PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA.

A. VALORACION. a).- Historia Clnica Nombre: Alis Solange Acho Fasabi. Numero de Historia Clnica: 106025 Edad: 7 Aos. Sexo: Femenino. Religin: Catlico. Etapa de la Vida: Niez. Lugar de Nacimiento: Tarapoto. Situacin por la que se encuentra en el servicio: Por tos, dificultad para respirar y fiebre. Antecedentes: Personales: Pos-natales:1a-2: Tos 3: Asma bronquial. Familiares: Madre: Loydi Fasabi Padre: Wilfredo Acho Romero Hermanos: 1 (varn 7m) Diagnstico Mdico: Bronconeumonia + Insuficincia Respiratria. Tratamiento: Reposo. DC +Leche entera al medio + azcar 5% 750mg. Abocat salinizado. Oxacilina 800mg EV c/6hrs. CFV. c/6hrs. b).-Examen Fsico. 1.-Cabeza: Aparentemente limpio, cabello reseco, negro, no presenta lesiones ni dolor, norfomorfo. Odos: Simtricas, permeables y limpias de secrecin, no presenta dolor. Ojos: Presenta cejas parpados y pestaas pobladas, simtricas, movimientos oculares y agudeza visual normales, conjuntivas coloracin normal. Reacciona al reflejo de la luz. Nariz y Senos Parciales: Aleteo nasal, respiracin rpida. Se encuentra permeable y sin secreciones. Cara: No presenta lesiones, simetra normal, piel tibia. Cavidad bucal: Presenta sarro, caries, est cambiando dientes de leche a dientes fijos, labios secos, lengua alargada. 2.-Cuello: Movilidad y sensibilidad normal, se palpa los latidos de las venas yugulares y arterias un poco acelerados. 3.-Columna V: En alineacin, normales.

4.-Abdomen: Blando, depresible, piel seca, plida. 6.-Miembros superiores e inferiores: No presenta lesiones, movilizacin independiente, piel tibia, plida, uas largas sucias. 7.-Neurolgicos: Paciente LOTEP. c.-Signos vitales: Temperatura: 37.7 C Pulso: 100 x Frecuencia respiratoria: 40 x Presin Arterial: 90/60 mmHg. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA. DATOS: 1.- Subjetivos: Refiere dolor en abdomen Falta de apetito. 2.- Objetivos. Temperatura: 36.7 C Presin Arterial: 90/60 mmHg. Piel plida Abdomen depresible Posicin fowler Presencia de abocat Labios resecos B.-DIAGNSTICOS. 1.- Alteracin del bienestar RC permanencia prolongada en el hospital. Dom 12: Confort Clase 2: Confort ambiental 3.- Respiracin ineficaz RC aumento de frecuencia respiratoria. Dom 4: Actividad/reposo Clase 4: Respuestas respiratorias 4.-Dficit del conocimiento de la salud RC bajo nivel educacional. Dom 1: Promocin de la salud. Clase 2: Manejo de la salud. 5.-Riesgo de desnutricin RC falta de apetito. Dom 2: Nutricin Clase1: Ingestin Pulso: 100 x F.R:40X Piel seca. Uas largas, sucias Decada Cabello reseco Refiere sed

Diagnostico de Enfermera

Respiracin ineficaz RC aumento de frecuencia respiratoria.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Intervencin de Objetivo Base Cientfica Enfermera -Ensear al paciente ejercicios -La posicin de respiratorios y Fowler permite la posicin ms mxima adecuada para expansin del realizarlos trax y facilita la -Ensear a toser al expulsin de paciente con secreciones. medidas sencillas -Para que realice de fisioterapia una respiracin respiratoria. correcta y no se Lograr -Administrar agite. estabilizar medicamento -Este valores (oxacilina). medicamento normales de -Controlar signos previene FR vitales (pulso y infeccin causada FR). por bacterias. -La alteracin de -Aconsejar el estos SV indica aumento de aumento de la lquidos (2-3 l/da), respiracin. si lo permite el -La ingesta de estado del paciente. lquidos ayuda a liberar secreciones. -Educar y establecer horarios de alimentacin en el pc. Pc lograr una -Motivar al pc para alimentacin ingerir alimentos ptima hacindole entender que los alimentos nos hacen fuertes y sanos. -El organismo necesita adecuarse a horarios rgidos en la comida para evitar una distorsin de la digestin. -El nio a esta edad quiere sentirse sano y fuerte -El apoyo emocional ayuda al paciente a sentirse querido, seguro de si mismo, y de que se preocupan por su pronta recuperacin. -Se evitar que se sienta aislado de est manera sentir que es importante. -Los medios de distraccin permiten aumentar el buen estado de nimo en el paciente.

Evaluacin de Enfermera

Se logra mantener la FR normal

Riesgo de desnutricin RC falta de apetito.

Pc refiere tener apetito

-Brindar apoyo emocional.

Alteracin del bienestar RC permanencia prolongada en el hospital.

Paciente permanecer tranquilo en ambiente hospitalario

-Permitirle frecuentes visitas mejora el estado de nimo del pc. -Educar sobre medios de distraccin

Pc logra tranquilidad

Ao de la Consolidacin Democrtica

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA ALUMNA: Luz Aracely Ydrogo Pinedo. DOCENTE: LIC. ENF.Mara del Carmen Paredes Cabel.

CURSO: ENFERMERIA EN LA ATENCION DEL NIO Y ADOLESCENTE TEMA: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
TARAPOTO PER 2006 CUIDADOS DE ENFERMERA EN ASPIRACIN DE SECRECIONES.
Signos que nos indicaran la presencia de secreciones. La aspiracin de secreciones no debe llevarse a cabo como si se tratara de una maniobra preventiva rutinaria no debe aspirarse al paciente cuando esto sea innecesario ya que esta exentas a ciertos riesgos, por ello previamente tendremos que hacer una valoracin buscando los siguientes signos: Secreciones visibles en el tubo orotraqueal. Sonidos respiratorios tubulares, gorgoteantes o speros que demuestran presencia
de secreciones pulmonares.

Disnea sbita. Crepitantes en la auscultacin. Aumento de las presiones transtorsicas y cada del Volumen minuto. Cada de la saturacin de oxgeno y aumento de las presiones de gas carbnico.

En el caso de que existiese cualquiera de estos signos, la aspiracin de secreciones est justificada. Cuidados de Enfermera. Se puede valorar la necesidad de aspiracin, observando las caractersticas de la respiracin y la tos del paciente o tambin mediante la auscultacin del trax.

Para una mejor valoracin de la situacin respiratoria es aconsejable consultar la gasometra arterial. Antes y despus de la aspiracin deben valorarse los ruidos respiratorios y los signos vitales estos nos van a proporcionar el estado del paciente. Dentro de los signos vitales, vamos a realizar una valoracin de:

Frecuencia respiratoria. Para realizar una buena valoracin de la frecuencia respiratoria, se debe controlarla cada 1 2 horas dependiendo del estado del paciente, y distinguiendo entre las respiraciones espontneas. Mientras controlamos la FR, podemos observar algunos hallazgos importantes como pueda ser el uso de la musculatura accesoria de la respiracin, retracciones torcicas y movimientos asimtricos. Frecuencia cardiaca. Es imprescindible el control y la valoracin de la frecuencia cardiaca del paciente conectado, esta valoracin y control debe ser continua despus de una intubacin tras la estimulacin del vago, nos podemos encontrar con bradicardias que hacen necesaria una actuacin de urgencia.

Temperatura. El aumento de la temperatura condiciona una mayor demanda de O2, lo que se puede traducir en un aumento de la demanda ventilatoria del paciente. Si el paciente se halla conciente, debe explicarse el procedimiento que se va efectuar antes de iniciar la prctica. Asprese slo cuando sea necesario y no de forma rutinaria ya que existe un elevado riesgo de traumatismo a causa de la aspiracin frecuente. As mismo, la hipoxemia que produce la tcnica y la estimulacin del nervio vago pueden provocar arritmias cardiacas; debe disponerse siempre de una fuente de oxgeno a mano. Se debe realizar siempre mediante tcnica estril. Llevar dos guantes cuando se realice la aspiracin, aunque slo la mano dominante necesite permanecer estril, el guante de la otra mano es para proteccin de la enfermera. Durante el proceso, debe aclararse la sonda con suero fisiolgico; despus de terminar la aspiracin deseche la sonda y el resto de suero fisiolgico. Si la boca y la nariz necesitan aspiracin, utilice una sonda distinta de la empleada para la aspiracin de la traquea. El aspirador debe mantener una presin negativa de 80 a 120mmhg cunado se cierre la boquilla de aspiracin.

Nunca debe aspirarse (hay que taponar el orificio de aspiracin) mientras se inserta la sonda. La aspiracin no debe superar los 8-10segundos y debe realizarse mientras se retira la sonda, ala vez que se imprime un ligero movimiento de rotacin. Hay que tener en cuenta que despus de tan slo 5 segundos de aspiracin se produce una importante cada de la oxigenacin. Entre una y otra insercin de la sonda, djese que el paciente realice 45 respiraciones; la oxigenacin y la hiperinsuflacin de los pulmones evita la aparicin de hipoxia; cuando aspiramos a un paciente, adems de secreciones, tambin le aspiramos oxgeno, es por ello que se hace necesario hiperinsuflar al paciente antes y despus de la aspiracin, administrando al menos cinco insuflaciones con amb conectado a un flujo de oxgeno al 100%, debindose realizar tanto antes como despus de haber aspirado. Debe registrarse el color, olor cantidad y consistencia de las secreciones, as como la frecuencia de la aspiracin y tambin los signos vitales. Es importante comunicar ala mdico cualquier cambio que aparezca en las secreciones; as como si se produce un aumento en la necesidad de aspiracin.

Cuidados de Enfermera en pediatra. En los lactantes y nios pequeos la aspiracin no debe exederce de los5 segundos. Debe permitirse la paciente respirar 34 veces antes de aspirar nuevamente, o aplicar 45 compresiones de amb conectando a una fuente de oxgeno. Para la aspiracin de neonatos, en caso de que las secreciones sean muy espesas, la sonda adecuada es la de tamao 6, en los nios de mayor edad puede utilizarse una sonda de 8 a 10. En la aspiracin a travs de una traqueostoma, la sonda no debe ser superior a un tercio del dimetro de la luz del tubo de traqueostoma. Debe dejarse espacio suficiente alrededor de la sonda para el paso del aire. En los nios; los signos ms precoces de respiracin son la taquicardia y la intranquilidad.