Mdulo 6 Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) Curso 2: Las determinantes sociales de la salud

Voz en off: En la prestacin de servicios la relacin entre el equipo de salud y el usuario debe ser horizontal en un espacio en la cual la interaccin de estos se d respetando la cosmovisin mediante comunicacin fluida, preferentemente en el idioma del usuario y aceptando la decisin de este en relacin a su salud y los procedimientos medico de diagnostico, tratamiento y prevencin acadmicos o tradicionales. La poblacin considera que tanto mdicos como enfermeras deben cambiar el trato que brindan hacia los pacientes. Considera que el mdico tiene que cambiar manera o forma de atender a los pacientes? R1.- Yo creo que les falta un poco ms de calidad humana porque muchas veces la paciente se siente un poco ms que ya agredida por parte inclusive del mdico porque son palabras muy duras que utilizan cuando se les da el mensaje sobre todo el tema enfermedad, entonces un poco ms calidad humana R2.- Creo que si, no solamente el mdico, sino tambin las enfermeras y el personal administrativo. R3.- S, hay que tener ms paciencia, un poco ms delicados, porque ellos hacen a veces muy a la rpida. Aparte de esa las mismas seoras que o la enfermera que ayuda a la doctora tiene que atender con ms calma, tendra que ser un poco ms amable. R4.- En muchos casos s, porque aqu he visto casos por ejemplo en especialidades ms que todo, el mdico general es una persona que realmente te noms buena atencin, pero en especialidades me toc vivir una experiencia que prcticamente ha dejado mucho que desear. Voz en off: En la Salud Familiar Comunitaria Intercultural se produce la relacin entre dos o ms culturas mdicas, por lo que son posibles encuentros y desencuentros en especial si no hay acercamiento, coordinacin, respeto y aceptacin, por lo tanto se busca la articulacin y complementariedad entre culturas. El doctor Eduardo Aillon Tern es de profesin Mdico Pediatra con especialidad en Salud Pblica.

Ha sido Jefe de la Unidad de Planificacin de la UPEA y Jefe de la Unidad de Planificacin INASES. Actualmente ejerce el cargo de Jefe de Gabinete del Ministerio de Salud y Deportes. Es miembro de la Asociacin Latinoamericana de Medicina Social y de Accin Internacional para la Salud (AIS). Es auto de varios textos en salud y economa de la salud. Eduardo Aillon: El tema que nos toca ahora desarrollar es la relacin de las condiciones de vida materiales de la poblacin con los niveles de salud y enfermedad, tcnicamente el tema se llama determinantes sociales de la salud y la enfermedad, es decir ver la relacin de los procesos sociales, econmicos y polticos con los niveles de salud. Los objetivos del presente curso es hacer llegar a la poblacin boliviana una comprensin sobre las causas de la salud y la enfermedad. El que la poblacin sepa que la salud no es solamente los hospitales y los mandiles blancos, es muy importante para el Ministerio de Salud y Deportes porque estamos cambiando el enfoque de solo la asistencia a las enfermedades a un enfoque que va a las causas profundas de la salud y la enfermedad. Entonces el objetivo fundamental de este curso es precisamente que la poblacin comprenda las causas bsicas de la salud y la enfermedad. Vamos a desarrollar este tema en partes y esperemos que el contenido de este curso nos ayude a elevar los niveles de salud de nuestra poblacin. Primero para comprender mejor las causas determinantes de la salud y la enfermedad es necesario indicar que el Ministerio de Salud y Deportes en la presente gestin tiene dos principios y hasta tres principios bsicos concretos que hacen al quehacer de todo el Ministerio de Salud. El primero es que rescatamos la salud como un derecho humano fundamental, como un derecho humano social y responsabilidad del Estado, el cuidado y la garanta de este derecho. Durante ms de 20 aos la salud ha sido convertida en mercanca y el cambiar este concepto de salud con mercanca es precisamente lo que hemos logrado constitucionalizar en la Nueva Constitucin Poltica del Estado, el articulo 18, el articulo 35, el articulo 36 todos inciden en que la salud es un derecho humano y social y que es responsabilidad del Estado el garantizar el ejercicio de este derecho. Esta es una transformacin radical en lo que se ha estado haciendo en salud y es uno de los principios bsicos del quehacer en salud de la presente gestin. El segundo principio que la salud no depende solamente de hospitales, de mdicos, de enfermeras, de mandiles blancos, sino que las causas del proceso salud-enfermedad van a la estructura misma de la sociedad y este es el concepto que nosotros llamamos la deterrminancia social de la salud o sea la preeminencia de lo social y lo econmico sobre lo biolgico. Este es el segundo principio que tenemos que datar.

Y el tercer principio de la poltica actual, de la poltica SAFCI es la participacin y control social de tal manera que tenemos tres ejes guiadores de la poltica de salud del Estado Plurinacional. El primero la salud como un derecho humano y social fundamental, el segundo la determinancia de lo social sobre lo biolgico y la tercera es la participacin y control social. Vamos a desarrollar en este curso el segundo principio que es la determinancia social de la salud y la enfermedad. Todos sabemos que las personas tienen diferentes respuestas a agentes patgenos que provocan la enfermedad y por qu es esa diferencia, la diferencia est precisamente en las condiciones materiales en las que vive la poblacin, las condiciones materiales en las que nace, crece, reproduce en las que trabaja, en esas condiciones materiales est la explicacin el por qu algunos agentes patgenos,, algunas bacterias atacan a unas personas y no atacan a otras personas. Decir que los niveles de determinancia son tambin diferentes en el nivel ms amplio est la estructura de la sociedad, cules son los modos de produccin que existen en una sociedad determinada, cmo se articula estos diferentes modos de produccin, lo que hacen, el concepto de formacin econmica-social, en este nivel ms grande los factores determinantes del proceso social, salud-enfermedad est en la distribucin desigual del poder poltico y la distribucin desigual de la riqueza, me refiero al ejercicio del poder poltico siempre ha estado en manos de clases dominantes econmicamente dominantes, en este nivel parecera que el sector salud no tiene mucho que hacer, pero creo que s, puede incidir este nivel poltico precisamente a travs de la organizacin y el control social, movilizando a la comunidad en este su derecho por defender la salud y tener proteccin social del Estado. La Organizacin Mundial de la Salud es donde estamos afiliados todos los pases especifique estos niveles, el nivel econmico, nivel de la divisin de la sociedad en clases o sea aspectos socio-econmicos-culturales y ambientales, y especifica que la salud y la enfermedad est determinada por la distribucin desigual del poder y la riqueza, nos estamos refiriendo al poder econmico. Cuando bajamos a la riqueza estamos hablando de la distribucin desigual de lo que es toda la riqueza nacional y nuestro pas ha sido caracterizado por ser uno de los pases ms desiguales del mundo en la distribucin desigual de la riqueza. Datos de la iglesia catlica nos muestran que el 10% ms rico de la poblacin social boliviana perciben el 47% de todo el ingreso nacional, mientras que el 10% ms pobre percibe apenas 0,17% de la riqueza nacional. Esta es una distribucin completamente inequitativa, inaceptable del ingreso nacional, esto lo hemos vivido hasta que habido cambio de gobierno, esto est cambiando progresivamente con todos los esfuerzos que hacemos, todos los sectores a la cabeza y bajo el liderazgo del presidente de la repblica, el compaero Evo Morales Aima. Hay esfuerzos evidentes en una distribucin ms equitativa de la riqueza, el primer esfuerzo ha sido el fijar un tope mximo de los sueldos en el sector pblico, el hecho de que ninguna persona, ningn funcionario pueda ganar ms de lo que gana el Presidente esto es 15000bs., pues hemos redistribuido eso a travs de la asignacin de tems en

educacin y salud, este ha sido el primer esfuerzo, pero ms tarde a salido la Renta Dignidad, el Bono Juana Azurduy de Padilla, el Bono Juancito Pinto, tres esfuerzos que estn haciendo que la riqueza nacional, es decir el producto social global que se llama se este redistribuyendo en mejor forma y en forma ms equitativa, un factor relacionado es la pobreza, la pobreza es un factor determinante de mucha importancia en lo que significa proceso salud-enfermedad, nuestro pas hasta antes de la gestin de presidente Evo Morales tena una incidencia en la pobreza extrema del 40% es decir de cada 100 bolivianos 40 vivan en la extrema pobreza y qu significa extrema pobreza, se mide por el nivel de ingreso percpite por da y se dice persona en extrema pobreza aquellas personas que viven con menos de un dlar por da y esta situacin afectaba al 40% de la poblacin boliviana precisamente por esta gran distribucin, por esta gran inequidad en la distribucin del ingreso nacional, con los esfuerzos que les digo hemos bajado a 27% en tan corto tiempo, esto lo acepta el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial que ha sido un esfuerzo muy grande en bajar los indicadores de pobreza, de este 45% bajar a 27% de pobreza extrema que todava sigue siendo alto que tenemos que seguir haciendo esfuerzos para disminuir ms, bajas ms los ndices de pobreza, entonces la pobreza tiene relacin directa con el proceso salud enfermedad. Para que voy a curar una diarrea si las condiciones de vida de un nio que estoy curando de diarrea dndole sobres de rehidratacin o dndole algn antibitico para curarle ese proceso diarreico le voy a devolver otra vez a su comunidad donde esta en un medio socialmente patgeno, es decir, en un medio donde no dispone de agua potable, donde las condiciones de nutricin son deficientes. El hecho de curar est bien pero hay que mejorar las condiciones de vida material de ese nio su ambiente en la comunidad. La pobreza es uno de los factores que est incidiendo en los bajos niveles de salud de nuestra poblacin pero esta pobreza tiene relacin al mismo tiempo con la distribucin inequitativa de la riqueza nacional, y sta distribucin tiene que ver con un factor por encima de ello que es la distribucin inequitativa del poder poltico, el actualidad el poder poltico lo ha tomado el pueblo, el nivel poltico; sin embargo, el nivel econmico persiste en manos de las clases econmicamente dominantes, la burguesa agroindustrial en Santa Cruz que es dueo de la tierra, duea de las principales empresas relacionadas con la agropecuaria, como es el azcar, el aceite, la soya y todo eso. A nivel urbano tenemos la burguesa industrial que es dueo de las fbricas, tenemos la burguesa financiera que es duea de los bancos, entonces si bien hemos avanzado en el nivel poltico porque las fuerzas sociales, los movimientos sociales tiene el poder poltico; el poder econmico todava persiste en manos de grupos privilegiados. Otro factor determinante del proceso de salud-enfermedad son los niveles educativos de la poblacin. En nuestro pas segn el CENSO 2001 la taza de analfabetismo llegaba algo ms del 13% significa esto que de cada 100 personas 13 estaban en condiciones de analfabetismo, cuando analizamos las tazas de analfabetismo en los diferentes departamentos vemos que hay importantes diferencias, departamentos como el departamento de Chuquisaca como el departamento de Potos tienen las tazas mas altas de analfabetismo en el pas y cuando hacemos la diferencia entre varn y mujer las mujeres siempre tiene tazas ms altas de analfabetismo. En el departamento de Potos segn el CENSO 2001 el 40% de mujeres mayores de 15 aos estn en condiciones de analfabetismo y esto traduce directamente tambin con los niveles de salud de las poblaciones, comunidades por ejemplo del municipio de

Caypuyo, norte de Potos, donde el analfabetismo es alta y al mismo tiempo las tazas ms altas de mortalidad infantil y tambin de desnutricin infantil, entonces hay una relacin directa del grado educativo de la mujer con las condiciones de vida de esa poblacin. Entonces como deca los niveles de educacin de la poblacin tienen tambin una relacin directa con el proceso salud-enfermedad y con los niveles de salud en una poblacin, en una comunidad o en una familia. Otro factor importantsimo con el nivel de salud de la poblacin es la disponibilidad de servicios bsicos y me estoy refiriendo a las condiciones de la vivienda, a la disponibilidad de agua y a la disponibilidad de servicios bsicos, estn demostrados que las condiciones de hacinamiento en las que vive una poblacin, una familia est ms expuesta a enfermar de tuberculosis por ejemplo. Est tambin demostrado que las condiciones de vivienda en poblaciones rurales de los valles de nuestro pas. Cuando son mal construidas son de mayor riesgo, mayor peligro de enfermar de chagas producida por la picadura de una vinchuca y la disponibilidad de servicios bsicos de agua potable tiene con la alta incidencia con la enfermedad diarreica en nuestro pas, entonces estos factores determinantes que estn fuera del sector salud, estos factores que tienen que ver con las condiciones de vida material de la poblacin inciden directamente en las condiciones de la salud y la enfermad de una poblacin. Estas condiciones materiales son lo que llamamos determinantes intermedios del proceso salud-enfermedad porque los factores ms lejanos estn en relacin con la riqueza o la pobreza, estn en relacin con la distribucin igual-desigual del poder, estn en relacin con la distribucin desigual del ingreso nacional. Los factores determinantes intermedios tienen que ver directamente con las condiciones materiales de vida de la poblacin y estas son las condiciones de vivienda, las condiciones educativas, la parte de disponibilidad de servicios bsicos, escolaridad de la familia o de la mujer y tambin las condiciones de trabajo son causas determinantes intermedias que dependen de factores estructurales mucho ms grandes que tienen que ver la forma de cmo se estructura la sociedad, por eso es que los bolivianos estamos llamados a estructurar una sociedad ms equitativa, ms justa, donde la riqueza nacional beneficie a la mayor parte de la poblacin. Hay factores ms cercanos con el individuo y la familia y esto es lo que se llama factores biolgicos, ya es la predisposicin gentica de las personas a determinadas enfermedades, las enfermedades congnitas todas estas tienen que ver ms con los factores inmediatos de la persona con las noxas, con los factores patgenos que alteran el nivel de salud de una persona en concreta, entonces vemos que la determinancia tiene niveles, unos cercanos al individuo que son los factores biolgicos, unos factores determinantes intermedios que tiene que ver sobre todo con las condiciones de vida, el nivel ejecutivo, las condiciones de vivienda, la disponibilidad de servicios bsicos, la escolaridad de las personas, especialmente de la madre y factores ms amplios que son estructurales que tienen que ver con las formas como se organiza nuestra sociedad. Tenemos un panorama completo de lo que es determinancia social de la saludenfermedad y los diferentes niveles de determinancia del proceso salud-enfermedad.

Como reflejo de esta interpretacin, de este principio de la poltica sectorial de la salud es que el Ministerio de Salud tiene que buscar las formas como materializar toda esta concepcin del proceso salud-enfermedad, es decir el Ministerio tiene que salir del trabajo netamente asistencial que era un trabajo curativo que era un trabajo dedicado ms a tratar la enfermedad y no a promover la salud es que el Ministerio a determinado a aprobado la poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural que es la forma especifica en la que se concreta esto que es la determinancia social de la salud. La poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural es una estrategia para llevar a la practica esto de la determiancia social de la salud y en qu consiste esta estrategia, como estrategia la poltica SAFCI tiene como objetivo cambiar las condiciones de vida de la poblaciones a nivel local, los trabajadores de la salud, los mdicos SAFCI porque el Ministerio ha estado desarrollando residencias SAFCI, est formando mdicos especialistas SAFCI, tienen como tarea fundamental el transformar las condiciones de vida de las poblaciones rurales para cambiar estos factores negativos en las que viven las poblaciones rurales para transformar las necesidades de agua potable, de nivel educativo, de nutricin, todas estas transformarlas en demanda ante las autoridades tanto municipales, departamentales y tambin nacionales entonces este es un vuelco completo en la concepcin de la salud, ya no vamos a solamente tratar la enfermedad, lo que vamos a promover la salud y a prevenir la enfermedad a travs de este trabajo que est contenida en la poltica SAFCI. La poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural tiene dos componentes importantes: Uno es el modelo de gestin y otro es el modelo de atencin. El modelo de gestin es la forma cmo administra el sector salud los recursos que tenemos destinados al sector salud, en la prctica se concreta en niveles de intervencin de la comunidad organizada en el que hacer de salud. El Ministerio ha hecho muchos esfuerzos antes de la aprobacin de la Constitucin Poltica del Estado, ha hecho muchos esfuerzos para que la poblacin llegue a la Nueva Constitucin, a la Asamblea Constituyente llegue con las necesidades que tienen concretas y en este proceso el Ministerio de Salud y Deportes ha realizado nueve asambleas pre constituyentes de salud. Una en cada departamento y ha concluido en una asamblea pre constituyente de salud que es donde hemos aprobado todos los componentes que tiene actualmente la Constitucin Poltica del Estado. En el componente de gestin de la Poltica de Salud Comunitaria tenemos nosotros que hacer participar a la comunidad no como una dadiva sino como un derecho de la sociedad tenemos que hacer que participen en toda la gestin del quehacer en salud la poblacin organizada, y est establecido en la poltica SAFCI. En el modelo de gestin hay cuatro niveles de participacin y control social, a nivel del Ministerio de Salud est lo que se conoce el concejo social nacional de salud, a nivel departamental est el concejo social departamental de salud, a nivel municipal el concejo municipal de salud y ms bajo a nivel de los establecimientos el nivel de cada establecimiento de salud estn los concejos sociales locales de salud.

Tericamente tenemos estructurado la participacin y el control social en los cuatro niveles donde se gestiona la salud, cmo hacemos realidad para que la comunidad organizada ejerza este poder porque los concejos no sabemos de donde aparece y quienes los nombran. Tambin en la poltica SAFCI establece que peridicamente se realizan los congresos de salud; a nivel nacional el congreso nacional de salud que ya lo realizamos hace poco, hace 3 o 4 meses, se ha realizado por primera vez la historia de la salud pblica boliviana, el primer congreso nacional de salud. A nivel departamental lo hemos igualmente en los nueve departamentos los primeros congresos departamentales de salud. En Chuquisaca el seor Prefecto a enviado una nota el Ministerio pidiendo que coordinemos la realizacin del segundo congreso departamental de salud en el departamento de Chuquisaca. A nivel municipal igualmente y se ha planteado en Viacha en hacer el primer congreso municipal de salud para elegir su control social como a nivel del territorio municipal, entonces tenemos formas de estructuracin que son los concejos sociales de salud y tenemos tambin estos congresos que eligen precisamente quienes van a integrar los concejos de salud en sus diferentes niveles, esto es lo que es la poltica SAFCI tiene el componente de atencin que creo q no es bueno explicarlo ac, pero a grandes rasgos decir que en los niveles de atencin tenemos el primer nivel de atencin, el segundo nivel atencin que son los hospitales de una complejidad mayor con cuatro especialidades bsicas y tenemos el tercer nivel de atencin que son los hospitales de mayor complejidad donde tambin debe haber participacin y control social en el buen manejo de los recursos econmicos, esta es la poltica SAFCI en general. El Ministerio de Salud y Deportes est haciendo un esfuerzo, est formando mdicos SAFCI que es una residencia de tres aos de especialidad para hacer cumplir precisamente esto que hemos explicado como determinantes sociales de la salud, actualmente hay aproximadamente 150 mdicos especialistas SAFCI que estn distribuidos en todo el territorio nacional con este trabajo importante, de este principio, de determinancia de lo social sobre lo biolgico sea una realidad. Yo quisiera hablar de un cuadro de dnde sale el concepto de determinantes sociales y explicarles de que ha habido un Ministro en Canad de apellido Lalonde, fue ministro de Salud y l determinaba, expresaba que hay cuatro determinantes de la salud: 1. Medio ambiente, donde entenda lo biolgico, la contaminacin biolgica fsica, qumica y psicosocial del medio ambiente, este es un determinante. 2. El otro factor son los estilos de vida y ah explicitaba carencias alimenticias, consumo de grasas, hbitos productivos insanos, consumo de alcohol y consumo de droga. 3. Tercer factor para Lalonde era la biologa humana que tiene que ver con mal formaciones congnitas, enfermedades genticas y otras. 4. Otro factor determinante para Lalonde es la forma como se estructuran los sistemas de salud, sistemas de salud que son inclusivos que atienden a toda la poblacin, esos son buenos sistemas, por tanto, un factor importante para la

defensa del derecho a la salud y enfermedad. El otro es lo contrario sistemas de salud con baja cobertura, accesibilidad limitada, con discriminacin como ha ocurrido frecuentemente en nuestro pas, es un factor determinante negativo. Lalonde explica estos cuatro factores, medio ambiente, estilos de vida, biologa humana y sistema de salud, pero si nosotros analizamos en la explicacin que he hecho estos cuatro factores depende al mismo tiempo de qu, de la forma como se estructura la sociedad, si del sistema social que rige en un pas tiene que ver directamente en cmo se est distribuyendo la salud y la enfermedad, como ejemplo les dar la hermana Repblica de Cuba que tiene niveles de salud mucho ms que pases capitalistas completamente desarrollados y ah es la forma cmo est estructurada el sistema socialista en la Repblica de Cuba. Estos cuatro factores a los que hace mencin Ladonde tienen que en ver en la forma cmo se estructuran la sociedad y adems en las condiciones socio-econmicas, en los modos de produccin, en la relaciones de produccin que son predominantes y que constituyen la base econmica, la base estructural de la sociedad. Si nosotros tomamos en cuenta la estructura econmica que est dad fundamentalmente por las relaciones sociales de produccin y tenemos los cuatro factores que indica Lalonde la consecuencia va a ser el perfil epidemiolgico de esa sociedad y en un pas como el nuestro, pas de capitalismo poco desarrollado, donde todava existen contradicciones de clase, donde la distribucin de la riqueza no es la mejor, es decir que es inequitativa nos va dar un perfil patolgico y perfil epidemiolgico donde predominan enfermedades de la pobreza que afectan fundamentalmente a los grupos sociales ms pobres de nuestra formacin social al mismo tiempo coincidiendo con enfermedades de pases desarrollados, grupos sociales que viven de la riqueza en nuestro pas y que tienen otras causas de enfermedad y de muerte. Voz en off: Las causad del proceso salud-enfermedad van ms all de las condiciones de los hospitales, se encuentran en las determinantes sociales de la salud. Las determinantes sociales de la salud se clasifican en: Cercanas: Factores biolgicos inherentes a la familia y al individuo. Intermedias: Educacin, vivienda, servicios bsicos y trabajo. Lejanas: Distribucin del poder econmico y poltico. La poltica SAFCI es una estrategia para incidir en las determinantes sociales de salud. Los mdicos SAFCI trabajan tambin sobre las determinantes sociales de las comunidades bajo su responsabilidad. La poltica SAFCI tiene cuatro niveles de participacin:

Ministerio de Salud. Nivel departamental. Nivel municipal. Concejos sociales locales de salud.

Marc Lalonde (ex ministro de Salud en Canad) propone 4 determinantes sociales: La contaminacin ambiental. El estilo de vida. La biologa humana. El sistema de salud.

El Estado Plurinacional de Bolivia est haciendo grandes esfuerzos para llevar a la realidad este enfoque de determinantes sociales de la salud y todos los bolivianos hemos participado en este esfuerzo, la Constitucin Poltica del Estado Plurinacional tiene un enfoque de determinantes sociales en lo que se refiere a la salud, solamente voy hacer mencin algunos artculos que estn contenidos en la Constitucin Poltica del Estado; el articulo 16, el articulo 17, el articulo 18 y todos los artculos referentes a la educacin, en estos artculos est por ejemplo el derecho a la seguridad alimentara que tenemos todos los bolivianos y bolivianas, el derecho a una vivienda digna que tambin estn en estos artculos que hago mencin. Puedo afirmar con seguridad que es la primera vez en que una Constitucin Poltica del Estado enfoca la salud en su amplitud, en su profundidad yendo no solamente a la construccin de hospitales o yendo asegurar solamente el derecho a la salud sino yendo a las causas bsicas de la salud y la enfermedad que son las condiciones materiales de vida de la poblacin, creo que este es un gran esfuerzo, es un gran ejemplo para muchos pases que un pas como el nuestro haya introducido en su Constitucin Poltica del Estado preceptos tan importantes como el derecho a la seguridad alimentara que tenemos todos los bolivianos y bolivianas, el derecho a la educacin gratuita que tenemos los bolivianos y bolivianas, el derecho a una vivienda digna, el derecho a servicios bsicos todos estos conceptos, estos artculos que han introducido la Constitucin Poltica del Estado es un avance muy grande en la compresin de las causas bsicas de la salud y la enfermedad. Igual que hacemos esfuerzos a nivel nacional internacional es ms claro la comprensin de lo que son los determinantes sociales de la salud, saben que en diciembre del 2006 se reuni la cumbre de presidentes en Cochabamba ah los presidentes de Amrica del Sur dieron un instructivo a los ministros de salud con 5 ejes temticos que deberan trabajar los ministerios de los pases que componen la Unin de Pases Sudamericanas entre ellos estn: Servicios de salud. Medicamentos. Defensa epidemiolgica. Inclusin de las determinantes de la salud en las agendas gubernamentales. Pero tambin los presidentes encargaron de que la agenda de salud de Sudamrica debe ser los determinantes sociales de la salud por eso esto incorporaron en la agenda en el

concejo sudamericano de salud y est actualmente en proceso la constitucin de un concejo de determinantes sociales de UNASUR, es cada vez ms clara la comprensin de que la salud y la enfermedad tienen que ver con factores que estn fuera del sector salud que es lo que conocemos nosotros como determinantes sociales de la salud. Este es el camino que hemos recorrido, los bolivianos y bolivianas tenemos un desafo en lo que hemos constitucionalizado en un referndum nacional se transforme en una realidad y esto es un esfuerzo, es un llamado a la lucha, es un llamado a la movilizacin de todas las fuerzas sociales primero para mantener el nivel poltico que hemos ganado, mediante nuestro presidente, mantenerlo y defenderlo porque de la defensa del poder poltico depende de ir avanzando en los otros niveles de determinancia especialmente ms equitativa de la riqueza nacional en mejores condiciones de vida de nuestra poblacin que se va traducir naturalmente en mejores condiciones de salud. Les agradezco por esta oportunidad que me han dado