SNDROME HIPOTIROIDEO Sindromognesis o fisiopatologa El dficit de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) acta provocando en casi

todos los tejidos alteraciones de mayor o menor envergadura, que dependen de la intensidad de dicho dficit. Para no caer en repeticiones remitimos al lector a la fisiologa y accin de dichas hormonas sealadas al comienzo de este captulo. Sindromografa o diagnstico positivo Facies (fig. 73.11) Tpica, de aspecto redondeado, con prpados y desaparicin de los normales; la facies es inexpresiva, aptica, de color amarillento, escasez de pelo, en especial la cola de las cejas; la lengua es grande, a veces con la impresin dentaria en sus bordes. Los labios gruesos, en especial el inferior, que se encuentra algo cado. La dentadura mal conservada, caries frecuentes. Tejido tegumentario La piel es tpica y caracterstica. Impresiona por su color amarillento, plido; es gruesa y tosca y a la palpacin es fra, seca, spera y con dureza (hiperqueratosis); sobre esta piel pueden asentar prurito, piodermitis, esclerodermia, vitligo, etctera (ver fig. 73.11). Los cabellos se tornan secos, frgiles, quebradizos; hay calvicie precoz. Las uas se muestran con estras, toscas, con signos atrficos. Se seala el papel que puede tener la hipovitaminosis A, en este sndrome cutneo. Mixedema Entendemos por mixedema la infiltracin mucosa de los tejidos que da la sensacin del edema, pero que es ms dura que este y no deja generalmente huella (godet), cuando se aprieta sobre un plano resistente. Su estructura bioqumica es la de una sustancia mucilaginosa o mucoide; de ah el nombre de mixedema. En realidad es una invasin mucilaginosa del tejido intersticial por un mucopolisacrido, parecido qumicamente al del tejido conectivo. La voz gruesa, montona, cansona, poco modulada, es debida a la infiltracin larngea. El aspecto tosco, con manos y pies gruesos y ensanchados, dedos cortos y anchos y con una especial queratodermia palmo plantar, recuerda a los acromeglicos. Los pacientes no se quejan de nada, quizs por su apata. A veces sealan cansancio muscular, astenia fsica y psquica, y gran pereza. Sistema nervioso La cefalea es frecuente, puede haber mareos o vrtigos Los enfermos son perezosos, tienen bradipsiquia (escasa reaccin psquica e intelectual), dificultad en la asociacin de ideas y se muestran torpes en las conversaciones ordinarias. Presentan con frecuencia cambios afectivos, de risa y de llanto fcil: clonus afectivo. Tienen tendencia a la somnolencia, permanecen sentados en cualquier lugar durante largo tiempo y es tpica la facilidad con que se quedan dormidos. A veces presentan insomnio nocturno. Aunque por lo general estn deprimidos, pueden presentar cuadros de excitacin, delirio y hasta alucinaciones olfatorias, auditivas y visuales; pueden incluso llegar a un estado de locura mixedematosa. En los casos extremos, sin tratamiento, estos enfermos evolucionan hacia un verdadero estado de coma, con hipoglicemia, bradicardia, hipotermia e incontinencia de esfnteres.

Con cierta frecuencia presentan sordera que puede ser de tipo perceptiva, conductiva o mixta; en el estudio del odo interno y del laberinto se detecta una hiporreflexia laberntica. Hay tambin vrtigos, zumbido de odos, etc. Es excepcional la alteracin del rgano visual. En el examen fsico presentan disminucin de los reflejos tendinosos, cutneos y peristicos. En muchos casos el diagnstico se confirma estimando la relajacin lenta y prolongada del reflejo del tendn de Aquiles: reflexograma aquileano. Sistema digestivo Los sntomas se originan por tres mecanismos fisiopatolgicos: infiltracin de la pared del tubo digestivo, dificultad en la absorcin intestinal y alteraciones del sistema neurovegetativo. Son frecuentes: anorexia, disminucin de la secrecin salival, digestiones pesadas, constipacin pertinaz, que estn relacionadas con la hipoclorhidria gstrica y la disminucin de la motilidad intestinal. Sistema circulatorio Los dos hallazgos ms manifiestos son: 1. La esclerosis vascular, que se produce como consecuencia de la alteracin del metabolismo de los lpidos y del colesterol y que se exterioriza clnicamente por la anoxia cardiaca secundaria a la coronariosclerosis y, tambin, por fenmenos de dficit perifrico incluso dficit cerebral. 2. El corazn mixedematoso, que es sumamente caracterstico y se origina por la degeneracin del miocardio con infiltracin del mismo. En ocasiones, el estado mixedematoso conduce a un verdadero derrame pericrdico. Se caracteriza por disnea de esfuerzo y sensacin de opresin cardiaca; en el examen se detecta un corazn aumentado de tamao que puede afectar todas las cavidades. Es constante la bradicardia. La tensin arterial es normal, a veces hay un ligero descenso y solo en los casos con participacin renal puede estar alta. Los tonos cardiacos generalmente estn apagados. El corazn mixedematoso puede llegar a producir una verdadera insuficiencia cardiaca con su cuadro caracterstico, que responde en forma admirable a la medicacin tiroidea. En el ECG se seala como ms tpico, un bajo voltaje, la bradicardia y un aplanamiento de la onda T en todas las derivaciones; es menos tpico el alargamiento del QRS, las melladuras y la disminucin del intervalo QT. Sistema respiratorio Aparte de la afona ya descrita, son frecuentes los procesos catarrales de las vas respiratorias y la bradipnea. No es infrecuente que tengan 8 10 respiraciones por minuto.

La disnea que se presenta, por lo general, es cardiaca, aunque puede ser debida a infecciones secundarias o derrames pleurales. Sistema locomotor Son frecuentes los dolores musculares o articulares y los calambres (enfermos considerados como reumticos). Hay disminucin evidente de la fuerza muscular segmentaria. La infiltracin mixedematosa da la impresin de que los msculos son hipertrficos. Las alteraciones del sistema muscular pueden presentar tres modalidades: una atrofia muscular simple, una forma hipertrfica generalizada o localizada o una tercera modalidad, que es la asociacin de cualquiera de estas formas a manifestaciones de miotona. Sin embargo, lo ms frecuente es la presentacin de cuadros de pseudohipertrofia o verdadera hipertrofia. Las alteraciones seas son caractersticas del hipotiroidismo congnito y del juvenil. Sistema genitourinario Hay disminucin de la libido en ambos sexos con tendencia a la impotencia o frigidez y al hipogonadismo. Generalmente hay disminucin de la diuresis. En la orina se encuentra albuminuria que en ocasiones adquiere caracteres de una verdadera nefrosis lipoidea, lo que ha dado lugar al criterio de la intervencin tiroidea en la patogenia de esta enfermedad. En los casos crnicos puede haber infiltracin renal mixedematosa tan intensa, que determina una verdadera insuficiencia renal. Alteraciones neuroendocrinas Constituyen con el mixedema y las alteraciones metablicas, el trpode fisiopatolgico que explica toda la sintomatologa. El hipotlamo se afecta de modo especial, lo que explica algunos sntomas, como sensacin de fro, somnolencia, apata, clonus afectivo, psicosis, etctera. La hipfisis puede estar inhibida en sus hormonas gonadotrpicas, corticotrpicas y somatotrpicas, lo que da lugar a detencin del desarrollo, infantilismo y disminucin del tono vital orgnico. La hormona tirotrpica (TSH) puede estar disminuida, cuando se trata de hipotiroidismos secundarios (hipofisarios) o puede estar aumentada, cuando es el tiroides el afectado primariamente. Por disminucin de la hormona corticotrpica se produce un cuadro de hipocorticalismo con disminucin de los 17-cetosteroides urinarios. El dficit de gonadotropinas origina retraso en el desarrollo gonadal con tendencia a la impotencia, tanto psquica como orgnica. Exmenes complementarios 1. La T4 y la T3 sricas estn disminuidas.

2. La TSH est elevada en la mayora de los casos que constituyen hipotiroidismos tiroprivos o primarios; en los hipofisarios e hipotalmicos, esta hormona est disminuida. 3. Cuando se explora el reflejo del tendn de Aquiles el reflexoaquilograma est alargado. 4. El ECG muestra microvoltaje con alargamiento de los intervalos PR y QT, y ondas T invertidas. En el metabolismo lipdico encontramos aumento de la lipemia, en especial, del colesterol sanguneo. En el metabolismo del yodo hay, adems de la disminucin de T4 y T3 ya sealadas, intensa disminucin en la captacin de I131 por el tiroides cuando se administra este elemento. En los casos de hipotiroidismo primario apenas existe captacin y se elimina casi totalmente por la orina. En los hipotiroidismos secundarios (hipofisarios) se capta menos que normalmente, pero casi se llega a la cifra normal, que es un 40 % de captacin. El yodo proteico en la sangre (PBI) lo encontramos disminuido (cifra normal: 3-7 gammas %) y tiene valor diagnstico, aunque esta investigacin ya no se usa si se dispone de dosificacin de T4 y T3. En el examen hematolgico se presenta anemia, casi siempre hipocrmica; ms raramente, de tipo hipercrmica. La disminucin de las plaquetas es un hecho en el cual se insiste mucho, debido a la tendencia a las metrorragias u otras expresiones hemorragparas en los hipotiroideos. Hay tendencia a la leucopenia con neutropenia y discreta eosinofilia. Hay, por ltimo, una disminucin en la sntesis de la vitamina A; en estos casos no se produce el paso de carotenos a vitamina A, en el hgado. Etiologa (fig. 73.12) El hipotiroidismo en el adulto puede presentarse por las siguientes causas: 1. Mixedema primario (ver fig. 73.10). Es la forma ms frecuente e interesante; es espontneo, idioptico, sin antecedentes previos. Ya se considera como una consecuencia de la autoinmunizacin contra la tiroglobulina, que conducira crnicamente a la destruccin del tejido tiroideo. Tambin es conocido como enfermedad de Gull-Ord. Gull descubri el estado cretinoide que suele sobrevenir en la edad adulta en las mujeres, donde es ms frecuente 4:1 en relacin con los hombres. Ord le llam mixedema, al comprobar la infiltracin de mucina de la piel. 2. Defectos enzimticos congnitos. En la sntesis de hormona tiroidea. 3. Deficiencias graves de yodo. En zonas de bocio endmico. 4. Enfermedad del tiroides. Puede haber inflamaciones, tiroiditis (subaguda y crnica), tumores, bocio, aplasia o atrofia. 5. Tiroidectoma. Rara vez conduce al mixedema, pero si

la exresis es casi total, aparece como complicacin tarda. 6. Radioterapia y yodo radiactivo. La aplicacin de estos recursos en el hipertiroidismo puede determinar un estado mixedematoso, si la dosis es excesiva. 7. Drogas antitiroideas. La administracin de estas drogas en forma prolongada pueden producirlo. 8. Mixedema hipofisario (ver fig. 73.10). Descrito en 1935 por Zondeck en un tumor hipofisario. Se caracteriza porque la sintomatologa tiroidea parece menor y en cambio, hay mayor riqueza de sntomas endocrinos e hipotalmicos, como distermia, trastornos del sueo, etctera. Las pruebas funcionales de hipotiroidismo que estn alteradas vuelven a la normalidad cuando se administra al paciente hormona tirotrpica, lo que no ocurre si el hipotiroidismo es primario. El hipotiroidismo del sndrome de Sheehan es tambin hipofisario. 9. Mixedema hipotalmico. Lo mencionamos en el ltimo lugar; se han publicado casos completos en los cuales la lesin radicaba en el hipotlamo.