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Modelo para la enseanza en Reanimacin Cerebro Cardio Pulmonar

Andrs Felipe Corrales Rivera

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Unidad de Anestesiologa Bogot, Colombia 2012

Modelo para la enseanza en Reanimacin Cerebro Cardio Pulmonar

Andrs Felipe Corrales Rivera

Monografa presentada como requisito parcial para optar al ttulo de: Especialista en Anestesiologa y Reanimacin

Docente: Doctor Jos Ricardo Navarro Vargas Profesor Asociado Unidad de Anestesiologa

Universidad Nacional de Colombia Facultad de Medicina, Unidad de Anestesiologa Bogot, Colombia 2012

Agradecimientos
He tenido la fortuna de pertenecer al Comit de Reanimacin de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin en calidad de instructor en Soporte vital Bsico y Avanzado, experiencia enriquecedora que siempre considere como parte fundamental en mi proceso de formacin; agradezco a todos y cada uno de sus miembros pues se convirtieron en amigos, compaeros y guas en mi proceso de formacin como multiplicador del conocimiento que salva vidas, en especial al Dr. Rafael Sarmiento Montero, pilar de la Reanimacin en Colombia y al Dr. Ricardo Navarro Vargas, curioso investigador y abanderado actual de la Reanimacin en nuestro pas.

Resumen y Abstract

VII

Resumen
El desarrollo de las tcnicas de resucitacin ha sido objeto de mltiples publicaciones en los ltimos 50 aos, con el objeto de depurar conceptos, simplificar el mtodo y hacerlo mas accesible a todos. En nuestro pas la realidad nos muestra una gran cantidad de fallecimientos de causa cardiovascular, incremento de la poblacin a riesgo, deficiencia en la cobertura de los servicios de salud y falta de entrenamiento de la comunidad para afrontar este tipo de eventos. Con el advenimiento de los nuevos mtodos de enseanza se busca transmitir conocimiento claro, preciso y eficaz, mejorar la calidad de vida y esperanza de las personas y formar profesionales con un nivel adecuado a las expectativas de su trabajo clnico. Palabras clave: Tcnicas, resucitacin, conceptos, riesgo, cardiovascular, calidad de vida

Abstract
The development of resuscitation techniques has been the subject of multiple publications in the last 50 years, in order to refine concepts, simplify the method and make it more accessible to all. In our country, the reality is a lot of deaths from cardiovascular causes, increase in the population at risk, poor coverage of health services and a lack of training of the community to cope with such events. With the advent of new teaching methods for transmitting knowledge clear, precise and accurate, improve quality of life and hope of the people and to train professionals with a level appropriate to the expectations of their clinical work Keywords: Technical, resuscitation, concepts, risk, cardiovascular, quality of life

Contenido

IX

Contenido
Pg. Resumen.................................................................................................VII Introduccin...............1 1. Las preguntas bsicas..........................................................................................3 1.1 Cuntas personas en nuestro pas se encuentran actualmente en riesgo de sufrir un paro cardiaco?........................................................................3 1.2 Qu impacto tiene el paro cardiaco dentro del indicador de mortalidad en nuestro pas?...........................................................................................3 1.3 Qu posibilidad tiene la gente de ser auxiliada si presentase un evento amenazante para la vida?............................................................................4 Costoefectividad del entrenamiento....................................................................5 2.1 Problema de salud publica...........................................................................5 2.2 El desfibrilador automtico externo..............................................................5 Metodologa en Reanimacin...............................................................................7 3.1 El entrenamiento..........................................................................................7 3.2 La Reanimacin Avanzada...........................................................................8 Diseo del programa educacional........................................................................9 4.1 Lineamientos bsicos...................................................................................9 4.2 Mejoras educacionales.................................................................................9 La Anestesiologa en la enseanza de la Reanimacin Cerebro Cardiopulmonar...................................................................................................11 5.1 Las caractersticas del reanimador.............................................................11 5.2 Porque los Anestesilogos.........................................................................11 Conclusiones y Recomendaciones....................................................................13 6.1 Conclusiones..............................................................................................13 6.2 Recomendaciones......................................................................................14

2.

3.

4.

5.

6.

Bibliografa.......................................................................................................................15

Introduccin

Introduccin
El paro cardiaco ha sido objeto de investigacin multidisciplinaria en todo el mundo desde hace mas de 50 aos, cuando en 1960 Kowenhoven, Knickerbocker y Jude iniciaron los reportes sobre supervivencia al paro cardiaco en 14 pacientes a los que se les practico masaje cardiaco (1). Posteriormente en 1962 se describi la desfibrilacin con onda monofsica y 4 aos despus la asociacin americana del corazn inicio la publicacin de guas de reanimacin. En el 2010 se publico la ltima edicin de estas guas basadas en la evaluacin de la evidencia realizada por 356 expertos en resucitacin de 29 pases, quienes durante 36 meses se reunieron para depurar todos aquellos conceptos nuevos o antiguos que pudiera tener algn tipo de impacto en la efectividad de los mtodos utilizados para la reanimacin, cubriendo todos los mbitos, y abarcando todos los tipos de poblacin susceptible a presentar un evento amenazante para la vida.

Teniendo en cuenta que el paro cardiaco puede ocurrir en mltiples escenarios tanto intrahospitalarios como extrahospitalarios, y que el xito de la reanimacin depende de la rapidez y efectividad en que el reanimador presta auxilio a la victima junto con el acople y traslado a servicios especializados surgen grandes interrogantes: Cuntas personas en nuestro pas se encuentran a riesgo de sufrir paro cardiaco? - Cuntas personas han fallecido por un evento de este tipo sea cual fuere la causa? - Qu posibilidad tiene la gente de ser auxiliada si presentase un evento amenazante para la vida? Interesantes cuestionamientos para ser respondidos con prontitud y tomar medidas al respecto.

Las preguntas bsicas

1. Las preguntas bsicas


1.1 Cuantas personas en nuestro pas actualmente se encuentran en riesgo de sufrir paro cardiaco?

El estudio de Framingham sobre estimacin del riesgo en enfermedad cardiovascular general toma como resultados muerte coronaria, infarto agudo de miocardio, insuficiencia coronaria, angina, accidente cerebral isqumico y hemorrgico, accidente isqumico transitorio, enfermedad arterial perifrica y falla cardiaca, en una poblacin de inters de 30 a 74 aos, mostrando como factores de riesgo la edad, diabetes, consumo de cigarrillo, hipertensin arterial, dislipidemia, e ndice de masa corporal (2); es decir, las enfermedades antes mencionadas son caractersticas que se pueden encontrar en la poblacin y tienen una relacin consistente y sostenida con enfermedades

cardiovasculares de alto impacto que constituyen un riesgo para la vida; si analizamos nuestro pas por patologas de riesgo, encontramos puntos alarmantes:

El sedentarismo en adolescentes y adultos alcanza un promedio del 34%, tabaquismo 19%, hipertensin arterial 12.2%, diabetes mellitus 1.9%, sobrepeso en adultos 32%, y obesidad 12.7% (3), y por ultimo nuestra poblacin exhibe un aumento de la esperanza de vida al nacer y del promedio de edad; en conclusin nuestra poblacin con el tiempo ha mostrado tendencia a ser mayor junto con un aumento de la prevalencia de los factores de riesgo antes mencionados.(4)

1.2 Qu impacto tiene el paro cardiaco dentro del indicador de mortalidad en nuestro pas?

Segn estadstica DANE en el 2009 en Colombia fueron reportados 196933 decesos, de las cuales la primera causa fue infarto agudo de miocardio -12.47%-, en sptimo puesto

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otras enfermedades cerebrovasculares -2.06%-, en noveno lugar insuficiencia cardiaca 1.64%-, y en decimo lugar enfermedad cardiaca hipertensiva -1.61%.

Especficamente en la ciudad de Bogot se presentaron 26921 defunciones en el ao 2009, reportando como primera causa infarto agudo de miocardio -10.5%-, sexta causa: muerte sin asistencia -1.92%-, sptima: enfermedad isqumica crnica del corazn 1.91%-, y como decima causa otras enfermedades cerebrovasculares -1.73%- (4)

1.3 Qu posibilidad tiene la gente de ser auxiliada si presentase un evento amenazante para la vida?
La organizacin mundial de la salud en su publicacin Colombia: Health profile determina la capacidad de cubrimiento regional en el pas tanto para mdicos como para enfermeras y personal de salud, encontrando que por cada 10000 habitantes hay 22.5 mdicos y 61.5 personas con entrenamiento en salud enfermeras y paramdicos -.

Por ser capital del pas y para un ejercicio prctico tomamos el caso puntual de la Ciudad de Bogot cuya poblacin segn DANE en el 2010 ascenda a 7363782 personas encontramos que la extrapolacin segn datos antes mencionados es que en la Capital hay aproximadamente 16568 mdicos y 45287 personas entrenadas en salud, es decir, 1 profesional tericamente entrenado en prestar auxilio en una situacin amenazante para la vida por cada 119 habitantes en la capital del pas es esto suficiente?

Habiendo determinado segn lo anterior los diferentes factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, y observando que en su amplio espectro se encuentra presente dentro de las primeras causas de mortalidad en el pas, junto con el hecho de que segn la organizacin mundial de la salud tericamente menos del 1% de la poblacin est capacitada para enfrentar una situacin amenazante para la vida que requiera maniobras de reanimacin, es inevitable que surja una nueva pregunta: Por qu no hay ms personal entrenado en reanimacin cerebrocardiopulmonar?

Costoefectividad del entrenamiento

2. Costoefectividad del entrenamiento


2.1 Problema de salud publica
El paro cardiaco extrahospitalario independientemente de la causa es un problema de salud pblica, y se han definido maniobras especificas que ejecutadas en secuencia de forma rpida y precisa mejoran la tasa de supervivencia de los pacientes, tales como la activacin del sistema de emergencia, el inicio de la reanimacin, consecucin de un desfibrilador automtico externo y los cuidados especializados, sin embargo se ha comprobado un aumento de la tasa de supervivencia solo cuando se entrenan personas que por su labor diaria tengan mayor probabilidad de encontrarse en una situacin de paro o quienes tienen acceso a desfibrilador automtico externo con rapidez (5).

Los lugares ms probables para la presentacin de un paro cardiaco son residencias privadas (84.3%), escenarios pblicos pequeos (11.1%), medianos (3.3%) y grandes (1.1%) (6), el inconveniente es que el ritmo de paro ms comn es la fibrilacin ventricular, la cual solo puede ser tratada con terapia elctrica, y en el escenario ms comn que es el del hogar la implementacin rpida de este tipo de terapia depende de la activacin inicial del sistema de emergencia, por lo que en escenarios pblicos se ha encontrado que la tasa de supervivencia alcanza a ser 2 veces mayor pues all el acceso a los desfibriladores automticos externos es ms rpido, adems es ms probable presenciar y actuar rpidamente en un escenario pblico.

2.2 El desfibrilador automtico externo


La costoefectividad de la consecucin de desfibriladores automticos externos para escenarios poblacionales grandes ha sido medida y avalada con anterioridad (7), pero el

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entrenamiento a personas de la comunidad solo se vuelve eficiente en cuanto se reducen los costos y la duracin, y se enfoca a personas que viven con ancianos o personas con enfermedad cardiovascular; un desfibrilador en casa solo es aceptablemente costo efectivo si una persona entrenada vive con personas en muy alto riesgo de paro cardiaco, aunque por definicin estas personas se vuelven candidatas a colocacin de un cardiodesfibrilador implantable, en conclusin el enfoque del entrenamiento en reanimacin se vuelve ms eficiente cuando los esfuerzos son dirigidos a aquellas que tienen probabilidad ms alta de enfrentar un paro cardiaco, y aun mas si disponen de acceso rpido a un desfibrilador (8).

Metodologa en Reanimacin

3. Metodologa en Reanimacin
La metodologa utilizada para mejorar los resultados en los pacientes debe tener como objetivo integrar la ciencia de la resucitacin con la practica en escenarios reales, tomando como principios bsicos los cinco eslabones de la cadena de supervivencia: reconocimiento inmediato del paro cardiaco y activacin del sistema de respuesta de emergencia, reanimacin temprana con nfasis en las compresiones torcicas, desfibrilacin rpida, soporte avanzado efectivo e integracin de cuidados post paro cardiaco, haciendo nfasis en que aunque son eslabones individuales el xito de cada eslabn depende de la efectividad del que lo precede (9). La Asociacin Americana del Corazn AHA- organismo encargado de la revisin de la evidencia cientfica disponible, en sus guas 2010 ha hecho especial nfasis en la reanimacin bsica por el testigo o primer respondiente, simplificar la reanimacin y mejorar la calidad de las maniobras, y mediante la cadena de supervivencia antes mencionada se ha estandarizado el manejo de la reanimacin. La implementacin temprana de las tcnicas de reanimacin bsica aumenta la esperanza de vida de las personas en paro cardiorespiratorio y disminuye el dao cerebral con una supervivencia con menos secuelas, de ah que el trmino utilizado mas acertadamente en la actualidad es Reanimacin Cerebro Cardiopulmonar RCCP- (10).

3.1 El entrenamiento
Tradicionalmente el entrenamiento en reanimacin se ha dividido en bsico y avanzado, aclarando que el principal y ms importante es el bsico porque es el que asegura la supervivencia inicial del paciente, teniendo como base de enseanza tradicional la lectura del material bibliogrfico previa al curso, enseanza de las habilidades por parte de los instructores, practica de dichas habilidades y por ultimo evaluacin de los

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conocimientos desarrollados; el inconveniente radica en la pobre retencin de los estudiantes de los conocimientos aprendidos posterior al curso dependiendo del tiempo invertido en la prctica vs el tiempo en aula de clase impartiendo conocimiento o aclarando dudas, pues el aprendizaje basado en la prctica ha demostrado mayor efectividad en la retencin de la enseanza a largo plazo(11), por lo tanto se han desarrollado mtodos innovadores para la enseanza de la reanimacin, tales como videos informativos, practicas en maniqu, y sistemas interactivos informticos (12).

En resumen los objetivos primarios del entrenamiento en reanimacin avanzada son: 1. Reconocimiento del paro cardiorespiratorio o los eventos previos desencadenantes. 2. Seguir la cadena de supervivencia. 3. Realizar correctamente las maniobras de Reanimacin Cerebro Cardiopulmonar (10).

3.2 La Reanimacin Avanzada


En cuanto a la reanimacin avanzada esta comprende manejo de va area, arritmias, terapia farmacolgica y el cumplimiento de nuevos objetivos: Traslado del paciente a la unidad de cuidado intensivo para el manejo de la inestabilidad hemodinmica, prevenir y tratar la disfuncin multiorganica, identificar y tratar los sndromes coronarios agudos, optimizar la funcin cardiopulmonar post paro y controlar la temperatura para facilitar le recuperacin neurolgica (10). Este tipo de conocimientos ms profundos y avanzados estn casi exclusivamente destinados a personal de salud con cierto entrenamiento previo y responsabilidad de liderazgo en escenarios de reanimacin hospitalario o extrahospitalario especial, requiere mayor nmero de horas de capacitacin y practica.

Diseo del programa educacional

4. Diseo del programa educacional


4.1 Lineamientos bsicos
La AHA ha establecido unos lineamientos bsicos para el diseo de cursos de reanimacin, basndose en conceptos educacionales desarrollados desde sus primeras guas en 1966, y refinados por el Subcomit educacional en el 2004 (13): Simplificacin: Tanto en la presentacin, el contenido y la amplitud con el fin de facilitar el cumplimiento de todos los objetivos planteados en un solo curso.

Consistencia: El contenido y las demostraciones de habilidad deben ser presentadas de la misma forma, prefirindose el mtodo de practicar mientras se observa la instruccin por el docente para la adquisicin de nuevas habilidades psicomotoras.

Basado en objetivos: Cognitivo, psicomotor y afectivo en todos los cursos. Practica manual: Sustancial para el desarrollo de la habilidad psicomotriz.

Contextual: Aplicar principios educacionales en la creacin de escenarios de entrenamiento veraces, reales, pertinentes y parecidos al mundo real.

Basado en la competencia: xito del curso basado en la capacidad del alumno para cumplir los objetivos ms que en la simple asistencia al curso.

Practica de docencia: Repetir competencias clave y el contenido del curso en la construccin de la enseanza pues enseando tambin se aprende.

Evaluacin: Estrategias deben valorar competencias y promover el aprendizaje.

4.2 Mejoras educacionales


En cuanto a la forma de impartir el aprendizaje en los ltimos aos se ha desarrollado e implementado un concepto educacional clave: Las neuronas espejo. Son una clase especial de neuronas visuomotoras ubicadas en la corteza premotora, descubiertas por

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accidente en monos de laboratorio cuando se observo su activacin especifica no solo al realizar una accin si no tambin al observar la accin como tal sin participar en ella; cumplen una funcin importante en el aprendizaje mediante imitacin y el entendimiento de la accin, activando la corteza premotora equivalente en el individuo que aprende (14). Estos hallazgos han sido incorporados en el sistema educacional en Reanimacin intensificando las destrezas tanto cognitivas como motoras, realizando visualizaciones dinmicas de los talleres prcticos y resaltando las visualizaciones estticas en los textos de lectura previos a la prctica, para introducir patrones de movimiento en el repertorio de conocimientos motores del individuo y posteriormente al observarlos activar su sistema de neuronas espejo de una forma mayor (15). El intervalo para el entrenamiento tiene una recomendacin mxima de 2 aos, pues las habilidades decaen rpidamente tanto en el aspecto bsico como en el avanzado. Adems las actualizaciones de la evidencia se presentan cada 5 aos, por lo que no solo es necesario la puesta en prctica de las habilidades sino tambin el reentrenamiento constante y estudio de los cambios publicados (16).

La Anestesiologa en la Enseanza de la Reanimacin Cerebro Cardio Pulmonar

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5. La Anestesiologa en la enseanza de la Reanimacin Cerebro Cardio Pulmonar


5.1 Las caractersticas del reanimador
El objetivo de la simplificacin en la enseanza de la reanimacin est dirigido a generar conocimiento publico fcil, uniforme, preciso y eficaz, tratando de mejorar las expectativas de vida de las personas a riesgo de sufrir paro cardiorespiratorio, y si bien es cierto que durante ms de 50 aos se han simplificado estos procesos llegando al grado de depuracin actual, hay caractersticas de personalidad necesarias en el individuo que est dispuesto a convertirse en reanimador: motivacin, decisin, liderazgo, responsabilidad y capacidad de introspeccin. Cuando se entrena a personas de la comunidad en reanimacin bsica debe dejarse claro el beneficio personal y familiar al adquirir esta responsabilidad, ubicar los escenarios de practica en situaciones de la vida cotidiana aumenta la probabilidad de aprendizaje e introspeccin de los conocimientos; pero cuando se entrena a un profesional de salud en reanimacin bsica y avanzada se debe alcanzar un nivel acorde con las expectativas de responsabilidad clnica, que incluya reconocimiento de pacientes a riesgo de paro cardiopulmonar, implementacin de medidas de prevencin, y capacidad resolutiva en situaciones intrahospitalarias que requieran liderazgo y asertividad.

5.2 Porque los Anestesilogos


Todos los profesionales mdicos tienen conocimientos bsicos similares aplicables en reanimacin adquiridos durante su pre o post grado, pero el post grado en Anestesiologa se caracteriza por la adquisicin de destrezas y habilidades bastante tiles y especificas:

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conocimiento

profundo

de

fisiologa

cardiopulmonar,

farmacologa

del

soporte

hemodinmico, habilidad en el manejo de la va area y los mtodos de invasin cardiovascular; adems de las tendencias de personalidad propias del anestesilogo acordes con todos los principios arriba expuestos como bsicos.

En cuanto a la enseanza de la reanimacin en el pas la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE) histricamente se ha convertido en lder en el desarrollo de actividades encaminadas a la difusin del conocimiento en reanimacin, atraves de un comit conformado por profesionales entrenados para tal aspecto; con la participacin en Congresos Nacionales e Internacionales, talleres a profesionales de la salud en todas sus ramas de prctica y a la comunidad en general.

Entre las actividades del ao pasado se reporto educacin en 20 horas de Soporte Vital Bsico a 329 personas, 48 horas en Soporte Vital Bsico, Avanzado y Trauma a 369 personas, 8 horas de Taller de Arritmias presenciales y virtuales a 423 personas, 20 horas en Talleres de Reanimacin y sedacin bsica para mdicos no Anestesilogos a 83 profesionales, y se dictaron 20 Conferencias en mltiples tpicos en Reanimacin dentro y fuera del pas, certificando una vasta experiencia en docencia en RCCP (17). Importante resaltar como parte de la metodologa del Comit de Reanimacin en la enseanza en Soporte Vital Bsico Avanzado la incorporacin de las recomendaciones de la American Heart Association en cuanto a la construccin de escenarios de Cdigo Azul en situaciones reales con el objetivo de incentivar el aprendizaje apoyado en la teora de las neuronas espejo antes mencionada, dichos casos se corren en un tiempo aproximado de 8 minutos seguidos de una discusin inmediata del caso por un tiempo similar; y se ha incluido dentro de los tpicos de enseanza 3 videos valiosos en la interaccin con los participantes del curso, profundizando puntualmente en situaciones de Cdigo Azul, Accidente Cerebrovascular y Sndromes Coronarios Agudos.

Conclusiones y Recomendaciones

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6. Conclusiones y Recomendaciones
6.1 Conclusiones
-Las complicaciones relacionadas con enfermedad cerebrovascular constituyen la primer causa de defuncin en el pas segn el Departamento Nacional de Estadstica. -Los factores de riesgo para todo el espectro de esta enfermedad estn identificados claramente y se presentan con frecuencia en toda nuestra poblacin, la cual ha venido aumentando -El nmero con de el tiempo de la prevalencia de dichos entrenado agentes en causales.

personal

salud

tericamente

Reanimacin

Cerebrocardiopulmonar en nuestro pas es muy bajo en comparacin a la poblacin total menos del 1%-, no existen datos completos acerca del entrenamiento a la comunidad. -El entrenamiento en reanimacin es costo efectivo si se realiza en personas con alta probabilidad de enfrentar un paro cardiaco u otro evento amenazante para la vida, y los resultados son mejores si se dispone de un equipo de desfibrilacin automtica externa. -El xito de la reanimacin depende del cumplimiento ordenado de los eslabones de la cadena que la compone, aumentando la esperanza de vida del paciente y disminuyendo las complicaciones asociadas de tipo neurolgico o la muerte del sujeto.

-El diseo de programas de educacin en reanimacin tiene una metodologa y objetivos puntuales, debiendo incorporar nuevos mtodos de enseanza basado en simulacin, problemas y escenarios parecidos a la realidad de nuestro entorno diario.

-El nivel de entrenamiento del personal debe estar acorde al escenario probable de reanimacin, encaminado inicialmente al desarrollo de las habilidades bsicas tanto en reanimadores legos como en personal de salud, aunque estos ltimos deben complementar sus conocimientos con entrenamiento en reanimacin avanzada, y dichos conocimientos deben ser aplicados y evaluados constantemente, en busca del mejoramiento continuo.

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6.2 Recomendaciones
-Incrementar las actividades de prevencin de patologas relacionadas con el riesgo cardiovascular mediante estrategias educativas, fomento de hbitos dietarios saludables, disminucin de consumo de tabaco, programacin de ejercicio diario, etc.

-Control estricto de los pacientes que ya sufren dichas patologas de riesgo, incluyendo vigilancia de adherencia a medicamentos, seguimiento de rganos potencialmente afectados por la patologa de base y en especifico influencia de dicha patologa o de sus complicaciones asociadas dentro del sistema cardiovascular en general.

-Afinar los diagnsticos de reporte de causa de defuncin para determinar qu tipo de patologa cardiovascular es ms prevalente pues es notable la falta de especificidad en las estadsticas que se presentan ao tras ao en nuestro pas.

-Incrementar el nmero de profesionales de salud entrenados en reanimacin en el pas, e incentivar a convertirse en multiplicadores del conocimiento que salva vidas. -Extender y popularizar los programas de reanimacin a la comunidad, dando mayor enfoque a las personas que tengan mayor probabilidad de encontrarse frente a un paro cardiaco. -Facilitar programas de reentrenamiento en reanimacin, dado la rpida decadencia de los conocimientos adquiridos por los alumnos en los programas iniciales.

-Realizar estudios sobre concentracin de poblacin con factores de riesgo para ubicar desfibriladores automticos externos en sitios estratgicos que brinden cobertura rpida y eficaz a la comunidad, junto con el entrenamiento al personal de permanencia en dichos sitios. -Continuar reevaluando el diseo de los programas de entrenamiento de acuerdo a las nuevas tendencias en docencia, mediante el uso de simuladores y la educacin practica basada en las teoras de las neuronas espejo, pues ha sido probada como efectiva. -Cultivar en los programas de pregrado y postgrado las caractersticas bsicas del buen reanimador: motivacin, decisin, liderazgo, responsabilidad y capacidad de introspeccin, aplicables en mltiples facetas de la atencin a los pacientes.

Bibliografa

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Bibliografa
(1) Kouwenhoven WB, Jude JR, Knickerbocker GG: Closed-chest cardiac massage. JAMA.1960;173:10641067.

(2) Levy Daniel, Wolf Philip A, et al: Framingham Heart Study. (En lnea) disponible en: (http://www.framinghamheartstudy.org/risk/gencardio.html)

(3) Galindo J.L, et al: Guas Colombianas de Cardiologa Sndrome Coronario Agudo sin elevacin del ST. Revista Colombiana de Cardiologa. 2008; Vol. 15: Sup 3.

(4) Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE): Proyecciones Nacionales y departamentales de poblacin 2005-2020. (En lnea) disponible en: (http://www.dane.gov.co) (5) Culley LL, Rea TD, Murray JA, et al: Public access debrillation inout -of-hospital cardiac arrest. A community-based study. Circulation 109:1859 1863, 2004.

(6) Becker L, Eisenberg M, Fahrenbruch C, Cobb L: Public locations of cardiac arrest. Implications for public access de brillation. Circulation 97:2106 2109, 1998.

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(8) Cost-effectiveness of training unselected laypersons in cardiopulmonary resuscitation and debrillation. Peter W. Groeneveld, MD, MS,a,b,c Douglas K. Owens, MD, MSd,e.

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(9) Travers A.H, Rea T.D. et al: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 4: CPR Overview.Circulation.2010,122:S676-S684

(10) Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin SCARE, Comit de Reanimacin Cerebro Cardiopulmonar: Manual de RCCP Bsica y Avanzada actualizado con las normas internacionales. Bogota. SCARE. 2011.

(11) Brennan RY, Braslow A: Skill mastery in cardiopulmonary resuscitation training classes.Am.J.Emerg.Med.1995;13:505-8

(12) Kaye W Montgomery W, Hon D, Lyness A, Stewart R: Interactive computer video disc CPR training and testing. Circulation 1983;68, 111-4.

(13) Bhanji F, Mancini M.E, et al: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care, Part 16: Education, Implementation, and Teams. Circulation 2010, 122:S920-S933.

(14) Rizzolatti G, Craighero L: The mirror neuron system. Annu. Rev. Neurosci. 2004. 27:16992.

(15) Bautista J, Navarro J.R: Neuronas espejo y el aprendizaje en Anestesia. 2011. Pendiente de publicacin en la Revista de Medicina de la Universidad Nacional. (16) Smith KK, Gilcreast D, Pierce K. Evaluation of staffs re tention of ACLS and BLS skills.Resuscitation.2008;78:5965.

(17) Navarro J.R: Informe de actividades realizadas por el Comit de Reanimacin de la SCARE en el ao 2011. Bogot. SCARE, 2012.