REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXVI (588) 121-127; 2009

EMERGENCIAS MEDICAS

Cefalea en Emergencias: qu es importante?

(Revisin Bibliogrfica)

Wilfredo Gmez Herrera*

SUMMARY
The correct approach on the chief complaint of headache is important because of the potential for serious, adverse outcomes in these patients. Detection of alarm symptoms is a priority; appropriate initial identification, evaluation, and management of these patients are an integral part of emergency medicine clinical practice.

Cefalea tensional 50% Origen no identificado 30% Cefalea migraosa 10% Causas potencialmente graves 8% (causas mortales 1%)

FISIopAtoloGA
El parnquima cerebral es insensible al dolor. Las zonas sensibles son las cubiertas del cerebro, las meninges, los vasos sanguneos y los tejidos que tapizan el interior del crneo. Gran parte del dolor se transmite a travs del V par (el dolor irradia desde su ncleo a zonas no directamente afectadas). La inflamacin de una estructura especfica (absceso periapical, sinusitis o neuralgia del trigmino) es ms fcil de localizar que los sntomas producidos por

la migraa. La identificacin de los receptores de serotonina ha incrementado el conocimiento de las causas de cefalea; algunos medicamentos utilizados en cefaleas primarias pueden modular el dolor en entidades importantes como los aneurismas y las hemorragias intracraneanas por lo que no se recomienda confiar en que el alivio del dolor necesariamente corresponde a una etiologa benigna (2,5,6).

EpIDEMIoloGA
El 85% de la poblacin adulta presenta cefaleas importantes de forma espordica; el 15% de forma regular. La cefalea representa el 3-5% de las visitas al servicio de emergencias (4). La gran mayora no tiene una causa mdica seria para este problema:

CoNSIDERACIoNES DIFERENCIAlES
El diagnstico diferencial es difcil por el gran nmero de posibilidades y la naturaleza difusa de muchos tipos de dolor. La mayora de las cefaleas no son mortales, pero

* Universidad Autnoma de Centroamrica, mdico asistente, coordinador del servicio nocturno de emergencias de la Clnica Dr. Soln Nez Frutos, San Jos, Costa Rica.

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la cefalea incluye algunas de las enfermedades ms mortales de la medicina. Podemos clasificar a los pacientes con cefalea en cuatro grupos: 1) cefalea producida por etiologas crticas que requieren
Sistema Neurolgico

identificacin e intervencin rpida para prevenir complicaciones. 2) cefalea por causa importante pero que no requieren intervencin de emergencia. 3) Procesos benignos y reversibles y cuyo tratamiento
Diagnstico Urgente Fallo de la DVP Cefalea tensional Tumores Hematoma subdural Mal de las alturas Glaucoma Sinusitis

se basa en el alivio del dolor. 4) Cefalea primaria que incluyen migraa, cefalea vascular y tensional (3,7,8). La tabla 1 muestra causas de cefalea frecuentes segn su gravedad (4).
Diagnstico No Urgente Migraa Vascular Neuralgia del trigmino Postrauma / post PL

Tabla 1. Causas frecuentes de cefalea segn su gravedad Diagnstico Crtico Hemorragia subaracnoidea Intoxicacin con CO Arteritis de la temporal Problemas dentales Enf. ATM Cefalea tensional Contractura cervical Cefalea en racimo o histamnicas Cefalea febril / infeccin no neurolgica HTA descompensada

V a L n a i d d a

Txico / Ambientales Enf. tejido conjuntivo Ojos / ORL Musculoesqueltico Alergia Enf. Infecciosa Pulmonar / O2 Cardiovascular

V L t L i l

Meningitis y encefalitis bacteriana

Absceso cerebral Cefalea anxica Anemia Emergencia hipertensiva

HAllAzGoS IMpoRtANtES
Anamnesis Se deben realizar preguntas clave para la deteccin de aquellos pacientes de riesgo, as como para la realizacin de un diagnstico preciso (4): I. Tipo y forma del inicio del dolor La cefalea tiene caractersticas idnticas a los episodios anteriores?; la variacin marcada del tipo de cefalea puede indicar problema nuevo o grave. El comienzo rpido en segundos o minutos es sugestiva de origen vascular, cefalea explosiva (hemorragia subaracnoidea).

II. Caractersticas del dolor Preguntar si es pulstil, sordo, constante o intermitente, etc. Estas preguntas pueden no ser adecuadas para diferenciar un tipo de cefalea de otro. III. Actividad durante el inicio del dolor Las cefaleas de inicio durante el ejercicio se relacionan con hemorragias. Sndrome de cefalea coital (malformacin A-V, hemorragia subaracnoidea) IV. Intensidad de la cefalea La intensidad de la cefalea es difcil de cuantificar objetivamente. Casi todos los pacientes acuden porque consideran que su cefalea es intensa. El empleo de una escala subjetiva de 1 a 10 ayuda

a diferenciar inicialmente a los pacientes, pero es ms til para valorar la respuesta teraputica. V. Localizacin de la cefalea Se debe indicar al paciente que se seale con el dedo o que ubique la zona dolorosa; debemos explorar bien esa zona. El dolor unilateral sugiere fuertemente migraa o un proceso inflamatorio localizado (senos paranasales, tejidos blandos). La cefalea occipital se asocia clsicamente con hipertensin arterial. La arteritis de la temporal, trastornos de la articulacin temporomandibular, las infecciones dentales y la sinusitis tienen zonas localizadas de dolor, mientras que la meningitis, encefalitis, HSA, migraa grave tienen localizacin difusa.

V i L q e p q t n S

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) n y a n

VI. Factores agravantes o aliviantes La mayora de las causas graves no alivian al momento de llegar a urgencias. Las infecciones intracraneales, las infecciones dentales y otras causas regionales de cefalea no mejoran antes de administrar tratamiento VII. Sntomas asociados Los sntomas se pueden referir a travs de otros pares craneales. La migraa, la hipertensin intracraneana, la arteritis de la temporal y el glaucoma

se acompaan de nauseas y vmitos intensos. Los sntomas acompaantes nos orientan pero no son especficos para el diagnstico. VIII. Antecedente de cefalea Es til pero no descarta problemas graves. Se debe averiguar si se ha investigado previamente alguna enfermedad grave (si ha consultado a urgencias o si se le ha realizado tomografa de crneo resonancia magntica nuclear). La tabla 2 muestra algunas caractersticas clnicas de la cefalea y sus posibles

diagnsticos (4). Por lo tanto, la anamnesis es el arma principal del mdico de emergencias para orientar a los pacientes con signos de alarma, los cuales deben ser evaluados a profundidad. Estos signos de alarma incluye a los siguientes hallazgos: inicio sbito de la cefalea, el peor dolor de cabeza de su vida, estado mental deprimido o alterado, presencia de signos menngeos, signos vitales anmalos inexplicables, disfuncin neurolgica focal, empeoramiento durante la observacin, reaparicin de la cefalea con el ejercicio.

Tabla 2. Hallazgos clnicos y sus posibilidades diagnsticas Sntomas Dolor de comienzo brusco Hallazgos Dolor en estallido con depresin del estado mental, cualquier hallazgo focal positivo y/o dolor intratable Comienzo brusco Comienzo brusco movimientos Crujidos, chasquidos. Dolor movimiento de mandbula con Posibles Diagnsticos Hemorragia subaracnoidea

El peor dolor de cabeza de su vida Presncope o sncope Aumento con mandibulares Dolor facial

Hemorragia subaracnoidea Hemorragia subaracnoidea Enf. articulacin temporomandibular Sinusitis o infeccin dental

s a

e a r l n o s l n s a , a e , e

Dolor fulminante en la frente y en la regin de senos maxilares. Obstruccin nasal Arterias temporales dolorosas a la palpacin Inicio brusco acompaado de lagrimeo, ojo rojo y pupilas poco reactivas

Dolor en la frente y/o en zona temporal Dolor peri o retroorbitario

Arteritis de la temporal Arteritis de la temporal, glaucoma agudo de ngulo cerrado

Valoracin y tratamiento iniciales de la cefalea La gran mayora de los pacientes que se presentan al servicio de emergencias con cefalea no presentan enfermedades severas o que comprometen su vida, por lo tanto, la mayora de los pacientes no necesita estudios adicionales. Sin embargo, se hace nfasis en

la identificacin temprana de aquellos pacientes de riesgo. No se debe pensar que una tomografa negativa por sangrado descarta la presencia de hemorragia subaracnoidea. Se debe entonces combinar la tomografa con la realizacin de puncin lumbar. No se debe retrasar el inicio de los antibiticos cuando se sospecha de

sepsis del sistema nervioso central mientras se espera el resultado del lquido cefalorraqudeo. Siempre se debe realizar la tomografa de crneo (sin medio de contraste) antes de la realizacin de la puncin lumbar en un paciente que presente alteracin del estado mental, signos de hipertensin intracraneana, hallazgos focales

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en el examen neurolgico o cualquier otra sospecha de lesin intracraneana focalizada. En ausencia de hallazgos sugestivos

de aumento de la presin intracraneana se podr realizar la puncin lumbar antes (2).

La figura 1 muestra una gua para el manejo inicial de la cefalea como presentacin principal en el servicio de emergencias (9).

Figura 1. Valoracin y Tratamiento iniciales de la cefalea

Cules pacientes con cefalea requieren estudio con neuroimagen en emergencias? (2). 1) Los pacientes que se presenten al servicio de emergencias con cefalea y hallazgos anormales en el examen fsico. 2) Pacientes con cefalea sbita intensa. 3) Pacientes

mayores de 50 aos con cefalea nueva sin hallazgos anormales en el examen fsico neurolgico. Los pacientes con cefalea explosiva con tomografa sin hallazgos, presin de inicio normal y un lquido cefalorraqudeo negativo no necesitan angiografa de

emergencia y pueden ser dados de alta con control diferido a neurologa (2). En la tabla 3 se exponen posibilidades de manejo segn las diferentes variables encontradas en la evaluacin inicial del paciente con cefalea (1).

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a a l

Tabl a 3. P oltica s e n el m an ejo d el pa cie nte ad ole sc ent e y ad ulto c uy o s nt om a prin cip al e s la cef ale a. (No se incluye a los pacientes con historia de trauma craneoenceflico agudo)

Historia
Cefalea (1) Inicio sbito severo Tomografa, Puncin lumbar si TAC negativo o no disponible, (pedir xantografa del lquido cefalorraqudeo) Oxgeno al 100%. Niveles de carboxihemoglobina. Investigar la exposicin Examen neurolgico dirigido. Neuroimagen Examen neurolgico dirigido. Electrolitos. Glicemia. Nivel de carboxihemoglobina. Puncin lumbar (VDRL). Neuroimagen. Tomografa, radiografa de senos paranasales Ver segn diagnstico Tomografa (con y sin medio si VIH positiva). Puncin lumbar (incluyendo VDRL, cultivos por hongos y mycobacterias). Antibiticos Examen neurolgico dirigido. Neuroimagen. Tomografa. Puncin lumbar. Evaluacin de la derivacin. Interconsulta con neurociruga. Examen neurolgico dirigido. Neuroimagen. Examen oftalmolgico. Neuroimagen. Examen oftalmolgico. Tonometra. Velocidad de eritrosedimentacin Monitoreo cardiaco. Acceso intravenoso. Glicemia. Electrolitos. Niveles de carboxihemoglobina. Neuroimagen. ECG. Puncin lumbar Valorar grado de deshidratacin. Electrolitos. Tomografa. Puncin lumbar. Antiemticos. Neuroimagen Tiempos de coagulacin. Tomografa Interconsulta Interconsulta. Admitir. Monitoreo de la presin arterial. Neuroimagen. interconsulta Examen neurolgico dirigido. Monitoreo de la presin arterial. Urianalisis. Neuroimagen. Interconsulta. Fondo de ojo. Signos menngeos. Tomografa. Puncin lumbar.

(2) (3) (4)

Exposicin a monxido de carbono Cambios respecto a cefaleas anteriores Cambios a nivel funcional

(5) (6) (7)

Cefalea frontal Historia de cefalea primaria benigna (migraa, tensional) Historia de VIH / inmunocompromiso

Historia de tumoracin del sistema nervioso central (9) Historia de neurociruga o derivacin del sistema nervioso Sntomas asociados (10) Sntomas neurolgicos nuevos (11) Diplopia o trastorno del campo visual (12) Cambios en la agudeza visual (13) Sncope o convulsin de novo

(8)

(14) Vmitos intensos y recurrentes Medicamentos / Abuso de drogas (15) Abuso de alcohol (16) Uso de anticoagulantes (17) Uso cnico de analgsicos (18) Uso crnico de ergotamina (19) Simpaticomimticos Antecedentes mdicos (20) Embarazo actual o reciente

s a

n s n e

(21) Historia de malformacin arteriovenosa / aneurisma

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Examen fsico
Signos vitales (22) Fiebre (23) Hipertensin significativa Signos menngeos. Tomografa. Puncin lumbar. Antipirticos. Antibiticos Valorar dao a rgano blanco. Tomografa. Puncin lumbar. Manejo de la presin arterial. Interconsulta. Admitir. Transiluminacin. Imagen de senos paranasales. Interconsulta a odontologa Transiluminacin. Imagen de senos paranasales. Identificar mialgias, artralgias, claudicacin mandibular. Agudeza visual. Velocidad de eritrosedimentacin. Interconsulta. Tomografa. Puncin lumbar negativa o no disponible si tomografa

Cabeza (24) Sensibilidad a la percusin dental (25) Dolor a la palpacin de senos paranasales (26) Dolor a la palpacin de arteria temporal o cuero cabelludo Cuello (27) Rigidez nucal o signos menngeos sospecha de hemorragia subaracnoidea (28) Rigidez nucal o signos menngeos sospecha de meningitis (29) Rigidez nucal y fiebre Neurolgico (30) Hallazgos neurolgicos nuevos incluido alteracin del estado mental (31) Ataxia nueva (incluido nistagmo) Ojo (32) (33) (34) (35) (36) Opacidad corneal nueva Defectos del campo visual Oftalmoplegia Papiledema Cambios en la agudeza visual

E e d p p p s s t d e

Puncin lumbar. Antibiticos si se sospecha etiologa bacteriana. Tomografa Puncin lumbar. Antibiticos. Hemocultivos. Tomografa. Antipirticos. Admitir. Neuroimagen. Evaluacin txico-metablica. Acceso intravenoso. Oxgeno. Monitoreo cardiaco. Electrolitos. Glicemia. Puncin lumbar. Interconsulta. Neuroimagen con atencin especial a fosa posterior. Interconsulta neurociruga. Agudeza visual. Tonometra. Interconsulta. Neuroimagen. Interconsulta. Neuroimagen. Interconsulta. Neuroimagen. Interconsulta. Valorar pupila de Marcus Gunn. Tonometra. Glicemia. Velocidad de eritrosedimentacin. Interconsulta. Estudio radiolgico de cartida. Interconsulta. Valorar pupila de Marcus Gunn. Valorar agudeza visual. Tomografa de rbita. Interconsulta.

(37) Ptosis palpebral y miosis (sndrome de Horner) (38) Dolor con los movimientos extraoculares

E m

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RESUMEN
El abordaje correcto de la cefalea en el servicio de emergencias es de vital importancia debido a la presencia de mltiples causas potencialmente mortales en estos pacientes. La deteccin de aquellos sntomas y signos de alarma debe ser prioritaria; la evaluacin y el tratamiento adecuados son parte del manejo habitual del mdico de emergencias.

BIBlIoGRAFA
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Emergencias: Conceptos y Prctica Clnica. 5 Edicin; Editorial Mosby, 2002 (5) Moskowitz MA: Neurobiology of vascular head pain. Ann Neurol 1984;16:157168. (6) Moskowitz MA, Buzzi MG, Sakas DE, et al. Pain mechanisms underlying vascular headaches (review). Neurol (Paris) 1989;145:181-193. (7) Rapoport AM (ed): Severe headache: Focus on migraine. Neurology 1994;44(S3):S1-S28. (8) Silberstein SD (ed): Intractable headache: Inpatient and outpatient treatment strategies. Neurology 1992;42(S2):S1-S47. (9) Tisminetzky G, et al. Manual de Emergencias Mdicas: Clnicas y Quirrgicas. 1 Edicin; Buenos Aires, El Ateneo.Cefalea en Emergencias: qu es importante?

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