ORIGINAL

del tratamiento. Resultados. Se analizaron 95 pacientes (78,9% mujeres), de 77,6 (DE: 6,2) aos como media; a 39 se les haba administrado donepecilo, a 35, rivastigmina, y a 21, galantamina, y obtuvieron una puntuacin en el MMSE de 10,3 7,8, 9,7 8,4, y 13,6 7,1, respectivamente (p = 0,256). La duracin media del tratamiento fue 80,3 (DE: 7,7) semanas para el donepecilo, 52,4 (DE: 5,3) para la rivastigmina, y 49,8 (DE: 4,0) para la galantamina ( p 0,01). La persistencia mediana del tratamiento fue de 129,3 semanas para el donepecilo, frente a 59,1 con rivastigmina y 45,0 con galantamina (p 0,001) en ambos casos. Un 62% de los pacientes con donepecilo continuaban en tratamiento tras 52 semanas, frente a un 40% de los de la rivastigmina y un 33% de los de la galantamina (p < 0,05). Conclusin. Este estudio retrospectivo muestra que los pacientes con demencia de tipo Alzheimer tratados con donepecilo presentaron una mayor persistencia del tratamiento que los que reciban rivastigmina o galantamina. [REV NEUROL 2004; 39: 312-6] Palabras clave. Anticolinestersicos. Demencia tipo Alzheimer. Donepecilo. Galantamina. Persistencia del tratamiento. Rivastigmina.

do tratamento. Resultados. Analisaram-se 95 doentes (78,9% mulheres), com uma mdia de idade de 77,6 anos (DP: 6,2); 39 donepezil, 35 rivastigmina e 21 galantamina, e uma pontuao no MMSE de 10,3 7,8, 9,7 8,4, e 13,6 7,1, respectivamente (p = 0,256). A durao mdia do tratamento foi: donepezil 80,3 semanas (DP: 7,7), rivastigmina 52,4 semanas (DP: 5,3) e galantamina 49,8 semanas (DP: 4,0) (p 0,01). A persistncia mediana do tratamento foi: 129,3 semanas donepezil, frente a 59,1 semanas com rivastigmina e 45,0 semanas com galantamina, p 0,001 em ambos os casos. 62% dos doentes com donepezil continuavam em tratamento aps 52 semanas frente a 40% com rivastigmina e 33% com galantamina (p < 0,05). Concluso. Este estudo retrospectivo mostra que os doentes com demncia tipo Alzheimer tratados com donepezil apresentaram uma maior persistncia do tratamento do que os que recebiam rivastigmina ou galantamina. [REV NEUROL 2004; 39: 312-6] Palavras chave. Anticolinestersicos. Demncia tipo Alzheimer. Donepezil. Galantamina. Persistncia do tratamento. Rivastigmina.

Perfil de alteracin en el Mini-Mental State Examination en pacientes con deterioro cognitivo leve
L.E. Fontn-Scheitler, J. Lorenzo-Otero, A. Silveira-Brussain
DISORDER PROFILE IN THE MINI-MENTAL STATE EXAMINATION IN PATIENTS WITH MILD COGNITIVE IMPAIRMENT Summary. Introduction. Mild cognitive impairment (MCI) is a condition that can act as a risk factor for the development of dementia. Aims. Our objective was to determine the profile of performance in the MMSE (Mini-Mental State Examination) in patients with MCI. Patients and methods. We studied the performance in the MMSE of 117 patients who satisfied the diagnostic criteria for MCI. The means and standard deviations (SD) were calculated and the sample was stratified according to the total score obtained in the MMSE; performance in each area of the MMSE was analysed for each group. Results. Mean performance in the MMSE was 27.87, with a range of 23 to 30, and a SD of 1.75. The most compromised areas were memory and attention; there were mild alterations in temporal orientation. The ability to copy figures was seen to be affected in the groups with the best performances and this was maintained and increased slightly in the most affected levels. Conclusions. The mean value obtained is very similar to that of the most recent studies and is above the cut score for the MMSE for schooled populations (25/26). Our study reaffirms the idea that the MMSE is not sensitive to the early stages of impairment. The most strongly involved areas are memory and attention. We discuss the visual-praxis disorder that was found, and assigned to the structure of the MMSE and the bias inherent in the sample, with no confirmable incidence of schooling. [REV NEUROL 2004; 39: 316-21] Key words. Attention. Memory. Mild cognitive impairment. Mini-Mental State Examination. Praxis disorders. Short batteries.

INTRODUCCIN La definicin de un estado de transicin entre el envejecimiento normal y la demencia, en particular la enfermedad de Alzheimer (EA), ha generado un inters creciente. Segn Petersen [1], el dficit cognitivo leve (DCL) sera un estado de transicin entre el envejecimiento normal y la demencia, caracterizado por una prdida de memoria anormal para la edad y educacin del individuo, que no se acompaa de otros dficit cognitivos en esta etapa, y que implicara un mayor riesgo de desarrollo de una demencia el 12-25% por ao segn distintas series [1-8].
Recibido: 07.04.04. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 21.06.04. Departamento de Neuropsicologa. Instituto de Neurologa. Hospital de Clnicas Dr. Manuel Quintela. Facultad de Medicina. Universidad de la Repblica. Montevideo, Uruguay. Correspondencia: Dr. Luis Fontn. Pedro F Berro 1334. Ap. 802. Montevideo, Uruguay. CP 11300. E-mail: lfontan@mednet.org.uy 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

La diferencia en los porcentajes, en general, se debe a la distinta metodologa y los distintos criterios diagnsticos utilizados. En todos los casos, el porcentaje siempre es mayor que la tasa de riesgo promedio estimada para la demencia en la poblacin general sin trastornos de memoria, que se halla en un 1-2% para edades entre 65 y 80 aos [2]. La importancia de un diagnstico precoz se justifica por la posibilidad de una intervencin teraputica capaz de modificar la progresin hacia la demencia, que va desde los inhibidores de la colinesterasa central, con ensayos clnicos en curso, hasta medidas basadas en resultados de estudios epidemiolgicos, con antinflamatorios [9-11], hipolipemiantes [12,13] o medidas de neuroproteccin con antioxidantes [14]. El diagnstico del DCL se basa en los siguientes criterios [1]: 1. Queja subjetiva de dficit de memoria, preferentemente corroborado por un familiar. 2. Dficit memorstico objetivable mediante test (aproximadamente 1,5 DE por debajo de lo esperado para la edad y la escolaridad).

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Moda

Mediana

Media

Puntuacin de corte

Puntuacin en el MMSE Figura 1. Histograma de los valores obtenidos en el MMSE. Se marcan las ubicaciones de los estadsticos descriptivos y de la puntuacin de corte 25/26. Tabla I. Resumen de los datos demogrficos y los resultados en el MMSE de 117 pacientes con diagnstico de DCL.

n
Hombres Mujeres Edad: media (DE) Edad mxima Edad mnima Aos de educacin formal: media (DE)
DE: desviacin estndar.

117 31 86 71,55 (6,50) 91 55 9,74 (4,3)

3. Ausencia de otros elementos de deterioro. 4. Actividades de la vida diaria conservadas. 5. Ausencia de demencia. Si bien se ha postulado que la situacin de DCL implica una disminucin de la plasticidad sinptica, otros trabajos ponen en duda esta afirmacin, y demuestran que hay sujetos ancianos que mantienen capacidad de aprender [15]. El MMSE (del ingls Mini-Mental State Examination), desarrollado por Folstein et al en 1975 [16] es un test breve y rpido, que puede realizarse en cinco o diez minutos, ampliamente usado para evaluar el estado mental, en particular el declive cognitivo. Incluye la evaluacin de la orientacin temporoespacial, la evocacin inmediata, la atencin y el clculo, la evocacin diferida, el lenguaje (denominacin verbal, repeticin, comprensin verbal, comprensin lectora, escritura) y la copia de una figura. Se ha demostrado que la fiabilidad y la validez constructiva del MMSE son buenas, cuando se compara con otras escalas y medidas diagnsticas de demencia, como los del DSM-IV (del ingls Diagnostic and Statistical Manual-IV) [17], los del NINCDS-ADRDA (del ingls National Institutes for Neurological Communicative Disorders and Stroke-Alzheimers Disease and Related Disorders Association) [18], o escalas de actividades de la vida diaria. Sus criterios son altamente sensibles al deterioro cognitivo de moderado a grave, pero descienden sensi-

blemente para grados leves o iniciales. Tampoco logra discriminar sndromes confusionales ni retraso mental [19]. Su contenido est muy cargado de un componente verbal, y no todos los apartados son igual de sensibles al deterioro cognitivo. Los tems que miden el lenguaje no representan pruebas con dificultad y, por lo tanto, no son sensibles a alteraciones leves del lenguaje. Las puntuaciones del MMSE se ven afectadas por la edad, la educacin y el medio cultural. El bajo nivel cultural afecta a la especificidad del test [20]. No resulta influido por el sexo. Cumple su funcin como batera corta de rastreo, y es muy til para documentar los cambios a lo largo del tiempo, pero no debe utilizarse por s mismo como una herramienta diagnstica para identificar la demencia [19]. Posee ventajas aadidas: es de muy bajo coste, lo puede aplicar personal que no es mdico con un mnimo de entrenamiento, puede usarse en distintas culturas, y el impacto de la depresin sobre los rendimientos es mnimo. Es una buena herramienta de control evolutivo objetivo, y se utiliza incluso para clasificar la evolucin del deterioro como rpida o lenta, de acuerdo a la prdida de puntos en 1 ao [21]. Sin embargo, otros autores discuten este uso por la posible variabilidad de las puntuaciones en perodos menores a tres aos [22]. El MMSE tambin se ha utilizado para calcular costes farmacoeconmicos [23,24]. Mediante la comparacin con otras pruebas y por la evolucin de los pacientes, se sabe que las puntuaciones de corte tradicionales del MMSE pueden no ser apropiadas para el diagnstico de las fases iniciales de demencia, y que deben efectuarse pruebas ms exigentes [25]. En los analfabetos, la puntuacin mxima es de 23, ya que no pueden realizar las pruebas de lectura y escritura y deletreo invertido o, eventualmente, la sustraccin seriada. Nitrini ha realizado una estandarizacin de las puntuaciones de corte segn el nivel acadmico en So Paulo (Brasil) [26]. Algunos autores, con el objetivo de aumentar la precisin diagnstica en las etapas iniciales de deterioro, pero siempre tratando de mantener una batera relativamente corta, han propuesto algunas adiciones o modificaciones al MMSE [27]. Se ha sugerido aadir pruebas como el test del reloj [28-31], pruebas breves que exploren con mayor profundidad la memoria (como en el 3MS, de Teng y Chui) [32], complementar con una evaluacin en diferido de la memoria [33], o realizar una prueba de fluencia semntica [34]. Todas estas modificaciones tienen la intencin de ayudar a discriminar a pacientes con deterioro cuyo rendimiento sobrepasa la puntuacin de corte del MMSE. Si bien se han desarrollado otras bateras cortas de cribado [35], se observan diferentes sensibilidades cuando se comparan con el MMSE [36,37]. Nuestro objetivo en este trabajo ha sido determinar el rendimiento en el MMSE de los pacientes con DCL y analizar el perfil de su alteracin, de acuerdo a las reas comprometidas.

N. de pacientes

PACIENTES Y MTODOS Se estudi el rendimiento en el MMSE [16] de 117 pacientes que cumplan los criterios diagnsticos para DCL [1] (Tabla I). El subtest de atencin utilizado fue el deletreo invertido de la palabra mundo. Todos tenan una educacin formal (EF) de ms de cinco aos, y ninguno de ellos era analfabeto por desuso. Ningn paciente tena dficit sensoriales o enfermedades que le impidieran completar la exploracin neuropsicolgica. Ninguno cumpla los criterios de demencia segn las directrices del NINCDSADRDA [18] ni del DSM-IV [17]. Ninguno cumpla los criterios para depresin mayor segn el DSM-IV. El diagnstico de DCL se realiz mediante una batera neuropsicolgica

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extensa: 15 palabras de Rey [38], memoria lgica [39], flujo verbal por categoras semnticas, trail making A [40], praxia constructiva segn el protocolo de Mendilaharsu et al [41], praxia ideomotora, denominacin de 20 objetos, SKT [42] y prueba de analogas tomadas del test de Wechsler [43]. El rendimienPorcentaje to en el MMSE no se emple para el diagnstico de de puntos DCL. Esta exploracin se complement con un inteperdidos rrogatorio semirreglado a un familiar sobre las actividades de la vida diaria bsicas, avanzadas e instrumentales del paciente. Se determinaron las tres medidas de tendencia central (media, mediana y moda) de los valores del MMSE obtenidos en nuestra muestra, y la desviacin estndar reas (DE) para evaluar la dispersin. del MMSE Se calcularon los rendimientos medios y su DE para cada rea evaluada por el MMSE (orientacin temporal, orientacin espacial, registro, atencin, evocacin del lenguaje y copia de figura). Con la intencin de obtener una aproximacin sobre Puntuacin total lograda en el MMSE cmo incide cada rea en la prdida de puntos como grupo, para eliminar el efecto de las diferentes punFigura 2. Grfico combinado de la prdida de puntos en cada rea, agrupados por la puntuatuaciones en cada dominio (p. ej., orientacin = 5, cin del rendimiento total en el MMSE. EVOC: evocacin diferida; ATN: atencin; OT: orientaevocacin = 3 y copia = 1), se utiliz la siguiente cin temporal; LENG: lenguaje; OE: orientacin espacial; REG: registro. metodologa: Se estratific a los pacientes de acuerdo a la puntuacin global en el Tabla II. Resultados del MMSE. MMSE (utilizaremos como ejemplo el grupo de 21 pacientes que obtuvieron un rendimiento de 28 puntos en el MMSE). n 117 Se calcula el total de puntos mximo que se podra haber logrado en una Media (DE) 27 ,87 (1,75) determinada rea (p. ej., orientacin espacial = 5 puntos; multiplicado por 21 pacientes = 105 puntos). Mnima puntuacin 23 A este valor se le restan los puntos realmente obtenidos por ese grupo, y se calcula un porcentaje de prdida (continuando con nuestro ejemplo, Mxima puntuacin 30 105 99 = 6; estos seis puntos corresponden a una prdida del 5,71% del total de puntos que se podran haber obtenido). Mediana 28 Con este razonamiento, pretendemos identificar cules son las reas que muestran un mayor porcentaje de prdida en esta muestra, con estas caractersticas (DCL). RESULTADOS En la tabla II se resumen los resultados obtenidos para el total de los 117 pacientes. La figura 1 muestra cmo se distribuyen los 117 pacientes de acuerdo a la puntuacin total obtenida en el MMSE. La tabla III muestra los resultados de cada subgrupo de pacientes estratificado segn el rendimiento total en el MMSE para cada una de las reas evaluadas. Se consignan el nmero de pacientes de cada grupo, la mxima puntuacin obtenible, la puntuacin real obtenida por cada subgrupo y el porcentaje de prdida que representa. Para las figuras y clculos, se suma el nico paciente con 23 puntos al grupo de 24. Los porcentajes de prdida en cada rea para cada grupo de rendimientos del MMSE se representan en la figura 2.
Moda
DE: desviacin estndar.

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DISCUSIN Se debe tener en cuenta que este estudio no constituye el anlisis de una cohorte; es el estudio de los rendimientos de un grupo de pacientes con DCL estratificados en funcin de su rendimiento en el MMSE. Todas las medidas de tendencia central se agrupan en un entorno de 1,13 puntos del MMSE (moda: 29; mediana: 28; media: 27,87). La menor es la media, que es la medida de tendencia central ms influida estadsticamente por los valores bajos. La media de nuestra muestra se ubic en 27,87 1,75, un valor muy similar al de los estudios ms recientes, que es de 27,3 1,9 [44].

Si se toma como puntuacin de corte 25/26, un valor habitualmente utilizado para pacientes con ms de 6 aos de EF [26,45], encontramos que el 88,9% (104 pacientes) tuvo puntuaciones de 26 o mayores. Slo el 11,1% (13 pacientes) puntu por debajo. Si se utilizan puntuaciones de corte ms bajas (25/24) [46], nicamente el 6,8% (ocho pacientes) rindieron por debajo. Slo un paciente de los 117 (0,85%) tuvo un rendimiento de 23 (Fig. 1). En pacientes con EA incipiente (muy leve), Perry y Hodges encontraron que todos tenan puntuaciones del MMSE mayores o iguales a 24 [47], lo que sugiri que con valores entre 26 y 24 puede existir cierto solapamiento de pacientes con DCL y ya con diagnstico de demencia. Si bien el MMSE es una prueba unitaria cuyo valor, segn estableciera Folstein [16], radica en la puntuacin total obtenida, sin ninguna duda es interesante analizar desde un punto de vista cuantitativo y cualitativo el perfil de rendimientos en cada rea, y es una prctica que se realiza en la clnica habitualmente. El anlisis de las puntuaciones parciales puede aportar datos interesantes sobre las caractersticas del deterioro y, eventualmente, sugerir sectores en los que deba profundizar la investigacin. La forma en la que se realiz el anlisis de cada dominio del MMSE, en funcin de los puntos perdidos del mximo posible en cada rea, nos permite comparar entre s los rendi-

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aumento de la prdida de puntos en evocacin, se mantiene la afectacin en copia y comienzan a ser ms notorias las alteracioOrientacin Orientacin Registro Atencin Evocacin Lenguaje Copia de nes en atencin y en orientacin temporal. temporal espacial (REG) (ATN) (EVOC) (LENG) figura (OT) (OE) (COPIA) En las puntuaciones ms bajas (25-2423), se mantiene el perfil previo, con un Mximo en cada rea 5 5 3 5 3 8 1 alto porcentaje de prdida de puntos en la Punt n evocacin, pero aumenta claramente la afectacin de la atencin. 30 21 En este grupo de pacientes con DCL, 29 31 Max 155 155 93 155 93 248 31 la prdida de puntos en las reas de lenguaje, orientacin temporal y registro no Obt 152 154 93 153 74 248 25 se demuestran clnicamente significatiDif 3 1 0 2 19 0 6 vas, y nicamente aparecen algunas modificaciones en los pacientes con puntua% perd 1,94 0,65 0,00 1,29 20,43 0,00 19,35 ciones ms bajas. 28 21 Max 105 105 63 105 63 168 21 En el estudio de Perry y Hodges, en el seguimiento longitudinal de una cohorte Obt 99 105 63 100 40 165 14 de pacientes con EA muy inicial, identifiDif 6 0 0 5 23 3 7 caron que las alteraciones que seguan al dficit de memoria episdica en estos % perd 5,71 0,00 0,00 4,76 36,51 1,79 33,33 dementes eran en los dominios de la aten27 22 Max 110 110 66 110 66 176 22 cin y la memoria semntica [47]. Estos resultados concuerdan con los nuestros, Obt 102 109 66 102 26 173 16 en el sentido de que los pacientes con maDif 8 1 0 8 40 3 6 yor afectacin global en el MMSE presentan mayores alteraciones en las prue% perd 7 ,27 0,91 0,00 7 ,27 60,61 1,70 27 ,27 bas de memoria y atencin. 26 9 Max 45 45 27 45 27 72 9 En otro estudio de seguimiento de una cohorte de 291 pacientes normales, 73 Obt 38 45 27 38 7 72 7 desarrollaron DCL a los 3,74 2,94 aos Dif 7 0 0 7 20 0 2 de seguimiento. De stos, el 47,9% desarroll demencia de tipo Alzheimer. Al % perd 15,56 0,00 0,00 15,56 74,07 0,00 22,22 comparar los rendimientos de los pacien25 5 Max 25 25 15 25 15 40 5 tes que permanecan con DCL y los de los convertidos a EA, se observ una diferenObt 23 25 15 15 6 38 3 cia significativa en la tarea atencional del Dif 2 0 0 10 9 2 2 MMSE en este caso, sustraccin de sietes seriados. En este estudio, los cambios % perd 8,00 0,00 0,00 40,00 60,00 5,00 40,00 en la orientacin y la memoria fueron pre24-23 8 Max 40 40 24 40 24 64 8 dictores de EA [48]. En nuestra muestra de pacientes con DCL, los sujetos con Obt 36 37 24 18 8 63 5 puntuaciones ms bajas en el MMSE preDif 4 3 0 22 16 1 3 sentan una importante afectacin de la memoria y la atencin y, en menor cuan% perd 10,00 7 ,50 0,00 55,00 66,67 1,56 37 ,50 ta, de la orientacin temporal. Punt: puntuacin total obtenida en el MMSE; n: nmero de efectivos (pacientes) en cada grupo; Max: De acuerdo con la experiencia clnica mxima puntuacin posible a obtener en esa rea, calculada sobre la base de la mxima puntuacin en y los diversos estudios mencionados, el cada rea y el nmero de efectivos de cada grupo; Obt: puntuacin real obtenida en cada rea, calculada perfil que frecuentemente se encuentra en como la sumatoria de los rendimientos de todos los pacientes de ese grupo; Dif: diferencia aritmtica entre la mxima puntuacin posible menos la puntuacin real obtenida; % perd: porcentaje de puntos perestos pacientes es, inicialmente, la afectadidos en esa rea: [(Max Obt) / Max] 100. cin de la memoria, seguida de la atencional. Sin embargo, en nuestra muestra la afectacin visuoprxica aparece incluso mientos, independientemente de su valor absoluto total, e en los segmentos con puntuaciones ms elevadas, y se mantiene intentar definir un perfil para cada grupo segn la puntuacin presente en todos los grupos analizados. total obtenida. Del anlisis de la figura 2 se observa que en el Un estudio que emple una prueba del reloj de 10 puntos grupo de pacientes con puntuaciones de 29 y 28 puntos, la pr- logr discriminar al 71% de los pacientes con EA, que, sin dida ms importante de puntos radica en la evocacin y copia embargo, tenan un MMSE de 23 puntos o mayor. En este estude figuras, con una presencia mnima de afectacin en atencin dio, la especificidad de esta prueba para el diagnstico de enfery orientacin temporal. mos de Alzheimer frente a controles normales fue del 82% [49]. En los grupos con puntuacin de 27 y 26, se observa un claro Si bien es evidente que el test del reloj tiene un fuerte compoTabla III. Porcentaje de prdida en cada rea, analizado para cada grupo de pacientes de acuerdo a sus rendimientos totales en el MMSE.

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nente prxico, se ha demostrado que su alteracin correlaciona mejor con alteraciones de la funcin ejecutiva [50]. Varios estudios estiman que los dficit visuoespaciales son poco frecuentes en las etapas iniciales del deterioro [51]. Se debe recordar que, segn los criterios de puntuacin del MMSE, para dar como correcta la copia de los pentgonos y otorgar el punto, se tienen que cumplir todos los siguientes criterios: dos figuras, cinco lados cada una, cinco ngulos cada una e interseccin de dos ngulos de manera que se forme una pequea figura de cuatro lados [52]. Como es evidente, las exigencias son relativamente altas. Esto conduce a que, por alteraciones que en un anlisis global puedan considerarse como menores, el paciente pierda este punto. Nos preguntamos si las alteraciones en la copia del polgono encontradas en nuestra muestra podran tener relacin con la escolaridad de los grupos. Un anlisis de varianza de las EF del grupo con copia normal (n = 91; EF media, 9,9; DE, 4,4) y el grupo con

copia alterada de los polgonos (n = 26; EF media 9,2; DE 4,4) no arroj diferencias estadsticamente significativas (p = 0,45982). Pensamos que las alteraciones encontradas en nuestra muestra con relacin a la copia de figuras del MMSE se deben a la particular estructura de esta prueba, sumada a un posible sesgo de la muestra, que no fuimos capaces de identificar. El anlisis de estos factores escapa al objetivo de este trabajo. Por otro lado, se debe considerar que el MMSE se pens como test de cribado, y no para el estudio especfico de las praxias u otras funciones cognitivas, aunque se ha demostrado que ciertos subtests correlacionan mejor con algunos dominios cognitivos [53]. Creemos que no es ocioso insistir en que ste es un anlisis de un grupo de paciente con DCL, estratificado segn sus rendimientos en el MMSE, y que sera del mayor inters lograr el seguimiento de los rendimientos en el MMSE de una cohorte de pacientes con DCL, para ver si replican estos resultados.

BIBLIOGRAFA 1. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment. Clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999; 56: 303-8. 2. Petersen RC, Stevens JC, Ganguli M, Tangalos MD, Cummings JL, DeKosky ST. Practice parameter: Early detection of dementia. Mild cognitive impairment (an evidence-based review). Neurology 2001; 56: 1133-42. 3. Chertkow H, Bergman C, Wolfson A, LeBlanc S, Murtha R, McKelvey T. Natural history and prediction of progression in mild cognitive impairment. J Neurol Sci 2001; 187 (Suppl 1): S9-12. 4. Tierney MC, Szalai JP, Snow WG, Fisher RH, Nores A, Nadon G, et al. Prediction of probable Alzheimers disease in memory-impaired patients: a prospective longitudinal study. Neurology 1996; 46: 661-5. 5. Daly E, Zaitchik D, Copeland M, Schmahmann J, Gunther J, Albert M. Predicting conversion to Alzheimers disease using standardized clinical information. Arch Neurol 2000; 57: 675-80. 6. Bowen J, Teri L, Kukull W, McCormick W, McCurry SM, Larson EB. Progression to dementia in patients with isolated memory loss. Lancet 1997; 349: 763-5. 7. Flicker C, Ferris SH, Reisberg B. Mild cognitive impairment in the elderly: predictors of dementia. Neurology 1991; 41: 1006-9. 8. Devanand DP, Folz M, Gorlyn M, Moeller JR, Stern Y. Questionable dementia: clinical course and predictors of outcome. J Am Geriatr Soc 1997; 45: 321-8. 9. Andersen K, Launer LJ, Ott A, Hoes AW, Breteler MM, Hofman A. Do nonsteroidal anti-inflammatory drugs decrease the risk for Alzheimers disease? The Rotterdam Study. Neurology 1995; 45: 1441-5. 10. Stewart WF, Kawas C, Corrada M, Metter EJ. Risk of Alzheimers disease and duration of NSAID use. Neurology 1997; 48: 626-32. 11. Broe GA, Grayson DA, Creasey HM, Waite LM, Casey BJ, Bennett HP, et al. Anti-inflammatory drugs protect against Alzheimer disease at low doses. Arch Neurol 2000; 57: 1586-91. 12. Wolozin B, Kellman W, Ruosseau P, Celesia GG, Siegel G. Decreased prevalence of Alzheimer disease associated with 3-hydroxy-3-methyglutaryl coenzyme A reductase inhibitors. Arch Neurol 2000; 57: 1439-43. 13. Jick H, Zornberg GL, Jick SS, Seshadri S, Drachman DA. Statins and the risk of dementia. Lancet 2000; 356: 1627-31. 14. Sano M, Ernesto C, Thomas RG, Klauber MR, Schafer K, Grundman M, et al. A Controlled trial of selegiline, alpha tocopherol or both as treatment for Alzheimers disease. The Alzheimers Disease Cooperative Study. N Engl J Med 1997; 336: 1216-22. 15. Calero MD, Navarro-Gonzlez E. Test de posiciones: un instrumento de medida de la plasticidad cognitiva en el anciano con dficit cognitivo leve. Rev Neurol 2003; 36: 619-24. 16. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR: mini-mental state: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975; 12: 189-98. 17. DSM IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995. 18. McKahnn G, Drachman D, Folstein MD, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimers disease: report of the NINCDSADRDA Work Group. Neurology 1984; 34: 939-44. 19. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini-mental state examination: a comprehensive review. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 922-35. 20. Rosselli D, Ardila A, Pradilla G, Morillo L, Bautista L, Rey O, et al. El examen mental abreviado (mini-mental state examination) como prueba de tamizado para el diagnstico de demencia: estudio poblacional colombiano. Rev Neurol 2000; 30: 428-32. 21. Marra C, Silveri MC, Gainotti G. Predictors of cognitive decline in the early stage of probable Alzheimers disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2000; 11: 212-8. 22. Clark CM, Sheppard L, Fillenbaum GG, Galasko D, Morris JC, Koss E, et al. Variability in annual mini-mental state examination score in patients with probable Alzheimer disease: a clinical perspective of data from the Consortium to Establish a Registry for Alzheimers Disease. Arch Neurol 1999; 56: 857-62. 23. Ernst RL, Hay JW, Fenn C, Tinklenberg J, Yesavage JA. Cognitive function and the costs of Alzheimer disease. An exploratory study. Arch Neurol 1997; 54: 687-93. 24. Jonsson L, Lindgren P, Wimo A, Jonsson B, Winblad B. Costs of mini mental state examination-related cognitive impairment. Pharmacoeconomics 1999; 16: 409-16. 25. Pasqualetti P, Moffa F, Chiovenda P, Carlesimo GA, Caltagirone C, Rossini PM. Mini-mental state examination and mental deterioration battery: analysis of the relationship and clinical implications. J Am Geriatr Soc 2002; 50: 1577-81. 26. Nitrini R. El mini-examen del estado mental en la evaluacin de la demencia. In Mangone CA, Allegri RF, Arizaga RL, Ollari JA, eds. Demencia: enfoque multidisciplinario. Buenos Aires: Sagitario; 1997. p. 385-8. 27. Xu G, Meyer JS, Thornby J, Chowdhury M, Quach M. Screening for mild cognitive impairment (MCI) utilizing combined mini-mentalcognitive capacity examinations for identifying dementia prodromes. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 1027-33. 28. Moretti R, Torre P, Antonello RM, Cazzato G, Bava A. Ten-point clock test: a correlation analysis with other neuropsychological tests in dementia. Int J Geriatr Psychiatry 2002; 17: 347-53. 29. Cacho J, Garca-Garca R, Arcaya J, Vicente JL, Lantada N. Una propuesta de aplicacin y puntuacin del test del reloj en la enfermedad de Alzheimer. Rev Neurol 1999; 28: 648-55. 30. Brodaty H, Moore CM. The clock drawing test for dementia of the Alzheimers type: a comparison of three scoring methods in a memory disorders clinic. Int J Geriatr Psychiatry 1997; 12: 619-27. 31. Stahelin HB, Monsch AU, Spiegel R. Early diagnosis of dementia via a two-step screening and diagnostic procedure. Int Psychogeriatr 1997; 9 (Suppl 1): 123-30. 32. Teng EL, Chui HC. The modified mini-mental state (3MS) examination. J Clin Psychiatry 1987; 48: 314-8. 33. Loewenstein DA, Barker WW, Harwood DG, Luis C, Acevedo A, Rodrguez I, et al. Utility of a modified mini-mental state examination with extended delayed recall in screening for mild cognitive impairment and dementia among community dwelling elders. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15: 434-40. 34. Galasko D, Klauber MR, Hofstetter CR, Salmon DP, Lasker B, Thal LJ. The mini-mental state examination in the early diagnosis of Alzheimers disease. Arch Neurol 1990; 47: 49-52. 35. Solomon PR, Hirschoff A, Kelly B, Relin M, Brush M, DeVeaux RD, et al. A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimers disease. Arch Neurol 1998; 55: 349-55.

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REV NEUROL 2004; 39 (4): 316-321

MMSE Y DETERIORO COGNITIVO 36. Lawrence J, Davidoff D, Katt-Lloyd D, Auerbach M, Hennen J. A pilot program of improved methods for community-based screening for dementia. Am J Geriatr Psychiatry 2001; 9: 205-11. 37. Drake M, Butman J, Fontn L, Lorenzo J, Harris P, Allegri R, et al. Deteccin del dficit cognitivo leve en asistencia primaria. Utilidad del test de los siete minutos. Actas Esp Psiquiatr 2003; 31: 252-5. 38. Rey A. prueves mnsiques et de apprentissage. Neuchatel: Delachaux et Niestl; 1968. 39. Lezak MD. Neuropsychological assessment. 3 ed. New York: Oxford University Press; 1995. 40. Reitan R. Validity of the trail making test as an indicator of organic brain damage. Percept Mot Skills 1958; 8: 271-6. 41. Mendilaharsu C, Acevedo de Mendilaharsu S. Constructional apraxia. A clinico-physio-pathological study. Acta Neurol Latinoam 1971; 17: 172-93. 42. Erzigkeit H. SKT. Ein kurztest zur erfassung von gedchtnis und aufmerksamkeitsstrungen. Manual. Weinheim: Beltz; 1989. 43. Wechsler D. Wechsler adult intelligence scale (WAIS): manual. New York: Psychological Corporation; 1955. 44. Grundman M, Petersen RC, Ferris SH, Thomas RG, Aisen PS, Bennet DA, et al. Mild cognitive impairment can be distinguished from Alzheimer disease and normal aging for clinical trials. Arch Neurol 2004; 61: 59-66. 45. Kukull WA, Larson EB, Teri L, Bowen J, McCormick W, Pfanschmidt ML. The mini-mental state examination score and the clinical diagnosis of dementia. J Clin Epidemiol 1994; 47: 1061-7. 46. Blesa R, Pujol M, Aguilar M, Santacruz P, Bertran-Serra I, Hernndez G, et al. Clinical validity of the mini-mental state for Spanish speaking communities. Neuropsychologia 2001; 39: 1150-7. 47. Perry RJ, Hodges JR. Fate of patients with questionable (very mild) Alzheimers disease: longitudinal profiles of individual subjects decline. Dement Geriatr Cogn Disord 2000; 11: 342-9. 48. Meyer J, Xu G, Thornby J, Chowdhury M, Quach M. Longitudinal analysis of abnormal domains comprising mild cognitive impairment (MCI) during aging. J Neurol Sci 2002; 201: 19-25. 49. Manos PJ. Ten-point clock test sensitivity for Alzheimers disease in patients with MMSE scores greater than 23. Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14: 454-8. 50. Juby A, Tench S, Baker V. The value of clock drawing in identifying executive cognitive dysfunction in people with a normal mini-mental state examination score. Can Med Assoc J 2002; 167: 859-64. 51. Perry RJ, Watson P, Hodges JR. The nature and staging of attention dysfunction in early (minimal and mild) Alzheimers disease: relationship to episodic and semantic memory impairment. Neuropsychologia 2000; 38: 252-71. 52. Grupo de Trabajo de Neuropsicologa Clnica de la Sociedad Neurolgica Argentina. El mini-mental state examination en la Argentina: instrucciones para su administracin. Revista Neurolgica Argentina 1999; 24: 31-5. 53. Pascual LF, Fernndez T, Saz P, Lobo A, Morales F. Exploracin de la memoria de trabajo con el miniexamen cognitivo. Rev Neurol 2000; 30: 1-4.

PERFIL DE ALTERACIN EN EL MINI-MENTAL STATE EXAMINATION EN PACIENTES CON DETERIORO COGNITIVO LEVE Resumen. Introduccin. El dficit cognitivo leve (DCL) es una alteracin que puede actuar como factor de riesgo para el desarrollo de una demencia. Objetivo. Determinar el perfil de rendimiento en el MMSE (del ingls Mini-Mental State Examination) en pacientes con DCL. Pacientes y mtodos. Se estudi el rendimiento en el MMSE de 117 pacientes que cumplan los criterios diagnsticos para DCL. Se calcularon las medias y la desviacin estndar (DE); la muestra se estratific de acuerdo a la puntuacin total obtenida en el MMSE y se analiz el rendimiento en cada rea del MMSE para cada grupo. Resultados. El rendimiento medio en el MMSE fue de 27,87, con un intervalo entre 23 y 30 y una DE de 1,75. Las reas ms afectadas fueron memoria y atencin; hubo leves alteraciones en la orientacin temporal. Se observ afectacin en la copia de figura ya en los grupos con mejores rendimientos, y se mantuvo y aument ligeramente en los estratos ms alterados. Conclusiones. El valor medio obtenido es muy similar al de los estudios ms recientes, y se encuentra por encima de la puntuacin de corte para el MMSE para poblaciones escolarizadas (25/26). Se reafirma la idea de que el MMSE no es sensible a las etapas iniciales de deterioro. Las reas ms afectadas son la memoria y la atencin. Se discute la afectacin visuoprxica encontrada, que se atribuye a la estructura del MMSE y al sesgo propio de la muestra, sin una incidencia demostrable de la escolaridad. [REV NEUROL 2004; 39: 316-21] Palabras clave. Alteraciones prxicas. Atencin. Bateras cortas. Dficit cognitivo leve. Memoria. Mini-Mental State Examination.

PERFIL DE ALTERAO NO MINI-MENTAL STATE EXAMINATION EM DOENTES COM DETERIORAO COGNITIVA LIGEIRA Resumo. Introduo. O dfice cognitivo ligeiro (DCL) uma condio que pode constituir um factor de risco para o desenvolvimento de uma demncia. Objectivo. Determinar o perfil do rendimento no MMSE (do ingls, Mini-Mental State Examination) em doentes com DCL. Doentes e mtodos. Estudaram-se os rendimentos no MMSE em 117 doentes que cumpriam com os critrios diagnsticos para DCL. Calcularam-se as mdias e os desvios padro (DP); a amostra foi estratificada de acordo com a pontuao total obtida no MMSE, analisando o rendimento em cada rea do MMSE para cada grupo. Resultados. O rendimento mdio no MMSE foi de 27,87, com um intervalo entre os 23 e 30, e um DP de 1,75. As reas mais comprometidas foram a memria e a ateno; houve ligeiras alteraes na orientao temporal. Observou-se envolvimento na cpia de figura, j nos grupos com melhores rendimentos, que se manteve e aumentou ligeiramente nas camadas mais alteradas. Concluses. O valor mdio obtido muito semelhante ao dos estudos mais recentes, e encontra-se acima da pontuao de corte para o MMSE para populaes escolarizadas (25/26). Reafirma-se o conceito que o MMSE no sensvel s etapas iniciais de deteriorao. As reas mais comprometidas so a memria e a ateno. Discute-se o envolvimento visuoprxico encontrado, que se atribui estrutura do MMSE e obliquidade prpria da amostra, sem incidncia demonstrvel da escolaridade. [REV NEUROL 2004; 39: 316-21] Palavras chave. Alteraes prxicas. Ateno. Baterias curtas. Dfice cognitivo ligeiro. Memria. Mini-Mental State Examination.

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