SPSIS NEONATAL

Situacin clnica derivada de la invasin y proliferacin de bacterias, hongos o virus en el torrente sanguneo del recin nacido (RN) y que se manifiesta dentro del los primeros 28 das de vida, si bien actualmente se tiende a incluir las sepsis diagnosticadas despus de esta edad, en recin nacidos de muy bajo peso (RNMBP). Los microorganismos patgenos inicialmente contaminan la piel y/o mucosas del RN llegando al torrente circulatorio tras atravesar esta barrera cutneo-mucosa, siendo la inmadurez de las defensas del neonato, sobre todo si es un RNMBP, el principal factor de riesgo que predispone al desarrollo de la infeccin. ETIOLOGA Inmadurez del sistema inmune Paso transplacentario reducido de IgG materna (pretrmino) Inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes (fagocitosis, actividad del complemento, funcin de Linf. T,..) Exposicin a microorganismos del tracto genital materno Infeccin amnitica por va ascendente Contacto con microorganismos durante el parto Parto prematuro desencadenado por infeccin (corioamnionitis) Factores periparto Traumatismos de piel, vasos, ..., durante el parto Scalp de cuero cabelludo por electrodos u otros procedimientos Procedimientos invasivos en UCI Intubacin endotraqueal prolongada Colocacin de catteres intravasculares Alimentacin intravenosa Drenajes pleurales Shunts de lquido cefalorraqudeo Incremento de la exposicin postnatal Presencia de otros neonatos colonizados Hospitalizacin prolongada Pltora hospitalaria Escasez de personal sanitario (sobrecarga de trabajo) Pobres defensas de superficie Piel fina, fcilmente erosionable (pretrmino) Presin antibitica Aparicin de microorganismos resistentes Infeccin fngica TIPOS - Sepsis de transmisin vertical: causadas por grmenes localizados en el canal genital materno y contaminan al feto por va ascendente (progresando por el canal del parto hasta alcanzar el lquido amnitico) o por contacto directo del feto con secreciones contaminadas al pasar por el canal del parto. La mayora de las

sepsis verticales debutan en los primeros 3-5 das de vida, por lo que tambin reciben el nombre de sepsis de inicio precoz - Sepsis de transmisin nosocomial: producidas por microorganismos localizados en los Servicios de Neonatologa (preferentemente en las UCINs neonatales) y que colonizan al nio a travs del personal sanitario (manos contaminadas) y/o por el material de diagnstico y/o tratamiento contaminado (termmetros, fonendoscopios, sondas, catteres, electrodos, etc.). Suelen iniciar los sntomas pasada la primera semana de vida y son denominadas sepsis de inicio tardo - Sepsis comunitarias o adquiridas fuera del hospital, que son muy infrecuentes y que habitualmente aparecen asociadas a otra infeccin localizada como neumona, infeccin urinaria o meningitis.

I. SEPSIS DE TRANSMISIN VERTICAL

Colonizacin del feto, antes (va ascendente) o durante el parto, por grmenes procedentes del tracto genital materno, siendo por tanto la presencia de grmenes patgenos en el canal genital de la gestante el principal factor de riesgo relacionado con estas infecciones. Esta colonizacin genital materna est tambin relacionada con la aparicin de rotura prematura de membranas amniticas, corioamnionitis y parto prematuro. La mejor manera de predecir el estado de colonizacin vaginal en el momento del parto es el anlisis del exudado vagino-rectal en las 5 semanas previas al mismo (entre las 35-37 semanas de gestacin) !! La incidencia presenta variaciones significativas segn el peso al nacimiento, pues las sepsis son ms frecuentes en los neonatos con peso al nacimiento inferior a 1500 gr., que en los de peso superior. IMPORTANTE: Estrecha relacin entre prematuridad e infeccin. La ETIOLOGA es fundamentalmente bacteriana, pues las sepsis por hongos y virus suponen menos del 1% de los casos. Dentro de las bacterias, las ms frecuentemente implicadas son Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (EGB) [ + frecuente en > 1500g] y Eschericha coli (E. coli) [ + frecuente en < 1500g]. El principal germen responsable de estas infecciones, el EGB, ha pasado en nuestro pas de una incidencia del 1,25 en 1996 al 0,24 en 2006 (frecuencia analizada en el Grupo de Hospitales Castrillo).

1. CLNICA INICIAL

No va bien. Mala regulacin de la temperatura (fiebre/hipotermia). Dificultades para la alimentacin. Apata. Taquicardia inexplicable.
2. FASE DE ESTADO

Sntomas digestivos: Rechazo de tomas-Vmitos/diarreaDistensin abdominalHepatomegalia- Ictericia Signos neurolgicos: - Apata/Irritabilidad- Hipotona/hipertona- Temblores/convulsionesFontanela tensa Sntomas respiratorios: - Quejido, aleteo, retracciones- Respiracin irregula- Taquipnea- CianosisFases de apnea
3. FASE TARDIA

Signos cardiocirculatorios: - Palidez/cianosis/moteado (aspecto sptico)- Hipotermia, pulso dbilRespiracin irregular- Relleno capilar lento- Hipotensin.... Signos hematolgicos - Ictericia a bilirrubina mixta- Hepatoesplenomegalia- Palidez- PrpuraHemorragias,.... La SOSPECHA DIAGNSTICA se puede fundamentar en la presencia de factores riesgo de infeccin de transmisin vertical. El principal factor de riesgo lo constituye la presencia de bacterias patgenas en el canal genital materno (10-18% de gestantes portadoras de EGB en nuestro pas). Se puede tomar como factor de riesgo aquellas circunstancias derivadas de la presencia de estas bacterias patgenas en el canal genital, como son el parto prematuro espontneo, la rotura prematura y/o prolongada de membranas (ms de 18 horas antes del parto: segn la SEN) y/o la presencia de corioamnionitis. El antecedente de bacteriuria materna (sintomtica o asintomtica) por EGB durante la gestacin, as como el diagnstico previo de un hermano con sepsis por EGB, son considerados tambin factores de riesgo. CONFIRMACIN DIAGNSTICA (Sepsis Probada) Clnica de sepsis + hemograma alterado (leucocitosis o leucopenia, neutrfilos inmaduros, trombocitopenia), alteracin de reactantes de fase aguda (protena C Reactiva PCR > 10-15 mg/L) y hemocultivo positivo a germen patgeno.

Dentro del estudio diagnstico de la sepsis neonatal, se debe incluir el anlisis del lquido cefalorraqudeo, pues hasta un 20- 25% de las sepsis neonatales pueden asociar meningitis, sobre todo las de transmisin vertical. TTO Emprico (en sospecha): Ampi+Genta Si sospecha de meningitis: Ampi+Cefotaxima

Confirmada sepsis con hemocultivo: segn antibiograma

Teraputica de refuerzo: dieta absoluta, soporte nutricional parenteral, ventilacin mecnica en caso de apnea, drogas vasoactivas si hipotensin o shock, diurticos y/o hemofiltracin si insuficiencia renal. La MORTALIDAD en la experiencia del Grupo de Hospitales Castrillo se ha mantenido estable, oscilando anualmente entre el 8 y el 10%.

II. SEPSIS DE TRANSMISIN NOSOCOMIAL

FACTORES DE RIESGO Sobreutilizacin de antibiticos. Personal sanitario que no cumplan los protocolos de limpieza y asepsia Lavado y desinfeccin insuficiente de las manos (vehculo de contaminacin de la piel y/o mucosas del RN) y por tanto principal causa de colonizacin del neonato. Material que va a estar en contacto con el nio (termmetros, fonendoscopios, sondas, tetinas, incubadoras, tubos endotraqueales) insuficientemente desinfectado. Intubacin, aspiraciones, ventiladores SNG, tetinas, manipulacin incorrecta de frmulas nutricionales

Una vez que el neonato se contamina con bacterias patgenas, estas pueden atravesar la barrera cutneo-mucosa e invadir el torrente circulatorio y en este sentido las punciones venosas y arteriales y sobre todo la utilizacin de catteres invasivos para perfundir alimentacin intravenosa, son factores de primer orden que favorecen la llegada de bacterias a la sangre. Cuando se produce la invasin del torrente circulatorio, las bacterias se dividen y, que se produzca sepsis depender del patgeno y de las defensas del RN (peor en el prematuro). Revisin Cochrane 2007: La nutricin parenteral para los recin nacidos puede administrarse a travs de cnulas perifricas cortas o de catteres venosos centrales. No se han encontrado pruebas que indiquen que el uso de catteres venosos centrales percutneos (para administracin de NPT) aumente el riesgo de los eventos adversos, especialmente la infeccin sistmica. INCIDENCIA Difcil de estimar en los diferentes estudios revisados, puesto que son diferentes los criterios de inclusin en cuanto a das de vida, edad de inicio, servicio de ingreso, peso, das de ingreso.) Mayor en RN < 1500g y en hospitales de 3 nivel (como el HGUGM)

ETIOLOGA S. epidermidis (42%) // Candida spp (11,5%) //E. coli (7,8%) //Enterococcus (7,7%) // Klebsiella (7%). CLNICA Y DCO Similar a lo descrito para las sepsis de transmisin vertical. Son signos clnicos orientadores la presencia de taquicardia inexplicable, el aumento de los requerimientos ventilatorios o la necesidad de reintroducir la ventilacin mecnica sin causa respiratoria aparente. TTO A diferencia de la sepsis vertical, no existe un tratamiento antibitico emprico consensuado para la sepsis nosocomial y los regmenes de antibioterapia difieren mucho entre hospitales. MORTALIDAD En la actualidad, las infecciones nosocomiales son la primera causa de mortalidad en los servicios de Neonatologa . Se estima un 11,8% de los RN con Sepsis.

BIBLIOGRAFA Protocolos de la Sociedad Espaola de Neonatologa. Sepsis Neonatal. 2008. Ainsworth SB, Clerihew L, McGuire W. Catteres venosos centrales percutneos versus cnulas perifricas para la administracin de nutricin parenteral en recin nacidos (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).