Extraccin de restos radiculares. Exodoncias complejas. Exodoncia quirrgica.

Odontoseccin
Cosme Gay Escoda, Leonardo Berini Ayts

8.1. EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES

La presencia de restos radiculares en los maxilares de nuestros pacientes es un hecho muy frecuente en la praxis diaria, por motivos muy diversos de entre los que destacamos: la poca o nula educacin sanitaria de los ciudadanos, la mnima preocupacin que muestran las Administraciones Pblicas por la salud bucal de sus administrados tanto en sus aspectos preventivos como curativos, etc. Todo ello da como resultado un desinters generalizado por la salud bucal que hace tan frecuente ver bocas spticas llenas de restos radiculares. Por tanto, la extraccin de restos radiculares constituir un captulo muy importante en la prctica diaria de la Odontologa actual de nuestro pas. No obstante, debemos apurar al mximo la conservacin de los dientes de nuestros pacientes, incluso de los restos radiculares ya que en ocasiones la teraputica dental nos ofrece tcnicas conservadoras, que incluyen el tratamiento de conductos, las reconstrucciones coronarias, etc., y se puede optar en casos seleccionados por la extrusin mediante traccin ortodoncica del resto radicular o por tcnicas de alargamiento de coronas, para luego efectuar el tratamiento rehabilitador adecuado al caso. Desde el punto de vista didctico vamos a considerar los siguientes tipos de restos radiculares: Races que emergen del proceso alveolar, es decir, que son perfectamente visibles en el examen intrabucal, y que presentan suficiente tejido dentario a la vista para poder realizar una correcta prensin con un frceps. En este caso tambin la exodoncia puede hacerse con botadores o de forma combinada (con el elevador se luxa la raz y la extraccin se completa con frceps). Estos restos radiculares pueden existir: Como consecuencia del proceso progresivo de la caries que ha destruido la mayor parte de la corona dentaria. Por tratarse de races de dientes fracturados en intentos previos de extraccin, en el curso de la misma sesin quirrgica o por un traumatismo accidental. Races que estn en mayor o menor grado recubiertas por la enca o la mucosa bucal y que no presentan una superficie adecuada para que un frceps haga una presa correcta y til. Estos restos radiculares son tributarios de extraccin con botadores, con o sin ostectoma (exodoncia quirrgica o a colgajo), dependiendo de cada caso en particular. Estos restos radiculares pueden existir: Como consecuencia de un proceso de caries tan profundo y avanzado que ha destruido todo el tejido dentario coronal, y las races quedan sumergidas en mayor o menor grado en la enca. Por tratarse de races antiguas originadas despus de exodoncias frustradas e incompletas anteriores, races fracturadas por debajo

del cuello dentario en el mismo acto operatorio o en fracturas radiculares por traumatismos accidentales. Los restos radiculares que no sean relativamente recientes pueden ser bien tolerados, ya sea porque se produce una osificacin correcta a su alrededor, o bien porque pueden presentar la llamada ostetis expulsiva. sta se caracteriza por la existencia de una infeccin crnica alrededor de las races que se traduce por una imagen radiotransparente ms o menos amplia que representa el tejido de granulacin existente en la zona. En el primer caso ser precisa la extraccin quirrgica con la preparacin de un colgajo y de un grado variable de ostectoma. En el segundo caso, una vez expuestos los restos radiculares, la extraccin es muy sencilla y puede efectuarse con botadores sin necesidad de ostectoma, ya que los restos radiculares estn como flotando dentro del tejido de granulacin caracterstico de la ostetis expulsiva. Cuando durante una exodoncia se produce la fractura de una raz, sta debe ser extrada, a ser posible, en el mismo acto operatorio. Para ello actuaremos con los frceps -si es posible hacer una prensin adecuada- o con los botadores o los elevadores, ayudados eventualmente por otras tcnicas como la odontoseccin o la ostectoma. No se puede hacer un estudio exhaustivo de todas las posibilidades existentes de restos radiculares y de su tratamiento correspondiente pero s que se pueden agrupar las tcnicas a utilizar en: - Extraccin de restos radiculares con frceps. - Extraccin de restos radiculares con botadores o elevadores. En la extraccin de restos radiculares tambin pueden ser precisas tcnicas de odontoseccin o la preparacin de un colgajo y ostectoma, pero estos pormenores los comentaremos ms adelante. 8.1.1. EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES CON FRCEPS Los restos radiculares que ofrecen una superficie adecuada para hacer una presa correcta con frceps podrn extraerse de esta forma, evitando as maniobras ms complicadas o agresivas para los tejidos bucales. 8.1.1.1. Indicaciones El lmite que marca la indicacin de este procedimiento no es preciso y slo podr aplicarse tras un correcto estudio clnico del caso y un completo examen radiogrfico; despus de ello podremos determinar la tcnica a emplear y el instrumental adecuado para ello. 8.1.1.1.1. Estudio clnico Los restos radiculares que pueden ser extrados con frceps sin ninguna maniobra previa son: - Las races de dientes unirradiculares que son visibles a travs de la enca o de la mucosa bucal y no presentan malformaciones. Son dientes desprovistos de su corona porque sta ha sido destruida por un proceso

Figura 8.1. Parte activa del frceps en bayoneta para la extraccin de restos radiculares del maxilar superior.

de caries. Las races emergen de los alvolos y no estn cubiertas por tejido gingival. - Las races de dientes multirradiculares en los que la caries ha destruido toda la corona dentaria hasta separar las races entre s, individualizndolas perfectamente, pero dejando una parte de estructura dentaria suficiente para hacer una correcta presa. - Las races que quedaron en los maxilares tras una fractura antigua o una exodoncia frustrada y que por un proceso inflamatorio crnico de expulsin se han elevado en su alvolo hasta permitir la aplicacin del frceps. 8.1.1.1.2. Estudio radiolgico En las radiografas debemos comprobar que estas races son rectas, sin curvaturas ni dilaceraciones, y que el hueso alveolar es normal y no existen procesos de hipercementosis u otros que puedan dificultar la exodoncia con frceps. 8.1.1.2. Frceps para la extraccin de restos radiculares Existen dos tipos de frceps para la extraccin de restos radiculares: para races del maxilar superior y para races de la mandbula. 8.1.1.2.1. Frceps para la extraccin de restos radiculares del maxilar superior El tipo de frceps que se utiliza es el llamado en bayoneta y puede emplearse para todas las races aisladas del maxilar superior. Estos frceps tienen forma de bayoneta para adaptarse al cuello de las races, especialmente las de los sectores posteriores. La parte activa se acoda en ngulo obtuso y luego se vuelve a enderezar siguiendo un trayecto paralelo al mango o parte pasiva. Los bocados o mordientes se encuentran ms o menos prximos y deben adaptarse al cuello de las races (figura 8.1). 8.1.1.2.2. Frceps para la extraccin de restos radiculares de la mandbula Los frceps de races inferiores tienen las partes pasiva y activa formando un ngulo recto. Los bocados o mordientes son finos y ms o menos puntiagudos con el fin de adaptarse a los cuellos dentarios. Autores como Res Centeno tambin utilizan los frceps de incisivos inferiores para la extraccin de restos radiculares mandibulares.

Figura 8.2. Apoyo en hueso alveolar en la prensin con frceps de un resto radicular de un incisivo superior.

8.1.1.3. Tcnica para la extraccin de restos radiculares con frceps Bsicamente es la misma que ya hemos comentado en el captulo 7 para cada diente, puesto que tambin en estos casos debe hacerse primero la prensin en el cuello dentario, slo que ahora la corona dentaria es inexistente. Los movimientos y acciones exodncicas son iguales. No obstante, existen ciertas peculiaridades que comentaremos seguidamente. 8.1.1.3.1. Incisivos y caninos superiores Se utiliza el frceps de incisivos y caninos superiores adaptando los bocados o mordientes lo ms profundamente posible en la regin del cuello dentario forzando el hueso alveolar, pero sin daarlo; se permite un pequeo apoyo en la cortical externa. Otros autores como Laskin hablan de la tcnica del pico abierto. En este procedimiento se hace la prensin de la parte activa del frceps en el hueso alveolar y no en la propia raz. Con esta accin se pierde una porcin de la apfisis alveolar y, despus de su aplicacin, debe retirarse cuidadosamente todo el hueso que ha sido aplastado. Para este autor la alternativa entre la tcnica del pico abierto y la exodoncia quirrgica se inclina por la primera. No estamos de acuerdo con esta tcnica ya que consideramos que realizar la presa en el hueso alveolar cuando se debe extraer un resto radicular no es correcto (figura 8.2). La extraccin se realiza con movimientos de impulsin, lateralidad (vestbulo-palatinos y palato-vestibulares) y de rotacin con traccin final hacia abajo y adelante. 8.1.1.3.2. Premolares superiores Se coloca la parte activa del frceps en profundidad hasta llegar al borde seo y se realizan movimientos de luxacin laterales, hacia fuera y hacia adentro y una traccin final hacia abajo y afuera. 8.1.1.3.3. Primer y segundo molares superiores Estos dientes tienen tres races y su extraccin se efecta separadamente. La prensin se debe realizar siempre ubicando profundamente el frceps en bayoneta tomando o cogiendo fuertemente la raz. As, por ejemplo, en la raz distal se coloca el mordiente interno en el espacio in-

terradicular situado entre sta y la palatina, y el mordiente externo en la cara vestibular de la raz. Hacer una presa correcta en la cara interna desde la raz palatina puede resultar en ocasiones difcil, ya que el tejido dentario suele estar muy destruido en esta zona y adems el hueso a este nivel suele ser bajo. En las races mesial y distal suele ser suficiente realizar movimientos de lateralidad hacia vestibular, pero si no fuera as, se ejecutan movimientos repetidos hacia fuera y hacia palatino hasta que se perciba la sensacin de que la raz est desprendida y est vencida la elasticidad sea, momento en el cual se dirige la raz hacia fuera y abajo con un movimiento combinado de traccin y rotacin. En la raz palatina los movimientos de luxacin se hacen primero hacia palatino, despus hacia vestibular y as sucesivamente, hasta el momento de ejercer la traccin hacia abajo y adentro. Pueden efectuarse movimientos de rotacin (figura 8.3). 8.1.1.3.4. Tercer molar superior La disposicin y el nmero de sus races hacen que no podamos generalizar este caso. Si existen dos, tres o ms races y estn separadas, se proceder como hemos descrito para los otros molares superiores. En este caso existir una superficie adecuada para hacer una correcta prensin, ya que si estas races estn hundidas en el hueso, debe procederse a su extraccin quirrgica. Si las races estn unidas, se podr proceder como si de una extraccin convencional se tratara, aunque en este caso existirn grandes posibilidades de que se fracturen las races, por lo que sera ms adecuado realizar la odontoseccin o la exodoncia quirrgica. 8.1.1.3.5. Incisivos y caninos inferiores La extraccin de restos radiculares de incisivos y caninos inferiores exige normalmente procedimientos quirrgicos, ya que estas races son delgadas y muy frgiles, y con la aplicacin de los bocados del frceps slo se consiguen sucesivas fracturas. En el caso de que exista suficiente superficie dentaria para hacer una buena presa, colocaremos la parte activa tomando la raz a nivel del reborde seo y aplicaremos movimientos de lateralidad hacia vestibular y hacia lingual las veces que sea necesario. Pueden aplicarse movimientos de rotacin aunque ya advertimos de sus peligros tanto por una eventual fractura radicular como por la posibilidad de lesionar los dientes vecinos. Una vez luxada completamente la raz se aplica la traccin hacia arriba y adelante. 8.1.1.3.6. Premolares inferiores Realizamos la prensin como siempre y aplicamos de entrada movimientos de lateralidad hacia fuera o vestibular. En caso de no ser suficiente, se insiste con movimientos hacia vestibular y lingual alternativamente pudiendo combinarlos con ligeras rotaciones. Se termina con una traccin hacia arriba y afuera. 8.1.1.3.7. Primer y segundo molares inferiores Cuando las races mesial y distal estn separadas, podemos usar los frceps de races inferiores. Despus de una adecuada prensin se imprimen movimientos de luxacin hacia vestibular. En caso de no ser suficiente, repetiremos los movimientos hacia vestibular y hacia lingual hasta terminar arrastrando la raz hacia arriba y afuera (figura 8.4). Las races de estos molares en muchas ocasiones no cumplen los requisitos para ser tributarias de la exodoncia con frceps y deben aplicarse otras tcnicas como la extraccin con botadores, la odontoseccin o la extraccin quirrgica con colgajo mucoperistico.

Figura 8.3. Extraccin de los restos radiculares del primer y segundo molares superiores (A) Detalle de la ortopantomografa que nos muestra los restos radiculares del 1.6 y 1.7. (B) Extraccin con el frceps en bayoneta. (C) Extraccin de las tres races completada.

Figura 8.4. Prensin correcta del frceps en la raz mesial del primer molar inferior.

8.1.1.3.8. Tercer molar inferior Este molar, como ya hemos comentado, tiene unas peculiaridades especiales por lo que ser estudiado con profundidad en el captulo 13. En ocasiones excepcionales, una raz de un tercer molar inferior podr extraerse con frceps ya que normalmente se precisa la realizacin de tcnicas quirrgicas. 8.1.2. EXTRACCIN DE RESTOS RADICULARES CON BOTADORES Los elevadores o botadores se utilizan normalmente para realizar la sindesmotoma y para luxar el diente a extraer como paso previo al uso de los frceps. En ocasiones, sta puede llegar a ser completada con este mismo instrumental que es especialmente til para la extraccin de restos radiculares. Los botadores suelen aplicarse a la extraccin de dientes unirradiculares o multirradiculares si stos tienen las races fusionadas y cnicas (es como si fuera una nica raz). El uso de los elevadores es interesante cuando se realizan tcnicas quirrgicas, es decir, cuando se levanta un colgajo y se efecta una ostectoma. Pero vamos a estudiar ahora el uso de los elevadores conservando la integridad del alvolo y del tejido gingival. Las indicaciones para la exodoncia con elevadores sin ostectoma previa son: Extracciones de dientes monorradiculares, con races rectas, sin bifurcaciones ni dilaceraciones y sin cementosis, o de restos radiculares en las mismas condiciones. En este apartado se podran incluir los dientes multirradiculares que tienen las races fusionadas y poco retentivas. Extracciones de races de dientes multirradiculares que pueden estar ya separadas o cuya odontoseccin habr que realizar previamente. Los tipos de elevadores que pueden utilizarse y los principios fsicos que rigen su aplicacin han sido ya comentados en el captulo 6. 8.1.2.1. Extraccin de dientes monorradiculares En estos casos se suelen utilizar botadores rectos, que actuando como palanca consiguen luxar el diente sobre el cual se aplica, pudiendo ejercer tambin la accin de cua. Los tiempos de extraccin sern analizados a continuacin.

Figura 8.5. (A) Elevador colocado paralelo al eje longitudinal del incisivo central superior. (B) Va de acceso vestibular donde el botador forma un ngulo recto con el eje longitudinal de la raz.

8.1.2.1.1. Aplicacin del botador El instrumento se introduce realizando pequeos movimientos de rotacin hasta alcanzar el punto til de aplicacin deseada, momento en el cual la cara plana o cncava de la hoja del botador entra en contacto con el diente. La meta es colocar el botador entre la pared del alvolo y el lado ms elevado de la raz, excavando incluso la pared sea para poder apalancar bien, evitando as el riesgo de aplicar presin sobre el fragmento dentario en sentido apical. 8.1.2.1.2. Luxacin Aplicando el elevador en el espacio periodontal entre la raz y la pared sea del alvolo, ste acta como cua, y si realizamos esta accin alrededor de toda la circunferencia del diente a extraer, conseguiremos su luxacin. Los movimientos de rotacin del botador -hacia la derecha e izquierda- y de impulsin se irn repitiendo hasta conseguir la movilizacin del diente. El botador puede colocarse paralelo al eje longitudinal del diente y ejercer movimientos hacia apical con el fin de actuar como cua o palanca. Tambin se puede situar el elevador recto en el rea interdental, en ngulo recto con el eje dentario, con el fin de ejercer la accin de palanca con punto de apoyo en el tabique seo interdental (figura 8.5).

Figura 8.6. (A) Accin de cua y de palanca de primer gnero con un botador recto. (B) Extraccin del resto radicular.

8.1.2.1.3. Exodoncia Una vez luxado el diente o la raz se amplan los movimientos rotatorios y se busca un punto de apoyo para actuar como palanca de primer gnero. De esta manera se desplaza el diente en la direccin de menor resistencia, que generalmente es hacia mesial o distal, consiguiendo as su avulsin. Cuando la hoja del elevador ha penetrado hasta el tercio gingival de la raz (accin de cua), se lleva el botador hacia palatino, y con un punto de apoyo seo se luxa y elimina la raz (palanca de primer gnero) (figura 8.6). Durante la aplicacin de los botadores es muy importante cogerlos adecuadamente y colocar las manos en la forma correcta a fin de controlar las maniobras de extraccin y tambin para evitar posibles escapes del instrumento o movimientos bruscos que podran producir lesiones iatrognicas, especialmente de las partes blandas vecinas. 8.1.2.2. Extraccin de dientes multirradiculares En estos casos se utilizan botadores rectos y en T tipo Winter o Pott; generalmente, su uso est destinado a la extraccin de restos radiculares excepto si no tienen las races fusionadas y de forma cnica, hecho que sucede a menudo en los cordales superiores e inferiores. Al intentar realizar la extraccin de restos radiculares de un diente multirradicular, como un molar superior o inferior, podemos encontrar dos eventualidades: - Que las races estn separadas entre s y que, por tanto, cada raz constituya un elemento nico. Cuando las races estn completamente separadas, puede aplicarse con gran efectividad la accin de palanca de los botadores. La fuerza que se haga con el elevador debe estar bajo nuestro control y la parte activa debe ejercer su presin en la direccin correcta procurando que la raz siga la va de menor resistencia. - Que las races estn unidas por una mayor o menor cantidad de tejido dentario. 8.1.2.2.1. Restos radiculares separados en el maxilar superior Los molares superiores tienen tres races y, si stas estn separadas, se empezar la exodoncia por la raz distovestibular (DV), se seguir por la mesiovestibular (MV) y se finalizar con la palatina.

Figura 8.7. Extraccin de restos radiculares separados de un molar superior. (A) Aplicacin del botador recto en la raz MV para luxarla. (B) Avulsin completa de la raz, que es retirada con una pinza mosquito.

Se coloca el botador en el espacio periodontal entre la cara distal de la raz DV y la cara mesial del molar contiguo que actuar de punto de apoyo. Iremos haciendo movimientos de rotacin de poca amplitud hasta alcanzar el punto de aplicacin adecuado. En este momento usaremos el instrumento como palanca, apoyndonos en el borde alveolar o en un diente vecino, que actuar de punto de apoyo o fulcro, y luxaremos la raz hacia la zona de menor resistencia, que casi siempre suele ser la cara vestibular, con lo que conseguiremos la avulsin completa de la raz. Proseguiremos la exodoncia con la aplicacin del botador en la cara mesial de la raz MV realizando las acciones descritas hasta su extraccin (figura 8.7). Una vez conseguida la extraccin de las dos races vestibulares y con ambos alvolos vacos, se extrae la raz palatina, para lo cual se introduce el botador en el espacio periodontal entre la cara vestibular de dicha raz y la pared palatina del tabique seo interradicular. Si la raz est cubierta total o parcialmente por ste, ser preciso eliminarlo con escoplo, fresado o con el mismo elevador, a fin de poder aplicarlo correctamente. Luxamos la raz hacia el lado palatino accionando el botador como palanca. Debido a la relacin tan ntima que suele existir entre los pices dentarios y el seno maxilar, se recomienda no aplicar una presin directa sobre la raz. Es muy importante dar una va de salida hacia abajo con el fin de no introducir la raz en el seno maxilar (figura 8.8).

A Seno maxilar

B Seno maxilar

Figura 8.8. Extraccin de restos radiculares en el maxilar superior (molar en relacin con el seno maxilar).

8.1.2.2.2. Restos radiculares separados en la mandbula Se inicia la exodoncia por la raz mesial, para lo cual se coloca el botador entre su cara mesial y el tabique interdentario que lo separa del diente anterior. Usaremos un botador recto de hoja fina, y aplicndole movimientos de rotacin ligeros, desplazaremos la raz hacia distal. Finalizamos la luxacin dirigiendo la parte pasiva del instrumento hacia delante con apoyo del tabique seo proximal, con lo que conseguiremos elevar la raz de su alvolo que ser posteriormente eliminado. Tambin podemos emplear un elevador tipo Winter o Pott, ya sea colocado entre las dos races separadas y con un punto de apoyo sobre una de las races, o colocndolo en el rea interdentaria proximal. Una vez completada la extraccin de la raz mesial, y disponiendo de su alvolo vaco podremos utilizar los elevadores en T de Pott, Winter o Barry. Si no existe tabique interradicular, se introduce la punta del botador en el alvolo mesial vaco colocando su cara plana contra la pared mesial de la raz distal, y girando con fuerza el mango, se eleva sta de su alvolo. Utilizaremos el botador derecho o izquierdo segn el caso y el diente de que se trate. Si hay tabique interradicular, ste deber ser eliminado con fresa, gubia, escoplo o con el mismo botador para poder as aplicar su punta directamente a la cara mesial de la raz distal. Seguidamente haremos la extraccin de la raz mesial (figura 8.9). 8.1.2.2.3. Restos radiculares unidos por tejido dentario Cuando se debe realizar la extraccin de unos restos radiculares y las distintas races estn unidas por una cantidad variable de tejido dentario, deber procederse primero a la separacin u odontoseccin con escoplo o fresas de fisura o redondas del n 6. De esta forma transformamos un diente multirradicular unido en dos, tres o ms races separadas que sern extradas por los procedimientos ya comentados (figura 8.10). Por lo tanto, toda raz no cubierta por la enca o la mucosa bucal puede ser tributaria a la extraccin convencional con el material de exodoncia habitual (frceps de races y botadores), pero debemos estar pre-

parados y disponer de los medios tcnicos e instrumentales para que en cualquier momento podamos pasar a la ejecucin de una odontoseccin o de una tcnica quirrgica con colgajo y ostectoma. En nuestra opinin, debera estar proscrita la utilizacin de instrumental peligroso como los botadores muy finos tipo Heindenbrinck o el instrumental muy traumatizante del hueso alveolar o de la mucosa como los botadores de Krallenheber o de Lecluse. Estos ltimos sin duda consiguen extraer las races, pero dejando el campo quirrgico lleno de fragmentos de hueso que se necrosarn y sern posteriormente fuente de numerosos problemas. Los instrumentos muy finos pueden romperse muy fcilmente, y la presin que con ellos se ejerce sobre la raz, puede hacer que se desplacen al seno maxilar, al conducto dentario inferior o a los tejidos blandos. Debern, por tanto, usarse con una tcnica muy cuidadosa y con una excelente visibilidad (figura 8.11).

8.2. EXODONCIAS COMPLEJAS

Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en una exodoncia con exigencia de medios especiales tcnicos, mdicos, farmacolgicos o de cualquier otro tipo, y que en la mayora de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exodoncia quirrgica. El paciente suele declarar en la historia clnica que en ocasiones anteriores se experimentaron contrariedades al realizar la extraccin dentaria. Esto debe prevenirnos, como dice Howe, de que existe la presencia de algn factor que lo explique (hueso esclertico denso, hipercementosis de las races, etc.). Existirn tambin seales clnicas de alerta, que si se ignoran, nos llevarn a efectuar intentos imprudentes o ineficaces. As, el odontlogo que intente la exodoncia convencional, comprobar que no existe respuesta a la fuerza de traccin que siempre debe ser moderada. Las causas que pueden convertir una extraccin dentaria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en 4 categoras:

Figura 8.9. Extraccin de restos radiculares en la mandbula. (A) Luxacin de la raz mesial y eliminacin del tabique seo interradicular. (B) El botador ha creado el espacio para una correcta aplicacin del botador de Pott. (C y D) Elevacin de la raz mesial. (E) Aplicacin del botador en la cara mesial de la raz distal. (F) Extraccin de la raz distal.

B B

C C

Figura 8.10. Extraccin de races unidas por tejido dentario. (A) Separacin de la raz mesial y distal. (B) Extraccin de la raz distal aplicando el botador en el espacio interdentario distal. (C) Salida de la raz mesial tras eliminar parte del tabique seo interradicular.

Figura 8.11. Utilizacin de botadores finos en la extraccin de races. (A) Aspecto inicial. (B) Fresado de la pared sea para permitir la aplicacin del botador. (C) El elevador se introduce por el espacio creado y se aplica contra la raz para elevarla de su lecho alveolar.

Figura 8.12. Races en gancho que convierten la exodoncia en compleja.

Por enfermedad del paciente. Por falta de cooperacin. Exodoncias mltiples. Por alteraciones locales.

8.2.1. POR ENFERMEDAD DEL PACIENTE Dentro de este apartado se incluyen todas aquellas enfermedades que por su gravedad pueden tener un ndice de complicaciones elevado y que precisan usualmente de algn tipo de preparacin y cuidados operatorios inmediatos especiales. Con fines didcticos, podramos distinguir, en esta situacin, 5 grupos diferentes: Cardiopatas isqumicas. Trastornos del ritmo cardaco. Limitacin de la apertura bucal. Trastornos graves de la hemostasia. Alergia a los anestsicos locales. En los pacientes con este tipo de problemas, se prefiere normalmente hacer la extraccin dentaria en un medio hospitalario, en un quirfano, aunque generalmente bajo anestesia local, y con el soporte mdico de los distintos especialistas que pudieran estar implicados. El listado de pacientes con enfermedades sistmicas susceptibles a la aparicin de complicaciones en la exodoncia y que precisan atenciones especiales no es ahora motivo de comentario ya que ha sido tratado ampliamente en el captulo 3. 8.2.2. POR FALTA DE COOPERACIN Existen distintas situaciones en las que la falta de cooperacin del paciente exige medidas especiales que pueden incluso aconsejar que la exodoncia se realice en un hospital y en un quirfano. El tipo de anestesia a utilizar suele ser la anestesia local, con la ayuda normalmente de otras medidas como la premedicacin farmacolgica, sedacin endovenosa, utilizacin de xido nitroso, etc., pudiendo llegar incluso a la indicacin de la anestesia general con intubacin nasotraqueal, segn la gravedad del caso. La falta de cooperacin del paciente aparece en distintos grupos de enfermos entre los que destacaremos los siguientes: Disminuidos psquicos y pacientes con enfermedades mentales. Neurolbiles, en especial si son dentofbicos. Reflejo nauseoso exagerado. Movimientos involuntarios repetidos tipo coreoatetosis, enfermedad de Parkinson, etc.

Figura 8.13. (A) Resto radicular del 1.5. (B) La radiografa evidencia las caractersticas del resto radicular (descalcificacin de la corona, diente desvitalizado, etc.) y su ntima relacin con el seno maxilar.

8.2.3. EXODONCIAS MLTIPLES La necesidad de realizar numerosas exodoncias a la vez en el mismo paciente, exige unos cuidados y tcnicas especiales que sern expuestos en el captulo 9. Las exodoncias mltiples pueden efectuarse: - Por separado, de todos los dientes de los que se ha indicado la extraccin. - Por cuadrantes. - Extraccin de los segmentos posteriores en un primer tiempo y con posterioridad se extraern los dientes anteriores. En todos los casos se realiza una mnima alveoloplastia postextraccin y en la mayora de los pacientes es recomendable confeccionar una prtesis inmediata. 8.2.4. POR ALTERACIONES LOCALES Las alteraciones locales son las causas que con ms frecuencia dan el adjetivo de compleja a una exodoncia, y los motivos suelen ser: - Races malformadas, geminadas, dilaceradas, etc. (figura 8.12). - Dientes desvitalizados. - Dientes rotados (en giroversin). - Dientes fuertemente implantados de forma idiosincrtica. - Un variado y complejo grupo de lesiones osteoformadoras y cementiformes que aumentan la resistencia del hueso. - Contrariamente a la situacin anterior, una serie de situaciones fisiolgicas en parte (osteoporosis, osteomalacia), o francamente patolgicas (quistes, tumoraciones qusticas), que debilitarn el hueso maxilar. - Restos radiculares (figura 8.13).

- Apiamientos. Los dientes situados fuera de la arcada ponen en peligro la estabilidad de los contiguos, especialmente en los apiamientos de los incisivos inferiores y de los premolares lingualizados. - Patologa inflamatoria sobreaadida. Ante cualquiera de estas eventualidades habr que actuar de una forma adecuada, y sta suele ser la realizacin de tcnicas quirrgicas (exodoncia con colgajo y ostectoma) y odontosecciones estratgicas. En la prctica diaria estas causas pueden ser detectadas en el estudio preoperatorio (clnico y radiogrfico), pero es probable que el odontlogo slo advierta que la extraccin va a ser difcil porque nota una resistencia anormal al intento de exodoncia con frceps. En tales circunstancias debe abandonarse el intento, y una vez estudiado el caso con detenimiento, se realizar un procedimiento quirrgico reglado que garantice el xito. En estas causas que convierten la exodoncia en compleja podemos distinguir tres grupos: - No hay respuesta a la fuerza aplicada al instrumental de exodoncia (anquilosis, hipercementosis, patologa sea periapical osteocondensante y dientes con races incurvadas, anmalas, dilaceradas, con geminaciones, etc.). - Cuando nuestra fuerza de traccin debe ser inferior a la normal (dientes con grandes restauraciones o desvitalizados, dientes con apiamiento, alteracin de la resistencia sea, ya sea por la atrofia maxilar fisiolgica del anciano, por un problema patolgico como la presencia de una lesin qustica extensa, fractura reciente, etc.), o por estar manipulando en una zona dbil, como puede ser la tuberosidad o el ngulo mandibular. - Cuando la va de salida alveolar se prev difcil (primeros molares superiores o inferiores con races muy divergentes, restos radiculares, diente atrapado entre otros dos por migracin del diente distal, etc.).

Este procedimiento consigue un campo operatorio ms amplio, con mayor visibilidad y, por tanto, con mejor acceso. Asimismo, la eliminacin de hueso u ostectoma consigue dar una mejor va de salida al diente o raz cumplindose as la ley del menor traumatismo. Como dice Mead, la ablacin de una parte de la cortical vestibular o lingual, a menudo convierte una operacin extremadamente difcil en un procedimiento relativamente sencillo. Al ser, pues, una tcnica relativamente atraumtica, el postoperatorio es menos tormentoso y con un ndice de complicaciones menor. La cicatrizacin de la herida operatoria es mejor que cuando se han producido desgarros, aplastamientos, esfacelos, fracturas del hueso alveolar, maceracin, etc., de los tejidos con maniobras e intentos repetidos de exodoncia convencional que a menudo resultan, adems, infructuosos. Berger destaca que si el profesional se separa de la rutina, su intervencin se mira con sospecha y con cierto grado de temor. El paciente puede tener la impresin de que cuando se practica una incisin o se emplean unos instrumentos no habituales, el caso se est complicando o es grave. Por ello recomienda utilizar los mtodos ms sencillos e ir aumentando progresivamente la importancia del gesto quirrgico segn la gravedad del caso, dando siempre las explicaciones convenientes. Por el contrario, Costich y White creen que el odontlogo no debe emplear ms de 30 segundos en extraer unos restos radiculares no erupcionados sin preparar un colgajo. 8.3.1. INDICACIONES Las indicaciones de la exodoncia quirrgica dependen de distintos factores. Destacaremos los que provienen del diente a extraer y de sus tejidos circundantes y los debidos a la preparacin tcnica y los conocimientos del odontlogo. En este ltimo concepto es relativamente frecuente que la deficiente capacidad del profesional, la falta de instrumental, un mal diagnstico, las prisas, o una mentalidad poco quirrgica induzcan al odontlogo a elegir una tcnica errnea. La anamnesis y la exploracin clnica y radiolgica nos proporcionan los datos suficientes para catalogar a priori si esa exodoncia debe ser convencional o es difcil y precisa de un procedimiento quirrgico. En este momento, la primera decisin es valorar la propia capacidad para poder realizar la tcnica de forma correcta o si debemos remitir el paciente a un cirujano bucal. Podemos encontrarnos en la praxis diaria dientes que deben extraerse por motivos concretos, otros que han sufrido intentos previos de exodoncia fracasados, o restos radiculares de distintos tipos ya comentados antes. De todas estas eventualidades surgirn las indicaciones de exodoncia quirrgica: - Dientes no erupcionados que estn en una posicin y situacin anmalas. Se trata, pues, de inclusiones ectpicas, heterotpicas o en posiciones diversas. - Dientes erupcionados con anomalas de posicin y situacin. Un caso caracterstico sera el primer molar inferior, que al perder parcial o totalmente su corona por un proceso de caries, ha quedado atrapado entre el segundo premolar y el segundo molar, por la mesializacin de este ltimo (figura 8.14). - Dientes portadores de prtesis fijas con coronas que dificultan la prensin o con pernos que debilitan la raz. - Races dentarias fracturadas a distintos niveles, eventualidad que ha ocurrido durante el mismo acto operatorio o que ya se haba producido en ocasin de un intento previo -pero reciente- de exodoncia. Estos restos radiculares estn en contacto con la cavidad bucal y son visibles a travs del alvolo. - Races dentarias antiguas, que pueden estar erupcionadas o incluidas (figura 8.15).

8.3. EXODONCIA QUIRRGICA

Se denomina exodoncia quirrgica a la intervencin mediante la cual se extrae un diente o una parte del mismo, siguiendo una pauta reglada que consta de las siguientes fases: incisin, despegamiento de un colgajo mucoperistico, ostectoma, avulsin y reparacin de la zona operatoria con regularizacin sea, curetaje y sutura. En ocasiones, no seguimos la secuencia completa, puesto que hay casos en que no es preciso preparar un colgajo y otros donde hay que hacer un colgajo pero la ostectoma es mnima. La odontoseccin, que comentaremos ms adelante, puede incluirse en esta secuencia operatoria con el fin de facilitar la exodoncia y economizar al mximo la ostectoma o reseccin de hueso. Esta intervencin se ha denominado de distintas maneras por los diferentes autores por lo que se conoce tambin como: - Extraccin dentaria a colgajo. Puesto que debe prepararse un colgajo para tener acceso al diente o a la raz a extraer. - Extraccin dentaria con ostectoma o alveolectoma. Ya que debe realizarse la extirpacin del hueso alveolar para conseguir la exodoncia. - Extraccin dentaria complicada o compleja. Por precisar de maniobras quirrgicas ms agresivas que en la exodoncia convencional. En nuestro pas el trmino ms utilizado es el de exodoncia quirrgica, aunque esto no deja de ser una redundancia, puesto que toda extraccin dentaria es quirrgica. Los otros trminos empleados reflejan pasos operatorios de una misma intervencin. La exodoncia quirrgica debe ser bien conocida por el odontlogo puesto que sus indicaciones son abundantes y en mltiples ocasiones es mejor este procedimiento -en apariencia ms agresivo- que una exodoncia convencional prolongada en el tiempo y con destruccin y traumatismo del hueso y de los tejidos blandos.

Figura 8.14. Primer molar inferior derecho atrapado entre el segundo molar y el segundo premolar. (A) Aspecto clnico. (B) Detalle de la ortopantomografa. A

Figura 8.15. Resto radicular incluido en la mandbula.

- Dientes con caries muy extensas que destruyen toda la corona dentaria. No puede hacerse una presa correcta con un frceps o aplicar adecuadamente un botador. - Dientes con caries subgingivales que originan fracturas en el cuello dentario al hacer la prensin con el frceps. - Dientes con grandes reconstrucciones cuya corona puede fracturarse con la aplicacin del frceps. - Dientes con reabsorciones internas y externas. Su fragilidad es muy elevada. - Dientes desvitalizados y de ancianos. Los dientes endodonciados son muy frgiles, ya que sus tejidos han perdido su metabolismo y, por tanto, carecen de elasticidad por la disminucin de las substancias elsticas en las protenas dentarias. Al mismo tiempo existe una mayor fijacin alveolar o incluso anquilosis por aposicin cementaria en la raz (figura 8.16). Tambin hay que destacar que la dentina de los dientes de personas ancianas contiene muchas reas esclerosadas, lo que contribuye a hacerlas ms quebradizas. En ambos casos existe, pues, una fragilidad especial, por lo que cualquier maniobra violenta o intempestiva producir la fractura de la corona, de la raz o de ambas. - Dientes con anormalidades radiculares de forma, nmero y direccin, como pueden ser races divergentes, curvas, muy finas, paralelas, dilaceradas, con un tabique interradicular muy grande, con races accesorias, etc. Radiogrficamente pueden detectarse races con lneas desfavorables o conflictivas con las vas de extraccin.

Figura 8.16. (A) Resto radicular de un segundo premolar inferior izquierdo desvitalizado. (B) Restos radiculares del primer molar inferior derecho desvitalizado y con imgenes apicales.

- Anquilosis dentaria con desaparicin del espacio periodontal. La reabsorcin interna o externa, seguida por invasin sea, hace que el diente quede trabado. En consecuencia, si se hace demasiada fuerza, pueden fracturarse las corticales seas o incluso el maxilar.

- Fenmenos de condensacin a nivel dentario (hipercementosis) o alveolar (figura 8.17). Toda actividad osteoblstica aumentada como la esclerosis sea o la hipercondensacin a nivel alveolar dificultar de forma importante la exodoncia. Existen distintos procesos morbosos o enfermedades sistmicas que tambin producen estos problemas como la enfermedad de Paget, la osteopetrosis, la ostetis condensante, etc. - Existencia de lesiones periapicales que deben ser eliminadas con el diente, y cuya extraccin, por su localizacin o tamao, no puede hacerse por va alveolar. - Finalmente, los antecedentes previos de dificultad en las extracciones dentarias con fracturas radiculares, de las corticales seas, etc., nos inducirn a un procedimiento quirrgico. Los estudios preoperatorios ya comentados, entre los que es inexcusable un diagnstico radiolgico detallado, detectarn la posible existencia de alteraciones dentarias radiculares, locales o sistmicas que expliquen este tipo de complicaciones. As pues, de todas las indicaciones enumeradas en la prctica, podemos encontrarnos con las siguientes situaciones resumidas por Donado: Dientes incluidos sin posibilidad de acceso directo. Dientes erupcionados en posicin ectpica donde el acceso para la prensin con el frceps es difcil o imposible. Dientes muy destruidos o restaurados donde la prensin es imposible o muy dificultosa por el peligro de fractura. Dientes con anomalas radiculares, con una o varias races, con hueso hipercalcificado o frgil, donde la prensin y luxacin provocarn una fractura dentaria u sea. Races fracturadas a diferentes niveles o incluidas, donde la prensin es difcil o imposible. La realizacin en estos casos de la exodoncia quirrgica tiene las siguientes finalidades: - Ampliar el campo para facilitar el acceso o permitir un punto de aplicacin y apoyo del instrumento en el lugar idneo. - Eliminar la cortical sea externa para vencer posibles resistencias. - Dividir el diente para extraer las races separadamente, eliminando el obstculo que suponen en su conjunto. 8.3.2. TCNICAS QUIRRGICAS La exodoncia quirrgica se basa en la preparacin de un colgajo mucoperistico que d acceso al hueso alveolar con el fin de realizar una ostectoma de la cortical sea (alveolectoma), y as realizar la avulsin dentaria o del resto radicular. Se puede efectuar igualmente el legrado del alvolo y de la zona periapical, y terminar con la reparacin del campo operatorio y la reposicin de la mucosa y tejido gingival a su primitiva situacin mediante la sutura. Para poder hacer esta tcnica se precisa una caja bsica de ciruga bucal que contenga el siguiente instrumental: - Mango de bistur del n 3 con hoja del n 15. - Separadores: de Minnesota, de Farabeuf o de Langenbeck. Estos dos ltimos deben ser de unas dimensiones adecuadas, ya que existen muchas variedades dentro del mismo diseo. No se debe utilizar nunca el espejo odontolgico de exploracin como separador. - Periosttomos. Tienen que ser finos y sirven para separar la fibromucosa gingival y bucal que no debe ser lesionada en esta accin. Utilizamos normalmente el periosttomo doble de Freer, de Molt, etc. - Instrumental para la ostectoma. Motor convencional con pieza de mano quirrgica y fresa redonda del n 8 de carburo de tungsteno. La odontoseccin tambin la realizamos con pieza de mano con fresas de carburo de tungsteno o diamantadas. La regularizacin de los rebordes seos se hace con fresas redondas de acero medianas a baja velocidad.

Figura 8.17. Hipercementosis apical en una de las races de un molar inferior.

Mientras se realiza la ostectoma, debe irrigarse el campo operatorio con agua destilada o suero fisiolgico estril. No debe utilizarse el agua del equipo dental cuando se ha levantado un colgajo. - Pinza hemosttica de Halstead (mosquito), curva sin dientes. - Instrumental para la exodoncia propiamente dicha: botadores tipo Pott, rectos, etc., y frceps en bayoneta, ya que despus de la ostectoma, algunas veces puede hacerse una prensin adecuada. - Pinzas rectas de diseccin con dientes. - Portaagujas recto tipo Mayo-Hegar de la misma longitud que las pinzas. - Tijeras curvas con punta roma tipo Mayo para cortar puntos. - Material de sutura. Seda atraumtica C-16 de 3/0 con aguja cilndrica. La aguja de seccin triangular es de eleccin en los casos en que las partes blandas tengan un componente fibrtico importante. Puede utilizarse tambin material reabsorbible (cido poligliclico), especialmente en pacientes con dficit mental, pacientes que no podremos controlar, nios, etc. Dependiendo del tipo y magnitud de la intervencin se utilizar todo o parte del instrumental, pero es necesario tener preparado todo el material. En estos casos como siempre, es imprescindible tener una buena visin del campo operatorio (luz, aspiracin, ayudante, etc.) y no actuar a ciegas y con prisas. Las situaciones tan variadas en las que podemos encontrarnos hacen que sea difcil sistematizar la tcnica a aplicar en cada caso, puesto que podemos precisar distintos tipos de gestos quirrgicos: - Un despegamiento gingival muy reducido con una mnima ostectoma. - Realizacin de un colgajo con ostectoma ms o menos amplia. - Odontoseccin en dientes uni o multirradiculares, con o sin colgajo. - Preparacin de un colgajo y realizacin de ostectoma y odontoseccin. Analizaremos seguidamente la secuencia operatoria bsica de la exodoncia quirrgica.

Figura 8.18. (A) Incisin sulcular o marginal con una descarga vertical que nos permite levantar un colgajo triangular. (B) Realizacin de dos descargas verticales obteniendo un colgajo trapezoidal.

8.3.2.1. Incisin La incisin cumplir los postulados que ya fueron sealados en el captulo 4, pero recordemos que el diseo debe permitir la preparacin de un colgajo bien irrigado, que represente la mnima injuria posible y que proporcione un campo operatorio amplio. Cuando se trata de una exodoncia, el colgajo siempre ser de grosor completo y se realizar habitualmente por vestibular. La va palatina o lingual no suele ser frecuente y adems proporciona una visibilidad pequea con numerosos impedimentos y molestias de toda ndole. El sitio y la ubicacin de la incisin deben ser planteados adecuadamente en funcin de un estudio clnico y radiolgico correcto. El diente a extraer, la direccin de sus races y su disposicin, etc., condicionarn la forma del colgajo. Lo ms frecuente suele ser la realizacin de una incisin en el surco gingivodentario (marginal) con una sola descarga vestibular que debe seguir las normas ya comentadas. Raramente se requieren dos descargas que son las necesarias para preparar un colgajo trapezoidal (figura 8.18). En casos sencillos en los cuales la prensin con frceps no puede efectuarse de forma adecuada por existir una gran destruccin de la corona o una restauracin frgil, o en restos radiculares erupcionados, podemos hacer una simple incisin gingival despegando slo el margen sin preparar ningn tipo de descarga (figura 8.19). En la zona de los incisivos del maxilar superior, debemos evitar que la incisin afecte al frenillo labial. Las races palatinas de los molares y premolares superiores se abordan por va vestibular y a travs del tabique interradicular, previa eliminacin del suficiente hueso vestibular. 8.3.2.2. Diseccin del colgajo Con el periosttomo de Freer se levanta el colgajo mucoperistico, procurando no desgarrar ni traumatizar los tejidos blandos. Se separa el colgajo en toda su extensin hasta descubrir el hueso a intervenir, sostenindolo y protegindolo con el separador de Minnesota o de Farabeuf. El colgajo debe contener el periostio, que debe ser tratado de forma delicada, con el fin de no inducir complicaciones postoperatorias o dificultar o retrasar la curacin de la herida operatoria.

8.3.2.3. Ostectoma La realizacin de la ostectoma o eliminacin del hueso alveolar es el objeto principal de la extraccin quirrgica. Esta reseccin de hueso se efectuar a travs del colgajo triangular preparado habitualmente o a travs del pequeo despegamiento gingival que hacemos en ocasiones (casos sencillos). La eliminacin de la cortical sea externa suele suprimir el principal factor de retencin del diente en su alvolo (figura 8.20B). Se trata de quitar el hueso suficiente para conseguir un buen punto de apoyo para los botadores, una superficie adecuada para la prensin con los frceps o un campo que facilite la odontoseccin a nivel radicular. La ostectoma se efecta habitualmente con fresas redondas del n 8 de carburo de tungsteno montadas en pieza de mano y bajo una irrigacin constante con suero fisiolgico o agua destilada estril a fin de evitar el recalentamiento. Debe existir una buena sincrona entre irrigacin y aspiracin. La fresa se aplica contra el hueso y en su giro extirpa la superficie cortical requerida llegando hasta la raz a extraer o la zona a la que nos interese acceder. Autores como Howe recomiendan eliminar el hueso con el mtodo de estampilla o sello postal, es decir, realizan numerosas perforaciones como se ve en la figura 8.21 para posteriormente unirlas entre ellas para eliminar as el hueso deseado. Esta tcnica, ya muy clsica, no tiene un inters especial y nosotros preferimos la ostectoma progresiva de la cortical sea. La cantidad y extensin del hueso a resecar estn fijadas por las condiciones del diente a extraer. En general, es suficiente resecar hasta una altura equivalente a la mitad del diente o su tercio apical. Cuando hay cementosis, dilaceraciones o lesiones periapicales a legrar, eliminamos la cantidad de hueso necesaria para visualizar toda la amplitud de las malformaciones o entidades patolgicas. As, por ejemplo, las races con cementosis importante exigen una ostectoma hasta la regin apical y en toda la amplitud de la raz. Debemos recordar que la eliminacin de la cortical externa debe ser lo ms econmica posible ya que con posterioridad existir tambin una reabsorcin sea importante. Todo esto producir una deformidad sea muy aparente difcil de disimular debajo de una prtesis fija. En caso de producirse una prdida sea importante y necesitar una base

Figura 8.19. Incisin sulcular. Preparacin de un colgajo gingival sin descargas vestibulares. A B

Figura 8.20. (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Ostectoma de la cortical externa. A B C

Figura 8.21. (A) Preparacin de un colgajo trapezoidal. (B) Ostectoma en estampilla o sello postal. (C) Zona radicular liberada de la cortical sea vestibular.

sea adecuada para colocar implantes estar recomendado el empleo de diversas tcnicas de regeneracin tisular guiada (membranas, material de relleno, etc.). En el maxilar superior, la cortical externa suele ser muy delgada a nivel de caninos, pero en la zona de premolares y molares, puede ser ms gruesa. Debe vigilarse la proximidad de las fosas nasales y del seno maxilar. En la mandbula, la extraccin quirrgica suele presentar ms dificultades en razn del mayor espesor y densidad de las corticales seas. El acceso suele ser por vestibular, evitando en lo posible la zona lingual, lugar donde la manipulacin acarrea un alto ndice de complicaciones.

La reseccin sea ser tanto ms importante cuanto ms posterior sea la zona a la que queremos acceder ya que la cortical externa va aumentando de grosor en sentido distal. En la regin premolar debe vigilarse la presencia del agujero mentoniano y en la zona molar transcurre el conducto dentario inferior. 8.3.2.4. Extraccin La supresin de parte de la cortical externa puede facilitar la prensin con frceps, y a continuacin efectuamos movimientos de lateralidad o anteroposteriores. La luxacin y traccin vendrn condicionadas por la direccin de las races.

Figura 8.22. Extraccin quirrgica. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exresis de la cortical externa. (D) Extraccin con botador.

Para la extraccin de races utilizamos los botadores rectos o los elevadores en T tipo Pott o Winter. Los botadores se usarn como palanca o cua de la forma ya explicada en el captulo 6, y procuraremos desplazar el diente o la raz hacia la zona de menor resistencia. Las races curvas o dilaceradas deben movilizarse en la direccin del arco que describen, buscando una va de salida que suele ser la ventana preparada en la cortical externa. Si en el momento de la extraccin desapareciera sbitamente una raz, significara que sta se ha desplazado a los tejidos blandos o a cavidades anatmicas cercanas. En el maxilar superior es frecuente la introduccin de restos radiculares en el seno maxilar, aunque tambin pueden quedar enclavados entre la membrana sinusal y el hueso. En estas situaciones podr estar indicada la tcnica de Cadwell-Luc. 8.3.2.5. Reparacin de la zona operatoria Una vez eliminado el diente o los restos radiculares, debe repararse adecuadamente la cavidad sea y los tejidos blandos. Para ello realizaremos: - El legrado de toda la zona operatoria, procurando especialmente que no queden lesiones periapicales y restos de tejidos patolgicos o esquirlas de hueso dentro del alvolo.

- Un remodelado de las paredes alveolares con limas de hueso o con fresas de acero medianas para evitar que bordes agudos y cortantes puedan lesionar la mucosa que va a cubrirlas. - La eliminacin de los trozos de hueso fracturados y que no estn unidos al periostio, al igual que el hueso adelgazado o papirceo, para evitar su necrosis y las complicaciones consiguientes. - El control de la hemorragia. - La reseccin de tejidos blandos traumatizados o esfacelados. - Una irrigacin profusa y lavado de la zona operatoria con agua destilada estril. - La sutura. Se finaliza reponiendo el colgajo en su sitio y mantenindolo en tal posicin con puntos de sutura. En la figura 8.22 podemos ver una secuencia completa de la extraccin quirrgica en un incisivo lateral superior con la raz curvada, y en la figura 8.23 distintos diseos de colgajo y la ostectoma a realizar dependiendo del diente implicado. Las tcnicas de extraccin quirrgica de dientes incluidos se estudiarn en los captulos correspondientes. 8.3.3. EXTRACCIN QUIRRGICA DE RESTOS RADICULARES Dadas la frecuencia y las caractersticas especiales de la extraccin quirrgica de restos radiculares, les dedicaremos una atencin es-

Figura 8.23. Preparacin de un colgajo y ostectoma realizada en distintos dientes. (A) Canino superior izquierdo. (B) Primer molar superior izquierdo. (C) Incisivo central izquierdo. (D) Canino inferior derecho. (E) Segundo molar inferior derecho.

pecial destacando que las situaciones en que podemos encontrarnos y la dificultad tcnica pueden variar extraordinariamente. Podemos encontrarnos ante casos sencillos en los que una pequea ostectoma y reseccin del tabique interradicular puede facilitar la aplicacin de los botadores, o en otros casos de pices incluidos en profundidad en los que se requerir un amplio colgajo y una ostectoma importante. 8.3.3.1. Races fracturadas en el curso de una exodoncia convencional Ante esta situacin caben dos actitudes: - Continuar la exodoncia por va alveolar. - Realizar una exodoncia quirrgica con preparacin de un colgajo. La fractura de un diente en el curso de una extraccin es un accidente muy frecuente en la praxis diaria y que casi siempre se debe a un examen clnico y radiogrfico inadecuado, es decir, a la indicacin de una tcnica exodncica incorrecta. La fractura suele ser una complicacin evitable aunque puede producirse en las manos ms hbiles porque hay factores que pueden escaparse a nuestro estudio. Una vez producida la fractura radicular, se deber proceder a su extraccin. Slo en casos excepcionales, y para evitar males mayores, podrn dejarse las races en el alvolo. La primera accin a realizar es la limpieza escrupulosa del campo operatorio con el fin de valorar adecuadamente la situacin y verificar con el examen del diente extrado qu fragmento est en el interior del alvolo y qu morfologa tiene.

8.3.3.1.1. Tcnica cerrada por va alveolar Si vemos que los restos radiculares tienen un buen acceso por va alveolar y contamos con una va de salida adecuada, indicaremos la extraccin del resto radicular sin preparar un colgajo. Si tras intentos repetidos vemos que no es posible la exodoncia, pasaremos sin prdida de tiempo a la extraccin quirrgica con colgajo. Las races de dientes unirradiculares se extraen con el uso del botador recto con punta estrecha y fina que acta como cua entre la pared sea y la raz a fin de elevarla de su alvolo y como palanca de primer grado para darle una va de salida adecuada y lo ms fcil posible. En ocasiones, a fin de facilitar la introduccin del botador se hace una pequea ostectoma de la pared lateral del alvolo, para poder efectuar entonces la accin de palanca con el botador (figura 8.11). Tambin puede ser til la realizacin de una muesca en la superficie de la raz dentaria. Las races de dientes multirradiculares suelen quedar separadas, y si no es as, se aconseja hacer su odontoseccin a fin de facilitar la extraccin. Si las races haban sido luxadas antes de romperse con la accin de un botador recto o de un botador en T tipo Pott o Winter, se completar la exodoncia con relativa facilidad (figura 8.24). Algunos autores intentan extraerlas en estos casos con la introduccin de un instrumento de endodoncia en el conducto o incluso ensartando la raz con una fresa quirrgica. Waite propone introducir la fresa giratoria en el centro del fragmento radicular, penetrando en el conducto hacia abajo, y uniendo la fresa al fragmento del diente con una ligera angulacin para que se trabe mejor. Se detiene entonces el motor y se retira la pieza de mano.

A Seno maxilar

B Seno maxilar

Figura 8.25. Introduccin de la fresa giratoria en un resto radicular.

Cuando se manipula por va alveolar debemos ser muy prudentes y extremar las precauciones a fin de no provocar lesiones iatrognicas como introducir la raz en el seno maxilar, lesionar el contenido del conducto dentario inferior, etc.
P V

Figura 8.24. Extraccin de restos radiculares con botadores rectos y de Pott.

El uso de algn instrumento de endodoncia y el mtodo descrito por Waite tienen en nuestra opinin muy pocas indicaciones (figura 8.25). Cuando hay varias races, se puede facilitar la exodoncia eliminando el tabique seo interradicular, ya sea con fresa quirrgica o con el propio botador. Una vez eliminado ste, es posible aplicar la punta del elevador directamente sobre la raz (figura 8.26). Tambin suele ser til la realizacin de una ostectoma en una de las paredes del alvolo con el fin de crear un espacio donde introducir la punta del botador. En estos casos, con la fresa quirrgica adems de eliminar esta pequea porcin de hueso, se hace una muesca en la raz para facilitar la aplicacin de la accin de palanca de primer grado del elevador (figura 8.27). Una ltima posibilidad, que apunta Donado, es la de desgastar casi totalmente la raz por medio de una fresa redonda de carburo de tungsteno. Antes de terminar esta accin, la superficie ms apical de la raz se desprende por la propia vibracin de la fresa. Este mtodo podra indicarse en casos de pices fracturados, generalmente acodados o con hipercementosis, aunque nosotros creemos que en estos casos es ms adecuado efectuar su exodoncia quirrgica.

8.3.3.1.2. Tcnica abierta a colgajo Cuando fracasan los procedimientos anteriores o intuimos un grado de dificultad importante por tener mala visibilidad del resto radicular(por ser un fragmento con mal acceso, por cercana a estructuras anatmicas delicadas, etc.), optaremos por la exodoncia quirrgica o tcnica abierta. La preparacin de un colgajo, y la realizacin de una ostectoma normalmente en la zona vestibular, facilitan su extraccin y la hacen ms rpida, atraumtica y con un mejor postoperatorio que intentos prolongados y agresivos con la tcnica cerrada (a travs del alvolo). Segn el diente de que se trate, disearemos la incisin que d un campo operatorio adecuado. Normalmente efectuamos la incisin horizontal a travs de las papilas y el borde gingival (sulcular) con una descarga vertical vestibular, consiguiendo as un colgajo triangular. Una vez levantado el colgajo mucoperistico, se realiza la ostectoma suficiente (casi siempre de la cortical sea vestibular) hasta exponer los restos radiculares. De esta forma, tendremos la visin directa de las races y podremos actuar directamente con los botadores o, en caso necesario, haremos una ostectoma entre la raz y el alvolo, una muesca en la raz, una odontoseccin, etc. La va de salida del resto radicular podr ser a travs de la ostectoma realizada o a travs del alvolo (figura 8.28). En este ltimo caso con el botador empujaremos el resto radicular hacia el alvolo vaco a fin de que salga a travs de l. A este mtodo Waite lo designa como tcnica de la ventana. Si por algn motivo razonable dejamos un resto radicular, el odontlogo debe anotarlo en sus registros y debe informar al paciente. Las races extradas deben observarse para tener la certeza de su avulsin completa, y puede necesitarse una placa radiogrfica intraoperatoria para obtener esta seguridad.

Seno maxilar

Seno maxilar

Seno maxilar Seno maxilar

V P V P

Figura 8.26. (A y B) Fractura de una raz en el curso de una extraccin convencional. (C) Eliminacin del tabique seo interradicular. (D) Exodoncia con el botador traccionando hacia abajo.

8.3.3.2. Races antiguas incluidas en el hueso maxilar Podemos encontrarnos ante dos posibilidades: - Inclusin submucosa. - Inclusin intrasea. 8.3.3.2.1. Races antiguas en inclusin submucosa Las races que se encuentran en inclusin submucosa no tienen una cobertura sea y, por tanto, estn solamente tapadas por la enca o la mucosa. En estos casos bastar con una simple incisin y un mnimo despegamiento mucoperistico para acceder bien a ellas, momento en el cual podremos aplicar el botador o el frceps en bayoneta. Suele ser frecuente que las races submucosas presenten una ostetis expulsiva, lo cual facilita mucho ms su avulsin. Si es preciso se efecta ostectoma alrededor de la raz, para obtener as una mayor superficie de presa para el frceps o para la aplicacin de la punta del elevador. Tambin podemos indicar tcnicas de odontoseccin si es preciso (figura 8.29).

En estos casos, la presencia de una fstula, la palpacin del proceso alveolar, etc., nos darn la informacin adecuada, que con los hallazgos radiogrficos, nos conducir a un diagnstico y a una indicacin quirrgica correcta. 8.3.3.2.2. Races antiguas en inclusin intrasea Cuando las races estn alojadas dentro del hueso ser precisa la realizacin de la tcnica completa de la exodoncia quirrgica (figuras 8.30 y 8.31). Eligiendo la incisin adecuada, levantaremos un colgajo mucoperistico amplio y procederemos a la ostectoma precisa hasta obtener una buena visin de la raz y una va de salida suficiente. Por lo general, las races tienen un color amarillento en relacin con el hueso que las rodea y esto las hace visibles en la mayor parte de las veces. En los casos en que no es posible diferenciar los restos radiculares del hueso que les rodea, Howe aplica una solucin de acriflavina sobre el hueso,

Figura 8.27. Exodoncia a travs del alvolo. (A) Resto radicular del segundo premolar superior izquierdo. (B) Ostectoma entre la raz y la pared alveolar. (C) Muesca en el resto radicular y aplicacin del botador, extrayendo la raz con un movimiento hacia abajo.

Figura 8.28. Extraccin quirrgica de races fracturadas en el curso de una exodoncia convencional. (A) Salida del resto radicular a travs de la ostectoma realizada. (B) Va de salida por el alvolo con el mtodo de la ventana de Waite.

que al ser poroso, adquiere un color naranja mientras que la raz no se tie. La prueba no es especfica porque las reas de hueso esclertico tampoco adquieren la coloracin naranja. La experiencia en el tacto de los restos radiculares suele ser de gran ayuda ya que la sensacin es caracterstica. Puede ser necesario efectuar tcnicas de odontoseccin si nos encontramos con que la eliminacin del resto radicular exigira un exceso de ostectoma o por constatar la presencia de curvaturas radiculares u otras anomalas que ya comentaremos. Una vez completada la exodoncia, se realizan las maniobras de reparacin del lecho quirrgico, y se repone y sutura el colgajo.

En los pacientes edntulos y parcialmente desdentados puede resultar difcil intuir la ubicacin de la raz y, por tanto, complicarse gravemente su abordaje quirrgico. Para facilitar la tcnica operatoria, en el estudio preoperatorio se incluir la realizacin de placas radiogrficas (periapical, oclusal, ortopantomografa) con un elemento opaco (aguja) en un punto fijo del maxilar que permita la exacta localizacin en los distintos planos del espacio (figura 8.32). Otros puntos de referencia sern los dientes vecinos, el borde alveolar, la lnea del seno maxilar, de las fosas nasales, el conducto dentario inferior, etc. Correlacionando las distintas referencias, tendremos ubicada la raz. La radiografa oclusal puede asegurarnos la posicin vestibulo-lingual, aun-

Figura 8.29. Races de un primer molar superior izquierdo en inclusin submucosa. (A) Radiografa periapical. (B) Aspecto de la zona. (C) Preparamos un colgajo y efectuamos una ostectoma alrededor de las races. (D) Extraccin con el botador recto. (E) Extraccin con el frceps en bayoneta. (F) Legrado de la zona operatoria. (G) Sutura.

Figura 8.30. Extraccin quirrgica de un resto radicular superior. (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Exodoncia con un botador recto (en el recuadro se ve la accin del elevador). (D) Avulsin con un frceps en bayoneta (en el recuadro se ve la accin del frceps). (E) Sutura.

E V

Figura 8.31. Extraccin quirrgica de un resto radicular inferior (A) Incisin. (B) Ostectoma vestibular. (C) Preparacin de una muesca en la raz. (D) Exodoncia con un botador (en el recuadro se ve la accin del elevador) (E) Sutura.

que suele ser orientativa porque la mayora de las veces no llegamos a tener los 90 necesarios entre el haz de rayos X y la pelcula. La nica tcnica segura es la de los tres focos (mesial, medial y distal), observando el desplazamiento del objeto con relacin a puntos fijos que son los dientes contiguos (regla de Clark). En los pacientes desdentados totales, Howe utiliza una placa acrlica que contiene figuras de alambre. Las tcnicas ms refinadas suelen emplear la insercin en los tejidos blandos de un hilo radioopaco, o lo que sera ms idneo, pincelar la enca con un medio de contraste tambin radioopaco (bario). En todos los casos, la tcnica radiogrfica

debe ser muy precisa con el fin de que no provoque errores en la localizacin del resto radicular. En la mayor parte de los casos no hay problemas para localizar las races, siempre que se haga un cuidadoso examen clnico y radiogrfico preoperatorio (figura 8.33). Si las races estn situadas debajo de un diente que hace de pilar de puente de una prtesis fija, se acta de la forma ya descrita segn el caso pero siempre sin daar ni retirar la prtesis (figura 8.34). Se debe, pues, tener presente que no es correcto construir ningn tipo de prtesis encima de unos restos radiculares.

Figura 8.32. (A) Localizacin de un resto radicular en un paciente desdentado colocando una aguja en un punto fijo del maxilar. (B) Diseo del colgajo. (C) Ostectoma y extraccin de la raz.

Figura 8.33. Resto radicular del 4.4. (A) Aspecto clnico. (B) Imagen radiogrfica.

La extraccin de restos radiculares incluidos antiguos se realiza a menudo porque existe un quiste, una infeccin local activa o porque constituye una zona de infeccin focal (figura 8.35). Es importante en estos casos diferenciar bien radiogrficamente entre osteoesclerosis y restos radiculares. La confusin puede ser frecuente -Kruger refiere un tercio de equivocaciones- y debemos apurar al mximo el diagnstico ya que el hueso esclertico no es tributario de extirpacin quirrgica. Para Howe, toda raz incluida que presente patologa debe ser extrada, pero considera injustificable escindir grandes cantidades de hueso alveolar para extraer un pequeo fragmento radicular de un diente vital. Recomienda mantenerlos en observacin, ya que estos restos conservan su vitalidad y no estn infectados. Esto se puede aplicar cuando su dimetro mayor no es superior a 5 mm. En esta tcnica quirrgica puede producirse dao en estructuras anatmicas diversas como por ejemplo en los nervios mentoniano o dentario inferior (figura 8.36), y la provocacin o agravamiento de problemas protsicos por prdida de profundidad vestibular, de altura del proceso o cresta alveolar, o de ambos. Por ello se recomienda preparar campos operatorios amplios para as controlar mejor las relaciones anatmicas importantes de la raz y efectuar la ostectoma del hueso vestibular de tal manera que se conserve la forma del proceso alveolar, es decir, sin tocar el hueso crestal.

La extraccin de dientes y races profundamente incluidos en maxilares atrficos y delgados, exige la mxima habilidad y est reservada al cirujano bucal experimentado. Las dificultades y posibles complicaciones son muchas, pero destacaremos el importante riesgo existente de fractura del hueso maxilar durante o despus de la intervencin quirrgica.

8.4. ODONTOSECCIN
La odontoseccin es uno de los pilares de una correcta exodoncia y consiste en la seccin del diente a diferentes niveles y en distintos fragmentos para facilitar su extraccin. Aprovechando la vieja sentencia Divide y vencers, en este caso podemos aconsejar Haz una correcta odontoseccin y conseguirs una exodoncia fcil y elegante. Con su prctica se simplifica enormemente la extraccin y se previene una de las complicaciones ms frecuentes: la fractura radicular. Creemos que la extraccin dentaria debe ser una intervencin lo ms atraumtica posible y con gestos sencillos y elegantes. Nada ms contrario a esta idea que la fractura de un diente en un intento de extraccin y los desesperados y atolondrados esfuerzos del odontlogo inexperto para eliminar estas races que quedan en el alvolo. La odontoseccin puede efectuarse dentro de una secuencia de extraccin quirrgica con ostectoma o llevarse a cabo sin la preparacin

Figura 8.34. Extraccin de un resto radicular situado en las inmediaciones de los pilares de una prtesis fija. (A) Incisin. (B) Preparacin de un colgajo triangular. (C) Ostectoma y extraccin de la raz. (D) Sutura. A B

Figura 8.35. (A) Resto radicular del 4.5 con un quiste radicular (detalle de la ortopantomografa). (B) Campo operatorio tras efectuar la extraccin del resto radicular y la exresis del quiste.

de un colgajo previo y sin ostectoma, aunque en este ltimo caso se prefiere preparar un pequeo colgajo gingival vestibular a fin de no lesionar la enca adherida. 8.4.1. INDICACIONES Las indicaciones son muy parecidas a las enumeradas en la exodoncia quirrgica y siempre se establecern tras un estudio clnico y radiogrfico detallado. Enumeraremos las ms frecuentes: - Dientes incluidos. La odontoseccin permite economizar en la reseccin de hueso u ostectoma. Estos casos sern comentados ms ampliamente en los captulos correspondientes.

- Molares superiores o inferiores con coronas muy destruidas o con obturaciones que debilitan la resistencia de la corona, no permitiendo que sta sea una zona til para la aplicacin de la fuerza que transmite el frceps. - Dientes multirradiculares en los que las races son divergentes o presentan anomalas como dilaceraciones, curvaturas del tercio apical, etc. Las races cuyas vas o lneas de salida son antagnicas, slo pueden extraerse si previamente se dividen e individualizan (figura 8.12). - Dientes unirradiculares con races incurvadas o hipercementosis. - Molares temporales con races que engloban el germen del premolar permanente.

Figura 8.36. (A) Resto radicular introducido en el conducto dentario inferior (detalle de la ortopantomografa) (B) Ostectoma en la cortical vestibular y extraccin del resto radicular sin lesionar el nervio dentario inferior.

- Dientes implantados en un hueso hipercalcificado, con cementosis o con patologa local o sistmica, que altere su ndice de elasticidad. Radiogrficamente se ver la rarefaccin o imagen caracterstica de cada tipo de lesin. El estudio radiogrfico es un pilar fundamental para la aplicacin de este mtodo. Deben valorarse: La corona dentaria. Consideraremos el tamao y forma de la caries, grado de descalcificacin de la corona, presencia de reconstrucciones que debilitan el diente, etc. Puede llegarse a la conclusin de que la corona no es til para la exodoncia, y decidir que es ms sencillo y conveniente seccionarla y separar las races antes que intentar la extraccin convencional y que se nos fracture la raz por debajo del reborde seo. Segn Parant, el tiempo capital de una extraccin difcil es la supresin de la corona dentaria, sea cual sea su volumen, forma y situacin. La zona radicular. Es importante comprobar la forma, tamao y direccin de las races, existencia de dilaceraciones y cementosis, tratamiento de conductos (endodoncia), presencia de un septum interradicular potente y amplio, hueso periapical con gran condensacin o esclerosis, etc. 8.4.2. TCNICA DE LA ODONTOSECCIN Con este mtodo se consigue dividir un diente normalmente multirradicular en dos o ms porciones para as facilitar su extraccin. La divisin dentaria se puede hacer con fresas quirrgicas o con escoplo. Nosotros preferimos emplear fresas redondas o de fisura de carburo de tungsteno de los nmeros 6 u 8 bajo irrigacin constante para evitar calentamiento. La refrigeracin es imperativa, con el agua del mismo equipo dental, si no se ha levantado un colgajo, y obligatoriamente con suero fisiolgico o agua destilada estril, si la tcnica es abierta (quirrgica). En las coronas dentarias o en las races con buen acceso, pueden emplearse fresas de fisura de diamante largas y finas, o mejor las de tipo Zekrya con turbina, procurando no hacer mucha fuerza, ya que se rompen fcilmente. El uso de la turbina aqu est justificado plenamente, a condicin de que no se haya efectuado todava el colgajo. No se aconseja el uso de discos, que estn estrictamente prohibidos si se ha levantado un colgajo. La odontoseccin puede realizarse sobre dientes erupcionados o no erupcionados, con corona dentaria ntegra o ampliamente destruida por procesos careosos o por fracturas en un intento previo de exodoncia, y en dientes unirradiculares o multirradiculares.

Sera muy pesado, y quiz intil, detallar en cada caso qu tipo de odontoseccin hay que realizar, por lo que haremos una exposicin general de la que pueden extraerse las indicaciones concretas. 8.4.2.1. Odontoseccin en dientes unirradiculares Se realiza generalmente en premolares y ms excepcionalmente en otros dientes del grupo anterior. La indicacin surge por la existencia de una raz curvada o de hipercementosis. En estos casos, se realiza la exodoncia quirrgica con la preparacin de un colgajo y ostectoma hasta alcanzar la zona curvada de la raz. A este nivel se hace la odontoseccin radicular, se extrae el fragmento apical con botadores y se aplican las tcnicas ya comentadas (figura 8.37B). Cuando los dientes estn en malposicin, podra estar indicada la odontoseccin en la zona coronal, separando completamente la corona de la raz por seccin en el cuello dentario, o la seccin de una parte de la corona lo que permite la aplicacin de los frceps (figura 8.37C). 8.4.2.2. Odontoseccin en dientes multirradiculares 8.4.2.2.1. Premolares superiores Se realiza la odontoseccin, en el plano frontal, separando la raz vestibular de la palatina, y posteriormente se procede a su extraccin con los frceps en bayoneta o con botadores (figura 8.38). Si la corona dentaria est destruida, se realiza directamente la odontoseccin de las races. Si est ms o menos ntegra, puede llevarse a cabo previamente la separacin de la corona de las races o incluir los fragmentos respectivos de la corona y raz correspondiente. En este ltimo caso, puede ser fcil la aplicacin posterior de los frceps, ya que existe una porcin de corona adecuada para la prensin. 8.4.2.2.2. Molares superiores Si la corona dentaria est ntegra, podr realizarse la seccin transversal a nivel del cuello dentario con fresas de fisura sin necesidad de preparar un colgajo, aunque s levantaremos la enca. Una vez separada la corona de las races por aplicacin de un giro con un botador recto o de Pott en la hendidura efectuada desde la zona vestibular, podremos hacer la seccin longitudinal a nivel de los puntos de unin de las races. Una vez separadas o aisladas cada una de las races, se extraen con un frceps de races o con la aplicacin de un botador (figura 8.39).

C V P

Figura 8.37. Odontoseccin en dientes unirradiculares. (A) Diente con curvatura radicular. (B) Seccin en la zona donde se incurva la raz tras efectuar la ostectoma necesaria. (C) Odontoseccin en la corona dentaria en dientes en malposicin: a nivel del cuello (1) o de la parte mesial de la corona (2).

Figura 8.38. Odontoseccin en un primer premolar superior. (A) Premolar superior sin corona dentaria. (B) Seccin a nivel de la bifurcacin radicular. (C) Races vestibular y palatina separadas. (D) Extraccin con botador recto de la raz vestibular. (E) Avulsin de la raz palatina.

P B V

P Figura 8.39. Odontoseccin de un molar superior. (A) Seccin a nivel del cuello dentario, separando la corona de las races. (B) Seccin a nivel radicular, separando cada una de las races (visin desde oclusal). (C) Extraccin de cada raz aisladamente.

P P V Figura 8.40. Odontoseccin de un molar superior desde la superficie oclusal. (A) En dos fragmentos. (B) En tres fragmentos con una raz y el trozo de corona correspondiente (visin desde oclusal).

Tambin se puede practicar la odontoseccin directamente desde la superficie oclusal coronaria, dividiendo el molar en dos o tres fragmentos; as queda unida una porcin determinada de corona con una raz (figura 8.40). En este caso tendremos una zona coronal adecuada para hacer presa con la parte activa del frceps, y con aqulla saldr alguna de las races que tiene unida. A menudo, se deja la corona unida a la raz palatina y las dos races vestibulares quedan individualizadas (figura 8.41). Si la corona dentaria est destruida, se procede directamente a la seccin longitudinal de cada una de las races, que posteriormente se luxan con botadores. En este caso, casi siempre es preciso preparar un colgajo ms o menos amplio y una ostectoma suficiente para controlar bien la odontoseccin y dar una va de salida a las races. La separacin de las races de un molar superior se hace con fresas de fisura, y se consiguen tres elementos: uno mesiovestibular, otro distovestibular y el tercero palatino. Se comienza dividiendo las races vestibulares. La fresa se dirige perpendicularmente al plano del cuello dentario hasta llegar al espacio interradicular que separa las races MV y DV. Prosiguiendo ms profundamente, se consigue separar la raz palatina de las vestibulares. Debe comprobarse si estn realmente individualizadas, para lo cual se coloca un elevador en la cara vestibular entre las races MV y DV, girndolo de atrs adelante o viceversa. Despus

hacemos lo mismo con el botador recto en la encrucijada de las tres races. Con los movimientos rotatorios realizados, se consigue adems luxar ligeramente las races, lo que facilita o incluso logra su extraccin. El procedimiento de extraccin de las races y los actos a realizar posteriormente ya han sido descritos anteriormente. Recordaremos que, despus de la odontoseccin, las races sern extradas de sus alvolos siguiendo sus direcciones individuales de salida. A menudo slo es necesario seccionar la raz DV para extraer un molar superior, ahorrando as una posible ostectoma del reborde alveolar. Slo si la corona est muy destruida, se har necesaria su separacin de las dos races vestibulares y la palatina. 8.4.2.2.3. Molares inferiores La separacin de las dos races de un molar inferior con corona muy destruida puede ser una consecuencia inevitable tras la aplicacin de un frceps cuerno de vaca a nivel de su bifurcacin radicular. Pero, normalmente, la odontoseccin se consigue aplicando una fresa de fisura en la zona correspondiente dirigindonos desde vestibular a lingual hasta alcanzar el espacio interradicular. Para comprobar que las races han sido perfectamente divididas, se introduce un botador recto en el espacio creado y se le imprime un movimiento hacia mesial y hacia distal. Esta ma-

Figura 8.41. (A) Odontoseccin en las races vestibulares de un molar superior. (B) Extraccin de toda la corona dentaria con la raz palatina. (C) Extraccin de las races vestibulares de forma individual.

Figura 8.42. Odontoseccin de un molar inferior. (A) Seccin en el cuello dentario. (B) Separacin de los fragmentos con un botador. (C) Divisin de las dos races. (D) Extraccin de la raz mesial. (E) Extraccin de la raz distal.

Figura 8.43. Odontoseccin de un molar inferior. (A) Levantamos un colgajo gingival vestibular y seccionamos la raz distal. (B) Extraccin de toda la corona dentaria con la raz mesial. (C) Extraccin de la raz distal con elevadores.

Figura 8.44. Odontoseccin desde la superficie oclusal en dos fragmentos. (A) Seccin con la fresa de fisura a nivel de la bifurcacin (en el recuadro detalle de la lnea de corte). (B) Extraccin con frceps o botadores.

niobra nos asegura la separacin radicular y logra un cierto grado de luxacin de las races. Cuando la corona est ampliamente destruida, debe preparase un colgajo y es procedente realizar una ostectoma ms o menos amplia. La odontoseccin en estos casos busca separar las races y crear un espacio que permita desplazar las porciones seccionadas hacia distal o mesial, al utilizar los botadores. Si la corona dentaria est ms o menos ntegra, pueden existir varias opciones: - Odontoseccin en el cuello dentario, que separa corona y races. Posteriormente se hace la divisin de las races (figura 8.42). - Odontoseccin de una de las races, que deja toda la corona unida a la otra raz (figura 8.43). - Odontoseccin, desde la superficie oclusal, que divide el molar en dos fragmentos con la parte de corona y raz respectiva unidas (figura 8.44). Se utilizarn frceps o botadores dependiendo de la existencia de superficie suficiente para que los primeros puedan hacer una presa ade-

cuada. En caso contrario, se aplican los elevadores, con o sin ostectoma, segn las dificultades de cada caso en concreto. Las tcnicas de odontoseccin aplicadas a dientes incluidos sern comentadas en los captulos correspondientes. En las figuras 8.45 y 8.46 pueden seguirse distintas secuencias de exodoncias complejas con la realizacin de colgajo, ostectoma y odontoseccin.

8.4.3. HEMISECCIN Y AMPUTACIN RADICULAR En ocasiones, estas tcnicas de odontoseccin en dientes multirradiculares sirven para conservar parte de ellos con fines protsicos y hacer la extraccin de la parte cuya conservacin se considera inviable. Este tratamiento conservador tiene especial indicacin para los molares inferiores, cuando quiere evitarse la extraccin de una de sus races. Entonces podemos optar por efectuar una hemiseccin o una amputacin radicular.

Figura 8.45. Secuencia de una extraccin compleja de un primer molar inferior. (A) Tras el fracaso de la extraccin convencional se prepara un colgajo triangular. (B) Ostectoma a nivel vestibular. (C) Visin correcta de la zona cervical y radicular. (D) Intento de exodoncia con frceps que fracasa. (E) Odontoseccin en el cuello dentario y separacin de las dos races. (F) Extraccin de las races con frceps. (G) Avulsin con botadores. (H) Campo operatorio tras la exodoncia. (I) Reparacin de la herida operatoria con alisado de los bordes seos con lima de hueso. (J) Sutura.

A 1

V P

Seno maxilar

V P

H Seno maxilar I

V P

Figura 8.46. Secuencia de una extraccin compleja de un primer molar superior. (A) Molar con races divergentes. El dimetro apical (1) es casi el doble que el de la corona (2). (B) Diseo de un colgajo trapezoidal. (C) Se levanta un colgajo mucoperistico con el periosttomo de Freer. (D) Ostectoma vestibular. (E) Visin del cuello dentario y de la bifurcacin radicular. (F) Odontoseccin a nivel de las races vestibulares. (G) Visin desde vestibular de la odontoseccin realizada. (H) Visin lateral de la seccin dentaria. (I) Extraccin de los fragmentos dentarios, reparacin de la herida operatoria y sutura.

8.4.3.1. Hemiseccin Dividimos la corona en dos partes, unidas cada una de ellas, respectivamente, a la raz mesial y a la distal. Se extrae la raz y la parte de la corona respectiva, si no es tributaria de teraputica conservadora. La seccin se hace en la bifurcacin de las races. Si hacemos este tipo de odontoseccin y no eliminamos ninguno de los dos fragmentos dentarios, es que pretendemos realizar la llamada bicuspidacin, es decir, separarlos y convertirlos en dos premolares con una aplicacin prottica determinada (figura 8.47).

8.4.3.2. Amputacin radicular En este caso se conserva toda la corona unida a una de las races, y se procede a la seccin de la unin entre la corona y la raz que va a ser extrada (figura 8.47A). La indicacin ms frecuente suele ser en los primeros molares inferiores en los que se quiere conservar su raz mesial, a pesar de que sta suele presentar ms problemas endodncicos que la distal. En este caso actuaremos procurando limitar al mximo la ostectoma con el fin de no perder soporte seo para la raz mesial (figura 8.48).

Figura 8.47. Rediseos anatmicos de los molares. (A) Amputacin de una raz. (B) Hemiseccin. (C) Bicuspidacin.

que sta es ms larga y gruesa y, por tanto, nos asegura una mayor estabilidad y resistencia del molar. Tcnicamente es mejor realizar un pequeo colgajo que permita ver bien la bifurcacin radicular. El corte se empieza por vestibular dirigindonos hacia lingual. Si existen problemas periodontales graves y la bifurcacin es visible, se empezar por aqu, y posteriormente nos dirigimos hacia la corona, evitando as la posible mutilacin de la raz. Posteriormente se extrae con mucho cuidado el fragmento radicular con un frceps en bayoneta o de premolares. Si no existen problemas periodontales -indicacin principal de estas tcnicas-, se puede hacer el corte en direccin corono-apical, pero prestando gran atencin, con el fin de realizar un correcto abordaje de la bifurcacin. Al respecto, debe recordarse que los surcos lingual y vestibular de la corona no siempre indican bien dnde est la bifurcacin.
Figura 8.48. Amputacin de la raz mesial de un primer molar inferior derecho.

En los molares superiores, normalmente se realizan resecciones o amputaciones radiculares casi siempre limitadas a los primeros molares. Los segundos molares pueden tener las races fusionadas o convergentes. No es tan interesante conservar la raz DV como la MV, ya

8.4.3.3. Contraindicaciones Estas tcnicas de rediseo pueden estar contraindicadas: - Por problemas de la raz a conservar: que sea corta o fina, que existan obstculos endodncicos insuperables, que la prdida sea sea muy extensa, etc. - Por criterio periodontal: afectacin de la bifurcacin, movilidad muy importante, etc. - Por problemas del paciente, ya sean locales (mala higiene bucal) o sistmicos.