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Módulo 6 Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI)

Curso 2: Las determinantes sociales de la salud

Voz en off:

En la prestación de servicios la relación entre el equipo de salud y el usuario debe ser horizontal en un espacio en la cual la interacción de estos se dé respetando la cosmovisión mediante comunicación fluida, preferentemente en el idioma del usuario y aceptando la decisión de este en relación a su salud y los procedimientos medico de diagnostico, tratamiento y prevención académicos o tradicionales.

La población considera que tanto médicos como enfermeras deben cambiar el trato que brindan hacia los pacientes.

¿Considera que el médico tiene que cambiar manera o forma de atender a los pacientes?

R1.- Yo creo que les falta un poco más de calidad humana porque muchas veces la paciente se siente un poco más que ya agredida por parte inclusive del médico porque son palabras muy duras que utilizan cuando se les da el mensaje sobre todo el tema enfermedad, entonces un poco más calidad humana

R2.- Creo que si, no solamente el médico, sino también las enfermeras y el personal administrativo.

R3.- Sí, hay que tener más paciencia, un poco más delicados, porque ellos hacen a veces muy a la rápida.

Aparte de esa las mismas señoras que o la enfermera que ayuda a la doctora tiene que atender con más calma, tendría que ser un poco más amable.

R4.- En muchos casos sí, porque aquí he visto casos por ejemplo en especialidades más que todo, el médico general es una persona que realmente te nomás buena atención, pero en especialidades me tocó vivir una experiencia que prácticamente ha dejado mucho que desear.

Voz en off:

En la Salud Familiar Comunitaria Intercultural se produce la relación entre dos o más culturas médicas, por lo que son posibles encuentros y desencuentros en especial si no hay acercamiento, coordinación, respeto y aceptación, por lo tanto se busca la articulación y complementariedad entre culturas.

El doctor Eduardo Aillon Terán es de profesión Médico Pediatra con especialidad en Salud Pública.

Ha sido Jefe de la Unidad de Planificación de la UPEA y Jefe de la Unidad de Planificación INASES. Actualmente ejerce el cargo de Jefe de Gabinete del Ministerio de Salud y Deportes.

Es miembro de la “Asociación Latinoamericana de Medicina Social” y de “Acción Internacional para la Salud (AIS)”.

Es auto de varios textos en salud y economía de la salud.

Eduardo Aillon:

El tema que nos toca ahora desarrollar es la relación de las condiciones de vida materiales de la población con los niveles de salud y enfermedad, técnicamente el tema se llama “determinantes sociales de la salud y la enfermedad”, es decir ver la relación de los procesos sociales, económicos y políticos con los niveles de salud.

Los objetivos del presente curso es hacer llegar a la población boliviana una comprensión sobre las causas de la salud y la enfermedad. El que la población sepa que la salud no es solamente los hospitales y los mandiles blancos, es muy importante para el Ministerio de Salud y Deportes porque estamos cambiando el enfoque de solo la asistencia a las enfermedades a un enfoque que va a las causas profundas de la salud y la enfermedad. Entonces el objetivo fundamental de este curso es precisamente que la población comprenda las causas básicas de la salud y la enfermedad.

Vamos a desarrollar este tema en partes y esperemos que el contenido de este curso nos ayude a elevar los niveles de salud de nuestra población.

Primero para comprender mejor las causas determinantes de la salud y la enfermedad es necesario indicar que el Ministerio de Salud y Deportes en la presente gestión tiene dos principios y hasta tres principios básicos concretos que hacen al quehacer de todo el Ministerio de Salud.

El primero es que rescatamos la salud como un derecho humano fundamental, como un derecho humano social y responsabilidad del Estado, el cuidado y la garantía de este derecho. Durante más de 20 años la salud ha sido convertida en mercancía y el cambiar este concepto de salud con mercancía es precisamente lo que hemos logrado constitucionalizar en la Nueva Constitución Política del Estado, el articulo 18, el articulo 35, el articulo 36 todos inciden en que la salud es un derecho humano y social y que es responsabilidad del Estado el garantizar el ejercicio de este derecho.

Esta es una transformación radical en lo que se ha estado haciendo en salud y es uno de los principios básicos del quehacer en salud de la presente gestión.

El segundo principio que la salud no depende solamente de hospitales, de médicos, de enfermeras, de mandiles blancos, sino que las causas del proceso salud-enfermedad van a la estructura misma de la sociedad y este es el concepto que nosotros llamamos la “deterrminancia social de la salud” o sea la preeminencia de lo social y lo económico sobre lo biológico. Este es el segundo principio que tenemos que datar.

Y el tercer principio de la política actual, de la política SAFCI es la participación y

control social de tal manera que tenemos tres ejes guiadores de la política de salud del Estado Plurinacional.

El primero la salud como un derecho humano y social fundamental, el segundo la determinancia de lo social sobre lo biológico y la tercera es la participación y control social.

Vamos a desarrollar en este curso el segundo principio que es la determinancia social de

la salud y la enfermedad. Todos sabemos que las personas tienen diferentes respuestas a

agentes patógenos que provocan la enfermedad y por qué es esa diferencia, la diferencia está precisamente en las condiciones materiales en las que vive la población, las

condiciones materiales en las que nace, crece, reproduce en las que trabaja, en esas condiciones materiales está la explicación el por qué algunos agentes patógenos,, algunas bacterias atacan a unas personas y no atacan a otras personas.

Decir que los niveles de determinancia son también diferentes en el nivel más amplio está la estructura de la sociedad, cuáles son los modos de producción que existen en una sociedad determinada, cómo se articula estos diferentes modos de producción, lo que hacen, el concepto de formación económica-social, en este nivel más grande los factores determinantes del proceso social, salud-enfermedad está en la distribución desigual del

poder político y la distribución desigual de la riqueza, me refiero al ejercicio del poder político siempre ha estado en manos de clases dominantes económicamente dominantes,

en este nivel parecería que el sector salud no tiene mucho que hacer, pero creo que sí,

puede incidir este nivel político precisamente a través de la organización y el control social, movilizando a la comunidad en este su derecho por defender la salud y tener protección social del Estado.

La Organización Mundial de la Salud es donde estamos afiliados todos los países especifique estos niveles, el nivel económico, nivel de la división de la sociedad en clases o sea aspectos socio-económicos-culturales y ambientales, y especifica que la salud y la enfermedad está determinada por la distribución desigual del poder y la riqueza, nos estamos refiriendo al poder económico.

Cuando bajamos a la riqueza estamos hablando de la distribución desigual de lo que es toda la riqueza nacional y nuestro país ha sido caracterizado por ser uno de los países más desiguales del mundo en la distribución desigual de la riqueza. Datos de la iglesia católica nos muestran que el 10% más rico de la población social boliviana perciben el 47% de todo el ingreso nacional, mientras que el 10% más pobre percibe apenas 0,17%

de la riqueza nacional.

Esta es una distribución completamente inequitativa, inaceptable del ingreso nacional, esto lo hemos vivido hasta que habido cambio de gobierno, esto está cambiando progresivamente con todos los esfuerzos que hacemos, todos los sectores a la cabeza y bajo el liderazgo del presidente de la república, el compañero Evo Morales Aima.

Hay esfuerzos evidentes en una distribución más equitativa de la riqueza, el primer esfuerzo ha sido el fijar un tope máximo de los sueldos en el sector público, el hecho de que ninguna persona, ningún funcionario pueda ganar más de lo que gana el Presidente esto es 15000bs., pues hemos redistribuido eso a través de la asignación de ítems en

educación y salud, este ha sido el primer esfuerzo, pero más tarde a salido la Renta Dignidad, el Bono Juana Azurduy de Padilla, el Bono Juancito Pinto, tres esfuerzos que están haciendo que la riqueza nacional, es decir el producto social global que se llama se este redistribuyendo en mejor forma y en forma más equitativa, un factor relacionado es la pobreza, la pobreza es un factor determinante de mucha importancia en lo que significa proceso salud-enfermedad, nuestro país hasta antes de la gestión de presidente Evo Morales tenía una incidencia en la pobreza extrema del 40% es decir de cada 100 bolivianos 40 vivían en la extrema pobreza y qué significa extrema pobreza, se mide por el nivel de ingreso percápite por día y se dice persona en extrema pobreza aquellas personas que viven con menos de un dólar por día y esta situación afectaba al 40% de la población boliviana precisamente por esta gran distribución, por esta gran inequidad en la distribución del ingreso nacional, con los esfuerzos que les digo hemos bajado a 27% en tan corto tiempo, esto lo acepta el Fondo Monetario Internacional y el Banco Mundial que ha sido un esfuerzo muy grande en bajar los indicadores de pobreza, de este 45% bajar a 27% de pobreza extrema que todavía sigue siendo alto que tenemos que seguir haciendo esfuerzos para disminuir más, bajas más los índices de pobreza, entonces la pobreza tiene relación directa con el proceso salud enfermedad.

Para que voy a curar una diarrea si las condiciones de vida de un niño que estoy curando de diarrea dándole sobres de rehidratación o dándole algún antibiótico para curarle ese proceso diarreico le voy a devolver otra vez a su comunidad donde esta en un medio socialmente patógeno, es decir, en un medio donde no dispone de agua potable, donde las condiciones de nutrición son deficientes. El hecho de curar está bien pero hay que mejorar las condiciones de vida material de ese niño su ambiente en la comunidad.

La pobreza es uno de los factores que está incidiendo en los bajos niveles de salud de nuestra población pero esta pobreza tiene relación al mismo tiempo con la distribución inequitativa de la riqueza nacional, y ésta distribución tiene que ver con un factor por encima de ello que es la distribución inequitativa del poder político, el actualidad el poder político lo ha tomado el pueblo, el nivel político; sin embargo, el nivel económico persiste en manos de las clases económicamente dominantes, la burguesía agroindustrial en Santa Cruz que es dueño de la tierra, dueña de las principales empresas relacionadas con la agropecuaria, como es el azúcar, el aceite, la soya y todo eso. A nivel urbano tenemos la burguesía industrial que es dueño de las fábricas, tenemos la burguesía financiera que es dueña de los bancos, entonces si bien hemos avanzado en el nivel político porque las fuerzas sociales, los movimientos sociales tiene el poder político; el poder económico todavía persiste en manos de grupos privilegiados.

Otro factor determinante del proceso de salud-enfermedad son los niveles educativos de la población. En nuestro país según el CENSO 2001 la taza de analfabetismo llegaba algo más del 13% significa esto que de cada 100 personas 13 estaban en condiciones de analfabetismo, cuando analizamos las tazas de analfabetismo en los diferentes departamentos vemos que hay importantes diferencias, departamentos como el departamento de Chuquisaca como el departamento de Potosí tienen las tazas mas altas de analfabetismo en el país y cuando hacemos la diferencia entre varón y mujer las mujeres siempre tiene tazas más altas de analfabetismo.

En el departamento de Potosí según el CENSO 2001 el 40% de mujeres mayores de 15 años están en condiciones de analfabetismo y esto traduce directamente también con los niveles de salud de las poblaciones, comunidades por ejemplo del municipio de

Caypuyo, norte de Potosí, donde el analfabetismo es alta y al mismo tiempo las tazas más altas de mortalidad infantil y también de desnutrición infantil, entonces hay una relación directa del grado educativo de la mujer con las condiciones de vida de esa población.

Entonces como decía los niveles de educación de la población tienen también una relación directa con el proceso salud-enfermedad y con los niveles de salud en una población, en una comunidad o en una familia.

Otro factor importantísimo con el nivel de salud de la población es la disponibilidad de servicios básicos y me estoy refiriendo a las condiciones de la vivienda, a la disponibilidad de agua y a la disponibilidad de servicios básicos, están demostrados que las condiciones de hacinamiento en las que vive una población, una familia está más expuesta a enfermar de tuberculosis por ejemplo. Está también demostrado que las condiciones de vivienda en poblaciones rurales de los valles de nuestro país. Cuando son mal construidas son de mayor riesgo, mayor peligro de enfermar de chagas producida por la picadura de una vinchuca y la disponibilidad de servicios básicos de agua potable tiene con la alta incidencia con la enfermedad diarreica en nuestro país, entonces estos factores determinantes que están fuera del sector salud, estos factores que tienen que ver con las condiciones de vida material de la población inciden directamente en las condiciones de la salud y la enfermad de una población.

Estas condiciones materiales son lo que llamamos determinantes intermedios del proceso salud-enfermedad porque los factores más lejanos están en relación con la riqueza o la pobreza, están en relación con la distribución igual-desigual del poder, están en relación con la distribución desigual del ingreso nacional.

Los factores determinantes intermedios tienen que ver directamente con las condiciones materiales de vida de la población y estas son las condiciones de vivienda, las condiciones educativas, la parte de disponibilidad de servicios básicos, escolaridad de la familia o de la mujer y también las condiciones de trabajo son causas determinantes intermedias que dependen de factores estructurales mucho más grandes que tienen que ver la forma de cómo se estructura la sociedad, por eso es que los bolivianos estamos llamados a estructurar una sociedad más equitativa, más justa, donde la riqueza nacional beneficie a la mayor parte de la población.

Hay factores más cercanos con el individuo y la familia y esto es lo que se llama factores biológicos, ya es la predisposición genética de las personas a determinadas enfermedades, las enfermedades congénitas todas estas tienen que ver más con los factores inmediatos de la persona con las noxas, con los factores patógenos que alteran el nivel de salud de una persona en concreta, entonces vemos que la determinancia tiene niveles, unos cercanos al individuo que son los factores biológicos, unos factores determinantes intermedios que tiene que ver sobre todo con las condiciones de vida, el nivel ejecutivo, las condiciones de vivienda, la disponibilidad de servicios básicos, la escolaridad de las personas, especialmente de la madre y factores más amplios que son estructurales que tienen que ver con las formas como se organiza nuestra sociedad. Tenemos un panorama completo de lo que es determinancia social de la salud- enfermedad y los diferentes niveles de determinancia del proceso salud-enfermedad.

Como reflejo de esta interpretación, de este principio de la política sectorial de la salud es que el Ministerio de Salud tiene que buscar las formas como materializar toda esta concepción del proceso salud-enfermedad, es decir el Ministerio tiene que salir del trabajo netamente asistencial que era un trabajo curativo que era un trabajo dedicado más a tratar la enfermedad y no a promover la salud es que el Ministerio a determinado a aprobado la política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural que es la forma especifica en la que se concreta esto que es la determinancia social de la salud.

La política de Salud Familiar Comunitaria Intercultural es una estrategia para llevar a la practica esto de la determiancia social de la salud y en qué consiste esta estrategia, como estrategia la política SAFCI tiene como objetivo cambiar las condiciones de vida de la poblaciones a nivel local, los trabajadores de la salud, los médicos SAFCI porque el Ministerio ha estado desarrollando residencias SAFCI, está formando médicos especialistas SAFCI, tienen como tarea fundamental el transformar las condiciones de vida de las poblaciones rurales para cambiar estos factores negativos en las que viven las poblaciones rurales para transformar las necesidades de agua potable, de nivel educativo, de nutrición, todas estas transformarlas en demanda ante las autoridades tanto municipales, departamentales y también nacionales entonces este es un vuelco completo en la concepción de la salud, ya no vamos a solamente tratar la enfermedad, lo que vamos a promover la salud y a prevenir la enfermedad a través de este trabajo que está contenida en la política SAFCI.

La

importantes:

política

de

Salud

Familiar

Comunitaria

Intercultural

tiene

dos

componentes

Uno es el modelo de gestión y otro es el modelo de atención.

El modelo de gestión es la forma cómo administra el sector salud los recursos que tenemos destinados al sector salud, en la práctica se concreta en niveles de intervención de la comunidad organizada en el que hacer de salud.

El Ministerio ha hecho muchos esfuerzos antes de la aprobación de la Constitución Política del Estado, ha hecho muchos esfuerzos para que la población llegue a la Nueva Constitución, a la Asamblea Constituyente llegue con las necesidades que tienen concretas y en este proceso el Ministerio de Salud y Deportes ha realizado nueve asambleas pre constituyentes de salud. Una en cada departamento y ha concluido en una asamblea pre constituyente de salud que es donde hemos aprobado todos los componentes que tiene actualmente la Constitución Política del Estado.

En el componente de gestión de la Política de Salud Comunitaria tenemos nosotros que hacer participar a la comunidad no como una dadiva sino como un derecho de la sociedad tenemos que hacer que participen en toda la gestión del quehacer en salud la población organizada, y está establecido en la política SAFCI.

En el modelo de gestión hay cuatro niveles de participación y control social, a nivel del Ministerio de Salud está lo que se conoce “el concejo social nacional de salud”, a nivel departamental está “el concejo social departamental de salud”, a nivel municipal “el concejo municipal de salud” y más bajo a nivel de los establecimientos “el nivel de cada establecimiento de salud” están los concejos sociales locales de salud.

Teóricamente tenemos estructurado la participación y el control social en los cuatro niveles donde se gestiona la salud, cómo hacemos realidad para que la comunidad organizada ejerza este poder porque los concejos no sabemos de donde aparece y quienes los nombran. También en la política SAFCI establece que periódicamente se realizan los congresos de salud; a nivel nacional el congreso nacional de salud que ya lo realizamos hace poco, hace 3 o 4 meses, se ha realizado por primera vez la historia de la salud pública boliviana, el primer congreso nacional de salud. A nivel departamental lo hemos igualmente en los nueve departamentos los primeros congresos departamentales de salud.

En Chuquisaca el señor Prefecto a enviado una nota el Ministerio pidiendo que coordinemos la realización del segundo congreso departamental de salud en el departamento de Chuquisaca.

A nivel municipal igualmente y se ha planteado en Viacha en hacer el primer congreso municipal de salud para elegir su control social como a nivel del territorio municipal, entonces tenemos formas de estructuración que son los concejos sociales de salud y tenemos también estos congresos que eligen precisamente quienes van a integrar los concejos de salud en sus diferentes niveles, esto es lo que es la política SAFCI tiene el componente de atención que creo q no es bueno explicarlo acá, pero a grandes rasgos decir que en los niveles de atención tenemos el primer nivel de atención, el segundo nivel atención que son los hospitales de una complejidad mayor con cuatro especialidades básicas y tenemos el tercer nivel de atención que son los hospitales de mayor complejidad donde también debe haber participación y control social en el buen manejo de los recursos económicos, esta es la política SAFCI en general.

El Ministerio de Salud y Deportes está haciendo un esfuerzo, está formando médicos SAFCI que es una residencia de tres años de especialidad para hacer cumplir precisamente esto que hemos explicado como determinantes sociales de la salud, actualmente hay aproximadamente 150 médicos especialistas SAFCI que están distribuidos en todo el territorio nacional con este trabajo importante, de este principio, de determinancia de lo social sobre lo biológico sea una realidad.

Yo quisiera hablar de un cuadro de dónde sale el concepto de determinantes sociales y explicarles de que ha habido un Ministro en Canadá de apellido Lalonde, fue ministro de Salud y él determinaba, expresaba que hay cuatro determinantes de la salud:

1. Medio ambiente, donde entendía lo biológico, la contaminación biológica física, química y psicosocial del medio ambiente, este es un determinante.

2. El otro factor son los estilos de vida y ahí explicitaba carencias alimenticias, consumo de grasas, hábitos productivos insanos, consumo de alcohol y consumo de droga.

3. Tercer factor para Lalonde era la biología humana que tiene que ver con mal formaciones congénitas, enfermedades genéticas y otras.

defensa del derecho a la salud y enfermedad. El otro es lo contrario sistemas de salud con baja cobertura, accesibilidad limitada, con discriminación como ha ocurrido frecuentemente en nuestro país, es un factor determinante negativo.

Lalonde explica estos cuatro factores, medio ambiente, estilos de vida, biología humana y sistema de salud, pero si nosotros analizamos en la explicación que he hecho estos cuatro factores depende al mismo tiempo de qué, de la forma como se estructura la sociedad, si del sistema social que rige en un país tiene que ver directamente en cómo se está distribuyendo la salud y la enfermedad, como ejemplo les daré la hermana República de Cuba que tiene niveles de salud mucho más que países capitalistas completamente desarrollados y ahí es la forma cómo está estructurada el sistema socialista en la República de Cuba.

Estos cuatro factores a los que hace mención Ladonde tienen que en ver en la forma cómo se estructuran la sociedad y además en las condiciones socio-económicas, en los modos de producción, en la relaciones de producción que son predominantes y que constituyen la base económica, la base estructural de la sociedad.

Si nosotros tomamos en cuenta la estructura económica que está dad fundamentalmente por las relaciones sociales de producción y tenemos los cuatro factores que indica Lalonde la consecuencia va a ser el perfil epidemiológico de esa sociedad y en un país como el nuestro, país de capitalismo poco desarrollado, donde todavía existen contradicciones de clase, donde la distribución de la riqueza no es la mejor, es decir que es inequitativa nos va dar un perfil patológico y perfil epidemiológico donde predominan enfermedades de la pobreza que afectan fundamentalmente a los grupos sociales más pobres de nuestra formación social al mismo tiempo coincidiendo con enfermedades de países desarrollados, grupos sociales que viven de la riqueza en nuestro país y que tienen otras causas de enfermedad y de muerte.

Voz en off:

Las causad del proceso salud-enfermedad van más allá de las condiciones de los hospitales, se encuentran en las determinantes sociales de la salud.

Las determinantes sociales de la salud se clasifican en:

Cercanas: Factores biológicos inherentes a la familia y al individuo.

Intermedias: Educación, vivienda, servicios básicos y trabajo.

Lejanas: Distribución del poder económico y político.

La política SAFCI es una estrategia para incidir en las determinantes sociales de salud.

Los médicos SAFCI trabajan también sobre las determinantes sociales de las comunidades bajo su responsabilidad.

La política SAFCI tiene cuatro niveles de participación:

- Ministerio de Salud.

- Nivel departamental.

- Nivel municipal.

- Concejos sociales locales de salud.

Marc Lalonde (ex ministro de Salud en Canadá) propone 4 determinantes sociales:

- La contaminación ambiental.

- El estilo de vida.

- La biología humana.

- El sistema de salud.

El Estado Plurinacional de Bolivia está haciendo grandes esfuerzos para llevar a la realidad este enfoque de determinantes sociales de la salud y todos los bolivianos hemos participado en este esfuerzo, la Constitución Política del Estado Plurinacional tiene un enfoque de determinantes sociales en lo que se refiere a la salud, solamente voy hacer mención algunos artículos que están contenidos en la Constitución Política del Estado; el articulo 16, el articulo 17, el articulo 18 y todos los artículos referentes a la educación, en estos artículos está por ejemplo el derecho a la seguridad alimentaría que tenemos todos los bolivianos y bolivianas, el derecho a una vivienda digna que también están en estos artículos que hago mención.

Puedo afirmar con seguridad que es la primera vez en que una Constitución Política del Estado enfoca la salud en su amplitud, en su profundidad yendo no solamente a la construcción de hospitales o yendo asegurar solamente el derecho a la salud sino yendo a las causas básicas de la salud y la enfermedad que son las condiciones materiales de vida de la población, creo que este es un gran esfuerzo, es un gran ejemplo para muchos países que un país como el nuestro haya introducido en su Constitución Política del Estado preceptos tan importantes como el derecho a la seguridad alimentaría que tenemos todos los bolivianos y bolivianas, el derecho a la educación gratuita que tenemos los bolivianos y bolivianas, el derecho a una vivienda digna, el derecho a servicios básicos todos estos conceptos, estos artículos que han introducido la Constitución Política del Estado es un avance muy grande en la compresión de las causas básicas de la salud y la enfermedad.

Igual que hacemos esfuerzos a nivel nacional internacional es más claro la comprensión de lo que son los determinantes sociales de la salud, saben que en diciembre del 2006 se reunió la cumbre de presidentes en Cochabamba ahí los presidentes de América del Sur dieron un instructivo a los ministros de salud con 5 ejes temáticos que deberían trabajar los ministerios de los países que componen la Unión de Países Sudamericanas entre ellos están:

Servicios de salud. Medicamentos. Defensa epidemiológica. Inclusión de las determinantes de la salud en las agendas gubernamentales.

Pero también los presidentes encargaron de que la agenda de salud de Sudamérica debe ser los determinantes sociales de la salud por eso esto incorporaron en la agenda en el

concejo sudamericano de salud y está actualmente en proceso la constitución de un concejo de determinantes sociales de UNASUR, es cada vez más clara la comprensión de que la salud y la enfermedad tienen que ver con factores que están fuera del sector salud que es lo que conocemos nosotros como determinantes sociales de la salud. Este es el camino que hemos recorrido, los bolivianos y bolivianas tenemos un desafío en lo que hemos constitucionalizado en un referéndum nacional se transforme en una realidad y esto es un esfuerzo, es un llamado a la lucha, es un llamado a la movilización de todas las fuerzas sociales primero para mantener el nivel político que hemos ganado, mediante nuestro presidente, mantenerlo y defenderlo porque de la defensa del poder político depende de ir avanzando en los otros niveles de determinancia especialmente más equitativa de la riqueza nacional en mejores condiciones de vida de nuestra población que se va traducir naturalmente en mejores condiciones de salud.

Les agradezco por esta oportunidad que me han dado