* Jefferson Pedro Piva ** Paulo R.

Antonacci Carvalho * Professor Auxiliar, Departamento de Pediatria e Puericultura, Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre-RS. Mdico Chefe da UTi do Hospital da Criana Santo Antnio, Porto Alegre-RS. ** Professor Adjunto, Departamento de Pediatria e Puericultura, Faculdade de Medicina da UFRGS, Porto Alegre-RS. Mdico Chefe da UTI Peditrica, Hospital de Clnicas de Porto Alegre-RS. Os autores discutem a conceituao de paciente terminal, os princpios morais e ticos da atuao mdica, e fazem uma anlise de possveis condutas mdicas frente ao paciente terminal A discusso do paciente terminal feita com base na viso bidimensional da linha da vida, em perodos de evoluo da doena: salvvel, inverso de expectativas, morte inevitvel. So invocados os princpios morais da preservao da vida e do alvio do sofrimento, bem como os princpios ticos da beneficncia, da no-maleficncia, da autonomia e da justia. feita uma hierarquizao desses princpios ticos e morais, e a sua aplicao de acordo com os perodos de evoluo da doena. So tambm analisadas as possveis condutas mdicas frente ao paciente terminal, tais como no-adoo e/ou retirada de medidas de suporte de vida, ordem de no reanimar, interrupo de tratamento ftil, suspenso de cuidados ordinrios e/ou extraordinrios, distansia e eutansia, de acordo com a hierarquizao dos princpios ticos e morais. UNITERMOS - Paciente terminal, eutansia, morte. "Estou certo de que o nico objetivo da cincia o de aliviar as penas da existncia humana" Bertolt Brecht, em Galileu Galilei Introduo A sade humana obteve evidentes benefcios com o avano tecnolgico, permitindo alguns fatos notveis, como o aumento do tempo mdio de vida, a preveno e erradicao de uma srie de males, e a reversibilidade de expectativas na evoluo de um grande nmero de doenas. O aumento da eficcia e segurana das novas modalidades teraputicas motivam, tambm, questionamentos quanto aos aspectos econmicos, ticos e legais resultantes do emprego exagerado de tais medidas e das possveis indicaes inadequadas de sua aplicao. Um claro exemplo de mau uso, com anus desnecessrio ao paciente, famlia e sociedade, seria a manuteno, por mtodos artificiais, das funes cardiocirculatrias, em pacientes com morte cerebral (1,2). Nas unidades de terapia intensiva (UTF) existe entre seus usurios um grupo especial de pacientes que se caracteriza por utilizar uma infinidade de recursos tecnolgicos e, mesmo assim, apresenta resultados persistentemente desanimadores. Cada vez mais, so avaliados com maior rigor os benefcios que tais pacientes obtm em troca de tanto sofrimento e investimento (3). Na ltima dcada foram testados inmeros escores clnicos que, entre outros objetivos, tentavam identificar aqueles pacientes que mantinham essa alta mortalidade a despeito dos macios investimentos mdicos e tecnolgicos. Os escores mais aceitos foram o TISS, o APACHE, o MOF e, em pediatria, o PRISM. Tais escores mostraram-se eficazes apenas quando aplicados a grupos de pacientes, no sendo confiveis quando utilizados em casos individuais (4,5). Por esta conscientizao de se avaliarem os possveis efeitos malficos e/ou injustia em contraposio aos possveis benefcios, estamos atualmente bem distantes dos tempos em que imperava 0 pressuposto de que "se algo poderia ser feito, ento deveria ser feito". Hoje o possvel benefcio obtido por meio de um ato mdico contrabalanceado com outros valores, tendo por finalidade fornecer o meIhor cuidado possvel compatvel com a melhor evoluo e de acordo com os recursos disponveis (6). Do ponto de vista tico, pretende-se evitar que esta tecnologia venha a se transformar em instrumento que prolongue o sofrimento e retarde, a qualquer custo, o inevitvel processo de morte, submetendo o paciente a uma agonia por mtodos artificiais (7). Conceituao de paciente terminal

Existe um determinado momento na evoluo de uma doena que, mesmo que se disponha de todos os recursos, o paciente no mais salvvel, ou seja, est em processo de morte inevitvel. Este conceito no abrange apenas a potencialidade de cura ou reversibilidade de uma funo orgnica atingida, mesmo tratando-se de rgo nobre. Refere-se quele momento em que as medidas teraputicas no aumentam a sobrevida, mas apenas prolongam o processo lento de morrer. A teraputica, neste caso, torna-se ftil ou pressupe sofrimento. Neste momento, a morte no mais vista como um inimigo a ser temido e combatido, muito pelo contrrio, deve ser bem-vinda e recebida como um amigo que trar alvio aos sofrimentos (6,7,8). Para ilustrar esta situao, tome-se o caso de uma criana de oito meses admitida em uma UTI com diagnstico de meningococcemia, apresentando choque sptico, e que logo a seguir desenvolve parada cardiorrespiratria que reverte aps cinco minutos de reanimao. Imediatamente so adotados todos os esforos e medidas no sentido de reverter as disfunes orgnicas, por tratar-se, a priori, de um paciente gravemente doente, porm ainda salvvel. Aps quatro dias de tratamento intensivo, esta criana persiste com evoluo desfavorvel, necessitando de desopressores em doses elevadas, anria, sinais de sobrecarga hdrica e hiperazotemia, grave comprometimento do sistema nervoso central (sem sinais de morte cerebral), totalmente dependente de ventilao mecnica e com sinais de sofrimento de alas intestinais em decorrncia da hipxia. J nesta etapa, esta criana encontra-se, muito provavelmente, no perodo de morte inevitvel. Dessa forma, o arsenal teraputico em uso (vasopressores, antibiticos, ventilao mecnica, etc.) e as medidas a serem indicadas (cirurgia abdominal, dilise, etc) teriam como principal efeito o retardamento do bito, mas sem evit-lo, e custa de muito sofrimento. O momento em que o paciente deixa de ser salvvel e passa a fazer parte do perodo de morte inevitvel impreciso, varivel e dependente de uma srie de fatores, sendo arbitrado de maneira diferente por cada um de ns (e). Em um estudo envolvendo 50 pacientes terminais, foi observado que este momento foi identificado, em mdia, no 24 dia de internao hospitalar, demonstrando a dificuldade e o carter temporal desta deciso (8). Dentro de uma viso bidimensional da linha da vida, poderamos considerar este momento como uma faixa elstica e mvel com limites imprecisos (figura 1). Esta faixa de inverso de expectativas difcil de delimitar e definir, pois grande o nmero de vozes envolvidas (paciente, famlia, equipe mdica, Comisso de tica, e outros), e a linguagem utilizada tambm no concordante e uniforme (7). DOENA VIDA MORTE

Salvvel

Inverso de expectativas

Morte inevitvel

Figura 1: Diferentes etapas na evoluo de uma doena no or ganismo humano, no que se refere a sua capacidade de ser salvo. A identificao do perodo de inverso de expectativas envolve todo um processo de racionalizao, exigindo uma postura crtica, neutra e isenta de conceitos pr-concebidos, que avalie as opes teraputicas utilizveis ou dispensveis no atual estgio de doena. Essa racionalizao levar em conta pelo menos trs grandes critrios: a) objetivos: obtidas por meios de imagens, exames laboratoriais e antomo-patolgicos, assim como mensurao de variveis fisiolgicos, que confirmem ou no o estgio avanado e irreversvel da doena; b) subjetivos: por meio da verificao de reaes observadas no exame clnico, como ausncia de interao com o meio ambiente, resposta dor, pulso, perfuso, padro ventilatrio, entre outros; e, c) intuitivos: sendo estes avaliados tanto no grupo mdico como no paciente (6,7). Com a anlise integrada destes critrios, teremos uma concepo do paciente como um todo, e a sua interao com o atual estgio da doena. Esta avaliao deve ser enfocada sob a tica dos princpios da moral e da tica, os quais nortearo as medidas e atitudes a serem adotadas. Os princpios micos e morais tm pesos e hierarquias diferentes, devendo, portanto, ser obedecida uma seqncia lgica na sua avaliao e aplicao.

Aplicao dos princpios morais e ticos A atuao mdica movida por dois grandes princpios morais: a preservao da vida e o alvio do sofrimento. Estes dois princpios se complementam na maior parte das vezes; entretanto, em determinadas situaes podem

tomar-se antagnicos, devendo prevalecer um sobre o outro. Se tomarmos como princpio bsico o de se optar sempre pela preservao da vida, independente da situao, estaremos com tal atitude negando a existncia da finitude humana (6,9). Como sabemos, existe um momento na evoluo da doena em que a morte torna-se um desfecho esperado e natural, no devendo, portanto, ser combatida.. Desta forma, no paciente solvvel, a aplicao dos princpios da moral deve fundamentar-se na preservao da vida, enquanto que, na etapa de morte inevitvel, a atuao mdica, do ponto de vista da moral, deve objetivar prioritariamente o alvio do sofrimento primun non nocere (figura 2). DOENA VIDA Salvvel Inverso de expectativas MORTE Morte inevitvel

Preservao da vida Alvio do sofrimento

Alvio do sofrimento Preservao da vida

Figura 2: Hierarquizao e aplicao dos princpios mdicos da moral na evoluo de uma doena. A aplicao dos princpios ticos - beneficncia, no maleficncia, autonomia e justia - deve ser realizada em uma seqncia de prioridades. Os princpios da beneficncia e no maleficncia so prioritrios sobre a autonomia e a justia.. Na maioria das ocasies, o princpio da beneficncia prevalece sobre a no-maleficncia, mas, dependendo da situao, pode haver uma inverso nesta prioridade. No sentido de aplicar corretamente estes princpios, deve-se estabelecer como, quando e o que determinar o predomnio de um sobre o outro. De uma forma objetiva e simples, poderamos dizer que na fase salvvel deve prevalecer a beneficncia sobre a no-maleficncia (figura 3). Neste perodo, justifica-se a aplicao de medidas salvadores (dilise, amputaes, ventilao mecnica, transplantes, etc), mesmo que tragam consigo algum grau de sofrimento. O primeiro objetivo neste momento a preservao da vida. Por outro lado, quando o paciente se encontra em fase de morte inevitvel, a cura j no mais possvel e os objetivos concentram-se na no-maleficncia. Ou seja, tomar medidas que proporcionem o alvio do sofrimento em primeira instncia. Se institudo nesta fase, um tratamento mais agressivo, visando cura (um transplante, por exemplo), alm de ineficaz, trar maior sofrimento. (7,8,9). DOENA VIDA Salvvel Preservao da vida Alvio do sofrimento Beneficncia No-Maleficncia Inverso de expectativas MORTE Morte inevitvel Alvio do sofrimento Preservao da vida No-Maleficncia Beneficncia

Figura 3: Hierarquizao e aplicao dos princpios mdicos da moral e da tica (beneficncia X no-maleficncia) na evoluo de uma doena. O princpio da autonomia est secundariamente situado em relao beneficncia e no-maleficncia (7) (figura 4). Para entender essa hierarquizao, imaginemos o caso de um paciente com cncer, em uso de quimioterapia, que desenvolve uma pneumonia bacteriana e, por estar em fase depressiva, recusa-se a utilizar antibiticos. 0 motivo desta recusa deve-se ao medo de uma nova internao hospitalar e de novos exames e procedimentos dolorosos. Os mdicos responsveis pelo paciente certamente no concordaro com tal recusa, pois o princpio da autonomia est sendo utilizado acima dos princpios da beneficncia e no-meleficncia, o que neste caso poderia representar a morte do paciente. Os pacientes em fase terminal apresentam algumas peculiaridades em relao aplicao do princpio da autonomia. Alguns estudos demonstraram que apenas entre 3% e 23% desses pacientes, devido ao grave comprometimento de sua doena, apresentam condies de sensrio adequadas para realizar a opo (8). Naqueles intelectualmente incompetentes, e no caso das crianas, o princpio da autonomia deve ser exercido pela famlia ou responsvel legal (7). Este princpio, como referido anteriormente, hierarquicamente no deve prevalecer sobre os princpios da

beneficncia e no-meleficncia. Tanto os familiares como os responsveis devem ter por objetivo defender os melhores interesses do paciente (beneficncia), evitar submet-lo a intervenes cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefcio eventualmente conseguido, ou que determinem desrespeito sua dignidade como pessoa (no-maleficncia) (7,9). Em relao criana, importante ressaltar que seus interesses merecem proteo independente do seu reconhecimento pelos pais. Estes no tm o direito de forar seus filhos a receber tratamentos nocivos ou desproporcionalmente penosos, mesmo que por motivos religiosos. Conseqentemente, os mdicos devem intervir ou negar-se a adotar condutas especficas quando as decises dos pais forem contrrias aos melhores interesses da criana (10). Mas ento, como deve participar exerccio do princpio da autonomia na situao do paciente terminal? Por este princpio, abre-se a perspectiva deles participarem da deciso no que se refere ao tipo de atendimento que ser prestado. Ou seja, participar de uma deciso com caractersticas nicas, que implicar inclusive em pronunciar um veredicto sobre a vida de seu familiar. Em razo da dificuldade e abrangncia de tal deciso, mesmo para aqueles que no estejam emocionalmente envolvidos, ela deve ocorrer de uma maneira evolutiva e com a velocidade adequada a cada caso. Em nenhum momento, essa deciso deve ser unilateral, muito pelo contrrio, ela deve ser consensual da equipe e da famlia. Para atingir-se tal objetivo, a famlia deve passar pela mesma seqncia de racionalizao que a equipe mdica passou para entender o atual estgio da enfermidade do paciente. Somente aps este estgio, a famlia estar apta a participar das decises. Neste momento, absolutamente imprescindvel que o mdico (e toda a equipe) esteja seguro, tendo suas dvidas j resolvidas. O seu papel para com a famlia o de apresentar de forma imparcial a evoluo do caso, discutir pormenorizadamente as possveis opes, sempre sob o prisma dos princpios ticos e morais. A equipe deve, de alguma forma, orientar e recomendar uma opo, para que a famlia se associe ou no deciso. No pode ser permitido neste momento um ato inconseqente cobro o de jogar toda a responsabilidade da deciso para a famlia. Caso no se obtenha uma deciso de consenso, reinicia-se o processo, com a ajuda, inclusive, de outros profissionais, como o mdico da famlia, psiquiatra, psiclogo ou, ento, com a ajuda de pessoas que tenham credibilidade no circulo familiar (,7,8,9,11). O princpio da justia deve ser levado em conta na deciso final, embora tambm no deva prevalecer sobre os princpios da beneficncia, da no-maleficncia e da autonomia (figura 4). Assim, se consenso que um paciente, mesmo em estado crtico, ser beneficiado com um determinado tipo de medicao, a despeito de que o produto esteja escasso no hospital, preservam-se os princpios da beneficncia e da autonomia sobre os da justia.. Por outro lado, o mau uso dos princpios de beneficncia, no-maleficncia e autonomia pode levar a uma aplicao incorreta do princpio da justia. Ou seja, se o paciente encontra-se na fase de morte inevitvel e so oferecidos cuidados desproporcionais, estaremos, com esta atitude, utilizando recursos (leito de UTI, medicamentos, etc) que poderiam ser aplicados em outros pacientes (7,8). DOENA VIDA Salvvel Preservao da vida Alvio do sofrimento Beneficncia No-Maleficncia Autonomia Justia DECISO Figura 4: Hierarquizao e aplicao dos princpios mdicos da moral e da tica (beneficncia, no-maleficncia, autonomia e justia) na evoluo de uma doena. Anlise de possveis condutas frente ao paciente terminal Como j afirmado anteriormente, em primeiro lugar indispensvel haver um consenso em relao ao carter terminal do paciente para, num segundo momento, discutirem-se as possveis condutas em relao ao mesmo. importante que seja conduzida uma etapa de discusso dentro da equipe e, depois, com o paciente e/ou familiares, sempre invocando os princpios ticos e morais, sem perder de vista a particularidade de cada situao. Os objetivos devem ser comuns entre familiares e equipe mdica, sempre visando a mais conforto e menos sofrimento para o paciente. No nosso meio, embora pouco se publique ou se discuta em relao ao assunto, na prtica, algumas atitudes frente ao paciente terminal acabam sendo assumidas, seja pela equipe mdica seja por profissionais isoladamente. Algumas so conscientes e maduras, muitas vezes compartilhadas com o prprio paciente ou com a famlia, mas, Inverso de expectativas MORTE Morte inevitvel Alvio do sofrimento Preservao da vida No-Maleficncia Beneficncia

neo raras vezes, observamos condutas assumidas de forma inconsciente e/ou irresponsvel, inclusive com desrespeito aos princpios ticos e morais, o que resulta em sofrimento e/ou abandono do paciente terminal e de sua famlia. A partir do momento em que o paciente considerado em fase de morte inevitvel, nas condutas posteriormente assumidas prevalece o princpio da no-maleficncia. A atuao da equipe deve visar ao conforto do paciente e ao alvio do seu sofrimento, no devendo por isso capitular diante de possveis sentimentos de incapacidade, incompetncia ou omisso. Nesse momento, a equipe tem obrigao tica e moral de manter o suporte emocional e todas as medidas que visem a no-maleficncia, questionando todas aquelas que possam ferir tal objetivo (tratamento ftil ou causador de sofrimento). A terminologia sobre as condutas empregadas ou negadas ao paciente terminal ampla e polmica, incluindo mais comumente: no-adoo e/ou retirada de medidas de suporte de vida, ordem de no reanimar, interrupo de tratamento ftil, suspenso de cuidados ordinrios e/ou extraordinrios, distansia e eutansia.

a. No-adoo e/ou retirada de medidas de suporte de vida - nos Estados Unidos, na ltima dcada, a
suspenso de tratamento de suporte de vida, alm de ser muito discutida, tem sido aceita em situaes onde a continuao do mesmo considerada mais penosa do que benfica para o paciente. Tal deciso envolve julgamentos no apenas do domnio mdico, mas, especialmente, ticos, morais e legais (12). Esta medida inclui a suspenso de todo e qualquer tratamento ou conduta mdica de preservao da vida do paciente que, acredita-se, no mais traz benefcio para o mesmo, ou at aumenta o seu sofrimento. A suspenso condicionada aceitao ou consentimento do prprio paciente ou sua famlia. Esta conceituao de atitudes hierarquiza os princpios ticos da no-meleficncia, beneficncia e autonomia (13). Ainda que filosoficamente semelhantes, parte da classe mdica considera no-adoo ou retirada de medidas de suporte de vida como atitudes distintas.. Pesquisa entre profissionais de terapia intensiva dos Estados Unidos mostrou que, embora quase 90% dos profissionais j tenham utilizado condutas de no-adoo e/ou retirada de medidas de suporte de vida em algum momento da sua atividade profissional, apenas 56% dos entrevistados acreditam que a no-adoo uma conduta semelhante retirada em pacientes terminais; 43% acreditam que a no-adoo seja mais aceita do que a retirada, e 26% ficam mais incomodados com a retirada do que com a no-adoo de medidas de suporte de vida. Foi demonstrado tambm que vrios fatores interferiram na tomada da deciso de no-adoo ou retirada: "a qualidade de vida" foi o mais importante (67%), "a possvel no-sobrevivncia hospitalizao" (61 %) foi o segundo, e "a natureza da doena crnica do paciente", bem como "a no reversibilidade da sua doena aguda" (54%) foram o terceiro fator. Entre os pediatras entrevistados, 63% consideraram muito importante o fator "possvel no-sobrevivncia hospitalizao" (11, 12).

b. Ordem de no reanimar (NR) - ara a maioria dos autores significa a no-adoo de medidas de reanimao
somente por ocasio de uma parada cardiorrespiratria (PCR) (14). Tal conduta comeou a ser instituda h quase vinte anos em hospitais dos Estados Unidos, quando as primeiras recomendaes para a reanimao cardiopulmonar (RCP) sugeriam que "a RCP no estava indicada em algumas situaes, como em casos de doena terminal irreversvel, no fosse inesperada", j que tal atitude poderia conflitar com os desejos do prprio paciente ou poderia no atender aos seus melhores interesses. Considerava-se atitude compatvel com alguns valores ticos: no prolongar desnecessariamente a morte, evitar tratamento ftil, e distribuir recursos mdicos a outros pacientes que deles pudessem se beneficiar (15). As recomendaes para RCP de 1992, da American Heart Association (Estados Unidos), referem que o direito de recusa ao tratamento mdico no depende da presena ou ausncia de doena terminal, de aprovao de membros da famlia, ou de aprovao de mdicos ou administradores de hospital. Se o paciente ou est intelectualmente competente, ele deve ser informado sobre a sua condio e o seu prognstico, a natureza da interveno proposta, bem como as suas alternativas, riscos e benefcios (16). Observa-se nessa recomendao a prevalncia do princpio da autonomia, que, de alguma forma, fere o da beneficncia. A justificada para a conduta de NR tambm se baseia em estudos que demonstram que os pacientes de UTI mais gravemente doentes, em geral, tm os piores desfechos a despeito do consumo desproporcional de recursos mdicos (3). Trata-se, no entanto, de uma deciso mdica que, individualmente, pode ser complicada pela incerteza prognostica, por equvocos sobre a autonomia do paciente e por implicaes legais. Estudo multicntrico sobre ordem de NR em hospitais americanos mostrou que 39% das mortes ocorridas nas suas UTI foram precedidas por decises de NR. A maioria desses pacientes (94%) morreu no hospital, e 86% morreram ou receberam alta da UTI at trs dias aps a deciso de NR. Em geral, a prescrio de NR levava em considerao a idade avanada e a m condio de sade prvia do paciente, bem como o diagnstico e a gravidade da doena (15). Apesar de no nosso meio no existirem poticas hospitalares de NR ou atitudes mdicas de NR formalmente registradas em pronturio, tal conduta adotada com alguma freqncia. Em geral, so ordens verbais e informais de NR, empregadas para "deixar o paciente morrer", no caso de sofrer PCR, possivelmente para evitar desgaste

emocional do paciente e da famlia, bem como para evitar o processo de discusso e negociao com a ltima. Esta deciso, que muitas vezes adequada por atender aos princpios da beneficncia e no-maleficncia, peca na sua adoo por ser unilateral e infringir o princpio da autonomia. Na prtica, a deciso de NR deve ser consensualmente adotada entre o paciente e o mdico. No caso do primeiro ser ou estar intelectualmente incompetente, esta deciso deve ser adotada entre os seus familiares e o mdico. Entretanto, se houver qualquer discordncia ou recusa, tal conduta no deve prevalecer, pois estaria ferindo o princpio da autonomia (14). Nestes casos, recomenda-se o renicio da discusso a partir da determinao do grau de reversibilidade do paciente e da hierarquizao dos princpios ticos. No momento de divergncia, pode ser necessria a interveno de outros profissionais (psiclogo, psiquiatra) ou de pessoas da confiana da famlia (parentes, consultor espiritual), no sentido de contriburem para se atingir o consenso. No pode haver divergncias quanto aos objetivos para com o paciente (beneficncia ou no-maleficncia), porm, as medidas a serem adotadas (os meios) devem ser particularizadas caso a caso (6,7).

c. Interrupo de tratamento ftil - inclui a suspenso de intervenes mdicas que, embora eficazes, atingem o
objetivo buscado apenas transitoriamente, de tal forma que a situao do paciente logo retorna condio anterior ou a outras condies que anulam o benefcio atingido. O tratamento ftil quando a sua adoo apenas prolongar a morte, no sendo efetivo para melhorar ou corrigir as condies que ameaam a vida do paciente. Os esforos para restaurar e manter a vida no devem ser empreendidos se antecipadamente j foram considerados inteis, obedecendo principalmente ao princpio da no-maleficncia (6,7,17). Diversos autores consideram que o julgamento mdico de tratamento ftil difcil, se no impossvel. Em muitas situaes, existe o risco do mdico impor unilateralmente ao paciente e famlia os seus prprios valores, ferindo inclusive o princpio tico da beneficncia, como a suspenso de uma medida vital em um paciente ainda salvvel. Por este motivo, a interrupo de medidas consideradas fteis ou a no-adoo de medidas vitais somente pode ser pensada aps haver um consenso (no apenas de uma pessoa ou de um segmento da equipe) de que o paciente encontra-se em fase de morte inevitvel. Mesmo assim, recomenda-se que sejam suspensas inicialmente as medidas fteis e que no venham a causar o bito pela sua suspenso (8,11).

d. Suspenso de cuidados ordinrios e/ou extraordinrios - outra denominao freqentemente utilizada para
conduzir os cuidados de pacientes terminais. H a necessidade de esclarecer o que se entende por cuidados ordinrios e extraordinrios. Alguns mdicos usualmente utilizam a expresso "medidas ordinrias" para tratamentos aceitveis ou mesmo padronizados, e "medidas extraordinrias" para condutas novas ou experimentais (17). Ainda que haja discordncia em relao a essa terminologia, entende a Task Force on Ethics of the Society of Critical Care Medicine (SCCM) que em uma deciso de suspenso de medidas de suporte de vida no existem diferenas morais intrnsecas entre as categorias de tratamento, tais como reanimao cardiopulmonar, suporte ventilatrio, uso de vasopressores, antibiticos e insulina, bem como nutrio e hidratao por meios artificiais (18). Por outro lado, a tica d uma conotao diferente a essas afirmaes, ao considerar que o sofrimento causado pela deciso de prolongar a vida que as classifica em ordinrias e extraordinrias. Assim, em um paciente terminal, quando houver um consenso sobre a irreversibilidade do estgio de sua doena (morte inevitvel), a prioridade ser o princpio da no-maleficncia, sendo consideradas ordinrias apenas as condutas que mantero o paciente em situao confortvel (8,17). O estudo de Smedira e colaboradores sobre a suspenso de medidas de suporte de vida em pacientes criticamente doentes mostrou que a no administrao ou a retirada de frmacos vasopressores foi a primeira conduta tomada, por ser considerada pela equipe como o meio mais humano e objetivo de suspenso de medidas mantenedoras da vida. Entretanto, a conduta mais utilizada na retirada de medidas de suporte de vida foi a suspenso da ventilao mecnica, primeiramente pela retirada de oxignio suplementar e de presso positiva expiratria final. Os pacientes eram ento colocados em sistema de Agre somente se aquela conduta no tivesse resultado em uma morte rpida (19). As medidas que no apresentam risco de causar "mal irreversvel" (transfuses, coleta de exames, medicamentos, hidratao, etc.) seriam consideradas as primeiras elegveis para possvel retirada, enquanto que aquelas de suporte de funo orgnica (ventilao mecnica, drogas vasoativas, dilise peritonial, em) e portanto, potenciais determinantes de irreversibilidade, seriam consideradas as ltimas, em respeito ao princpio da beneficncia (8).

e. Distansia (dis + thanasia), morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento (20). Embora pouco usado em
nosso meio, um termo que pode ser empregado como sinnimo de tratamento ftil. Trata-se de atitude mdica que, visando salvar a vida de paciente terminal, submete-o a grande sofrimento ou tortura, possivelmente pela insegurana ou mesmo pela onipotncia do profissional.

f. Eutansia (eu + thanasia), morte serena, sem sofrimento. Oposto de distansia. Prtica pela qual se busca

abreviar, sem dor ou sofrimento, a vida de um doente reconhecidamente incurvel (20). Na Holanda, em torno de um sexto das mortes anuais decorrente de eutansia (21). A eutansia considerada, na maior parte dos pases, como uma conduta no aceita, e at mesmo condenada na atividade mdica, do ponto de vista tico, moral e legal (8,9,11,21). Entre seus riscos, citam-se pelo menos trs: a) possibilidade de erro; b) possibilidade de abuso; c) corroso no relacionamento mdico (e). No sentido de minimizar ou atenuar as conseqncias deste ato, distinguem-se, em funo do tipo de atitude tomada, duas modalidades de eutansia: a ativa, que seria provocar a morte rpida, atravs de uma ao deliberada, como, por exemplo, uma injeo intravenosa de potssio; e a passivo, que seria deixar morrer atravs da suspenso de uma medida vital, e que levaria o paciente ao bito em um espao de tempo varivel. Ambas as medidas, filosoficamente, tm o mesmo significado. Assim, a maioria das atitudes descritas at aqui neste artigo poderia ser considerada uma forma velada de eutansia, sendo, portanto, polmicas e conflitantes com os princpios da tica e da moral (6,8,9,11,21). Seguindo a seqncia da aplicao dos princpios ticos, to logo seja definido que o paciente no mais solvvel, nossos esforos devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o seu conforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento de sua vida "a qualquer custo". Essa postura est muito distante da promoo do bito, como proposto pela eutansia que, luz dos conhecimentos atuais, no se enquadra nem no princpio da beneficncia nem no da no-maleficncia. Uma das recomendaes do Task Force on Ethics da SCCM, sugere que, uma vez tomada a deciso de suspenso de suporte de vida em paciente terminal, a ateno da equipe deve ser dirigida no sentido de aliviar-lhe o sofrimento e o da sua famlia, bem como assegurar-lhe uma morte mais digna. A equipe tem a obrigao de continuar com os cuidados de higiene e conforto, e com o tratamento para a dor e o sofrimento. Para tanto, analgsicos e ansiolticos podem ser usados, ainda que, como para-efeito, possam determinar depressso da funo cardiorrespiratria e, indiretamente, apressar a morte do paciente(18). Abstract Ethical Considerations in Medical Care of the Terminal Patient The authors discuss the concept of terminal patient and the moral and ethical principles of medical acts. In addition, they analyze the possible medical conduct in relation to the terminal patient. The discussions on a terminal patient are based on a two-dimensional view of his/her lifeline in the periods of the disease evolution: possibility of salvation, inversion of hopes, unavoidable death. The moral principles of life preservation and relief of suffering are called upon, as well as the ethical principles of beneficence, nomeleficence, autonomy and justice. Those ethical, moral principles are hierarchically organized and apllied according to the periods of the disease evolution. The possible medical conducts in relation to a terminal patient are also analyzed, such as: non-adoption and/or withdrawal of measures of life support, do not ressuscitate orders, interruption of futile treatment, stoppage of ordinary and/or extraordinary care, disthanasia and euthanasia, in accordance with the hierarchical organization of ethical and moral principles. Bibliografia

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