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Primera versin: 6 de septiembre de 2005 Versin definitiva: 4 de enero de 2006 Aceptado: 24 de enero de 2006

Artemisa en lnea

Divisin Tcnica de Informacin Estadstica en Salud

Direccin de Prestaciones Mdicas, Instituto Mexicano del Seguro Social Comunicacin con: Sonia Fernndez-Cantn. Tel.: 5286 3135, 5553 3589. Direccin electrnica: sonia.fernandez@imss.gob.mx

El IMSS en Cifras. Evaluacin del desempeo de las instituciones de salud. Mxico, 2004

RESUMEN SUMMARY
La evaluacin del desempeo de las instituciones del sector salud en Mxico durante 2004, se llev a cabo a travs de la medicin de 29 indicadores que describen la situacin prevaleciente en procesos relevantes de la atencin, como la mortalidad intrahospitalaria, la productividad, la disponibilidad de recursos, la calidad de la atencin, la seguridad del paciente, el gasto e inversin, y el trato y la satisfaccin de los usuarios de los servicios. Este anlisis indica la eficiencia y la organizacin de los servicios de salud otorgados por las diferentes instituciones, y permite hacer un balance del desempeo institucional. Los resultados muestran las disparidades en la disponibilidad de recursos, la inequidad en el financiamiento y la ineficiencia en la utilizacin de los recursos, pero tambin apunta la productividad de ciertas instituciones y el grado de satisfaccin que tienen los usuarios. La evaluacin del desempeo de las instituciones del sector salud debe alentar la mejora de la atencin y de los procesos involucrados en la prestacin de servicios de salud de calidad. The evaluation of health institutions performance in Mexico during 2004 was done using 29 indicators that describe intra-hospital mortality rates, productivity of health services, availability of health resources, quality of care, security, investment and costs of health care and the satisfaction level by users of health services. This exercise describes the efficiency and organization of health services provided by the different health institutions and allows comparing and balancing the performance of each institution. Results indicate the differences in availability of resources, inequity in the financing health care services, and inefficiency in the use of resources but also describe the level of efficacy of certain institutions and the satisfaction level that different users have of health services. The evaluation of the performance of the entire health institutions should provide the means to improve all the process of health care and to increase the quality of care in all health institutions in the country.

Tambin puede consultarse la pgina www.imss.gob.mx/nr/ imss/dpm/dties

Introduccin
Como parte de los esfuerzos por difundir la informacin estadstica que surge de los servicios mdicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), la Divisin Tcnica de Informacin EsRev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (5): 481-488

tadstica en Salud presenta los resultados de la publicacin Salud: Mxico 2004, que en su edicin de agosto de 2005 (http://evaluacion.salud. gob.mx) realiz una evaluacin comparativa entre las distintas instituciones del sistema pblico de salud, a travs de la evaluacin de 29

Palabras clave ! desempeo en salud ! productividad ! eficiencia ! calidad de la atencin Key words ! health performance ! productivity ! efficiency ! quality of care

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indicadores agrupados en los siguientes rubros: mortalidad intrahospitalaria, productividad y disponibilidad de recursos, calidad de la atencin, seguridad del paciente, gasto e inversin, trato y satisfaccin del paciente. Este anlisis resulta de particular inters pues nos habla de la eficiencia y la organizacin de los servicios de salud otorgados por las diferentes instituciones, y permite hacer un balance del desempeo institucional. Las fuentes de informacin provienen de los diferentes sistemas institucionales de informacin en salud, las bases de datos de egresos de la Secretara de Salud y del IMSS, la informacin del Consejo de Salubridad General y los datos obtenidos de la Encuesta Nacional de Satisfaccin y Trato Adecuado 2005, en la que se entrevist a 18 mil usuarios de los servicios de salud sobre la satisfaccin con la atencin, el trato recibido y el abasto de medicamentos. Algunos indicadores en el informe son estimaciones, especialmente en la poblacin derechohabiente. Los denominadores para los clculos de los indicadores de disponibilidad de recursos, incluido el gasto per cpita institucional, fueron las poblaciones registradas por la Direccin General de Informacin en Salud de la Secretara de Salud. El efecto de estos denominadores tiene su mayor impacto en el gasto per cpita.

Disponibilidad de recursos humanos y fsicos

La fortaleza de las instituciones est fundamentada en la disponibilidad y capacidad de sus recursos humanos. La disponibilidad de mdicos en Pemex y la Secretara de la Defensa Nacional (Sedena) es superior a la de instituciones de mayor derechohabiencia: el ISSSTE cuenta con poco ms de dos mdicos por 1000 habitantes; el IMSS y la Secretara de Salud tienen apenas un poco ms de un mdico por 1000 derechohabientes; el Programa IMSSOportunidades es la institucin ms baja en este recurso (0.7). Referente a la disponibilidad de enfermeras, Pemex cuenta con el doble que el IMSS y el ISSSTE. Sin embargo, el mejor ndice de relacin mdico-enfermera pertenece al IMSS, quiz como reflejo del empeo de la institucin en la formacin y capacitacin de este personal. Concerniente a los recursos fsicos, destaca la alta disponibilidad de camas totales de la Sedena, comparada con las cifras reportadas por las dems instituciones, fenmeno que se repite en el apartado de camas censables. No obstante, Pemex, el ISSSTE y el IMSS, mantienen una mejor correlacin entre camas censables y no censables (cuadro I).

Cuadro I Indicadores de productividad y disponibilidad de recursos en el sector salud, 2004

Secretara de Salud 1.1 1.5 1.3 14.9 2.4 1.3 0.6 IMSSOportunidades 0.7 1.3 17.2 3.5 1.6 0.3

Indicador Mdicos* Enfermeras* Relacin enfermera por mdico Consultas diarias por consultorio Cirugas diarias por quirfano Camas totales* Camas censables*

IMSS 1.2 2.0 1.8 29.5 4.0 1.1 0.8

ISSSTE 2.1 2.0 1.2 16.8 2.4 1.4 0.9

Pemex 3.3 4.0 1.2 12.4 1.9 1.4 1.4

Sedena 2.2 7.3 7.0 3.8

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*Por 1000 habitantes Fuente: Salud: Mxico 2004. Secretara de Salud, agosto de 2005

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Productividad
En cuanto a consultas por consultorio, el alto ndice alcanzado por el IMSS refleja, por un lado, la buena organizacin para atender un elevado nmero de derechohabientes y, por otro, la saturacin de los servicios del primer nivel de atencin. Resalta la baja productividad de consultas que otorga la Sedena dados los recursos humanos con los que cuenta. En relacin con la productividad quirrgica, el IMSS y el Programa IMSS-Oportunidades son las instituciones con mejores desempeos. Ambas informan un nmero semejante de cirugas diarias por quirfano, a pesar de la diferencia en cuanto a disponibilidad de recursos entre ambas entidades. Contrasta la baja productividad de Pemex (cuadro I). Estos resultados inSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C dican un exceso de recursos en instituciones con :ROP ODAROBALE FDP menor responsabilidad en trminos de poblacin, y con muy baja productividad comparaVC CIDEMIHPARG das ED conAS, las otras instituciones.
ARAP

Mortalidad intrahospitalaria

ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

Los indicadores de mortalidad intrahospitalaria son de enorme relevancia, pues prcticamente dos terceras partes de las muertes ocurren en el medio hospitalario de los servicios de salud. La menor tasa de mortalidad infantil intrahospitalaria en el IMSS y el ISSSTE refleja los

esfuerzos realizados en los ltimos aos por abatir este indicador de bienestar social (cuadro II). La elevada mortalidad informada por la Secretara de Salud podra relacionarse con la inclusin del registro de muertes de nios nacidos fuera de esa institucin que posteriormente eran hospitalizados, mientras que en el IMSS y en el ISSSTE slo se registra la mortalidad de los nacimientos ocurridos en sus centros hospitalarios. Otro factor determinante en las diferencias observadas son las variaciones en los perfiles sociodemogrficos de la poblacin atendida por cada institucin. En cuanto a la tasa de mortalidad materna, la tasa ms baja pertenece al IMSS y podra explicarse en funcin de los cuidados prenatales proporcionados, a una mejor oportunidad en la atencin del parto y a una mejor atencin en las complicaciones del puerperio. El ISSSTE, por su parte, tiene una tasa de mortalidad materna de aproximadamente el doble que la del IMSS. La alta mortalidad ocurrida en la Secretara de Salud puede asociarse a la falta de oportunidad en la atencin del parto y de sus complicaciones. La tasa de mortalidad en adultos mayores de 65 aos presenta algunas variaciones interinstitucionales, quiz por las diferencias entre las poblaciones que conforman a cada una de ellas; el ISSSTE, con 75.5 %, tiene la tasa ms baja en este rengln. En el IMSS se da el ms alto porcentaje de egresos (15 %) en este grupo de edad.

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Cuadro II Indicadores de mortalidad intrahospitalaria en el sector salud, 2004

Indicador Mortalidad infantil (tasa por 1000 nacimientos) Mortalidad materna (razn por 100 000 nacidos vivos) Mortalidad en adultos mayores de 65 aos (tasa por 1000 egresos de adultos mayores de 65 aos)

Secretara de Salud 15.4 37.7 96.8

IMSS 9.0 12.6 97.6

ISSSTE 10.5 21.5 75.5

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Fuente: Salud: Mxico 2004. Secretara de Salud, agosto de 2005

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Indicadores de calidad
Todas las actividades de las instituciones de salud estn inmersas en el proceso de calidad de la atencin. La medicin de este proceso es indispensable para mejorar los servicios, sin embargo, la gran cantidad y diversidad de acciones involucradas no permiten una evaluacin sencilla. En lo referente a la efectividad del acto mdico, las mediciones son de carcter objetivo y los sistemas de informacin no cuentan con suficientes indicadores de esta ndole, razn por la que probablemente no todas las instituciones aportaron la informacin solicitada a este respecto. Aqu se presentan agrupados en indicadores en la calidad de la atencin obsttrica, de la atencin quirrgica, e indicadores generales en la calidad de la atencin.

caciones es de 0.5 % en la Secretara de Salud y menos en el IMSS, pero llama la atencin que en la primera el promedio de estancia hospitalaria por este concepto sea mayor que el reportado por el IMSS. El ndice de complicaciones posterior a la cesrea result ms bajo en el IMSS que en la Secretara de Salud, aunque el promedio de das estancia hospitalaria es discretamente mayor que en sta (cuadro III).

Atencin quirrgica
El porcentaje de complicaciones en la colecistectoma abierta es significativamente superior en la Secretara de Salud que en el IMSS; llama la atencin que la relacin se invierta cuando se trata de complicaciones en la colecistectoma laparoscpica. En cuanto al promedio de das-estancia, observamos una cifra similar en el IMSS y la Secretara de Salud cuando se trata de las colescistectomas abiertas, pero se duplica en la ltima cuando son por laparoscopia. Referente a la ciruga diferida, la institucin con mayor porcentaje de diferimiento fue el ISSSTE, con el doble que el Programa IMSS-Oportunidades, la institucin con menor diferimiento debido al modelo de atencin que aplica a su poblacin rural (cuadro IV).

Atencin obsttrica
En relacin con las cesreas practicadas, el cuadro muestra al ISSSTE con 60 % del total de partos atendidos por cesrea. El Programa IMSS-Oportunidades es la nica instancia con un porcentaje de nacimientos por cesrea cercano al estndar internacional (15 %). En el parto por va vaginal, el porcentaje de compli-

Cuadro III Indicadores de calidad en la atencin obsttrica en el sector salud, 2004

Indicador Nacimientos por cesreas (%) Complicaciones en parto vaginal (%) Complicaciones en cesreas (%) Das-estancia en parto vaginal Das-estancia por cesrea

Secretara de Salud 30.0 0.5 1.2 1.1 2.2

IMSS 42.5 0.4 0.7 0.4 2.5

ISSSTE 59.9 -

IMSS-Oportunidades 18.3 -

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Fuente: Salud: Mxico 2004. Secretara de Salud, agosto de 2005

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Indicadores generales de calidad

La certificacin de hospitales implica el cumplimiento de varios requisitos vinculados con la capacitacin, organizacin disponibilidad y eficiencia en el uso de los recursos institucionales. Utilizar la proporcin de hospitales certificados como elemento de comparacin resulta injusto, ya que Pemex tiene 91.3 % de sus 23 hospitales certificados y pareciera estar ms avanzado que el IMSS, que tiene 44.4 % de sus hospitales certificados, pero de un total de 260 hospitales. En ese sentido, las fuerzas armadas muestran los porcentajes ms bajos de hospitales que han cumplido con la certificacin. Referente a las recetas surtidas en forma completa, el IMSS, el Programa IMSS-Oportunidades y el ISSSTE obtuvieron porcentaSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C jes superiores a 90 %. La Secretara de Salud :ROP ODAROBALE FDP ocup el ltimo lugar, superada incluso por el recientemente creado Seguro Popular. El mayor VC ED AS, CIDEMIHPARG nmero de usuarios que tuvieron que pagar por algunos de sus medicamentos correspondi a ARAP los pacientes de la Secretara de Salud y del Seguro Popular. En el IMSS, slo 1 % de sus ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM usuarios tuvo que comprar complementos a sus recetas (cuadro V).

de salud. Las deficiencias en las estimaciones de los censos poblaciones de cada institucin impactan seriamente este indicador, sin embargo, las diferencias observadas son muy prximas a lo esperado. La mayor disponibilidad de recursos financieros la tuvo Pemex y despus el IMSS. Es relevante el contraste del bajo gasto de la Secretara de Salud en relacin con el gasto del Seguro Popular, muy semejante al erogado por el ISSSTE. Es notorio tambin el bajo gasto per cpita del Programa IMSS-Oportunidades y de la Secretara de Salud. Pemex y el ISSSTE son quienes ms invierten en la compra de medicamentos, mientras que el ltimo es el que menos gasta en actividades administrativas; el IMSS invierte 15 % en la compra de medicamentos y destina 27 % de su presupuesto para actividades administrativas. La Secretara de Salud slo invierte 4.4 % en la compra de medicamentos. Pemex no inform de sus gastos administrativos (cuadro VI).

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Satisfaccin
El indicador de la satisfaccin del paciente es de difcil anlisis debido a las mltiples dimensiones del concepto que impiden identificar la causa o las razones de la satisfaccin o insatisfaccin del usuario. Los resultados de la encuesta realizada a los usuarios se obtuvieron de entrevistar a los usuarios al salir de las unidades mdicas, por lo que existe cierta tendencia a sobrevalorar la atencin recibida (cuadro VII).

Inversin y gasto
El gasto realizado para cada uno de los individuos atendidos en cada institucin indica las inequidades en el financiamiento de los servicios

Cuadro IV Indicadores de calidad en la atencin quirrgica en el sector salud, 2004

Indicador Complicaciones en colecistectoma abierta (%) Complicaciones en colecistectoma laparoscpica (%) Promedio das-estancia colecistectoma abierta Promedio das-estancia colecistectoma laparoscpica Ciruga programada diferida (%)

Secretara de Salud 2.8 1.8 3.8 2.9 6.0

IMSS 1.9 2.2 3.7 1.7 8.0

ISSSTE 10.8

IMSS-Oportunidades 5.5

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Fuente: Salud: Mxico 2004. Secretara de Salud, agosto de 2005

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De acuerdo con el porcentaje de pacientes que regresaran a recibir atencin a su unidad mdica, destacan los altos niveles de satisfaccin registrados en todas las instituciones de salud, tanto en unidades de atencin ambulatoria como en las de atencin hospitalaria. En cuanto a la participacin de los usuarios en la toma de decisiones relacionadas con su salud, quien result mejor calificado fue IMSS-Oportunidades. Referente a la restriccin a los usuarios en la participacin en la toma de decisiones, el menor porcentaje de negativas correspondi a IMSS-Oportunidades, especialmente en las unidades ambulatorias. Llama la atencin el elevado porcentaje de negativas en las unidades hospitalarias de la Secretara de Salud, a diferencia de las obtenidas en sus unidades ambulatorias. En general, la negativa a la participacin de los usuarios fue mayor en las unidades hospitalarias. Respecto a la atencin pronta en el servicio de urgencias y de la ciruga programada, nuevamente IMSS-Oportunidades ocup el primer lugar. Los tiempos de espera para la atencin mdica de urgencia muestran porcentajes que favorecen notoriamente a IMSSOportunidades, 10 % por arriba del ISSSTE, la institucin ms cercana. La calificacin del trato respetuoso es alta para todas las instituciones y nuevamente sobresale IMSS-Oportunidades. En la comunicacin entre usuarios y proveedores,

el IMSS y el ISSSTE recibieron calificaciones ligeramente ms bajas, atribuible a los reducidos tiempos de consulta. Referente a la confidencialidad, las unidades ambulatorias de la Secretara de Salud fueron las mejor calificadas y contrastan con las unidades hospitalarias de esa misma institucin. El ISSSTE es la institucin que muestra un mejor equilibrio de calificaciones entre unidades ambulatorias y hospitalarias. La calificacin de la capacidad del usuario para elegir unidades hospitalarias fue baja, con leves diferencias interinstitucionales. Mejora un poco cuando se trata de elegir unidad ambulatoria; sobresale aqu la calificacin obtenida por la Secretara de Salud, seguida por el Programa IMSS-Oportunidades. La limpieza en las unidades fue bien calificada en el Programa IMSSOportunidades. En las otras instituciones este rubro fue mal calificado en general. El porcentaje de usuarios que aprob la limpieza de los servicios sanitarios institucionales fue bajsimo; contrasta la psima calificacin obtenida por el Programa IMSS-Oportunidades, tomando en cuenta que fue el mejor calificado en el rubro de limpieza en general. La calificacin del acceso a redes sociales result homognea, sobresaliendo ligeramente el Programa IMSS-Oportunidades, quiz por la naturaleza de la organizacin de sus servicios.

Cuadro V Indicadores de calidad en la atencin en el sector salud, 2004

Indicador Hospitales certificados (%)

Secretara de Salud

IMSS

IMSSSeguro ISSSTE Oportunidades Pemex Sedena Marina Popular 92.0 5.1 91.3 7 11 (n = 23) (n = 42) (n = 32) 81.0 18.0

28.6 44.4 14.4 (n = 433) (n = 259) (n = 102) Recetas surtidas completamente (%) 66.0 92.0 91-0 Usuarios que hicieron compra adicional (%) 41.0 2.0 3 .0

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Fuente: Salud: Mxico 2004. Secretara de Salud, agosto de 2005

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Reflexiones finales
Uno de los objetivos de comparar el desempeo de las instituciones es identificar el grado de avance y las oportunidades para mejorar. Para que este ejercicio de evaluacin se realice eficazmente, es indispensable establecer indicadores uniformes para todas las instituciones. Con informacin uniforme y la evaluacin sistemtica de los datos, las instituciones tendran una herramienta efectiva para el seguimiento de su desempeo y se beneficiaran de la posi-

bilidad de cotejar sus resultados con el de otras instituciones. La evaluacin nos habla de las disparidades en la disponibilidad de recursos, la inequidad en el financiamiento y la ineficiencia en la utilizacin de los recursos, pero tambin apunta la productividad de ciertas instituciones y el grado de satisfaccin que tienen los usuarios de los servicios de salud en el pas. Sin lugar a dudas, la comparacin es necesaria y debe alentar la implantacin de acciones para que el sector salud en su conjunto tenga un mejor desempeo frente a la sociedad.

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SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C :ROP ODAROBALE FDP

Indicador

Cuadro VI Indicadores de gasto e inversin en el sector salud, 2004

Secretara de Salud

IMSS

ISSSTE

IMSSOportunidades

Pemex

Seguro Popular

VC ED AS, CIDEMIHPARG
Gasto per cpita ($) ARAP 967.00 Gasto en medicamentos (%) 4.4 ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM Gasto en acciones administrativas (%) 15.9 3546.00 15.1 27.4 2524.00 24.2 9.7 950.00 10 301.00 28.8 2292.00 -

Fuente: Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal (SICUENTAS), Direccin General de Informacin en Salud, Secretara de Salud

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Cuadro VII Trato y satisfaccin del paciente en el sector salud, 2004

Indicadores

Secretara de Salud

IMSS

ISSSTE

IMSS-Oportunidades

Usuarios que regresaran a la misma unidad (%) Unidad ambulatoria Unidad hospitalaria Calificacin de participacin de los usuarios en la toma de decisiones en: Unidad ambulatoria Unidad hospitalaria Usuarios a quienes se neg la participacin en la toma de decisiones (%) Unidades ambulatoria Unidades hospitalaria Calificacin de la atencin con espera menor a 15 en los servicios ambulatorios Usuarios con espera menor a 15 en atencin de urgencia (%) Calificacin del trato respetuoso en: Unidad ambulatoria Unidad hospitalaria Calificacin de la comunicacin entre usuarios y proveedores en: Unidad ambulatoria Unidad hospitalaria Calificacin de la confidencialidad en: Unidad ambulatoria Unidad hospitalaria Calificacin de la capacidad de eleccin en: Unidad ambulatoria Unidad hospitalaria Usuarios que eligieron (%) Unidad de atencin ambulatoria Unidad de atencin hospitalaria Calificacin de la limpieza general en: Unidad ambulatoria Unidad hospitalaria Aprobacin de la limpieza de los baos (%) Unidades ambulatorias Unidades hospitalarias Calificacin del acceso a redes sociales

97 94

96 94

97 91

99 98

85 75

80 79

76 74

90 80

1.9 6.5 70 68 92 91

3.8 6.3 67 64 92 89

3.3 4.6 62 63 89 91

0.2 1.6 80 78 90 98

92 90 91 71 82 53 83 70 74 75 10 11 73

83 80 83 78 63 53 61 59 70 68 11 23 74

89 86 82 81 60 51 65 58 78 68 16 28 76

96 93 83 94 73 54 71 69 97 90 15 5 91

Fuente: Salud: Mxico 2004. Secretara de Salud, agosto de 2005

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