hay un rebote en la oclusin q se agrava en el t. El 1er criterio de prevencin es informar al pcte q no debe asomar la lengua al tragar (poner barreras), el 2 criterio de prevencin es eliminar los malos hbitos. Si la desarmona persiste nos ayudaremos de aparatologa removible, despus aparatologa fija. En cambio cuando la mordida abierta anterior es incipiente, slo con educacin se debera solucionar el problema.
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MALOCLUSIONES
El curso de uds va dirigido a realizar maniobras preventivas e interceptivas de ortodoncia, donde va a ver muchas maloclusiones Al ppio, en la epoca del 1800 se abocaban solo al ordenamiento de los dtes, y en esta clase se ira mostrando como este criterio fue evolucionando hacia otro bastante comprensible. Clasificacion La expresin condensada de muchos detalles, vale decir, previos examenes que uno le haga al pcte, va a ir tomando lo fundamental o va a ir cerrando en algo mas resumido, para llegar a esa clasificacion. Una clasificacion adems permite la comunicacin, pq al expresarla, de manera bastante corta, puede ser en 2 o 3 palabras, la persona que esta al frente se imagina altiro el cuadro clinico q le estn planteando, sin expresarse en forma excesiva. La clasificacion NO ES UN PLAN DE TRATAMIENTO. No sugiere la necesidad de un tipo de correccion. La clasificacion solamente plantea la alteracin, pero no su ttto. Es una descripcin grosera y general de lo que esta desviado de lo normal. Es un diagnostico sintomatico y NO ETIOLOGICO. Sintomatico porque se basa en lo que se esta observando y no en lo que lo produjo. La clasificacion no es un dg, pero en el caso particular, se plantea como un diagnostico sintomatico, pero NO ES UN DIAGNOSTICO. Expresa slo la naturaleza y no la severidad de la lesin, o sea si nosotros analizamos a varios individuos, varios pueden caer dentro de esa clasificacion, pero algunos estaran mas mal que otros. En eso la clasificacion no distingue. Este cuadro resume el proceso para llegar a la clasificacion, q se indica con la anamnesis, luego una exploracin clinica, y un anlisis de registros de dg, q pueden ser modelos, anlisis de series de radiografias, etc. El conjunto de esas cosas, nos va a llevar a obtener una base d datos, y esta base de datos nos va a llevar a una clasificacion. O sea, la clasificacion es un listado de problemas en forma resumida y ordenada de los datos obtenidos del paciente. Y esto nos lleva finalmente al dg q es un listado de problemas un poquito mas extenso. O sea la clasificacion esta dentro del Diagnostico pero no es un diagnostico, sino que va a esta DENTRO DE EL.
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Ahora, antes de entrar a las clasificaciones de las maloclusiones, es fundamental que uds tengan claro algunos conceptos de la normalidad de la oclusion: anlisis ESTATICOS de la oclusion y tambin lo que son los factores de fuerzas que determinan la posicin de los dientes. Los dtes en la arcada estn idealmente alineados, y la oclusion perfecta va a permitir una buena fx de lo q es el SE, q es la masticacin, deglucin y fonacin. Sin embargo, ese correcto alineamiento de los dientes, va a estar determinado por varios factores: 1. Uno de ellos es el tamao de los maxilares, el ancho de los huesos, ya sea el maxilar superior o inferior. 2. El tamao dentario tbin va a influir en la posicin de los dientes. 3. Las fuerzas externas periorales y las fuerzas internas de los tej blandos. Haciendo alusin a este ultimo punto, tenemos una musculatura circundante que esta formada por los labios, mejillas y lengua. Los labios y las mejillas ejercern la fuerza externa, en sentido lingual, que es leve pero constante. La lengua por otro lado ejercera una fuerza contraria, en sentido vestibular, que tambin es constante pero leve. Aqui se retrata un cuadro de equilibrio donde vemos que los dientes estan en una buena posicin a nivel de premolares, porque hay un equilibrio entre las fuerzas externas e internas musculares. A esto se le denomina ZONA NEUTRA. O sea, q la zona neutra es el equilibrio entre las fzas exts e int orales q van a determinar la correcta disposicin de los dientes en la arcada . Muchas veces se ptan apiamientos, q se pueden deber al tamao muy gde de los dtes en relacion a las arcadas, o pq las arcadas dentarias son muy pequeas en relacion a los dientes. Los apiamientos no pueden ser resueltos por factor de fuerzas de los tejidos blandos, a no ser que sea muy leve. Aqui tenemos un ejemplo del sector anteroinferior en donde la lengua esta ejerciendo una fza hacia vestibular leve y los labios en sentido lingual, determinando una zona neutra. Esto se altera por ejemplo con una deglucin atpica o visceral o infantil, donde el nio al tragar proyecta la lengua hacia adelante, relacionndola y haciendo presion en la cara palatina de los incisivos superiores. Hacen fza y llevan a este resultado donde tenemos los dtes desplazados hacia adelante. Esto no significa q la zona neutra se haya perdido, sino q solo se ha desplazado hacia adelante, pues en este punto es donde se encuentra el equilibrio entre las fuerzas internas y externas. Esto es comun en deglucin atpica o en la gente q acostumbra mascar pipa y elementos varios 4. Otro factor que determina la posicin de los dientes en la arcada son los contactos proximales y el contacto oclusal. Aca tenemos un grafico bastante decidor de lo q sucede cdo se ve alterado el equilibrio. El contacto proximal mantiene un equilibrio dentro de la arcada. Cada diente se contacta con otro y el contacto de la oclusion se transmite a los demas dientes. Hay una reaccion en cadena. Y en la masticacin los dientes tienden a desplazarse hacia vestibular y
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lingual y tambin en sentido vertical debido a la accion, imperceptible al ojo humano, del ligamento periodontal. Con el paso del tiempo, esos contactos, que en nio son puntiformes, a la larga se van desgastando y la superficie de contacto se agranda. Ese desgaste puede hacer que los dientes terminen separados, sin embargo por una accion natural, se lleva al equilibrio y los dientes tienden a mesializar todos los sectores para mantener sus puntos de contacto, que ya no son puntiformes. El contacto oclusal es fundamental entre los antagonistas para mantener los dtes en posicin. Aqui vemos la perdida de un 1 molar inferior. Esa perdida provoca un desequilibrio. Los dtes distales a la zona de perdida sufriran una mesioversion. El 1 molar superior en ausencia de su antagonista tendera a supererupcionar o elongarse, va a tender a caer por efecto de la gravedad ya q no tiene antagonista. Y se generan todos estos problemas q uno ve aca y se traduce como un desequilibrio del sistema de la oclusion. Ahora si analizamos los maxilares de manera individual vamos a tener una mandibula donde los dientes tienen ciertas inclinaciones. Si analizamos la mandibular en sentido sagital, podemos apreciar que todos sus dientes tienen una inclinacin hacia vestibular. Sin embargo a nivel de molares la inclinacin es mucho amyor, lo que se puede comprobar al anlisis Axial-mesiodistal, en donde trazo una linea por el eje mayor del diente y veo su inclinacin. En el maxilar superior, en el sentido sagital, los dtes ptan inclinacin vestibular, sobre todo en anteriores. En el sector posterior vamos a apreciar q a nivel de premolares y molares la tendencia es a la verticalizacion o distalizacion, ms q en los anteriores. Bueno y a que se va con esto? Producto de la inclinacin de los dientes, si nosotros trazamos una linea que pase por las cspides mas altas de molares, premolares y caninos y bordes incisales, vamos a obtener una curva que de partida no es plana, posee convexidad superior y concavidad inferior, que al unir ambos maxilares coinciden perfectamente. Esta es la llamada CURVA DE SPEE Ahora en sentido transversal, nosotros anlizamos frontalmente el maxilar superior, vamos a apreciar que en los sectores laterales, los molares y premolares tienden a vestibularizarse, a abrirse a vestibular. En la mandibular ocurre lo contrario, es decir, molares y premolares tienden a lingualizarse, esa es la tendencia natural. Y asi obtenemos una linea imaginaria que va de las cspides de soporte a cspides de corte,o cspide vestibular y lingual inferior, proyectndose al lado contrario. Asi se obtiene un plano de convexidad superior y concavidad inferior, que al unir ambos maxilares coincide perfectamente. En el max superior ocurre lo mismo. Esta es la CURVA DE WILSON. Aca se genera una discusin sobre las concavidades y convexidades de las curvas y el doctor dice que para determinarlo se miran las
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curvas POR FUERA, que no se debe imaginar la linea sola, sino que generada por las cspides. Ahora, si nosotros tomaramos la curva de Spee y la proyectamos hacia el otro lado, se genera un plano. Es decir si juntamos la curva de Spee y la de Wilson tenemos el PLANO DE OCLUSION, q por lo q vemos no tiene nada de plano, es un plano HELICOIDAL por la disposicin de los dtes y eso permitira el mximo de contactos en la oclusion con un mximo de eficiencia muscular y el mximo de eficiencia en la oclusion. Otros conceptos importantes para el anlisis de modelos y casos clinicos, son el largo y el ancho de la arcada. La longitud de la arcada linea q pasa desde distal del 3 molar de un lado, q sigue por las superficies interproximales y llega a distal del 3 molar contrario. Es igual para superior e inferior. La longitud de la arcada en promedio es para el maxilar superior de 128 mm y de 126 mm para el max inferior (es ms pequeo por el ancho mesiodistal de los incisivos que son mas pequeos en el max inferior)
El ancho de la arcada distancia q hay a su traves, generando esta relacion ideal, en donde las cspides de soporte de los superiores, van a la fosa central inferior; y las cspides de soporte inferiores, van a la fosa central superior. Las cspides de corte superiores queda por fuera, cubriendo las superficies vestibulares de los inferiores. Y las cspides de corte inferiores, quedan mas afuera que las cspides de soporte de superiores, tambin cubriendo. Cual es el objetivo de esto? Esta disposicin permite que al masticar no estemos mordindonos a cada rato la lengua y las mejillas (y asi no tener la carniceria dentro de la boca).
Aca hay un anlisis transversal que resume lo que hemos visto. Los dientes inferiores iran hacia MEDIAL (linea media) y a MESIAL. Los molares inferiores estan mas mesializados que los superiores. Adems hay una relacion de 2:1, lo que significa que cada molar y premolar se va a relacionar con su antagonista y sus vecinos, tanto en superiores como en inferiores. Excepto los incisivos inferiores y terceros molar que deberan tener una relacion de 1:1. OVERBITE Y OVERJET: Overbite distancia vertical q existe entre el borde incisal superior con el inferior. Overbite normal por definicin en la actualidad es de 3 a 5 mm, considerando un largo promedio del incisivo inferior de 9 mm. El overbite debe cubrir poco menos del 50%
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Overjet distancia q existe entre el borde incisal mas vestibular del incisivo superior y la superficie vestibular del incisivo inferior. *Muestra una clase 1 y dice que estan aumentados ambos valores. Luego muestra una clase 2 division 1 con overbite aumentado. Luego muestra una clase 3 con overbite cero. (referirse al PowerPoint). Ahora, siguiendo con la CLASIFICACION DE LAS MALOCLUSIONES debemos tener claro los tipos que existan: Dentarias, que involucran solo a dientes como malposiciones, problemas de tamao de los dientes, problema de tamao de maxilares. General, donde existe dimorfosis o alteracin en el equilibrio facial por un problema de bases maxilares. Funcional, donde la musculatura es la que no esta funcionando bien y provocando alteraciones Las maloclusiones pueden aparecer en esqueletos normales y bien proporcionados. Tambin existen oclusiones normales en maxilares desproporcionados. Por otro lado, las maloclusiones, pueden ser asociados a desbalances musculares y funcionales o pueden ser independientes de ellos. Se pueden entonces combinar los problemas, pueden ser exclusivos o pueden ser combinados. Remontndonos un poquito a la historia de la clasificacion de las maloclusiones, primero se escribio un tratado q se llama Oral deformities en 1850, y para esa epoca aun no existia una definicin clara de lo q eran las maloclusiones, y es asi como Angle, que era profesor de prostodoncia o prtesis, en el ao 1880 en Pensilvania, trabajaba mucho con la oclusion para lograr buenas prtesis, lo q derivo en obtener buena oclusion en una denticin natural. Es asi como empezo a desarrollar la ortodoncia de una manera seria y especializada. Fue el primer especialista y es el padre de la ortodoncia moderna. Angle tuvo la gracia de ser el primero de dar una definicin sencilla y clara de lo q es la oclusion normal, antes no se hablaba de maloclusion, se hablaba de dientes desordenados. Angle da una descripcin clara, con parmetros sencillos de lo que era una oclusion normal. Por otro lado, clasifico las maloclusiones, y le dio especial importancia al 1 molar superior, que debiera estar relacionado con el molar inferior de determinada forma, para establecer una oclusion normal, una maloclusion de clase 1, clase 2 y clase 3. El se bas en los 1os molares definitivos. CLASIFICACION DE ANGLE
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OCLUSION NORMAL La cspide MV del molar superior, caia en el surco MV del molar inferior, y que existia una linea de oclusion uniformemente curva. Que es la linea de oclusion? Es una linea que pasa por todos los surcos y fosas centrales de los premolares y molares; y los cngulos de caninos e incisivos. Una linea imaginaria que pasa uniforme de un lado a a otro. La linea inferior pasa por las cspides mas altas y los bordes incisales y al unirlas se obtiene la oclusion normal. RELACION MOLAR DE CLASE 1 cspide mesiovestibular al surco y una linea de oclusion uniformemente curvada. La RELACION DEL MALOCLUSION DE CLASE 1, tambin tiene una relacion molar de clase 1 al igual que la oclusion normal, pero la linea de oclusion esta alterada. Por que? Por malposiciones dentarias, rotaciones, protrusiones, etc. CLASE 2 el molar inferior se pta distalmente al molar superior. Ahi uds pueden deducir que la cspide mesiovestibular va a la zona interproximal, entre el premolar y el molar inferior. La linea de oclusion no esta especificada, puede o no puede haber apiamientos dentarios, rotaciones, etc. CLASE 3 de angle El molar inferior esta mesial o muy mesial, en relacion al molar superior y la linea de oclusion tampoco esta especificada. Pregunta: en el caso que al paciente le falten alguno de los primeros molares que se hace? Respuesta: cuando se habla de clasificacion de Angle hay que tener los 1 molares, si no, no se puede clasificar en Angle de ese sector, es indeterminada. Angle hizo clases de ortodoncia en diversas facultades de ortodoncia, fue bastante connotado, pero en 1912 la British orthodoncic society determino que la clasificacion de Angle no era completa, ya que no incluia informacin de los aspectos transversales y verticales. Solamente hacia un anlisis sagital. Es asi como surgieron numerosos autores como Simon, Martn Lewis, Ackerman, Proffit, entre otros. Martn Lewis que fue alumno de Angle posteriormente fue su rival. Martn Lewis y otros generaron una sucesin de propuestas para mejorar la clasificacin de Angle de manera informal, agregando y sacando cosas. CLASIFICACION DE LEWIS
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Martn Lewis le da importancia aparte de los molares, al factor esqueletal, es decir la relacion intermaxilar, y al factor de crecimiento facial. Y ese fue un aporte para completar la clasificacion de Angle. Es asi como aca tenemos una relacion de Angle de clase 1, con un patron facial esqueletal de clase 1, con un patron de crecimiento normal, que es oblicuo hacia abajo. Despus clasifico patron esqueletal de clase 2, que habitualmente esta relacionado con una relacion de Angle de clase 2; donde se aprecia que la mandibula esta en una posicin retrogenica. En una posicin distal en relacion al maxilar superior y al resto de la cara. El patron de crecimiento aca se definia como mas posteroinferior o en sentido de los punteros del reloj. En los pacientes de clase 3 esqueletal, se les relacionaba normalmente con una relacion de Angle de clase 3 y donde el patron dacil de crecimiento era francamente horizontal, es decir, contrario a los punteros del reloj, podriamos decir anterosuperior. Este fue el aporte de Martn Lewis a la clasificacion. Se usa hasta el dia de hoy apoyado en estudios cefalometricos para ver como viene el proceso de crecimiento de los huesos faciales. CLASIFICACION DE ACKERMAN Y PROFITT Sin embargo Ackerman y Proffit fueron los que hicieron un aporte bastante mas formal a la clasificacion de Angle y a traves de este cuadro se resume lo que ellos aportaron a la clasificacion. Ellos toman 5 puntos que deben considerarse al estudiar un paciente: 1. Debe ser examinado en sentido transversal, 2. Sagital, 3. Vertical, 4. El perfil facial 5. Posicin dentaria. Cada uno de estos puntos puede entremezclarse con otros textos y formar una situacin mixta para decirlo de otra manera, esto quiere decir que si un paciente tiene una alteracin sagital y otra vertical, esta seria una desviacin sagitovertical. (supongo que queda claro). Desviaciones transversales desviaciones bucales o palatinas, unilateral o bilateral dentaria o esqueletal. Aqui es cuando se habla de las concreciones maxilares. Desviaciones sagitales Tambin puede ser dentario o esqueletal. Desplazamiento anterior de clase 1, Clase 2
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division 1 division 2 Clase 3. Desviaciones verticales Mordidas abiertas anteriores y/o posteriores. Mordidas profundas anteriores, Mordidas colapsadas posteriores. Una mordida colapsada es una mordida cubierta posterior. Perfiles Divergente anterior Divergente posterior, Convexo Recto Cncavo. Los que mas utilizaran en clinica seran convexo, recto y cncavo. Alineacion (posicin dentaria), Simetra mesial distal que puede ser Ideal Apiada Espaciada. Analizando esto de manera mas detallada vamos a ir al punto uno de la clasificacion Ackerman-Proffit, donde se deben cumplir estos pasos para tener una vision general y poder clasificar al paciente: a. En el primer punto debemos valorar las proporciones esqueletal y facial, o sea estamos en el extraoral. Esa valoracin es netamente clinica, yo lo miro y analizo. Muestra una foto donde existe una alteracin de la cara del paciente que es asimtrica que puede tener multiples etiologas. La simetra facial es importante, al igual que las proporciones verticales y anteroposteriores. Tambin en la prominencia labial y protrusion incisiva. Todos esos aspectos faciales. b. Muestra un nio con una protrusion incisiva con cara de conejo, no puede cerrar los labios. 2. Por otro lado esta el tipo facial, determinar el biotipo del paciente, ya sea dolicofacial, mesofacial o braquifacial. El dolicofacial posee una cara que predomina el largo sobre el ancho. En el braquifacial predomina el ancho sobre el largo. El mesofacial es una cara armonica, ovalada, donde no predomina ninguna de las dos dimensiones. El paciente dolicofacial esta generalmente asociado a un patron de crecimiento de clase 2 y fundamentalmente clase 2, divisin 1.
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En cambio el braquifacial es un paciente asociado a un patron de crecimiento de una clase 2 division 2, o de una clase 3. Es asi como tenemos la diferencia, los dolicofaciales generalmente tienen la frente inclinada, narices alargadas, aguileas, mandibula retruida, cabeza angosta. En cambio, los braquifaciales, tenemos cabezas redondas, frente vertical, narices pequeas y respingonas, menton prominente. 3. Es importante analizar los tercios faciales. La zona del entrecejo a la base de la nariz, deberia ser la misma distancia que desde la base de la nariz a la punta del menton. Hay una serie de mediciones para determinar el perfil del paciente. Hay perfiles rectos, convexos y cncavos. El convexo habitualmente se le asocia a problemas esqueletales de clase 2. Esto no nos dice donde esta el problema, pues el problema esqueletal de clase 2 me dice que la mandibula esta mas atras que el maxilar, pero eso puede ser porque la mandibula esta mas atras por un cuerpo mandibular chico, o que el maxilar se desarrollo hacia adelante o ambos. Recuerden que estamos viendo relaciones ESQUELETALES no dentarias aun. Esto no necesariamente siempre es asi. EL perfil recto se le asocia a clase 1. El perfil cncavo se le asocia a clase 3, donde la mandibula esta mas adelantada que el maxilar, lo que puede suceder por una mandibula adelantada o un maxilar hipoplasico, o mas atras, o ambas. El segundo aspecto a considerar es la alineacin y asimetra de los arcos dentarios. Esto se hace con estudios clinicos oclusales, o en modelos, o ambas. Es oclusalmente. Asi se veran asimetras, apiamientos, espaciamientos, protrusiones incisivas. Las asimetras se refieren a las mesializaciones, mas adelante en 5 ao veremos que las asimetras se refieren a las concreciones maxilares, ahora hablaremos de mesializaciones. Asi tenemos 3 casos, un arco normal, otro con apiamiento, y otro con espaciamiento. Muestra otro caso con una linea media corrida hacia a la derecha debido a perdida de un premolar, esto tambin es una asimetra, debido a la mesializacion del sector lateral derecho y colapso del sector anterior. Es decir se ha mesializado la linea media. Otro caso con apiamiento inferior con un incisivo lingualizado y la linea media inferior se desvio hacia la izquierda. Otras alteraciones en este punto de anlisis son las alteraciones de posicin que se definen como gresiones. No se usan mucho pero es bueno que lo sepan. Los dientes cuando estan en malposicion, hay que aadirle un prefijo de acuerdo a la zona donde esta desviado el diente, por ejemplo vestbulogresion, palato gresion, etc. Tambin hay problemas verticales como Ingresion o Egresion. Hoy dia se habla de intruido o extruido. Las alteraciones de inclinamiento son las versiones, que son inclinaciones sobre un eje vertical o axial, por ejemplo mesioversion, vestbulo versin. Finalmente tenemos las rotaciones, que se van a definir por la cara que rote y hacia donde rote, por ejemplo tenemos una rotacin
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mesiovestibular, que involucra la zona vestibular del incisivo que se va a mesial. Aca tenemos otra rotacin que es mesio palatina, porque mesial del molar se va a palatino. Entonces tenemos gresiones, versiones y rotaciones. Este esquema de aca es bastante claro, cuando el................ significa que los maxilares estan esqueletamente balanceados, pero existe una concrecin dentoalveolar, porque los dientes laterales estan palatinizados. Hay una palato versin. Cuando uds ven un modelo con zona de premolares y molares hacia adentro, generando una mordida invertida, estamos en presencia de una concrecin dentoalveolar. Sin embargo cuando el ancho del maxilar superior es menor que el ancho mandibular, vamos a presentar la misma mordida invertida lateral, y vamos a ver que los premolares y molares van a estar francamente abiertos, estan equilibrando el problema esqueletal. Aca hay un esquema parecido, una mordida en tijera generada por una mandibula comprimida y no hay relacion de contacto entre los inferiores y superiores. En la mordida cruzada todava hay contacto. Aca se aprecia una mordida cruzada. En el cuarto punto se refiere al anlisis esqueletal y dental en el plano anteroposterior. Aqui se retoma Angle para poder definir que alteraciones sufre el paciente, definir si son dentales o esqueletales o son ambas. Cuando se habla de subdivisin, si nosotros ocluimos y tenemos una clase 1 en un lado y una clase 2 en el otro, se habla de una clase Angle clase 2 subdivision (sin numero). En el dia de hoy esto se usa poco. En la catedra se usa otro criterio, ya que al presentar una situacin de subdivisin va a mandar la clase 1. Se establece por lo tanto un paciente clase 1 Angle con subdivisin de clase 2. Esto sucede a veces por mesializaciones, perdida de molares,etc. Es asi como la clasificacion de Angle fue completada con relaciones esqueletales y dentales; y tenemos una clase 1 de Angle donde las bases oseas estan en correcto equilibrio, la linea de oclusion es normal, caninos en clase 2, cspide mesiovestibular a fosa mesiovestibular. En la clase 1 de maloclusion esta alterada la linea de oclusion. Luego viene una clase 2, aqui se hizo una modificacin ya que la clase de Angle apuntaba solo a la relacion molar, sin embargo se establecio una relacion2-1 y otra 2-2. La 2-1 tiene una relacion de Angle de clase 2, donde el molar inferior esta distal al molar superior, existe un problema esqueletal, ya que la mandibula esta retruida respecto del maxilar. Habitualmente la clase 2-1 presenta una relacion canina de clase 2, normalmente se produce una protrusion dentoalveolar (superior) y los inferiores estan ocluyendo a nivel del paladar, la curva de Spee aca es bastante marcada, incisivos sobreerupcionados, hay hipertonia del labio inferior e hipotona del labio superior. Puede presentarse con mordida abierta. La clase 2-2 tambin presenta una relacion esqueltal alterada, donde la mandibula se encuentra en una posicin distal por X factores, hay muchos factores. Por lo tanto se le asocia con relacion molar de clase 2,
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donde el molar esta distal al superior, caninos en clase 2, e incisivos centrales superiores, o en posicin normal o palatinizados. Los laterales vestibularizados y mesializados. Habitualmente presentan mordida cubierta. La clase 3 tambin es esqueletal, la mandibula esta progenica en relacin al maxilar, generando una mordida invertida anterior. La relacion molar de angle, dice que el molar inferior esta en una posicin muy mesial con respecto al superior. La relacion canina es francamente de clase 3. Es importante que cuando uno habla de Clase 2 o Clase 3 se debe tener en cuenta que no es suficiente, ya que hay multiples etiologas. La clase 2 se puede deber a mandibula hacia atras o el maxilar a adelante o ambos. Pero en la clase 3 hay 3 tipos: una verdadera que se debe a que la mandibula tiene un tamao enorme. Una falsa donde la mandibula es de un tamao normal pero hay una hipoplasia maxilar y del tercio medio de la cara, asi el paciente tambin presenta una mordida invertida. La pseudo clase 3 esta asociada a factores funcionales, donde el paciente es normal, pero al ocluir tiene algun contacto que lo obliga a llevar la mandibula hacia adelante y a cerrar mordida invertida. Prognasia: referida al maxilar superior. Progenie: referida a la mandibula Adelantamiento de las estructuras. Retrognasia y retrogenie: estructuras mas atras. en los dolicofaciales y braquifaciales la forma de su cara esta relacionada con la forma de los arcos y la forma de los dientes. Los braqui posee arcos amplios y dientes cuadrados, los dolico arcos angostos, paladar ojival o profundos. Las relaciones esquelticas y dentales en el plano vertical, aca encontramos mordida abierta anterior, mordida profunda, mordida abierta posterior, uni laterales o bilaterales. Tambin esta la mordida colapsada. En el caso de una mordida abiera anterior es importante distinguir si es netamente dentoalveolar o esqueletal. Si es dentoalveolar puede ser que los incisivos no haya erupcionado lo suficiente, producto de malos habitos por ejemplo. Si es esqueletal hay que hacer un estudio para ver el crecimiento de los huesos y evaluar ciruga. Tambin pueden estar provocados por sobreerupcion de los dientes posteriores. Mordidas abiertas laterales pueden ser producidas por la interposicin de la lengua, en pacientes con lengua ancha, que van a ciruga.
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EXAMEN DE LA OCLUSIN
13 de octubre 2004. Plano de oclusin: Es la unin de la curva de Spee, que es la lnea sagital que une las cspides vestibulares de M-PM-Caninos , con los bordes incisales, y la Curva de Wilson que es una lnea des el plano frontal que va a unir las cspides vestibulares de un lado con las linguales del otro lado. En si el plano de oclusin es la conjugacin de la curva de Spee con la de Wilson y la sobreposicion de dientes mandibulares con maxilares. Algunos conceptos importantes: Longitud de Arcada: Es una lnea que va desde distal del 3 molar de un lado cruzando por la zona hasta el otro lado. Se maneja mas como concepto q como medida, el maxilar inferior es ms pequeo por que los dientes mandibulares tienen un ancho MD, menor. Ancho de Arcada: Es la distancia de un lado al otro, el tamao del ancho del maxilar debe cumplir ciertos requisitos, deben ser siempre con relacin a la mandbula un pocos ms ancho, debe cubrirlo, y al ocurrir esto la relacin entre los dientes del sector lateral, que es la q se aprecia va crear un puente con la cspide del Maxilar inferior que se va relacionar con la fosa del PMS. La cspide palatina del PMS, se va relacionar con la fosa del M.I, la cspide lingual del molar inferior, va a quedar fuera de oclusin En relacin con la cspide palatina, si no existe este esta relacin estaramos constantemente mordiendo la mejilla por fuera y la lengua por dentro. Cuando hay alteraciones del ancho de la arcada vamos a tener mordidas invertidas siempre en una oclusin ideal la mandbula va a estar mas hacia dentro y a mesial con relacin al max superior y esta disposicin siempre va a generar una relacin de 2:1, donde 1 diente del maxilar se va relacionar siempre con 2 dientes del maxilar opuesto, pero la
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excepcin al caso serian los incisivos inferiores q se van a relacionar con un diente y el 3 molar sup. El Overjet, es el anlisis horizontal de la relacin de los dientes superiores e inferiores y de la distancia entre la zona vestibular del borde incisal sup de la cara vestibular de los incisivos inf. El Overbite, sobremordida vertical anterior se mide por la distancia q existe entre los borde incisales, de los dientes superiores a los inferiores. Un overjet normal se relaciona con 2mm y un overbite normal se relaciona entre 3-5 mm, considerando q el incisivo inferior mide de longitud 9 mm. Lo normal seria q se vea, mas de la mitad de la cara del incisivo. Overbite negativo: Mordida abierta. Overjet positivo una relaccion Overbite cero: bis a bis Entrando al tema de la clasificacion de la maloclusion hay q tener claro los tipos de maloclusion: Una maloclusion puede ser dentara o esqueletal o funcional esto es importante plantearlo ya q existen maloclusiones en caras normales y a veces existe ausencia de maloclusion en maxilares disfuncionales. Conceptos histricos: Ya hace mil aos a. C. En regiones griegas y Etruscas se encontr o aparatologia ortodoncica bastante bien diseada, ya haba una preocupacin con relacin a la desarmona dentomaxilar. Siglos XVIII-XIX, ya haba dispositivos para arreglar los dientes. En 1850, existan muchos tratados sobre los problemas de maloclusion, pero l ms memorable es le tratado de Norman XV, donde planteaba la preocupacin y solucin a problemas de la oclusin dentara, eso si el no le daba mucha importancia a la oclusin si no al ordenamiento de los dientes por eso era muy normal en la poca la extraccin. Sin embargo, en 1890 existi una preocupacin en cuanto a la oclusin edwar Angle, es considerado el padre de la ortodoncia la rea docente de prtesis, par hacer un buen diseo haba una preocupacin por una buena oclusin, pero es as como creo la ortodoncia como arte, de ah que se le considere el padre de la ortodoncia. l clasifica las maloclusiones y hizo un ordenamiento bastante claro de las alteraciones q haban y fue el primero en dar una definicin de la oclusin normal, le ido especial importancia a los 1 molare de ah hablamos de clase I-II-III de Angle: Clase I: Es cuando el molar sup cspide MV se articula con surco vest del molar inf, siempre y cuando... el esquema de arriba muestra la lnea de oclusin q es una lnea q deba ser uniformemente curvada en forma armnica y debe ser as ya q los diente estn en una buena oclusin, no hay apiamiento ni giroversion. En una clase I esta lnea no esta uniformemente curvada.
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Clase II: Es la cspide MV del molar sup puede estar alterado como puede q no, pero hay alteracin de clase II donde la mandbula esta desplazada distalmente con relacin a la mandbula. Clase III: La mandbula esta mesialmente respecto al max sup y el resto de la cara, la linea de oclusin queda sin identificar. En 1912 The Orthodontic Society. dijo que la clasificacin no inclua informacin en el plano transversal solo en el sagital, as es como se mejora la clasificacin de Angle, surgiendo la clasificacin q incluye analisis dentario: Clase 1: Patrn de crecimiento oblicuo. Clase 2:Patron de crecimiento abajo y atrs a favor de los punteros del reloj. Clase 3: Mandbula mesialmente, crecimiento adelante y arriba. En 1960, se formalizo una clasificacin de Angle mejorada, analizando las caractersticas necesarias para tener un analisis completo. Cefalometria, anlisis clnico, R(x) o sea usando en forma completa lo q era el Diagrama de Bent. El valor d e este diagrama es q posee una integracin de las distintas caractersticas, plantea desviaciones transversales, a lo ancho, sagitales (de perfil). El diagrama muestra la alteracion y relacin entre una y otra haciendo una integracin. Aqu tenemos una foto de un nio con lateromandibulismo, donde esta desviada hacia la derecha, esto puede ser por un microcondilismo, debido a que hay un condilo que creci menos de la cuenta o el tamao de la mandbula en ese sector tanto en la rama como en el cuerpo puede ser de mayor tamao que el del lado derecho, entonces tenemos una persona bonita pero con problemas con su simetra. Imgenes: Estos son casos ms extremos donde tenemos una microsomia facial signo, donde se desarrolla solamente la mitad de la cara y la otra mitad queda con desarrollo mas retardado, en este caso los ttos son hacer una osteoextracion, se parte el hueso, y se colocan dispositivos ortopdicos donde el hueso se va separando y formndose hueso, van estirando la cara hasta lograr la armona. El anlisis vertical tanto frontal como de perfil deben considerarse los 3 tercios de la cara, donde nosotros nos va a importar el 1/3 medio e inferior, el 1/3 medio va de la zona interciliar a la base de la nariz y luego de la base de la nariz a la base del mentn, esto debera estar proporcionalmente distribuido en relacin a la frente.
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De perfil hacemos una medicin y debera verse proporcional, aqu dentro de la proporcin de los 1/3 la boca, los labios deberan estar dispuestos a 1/3 de distancia entre la base de la nariz y la base del mentn y lo mismo mirado desde frente. Ahora dentro de las proporciones faciales, nosotros en los pacientes tenemos q fijarnos que tipo de perfil presenta: Lo normal es un Perfil Recto, donde si trazamos una lnea q va del puente de la nariz y pasa por la base del labio superior, luego esa misma lnea la proyectamos de la base del labio a la barbilla, debera surgir una lnea recta. Perfil Convexo. Donde la misma recta q va del puente de la nariz a la base del labio superior luego, se inclina hacia posterior al llegar a la barbilla, eso nos da un perfil convexo. Perfil Cncavo, es todo lo contrario No hay q confundirse concepto con los tipos de perfil que pueden existir y diferenciarse de acuerdo a las etnias, por ejemplo, los afroamericanos como tb. Los orientales tienen un perfil divergente anterior, o sea esa misma recta es recta, pero inclinada hacia delante. Los escandinavos, en este caso, clase I, tienen un perfil divergente posterior y las etnias europeas un perfil mas recto. Debemos fijarnos en el paciente. Esto es la primera parte del examen , en la postura labial si existe una protrusion de los labios producto tb. de una protrusion dentoalveolar, como nos fijamos en eso....... El paciente tiene q estar en posicin de reposo, en este caso ella esta como zombi, si los labios se presentan muy separados, mas de 3-4 mm significa q vamos a estar en presencia de una protrusion, habitualmente esta zona se va a ver bastante voluminosa el paciente va atener incompetencia labial, ya que para poder juntar los labios va a hacer un esfuerzo va a tener el labio sup hipotonico y el labio inf hipertonico y va a arrugar el mentn. Si lo miran de perfil, vamos a ver q debido a la protrusion dentolabial el paciente va a tener un perfil bastante voluminoso, no confundir con labios gruesos, como el caso de los negros o la Claudia Shiffer, probablemente ellos no tengan una protrusion si no este aspecto esta solo dado por los tejidos blandos. Otro anlisis que debemos hacer es el de los tipos BIOFACIALES: Dolicefalico: Son las formas de cara mas angostas y alargadas, habitualmente son pacientes con tendencia clase II, as vana ver a la mandbula posicionada mas distalmente.
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Braquicefalicos: En ellos va a predominar el ancho sobre el largo, caras mas redondas, narices respingonas, el 1/3 de la cara mas disminuido y muchas veces corresponde a clase III, mandbulas potentes con musculatura mas fuerte. Mesocefalico, Es l termina medio el cual presenta una armona entre la dimensin vertical y la transversal. Lo segundo que vamos a considerar es la alteracin y asimetra del arco dentara, debemos examinar, vamos a tomar una impresin para examinarla, viendo las asimetras apiamientos, etc. Este examen se hace oclusalmente, ac tenemos un maxilar donde existe apiamiento, y con la curva bastante armnica, ac tenemos otro donde hay apiamiento dentoalveolar anterior, y ac tenemos un maxilar espaciado donde hay numerosos diastemas que nos van a determinar una desarmona dentomaxilar. Tambin es importante observar las lneas medias, aqu hay q fijarse que debido ala perdida de un Pm la lnea media superior se inclino hacia el lado de la perdida, producindose tb. Una alteracin en la forma del hueso. Es super importante el anlisis de modelos. como haran ustedes el anlisis de la lnea media...se acuerdan de algo... Por ejemplo , quiero trazar una lnea media en este maxilar, , ella se traza a travs del plano del rafe palatino donde esta la sutura media, por eso es importante un a buena impresin, va a haber una depresion que va a partir de la segunda rugosidad palatina hacia atras. Desde ah yo trazo la lnea media con lpiz min. Nunca trazarla a partir de la papila interdentaria por q sta siempre se desva, ya q es muy labil y acompaa la desviacin y va a hacer una lnea terjiberzada. Siempre se toma desde la 2 rugosidad ya q este es un parmetro estable luego de esto yo pongo la cuadricula. Aqu vemos un caso de una desviacin de linea media, no por perdida dentara sino por apiamiento, tenemos el maxilar superior con una lnea media relativamente normal pero su relacin intermaxilar esta desviada hacia la izquierda por el apiamiento. Otra cosa a considerar es el anlisis de la oclusin, las alteraciones de posicin, se llaman Creciones, que como termino le vamos a poner apellido, por ejemplo si este canino erupciona por vestibular le vamos a decir Vestibulocrecion, ac tenemos una Palatocrecion o sea erupciono por palatino. Ahora vemos una Incresion, cuando hay una intrusin del diente y aqu hay una Ecresion, alteracin de posicin.
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Tambin existen alteraciones en la direccin las cuales son dos: estn las Versiones que son inclinaciones, vestbulo, mesio, disto, versin, las cuales son inclinaciones de la corona y la raz. Y tenemos las Rotaciones, que tambin dependiendo de la cara se puede tener una rotacin distopalatino o una distovestibular. Luego vamos a analizar la Relacin Esqueleto, en le plano transversal, ponemos los modelos de oclusin y debemos ver si la alteracin es esqueletal o dentoalveolar, ahi podremos apreciar mordidas cruzadas anteriores, posteriores, etc. Habitualmente cuando vemos mordida cruzada posterior, es una alteracin del maxilar superior, es raro ver que la mandbula sea ms ancha o ms angosta q lo normal. Para diferenciar una morda cruzada esqueletal de una dentoalveolar, debemos ver la bveda palatina , el ancho del paladar Ab. Se corresponde con el CD, esto en el aspecto se va a ver normal pero los dientes van a estar inclinados hacia lingual o palatino, aqu vamos a tener una compresin dentoalveolar, q es distinta a una esqueletal donde vemos el paladar ms angosto q la mandbula, sin embargo, los dientes laterales estn desplazados hacia fuera y pese a eso tenemos una mordida invertida. Esto es importante por q cuando diagnostiquen en 4o 5 ao y vea una alteracin deben ver bien si es esqueletal o dentoalveolar. Muchas veces estas mordidas son funcionales y cuando son as el paciente al cerrar la mandbula cierra bien, pero al ser ms angosta s e va a ir aun lado para acomodarse, habitualmente se va al lado de la compresin, la oclusin queda as. (Imagen). Pero forzadamente. Penltimo punto, hay q ver relaciones en el plano anteroposterior, aqu entramos a hacer la Clasificacion de Angle, que es la q considera nicamente a molares permanentes y tenemos q establecer una subdivisin, hay q ver si la alteracin, por ejemplo, si el paciente es clase 2, hay q ver si es clase 2 dentara solamente o esqueletal, o ambas as dentro de la clasificacin esta: Clase I: Relacin molar donde la cspide mesiovestibular va al surco vestibular del molar inf, aqu sagitalmente la mandbula esta posicionada en forma normal en relacin al max sup, en relacin a la cara no hay alteracin esqueletal, si presenta apiamiento podemos estar frente a una maloclusion de clase 1. Clase II: Se puede subdividir en: Clase II-1: En si en una clase 2, la mandbula esta en una relacin distal, respecto al max sup, la cspide MV del molar inf, se articula
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con la fosa. En este caso de clase 2-1, existe un gran overjet, una protrusion dentoalveolar con una tendencia a mordida abierta , los incisivos inferiores tienden a extruirse. Clase II.2: Donde la mandbula tb. esta posicionada distal, respecto al max sup, pero la caracterstica fundamental es q los ICS, se presentan en posicin normal o ligeramente retroinclinados, se van hacia atrs, los laterales se van hacia vestibular o mesial y lateralmente son mordidas cubiertas. o Para dilucidar si hay una alteracin esqueletal o no se hace un estudio para ver como estan los huesos, a veces es solamente dentario o a veces dentario y esqueletal Clase III: La mandbula esta posicionada mesialmente en relacion al max sup y en relacion a la cara progenie , los incisivos anteroinferiores estan inclinados hacia lingual , y los ICS tienden a irse a vestibular ya q tratan de compensarse. El molar inf esta mucho mas mesial q el superior. Existen tres tipos de clase III: Clase III, Verdadera: Aqu la mandbula esta posicionada mesialmente exclusivamente por su tamao.alteracion esqueletal verdadera. Falsa clase III: Q, es cuando la mandbula es normal pero el max superior y por lo tanto el 1/3 medio de la cara esta hundido. Pseudoclase III: Q es funcional, el paciente esta obligado a ocluir en esta posicin ya que tiene un contacto prematuro que lo hace desviar, pero aqu el paciente si lo deprogramamos puede quedar bis a bis. Ac vemos un estudio cefalometrico donde vemos q es clase III, pero en si esta mandbula en relacion al resto de la cara esta normal, el problema esta en el max superior y en el 1/3 medio de la cara, el tto va atender a un mayor desarrollo del max superior. Dentro de las alteraciones sagitales , esta la Prognasia Retrognasia , Progenie-Retrogenie , que es lo mismo q hemos conversado. Ac tenemos una retrogenie , donde la mandbula esta posicionada distalmemte , clase 2. Progenie: mandbula posicionada distalmente. Alteraciones AnteroPosteriores: - Micrognasia:Paciente ala cual no s l e desarrolla la mandbula en forma normal , se comienza a quedar atrs.
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Genie: mandbula Gnasia: maxilar superior - Proganasia: Proyeccin anterior del max sup , tpico nio con carita de conejo, muestra mucho los incisivos centrales sup.Gran overjet. Las alteraciones tb pueden combinar una vertical con una anteropost, (Foto)Paciente bonito con una alteracin importante vertical , el 1/3 in de la cara esta aumentado en relacion al 1/3 medio , ya q este tiene un crecimiento hiperdivergente , por lo tanto va atener una mordida cubierta esqueletal, adems tiene progenie ya q tiene una alteracin ant post , ya q esta mandbula es mas grande sagitalmente , tiene una tendencia a una Clase III.
EXAMEN DE LA DENTICIN
- N de piezas dentarias - Tamao y forma - Posiciones de los dientes - Relaciones interoclusales - Caries e hipoplasia - Malformaciones coronarias - Facetas de desgaste - Movilidad de los dientes Nmero de piezas dentarias Lo que estamos buscando es saber si la denticin que vemos, ya sea temporal, mixta o definitiva, es normal porque podemos encontrar anomalas y las ms frecuentes son las agenesias. o Agenesias; pueden ser unilaterales o bilaterales, generalmente en relacin al ltimo diente de la serie, por ej. En los incisivos el que tiende a faltar es el lateral, de los premolares el que tiende a faltar es el 2 premolar y de los molares , el tercer molar.La agenesia ms frecuente es la del incisivo lateral superior. Las agenesias normalmente son unilaterales o a lo ms bilaterales, pero hay cuadros en que faltan un gran nmero de piezas dentarias y esa agenesia mltiple no es normal en absoluto. Hipodoncia: cuando faltan slo hasta dos dientes. Oligodoncia: cuando faltan ms de 2 o 3 dientes estamos frente a este cuadro. o Supernumerarios; tambin pueden ser bilaterales. Cuando hay muchos supernumerarios (muestra Rx. Con 15 supernumerarios) forma parte de un sndrome. Hiperdoncia:
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Mesiodens: son los ms frecuentes y est ubicado entre los incisivos centrales superiores. Paramediales o Dientes retenidos; si nos encontramos con un canino temporal en boca a los 11 aos, ya est indicando que ese canino definitivo est con problemas o sea est retenido, lo que es anormal. Este diagnstico es fcil y con Rx. puedo ver hacia donde est el canino, si quiero saber si el canino est hacia vestibular o palatino hago desplazamiento, en el fondo si est hacia palatino el canino siempre va a seguir la direccin del rayo, o sea el rayo se va hacia delante entonces el canino tambin y viceversa. Tamao y forma coronaria (Macrodoncia Microdoncia) Muchos de los problemas en ortodoncia es que no hay una concordancia entre el tamao de los dientes superiores con los inferiores.Hay un ndice que nos permite graficar en concreto la relacin de los dientes sup. con los inf. que es el ndice de Bolton, el ndice de Bolton total, si tu sumas todos los dimetros mesio distales de molar de un lado al otro, los dientes inferiores debieran representar el 91,3% app. de lo que miden los superiores, si estamos cerca de ese porcentaje, podemos tener la certeza de que al ordenar los dientes, podremos tener las clases molar y canina que nosotros queramos, cuando esta porcentaje no se cumple puede deberse a un exceso o a una falta de material. En el caso de las macrodoncias cuando medimos veremos que la suma de los dientes superiores hay un exceso por lo tanto al tratar de relacionar los dientes ser imposible porque hay un exceso. Lo contrario sucede en la microdoncia, como los casos de los laterales con forma de grano de arroz. Si nosotros no restituimos el dimetro mesio distal de estas coronas ser imposible que obtengamos gua anterior porque si queremos cerrar los espacios necesariamente tendremos que llevar el canino hacia mesial y estos me quedarn en clase II, por lo tanto es muy importante antes de iniciar cualquier tratamiento, desde ya ver si hay una concordancia o discrepancia en el tamao de los dientes. Malformaciones coronarias o Geminacin: un mismo folculo intent dividirse, por lo tanto si uno cuenta los dientes hay un nmero normal de dientes, lo que pas es que hubo un intento de dividirse en 2 pero no se concret. o Squizodoncia: un mismo folculo dio origen a dos dientes, o sea me sobra un diente, por ej. puedo tener 3 laterales. cmo diferencio la squizodoncia de un supernumerario? Cuando hay squizodoncia el diente es normal en cuanto a forma pero ms pequeo porque de un mismo material se origin un diente ms chico, en cambio el supernumerario puede ser de forma normal(exactamente igual a otro diente) o con anomala de forma normalmente. Pero en el fondo el diagnstico no tiene mucha importancia en ese sentido porque si tengo
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que decidir que diente eliminar elegir el peor de ese grupo o sea si el supernumerario tiene mejor raz que el diente normal sacar el normal. No porque sea supernumerario lo voy a condenar a la extraccin. o Sinodoncia: cuando dos folculos se fusionan y dan origen a un diente. Anomalas hereditarias de la estructura dentaria No es necesario que nosotros hagamos un diagnstico si vemos algo de esto, lo importante es darnos cuenta de que hay algo anormal y debemos consignarlo en la ficha, no lo podemos pasar por alto, el ms indicado para hacer un diagnstico ser el patlogo. Amelognesis imperfecta Dentinognesis imperfecta Amelognesis imperfecta tipo hipermaduro Amelognesis imperfecta tipo hipocalcificado Malposiciones dentarias Ahora veremos cmo vamos a clasificar las posiciones de los dientes, como cualquier cosa ocuparemos loa 3 planos del espacio, sagital, vertical y transversal para poder ver donde estn los dientes. Generalmente el nombre que le damos al movimiento dentario o a la posicin dentaria es versin.Individuales y por grupo. Evaluar la posicin de los dientes en el plano: o Sagital: en este plano los dientes se van a poder mover hacia mesial o hacia distal. Mesioversin. Distoversin o
Vertical : en el plano vertical los dientes podrn estar intrudos o extrados respecto al plano que va a unir todas las cspides de los dientes, si uno pone el modelo en una superficie plana uno ver que los centrales caninos premol. y molares tocan, normalmente los laterales no tienden a tocar este plano, y los incisivos que estn por debajo de este plano, en el caso del maxilar superior, estarn extrados. Si los incisivos estn por arriba de ese plano ser una intrusin. Extrusin Intrusin Transversal : en el plano transversal los dientes se podrn mover hacia vestibular o hacia palatino/lingual. Tambin vamos a poder
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definir las rotaciones de los dientes. Un mismo diente, puede tener todas estas caractersticas, puede estar en mesioversin, vestbuloversin y adems rotado. Vestibuloversin Palatoversin/linguoversin Rotaciones Por ejemplo si miramos este lateral, veremos que esta inclinado hacia la lnea media o sea est en mesioversin el eje de la corona va hacia mesial (cuando analizamos los modelos de denticin mixta, vimos que cuando empezaba a erupcionar el canino definitivo, los laterales se iban hacia atrs o sea se ponen en distoversin porque el canino empuja las races de los laterales). Si uno hace una extraccin y no controla pasar que los dientes vecinos a las brechas se van a inclinar hacia la brecha, o sea si saco un primer premolar, al tiempo el canino estar en distoversin y el segundo premolar en mesioversin. Pregunta; cuando hay brecha los dientes vecinos buscan cerrar la brecha, pero adems buscan el contacto con los superiores ms que cerrar la brecha? buscan estabilidad? Lo que pasa es que cuando haces la extraccin los dientes normalmente se tienden a ir hacia donde hay ms espacio porque estn soportando cargas y como no tienen apoyo laterales tendern a inclinarse hacia ese espacio, adems los dientes tienden a buscar el contacto con el superior y si no lo hay, uno de los dientes estar ms extruido que el otro. En el sentido transversal tomamos los modelos y los miramos desde arriba, qu alternativas tenemos? en el plano superior que los dientes estn a vestibuloversin o a palatoversin, en la arcada inferior a vest.versin o a linguovers. y adems debemos definir las rotaciones. Entonces, la tpica imagen de vestibuloversin en la arcada superior es la de los caninos que no tienen espacio para erupcionar y salen altos y por vestibular. Para ver estas vestbulo y palato versiones puedo hacerlo pasando un alambre, en la arcada sup. por la fosa central, surco central, cspide de canino y bordes incisales. Y en la arcada inferior esta parbola pasa por las cspides vestibulares de molares, premolares, canino y bordes incisales. Cuando analizamos las rotaciones debemos fijarnos hacia donde est rotado el diente, por ejemplo un premolar superior rotado lo est hacia disto palatino o hacia mesio palatino, para ello debemos ver hacia donde se han ido las caras mesial o distal, nosotros debemos
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fijarnos un patrn, o nos fijamos hacia donde se movi la cara mesial o hacia donde se movi la cara distal, pero todos los dientes deben ser analizados con el mismo criterio. La versin incluye las inclinaciones de las coronas? Claro, la versin es una inclinacin. o Transposiciones: no es infrecuente encontrarlas, por ejemplo, agenesia de los laterales y transposicin del canino. El premolar est adelante y el canino por detrs y a la vez estn ms adelante porque no hay lateral. Luego de analizar todo individualmente debemos saber frente a que tipo de denticin estamos Evaluacin de la erupcin - Tipos de denticin: Temporal Mixta(temprana tarda) Definitiva - Secuencia de erupcin - Sincrona de erupcin (simetra) Facetas de desgaste Aqu muestra una foto de un pcte de 15 aos y se pone a contar una tremenda historia y puro bla bla bla..no dice nada aparte de que el nio era bruxmano porque estaba estresado. Movilidad dentaria Es importante de evaluar porque se va a generar un traumatismo con el tto. ortodncico porque est basado en un cuadro inflamatorio porque para mover el diente por el hueso debo inflamar el hueso, la diferencia es que es un trauma controlado, entonces obviamente un paciente con tto. de ortodoncia tiene una movilidad aumentada y vas a encontrar que el hueso alveolar est ensanchado, aqu es obvio que hay movilidad aumentada, pero lo que no es obvio ni normal es que un diente en particular est con movilidad aumentada, eso uno lo sabe porque antes de poner los frenillos se hace un test de movilidad y se registra el grado, as que cuando parto el tto. parto con movilidad grado 1. Movilidad - Grado 1 : fisiolgica - Grado 2 : vestbulo-lingual - Grado 3 : vestbulo-lingual , mesio-distal - Grado 4 : vestbulo-lingual , mesio-distal , intrusin Relaciones interoclusales
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Se le pide al paciente que muerda y se analiza las relaciones en los tres sentidos del espacio, es decir, Sagital, Transversal, Vertical. Aqui vamos a ver la tpica clasificacin de Angle. SAGITAL Clasificacin de Angle Clase I Molar: cuando la cspide mesio vestibular del primer molar superior cae en el surco mesial del primer molar inferior Canina: cuando la cspide del canino superior cae en la tronera entre el canino inferior y el primer premolar inferior. Hay que mirar el dibujito. Para nosotros es mucho ms importante la clase canina que la clase molar, por lo tanto, podemos encontrar una clase II molar y una clase I canina, y la clase I canina es la que te asegura la gua anterior, obviamente por esttica se busca el engranaje posterior, porque es ms bonito no ver espacios que si verlos. Clase II Molar : la cspide mesio vestibular del primer molar superior est por delante del surco mesio vestibular del primer molar inferior. Canina: el canino superior est por delante del canino inferior. Ahora, cuando uno clasifica una clase debe hacerla con el apellido, t puedes encontrar una clase II completa, donde la cspide del primer molar superior ocluye en la tronera entre el segundo premolar y el molar, o sea la cspide se fue completamente hacia delante hasta ocluir en le tronera, esa es una clase II completa, full, una disto, o un premolar son todos sinnimos (creo que dice eso).Cuando yo hablo de paciente clase II compleja, full, una disto o un premolar, esta es la imagen que deben tener..donde la cspide mesio vestibular del primer molar superior ocluye en la tronera entre el segundo premolar inferior y el primer molar inferior, esta es completa, ahora de aqu para atrs hay un rango, puede estar desplazado medio premolar, un cuarto de premolar, es importante porque es diferente tratar un pcte clase II completa a un paciente clase II medio premolar. Lo mismo sucede con los caninos, el que puede estar desplazado un diente hacia delante y esa es una clase I canina completa, full o premolar, o puede estar desplazado menos, como medio premolar o un cuarto de premolar. Toda la clasificacin de Angle est basada en molares y segn esa posicin se clasifica en clase I clase II y clase III. Ahora en las clases II hay 2 alternativas: la divisin 1 o la divisin 2.
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Clase II Divisin 1: siempre con el molar en clase II, el pcte presenta un overjet aumentado y esto me sirve para definir al pcte como una clase II divisin 1..
Pregunta: cuando hay clase II molar siempre se correlaciona con clase II canina? No necesariamente porque puede estar afectado por factores locales. Entonces qu pasa si en un lado tiene clase II y al otro lado tiene clase I? cmo lo clasifico? puede haber una alternativa super lgica que es decir clase II molar derecha y clase I molar izquierda. Cuando uno encuentra esto a un lado clase I y al otro lado clase II uno habla de clase II divisin I subdivisin, o sea que significa que a un lado no hay clase II. Clase II Divisin 2 te encuentras con la misma relacin molar, clase II molar, sin embargo aqu el overjet est disminuido o normal(en la anterior, necesariamente el overjet est aumentado)por lo tanto, esto se debe principalmente a la retroinclinacin de los incisivos centrales , esto causa la disminucin o normalizacin del overjet y los laterales estn en vestbulo versin. Entonces ustedes van a encontrar los centrales en palato versin y los laterales en vestbulo versin. En ambas clases II el over bite puede estar aumentado, normal o disminuido, el over bite no es caracterstico, puede estar de cualquier manera. Ahora lo ms frecuente, y lgico que uno podra encontrar es que est aumentado porque al estar los dientes en palato versin e irse hacia atrs, tambin descienden por lo que aumenta el over bite y es frecuente encontrar mordidas profundas. Clase III Molar: la cspide mesio vestibular del primer molar superior se encuentra distal al surco mesio vestibular del primer molar inferior. Canina: el canino superior est distal al canino inferior, puede ser medio premolar, un cuarto premolar o un premolar. El over jet es negativo, porque hay mordida invertida anterior, pero no es necesario que haya mordida invertida anterior para que sea clase III, basta que tenga los molares en clase III y que la mordida anterior sea bis a bis o normal. Lo importante es que ustedes aprendan a observar y a diagnosticar pero no tienen porqu saber la razn, despus se ver porque son clases III o clases II, etc. Ustedes tienen la clase segn Angle que est basada en los molares. Y adelante el pcte va a tener
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generalmente una mordida abierta anterior puede tambin estar en bis a bis o normal, entonces lo importante es que ustedes definan el sector anterior y el sector posterior y analizar ms o menos el overjet y el overbite. VERTICAL Over jet : es el resalte incisivo horizontal y lo mido por ejemplo con una regla, la dimensin normal es de 2,5 mm. Over bite : es el resalte incisivo vertical y tambin se puede medir con una regla y un portaminas, lo normal promedio es de 2,5 mm. a 3mm. TRANSVERSAL(frontal) Analizar: o Relacin transversal de las arcadas Normal la arcada superior por fuera de la arcada inferior, o sea las cspides vestibulares inferiores engranan en los surcos de los inferiores. Mordida cruzada uni o bilateral la arcada inferior est por fuera de la arcada superior. Mordida en tijera (Brodie) la arcada superior est contactando o por fuera de la arcada inferior, donde la cspide palatina puede estar en relacin con la cspide vestibular inferior. o Coincidencia de lneas medias dentarias Evaluar: Lnea media dentaria superior con respecto a la lnea media facial Lnea media dentaria inferior con respecto a lnea media mandibular y lnea media facial. Lnea media dentaria superior versus lnea media facial. Qu parmetros vamos a tomar para poder definir la linea media facial? Referencias anatmicas de la lnea media facial: - Glabela : o en sentido frontal, el punto medio entre las cejas. - Nariz - Columela - Filtrum : zona superior y central del labio que tiene dos relieves hacia delante y que est en relacin con la columela(parte inferior de la nariz)
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- Frenillo labial superior. De acuerdo a estos parmetros definiramos la linea media facial. La linea media dentaria superior la definimos en base a nuestra lnea media facial, o sea vamos a ver si la lnea media dentaria superior coincide con esta otra lnea.Tengo dos opciones, que coincida y que no coincida.que pasa cuando no coincide?a qu se puede deber? Hay causas locales o dentarias y causas seas o esqueletales.
Desviacin linea media dentaria superior Causas: 1. Dentarias: a. Agenesia unilateral : nos deba la linea media hacia donde falta la pieza. b. Extraccin unilateral : lo mismo c. Prdida prematura por traumatismo d. Alteracin de la secuencia de la erupcin 2. Esqueletal: a. Hipodesarrollo vertical unilateral del maxilar superior. La falta de desarrollo vertical de un lado, o sea un lado ms desarrollado que el otro, nos desva la lnea media hacia el lado ms corto del maxilar. Hay una inclinacin del plano oclusal, lo que clnicamente lo podemos comprobar haciendo que el paciente muerda un palito de helado y lo veremos chueco. Desviacin de la linea media inferior Observamos los mismos parmetros de la lnea media facial y vemos si coincide o no , si no coincide las causas pueden ser.. Causas: 1. Dentaria: (frenillos labial y lingual) o locales, que son las mismas 4 del maxilar superior(agenesia, extraccin, traumatismo, erupcin). 2. Esqueletal 3. Funcional: aqu se agrega esta causa funcional que no se da en el max superior. Asimetra mandibular funcional Cundo existe una desviacin funcional de a mandbula?, cuando al momento de ocluir existe una desviacin de la lnea media hacia un lado o hacia el otro, pero al momento de manipular la mandbula, ya sea buscando cntrica o a travs de un plano, esta lnea media se centra. O sea requisito para poder hablar de desviacin funcional de la mandbula, es que yo pueda centrar la mandbula ya sea a travs de manipulacin o de un plano. Si se centra la lnea media inferior con la superior hablamos de desviacin mandibular funcional..y a qu se debe esta desviacin? porque en el fondo hasta el primer contacto se centra, pero hacemos MIC y se va hacia un lado o hacia el otro, entonces las causas pueden ser:
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- oclusal: ya sea porque tenemos un contacto prematuro que contacta y desva la mandbula, o bien ms fes que haya una compresin maxilar de tal manera que la mandbula en relacin cntrica queda contactando a nivel lateral, queda bis a bis, o sea cspide con cspide y como esta posicin es inestable la mandbula ir hacia un lado o hacia el otro buscando estabilidad. Esta es la causa ms frecuente. - articular: donde un desplazamiento discal hace que haya desplazamiento de un lado ms que de otro. -muscular: donde encontramos un acortamiento de algn msculo elevador. Por eso que cuando encontramos estas desviaciones mandibulares, lo mnimo es que manipulemos al paciente, si est muy duro le podemos pedir que muerda unos rollos de algodones por una media hora para poder manipular con tranquilidad , o bien podemos hacer un jig y controlar al da siguiente o un plano de relajacin por 24 horas.
Maniobras de reposicionamiento mandibular (clnicamente o mediante plano deprogramador) provocarn el centrado mandibular. Ahora, que ocurre si yo hago todo esto manipulo al paciente, o le pongo un plano y en vez de centrarse se agrava ms la desviacin, ah estamos en presencia de asimetra mandibular esqueletal Asimetra mandibular Esqueletal Generalmente, esta asimetra va a empeorar despus del uso de un plano o manipulacin, de hecho el paciente esqueletal tiende concientemente a centrar su mandbula pero cuando le quitamos el plano de relajacin, expresa completamente su asimetra. Cuando estamos frente a este paciente esqueletal debemos saber a que se debe esta asimetra y lo ms frecuente es la falta de desarrollo de la rama del cndilo de un lado, cuando hay una falta de desarrollo vertical esto se desva hacia el lado ms corto, o puede ser lo contrario, una hiperplasia condilar.Son pacientes muy complicados que hay que tratar a largo plazo. Un diagnstico diferencial requiere un estudio ms profundo que incluir, adems de los registros ortodncicos bsicos, de una radiografa frontal, TAC y cintigrafa sea de ser necesaria que medir la actividad de las clulas y el crecimiento. Ahora supongamos que ya hicimos todo el examen clnico , las partes blandas, el perfil, la denticin , la erupcin, las lneas medias, ahora tomamos modelos del pacte y los analizamos.
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Anlisis de modelos 1. Articulados anlisis transversal anlisis sagital anlisis vertical Ojal en el articulador, y se hace para corroborar lo que vimos clnicamente, porque ac es mucho ms fcil clasificar, y hacemos el anlisis de las mismas caractersticas que hicimos antes en sentido transversal, sagital y vertical. 2. No articulados anlisis de longitud anlisis de anchura anlisis de simetra
Simetra transversal intramaxilar Tomamos el modelo superior y lo primero que hacemos es ver la coincidencia de las lneas media dentarias intramaxilar en base al rafe palatino , no la papila porque sta se puede desviar, as que vemos si la lnea media coincide con el rafe medio palatino. Podemos usar el simetroscopio que es una plantilla transparente milimetrada. Entonces esta simetra transversal significa si acaso los maxilares son simtricos hacia un lado o hacia el otro, puede ser que la distancia de los maxilares sea ms larga hacia un lado o ms corta hacia otro. Anlisis del ancho de los maxilares: para ver si el ancho de los maxilares es ms largo, ms ancho o ms corto, yo les voy a ensear el Indice de Pont.
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Indice de Pont: se puede aplicar a la denticin mixta y definitiva (o en temporal si quisiramos). Denticin definitiva : Hay 2 parmetros para cada maxilar, hay un plano anterior y uno posterior en cada arcada.En el max superior el plano anterior va desde el surco medio central de cada 1 premolar al del otro lado desde su punto medio. El plano posterior se define por la fosa central del 1 molar superior de cada lado. En el max. Inferior el plano anterior definido por el punto de contacto vestibular entre los premolares y el plano posterior definido por la unin de la cspide disto vestibular del primer molar inferior. Denticin mixta : aqu no hay primer premolar, pero el plano posterior son los mismos a nivel superior e inferior lo que vara es el plano anterior, porque hay temporales ah, por lo tanto est definido a nivel de la fosa distal del primer molar temporal, en el maxilar superior, y en la mandbula est definido por la unin de la cspide disto vestibular del primer molar temporal. Entonces en cada maxilar tenemos un plano anterior que va a ser en primeros premolares en dent. Definitiva y un plano posterior que ser a nivel de primeros molares y en la mandbula ve a ser a nivel de los premolares y a nivel de los molares y en dent. Mixta,el plano anterior va a ser a nivel del primer molar temporal tanto arriba como abajo . Si mido esa distancia desde el plano anterior de aca a ac me dar un valor y lo busco en la tabla que me dice que para cada paciente de tal edad el valor debe ser tanto y puedo decir si estoy sobre o bajo este valor. Esto ser importante cuando veamos asimetras dentomaxilares, en que un lado es ms angosto que el otro, entonces en base a este indice podemos decir cual es el lado que est mal, cual es que est ms largo o si el otro est ms corto, en la tabla sale lo que sera la normalidad. Al medir tenemos la distancia intermaxilar que por ej. Me da 54 mm, lo que sera 27 mm para cada lado, y midiendo desde el rafe medio hacia cada lado veremos cual est ms corto o m
Anlisis del largo de arcada Definicin: perpendicular a la linea anterior del ndice de Pont en el plano medio del maxilar (misma lnea de antes del plano anterior tanto en dent. definit. (primeros premolares) como temporal(primer molar))que llega hasta el borde incisal del incisivo ms vestibularizado. Si proyecto una perpendicular en el punto medio del plano anterior hasta el borde incisal del incisivo ms vestibular, me dar una distancia que
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me dar el largo de la arcada en ese sentido, y habr una correlacin en que el largo superior obviamente ser ms largo que el del plano inferior, en un over jet normal, en que los dtes. sup. estn por delante de los inferiores. Si el largo inferior es mayor que el largo superior, entonces tengo overjet negativo. Correlacin entre el largo superior e inferior Miramos los modelos y vemos si hay un molar ms adelante que el otro o sea una migracin, que a veces no es fcil detectar cuando uno recorta el modelo y lo hace chueco porque se gua por las caras distales de los modelos. Entonces la mejor horma de medir simetra en sentido sagital, es nuevamente con nuestro rafe medio palatino y perpendicular de este rafe que toque la cara ms distal de la arcada, es la nica forma de poder establecer si hay migracin y cunta migracin existe, ms aun cuando hay prdida de un diente unilateral. Todo esto se mide con la plantilla milimetrada.
Simetra sagital
Normal Migracin mesial
Anlisis de la longitud de arcada( esto es lo que ms le interesa)

En el fondo significa saber si yo voy a tener el espacio suficiente para poder ordenarlos dientes definitivos en boca en buena posicin respecto al reborde alveolar. Este anlisis lo hacemos en dent. Mixta y definitiva y nos da la discrepancia dentaria que pueda existir; o sea si yo hago mi anlisis miro la longitud de arcada (mido de la cara mesial de primer molar definitivo a la cara mesial del de el otro lado) y los dientes( cada diente definitivo), tengo 3 opciones: que DD sea cero, negativa o positiva. Definicin: Anlisis de la relacin entre el espacio disponible (ED) en la arcada dentaria y el espacio necesario (EN) para el correcto posicionamiento de todos los dientes.
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Discrepancia dentaria(DD): Diferencia entre ED y EN. 1. DD: cero 2. DD: negativa 3. DD: positiva espacio justo falta espacio sobra espacio dientes alineados. apiados. arcada diastemada.
Denticin definitiva:
Espacio disponible: lnea (parbola) que va desde cara mesial de primer molar definitivo a la cara mesial del homlogo del lado opuesto, pasando por puntos de contacto de premolares, caninos y bordes incisales de los incisivos (en relacin al reborde alveolar). En la arcada inferior hago lo mismo pero en vez de pasar por los surcos de los premolares la parbola debe pasar por las cspides de los premolares,canino, incisivo. OJO con los incisivos protrusivos, cuando yo hago pasar esta lnea por los bordes incisales, si estn muy adelantados mejor seguir el reborde alveolar si no me da arcada ms larga de lo que realmente es. Para saber cuanto es lo que yo necesito, lo hago de la sgte. forma Espacio necesario: suma de los anchos mesiodistales de los dientes que estn por delante del primer molar definitivo. Puede ser con un comps. Lo sumo todo y me da el EN. La discrepancia dentaria ser la diferencia entre estos 2 espacios, y esa ecuacin me dar cero, (-) o (+).
Denticin mixta : aqu es ms complicado, slo tendr los 2

molares definitivos y los 4 incisivos definitivos, para poder establecer el EN en la denticin mixta es necesario calcular el dimetro mesio distal de los dientes que an faltan por erupcionar, es decir caninos y premolares , para lo cual podemos usar 3 mtodos: 1. Tabla de prediccin de Moyers. 2. Mtodo radiogrfico de Huckaba. 3. Anlisis de Tanaka y Johnston. Tablas de prediccin de Moyers
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A travs de la suma de los anchos mesio distales de los cuatro incisivos inferiores (SII) se puede establecer el ancho mesio distal de caninos y premolares no erupcionados usando la tabla de Moyers, es decir, dijo que a cada SII , el dimetro mesio distal del canino y del 1 y 2 premolar ser X. Por ejemplo, si mido mi incisivo y cada uno es 6 mm , la sma es 24 mm voy a la tabla de Moyers (hay para sup e inf)a 24mm SI Moyers 19,5 20,2 20,5 21,0 21,5 22,0 X X X X X X 22,5 ... 24 21,9 .22.8
Mtodo de Tanaka- Jonhston Tambin la suma de los 4 inc sup la divido por 2 y le sumo 11mm al sup y 10,5 al inferior y ese resultado es lo que medir el canino ms los premolares. 11 mm SII 2 + 10,5 mm canino premolares inferiors canino premolares superiores
Mtodo radiogrfico de Huckaba. El deca que la distorsin radiogrfica del molar temporal presente en boca iba a ser la misma que el temporal no erupcionado, y lo mismo para el canino, que la misma distorsin del temporal en boca iba a afectar al canino o premolar no erupcionado. Entonces l peda: - Rx. Periapical tomada con cono largo - Magnificacin Rx. Es igual para el diente temporal que para su sucesor definitivo. - Aplicar regla de 3. X = Y X Y X = X * Y Y
X = Dte. Definitivo X = Dte. Definitivo radiogrfico(medido en Rx) Y = Dte. Temporal Y = Dte. temporal radiogrfico(medido en Rx) Medicin de los incisivos inferiores. Existen 3 formas para medir los incisivos inferiores - Comps de punta seca * - Regla flexible - Alambre ms regla
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Estimacin del espacio disponible.(ED) Lo bsico para determinar el ED para los canino y premolares es ordenar el grupo anterior y lo hacemos considerando cada medida individual y si estn protrusivos o no. Debemos posicionarlos en el reborde alveolar y medir la distancia que me quedar entre el incisivo ya ordenado a la cara mesial del molar. - Medir anchos mesio distales de los incisivos inf. (independientes de cmo estn) - Ordenar los incisivos inferiores considerando su posicin respecto al reborde alveolar(es decir, compensar protrusin dentaria). - Medir distancia desde cara mesial del Primer molar hasta la marca que simboliza el ordenamiento incisivo. Discrepancia dentaria.
DD = ED - EN
RADIOGRAFA PANORMICA U ORTOPANTOMOGRAFA

Es una radiografa importante, es una teleradiografa. Ahora hay que tener cuidado en el anlisis, esta radiografa est basada en la tomografa. Fue diseada por el doctor patero y norm la toma de esta radiografa. Se basaba en que el tubo y la pelcula van girando pero en sentido contrario una de la otra, como pillndose en movimiento y en sentido contrario siguiendo los punteros del reloj. Esta rotacin provocaba una imagen que tena que pasar por un pasillo focal que era el punto donde quedaba ntida o definida la imagen, este pasillo focal que era el punto donde se deseaba radiografiar iba a ser lo que nos iba a mostrar la radiografa en forma
ntida, todo lo que quedaba por delante o por detrs de este pasillo focal iba a estar borroso o distorsionado.
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De tal manera q esto va haciendo cortes horizontales de la mandb, lo imp era establecer donde iba a pasar el rayo y que queramos que se viera ms nitido. Este pasillo focal nos permita establecer las cosas ntidas de las borrosas.
Caractersticas que se debe tener al momento de la radiografa:

Paciente erguido, esto es muy importante ya que estar erguido, pero no estirado sobre la punta de los pies. Apoyo frontal en el equipo. Plano de Frankfurt paralelo al piso. Estas medidas en los equipos nuevos estn dadas por una cruz luminosa (una horizontal que determina el plano de Frankfurt y otra que determina la lnea media) La lengua debe estar apoyada en el paladar. No debe tener objetos metlicos (aros, collares) Tiene que estar Inmvil, es muy importante. Boca cerrada. Se debe sujetar a las asas del equipo, debe morder el bloque de mordida con los incisivos, erguido, plano de Frankfurt paralelo al piso, lengua apoyada en el paladar, esto es importante para que la radiografa no este distorsionada, ya que si hacen un diagnostico as les van a decir que no saben nada.
Imagen Correcta
Debiera mostrar una sonrisa con una concavidad anterior pero leve, debiera ser simtrica (aunque el paciente sea asimtrico), ya que por ejemplo se puede ver que los molares contralaterales estn de distinto tamao, esto dira que el paciente roto la cabeza en la radiografa. Cuando estudiemos la panormica esta muestra muchas estructuras anatmicas, por lo tanto hay que ordenarse mentalmente, para distinguir que estructuras estamos viendo y vamos a dividir la panormica en varias regiones: Regin Dentoalveolar superior e inferior Regin Maxilar Regin Mandibular Regin Articular Teniendo en mente esas regiones podemos determinar estructuras anatmicas en un orden Regin Dentoalveolar: va a implicar tanto Dientes como el hueso alveolar, arriba y abajo. Regin Maxilar: nasomaxilar. Regin Mandibular: fundamentalmente Rama, cuerpo, gonion etc.
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Regin articular: cndilo etc. Lo q se ve x delante real% es polo lat, lo q se ve atrs es medial En la panormica vamos a ver una serie de lneas mas o menos densas. Al Analizarla partiremos por la regin Nasomaxilar (hay que empezar por las estructuras ms fciles de determinar) Tabique: lnea radiopaca Cavidades nasales. Cornetes inferiores: se ven como concavidades, bilaterales. Tambin se ve la permeabilidad area (para respirar) al comparar los cornetes con respecto al tabique medio, no es un examen especifico, pero se puede ver las capacidades, que se puede deber a que el tabique est desviado o que el cornete este mas inclinado para un lado. Este simple examen puede derivar al Otorrino, que a travs de la panormica se descubri el tabique desviado, o capacidad disminuida fosa nasal izquierda o cornete extpico lado derecho y lo derivan. Orbitas: fciles de diagnosticar. Hueso Malar: Hacia los lados de las Orbitas Hueso Cigomtico Arco Cigomtico. (apfisis Cigomtica) Sutura Cigomtico Temporal Tuberosidad: hacia los lados del maxilar radiopaco. Seno Maxilar: como sombra radiolcida bajo las orbitas. Descendiendo en la radiografa. Paladar duro: se ve como lneas marcadas (radiopacas) del tabique hacia los lados, que es el piso nasal y el techo de la cavidad Bucal. Velo del paladar: se ve ms atrs de l paladar duro mas radiolcido. La proyeccin del velo del paladar a veces se confunde con fract de rama Dorso Lengua : est ms abajo y se ve como una sombra. Denticin superior: entre los centrales habr un espacio ms radiolcido (sombra), que es el Agujero Palatino Anterior o Nasopalatino. Denticin Inferior: ms abajo tambin se ve el hueso alveolar. Siempre se van a ver sobreproyectados los cuerpos vertebrales siempre en el centro del mentn. Agujeros Mentonianos: a cada lado de los cuerpos vertebrales y se ven como sombras radiolcidas. Prolongaciones del Hioides: se ven tambin hacia los lados de los cuerpos vertebrales, se ve en forma bilateral.
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Si hilamos mas fino en la parte superior se puede ver claramente la Fosa Terigomaxilar. Tambin se ve el tope que muerde el paciente para mantener la postura. Estas estructuras son las que encontramos en la normalidad y depende de nosotros su buen diagnostico.
Errores ms comunes
Si se ve que la sonrisa de debera se leve, es muy cncava hacia arriba (una carcajada) el paciente inclin la cabeza hacia abajo. Por lo tanto va a salir con una curva de Spee marcadsima. El paciente a pesar de estar mordiendo el tope incisivo, levant la cabeza se va a ver una denticin con concavidad inferior. Se acuerda que les hable del pasillo focal, que es la zona que va a aparecer ms ntidamente en la rxs, estos pasillos tienen forma de herradura, y se debe ubicar bien la mandbula del paciente para que quede en este pasillo focal. Si queda por fuera o mas dentro se va a tener problemas. Lo ideal es que este pasillo focal pasara por los dientes y en el resultado veramos ntidamente las coronas y las races. Si el pasillo focal deja fuera las raices estas se veran difusas, si pasillo queda tras dtes estos se vern ms chicos. Hay casos en que hay una versin (vestbulo versin) en que este pasillo focal tiene poco grosor en el cual solo se van a ver ntidas las coronas que son las que van a estar dentro de este pasillo focal, las races quedaran por detrs de este pasillo focal, las races pierden nitidez. Ahora si sencillamente se equivoco, y el pasillo focal pasa por detrs de los dientes aparte de verse todo borroso los dientes de van a ver ms chicos y espaciados. Si es todo lo contrario y el pasillo focal queda por delante de la denticin, aparte de verse borroso, los dientes se van a ver ms grandes. Otro error que puede pasar es que el paciente roto la cabeza hacia un lado, en la radiografa un lado va a aparecer mas chiquitito y el otro lado va ser mas grande. Entonces si ests viendo un problema de asimetra mandibular (ramas de distinto tamao) se puede medir los molares y te vas a dar cuenta que en la simetra real los molares son simtricos tendrn la misma medida a ambos lados. Si es por un problema de rotacin en la toma de la radiografa se va a ver todo ms pequeo, la rama los dientes la orbita etc, en comparacin con el otro lado. Cuando valoremos en la panormica la ATM debemos tener mucho cuidado con lo que vemos, en la panormica el polo lateral del cndilo aparece como anterior y el polo medial como posterior. Por lo tanto cuando estamos evaluando el cndilo estamos evaluando el polo lateral. Todo lo que aparece como anterior es la regio lateral y todo lo que aparece como posterior es el polo media en el cndilo.
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DIAGNSTICO EN ORTODONCIA.
Una parte importantsima en Ortodoncia y en las otras ramas de la Odontologa es el Diagnstico. Para llegar a l se debe:- Hacer un Examen clnico propiamente tal: Examen Extraoral Examen Intraoral o Anlisis de modelos o -Radiografas: Telerradiografa Panormica Con estos datos ya podemos obtener el diagnstico y el tratamiento ms adecuado para el paciente. Dentro de los exmenes complementarios cuando el caso as lo requiera, se puede utilizar una serie de radiografas complementarias:
-
Rx de carpo ( para saber edad del paciente), etc (las dems que son 2
no se escuchan en la grabacin).
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Con todos estos elementos obtenemos una base de datos , que nos va a llevar a entender la lnea del problema de tal manera que podamos manejar prioridades de tratamiento de forma objetiva . No podemos pretender que con el tratamiento lo vamos solucionar exactamente todo; tenemos unos lmites muy bien estudiados que nos permiten establecer hasta ac podemos llegar con la ortodoncia y si queremos algo ideal tendremos que apoyarnos en una ciruga o en otro tipo de tratamientos coayudantes. Con la Base de datos tendremos una lista completa de tal o cual problema y fijar las prioridades. Dentro de la historia clnica una parte muy importante es la ANAMNESIS, que puede hacerse en forma directa (con el paciente) o por medio de un cuestionario que se puede hacer incluso al padre del paciente. Luego pasamos al examen clnico en 2 partes: EXAMEN EXTRAORAL-INTRAORAL. Despus de realizado el examen se debera tener claro algunas caractersticas: Caractersticas Faciales Caract. Bucales. Desarrollo de tejido duro y blandos Caract. Funcionales Es importante, en el examen intraoral, valorar las condiciones faciales del paciente: que aspectos nos gustara mantener y que aspectos nos gustara cambiar. Tambin la edad de desarrollo maxilar del paciente, ver si hay una discrepancia cronolgica entre edad dentaria y el desarrollo maxilar. Durante el examen extraoral vamos a preocuparnos de evaluar las proporciones faciales, es decir, el ANALISIS FRONTAL y el ANLISIS LATERAL de nuestro paciente debiera preocuparnos para poder establecer si existe una proporcin facial tanto en el aspecto frontal como lateral. Durante el estudio en s, nos vamos a fijar una serie de puntos anatmicos que nos permitan despus relacionar los puntos a travs de un plano. Los principales puntos del perfil blando de una persona, pueden estar marcados: el punto glabelar ( en zona ms prominente de la frente), el punto nasofrontal ( en la unin del puente de la nariz y la frente), la punta de la nariz, el labio superior ( el punto ms anterior e inferior), el punto ms superior del labio inferior , el gonion blando ( o labio mentoniano) y hacia abajo los tejidos blandos submandibulares. En el ANLISIS FRONTAL, vamos a realizar el estudio de los tercios faciales (3 tercios): TERCIO SUPERIOR : va del punto trinion? (donde nace el pelo) a punto glabelar. TERCIO MEDIO: va de glabela a subnasal. TERCIO INFERIOR: va de subnasal a mentoniano
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Entonces estos son los aspectos que vamos a valorar en un paciente en los planos lateral y frontal . Lo ideal es encontrar un rostro armnico en que los 3 tercios en el anlisis frontal, fueran iguales. Inconvenientes del estudio: es que el punto ms superior donde nace el pelo es poco confiable, el pelo puede variar en el tiempo. Lo otro es que la glabela es un punto complicado porque es difcil encontrarlo sobretodo en las personas que tienen la frente plana. Ahora veremos otro estudio que analiza los 2 TERCIOS INFERIORES (de la cara ): Tercio que va de nasin cutneo a subnasal. Tercio inferior que va de subnasal a mentoniano La proporcin de ambos Tercios debiera ser de 43/57. Esto quiere decir que el Tercio superior (nasin-subnasal) es ms corto que el inferior En este estudio tomaremos ms en cuenta el Tercio inferior, el cual a su vez vamos a subdividir en 2: Mitad superior ; que va de subnasal a estonion que es el punto de unin fisiolgico de los labios cuando estos se unen de manera no forzada. Mitad inferior; que va de estonion hasta el punto mentoniano. La proporcin normal o ideal es que la parte superior debiera representar 1/3 de la parte inferior; por ello debiera mantenerse esa proporcin siempre. Entonces, en el plano frontal ya vimos el anlisis de tipo vertical. Ahora lo veremos en forma horizontal: veremos el anlisis en anchura. Se puede analizar una boca muy grande, nariz muy ancha, etc. Se marcarn lneas que pasarn paralelas a la lnea facial media: - La primera debiera pasar por el borde interno del iris del ojo (lnea ms interna) - La segunda lnea pasar por la parte externa del iris del ojo (lnea media) - La tercera lnea, de adentro hacia fuera, pasar por el parietal (por la parte ms ancha) (lnea ms externa). Lo ideal en una cara proporcionada es que estas lneas sean iguales. Hay valores que permiten estudiar si los rasgos del paciente van o no van con su cara: -Lo ideal para la boca sera que el ancho del labio de comisura a comisura, debiera coincidir con la distancia que va desde el borde externo del iris de un ojo, al otro (con los labios en reposo y la cabeza en una posicin natural) Lo ideal de la nariz es que tenga el mismo ancho que la distancia de borde interno del iris de un ojo, al otro. En definitiva, se necesita criterio en el anlisis porque nadie es perfecto. Y un dentista sin ser especialista podra ver que existe algn problema si ve todo como un entorno no yendo de inmediato al detalle y a lo tcnico.
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Es muy importante realizar el anlisis con el paciente de pie, mirando hacia delante, relajado, cabeza en posicin natural, espalda recta, todo el pie apoyado en el suelo, piso plano y con los labios juntos en reposo . Ahora para analizar como es el perfil del paciente, se toman en cuenta ciertos puntos cutneos que se unen por una lnea: nasion, subnasal y pogonion; por consiguiente tenemos 3 perfiles: CONVEXO, CNCAVO, RECTO. Cuando uno est en la duda, se puede definir como cncavo leve o convexo leve. Campo del Perfil Facial de Shwartz. Es otra forma de definir los perfiles. Para esto se definieron 3 planos: PLANO CUTNEO: va de tragus de la oreja al punto infraorbitario cutneo (punto inferior en la rbita) ( es el PLANO DE FRANKFURT) PLANO ANTERIOR DE DRAKE (perpendicular al plano oclusal) PLANO POSTERIOR O DE SINO (que va desde punto infraorbitario hacia abajo, perpendicular al plano oclusal). Estos 3 planos crean un rea que va desde el plano anterior al plano posterior que formarn lo que se llama Campo del perfil facial. *La frmula que propone Shwartz es que ojal el subnasion con el labio superior toquen el plano anterior. *Que el labio inferior quedara en la unin, que nosotros dividimos en forma vertical de 3 tercios , del tercio anterior con el tercio medio. *Subnasal y labio superior, deben tocar el plano anterior. * Pogonion y labio inferior, deben quedar equidistantes al tragus. Respecto a maxilar superior, Shwartz, defini una serie de caractersticas (slo tomando en cuenta maxilar superior, es decir, subnasal y labio superior).- Si subnasal y labio superior llegaban por delante del plano anterior, era un perfil anterior., - Si subnasal y labio superior llegaban tocando el plano anterior, era un perfil recto. - Si subnasal y labio superior llegaban por detrs del plano anterior, era un perfil posterior - Ahora, considerando la mandbula,, es decir pogonion blando. Es trazada una lnea que une subnasal con pogonion blando y con respecto al plano anterior forma un ngulo que debe medir 10. - Si el ngulo es menor de 10 quiere decir que el pogonion est ms adelante o ms cerca del plano anterior, determina un perfil anteroinclinado. - Si el ngulo es mayor de 10 , es decir el pogonion queda ms atrs, es un perfil posteroinclinado .
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- Si el ngulo es 10, es un perfil medio. Tambin interesa mucho medir las ASIMETRAS FACIALES. Para ello hay que preguntarse a que se debe la asimetra, ya que pueden afectar todas las estructuras que uno pueda encontrar (de maxilares, mentn, ocular, desviaciones nasales, etc). ASIMETRAS MANDIBULARES: Es importante que el mentn est en la lnea media y no cargado hacia un lado u otro. La causa puede ser esqueletal ( un lado crece ms o menos) o tambin de causa funcional ( la mandbula al ocluir se desva hacia un lado u otro). Causa funcional: lo ms frecuente es que el desplazamiento se deba a una causa dentaria oclusal. Por ejemplo en maxilares estrechos, la mandbula queda en una posicin muy inestable (bis a bis) por lo que los dientes superiores e inferiores no pueden ocluir como corresponde, como est inestable, la mandbula buscar el mximo de contactos hacia la derecha o hacia la izquierda. Lo mismo sucede a nivel articular con una desviacin del cndilo por desplazamiento discal. La desviacin de la mandbula tambin se puede deber a que el msculo de un lado sea ms corto que el otro y provoque el desplazamiento hacia un lado de la mandbula. Por lo tanto hay 3 causas: oclusal, articular, muscular. Si uno tiene la precaucin de hacer maniobras clnicas como por ejemplo tratar de buscar el primer contacto dentario, uno debiera ver que las lneas medias dentarias se centren. Si uno deprograma al paciente lo normal es que se centre el paciente y se genere una maloclusin( estn contactando uno o dos dientes, pero las lneas medias se centran). Por ejemplo: en un paciente en oclusin puede haber una desviacin de las lneas medias dentarias, generando que el mentn vaya hacia un lado u otro; pero cuando se manipula el paciente y se identifica el primer contacto dentario, lo que pasa con las lneas medias es que se centran y por ende la mandbula tambin. Por lo tanto se puede hablar que hay una asimetra mandibular de causa funcional ( en este caso debido a maxilar estrecho y a contactos prematuros). Causa esqueletal: un caso es que al realizar las maniobras de deprogramacin, en vez de centrar la mandbula se desva ms. Entonces normalmente se debe a que hay un desplazamiento aumentado unilateral de cuerpo y rama mandibular o tambin bilateral, que genere la desviacin de la mandbula. En estos casos se deben hacer exmenes complementarios como un TAC (tomografa axial computarizada), una deprogramacin, si es necesario una tomografa sea para ver si hay un caso de hiperplasia condilar que est activa o no est activa. En general lo que debe suceder es que la lnea media maxilar coincida con la lnea media facial y que la lnea media dentaria mandibular coincida con la lnea media mentoniana, y luego las dos lneas medias dentarias (superior e inferior), coincidan entre s.
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Ahora analizaremos la LINEA MEDIA DENTARIA SUPERIOR v/s LINEA MEDIA FACIAL: Para poder establecer si la lnea dentaria superior est desviada o no, tenemos que saber como est la lnea media facial total. Y la referencia anatmica para establecer la lnea media facial es glabela, nariz, colunela ( porcin de la nariz que va de la punta a la base inferior). Las referencias menos importantes son la porcin media labial y el frenillo labial que en asimetras importantes podran variar de posicin. Entonces con la lnea media facial se puede analizar la lnea media dentaria superior. Las causas de una desviacin de la lnea media dentaria superior, pueden ser: * Causas dentarias locales: agenesia, traumatismos, alteracin de la secuencia de erupcin,etc * Causa esqueletal : cuando existe un hipodesarrollo vertical unilateral del maxilar. DESVIACIN DE LA LNEA MEDIA INFERIOR Para ver si la lnea media inferior est desviada, hay que fijarse primero que nada si est centrada en el hueso. Para ello vamos a evaluar los frenillos labial y lingual que debieran estar coincidentes con la lnea media dentaria inferior. Las causas de la desviacin son 3: - DENTARIA (traumatismos, agenesia, alteracin de la secuencia, extraccin unilateral, etc) -FUNCIONAL (ya lo vimos...causa muscular, contactos dentarios prematuros, articular). ESQUELETAL (desarrollo asimtrico...hay una rama que crece ms o un cndilo ms que otro) Por ltimo, tambin nos interesa valorar como estn los labios respecto a algn plano de referencia: por ejemplo perfil de los maxilares de Shwartz donde analizamos labio superior y labio inferior. Tambin otra dinmica para valorar los planos, cuando los labios estn muy por delante o muy por detrs del plano (protrudos o retrudos) es el Plano esttico de Rippo? ( plano que va desde la punta de la nariz hasta el pogonion blando). Se unen los puntos de este plano y debera establecerse que el labio superior queda aproximadamente al doble de la distancia que queda el labio inferior (el labio inferior est a 2mm. del plano esttico y el labio superior idealmente tiene que quedar a 4 mm.)
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EXAMEN CLNICO.
Lo vamos a desarrollar partiendo por los tejidos blandos: -Primero labio, mucosa bucal, frenillo, lengua, enca (igual como todos los ramos). No se anota lo normal, obvio que lo anormal s como procesos patolgicos, abultamientos, cicatrices, etc. Respecto a los labios: se tienen que analizar de 3 puntos de vista: ESTTICO, ANATMICO, FUNCIONAL . En el esttico tenemos varios referentes como el plano esttico para saber si estn muy por delante o muy por detrs; y tambin el perfil facial de shwartz. Podra tambin evaluarse con el plano de Steiner. Desde el punto de vista anatmico hay que fijarse en la tensin de los labios (Hipertnico, normal o hipotnico) ; en la lubricacin ; si hay cicatrices y si se muerde el labio. Desde el punto de vista funcional es muy importante establecer si en reposo los labios tocan o no. Si el paciente tiene que hacer un esfuerzo para poder juntar los labios, el labio no es competente. Lo normal es que sea competente (puedan juntarse los labios en reposo).
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Es fundamental partir de lo ms general a lo ms especfico, los dientes se revisan al final. Se debe abarcar ms all viendo si hay vula hipertrfica, amgdalas inflamadas, etc. Frenillo: por ejemplo en el caso de un paciente con diastemas hay que operar o no de frenillo, entonces en base a algunos referentes clnicos nos podemos apoyar para saber esto: Obviamente los frenillos tienen que tener una insercin que no tiene que llegar al reborde alveolar, cualquier insercin baja hay que evaluarla. La forma de hacerlo es traccionando los labios o las mejillas y si se produce una isquemia o blanqueamiento en vestibular, en la papila y por palatino (en el caso de frenillo labial), no hay duda que el frenillo es de insercin baja y pasa el reborde alveolar. Lo mismo para evaluar el frenillo lingual, que puede generar dislalias o falta de desarrollo maxilar (por la presencia de un frenillo corto que no permite que la lengua estimule el desarrollo maxilar). La Lengua : es difcil de evaluar. Se debe valorar el tamao, volumen, forma, color, la textura, movilidad (si el paciente con la punta puede tocar la punta de la nariz lo que sera un exceso de movilidad) , como estn en relacin a los maxilares ( puede ser una lengua grande, pero porque los maxilares son grandes) y como est en relacin al frenillo. Qu evaluamos cuando hacemos el examen clnico periodontal? Valorar la higiene oral (que es bsico), nivel de insercin, profundidad de sondaje, insercin de frenillo, la movilidad dentaria, sangrado, exudado, presencia de clculos, etc. Todo esto es importantsimo tenerlo claro porque para hacer el tratamiento ortodncico y mover a travs de hueso, necesitamos un periodonto sano. Por ejemplo en el caso de la profundidad de sondaje puede haber una profundidad de bolsa que no indica nada, o dos bolsas del mismo tamao que pueden tener un pronstico totalmente diferente. Tambin analizar nuevamente los frenillos, pero ahora a nivel vestibular: qu pasa cuando una insercin de frenillo es muy alta al nivel del reborde alveolar, lo que pasa es que se generan defectos mucogingivales como resecin gingival. Ver si existe movilidad grados 1, 2 ,3. Evaluacin de sangrado que permite saber la actividad de la enfermedad periodontal. Presencia de exudado. Tambin es fundamental el examen radiogrfico para ver nivel seo, riesgo de prdida, la presencia de caries, de depsitos duros, de reabsorcin radicular, etc. Todos elementos a considerar antes de iniciar un tratamiento de ortodoncia
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La terminologa ha sufrido variaciones en los enfoques. Se hablaba de diagnstico, pero era muy simple. - enfoq simplista - enfoq tradicional de Angle(anlisis de cabo) - enfoq racional. Componentes dentales y esqueletales - enfoq global-actual: proceso orientado a la resolucin de los problemas del paciente. El clnico debe observar todos los problemas del paciente, periodonto, encas, etc... en nios, se obs. Dieta, caries, ya q en ortodoncia primero se debe tratar las caries. Base de datos: Informacin aportada por: -paciente: preguntas, cuestionario, encuestas. Muchas veces es en la sala de espera. -Examen clnico: evaluacin de registros= modelos Radiografas fotografas
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en todas partes ortodoncistas hacen modelos. Las fotos son de ayuda de diagnstico. Ficha clnica: En la escuela no est con todos los detalles del especialista. Anotar lo q le preocupa a la mam; la preocupacin ppal es el mentn prominente, dientes montados. Historia mdico-dental: Cuidado por el Dr.: dar solucin conjunta con el dr. Del cual es referido, por ej, extraccin, ya q el ortodoncista no hace la extraccin. ha estado hospitalizado? Es una pregunta amplia, NO va patologa por patologa, para as interrelacionar preguntas. ha recibido sangre? No est as en la ficha de la escuela, pero son preguntas q ayudan. toma algn medicamento diario? Mucha gente oculta la epilepsia por ej. Tb la gente joven toma medicamentos para la depresin. Ojo tb con los alrgicos. accidentes, cadas, golpes? Skate, deportes peligrosos. Mucha gente tb ha chocado y se ha roto los dientes. Si se golpo, se solt y luego se afirm no est libre de problema, ya q vienen los problemas a distancia, hay q tener otras precauciones cuando se realice la ortodoncia. primer diente? Hay q evaluar tb a los padres, en el 1/3 medi y perfil. Consultar por la familia: operaciones recientes? han perdido dientes? Esto es para observar como va a ser el pronstico del nio. En ocasiones hay tendencia en la fmlia a tener problemas en la enca y pardenciopatas, a pesar de q no se hereda, si hay ms predisposicin. Evaluacin de crecimiento: -peso, estatura = se obtienen fcilmente. -biotipo. Es difcil tratar a personas donde predomine todo lo vertical, braqui, no as en meso, q es ms fcil. -mandbula. Observar mandbula su ngulo, mentn, borde basilar. -cambios de voz. Observar si el nio est prox a la pubertad. Evaluacin social: 1)sobrenombre: obs si el nio est acomplejado. Pensar q lleva una carga sicolgica a parte de tener los dientes chuecos por ej. 2)hogar: -nmero de hermanos, saber cuantos son por la evaluacin de los problemas socioeconmicos -padres separados, problemas para los pagos, muchas veces la divisin de los padres afecta a los nios en la cooperacin al tto. -problemas econmicos, muchas veces padres cesantes.
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-muerte de un familiar. 3)motivaciones y expectativas: muchas veces la madre est motivada, pero el nio no, por lo q con el tiempo esto se puede ir logrando. La primera impresin importa mucho, donde podemos ver si el paciente es cooperador o va a ser un paciente difcil. Los pacientes estn cada dia ms exigentes, reclamones. Evaluacin clnica: -esttica facial: frontal perfil -salud oral: eliminar caries, gingivitis, etc..por q por ej. No puedo sujetar un aparato fijo en una corona debilitada. -funcin oclusal y mandibular: contactos prematuros, bruxismo, ruidos articulares, laterodesviaciones. Facetas de desgaste = bruxismo, morder lpices. En el periodonto se verifican los problemas ortodncicos, por lo q hay q tratar gingivitis para luego colocar aparato ortodoncico. Mtodos complementarios: nadie puede hacer el tto si no los tiene. a) fotografas clnicas: de 7 aos para abajo sobre todo, por la dificultad del manejo clnico al hacer la impresin, q es molesta y duele si el paciente tiene muchas caries. 1.- extraorales: frente, perfil 2.- intraorales: -relacin molar -relacin canina -OB-OJ -arco superior -arco inferior b) Rx: Panormicas, ortopantomografa es de rigor. No puedo evaluar los grmenes, cuantas races se estn formando. Adems, es problema la gran cantidad de radiacin. Para la panormica, hay q hacer un crculo (en la orden de Rx) en los 4 incisivos, 1 circulo para los superiores y otro para los inferiores. En la orden, en la ctedra , colocar Atte de.. Hay q marcar toda la arcada en un crculo para indicar q es panormica. En la parte q dice panormica, marcar tb. En la parte q dice periapical, marcar nuevamente los circulas y adentro de ellos colocar q dientes son. BITE WING es la RX DE RIGOR. Rx del carpo: Ofrecen al ortodoncista datos q proporcionan la edad osea Permite determinar la madurez esqueltica Anatomia de la mano; Mueca:cubito,radio
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Mano: 27 huesos, 2 sesamoides Se divide en : carpo, metacarpo, dedos. Huesos del carpo. Escafoides, semilunar, piramidal, pisiforme, trapecio, trapezoide, hueso grande, hueso ganchoso. Observamos la parte mas distal del dedo. Si obs. Un sombrerito en la rx quiere decir q viene la fusin y no hay mas crecimiento. Se obs. A nivel de hueso grande. Anlisis de modelos: - Simetras - Forma de arcos: elpticos, cuadrados, triangulares - Alineacin: obs si estn ordenados - Medicin de espacio: obs si falta espacio - Indices - Montaje en articulador. Para casos complejos, con muchos problemas en la oclusin. En adultos todos se hacen con montaje. Clasificacin ortodoncica: Cada caso es especial. - Son angle 1, 2 y 3 - Problema: esqueletal, dentoalveolar - Orientacin espacial: transversal, vertical, anteroposterior. MIRAR EN LOS 3 SENTIDOS DEL ESPACIO. Diagnstico: A partir de: Anamnesis+ examen clnico+mtodos complementarios NO solo mirar con el espejo y obs q el paciente tiene los dientes chuecos. Base de datos= lista de problemas Se enfatiza en la ctedra q los alumnos deben diagnosticar correctamente, para q si hacen algo, lo hagan bien, q no sean iatrogenicos. Con una primera mirada no podemos hacer todo, necesitamos mas de 1. no es llegar y partir en ortodoncia. Base de datos(resumen) 1. aspectos generales: - psicosociales: (autoestima) nios no sonren, por q no tienen confianza en si mismos, le dicen sobrenombres. - Historia medico odontolgica - Historia social y de la conducta; las actitudes son muy importantes, ver si se proyecta q paciente es seguro de si mismo - Estado fsico de desarrollo y maduracin; hay cosas q le pedimos a las personas q hagan y no pueden, por lo q hay q obs si tiene un probl de aprendizaje.le va bien en el colegio? en q curso va? Cuando hay probl en el hogar se refleja, tb se obs cuando un alumno no est contento.
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2.aspectos funcionales: - Sntomas de disfuncin de ATM; salto, ruido. - Hbitos; es de ortodoncia, no est relacionado con aparatologa - Vias areas; equilibrio lengua labio, obs adenoides. Derivar a interconsulta luego de tratar todas las caries. - Fonacion; probl de lenguaje, primero hacer tecnica de cepillado, sellantes, etc... - Eficiencia masticatoria 3.aspectos estructurales: proceso de sntesis, de factores de 1 situacin compleja en una lista definida de problemas en q cada 1 de ellos sugiere una solucin tentativa. No es lo mismo 1 nio con dficit atencional q uno q escucha con atencin. Diagnstico en ortodoncia. Desarrollar una base de datos - Formular una lista de problemas - Establecer prioridades - Considerar posibles soluciones - Sintetizar un plan de tto minimizando riesgos, costos y complejidad. Diagnstico integral: Ej: curso cuarto ao, ortodoncia mas odontopediatria Paciente sexo femenino Dficit atencional Actividad cariognica alta(agregar riego de anlisis de dieta) Denticin mixta Deglucin atpica con interposicin labial Clase 1 de angle, OJ aumentado Objetivo: el estudiante debe ser capaz de. - Descubrir maloclusion incipiente - Adoptar medidas preventivas cuando sea posible - Reconocer anomalas q requieran diagnostico mas avanzado comprender posibilidades del tto ortodoncico en gral Evaluar los msculos, la curva de crecimiento, los estados de Nolla.
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DIAGNSTICO EN ORTODONCIA
Dra. Jimnez. El diagnostico para esta especialidad es lo esencial, es la fase mas importante de estos actos clnicos. Es un proceso por el cual ustedes van a tomar decisiones, va a precisar una anomala dentomaxilar y va a elaborar un plan de tratamiento a partir del diagnostico. Quien se equivoque en el diagnostico tiene toda una secuela, un camino equivocado. A propsito de esto, para enfatizar la importancia de esta etapa, quiero contarles que en la maana me entere de una triste noticia, no se si algunos de ustedes escucho, que era una demanda millonaria de una seora que perdio un brazo que es una profesora que perdi un brazo all en concepcin en el hospital de concepcin, porque ella fue a una primera atencin de urgencia por un dolor en el brazo. El doctor que la atendi hizo una operacin pero sin solicitar todos los exmenes que se deban. Junto con eso hubo complicaciones, hizo tres operaciones mas y finalmente cortan el brazo, por lo tanto esta pobre seora tuvo una seria de problemas de depresin y ahora la demanda es por 150 millones de pesos y esta ganada prcticamente. Que les quiero decir con esto, que no
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veamos solo el fruto del dinero, sino que es una circunstancia que hoy en da el paciente no es tan pasivo como era antes, los tiempos van cambiando distinguidos alumnos, entonces ustedes tienen que estar atentos a hacer las cosas lo mejor posible porque en odontologa ya hay demandas, entonces uno espera que a ustedes no les ocurra eso. Ese es un ejemplo de vida en el pas y ac nosotros tenemos que pensarlo para que ustedes vayan desarrollando un sentido de diagnostico en ortodoncia. No es fcil pero se puede desarrollar siempre y cuando usted siga el camino inicial en el cual nosotros los vamos a orientar. En esto del diagnostico, hemos tenido distintas etapas histricas, por decirlo en palabras sencillas. Primero un enfoque simplista, que significa eso? Que los clnicos en esta poca se fijaban en si estaban los dientes en buena posicin o no y ese era el diagnostico. Solo los dientes en mala posicin. Luego vino el enfoque de Angle, ortodoncista muy destacado, contribuyo con la clasificacin que hasta el da de hoy usamos, y el ah dice entre parntesis, anlisis del caso. Esto que significa? Que encamino no los problemas por separado o los dientes por separado sino que relacionados y analizo como se combinaban o estaban los molares. Principalmente dispuestos en el arco y como era su relacin, y hablo de clase I, II y III, que ustedes ya saben. Luego vino el enfoque racional donde ya se mira mas all del sistema dental y se analizan las displasias seas, ya tenemos los componentes esqueltales mas los dentales. Y luego esta el enfoque actual, el enfoque actual o global requiere un anlisis de todos los componentes: sistema seo, sistema dentario y sistema neuromuscular, disposicin mental del paciente, su entorno social. No es solamente mirar los dientes, porque para ortodoncia la colaboracin del paciente es esencial. A partir de donde vamos a tener un diagnostico?, a partir de una base de datos. Y esta base de datos es aportada en primer lugar por el paciente, podemos hacerle un cuestionario o bien preguntas, una anamnesis o encuesta, luego el clnico hace su examen clnico, y eso es parecido en todas las especialidades. Pero en ortodoncia requerimos hacer adems de este examen clnico, porque con el puro espejo de boca, usted no puede tomar decisiones ortodoncicas, necesariamente debe hacer modelos y radiografas. Las fotografas podran ser opcionales, pero ningn ortodoncista va a tomar una decisin de tratamiento si no hace modelos y radiografas de distintos tipos. Donde va a registrar todos estos datos?, en una ficha clnica. Deben acostumbrarse ustedes ahora a ser muy ordenados y tiene que anotar en la ficha clnica obviamente la preocupacin principal del paciente. Que es lo que a el realmente lo aqueja, ah yo puse por ejemplo un mentn prominente, pueden ser dientes montados, en fin, dientes salientes, lo que usted quiera lo deja registrado. Luego en la historia medicodental se va a saber de todos lo cuadros patolgicos, que el ha sufrido, el o ella, y es importante anotar quien lo ha derivado quien a usted le recibi ese paciente. Por eso aqu en las fichas de la escuela siempre anotamos si viene derivado de un consultorio o como fue la referencia, como llego ac, eso tambin es importante. Y aqu dice si ha estado hospitalizado si ha recibido sangre, si toma algn medicamento diario, porque ahora tambin tenemos que
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protegernos del sida obviamente y los medicamentos a diarios. A ustedes les dan una pista, una luz, si la persona esta con epilepsia o con alergia, todo eso es importante para que manejen el paciente ortodoncico. Por que cree usted que es importante el diagnostico, si tiene alergia , esta con la rinitis, esta(no se escucha bien) entonces todas estas partes son un escollo para lograr la actividad clnica, ahora el paciente que sufre de epilepsia, no lo cuenta muy fcilmente, pero usted lo va a pesquisar porque generalmente las encas son generalmente mas gorditas cierto, es diferente la enca de la persona que no tiene epilepsia. En la historia medicodental, en relacin a ortodoncia tambin es importante que usted consigne accidentes, cadas y golpes, eso ya lo estamos relacionando de la clase de etiologa y cuando fue el primer diente cuando era bebe, eso es para relacionar el ritmo de cambio posterior. Hay que observar a los padres, consultar si en la familia han existido operaciones faciales, si ha perdido dientes anticipadamente o si ha perdido dientes por correccin ortodoncica. En la evaluacin del crecimiento ustedes ya lo saben se debe registrar el peso, la estatura, el biotipo, el tipo de mandbula que tenga el paciente es muy importante , si esta con ngulo obtuso, si tienen el mentn prominente, si se aprecia el largo de la mandbula muy notoriamente, los cambios de ..(alguien estornudo) todo eso. En la evaluacin social, es importante consignar si el chico o la persona tiene preocupacin porque no tiene . Porque eso es un peso psicolgico y es justamente donde vamos a ayudar para poner el remedio, por decirlo as ya? Despus el numero de hermanos, los padres estn separados o no, si tiene problemas econmicos, ah puse yo muerte de un familiar, porque todo eso va relacionado con hbitos nocivos, con situaciones que son tambin escollos para que nos traigan el paciente ac a la escuela. A veces estn los padres separados y no tienen quien los traiga, vienen con la abuelita, no saben los datos, etc etc As que son situaciones que uno debe tomar en cuenta igual que las motivaciones y expectativas del tratamiento. En la evaluacin clnica es muy importante que usted se oriente primero al anlisis frontal y despus al anlisis de perfil, esto como un resumen de cosas que ustedes ya han visto, pero es importante recordarlo. En el anlisis frontal por ejemplo(le pregunta a alguien del curso) que miraras tu? Alguien responde y no se escucha. Entonces ah estamos con una aproximacin de lo que hay en la cavidad oral y la salud oral, caries, gingivitis, paradensiopatias , coronas, todo es o es importante tomar en cuenta y la funcin oclusal mandibular, el bruxismo, si hay contactos prematuros, ruidos articulares, facetas de desgaste y laterodesviacin, todo eso hay que consignarlo. Mtodos Complementarios: Las fotos clnicas que necesitamos en ortodoncia son generalmente 7, una de frente, otra de perfil y las intraorales son relacin molar derecha, relacin molar izquierda y de frente. El overbite y el overjet. Si es que el overjet esta muy exagerado y los dientes estn muy protruidos, entonces tiene que tomar una radiografa con la cabeza extendida para que se vea el resalte, eso es conveniente y (refirindose a las diapositivas) ah estn
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las clsicas mas la del overjet y overbite entre parntesis, a todos los pacientes que van a clnica se le toman estas fotos, para que usted pueda registrar el caso y es una metodologa de compartir la experiencia que usted tiene con el resto del grupo, por lo tanto igual tiene que preparar la presentacin en PowerPoint, entonces se requiere que se tomen fotografas de frente y perfil y las intraorales. Las radiografas: La de rigor es la ortopantomografia o panormica, las periapicales anteriores complementan la ortopantomografia. El prximo ao usted va a tener que recomendar radiografas panormicas. Es importante que cuando usted la describa circule en torno a los dos incisivos centrales, porque hay ocasiones en que los alumnos hacen un circulo alrededor de los cuatro incisivos porque el radilogo va a entender que usted quiere cuatro radiografas periapicales, basta con una superior, una inferior y sale todo lo que nos interesa. Despus ac (refirindose a la orden de radiografa) usted tiene que poner ortopantomografia. Y despus se anotan solo el numero de los incisivos centrales y anotar un ticket en radiografa dentoalveolar y hay que poner un diagnostico presuntivo inicial donde se anota el tipo de oclusin (I,II o III) y alguna otra caracterstica y basta. Y luego poner atentamente y la firma, porque uno debe ser atento. La educacin bsica!! Las radiografas bitewings son muy necesarias para que usted pueda diagnosticar los sellantes y si usted necesita realizar algn procedimiento de operatoria, en ocasiones se pide las oclusales, pero no es necesario y de ATM tambin. En la radiografia siempre que tengamos el perfil cncavo o convexo. No es necesario las clases I porque usted ya tiene seguridad de que hay proporcin de tercios y perfil recto, ahora si hay una mordida abierta tambin podra ser opcional pero no es la generalidad. Radiografa de Carpo, que significa esto? No es opcional cuando hay problemas de crecimiento muy marcado y nos va a dar datos sobre la edad sea y permite entonces determinar la madurez esqueltica. Explicacin, hay que recordar la anatoma de la mano, la mueca, el cubito y el radio, la mano que tiene 27 huesos mas el sesamoideo y se divide la mano en carpo, metacarpo y dedos. Esta radiografa es bien til y se utiliza en ortodoncia. Recordando la anatoma , los 8 huesos del carpo: escafoides,semilunar,piramidal,psiforme,trapecio,trapezoide,hueso grande y hueso ganchoso.La primera lnea en que usted pone la mano as (izquierda) va de adentro hacia fuera. Los modelos: En el que ya hicieron su taller, ya hicieron su tarea, y todo. Hay que analizar la simetra, la simetra, la forma de arco, si hay mesializaciones, cmo est la apiacin, la medicin del espacio, aplicar los ndices, calcular la discrepancia, si hay espacio o no hay espacio y en ocasiones, en ortodoncia se requiere el montaje en articulador, no en el articulador sencillo, en el otro que es el Panadent; sobretodo cuando hay tratamientos con ciruga (este articulador es semiajustable).
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Clasificacin en Ortodoncia Ustedes saben que dentro del diagnstico va la clasificacin. Pero no es sinnimo de diagnstico. Segn Angle tendremos I, II, III, hay que poner las caractersticas, si es un problema esqueletal o dentoalveolar, porque tambin, algunos clnicos expresan Clase I, II y III sea, eso tambin est correcto. Se ampli la clasificacin de Angle a relaciones basales, y la orientacin espacial, sentido transversal, anteroposterior y vertical. Entonces vamos a tener la sumatoria de anamnesis, examen clnico, mtodos complementarios para tomar la decisin de diagnosticar, porque el diagnstico significa una evaluacin total. Esta base de datos a usted le dio una lista de problemas. Un listado, y a partir de ese listado, nosotros vamos a ver un resumen, el resumen de los aspectos generales; tenemos que poner ah si e chico tiene baja autoestima, si es cooperador o no, la historia mdico odontolgica, la historia gentica si es que la hay, historia social de la conducta, porque es importante saber si tiene un problema de conducta tambin. Y las cosas positivas, el estado fsico de desarrollo y maduracin, sobre todo si hay bajo peso, eso es una complicacin ms que el sobrepeso. Los aspectos funcionales, fijarse y anotar, si hay sntoma de disfuncin de la ATM, si hay hbitos nocivos, si tiene problema en las vas areas, cmo est el equilibrio muscular entre el cierre labial y la lengua, si hay problemas de fonacin, todo eso debe irse anotando. Y, el resumen de los aspectos estructurales, la esttica facial, el perfil, que le llam ms la atencin en las relaciones transversales, verticales y sagitales, y la simetra y la alineacin. Entonces, tenemos que ver el problema mismo. Proceso de Sntesis. Definicin. Proceso de sntesis de factores, de una situacin compleja (porque son varias cosas), en que una lista definida de problemas sugiere una solucin tentativa. A partir de ah nos damos las pistas, para el tratamiento, entonces usted tiene que hacer adems de tener la base de datos, y formular el listado de problemas, establece las prioridades por donde parte; que se hace primero y que se hace despus. Porque si en un paciente tenemos, mordidas cruzadas, mordida abierta, es prognico, bueno, por dnde vamos a partir? No es cierto, es una pregunta importante. Despus de haber hecho las radiografas, los anlisis de modelos, ah se decide, siempre pensando en el mximo beneficio del paciente, minimizando los riesgos, el costo y la complejidad. Hay que tomar en cuenta todos estos aspectos. Diagnstico Integral. Esta es la orientacin precisa para ustedes para el prximo ao. As se los van a pedir. Usted puede leer mucho de diagnstico en distintos libros, lo cual es muy bueno. Pero le vamos a exigir que usted en su curso, de 4
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ao, donde funcionan juntos, odontopediatra y ortodoncia, tiene que ponerlo de preferencia de esta forma, por ejemplo: Paciente de Sexo Femenino. Edad. Dficit Atencional (situacin mental importante de tomar en cuenta). Actividad Cariognica Alta. Denticin Mixta. Deglucin Atpica (con interposicin lingual). Esto es un diagnstico!!! Clase I de Angle, con Overjet aumentado. Le agregaremos algo ms segn lo sugiera odontopediatra, pero ah ya tiene una base. Y eso lo va a orientar a usted para decidir por donde parto. Va a partir por la mala oclusin?? Tiene una actividad cariognica alta, hay que partir por ah !! Hay que eliminar la infeccin, control de la infeccin, despus viene la eliminacin de hbitos nocivos. Y despus viene la solucin de la malnutricin. Ese es el orden general. Objetivos para el estudiante: El estudiante deber ser capaz de: 1-Descubrir la maloclusin incipiente; es decir cuando recin est empezando la maloclusin. 2-Adoptar medidas preventivas cuando sea posible. 3-Reconocer las anomalas que requieren un diagnstico ms avanzado (cuando la situacin est ms grave, ms compleja). 4-Comprender las necesidades de tratamiento ortodncico en general. Tiene que saber que muchas situaciones conviene que una persona de ms experiencia, tome todas las decisiones. No es bueno como hacer algo pensando que uno va a hacer algo bueno, y al final muchas manos baten un QUEQUE y nada queda bin. Para darles un ejemplo sencillo. Entonces muchas veces los problemas ortodncicos son graves desde el principio. Incluso en nios. No porque sean nios el problema es chiquito, al contrario, puede ser ms difcil de solucionar a esa edad. Una forma prognica por ejemplo es difcil, a los 5 a los 6 aos y a los 20 aos. Segn las decisiones que haya que tomar. Esta clara esa parte, no es cierto? (nadie responde!!!). Entonces hay que tener precauciones, tengan cuidado, hay que desarrollar el sentido ortodncico. Mirarlo todo (queeeee?) y hacer los pasos como nosotros les recomendamos, para evitar la iatrogenia, que significa eso, intentar dar solucin a casos fuera del alcance de su capacitacin y experiencia. Y eso por ejemplo imagnense ustedes si uno no puede hacer una endodoncia, yo no puedo hacer una endodoncia, en molares menos. Entonces si perforan tendrn que llamar un endodoncista para arreglar todo ese pastelito. Hay que ver antes las cosas. No meter las manos donde no corresponda. Y motivar a los pacientes y explicarles que realmente en ortodoncia las soluciones son en el largo plazo. No es de 2 o 3 sesiones no ms, son de aos. Es bien diferente la situacin.
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Vamos a ver, usted tiene que recordar para desarrollar el sentido ortodncico, todos los captulos que les hemos enseado por separado. Despus tiene que hacer una suma de sus conocimientos. Todo lo referente ah. Crecimiento y desarrollo, y musculatura (muy importante), luego todas las curvas de crecimiento (esto es una pregunta de exmen, bueno ahora no tienen examen, pero s de prueba), cmo van creciendo los distintos tejidos para uno tener una orientacin; en la velocidad, para hombres y mujeres es distinto y cuando comience el desarrollo. Principalmente en la mujer hay que tener en cuenta eso porque ahora se ha observado que se adelanta el perodo cuando empieza la primera menstruacin, todo esto va relacionado con los peacks de crecimiento, luego usted debe recordar o tener en la cabeza, la formacin de la raz ppalmente. Le vamos a hacer movimientos correctivos ortodncicos, debemos recordar como se forma la raz y a que edad y que estado de Nolah tiene. A distintas edades tanto en el superior como en el inferior (maxilar supongo), desde cripta hasta que ya est el pice completamente formado y recordar esta visin, esta es una visin de normalidad (se refiera a una diapo). En la zona anterior, una alineacin muy armnica, unas posiciones casi perfectas de los dientes y de alineado en el sector lateral, una intercuspidacin muy normal. Y entonces, usted ve la enca (porque hay que cuidar los tejidos circundantes), la enca y el periodonto es lo que responde a las correcciones por lo tanto hay que cuidarlos mucho, tener esa conciencia. Aqu ve usted un arco elptico es un arco normal, pero tambin podemos encontrar triangulares, y cuadrados, ya eso est fuera de la normalidad y al otro lado la relacin nuevamente es de buena intercuspidacin, existe una relacin de Clase I de Angle, donde el canino est en normoclusin, no se dice Clase I de Angle para los caninos, no, la de Angle es slo para molares. Si hablamos de relaciones de canino, podemos decir, neutroclusin o normoclusin disto o mesio, eso es lo que usamos en clnica. Y este es un perfecto arco inferior (tb es una diapo). Ms lindo no puede ser. Pero (refirindose a otra) ah ya tenemos anormalidad donde hay una falta de espacio y el clnico debe calcular la discrepancia cuntos mm les van a faltar para poder alinear ese lateral por el paladar. Ah que falt? El diagnstico precoz, porque si eso usted lo sabe a los 7 aos y medio u ocho antes de que salga el diente entonces a lo mejor no queda a doble corrido para el paladar la importancia es el diagnstico precoz, tambin se lo hemos enfatizado. Pan de todos los das, eso es, no es que sea fcil decir: Caninos ectpicos, apiamiento anterior, mordida invertida aqu, ac, usted tiene que describir todos los sntomas, ve, de eso se trata y adems ver si est en Clase I, II o III y ah no lo alcanzamos a ver. Pero est situacin usted tambin la puede detectar tempranamente a los 8 aos ya uno sabe si el paciente va a quedar con los caninos as. Y se toman las precauciones bsicas. Eso lo vamos a ver en terapia de extraccin seriada cuando toque la clase. Aqu tienen otra forma de anomala que es muy frecuente que son los apiamientos frontales, combinados con prdidas prematuras y un caso ..... se agrava todo ah, se malogra todo; y malinclinaciones, vestbulo versin, falta de espacio para que ocluya. Y ah est la otra
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manera de mirar, se tiene que mirar en sentido transversal para ver las asimetras y recordarse de los tercios. Ah se mira de perfil y en el sentido anteroposterior. Los huesos de la mano, usted para analizar la mano, se va a fijar ppalmente. En la zona del carpo, que ah esta carpo metacarpo y dedos y ah cbito y el radio, se ven los huesos del antebrazo en distintos colores (CAMBIO DE LADO DEL CASSETTE)... Habla de cmo se va distribuyendo el tiempo durante las sesiones pre-tratamiento. Dice que en la tercera sesin usted ya est haciendo los anlisis, de rx., de modelos, de la ficha y hacen su diagnstico. Y preparo el caso en 4 sesiones 4 o 5, no en 3 meses, cmo hay algunos. Lo otro que tambin es importante y es que a veces, como estn viniendo pocos pacientes, que es una realidad que yo les cont (le vez anterior), es buena idea que ustedes tomen los pacientes porque despus en el camino un paciente que llega puede tener un problema econmico, la rx. se la puede hacer ms adelante, pero usted ya hizo ese contacto inicial (sigue hablando y explicando el proceder ante esta situacinm, no era muy relevante, en serio). Como consejo dice que hay que tomar todos los pacientes que uno pueda cmo ejercicio, porque o si no uno despus est urgido porque no tiene como completar el programa
TERAPIA DE EXODONCIA SERIADA(TES)

DEFINICIN: procedimiento teraputico destinado a armonizar el volumen de los dientes con el de los maxilares, mediante la eliminacin de algunos temporales(caninos y molares) y permanentes(primeros molares, tb los segundos) Objetivo gral.: - Comprender la importancia de las extracciones en tto de ortodoncia y la respuesta del clnico y los padres. - Duracin: 6 aos. Objetivo especifico: - Conciliar diferencias entre materia dentario y deficiencia de hueso de soporte - Confirmar longitud inadecuada del permetro oseo - Diagnosticar correctamente al inicio de denticin mixta, NO ANTES.
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Historia: - 1743, Paunoni describi extraccin de temporal para ubicar mejor el definitivo - 30 y 40 terapias de expansin en los arcos dentarios - Kjellgren, primer ortodoncista q denomino procedimiento de exodoncia seriada - Hotz, supervisin activa de la erupcin de los dientes por medio de extraccin - Heath 1953, intercepcin de maloclusion por medio de extracciones seriadas PLANIFICADAS. - Devel, secuencia de extraccin en el arco deficiente - Mayne, hece referencia a 3 sistemas de los tejidos: Hueso, msculos y dientes y su interrelacin - TES deben limitarse a casos donde el paciente presenta buen perfil, armona sistema osteomuscular y 1 desarmona dentaria. xito en TES: - Disciplina diagnstica - Decisiones clnicas aceptadas - Cooperacin de los padres Aplicar TES en caras armnicas: - Buen balance facial - Perfil recto - Tercios proporcionados - Equilibrio muscular, sin hbitos nocivos - Mal oclusin clase 1 de angle Indicaciones: - Perdida prematura - Dficit en la longitud del arco y discrepancia en el tamao de los dientes - Erupcin lingual de incisivos laterales, apiamiento muy severo. Verdadera doble corrida - Perdida unilateral de canino temporal, antes de tiempo, como a los 7 aos(normalmente se cambian a los 10 12 aos) - Caninos erupcionados sobre laterales, diagnostico tardo - Caninos intraoseos con inclinacin mesial, solo con radiografa panormica - Desplazamiento mesial de sector lateral - Incisivos superiores vestibularizados - Resesion labial de la enca de incisivo inferior , por apiamiento - Reabsorcin anormal de races de temporales - Anquilosis Reabsorcin plana; normal
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Reabsorcin oblicua; anormal Tb cuando los dientes quedan retenidos se soluciona con TES Requisitos: - Diagnostico inicial preciso - Diagnostico sucesivo en el tiempo - Anlisis de modelos...10 mm de discrepancia total Por lo q debe tener 5 mm de dficit a cada lado, tanto arriba como abajo. Si es menos, hay q desarrollar los arcos y si es menos an, 1 desgaste por mesial - Reevaluacin de resultados clnicos iniciales con modelos y rx panoramica - Informar a los padres del tiempo de tto: 6 AOS. - Son 3 etapas, o 12 decisiones Recomendaciones: - En pacientes con caras armnicas, con buen balance facial, tercios iguales, perfil recto, musculatura equilibrada, relacion basal y molar clase 1. NO HACER EXTRACCIONES EN CASOS DE CLASE 2 O 3, SOLO LAS REALIZA EL ESPECIALISTA. Criterios: - Relacin clase 1 BILATERAL - Esqueleto facial equilibrado en los 3 sentidos del espacio - Discrepancia de 5 mm en cada cuadrante - Lneas medias coincidentes - No debe existir mordida abierta ni sobremordida En denticin temporal: En un nio de 6 aos, anticipadamente sin rx ver si tengo espacio o no. Cuando hay ausencia de diastemas fisiolgicos Tcnica: - Exodoncia de caninos temporales(los cuatro, no al mismo tiempo)edad = 7 8 aos. ara alinear incisivos. - Exo de los primeros molares temporales. Edad = 9 10 aos. En ocaciones el organismo bota 1. - Exo de los primeros premolares permanentes. Edad = 10 11 aos. Sugerencias: - Solicitud por escrito del especialista, NO contado por la mam - Recibir rx y devolverlas - Recordar nomenclatura usada : - Dientes max sup: 1 al 16 Max inf: 17 al 32
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ABC KLM
DEFG NOPQ
HIJ RST
Nomenclatura cruciforme de ortodoncia: 4 cuadrantes. Respecto a los temporales, son en nmeros romanos. Variaciones: - Ajuste autnomo, dientes alineados, funcin muscular en balance, sin mecanoterapia - Extracciones de los terceros molares(sacar en nola 6, corona formada pero con un poco de raz) Precaucin: USO DE APARATOLOGA REMOBIBLE O FIJA ANTES DE RREALIZAR EXODONCIAS DE PREMOLARES. Dr TM Graber; las extracciones en serie constituyen un valioso auxiliar para el tto de la maloclusion clase 1, pero corresponde a una decisin ortodoncica y exige los conocimientos, habilidad y experiencia clnica del especialista, quien finalmente deber completar el tto en casi todos los casos. Asegurar q las relaciones basales estn bien, con telerradiografa, con analisis de Stainer Es posible el uso de cefalograma Vision de dientes temporales espaciados. Escalon mesial puede ser leve o moderado. Clase 1 o puede ser grave e ir a clase 3. Secuencia de erupcion: 7 8 12 10 11 6 12 18 7 8 10 10 11 6 12 12 - obs tb en sentido transversal, con relacion a linea media, todo el permetro. - Obs tb q por lo gral hay un leve entrecruzamiento de incisivos temporales con un angulo mas abierto. Los definitivos tienen un mejor cierre. En temporales casi no hay overjet, estan desgastados, lo q es normal. - Obs tb el espacio libre de nance - Los caninos temporales son los preimeros q se sacan parra solucionar el probl en los centrales y laterales q se estan montando - Al ao sgte sacar los primeros MT, por lo q nacen los primero los PM - Sacar luego los primeros PM para favorecer la salida del canino
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- Ademas, hay q visualizar q hay q favorecer la oclusion posterior, por lo q muchas veceshay q sacar los segundos molares temporales. - Saco los segundos molares temporales para permitir q los definitivos se ubiquen mejor. - Otra situacin es q parte por la extraccin de los primeros molares temporales. Cuando un diente se exfolia naturalmente, queda un tejido granuloso,mas rojo
MOVIMIENTO DENTARIO
Dr. Alex Vsquez 19/11/03 Transcripcin: Karen Hansen G.
El movimiento dentario es la base de la ortodoncia, sin l no tendra objetivo la ortodoncia. Tipos de movimiento dentario Fisiolgico Patolgico Ortodoncia 1.- Migracin fisiolgica de los dtes. Es el ms caracterstico, corresponde a la erupcin dentaria, tanto de la denticin temporal como de la definitiva. Es lo que llamamos erupcin dental activa.
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La erupcin dental hasta el contacto oclusal de los dientes dura un breve tiempo en a vida (desde los 6 meses de vida hasta la adolescencia), salvo en ocasiones anmalas donde quedan dientes retenidos en los huesos, sobre todo en huesos grandes, como la mandbula donde tienen ms espacio. Si quedan retenidos en posicin horizontal durante muchos aos, pueden migrar lentamente a travs de las tablas seas del hueso alveolar y ubicarse en lugares insospechados... Foto: hallazgo radiogrfico de un premolar en la apfisis coronoides. Posteriormente hay una erupcin fisiolgica pasiva y este movimiento puede hacer que un diente vaya migrando lentamente en el tiempo. Direccin de la migracin En seres humanos y primates los dientes posteriores de las arcadas dentarias siempre migran a mesial, en cambio, en roedores es hacia distal. Qu provoca la erupcin dentaria? El mecanismo ntimo de la erupcin dentaria an no est claro. El movimiento dentario comienza siempre poco despus de la formacin radicular. Esto va a respaldar que el mecanismo ntimo estara ligado al ligamento periodontal, que es donde se provoca la actividad metablica que hace que erupcionen los dientes. Para que exista la erupcin previamente tiene que haber reabsorcin del hueso alveolar en el caso de la denticin temporal y de las races de los temporales en el caso de la denticin definitiva. Siempre previo a la erupcin debe haber reabsorcin. Erupcin despus de la salida Cuando los dientes emergen en la cavidad bucal, hay un perodo que es de una erupcin ms rpida hasta llegar al nivel de la oclusin, esto se llama erupcin post emergente. Este perodo algunos autores (nrdicos principalmente) se han dedicado a medirlo y se ha llegado a conclusiones Luego que el diente erupciona completamente se inicia la erupcin pasiva, que es mucho ms lenta que la erupcin post emergente Estudio de Rissinger y Proffit (1996) Hay un estudio en que se utiliz una tcnica de medicin microscpica, en que se utilizaba una microfibra ptica conectada a un video microscpico que va midiendo la actividad de los dientes. Con esto se ha logrado concluir que los dientes erupcionan a una velocidad mayor entre las 20 hrs. y las 24 01 hrs. con una velocidad promedio de
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alrededor de 13 um por hora. Despus de este perodo de crecimiento veloz hasta la una de la maana el diente debera retroceder un poco (devolverse). Esto estara mediado o estara en relacin directa con las diferencias entre da y noche que reflejan el ciclo circadiano y a su vez se influencia por la hormona del crecimiento. Este estudio se hizo en una muestra relativamente pequea, pero lo importante era medir la velocidad de erupcin. Estudio de Gieri, Paterson, Proffit. Otros se han dedicado al estudio de la erupcin de los 2 premolares, que son casi los ltimos dientes que erupcionan cuando se hace el recambio dentario. En esto se utiliz tambin un sistema de micro mediciones y se vio otra velocidad que es un poquito ms rpida, 20 um por hora (10 um en hora).
Hace algunos aos se deca que el proceso eruptivo terminaba cuando los dientes lograban llegar al plano oclusal. Una gran mayora de autores nrdicos hicieron una serie de estudios basados en implantes metlicos y adems de descubrir el tipo de crecimiento de los huesos y como se osificaban, estudiaron el movimiento post eruptivo, luego que el diente llegaba a la oclusin. La doctora B. Thilander es una de las eminencias en este tipo de estudios. En los estudios que ella hace habla de una erupcin fisiolgica continua que es la que se verifica despus que el diente ha llegado a la oclusin. Otros doctores han estudiado este mismo fenmeno pero a largo plazo. Se tom una muestra de 14 mujeres y se analizaron de los 9 a los 25 aos, viendo la erupcin de los primeros molares y de los incisivos. Llegaron a la conclusin de que el movimiento eruptivo pasivo era relativamente lento pero iba decreciendo hasta los 17 18 aos. A partir de esa edad segua decreciendo mucho ms y alcanzaba valores de 0,1 0,2 mm por ao, lo que no deja de ser porque en 10 aos crece o erupcionan un mm los dientes, lo que en clnica tiene bastante importancia. Estudio de erupcin fisiolgica continua en pacientes portadores de implantes, B. Thilander En este estudio se mide que es lo que pasa en un paciente entre los 18 24 aos que era portador de un implante seo integrado ipsilateral. Cuando el paciente termina a los 18 aos su tratamiento de ortodoncia el diente est en posicin, el implante seo integrado no modifica su posicin, queda anclado en su posicin y no hay quien lo mueva. Despus de los 18 24 se verifica una erupcin de 0,1 mm y se ve la diferencia. Los dientes erupcionaron en el tiempo y dejaron el implante includo
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Erupcin fisiolgica continua
dentro del alvolo porque no tena ninguna posibilidad de moverse; esto es super importante ahora que se estn usando mucho los implantes. Lo ideal sera poner lo ms tardamente posible el implante para evitar este tipo de problemas, porque sacar un implante y hacerlo de nuevo no es lo mejor y la nica solucin es hacer una corona ms larga.
2.- Movimiento dentario patolgico

Se dividir varios tipos de movimientos que provocan una erupcin o posicin de los dientes anmala: Malos hbitos Contactos dentarios anmalos Erupcin pasiva por prdida de diente antagonista Patologa periodontal
Malos Hbitos De los malos hbitos el que complica ms es la succin digital, por la fuerza que hace la musculatura de la mano. Los dientes quedan en malas posiciones porque adems de moverse individualmente, es el hueso alveolar el que se deforma y si no se soluciona relativamente a tiempo es muy probable que estas deformaciones queden permanentes y la nica solucin a nivel de adultos es quirrgica, por lo que es muy importante tener una actitud preventiva y derivarlo a un odontopediatra u ortodoncista. La deglucin infantil es bastante frecuente y es de relativamente fcil solucin con ejercitacin lingual; y cuando no se logran resultados el ortodoncista puede utilizar aparatos para solucionarlo En la interposicin labial, la fuerza de los labios mal ejercida hace que los dientes se vayan movilizando rpidamente hacia posiciones que no corresponden. Contactos dentarios anmalos Muestra una fotografa de un central superior que est en contacto posterior con el inferior, lo que hace que, como la tabla vestibular es ms dbil, el diente se moviliza rpidamente. Esto tambin es fcil de resolver, lo ms probable es que sea intervenido por el odontlogo general con palitos de helado y fcilmente revertirlo. Erupcin pasiva por prdida dentaria del diente antagonista Se perda un diente y el diente antagonista erupcionaba. El trmino que se usaba mucho antes era la elongacin del diente, pero se produce una elongacin ms bien del alvolo con el diente para tratar de buscar el equilibrio. Patologa periodontal
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Es bastante frecuente. Muestra una foto de una paciente de 40 aos con enfermedad periodontal, la cual adems de quitarle los factores locales, se le hace un tratamiento de ortodoncia. Hay casos que se ven bastante desfavorables en un principio pero con cuidados periodontales y con tratamiento de ortodoncia pueden resolverse bastante bien.
3.- Movimiento ortodncico

La idea es tratar de movilizar los dientes de la mejor forma posible sin complicaciones, y tratando de dejar una oclusin normal, fisiolgica y con una esttica adecuada para el paciente. Articulacin diente hueso o gonfosis La articulacin de todos los mamferos es de tipo gonfsica, es decir los dientes no estn unidos frreamente al hueso sino que estn separados por el ligamento periodontal. Sistema periodontal El sistema periodontal es un sistema biolgico y mecnico, que permite resistir las fuerzas ambientales. Est compuesto por dos elementos: Ligamento periodontal: serie de haces de fibras colgenas que mantienen unido al diente al alvolo dentario. Lquido periodontal: acta como un sistema hidrulico, amortiguando las fuerzas que recibe el diente.
Cuando hay un impacto sbito sobre un diente o lo que implicara en el movimiento dentario, lo primero que reacciona es la zona periodontal y la fuerza se transmite por este sistema hidrulico por toda la raz del diente. Esta compresin que se provoca sobre el hueso provoca el escape del lquido periodontal hacia el exterior y eso se reabsorbe a travs sistema circulatorio. Superada esta barrera hidrulica, es decir este escape de lquido para poder amortiguar el movimiento, comienza a actuar el componente fibrilar, que se va a oponer al movimiento que se est produciendo sobre el diente. Si la intensidad de las fuerzas logra vencer la resistencia de las fibras colgenas, la nica manera que tenemos de mover es que el hueso alveolar se reabsorba para que pueda haber movimiento, o sea, tiene que generarse espacio y esto se obtiene mediante la capacidad osteoclstica y osteoblstica que pueda tener el hueso.
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Reaccin tisular del sistema periodontal (Actividad vascular en el tejido periodontal) Estudio de Gianelly (1969) Este es un estudio clsico de la ortodoncia, donde se estudi en perros como afectaban las fuerzas al paquete vsculo nervioso (PVN) del ligamento periodontal. Se midieron bsicamente tres grupos de perros. Se vio que si se le aplicaba a los dientes una fuerza de 50 grs. no haba afectacin del PVN. Con 100 grs. disminua el flujo vascular, pero segua habiendo circulacin en el periodonto, por lo tanto haba vitalidad nivel periodontal y se producan todos los fenmenos de reabsorcin, sin que hubiese grandes problemas a nivel de reabsorciones anmalas. Por ltimo, al aplicar 150 grs. se produca una oclusin vascular, lo que impeda la proliferacin celular y esto retardaba al diente? (no se escucha bien). Hueso alveolar y ligamento periodontal El hueso alveolar rodea la raz dentaria y est unido al diente por el ligamento periodontal. El ligamento adems de unir recibe y transmite las fuerzas de la masticacin. Ambos van a constituir un sistema dinmico con capacidad para reabsorverse y neoformar, por medio de actividad osteoclstica y osteoblstica. Esta capacidad es la que aprovechamos para mover artificialmente los dientes.
Mecanismos de la reabsorcin sea La reabsorcin sea es el factor que delimita el movimiento dentario. La regulacin? (no se escucha) del tejido seo durante el movimiento progresivo de los dientes se relaciona directamente con 4 factores: Porosidad del hueso Tasa de remodelado Tasa de reabsorcin osteoclstica (HTP) Reclutamiento de osteoclastos En el fondo para que haya reabsorcin tiene que haber clulas osteoclsticas que son las que remodelan el hueso. La parte de aposicin las hacen los odontoblastos. 1.- Porosidad del hueso: El hueso con mayor trabeculado, con mayor espacio para la anidacin de los osteoclastos, va a ser mucho ms veloz en la reabsorcin del diente (supongo que habla del hueso alrededor del diente...). Un hueso ms maduro o compacto va a tener una velocidad de reabsorcin menor.
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2.- Tasa de remodelado: Tiene que ver con la cantidad de osteoclastos que se puedan anidar en estas cavidades que van quedando en el alvolo. 3.- Tasa de reabsorcin osteoclstica (HTP): Est mediada bsicamente por la hormona paratirodea que es la que da el equilibrio del Ca y del P, y es un mediador biolgico que permite que haya una diferenciacin de clulas de la mdula sea hacia osteoclastos. 4.- Reclutamiento de Osteoclastos: Se refiere a lo anterior. En el fondo no hay ninguna evidencia de clnica de que el osteoclasto est o permanezca en la zona del ligamento periodontal, son clulas que migran a travs del sistema circulatorio desde la mdula sea y se van diferenciando. El preosteoclasto tiene a su vez una clula precursora, que son los monocitos. El estmulo de la hormona paratirodea es lo hace que se puedan producir estas clulas y que en definitiva se produzca la reabsorcin. Esto se ha evidenciado porque se han hecho experiencias en animales donde se les inyecta HTP y se ve que la actividad osteoclstica aumenta drsticamente. Reaccin al movimiento Cuando aplicamos una fuerza sobre la corona de un diente, este se desplaza provocando un lado de presin y otro de tensin. La direccin de la fuerza presiona el ligamento periodontal y acta sobre el hueso; en el lado contrario, se ve que hay dilatacin de vasos sanguneos, una zona que es ms rica en clulas, lo que implica que se va a reparar esa zona y aponer hueso. Las zonas de tensin sern donde posteriormente habr aposicin. Respuesta tisular en el periodonto La respuesta a una fuerza mantenida sobre los dientes depender bsicamente de la magnitud de la fuerza. Cuando tenemos fuerzas intensas, el primer sntoma que aparece es dolor. Esto provoca necrosis de los elementos vasculares del ligamento periodontal y un fenmeno llamado reabsorcin indirecta o basal. Las fuerzas de media intensidad son compatibles con la supervivencia de las clulas del ligamento periodontal, no provocan dolor y van remodelando el alvolo dentario en la medida que avanzan las fuerzas, esto se consigue mediante lo que llamamos una reabsorcin frontal o directa. El ligamento est delimitado por dos estructuras duras, que son el diente y el alvolo dentario. Las fuerzas se transmiten a travs del ligamento y cuando sta es una fuerza menor, reduce la circulacin pero no inhibe el crecimiento celular, por lo tanto permite que le movimiento se produzca sin mayor complicacin. Esto entonces va a
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iniciar una actividad osteoclstica directa en la zona donde se hace la fuerza (la zona de presin), que se opone al movimiento, y por lo tanto se provoca el desplazamiento de... (no se escucha nada). Lo que se permite conseguir en ortodoncia es que no haya lisis celular, pero si movimiento dentario. La reabsorcin sea indirecta o basal es lo que se desea que no ocurra, pero en la mayora de los casos sucede. A pesar de que siempre se aplica o se trata de aplicar fuerzas lo ms ligeras posibles, en un alto porcentaje de los casos las fuerzas van un poca ms all de lo que quisiramos. Esto en el fondo retarda el movimiento dentario y complica. Entonces cuando se produce una fuerza de mayor magnitud se produce la oclusin vascular, dejando prcticamente paralizada la actividad vascular de la zona afectada. Esto impide la reabsorcin del hueso alveolar directamente por lo que se debe utilizar otros mecanismos adaptativos para conseguir el desplazamiento. Es decir, los ostoeclastos no van a poder participar directamente, porque adems de la oclusin de los vasos, no habr clulas que puedan diferenciarse a travs del sistema sanguneo. En la reabsorcin sea indirecta, el ligamento est hialinizado, las fibras ya se han destruido, hay una especie de pastel de fibras que al microscopio se ven blanquecinas por lo que se le llaman zonas hialinizadas.
Cronologa de la reabsorcin sea indirecta Se divide en tres etapas: Hialinizacin Aparicin de osteoclastos alejados Reparacin del ligamento A) Hialinizacin Ante una fuerza intensa se produce la oclusin vascular, cesa la actividad celular y desaparece la organizacin fibrilar, es decir, los haces de fibras colgenas se empiezan a condensar. A microscopio se observa una degeneracin pcnica de los ncleos celulares (estn ms gorditos y teidos); hay lisis celular, desaparicin de capilares y desorganizacin de las fibras del periodonto. La hialinizacin comienza alrededor de las 36 hrs de aplicada una fuerza intensa y dura aproximadamente 3 semanas. Esto est mediado por la respuesta del individuo a la fuerza. Hialinizacin y movimiento dentario:
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El perodo de hialinizacin significa la adecuacin del movimiento (respuesta del ligamento), que se divide en dos fases: Un perodo inicial donde hay una compresin del ligamento que desplaza el diente alrededor de 0.2 0.4 mm, hasta donde aparece la zona de hialinizacin Un perodo secundario en el tiempo, donde se verifica la reabsorcin indirecta del diente (otra vez supongo que es del hueso alrededor), por lo tanto se provoca un movimiento segmentario. Entonces hay una primera fase, donde hay una compresin, el diente se desplaza porque comprime el ligamento, pero cuando la fuerza es intensa provoca la hialinizacin, lo que significa que no habr ninguna posibilidad de movimiento dentario durante todos los das que va a durar (entre una semana y 3-4 semanas). Despus de esto cuando ya empieza la reabsorcin indirecta, se tiene una curva ascendente de movimiento, lo que implica que se va destruyendo o reabsorbiendo el hueso. B) Aparicin de osteoclastos alejados Entonces, el mecanismo de la reabsorcin indirecta tiene que ver con la aparicin de los osteoclastos, de dnde aparecen, porque ya sabemos que por el sistema periodontal, por la parte del ligamento no van a poder aparecer, porque no hay ninguna posibilidad al estar ocluida la circulacin. Entonces, qu se hace?, bsicamente es una tunelizacin del hueso alveolar, que viene de la parte ms externa, y empieza a tunelizar hacia la zona del ligamento y por lo tanto destruye para que haya movimiento. Ahora si la fuerza es demasiado intensa, y estos mecanismos fracasan, lo que va a haber, bsicamente es la reabsorcin de la raz, es decir, el diente no va a poder resistir esta persistencia, as que hay recambio celular para poder hacer la reabsorcin adecuada en el tiempo del hueso alveolar. C) Reparacin del ligamento Se produce en dos fases: Eliminacin del tejido necrtico: que se produce tras esta batalla celular; se eliminan a travs de clulas con capacidad fagocitaria Reorganizacin fibrilar y celular del espacio periodontal: que va a permitir que este nuevamente regenerado el ligamento, como antes de producirse la fuerza. Reaccin en el lado de tensin. En el lado opuesto al movimiento lo que se produce es una distensin del ligamento, por lo tanto hay un mayor flujo sanguneo y quedan clulas osteoblsticas que son las que van a permitir que se repare este hueso y se vaya aponiendo hueso. Porque si movemos el diente hacia un lado debemos dejarlo respaldado, porque si no hay tejido de soporte
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que respalde el movimiento que se produjo en el diente, esto es absolutamente inestable. Biomecnica del movimiento dentario. Se divide en 5 partes: Sistema de fuerzas Tipo de fuerzas Elementos mecnicos Reaccin tisular Reaccin adversa 1.- Sistema de fuerzas: Sistema que utilizamos para mover los dientes en ortodoncia. Los movimientos ortodncicos tienen que ver con la mecnica, con la fsica, pero principalmente con la biologa. Fuerza: Carga aplicada sobre un objeto que tender a desplazarlo de su posicin espacial. Las fuerzas son vectores que poseen direccin y magnitud. Centro de resistencia: zona de equilibrio de un objeto geomtrico, si se aplica una fuerza que pase por este centro de resistencia se produce un desplazamiento. Cuando la fuerza no pasa por en centro de resistencia, sino por fuera de este (ms arriba, al lado o abajo) se produce la rotacin del objeto. El objeto se desplaza pero no en masa sino que con cierto grado de rotacin dependiendo de donde se aplica la fuerza. El centro de resistencia vendra siendo el centro de gravedad cuando se habla de cuerpos geomtricos, pero cuando hablamos del diente, y sobre todo en mecnica ortodncica, es la sumatoria de una serie de fuerzas, por lo tanto no podemos hablar de un centro de gravedad, sino que hablamos de un centro de resistencia. Es el punto donde se concentra la resistencia al desplazamiento o es el punto terico donde el objeto se encuentra en equilibrio, esto, si el objeto estuviese espacialmente sin ninguna intervencin, las fuerzas estaran en equilibrio. Esto es algo que no pasa en los dientes porque estos tienen fuerzas musculares, de los ligamentos, etc., factores que impiden que haya un centro de gravedad. La fuerza que pasa por el centro es la que produce el movimiento en masa, el cual es uno de los movimientos ms apetecidos en la ortodoncia, mover los dientes a la posicin requerida sin daos colaterales, por lo que el ideal es el movimiento en masa. Esto es super difcil de conseguir. En general, cuando hablamos de centro de resistencia dentario, podemos ubicarnos, podemos saber donde se encuentra el centro de resistencia de un diente: Unirradiculado: en general, se dice que est a nivel longitudinal del diente, en la unin del tercio coronario con el tercio medio de la raz.
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Multirradiculados (molares y premolares): se ubica ms o menos entre 1-2 (creo que dice eso porque apenas se escucha) milmetros apicales a las furcas. Momento: es una fuerza y su capacidad para producir rotacin. Acta a distancia y se cuantifica como el producto de la fuerza por la distancia. Lamentablemente esto es super difcil de medir y de ubicar individualmente en cada diente por las condiciones del ligamento periodontal, del lquido, del hueso alveolar que hacen prcticamente imposible hacer una prediccin exacta. Cuando desplazamos dientes, se tendra que sacar una sumatoria de momentos para poder determinar ms o menos cul es la fuerza que se est aplicando sobre el diente. Par de fuerzas o cupla; se define como dos fuerza de igual magnitud pero en direccin opuesta. Si estas fuerzas pasan por el centro de gravedad o de resistencia del diente se anula el desplazamiento. 2.- Tipos de fuerza: En general se distinguen dos tipos de fuerza: Contnua: son las que se usan con tcnicas de aparatologa fija. A su vez la podramos subdividir, porque cuando un alambre que se utiliza en ortodoncia para realizar el movimiento pierde la activacin, deja de tener una fuerza continua y pasara a ser una fuerza intermitente, pero se deja como concepto de fuerza continua. Intermitente: se refiere a las fuerza que ejercen los aparatos removibles, y son intermitentes porque en el fondo los alambres no estn tocando todos los dientes a la vez, sino que se van activando a medida que el pacienta hace movimientos bucales en la fonacin, deglucin, etc. tambin puede ser porque el paciente se saca el aparato y deja de actuar. Hay unas aleaciones metlicas que tambin provocan una fuerza intermitente y actan solamente en determinados momentos. Ej: aleaciones metlicas Niti-Cu o termorreguladas, las cuales tienen la capacidad de actuar en la medida que tienen una temperatura adecuada, por ejemplo, hay alambres que actan a 37 C, otras actan solamente cuando la temperatura de la cavidad bucal sube. Son bastante efectivas y dan muy buenos resultados. 3.- Elementos mecnicos que provocan movimiento: Alambres, resortes y elsticos Los elementos metlicos tienen como funcin almacenar las fuerzas que se producen al activarlos.
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En bases iniciales del tratamiento se utilizan alambres ligeros por su capacidad de flexionarse y llevar los dientes a la posicin. Antiguamente se usaban alambres trenzados y esto daba, al parecer, una mayor flexibilidad. El problema es que eran de acero y se deformaban y haba que cambiarlas pronto porque se inactivaban al deformarse. En la actualidad hay una serie de alambres que tienen memoria y a pesar del movimiento no se deforman y se mantienen, salvo excepciones. (muestra alguna fotos con diferentes usos de alambres) Los resortes van movilizando sectores de dientes o dientes en particular. Hay resortes comprimidos, por lo que sirven para hacer fuerzas de juntar los dientes al estirar el resorte. Los elsticos actan a travs de sus fuerza elastomricas.
4.- Reacciones adversas al movimiento ortodncico. Reabsorcin radicular: La reabsorcin radicular es la ms patognomnica de las reacciones adversas. En todos los pacientes se produce algn grado de reabsorcin radicular con el tratamiento ortodncico. La gran mayora de los casos son reversibles. Factores El factor principal que provoca esto es la intensidad y duracin de las fuerzas. Tambin tiene que ver el tipo y forma del diente; los dientes que presentan ms reabsorcin en la clnica son los incisivos superiores, especialmente los laterales, quedando races un poco ms aguzadas. Dientes con races aguzadas o terminadas en forma de pipeta son los que ms grado de reabsorcin producen. La edad tambin tiene incidencia, esto tiene que ver con la calcificacin o el trabeculado seo. Pacientes de ms edad tienen menor flexibilidad en su hueso para poder oponerse al movimiento dentario y por lo tanto tienen mayor posibilidad de hacer reabsorcin radicular. El tipo de movimiento dentario es otro factor que hay que tener en cuenta. Los movimientos que ms provocan reacciones radiculares son la intrusin de los dientes y el torque, es decir, cuando inclinamos la raz hacia el hueso. El tipo de aparato tambin es un factor. Los aparatos fijos provocan mayor cantidad de reabsorcin versus los removibles que no provocan prcticamente nada, salvo excepciones de aparatos mal usados o mal indicados. El aparato removible no provoca reabsorciones porque al tener una fase intermitente permite que no haya necrosis de los ligamentos por lo tanto hay una regeneracin en el tiempo sin que hayan efectos colaterales.
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Tipos de reabsorcin La reabsorcin superficial es aquella que se puede auto reparar y es la que en prcticamente todos los pacientes ocurre en la superficie del cemento. Hammanstrn que es un investigador nrdico, el ao 85 descubri que en las clulas del lquido periodontal y en el cemento radicular de los dientes existe un potente inhibidor de la colagenasa, que es una enzima que provoca la destruccin de las fibras colgenas. Este inhibidor es una barrera protectora, es decir, cuando el movimiento dentario es relativamente controlado, acta este mecanismo de barrera y por lo tanto hay pequeas reabsorciones de la superficie del cemento pero se repara porque hay tiempo y clulas suficientes para poder reparar. La reabsorcin apical es aquella en que se provoca la disminucin de la longitud radicular. Esto es lo que ms complica en la clnica, cuando se detecta esto, en la mayora de los casos se puede revertir, retirando los aparatos o las fuerzas a nivel del diente afectado. Por ltimo estn los factores endgenos que tienen que ver con la respuesta del paciente. Prdida de hueso alveolar: Se verifica cuando hay movimientos descontrolados. Si un paciente no vuelve a la consulta y est en tratamiento activo, dependiendo de los aparatos que se ha puesto, puede hacer una prdida de hueso alveolar porque los aparatos siguen actuando hasta que se desactivan. En pacientes adultos se produce con mayor frecuencia la prdida de hueso alveolar por esta disfuncin de la respuesta tisular a la reparacin. Las inclinaciones vestibulares de los dientes son las que provocan la mayor cantidad de problemas.
Necrosis de tejido pulpar: Esto es ms bien anecdtico. Excepcionalmente se puede daar el paquete vsculo nervioso del diente y por lo tanto hacerse paradentsico. Se produce por movimientos en el tejido con fuerzas mayores a la normal. Al estirar el PVN se puede cortar la circulacin y generar una necrosis pulpar. Fuerzas ptimas para el movimiento dentario Las fuerzas ptimas son las fuerzas biolgicas, son las mejor resistidas por el ligamento y el hueso. Las fuerzas deben ser ligeras para mantener el aporte sanguneo, deben tener en cuenta la superficie radicular expuesta al movimiento, que en el fondo es la superficie enfrentada de la raz al movimiento, el la superficie que se enfrenta a la aposicin.
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Fuerzas en en tratamiento bioprogresivo Es una de las tantas filosofas de tratamiento. Trata de cuantificar cul es la fuerza ptima para mover el diente sin que hayan efectos. Se lleg a la conclusin que 100grs por cm2 de superficie radicular presentada es la fuerza ptima. Es decir, si tuviramos una raz de 1cm tendramos que utilizar 100grs para poder mover el diente sin que hubiese algn efecto negativo. Esto es sensible por ej. En la intrusin de los dientes que es la que produce mayor grado de reabsorcin radicular. En la intrusin de incisivos inferiores se logra con fuerzas entre 15-20 grs por diente. Esto es porque si medimos la superficie enfrentada al movimiento y estamos haciendo la fuerza desde incisal, intruyendo el diente hacia el hueso alveolar, la superficie enfrentada al movimiento, es una pequea rea que mide 0.2mm, por lo tanto la fuerza que debemos efectuar individualmente en cada diente es de 15-20grs. Esto es para los incisivos inferiores que son los ms sensibles. En los dientes superiores como la superficie del pice es mayor, casi el doble, obviamente se debe hacer una fuerza un poco mayor, el doble de lo que se utiliza para los incisivos inferiores.
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EXTRACCIN TERAPUTICA
Desde en punto de vista de la ortodoncia, la exodoncia es la opcin que aporta mayores posibilidades para resolver problemas, y muchas veces es la decisin ms compleja que se debe enfrentar. Si se hacen extracciones y se pierde el espacio, se quedan atados de manos, porque el movimiento dentario necesita espacio. La mejor decisin que puede tomar un odontlogo general, dada la disyuntiva de extraer algn diente por razones de falta de espacio, es NO DECIDIR. La decisin de las extracciones deben dejarse al los especialistas. Historia Nuestros primeros antepasados tenan dientes mucho ms grandes que nosotros, incluso tenan mayor cantidad de dientes. Celso (s.I A.C.), mdico romano, ya daba instrucciones a sus alumnos q hicieran extracciones de dtes temporales para poder permitir q los dientes definitivos pudieran posicionarse en mejor forma. Bourdet (Francia, 1757), propone hacer extracciones de premolares para solucionar los problemas de falta de espacio. Angle (1907), es un frreo defensor de q no se hagan extracciones, ya q deca q la posicin de los dtes era la q guiaba la forma de los maxilares por lo tanto si uno dejaba los dtes bien posicionados en los huesos alveolares, no haba ninguna necesidad de hacer extracciones pq los mismos huesos iban a crecer en relacin a su estructura, lo q era una falacia. Tweed (discpulo de Angle, 1936), llega a la conclusin, despus de haber tratado muchos casos sin extracciones de que la mayora de los casos fracasaban si no hacan extracciones y por lo tanto fue uno de los precursores de las extracciones con las prescripciones como las conocemos hoy da. En la actualidad cada vez se hacen ms extracciones pq a pesar de perder material dentario, lo q se hace es lograr oclusiones q sean ms funcionales. Indicaciones generales de las extracciones Principalmente se utilizan para corregir apiamientos Reducir la protrucin dento alvolar. (se extraen los premolares) Relacionar adecuadamente ambas arcadas Lograr objetivos de la oclusin funcional Seleccin de los dientes a extraer Lejos los que ms se extraen son los premolares. Luego los incisivos inferiores Segundos molares Primeros molares en casos bien justificados
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Caninos, tambin en casos justificados, es la que ms cuesta decidirse hacer.
ORTODONCIA PREVENTIVA
Dra. Jimnez, 26/11/03 Antiguamente la odontologa era restauradora, rehabilitadora y quirrgica, hoy en da se aplican los conceptos de odontologa preventiva a todo nivel inclusive en los consultorios tambin se hacen sellantes, se aplica flor y adems esta el flor en el agua. De la misma manera en que hubo ese cambio de mentalidad, en ortodoncia la mayora de las personas que no tiene mucho contacto con la especialidad relaciona ortodoncia con aparatologa ortodncica, es decir, vamos a la correccin misma y la aparatologa puede ser fija, removible o frenillo fijo como comnmente se conoce o frenillo removible como acepta la sociedad de ortodoncia de chile, se habla de frenillo removible en lugar de la tradicional placa de ortodoncia, por qu placa de ortodoncia? porque han sido poco creativos los dentistas y hablan de placa radiogrfica, placa bacteriana y tambin placa de ortodoncia que fue uno de los diseos de Schwartz, placa de Schwartz que tenia un tornillo central y que se fue quedando en el tiempo, hoy en da es preferible asociarlo con frenos de los segmentos laterales para evitar problemas de que los dientes se mueven hacia delante que es lo natural, entonces para corregir se requiere frenillos fijos o removibles es lo que actualmente se usa. Hay que sacarse la idea de la cabeza de que la ortodoncia es solo poner alambres o bandas o aparatologa para mover dientes, lo mas importante es conocer que terreno biolgico estamos pisando, los dientes son muy importantes, como tambin los huesos y la musculatura, hay que evaluarla y saber cuando esta desequilibrada y cuando est jugando a favor nuestro. Ahora vamos a ver los niveles de prevencin porque nosotros somos bilogos, somos tratantes de personas. Tenemos entonces una situacin inicial de salud, luego un estado subclnico de enfermedad, otro de temprano y otro de avanzado para terminar con una ausencia de salud, una incapacidad o la muerte como resultado de una enfermedad, estas son las etapas claves. En los niveles de prevencin tenemos 5 niveles, el primer nivel para ubicarnos en cualquier enfermedad consiste en fomentar (motivar) y promocionar lo que es beneficioso para el paciente para conservar su salud, todo lo que enseamos en esta etapa debemos hacerlo en un lenguaje segn la escolaridad de la persona, luego viene lo que el profesional puede hacer por los pacientes y eso se llama proteccin especfica en el segundo nivel de prevencin, luego viene el tercer nivel de prevencin que consiste en diagnosticar y tratar precozmente, a veces en un diagnostico tardo se va la vida del paciente como por ejemplo el cncer, luego tenemos el cuarto
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nivel donde ya se esta curando se esta realizando un tratamiento para revertir la situacin, despus tenemos la rehabilitacin. Se habla de prevencin primaria cundo se esta en el primer y segundo nivel, estamos colocando una barrera para que la enfermedad no siga, por ejemplo estamos contndole a la gente como tiene que cuidarse e para prevenir el clera, deben lavarse las manos antes de ir al bao y tener los manipuladores de alimentos sus manos limpias, que no coman mariscos crudos, aqu tenemos fomento y promocin, luego tenemos proteccin especifica como las vacunas; luego tenemos prevencin secundaria y finalmente prevencin terciaria que abarca los niveles cuarto y quinto.
PREVENCIN EN ORTODONCIA.
Primer nivel: - educacin: estamos compartiendo conocimientos de ortodoncia en palabras sencillas y explicar si tiene una situacin anmala o adversa. Si hay un perfil convexo o muy cncavo desde pequeo el nio se debe ir dando todo la educacin en relacin a crecimiento de mandbula, no es lo mismo tratar un prognico que una persona que tiene balanceados sus huesos; educacin sobre el molar de 6 aos - nutricin balanceada: para que podamos tener un buen crecimiento a nivel general de huesos y un buen crecimiento en la zona maxilofacial. En una persona desnutrida los movimientos ortodncicos no van a ser los esperados - buenos servicios bsicos - trabajo - descanso y recreacin Segundo nivel - eliminacin de hbitos nocivos - control de erupcin: ver si la secuencia de erupcin esta correcta - fluoracin de las aguas - aplicacin de fluoruros tpicos - sellantes de puntos y fisuras - control de placa bacteriana Todo esto beneficia mucho a un paciente que va a necesitar tratamiento de ortodoncia, no puede instalarse una aparatologa ortodncica arriba Del sarro por ejemplo, debe haber un saneamiento bsico y las encas sanas porque la enca es la vida del diente ya que as tiene la posibilidad de reaccionar bien frente a movimientos correctivos. Lo anterior debe realizarse antes del tratamiento correctivo.
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Tercer nivel - maloclusiones: correccin tempranamente. - radiografas bite-wing, teleradiografa, ortopantomografa(con ella podemos descubrir tempranamente la cronologa, patrones de reabsorcin radicular anmala, contar los dientes) anlisis cefalomtrico, para saber como estn relacionados los huesos maxilares, tambin esta el anlisis del profesor Jorge Ramrez que se usa mucho en postgrado y tambin estn todos los otros anlisis de ortodoncistas famosos como Rickets etc. Tambin esta la radiografa de carpo para ver si ya el crecimiento esta por terminar. - Remineralizacin: segn las ultimas investigaciones del doctor Gmez tambin se pueden colocar sellantes interproximales - restauraciones tempranas - enfermedades malignas orales Cuarto nivel En este nivel ya estamos en la limitacin del dao, no es difcil diagnosticar esto, pero estamos con problemas mas graves. - ORTODONCIA INTERCEPTIVA: significa que el clnico reconociendo los problemas en la etapa de diagnostico, pone las barreras durante la denticin mixta, corrige durante el recambio, se corrige desde los 6 aos, a veces desde los 5 aos, hasta que ya se termina el recambio a los 12, 13 aos - ORTODONCIA CORRECTIVA: orientada a corregir en denticin definitiva, nios desde los 12 aos o a veces desde los 11 aos, hasta gente de 40, 50 aos. Involucra un clnico de mucha experiencia que pueda tambin conectarse con otras especialidades, se ayuda mucha a la gente que tiene problemas periodontales graves con ortodoncia - recubrimiento pulpar - endodoncia - extraccin - odontologa restauradora Quinto nivel Estamos mejorando la calidad de vida de las personas, estamos solucionando una situacin que es complicada para la persona. - ciruga ortognatica: la tcnica quirrgica puede ayudar por una lado y la ortodoncia por otro, por ejemplo en una situacin donde la mandbula creci en exceso. - prtesis fija - prtesis removible - rehabilitacin
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En los servicios de salud, consultorios, no se van a poder colocar aparatos de ortodoncia, pero si vamos a poder ayudar si sabemos conceptos de crecimiento y desarrollo y vamos a poder diagnosticar a tiempo cuando hay un crecimiento deficitario, se va a tener que recordar de los vectores de crecimiento, para poder distinguir cuando es favorable y cuando no lo es, tambin recordar el equilibrio muscular, estar atentos a las fuerzas que reciben los dientes que deben estar en equilibrio. Hay que recordar el empuje de la lengua en relacin a la musculatura del bucccinador, lo cual si se desequilibra trae problemas. Tambin recordar el estuche muscular, no se puede dejar de mirar el comportamiento de la musculatura en reposo y en funcin y reconocer cuando hay una lengua competente y cuando hay una lengua que esta preyectndose entre los arcos dentarios lo que no es normal. Ahora vamos a repasar conceptos como el control activo de la oclusin dentaria y establecimiento de la oclusin, saber como estn naciendo los dientes, en que edades estn a un lado y al otro igual y entender que significa el concepto de secuencia de diagnostico del estado de evolucin dentara mixta, que permite una correcta toma de decisiones en el, tiempo y en el espacio concerniente al desarrollo y establecimiento de la oclusin. Hay que hacer una suma de diagnostico, no se pueden quedar con un diagnostico de los 6 aos porque a los 8 aos no es igual. Entonces tenemos un diagnostico basado en: - biologa de la erupcin dentaria - ndice de Nolla - estudio de modelos, que parte de una buena impresin. Adems hay que recordar cuales son los dientes, cual es su anatoma, saber cuando parte la formacin coronaria, en que estado de Nolla se encuentra, en que momento hacen erupcin los dientes, cuando se termina de formar el pice. Recordar los objetivos de la ortopantomografa: - visualizar las posibles alteraciones seas (desviacin de tabique del cndilo, ver si una rama esta mas corta) y/o dentarias en pacientes en denticin mixta, ver si estn todos los dientes, cual es su eje. - permite un diagnstico precoz. * muestra una radiografa y pregunta cual es el problema que se ve, lo que pasa es que el molar de 6 aos ha reabsorbido la raz distal del segundo molar temporal, significa que a futuro o va a quedar retenido o hay que hacer una maniobra preventiva que seria un desgaste de la zona distal y as el molar definitivo podr hacer erupcin. Uno de los tratamientos preventivos es hacer desgaste en los dientes temporales, desgaste en la zona mesial y distal de molares y desgaste por mesial de caninos temporales y desgaste de cspides de caninos temporales.
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Lo ideal es tomar radiografas seriadas, por lo menos una al ao, ya que se pueden descubrir muchas anomalas con la ortopantomografa. El tema de los terceros molares es controversial en ortodoncia, significa que hay una corriente de clnicos que espera a que los terceros molares se ubiquen en una posicin adecuada y salgan bien, pero hay otro corriente de clnicos que van a estar muy atentos a esta situacin. Se recomienda que cuando ya esta la corona completa y antes que se forme la raz, se recomienda que se haga la germenectoma de los terceros molares por un cirujano, as se evitan posibles apiamientos, o como recomienda la otra corriente de clnicos dejar que un posible crecimiento postpuberal, otro impulso de crecimiento resuelva quizs el problema. Hay que estar atentos a no perder los molares temporales que son mantenedores de espacio que es otra maniobra preventiva, lo mejor para mantener el espacio es cuidar los molares con sellantes, una buena tcnica de cepillado, con controles, todos estos son esfuerzos que debe realizar el odontlogo general. Recordar el espacio libre de Nance. Es muchsimo peor que se pierda un molar temporal si el nio es una clase 3 porque mas se va acortar el arco superior, hay que reconocer las maloclusiones, tambin reconocer si hay dientes supernumerarios pueden estar entre las races, a nivel de las races, mirando hacia las fosas nasales y la conducta clnica a seguir vista anteriormente en la clase de etiologa, la actitud clnica sera esperar, fijarse en como esta la formacin radicular, si se retira el supernumerio que esta entre las races se corre el riesgo que quede con races enanas, es preferible que se quede ah hasta que termine de formarse el pice o por lo menos tener 2/3 de raz formada. Tambin existe la iatrogenia ortodncica: * muestra el caso de un dentista que trato de juntar los incisivos anteriores que estaban diastemados, si estn separados hay que pensar que despus hay una etapa en que los caninos ayudan y por lo tanto no hay para que estar operando el frenillo anterior, este es un niito al cual le pusieron un elstico alrededor de los incisivos y este con 3el tiempo se le incrusto en el periodonto y perdi sus incisivos centrales. Cuando hay IATROGENIA EN ORTODONCIA: - diagnstico errneo o insuficiente sin radiografas, ni modelos - extracciones prematuras (temporales o definitivos) - extracciones asimtricas, se suma apiamiento mas desviacin de lnea media - control de la erupcin descuidado, el clnico no esta siendo un buen observador - toma de decisiones sin estudio previo y sin exmenes complementarios - no diagnosticar ni tratar caries proximales - obturaciones proximales sin punto de contacto, a veces no tan estrictos en el sentido de que no tenga punto de contacto pero por lo menos se salvo el molar y se mantuvo la altura vertical y en sentido anteroposterior
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- obturaciones defectuosas - persistencia de dientes temporales - no derivar oportunamente Ahora recordatorio de la clase de hbitos nocivos - utilizar chupetes adecuados - eliminar chupete inadecuado - eliminar la succin digital - onicofagia - roer lpices - empuje lingual inconveniente (hacia los superiores, lo que genera diastemas - succin de labio Inferior - lengua baja - biberones que hay que usar Toda esta es informacin que hay que compartir para no tener paladares muy deformados o mordidas cruzadas o abiertas. Secuelas de la succin digital: Arco superior angosto Mordida cruzada unilateral Mordida abierta anterior Msculo mentoniano hiperactivo Msculos del labio superior hipoactivos Tendencia del labio inferior a apoyarse en la cara palatina de los dientes superiores. Deglucin Infantil Acordarse que roer objetos es inconveniente sobre todo en proceso de formacin radicular. La onicofagia es tremendamente daina: Secuelas de la Onicofagia: Salud periodontal (depende de la intensidad del hbito, se pueden soltar los dientes definitivos en algunos casos). ATM (ruidos). Traumatismos dentarios. Higiene. Uso de aparatologa removible (pues su uso requiere habilidad en los dedos, que disminuye con la onicofagia). Ahora veremos los tratamientos propios de la ortodoncia preventiva: - cuando hay un desequilibrio muscular ayudar con ejercicios, siempre y cuando no haya dislalias de por medio, si las hay se debe derivar al
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fonoaudiologo, luego de haber hecho el saneamiento bsico, que vaya con las encas sanas. Se puede realizar la mioterapia para un mejor cierre labial y para una mejor posicin lingual, debe haber persistencia y perseverancia para que se ubiquen los dientes como corresponden. Corrigiendo tempranamente la mordida abierta anterior se establece el equilibrio de los tejidos blandos y la funcin muscular. La mayora de las veces va a ser fcil detectar problemas en sentido anteroposterior , pero es mas difcil detectarlos en sentido vertical, entonces se pueden hacer para las protrusiones, para los arcos en v, una mioterapia para aliviar los problemas, se favorece la respiracin nasal, pero este se hace mientras se hacen las correcciones del problema de base. - Para las mordidas abiertas incipientes se pueden utilizar pantallas orales que se hacen con chupete, con el soporte del chupete y se le retira la parte de goma, es la aparatologa ms sencilla en ortodoncia que permite el ejercicio de los labios. Hay que derivar oportunamente, no en la denticin definitiva, por ejemplo cuando se ve a un nio de 5 aos que no tiene diastemas, hay que derivar inmediatamente. Tambin entre los 5 y 7 aos la derivacin a otros profesionales en un enfoque preventivo, a otros profesionales como otorrinolaringologos si se pesquisa un respirador bucal, con un perfil muy convexo, igualmente cuando estn las amgdalas muy grandes o hay una historia de amigdalitis a repeticin. Tambin derivar al fonoaudiologo por las dislalias cuando hay mala pronunciacin de las letras r y s, el rotacismo y el sigmatismo respectivamente y tambin cuando esta el frenillo lingual muy corto, hay que derivar a tiempo entre los 5, 7 aos, porque el nio esta entrando al colegio puede tener dificultades de pronunciacin, le pueden hacer burla, no va a poder leer bien. Tambin DERIVAR AL ORTODONCISTA cuando existe: frenillo lingual corto frenillo labial hipertrfico tercios faciales desproporcionados perfil convexo o cncavo ausencia de diastemas, se debe orientar a los padres que el nio va a tener un problema de falta de espacio para el recambio y preparar a los padres para los gastos que debe realizar (conducta del odontlogo general) deglucin atpica realizar mantenedor de espacio fijo asistencial se utiliza alambre de tarno que se liga a los dientes vecinos al espacio, cuando ha habido perdida prematura.
Los desgastes selectivos se deben realizar en caso de apiamiento leve (faltan 3 mm. mas o menos),realizarlos por mesial de los caninos temporales, si falta un poco mas de espacio se realiza desgaste por
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mesial de los segundos molares temporales. Tambin cuando hay laterodesviacin mandibular se realiza desgaste de cspides para que no haya una asimetra. Clase Dr. Jorge Ramrez Empieza hablando del mal habito succional y muestra la foto de una nia, la cual posee una posicin caracterstica, son personas que efectan este habito en situaciones por ejemplo de cansancio, de fatiga, de hambre y cuando no pueden dormir, este mal habito succional de pulgar como puede ser tambin de ndice, nos va a provocar de inmediato un desequilibrio de la musculatura del medio oral en relacin a la posicin de la lengua y la resistencia de los huesos que son elementos todava muy moldeables, muy poco calcificados, por lo tanto, es importante erradicar este mal hbito. Antes se pensaba que el mal hbito succional tenia un problema de tipo psicolgico, pero hoy se sabe que no es as. Se debe usar un chupete anatmico, por ningn motivo los chupetes resistentes redondos. que alteraciones provocan estos malos hbitos? - paladar ojival - mordida abierta (mordex apectus del latn)que puede ser transitoria en edades tempranas. En Alemania se usa la pantalla oral (creo que dice algo como pantalla de Sherhart)que es una pantalla, que va colgada en un collarcito, el nio la usa reemplazando al chupete y el nio la tira por un anillo que queda por fuera de su boca y as puede fortalecer la musculatura perioral y pueda contrarrestar las fuerzas de la lengua y sobre todo interfiere en que el nio use el dedo. Tambin con la pantalla oral mejora la respiracin nasal. El doctor Jorge Ramrez tambin desarroll una pantalla en Chile en los aos 60, la llamada pantalla asistencial; con la pantalla se mejora el cierre de los orbiculares. La pantalla se hace con un chupete al cual se le saca la parte de goma y queda el escudo y el anillo del chupete, para los respiradores bucales se les pueden realizar perforaciones en el escudo para que entre un poco de aire y el nio no se ahogue en la noche. * Muestra la foto de un paciente con mordida invertida, clase 3; existen 3 tipos de clase 3: - Pseudo clase 3 que es por interferencia - Verdadera clase 3, es la protrusin de la mandbula, como por ejemplo la acromegalia, en que hay una mandbula tremendamente grande. - Falsa clase 3, el problema esta en el maxilar superior, ejemplo los fisurados palatinos. Las clases 3 se llaman progenie, no prognasia ya que esta se refiere a adelanto del maxilar superior
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En forma clsica, ya a partir del ao 1800 estaba el uso de casquete y la mentonera. El Dr. Tambin desarrollo una mentonera de base acrlica, y tiene como fundamento el tratar de controlar el crecimiento mandibular y se logran muchos efectos dependiendo de las caractersticas del paciente, su edad y su reaccin. Los pacientes pueden ser buenos reactivos o mal reactivos al tratamiento. Las mentoneras se utilizan en la fase ortopdica del tratamiento mientras el paciente esta en crecimiento, el gran cuidado que se debe tener son las articulaciones cuando se realiza un mal uso de las mentoneras. En las mujeres la mandbula crece hasta los 16 aos y hasta los 17, 18aos en el varn. Los modelos de estudio son clsicos en ortodoncia para poder hacer un estudio del problema del paciente. Ahora habla de la fase interceptiva. Los mtodos que se usan en la fase interceptiva habitualmente tienen relacin con una escuela europea de la cual les hable en la clase inaugural del curso y consiste en usar aparatos ortopdicos como las mentoneras y aparatos intraorales como las placas de Schwartz, los aparatos intraorales se caracterizan porque se pueden poner y sacar. Nosotros hablamos de aparatos ortopdicos de uso ortodncico ( no se habla de aparatos removibles), estos aparatos se pueden clasificar en placas de Schwartz, en activadores, en placas de Hauren( creo que eso dice), se debe hablar en un lxico ortodncico correcto y as explicarle a los pacientes no hay que hablarles de una plaquita removible y tampoco hablar de aparto fijo se debe hablar de tcnica multibraquet. La FASE INTERCEPTIVA va desde los 6 a los 12 aos y funciona en la denticin mixta, que es el periodo crtico de la denticin porque se estn produciendo muchos cambios y cualquier alteracin en esta etapa puede traer consecuencias en la denticin definitiva y se puede producir una desarmona dentomaxilar que es una discrepancia entre el tamao y la forma de los huesos maxilares y el tamao, la forma, la posicin y ubicacin que tomen los dientes conformando las arcadas. En la denticin definitiva se debe entrar en la fase curativa de tratamiento en la cual se usan tcnicas multibraquet que van permanentemente puestas en boca y no pueden sacarse y poner. Ahora habla de una foto en que se muestra una clase 2 que es porque la mandbula esta con un crecimiento disminuido La tcnica multibraquet se caracteriza porque existen unos elementos que van en la zona posterior en los molares que son los pilares y estos elementos siempre son de acero especial, se llaman bandas, estas bandas son portadoras de un elemento que permite que otro elemento que se llama arco entre en la zona posterior y ese elemento se llama tubo oral de los cuales existen diversas formas para diversas tcnicas y estn situados siempre en los molares, se llaman tambin zonas de anclaje porque el molar siendo un diente trirradicular puede soportar las fuerzas contrarias que se pudiesen producir.
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Tambin hay una tcnica de multiloops que tambin presenta unos arcos de acero especial y presenta diversos loops y braquets adheridos a los dientes. Las bandas ya se usaban en el 1728 las usaba Vandeleck y Pierre Fauchard en Francia y se usaban en esos tiempos unas bandas metlicas, se usaban tambin bandas de oro. Tambin existen los braquet transparentes que se desarrollaron en la dcada del 70. Los braquet se adhieren directamente al diente no con un pegamento, se hace con desmineralizacin del esmalte que permite que penetre el elemento qumico y as se adhiere. Los braquet son una mquina de fuerzas y esta mquina permite el desplazamiento de los dientes. Contrario a lo que se piensa la gente con problemas paradenciales se les produce una nueva generacin de hueso y los dientes quedan con una firmeza extraordinaria. Lo que no tiene que haber para un tratamiento de ortodoncia es placa bacteriana. Pasando a otra tcnica tenemos la tcnica de Rickets que en la dcada del 70 80 fue furor y en ese entonces los tratamientos se realizaban con bandas en cada uno de los dientes y las bandas son portadoras de los arcos que son hechos con nuestras propias manos, son maquinas de fuerza que tienen intensidad y direccin y permiten el desplazamiento de los dientes hacia donde nosotros queramos llevarlos dependiendo de los problemas que se nos presenten. La ortodoncia moderna comienza en 1728 y el primero en escribir un tratado de ortodoncia mas cientfica es Pierre Fauchard. Tambin esta la placa ortopdica de Schwartz que permite ensanchar los maxilares estrechos, es un aparato intraoral, pero su desventaja es que puede provocar rizlisis en los molares. La fase ortopdica es solo una de las fases porque despus viene la fase ortodncica. Hay otro aparato que es el activador de Andreasen lo desarroll en los aos 30 es un aparato mas complejo se basa en la traccin de la musculatura la cual provoca cambios a nivel de los maxilares fundamentalmente a nivel de la mandbula. Tambin se debe actuar con mucha cautela porque puede provocar problemas a nivel de las articulaciones. Muestra la foto de una mordida abierta muy pronunciada que es la ms severa que ha visto, la trat en Alemania y logro reducirla sin ningn tratamiento quirrgico, muestra fotografas de modelos de la paciente y este caso fue publicado en Alemania, este caso fue tratado con la tcnica de Jarabah (creo que eso dice) y se logro toda una remodelacin a nivel de hueso alveolar. A partir de esta experiencia l piensa que todas las mordidas abiertas son tratables con ortodoncia. No solo se debe lograr cambios morfolgicos sino que tambin se debe lograr funcin.
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COMPENDIO DE CLASES 3 AO 2004 PAMELA PINILLA

Crecimiento y desarrollo general

CRECIMIENTO Y DESARROLLO CRNEO FACIAL

o Crecimiento y desarrollo del crneo

Crecimiento y Desarrollo de la Cara.

MEDIDAS LINEALES 7. Distancia SE SL

B. ANLISIS DE LOS DIENTES CON RESPECTO A HUESOS BASALES

1. Incisivo superior a NA.+

2. Incisivo inferior a NB: 1-NB:

valor normal 131 (+-2)

5. Incisivo inferior a PM ( plano mandibular)

C. ANLISIS ESTTICO DE LOS TEJIDOS BLANDOS

SISTEMA ESTOMATOGNTICO Y CAVIDADES ANEXAS.

FONACIN Y DESARROLLO DEL LENGUAJE.

FUNCIONES PRINCIPALES DEL SISTEMA ESTOMATOGNTICO

Anlisis de la longitud de arcada( esto es lo que ms le interesa)

Denticin mixta : aqu es ms complicado, slo tendr los 2

RADIOGRAFA PANORMICA U ORTOPANTOMOGRAFA

Caractersticas que se debe tener al momento de la radiografa:

TERAPIA DE EXODONCIA SERIADA(TES)

Erupcin fisiolgica continua

2.- Movimiento dentario patolgico

3.- Movimiento ortodncico

Caninos, tambin en casos justificados, es la que ms cuesta decidirse hacer.

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