La Tuberculosis (TB) es la infeccin de mayor prevalencia en el mundo.

Sin embargo hemos de diferenciar entre dos conceptos diferentes: infeccin y enfermedad tuberculosa. La infeccin Tuberculosa se produce cuando el sujeto entra en contacto con Mycobacterium tuberculosis, desencadenndose en su organismo una respuesta inmune. En la mayora de los casos esta respuesta consigue detener la multiplicacin de los bacilos y se controla la infeccin inicial, pero no destruye la totalidad de los mismos y algunos persisten en estado de latencia intracelularmente. El estado de infeccin TB se diagnostica por la prueba de la tuberculina. Estas personas no presentan sntomas ni hallazgos en la exploracin fsica sugestivos de enfermedad, pero estn infectadas y un 10% de ellas se enfrentan a un riesgo, durante toda su vida, de desarrollar la enfermedad. No podemos conocer qu personas desarrollarn la enfermedad, pero si se conocen los factores de riesgo que las hacen ms propensas a enfermar, como la existencia de un contagio reciente, de infeccin por el VIH, de enfermedades crnicas debilitantes (diabetes etilismo crnico, IRC, silicosis, desnutricin), de tratamientos inmunosupresores o envejecimiento, que pueden debilitar el sistema inmune. La susceptibilidad para desarrollar enfermedad tambin est incrementada en los 5 primeros aos de vida, pubertad, adolescencia y en la edad avanzada. La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa producida por agentes del grupo Mycobacterium tuberculosis complex, especialmente por el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch (BK). Es la infeccin crnica ms importante del mundo en cuanto a morbilidad y mortalidad. La localizacin ms frecuente es en el aparato respiratorio, seguida a gran distancia por la afectacin de cualquier otro lugar. Anatomopatolgicamente se caracteriza por la formacin de granulomas. Mecanismo de contagio En ms del 98% de los casos, la infeccin es causada por la inhalacin de las secreciones respiratorias emitidas por un adulto con enfermedad tuberculosa pulmonar con esputo positivo a BK. No todos los casos desarrollaran la enfermedad. Existen dos factores que determinan esta evolucin: a) la facilidad de exposicin a un adulto enfermo; y b) las condiciones inmunolgicas propias del husped. Los nios menores de un ao son los que tienen mas probabilidades de desarrollar formas graves de enfermedad, como la tuberculosis miliar o la meningitis tuberculosa. Patogenia Solamente las partculas inhaladas ms pequeas, las que contienen entre 1-3 bacilos, van a ser capaces de llegar al alveolo y ser fagocitados por los macrfagos alveolares. La enfermedad tuberculosa viene definida por la presencia de sntomas y/o hallazgos en la exploracin fsica del paciente sugestivos de enfermedad activa, y que sern variables en funcin de la localizacin de la enfermedad. Las localizaciones ms frecuentes son: pulmonar, pleural, ganglionar, miliar, menngea, osteo-articular, gastrointestinal, genitourinaria y otras. En un 5% de los pacientes que se infectan con Mycobacterium tuberculosis su sistema inmunitario ser insuficiente para impedir el desarrollo de la enfermedad cuando se contagian y se producir la denominada TB primaria. En otro 5 % de los infectados, tras el paso de meses o aos, se producir la enfermedad por reactivacin endgena, TB postprimaria. Unos bacilos son destruidos y otros, con mayor capacidad agresiva, tienen la facultad de resistir los mecanismos defensivos celulares y provocar una primoinfeccin tuberculosa. Se constituye el llamado complejo primario, formado por el chancro de inoculacin o ndulo de Gohn, la linfangitis regional y la adenopata satlite. La repercusin sobre el pulmn se traduce en dos situaciones patolgicas distintas:

 Primoinfeccin tuberculosa subclnica (primoinfeccin latente, viraje tuberculnico o infeccin tuberculosa). Se caracteriza por la ausencia de sntomas y signos clnicos, radiolgicos y bacteriolgicos. Slo la prueba de tuberculina es positiva. Enfermedad tuberculosa. Presenta manifestaciones clnicas, radiolgicas, bacteriolgicas e inmunolgicas. La enfermedad que se manifiesta antes de los 5 aos que siguen al contagio se cataloga como tuberculosis primaria, enfermedad tuberculosa o primoinfeccin patente, y aquella que se desarrolla ms tarde se denomina tuberculosis posprimaria, secundaria o de tipo adulto. Tuberculosis pulmonar primaria Clnica La sintomatologa de la tuberculosis pulmonar primaria es inespecfica, la mayor parte de los sntomas son valorados retrospectivamente. Sntomas generales. Son los ms frecuentes y a veces pasan desapercibidos. Astenia, anorexia, ligera elevacin febril, alteracin de la curva de peso, modificaciones del carcter, etc. La fiebre puede ser el sntoma principal y con caractersticas similares a la encontrada en la fiebre tifoidea, de ah la denominacin de tifobacilosis de Landouzy. Sndrome por hipersensibilidad a las protenas del BK. Sugestivo de etiologa tuberculosa, pero puede ser debido a otras causas. Eritema nodoso. Se caracteriza por ndulos rojos, calientes y dolorosos a la palpacin, que aparecen en las zonas de extensin de los miembros, especialmente a nivel de la cresta tibial. Queratoconjuntivitis flictenular. Pequea flictena a nivel del limbo corneal que se acompaa de conjuntivitis.

Sntomas respiratorios. Tos, dolor torcico, expectoracin, hemoptisis, etc. Son poco frecuentes. Se encuentran especialmente en los complejos primarios que han sufrido complicaciones evolutivas. Evolucin del complejo primario a) Hacia la curacin Es la evolucin espontanea del 90% de los casos. El foco inicial y la adenopata satlite desaparecen, se fibrosan y calcifican. La linfangitis no suele dar complicaciones, pasa desapercibida sin manifestaciones clnicas. b) Complicaciones evolutivas derivadas del chancro de inoculacin o ndulo de Gonh (tuberculosis primaria progresiva) Aumento del tamao del chancro dando lugar a una neumona caseosa. Eliminacin en un bronquio del caseum contenido en el chancro; se forma en su lugar una cavidad de paredes muy frgiles, que se denomina caverna primaria. El caseum vertido en el bronquio puede producir una diseminacin broncgena, con focos mltiples incluso en ambos pulmones, constituyendo una bronconeumona caseosa. Rotura del ndulo en la cavidad pleural. Se forma un derrame pleural, producido por la descarga de bacilos y productos tuberculnicos que desencadenan una reaccin inflamatoria.

c) Complicaciones evolutivas derivadas de la adenopata satlite Vaciamiento del contenido caseoso de la adenopata. Si la masa caseosa es voluminosa, puede ocasionar una muerte aguda por asfixia. Diseminacin broncgena del contenido de la adenopata; da lugar a una bronconeumona caseosa. Compresin de un bronquio vecino por la adenopata. La obstruccin puede ser parcial o total, con la formacin de un enfisema o a una atelectasia. Segn el calibre del bronquio, la lesin ser segmentaria, lobular o de todo un pulmn. Indicacin de endoscopia bronquial. d) Diseminacin linfohematgena El BK pasa al torrente circulatorio desde el chancro de inoculacin (muy precozmente) o desde la adenopata satlite. Puede constituir una diseminacin mltiple de focos finos, tuberculosis miliar o granulia. Los rganos principalmente afectos son el pulmn, bazo, hgado y ganglios linfticos. Tuberculosis posprimaria o de tipo adulto Es poco frecuente en la infancia; ocurre fundamentalmente en la adolescencia despus de haber estado infectado durante varios aos. Puede producirse como consecuencia de una reactivacin endgena, por los grmenes que han estado acantonados desde que ocurri la infeccin primaria, o bien proceder del exterior y producir una reactivacin exgena. Los sntomas son los propios de la tuberculosis del adulto: febrcula, tos, astenia, anorexia, dolor torcico, esputo hemoptoico, etc. DIAGNOSTICO El diagnstico de infeccin tuberculosa se basa en el resultado de la prueba de la tuberculina (PT). Esta pone de manifiesto un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tuberculoso, que se adquiere despus de una infeccin producida por M. tuberculosis. La PT debe realizarse a la poblacin que presente mayor probabilidad de infeccin y que podran beneficiarse de un tratamiento, o tambin a aquellos sujetos en los que se sospeche enfermedad tuberculosa [B] 1. 2. 3. 4. Personas en contacto con pacientes con enfermedad TB pulmonar o larngea. Pacientes con infeccin VIH. Personas con lesiones radiolgicas sugestivas de TB antigua curada, pero que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia. Personas con factores de riesgo para TB como diabetes mellitus, silicosis, corticoterapia prolongada o tratamiento inmunosupresor, insuficiencia renal crnica grave, neoplasias hematolgicas, cncer de cabeza y cuello, gastrectoma, sndrome de malabsorcin crnica o bajo peso. Empleados o residentes en instituciones como hospitales, prisiones asilos de ancianos, centros de deshabituacin de toxicmanos. Personas procedentes de reas del mundo con incidencia elevada de TB. Embarazadas: La PT no se recomienda como una prueba de screening en el embarazo, dado que el embarazo en s mismo no aumenta el riesgo de infeccin TB. Sin embargo, la prueba de

5. 6. 7.

la tuberculina es segura y fiable en la mujer gestante y est indicada en las siguientes situaciones: sntomas sugestivos de TB infeccin VIH otras enfermedades que elevan el riesgo de TB contacto con personas con TB pulmonar o larngea inmigrantes de reas con alta incidencia de TB.

Por ltimo, recordar que la prueba de la tuberculina (PT) no es necesaria en personas con una prueba positiva previa bien documentada. La interpretacin del resultado de la PT depende del tamao de la induracin y de los factores de riesgo epidemiolgicos y la situacin mdica del individuo. Si bien los actuales criterios pueden modificarse en un futuro cercano, actualmente se considera:

Si la lectura es 5 mm, la PT es Positiva en : Pacientes VIH +. Contactos prximos de personas con TB pulmonar o larngea Evidencia radiolgica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.

Si la lectura es 10mm, la PT es Positiva en : Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH + Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituacin de toxicmanos. Personal sanitario. Nios menores de 5 aos.

Si la lectura es 15mm, la PT es positiva en los que no cumplen ninguno de los criterios anteriores. PT Negativa: Cuando la induracin es inferior a los dimetros indicados se considera negativa. Conversin tuberculnica: consiste en la deteccin de un incremento en la induracin 10 mm en una persona con respuesta negativa a la tuberculina en los dos aos previos. Esto significa la adquisicin reciente de la infeccin tuberculosa si previamente se ha descartado efecto booster.

La historia previa de vacunacin con BCG no debera influir en la indicacin o la interpretacin de la PT salvo en los casos de administracin en los 12 ltimos meses. En los pacientes vacunados una induracin menor de 15 mm se considera resultado negativo, excepto en las situaciones siguientes: Si la lectura es 5 mm, la PT es POSITIVA en :

Pacientes VIH +. Contactos prximos de personas con TB pulmonar o larngea Evidencia radiolgica de TB antigua curada, en pacientes que no fueron tratados con pautas de reconocida eficacia.

Si la lectura es 10 mm, la PT es POSITIVA en : Personas con factores de riesgo para TB diferentes de VIH Historia de consumo de drogas o ADVP seronegativos para el VIH. Personas que viven en residencias de ancianos, hospitales, prisiones o centros de deshabituacin de toxicmanos. Personal sanitario. Nios menores de 5 aos.

Cmo se diagnostica la TB pulmonar? Para el diagnstico de certeza de TB pulmonar es absolutamente necesaria la obtencin de muestras adecuadas para realizar los cultivos que muestren el crecimiento de colonias de Mycobacterium tuberculosis. En los casos en donde no es posible obtener la confirmacin bacteriolgica y se mantiene una fuerte sospecha diagnstica, la decisin de iniciar el tratamiento se basar en un conjunto de datos clnicos, radiolgicos y de laboratorio. La evaluacin de un paciente con sospecha de TB pulmonar incluye siempre una completa historia clnica, una detallada exploracin fsica, una prueba de tuberculina (Mantoux), una radiografa de trax y un adecuado estudio microbiolgico. La historia clnica ha de incluir datos sobre exposicin a la TB, la existencia de diagnstico previo de infeccin o enfermedad TB y sus tratamientos. En el caso de que el paciente realizara algn tratamiento previo, es fundamental conocer que frmacos tom y valorar la posibilidad de que realizara una monoterapia durante al menos 10-15 das ( puede predecir la existencia de resistencias al tratamiento). Tambin debe recogerse en la historia si existen factores predisponentes para enfermedad TB ( VIH, tratamiento inmunosupresor...). Los sntomas respiratorios ms frecuentes de la TB pulmonar son la tos prolongada de ms de 1-2 semanas, el dolor torcico y la hemoptisis. Otros sntomas sistmicos habituales son la fiebre, la sudoracin nocturna, astenia, anorexia y prdida de peso. La exploracin fsica es parte esencial en la evaluacin de cualquier paciente pero no puede ser utilizado para confirmar ni excluir TB. Pruebas complementarias que pueden estar indicadas: Prueba de tuberculina (Mantoux): permite determinar la existencia de infeccin TB incluso antes de la progresin a enfermedad . En los ltimos aos han surgido nuevas tcnicas de diagnstico microbiolgico como la amplificacin enzimtica del ADN mediante PCR. Existen distintas tcnicas con unos valores predictivos positivos y negativos que oscilan entre el 90-100 %, valores que varan en funcin de la tcnica y el tipo de muestra. Sin embargo estos estudios no deben sustituir nunca a la realizacin del cultivo de las micobacterias.

 Radiologa de trax: en la tuberculosis pulmonar las alteraciones radiolgicas ms frecuentes se localizan en los segmentos posteriores y apicales de los lbulos superiores o en los segmentos superiores de lbulos inferiores, aunque hay que recordar que las lesiones tuberculosas pueden aparecer en cualquier lugar en el pulmn. La extensin y densidad de las lesiones son variables, desde un pequeo infiltrado pequeo a formas consolidativas, adenopatas hiliares, formas cavitadas, con diseminacin broncgena, miliares o derrame pleural asociado. Los pacientes inmunocomprometidos pueden presentar hallazgos menos caractersticos, e incluso la radiografa puede ser normal. La TB antigua generalmente presenta hallazgos radiolgicos diferentes de la TB activa; ndulos pulmonares con o sin calcificacin en reas hiliares o lbulos superiores, o lesiones fibrticas y prdida de volumen en lbulos superiores. Las anomalas en las radiografas de trax pueden ser sugestivas pero nunca son diagnsticas de Tuberculosis. Microbiologa: se han de obtener al menos tres esputos seriados de buena calidad (primer esputo de la maana de tres das consecutivos) para baciloscopia (demostracin de bacilos cido alcohol resistentes -BAAR- en preparaciones teidas mediante la tcnica de Ziehl-Neelsen) y cultivo (BK) [B]. Deben recogerse en un sitio aislado y bien ventilado. Se deben enviar el mismo da de la recogida para su procesamiento. Si no hay tos o sta es improductiva: o Inducir esputo con nebulizacin de suero salino hipertnico ( 15 minutos).

o Si resulta imposible la obtencin ambulatoria de esputos ser preciso remitir al paciente para valorar broncoscopia o aspirado gstrico para la obtencin de muestras microbiolgicas. Aproximadamente el 19% de los casos de TB son exclusivamente extrapulmonares. La sintomatologa depende de la localizacin de la enfermedad. La TB extrapulmonar debe ser considerada en el diagnstico diferencial de pacientes enfermos con sntomas sistmicos que tengan factores de riesgo para TB. De nuevo historia clnica y exploracin fsica son obligadas. Cuando se sospecha TB extrapulmonar es preciso realizar estudios microbiolgicos y bioqumicos de distintos fluidos: orina, LCR, liquido pleural, lquido peritoneal o sinovial dependiendo de la sospecha clnica. En estos casos es importante incluir en el estudio de los distintos fluidos el anlisis de la enzima adenosina desaminasa (ADA). Esta enzima aporta una elevada sensibilidad y especificidad. Adems, en el caso de la TB pleural, la determinacin de lisozima, sobre todo el cociente superior a 1.2 entre su valor en lquido y suero, aporta una gran sensibilidad y especificidad. Por ltimo, en muchos casos ser preciso someter al paciente a tcnicas invasivas que permitan obtener muestras tisulares para proceder a estudio anatomopatolgico y cultivo de micobacterias. TRATAMIENTO DE INFECCION TUBERCULOSA LATENTE (QUIMIOPROFILASIS) En la siguiente tabla se exponen los criterios para determinar la quimioprofilaxis en pacientes con PT (+), por categora y grupos de edad [A]. CATEGORIA GRUPO DE EDAD < 35 AOS Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT 10 mm ( 5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infeccin VIH, o evidencia Rx de TB antigua) GRUPO DE EDAD > 35 AOS Tratar a todas las personas independientemente de la edad si PT 10 mm ( 5 mm si contacto reciente de pacientes con TB, infeccin VIH, o evidencia Rx de TB antigua) No tratar No tratar

Con factores de riesgo*

Sin factores de riesgo Tratar si PPD 10mm Grupo de alta incidencia ** Sin factores de riesgo Tratar si PPD 15mm

Grupo de baja incidencia * Factores de riesgo incluyen infeccin VIH, contacto reciente con pacientes con TB pulmonar o larngea, conversin reciente de PT, Radiologa de trax alterada. ADVP, y determinadas situaciones mdicas ya comentadas con anterioridad. ** Grupos con alta incidencia incluyen a personas inmigrantes de pases de alta incidencia de TB, personas marginadas con bajos recursos y residentes de instituciones cerradas. Antes de iniciar un tratamiento de quimioprofilaxis se debe descartar la presencia de enfermedad activa mediante la historia clnica, exploracin fsica y una radiografa de trax. Si sta no es normal, o bien si existen sntomas, a pesar de radiografa normal, se debe realizar BAAR y BK en esputo (x3). La pauta estndar se realiza con Isoniazida (H), se administra una dosis diaria (5mg/kg -max. 300mg da) o 2 veces/ semana (15 mg/kg , max 900mg), en ayunas, durante 6-12 meses dependiendo de la edad, de la existencia o no de lesiones fibrticas residuales en la radiologa de trax, y de su situacin respecto al VIH. En nios, contagios recientes y en pacientes con lesiones fibrticas antiguas en la radiografa de trax se recomienda una pauta de 9 meses de duracin. En pacientes VIH positivos se recomienda la pauta de 12 meses. Est contraindicada en: Historia de efectos secundarios importantes por H. Contacto con paciente con TB resistente a H Hepatopata crnica grave

Embarazo, salvo para: VIH (+), contacto con pacientes con TB pulmonar o larngea bacilfera o conversin reciente para PT. Los valores de GOT/GPT de hasta 3-5 veces su valor normal no contraindican la profilaxis con H pero obligan a realizar una monitorizacin analtica estrecha. Como pauta alternativa, cuando no es posible utilizar H, se puede usar RZ durante 2 meses. Esta pauta tiene mayor frecuencia de toxicidad heptica. A los pacientes que van a iniciar la quimioprofilaxis se les debe explicar los posibles efectos secundarios y se les debe facilitar un medio de comunicacin rpida de los mismos (telfono). Durante la quimioprofilaxis han de revisarse mensualmente y debe valorarse la aparicin de signos y sntomas de toxicidad por frmacos, especialmente en los pacientes mayores de 35 aos. Se recomienda realizar una bioqumica antes de su inicio y, en todos los pacientes, la monitorizacin de pruebas de funcin heptica una vez al mes en los dos primeros meses de tratamiento y desde entonces slo en caso de sntomas sugestivos de toxicidad. El control analtico debe ser ms frecuente en los siguientes pacientes: Pacientes con alteracin de pruebas de funcin heptica a nivel basal. Todos los pacientes seropositivos VIH. Pacientes con etilismo importante o hepatopata. Mujeres embarazadas o en los dos meses siguientes al parto que estn en tratamiento con H y/o R ADVP y pacientes con infeccin documentada por VHB o VHC.

La quimioprofilaxis se debe retirar si se produce una elevacin mayor de 5 veces el valor normal de GOT o GPT, o si existe evidencia clnica de hepatitis . En pacientes en los que est contraindicada profilaxis con H, se realizar pauta alternativa con R. Sin embargo existen contraindicaciones para esta pauta : Efectos secundarios previos importantes por R. Hepatopata crnica grave

 Embarazo salvo VIH (+), contacto con pacientes con TB pulmonar y larngea bacilfera o conversin reciente para PT. Tratamiento anti-retroviral con inhibidores de la proteasa (salvo ritonavir).

No existen ensayos clnicos controlados sobre quimioprofilaxis en pacientes en contacto con TB multirresistente. En estos casos las pautas son empricas y deben ser valorados por personal especializado. Los pacientes con evidencia radiolgica de TB curada, con PT 5 mm y que no han recibido tratamiento previo con pautas de reconocida eficacia para la TB: Lo aconsejable es utilizar la pauta de Isoniazida durante 9 - 12 meses. Sin embargo de existir la mnima sospecha de actividad de la enfermedad, antes de realizar una monoterapia con Isoniazida, es prudente esperar a los resultados de los cultivos de esputo, o si no fue posible obtenerlos o no se considera oportuno esperar resultados, es preferible iniciar tratamiento con HRZ 2 meses y seguir con HR durante 2 meses ms ( total 4 meses). Si existe la posibilidad de resistencias al tratamiento, es prudente asociar un cuarto frmaco los dos primeros meses (Etambutol o Estreptomicina). Los pacientes con riesgo elevado de desarrollar TB a los que se les prescribi quimioprofilaxis y que interrumpen el tratamiento: La cumplimentacin del tratamiento de la infeccin TB latente se basa en el nmero total de dosis administradas y no slo en la duracin de las pautas. Si la interrupcin es espordica o inferior a dos meses se debe reiniciar hasta que el paciente tome el nmero total de dosis programadas originalmente ( por ejemplo 270 dosis en la pauta de 9 meses, etc). Por el contrario si la interrupcin es superior a dos meses, se debe reevaluar al paciente para descartar actividad y reiniciar la quimioprofilaxis. En TB pulmonar se recomienda revisar a todos los contactos durante el periodo de tiempo que el paciente ha tenido sntomas respiratorios incluyendo tos. Si no se conoce han de valorarse los contactos durante los tres meses que preceden al primer cultivo (+). Convivientes con el caso ndice.

Contactos muy cercanos: novios, visitas frecuentes al domicilio o contactos estrechos en el lugar de trabajo [B]. Investigar el estilo de vida del paciente que permita identificar lugares equivalentes a la casa o el trabajo: cines , bares, aviones... Contactos casuales: slo necesario el estudio si el caso ndice tiene cultivo positivo y los contactos son pacientes de riesgo o el caso ndice es altamente contagioso (contagio a > 10 % de los convivientes). En este caso los estudios sugieren que una exposicin es significativa cuando la convivencia en una misma habitacin supera las 8 h. En los casos de TB extrapulmonar no se recomienda realizar de forma rutinaria control de contactos, salvo en aquellos convivientes que presenten alguna de las siguientes circunstancias [B]: El caso ndice tiene clnica de infeccin reciente como eritema nodoso o meningitis. Si es VIH (+) Si es un nio

TRATAMIENTO Antes de iniciar el tratamiento es fundamental conocer los frmacos que se han de utilizar: dosis y pautas de tratamiento ms habituales. Los frmacos se clasifican en dos grupos:

 Primera Lnea y de eleccin para el tratamiento de casos nuevos. Son: Isoniazida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z) y Estreptomicina (S) con accin bactericida y Etambutol (E) con accin bacteriosttica. Segunda lnea: con menos actividad y ms efectos secundarios por lo que se aconseja su uso por personal especializado (Protionamida, Kanamicina...) Dosificacin de los principales frmacos antituberculosos en pautas diarias o intermitentes FRMACO Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Diaria 5 mg/ kg (max. 300 mg) 10 mg/kg (max. 600mg) 30-35 <50 kg: 51-74 kg >75 kg:2.5gr 15mg/kg 0.75-1 gr 2 veces por semana 15mg/kg (max. 900mg) 10mg/kg (max. 600mg) 3 veces por semana 15 mg/kg (max.900mg) 10 mg/kg (max.600mg) gr 2gr 2.5gr

mg/kg 2.5-3.5gr 1.5gr < 50 kg: : 2gr 51-74 kg: >75 kg: 3.5 gr 50mg/kg 0.75-1 gr

2-3 2.5gr <50 kg: 3gr 51-74 kg: >75 kg: 3 gr 30mg/kg 0.75-1 gr

La pauta de 6 meses es actualmente considerada de primera eleccin.[A] Fase inicial : durante los dos primeros meses se administra RHZ . Fase de consolidacin : pasados los dos meses se continua con RH hasta el sexto mes.

La pauta de 9 meses constituye la alternativa a la pauta de 6 meses cuando no se puede utilizar Pirazinamida. [A] Fase inicial : durante 2 meses se administra RH y E o S. Fase de consolidacin : se continua con RH hasta el noveno mes.

Las pautas intermitentes: Se fundamentan en que la dosis nica de los frmacos consigue picos sricos elevados y que bastan pocas horas de contacto del bacilo con la mayora de los frmacos antituberculosos para que su multiplicacin se vea inhibida durante perodos que varan segn el medicamento, entre tres y nueve das, lo cual posibilita alargar la frecuencia de administracin. En los pacientes en los que es preciso la supervisin del tratamiento, las pautas intermitentes facilitan el control del mismo. El principal problema de estas pautas es que requieren una meticulosa supervisin para asegurar el cumplimiento ya que sino no se puede asegurar la curacin sin riesgo de recidiva. Existen varios esquemas: Pauta intermitente de 9 meses : Primer mes RHE o S diario / 8 meses RH 2 veces por semana

Pauta intermitente de 6 meses : existen varias pautas, unas con fase inicial de administracin diaria y otras intermitentes desde el inicio ej : 2 HRZ / 4 H3 R3. Pautas alternativas utilizadas cuando no es posible utilizar simultneamente H y R durante el tiempo previsto: Precisa valoracin por personal especializado. Pautas de tratamiento en la TB extrapulmonar: Frmacos antituberculosos MENINGEA MILIAR PLEURAL PERICARDICA H6R6Z2 H6R6Z2 H6R6Z2 H6R6Z2 Fuerza de la recomendacin BII BII BII AII

GANGLIONAR OSTEOARTICULAR

H6R6Z2 H6R6Z2

AI AI

Cmo se trata la TB en situaciones especiales? Nios: su tratamiento es igual que en el adulto ajustando la dosis al peso. La pauta de 6 meses es la de eleccin. Se debe excluir la Estreptomicina y no es aconsejable el Etambutol. En el recin nacido de madres con TB pulmonar activa aunque la tuberculosis congnita es rara no lo es la transmisin perinatal, por lo que se debera administrar Isoniazida durante 3 meses y despus proceder como en la quimioprofilaxis primaria (si la PT es negativa y la radiologa de trax normal, suspender la Isoniazida). Embarazo y lactancia: La pauta ms utilizada ha sido la de 9 meses con RHE, sin embargo no parece existir inconveniente en utilizar la pauta de 6 meses RHZ puesto que no se ha descrito teratogenicidad de Pirazinamida a las dosis utilizadas habitualmente. La Estreptomicina es el nico frmaco que no se debe utilizar durante el embarazo. Los frmacos antituberculosos se eliminan por la leche materna pero a concentraciones tan bajas que no perjudican al lactante. Hepatopata: Los pacientes con hepatopata previa se pueden tratar con la pauta estndar de 6 meses aunque la posible toxicidad heptica es mayor lo que obliga a un seguimiento estricto : semanal las 2 primeras semanas y bisemanal los dos meses siguientes. Nefropata: Isoniazida y Rifampicina se utilizan a las dosis habituales. En pacientes con insuficiencia renal severa se ha de reducir la dosis de Pirazinamida. El Etambutol se elimina por va renal y lgicamente sera preferible evitar su utilizacin. En caso de precisar un 4 frmaco es preferible utilizar Estreptomicina, con dosis ajustadas al grado de alteracin de la funcin renal. 1. Antes de iniciar el tratamiento: Historia clnica insistiendo en: procesos asociados, medicaciones concomitantes y situacin respecto a la tuberculosis (caso inicial sin tratamiento, quimioprofilaxis previa, recada) Confirmar el diagnstico con cultivo positivo, si es posible y dependiendo de la localizacin, con el mtodo ms pausible [C]. Analtica basal con pruebas de funcin heptica, renal, hemograma completo screening para VIH. Ajustar la dosis al peso del paciente. Explorar agudeza visual si se va a utilizar Etambutol y audiometra si se utiliza Estreptomicina. Educacin sanitaria motivando a los pacientes para que sigan correctamente el tratamiento, e informndoles sobre los posibles efectos secundarios y la necesidad de que los comuniquen inmediatamente. Aislamiento [B]. La carga bacilar disminuye significativamente a las tres semanas del inicio del tratamiento. Aunque en este periodo el aislamiento sea eficaz, tan efectivas como el aislamiento estricto son unas normas bsicas de higiene durante las tres y

primeras semanas del tratamiento: taparse la boca al toser o estornudar, usar pauelos desechables y ventilar bien las habitaciones. Deben ser remitidos al hospital para valorar hospitalizacin: o o o o o formas graves de la enfermedad asociacin de enfermedades crnicas, inmunosupresin VIH (+) pacientes que requieran exploraciones complementarias complejas pacientes que presentan riesgo alto de incumplimiento del tratamiento de forma ambulatoria (vagabundos, ADVP, etilismo crnico), cuando no es posible, o mientras se tramita, un tratamiento supervisado (TDO)

Comunicar el caso, puesto que se trata de una enfermedad de declaracin obligatoria.

2.

Durante el tratamiento. Los controles peridicos son obligados y sus objetivos son: Evitar errores en la medicacin y comprobar adherencia: se recomienda utilizar preparados que combinan frmacos cuando sea posible: Rifater (RHZ) y Rifinah (RH) que favorecen el cumplimiento del tratamiento , disminuyendo la posibilidad de monoterapia y evitando la aparicin de resistencias. Comprobar la eficacia del tratamiento: la valoracin ha de ser: o Clnica. La persistencia de la clnica obliga a replantear el diagnstico si no estaba confirmado, valorar incumplimiento de tratamiento y valorar efectos secundarios del tratamiento (ej: fiebre por frmacos) Radiologa : es suficiente con realizar una radiografa en el 1 o 2 mes de tratamiento y al finalizarlo, para evidenciar las lesiones residuales. Controles de esputo: los cultivos deben negativizarse entre los 2-3 meses, por lo que es en este momento cuando se deben recoger muestras de esputo. En caso de sospecha de incumplimiento o retratamientos se deben extremar los controles microbiolgicos [C]. Otras, dependiendo del foco inicial.

Detectar precozmente iatrogenia: El mdico que controle el tratamiento antituberculoso de un paciente debe disponer de la posibilidad de realizar una valoracin clnica y analtica de forma inmediata ante cualquier sntoma .

3. Despus del tratamiento no son necesarios controles excepto en pacientes en los que se sospeche incumplimiento, inmunodeprimidos, silicticos y cuando se precisaron pautas alternativas de tratamiento por intolerancia o resistencia (retratamientos). En estos casos deben realizarse baciloscopia y cultivo a los 6,12 y hasta 18 y 24 meses tras suprimir el tratamiento. La recada es la aparicin de dos cultivos positivos en dos exmenes separados, en cualquier momento despus del alta. Un paciente con tratamiento correcto previo y recada debe ser valorado por personal experto. El fracaso teraputico puede considerarse en dos circunstancias:

Persistencia de cultivos positivos desde el 1 al 4 mes de tratamiento

Dos cultivos positivos en dos meses consecutivos, despus de un periodo de negativizacin de al menos dos meses. EFECTOS ADVERSOS DE LOS FARMACOS En la siguiente tabla se exponen los efectos adversos de los frmacos antituberculosos de primera lnea Frmacos Isoniazida Rifampicina Pirazinamida Etambutol Estreptomicina Efectos adversos Hepatitis, neuropata perifrica, reaccin de hipersensibilidad, fiebre, vrtigo, convulsiones, psicosis, ataxia, neuritis ptica, agranulocitosis, ginecomastia... Hepatitis, reaccin de hipersensibilidad, intolerancia digestiva, fiebre, trombopenia, interaccin medicamentosa, nefritis intersticial, sndrome gripal... Hepatitis, , hiperuricemia, fotosensibilidad, vmitos, artralgias, hipersensibilidad cutnea Neuritis retrobulbar, artralgias, hiperuricemia, neuropata perifrica, reaccin de hipersensibilidad, trombopenia. Toxicidad auditiva, vestibular y renal

Los efectos adversos pueden ser diversos como se expuso anteriormente aunque el ms temido es la hepatotoxicidad por su potencial morbi-mortalidad 1. Rash-prurito cutneo: se presenta en los primeros das. Suele ser transitorio (efecto de la primera dosis) o ceder con antihistamnicos sin necesidad de modificar la pauta. En raras ocasiones son severas y obligan a suspender los frmacos y reintroducirlos uno a uno con intervalos de 1-3 das. Intolerancia digestiva: su presencia obliga a descartar hepatitis txica. La intolerancia digestiva puede corregirse con tratamiento sintomtico (antiemticos, inhibidores de la secrecin gstrica cida), dando la medicacin dos horas despus de la comida o fraccionando las tomas en dos veces. Artralgias: generalmente responden a analgsicos habituales. Fiebre por frmacos: debe sospecharse si persiste hipertermia tras 1 semana de tratamiento correcto y despus de descartar de forma razonable otras causas. Se confirma con la desaparicin de la fiebre a las 72-96 h de suspender el frmaco y si reaparece al reintroducirlo. Polineuropata: es dosis dependiente para la Isoniazida. No es recomendable sobrepasar la dosis de 300 mg/da. Se previene con 10 mg de piridoxina en aquellos pacientes con riesgo de desarrollarla (diabetes, IRC, desnutricin, etilismo crnico..). Insuficiencia Renal: si se utilizan Aminoglucsidos es preciso vigilar la funcin renal peridicamente, por otro lado si existen alteraciones auditivas, tinnitus, cefalea o vrtigo debe suspenderse el tratamiento. Neuritis ptica: es un efecto txico dependiente de la dosis para Etambutol lo que obliga a ajustar correctamente la dosis y controles oftalmolgicos si el tratamiento se prolonga ms de 2 meses. En caso de disminucin de agudeza visual y alteraciones en la percepcin de los colores se suspender el frmaco. Hiperuricemia y gota: la hiperuricemia es frecuente con el uso de Pirazinamida. Si no existe historia previa de gota no suele desencadenar crisis por lo que no precisa tratamiento. En caso de una crisis gotosa el tratamiento es el convencional.

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Convulsiones: los casos secundarios a Isoniazida se tratan con dosis altas de piridoxina y diazepam. Ginecomastia: si no ocasiona dolor su presencia no debe llevar a modificar la pauta. Anemia hemoltica y trombopenia: producida sobre todo por Rifampicina obliga a suspender el frmaco. Sndrome Gripal: puede aparecer con pautas intermitentes con Rifampicina. Mejora pasando a la administracin diaria. Fotosensibilidad: se deben evitar exposiciones excesivas al sol y utilizar cremas con factor de proteccin elevado. Hepatotoxicidad: A valorar segn el siguiente esquema