Integrao psicoterapia-psicofarmacoterapia SAFFER

Comunicao terico-clnica

O desafio da integrao psicoterapiapsicofarmacoterapia: aspectos psicodinmicos

The challenge of psychotherapy-pharmacotherapy integration: psychodynamic aspects
Paula Lubianca Saffer
Mdica. Especialista em Psiquiatria, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Porto Alegre, RS. Especialista em Psicoterapia de Orientao Analtica, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, RS.

Resumo
A associao da psicofarmacoterapia psicoterapia prtica freqente e muitas vezes indispensvel. essencial a compreenso psicodinmica da relao da dupla paciente/psicoterapeuta, caracterizando o tratamento combinado, e do trio paciente/psicoterapeuta/ psicofarmacoterapeuta, no caso da co-terapia, j que, se negada ou pouco compreendida, pode levar ao fracasso do tratamento. Este estudo revisa os aspectos psicodinmicos e tcnicos relacionados integrao dos tratamentos psicoterpicos e psicofarmacolgicos, na tentativa de buscar a maneira mais adequada de lidar com as questes transferenciais e contratransferenciais envolvidas nessas modalidades teraputicas. Descritores: Tratamento combinado, co-terapia, transferncia, contratransferncia.

Abstract
Association of psychotherapy and psychopharmacotherapy is a frequent and often indispensable practice. Understanding the psychodynamics of the patient-psychotherapist relationship, characterizing the combined treatment, and the triad patientpsychotherapist-psychopharmacotherapist, concerning split treatment, is essential, since it can lead to treatment failure if denied or poorly understood. The present study aims at reviewing the psychodynamic and technical aspects of psychopharmacologic and psychotherapeutic treatment integration, as an attempt to find the most adequate way to deal with the transference and countertransference aspects involved in these therapeutic modalities. Keywords: Combined treatment, split treatment, transference, countertransference.

Nenhum comprimido tem condies de me ajudar com o problema de no querer tomar comprimidos. Da mesma forma, nenhuma quantidade de sesses de psicoterapia pode, isoladamente, evitar minhas manias e depresses. Eu preciso dos dois.1 Kay Redfield Jamison

Introduo
A associao da psicofarmacoterapia psicoterapia prtica clnica freqente e muitas vezes indispensvel.

De acordo com Steven Roose, psicofarmacoterapeuta e psicanalista que freqentemente fornece orientao a analistas que indicam tratamento medicamentoso para seus pacientes, na poca de sua formao, se voc tinha um paciente medicado, no falaria ao supervisor sobre isso, e ele no perguntaria2. Nas ltimas dcadas, vem ocorrendo mudana importante na atitude dos psicoterapeutas e psicanalistas em relao ao uso concomitante de medicao durante a psicoterapia e psicanlise. Tornou-se necessrio o conhecimento mais profundo, por parte dos profissionais de sade mental, das diversas modalidades teraputicas, j que a

Correspondncia: Paula Lubianca Saffer, Av. Luiz Manoel Gonzaga, 351/701, CEP 90470-280, Porto Alegre, RS. Tel.: (51) 3330.8825. E-mail: paulasaffer@terra.com.br. Copyright Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul SPRS Recebido em 24/01/2006. Aceito em 20/06/2007. Rev Rev Psiquiatr Psiquiatr RS. RS. 2007;29(2): 2007;29(2) 223-232 223

Integrao psicoterapia-psicofarmacoterapia SAFFER

abordagem dos problemas emocionais atravs de uma viso exclusivamente biolgica ou psicolgica pode impedir o paciente de obter o tratamento mais adequado. Alm disso, essencial a compreenso psicodinmica da relao da dupla paciente/psicoterapeuta e do trio paciente/psicoterapeuta/psicofarmacoterapeuta, j que, se negada ou pouco compreendida, pode levar ao fracasso do tratamento. A motivao para esta reviso bibliogrfica surgiu da experincia clnica da autora, que identificou dificuldades no manejo daqueles pacientes em psicoterapia de orientao analtica que realizam tratamento psicofarmacolgico com o mesmo profissional e tambm naqueles submetidos a uma modalidade de tratamento na qual o paciente esteja em psicoterapia com um profissional e atendimento clnicopsiquitrico com outro. O termo tratamento combinado ser usado para designar pacientes em psicoterapia e psicofarmacoterapia com o mesmo profissional e coterapia como sinnimo de split treatment, que no se encontra traduzido em nosso meio, para designar pacientes que realizam cada um desses tratamentos com um profissional diferente, formando um tringulo teraputico. Em alguns artigos, o termo split treatment usado tanto para designar o tratamento em que psicofarmacoterapeuta e psicoterapeuta trabalham de forma integrada quanto para o tratamento em que os dois profissionais trabalham de forma totalmente independente3-5. Outros artigos chamam de tratamento colaborativo aquele em que os dois profissionais trabalham juntos, coordenadamente 4 . Observa-se uma falta de uniformidade no uso desses termos, o que reflete o conhecimento limitado e o carter polmico do tema. Observa-se que, apesar de essas modalidades de tratamento serem comuns na prtica clnica, h poucos estudos sobre o assunto. Alm disso, so pouco abordadas durante a formao dos profissionais de sade mental, geralmente ocorrendo uma superviso cindida em psicoterapia e psicofarmacoterapia. Conseqentemente, quando esse tipo de tratamento realizado, h maior dificuldade de entendimento dos aspectos psicodinmicos tanto pelo psicoterapeuta quanto pelo psicofarmacoterapeuta. Esse estudo objetiva revisar os aspectos psicodinmicos e tcnicos relacionados integrao dos tratamentos psicoterpicos e psicofarmacolgicos, na tentativa de buscar a maneira mais adequada de lidar com as questes transferenciais e contratransferenciais envolvidas nessas modalidades teraputicas. Nesta reviso bibliogrfica, sero abordados os principais modelos psicodinmicos, as caractersticas do tratamento combinado e da co-terapia, o papel do terapeuta, do psiquiatra e da medicao na relao
224 Rev Psiquiatr RS. 2007;29(2)

transferencial e contratransferencial e os aspectos tcnicos dessas modalidades teraputicas. Para isso, foram selecionados artigos nas bases de dados MEDLINE e LILACS, utilizando os termos split treatment , combined treatment , psychotherapy and pharmacotherapy e psychopharmacotherapy, sendo que todos os artigos encontrados foram includos.

Principais modelos psicodinmicos

Freud desenvolveu um modelo revolucionrio do psiquismo, descobrindo o inconsciente. Definiu o inconsciente como uma instncia ou um sistema constitudo por contedos recalcados que escapam s outras instncias, o pr-consciente e o consciente6. Apesar de sempre presentes na relao mdico/paciente, na dinmica do tratamento e nos resultados obtidos, os aspectos inconscientes tendem a ser ignorados pelo psiquiatra que prescreve7. Melanie Klein, posteriormente, abordou as etapas precoces do desenvolvimento do psiquismo. Na viso kleiniana, no consultrio psiquitrico, o paciente adulto desenvolver, com o psiquiatra e a medicao, as caractersticas de seu primeiro vnculo, de sua primeira possesso: o seio materno. Junto com o leite, o beb ingere e introjeta objetos e instncias psquicas, vnculos e ansiedades que o nutrem psiquicamente8. Segundo Melanie Klein, um paciente que funciona predominantemente na posio esquizoparanide vivenciar a medicao de forma principalmente persecutria, desconfiando da substncia e do psiquiatra, ao invs de perceber a possibilidade de reparao e de ser ajudado. Poder atacar o vnculo, como uma reedio da conflitiva precoce com relao a objetos vivenciados como persecutrios. Podero aparecer impulsos hostis contra o psiquiatra, vivenciado como frustrador, comeando a faltar s consultas e no seguindo as orientaes quanto posologia da medicao. Nesses casos, o tratamento corre riscos de fracasso 7,9. Um paciente mais prximo da posio depressiva poderia sentir a medicao como um ato predominantemente de reparao, podendo aceitar os cuidados do psiquiatra, sendo esperado um prognstico melhor7. Winnicott, atravs de seus conceitos de objeto transicional, de fenmeno transicional e de me suficientemente boa10, faz-nos pensar no tratamento psiquitrico como um espao transicional, que tende a habilitar o sujeito a fazer uso de sua vida de forma criativa. Para que isso possa acontecer, deve encontrar um psiquiatra suficientemente bom, com confiana e fora necessrias para tolerar sua ambivalncia e destrutividade, e sobreviver a elas7. De acordo com Gabbard, os pacientes com transtorno de personalidade

Integrao psicoterapia-psicofarmacoterapia SAFFER

borderline podem ver a medicao como um objeto transicional ou um substituto do terapeuta, o que pode ajud-los em situaes de intensa ansiedade de separao, como, por exemplo, em frias do terapeuta que realiza o tratamento combinado 11 . O psicofarmacoterapeuta tambm pode ser visto como um objeto transicional idealizado que fornece os comprimidos, ajudando o paciente a tolerar mudanas no processo psicoterpico, no sentido de desenvolver relaes objetais mais estveis 12 . At mesmo embalagens de medicamentos ou receitas mdicas podem servir como objetos transicionais, como auxlio para lidar com a ansiedade do perigo da perda temporria do objeto-mdico. A deglutio do remdio tambm pode, em parte, representar a internalizao do terapeuta durante o processo psicoterpico 13. Observa-se que alguns pacientes somente aceitam tomar medicaes que possam triturar, no admitindo ingerir, por exemplo, cpsulas, o que pode ser uma representao da relao transferencial com o terapeuta, assim como dos mecanismos de defesa predominantes naquele momento. A necessidade de partir o comprimido em vrios pedaos pode estar representando a resistncia do paciente em receber e aproveitar as interpretaes do psicoterapeuta, por exemplo, num momento em que predominam ansiedades paranides. Para Bion14, o ser humano um ser grupal, e a relao de dois j considerada uma relao de grupo. Existem dois planos superpostos em um grupo: o primeiro o plano da intencionalidade consciente, que Bion chama de grupo de trabalho, enquanto o segundo regido por ansiedades, defesas e desejos inconscientes, que o autor denomina de grupos de supostos bsicos, que so acasalamento, dependncia e luta e fuga. O grupo que trabalha com o suposto bsico de acasalamento tem uma esperana inconsciente, do tipo messinico, de que algo por acontecer ir resolver as dificuldades do grupo. Esse suposto bsico poder ter implicaes produtivas, quando atua no estabelecimento da aliana teraputica, ou poder representar uma dificuldade, caso crie, por exemplo, uma esperana utpica a respeito do ingresso no grupo de um terceiro elemento. O psiquiatra tambm poder ser visto como um lder de caractersticas messinicas, que salvar o paciente, defendendo-o de seus prprios sentimentos de dio, destrutividade ou desespero, de acordo com o suposto bsico de acasalamento. Em relao ao suposto bsico de dependncia, Fridlenderis & Levy7 destacam que o grupo espera que algum ou algo (objeto externo idealizado) fornea a satisfao de todas as suas necessidades e desejos. Nessa perspectiva, o paciente pode esperar que a medicina lhe supra todas as suas necessidades. O psiquiatra deve saber que poder estar

ocupando esse espao estabelecido dinamicamente. O grupo que trabalha com o suposto bsico de luta e fuga tem uma fantasia de que existe um inimigo (objeto externo persecutrio) e que necessrio ataclo ou fugir dele, vivenciando o psiquiatra como perigoso.

Tratamento combinado
Trata-se de uma modalidade teraputica em que o profissional que medica tambm realiza psicoterapia. De acordo com Gabbard, esse tipo de tratamento tem muitas vantagens, apesar de a co-terapia estar sendo o tratamento standard. O tratamento combinado, de maneira implcita, estimula a integrao da mente e crebro, na perspectiva do paciente e do terapeuta. Numa mesma sesso, o terapeuta deve ser capaz de alternar entre uma abordagem mais ou menos observacional e objetiva e outra mais emptica e intersubjetiva, mas no menos cientfica15. Escutar o paciente tanto do ponto de vista psicofarmacolgico quanto psicodinmico no uma tarefa fcil. O terapeuta que medica deve mudar a engrenagem entre o modelo psicodinmico e psicofarmacolgico ao avaliar e tratar os pacientes. O terapeuta deve tentar determinar se a interveno interpretativa, psicofarmacolgica ou ambas so apropriadas para a situao clnica atual16. Do ponto de vista psicodinmico, existe a vantagem de facilitar a compreenso da transferncia, ou seja, a transferncia que se desenvolve com a medicao e com o terapeuta pode ser avaliada pelo mesmo profissional, diminuindo o risco de dissociao 15-17. A medicao pode ser vista, por exemplo, como um agente controlador ou uma toxina venenosa. O psiquiatra que est imerso na psicoterapia com o paciente pode ter melhor noo dos aspectos transferenciais envolvidos na relao com a medicao, j que muitos deles refletem um padro de relaes objetais internas, que so aparentes na transferncia com o terapeuta. Do mesmo modo, este poder identificar os mecanismos de defesa utilizados pelo paciente. As mesmas defesas que parecem ser usadas para lidar com sofrimento no tratamento podem ser usadas para lidar com o estresse relacionado medicao prescrita15. A ao farmacolgica pode modificar a transferncia, e esta pode modular a experincia subjetiva da ao da medicao. De acordo com Brockman, no caso de pacientes com transtorno de personalidade borderline, a introduo da medicao deve ocorrer somente aps uma compreenso psicodinmica e clnica do caso, podendo-se, dessa forma, esclarecer se os sintomas especficos e efeitos
Rev Psiquiatr RS. 2007;29(2) 225

Integrao psicoterapia-psicofarmacoterapia SAFFER

adversos so mais bem manejados atravs da interpretao ou mudana da medicao18. O tratamento combinado permite mais tempo para o desenvolvimento da relao psiquiatra/paciente, assim podendo ser formada uma aliana teraputica intensa. Essa aliana, por si s, pode ser muito mais importante do que o impacto de uma modalidade teraputica particular. A confiana em um mesmo profissional pode facilitar que fale abertamente sobre preocupaes embaraosas relacionadas medicao. Efeitos adversos sexuais, por exemplo, podem no ser revelados se o paciente encontra o profissional que prescreve uma vez a cada 6 meses. Assim, o tratamento combinado pode representar uma modalidade teraputica que proporciona maior potencial de adeso ao tratamento farmacolgico15. Alm disso, alguns pacientes podem preferir a condio de privacidade e convenincia de lidar somente com um profissional e resistir introduo de outro, o que pode trazer mais despesas e um carter ambguo ao tratamento, ficando dvidas sobre a responsabilidade de cada profissional em fornecer ajuda a determinadas situaes problemticas19. As mesmas preocupaes em relao responsabilidade de cada um e os riscos legais desse tipo de tratamento podem fazer com que alguns psiquiatras prefiram o tratamento combinado20. Por outro lado, tanto o paciente quanto o terapeuta podem, inconscientemente, ter uma combinao que assegure que certos afetos devem ser tratados pela medicao e outros pela terapia. A idia da medicao pode tornar-se um container da transferncia negativa que o paciente sente e o terapeuta no pode tolerar21. Nesse caso, a indicao do tratamento medicamentoso pode ser inadequada, talvez refletindo uma atuao por parte do psicoterapeuta. Goldman et al. conduziram um estudo para avaliar o uso e os custos das duas modalidades teraputicas em pacientes deprimidos e concluem que o tratamento combinado, ao contrrio do que se imaginava, menos oneroso que a co-terapia, principalmente devido necessidade de um nmero menor de sesses. Alm disso, destacam que o psiquiatra, ao realizar esse tipo de tratamento, pode iniciar o uso da medicao mais cedo em relao co-terapia e no necessita de muitas sesses para convencer o paciente da eficcia da medicao22. Em nosso meio, um estudo realizado no ambulatrio do Instituto Cyro Martins mostra que, dentre os 34 pacientes em psicoterapia encaminhados para tratamento psicofarmacoterpico, ao responderem questionrio elaborado pelos pesquisadores, todos referem sentir-se satisfeitos com a co-terapia, mas 55,9% preferem ser atendidos por um mesmo profissional. Os pacientes que preferem a co-terapia
226 Rev Psiquiatr RS. 2007;29(2)

sentem-se mais seguros com a opinio de dois profissionais, enquanto aqueles que preferem um mesmo profissional salientam o vnculo teraputico nico e os aspectos econmicos como os fatores de maior importncia para a sua escolha23. Gabbard destaca algumas situaes especficas em que o tratamento combinado parece ser mais adequado. Tratam-se de pacientes com transtorno bipolar do tipo I que negam o diagnstico e no cooperam com o plano de tratamento; pacientes com condies mdicas graves ou instveis, quando o conhecimento mdico importante no manejo geral do tratamento; pacientes com grave transtorno de personalidade borderline que usam a dissociao de maneira que provoque o rompimento do tratamento; pacientes suicidas graves que so muito impulsivos e podem necessitar de hospitalizao; pacientes com srios transtornos alimentares que apresentam problemas no manejo de complicaes mdicas; pacientes sem diagnstico claro, nos quais a continuidade de vnculo com o psiquiatra pode propiciar uma avaliao da indicao do uso de medicao, como parte do plano teraputico15.

Co-terapia
Trata-se de uma modalidade teraputica em que um profissional realiza a psicoterapia e outro conduz a psicofarmacoterapia, de forma integrada e colaborativa ou totalmente independente. O grau de tolerncia do terapeuta diante da angstia do paciente pode representar um problema na direo do tratamento, ou seja, a conduta adotada ao percebermos o sofrimento do paciente est marcada pela angstia de cada profissional. O excesso de tolerncia dor do paciente pode levar a uma conduta sdica por parte dos profissionais. Da mesma maneira, a intolerncia ao sofrimento pode levar ao excesso do uso de medicao, sendo maior a urgncia e intensidade de interveno farmacolgica. O psicoterapeuta s pode lidar com a transferncia se puder cuidar de sua tolerncia diante da angstia do paciente. Quando o psiquiatra e o psicoterapeuta apresentam tolerncias semelhantes em relao dor, h mais chance do tratamento ter sucesso, criando-se uma melhor condio para o paciente elaborar seu sofrimento17. Quando dois profissionais esto envolvidos no tratamento, comum que o psiquiatra delegue a compreenso psicodinmica ao terapeuta. Assim, a medicao facilmente torna-se dissociada da psicoterapia. Esse tipo de compartimentalizao freqentemente contribui com a tendncia do paciente em manter os dois processos totalmente separados, principalmente no caso dos pacientes com transtorno

Integrao psicoterapia-psicofarmacoterapia SAFFER

de personalidade borderline. Alm disso, o no-contato ou uma comunicao inadequada entre os profissionais tambm podem contribuir para fragmentao do tratamento. Os pacientes e os profissionais podem ficar confusos em relao responsabilidade de cada um, por exemplo, quando o paciente est em crise, e essa dvida pode levar ao fracasso do manejo dessas situaes. Quando h uma comunicao adequada entre os profissionais, a oportunidade de troca pode ser benfica para todas as partes envolvidas15. Por outro lado, Hunt defende a idia de que um profissional com formao psicodinmica no tem maior habilidade em lidar com a relao entre aquele que prescreve e o paciente. Acredita que o psicofarmacoterapeuta pode ser to colaborativo e capaz de neutralizar os medos paranides quanto ele, que um psicanalista, desde que possa lidar com os significados inconscientes de tomar uma medicao, ou seja, tenha habilidade no campo psicodinmico9. O papel do psicoterapeuta, psiquiatra e medicao na relao transferencial Mesmo quando se trata de casos em que a medicao considerada necessria, a maneira como o paciente deseja, ou no, ser medicado muito importante, devendo ser observada e compreendida pelo psicoterapeuta e psicofarmacoterapeuta17,20,21,24. Tomar uma medicao no um ato emocionalmente neutro, podendo ocorrer tanto transferncia positiva quanto negativa7. Alicia Powell sugere que se considere a vida de medicao do paciente, isto , examinar os aspectos subjetivos do tratamento medicamentoso, como se faz com os sonhos, ou seja, usando no s o contedo manifesto, mas tambm as associaes transferenciais e contratransferenciais 21 . Independentemente da fase da psicoterapia em que o tratamento medicamentoso est sendo indicado, o terapeuta deve explicar o motivo do encaminhamento, permitindo que o paciente tenha tempo de considerar essa questo e reagir de acordo com suas preocupaes reais. As associaes do paciente, inclusive os sonhos, questionamentos, sentimentos e lembranas nas sesses seguintes. iro expressar a reao transferencial e as preocupaes reais relacionadas indicao do tratamento farmacolgico25. As fantasias e expectativas sobre a medicao recaem sobre a figura do mdico, de quem se espera obter rpido alvio do sofrimento. A promessa de bemestar trazida pelos psicotrpicos reativa desejos infantis ligados a interdies impostas pelos pais. O que a criana no pode obter com um, tenta conseguir com o outro. O psicoterapeuta, pai severo e exigente, no alivia e insiste no confronto com a vida, e o paciente tende a procurar a medicina, me acolhedora, que o

alivia e satisfaz7,17. O paciente pode criar dissociao entre os profissionais, de tal modo que a demanda pela medicao tenda a crescer, e a capacidade de suportar angstias tenda a diminuir. importante que o psiquiatra esteja atento e cuide dessa questo junto ao psicoterapeuta. Ao contrrio, outros pacientes podem sentir o mdico como frio, rgido e assertivo, buscando na me psicoterapia, mais ambgua e reflexiva, recursos para suportar suas angstias, livre de drogas psiquitricas, mesmo quando ainda necessita de medicao 17 . O tratamento combinado uma representao da relao parental, e ela funciona bem na medida em que os pais interagem com respeito mtuo e comunicao adequada, evitando, dessa maneira, que a criana coloque um pai contra o outro. Do contrrio, surge a oportunidade para a criana atuar seu desejo de ter uma relao especial e idealizada com um dos pais26. Portanto, o tratamento combinado exige maior habilidade psicoterpica do que a co-terapia27. O paciente pode apresentar uma reao transferencial positiva na medida em que sente o encaminhamento ao psiquiatra como um cuidado, no diferente da maternagem de uma criana. Simbolicamente, a medicao representa uma forma de alimentao e um presente poderoso, oralmente incorporado. Alm disso, a indicao de outro profissional pode representar uma segunda pessoa para nutri-lo. Poder sentir que especial e est recebendo tratamento superior porque dois profissionais esto envolvidos. H uma fantasia de que eles freqentemente conversam sobre o paciente, e esse o status de criana especial transferido para essa famlia teraputica12. Os questionamentos do paciente em relao a doses, efeitos colaterais, necessidade de prescrio, escolha do horrio de tomar o remdio e outras perguntas podem mostrar o seu nvel de funcionamento egico21. Do mesmo modo, se o psicofarmacoterapeuta estimula a participao do paciente no tratamento farmacolgico, na medida em que o informa dos efeitos colaterais, mecanismos de ao e outros detalhes desse tratamento, o ego observador do paciente tem maior probabilidade de ser ativado para a anlise dos efeitos da medicao e para investigao psicoteraputica subseqente, que pode ser facilitada pela introduo de um frmaco28. Reaes transferenciais negativas podem ocorrer quando o paciente vivencia a mudana na relao como uma ferida narcsica, uma ameaa autonomia ou uma falta de interesse ou competncia do terapeuta 2,7,12 . Pode ter fantasias de estar sendo envenenado, seduzido e manipulado 25,29 . O encaminhamento percebido como um sinal de que o paciente no um bom candidato ao tratamento orientado ao insight, concluindo que um doente, capaz de obter alvio somente com medicao. Ela se
Rev Psiquiatr RS. 2007;29(2) 227

Integrao psicoterapia-psicofarmacoterapia SAFFER

torna idealizada e onipotente, capaz de resolver todos os problemas. Pode tambm sentir que o terapeuta no tem interesse em escut-lo, est com medo dele ou no o aprecia, sendo, por isso, desviado para outro terapeuta12,25. Essa dinmica pode inibir o paciente a discutir tais sentimentos dolorosos12. Pacientes com determinadas estruturas de personalidade podem sentir-se ameaados em perder o controle e autonomia, vendo a medicao como intrusiva e potencialmente perigosa, o que pe em risco a integridade do self. Esses pacientes tendem a no aderir ao tratamento medicamentoso ou a evitar ambos os tratamentos para manter a integridade interna. Podem tambm ocorrer fantasias de que o terapeuta incompetente ou que no trabalhou o suficiente para ajud-lo, o que explica a necessidade de medicamento2,7,12,20. A desvalorizao do terapeuta ou idealizao do farmacoterapeuta cria um campo ideal atravs do qual o paciente pode usar a dissociao como mecanismo de defesa contra conflitos internos7,12. Para um paciente depressivo, por exemplo, a medicao pode simbolizar um castigo, uma confirmao da autoimagem de desesperana e debilidade e o reforo da tendncia masoquista. Pode tambm apresentar uma conduta passiva e expectante, o que limita sua participao na psicoterapia enquanto espera um alvio farmacolgico 4 . Por outro lado, para o paciente manaco, pode significar o perigo de uma indesejada interrupo da busca de satisfao, uma ameaa sua

onipotncia7,30. Nesse ltimo caso, uma abordagem psicodinmica pode diminuir a negao da doena e estabelecer a aliana teraputica30. Imhof et al. destacam que, aps a avaliao medicamentosa com outro profissional, o paciente pode criticar o psicofarmacoterapeuta, podendo significar uma tentativa inconsciente de restabelecer sua lealdade com o terapeuta. Alm disso, o impacto dos diferentes preos das consultas na percepo do paciente no deve ser ignorado 20. Em relao comunicao com o psicofarmacoterapeuta, queixas de efeitos adversos podem estar substituindo afetos dolorosos, assim como a solicitao de novas receitas pode expressar o desejo de algo mais do profissional20. Observa-se que, na maioria das vezes, os pacientes mostram resistncia em mudar, assim como suspeitam de qualquer coisa nova, independentemente do tratamento ao qual esto sendo submetidos. De acordo com Brockman, isso particularmente verdadeiro no caso de pacientes com transtorno de personalidade borderline 18. A indicao da introduo de uma medicao no tratamento pode ser recusada pelo paciente, e, do ponto de vista psicodinmico, a recusa pode estar ligada a qualquer uma das muitas causas de recusa a seguir um comportamento psicoterpico esperado28. A Tabela 1 rene as vantagens e os riscos encontrados pelos autores pesquisados, em ambas as modalidades de tratamento.

Tabela 1 - Tratamento combinado versus co-terapia

228 Rev Psiquiatr RS. 2007;29(2)

Integrao psicoterapia-psicofarmacoterapia SAFFER

Contratransferncia do psicoterapeuta e psicofarmacoterapeuta na co-terapia

Para o psicoterapeuta, o sucesso do tratamento medicamentoso pode ser vivenciado como uma ferida narcsica, sentindo-se desvalorizado11,12. Pode tambm representar uma dificuldade em aceitar a evoluo lenta, caracterstica do processo psicoterpico, ou em tolerar afetos dolorosos, indicando o tratamento medicamentoso para tratar sua prpria ansiedade25. Inconscientemente, pode vivenciar o estado de ansiedade e depresso do paciente como uma ameaa, indicando tratamento medicamentoso na tentativa de evitar identificar-se com o paciente e proteger-se desse sofrimento3,7. Alm disso, pode realizar o encaminhamento para se distanciar de reaes teraputicas negativas e de impasses da psicoterapia. Uma armadilha comum para os psicoterapeutas a idealizao da farmacoterapia, atribuindo todo progresso, ou a falta deste, medicao, o que desvaloriza o trabalho do terapeuta, refletindo conflitos de auto-estima do profissional12. Um reflexo dessa idealizao pode ser observado quando um psicoterapeuta, ao encaminhar o paciente para avaliao psiquitrica, tem a expectativa de que, em uma consulta clnica, o psicofarmacoterapeuta ser capaz de fazer um diagnstico e a prescrio de um frmaco e muitas vezes no compreende a solicitao de mais consultas para que a avaliao seja concluda, o que s vezes provoca desconfiana no psicoterapeuta e desperta receio de que o paciente decida troc-lo pelo outro profissional. O psicoterapeuta tambm pode realizar o encaminhamento a pedido do paciente, para gratificlo, mesmo sem convico clnica da sua utilidade, o que mais tarde pode provocar no profissional um sentimento de ter sido manipulado e desvalorizado12. De acordo com Gabbard, a prescrio de um medicamento apresenta uma probabilidade similar a qualquer outra interveno teraputica de ser contaminada pela transferncia11. O psicofarmacoterapeuta, sendo mais ativo e diretivo que o psicoterapeuta, pode agir de maneira autoritria e onipotente, estabelecendo uma relao em que o mdico sabe tudo e o paciente deve ser complacente com tudo, o que pode fazer com que o profissional rotule o paciente como ruim se ele no segue o tratamento, ao invs de compreender a reao transferencial. No caso de pacientes com doenas crnicas, o profissional muito identificado com seus medicamentos e sua onipotncia pode ficar desencorajado em funo da falta de progresso do tratamento, e a ansiedade resultante pode levar o psicofarmacoterapeuta a medicar exageradamente o paciente12. A prescrio excessiva manifestao comum de contratransferncia que pode ser reflexo dos

sentimentos de impotncia e raiva evocados pelo paciente11. Como destacado anteriormente, os pacientes podem idealizar o psicofarmacoterapeuta, e o risco maior ocorre quando o profissional incorpora narcisicamente essa idealizao, ao invs de compreender a natureza da distoro. Quando isso ocorre, ele pode entrar num conluio com o paciente, desvalorizando o psicoterapeuta e responsabilizando esse ltimo pelo fracasso do tratamento12,26. Nesse caso, o psicofarmacoterapeuta pode sentir-se prejudicado por ter que dividir seu poder com o psicoterapeuta e pode vivenciar o tringulo teraputico como uma competio, acreditando que sua abordagem superior26. De acordo com Lejderman et al., o problema surge com a competio entre os profissionais ao considerarem seu referencial terico como nico ou superior aos demais, caracterizando uma resistncia ao progresso teraputico31. Diferenas entre os referenciais tericos, assim como sentimentos de competio e inveja, so comuns, e pacientes com funcionamento borderline de personalidade podem aproveitar essa brecha, criando maior dissociao e freqentemente uma situao de impasse no tratamento3. Pode tambm ocorrer raiva contratransferencial, resposta comum no-adeso dos pacientes. Alguns psicofarmacoterapeutas podem ser coniventes com a no-adeso, com o objetivo de mostrar aos pacientes quo doentes ficaro se no seguirem as orientaes, enquanto outros podem amea-los com a possibilidade de alta caso no sigam o tratamento. De acordo com Gabbard, os profissionais que apresentam dificuldades em controlar sua raiva podem no demarcar limites para os pacientes, esperando que, ao gratificarem as exigncias destes ltimos, estaro mantendo a agressividade fora da relao teraputica11. Se o psicofarmacoterapeuta tem respeito e estima pelo psicoterapeuta, ter maior probabilidade de desenvolver uma contratransferncia positiva com o paciente encaminhado20. Ao prescrever uma medicao, o psiquiatra pode estar expressando sua autoridade ou seu desejo de ser amado e admirado pelo paciente. No caso do paciente deprimido, por identificao projetiva, o psiquiatra pode experimentar sentimentos de falta de esperana, culpa e vergonha, afetos que tambm podem ser despertados por uma frustrao real, devido falha teraputica4. Alguns aspectos da contratransferncia destacados acima, apesar de no mencionados nos artigos revisados, tambm se aplicam ao tratamento combinado. Ambos os profissionais, portanto, devem ficar atentos para evitar o uso defensivo da medicao, devendo permanecer alertas ao indicar, iniciar, trocar e retirar um frmaco, identificando possveis atuaes contratransferenciais7.
Rev Psiquiatr RS. 2007;29(2) 229

Integrao psicoterapia-psicofarmacoterapia SAFFER

Aspectos tcnicos da co-terapia

Apesar de a co-terapia ser uma modalidade teraputica bastante comum em nosso meio, no h um consenso sobre como esse tipo de tratamento deve ser conduzido. Imhof et al., em artigo intitulado A relao entre o psicoterapeuta e o psiquiatra que prescreve, descreve algumas condies bsicas para o desenvolvimento adequado da co-terapia. Entre elas, destaca a necessidade de os profissionais conhecerem a experincia, qualificao, incluindo a rea de especializao, formao terica e tipo de pacientes que cada um prefere no atender19,20. No dilogo entre os profissionais, devem estar contidas questes relacionadas s expectativas do psicoterapeuta e do psicofarmacoterapeuta sobre o momento em que devem ocorrer os contatos entre os dois profissionais e qual a responsabilidade de cada um no tratamento19. sempre essencial a comunicao entre os profissionais, e o paciente deve ser informado que isso ocorrer19,20,26. Hansen-Grant et al. sugerem que o primeiro contato entre os profissionais ocorra pessoalmente ou por telefone antes da primeira consulta32. A maioria dos pacientes parece ficar satisfeita em saber que os profissionais se comunicam, prontamente concordando com o contato. Raramente um paciente probe a comunicao entre o psicoterapeuta e o psicofarmacoterapeuta, o que geralmente um indicativo da presena de uma transferncia complicada com um ou ambos ou a existncia de um segredo muito importante que foi falado somente para um deles. A recusa do contato entre os profissionais torna impossvel o desenvolvimento adequado da co-terapia19. A comunicao entre os profissionais no deve se limitar ao incio do tratamento, ao contrrio, deve ser freqente, cada um informando ao colega sobre questes importantes, como ausncias prolongadas, mudanas na abordagem teraputica e alteraes importantes no estado clnico do paciente. Alm disso, devem saber a impresso geral de cada um sobre a resposta do paciente ao tratamento19. A responsabilidade de cada profissional em situaes especiais como emergncias tambm deve ser bem estabelecida32. Quando os profissionais tm uma experincia de trabalho prvia, o tratamento tende a ser mais efetivo, o mesmo ocorrendo se os psiclogos tm um conhecimento bsico de medicaes, e os psiquiatras, uma compreenso psicodinmica23. Hansen-Grant et al. realizaram estudo com objetivo de avaliar a extenso e as caractersticas da comunicao entre psiquiatras residentes e psicoterapeutas, tendo observado que, em 53% dos casos, o residente teve contato com o psicoterapeuta, e que este foi iniciativa do psiquiatra em 47,7% das vezes,
230 Rev Psiquiatr RS. 2007;29(2)

e do psicoterapeuta, em 43,2% dos casos de co-terapia. Nesse estudo, a comunicao entre os profissionais foi irregular e pouco freqente, e, em quase metade dos casos, o contato ocorreu somente uma vez durante um perodo de 5 meses32. Em nosso meio, num estudo desenvolvido por um grupo de psiquiatras do ambulatrio do Instituto Cyro Martins, observa-se que, entre os psicoterapeutas componentes do tringulo teraputico, 81% sentem-se bem ao solicitar avaliao psiquitrica, complementando e auxiliando mais o paciente; 57% referem existir interferncia na relao transferencial aps o encaminhamento; e 70% dos profissionais acham que a comunicao com o psiquiatra boa ou tima. Dos seis psiquiatras que responderam ao questionrio, todos referem discutir o caso com o psicoterapeuta na maioria das vezes, sendo que 66,7% comunicam-se pessoalmente ou por telefone, alm de por escrito23. H necessidade de o psicofarmacoterapeuta reconhecer o objetivo do tratamento e respeitar os limites do tipo de abordagem a ser realizada, devendo evitar interpretaes profundas; investigao inadequada relacionada a reas muito pessoais como histria de traumas; excessiva disponibilidade como um ouvinte emptico, o que pode estimular a expectativa de uma gratificao contnua, levar a uma idealizao do profissional e interferir na aliana entre o paciente e o psicoterapeuta. Da mesma maneira, mesmo um psicoterapeuta familiarizado com frmacos deve estar atento para no dar conselhos ao paciente em relao escolha da medicao, dosagem ou efeitos colaterais19. Por outro lado, Goin refere que no possvel realizar psicofarmacoterapia sem usar os recursos naturais de uma terapia de apoio, tais como clarificaes, confrontaes e interpretaes dadas como explicaes e encorajamentos apropriados. Ocasionalmente, estando bem familiarizado com o paciente e tendo uma relao colaborativa com o psicoterapeuta, uma interpretao psicodinmica da resistncia e defesas realizada pelo psicofarmacoterapeuta pode ser til. O autor destaca que o desafio alcanar um resultado teraputico que seja benfico para o tratamento como um todo e que d suporte ao trabalho do outro profissional26. No caso de o paciente estar falando sobre efeitos colaterais do medicamento somente com o psicoterapeuta, por estar constrangido, por exemplo, em falar sobre disfuno sexual, ele deve ser encorajado pelo profissional a levar essas queixas ao psicofarmacoterapeuta. Do mesmo modo, se o paciente est relatando ao psicofarmacoterapeuta questes no divididas com o psicoterapeuta, como, por exemplo, problemas com drogas ilcitas ou sentimentos transferenciais dolorosos, o profissional deve estimul-lo a falar desse temas ao

Integrao psicoterapia-psicofarmacoterapia SAFFER

psicoterapeuta. Alm disso, o profissional deve fazer um contato telefnico breve para esclarecer o objetivo do encaminhamento, evitando, desse modo, que o colega conclua estar ocorrendo um problema de comunicao19. Steven Roose salienta que a co-terapia exige o estabelecimento de mltiplas alianas teraputicas, inclusive entre psicofarmacoterapeuta e psicoterapeuta, destacando que, na maioria das vezes, h um relacionamento entre profissionais de geraes diferentes, geralmente sendo o psicofarmacoterapeuta mais jovem e o psicoterapeuta mais velho, este ltimo, por vezes, tendo sido professor do primeiro e, no raramente, uma figura transferencial2. No caso do relacionamento transgeracional dos profissionais,

importante estar alerta para sentimentos negativos e competitivos26. Portanto, se o tratamento no est tendo sucesso, o aumento da dose do frmaco ou uma interpretao transferencial podem no ser a soluo, sendo necessria uma avaliao da relao entre os profissionais, o que pode corrigir o curso do tratamento2. Para Goin, os profissionais mais jovens parecem estar mais familiarizados e confortveis com a idia de fazerem parte de equipe de trabalho, mas isso no os impede de desenvolver uma reao contratransferencial quando o paciente encaminhado para outro profissional26. A Tabela 2 rene sugestes para diminuio e controle dos riscos na co-terapia.

Tabela 2 - Sugestes para diminuio/controle dos riscos na co-terapia

Consideraes finais
O entendimento psicodinmico essencial para o trabalho de qualquer profissional, mesmo para aqueles que se dedicam mais prtica do tratamento psicofarmacolgico. preciso saber no somente o que prescrever, mas tambm como prescrever, tanto no tratamento combinado quanto na co-terapia. Podemos observar que o tratamento combinado apresenta mais vantagens em relao co-terapia, esta ltima expondo o tratamento psicoterpico e psicofarmacoterpico a maiores riscos e custos, resultando em menor adeso aos tratamentos. Ao mesmo tempo, impe-se a necessidade de se desenvolverem estratgias que visem diminuir os riscos da co-terapia, que desde a formao acadmica deveriam ser do conhecimento dos futuros profissionais, j que prtica muito comum em nosso meio. A superviso com profissional que tenha experincia com tratamento combinado pode ser uma estratgia para que, desde o incio, os estudantes sejam estimulados integrao mente-crebro e aprendam a lidar com os complexos aspectos psicodinmicos dessas modalidades teraputicas.

Referncias
1. Jamison KR. Uma mente inquieta: memrias de loucura e instabilidade de humor. So Paulo: Martins Fontes; 1996. p. 105-6. 2. Knowlton L. Psychoanalysis and pharmacotherapy: incompatible or synergistic? Psychiatric Times. 1997. Disponvel em: http:// www.psychiatrictimes.com/p970660.html. 3. Mintz DL. Teaching the prescribers role: the psychology of psychopharmacology. Acad Psychiatry. 2005;29(2):187-94. 4. Ellison JM, Harney PA. Treatment: resistant depression and the collaborative treatment relationship. J Psychother Pract Res. 2000;9(1):7-17. 5. Frey BN, Mabilde LC, Eizirik CL. A integrao da psicofarmacoterapia e psicoterapia de orientao analtica: uma reviso crtica. Rev Bras Psiquiatr. 2004;26(2):118-23. 6. Freud S. Sobre psicoterapia. Rio de Janeiro: Imago; 1969. 7. Fridlenderis M, Levy A. Consideraciones psicodinmicas en la prctica clnica psiquitrica. Rev Psiquiatr Urug. 2004;68(1):4354. 8. Segal H. Introduo obra de Melanie Klein. Rio de Janeiro: Imago; 1975. 9. Hunt WR. A psychoanalyst does psychopharmacology. Psychiatr Clin North Am. 1990;13(2):323-31. 10. Winnicott DW. Da pediatria psicanlise: obras escolhidas. Rio de janeiro: Imago; 2000. 11. Gabbard GO. Tratamentos em psiquiatria dinmica II: Terapia de grupo, terapia familiar/casal e farmacoterapia. In: Gabbard GO. Psiquiatria psicodinmica. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 1994. p. 105-12. 12. Bradley SS. Nonphysician psychotherapist-physician pharmacotherapist: a new model for concurrent treatment. Psychiatr Clin North Am. 1990;13(2):307-22. 13. Osrio CM, Fleck MP. Psicoterapia e psicofarmacoterapia. In: Eizirik CL, Aguiar RW, Schestatsky SS. Psicoterapia de orientao analtica. 2 ed. Porto Alegre: Artmed; 2005. p. 406-23. 14. Bion W. Experincias com grupos. So Paulo: Imago; 1975.

Agradecimento
Agradecimento especial ao Prof. Antonio Marques da Rosa pelo inestimvel estmulo e apoio.

Rev Psiquiatr RS. 2007;29(2) 231

Integrao psicoterapia-psicofarmacoterapia SAFFER

15. Gabbard GO, Kay J. The fate of integrated treatment: whatever happened to the biopsychosocial psychiatrist? Am J Psychiatry. 2001;158(12):1956-63. 16. Busch FN, Malin BD. Combining psychopharmacology, psychotherapy and psychoanalysis. Psychiatric Times 1998. Disponvel em: http://www.psychiatrictimes.com/p980561.html. 17. Fonseca FL. Tolerncias: psicotrpico, masoquismo e transferncia. In: Magalhes MC. Psicofarmacologia e psicanlise. So Paulo, SP: Escuta; 2001. p. 97-114. 18. Brockman R. Medication and transference in psychoanalytically oriented psychotherapy of the borderline patient. Psychiatr Clin North Am. 1990;13(2):287-95. 19. Ellison JM. Teaching collaboration between pharmacotherapist and psychotherapist. Acad Psychiatry. 2005;29(2):195-202. 20. Imhof JE, Altman R, Katz JL. The relationship between psychotherapist and prescribing psychiatrist. Am J Psychother. 1998;52(3):261-72. 21. Powell AD. The medication life. J Psychother Pract Res. 2001;10(4):217-22. 22. Goldman W, McCulloch J, Cuffel B, Zarin DA, Suarez A, Burns BJ. Outpatient utilization patterns of integrated and split psychotherapy and pharmacotherapy for depression. Psychiatr Serv. 1998;49(4):477-82. 23. Jakobson V, Carneiro AE, Blaya C, Rocha DL, Pra JD, Fischer M, et

24.

25. 26. 27.

28. 29.

30. 31.

32.

al. Co- terapia: estruturao e psicodinmica do tringulo teraputico. Rev Psiquiatr RS. 2002;24(1):34-44. Tasman A. Teaching psychodynamic psychiatry during medical school and residency: specific skills and beyond. J Psychother Pract Res. 1999;8(3):187-90. Goldhamer PM. Psychotherapy and pharmacotherapy: the challenge of integration. Can J Psychiatry. 1983;28(3):173-7. Goin MK. Split treatment: the psychotherapy role of the prescribing psychiatrist. Psychiatr Serv. 2001;52(5):605-9. Riba M. Can a split treatment model work? Psychiatric Times. 2002. Disponvel em: http://www.psychiatrictimes.com/ p020723.html. Beitman BD. Pharmacotherapy as an intervention during the stages of psychotherapy. Am J Psychother. 1981;35(2):206-14. Burgess JW. The psychotherapy of giving medicatins: therapeutic techniques for interpersonal interventions. Am J Psychother. 1993;47(3):393-403. Salzman C. Integrating pharmacotherapy and psychotherapy in the treatment of bipolar patient. Am J Psychiatry. 1998;155(5):686-8. Lejderman F, Knijnik L, Abuchaim CM, Roithman F, Silva JR, Strassburger M, et al. Tratamentos combinados. Rev Psiquiatr RS. 1993;15(1):51-4. Hansen-Grant S, Riba MB. Contact between psychotherapists and psychiatric residents who provide medication backup. Psychiatr Serv. 1995;46(8):774-7.

232 Rev Psiquiatr RS. 2007;29(2)