HISTORIA CLNICA Fecha: Martes, 6 de marzo de 2013 Lugar: Medelln, Fundacin Hospital Universitario San Vicente De Paul Sala:

Santa Lucia cama: 223 Nombre Paciente: Rosa Vlez Documento de identificacin: C.C. 21484356 Fecha de nacimiento: 5 de junio de 1934 Edad: 78 aos Sexo: Mujer Raza: Mestiza Nacionalidad: Colombiana Profesin u oficio: Ama de casa Estado civil: Viuda Direccin: Angostura (no sabe) en Medelln calle 76 # 38 8 Otros Lugares Donde ha Vivido: Yarumal hace 10 aos (durante 2 aos) Religin: Catlica, practicante Escolaridad: Analfabeta Telfono: 2637420 Seguridad Social: Rgimen subsidiado, Cosalud SISBEN nivel 2 Fuente: Paciente y Acompaante: Andrea Barrientos Parentesco: Nieta, confiables. Procedencia inmediata: Remitida del Hospital San Rafael de Angostura. _______________________ MOTIVO DE CONSULTA: Dolor de cabeza Fuerte ______________________________ ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 78 aos de edad con antecedentes de Hipertensin arterial e hipercolesterolemia tratadas, que refiere cefalea generalizada de 15 das de evolucin, calificada en una escala subjetiva del dolor de 1 a 10 como 10, manifiesta que asisti a consulta al hospital San Rafael de Angostura en compaa de su hermana cuando la cefalea le inicio sbitamente el da 24 de febrero de 2013 en las horas de la tarde, refiere que en el hospital recibi tratamiento para el dolor y dice no saber con qu medicamentos, que disminuyeron el dolor a un 7, afirma adems que le dieron de alta ese mismo da con un diagnostico de cefalea viral y que en la casa continuo con un dolor leve de 4, sin ningn otro sntoma acompaante, hasta el da 3 de marzo de 2013 cuando el dolor apareci sbitamente y ms fuerte, acompaado segn relata de rigidez en el cuello para los movimientos de extensin y flexin con presencia de dolor en el cuello y empeoramiento de la cefalea cuando trataba de ejecutar dichos movimientos, adems afirma haber tenido vomito, fiebre subjetiva y diarrea, sntomas de los cuales segn refiere no recuerda las caractersticas. La acompaante manifiesta que la paciente ese mismo da fue remitida del Hospital San Rafael de Angostura al Hospital Fundacin San Vicente de Paul y que fue llevada por la hermana a urgencias porque la paciente se encontraba somnolienta y desubicada, manifiesta que antes de las fechas mencionadas no haba presentado cefalea, ni ningn otro sntoma de los relatados anteriormente (fiebre subjetiva, vomito y diarrea, ni restriccin de los movimientos de flexo-extensin del cuello), pero si manifiesta haber tenido disnea de grandes esfuerzos desde hace 6 meses que haba evolucionado hasta disnea de medianos esfuerzos acompaada de taquipnea y que mejoraba en decbito, acompaada tambin hace 3 semanas de tos seca constante. Refiere tambin que hace 3 aos viene presentando amnesia que se ha agravado en el ltimo mes en frecuencia y tiempo de manifestacin. En la actualidad la paciente refiere mejora en relacin con la cefalea en la escala subjetiva del dolor de 3 y no manifiesta emesis, ni diarrea, asegura adems que no recuerda nada durante los das que siguieron la hospitalizacin actual y afirma que siente una mejora en lo respectivo a la disnea y la tos, manifiesta haber sido tratada con medicamentos de los cuales no tiene conocimiento y estar siendo tratada por el departamento de medicina interna, psiquiatra y neurologa de los cuales le han ordenado varios exmenes para-clnicos que no recuerda el nombre ni el diagnostico. ______________________________________________________________

REVISION POR SISTEMAS: Sntomas generales: refiere debilidad generalizada desde una semana antes de la hospitalizacin, no refiere fiebre subjetiva en el momento, ni escalofros, ni alteraciones del sueo. Sistema neurolgico; No refiere visin borrosa, ni vomito en la actualidad, ni vrtigo, ni perdida de la audicin, ni tinitus, ni acufenos, ni sincope, ni convulsiones, ni temblor, ni parlisis de ninguna extremidad, ni alteraciones de la sensibilidad. Estado mental: Refiere perdida de la atencin intermitentes a lo largo del da desde hace 3 aos, al igual que perdida de la memoria. rganos de los sentidos: Ojos: no refiere perdida de la agudeza visual, ni fotofobias, ni lagrimacan, ni diplopas, ni escotomas, ni dolor ocular. Odos: No refiere perdida de la agudeza auditiva, ni secreciones, ni otalgia, ni otorrea, ni otorragia. Nariz: No refiere obstruccin nasal, ni rinorrea, ni rinoliquia, ni epistaxis, ni cacosmia, ni anosmia. Boca: no refiere xerostoma, ni disfona, ni dolor dentario, ni queilitis, ni gingivitis, ni polidipsia. Lengua: no refiere glositis, ni glosodinia, ni macroglosia, ni microglosia, ni talismo, ni asialia, ni sialorrea, ni odiniofagia, ni agusia. Cuello: no refiere masa, ni inflamaciones, ni pulsaciones anormales. Torax: no refiere dolor torcico, ni mastitis, ni telorrea, ni galactorrea, ni pezn invertido, ni cambios del tamao. Sistema cardiovascular: No refiere ortopnea, ni tepopnea, ni palpitaciones, ni dolor precordial, ni edema vespertino, ni acromegalia. Sistema Pulmonar: no refiere esputo, ni hemoptisis, ni bradipnea, ni tiraje. Sistema Vascular perifrico: no refiere claudicacin, ni cambios en la coloracin de la piel, ni trastornos de la piel o anexos, no refiere varices, no refiere edema, no refiere ulceras. Sistema gastrointestinal: No refiere dolor visceral, ni nauseas, ni regurgitacin, ni pirosis, ni melenas, ni rectorrragia, ni melanemesis, ni constipacin, ni obstipacin, ni diarrea, ni disquexia, ni pujo, ni tenesmo, ni clicos, Sistema Genitourinario: No refiere dolor renal, ni hematuria, ni poliuria, ni oliguria, ni nicturia, ni opsiuria, ni estranguria, ni hematuria, ni incontinencia urinaria, ni cambios de olor o color. Sistema genital femenino: no refiere la fecha de la menarqua no de la menopausia, no refiere prurito vaginal. Sistema Muscular: No refiere dolor articular, ni hinchazn, ni hipersensibilidad articular, ni deformacin de las extremidades. Sistema endocrino: No refiere cambios del campo visual, no refiere aumentos de la percepcin del frio ni del calor, ni cambios de peso o de la voz, no refiere dolor seo, no refiere cambios morfolgicos del cuello o la cara, no refiere cambios en la distribucin de la grasa, ni estras cutneas ni lipotimia, ni prdida de peso. No refiere polifagia, ni polidipsia, ni ictericia. Sistema hematolgico: no refiere equimosis, ni palidez, ni petequias, ni adenopatas. Piel y anexos: Refiere aumento de la cada del cabello desde hace tres meses, No refiere prurito, ni manchas, ni cicatrices, ni ampollas, ni verrugas. ________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES: Patolgicos: Refiere Hipertensin arterial diagnosticada hace mas de 20 aos tratada con captopril 50 mg da, asa 100 mg da, hidroclorotizida 25 mg da. Refiere Hipercolesterolemia diagnosticada hace ms de 20 aos y manifiesta no saber el nombre del medicamento. Quirrgicos: No refiere. Inmunizaciones; Manifiesta no saber su esquema de vacunacin. Traumticos: No refiere. Alrgicos: No refiere. Transfusionales: No refiere. Ginecobstetricos: Hijos vivos: 2 de 43 y 48 aos, partos naturales ambos sin complicaciones. No recuerda menarca, ni pubarca, ni menopausia, refiere no realizarse una citologa hace ms de 43 aos. Ocupacionales. No refiere_____________________________________________

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL: refiere no tener ninguna persona a su cargo, no refiere consumo de licor, consumo de cigarrillo 20 paquetes aos, pero hace 10 aos dejo de fumar, no refiere consumo de drogas, refiere comer de 3 a 5 comidas diarias balanceadas, consumo de protena crnica y vegetales y de frutas y verduras en general, no manifiesta tener enfermedades congnitas, manifiesta tener buenas relaciones con su hermana que es con quien vive en el pueblo de Angostura, en una casa de ladrillo y de tres habitaciones cmodas, refiere no tener mascotas en la casa. ___________________________________ ANTESCEDENTES FAMILIARES: Refiere antecedentes de diabetes mellitus ll e hipertensin por parte de su familia paterna y materna (madre y padre y respectivos abuelos), de su nica hermana con quien vive y de sus dos hijas y enfermedades mentales como demencia senil por parte de su abuela materna y de su mama. __________________ EXAMEN FSICO: Paciente en decbito lateral, con talla 1,52 mts, peso aparente 45 kg, Buen estado nutricional, en apariencia, estado de consciencia alerta y orientado en espacio, tiempo y persona. __________________________________________________________ SIGNOS VITALES: Respiracin: Toraco-abdominal, Frecuencia respiratoria: 26/ min Temperatura subjetiva: sin fiebre. Pulso frecuencia: 86/ min, rtmico, simtrico. PA Arterial: 80/60. Saturacin 02: 80 % ____________________________________________ Piel y anexos: inspeccin: Coloracin de la piel normal y uniforme, uas engrosadas en manos y pies. Palpacin: Elasticidad disminuida, piel reseca en general, pilifiacin conservada y uniforme en piernas y manos, distribucin normal. Cabeza: Inspeccin: tamao aumentado, forma normal, implantacin normal de orejas y cabello, Palpacin: Ausencia de masas y de deformidades. rganos de los sentidos: Ojos: Movimientos conservados, fondo de ojo: forma redonda, bordes regulares color naranja; excavacin fisiolgica localizada ligeramente hacia el lado temporal, relacin Vasos retinianos: ntegros, forma arqueada, relacin arteria-vena 2/3. Mcula: bordes mal limitados, color marrn oscuro homogneo, se observa la fvea de color ms intenso. Retina integra, de color rojo/naranja heterogneo. Campimetra normal. Odos: Forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurculas. Agudeza auditiva normal. Membrana timpnica. No se hallaron alteraciones. Nariz: Forma y volumen adecuados, no se detectan desviaciones ni oclusin nasal. Presencia de irritacin nasal sin detectarse secreciones. Boca y faringe: Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es adecuado. Amgdalas sin enrojecimiento, pus o inflamacin. Encas ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus. Lengua hmeda de coloracin roscea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal. Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodoncistas. Cuello. Forma, volumen sin alteraciones, movilidad limitada para la extensin y flexin con aparicin de dolor al tratar de ejecutar dichos movimientos. Se palpa el pulso carotdeo y submaxilar sin complicaciones y sin dolor. No se encontr ningn otro hallazgo de importancia. Trax: Inspeccin: Movimientos respiratorios simtricos y disminuidos, movilidad sincrnica de ambos hemitrax disminuida, dimetro antero-posterior del trax aumentado, horizontalizacin de las costillas, punto de mximo impulso desplazado hacia la izquierda 2cm, utilizacin de los msculos respiratorios accesorios, taquipnea. Palpacin: A la palpacin se encuentran vibraciones vocales disminuidas, expansin pulmonar por debajo de 5, de 3. Percusin: hiperresonancia en ambos pulmones, aumento del rea de hiperresonancia en ambos hemitorax, matidez cardiaca velada. Auscultacin. rea cardiaca, Sonidos cardiacos, incluyendo focos de auscultacin cardiaca conservados pero disminuidos, murmullo vesicular con prolongacin de la etapa espiratoria con respecto a la inspiratoria, con presencia de sibilancias en espiracin.

Abdomen: Aspecto normal del ombligo, no hay presencia de vrices o cicatrices. Se encuentran algunas estras difusas. Ligera poblacin de vello. Movimientos peristlticos. No se aprecian masas. Puntos dolorosos abdominales negativos, no hay dolor a la presin, No se palpan masas abdominales. Extremidades: Superiores: Forma simtrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo. Pulsos fcilmente perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones; sin presencia de entumecimientos, parlisis o temblor. Inferiores: Forma simtrica, volumen y longitud en relacin con el resto del cuerpo adecuados. Pulsos femorales, poplteos y pedios sensibles a la palpacin. Buena coloracin y temperatura de los pies. Buena movilidad y sensibilidad de msculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones. Dorso y columna vertebral. Aparente escoliosis en regin dorsal, ligero encorvamiento en la regin cervical. Movilidad adecuada sin anomalas. Sistema Tegumentario: No se reportan otros datos de importancia. Sistema Nervioso. No se hallaron alteraciones a la exploracin.____________ RESUMEN HISTORIA CLNICA: Paciente de 78 aos con antecedentes de hipertensin e hipercolesterolemia diagnosticadas y tratadas hace mas de 20 aos, que ingreso a urgencias del Hospital Fundacin Universitarios San Vicente de Paul, remitida del Hospital San Rafael de Angostura por cefalea calificada en escala del dolor subjetiva por la paciente como un 10, generalizada de inicio sbito, con somnolencia y alteraciones de la conciencia, limitacin de los movimientos del cuello para la flexo-extensin, fiebre, vomito y diarrea, con disnea que evoluciona de grandes a pequeos esfuerzos acompaada de tos seca y taquipnea, adems de presentar cuadro amnesia de 3 aos de evolucin que se ha venido presentando con mayor frecuencia, recibe tratamiento por parte de medicina interna, neurologa y psiquiatra y a la fecha refiere notable mejora de los diferentes sntomas manifestados. DIAGNSTICOS: Paciente con posible EPOC de predominio enfisematoso y Aneurisma sangrante, con Hemorragia sub-aracnoidea, Fischer I (Rigidez de nuca y cefalea leve a moderada), posible demencia senil. _____________________________________________ PLAN TERAPETICO: Rayos x de trax, espirmetria, saturacin de oxigeno, Hemograma, angiografa cerebral, TAC de cabeza, manejo medicamentoso en caso de verificar hemorragia sub-aracnoidea Fischer I por aneurismas de la menngea media, debido a los factores de riesgo de la paciente, medicamentos para mejorar la hipoxemia y la saturacin de O2 en caso de presentar EPOC, como el salbutamol, evolucin diaria hasta mejora e los sntomas. _______________________________________________________

Responsable Historia Clnica: _________________________________ Cristina Alejandra Caldern Quintero C.C 1037603092 de Envigado Estudiante de Medicina 5 semestre UdeA