PRCTICA N 05: ANTIBIOGRAMA

CURSO: FARMACOLOGA MDICA. CICLO: VI GRUPO DE PRCTICA: Mircoles (9 1 pm)

DOCENTE: Q.F. Msc. SALOMN MURRUGARRA ABANTO. INTEGRANTES:

31/10/2012

CAMPOS DELGADO, Yon Elber. PRIETO HUAMN, Digenes. QUINTANA ROJAS, Max Leonar.

ANTIBIOGRAMA

I.

RESUMEN:
El antibiograma es una prueba microbiolgica que se utiliza para determinar la sensibilidad de una colonia bacteriana a un antibitico, lo determinamos midiendo el dimetro de sensibilidad y de acuerdo a esto elegir el mejor tratamiento. Se mide el dimetro de inhibicin bacteriana con una regla milimtrica, y de acuerdo a una tabla verificamos su grado de inhibicin en tres categoras, sensible, intermedio y resistente, encontrndose en nuestro grupo que hay sensibilidad para clindamicina, nitrofurantona, gentamicina, oxacilina, tetraciclina, vancomicina y teicoplamina; intermedio para niprofloxacino y ciprofloxacino; y resistente a cloranfenicol, cotrimoxazol, penicilina y eritromicina. De acuerdo al criterio del grupo y tomando en cuenta las ventajas y desventajas como la toxicidad, reacciones adversas, la resistencia que pueden generar y el costo del frmaco, se eligi como tratamiento de primera eleccin la administracin intravenosa de Vancomicina de 500mg cada 6 horas por motivo que es el ms especfico y hay ms probabilidad de tener un mayor efecto bactericida, entonces lo que se elije tiene mucho de importancia en el tratamiento correcto de alguna bacteria causante de una enfermedad.

II.

INTRODUCCIN:
El antibiograma que tiene no una precisa interpretacin conceptos microbiolgica farmacocinticas y o

epidemiolgica

farmacodinmicos. Sin embargo, cuando se pretende hacer una interpretacin clnica de ste es imperativo conocer la farmacocintica de los antimicrobianos, as como todos los fenmenos que tienen lugar cuando se produce la interaccin antimicrobiano-microbio. La

farmacocintica comprende el estudio de absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de los frmacos. Estos datos informan sobre las concentraciones activas de los antimicrobianos alcanzados en sangre y otros humores, as como en tejidos donde puede tener lugar la infeccin. El conocimiento del metabolismo y vas de eliminacin completa los principales parmetros farmacocinticas de los

antimicrobianos. El efecto bactericida de los antimicrobianos puede ser "concentracin" o "tiempo-dependiente". En el primer caso conviene alcanzar altas concentraciones de antimicrobiano, muy superiores a la concentracin inhibitoria mnima (CIM) del patgeno, mientras que en el segundo es mucho ms importante el mantenimiento de

concentraciones discretamente superiores a la CIM, pero mantenidas en el tiempo. Con estos conceptos es posible realizar una interpretacin microbiolgica-farmacolgica del antibiograma que tendr en cuenta, entre otros factores, la dosificacin, las vas de administracin y la localizacin del proceso infeccioso. La mayora de los grupos de trabajo, nacionales o extranjeros, han tomado en consideracin los parmetros farmacocinticas y farmacodinmicos para la interpretacin clnica del antibiograma.

FUNDAMENTO: El antibiograma disco-placa se recomienda para la determinacin de la sensibilidad bacteriana a los antimicrobianos. El antibiograma discoplaca consiste en depositar, en la superficie de agar de una placa petri previamente inoculada con el microorganismo, discos de papel secante impregnados con los diferentes antibiticos. Tan pronto el disco impregnado de antibitico se pone en contacto con la superficie hmeda del agar, el filtro absorbe agua y el antibitico difunde al agar. El antibitico difunde radialmente a travs del espesor del agar a partir del disco formndose un gradiente de concentracin. Transcurridas 18-24 horas de incubacin los discos aparecen rodeados por una zona de inhibicin. La concentracin de antibitico en la interfase entre bacterias en crecimiento y bacterias inhibidas se conoce como concentracin crtica y se aproxima a la concentracin mnima inhibitoria (CMI) obtenida por mtodos de dilucin. Sin embargo, los mtodos disco-placa no permiten una lectura directa del valor de la CMI. Para cuantificarla, basta con haber contrastado previamente el sistema disco-placa con un gran nmero de cepas de CMI conocidas que han estado previamente determinadas por otros mtodos de determinacin de la sensibilidad a los antimicrobianos (ej.: mtodo de dilucin). Esta determinacin se realiza con cientos de bacterias para minimizar errores. Se mide el dimetro de la zona de inhibicin obtenida por cada una de tales cepas y se grafica dicha medida frente a la CMI, obtenindose la lnea de regresin o "recta de concordancia" que proporciona la correspondencia entre las CMI y los dimetros de inhibicin. Para determinar la CMI de una cepa se procede a medir el dimetro de la zona de inhibicin y luego extrapolarlo en el grfico para obtener la CMI. Existen, por tanto, unos dimetros de inhibicin, expresados en mm, estandarizados para cada antimicrobiano. La lectura de los halos de inhibicin debe interpretarse como sensible (S), intermedia (I) o resistente (R).

OBJETIVOS: Medir el dimetro de sensibilidad de una cepa bacteriana que se sospecha es la responsable de una infeccin a uno o varios antibiticos. Elegir el mejor tratamiento de acuerdo a la sensibilidad de la bacteria frente a un antibitico.

III.

MATERIAL Y MTODOS: En esta prctica se utilizaron los siguientes materiales: Placas de agar con cultivo de enterobacterias. Regla milimetrada Discos de discusin

Pero, se debe tener en cuenta que, para la prctica no se prepar el antibiograma, ni tampoco se midieron los dimetros de los halos con una regla milimetrada. Se nos alcanz los resultados obtenidos del antibiograma los cuales nos muestran los antibiticos que eran sensibles, de sensibilidad intermedia y resistente para el Staphylococcus eppidermidis.

IV.

RESULTADOS: Microorganismo : Staphyococcus epidermidis : VANCOMICINA (la administracin de la

Frmaco de eleccin
cada 6 horas).

dosis por va intravenosa debe ser colocada lentamente, usualmente, 500 mg

CUADRO N 1: Antibiticos utilizados en el microorganismo Staphyococcus epidermidis.

Staphyococcus epidermidis SENSIBLE Clindamicina Nitrofurantona Gentamicina Oxacilina Tetraciclina Vancomicina Teicoplamina Dimetros crticos para Staphyococcus epidermidis ANTIMICROBIANO Sensibles Clindamicina Nitrofurantona Gentamicina Oxacilina Tetraciclina Vancomicina Teicoplamina CONTENIDO DEL DISCO 2 ug 300 ug 10 ug 1 ug 30 ug 30 ug 30 ug DIAMETRO (mm) 21 17 15 13 19 15 14 INTERMEDIO Norfoxacino Ciprofloxacino RESISTENTE Coranfenicol Clotrimoxazol Penicilina Eritromicina

Staphyococcus epidermidis. El Estafilococo epidermidis es una de 33 especies conocidas pertenecientes al gnero Staphylococcus. Es parte de la flora comensal de la piel y en consecuencia se considera parte de la flora humana. Aunque el Estafilococo epidermidis no suele ser patgeno, los pacientes con sistemas inmunes comprometidos son a menudo blanco de desarrollar una infeccin. Estas infecciones pueden ser tanto nosocomiales o adquiridas en la comunidad, pero que representan una amenaza mayor para los pacientes del hospital. Este fenmeno puede ser el resultado de un uso continuo de antibiticos y desinfectantes en los hospitales, lo que lleva a la presin evolutiva hacia cepas ms virulentas y resistentes del organismo. Estafilococo epidermidis es tambin una preocupacin importante para las personas con catteres u otros implantes quirrgicos, ya que se sabe que causa las biopelculas que crecen en estos dispositivos. Es un microorganismo muy resistente, que consiste en cocos Gram positivos no mviles que crece en colonias de aproximadamente 1.2 milmetros de dimetro y no hemolticas en agar sangre. Se clasifica catalasa positivo, coagulasa negativo y anaerobio facultativo que puede crecer mediante la respiracin aerbica o por fermentacin. Es positivo para la produccin de ureasa, y se puede utilizar la glucosa, sacarosa y lactosa para formar productos cidos. En presencia de lactosa, tambin produce gas.

DESCRIPCIN DE FRMACOS SENSIBLES

FRMACO DE ELECCIN:

VANCOMICINA DESCRIPCION: La vancomicina es un antibitico glicopeptdico para uso parentral obtenido de la Nocardia orientalis. Es eficaz solo contra bacterias gram-positivas. La vancomicina se absorbe bastante mal por va oral aunque ocasionalmente, se utiliza para tratar infecciones del tracto digestivo como la colitis seudomembranosa debida al Clostridium difficile. Aunque la vancomicina se ha utilizado clnicamente desde 1956, se sigue manteniendo como antibitico de reserva para utilizar solo en aquellos casos en que se han producido resistencias a otros antibiticos o cuando los pacientes son alrgicos a los antibiticos b-lactmicos.

MECANISMO DE ACCIN: La vancomicina es bactericida y parece ejercer sus efectos unindose los precursores de la pared celular de las bacterias, impidiendo la sntesis de estas. El punto de fijacin es diferente del de las penicilinas. El resultado final es una alteracin de la permeabilidad de la pared celular de la bacteria incompatible con la vida. Adems, la vancomicina inhibe la sntesis del RNA bacteriano, siendo quizs este mecanismo dual el responsable de que la resistencia a la vancomicina sea muy poco frecuente, si bien se han detectado algunas cepas de estreptococo D que lo son. Los organismos gram-negativos no son sensibles a la vancomicina, probablemene debido que las porinas que forman los canales en la pared bacteriana son demasiado pequeas como para dejar pasar las molculas de gran tamao de vancomicina. Los grmenes sensibles son destrudos por

concentraciones de vancomicina de 1-5 g/m, incluso los que son productores de penicilinasa y meticilina-resistentes. La mayor parte de las cepas

de Staphylococcus aureus y S. epidermidis son susceptibles a la vancomicina, al igual que los estreptococcos (incluyendo los enterococos), los Corynebacterium,

y Clostridium. La vancomicina es particularmente til en las infecciones producidas por estafilococos resistentes a las penicilinas y en las infecciones por grmenes gram-positivos en los pacientes alrgicos a las penicilinas. Se consiguen efectos sinrgicos bactericidas frente a los Streptococcus faecalis y grmenes resistentes a la meticilina cuando la vancomicina se asocia a antibiticos aminoglucsidos, si bien esto aumenta la posible toxicidad. La vancominacina no cruza la barrera hematoenceflica, y por tanto, no puede ser utilizada en los pacientes con meningitis.

FARMACOCINTICA: En general, la vancomicina se administra solo por va intravenosa, aunque la administracin oral es importante para tratar algunas infecciones del tracto digestivo como la colitis seudomembranosa. La absorcin oral de la vancomicina es demasiado pequea como para que el frmaco alcance en el plasma unos niveles suficientes para ser bactericida. Sin embargo, con el tiempo, los pacientes con colitis tratados con vancomicina muestran niveles detectables del antibitico despus de su adminsitracin oral, en particular si est presente una insuficiencia renal. Despus de la infusin intravenosa de 1000 mg de vancomicina en una hora, se obtienen unas concentraciones mximas de unos 60 g/ml, que descienden a 20 g/ml dos horas despus de finalizada la infusin. La vancomicina se distribuye por la mayor parte de los tejidos corporales incluyendo el fludo pericardaco, pleural, asctico y sinovial. El volumen de distribucin es aproximadamente de 0.62-0.8 L/kg. La vancomicina difunde muy poco al sistema nervioso central a menos que las meninges estn inflamadas. La vancomicina se une en un 55% a las protenas de plasma en los voluntarios sanos con una funcin renal normal. En los pacientes con infecciones, esta unin es algo menor (33-40%) dependiendo del grado de disfuncin renal y del grado de hipoalbuminemia. En los pacientes con la funcin renal normal, la

semi-vida de la vancomicina en el plasma es de unas 4-6 horas. Esta semi-vida aumenta en los ancianos y en los pacientes con insuficiencia renal pudiendo alcanzar hasta las 146 horas. En los prematuros, el aclaramiento de la vancomicina disminuye a medida que la vida postconcepcional es menor. En todos estos casos, las dosis de vancomicina se deben espaciar. La vancomicina no se metaboliza. Se excreta por filtracin glomerular, recuperndose en la orina de 24 horas el 80% de la dosis administrada y una pequea cantidad en las heces. Cuando se administra por via oral, debido a la muy baja biodisponibilidad de este antibitico, la mayor parte se elimina en las heces. Si se utilizan filtros de dilisis de polisulfona F60 o F60, se pueden eliminar cantidades significativas del antibitico durante el proceso.

INDICACIONES Y POSOLOGIA Los siguientes microorganismos son considerados susceptibles a la vancomicina: Actinomyces sp.; Bacillus cereus; Bacillus sp.; Bacillus subtilis; Clostridium difficile; Clostridium sp.; Corynebacterium jeikeium; Corynebacterium sp.; Enterococcus faecalis; Enterococcus faecium; Enterococcus sp.; Lactobacillus sp.; Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus (MRSA); Staphylococcus aureus;Staphylococcus epidermidis; Streptococcus agalactiae (estreptococo del grupo B); Streptococcus bovis; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus

pyogenes (grupo A beta-hemoltico) y Streptococcus Viridans

CONTRAINDICACIONES La vancomicina se debe usar con precaucin en los pacientes con insuficiencia renal ya que podra acumularse aumentando sus concentraciones en plasma. Las altas concentraciones plasmticas aumentan el riesgo de ototoxicidad y de nefrotoxicidad. Por lo tanto, se recomiendan dosis menoresy ms espaciadas en pacientes con disfuncin renal o en aquellos pacientes que estn siendo tratados concomitantemente con frmacos oto- y nefrotxicos. En estos enfermos

se recomienda monitorizar los niveles plasmticos de vancomicina y realizar audiogramas frecuentes. La vancomicina no se debe administrar por infusin intravenosa de menos de 60 minutos de duracin, ya que una infusin muy rpida podra ocasionar serios efectos adversos, incluyendo una eritrodermia generalizada. Adems, deben tomarse todas las precauciones posibles para evitar la extravasacin ya que la vancomicina es muy irritante para los tejidos. No se debe administrar intramuscularmente Las dosis mximas de vancomicina que no han resultado teratognicas en ratas han sido de 200 mg/kg/da por va intravenosa y de 120 mg/kg/da en el conejo. No se apreciaron efectos en el peso y desarrollo fetal de ratas que recibieron las dosis mximas empleadas. Sin embargo, dado que los estudios de reproduccin en animales no son siempre predictivos de la respuesta humana, slo se deber administrar vancomicina a mujeres embarazadas cuando sea claramente necesario. En un estudio clnico controlado, se evaluaron los efectos ototxicos y nefrotxicos potenciales de la vancomicina en neonatos, cuando el antibitico fu administrado i.v. a mujeres embarazadas con infecciones estafiloccicas graves. Aunque se encontr vancomicina en la sangre umbilical, no se observ prdida neurosensorial auditiva ni nefrotoxicidad atribuible a la vancomicina en ninguno de los recin nacidos. La vancomicina est clafisicada dentro de la categora B de riesgo para el embarazo. La vancomina se excreta en la leche materna aunque en cantidades muy pequeas. No se han documentado problemas asociados a la vancomicina durante la lactancia.

INTERACCIONES La vancomicina est contraindicada en pacientes que hayan mostrado una hipersensibilidad a este antibitico. La vancomicina por va oral no se debe administrar concomitantemente con la colestiramina o el colestipol. Estas resinas pueden absorber cantidades significativas del antibitico reduciendo su efectividad. En el caso de que el paciente deba tomar ambos frmacos, su administracin debe hacerse con una separacin de varias horas. El uso concomitante de la vancomicina parenteral con otros frmacos nefrotxicos puede ocasionar una nefrotoxicidad aditiva. Algunos ejemplos de estos frmacos son los antibiticos aminoglucsidos, la anfotericina B, la bacitracina (parenteral), la capreomicina, el cidofovir, el cisplatino, la ciclosporina, el foscarnet, el ganciclovir, la polimixina, la estreptozocina y el tacrolimus. En particular, la combinacin cidofovir/vancomicina est totalmente contraindicada, debindose discontinuar la vancomicina una semana antes de comenzar con el cidofovir. Se han hallado concentraciones sricas clnicamente significativas en algunos pacientes que recibieron dosis orales mltiples de vancomicina para controlar una colitis pseudomembranosa producida por Clostridium difficile. Estos pacientes pueden presentar reacciones adversas como las observadas durante la administracin parenteral de vancomicina, situacin que se acenta en presencia de insuficiencia renal. En estos casos, la vancomicina debe ser utilizada con precaucin si se adminsitran frmacos potencialmente ototxicos como los salicilatos, la capreomicina, el cido etacrnico, la furosemida, la paromomicina o antibiticos aminoglucsidos. La administracin de antibiticos polipeptdicos como la vancomicina, conjuntamente con miorrelajantes no-depolarizantes puede dar lugar a un aumento del bloqueo neuromuscular que puede resultar en parlisis respiratoria. Esto es debido a un efecto aditivo de las acciones bloqueantes neuromusculares.

Al efecto propio del miorrelajante se une un efecto inhibidor de la liberacin de acetilcolina, en la placa neuromotriz, por parte del antibitico. En caso de depresin respiratoria, se puede utilizar inyecciones intravenosas de calcio o neostigmina, aunque no siempre han tenido efecto. La rifampicina y la vancomicina no deben administrar conjuntamente por presentar un antagonismo y reducirse sus actividades bacteridicas. Se desconocen las causas de esta interaccin La administracin conjunta de vancomicina con antiinflamatorios no esterodicos como el ketorolac o la indometacina puede dar lugar a una acumulacin orgnica de vancomicina, con el correspondiente peligro de ototoxicidad y otras reacciones adversas. Esta interaccin es de tipo

farmacocintico, habindose descrito un aumento en la semivida de eliminacin de vancomicina, tras su administracin conjunta con indometacina, as como intenso fallo renal y hemorragia digestiva tras su administracin con ketorolac. Estos efectos se deben probablemente a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas renales causada por los antiinflamatorios, que puede provocar una disminucin en la eliminacin renal de vancomicina, adems de la propia nefrotoxicidad de esta ltima. Algunas mezclas de surfactantes y anti-infecciosos pueden afectar la actividad in vivo de los surfactantes exgenos cuando se administran por inhalacin. Se recomienda no mezclar estos surfactantes (por ejemplo el beractant, calfactant, poractant alfa, colfosceril o el tiloxapol) con la vancomicina u otros antibiticos que puedan ser administrados por nebulizacin La vancomica administrada con la metformina incrementa el riesgo de acidosis lctica, al reducir la excrecin renal del antidibtico por competir con l en los sistemas de transporte tubulares renales. Se recomienda una vigilancia estrecha de los pacientes si se adminstran ambos frmacos simultneamente.

REACCIONES ADVERSAS La ototoxicidad de la vancomicina se puede manifestar a travs de una toxicidad coclear (tinnitus y/o prdida o odo) o toxicidad vestibular (ataxia, vrtigo, nasea/vmitos, nistagmo). Se cree que la ototoxicidad est asociada a concentraciones plasmticas de 60 a 80 mg/ml que pueden alcanzarse si se utilizan dosis muy elevadas o si la infusin intravenosa se lleva a cabo muy rpidamente. Otros factores que pueden influir sobre la ototoxicidad son la exposicin prolongada al frmaco, el uso concomitante con otros frmacos ototxicos, el ruido excesivo, la deshidratacin y la bacteremia. Tambin puede ocurrir nefrotoxicidad, aunque en casos mas raros. Los riesgos de nefrotoxicidad son minimizados cuando las concentraciones

plasmticas de la vancomicina se mantienen por debajo de los 10 mg/ml. Sin embargo, los efectos nefrotxicos pueden ser aditivos con los de otros frmacos como los antibiticos aminoglucsidos que se utilizan a menudo con la vancomicina. Se han comunicado casos de nefritis intersticial.

PRESENTACION

Diatracin, cpsulasl de 250 mg DISTA Diatracin, val de 500 mg, DISTA Diatracin, vial de 1 g. DISTA Vancomicina Abbott, vial de 1 g ABBOTT Vancomicina Abbott, vial de 500 mg COMBINO PHAR Vancomicina Combino PHAR, vial de 1 g COMBINO PHAR Vancomicina Combino PHAR, vial de 500 ng Vancomicina Normon, vial de 1 g NORMON Vancomicina Normon, vial de 500 mg, NORMON Vancomicina Wasserman, vial de 1 g WASSERMAN Vancomicina Wasserman, vial de 500 mg WASSERMAN

DESCRIPCIN DE FRMACOS ALTERNATIVOS

NITROFURANTONA DESCRIPCION La nitrofurantona es un nitrofurano antibacteriano que se utiliza especficamente para el tratamiento de las infecciones urinarias producidas por grmenes gram-negativos y por algunos gram-positivos. Se presenta bajo dos formas cristalinas: macro- y microcristalina. Esta ltima es ms eficaz, emplendose la forma microcristalina para aquellos pacientes que no toleran la forma microcristalina MECANISMO DE ACCIN: La nitrofurantona inhibe la acetil-coenzima A bacteriana, interfiriendo con el metabolismo de los carbohidratos e impidiendo la formacin de la pared celular. La actividad antibacteriana de la nitrofurantona depende de la acidez de la orina. En general, es bacteriosttica, pero a altas concentraciones puede ser bactericida frente a determinados microorganismos. Son sensibles a la Nitrofurantona, los Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Citrobacter, Corynebacterium, Salmonella, Shigella, Neisseria ,y Staphylococcus epidermidis. Los Enterobacter and Klebsiella requieren dosis mas altas y algunas cepas pueden ser resistentes. Se consideran susceptibles a la nitrofurantona aquellos grmenes que son inhibidos por concentraciones de hasta 25 g/ml, mientras que son considerados como resistentes aquellos que requieren concentraciones de 100 g/ml o ms. FARMACOCINTICA: Despus de su administracin oral, la nitrofurantona se absorbe rpidamente, siendo la forma microcristalina absorbida ms lentamente debido a su baja solubilidad. La biodisponibilidad aumenta en presencia de comida o de cualquier otra sustancia que retrase el vaciado gstrico. Las concentraciones

mximas de nitrofurantona en la orina se observan a los 30 minutos. En el plasma, las concentraciones de nitrofurantona son demasiado escasas como para mostrar un efecto antibacteriano significativo. La nitrofurantona se une al plasma en un 30-50%, atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. En los pacientes con la funcin renal normal, la semi-vida plasmtica es de unos 20 minutos, alargndose esta semi-vida sustancialmente en la insuficiencia renal. En los pacientes con la funcin renal normal, las concentraciones de nitrofurantona oscilan entre 30 y 250 g/ml. Aunque la nitrofurantona se metaboliza parcialmente en el hgado, entre el 30 y 50% de la dosis administra se excreta en la orina sin alterar, parte por filtracin glomerular, parte por secrecin tubular, aunque una pequea parte es reabsorbida. En los pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior al 40 ml/min, las concentraciones en la orina son insuficientes como para alcanzar efectos teraputicos, y puede acumularse en la sangre con los correspondientes efectos txicos INDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas originadas por grmenes sensibles en pacientes con aclaramiento de creatinina > 40 ml/min Administracin oral (nitrofurantona microcristalina):

Adultos y adolescentes: la dosis recomendadas es de 100 mg cuatro veces al da durante 7 das

Nios de ms de 1 ao de edad: la dosis recomendada es de 1.25 a 1.75 mg/kg cada 6 horas. No deben superarse los 7 mg/kg/da

Administracin oral (nitrofurantona macro cristalina):

Adultos y adolescentes: la dosis recomendada es de 100 mg cada 12 horas durante 7 das

Tratamiento crnico en pacientes con predisposicin a infecciones urinarias Administracin oral (nitrofurantona microcristalina):

Adultos: las dosis recomendada es de 50-100 mg en una sola dosis a la hora de acostarse

Nios: la dosis recomendada es de 1-2 mg/kg en una sola dosis a la hora de acostarse o 0.5-1 mg/kg cada 12 horas

La nitrofurantona no se debe utilizar en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior 50 ml/min CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES El xito de los tratamientos con nitrofurantona depende de conseguir unas concentraciones adecuadas del frmaco en la orina. Por este motivo, est contraindicada en pacientes con anuria, oliguria o grave insuficiencia renal, cuando el aclaramiento de creatinina ClCr < 40 ml/min. Los pacientes con insuficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa no deben utilizar la

nitrofurantona debido al riesgo de desarrollar un anemia hemoltica. Los pacientes con propensin a desarrollar una neuropata perifrica, incluyendo neuritis ptica y aquellos en los que exista una neuropata perifrica, diabetes, anemia, desequilibrio electroltico, deficiencia en vitamina B12 y en general los pacientes debilitados deben ser tratados con precaucin. Los pacientes con insuficiencia heptica deben ser tratados con precaucin, debido a la posibilidad de una hepatotoxicidad inducida por la nitrofurantona. Si el tratamiento es crnico, se recomienda la monitorizacin frecuente de las enzimas hepticas. El uso de la nitrofurantona est asociado a reacciones pulmonares agudas y crnicas. Mientras que las reacciones agudas son reversibles y pueden resolverse en unos pocos das, las crnicas pueden ser permanentes. Se recomienda vigilar

estrechamente a estos pacientes ya que las reacciones pulmonares pueden ser muy insidiosas. En los pacientes con enfermedades pulmonares preexistente, la nitrofurantona debe ser usada con suma precaucin La nitrofurantona est contraindicada en aquellos pacientes que hayan mostrado hipersensibilidad al frmaco o a cualquiera de los componentes de su formulacin. INTERACCIONES El probenecid o la sulfinpirazona en dosis altas inhiben de secrecin tubular de la nitrofurantona, reduciendo su aclaramiento renal. Al aumentar las toxicidades plasmticas, existe un elevado riesgo de toxicidad. Se recomienda utilizar dosis bajas de nitrofurantona si estos frmacos se utilizan

concomitantemente Los frmacos anticolinrgicos antimuscarnicos retrasan el vaciado gstrico y, posiblemente incrementan la biodisponibilidad de la nitrofurantona Los anticidos a base de trisilicato de magnesio retrasan la absorcin de la nitrofurantona, posiblemente, debido a una absorcin de la nitrofurazona en el anticido. La nitrofurantona puede antagonizar los efectos antibacterianos de las quinolonas REACCIONES ADVERSAS La nitrofurantona puede ocasionar serias reacciones pulmonares adversas que pueden agudas, subagudas o crnicas. Las reacciones pulmonares agudas se manifiestan a las pocas horas de iniciarse el tratamiento si el paciente ha sido previamente sensibilizado o en los primeros das si el paciente desarrolla hipersensibilidad durante el tratamiento. Los sntomas son disnea, escalofros, fiebre, angina y tos, acompaados de eosinofilia. Tambin pueden ocurrir reacciones dermatolgicas incluyendo dermatitis exfoliativa, prurito, rash

maculopapular y sndrome de Stevens-Johnson. Estas reacciones usualmente se resuelven a la semana de discontinuar el tratamiento.

El desarrollo de las reacciones adversas de tipo crnico puede ser muy insidioso y estas pueden no manifestarse hasta varios meses o varios aos despus de iniciado el tratamiento. En particular si las reacciones adversas pulmonares no son reconocidas a tiempo pueden producir una insuficiencia respiratoria permanente y posiblemente insuficiencia pulmonar aunque se discontine el frmaco. Otras reacciones adversas observadas son astenia, mareos, somnolencia, nistagmo, y vrtigo. Las reacciones de hipersensibilidad son bastante frecuentes aunque desaparecen al discontinuar la medicacin. Durante el tratamiento con nitrofurantona puede desarrollarse neuropatas, independientes de las dosis y de la duracin del tratamiento. Esta reaccin adversa es ms frecuente en pacientes con diabetes mellitus, desequilibrios electrolticos y deficiencia de vitaminas B. Las parestesias son la manifestacin ms frecuente de la neuropata. Las jaquecas son la reaccin adversa sobre el sistema nervioso central ms frecuente Se puede desarrollar anemia hemoltica durante el tratamiento con nitrofurantona en particular en pacientes con dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y en neonatos de menos de un mes. Las reacciones adversas en el tracto digestivo incluyen nasea/vmitos, anorexia, diarrea y dolor abdominal. La forma macro cristalina de la nitrofurantona produce menos efectos secundarios y, adems, estos puedes ser minimizados si el frmaco se administra con los alimentos. Se han descrito algunos casos espordicos de superinfecciones por Clostridium difficile y de colitis

seudomembranosa. Las hepatitis son poco frecuentes pero ocasionalmente pueden desarrollarse ictericia con colestasis o hepatitis activa que puede ser fatal. El comienzo de esta reaccin adversa puede ser insidioso. Si se observa un aumento de las enzimas hepticas, la nitrofurantona debe ser inmediatamente retirada. La Nitrofurantona produce una coloracin de la orina amarillo oscuro o pardo, pero esto es un efecto normal

PRESENTACIONES

Nitrofurantoin FURADANTIN, comp 50 y 100 mg, FURADANTIN; Suspensin 25 mg/ mL

MACRODANTIN capsulas 50 mg y 100 mg. SmithKline Beecham Pharmaceuticals. Ltd

MACROBID, comp 50 y 100 mg. Zenith

GENTAMICINA Categora farmacolgica: antibitico (grupo de los aminoglucsidos) Forma farmacutica: inyeccin i.m. e i.v. Nivel de distribucin: para uso exclusivo de hospital Composicin: cada ampolleta contiene 10 y 80 mg de gentamicina base como sulfato. FARMACOLOGA: La gentamicina es un antibitico aminoglucsido de amplio espectro y accin bactericida. Mecanismo de accin: Los aminoglucsidos son transportados de forma activa a travs de la membrana bacteriana, se unen irreversiblemente a una o ms protenas receptoras especficas de la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos e interfieren con el complejo de iniciacin entre el ARNm (ARN mensajero) y la subunidad 30S. El ADN puede leerse de forma errnea, lo que da lugar a la produccin de protenas no funcionales; los polirribosomas se separan y no son capaces de sintetizar protenas. Esto da lugar a un transporte acelerado de aminoglucsidos, con lo que aumenta la ruptura de las membranas

citoplasmticas de las bacterias y la consiguiente muerte celular. FARMACOCINTICA: Absorcin: se absorbe totalmente y de forma rpida despus de la administracin intramuscular. Distribucin: ampliamente distribuidos en el lquido extracelular; la redistribucin inicial a tejidos es del 5 al 15 % con acumulacin en

las clulas de la corteza renal; tambin atraviesa la placenta. En la orina aparecen altas concentraciones, sin embargo en las secreciones bronquiales, lquido cefalorraqudeo, bilis, espacio subaracnoideo, tejido ocular, humor acuoso, la concentracin es escasa. Metabolismo: no se metaboliza. Excrecin: es ampliamente excretado en forma inalterable por filtracin glomerular de manera que altas concentraciones aparecen en la orina. Aproximadamente entre el 53 a 98 % de una sola dosis intravenosa se excreta por la orina en 24 horas. Sin embargo, cuando hay comprometimiento de la funcin renal, una acumulacin de significacin y la toxicidad subsiguiente puede aparecer rpidamente si la dosis no es ajustada. Vida media plasmtica: es ms larga en recin nacidos porque el sistema renal inmaduro es incapaz de excretar esta droga rpidamente; durante los primeros das de vida la vida media puede exceder 5 6 horas. Tambin en el anciano se evidencia una vida media prolongada. En pacientes con quemaduras graves la vida media puede estar significativamente disminuida. INDICACIONES: Tratamiento de infecciones graves causadas por cepas susceptibles de Pseudomona aeruginosa, Proteus sp (indol positivas e indol negativas), Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter-Serratia sp, Citrobacter sp y

Staphylococcus sp (coagulosa-positivo y coagulasa-negativo). Efectivo en sepsis neonatal, septicemia, infecciones graves del SNC (meningitis), del tracto urinario, del tracto respiratorio, del tracto gastrointestinal (incluyendo peritonitis), de la piel, de los huesos y del tejido blando (incluyendo quemaduras). Infecciones causadas por grmenes gram negativos. En infecciones graves producidas por

microorganismos si se sospecha la presencia de un microorganismo anaerbico como agente etiolgico administre gentamicina como terapia inicial junto con una penicilina o cefalosporina antes de obtener el resultado de las pruebas de susceptibilidad. (Despus de identificar el microorganismo y su susceptibilidad contine la terapia con el antibitico apropiado). La gentamicina se ha utilizado con gran efectividad en combinacin con carbenicilina en el tratamiento de infecciones que amenacen la vida, por Pseudomona aeruginosa. Tambin ha sido efectiva junto a penicilina en el tratamiento de la endocarditis causada por estreptococos grupo D. La gentamicina inyeccin ha mostrado efectividad en el

tratamiento de infecciones estafiloccicas graves. Mientras no se determine el antibitico de primera eleccin la gentamicina puede ser considerada como tal, cuando las penicilinas y otras drogas potencialmente menos txicas estn contraindicadas y las pruebas de susceptibilidad bacteriana y el juicio clnico indiquen su uso. Ello puede ser considerado tambin en aquellas infecciones mixtas causadas por cepas susceptibles de estafilococos y grmenes gramnegativos. En el recin nacido con sospecha de sepsis bacteriana o de pneumonia estafiloccica, tambin est indicado una penicilina concomitantemente con gentamicina. CONTRAINDICACIONES: Antecedentes de hipersensibilidad a la gentamicina o a otro antibitico del grupo de los aminoglucsidos. Primer trimestre del embarazo. PRECAUCIONES: Con excepcin del uso de la estreptomicina en la tuberculosis, los aminoglucsidos no se recomiendan en la terapia a largo plazo a causa del peligro de ototoxicidad y nefrotoxicidad que aparece con su administracin prolongada. Los pacientes tratados con antibiticos aminoglucsidos deben permanecer bajo estrecha vigilancia clnica a causa de la potencial toxicidad asociada con su uso. La gentamicina inyectable es potencialmente ototxica y nefrotxica. Usese con cuidado en pacientes con alteraciones neuromusculares tales como: miastenia gravis, parkinsonismo. Los aminoglucsidos pueden causar dao fetal cuando se administran a mujeres embarazadas, sin embargo no est claro si la gentamicina causa dao fetal o afecta la capacidad de reproduccin. Si la gentamicina es usada durante el embarazo o si la paciente sale embarazada durante el tratamiento, deber ser informada del potencial dao que puede existir sobre el feto. La gentamicina inyectable contiene metabisulfito de sodio, un sulfito que puede causar reacciones de tipo alrgico incluyendo sntomas de shock anafilctico y crisis de asma graves que amenazan la vida en ciertos pacientes susceptibles. El grado de sensibilidad de la poblacin al sulfito es desconocido y posiblemente bajo, pero esta sensibilidad se evidencia con ms frecuencia en individuos asmticos que en no asmticos.

ADVERTENCIAS: No debe mezclarse con otro antibitico en la misma jeringuilla antes de su administracin. INTERACCIONES: La administracin concomitante con otros agentes ototxicos, nefrotxicos o neurotxicos puede aumentar el potencial para la aparicin de efectos adversos. Evtese la utilizacin concomitante con otros antibiticos aminoglucsidos o con amfotericina B, bacitracina, cisplatino, cefalotina, vancomicina, metoxifluorano, cido etacrnico, furosemida, bumetanida y manitol; anestsicos, bloqueadores neuromusculares no despolarizantes o succinilcolina o en pacientes a los que se est administrando transfusiones masivas de sangre citratada. REACCIONES ADVERSAS: Nefrotoxicidad: proteinuria, hematuria, azotemia, oliguria. Ototoxicidad: tinnitus, mareos, vrtigos, parlisis vestibular, sordera parcial reversible o irreversible, generalmente asociada con una sobredosis. Neurotoxicidad:

Entumecimiento, picazn en la piel, parestesia, tremor, calambres musculares, convulsiones, debilidad muscular, bloqueo neuromuscular (parlisis muscular aguda y apnea). Puede aparecer hipomagnesemia en ms de la tercera parte de los pacientes; los pacientes cuyas dietas estn restringidas o quienes estn ingiriendo poco alimento, son de alto riesgo. Tambin pueden aparecer: hepatomegalia, necrosis heptica, aumento o disminucin en el conteo de reticulocitos, glbulos blancos inmaduros circulantes, agranulocitosis transitoria, leucopenia, leucocitosis, trombocitopenia eosinofilia, anemia, anemia hemoltica, confusin, desorientacin, depresin, letargo, depresin respiratoria, nistagmus, alteraciones visuales, cefalea, fiebre, prpura, rash, urticaria, edema

angioneurtico, escozor, dermatitis exfoliativa, alopecia, reacciones anafilcticas, edema larngeo, fiebre medicamentosa, nuseas, vmitos, anorexia, prdida de peso, hipersalivacin, estomatitis. Dolor local e irritacin pueden seguir a la inyeccin intramuscular.

POSOLOGA: La dosis, va y pauta de administracin se establecen segn la gravedad de la infeccin, la sensibilidad al germen infectante, edad, peso y estado general del paciente. Adultos: la dosis recomendada para pacientes con infecciones graves y funcin renal normal es 3 mg/kg/da administrados en 3 dosis iguales cada 8 horas. En pacientes con infecciones que amenacen la vida, dosis de hasta 5 mg/kg/da puede administrarse en tres o cuatro dosis iguales. Estas dosis debern ser reducidas a 3 mg/kg/da, tan pronto como la respuesta clnica lo aconseje. Nios: En nios menores de 5 aos de edad es recomendable una dosis de 7,5 mg/kg de peso/24 horas. En nios de 5 a 10 aos de edad se recomienda una dosis de 6 mg/kg de peso/24 horas. En ambos casos, la dosificacin se administra dividida en tres dosis. En recin nacidos de una semana de vida y en prematuros la dosificacin recomendada es de 5 mg/kg de peso/24 horas, divididos en dos dosis. En todos los dems lactantes, la dosificacin es similar a la recomendada para nios menores de 5 aos de edad: 7,5 mg/kg de peso/24 horas divididos en tres dosis. La duracin del tratamiento de todos los pacientes es de 7 a 10 das. En infecciones rebeldes y complicadas puede ser necesario un curso de terapia ms prolongado. En tales casos es recomendable hacer un control de las funciones renal, auditiva y vestibular debido a que las manifestaciones de toxicidad son ms frecuentes cuando los tratamientos son mayores de 10 das. La dosis debe ser reducida si est clnicamente indicado. La administracin endovenosa de gentamicina puede ser particularmente beneficiosa para el tratamiento de pacientes con septicemia bacteriana o aquellos que estn en shock. Tambin puede ser la va de preferencia para algunos pacientes con insuficiencia cardaca congestiva, alteraciones hematolgicas, quemaduras graves o en aquellos con reduccin de las masas musculares. La gentamicina no debe administrarse por va intravenosa sin haberse diluido previamente. Para administracin intravenosa en adultos una simple dosis de gentamicina puede ser diluida en 50 a 200 mL de solucin de cloruro de sodio 0,9 % estril o en solucin estril de dextrosa al 5 % (sin exceder la concentracin de 1 mg/mL); en nios el volumen del diluente depender de las necesidades de lquido del paciente. La

solucin debe ser infundida en un perodo de media hora a dos horas. Las dosis recomendadas para administracin intramuscular e intravenosa son idnticas. Sobredosificacin: En el caso de sobredosis o de reacciones txicas, la hemodilisis o dilisis peritoneal pueden ayudar en la depuracin de la gentamicina de la sangre. Estos procedimientos son de particular importancia en enfermos con insuficiencia renal.

OXACILINA DESCRIPCIN: La oxacilina sdica (INN), es un antibitico betalactmico, de espectro reducido del grupo de las penicilinas, por lo que se indica en el tratamiento de infecciones causadas por bacterias Gram positivas, en particular las especies de estafilococos que suelen ser resistentes a otras penicilinas. Teraputicamente, la oxacilina es considerada equivalente a la nafcilina, aunque difieren en su seguridad farmacolgica. USO CLNICO: La oxacilina se indica en el tratamiento de infecciones por estafilococos, excepto las causadas por cepas resistentes a la meticilina. La oxacilina es la primera opcin en el tratamiento de la endocarditis causada por estafilococos en pacientes que no tengan vlvulas cardacas artificiales. 2 La oxacilina se indica tambin en el tratamiento de la mastitis y osteomielitis, en cuyos casos el principal agente causal es el Staphylococcus aureus. Este medicamento tambin puede ser prescrito para otras infecciones, incluyendo la neumona, ciertas infecciones de la piel, articulaciones,

septicemia, meningitis e infeccin urinaria.

MECANISMO DE ACCIN: Al igual que otros antibiticos betalactmicos la oxacilina acta inhibiendo la sntesis de la pared celular bacteriana. Evita la formacin de enlaces cruzados entre las cadenas polimricas de peptidoglicano lineal las cuales son unos componentes importantes de la pared celular de las bacterias gram positivos. Acta mediante la unin e inhibicin competitiva de la

enzima transpeptidasa usada por la bacteria para generar los enlaces cruzados (D-alanil-alanina) usados en la sntesis del peptidoglicano. La oxacilina es resistente a la enzima betalactamasa (tambin conocida como penicilinasa), secretada por muchas bacterias resistentes. La presencia del grupo orto-dimetoxifenil directamente unido a la cadena lateral carbonilo del ncleo de la penicilina, facilita la resitencia a betalactamasa, debido a que esta enzimas son relativamente intolerantes a la fuerza estrica de esta cadena lateral. EFECTOS ADVERSOS: Por ser derivada de la penicilina, la nafcilina puede causar reacciones alrgicas serias que pueden poner en riesgo la vida de la persona.3 Otras reacciones adversas de menor efecto son: Nusea y vmitos Diarrea, a menudo por supresin de la flora bacteriana en el tracto digestivo, lo que puede conllevar a una seria sobreinfeccin con la bacteria Clostridium difficile Dolor abdominal Infecciones por hongos incluyendo la Candidiasis que puede afectar a

la boca, lengua y vagina

TEICOPLANINA

DESCRIPCIN: Teicoplanina es un antibitico glicopeptdico usado en la profilaxis y

tratamiento de infecciones serias causadas por bacterias Gram positivas. Es un antibitico glicopeptdico con similar espectro de accin que la Vancomicina. MECANISMO DE ACCIN: Al igual que la vancomicina, inhibe la sntesis de la pared celular y es activa nicamente contra bacterias grampositivas. Tiene una accin bactericida fiable contra cepas sensibles, excepto los enterococos. Presenta la misma potencia y eficacia que la vancomicina pero menor ototoxicidad que sta. Teicoplanin es comercializado por Aventis bajo el nombre Targocid. La teicoplanina es junto a la vancomicina el nico antibiotico comercializado con actividad a los grmenes meticilin resistentes, que en los ltimos aos han aumentado su prevalencia en ms del 60% en algunos casos, como causa de infeccin grave de piel y tejidos blandos.

TETRACICLINA FARMACOCINTICA: Las tetraciclinas se absorben de forma rpida y completa a nivel de tubo digestivo, fundamentalmente en intestino delgado, y alcanzan su mxima concentracin en sangre en un plazo de entre tres y seis horas. De manera parenteral se absorben de forma ptima, destacando la rolitetraciclina. Su unin a protenas plasmticas es muy variable: desde el 20% de la oxitetraciclina al 90% de la doxiciclina. Se distribuyen por todos los tejidos, especialmente en el tejido seo, y penetran en el interior de las clulas. Atraviesan la barrera placentaria, pero no as la hematoenceflica. Consecuencia de estas dos propiedades es su contraindicacin en el embarazo. Se metabolizan en todo el organismo de forma parcial, eliminndose la mayor parte en forma inalterada por orina. Debido a su

alta concentracin en bilis presentan fenmeno de recirculacin entero-heptica, pudiendo encontrarlas parcialmente excretadas en heces. A nivel renal presentan fenmenos de reabsorcin tubular ms o menos intensos en funcin del tipo de tetraciclina, lo que explica las diferencias respecto a la vida media dentro del grupo. La clortetraciclina es la de menor vida media (unas 5 horas), mientras que la doxiciclina tiene ms de 15. MECANISMO DE ACCIN: Actan fundamentalmente como bacteriostticos a las dosis habituales, aunque resultan bactericidas a altas dosis, generalmente txicas. Actan por varios mecanismos: Desacoplan la fosforilacin oxidativa de las bacterias. Provocan una inhibicin de la sntesis protica en el ribosoma de la bacteria. Actan inhibiendo la sntesis proteica al unirse a la subunidad 30 S del ribosoma y no permitir la unin del cido ribonuclico de Transferencia (tRNA) a este, ni el transporte de aminocidos hasta la subunidad 50 S. Existe tambin evidencia preliminar que sugiere que las tetraciclinas alteran la membrana citoplasmtica de organismos susceptibles, permitiendo la salida de componentes intracelulares. Las resistencias bacterianas a las tetraciclinas son de aparicin lenta, aunque mucho ms rpida si se utiliza por va tpica. El mecanismo bacteriano implicado puede ser mediante plsmido, lo que explica la reticencia a usar las tetracilinas en el mbito hospitalario, para evitar la aparicin de resistencias simultneas a varios antibiticos. Existen resitencias cruzadas entre los miembros del grupo. CONTRAINDICACIONES Y REACCIONES ADVERSAS: El uso de tetraciclinas durante el desarrollo dental (segunda mitad del embarazo, lactancia y nios menores de 8 aos), puede causar decoloracin permanente de los dientes (de gris parduzco a amarillento). Aunque esta reaccin adversa es ms frecuente con el uso durante perodos prolongados, tambin se ha observado tras la administracin de tratamientos cortos repetidos. En caso

de alergia a tetraciclinas (doxiciclina, minociclina, oxitetraciclina, tetraciclina). En pacientes con porfiria. Las tetraciclinas deben evitarse en pacientes con lupus eritematoso sistmico.No se deben ingerir con leche ya que se inactivan. NO se deben tomar conjunto a retinoides orales (Roaccutane o similares) ya que existe el riesgo de formacion tumores intracraneales beningnos.

V.

DISCUCIN: El frmaco que hemos elegido como primera opcin para el

tratamiento de infeccin por Staphylococcus epidermidis es la Vancomicina, que tiene como dimetro de sensibilidad en el

antibiograma 15 mm. Cabe sealar que en este antibiograma hubo otros frmacos menos sensibles que la vancomicina, como la Teicoplamina (14 mm) y la Oxicilina (13 mm), que pueden ser utilizados como tratamiento de eleccin pero que no son muy especficos para este tipo de microorganismo. Adems existen otros frmacos de mayor sensibilidad que la vancomicina como por ejemplo la Cindamicina que tiene un halo de inhibicin de 21 mm en el antibiograma, pero que no ha sido elegido como frmaco de primera opcin porque podra generar resistencia por ser de mayor sensibilidad. Para escoger el adecuado tratamiento tenemos que tener en cuenta la especificidad y las reacciones adversas del frmaco, por lo que escogimos la Vancomicina por ser el ms especifico para el Staphylococcus epidermidis y tener menos reacciones adversas que los dems frmacos en el organismo del paciente. Es importante saber que otros frmacos son sensibles para este microorganismo y debemos tenerlos en cuenta para un tratamiento alternativo, en caso de que la Vancomicina no genere el efecto deseado o genere una reaccin adversa en particular en un paciente debido a fallas funcionales de su organismo. Tambin es importante conocer que esta sensibilidad in vitro de los frmacos, no siempre puede ser igual en el tratamiento in vivo, ya que tenemos que tener en cuenta la clnica del paciente para una mejor medicina personalizada.

VI.

CONCLUSIONES:

El grado de inhibicin de un frmaco est relacionado con el dimetro del halo de inhibicin tomando valores referenciales estandarizados. El tratamiento adecuado toma varios matices de acuerdo al criterio del mdico y del estado del paciente en aras de mejorar su salud. Los medicamentos elegidos se acercan al mejor tratamiento posible que toma en cuenta la sensibilidad, la toxicidad y el costo para el paciente.

VII.

BIBLIOGRAFA:

Katzung, B., Masters, S., & Trevor, A. Farmacologa Bsica y Clnica .11 edicin. Editorial Mc Graw Hill. Mxico 2010. Rang. H.P, Dale, M.M., Ritter, J.M. Moore, P.K. Farmacologa. Editorial Elsevier. Madrid 2008. Brunton, L.

Goodman & Gilman. Las Bases farmacologicas de la

teraputica. 11 Edicin. Editorial Mc Graw Hill. Mxico 2010. Vademcum Farmacolgico Internacionales S.A. Edicin Per.

Peruano.2010.Ediciones

Mdicas