El mayor riesgo de muerte por neumona en la niez es en el perodo neonatal.

Al menos un tercio de los 10,8 millones de muertes anuales en nios en el mundo ocurren en los primeros 28 das de vida, con una proporcin importante de los cuales es debido a una neumona. Se calcula que la neumona contribuye a entre 750 000 y 1,2 millones de muertes neonatales anuales, que representan el 10% de la mortalidad infantil en el mundo. De todas las muertes neonatales, 96% ocurren en el mundo en desarrollo. Neumonas congnitas y neonatales son a menudo difciles de identificar y tratar. Las manifestaciones clnicas son inespecficos, compartiendo respiratorio y una amplia gama de procesos no inflamatorios. Los hallazgos de laboratorio tambin tienen un valor limitado, con intentos de identificacin de microbios especficos a menudo sin xito debido a la dificultad en la recuperacin de la muestra de sitios intrapulmonar sin contaminacin. Muchos organismos son principalmente no cultivable o no cultivable debido a la terapia antimicrobiana. Evidencia radiolgica de inflamacin pulmonar puede deberse a causas no infecciosas como la aspiracin de meconio. Muchas de las defensas pulmonares normales se ven comprometidos en el feto y el recin nacido. Estos incluyen no especficos barreras como la glotis y las cuerdas vocales, escaleras mecnicas ciliar, fagocitos las vas respiratorias, los anticuerpos de secrecin mucosa, tejido linfoide, protenas antimicrobianas y opsoninas. La etiologa y la epidemiologa de las neumonas congnitas y neonatales depender de: (1) el mbito clnico y de la poblacin de que el beb pertenece (por ejemplo, desarrollados / en desarrollo del mundo, terciario / hospital de distrito o de la comunidad), (2) la etapa en la perinatal perodo, (3) la edad gestacional del beb, y (4) la definicin de neumona. Estrategias de diagnstico, tratamiento y prevencin, por lo tanto tambin depende de estos factores, y ser diferente dependiendo del contexto clnico.

EPIDEMIOLOGA Infecciones de las vas respiratorias inferiores (IVRI) en recin nacidos pueden ser clasificados como congnita o neonatal en origen, y se definen por cuando la infeccin o patgeno ha sido adquirido. Neumonas congnitas suelen formar parte de una infeccin transplacentaria, mientras que las neumonas neonatales puede evolucionar desde la adquisicin intrauterina o postnatal. Neumona neonatal se puede clasificar como de aparicin temprana y tarda. Neumona temprana neonatal, en general, se define como una presentacin clnica en la primera 48 h hasta 1 semana de vida, mientras neumona de aparicin tarda neonatal se produce en los siguientes 3 semanas. Neumona intrauterina es un subgrupo de aparicin temprana de neumona neonatal. Se presenta como una muerte fetal, puntuaciones bajas de Apgar o dificultad respiratoria grave y es

generalmente asociada a corioamnionitis materna. Lquido amnitico infectado se aspira en el tero, despus de la rotura prolongada de las membranas corioamniticas, o durante el suministro del neonato afectado. Neumona congnita se produce en el contexto de una infeccin materna sistmica, que puede o no ser sintomtica en la madre. Estudios Neonatales autopsia ha determinado que la neumona intrauterina y de inicio temprano ocurre en 10-38% de los mortinatos y 20-63% de los recin nacidos vivos que posteriormente muri. Las primeras investigaciones de la causa de las muertes neonatales en las primeras 48 h de vida que se encuentra una neumona en 20-38% de los casos, con mayor incidencia en grupos socioeconmicos ms bajos. En un estudio de la India,> 50% de todas las muertes infantiles por neumona ocurri en neonatos. El peso al nacer y la edad de inicio determinada en gran medida el riesgo de mortalidad por neumona. Las tasas de mortalidad son ms altas para los lactantes de bajo peso al nacer, y la neumona intrauterina y de inicio temprano en comparacin con enfermedad de inicio tardo. La epidemiologa de postparto y de aparicin tarda neumona neonatal en general tienden a ser asociados con las infecciones nosocomiales, con la introduccin de patgenos que se producen a travs de chorioamniotitis transplacentaria materno o intervencin mdica. La verdadera incidencia de neumona de aparicin tarda en recin nacidos es difcil de determinar ya que muchas series no informan de la edad de inicio. La Organizacin Mundial de la multinacional de la Salud (OMS) Estudio de los lactantes pequeos proporciona datos tiles sobre la adquirida en la comunidad sepsis neonatal, incluyendo neumona. Estos datos sin embargo estn sesgados hacia los nios vistos en las consultas externas del hospital y por lo tanto las presentaciones de neumona intrauterina o neumona de aparicin temprana, que se producen principalmente en las primeras 48 h de vida, pueden no estar bien representados. ETIOLOGA Y PATOGENIA

La epidemiologa de la neumona neonatal, en general, con sus consiguientes repercusiones para el tratamiento y la prevencin son suficientemente similares a los de la bacteriemia y meningitis neonatal, y por lo tanto se puede utilizar para comprender la etiologa de la enfermedad.

La etiologa de la corioamnionitis materna tambin se ha utilizado para comprender la etiologa de la neumona intrauterina y de inicio temprano. Los patgenos asociados con neumona neonatal incluyen numerosas bacterias, hongos y virus (Tabla 1). La neumona bacteriana del lquido amnitico infectado o la colonizacin de la va del parto est relacionado con la asfixia fetal maternal y corioamnionitis. Se supone que conduce a la asfixia fetal jadeante y aspiracin de lquido amnitico infectado. Esta hiptesis se basa en el hallazgo histolgico de lquido amnitico y / o maternas clulas blancas de la sangre

en los pulmones neonatales afectadas. La etiologa bacteriana de la neumona neonatal tambin se ve influida por la infeccin nosocomial en las unidades neonatales de cuidados intensivos. En algunas zonas del mundo altas tasas de Streptococcus pneumoniae se han detectado en neumona de aparicin tarda neonatal. Adems, como derivados de pulmn muestras rara vez se obtiene de los recin nacidos, los estudios relativos a la neumona neonatal contienen datos de cultivo de sangre que subestiman la proporcin de casos que son bacterias. Un diagnstico de neumona en un estudio de nios etopes no se asoci con bacteriemia en comparacin con un diagnstico clnico de sepsis, 'grave enfermedad' o la muerte. Atpicos patgenos bacterianos, por ejemplo Chlamydia trachomatis, son bien conocidos como agentes de neumona de aparicin tarda. Bordetella pertussis puede presentarse como neumona de comienzo temprano o tardo, y es ms comnmente asociado con el contacto cercano con un padre infectado, hermano, pariente o trabajador de salud. Neumonas virales neonatales puede estar asociada con neumonas intrauterinas, de inicio temprano o inicio tardo, y puede ser adquirida de la va del parto [por ejemplo, virus del herpes simple (HSV)]), los hermanos infectados, los padres y / o healthcareworkers [por ejemplo, virus respiratorios como el virus sincitial respiratorio (RSV)] con o sin la participacin nosocomial. Neumona congnita es causada por una mezcla de bacterias, virus y hongos. MANIFESTACIONES CLNICAS

La definicin de neumona neonatal depender de la clnica y la ubicacin geogrfica, el acceso a la atencin mdica y las investigaciones y las medidas de salud pblica de prevencin en lugar de la poblacin. Neumona neonatal se sospecha en todos los recin nacidos con dificultad respiratoria, cuyas caractersticas incluyen cualquiera de los siguientes: respiracin rpida y ruidosa o difcil, frecuencia respiratoria> 60 latidos / minuto, retracciones del pecho, tos y / o gruidos. Los factores de riesgo y caractersticas clnicas de neumona neonatal se enumeran en la Tabla 2. La OMS no distinguir entre neumona neonatal y otras formas de sepsis grave, como bacteriemia, ya que hay mucha superposicin en los signos clnicos en la presentacin, y la participacin de los rganos y los regmenes de tratamiento emprico son similares. La sensibilidad de los hallazgos clnicos para el diagnstico de la neumona radiolgicamente en los recin nacidos se ha evaluado en los pases en desarrollo. Taquipnea parece ser el signo ms constante presente en 60-89% de los casos. Otros signos parecen ser menos confiables e incluyen recesin pecho (36-91% de los casos), fiebre (30-56%), la incapacidad para alimentarse (43-49%), cianosis (12-40%) y tos (30 84%).

La diferenciacin de la neumona neonatal de enfermedades respiratorias no infecciosas como la enfermedad de membrana hialina (EMH), taquipnea transitoria del recin nacido y la aspiracin de meconio es problemtico ya que la clnica aspecto radiolgico puede ser idntica, y servicios de patologa y radiologa en algunas instalaciones pueden ser rudimentarios o disponible. La edad gestacional del recin nacido y el tiempo de aparicin de los signos clnicos junto ayudar en el diagnstico clnico de neumona. Sin embargo, EMH puede ocurrir cerca de infeccin intrauterina plazo y puede resultar en el inicio prematuro de la mano de obra. Adems, la evaluacin de la edad gestacional puede ser inexacta y depende de la experiencia clnica disponible, por lo que las decisiones de tratamiento para la insuficiencia respiratoria del recin nacido sobre la base de la edad gestacional estimada no siempre son prcticos, puede ser peligroso y puede interferir con la contribucin real de la neumona mortalidad en la primera semana de vida. La incidencia de los factores que predicen la neumona neonatal vara entre los estudios clnicos y con la metodologa utilizada para estudiar la enfermedad. Los bebs prospectiva ingresados en una unidad neonatal del Reino Unido con neumona temprana (antes de 48 h de edad) tenan factores de riesgo en el 17% de los casos, pero en el 41% de estos bebs inicio temprano de la mano de obra fue el nico predictor de neumona. Un estudio de la India, en comparacin, que se encuentra ms del 50% de los casos de neumona neonatal no tena predisposicin o factor de riesgo conocido. Otras enfermedades no infecciosas respiratorias en el perodo neonatal deben ser considerados en la evaluacin de los bebs con dificultad respiratoria. Edema pulmonar secundaria a cardiopata congnita puede confundirse con neumona de aparicin tarda. Otras presentaciones poco frecuentes de dificultad respiratoria neonatal que crean dilemas diagnsticos incluyen hemorragia pulmonar e infarto pulmonar. La presencia de un tubo endotraqueal para ventilacin mecnica o infracciones que causan tubos mdicos de la barrera de la mucosa del tracto respiratorio y su sistema inmune local hace invasin bacteriana del tracto respiratorio inferior inevitable, nublando la verdadera incidencia de neumona de aparicin tarda, sobre todo en los pases desarrollados con acceso a unidades de cuidados intensivos neonatales. En el estudio del Reino Unido cit colonizacin neonatal por encima, tubo endotraqueal bacteriana se produjo en el 94% de los bebs artificialmente ventiladas, con mayor frecuencia por organismos Gram negativos y epidermitis aureus. En slo uno de siete casos con bacteriemia simultnea fue el mismo organismo crecido de cultivos de sangre. Significativamente, no hubo diferencias en la incidencia o el momento de la colonizacin del tubo endotraqueal entre los bebs que recibieron o no tienen neumona de aparicin tarda, independientemente de la edad gestacional o la duracin de la ventilacin mecnica.

La sospecha de infeccin staphyloccal como agente etiolgico de la neumona neonatal se justifica cuando pstulas piel, celulitis, oomphalitis (infeccin del cordn umbilical), neumatoceles o empiema est presente. ATPICOS Chlamydia neumonas NEONATAL trachomatis

Neumona por Chlamydia trachomatis puede ocurrir en 1-3 meses de edad, que se manifiesta como un inicio de la tos prolongada staccato, por lo general sin sibilancias o fiebre. Los hallazgos en la radiografa de trax incluyen hiperinflacin y infiltrados difusos bilaterales, con eosinofilia en sangre perifrica que pueda estar presente. Las pruebas de diagnstico se realiza generalmente en una muestra nasofarngea. El tratamiento es con un antibitico macrlido (eritromicina, claritromicina o azitromicina). El riesgo estimado de desarrollar neumona por C. trachomatis en neonatos con colonizacin materna es del 7%. La incidencia de neumona por C. trachomatis en neonatos expuestos a C. trachomatis en grandes estudios de cohortes vara de 3 a 16%. La interpretacin de la neumona asociada a C. trachomatis neonatal se ve obstaculizada porque el "estndar de oro" del diagnstico por aspiracin percutnea pulmonar es rara vez, o nunca, realizado. La capacidad para llevar a cabo ahora por C. trachomatis reaccin de polimerasa en cadena (PCR) en los aspirados nasofarngeos o endotraqueal de nios con neumona neonatal ha aumentado la sensibilidad de la deteccin de este patgeno. Se supone que C. trachomatis contribuye significativamente a la neumona neonatal en pases donde no tratadas enfermedades de transmisin sexual en las mujeres son comunes. Estudios realizados en Etiopia, Papua Nueva Guinea y Kenia han detectado C. trachomatis mediante tincin de inmunofluorescencia directa de los aspirados nasofarngeos de neonatos con neumona confirmada radiolgicamente en el 16%, 22% y 46% de los casos, respectivamente. En Papua Nueva Guinea tambin haba un lmite asociacin de neumona por C. trachomatis con bacteriemia por S. pneumoniae. Si la inflamacin de la neumona por C. trachomatis predispone a la neumona bacteriana secundaria por lesin de la mucosa es desconocida. Ureaplasma urealyticum y U. parvum

U. urealyticum y U. parvum forman parte de la flora normal bacteriana genitales de hombres y mujeres. Se encuentran en aproximadamente el 70% de los seres humanos sexualmente activas. Estn asociados con uretritis no especfica (NSU) y la infertilidad, pero tambin puede causar enfermedad materna y neonatal, incluida la corioamnionitis, muerte fetal, parto prematuro y, en el perodo perinatal, neumona o meningitis. Virus de la inmunodeficiencia humana

Una neumona persistente neonatal asociada con una presentacin rpidamente progresiva congnita de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se ha descrito en dos estudios del sur de frica. Co-infeccin con Mycobacterium tuberculosis, la sfilis y

citomegalovirus fueron comunes y contribuy a la presentacin clnica. La infeccin congnita por el VIH tambin aumenta la tasa de mortalidad por sndrome de dificultad respiratoria y sepsis asociada a S. pneumoniae y Staphylococcus aureus. Mycobacterium tuberculosis

Los bebs pueden adquirir la tuberculosis (TB) por diseminacin transplacentaria aspiracin o ingestin de lquido amnitico infectado, o la inoculacin en el aire de los contactos cercanos (familiares o personal de vivero). Aproximadamente el 50% de los nios nacidos de madres con tuberculosis activa desarrolla la enfermedad durante el primer ao de vida si la quimioprofilaxis o la vacuna BCG no se da. La presentacin clnica de la tuberculosis neonatal no es especfico, pero suele estar marcada por la participacin de mltiples rganos. El neonato expuesto puede presentarse de forma aguda o crnicamente enfermos con fiebre, letargo, dificultad respiratoria, hepatoesplenomegalia o retraso en el desarrollo. Todos los casos de tuberculosis congnita sospechosa deben someterse a una radiografa de trax y cultivos de aspirados traqueales, lavados gstricos, orina y lquido cefalorraqudeo (LCR) para bacilos cido alcohol resistentes. Las pruebas cutneas no es sensible en neonatos, pero debe ser intentado, con biopsia de hgado, ganglios linfticos, pulmn o de la pleura a veces necesario para confirmar el diagnstico. Las mujeres embarazadas con una prueba de Mantoux positiva, pero de trax normal de rayos X o bien debe comenzar la quimioprofilaxis durante el embarazo o despus del parto, en funcin de la probabilidad de que sean recientemente infectados y el riesgo de progresin de la enfermedad, as como su evidencia clnica de enfermedad. Las mujeres embarazadas con una prueba de Mantoux positiva y una radiografa de trax o sntomas indicativos de enfermedad activa debe ser tratada con agentes no-teratognicos durante el embarazo, todos los contactos en el hogar tambin deben ser examinadas. Cuando se sospecha de TB alrededor del parto, la madre debe ser evaluado por radiografa de trax y citologa de esputo, la separacin de la madre y su descendencia est indicado slo si la madre no es adherente al tratamiento mdico o necesita ser hospitalizado, o cundo la droga la tuberculosis se tratara. El tratamiento es con una combinacin de rutina frmacos antituberculosos tales como isonazid, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina durante hasta 12 meses, dependiendo de la extensin de la enfermedad. De acuerdo con la Academia Americana de Pediatra, el tratamiento de la infeccin latente con isoniazida durante 9 meses es muy eficaz. Este rgimen puede extenderse a 12 meses para los pacientes inmunocomprometidos. Cuando se sospecha de resistencia a los medicamentos, terapias de combinacin, que suelen consistir en la isoniazida con rifampicina (rifampicina), se administran hasta que los resultados de las pruebas de susceptibilidad estn disponibles. Organismos resistentes a la isoniazida slo pueden ser tratados con rifampicina solas durante un total de 6 a 9 meses. Todos los nios con enfermedad tuberculosa se debe

iniciar en cuatro agentes (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina) hasta sensibilidad a los medicamentos se evala. Para la TB susceptible intratorcica, isoniazida, rifampicina y pirazinamida se administra durante un total de 2 meses, en el que pirazinamida punto se retira y los otros dos agentes se continu durante otros 4-10 meses dependiendo de la gravedad de la enfermedad. El mismo rgimen se puede aplicar en la tuberculosis extrapulmonar con la excepcin de la enfermedad del sistema esqueltico, miliar y nervioso central, que requieren la administracin diaria de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina durante 1-2 meses, seguido por isoniazida y rifampina todos los das o dos veces por semana para otro 10 months.When tuberculosis farmacorresistente se sospecha de un rgimen de isoniazida, rifampicina y pirazinamida ms etambutol o estreptomicina o bien deben ser prescritos inicialmente, hasta que los resultados de las pruebas de susceptibilidad estn disponibles. Lactantes seropositivos al VIH con tuberculosis pulmonar deben recibir isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o un aminoglucsido durante 2 meses, seguido de isoniacida y rifampicina durante un total de al menos 12 meses. Aparte de los agentes convencionales antimicobacterianos, nuevas vas teraputicas, que estimulan el sistema inmune del husped, tales como la interleuquina-2 (IL-2), IL-12 e interfern-g, han sido probadas con resultados prometedores. Listeria monocytogenes

Infeccin transplacentaria con Listeria monocytogenes puede causar diseminacin fetal con formacin de granulomas (piel, el hgado, las glndulas suprarrenales, vasos linfticos, los pulmones y el cerebro) llamado granulomatosis infantisepticum. La aspiracin de lquido amnitico infectado o las secreciones vaginales pueden causar neumona L.monocytogenes perinatal se manifiesta en la primera semana de vida con insuficiencia respiratoria, shock y un curso fulminante. Adquisicin nosocomial tambin ha sido reportado. Los neonatos con aparicin temprana infeccin por L. monocytogenes son con frecuencia de bajo peso al nacer, se han asociado las complicaciones obsttricas y mostrar evidencia de sepsis con circulatorio y / o insuficiencia respiratoria. Los bebs con retraso en la aparicin suelen ser a trmino, previamente bien neonatos con meningitis o sepsis. Un neonato enfermo cuya madre tiene listeriosis deben ser evaluados para la sepsis, incluyendo las culturas del cordn umbilical, sangre perifrica, LCR, aspirado gstrico, meconio, loquios madre y exudados de cuello uterino y la vagina, y las partes gravemente enfermas de la placenta. El tratamiento debe iniciarse con ampicilina y un aminoglucsido como la gentamicina. Una vez que una respuesta clnica se observa el aminoglucsido puede ser interrumpido. Un mnimo de 14 das luego de la ampicilina suele ser necesario. Herpes simplex virus

El VHS se transmite generalmente durante el parto por una persona infectada tracto

genital materno. La transmisin transplacentaria del virus y adquiridas en el hospitaltransmite de un recin nacido a otro personal del hospital o por cuenta familymay el 15% de los casos. Las madres de los recin nacidos con infeccin por HSV tienden a tener ninguna historia o sntomas de infeccin genital en el momento de la entrega. Los recin nacidos pueden presentar con enfermedad local o diseminada. Los bebs con enfermedad diseminada y afectacin de rganos viscerales tiene hepatitis, neumona y / o coagulacin intravascular diseminada, con o sin encefalitis o enfermedad de la piel. Signos que pueden ocurrir por separado o en combinacin incluyen inestabilidad de la temperatura, letargia, hipotona, dificultad respiratoria, apnea y convulsiones. El diagnstico rpido por HSV PCR, inmunofluorescencia de raspados de la vescula o el cultivo viral es esencial, con la localizacin ms frecuente de las vesculas de recuperacin de la piel que estn siendo seguidos por LCR, los ojos y la boca. Si no hay instalaciones de diagnstico virologa estn disponibles, una prueba de Papanicolaou de un frotis de la base de vescula pueden mostrar caractersticas de clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares? la prueba de Tzanck. La mortalidad de la enfermedad no tratada diseminada es 85%. Tratamiento mitades de la tasa de mortalidad, y se compone de alta dosis de aciclovir (20 mg/kg/q8h de 14-21 das), con terapia de apoyo vigoroso. Los virus respiratorios

El papel de los virus respiratorios (RSV, influenza, virus parainfluenza, adenovirus y metapneumovirus) en la neumona neonatal est bien descrito por informes retrospectivos. Estos virus se han asociado con estacional neumona de aparicin tarda donde virales tcnicas de diagnstico son accesibles. Los brotes nosocomiales de los virus respiratorios en las salas de neonatologa y coinfecciones con el VRS y el metapneumovirus humano (hMPV) se han descrito. Apnea puede ser la caracterstica de presentacin nica en neonatales neumonas virales. El riesgo de muerte por neumona neonatal es ms alta en enfermedad de inicio temprano, hipoxemia, bajo peso al nacer y la ausencia de taquipnea. DIAGNSTICO Y LAS INVESTIGACIONES

Las radiografas de trax se deben realizar en cualquier paciente con un trastorno respiratorio. La sangre se extraer de un conteo sanguneo completo (CSC), protena C reactiva y la cultura en todos los casos de neumona neonatal. Mientras que el rendimiento de los cultivos de sangre es baja, la sangre, si es posible, se deben recoger antes de la terapia con antibiticos para guiar el tratamiento de segunda lnea en caso de fallo de primera lnea de antibiticos. Los cultivos de sangre recolectadas simultneamente con aspirado del tubo endotraqueal en recin nacidos con asistencia respiratoria mecnica tambin puede ayudar a determinar la importancia de la

colonizacin del tubo endotraqueal. El pus de las pstulas de la piel o el empiema se debe presentar para la tincin de Gram y cultivo bacteriano. Las pruebas de diagnstico ms tiles para la neumona congnita facilitar la identificacin del microorganismo infectante. cultivo bacteriano

Cultivo bacteriolgico convencional es usedmost ampliamente y actualmente es la prueba ms til. Incubacin aerbica de las culturas es suficiente para la recuperacin de la mayora de los patgenos responsables. Aunque el mal olor de lquido amnitico en la configuracin de corioamnionitis materna es a menudo atribuible a anaerobios, estos organismos son raramente demostrado ser causante. El cultivo de hongos, virus, U. urealyticum y otros organismos inusuales a menudo requiere tratamiento microbiolgico diferente, pero puede justificarse en sugerentes escenarios clnicos. Un cultivo de sangre

El cultivo de sangre con al menos 1 ml de sangre venosa de un apropiadamente limpiado y preparado perifrica o sitio arterial es esencial, ya que muchos neumonas neonatales son hematgena en origen y otros sirven como un enfoque para la siembra secundaria de la corriente sangunea. Las muestras de sangre extradas a travs de la cultura recin colocados catteres vasculares pueden ser tiles, pero la posibilidad de contaminacin aumenta el tiempo que el catter est en su lugar. Varias culturas de sangre de diferentes sitios y / o elaborados en diferentes momentos puede aumentar el rendimiento de la cultura, pero limitado volumen de sangre circulante se opone a esto como el estndar de cuidado en los recin nacidos. Cultura de las muestras de puncin lumbar

Cultura de rutina y anlisis del lquido espinal en nios con sospecha de neumona neonatal es controvertido, ya que el rendimiento es bajo y muchos nios con necesidades de apoyo respiratorio no toleran bien la puncin lumbar. El lquido cefalorraqudeo puede dar un patgeno cuando la sangre no (sobre todo a raz materna con antibiticos pretratamiento). Presencia de un patgeno en el lquido cefalorraqudeo puede indicar la necesidad de una alteracin en la seleccin, la dosis y la duracin de la terapia con antibiticos, incluso si los cultivos de otros sitios producir el mismo organismo. cultivo de orina

Durante los primeros 3 das de vida, cultivo de orina es poco probable que sea til Las infecciones del tracto urinario becausemost visto a esta edad son de origen hematgena. Cultura de especmenes de aspiracin endotraqueal

Cultura y tincin de Gram de un aspirado endotraqueal obtenido por una tcnica asptica

tan pronto como sea posible despus de la intubacin puede ser til. En circunstancias normales, las vas respiratorias comensales tardar hasta 8 h a migrar por la trquea. Al menos un estudio ha demostrado que la cultura de aspirados endotraqueales obtenidos dentro de 8 horas de luz se correlaciona muy bien con los resultados de los cultivos de sangre y probablemente refleja lquido aspirado infectado. Cuanto ms largo que el tubo ha sido en su lugar, mayor es la probabilidad de que los organismos recuperados representan colonizadores en lugar de patgenos invasivos; sin embargo, la recuperacin de un nico patgeno reconocido en grandes cantidades puede ser til en la seleccin de la terapia antibitica, especialmente si los resultados del cultivo de normalmente sitios estriles son negativos. Cultura de los sitios extrapulmonares

La deteccin de microorganismos a sitios extrapulmonares inflamadas puede ser til, ya que la participacin conjunta de los pulmones no es raro. Los estudios de abscesos, lesiones cutneas, conjuntivitis y vesculas puede ser fructfero. Se debe tener cuidado para asegurar que el espcimen presentado es tan libre de contaminacin como sea posible o que la prueba realizada, como organismo especfico de ADN o ensayo de sonda basada en PCR-, es menos probable que se ve afectada por factores tales. Cultura de los sitios respiratorias

En la presencia de lquido pleural visible radiogrficamente, una colocacin cuidadosa del infante y toracocentesis cautelosa despus de la preparacin estril de la zona de muestreo pueden dar los resultados de diagnstico de la tincin de Gram, la microscopa directa y / o cultivo. La ecografa puede revelar pequeas bolsas de fluido y facilitar la toma de muestras segura bajo visualizacin directa. Aunque los datos de los recin nacidos son insuficientes para extraer conclusiones, los estudios en poblaciones mayores sugieren una correlacin muy alta con la cultura del tejido pulmonar y / o sangre. Las tcnicas cuantitativas de cultivo de broncoscpica lavado alveolar (BAL) se ha informado que ofrecen una especificidad> 80% dependiendo del umbral seleccionado (valores de> 100 a 100 000 CFU / ml se han utilizado). No dirigidas no protegidas broncoscpicas especmenes cepillo de muestras se han obtenido a travs de los tubos endotraqueales menor de 3,0 mm de dimetro interno y intuitivamente parece ofrecer disminucin de la probabilidad de contaminacin. Los datos de los recin nacidos son escasos. A diferencia de los especmenes obtenidos broncoscpicamente, asegurando que el muestreo de un sitio en particular involucrado se ha logrado es ms difcil. Aunque se utilizan con mucha menos frecuencia que en dcadas anteriores, la tcnica de puncin pulmonar todava puede ser til en los casos en que las superficies pleurales y pulmonares subpleurales visiblemente involucrados y se puede localizar tambin. Consideracin los mritos relacin riesgo-beneficio cuidadosa dado el riesgo de complicaciones como neumotrax, fstula broncopleural, hemotrax y el muestreo de un sitio que no es de diagnstico.

Limitaciones

de

los

cultivos

bacterianos

Un nmero de factores que pueden interferir con la capacidad de cultivar un patgeno probable de los sitios sealados, incluyendo (pero no limitado a) los siguientes: (1) pretratamiento con antibiticos que lmite in vitro pero no in vivo el crecimiento, (2) los contaminantes que los crecer demasiado el patgeno, (3) los agentes patgenos que no se replican en los sistemas de cultivo disponibles en la actualidad, (4) de muestreo de un sitio inadecuado, y (5) pacientes en los que el proceso inflamatorio es infecciosa pero no, como con la aspiracin de meconio. Las tcnicas que pueden ayudar a superar algunas de estas limitaciones incluyen la deteccin de antgenos, sondas de cidos nucleicos, ensayos basados en la PCR o pruebas serolgicas. Aunque una vez utilizado, pruebas como la aglutinacin en ltex para la deteccin de antgeno de estreptococo del grupo B en la orina, suero u otros fluidos han cado en desgracia debido a la pobre valor predictivo, sin embargo, las nuevas generaciones de no-basados en la cultura tecnologas siguen padeciendo el desarrollo y la puede ser ms precisa y ampliamente disponible en el futuro. Las pruebas serolgicas

Las pruebas serolgicas tienen un uso limitado, pero puede ofrecer algunas ideas. Las pruebas serolgicas para la sfilis pueden sugerir o confirmar la presencia de neumona alba, sobre todo en las poblaciones de alto riesgo. El valor de la evaluacin de las respuestas de anticuerpos en los sueros agudos y convalecientes de bebs usando flora recuperados a partir de aspirados endotraqueales ha sugerido como tiles. Por lo general, permite el diagnstico slo retrospectivamente, pero puede ser til en nios que no responden adecuadamente a la terapia emprica o con fines epidemiolgicos. Persiste la preocupacin respecto a la especificidad de estas pruebas en la invasin distintiva de la colonizacin. Los marcadores de la inflamacin

El uso de marcadores de inflamacin para confirmar un diagnstico de sospecha de infeccin, incluyendo la neumona, sigue siendo controvertido. Varios ndices derivados de los recuentos de leucocitos diferenciales se han utilizado ms ampliamente para este propsito, aunque las causas no infecciosas de tales resultados anormales son numerosos, y muchos informes han sido publicados con respecto a los lactantes con infeccin demostrada que inicialmente tenan ndices de neutrfilos dentro de los rangos de referencia. Las medidas cuantitativas de la protena C reactiva, citocinas (por ejemplo, IL-6), y las bateras de reactantes de fase aguda han sido considerados como ms especfica pero estn plagados de preocupacin con respecto limitado valor predictivo positivo debido a: lag (1) desde la infeccin hasta anormalidades y (2) la utilidad de las mediciones seriadas, especialmente con un alto valor predictivo negativo. Estas pruebas pueden ser tiles en la evaluacin de la resolucin de un proceso inflamatorio, incluyendo la infeccin, pero no son lo suficientemente precisas para establecer un diagnstico sin

informacin adicional de soporte. Las decisiones sobre la terapia antimicrobiana no se debe basar en los marcadores inflamatorios solo. TRATAMIENTO antibiticos Existen pocos ensayos aleatorios de tratamiento para la neumona neonatal. Las decisiones de tratamiento se basan por lo tanto en los patrones locales de resistencia a los antimicrobianos y clnicas relacin costo-beneficio. La OMS recomienda el uso de ampicilina (50 mg / kg) cada 12 horas en la primera semana de vida, luego cada 8 h de 2-4 semanas de edad, adems de una dosis nica diaria de gentamicina. De primera lnea se incluyen las alternativas a la ampicilina o amoxicilina bencilpenicilina y gentamicina son alternativas a la tobramicina o amikacina. Si se sospecha de S. aureus, una penicilina penicilinasa-resistente, tal como flucloxacilina o cloxacilina debe ser sustituido por ampicilina. Un ensayo aleatorio de dosificacin de gentamicina una vez al da en nios de Kenia ha confirmado una dosis de 8 mg / kg seguida de 2 mg / kg (si el peso <2 kg) o 4 mg / kg (si el peso> 2 kg) en la primera semana de vida, seguido de 4 mg / kg (peso <2 kg) o 6 mg / kg (peso> 2 kg) en 2 semanas de vida y sobre. Si un recin nacido no responde a antibiticos de primera lnea, la OMS sugiere cambiar a una cefalosporina de tercera generacin o cloranfenicol (slo si el recin nacido no es prematura y los niveles de frmaco se puede controlar). Los patgenos bacterianos asociados con la neumona neonatal en todo el mundo estn demostrando un aumento de resistencia antimicrobiana. Los patrones de resistencia a los antimicrobianos varan localmente y dependen de si los casos son comunitarias o adquirida nosocomially. Entricas bacterias Gram negativas tales como Escherichia coli muestran una resistencia creciente y todas las especies de Klebsiella son intrnsecamente resistentes a la ampicilina, especialmente si este antibitico se utiliza para el tratamiento de fiebres maternas y las infecciones del tracto urinario durante el embarazo. Multirresistente Pseudomonas spp y Serratia spp tienden a estar asociados con ambientes nosocomiales y puede causar neumona neonatal. Resistencia a los antimicrobianos en las bacterias gramnegativas asociadas con sepsis neonatal oscila entre 20 y 84%, dependiendo de la localizacin geogrfica. La atencin de apoyo

El cuidado de apoyo de los neonatos con neumona est relacionada con mejores resultados y menores tasas de letalidad. Esto incluye el uso de oxgeno, la deteccin y el tratamiento de, la hipoxemia y la apnea termorregulacin, la deteccin y el tratamiento de

la hipoglucemia, y un mejor uso de lquidos intravenosos y suplementos nutricionales a travs de la alimentacin nasogstrica. La continuacin de la lactancia materna se recomienda a menos que exista una contraindicacin verdadera, tales como vmitos frecuentes, intolerancia gastrointestinal o un alto riesgo de aspiracin. Una preparacin intravenosa que contiene solucin salina isotnica con dextrosa al 5-10% infundido a menos que las tasas de mantenimiento regular es recomendable, ya que la excrecin de agua libre se reduce en los nios con infecciones agudas de las neumnica. La terapia antimicrobiana para los patgenos respiratorios atpicos se basa en el organismo. PREVENCIN Las estrategias para prevenir y tratar la neumona neonatal requieren intervenciones a todos los niveles de la atencin sanitaria, la comunidad, es decir, la atencin primaria, hospitales distritales y terciarios. Las medidas ya han demostrado su eficacia en la prevencin de la neumona neonatal son: (1) la gestin activa de la ruptura prematura de membranas corioamniticas materna, (2) el uso precoz y exclusivo de la lactancia materna, y (3) evitar la neumona nosocomial en intensivos neonatales las unidades de cuidados donde las infecciones debidas a entrico bacilos Gram negativos (E. coli, Klebsiella, Enterobacter y Pseudomonas spp), estafilococos coagulasa negativos y S. aureus multirresistente son comunes. La colonizacin bacteriana de los tubos endotraqueales, humidifers, tubos de ventilacin, lneas intravenosas, sondas de temperatura, equipo personal (estetoscopios, por ejemplo) y las manos, todos son anteriores a la aparicin de la infeccin neonatal. El lavado de manos es la intervencin ms simple y ms eficaz para la prevencin de la sepsis neonatal nosocomial. La identificacin y limpieza de equipo contaminado tambin previene la infeccin nosocomial. Restringidos regmenes antibiticos tambin se han demostrado prevenir la infeccin nosocomial neonatal. El uso de bencilpenicilina y tobramicina o gentamicina para la sepsis de inicio temprano, y flucloxacilina y tobramicina o gentamicina para la sepsis de aparicin tarda, en lugar de cefotaxima y ampicilina provocado una disminucin de las tasas de colonizacin neonatal por bacterias resistentes. direcciones futuras

Otras medidas preventivas para la neumona neonatal que requieren investigacin en curso e incluyen adems: 1. La inmunizacin materna. La inmunizacin materna con la vacuna antineumoccica polisacrida y la posterior induccin de anticuerpos vacunales de proteccin para S. pneumoniae en los recin nacidos se ha estudiado en la Gambia, Bangladesh, Filipinas y Papa Nueva Guinea. La respuesta posterior a la vacuna por los nios cuyas madres

fueron

inmunizados

durante

el

embarazo,

no

parece

ser

suprimida.

El control regular de la inmunidad maternal prenatal para detectar anticuerpos contra la rubola y aumentar la inmunidad contra la rubola despus del embarazo mediante la vacunacin ya se ha establecido y ha dado lugar a una disminucin considerable de la incidencia de la rubola congnita en muchos pases desarrollados. Una expansin adicional de esta estrategia para prevenir la neumona neonatal mediante la inmunizacin materna se producir cuando las vacunas maternas se desarrollan para el VHS, el citomegalovirus y el VIH. 2. Preventionandtreatmentofmaternalsexually enfermedades de transmisin. Los programas destinados a prevenir, detectar y tratar la sfilis, Chlamydia trachomatis y el VIH reducira la enfermedad respiratoria neonatal y mejorar los resultados neonatales en las zonas donde las tasas de maternidad de estas enfermedades de transmisin sexual son altas. 3. La limpieza del canal de parto con una solucin antisptica (clorhexidina al 0,25%) en cada examen vaginal antes del parto.

4. Vitamina supplementationatbirth. El mecanismo exacto de esta estrategia es desconocida, pero se cree que reduce S. pneumoniae colonizacin en la infancia temprana. 5. La gestin adecuada de apnea e insuficiencia respiratoria en recin nacidos - la utilizacin de alternativas a la ventilacin mecnica como presin positiva continua en va area (CPAP), y estimulantes respiratorios como la teofilina y la cafena.
CONCLUSIN El impacto global de neumona neonatal es significativo y la epidemiologa y la etiologa es compleja si se compara con las neumonas en los nios mayores. Las estrategias de manejo y prevencin de las neumonas neonatales cruzar mltiples niveles de la poblacin y la prestacin de asistencia sanitaria, y tienen efectos ms amplios basados en que a veces son difciles de medir. La creciente prevalencia de la resistencia a los antibiticos comunes y asequibles eventualmente afectar la morbilidad y mortalidad de los recin nacidos, especialmente en el mundo en desarrollo, y hacer hincapi en la importancia de continuar el desarrollo de programas universales de salud materna y prevencin.