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Traitements actuels de lincontinence urinaire deffort chez la femme

Les principales options thrapeutiques sont la rducation et la chirurgie. Cette dernire est propose aprs chec de la rducation ou bien demble lorsque lincontinence urinaire est majeure. Le traitement chirurgical de rfrence de lincontinence urinaire deffort par hypermobilit vsico-urtrale (forme la plus frquente, cf cours sur la physiologie de lincontinence urinaire) est la mise en place dune bandelette sous urtrale qui va recrer un plancher physiologique lurtre et suppler les ligaments de soutien dfectueux. Ainsi, lors dun effort quelconque augmentant la pression intra abdominale (ex : effort de toux ou de rire), lurtre va se trouver comprim entre la pousse abdominale poussant par-dessus sur la vessie et lurtre et la bandelette sous urtrale qui fera contre appui. Par ce mcanisme, lurtre sera ferm chaque effort. Les rsultats de la bandelette sous urtrale dans cette indication sont trs satisfaisants (>80% de gurison) avec un recul de prs de 10 ans maintenant. Les complications sont rares mais ncessitent une surveillance attentive et prolonge (voir les fiches dinformations dites par lAssociation Franaise dUrologie : http://www.urofrance.org/pubsdyna.php?ref=fichesinfouro) Le traitement de lincontinence urinaire deffort par insuffisance sphinctrienne urtrale est plus difficile et doit se faire en milieu spcialis. Il sagit souvent de squelle de prcdentes interventions chirurgicales ayant entran une destruction du sphincter stri urtral. Limplantation dun sphincter artificiel reprsente le traitement de rfrence et pour lequel on connat les rsultats long terme (30 ans). Il permet une disparition complte des fuites dans > 80% des cas et prserve le cycle

remplissage/vidange vsical. Cest donc le traitement le plus physiologique. Cependant, il est parfois ncessaire de rintervenir chirurgicalement pour changer une pice dfectueuse (taux de reprise : 20% 10 ans).

Dr Ren Yiou, CHU Henri Mondor, Service dUrologie.

Le sphincter artificiel peut dans de rare cas entraner une rosion de lurtre. Il est alors ncessaire de lenlever. Enfin, comme tout matriel tranger implant dans le corps, il peut sinfecter. Son ablation est alors ncessaire. Les autres traitements de linsuffisance sphinctriennes sont reprsents par les injections pri-urtrales de substances inertes (collagne, acide hyaluronique), la mise en place dune fronde sous urtrale et plus rcemment limplantation de ballons gonflables. Le principe de ces interventions est daugmenter la rsistance lcoulement durine tout en vitant la survenue dune obstruction urtrale. Elles sont proposes aprs chec de la rducation et du traitement mdical et lorsque lincontinence nest pas majeure, car dans ce cas, le sphincter artificiel reste le traitement de rfrence. DESCRIPTION DES DIFFERENTES TECHNIQUES CHIRURGICALES Les injections pri-urtrales de substances inertes

Plusieurs substances ont t utilises telles que le tflon, le collagne, le silicone et plus rcemment lacide hyaluronique (Zuidex). Lintervention dure quelques minutes et peut tre effectue sous anesthsie locale en hpital de jour. Globalement, les rsultats long terme de ces techniques ne sont pas toujours satisfaisants et les injections itratives sont souvent ncessaires (Haab et coll., 1996).

Correction du dfaut de soutien du col vsical ou de lurtre chez la femme

Plusieurs interventions peuvent tre proposes pour le traitement de lincontinence urinaire deffort par hyper mobilit vsico-urtrale : la colposuspension (type colpopexie rtropubienne de Burch) qui consiste suspendre par voie abdominale les culs-de-sac vaginaux au ligament de Cooper tait lintervention de rfrence avant larrive des bandelettes sous urtrales (1998). La paroi vaginale antrieure est donc releve et constitue une charpe permettant de soutenir l'urtre initial et le col vsical. Le taux de succs de cette intervention sabaisse considrablement en cas de pression de clture infrieure 20 cm H2O tmoignant dune insuffisance sphinctrienne (McGuire, 1981)

Dr Ren Yiou, CHU Henri Mondor, Service dUrologie.

la mise en place de frondes ou de bandelettes sous-cervicales synthtiques ou aponvrotiques. Le taux de succs de ces techniques chirurgicales varie de 73 100% en fonction des sries (Haab et coll., 1996). Il a t montr par tude vido-urodynamique que lors deffort de pousse la fronde est attire vers le haut et lavant alors que la vessie se dplace vers le bas. Ces forces opposes aboutissent la fermeture du col vsical et empchent la fuite durine (Haab et coll., 1996). Les deux principales complications de ces interventions sont la survenue dune rtention durine si la fronde est trop serre ou de symptmes irritatifs vsicaux (Blaivas et coll., 1991). Plus rarement, les frondes peuvent entraner une rosion vsicale ou une fistule ncessitant une explantation. la mise en place de bandelettes sous-urtrales par voie pr-pubienne (interventions type TVT, Tension Free Vaginal Tape) ou trans-obturatrice (Delorme et coll., 2003). Lintervention consiste mettre en place une bandelette de tissu synthtique (polypropylne monofilament tricot), en soutnement, sans tension la partie moyenne de l'urtre. L'objectif est de suppler les ligaments pubo-urtraux (sans comprimer lurtre), l'origine de l'incontinence urinaire tant attribue une hyperlaxit de la paroi vaginale antrieure (supportant lurtre) due un affaiblissement des ligaments pubourtraux. Lors de l'effort, la pression abdominale va craser l'urtre sur ce nouveau plancher et ainsi assurer la continence. Durant les semaines suivant lintervention, la bandelette va tre colonise par les propres cellules de la patiente si bien quaprs plusieurs mois, la bandelette sera compltement intgre aux tissus (et donc pratiquement impossible enlever !). Lexistence dune insuffisance sphinctrienne associe une

hypermobilit vsico-urtrale augmente le taux dchec et de complications de cette technique en raison de la ncessit de serrer la bandelette pour supprimer les fuites.

Principe de la bandelette sous urtrale. La mise en place de bandelette sous urtrale (bleue) a pour objectif de recrer un plancher de soutien lurtre. La bandelette immobilise lurtre et le col vsical et fait contre-appui la pression abdominale lors des efforts de pousse. Il sagit actuellement du traitement de rfrence de lincontinence urinaire leffort. Sur lillustration, la bandelette est mise en place sous le canal de lurtre travers les foramens obturs (TVTO). Elle peut aussi tre place en arrire du pubis il sagit alors du classique TVT).

Dr Ren Yiou, CHU Henri Mondor, Service dUrologie.

rcemment, la mise en place de ballons gonflables (Pro-Act) de part et dautre de lurtre sous le col de la vessie a t propose pour le traitement de lincontinence urinaire par insuffisance sphinctrienne (Staehler et coll., 2004). Le principe des ballons est dentraner une compression permanente de lurtre et daugmenter ainsi la rsistance urtrale lcoulement durine. Les avantages de ce traitement sont la relative innocuit, la rversibilit et la possibilit dajustement du gonflage des ballons en consultation. En effet, si les ballons sont trop ou pas assez gonfls, il est possible pour le chirurgien de les dgonfler/ regonfler simplement en consultation grce une petite tubulure connecte au ballon et enfouie sous la peau des grande lvres (dans le scrotum chez lhomme, donc peine perceptible). Une aiguille fine est introduite travers la peau dans la tubulure et permet ainsi de gonfler/regonfler les ballonnets situs plus en profondeur en y injectant du srum physiologique. Sa principale indication est linsuffisance sphinctrienne, en alternative du sphincter artificiel. Dans notre service, la gravit de lincontinence urinaire est apprcie par le test de pese des protections urinaires sur 24 heures (voir valuation de lincontinence urinaire). Si la perte durine par 24 heures est suprieure 100g, le sphincter artificiel est prfr aux ballons. A noter que si les ballons sont inefficaces ou mal tolrs, ils peuvent tre retir sans difficult pour proposer un autre type de traitement (ex : sphincter artificiel). Lvaluation de ce traitement long terme est en cours. Les rsultats moyen termes sont satisfaisants avec un taux de continence acquise de lordre de 70%.

FIGURE. Aspect des ballons. Le dessin montre la position des ballons. La radiographie montre la position des ballons en arrire du pubis et sous la vessie.

Dr Ren Yiou, CHU Henri Mondor, Service dUrologie.

Le sphincter urinaire artificiel

Limplantation dun sphincter artificiel est lintervention de rfrence pour le traitement de linsuffisance sphinctrienne urtrale. Cependant, elle ncessite un suivi prolong et le taux de r-interventions pour dysfonctionnement est de lordre de 21% (Mottet et coll., 1998). Le taux de gurison se situe autour de 90% selon les tudes avec un recul de 20 66 mois (Haab et coll., 1996). La principale complication est lrosion urtrale qui est gnralement le rsultat dune infection du dispositif. A long terme, il existe un risque datrophie urtrale avec inadaptation du ballonnet gonflable et rcidive de lincontinence urinaire.

Aspect du sphincter artificiel.

Positionnement du sphincter artificiel autour du canal de lurtre chez lhomme et la femme.

En appuyant sur la pompe du sphincter qui est situe dans les grandes lvres ou le scrotum chez lhomme, le liquide de la manchette priurtrale (comprimant lurtre) est chass vers le rservoir intra-abdominal permettant ainsi au patient duriner. Aprs 2 min, le liquide retourne spontanment dans la manchette.

Dr Ren Yiou, CHU Henri Mondor, Service dUrologie.

Traitements mdicaux

Loestrognothrapie peut avoir des effets bnfiques chez les femmes incontinentes mnopauses mais permet rarement de gurir une lincontinence urinaire. Plus rcemment, le premier traitement mdical de lincontinence action nerveuse centrale a t mis sur le march europen (McCormack et Keating, 2004). Ce mdicament est un inhibiteur de la recapture de la noradrnaline et de la srotonine. Il agit en favorisant laction du glutamate et renforce le tonus urtral. Lefficacit de ce traitement long terme est en cours dvaluation.

La thrapie cellulaire

La thrapie cellulaire a rcemment fait son entre dans le monde de lurologie et linsuffisance sphinctrienne est probablement lune des indications les plus prometteuses, en alternative au sphincter artificiel. Plusieurs essais cliniques sont actuellement en cours pour essayer de renforcer le muscle sphinctrien en implantant des cellules musculaires prleves chez le patient lui-mme et implantes dans le sphincter ou dans la paroi de lurtre. Les mthodes de thrapie cellulaire varient en fonction des quipes qui se sont lances dans ce projet. Plusieurs types de cellules prcurseurs de muscles stris sont ltude. Le mode de prlvement, la phase de culture pralable avant linjection, et le site dinjection (dans le sphincter lui-mme ou bien juste cot dans la paroi urtrale pour crer) doivent encore tre dtermins. Un essai clinique est actuellement en cours lhpital Henri Mondor et consiste implanter directement et sans phase dexpansion cellulaire en incubateur, des cellules musculaires prleves dans la cuisse proximit immdiate du sphincter (voir synopsis en page daccueil).

Dr Ren Yiou, CHU Henri Mondor, Service dUrologie.