La Salud Del Bicentenario Chile 2011-2020 Hector Sanchez Manuel Inostroza PDF

LA SALUD DEL BICENTENARIO, CHILE 2011-2020:
Desafos y Propuestas
LA SALUD DEL BICENTENARIO, CHILE 2011-2020:

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020: Desafos y Propuestas
Editor Reponsable
Hctor Snchez Rodrguez Director ejecutivo Instituto Politicas Pblicas y Gestin, Salud y Futuro de la Universidad Andrs Bello
Editor Periodstico
Marcela Garca San Martn

Diseo, Diagramacin e Impresin
Duplika Ltda.
Primera Edicin marzo de 2011 500 Ejemplares
Indice
Presentacin 5 Principales Indicadores Financieros y de Prestaciones del ltimo decenio del Sistema de Salud Chileno e Implicancias, 1999-2009 1 Introduccin 2 Sistema de Salud Reformado 3 Cartera de Beneficiarios 4 Fuentes de recursos del sistema de salud 5 Uso de los recursos del sistema de salud 6 Utilizacin de prestaciones 7 Gasto en Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) Calidad de Vida y Salud: La importancia del Adulto Mayor 1 Antecedentes 2 Situacin en Chile 3 Sntesis 4 Referencias La reforma de salud en Chile a 4 aos de su Implementacin 1 Antecedentes 2 Evaluando las Garantas Explcitas en Salud 3 Evaluando la nueva institucionalidad 4 Nuevo marco regulatorio en el sector privado 5 Comentarios finales Causas estructurales y deficiencias de gestin hospitalaria, en el origen de la deuda financiera de la Salud Pblica 2007-2010 1 Anlisis Gasto Bienes y Servicios de Consumo 2007-2009 2 Proyecciones ao 2010 3 Anexo A: Gasto 2007-2009 por Servicio y Concepto Bienes y Servicios de Consumo (MM$2009) 4 Anexo B: Comparativo por Servicio y Concepto Gasto en Bienes y Servicios de Consumo (MM$2009) La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020: Desafos y Propuestas 7 9 11 17 23 27 31 37 45 47 51 63 65 67 69 71 93 103 115 119 121 127 129 147
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El Instituto de Polticas Pblicas y Gestin Salud y Futuro de la Universidad Andrs Bello, ha estado permanentemente analizando el devenir de las polticas pblicas en el sistema de salud chileno, tratando de mostrar diferentes ngulos que permitan explicar el por qu los sistemas pblico y privado, asegurador y prestador operan de la forma que lo hacen, con sus virtudes y defectos. Asimismo y con igual nfasis ha participado en el diseo de propuestas de solucin a los problemas que aquejan al sistema en su globalidad con el objeto de cumplir con una de las funciones bsicas de la Universidad: la de vincularse con la sociedad para, desde una perspectiva acadmica, generar discusin y debate en torno a nuevas ideas de modo de contribuir con el pas y las autoridades de gobierno y legislativas al desarrollo de polticas pblicas adecuadas para resolver los problemas de salud de sus habitantes -principalmente- de la poblacin de menores ingresos y/o con mayores necesidades.
Presentacin
En tal sentido, este libro hace un detallado anlisis de las reformas al sistema de salud impulsadas en la dcada del 90, y de su aplicacin y puesta en marcha. En cada uno de sus captulos, los autores reflexionan sobre los avances alcanzados y los desafos pendientes. Es as que en el primer captulo, Principales Indicadores Financieros y de Prestaciones del ltimo decenio del sistema de salud chileno e implicancias 1999-2009 se repasan las cifras relacionadas a la cartera de beneficiarios de los seguros pblico y privado, al financiamiento, las tasas de uso y gasto, estudiando ampliamente tambin la problemtica del financiamiento, uso y gasto de licencias mdicas. En el segundo captulo, Calidad de Vida y Salud: la importancia del adulto mayor se aborda la incidencia de este grupo en el costo de la salud pblica y privada, planteando la necesidad de elaborar polticas pblicas tendientes a disminuir la discapacidad y mejorar la calidad de vida de los ancianos como medida orientada a frenar el alza en los costos de salud. En el tercer captulo, La Reforma de Salud a 4 aos de su implementacin se identifican las fortalezas y puntos crticos, as como las buenas prcticas y nuevas estrategias de los cambios y su puesta en marcha. En l se plantea la necesidad de evaluar las transformaciones y el impacto en la poblacin beneficiaria. En el cuarto captulo, Deuda Hospitalaria: proyecciones y anlisis del gasto en bienes y servicios de con-
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sumo 2007-2010 se analiza el endeudamiento sostenido del sistema pblico y se estudia la asignacin de recursos que no considera el perfil epidemiolgico y la estructura demogrfica. Finalmente, en el quinto captulo Desafos y propuestas para el sistema de salud chileno en la dcada del Bicentenario 2011-2020 junto con identificar los desafos para la prxima dcada se proponen ideas y lineamientos de polticas pblicas de salud para el Chile del futuro, tendientes a alcanzar efectivamente un sistema de salud moderno, eficiente y equitativo para todos los chilenos. Creemos que el pas y su sistema de salud ya no pueden vivir de las glorias del pasado, es necesario ahora continuar avanzando en reformas que se hagan cargo de las necesidades cambiantes de la poblacin, no slo porque sus requerimientos de salud han cambiado como producto del cambio demogrfico y epidemiolgico si no que, principalmente, porque la gente ha cambiado y plantea nuevas exigencias a los sistemas de salud, las que obligan a los tomadores de decisin a abordar soluciones acordes a los tiempos y a las experiencias internacionales. En efecto, el sistema de salud ha mostrado que si le damos a la gente mayores grados de libertad son capaces de tomar decisiones y ya no esperan que stas sean tomadas por el Estado o por organizaciones privadas, sin considerar su opinin. La gente desea participar en los diferentes mbitos del quehacer ciudadano que lo afectan, particularmente en aquellos que le son ms sensibles como es el sistema de salud que cubre sus necesidades. Como Instituto de Polticas Pblicas, ponemos a disposicin del mundo acadmico, de los centros de pensamiento, de las autoridades polticas, lderes y tomadores de decisiones este documento, redactado con perspectiva universitaria y con la total libertad acadmica de sus autores.
Hctor Snchez R. Director ejecutivo del Instituto de Polticas Pblicas y Gestin, Salud y Futuro. Universidad Andrs Bello. Editor responsable.
Principales Indicadores Financieros y de Prestaciones del ltimo Decenio del Sistema de Salud Chileno e Implicancias, 1999-2009
Hctor Snchez Rodrguez* Javier Labb Cid**
* Director ejecutivo Instituto Polticas Pblicas y Gestin,Salud y Futuro, Universidad Andrs Bello. ** Economista en Salud. Profesor Economa en Salud del Instituto Polticas Pblicas y Gestin Salud y Futuro. Universidad Andrs Bello.
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El ao 2005 el Congreso Nacional aprob casi por unanimidad una reforma al sistema de salud chileno, la segunda reforma ms grande del sector, slo superada por la reforma de 1952 que permiti la creacin del Servicio Nacional de Salud a partir de diversas instituciones dispersas, tanto pblicas como filantrpicas.
Introduccin
El conjunto de cuerpos legales en que se ha traducido esta Reforma1 establece la obligacin legal de introducir modificaciones de distinta ndole en el sistema sanitario, entre ellos cambios en el modelo de atencin, introduccin de las Garantas Explcitas en Salud; cambios en la organizacin y estructura del sector pblico de salud y un y nuevo marco de incentivos. Sin lugar a dudas, esta Reforma marcar un antes y un despus en la historia del sistema de salud de Chile. Es por lo anterior que estimamos que resultara de utilidad poder disponer de informacin para identificar si los cambios han producido efectos. Este captulo, sin pretender ser una evaluacin de la referida Reforma, intenta analizar las principales cifras que permitan disponer de una radiografa del sector salud en dos perodos, 1999-2004 y 2005-2009; es decir el perodo anterior a la entrada en vigencia de los nuevos cuerpos legales reforma y el perodo inmediatamente posterior a la aprobacin de los cambios en el Congreso. No obstante lo anterior, es importante destacar que hay dos factores claves que hay que considerar en el anlisis y en las conclusiones que se saquen a partir de esta informacin, por un lado est que muchas de las reformas no se han implementado o slo se han hecho parcialmente. Por otro lado, que algunos cambios slo impactarn en los indicadores de salud en perodos ms largos de tiempo, por esta razn intentaremos dar algunos antecedentes para discernir mejor al respecto. En este captulo se presenta primero, una descripcin del sistema de salud de Chile post reforma y sus instituciones; en segundo lugar, se presenta la evolucin de los beneficiarios del sistema de salud; en tercer lugar, se presenta la evolucin de los recursos utilizados por el sistema de salud; en cuarto lugar, se presenta la evolucin en el uso de los recursos; en quinto lugar, se presenta la evolucin del gasto en prestaciones; en sexto lugar, se presenta la evolucin del gasto en subsidio por incapacidad laboral y en sptimo lugar se presenta una evaluacin del rendimiento del gasto pblico en salud y, por ltimo, se plantean algunos comentarios y conclusiones.
1 Ley N 19.895, Ley corta de Isapres, el 28 de agosto de 2003, la Ley 19.937, de Autoridad Sanitaria y Gestin, el 24 febrero de 2004 y la Ley N 19.966, del Rgimen General de Garantas en Salud, el 25 de agosto de 2004.
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Tal como se mencion en el acpite anterior, el marco jurdico y regulatorio que rige al sistema de Salud chileno ha experimentado modificaciones sustantivas derivadas de la reciente Reforma. Los principales objetivos de ella fueron: garantizar derechos en salud a las personas (garanta de oportunidad y acceso a las atenciones de salud garanta de proteccin financiera y calidad); generar un cambio en el modelo de atencin y definir prioridades sanitarias; lograr mayor equidad; mejorar la eficiencia del sistema pblico y, finalmente, perfeccionar el sistema Isapre y estimular una interaccin pblico-privada.
Sistema de Salud Reformado
Para el logro de los objetivos anteriores se disearon un conjunto de instrumentos, a saber, Rgimen de Garantas Explcitas en Salud (GES) Reforma a las Isapre, con la introduccin obligatoria del GES en sus beneficios, y la creacin del fondo compensatorio Inter-Isapres para el GES, adems de otras transformaciones menores. Asimismo, se plante una reforma a la estructura, al funcionamiento y la gestin del sistema pblico de salud a travs de una clara separacin de las funciones de poltica, regulacin, financiamiento y prestacin de servicios de salud. En el Ministerio de salud se intenta fortalecer su rol en el mbito de la definicin de polticas pblicas y en el mbito de la salud pblica, por otro lado, establecer una estructura responsable de normar y regular las redes pblicas de salud para resolver los problemas de la poblacin de forma tal de normalizar los niveles de complejidad de la red, la integracin de las redes y definir polticas para la alta complejidad. Para cumplir con los objetivos anteriores se crean al interior del Ministerio de Salud dos subsecretaras, la de redes asistenciales y la de Salud Pblica. En el mbito regulatorio, se traspasan a las SEREMI las funciones reguladoras que estaban anteriormente en el SNSS y se crea la Superintendencia de Salud a cargo de regular los seguros y prestadores del sistema pblico y privado. En el mbito del financiamiento se crea el fondo compensatorio por riesgo Inter-Isapres para el GES en el cual se solidariza parte de las cotizaciones obligatorias para salud para financiar con prima plana el valor del GES, es decir todos los afiliados a una Isapre independientemente de su nivel de riesgo por edad y sexo pagan el mismo precio y el fondo compensa a la poblacin de mayor riesgo con aportes de las cotizaciones de la poblacin de menor riesgo. Respecto del Fondo Nacional de Salud (FONASA) (est pendiente la publicacin de su decreto reglamentario para transformarlo en seguro pblico) se le responsabiliza del cumplimiento de las garantas GES al igual que a las Isapres. En el FONASA se contina con la divisin de la poblacin en cuatro grupos por nivel socioeconmico, el A, B, C y D. Cabe destacar que el FONASA cobra por el plan de salud que ofrece el 7% de la renta imponible
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del trabajador, independientemente de la edad y del sexo del cotizante y si ste tiene o no familia, es decir tambin funciona con prima plana y el FONASA acta como una especie de fondo compensatorio por riesgo e ingresos en que adems de solidarizar parte de las cotizaciones obligatorias, se efecta solidaridad con aporte fiscal (subsidio para la poblacin de menores ingresos). Respecto de la prestacin de servicios de salud, se establece la creacin de 56 hospitales autogestionados los cuales deban cumplir con ciertos requisitos para convertirse en tales a marzo del 2010. No obstante lo anterior, el cumplimiento fue parcial y 11 hospitales pudieron transformarse en autogestionados a esa fecha y esto debi transformarse slo por el Ministerio de la ley y se encuentran pendientes de la evaluacin que corresponde para mantener o perder dicha condicin. A partir del cambio del modelo de atencin se crean las Redes Asistenciales Pblico-Privadas a cargo del SNSS. En la actualidad, el sistema de salud chileno es lo que se denomina un sistema mixto de salud segmentado, que contempla la activa participacin de entidades pblicas y privadas, tanto en el financiamiento como en la provisin de servicios, lo anterior bajo un estricto marco normativo y fiscalizador el cual se segmenta por nivel de riesgo e ingresos. A continuacin se presenta una breve descripcin de los componentes del sistema de salud tal como lo contempla el nuevo marco regulatorio.
2.1. Funcin Rectora y Normativa

El Ministerio de Salud es la Autoridad Sanitaria nacional, entre sus funciones se destacan: elaborar y dirigir las polticas nacionales de salud; definir los objetivos nacionales de salud; fortalecer y desarrollar su accin en el espacio intersectorial para promover y desarrollar polticas pblicas coherentes con las prioridades sanitarias; definir normas e instrumentos para evaluar la calidad de la atencin; fortalecer el desempeo de las funciones esenciales de salud pblica; definir el plan de salud y establecer sus garantas. El Ministerio de Salud se organiza a travs de dos Subsecretaras, la de Salud Pblica y la de Redes Asistenciales. La Subsecretaria de Salud Pblica es la nueva institucionalidad denominada Autoridad Sanitaria. Esta institucionalidad tiene como misin la promocin de la Salud, vigilancia, prevencin y control de enfermedades, el control y la implementacin de polticas sanitarias, alimenticias o de vacunacin, entre otras. Parte esencial de la Subsecretara de Salud Pblica son las 13 Secretaras Regionales Ministeriales de Salud (SEREMI), que reciben toda la autoridad en relacin con el ejercicio de la autoridad sanitaria a nivel regional. La Autoridad Sanitaria es territorial y funcionalmente descentralizada, tiene presencia en todas las regiones del pas y utiliza normas y estndares de alcance nacional, definidos por la autoridad central. Las SEREMI son depositarias de todas las atribuciones que tena anteriormente el SNSS en el mbito de la regulacin y fiscalizacin sanitaria. La Subsecretara de Redes Asistenciales, tiene a su cargo las materias normativas relativas a la articulacin y desarrollo de la Red Asistencial del Sistema, para la atencin integral de las personas y la regulacin de la
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prestacin de acciones de salud, tales como las normas destinadas a definir los niveles de complejidad asistencial necesarios para distintos tipos de prestaciones y los estndares de calidad que sern exigibles. Se define como Red Asistencial, al conjunto de establecimientos de atencin de salud que operan dentro del territorio asignado a un Servicio de Salud, estas redes incluirn, al menos, a los establecimientos que actualmente dependen de los servicios de salud y los de la atencin primaria municipal y, adems, podrn incorporar mediante convenios, a establecimientos privados debidamente acreditados por la Autoridad Sanitaria. La idea es que la red funcione con una lgica territorial y tenga bajo su responsabilidad la atencin de los usuarios de la ley N 18.469, las emergencias y las atenciones convenidas para los afiliados al sistema Isapre y a toda la poblacin para las acciones de Salud Pblica.
2.2. Funcin Aseguradora y de Financiamiento

En Chile, los trabajadores dependientes estn obligados por ley a afiliarse a un seguro de salud, ya sea en el seguro pblico denominado Fondo Nacional de Salud, FONASA, o uno de los seguros privados denominados Instituciones de Salud Previsional, Isapre, donde los seguros (pblicos y privados) adems de los otros beneficios que cubren son los responsables del otorgamiento del Rgimen de Garantas en Salud. El FONASA, tiene el rol de recaudar, administrar y distribuir los recursos del Fondo sealados en el artculo 55 del Decreto Ley N 2763 de 19792 y financiar, en todo o en parte, las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del Rgimen General de Garantas en Salud de esta Ley en cualquiera de sus modalidades. El seguro pblico entrega los siguientes servicios: la Modalidad de Atencin Institucional (MAI)3, donde las atenciones de salud son entregadas por los establecimientos pblicos de salud y la Modalidad de Libre Eleccin (MLE)4 y las garantas del Rgimen General de Garantas en Salud (GES)5.
2 Sern recursos del Fondo: a) Los aportes que se consulten en la Ley anual de Presupuestos; b) Los ingresos por concepto de cotizaciones de salud que corresponda efectuar a los afiliados del Rgimen del Libro II de esta Ley; c) Las contribuciones que los afiliados deban hacer para financiar el valor de las prestaciones y atenciones que ellos y los respectivos beneficiarios soliciten y reciban del Rgimen del Libro II de esta Ley; d) Los recursos destinados al financiamiento del Servicio Nacional de Salud y del Servicio Mdico Nacional de Empleados, de acuerdo con el artculo 65 de la ley N 10.383, y el artculo 13 del decreto con fuerza de ley N 286, de 1960, y con las dems normas legales y reglamentarias, sin sujecin a las limitaciones de afectacin o destinacin que esas disposiciones establecen; pero sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo 51 de la Ley; e) Los frutos de sus bienes propios y el producto de la enajenacin de estos bienes; f ) Los bienes muebles e inmuebles que adquiera por donaciones, herencias o legados o a cualquier otro ttulo, respecto de los cuales no tendrn aplicacin las disposiciones especiales, testamentarias o contenidas en el acto de donacin, que establezcan un destino o finalidad determinados; g) Las participaciones, contribuciones, arbitrios, subvenciones u otros recursos o ingresos que le corresponda percibir; h) Los emprstitos y crditos internos y externos que contrate el Fondo de acuerdo con la ley, y i) Los dems recursos que establezcan las leyes. 3 La atencin en la Modalidad Institucional (MAI) es la que entregan los establecimientos pblicos de salud, como consultorios, centros de referencia de salud, centros de diagnstico teraputico y hospitales pblicos. El acceso a la Modalidad de Atencin Institucional es a travs de los Consultorios de Atencin Primaria. Para ello, el beneficiario o beneficiaria deber inscribirse en un establecimiento de atencin primaria ms cercano a su domicilio o lugar de trabajo. Podrn acceder a esta Modalidad todos los beneficiarios y beneficiarias del Fondo Nacional de Salud. 4 La Modalidad de Libre Eleccin (MLE) corresponde las atenciones que entregan profesionales y establecimientos de salud privada que hayan suscrito convenios con FONASA. Bajo esta modalidad, el beneficiario o beneficiaria puede elegir tanto al profesional como la institucin donde desee atenderse. Los hospitales pblicos tambin atienden bajo esta modalidad, situacin en la cual el beneficiario elige a su mdico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. Podrn acceder a esta modalidad los beneficiarios y beneficiarias del Fondo Nacional de Salud clasificados en los tramos de ingreso B, C y D. 5 El Rgimen General de Garantas en Salud es un instrumento de regulacin sanitaria que define un conjunto de prestaciones y orienta recursos a las actividades de mayor impacto sanitario. Dentro de ste, mencin especial debe hacerse a las Garantas Explcitas en Salud que norman igualitariamente las condiciones de acceso, oportunidad, calidad de las acciones en salud y proteccin financiera para los beneficiarios del sistema pblico y privado de salud.
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En trminos generales, el Fondo Nacional de Salud tendr las mismas atribuciones que esta ley confiere a las Instituciones de Salud Previsional, an cuando no es considerado entidad de previsin. El FONASA, es intrnsecamente solidario, opera sobre la base de un sistema de reparto que se financia con el 7% de la renta imponible6 de sus beneficiarios en que la prima no est relacionada con el nivel de riesgo (sexo, edad) ni tamao del grupo familiar. En este sistema los afiliados adems financian copagos y reciben subsidio fiscal para financiar las coberturas de los planes de salud a los cuales las personas tienen derecho. No obstante lo anterior, el nivel de cobertura y grados de libertad de las personas para escoger su prestador, si est relacionado con el nivel de ingreso de las personas ya que un grupo importante de ellos. Por ejemplo, el grupo A goza de gratuidad en la atencin y usa junto al grupo B bsicamente la infraestructura del sistema pblico; en cambio, los grupos C y D tienen copagos y usan principalmente en lo ambulatorio el sistema de libre eleccin y de forma creciente utilizan para hospitalizaciones del sistema PAD (Pago Asociado a Diagnstico) que actualmente cubre varias decenas de patologas y/o soluciones a problemas de salud de alto costo. Los beneficiarios del FONASA estn compuestos por trabajadores activos que cotizan incluyendo sus cargas familiares, por pensionados y por personas indigentes o carentes de recursos. Las Isapres son sistemas de seguros privados de salud de carcter individual y con un sistema de primas ajustadas por riesgo de las personas o familias, basados en contratos individuales pactados libremente entre los asegurados y las instituciones de salud previsional (se entiende que dichas instituciones sustituyen en las prestaciones y beneficios de salud a los Servicios de Salud y Fondo Nacional de Salud). Los beneficios corresponden como mnimo a los comprendidos por el Rgimen General de Garantas en Salud y en forma voluntaria se pueden pactar beneficios adicionales (Plan Complementario), los beneficios aumentan a medida que baja el riesgo y aumenta el aporte de los cotizantes, situacin inversa al FONASA. Los beneficios comprendidos en el Rgimen de Garantas en Salud se financian a travs de una prima universal nica para todos los beneficiarios de cada Isapre lo cual es posible gracias a que existe un Fondo Compensatorio por Riesgo inter-Isapre. Por su parte, el Plan Complementario se financia sobre la base de un sistema de prima ajustada por riesgo, donde la edad y el sexo son determinantes en la estimacin del valor del contrato. La prima total se compone como mnimo de un 7% de la renta imponible, ms, en algunos casos, de primas adicionales, que permiten financiar todos los beneficios descritos con anterioridad. Los beneficios son otorgados por prestadores privados y pblicos, elegidos libremente mediante un sistema de reembolso de gastos o bien mediante un sistema de bonos en que el usuario slo cancela el copago por la prestacin que utiliza entre aquellos prestadores con los cuales la Isapre cuenta con algn tipo de convenio.
2.3. Funcin Prestadora de Servicios

Los Servicios de Salud son articuladores de las redes de atencin pblica y pblico- privadas y tienen la funcin esencial de ejecutar coordinadamente las acciones integradas de fomento, proteccin , recupe6 El tope de renta imponible mensual es de 64 UF
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racin de la salud y rehabilitacin de las personas enfermas. En la actualidad los Servicios de Salud son 29, incluido el Servicio de Salud del Ambiente radicado en la Regin Metropolitana. Su grado de autonoma en el manejo financiero y la organizacin de las prestaciones, estarn asociados a un sistema de calificacin permanente. La red asistencial de cada Servicio de Salud est constituida por el conjunto de establecimientos asistenciales pblicos que forman parte del Servicio, de los establecimientos municipales de atencin primaria de salud y los dems establecimientos pblicos o privados que suscriban convenio, los cuales debern colaborar y complementarse entre s para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la poblacin, a fin de resolver adecuadamente las necesidades de salud de la poblacin. Los hospitales y consultorios pblicos: 194 hospitales (de diversa complejidad), 837 consultorios y 1.168 postas. Entre los hospitales existen los denominados Establecimientos de Autogestin en Red, establecimientos de salud dependientes de los Servicios de Salud, pero descentralizados de l, que tienen mayor complejidad tcnica, desarrollo de especialidades, organizacin administrativa y nmero de prestaciones. Cuentan con un mayor grado de autonoma en su gestin, especialmente en aquellos aspectos relativos a la definicin de estructura y el manejo de los recursos humanos y materiales, lo que no obsta para que funcionen como parte de la Red Asistencial. Actualmente se est en pleno proceso de transformacin de los 56 hospitales ms complejos en hospitales autogestionados, de hecho ya se han constituido 19 hospitales como autogestionados y el resto lo han hecho como producto del mandato legal, pero sujetos a evaluacin en el plazo de un ao. Los consultorios, municipales en su mayora, entregan atencin primaria de salud gratuita y constituyen la puerta de entrada para la modalidad institucional del FONASA. Dentro de los servicios que otorgan, incluyen adems de las acciones curativas, acciones de fomento y proteccin de la salud. Los prestadores privados estn compuestos por clnicas, centros mdicos, consultas privadas y redes de prestadores que ofrecen servicios de salud principalmente a privados pero en forma creciente al sistema FONASA libre eleccin el cual ha crecido en forma sostenida en los ltimos aos , de hecho hay grandes redes de prestadores privados de salud , principalmente ambulatorias en que sobre el 40% de su facturacin proviene de este sistema.
2.4. Funcin Fiscalizadora y de Supervigilancia de los Seguros y Prestadores de Servicios de Salud

La Superintendencia de Salud es el organismo pblico destinado a proteger y garantizar los derechos en salud de las personas. La Superintendencia tiene los siguientes roles: Supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley como Rgimen de Garantas en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen. Supervigilar y controlar al Fondo Nacional de Salud en todas aquellas materias que digan estricta relacin con los derechos que tienen los beneficiarios de la Ley N 18.469 en las modalidades de atencin institucional, de libre eleccin, y lo que la ley establezca como Rgimen de Garantas en Salud.
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Fiscalizar que todos los prestadores de salud, pblicos y privados, sean personas naturales o jurdicas, respecto de su acreditacin y certificacin, as como la mantencin del cumplimiento de los estndares establecidos en la acreditacin.
2.5. Funcin Compradora del Estado

La Central Nacional de Abastecimiento (CENABAST), es una alternativa de abastecimiento de frmacos e insumos clnicos de bajo costo, para los establecimientos del Sistema Nacional de Servicios de Salud.
2.6. Funcin de Laboratorio de Referencia

El Instituto de Salud Pblica (ISP), es el Laboratorio de Referencia Nacional. Tiene el rol de controlar la calidad de las prestaciones de salud pblica, fiscalizar a la industria farmacutica, recopilar y entregar informacin para vigilancia en salud pblica, fomentar la transferencia tecnolgica y hace las veces de centro de referencia en salud pblica.
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En la dcada comprendida entre 1999 y 2009, la poblacin asegurada por el seguro pblico aument a una tasa promedio anual de 2,9%. Por su parte, la poblacin asegurada por los seguros privados disminuy a una tasa promedio anual de 1,8 %, no obstante lo anterior su poblacin se ha estabilizado en los ltimos 6 aos en torno al 16% en la participacin del mercado total de seguros obligatorios.
Cartera de Beneficiarios
Cuadro 1: Evolucin de la cartera de beneficiario segn seguro de salud

14.000 Poblacin (miles) 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 -
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Fonasa
Isapre
Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2009, en www.fonasa.cl
Como consecuencia, la participacin de la poblacin asegurada por el seguro pblico aument desde un 61,5% a un 73,5% de la poblacin y la participacin de la poblacin asegurada por los seguros privados disminuy desde un 21,7% a un 16,3% de la poblacin nacional.
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Tabla 1: Distribucin de beneficiarios

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 (miles) 9.403 10.158 10.156 10.327 10.580 10.911 11.120 11.479 11.741 12.248 12.504 FONASA % 61,5% 65,6% 64,9% 65,2% 66,1% 67,4% 68,0% 69,5% 70,4% 72,7% 73,5% (miles) 3.323 3.092 2.941 2.828 2.729 2.678 2.660 2.685 2.777 2.780 2.777 Isapre % 21,7% 20,0% 18,8% 17,9% 17,0% 16,6% 16,3% 16,3% 16,6% 16,5% 16,3% (miles) 2.571 2.235 2.561 2.677 2.697 2.591 2.570 2.351 2.163 1.820 1.734 Otros % 16,8% 14,4% 16,4% 16,9% 16,9% 16,0% 15,7% 14,2% 13,0% 10,8% 10,2%
La modificacin de cartera, descrita con anterioridad, no fue homognea en trmino de las caractersticas de la poblacin. As, el nmero de beneficiarios del FONASA correspondientes al primer quintil de ingresos disminuy aproximadamente 6 puntos porcentuales mientras que los del quinto quintil aumentaron slo 3 puntos porcentuales. Por el contrario, el nmero de beneficiarios de Isapres del primer quintil disminuy 2 puntos porcentuales, mientras que los beneficiarios del quinto quintil aumentaron 15 puntos porcentuales.
Cuadro 2: Evolucin de la cartera de beneficiario FONASA segn quintil de ingreso
2000 2003 27% 2006 2009 25% 20% 22% 18% 14% 10% 7%
35% 30% 25% Porcentaje Pob. 20% 15% 10% 5% 0%
32% 26%
I II III IV V
Fuente: Elaboracin propia a partir de Casen 2000 -2009.
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Cuadro 3: Evolucin de la cartera de beneficiario ISAPRE segn quintil de ingreso

60% 50% 40% 30% 20% 10% 10% 0% 4% 2% 6% 18% 10% 26% 25% 2000 2003 2006 2009 42% 57%
Porcentaje Pob.
I II III IV V
Tabla 2: Distribucin de beneficiarios por quintiles de ingresos

FONASA 2000 FONASA 2009 Variacin Isapre 2000 Isapre 2009 Variacin Quintil I (miles) 3.244.477 3.204.267 -1,2% 132.397 68.666 -48,1% Quintil II (miles) 2.718.194 3.130.148 15,2% 294.750 164.060 -44,3% Quintil III (miles) 2.039.532 2.777.992 36,2% 543.908 287.212 -47,2% Quintil IV (miles) 1.463.160 2.200.135 50,4% 816.265 681.278 -16,5% Quintil V (miles) 692.324 1.191.684 72,1% 1.304.875 1.575.356 20,7%
Este cambio en la estructura de la cartera de beneficiarios por ingresos da cuenta de tres fenmenos, por un lado un fuerte incremento en los precios de los planes de Isapre por un alza en los costos; una paulatina seleccin adversa que se est produciendo en las Isapres en que la poblacin menos sensible al precio se va quedando (altos ingresos y de mayor siniestralidad esperada) y, finalmente, el ingreso masivo de personas con seguros de salud complementarios al FONASA. En trminos de edad, los beneficiarios del FONASA del tramo etario de 20 y ms disminuyeron su participacin a favor del tramo de 0 a 19 aos. En el caso de los beneficiarios de Isapre, los tramos de 20 aos en adelante aumentaron su participacin, mientras que el tramo de edad de 0 a 19 aos disminuy aproximadamente 3 puntos porcentuales esta situacin demuestra un envejecimiento progresivo de la cartera de las Isapres por encima del envejecimiento promedio del pas.
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35% 30%
Cuadro 4: Evolucin de la cartera de beneficiario FONASA segn tramos de edad

FONASA 2003 FONASA 2009
Porcentaje Pob.
25% 20% 15% 10% 5% 29% 32% 31% 29% 29% 29%
11% 20-39 40-64
10%
0-19 Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2009.
0%
65 y +
Cuadro 5: Evolucin de la cartera de beneficiario ISAPRE segn tramos de edad

40% Porcentaje Pob. 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0-19 20-39 40-64 3% 4% 35% 31% 35% 36% 27% 29% ISAPRE 2003 ISAPRE 2009
65 y +
Fuente: Anuario estadstico de la Superintendencia de Isapres 2003 y 2009.
Tabla 3: Distribucin de beneficiarios por tramos de edad

FONASA 2003 FONASA 2009 Variacin Isapre 2003 Isapre 2009 Variacin 0-19 (miles) 2.654 3.989 50,3% 956 863 -9,7% 20-39 (miles) 2.836 3.632 28,1% 956 1.001 4,8% 40-64 (miles) 2.695 3.585 33,0% 730 801 9,7% 65 y + (miles) 1.010 1.299 28,6% 84 110 31,8%
Fuente: Anuarios estadsticos de la Superintendencia de Isapres 2003 y 2009 y anuario estadstico del FONASA 2009.
En el caso de la distribucin segn sexo en el FONASA se verific que la participacin de las mujeres aument aproximadamente 3 puntos porcentuales, con la consiguiente cada en la participacin de los hombres. Muy por el contrario, en las Isapres la participacin de las mujeres disminuy en promedio 2 puntos porcentuales, con el consiguiente aumento en la participacin de los hombres.
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Cuadro 6: Evolucin de la cartera de beneficiario FONASA segn sexo

52% 51% Porcentaje Pob. 50% 49% 51% 48% 47% 46% 48% 52% 49% FONASA 2003 FONASA 2009
Femenino Masculino
Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2009.
Cuadro 7: Evolucin de la cartera de beneficiario ISAPRE segn sexo

54% 53% Porcentaje Pob. 52% 51% 50% 49% 48% 47% 46% 45% 44% 49% 47% 51% 53% ISAPRE 2003 ISAPRE 2009
Femenino Masculino
Fuente: Anuarios estadsticos de la superintendencia de salud 2003 y 2009.
La proporcin de la poblacin asegurada por las Isapres ha llegado a un estado estacionario, estabilizndose en aproximadamente un 16,3% de la poblacin. Las razones que explican esta situacin son de diversa ndole. Por un lado, las Isapres no han sido capaces de regular el incremento de sus costos y los han llevado a precio, lo que unido al sistema de fijacin de la prima ajustada por riesgo va provocando que se trasladen a FONASA los afiliados de menor riesgo relativo y/o de menor renta. Lo anterior ha ido generando un circulo vicioso en las Isapres de un crecimiento de costos, aumento de precio quedndose en el sistema la poblacin de mayor riesgo y/o costo y los menos sensibles al precio (alto riesgo y/o altos ingresos) que generan un mayor costo promedio de la cartera que impulsa al alza los precios. Por otro lado, el FONASA ha mejorado sustancialmente sus servicios a la poblacin de clase media para que compren servicios de salud ambulatoria a privados (mediante la incorporacin de tecnologa, hoy sus afiliados slo pagan el copago respectivo). Adems, sus planes han incorporado Pagos Asociados a Diagnstico (PAD) que resuelven, para muchas patologas, el problema de atenderse en servicios privados de salud. Asimismo, los
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Tabla 4: Distribucin de beneficiarios sexo

FONASA 2003 FONASA 2009 Variacin Isapre 2003 Isapre 2009 Variacin Femenino (miles) 4.441 6.362 43,3% 1.325 1.310 -1,1% Masculino (miles) 4.754 6.143 29,2% 1.401 1.466 4,6%
Fuente: Anuarios estadstico FONASA 2009, Superintendencia de Salud 2003 y 2009.
aranceles de consulta de FONASA ya no son tan lejanos a los que reciben los mdicos en los grandes centros de salud por parte de las Isapres. En los servicios de laboratorio e imgenes, sus aranceles incluso -en algunos casos- son iguales o superiores a los que pagan las Isapres, lo que facilita el acceso de la poblacin a los servicios ambulatorios privados en forma masiva. Finalmente, hay que sealar que han irrumpido en el mercado los seguros complementarios, los cuales a bajo costo financian los copagos que deben cancelar en el sector privado o pblico los beneficiarios de FONASA, lo que sumado al 7% obligatorio que igual tienen que pagar los trabajadores genera un precio final menor en muchos casos a los de las Isapres. Es posible prever que si el sistema Isapre no hace esfuerzos importantes para controlar los costos transformando sus modelos de compra desde el pago por acto mdico a la compra de soluciones, el fenmeno observado se acentuar y puede llevar a la industria a tener una porcin de mercado poco relevante. De hecho en 10 aos su participacin ha bajado desde un 21,7% a un 16,3% del mercado. Esto obviamente ya no tiene que ver con las crisis econmicas que ha vivido el pas, pudindose observar que cuando la economa y el empleo se han recuperado, la curva descendente de las Isapres no ha cambiado o en el mejor de los casos se ha mantenido estable.
4
Durante la dcada comprendida entre 1998 y 20087, el ingreso pblico en salud8 pas de representar un 2,7% del PIB a representar 3,4% PIB. Cuando se analizan las cuentas que componen el ingreso pblico se puede verificar que el aporte fiscal aument a una tasa real promedio de 7,6% anual, las cotizaciones de los beneficiarios aumentaron a una tasa real promedio de 8,1% anual, los ingresos operacionales disminuyeron a una tasa real promedio de 1,6% anual y los copagos aumentaron a una tasa real promedio de 1,8%. En conjunto, el total del gasto pblico en salud aument a una tasa real promedio de 6,9%. En conclusin, las principales fuentes del aumento del ingreso pblico fueron el aporte pblico y las cotizaciones de los aportantes del FONASA.
Cuadro 8: Componentes del ingreso pblico
3.000.000 2.500.000 MM$ de dic de 2009 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 -
Fuentes de recursos del sistema de salud
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Gasto Fiscal Ing. Operac. Cotizaciones Copago
Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2008, en www.fonasa.cl. 7 Nota Tcnica: Se consider el perodo comprendido entre los aos 1998 y 2008, debido la ausencia de informacin comparable para el ao 2009. 8 El gasto pblico en salud considera los copagos realizados por los cotizantes y no considera gasto de bolsillo en medicamentos ambulatorios.
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Cabe hacer presente que el aporte fiscal crece a mayor velocidad desde el ao 2005, lo que coincide con la puesta en marcha de las reformas al sistema de salud y con la incorporacin del GES. En el caso de las cotizaciones, el incremento tiene que ver en pequea medida por incrementos en los niveles de ingreso de la poblacin, pero tiene mucho ms que ver con el traspaso de ms de 1,3 millones de cotizantes desde las Isapres. Por esta razn, la participacin del pago de las personas ha empeorado aparentemente en el sistema pblico. Si uno analiza el grupo A de FONASA, a quien ha estado dirigido fundamentalmente el mayor aporte fiscal, la proporcin de ste en relacin al aporte de las personas ha mejorado sustancialmente. Lo que s se observa claramente, es que el copago como fuente de financiamiento de FONASA se ha reducido sustancialmente y el mayor impacto se puede observar a partir del ao 2005 con gran nfasis en los aos 2006-2008 como producto, de las reformas de salud implementadas y por la gran extensin de la modalidad de compra libre eleccin de FONASA por Pagos Asociados a Diagnstico.
Tabla 4: Fuentes de fondos en FONASA
Gasto Fiscal MM$ 2009 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 767.745 807.822 820.822 955.297 885.630 949.117 1.097.824 1.144.569 1.309.227 1.430.784 1.595.075 Porcentaje 54,3% 54,2% 52,5% 54,0% 51,0% 51,4% 54,7% 54,0% 55,0% 56,5% 57,9% Cotizaciones MM$ 2009 429.681 460.088 507.640 564.475 598.103 644.015 680.461 752.545 843.131 882.797 940.374 Porcentaje 30,4% 30,8% 32,5% 31,9% 34,4% 34,9% 33,9% 35,5% 35,4% 34,9% 34,1% Ing. Operac. MM$ 2009 111.650 110.849 108.014 109.063 107.302 117.326 95.324 96.647 99.887 94.730 95.243 Porcentaje 7,9% 7,4% 6,9% 6,2% 6,2% 6,4% 4,7% 4,6% 4,2% 3,7% 3,5% MM$ 2009 103.916 112.817 126.503 141.036 146.572 134.814 133.364 127.250 129.500 123.951 124.544 Copago Porcentaje 7,4% 7,6% 8,1% 8,0% 8,4% 7,3% 6,6% 6,0% 5,4% 4,9% 4,5% Salud Total MM$ 2009 1.412.993 1.491.576 1.562.978 1.769.870 1.737.606 1.845.271 2.006.973 2.121.011 2.381.746 2.532.261 2.755.236
Por su parte, en la dcada comprendida entre 1999 y 2009, el ingreso de las Isapres pas de representar un 1,8% a 1,6% del PIB. Cuando se analizan las cuentas que componen el ingreso de las Isapres, se puede verificar que la cotizacin legal obligatoria aument a una tasa real promedio de 1,4% anual, se eliminaron las cotizaciones adicionales legales (2%), la cotizacin adicional voluntaria subi a una tasa real promedio de 6,7% anual y el aporte del empleador aument a una tasa real promedio de 4,4% anual. En conjunto, el total del gasto Isapres en salud, creci a una tasa real promedio de 2,4% anual. Como conclusin, la principal determinante del aumento en el ingreso de las Isapres, es la cotizacin adicional voluntaria que pas de representar aproximadamente un 1,6% a un 2,6% de la renta imponible de los cotizantes del sistema.
9 El gasto Isapre en salud no considera copagos, ni gasto en medicamentos ambulatorios.
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Cuadro N 9: Componentes del ingreso de ISAPRE

1.000.000 900.000 800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 -
MM $ de dic de 2009
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Cotizacin 7% Adicional Voluntaria Cotizacin 2% Aporte de Empleadores
Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud, en www.superdesalud.cl
El incremento en los ingresos por parte de las Isapres es paralelo a la reduccin de la cartera en cerca de 1,3 millones de personas, por lo que corresponde a un incremento neto del costo de los planes de salud desde $295.000 por beneficiario al ao a $450.000. Es decir, se incrementa el precio en un 52% en este perodo. Esto refleja que las personas que han permanecido y/o ingresan al sistema son de mayores ingresos y/o mayores niveles de riesgo que estn disponibles a soportar este fuerte incremento de los precios. El mayor precio se paga con aportes voluntarios, hoy en da representa un 37% de la cotizacin legal (el ao 1999 representaba slo un 23%).
Tabla 5: Fuentes de fondos en ISAPRE
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Cotizacin 7% MM$ 2009 770.869 724.137 714.914 693.202 680.882 698.356 728.876 757.808 806.729 853.315 886.933 Porcentaje 78,4% 76,9% 76,0% 75,1% 72,4% 71,3% 72,3% 72,3% 73,0% 72,3% 70,9% Cotizacin 2% MM$ 2009 17.709 13.060 7.290 4.203 2.449 765 3 Porcentaje 1,8% 1,4% 0,8% 0,5% 0,3% 0,1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% Adicional Voluntaria MM$ 2009 173.472 182.176 195.325 201.649 231.800 253.414 257.881 265.166 269.107 296.593 332.036 Porcentaje 17,7% 19,4% 20,8% 21,8% 24,6% 25,9% 25,6% 25,3% 24,4% 25,1% 26,5% Aporte de Empleadores MM$ 2009 20.773 21.926 23.639 24.032 25.806 26.409 21.712 24.517 28.565 29.325 31.905 Porcentaje 2,1% 2,3% 2,5% 2,6% 2,7% 2,7% 2,2% 2,3% 2,6% 2,5% 2,5% Ingreso Operacional MM$ 2009 982.824 941.299 941.168 923.086 940.936 978.944 1.008.471 1.047.890 1.104.928 1.179.773 1.251.542
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En trminos per cpita, el ingreso pblico en salud aument a una tasa real promedio de 3,8% anual, en cambio el ingreso Isapre creci a una tasa real promedio de 4,3 anual. Cabe destacar que los ingresos reales de los trabajadores en el perodo aumentaron slo a una tasa promedio real de 1,7%10, por lo tanto, en ambos subsistemas se verificaron aumentos en los aportes per cpita por sobre el crecimiento de los ingresos.
Cuadro 10: Ingresos por beneficiario segn sistema de salud

450.000 400.000 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0
$ de dic de 2009
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Isapre FONASA
Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud y anuario estadstico de FONASA 2008.
Tabla 6: Ingresos por beneficiario segn sistema de salud

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 FONASA ($ 2009) 154.635 158.620 153.871 174.262 168.255 174.410 183.945 190.737 207.480 215.683 224.949 Isapre ($ 2009) 277.572 295.731 304.411 320.039 326.383 344.780 365.491 379.076 390.340 397.898 424.319
10 ndice de remuneraciones reales por hora.
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Las principales cuentas de uso de recursos del FONASA el 2009 fueron la Modalidad de Atencin Institucional (MAI), que represent un 73,1% del gasto, donde la Modalidad de Libre Eleccin (MLE) signific un 13,8%, el Subsidio por Incapacidad laboral (SIL) alcanz un 11,8% y el gasto de administracin represent un 1,3%.
Uso de los recursos del sistema de salud
Al analizar estos componentes se puede verificar que en la dcada comprendida entre los aos 1999 y 2009, el gasto de la MAI aument a una tasa real promedio de 11,2% anual; el gasto en la MLE subi a una tasa real promedio de 7,9% anual; el gasto en Subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) aument a una tasa real promedio de 15,1% anual y el gasto en administracin creci a una tasa real promedio de un 8,7% anual. Como conclusin, los principales factores determinantes del aumento en el gasto pblico son el gasto en la MAI y el gasto en el SIL.
Tabla 7: Uso de fondos en FONASA
MAI 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 (MM$ 2009) 735.337 780.079 793.232 1.204.786 1.282.974 1.365.122 1.503.203 1.658.006 1.632.123 1.683.400 2.131.613 Porcentaje 71,8% 70,2% 68,1% 74,3% 74,5% 73,6% 74,6% 74,4% 72,9% 71,7% 73,1% (MM$ 2009) 187.755 220.596 249.865 281.226 304.666 333.730 332.918 350.447 351.276 365.533 401.565 MLE Porcentaje 18,3% 19,8% 21,4% 17,3% 17,7% 18,0% 16,5% 15,7% 15,7% 15,6% 13,8% G. ADMN (MM$ 2009) Porcentaje 16.352 1,6% 15.910 1,4% 16.571 1,4% 23.279 1,4% 20.476 1,2% 33.176 1,8% 31.666 1,6% 26.318 1,2% 28.412 1,3% 33.121 1,4% 37.564 1,3% SIL (MM$ 2009) 84.801 94.819 105.407 112.276 113.396 122.403 147.385 193.483 227.790 265.164 344.826 Porcentaje 8,3% 8,5% 9,0% 6,9% 6,6% 6,6% 7,3% 8,7% 10,2% 11,3% 11,8%
Las cifras demuestran que no es correcta la afirmacin que se ha formulado de que FONASA se est privatizando por la va de un subsidio a la demanda de prestaciones. En efecto, en 1999 esta modalidad representaba un 18,3% del gasto en cambio al ao 2009 slo representa un 13,8%. El incremento en cifras absolutas tiene que ver con el hecho de que cerca de 1,3 millones de personas han emigrado desde las Isapres a FONASA y son, en general, grupos de poblacin de clase media acostumbrada a comprar servicios en el sistema privado prestador. Lo anterior es una clara seal para que FONASA considere que la composicin socioeconmica de su cartera de afiliados ha cambiado (hoy hay una poblacin muy importante con capacidad de compra
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de servicios a privados) lo que implica que ser necesario que se contine con el proceso de incremento de compra a prestadores privados y esto slo ser una consecuencia natural del cambio de la cartera de afiliados.
Cuadro 11: Componentes del gasto en FONASA
2.500.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 -
MM$ de dic de 2009
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 MAI MLE SIL G. ADMN
Otro elemento que es necesario destacar es el incremento del gasto en SIL. El ao 1999 representaba slo un 8,3% del gasto total de FONASA y el ao 2009 fue de un 11,8%, es decir hubo un incremento de 3,5 puntos porcentuales lo que en parte es consecuencia del cambio de la renta promedio de los cotizantes (por el traspaso de cartera desde las Isapres) pero tambin es causado por un incremento en el uso de licencias mdicas. Esta situacin se ver ms adelante en detalle cuando se analice el incremento del gasto en SIL utilizando indicadores que aslen la variable ingreso promedio. Por su parte, las principales cuentas del gasto en Isapre el 2009 fueron: el gasto en prestaciones que represent un 70,7%, el gasto en SIL que alcanz un 16,3% y el gasto de administracin y ventas que lleg a un 12,5%.
Tabla 8: Uso de fondo en ISAPRE
PRESTACIONES (MM$ 2009) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 555.292 560.649 601.038 619.247 636.167 649.272 647.047 683.681 748.171 804.899 882.644 Porcentaje 62,6% 64,1% 66,7% 69,0% 69,8% 70,6% 68,9% 68,2% 68,7% 69,5% 70,7% SUB. INC. LABORAL (MM$ 2009) 144.131 139.472 136.983 135.772 132.181 130.090 141.336 158.570 179.452 184.634 203.322 Porcentaje 16,3% 15,9% 15,2% 15,1% 14,5% 14,2% 15,0% 15,8% 16,5% 15,9% 16,3% OTROS G. OPER. (MM$ 2009) 17.285 18.015 18.307 7.476 6.673 6.612 4.671 6.003 5.992 5.892 5.532 Porcentaje 1,9% 2,1% 2,0% 0,8% 0,7% 0,7% 0,5% 0,6% 0,5% 0,5% 0,4% G. ADMIN. Y VENTAS (MM$ 2009) 169.936 156.634 144.360 134.555 136.552 133.314 146.605 154.830 156.171 163.336 156.096 Porcentaje 19,2% 17,9% 16,0% 15,0% 15,0% 14,5% 15,6% 15,4% 14,3% 14,1% 12,5%
29
Al analizar estos componentes se verific que en el perodo, el gasto en prestaciones aument a una tasa real promedio de 4,7% anual, el gasto en SIL subi a una tasa real promedio de 3,5% anual y el gasto en administracin y ventas disminuy a una tasa real promedio de 0,8% anual. Como conclusin, la principal determinante del aumento en el gasto de las Isapres es en prestaciones. En el caso de las Isapres, la proporcin del gasto en SIL respecto de otros gastos se mantuvo en un 16,3% a pesar del incremento promedio de las rentas de los cotizantes. Ser necesario tambin analizar las cifras limpias de la variable renta para poder concluir, lo que haremos ms adelante.
Cuadro 12: Componente del gasto en ISAPRE
1.000.000 900.000 800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 -
MM $ de dic de 2009
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 PRESTACIONES OTROS G. OPER SUB. INC. LABORAL G. ADMN
6
En este acpite se presenta un anlisis de la evolucin del gasto en prestaciones y de sus determinantes.
6.1. Gasto en Prestaciones por Beneficiario

En el perodo analizado, el gasto en prestaciones por beneficiario en el FONASA aument una tasa real promedio de 7,5% anual. Por su parte, el gasto en prestaciones por beneficiario en las Isapres creci a una tasa real promedio de 6,6% anual.
Utilizacin de prestaciones
Cuadro 13: Gasto en prestaciones por beneficiario, segn sistema de salud

350.000 300.000 250.000 $ de dic de 2009 200.000 150.000 100.000 50.000 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Isapre FONASA
Tabla 9: Gasto en prestaciones por beneficiario, segn sistema de salud

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ISAPRE ($ 2009) 167.087 181.311 204.379 218.952 233.106 242.408 243.220 254.672 269.425 289.491 317.890 FONASA ($ 2009) 98.165 98.514 102.704 143.893 150.059 155.705 165.117 174.962 168.934 167.284 202.586
32
En el caso de la atencin de FONASA MLE11, el gasto por beneficiario en atenciones mdicas aument a una tasa promedio real de 6,4% anual, el gasto por beneficiario en exmenes creci a una tasa promedio real de 7% anual, el gasto por beneficiario en procedimientos disminuy a una tasa promedio real de 2,7% anual y el gasto por beneficiario en intervenciones quirrgicas aument a una tasa promedio real de 2% anual.
Cuadro 14: Gasto por beneficiario en prestaciones
220 200 180 INDICE BASE 100 160 140 120 100 80 60 40 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Atenciones mdicas Intevenciones quirrgicas Exmenes diagnstico Proc. apoyo clnico/teraputicos
En el caso de las Isapres, el gasto por beneficiario en atenciones mdicas aument a una tasa promedio real de 1,5%, el gasto por beneficiario en exmenes creci a una tasa promedio real de 5,9% anual, el gasto por beneficiario en procedimientos aument a una tasa promedio real de 3,8% anual y el gasto por beneficiario en intervenciones quirrgicas creci a una tasa promedio real de 2,3% anual.
Cuadro 15: Gasto por beneficiario en prestaciones
180 160 INDICE BASE 100 140 120 100 80 60 40 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Atenciones mdicas Intevenciones quirrgicas Exmenes diagnstico Proc. apoyo clnico/teraputicos
Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud, en www.superdesalud.cl 11 Para efectos del clculo de los indicadores referidos a la Modalidad de Libre Eleccin del FONASA, se consideraron los beneficiarios de los grupos C y D del FONASA.
33
6.2. Nmero de Prestaciones por Beneficiario

El nmero de prestaciones por beneficiario, en FONASA MLE, aument a una tasa promedio equivalente a un 4,3% anual, mientras que en Isapre sta aument a una tasa promedio equivalente a un 3,7% anual, existiendo un cierto grado de paralelismo en la trayectoria de crecimiento del nmero de prestaciones de las Isapres y del FONASA.
Cuadro 16: Nmero de prestaciones por beneficiario
160 140 INDICE BASE 100 120 100 80 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ISAPRE FONASA MLE Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud y anuario estadstico de FONASA 2009.
Del anlisis de los ndices de utilizacin de prestaciones por beneficiario de MLE del seguro pblico, se pueden verificar que el ndice de consultas mdicas por beneficiario aument a una tasa promedio de 4,8 % anual. Por su parte, el ndice de exmenes por beneficiario se increment a una tasa promedio de 5,3% anual. Asimismo, el ndice de procedimientos diagnstico teraputicos por beneficiario creci a una tasa promedio equivalente a 2,5% anual. Por ltimo, el ndice de intervenciones quirrgicas por beneficiario aument a una tasa equivalente a 2,4% anual.
Cuadro 17: ndice de prestaciones por beneficiario en FONASA
180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80
INDICE BASE 100
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Consultas x benef. Proced. x benef. Exmenes x benef. I. Quirrgicas x benef.
Anlogamente, al analizar indicadores de profundidad de la atencin se puede verificar que el ndice de exmenes por consulta aument a una tasa promedio de 0,5% anual, el ndice de procedimientos diagnstico
34
teraputicos disminuy a una tasa promedio equivalente a 2,2% anual y el ndice de intervenciones quirrgicas por consulta mdica disminuy a una tasa equivalente a 2,2% anual. Desde esta perspectiva se puede apreciar en mayor medida el cambio de tendencia presentado en el prrafo anterior.
Cuadro 18: ndices de utilizacin de prestaciones en FONASA
120 110 100 INDICE BASE 100 90 80 70 60 50 40 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Exmenes x Consulta Proced. x Consulta I. Quirrgicas x Consulta
En el caso de los beneficiarios de los seguros privados, el ndice de consulta mdica por beneficiario aument a una tasa promedio de 0,5% anual. Por su parte, el ndice de exmenes por beneficiario lo hizo a una tasa promedio de 4,4% anual. Asimismo, el ndice de procedimientos diagnstico teraputicos aument a una tasa promedio equivalente a 5,3% anual. Por ltimo, el ndice de intervenciones quirrgicas por beneficiario aument a una tasa promedio equivalente a 2% anual. En el caso de la utilizacin prestacional de los beneficiarios de Isapres, se puede verificar un cambio de tendencia entre el 2004 y 2005 que podra deberse a la implantacin del Rgimen de Garantas en Salud.
Cuadro 19: Utilizacin de prestaciones por beneficiario en ISAPRE
170 160 150 140 130 120 110 100 90 80
INDICE BASE 100
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Exmenes x Consulta Proced. x Consulta I. Quirrgicas x Consulta
Anlogamente, al analizar indicadores de profundidad de la atencin, el ndice de exmenes por consulta aument a una tasa promedio de 3,9% anual, el ndice de procedimientos diagnstico teraputicos lo hizo a una tasa promedio equivalente a 4,8% anual y el ndice de intervenciones quirrgicas por consulta mdica aument a una tasa promedio equivalente a 1,5% anual.
35
Cuadro 20: ndices de utilizacin de prestaciones en ISAPRE

170 160 150 140 130 120 110 100 90 80
INDICE BASE 100
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Exmenes x Consulta Proced. x Consulta I. Quirrgicas x Consulta
6.3. Costo de Prestaciones

En cuanto a la evolucin de los costos promedio de las atenciones se puede verificar que el costo promedio en prestaciones de las Isapres aument a una tasa promedio anual de 3,4% real. Por su parte, el costo promedio en el FONASA disminuy a una tasa promedio anual de 0,6. Es importante destacar que el costo promedio de las prestaciones en el sistema Isapre sube sistemticamente desde el ao 2000 hasta el ao 2003 (inicio de la Reforma) y a partir de esta fecha dichos costos promedios se mantienen estabilizados hasta el 2006 en que adoptan una tendencia errtica, suben, vuelven a bajar y luego definitivamente se disparan hasta llegar a un ndice de 130 . En la modalidad de libre eleccin de FONASA desde el 2004, los precios promedios empiezan a bajar desde un ndice 110 el ao 2003 a un ndice 88 el ao 2008, subiendo a 95 el 2009. Aqu es importante preguntarse si el cambio en la modalidad de compra del sistema pblico en la MLE (cambio parcial en todo caso) ha tenido un efecto que ya se empieza a notar con la incorporacin masiva de los PAD en la atencin hospitalaria privada. La anterior situacin no se observa en las Isapres en donde el modelo de compra que sigue predominando es el pago por acto mdico y los indicadores de precios y frecuencia siguen aumentando.
Cuadro 21: Costo promedio de prestaciones ISAPRE y FONASA
140 130 INDICE BASE 100 120 110 100 90 80 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ISAPRE FONASA MLE Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud y anuario estadstico de FONASA 2009.
36
En el caso de la MLE, el costo promedio de las consultas mdicas aument a una tasa real promedio equivalente a 1,5% anual, el costo promedio de los exmenes diagnsticos teraputicos lo hizo a una tasa real promedio equivalente a 1,6% anual, el costo promedio de los procedimientos de apoyo clnico-teraputico disminuy a una tasa real promedio equivalente a 5% anual y el costo promedio de las intervenciones quirrgicas baj a una tasa real promedio equivalente a 0,4% anual.
Cuadro 23: Costo promedio por prestacin en FONASA MLE
120 110 INDICE BASE 100 100 90 80 70 60 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Atenciones mdicas Intevenciones quirrgicas Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2009, en www.fonasa.cl Exmenes diagnstico Proc. apoyo clnico/teraputicos
En relacin a los costos de las prestaciones financiadas por las Isapres12, se verific que el costo promedio de las consultas mdicas aument a una tasa real promedio equivalente a 0,2% anual, el costo promedio de los exmenes diagnsticos teraputicos creci a una tasa real promedio equivalente a 1,5% anual, el costo promedio de los procedimientos de apoyo clnico-teraputico disminuy a una tasa real promedio equivalente a 0,5% anual y el costo promedio de las intervenciones quirrgicas aument a una tasa real promedio equivalente a 0,3% anual.
Cuadro 24: Costo promedio por prestacion en ISAPRE
130 120 INDICE BASE 100 110 100 90 80 70 60 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Atenciones mdicas Intevenciones quirrgicas Exmenes diagnstico Proc. apoyo clnico/teraputicos
El gasto en prestaciones por beneficiario aument ms en las Isapres (6,5% anual) que en el FONASA (4% anual). Lo anterior derivado de un mayor crecimiento en tasa de uso de prestaciones por parte de los beneficiarios de Isapres y un mayor aumento en el precio promedio de las prestaciones.
12 En el caso de las estadsticas referidas a los precio promedio las Isapres, se consider el perodo comprendido entre 2001 y 2009. La informacin de los aos 1998 a 2000 no ha sido publicada a la fecha de realizacin de este captulo.
7
En el perodo analizado, el gasto total en SIL curativo de los cotizantes del FONASA aument a una tasa real equivalente a 10,2% anual, mientras que este indicador en las Isapres creci a una tasa real equivalente a 4,4% anual. En el FONASA el incremento del gasto en SIL es desde $28.500 el ao 1999 a cerca de $75.000 el ao 2009 (163%) y en las Isapre el incremento es desde MM$95.000 a cerca de MM$ 145.500 (53%). Estas cifras estn influidas en el FONASA por los cambios en los niveles de renta promedio de sus afiliados, producto del traspaso de cerca de 1,3 millones de perCuadro 25: Gasto en SIL por cotizante segn subsistema
160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0
Gasto en subsidio por incapacidad laboral (SIL)
$ de dic de 2009
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ISAPRE FONASA MLE
sonas desde las Isapres. En estas ltimas, la razn es el fuerte incremento de la renta imponible promedio de los cotizantes. En consecuencia, este indicador de incremento absoluto del gasto por persona en SIL no es relevante y por esta razn, para tener una visin ms realista sobre el incremento real de uso de licencias mdicas y subsidio por incapacidad laboral, es necesario analizar los componentes del SIL, es decir el nmero de licencias, los das de licencias mdicas promedio y el ausentismo laboral. En efecto, al descomponer el gasto del SIL curativo del FONASA en sus principales componentes, se aprecia que la principal determinante del aumento en el gasto en SIL curativo es el nmero de licencias por cotizante, que aument a una tasa promedio anual de 5,5%. Los restantes indicadores aumentaron a tasas de menor cuanta,
38
Tabla 10: Gasto en SIL por cotizante segn subsistema

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ISAPRE ($ 2009) 94.913 99.049 103.752 106.351 107.148 105.585 113.535 123.289 132.052 133.577 145.643 FONASA ($ 2009) 28.468 25.880 28.635 30.545 29.779 30.787 34.149 43.644 49.191 56.410 74.864
donde el nmero de das por licencia (duracin) creci a una tasa promedio anual de 1,8% y el gasto por da de licencia aument a una tasa promedio anual de 2,6%13. En el FONASA el incremento en nmero de licencias mdicas curativas es de un 70% el ao 2009 respecto del ao 1999. La tasa de ausentismo laboral tambin se incrementa en forma sustancial desde un ndice 100 el ao 1999 a un ndice 204 el ao 2009. Es evidente el descontrol que ha existido en el uso de licencias mdicas curativas, lo que se puede explicar por falla en los sistemas de control y de las condiciones relacionadas con los ciclos econmicos y de empleo; debindose en mucho menor medida a cambios en los perfiles epidemiolgicos y demogrficos.
Cuadro 26: ndices referidos a SIL curativa en FONASA
220 200 180 160 140 120 100 80 60
Indice Base 100
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Licencias Curativas x Cotizantes Costo x Da SIL Duracin Ausentismo
Asimismo, en el caso del gasto en SIL curativo de los cotizantes de Isapres (que son de cargo de estas mismas) se aprecia que la principal determinante del aumento en el gasto en SIL curativo por cotizante, es el costo por da de licencia, que aument a una tasa real promedio de 1,9% anual. Ya que el nmero de licencias por cotizante, creci a una tasa real promedio de 0,1% anual. Por su parte, la duracin de las licencias disminuy a una tasa promedio anual de 0,6%.
13 La evolucin del gasto por da de subsidio est estrictamente relacionado con la evolucin de las remuneraciones reales que aumentaron en promedio un 1,7% anual.
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Cuadro 27: ndices referidos a SIL curativa en ISAPRES

130 120 110 100 90 80 70 60 50 40
Indice Base 100
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Licencias Curativas x Cotizantes Costo x Da SIL Duracin Ausentismo
El incrementro de la tasa de uso de licencias mdicas en el perodo 1999-2009 es de un 16%, sin embargo es necesario anotar que el sistema experiment una fuerte baja entre los aos 2003 - 2004 (principalmente a raz del descubrimiento pblico de un uso fraudulento altamente publicitado a fines del 2003). A partir del 2004 ha subido sistemticamente, mostrando un incremento hasta llegar nuevamente a niveles similares a los del ao 2009. Lo anterior deja en evidencia varios temas : el primero, es que a idntico marco de incentivos, cuando hay niveles de control como en las ISAPRE se impide en gran medida el abuso y la sobreutilizacin, y cuando no hay controles eficientes se dispara el gasto por un aumento del ndice de uso de licencias mdicas, como se observa en el caso del FONASA. No obstante lo anterior, el descontrol y sobre uso lo paga el estado en dinero, mientras el control de las Isapres ellas lo pagan en imagen, de forma tal que no hay que subestimar la variable marco de incentivos cuando se analiza este beneficio desde la perspectiva de las polticas pblicas. En efecto,las autoridades del FONASA tienen una fuerte responsabilidad en el incremento del gasto del SIL toda vez que no han implementado sistemas eficientes de control a lo menos al mismo nivel que el de las Isapres. Sin embargo, tambin se debe hacer notar que los sistemas de control de estas ltimas son insuficientes para controlar la sobreutilizacin de este beneficio mal diseado y en el cual todos los actores que intervienen tienen incentivos perversos para estimular la sobreutilizacin del sistema. El pas est gastando grandes cantidades por este subsidio mal otorgado, lo que hace urgente una intervencin de la autoridad orientada a incorporar sistemas de otorgamiento de licencias mdicas relativamente controlados con sistemas electrnicos y, por otro lado, planteando iniciativas legales que cambien la institucionalidad de los susbsidios por incapacidad laboral y el marco de incentivos de este beneficio, para lo cual existen en el pas diversas propuestas, siendo la ms reciente la evacuada por la Comisin de Salud Presidencial en orden a reformar el beneficio y transformarlo en seguro, crear una institucionalidad para aprobar, modificar y rechazar licencias mdicas y lograr un cambio en el marco de incentivos. Es de esperar que el Gobierno tome a lo menos parte de estas propuestas y las transforme en proyectos de ley.
40
Cuadro 28: Gasto en SIL maternal

50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 10.000 5.000 -
Indice Base 100
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ISAPRE FONASA
En el caso de las licencias maternales, que son de cargo del Fondo nico de Prestaciones Familiares (FUPF), se aprecia que el gasto promedio por cotizante14 en el FONASA aument a una tasa promedio real de 6,8% anual, mientras que en el caso de las Isapres el gasto por licencias maternales aument a una tasa real promedio de 3,0%. Los determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantes de FONASA son: costo por da de SIL y el nmero de SIL por cotizante en que ambos aumentaron a una tasa promedio anual de 3%. Las principales determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantes de las Isapres es el costo por da que aument a una tasa real promedio de 5,7% anual (tiene que ver con el aumento de la RI de las mujeres del sistema). Por su parte, el nmero de licencias por cotizante dismimuy a una tasa promedio anual de 3%.
Tabla 11: Gasto en SIL maternal
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Isapre 32.896 34.683 36.563 36.043 37.891 34.554 35.007 37.284 39.651 40.744 44.385 FONASA 6.750 6.111 6.812 7.354 8.103 8.272 8.265 8.900 9.260 10.086 12.984
Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud y anuario estadstico de FONASA 2009. 14 Este indicador se elabor utilizando como denominar la totalidad de los cotizantes, a sabiendas que el indicador adecuado debera tener como denominador a las mujeres en edad frtil (dato que no estuvo disponible a la fecha de elaboracin de este documento).
41
Cuadro 29: ndices referidos a SIL maternal FONASA

160 140 120 Indice Base 100 100 80 60 40 20 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Licencias Maternales x Cotizantes Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2009, en www.fonasa.cl Costo x Da
Cuadro 30: ndices referidos a SIL maternal ISAPRE

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 -
Indice Base 100
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Costo x Da
Licencias Maternales x Cotizantes Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud, en www.superdesalud.cl
El el caso de las licencias por enfermedad del hijo menor de un ao, que tambin son de cargo del Fondo nico de Prestaciones Familiares (FUPF), se aprecia que el gasto promedio por cotizante en FONASA aument a una tasa promedio real de 14,2% anual. En el caso de las Isapres el gasto por licencias por enfermedad del hijo menor de un ao aument a una tasa real promedio de 9%.
Cuadro 31: Gasto en SIL por enfermedad del hijo menor de 1 ao
30.000 25.000 Indice Base 100 20.000 15.000 10.000 5.000 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 FONASA ISAPRE Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud y anuario estadstico de FONASA 2009.
42
Tabla 12: Gasto en SIL maternal

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Isapre 10.551 13.865 16.633 19.405 21.291 19.186 13.833 14.635 15.182 19.450 24.938 FONASA 2.157 2.405 3.136 3.745 3.860 3.424 3.938 4.877 5.160 5.862 8.107
Las principales determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantes del FONASA son: el nmero de licencias por cotizante que aument a una tasa promedio de 7,3% anual y la duracin promedio por cotizante que creci a una tasa promedio anual de 3,3%. Por su parte, el costo por da de licencia aument a una tasa real promedio de 3% anual.
Cuadro 32: ndices SIL por enfermedad del hijo FONASA
250 200 Indice Base 100 150 100 50 -
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Licencias Hijo x Cotizantes Das x Licencia Costo x Da
Las principales determinantes del incremento del gasto en SIL maternal de los cotizantes de Isapres son el nmero de licencias por cotizante que aument a una tasa promedio de 2,1% anual y el costo por da de licenciacreci a una tasa real promedio de 3,9% anual. Por su parte, la duracin promedio por cotizante aument a una tasa promedio anual de 1%. Cabe destacar que muchas de las estadsticas referidas a SIL presentan un quiebre de tendencia entre los aos 2003 y 2004. La razn de lo anterior se fundamenta en la existencia de una acusacin sobre fraude en el SIL, situacin que fue muy publicitada y meditica y a la cual nos referimos anteriormente.
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Cuadro 33: ndices SIL por enfermedad del hijo ISAPRE

250 200 Indice Base 100 150 100 50 -
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Licencias Hijo x Cotizantes Das x Licencia Costo x Da
En este tipo de subsidio que es pagado por el Estado, las Isapres se comportan en forma similar al FONASA y con un nivel de eficiencia en el control muy inferior al que ejercen de los subsidios que pagan con cargo a los recursos que administran directamente. El FONASA tampoco controla el otorgamiento de este beneficio y dado que tambin tiene un marco de incentivos perverso, se produce en ambos casos un uso abusivo y/o da cuenta de la falta de cobertura en otros beneficios sociales que tienen que ver con el cuidado del menor de 6 meses (falta de salas cuna). Sin embargo, cabe sealar que el pas ha aumentado con gran esfuerzo la cobertura de salas cunas y jardines infantiles y no se nota todava un cambio en la tendencia, por lo que es obviamente un sobre uso del beneficio lo que algunos lderes polticos pretenden resolver por la va de extender el post natal a 6 meses situacin que no implicar un mayor gasto al que actualmente realiza la sociedad, por el contrario ste se sincerar, pudiendo tener efectos en los niveles de ocupacin de las mujeres.
Algunos Comentarios a modo de Conclusiones de esta Dcada

Es evidente que durante estos aos se ha incrementado el gasto en salud en ambos subsectores, el pblico y el privado, las razones estn vinculadas en parte a los cambios en el perfil demogrfico y epidemiolgico y tambin al desarrollo y cambios en la medicina y tecnologa disponible, pero fundamentalmente se explican porque en ambos subsistemas no ha habido cambios en el modelo de atencin de manera de poder influir en forma eficaz sobre la incidencia de enfermedades crnicas, pero, por otro lado, est el incremento de la frecuencia de uso de los servicios de salud y prestaciones mdicas al no utilizar soluciones costo efectivas. Otra razn tiene que ver con los modelos de compra que actualmente se utilizan como es el caso (principalmente en el subsector privado) del pago por acto mdico que estimula el uso de servicios y el incremento del precio, lo que redunda finalmente en un fuerte incremento de los costos de los servicios de salud. Las consecuencias que este conjunto de situaciones provoca, es que en el sistema pblico aumenta el gasto fiscal y el de las personas, sin que stos reciban a cambio necesariamente mejores servicios o mejoren sus ndices de satisfaccin. En el mundo prestador pblico se ha producido una creciente presin por mayores servicios lo que ha influido en el incremento del gasto de los hospitales y en su endeudamiento (ya que
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parte importante de sus presupuestos hasta este ao, se definan en base histrica). Asimismo, esta situacin ha estimulado las inversiones pblicas para lograr satisfacer la evidente mayor demanda. No obstante lo anterior hay que tener claro que la velocidad de crecimiento de la demanda ha sido mucho mayor que la velocidad de crecimiento de la oferta, lo que ha influido en el crecimiento de las colas y en una mayor presin por comprar servicios a privados. En el sistema privado, el fuerte incremento de los costos y el que stos sean traspasados a precio ha generado una fuga sistemtica de afiliados de las Isapres, principalmente cotizantes de bajos ingresos y menor riesgo, provocndose una seleccin adversa que las ha impulsado a un crculo vicioso de mayor costo, mayor precio, seleccin de afiliados poco sensibles al precio (enfermos, viejos y de altos ingresos grupos que presionan los costos al alza), lo que pone en peligro la estabilidad del sistema. Por su parte, este ha sido un muy buen perodo para el mundo prestador de servicios de salud privados ya que se ha registrado un ciclo claramente expansivo en la demanda y en los flujos de dinero, lo que estimul el desarrollo de importantes proyectos de inversin en clnicas, y centros ambulatorios privados, no obstante lo anterior se aprecia una mayor concentracin del mercado prestador tanto ambulatorio como hospitalario. Los grandes grupos de salud integrados verticalmente han cambiado en esta dcada el foco de su negocio desde el seguro a la prestacin de servicios de salud y esto se observa en las inversiones que han efectuado durante ste perodo. Este conjunto de situaciones a lo menos genera tres desafos relevantes: El primero es que es necesario cambiar el modelo de atencin para controlar en forma efectiva el crecimiento de la demanda en salud. El segundo que por el cambio del perfil demogrfico y epidemiolgico es necesario cambiar el modelo de financiamiento del sistema de salud chileno de forma tal que el Estado se involucre en forma ms decidida en el financiamiento de los costos de la salud, no slo por necesidades de mayores ingresos de las personas (solidaridad) sino que tambin por las necesidades que provienen del mayor riesgo de los individuos a los cuales ya no se les puede devolver el riesgo cuando ste crece, como sucede en los seguros privados individuales y financiados por un sistema de prima ajustada por riesgo financiada exclusivamente por las personas. Finalmente, el tercer desafo es cambiar en forma drstica los modelos de compra de forma tal de incorporar criterios de costo efectividad y traspasar a los prestadores parte del riesgo para que stos se involucren en el diseo de soluciones costo efectivas. Respecto del gasto en Subsidios por Incapacidad Laboral ha quedado en evidencia que es un beneficio mal diseado ya que requiere una vigilancia casi policial para poder controlar el gasto y cuando esto se realiza se contiene la explosin de costos (caso Isapres) y cuando este esfuerzo no se realiza el costo se dispara mucho ms que la peor de las predicciones efectuadas en los ltimos aos en estudios efectuados por diversos especialistas. Esto hace imprescindible modificar dicho subsidio en su estructura, marco de incentivos y tambin en la institucionalidad que opera el sistema de licencias mdicas que es el instrumento que da derecho al beneficio. En otro captulo de este libro abordaremos en detalle diversas soluciones a los diversos desafos identificados.
Calidad de Vida y Salud: La importancia del Adulto Mayor
Dra. Marisol Concha Barrientos*
* Dr. Public Health, Johns Hopkins University.
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La poblacin chilena est envejeciendo y lo est haciendo sostenida y rpidamente. El crecimiento de la poblacin de adultos mayores impone al sector salud una serie de desafos que deben enfrentarse en conjunto con otros sectores. Adicionalmente, el abordaje del envejecimiento, a diferencia de los pases desarrollados, se produce en un contexto de menor desarrollo econmico y en un menor lapso de tiempo lo que impone restricciones adicionales, tanto desde el punto de vista del costo como en el tiempo en que deben adecuarse las polticas.
Antecedentes
Esta presentacin tiene el propsito de sintetizar el conocimiento existente acerca del adulto mayor desde la perspectiva de la salud y relevar su importancia en la sociedad. Como corolario plantea la urgencia de desarrollar polticas de corto y mediano plazo destinadas a disminuir su discapacidad y mejorar su calidad de vida.
Rectangularizacin de la Mortalidad
El crecimiento del % de los adultos mayores en la poblacin general se explica por el aumento de la esperanza de vida, secundario al mejoramiento econmico y al desarrollo tecnolgico en salud. Estos factores determinaron que inicialmente se produjera una disminucin de la mortalidad en las edades tempranas de la vida y que esta se desplazara a los individuos de mayor edad. La disminucin de la mortalidad en este ltimo grupo es el factor responsable del aumento de la esperanza de vida que se observa en la actualidad (Robine 2001; Wilmoth 1998, 2000, 2002). Lo anterior se evidencia por el aumento de la representatividad de algunos grupos de edad al interior de los adultos mayores. Por ejemplo, el grupo de 85-89 aos aument de 0,2% a 0,4% entre el Censo de 1960 y el Censo de 1992 (INE-Secretaria de la Presidencia). Los cambios en la mortalidad han producido cambios en la forma de presentacin de la curva de esperanza de vida a la cual se ha denominado rectangularizacin (Fries, 1980). La rectangularizacin, asociada a la transicin epidemiolgica, corresponde a un estado en el cual las causas exgenas de muerte son eliminadas y la variabilidad de la edad de muerte es causada por factores genticos (Fries, 1980). Este fenmeno dependera de la variabilidad de la edad de la muerte en los adultos mayores tanto como de la existencia de un verdadero lmite de duracin de la vida. La variabilidad de la edad de la muerte es un fenmeno que se manifiesta en los distintos patrones de mortalidad por edad que existen en los diferentes pases que presentan elevadas y similares esperanzas de vida (Edwards &Tuljapurkar, 2005). Esta conceptualizacin est ligada al concepto de compresin de la morbilidad y de la mortalidad, entendida
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esta ltima como el aumento de las probabilidades de sobrevida y una disminucin del riesgo basal de la mortalidad en el adulto. La mortalidad esta comprimida 1 cuando una cierta proporcin de las muertes ocurre en un perodo corto con respecto a lo observado en las dcadas previas (Cheung, 2001; Kannisto, 2000; Eakin and Witten, 1995; Go et al., 1995; Hill, 1993; Levy, 1996; Manton and Stallard, 1996; Martel and Bourbeau, 2003; Nagnur, 1986; Nusselder and Mackenbach, 1996, 1997; Paccaud et al., 1998; Pelletier et al., 1997; Robine, 2001; Rothenberg et al., 1991; Wilmoth and Horiuchi, 1999).
Calidad de Vida del Adulto Mayor

Un factor importante que impacta la calidad de vida del adulto mayor es el dao en salud. La salud en el adulto mayor est definido fundamentalmente en trminos de mantencin de la funcionalidad y de la autonoma (Albala, 2003). El envejecimiento produce mayor vulnerabilidad a las enfermedades y en la habilidad de los individuos de funcionar independientemente. Una apropiada capacidad funcional en la vejez depende de una adecuada condicin en las reas fsica, psquica y social. Al deterioro de las capacidades del individuo se le denomina genricamente discapacidad y se relaciona con una prdida de la independencia en el diario vivir, adems de una mala calidad de vida y de complicaciones de tipo mdico. La discapacidad puede ser definida como un complicado conjunto de condiciones, muchas de las cuales son creadas por el entorno social (OMS / OPS, 2001). En este contexto, la discapacidad no corresponde a un atributo del individuo si no a una condicin en la que influye el entorno social. Esta condicin es un estado dinmico con transiciones bidireccionales que se han operacionalizado en escalas jerrquicas con estados mutuamente excluyentes y con transiciones entre los estados (Crimmins, 1994). La discapacidad se iniciara con un dao a la salud (enfermedad, traumatismos, trastornos del desarrollo), que producira una disfuncin o prdida fisiolgica, anatmica o mental en sistemas corporales especficos. Esta disfuncin producira una limitacin en la funcionalidad. La discapacidad trae consigo una mayor utilizacin de servicios de salud, con mayores riesgos o requerimientos de hospitalizacin y muerte. Adems, se asocia a la prdida de autonoma y al incremento en la demanda de cuidados a largo plazo. Se debe comprender, sin embargo, que la discapacidad no necesariamente genera dependencia y que esta ltima ocurre cuando a la discapacidad se le agrega la necesidad de ayuda de otros para su realizacin.
Medicin de Calidad de Vida

El concepto de calidad de vida tiene distintos enfoques que en la prctica corresponden a componentes objetivos y subjetivos. Dentro del componente objetivo se encuentran las circunstancias materiales de vida (salud, situacin econmica, funcionamiento) y las percepciones sobre estas circunstancias. El componente subjetivo corresponde a la nocin de bienestar. Es por ello que para medir la calidad de vida se requieren datos de diferentes aspectos de la vida que permitan orientar las polticas y estrategias hacia las necesidades de una poblacin de mayor edad. En la Tabla 1 se presentan distintos indicadores de distintas dimensiones de calidad vida utilizadas en el II Estudio de Calidad de Vida y Envejecimiento (CELADE-CEPAL, 2008) 2.
1 La mortalidad infantil no se incluye en el concepto porque este se refiere a las muertes en las edades tardas de la vida. 2 II Estudio de Calidad de Vida y Envejecimiento, 2006. CELADE-CEPAL, 2008.
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Tabla 1: Indicadores por dimensiones de calidad de vida

Dimensiones Calidad de Vida Percepcin de salud Autonoma para desarrollo de actividades cotidianas Indicadores Percepcin de salud. Satisfaccin con condicin fsica. Satisfaccin con bienestar mental o emocional. Grado dolor que interfiere en actividades cotidianas. Frecuencia en que salud fsica o problemas emocionales han afectados desarrollo de actividades sociales. Grado satisfaccin con la vida en general en la vida familiar con la vida sexual Disponibilidad apoyo econmico apoyo emocional Razn de participacin Frecuencia en la prctica de deporte o actividad fsica Satisfaccin en la calidad de su vivienda Lugar de ocurrencia de accidentes
Satisfaccin vital
Disponibilidad apoyo social Participacin comunitaria Acciones auto cuidado Calidad vivienda
Fuente: II Estudio de Calidad de Vida y Envejecimiento, 2006. CELADE-CEPAL, 2008.
Las dimensiones percepcin de salud y autonoma para el desarrollo de actividades cotidianas muestran directamente la importancia del estado de la salud para la poblacin e indirectamente a travs de las otras dimensiones varias de las cuales se ven amenazadas por un estado de salud deficiente. Entre estas ltimas destacan la satisfaccin vital y la participacin comunitaria. Las mediciones cualitativas (como percepciones y satisfaccin) y las cuantitativas tienen limitaciones que deben ser consideradas al identificar el estado de salud de este segmento de poblacin. Por ejemplo, los datos de mortalidad son poco adecuados para un grupo de edad en que las ganancias en salud son proporcionalmente mayores en mejoras de calidad de vida que en el alargamiento de la vida. En este contexto, la medicin de la discapacidad se ha constituido en una medicin esencial (Robine, 1991). Adicionalmente, la magnitud de la discapacidad tiene valor predictivo para la calidad de vida, la morbilidad y mortalidad de los adultos mayores. La medicin de discapacidad, sin embargo, presenta dificultades conceptuales y metodolgicas en una poblacin que asocia el envejecimiento con la prdida de la funcionalidad. Entre las formas de medir la discapacidad se encuentra el auto-reporte. Este mtodo utiliza encuestas o cuestionarios auto-administrados que contienen preguntas destinadas a establecer la funcionalidad fsica, psquica y social. La parte fsica es frecuentemente operacionalizada con preguntas destinadas a establecer la capacidad del individuo de realizar actividades que van desde cuidados bsicos (Actividades bsicas de la vida diaria), quehaceres del hogar (Actividades instrumentales de la vida diaria), hasta actividades que requieren un mayor esfuerzo fsico (caminar varias cuadras, cargar objetos pesados, etc.). Las preguntas destinadas a establecer la funcin psquica se orientan a determinar las caractersticas de las actividades cognitivas, de la salud mental y la personalidad. Por ltimo, la parte social, tiene relacin con el adecuado estado de la parte fsica y psquica. La medicin de la discapacidad por este mtodo ha sido objeto de numerosas crticas especialmente por su subjetividad, no obstante, existe consenso entre los investigadores que la dificultad de realizar actividades de
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la vida diaria (AVD), se relaciona con problemas graves de salud siendo una adecuada medicin del estado de funcionalidad del adulto mayor y, por ende, de la discapacidad (Miller, 1996). Sin embargo, la dificultad de interpretar las tasas de prevalencia de discapacidad especficas por edad an estandarizadas ha llevado a buscar otro tipo de mediciones entre las que destaca la Esperanza de Vida Activa (Healthy Active Life Expectancy) 3 calculada para los 65, 75 y 85 aos (Evans JG, 1993). Este tipo de medicin corresponde a las denominadas mediciones compuestas del estado de salud las que se han clasificado en Indicadores de Brecha y de Esperanza de Vida (EV) tomando como referencia la Expectativa de Vida (EV) y la rectangularizacin de la mortalidad (Mathers et al. 2001; Mathers et al. 2001b).
Envejecimiento Activo La OMS ha acuado el trmino envejecimiento activo para expresar el proceso por el cual se optimizan las oportunidades de salud, participacin y seguridad para aumentar la calidad de vida a medida que los individuos y poblaciones envejecen (WHO, 1996; Kalache & Kickbusch 1997). La palabra activo se refiere a la participacin continua de los individuos en asunto social, econmico, cultural, cvico y no slo a la habilidad de estar fsicamente activos o participar en la fuerza de trabajo. Por ende, el concepto promueve polticas y programas que promuevan la salud fsica y mental, as como las conexiones sociales.
Existe una gran variedad de indicadores de EV entre los que destacan la Esperanza de Vida Activa (Katz et al.1983), la Esperanza de Vida Libre de Discapacidad (Mathers et al. 1999), la Esperanza de Vida Libre de Demencia y la Esperanza de Vida Saludable (Bone MR 1992; Barendregt et al.1994; Hyder et al. 1998). Estos indicadores no estn estandarizados lo que no ha impedido que algunos pases desarrollados los usen rutinariamente para medir y establecer el grado de xito de sus polticas en el estado de salud de la poblacin (Crimmins et al. 1997; Colvez et al. 1983; Branch et al. 1991). Lo anterior se debe a que estos indicadores son de fcil interpretacin tanto para la poblacin general como para los profesionales de salud debido a que resumen la mortalidad y las consecuencias de las enfermedades en un slo nmero que se expresa como aos de vida.
La Esperanza de Vida Activa ha sido definida como la cantidad de tiempo remanente proyectado para estar sin alteraciones en actividades de la vida diaria y es considerado un indicador del estado de salud de la poblacin (Katz, 1983). Adems es usado para predecir el estado funcional de los adultos mayores (Gill et al 2005). Su clculo se realiza sobre la base de estimaciones de mortalidad y discapacidad (Manton and Stallard, 1990; Robine and Ritchie, 1991; Crimmins et al., 1994).
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La poblacin chilena de 60 aos 4 y ms se duplic en la primera mitad del siglo XX, cuadriplicndose en los cincuenta aos siguientes. En la actualidad este grupo de edad alcanza a casi 1,9 millones de individuos los cuales constituyen el 12,9% de la poblacin total. Se espera que en los prximos diez aos este grupo aumente su participacin a 17,3% con ms de 2,7 millones de individuos (Tabla 2). En contraste, otros grupos de poblacin no experimentarn un crecimiento significativo, es ms su participacin en el total de poblacin disminuir. En esta situacin se encuentra el grupo de menores de 15 aos cuya proporcin dentro del total ha disminuido a 22,3% esperndose que llegue a 20,2% en el 2020 (Tabla 2). La tasa promedio de crecimiento anual de la poblacin total entre el 2007 y el 2020 es de 0,9% mientras que la poblacin de 60 aos crecer en promedio un 3,6% 5
Tabla 2: Nmero de poblacin de 60 y ms segn grupo de edad e Indicadores. Chile, 1990 2020
Aos 1990 2000 2005 2010 2015 2020 N poblacin 1.041.291 1.365.731 1.614.519 1.895.423 2.251.819 2.750.941 Porcentaje sobre poblacin total < 15 Total 60 y + 29,9 9 27,8 24,9 22,3 21 20,2 10,2 11,5 12,9 14,8 17,3 ndice Envejecimiento 29,9 36,6 46,1 58,0 70,4 85,5 Razn Hombre : 100 Mujer 60 y + 80 y + 74 56 76 78 80 81 82 54 55 57 58 59 ndice Dependencia 14,6 16,4 18,0 20,0 23,0 27,7
Situacin en Chile
Fuente: Elaboracin propia sobre datos de poblacin DEIS-MINSAL. Nota: ndice Envejecimiento = Nmero de personas de 60 aos y + por cada 100 menores de 15. ndice Dependencia = Nmero de personas de 60 y ms por cada 100 personas entre 15 y 59 aos.
El ndice de dependencia, definido como el nmero de personas de 60 aos y ms por cada 100 personas de 15 a 59 aos seguir aumentando. De los 14 adultos mayores por cada 100 personas econmicamente activas que haba en 1990 se aument a 18% en el 2010, esperndose que alcance en el 2020 a casi 28%. Estos valores indican que un nmero creciente de adultos mayores dependern de una menor cantidad de individuos que trabajan, los cuales a menos que aumenten su productividad no sern capaces de proveerles de un adecuado financiamiento a las necesidades. Sin embargo, como se ver posteriormente este indicador no refleja adecuadamente el aporte de
4 Se usa la edad de 60 aos para describir el adulto mayor sobre la base de la definicin usada en las Naciones Unidas. 5 Diagnstico de la Situacin Econmica y Social del Adulto Mayor. MIDEPLAN.
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los adultos mayores a los ingresos familiares. Al igual que en otros pases el envejecimiento de nuestra sociedad se caracteriza por una mayor proporcin de mujeres que de hombres. La razn hombre/mujer es en la actualidad de 80 hombres por 100 mujeres, valor que disminuye a 57 hombres por cada 100 mujeres a los 80 y ms aos (Tabla 2).
Figura 1: Distribucin porcentual de poblacin 60 y ms por grupo de edad. Chile 1990 - 2020
6,0 5,0 Porcentaje (%) 4,0 3,0 2,0 1,0 -
1990 2000 2005 2010 2015 2020 Aos
La Figura 1 presenta el crecimiento observado y la proyeccin al 2020 de la poblacin de 60 y ms aos por grupos quinquenales de edad, destacando que todos los grupos presentan un crecimiento mantenido en el tiempo aunque existe heterogeneidad en el grado de crecimiento. El anlisis regional de los indicadores presentados muestra que la regin con la mayor tasa de crecimiento promedio de la poblacin de 60 aos y ms es la I Regin con 5,4% seguida por las Regiones IV y XI con 4,2% cada una. La Regin con la menor tasa anual es la XV Regin con 2,8% y la XII con 3,0%. La Regin Metropolitana presenta un crecimiento anual de 3,6%. Con respecto al porcentaje de la poblacin de 60 aos y ms la poblacin la V Regin es la ms envejecida del pas con un 14,9% y le siguen en frecuencia la XV Regin con 14,5% y la XIV con 14%. La Regin con menor porcentaje del segmento en estudio es la I y II Regin con 9,5% y 9,6% respectivamente. Los adultos de 60 y ms constituyen el 12,7% de la poblacin de la Regin Metropolitana.
Caractersticas Socio-econmicas
La situacin socioeconmica de los individuos es una de las principales influencias en la salud, habindose establecido su efecto con la mortalidad en edades avanzadas (Melzer, 2000). De acuerdo a la encuesta CASEN el 92,5% de los mayores de 60 aos no son pobres, cifra que se ha mantenido relativamente constante desde el ao 2000. Los adultos mayores pobres no indigentes son el 6,2% de los adultos mayores en el 2006, lo cual corresponde a una disminucin de dos puntos porcentuales con respecto al 2003. Casi 28.000 (1,3%) adultos mayores son indigentes lo cual corresponde a una disminucin de 0,3 y 0,2 puntos porcentuales con respecto al 2003 y al 2000. En sntesis, la mayora de los adultos mayores no son pobres de acuerdo a las definiciones usadas, sin embargo, 157.146 (7,5%)
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estn en una situacin econmica desmedrada y lo que es ms preocupante es que no se observan grandes variaciones en el tiempo. Por otra parte, en los hogares donde habitan adultos mayores se observa que cerca del 30% corresponden a los quintiles ms pobres.
Tabla 3: Incidencia de la pobreza en adultos mayores de 60 y ms. CASEN 2000-2003 y 2006
Lnea de pobreza Indigente Pobre no indigente No pobre Total 2000 N 25.301 104.409 1.510.796 1.640.506 % 1,5 6,4 92,1 100,0 N 28.279 144.457 1.591.290 1.764.026 2003 % 1,6 8,2 90,2 100 N 27.724 129.422 1.938.112 2.095.258 2006 % 1,3 6,2 92,5 100
Fuente: Elaboracin propia sobre la base CASEN 2000, 2003 y 2006.
Los niveles educacionales de este segmento se caracterizan por su bajo nivel de escolaridad, 44,9% (942.588 individuos) de los adultos mayores carecen de educacin (10,9%) o tienen educacin bsica incompleta (34%). En contraste, slo el 6,2% tiene educacin tcnica o universitaria completa 6. El 72,5% de los adultos mayores se encontraran inactivos principalmente por ser pensionados y un 26,5% estaran ocupados correspondiendo la mayora a adultos entre 60 y 70 aos. Por sexo se observan diferencias importantes: los hombres estn 2,7 veces ms ocupados que las mujeres y stas a su vez estn 1,5 veces ms inactivas que los hombres (Tabla 4).
Tabla 4: Condicin de actividad en adultos mayores de 60 y ms. CASEN, 2006
Caractersticas Condicin Actividad Ocupados Desocupados Inactivos Total N 380.514 14.591 524.439 919.544 Hombre % 41,4 1,6 57,0 100,0 N 176.268 5.536 999.030 1.180.834 Mujer % 14,9 0,5 84,6 100,0 N 556.782 20.127 1.523.469 2.100.378 Total % 26,5 1,0 72,5 100,0
Fuente: Elaboracin propia basada en Encuesta CASEN 2006.
De acuerdo a la CASEN 2006, un poco ms de un milln ochocientos mil adultos mayores (86,3%) tendra al sector pblico como asegurador en salud, correspondiendo el 82% a los grupos A y B que son el grupo ms pobre y pensionados. En contraste, slo el 6,0% pertenece a ISAPRE. Lo anterior muestra fundamentalmente las restricciones econmicas de este grupo de poblacin que en la prctica no puede elegir entre seguros (Tabla 5). Los adultos mayores representan una importante fuente de ingreso en los hogares, ms de las mitad de los que estn ocupados aportan al ingreso del hogar, cifra que disminuye a 37% en los desocupados y a 29,0% en los inactivos (Tabla 6). En promedio el 41,5% de los adultos mayores aportan al ingreso familiar (CASEN, 2006)
6 Fuente: CASEN 2006.
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Tabla 5: Sistema previsional en salud en adultos mayores de 60 y ms. CASEN, 2006

Sistema Previsional Sistema Pblico grupo A Sistema Pblico grupo B Sistema Pblico grupo C Sistema Pblico grupo D Sistema Pblico no sabe grupo F.F.A.A. y del orden ISAPRE Ninguno (particular) Otro Sistema No sabe Total Hombre 289.338 31,5 321.281 34,9 66.412 7,2 81.488 8,9 20.453 2,2 36.433 4,0 62.837 6,8 27.776 3,0 6.385 0,7 7.141 0,8 919.544 100,0 Mujer 416.227 35,2 456.179 38,6 60.604 5,1 75.930 6,4 25.544 2,2 45.520 3,9 62.570 5,3 22.482 1,9 7.116 0,6 8.662 0,7 1.180.834 100,0 Total 705.565 33,6 777.460 37,0 127.016 6,0 157.418 7,5 45.997 2,2 81.953 3,9 125.407 6,0 50.258 2,4 13.501 0,6 15.803 0,8 2.100.378 100,0
Fuente: Elaboracin propia basada en Encuesta CASEN 2006.
Tabla 6: Aporte econmico de los adultos mayores de 60 y ms al ingreso del hogar. CASEN, 2006
Condicin de actividad Ingreso Personal Ingreso hogar % Ocupados 483.227 893.715 54,1% Desocupados 150.806 406.454 37,1% Inactivos 142.630 491.783 29,0% Total 247.698 597.512 41,5% Fuente: Elaboracin propia basada en Encuesta CASEN 2006.
En contraste, en un estudio realizado de adultos mayores que reciben pensiones asistenciales de vejez o pensin mnima del INP en la RM encontr que el balance entre el total de ingresos y el total de egresos es negativo en los grupos C1, C2, y C3 7. Por otra parte, los gastos en que este segmento incurre son diferentes a los de otros grupos de edad, destacando entre estos las prestaciones de salud. Respecto a la vivienda, cerca del 80% de los adultos mayores viven en casa propia pagada, situacin que se observa en todos los niveles socio-econmicos. De los que no son propietarios de su vivienda el 32% vive como allegado.
Mortalidad
La esperanza de vida (EV) al nacer a nivel nacional supera los 78 aos, sobrepasando los 80 aos en el caso de las mujeres. A los 60 aos, la EV total es de 22,8 aos y a los 65 aos de 18,9 aos. En las mujeres, la EV alcanza valores de 24,5 aos a los 60 aos y de 20,4 aos a los 65 aos; en los hombres estos valores seran de 20,7 aos y 17,1 aos respectivamente. La tasa de mortalidad general ha descendido sostenidamente hasta alcanzar valores inferiores a 6 por 1.000 habitantes, tendencia que se revertira entre el 2020-2025. Las tasas de mortalidad de los individuos de 60 aos y ms para ambos sexos y total presentan una tendencia a la disminucin, siendo diferencial por sexo con un mayor riesgo de muerte en el hombre que en la mujer (Figura 2). Si la tendencia observada se mantiene es esperable que la mortalidad se estabilice y an podra subir, como ha ocurrido en algunos pases desarrollados (Yashin et al. 2001).
7 SENAMA: Estudio para determinar canasta mnima de consumo de personas mayores que reciben pensiones asistenciales de vejez (PASIS) o pensin mnima del INP en la RM.
55
Figura 2: Tasa (por 100.000) de Mortalidad en adultos de 60 y + segn sexo y total. Chile 1990-2007
6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Fuente: Elaboracin propia. 2007
100 66 53 Enf. Infecciosas No clasificados
Hombre Mujer
Total
Los principales grupos de causas de muerte corresponden a las Enfermedades del Sistema Circulatorio, Neoplasias y Enfermedades del Sistema Respiratorio las que en conjunto corresponden al 68,9% de las causas (48.395 defunciones), sin embargo, el riesgo de morir por estas causas disminuy en el perodo 2000-2007. Las enfremedades con mayor reduccin corresponden en orden decreciente a las Enf. del Sistema Circulatorio, Neoplasias y Enf. del Sistema Respiratorio las que disminuyeron en 45 puntos, 27 puntos y 22 puntos por 100.000 respectivamente. La tasa de mortalidad por Sntomas, Signos y hallazgos no clasificados se reduj en 62 puntos por 100.000 entre el ao 2000 y el 2007 lo que indica una mejora del registro. En contraste, el riesgo de muerte aument, en orden descendente, en los Trastornos Mentales, Enf. del Sistema Nervioso y Enf. Endocrinas, nutricionales y metablicas en 62 puntos por 100.000, 55 puntos por 100.000 y 25 puntos por 100.000 respectivamente (Figura 3).
Figura 3: Tasas de Mortalidad (por 100,000) por Grupos de Causas de Muerte de la CIE 10. Chile, 2000 -2007
1400 1200 1000 Tasa por 100,000 800 600 450 428 400 233 223 200 0 Enf. del Sistema Circulatorio Enf. del Sistema Respiratorio Enf. Endocrinas Noeplasias Enf. Aparato Digestivo Tratornos Mentales Enf. Aparato Genitourinario Traumatismos Enf. del Sistema Nervioso 176 202 128 67 99 120 117 114 50 105 162 1173
1128
885
858
Tasa 2000
Tasa 2007
Fuente: Elaboracin propia.
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En la Tabla 7 se presentan las 20 primeras causas especficas de muerte (en orden descendente) correspondiendo las tres primeras a Infarto Agudo del Miocardio, AVE no especificado y Tumor maligno del estomago. Al comparar los aos 2000 y 2007 se observa que la mayora de las causas han disminuido con excepcin de la Demencia no especificada, las Secuelas de la Enfermedad Cerebro Vascular, y la Neumona no especificada. La Enfermedad Cardiaca Hipertensiva no mostr variaciones en el riesgo de morir.
Morbilidad
Como es esperable el nmero de enfermedades crnicas es directamente proporcional a la edad, correspondiendo las ms frecuentes a afecciones de los rganos de los sentidos como la ceguera, la disminucin de la agudeza visual y la disminucin de la audicin con una prevalencia de 94% y 91,1% respectivamente (ENS, 20048). Siguen en frecuencia la Hipertensin Arterial, los Sntomas Msculo-Esquelticos, el Sndrome Metablico y las Caries Dentales con frecuencias de 78,8%, 49,7%, 48,0% y 44,7% respectivamente. Al comparar las prevalencias de las condiciones sealadas destaca que la ceguera, la disminucin de la agudeza visual en los adultos mayores y la HTA tienen una frecuencia 2,3 veces superior a la prevalencia observada. La disminucin de la audicin duplica a la del pas (Razn de prevalencia = 1,9). La prevalencia de caries es menor a la del pas hecho que se explica, ya que, el 37,1% de los adultos mayores usan prtesis y un 33,4% son desdentados (Tabla 8).
Tabla 7: Porcentaje y tasa (por 100,000) de las primeras 20 causas especficas de muerte en adultos mayores de 60 y ms. Chile, 2000-2007
Causa especfica Infarto Agudo al miocardio (I219) AVE no especificado (I64X) Tumor maligno del estmago (C169) Bronconeumona, no especificada (J180) Enf. Isqumica crnica del corazn (I251) Tumor maligno bronquios y pulmn (C349) Neumona, no especificada(J189) Mal definidas y desconocidas (R99X) Tumor maligno prstata (C61X) Otras EBOC (J449) Senilidad (R54X) Hemorragia intraenceflica(I619) Insuficiencia cardiaca (I509) Tumor maligno vescula biliar (C23X) Enf. Cardiaca hipertensiva(I110) Secuelas enfermedad cerebro vascular (I694) Fibrosis y cirrosis del hgado(K746) Demencia no especificada (F03X) Tumor maligno esfago (C159) Tumor maligno mama(C509) Subtotal Total Fuente: Elaboracin propia. 8 Corresponde a prevalencias en individuos de 65 y ms. N 4.613 2.964 2.316 2.125 1.687 1.439 1.331 1.313 1.243 1.097 1.046 971 968 940 861 845 841 812 650 649 28.711 56.924 2000 % 8,1 5,2 4,1 3,7 3,0 2,5 2,3 2,3 2,2 1,9 1,8 1,7 1,7 1,7 1,5 1,5 1,5 1,4 1,1 1,1 50,4 100,0 Tasa 337,8 217,0 169,6 155,6 123,5 105,4 97,5 96,1 91,0 80,3 76,6 71,1 70,9 68,8 63,0 61,9 61,6 59,5 47,6 47,5 2.102,2 4.168,0 N 5.111 2.650 2.367 998 1.581 2.021 2.112 1.150 1.593 1.196 539 1.138 1.058 1.055 1.260 1.586 892 1.937 640 704 31.588 70265 2007 % 7,3 3,8 3,4 1,4 2,3 2,9 3,0 1,6 2,3 1,7 0,8 1,6 1,5 1,5 1,8 2,3 1,3 2,8 0,9 1,0 45,0 100,0 Tasa 254,8 132,1 118,0 49,8 78,8 100,8 105,3 57,3 79,4 59,6 26,9 56,7 52,8 52,6 62,8 79,1 44,5 96,6 31,9 35,1 1574,9 3503,3
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Tabla 8: Prevalencia (por 100) de enfermedades seleccionadas segn sexo y total de mayores de 65 aos. Chile, 2004
Enfermedades / Sntomas HTA Sndrome Metablico Diabetes Sntomas depresivos ltimo mes Sntomas depresivos ltimo ao Insuficiencia Renal (< 30) Ceguera y < agudeza visual Disminucin audicin Sntomas msculo-esquelticos (Artritis /Artrosis) Sntomas respiratorios crnicos Caries dentales Hombre 74,6 47,2 15,8 2 7,2 0,72 91,5 94,5 39,8 31,3 58 Prevalencia (por 100) Mujer Total 81,8 78,8 48,7 48 14,8 15,2 4,9 3,7 17,8 13,4 1,41 1,12 95,8 94 88,7 91,1 56,8 49,7 30,6 30,9 35,3 44,7 Razn Prevalencia Pas 65y mas/ Total pas Mujer / Hombre 33,7 2,3 1,1 22,6 2,1 1,0 4,2 3,6 0,9 5,1 0,7 2,5 17,5 0,8 2,5 0,18 6,2 2,0 41,4 2,3 1,0 48,5 1,9 0,9 34,3 1,4 1,4 21,7 1,4 1,0 66,2 0,7 0,6
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de la Encuesta Nacional de Salud 2004. MINSAL.
Por sexo no existen diferencias en las prevalencias del Sndrome Metablico, Ceguera y disminucin de la Agudeza Visual y en la presencia de Sntomas de Enfermedades Respiratorias Crnicas y las diferencias son leves en HTA, la Diabetes y la Disminucin de la Audicin (Tabla 8). La prevalencia de los sntomas depresivos en las mujeres es 2,5 veces mayor que en los hombres y el doble en la Insuficiencia Renal. Los sntomas msculo- esquelticos son ms prevalentes en las mujeres que en los hombres y las caries dentales son mayormente frecuentes en los hombres. En sntesis, los hombres tienen una mayor frecuencia de Caries dentales, Diabetes y Disminucin de la Audicin. La Depresin, la Insuficiencia Renal y los problemas articulares son ms frecuentes en las mujeres. La mayora de las enfermedades o condiciones analizadas presentan diferencias por nivel socio-econmico, afectando preferentemente a los mayores de 65 aos con menos aos de escolaridad 9. Un acpite aparte requiere el deterioro cognitivo que se asocia a enfermedades degenerativas y progresivas como el Alzheimer, y que afectan tanto las habilidades mentales como la capacidad fsica. El deterioro cognitivo altera la memoria, el juicio y el clculo y su prevalencia es mayor en los hombres que en las mujeres hasta los 79 aos, edad a partir de la cual se hace ms frecuente en el sexo femenino. La frecuencia de la condicin aumenta con la edad hasta alcanzar alrededor de un 43% en el grupo de 80 y ms lo que corresponde a un aumento de 582% entre el grupo de 60-69 aos y el de 80 y ms (Tabla 9). Esta tendencia tambin se observa en la encuesta SABE 10 aunque los valores de prevalencia varan de acuerdo al instrumento de evaluacin utilizado; es as como la prevalencia disminuye entre 3 y 4 puntos porcentuales al aplicar el MMSE < 13 y PFAQ > 5 versus slo el MMSE.
Tabla 9: Prevalencia (por 100) de deterioro cognitivo en adultos de 60 aos y ms segn sexo y grupo de edad. Chile, 2004
Deterioro Cognitivo Adulto Mayor 60 aos Hombres Mujeres Total 60-69 6,9 5,7 6,3 70-79 19,5 16,9 18 80 aos y ms 42,1 43,5 43
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de la Encuesta Nacional de Salud 2004. MINSAL. 9 Fuente: ENS 2004. 10 Fuente: OPS. Encuesta SABE, 2001.
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Asimismo, el deterioro cognitivo es ms prevalente a menor nivel educacional, siendo 7 veces ms frecuente en los individuos con educacin bsica que en los con educacin universitaria y slo 1,4 veces superior en aquellos con educacin secundaria. La prevalencia en los adultos mayores universitarios es de 2,6% 11. Egresos Hospitalarios: En el ao 2006 12 se produjeron 379.499 egresos hospitalarios en adultos de 60 aos y ms de los cuales 23,6% ocurrieron en individuos de 80 aos y ms. El 30% de las hospitalizaciones presentaron una intervencin quirrgica. La letalidad global fue de 5,9%. El 79,9% correspondi a beneficiarios de FONASA y el 8,3% a Isapres. Respecto a las causas, los principales grupos de causas de egresos son similares al de las defunciones variando solamente en jerarqua. Las Enfermedades del Aparato Circulatorio constituyen la primera causa de muerte con un 18,4% del total, siguindole en frecuencia las Enfermedades del Sistema Respiratorio con un 13,9%, las Enfermedades del Aparato Digestivo con 13,5% y los Tumores con 10,7% (Figura 4). La principal causa especfica de egresos en ambos sexos corresponde a la Neumona No Especificada con un 5,4%. En el sexo masculino le siguen la Hiperplasia Prosttica, la Hernia Inguinal Unilateral y el Tumor Maligno de Prstata. En las mujeres, la segunda causa corresponde a la Catarata seguida por la Infeccin del tracto urinario no especificada y el clculo de la Vescula Biliar sin Colelitiasis.
Figura 4: Distribucin porcentual (%) de Egresos Hospitalarios por Grupo de Causas de CIE 10 para adultos mayores de 60 aos y ms. Chile, 2006.
20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 18,4 13,9 13,5 10,7 9,6 7,2 4,3 4,2 3,5 3,5 3,3 2,5
Porcentaje (%)
1,8 Enf. Piel
1,4
0,9 Tratornos Mentales
0,8
0,4 Enf. Odo
0,1
Enf. Endocrinas
Enf. Sistema Digestivo
Enf. Tejido Genitourinario
Discapacidad
De acuerdo a FONADIS 13 la prevalencia de discapacidad casi duplica a la de la encuesta CASEN alcanzando al 12,9% de la poblacin total. Del total de discapacitados el 45,2% tiene 60 aos y ms. La prevalencia de la discapacidad en los individuos de 60 y ms es de 39,0% y es superior a la de las personas con discapacidad de todas las edades y mayor en las mujeres que en los hombres (RP = 1,5) y en los niveles socioeconmicos ms desposedos
11 Fuente: ENS 2004. 12 Ultimo ao disponible. Fuente: Base de egresos hospitalarios 2006. MINSAL. 13 Primer Estudio Nacional de la Discapacidad. Chile, 2004. FONADIS.
Estado de salud y contacto
Enf. del Sistema Osteo muscular
Enf. del Sistema Circulatorio
59
(RP = 11,6) 14. Del total de adultos mayores discapacitados, 256.277 presentan una discapacidad severa, es decir, ven gravemente dificultada o impedida la realizacin de sus actividades cotidianas, requiriendo del apoyo o cuidados de una tercera persona y no logran superar las barreras del entorno o lo hacen con gran dificultad (Figura 5). El 70% de los discapacitados declara haber recibido un diagnstico mdico, destacando por su frecuencia las afecciones del Sistema Circulatorio (20,5%), el Sistema Osteomuscular y Tejido Conectivo (17,8%) y las enfermedades Endocrinas, Nutricionales y Metablicas (6,5%). Desde el punto de vista de las deficiencias, el 22,4% presenta una deficiencia fsica, un 12,0% una deficiencia visual y un 9,6% presenta mltiples deficiencias (FONADIS, 2004). Las principales causas de discapacidad de acuerdo a la CASEN 2006 corresponden a la sordera, alteraciones de movilidad y ceguera con 51,2%, 39,4% y 32,1%. La discapacidad siquitrica y psquica alcanza a 10,6%.
Figura 5: Prevalencia (%) de discapacidad nacional y del adulto mayor de 60 aos y ms segn grado de discapacidad. Chile 2004
17,3 Todas la edades Adulto Mayor
11,1 7,2 3,2
10,7
2,5 Severa
Leve
Moderada
La dependencia (funcionalidad) de los adultos mayores, tema crucial desde el punto de vista del bienestar, vara entre 19,9% y el 28,6% de acuerdo a la fuente de informacin utilizada (Tabla 10).
Tabla 10: Frecuencia (%) de la dependencia segn tipo y fuente de informacin. Chile
Fuente Encuesta Proteccin Social (2004) MINSAL (2006) SABE (2006) Fuente: Elaboracin propia. Auto-valentes 78,0 71,4 80,1 Dependientes, semi-valentes 22,0 28,6 19,9
La encuesta de Salud, Bienestar y Envejecimiento 15 (SABE) del 2007 muestra que 11,2% de los adultos mayores tena dificultades en uno o dos mbitos o actividades bsicas de la vida diaria 16 y 8% en tres o ms mbitos. El porcentaje de individuos con dificultades en actividades de la vida diaria es mayor en las mujeres que en los hombres y aumenta con la edad (Tabla 11). Entre las dificultades predominan, en orden descendente: incapacidad de agacharse (56%), levantarse de una silla (44%), subir escalera (30%), extender brazos arriba de los hombros (20%) y caminar 1 cuadra (16%).
14 Se define como aquella que presenta deficiencias de sus funciones y/o estructuras corporales, limitaciones en sus actividades y restricciones en su participacin, como resultado de la interaccin negativa de su condicin de salud y los factores contextuales (ambientales y personales) en los que se desarrolla. 15 Estudio descriptivo de corte transversal, se realiz en 7 centros urbanos de Amrica Latina y el Caribe incluyendo Santiago de Chile. En l se encuestaron individuos de 60 aos con el fin de determinar su estado de salud. 16 Corresponden a baarse, vestirse, comer, usar bao, cruzar una pieza caminando.
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Tabla 11: Frecuencia (%) de adultos mayores con limitaciones de las actividades de la vida diaria (AVD) y Actividades Instrumentales del diario vivir segn nmero de dificultades, sexo y edad. SABE, 2007
Limitaciones Actividades bsicas del vivir diario Hombre Mujer 60-74 aos 75+ aos Actividades instrumentales del vivir diario Hombre Mujer Fuente: Elaboracin propia sobre la base de OPS. Encuesta SABE, 2001. 0 81 70 80 61 83 67 1-2 11 19 13 21 11 19 3+ 6 11 6 16 6 13
Mediciones de Mortalidad y Morbilidad

Los indicadores que combinan la mortalidad con la discapacidad, calculada sta ltima como la frecuencia de la enfermedad por la duracin y severidad, representan un importante avance desde el punto de vista de la consolidacin de los distintos factores asociadas a una condicin o enfermedad. Dentro de estos indicadores los ms usados corresponden a los Aos de Vida ajustados por Discapacidad (AVISA) y la Esperanza de Vida Saludable o sus homnimos. Las condiciones que afectan a los adultos mayores produjeron 919.898 AVISA para el ao 2004, cifra que corresponde a una participacin dentro del total de 16,3%. Por edad, entre los 60-74 aos predominaron las Enfermedades Digestivas con un 17,4% del total, las Condiciones Neuropsiquitricas con 15,4% y las Enfermedades Cardiovasculares con 14,4%. Estos tres grupos representaron casi el 47% del total de aos (Figura 6).
Figura 6: Distribucin porcentual (%) AVISA segn grupo causas y grupo de edad. Chile 2004
25
60-74 17 14 15 14 12 9 8 6 4 5 4 4 11 17
> 74
3 3
1 Condiciones orales
2 2
1 Otras Neoplasias
2 1
2 1
Tr. Endocrinos y metablicos
Enfermedades Digestivas
Condiciones neuripsiquiatricas
Enfermedades Cardiovasculares
Neoplasias malignas
Enf. rganos de los Sentidos
Enf. Musculoesquelticas
Enf. Respiratorias crnicas
Diabetes Mellitus
Lesiones no intencionales
Enf. Genitourinarias
Infecciosas parasitarias
Infecciones Respiratorias
Lesiones intencionales
Fuente: Elaboracin propia sobre la base del Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible. MINSAL, 2007.
Deficiencias Nutricionales
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En el grupo de 75 y ms aos las principales causas de AVISA fueron las Condiciones Neurosiquitricas, las Enfermedades Cardiovasculares y las Enfermedades Digestivas que en conjunto representan el 56% de AVISA de este grupo de edad (Figura 6). A diferencia del grupo de 60-74, cuya principal causa especfica de AVISA fue la Catarata, en este grupo predominan las Enfermedades Cerebro Vasculares que en la seleccin precedente constituyen, en orden de frecuencia, la quinta causa. En ambos grupos de edad las causas 2 y 3 coinciden correspondiendo a la Enfermedad Isqumica del corazn y al Alzheimer y otras demencias 17. La Esperanza de Vida con Discapacidad para los adultos mayores de ambos sexos era 8,1 aos de un total de 17,7 aos de expectativa de vida, vale decir que, el 45,8 % de los aos que un individuo espera vivir a partir de los 65 aos lo hara con alguna discapacidad. Este porcentaje, dependiendo de la prevalencia de la discapacidad, vara por sexo y edad. Las mujeres viviran un 51% de su esperanza de vida con discapacidad y los hombres 39% (Figura 7).
Figura 7: Esperanza de Vida y Esperanza de Vida con Discapacidad segn sexo en poblacin de 65 aos y ms. Chile 2004
25 20 15,9 15 10 6,2 5 0 9,8 8,1 Esperanza de Vida 19,4 17,7 Esperanza de Vida con Discapacidad
Fuente: Elaboracin propia
Hombre.
Mujer
Ambos sexos
En la Tabla 10 se presenta el impacto de las enfermedades y el trauma en la esperanza de vida. Las enfermedades son la principal causa de aos vividos con discapacidad en ambos sexos destacando entre estas las degenerativas. El peso relativo de los aos con discapacidad en la EV es directamente proporcional al aumento de la edad y siempre mayor en la mujer que en el hombre. En promedio se viven 4,5 aos con discapacidad producida por las enfermedades lo que corresponde proporcionalmente a un cuarto de los aos remanentes. En contraste 0,2 aos se vivira con discapacidad por trauma lo que corresponde a un 1,3% de la esperanza de vida a los 65 aos. Las importantes diferencias observadas en la EV entre estas enfermedades se deberan a diferencias en la historia natural, prevalencia y grados de severidad incluidos en la definicin. El deterioro cognitivo del adulto mayor es un ejemplo del impacto de la historia natural de la enfermedad y la Agudeza Visual y Auditiva del mtodo de medicin y severidad. Por ejemplo, en la Agudeza Visual el impacto la EVSD al nacer es de 42,7 al usar los datos del MINSAL y 71,5 para los provenientes de FONADIS. Esta diferencia, muy importante, se relaciona no slo con diferencias de definicin sino tambin con el mtodo utilizado para pesquisar el dato; que en el caso del FONADIS corresponde a la percepcin del individuo y que en los datos de MINSAL fue realizada por mtodos objetivos y estandarizados.
17 Estudio de Carga de Enfermedad y Carga Atribuible. MINSAL, 2007. 18 Concha M; Labb J (2006) Impacto de la Discapacidad Sobre la Esperanza de Vida. Ciencia & Trabajo 8 (22) 177-179., Labb MC. Esperanza de Vida con Discapacidad en el Adulto Mayor (Por publicar).
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Tabla 10: Esperanza de Vida total y con discapacidad de algunas enfermedades, segn sexo en los individuos de 65 aos y ms. Chile; 2004
Parmetros Aos vividos % Aos Vividos / EV Hombres Aos vividos % Aos Vividos / EV Mujeres Aos vividos % Aos Vividos / EV Fuente: Elaboracin propia. Figura 8: Porcentaje de discapacidad del sexo femenino por edad. Chile 1992 y 2002
60,0 50,0 Porcentaje (%) 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1 10 20 30 40 50 60 70 80+ CENSO 1992 CENSO 2002 Porcentaje (%)
Enfermedades 4,5 25,4% 3,58 22,6% 5,34 27,6%
Trauma 0,2 1,3% 0,21 1,3% 0,39 2,0%
Figura 9: Porcentaje de discapacidad del sexo masculino por edad. Chile 1992 y 2002
20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1 10 20 30 40 50 60 70 80+ CENSO 1992 CENSO 2002
La tendencia de la discapacidad se ha estimado en este estudio utilizando los datos censales, dado que constituye una fuente de informacin continua. En la figura 8 y 9 se observa que la discapacidad en ambos sexos aumenta con la edad alcanzando su mximo despus de los 60 aos y que ha aumentado entre el Censo de 1992 y 2002. Una tendencia similar se observa en la ceguera y sordera. Es importante destacar que en los pases desarrollados se observa una disminucin de la discapacidad en los adultos mayores.
Percepcin del Estado de Salud

Se ha demostrado que la percepcin del estado de salud de los adultos mayores es un buen predictor de mortalidad (Palloni 2005). De acuerdo a la encuesta SABE el 54,1% de los hombres y el 64,8% de las mujeres de 60 aos y ms perciben su salud como regular o mala. Los factores asociados a esta percepcin fueron la memoria, la satisfaccin con el estado nutricional y con la vida.
3
La poblacin de Chile ha envejecido rpidamente lo que se ha traducido en que la poblacin de adultos mayores aumente en magnitud. Este fenmeno continuar en el futuro y producir un acentuado crecimiento de la vejez 19.
Sntesis
Los adultos mayores constituyen un grupo heterogneo de poblacin en que predominan las mujeres. Slo una pequea proporcin puede ser considerada pobre de acuerdo a las estadsticas, sin embargo, muchos de ellos deben recibir transferencias monetarias pblicas o privadas para sostener su consumo mensual, el cual se caracteriza por ser diferente al del resto de la poblacin. A pesar de las creencias existentes un nmero importante de adultos mayores que aporta significativamente al ingreso del hogar; por ejemplo el 25% de los pensionados aporta al ingreso familiar en forma importante. Desde el punto de vista de la salud, la fragilidad y la dependencia son caractersticas de este grupo que presenta una constelacin de enfermedades crnicas y degenerativas que producen discapacidad fsica y mental. La discapacidad ha aumentado aunque en el mundo en desarrollo se observa una disminucin de este fenmeno secundario a la incorporacin de tecnologa. La disminucin de la dependencia es uno de los principales desafos que debern enfrentar las polticas, planes y programas dirigidos a los adultos mayores para lo cual es necesario contar con informacin detallada. La dependencia produce mltiples efectos entre los que destacan la familia y la sociedad.
19 Aumento de los mayores de 79 aos.
4
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La Reforma de Salud en Chile a 4 aos de su Implementacin
Dr. Manuel Inostroza Palma* Dra. Ximena Riesco Cruzat**
* Magster en Salud Pblica, Johns Hopkins University. Profesor Instituto Polticas Pblicas y Gestin, Salud y Futuro, Universidad Andrs Bello. ** Magster en Salud Pblica, Universidad de Chile. PhD (c) en Polticas y Sistemas de Salud, U. de Londres.
1
Chile est atravesando un proceso de reforma del Sistema de Salud, cuyo propsito fundamental es el de mejorar el estado de salud de la poblacin y disminuir las desigualdades existentes. Toda reforma es un proceso, y como tal evaluar es un asunto clave e ineludible. Evaluar por el fin real de una evaluacin, tiene por objeto identificar fortalezas y puntos crticos y as buenas prcticas y nuevas estrategias, toda vez que el objetivo esencial es el de mejorar los cambios impulsados y la implementacin de stos. En este contexto, las evaluaciones debiesen constituir herramientas de trabajo, escenario en el cual, perspicacias o utilizaciones distintas al espritu de avanzar, quedan fuera de discusin.
Antecedentes
La conclusin final del presente Captulo pudiese resumirse en la necesidad de ir evaluando el impacto de la Reforma sobre la salud de la personas; y en esto, aunar esfuerzos dentro del sector, como fuera, para generar instancias de evaluacin con la riqueza del aporte de cada actor desde su funcin o perspectiva particular, con el fin de ir perfeccionando el conocimiento del Sistema, sus limitaciones, sus xitos, y en suma avanzar en la Reforma de Salud en curso. El presente captulo es una descripcin de la Reforma de Salud en curso en el pas, y algunos elementos de su evaluacin a poco ms de 4 aos de su inicio. El Captulo se ha estructurado en tres secciones principales y algunos comentarios finales, en el orden siguiente: 1) 2) 3) 4) Evaluando las Garantas Explcitas. La nueva institucionalidad. El marco regulatorio de la Reforma. Comentarios finales.
2
Las Garantas Explcitas en Salud (en adelante GES), se enmarcan en el Rgimen General de Garantas en Salud, (en adelante RGGS), de la Ley 19.966 del ao 2005 1. El RGGS queda definido como instrumento de regulacin sanitaria que forma parte integrante del rgimen de prestaciones de salud a que se refiere el art. 4 de la Ley 18.469 2, explicitando tambin el carcter de obligatorio para las Instituciones de Salud Previsional.
Evaluando las Garantas Explcitas en Salud
Como es sabido, el RGGS incluye 2 mbitos, por una parte est el componente de la medicina preventiva y sus metas 3 y por otra, las GES propiamente tales, con las garantas de acceso, oportunidad, proteccin financiera y calidad. Las GES se han contextualizado en el marco de la transicin epidemiolgica y demogrfica del pas, los Objetivos Sanitarios de la dcada 4, y el estado de salud de la poblacin con las desigualdades existentes. Las GES, explicitan los mbitos garantizados de acceso, calidad, proteccin financiera y oportunidad asociadas al conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud que seale el decreto correspondiente 5. Tal y como est plasmado en la Ley, las GES sern constitutivas de derechos de los beneficiarios 6 y su cumplimiento podr ser exigido. En la misma lnea, establece la existencia de un Consejo Consultivo como rgano asesor que se relaciona con todas las materias relacionadas con el anlisis, evaluacin y revisin de las Garantas Explcitas en Salud 7. En s, el RGGS, y las GES en particular, son parte de las estrategias plasmadas legalmente por la Reforma en funcin de la consecucin de su propsito superior y de los objetivos explcitos planteados por sta. En este contexto, las GES se centran fundamentalmente en el acceso a la atencin de salud 8 y la equidad en el acceso, objetivo central de la reforma en curso.
1 2 3 4 5 6 7 8 Ley 19.966 del Rgimen General de Garantas Explcitas en Salud- RGGES- del ao 2005. Art. 1 de la Ley. Art 33 Art. 34. Objetivos Sanitarios de la Dcada 2000-2010. MINSAL, Divisin de Planificacin Sanitaria. Art. 2. Ley 19.966 Art. 2. Art. 20 Prrafo 4. Para efectos del presente trabajo, se entiende por atencin de salud, como el conjunto de acciones de promocin, prevencin, curacin/recuperacin y rehabilitacin, realizadas en el sistema de salud y su red, en respuesta a las necesidades de salud de la poblacin. Ver Estudio de Acceso, Equidad en el Acceso e impacto de las GES: lnea basal pre reforma y resultados, Depto. de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud. www.superdesalud.cl/bibliotecadigital
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As, la evaluacin del impacto de la Reforma de Salud sobre la mejora del acceso a la atencin de salud, y la equidad en el mismo, debe analizarse desde el concepto amplio del mismo, siendo as, las garantas particulares, uno de los componentes esenciales en post del cumplimiento del principio rector de la misma. En trminos amplios, acceso se define como la posibilidad de obtener atencin de salud en forma oportuna-frente a una necesidad, considerando la accesibilidad geogrfica, financiera y social (OMS, 1991 en tanto equidad en el acceso 9, se define como el igual acceso frente a la igual necesidad, igual utilizacin para igual necesidad e igual calidad de atencin para todos (M. Whitehead, 1991)10.. En este contexto, es importante mantener en perspectiva las garantas explcitas, en tanto un instrumento para llevar a cabo el objetivo de mejora del acceso y la equidad en el acceso, en el Sistema de salud en su conjunto y en relacin a las necesidades de la poblacin, esto sin perjuicio de la obligatoriedad del cumplimiento de las garantas tal y como han sido definidas en la Ley, en tanto derecho adquirido de las personas. Es precisamente en este sentido amplio de acceso y equidad, en el cual es crucial evaluar el impacto de las GES, y el resto de los instrumentos de la Reforma11.
Evolucin de las GES

A diciembre del ao 2009, se haban realizado ms de 9 millones de casos GES, con beneficio para alrededor de 3 millones y medio de personas a lo largo del pas, lo que per s constituye un hecho positivo en pro de la poblacin. Sin duda, se identifican diversos problemas, y es precisamente en la bsqueda de la mejora de stas, el objetivo central de presentar aqu una evaluacin de lo que ha sido la Reforma de Salud en Chile a poco ms de cuatro aos de su implementacin. Los problemas de salud incorporados a las GES, son producto de un proceso de priorizacin, el que basado en primera instancia en los objetivos sanitarios 2000 2010 12, se desarrolla, por una parte, con criterios epidemiolgicos, clnicos, y de dao, como por otra parte, con criterios de efectividad y factibilidad. El proceso incluy varios estudios acorde con el Art. 13 de la Ley, como el estudio de carga de enfermedad, el de priorizacin social de atencin de salud, y estudios de costos, as como el trabajo de comisiones de expertos, en el anlisis y validacin de las intervenciones, procesos y procedimientos clnicos13 y muy destacablemente, la confeccin de Guas Clnicas como los listados de enfermedades y sus prestaciones asociadas14.
9 Nota que se aborda aqu la equidad en el acceso al sistema de salud, y no equidad en salud, en tanto estado de salud. Como tambin el hecho de que el sistema de salud, y el acceso a ste, representa slo un porcentaje de los determinantes que influyen en el estado de salud de las personas, y las desigualdades entre ellas. 10 Whitehead M (1991), Los Conceptos y Principios de la Equidad en Salud, traduccin directa del original en ingls, OMS OPS, Serie Reprints #9, Washington, DC, 1991. Cabe aqu notar que si bien antigua, la definicin de Whitehead es una las ms aceptadas. 11 Se hace aqu la distincin entre las garantas de acceso y oportunidad, y el concepto de acceso, como ha sido definido aqu en sus trminos ms amplios. 12 Referencia Objetivos Sanitarios de la Dcada, MINSAL. 13 El proceso de priorizacin de los problemas de salud ha sido desarrollado por el MINSAL, estando as disponibles los antecedentes y estudios relacionados en las distintas Divisiones, y en algunos casos en www.minsal.cl 14 Art 14.
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Figura 1: Problemas de salud GES segn Decreto y fecha de inicio

GES Decreto Supremo N 170 Hospitalario 1 Hospitalario 2 Mixto 3 Ambulatorio 4 Hospitalario 5 Mixto 6 Ambulatorio 7 Hospitalario 8 Hospitalario 9 Hospitalario 10 Ambulatorio 11 Hospitalario 12 Hospitalario 13 Mixto 14 Mixto 15 Hospitalario 16 Mixto 17 Ambulatorio 18 Ambulatorio 19 Ambulatorio 20 Ambulatorio 21 Ambulatorio 22 Ambulatorio 23 Hospitalario 24 Mixto 25 GES 15 problemas de salud adicionales Decreto Supremo N 228 Hospitalario 26 Hospitalario 27 Hospitalario 28 Ambulatorio 29 Ambulatorio 30 Ambulatorio 31 Ambulatorio 32 Ambulatorio 33 Mixto 34 Hospitalario 35 Ambulatorio 36 Hospitalario 37 Ambulatorio 38 Ambulatorio 39 Hospitalario 40 GES 16 problemas de salud adicionales Decreto Supremo N 44 Ambulatorio 41 Hospitalario 42 Hospitalario 43 Hospitalario 44 Mixto 45 Ambulatorio 46 Ambulatorio 47 Hospitalario 48 Hospitalario 49 Hospitalario 50 Mixto 51 Ambulatorio 52 Ambulatorio 53 Hospitalario 54 Hospitalario 55 Ambulatorio 56 PROBLEMA DE SALUD Insuficiencia Renal Crnica Terminal Cardiopatas Congnitas Operables Cncer Crvicouterino Cuidados Paliativos Cncer Terminal Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2 Cncer de Mama Disrafias Espinales Escoliosis, tratamiento quirrgico en menores de 25 aos Cataratas Artrosis de Cadera Severa que requiere Prtesis Fisura Labiopalatina Cnceres Infantiles Esquizofrenia Cncer de Testculo Linfoma del Adulto VIH / SIDA Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) Infantil Neumona Comunitaria de Manejo Ambulatorio Hipertensin Arterial Epilepsia No Refractaria Salud Oral Prematurez Trastorno de Conduccin que requiere Marcapaso PROBLEMA DE SALUD Colecistectoma preventiva del cncer de vescula en personas de 35 a 49 aos sintomticos Cncer gstrico Cncer de prstata en personas de 15 aos y ms Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms Estrabismo en menores de 9 aos Retinopata diabtica Desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico Hemofilia Depresin en personas de 15 aos y ms Tratamiento quirrgico de la hiperplasia benigna de la prstata en personas sintomticas rtesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms Accidente cerebrovascular isqumico en personas de 15 aos y ms Enfermedad pulmonar obstructiva crnica de tratamiento ambulatorio Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 aos Sndrome de dificultad respiratoria en el recin nacido PROBLEMA DE SALUD Tratamiento mdico en personas de 55 aos y ms con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales Tratamiento quirrgico de tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 aos o ms Tratamiento quirrgico hernia ncleo pulposo lumbar Leucemia en personas de 15 aos y ms Urgencias odontolgicas ambulatorias Salud oral integral del adulto de 60 aos Politraumatizado grave Atencin de urgencia del traumatismo crneo enceflico moderado o grave Trauma ocular grave Fibrosis qustica Artritis reumatoidea Consumo perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 aos Analgesia del parto Gran quemado Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfono
Fuente: Depto. Estudios y Desarrollo Superintendencia de Salud
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En las GES se han definido distintas etapas dentro del proceso de resolucin de los problemas de salud, definindose legalmente cuatro tipo de Intervenciones Sanitarias, a saber, Sospecha; Diagnstico, Tratamiento y Seguimiento. Cada uno de los problemas de salud tiene garantizada entre una y cuatro Intervenciones Sanitarias segn se detalla en cada Decreto. Durante este tiempo, se han incorporado paulatinamente a las GES, los 56 problemas de salud garantizados hasta Julio 2010, stos con todas o algunas de las intervenciones sanitarias para los distintos problemas de salud. A partir del 1 de julio de 2005 se han publicado tres Decretos, el Decreto N 170 con 25 problemas de salud; el Decreto N 228 de Julio de 2006 con 16 problemas de salud agregados, el Decreto N 44 de Julio de 2007 15 , que completa los 56 problemas de salud vigentes, como se observa en la Figura 1. A lo largo de estos cuatro aos y con cada decreto, el pas ha invertido importantes recursos: financieros directos16, en tecnologa y equipamiento, en recursos fsicos y muy importantemente en el aumento del recurso humano. En un primer acercamiento, las evaluaciones generales muestran como un elemento muy relevante las dificultades en torno al proceso de la implementacin de la Reforma, y de las GES en particular. Esta situacin se condice con la literatura internacional, que define a la etapa de Implementacin como la ms compleja dentro de los procesos de reformas de salud. Dicho lo anterior, en el anlisis de esta fase, se constata la existencia de un proceso de preparacin para la implementacin por parte del MINSAL, en el cual se plante una etapa de fortalecimiento y tensionamiento del Sistema con definicin de requerimientos de la red pblica (brechas) y definiciones presupuestarias consecuentes 17. Hubo una planificacin del fortalecimiento y expansin del recurso humano entre 2004-2008, y del nivel tecnolgico del sector pblico en todo el pas. Complementario a lo anterior, en el mbito de la gestin, cabe destacar que durante el proceso de implementacin, se llevaron a cabo diversas actividades y entrega de herramientas a los actores involucrados. As, se realizaron talleres AUGE y apoyo a la instalacin de procesos a travs de orientaciones y adecuaciones guiadas en los Servicios de salud a lo largo del pas. Asimismo, se llevaron a cabo, capacitaciones, entrega de material escrito de procesos, como de las mismas guas clnicas, a lo largo de todo el pas. Adems se establecieron redes de derivacin a polos de mayor complejidad a nivel nacional, no obstante en regiones an la disparidad de capacidad resolutiva de mayor complejidad, y la tecnologa, representan una inequidad que ha de ser necesario ir mejorando. Algunos ejemplos de estas diferencias en la capacidad de oferta, se observan en las fiscalizaciones realizadas por la SDS 18, y los significativamente diferente grados de cumplimientos de las GES. Por ejemplo en un ejercicio, Bo Bo y Santiago presentan algo ms de 1% de incumplimiento, mientras algunas regiones como Antofagasta y Araucana presentan incumplimientos de hasta 30%. A pesar del amplio trabajo realizado, an persiste la necesidad de los funcionarios del Sistema de contar con mayor informacin y capacitacin, as como el deseo de una comunicacin ms fluida con los actores relevantes de las Guas Clnicas, sobre todo respecto de dudas y aportes. 19 En el mbito administrativo, el tema de los diversos registros que deben ser realizados por los profesionales de salud, en particular mdicos, con el consecuente impacto en la calidad de atencin en cada consulta mdica, es tambin un tema a revisar.
15 Ha sido publicado el cuarto Decreto N1 de 2010 que aumenta a 69 los problemas de salud garantizados, a partir del 1 de Julio del presente ao. 16 Ver Captulo 2 precedente en el cual se analizan los recursos financieros en detalle. 17 Presentacin Ministra de salud, Evaluacin GES, Agosto 2009. 18 Informes de fiscalizacin, Depto. de Fiscalizacin y Control, SISP. www.superdesalud/fiscalizacin 19 Estudio Cualitativo de impacto GES sobre el acceso y equidad en el acceso: percepciones de funcionarios de salud.
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Una mirada general sobre la evolucin de las GES durante este perodo da un panorama positivo, y an a pesar de las limitaciones mencionadas, el balance a cuatro aos, es positivo tanto por parte de la poblacin, a travs de las Encuestas de Opinin 20, como tambin por parte de los profesionales y no profesionales dentro del Sistema de Salud, como se observa en el estudio cualitativo de acceso llevado a cabo por Adimark para la Superintendencia el ao 200821. Un segundo mbito que surge en las discusiones globales, es aquel relacionado con el incremento de problemas de salud incorporados a las GES, es decir, de GES 56 a GES 80, como surge del compromiso del gobierno del Discurso del 21 de Mayo del ao 2009. Aqu surgen controversias dentro del mismo sector, donde un grupo importante de actores impulsa la iniciativa de mejorar lo existente, fundamentalmente en ampliar las garantas al total de las intervenciones sanitarias 22 para cada uno de los 56 problemas de salud vigentes, previo a incrementar el nmero de problemas de salud cubiertos. Bajo cierto punto de vista el hecho de que algunos problemas de salud tengan garantizadas todas o slo una intervencin sanitaria resulta en inequidades que han de ser abordadas. Otros actores por su parte, van ms all, y sugieren adems- la necesidad de tomar medidas respecto de los problemas de salud no GES 23, como la implementacin de lo dictado en el Artculo 3 de la Ley sobre estndares no GES, as como avanzar en estndares mnimos ms exigentes, ms claros y precisos. El debate respecto del incremento en nmero o en cobertura de los problemas GES vigentes y los futuros, se resolvi finalmente en consenso entre el MINSAL y el Consejo Consultivo, y result en una propuesta intermedia, de por una parte mejorar las canastas de los actuales 56 problemas, por otra parte, agregar este ao 2010 slo 10 nuevos problemas de salud 24 (Decreto N1 2010). Al margen del debate, los pilotos AUGE siguieron su curso habitual durante el 2008 y 2009 con buenos resultados25.
Monitoreo GES a 4 aos de su Implementacin

A Junio 2009, 4 aos desde el inicio de las GES, se haban realizado un total de aproximadamente 8 millones de casos. Un anlisis ms particular muestra ciertas caractersticas del desarrollo de los casos tanto en FONASA como en Isapre. Por una parte, y como se observa en el grfico 1 los casos GES en Isapres, son pocos, slo un 5,4%, s se relacionan con la distribucin de la poblacin entre FONASA e Isapre, de ellos el 81.5% est en FONASA y 18.5% en Isapre, mientras los casos FONASA constituyen un 94.5% del total de las GES realizadas. Aqu se hace necesario indagar ms en las causales de esta situacin, sobre todo si consideramos el supuesto de que las GES debiesen representar para todos los usuarios la mejor alternativa de resolucin de los problemas de salud, o al menos de gran parte de stos. Frente a los objetivos planteados por las GES de acceso, oportunidad y proteccin financiera, es probablemente este ltimo el de mayor beneficio para los beneficiarios Isapre, en tanto la capacidad de oferta no representa una barrera al acceso ni de oportunidad. Por cierto, que la utilizacin de las GES en las isapres, suponen un comportamiento diferente dado las caractersticas de sus beneficiarios, con poblaciones de mayores ingresos, y su tendencia a resolver problemas de salud en libre eleccin, en la bsqueda de la mejor calidad posible. Sin embargo, al analizar las caracte20 Estudios de opinin peridicos, Superintendencia de Salud. 21 Ref. Estudio cualitativo de acceso y equidad en el acceso. Depto. de Estudios, SDS. 2008. 22 Intervencin sanitaria: definicin - ejemplo. 23 Se entiende por problemas de salud no GES, aquellos que no estn incluidos en los decretos, o aquellos que por la restriccin etrea u otra explcita, resultan en problemas de salud que para el caso particular, no resulta una GES. 24 Resultan 69 PS y no 66 debido a que el PS N 24 de Prematurez, ha sido sub dividido en 3, como era necesario en tanto cada uno de los 3 problemas sub incluidos eran no sumables. 25 Fuente: ltimo Boletn Estadstico AUGE, FONASA.
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rsticas de los usuarios GES Isapre, se observa que los grupos de mayores ingresos s han optado por el uso de las GES, para ciertas patologas como la Diabetes Mellitus tipo I, o intervenciones complejas como ciruga de cardiopatas congnitas operables y escoliosis, ao 2006 26, muy probablemente asociado a la mejor proteccin financiera que les dan las GES por sobre la cobertura de las mismas patologas en el plan de salud complementario. Al contrario en aquellas patologas en que esta proteccin financiera no es muy relevante ante la cobertura del plan complementario, pareciera prevalecer el uso de los prestadores preferentes y de libre eleccin por sobre los que se ofrecen bajo modalidad GES.
Grfico 1: Evolucin casos GES segn Sistema (acumulados a Junio de cada ao)
100% 80% 60% 40% 20% 0% Isapre
95,9% 94,6% 95,1% 94,6%
2.021.849
4,1%
3.372.471
5,4%
5.698.115
4,9%
8.025.499
5,4%
FONASA
a jun 2006
a jun 2007
a jun 2008
a jun 2009
Fuente: Depto. Estudios y Desarrollo, SDS.
Tambin es un mbito a estudiar en mayor profundidad lo que se observa en el grfico siguiente, donde los casos GES en Isapre, se comportan diferente entre los distintos decretos, en algunos casos son mayores a la participacin promedio, mientras en otros menores. Aqu es necesario ahondar en las caractersticas de los problemas de salud involucrados, para as poder indagar en los factores que influyen en su mayor o menor uso.
Grfico 2: Casos GES por subsistema segn decretos
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
5,1% 6,5% 5,4% 3,4% 5,3% 94,9% 93,5% 94,6% 96,6% 94,7%
3.309.069
691.925
4.000.994
158.465
4.159.459
FONASA Isapre
25 Prob. GES
15 Prob. GES 40 Prob GES 16 Prob. GES Adicionales Adicionales
56 Prob. GES
Fuente: Depto. Estudios Superintendencia de Salud.
Respecto a la utilizacin por problema de salud, a travs de las tasas de uso, no es raro observar el mayor uso de aquellos problemas de salud de mayor prevalencia. Un anlisis ms clarificador se desarrolla ms adelante en la evaluacin del uso de las GES dividido por nivel de complejidad.
26 Ref. Evaluacin del acceso y equidad del acceso e impacto de las GES, Depto. Estudios, Agosto 2006.
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Tabla 1: Los 10 problemas ms frecuentes en FONASA a Junio de 2009 (tasa de uso por 100 mil benef.)
Ranking Problema de Salud 1 19 Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) 2 23 Salud Oral Integral para nios de 6 aos 3 54 Analgesia del Parto 4 47 Salud Oral Integral del Adulto de 60 aos 5 24 Prematurez 6 29 Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms 7 21 Hipertensin Arterial 8 36 rtesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms 9 20 Neumona Comunitaria de Manejo Ambulatorio (NAC) 10 46 Urgencia Odontolgicas Ambulatoria Fuente: Depto. Estudios Superintendencia de Salud. Tasa de Uso por 100.000 140.533,2 135.605,8 72.075,3 59.170,1 53.282,6 34.555,5 18.632,1 11.227,2 9.048,6 8.450,5
En el anlisis del uso observado de las GES en FONASA, destaca el uso de la Analgesia del Parto, la cual para el caso Isapre es dada por sentada en cualquier situacin, siendo una garanta reciente para las mujeres FONASA. Tambin llama la atencin problemas de salud como la Neumona, la que no aparece en el ranking Isapre, lo cual es explicable por ser un problema de salud relativamente simple para poblacin de buen estado de salud, de barato acceso a la atencin ambulatoria y adems de tratamiento farmacolgico tambin poco costoso. En el sector Isapre, ste es en general el patrn de uso en prcticamente todos los problemas de salud de estas caractersticas. Una excepcin interesante es el caso de la Diabetes Mellitus tipo I, la que conlleva un tratamiento farmacolgico costoso. Estos pacientes han ingresado a las GES con altas tasas de uso, gracias al enorme beneficio que la proteccin financiera de las GES representa para ellos.
Tabla 2: Los 10 problemas ms frecuentes en ISAPRES a Junio de 2009 (tasa de uso por 100 mil benef.)
Ranking Problema de Salud 1 23 Salud Oral Integral para nios de 6 aos 2 19 Infeccin Respiratoria Aguda (IRA) 3 47 Salud Oral Integral del Adulto de 60 aos 4 24 Prematurez 5 21 Hipertensin Arterial 6 34 Depresin en personas de 15 aos y ms 7 56 Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfonos 8 29 Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms 9 7 Diabetes Mellitus Tipo 2 10 39 Asma bronquial moderada y severa en menores de 15 aos Fuente: Depto. Estudios Superintendencia de Salud. Tasa de Uso por 100.000 59.913,0 23.289,8 9.794,9 7.082,7 5.104,4 3.791,5 3.012,9 2.566,6 1.804,9 1.788,4
Por su parte, en las tasas de uso en Isapre, llama la atencin la incorporacin de la Depresin y la Diabetes Mellitus tipo 2. La primera nuevamente atribuible a una cobertura que previo al GES era inexistente para la poblacin Isapre, y en el caso de la Diabetes, probablemente atribuible por una parte al mejor control de sta al haber mayor conciencia, a la vez que se da cobertura a los frmacos que siendo de uso ambulatorio se requieren mensualmente y terminan siendo de alto costo.
Diferencias de uso entre FONASA e Isapre

Un anlisis comparativo entre FONASA e Isapre, resulta al observar las razones de uso entre ambos subsistemas.
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Tabla 3: Las 10 mayores razones de uso FONASA a/Isapre a Junio de 2009

54 50 36 20 27 49 5 29 46 24 PROBLEMA DE SALUD Analgesia del Parto Trauma Ocular grave rtesis (o ayudas tcnicas) para personas de 65 aos y ms Neumona Comunitaria de Manejo Ambulatorio Cncer gstrico Atencin de Urgencia del Traumatismo Crneo Enceflico moderado o grave Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Vicios de refraccin en personas de 65 aos y ms Urgencia Odontolgicas Ambulatoria Prematurez Fuente: Depto. Estudios y Desarrollo, SDS. FONASA 75.072,2 262,3 11.560,5 9.261,0 321,7 137,5 1.833,6 35.445,3 8.770,5 54.257,5 ISAPRE 779,4 6,1 375,6 432,8 19,9 9,9 138,8 3.496,1 911,8 7.356,7 Razn FONASA / Isapre 96,3 42,9 30,8 21,4 16,2 13,9 13,2 10,1 9,6 7,4
Mientras el mayor uso de las GES en FONASA, correspondientes a Analgesia del Parto, o Infarto Agudo al Miocardio no llama la atencin, el uso de algunos problemas GES sustantivamente ms en Isapre s destacan. Como se observa en la tabla 4, la Escoliosis o la Hernia del Ncleo Pulposo son problemas de salud que han sido muy usados en Isapre a partir de la Reforma. En stos, otros estudios han orientado hacia el hecho de que la proteccin financiera asociada a adecuadas redes de prestadores ofrecidas por las Isapres, han incentivado la resolucin de Escoliosis y otros problemas. Por su parte, el fenmeno de la Diabetes Mellitus y VIH/SIDA se explican, como ya hemos sealado, por la gran proteccin financiera que las GES han representado para estos beneficiarios en trminos de los tratamientos farmacolgicos. Ambos rankings nos pueden orientar a reas concretas para identificar puntos crticos y poder mejorar dirigidamente. En el caso de FONASA es probablemente el tope de capacidad del Sistema lo que ocasiona los ms bajos usos. Por su parte, en el sector Isapre, es probable que se requiera mayor informacin al paciente, e incentivos para la utilizacin de las GES; esto con buenas redes de atencin entre otras cosas.
Tabla 4: Las 10 menores razones de uso FONASA/Isapre a Junio de 2009
43 42 56 12 17 18 10 8 44 6 PROBLEMA DE SALUD Tratamiento quirrgico de Tumores Primarios del Sistema Nervioso Central de personas de 15 aos o ms Hemorragia Subaracnoidea secundaria a ruptura de Aneurismas Cerebrales Hipoacusia bilateral en personas de 65 aos y ms que requieren uso de audfonos Artrosis de Cadera Severa que requiere Prtesis Linfoma del Adulto VIH/SIDA Escoliosis, tratamiento quirrgico en menores de 25 aos Cncer de Mama Tratamiento quirrgico de Hernia del Ncleo Pulposo lumbar Diabetes Mellitus Tipo 1 Fuente: Depto. Estudios y Desarrollo, SDS. FONASA 17,6 12,8 3.856,9 773,1 68,5 78,7 46,9 863,7 52,4 33,8 ISAPRE 13,9 10,1 3.125,0 707,5 62,9 78,7 60,8 1.220,5 102,0 176,3 Razn FONASA / Isapre 1,3 1,3 1,2 1,1 1,1 1,0 0,8 0,7 0,5 0,2
Caracterizacin de los Usuarios GES en Isapre y FONASA

Las caractersticas de los beneficiarios usuarios de las GES, son un elemento importante para entender el comportamiento en el uso del rgimen, y por tanto para identificar grupos objetivo en el sector Isapre, sobre quie-
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nes intensificar medidas de incentivo para el mayor uso de las GES, y los beneficios para los cuales stas estn diseadas para entregar, tanto para la poblacin FONASA como Isapre. Se muestra a continuacin el comportamiento en la utilizacin de las GES, por parte de los beneficiarios FONASA e Isapre, respecto del nivel de ingreso de los cotizantes 27. Para FONASA se realiza un anlisis comparando con el ao 2005, mientras en Isapre se dispone de una serie de 3 aos.
Utilizacin de las GES en FONASA Segn Ingresos de sus Beneficiarios

Como se observa en el grfico siguiente, en FONASA, a Diciembre del ao 2008, el grupo de ingresos que ms utiliz las GES fue el grupo B, no slo porque presenta el mayor porcentaje de casos, sino tambin por presentar la mayor diferencia respecto a su participacin en el total de beneficiarios. Esto puede explicarse en gran parte dado que ese grupo de ingresos acumula la mayor cantidad de adultos mayores, coincidiendo con el grupo de pensionados. Los adultos mayores son grandes demandantes de atenciones de salud en general, y en las GES en particular, son beneficiarios de varios problemas de salud que son frecuentes en ese grupo etreo, como HTA, DM tipo II, Neumonia y EPOC, entre otros. En comparacin con el ao 2005 la utilizacin baj levemente de 43% a 40%, mientras la poblacin del Grupo aument a 34%. El grupo A de indigencia, fue responsable del 35% de los casos GES en el 2008 con un 32% de participacin dentro del total de los 4 grupos de ingreso. Cabe destacar que al ao 2005 el grupo A de beneficiarios representaba el 35% del total de beneficiarios FONASA, bajando a 32% el 2008.
Grfico 3: Distribucin de Beneficiarios usuarios GES por Grupo de Ingreso del FONASA Diciembre 2008
100%
17% 12% 13% 18% D: > 232.140 C: 159.000 - 232.140 B: <= 159.000 A: Carentes de recursos o indigentes
80%
60%
40% 34%
40%
20%
32%
35%
0%
Beneficiarios totales
Casos GES
Fuente: Depto. Estudios y Desarrollo, SDS.
Por su parte, los grupos de ingresos C y D del FONASA, son los que menos usan las GES con un 13% y 12% respectivamente, y a la vez lo hacen en menor proporcin que su participacin en el total de beneficiarios, de 18% el Grupo C y 17% el grupo D. Respecto del ao 2005, el grupo C aument su uso de las GES en 1 punto porcen27 Las fechas de la informacin analizada no son siempre los mismos para FONASA que para Isapre, estando adems estos ltimos ms actualizados que aquellos FONASA que slo llegan a Diciembre del ao 2008. La razn de esto es la disponibilidad de informacin por parte de FONASA.
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tual, subiendo tambin en 1 punto su participacin respecto de la distribucin de los beneficiarios por grupo, del 17% al 18% el ao 2008. Por su parte, el grupo D no present cambios entre el ao 2005 y el ao 2008. Uno de los factores que probablemente estn influyendo en el comportamiento de los grupos C y D FONASA, es el uso de la Modalidad Libre Eleccin MLE, en especial para problemas de salud ambulatorios de bajo costo, como Neumonia, IRA, y otros, lo que resulta parecido al comportamiento de los beneficiarios Isapre en la utilizacin del plan complementario en vez de las GES. Para entender otros factores que expliquen el comportamiento, y as permitan focalizar acciones para el incentivo del uso de las GES, sera importante estudiar el comportamiento que ha tenido la modalidad de libre eleccin durante el mismo perodo 28. En este contexto, al estudiar ms dirigidamente problemas de salud de mayor costo por ejemplo en medicamentos, o con Ciruga, se observa que el grupo D del FONASA, muestra altas tasas de uso de las GES en problemas de salud como Diabetes Mellitus tipo I, el Linfoma adulto y los trastornos de la conduccin con implantacin de marcapaso. En el caso de la DM I, la entrega gratuita de la insulina representa una enorme proteccin financiera. Resulta muy probable entonces que estas personas combinen las atenciones en la MLE con aquellas asociadas a las GES para obtener los frmacos del tratamiento. Lo mismo podra decirse del IRA y la Salud oral en nios de 6 aos, en el caso de los beneficiarios del grupo de ingresos C de FONASA 29.
Utilizacin de las GES en Isapre segn Ingresos de sus Beneficiarios

La utilizacin de las GES en Isapre tambin muestra variaciones en los distintos perodos como se observa en la Tabla siguiente. El ao 2006 se observa que los grupos con mayor uso de las GES fueron los dos de mayores ingresos, sobre $600.000 y ms de $1.000.000. Situacin que se mantiene todo el perodo. Una vez ms surge aqu un fenmeno distinto a lo originalmente esperado, como se ha explicado previamente. En el otro extremo, el grupo de menores ingresos aumenta sustantivamente el uso de las GES de un 14.7% a un 17.8%.
Tabla 5: Evolucin uso GES por nivel de Ingreso 2006 - 2009
Fecha Junio de 2006 Junio de 2007 Junio de 2009 Beneficiarios Casos GES Beneficiarios Casos GES Beneficiarios Casos GES Beneficiarios $0 -$300.000 14,7% 20,1% 15,6% 18,2% 17,8% 18,9% $300.000 - $600.000 22,8% 18,0% 22,1% 17,7% 22,1% 17,2% $600.000 -$1.000.000 31,6% 23,4% 30,8% 23,7% 27,8% 22,0% $1.000.000 y ms 30,9% 38,4% 31,5% 40,4% 32,2% 41,9%
Fuente: Informe GES a 4 aos de su implementacin. Marzo 2010. Depto. Estudios y desarrollo SDS.
El grupo de ingreso medio bajo se mantiene relativamente constante en alrededor del 22%, mientras el grupo de ingresos medio alto baja su uso de casi 32% a 28%.
28 Para una mirada general de algunos mbitos de la evolucin de la MLE, ver el estudio de Acceso, equidad en el acceso e impacto de las GES: Lnea basal pre reforma, Agosto 2007, Depto. de estudios y Desarrollo, SISP. www.superdesalud.cl/bibliotecadigital 29 Presentaciones sobre Monitoreo GES. Depto. Estudios y Desarrollo, SISP.
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El continuar monitoreando el comportamiento de los usuarios GES respecto de su nivel de ingreso resulta importante, nuevamente en tanto aporta antecedentes para la focalizacin de las estrategias acorde a los objetivos buscados, tanto en FONASA como en Isapre. En este contexto, el uso de la MLE en FONASA, as como las redes de prestadores ofrecidas en Isapres son dos elementos claves para entender algunos comportamientos.
Cumplimiento de Garantas en el Sector Pblico y Privado

Como se plante previamente, el anlisis del cumplimiento de las Garantas Explcitas, es importante contextualizarlo dentro del objetivo mayor de la Reforma respecto del acceso y la equidad en el acceso, para relevar la importancia del cumplimiento de las garantas en tanto son estrategias para la mejora global de la atencin de salud y la mejora del estado de salud en ltimo trmino. Dicho lo anterior, la medicin y monitoreo del cumplimiento legal de las Garantas Explcitas de Salud es de suyo importante en tanto derecho adquirido de las personas. Se define como garanta cumplida aquella prestacin o grupo de prestaciones relacionadas con una determinada intervencin sanitaria que se otorgaron dentro de los plazos establecidos en la legislacin vigente 30. Asimismo, garanta retrasada, se define como la prestacin o grupo de prestaciones relacionadas con una determinada intervencin sanitaria, otorgada fuera de los plazos establecidos en la legislacin vigente 31. Finalmente, garanta incumplida es cuando tanto el segundo prestador (designado por FONASA) como el tercer prestador designado, esta vez por la Superintendencia de Salud, no cumplen con los plazos establecidos. Cabe destacar que la participacin de la Superintendencia de Salud, legalmente se inicia slo frente a la presentacin ante ella del reclamo correspondiente; requisito que sera necesario al menos incentivar a fin de asegurar el total cumplimiento de los derechos de las personas respecto de las GES. Dicho lo anterior, cabe destacar que los Reclamos por concepto de las GES se han ido incrementando sustantivamente durante estos cuatro aos, tanto en FONASA como en la misma Superintendencia de Salud, lo cual es sin duda un buen signo de empoderamiento de la poblacin y sus derechos 32. Durante estos primeros aos, se han evaluado las garantas de acceso, oportunidad y proteccin financiera. La garanta de calidad ya est en condiciones de ser incorporada, con los requisitos de un Sistema de registro de profesionales, certificacin de especialidades, y teniendo en marcha la acreditacin de prestadores, en un trabajo que ha venido desarrollando la Intendencia de Prestadores de la Superintendencia de salud. Una primera mirada de la evolucin de los cumplimientos, permite afirmar que ambos subsectores han tenido un altsimo grado de cumplimiento. En el caso del sector pblico esto ha sido percibido tanto por la poblacin33, como por parte de profesionales y funcionarios que perciben que las GES han mejorado el acceso a los problemas incluidos, y a la vez han impactado positivamente, ordenando los procesos y la coordinacin de equipos y gestores34. Dicho lo anterior, sin duda el tema del impacto de las GES sobre aquellos problemas de salud no GES es tema an en deuda.
30 Referencia: definiciones Depto. Control. 31 Ibd. 32 Para ms detalle sobre reclamos, refirase a Presentacin Superintendente de Salud, Dr. Manuel Inostroza, www.superdesalud.cl 33 Estudios de opinin Superintendencia de Salud. 34 Estudio Cualitativo de Acceso y equidad en el acceso: 3 servicios de salud, Adimark Abril 2009, Depto. de Estudios, Superintendencia de Salud.
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La Garanta de Acceso y Oportunidad

Las garantas de acceso y en especial la de oportunidad han sido garantas monitoreadas y fiscalizadas continuamente desde el inicio de la Reforma. La Garanta Explcita de Acceso se define legalmente como la obligacin del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud Previsional de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los beneficiarios de las leyes 18.469 y 18.933, respectivamente, en la forma y condiciones que determine el decreto (correspondiente). Por su parte la Garanta Explcita de Oportunidad, se refiere al plazo mximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto correspondiente. Dicho plazo considerar, a lo menos, el tiempo en que la prestacin deber ser otorgada por el prestador que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto asignado por la aseguradora cuando no hubiere sido atendido por el primero; y en defecto de las anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestacin con cargo a las instituciones antes sealadas 35. El monitoreo y la evaluacin de las GES, y en particular aqu de los niveles de cumplimiento es ineludible ante la responsabilidad de brindar informacin transparente y til a la poblacin, respecto de sus derechos. Respecto de la evaluacin de las GES, y en particular aqu de los niveles de cumplimiento es complejo, por limitaciones de informacin. En lo principal, la diversidad de Sistemas de Informacin co-existentes, las deficiencias graves del Sistema SIGGES actual, y la escasez de recursos humanos que registran las GES en el mismo, son algunos de los problemas ms evidentes. Un segundo mbito limitante, se refiere a la complejidad metodolgica para el clculo de este tipo de indicadores, por la forma como est dispuesta y como se registra la informacin. Finalmente, la no coordinacin entre los diferentes niveles de atencin, con distintos Sistemas de registro e informacin es clave para el anlisis. A pesar de lo anterior, y como corresponde, distintas instancias oficiales han venido monitoreando los cumplimientos, retrasos e incumplimientos desde el mismo inicio del rgimen, informacin que puede encontrarse publicada en las Instituciones relacionadas con el tema como FONASA y la Superintendencia de Salud 36, entre otras. El monitoreo desarrollado por FONASA 37 respecto de los cumplimientos, muestra para el ao 2005 un 8,66% de retraso y una evolucin positiva al ao 2008 con un 3,15% de retrasos para ese ao calendario. Por otra parte, con la informacin remitida por FONASA, el Depto. de Fiscalizacin y Control de la SDS, a travs de la fiscalizacin de 54 de los 56 problemas de salud vigentes, en cada uno de los 29 Servicios de salud, estim un 9% de retrasos pas, en el perodo Junio 2008 Marzo 2009 38. Pareciera de ninguna lgica las diferencias obtenidas por cada una de las instituciones respecto de niveles de retraso a los que llegan, hecho que adems resulta de gran sensibilidad poltica y sujeto a todo tipo de perspicacias.
35 Extracto Artculo 4 Ley 19.966. 36 Fuentes: FONASA y Boletn estadstico FONASA anual. www.fonasa.cl; Superintendencia de salud, Depto. de Control: Minutas tcnicas, Informes de fiscalizacin, y con Enfoque de riesgo www.superdesalud.cl/fiscalizacinycontrol 37 ltimo Boletn Estadstico FONASA. www.fonasa.cl 38 Minuta tcnica Fiscalizacin Garanta de oportunidad en personas beneficiarias del FONASA. Enfoque sistmico y por riesgo regiones 2009, www.superdesalud.cl
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Una alternativa de respuesta tcnica, sin embargo, pareciera aclarar la lgica de este problema 39. Analizada la metodologa del monitoreo Sistmico utilizado en la SDS, as como aquella utilizada por el equipo tcnico de FONASA, el asunto resulta en que tal y como es el proceso de registro actual que alimenta el SIGGES, as como las caractersticas de la emisin de resultados por parte del mismo, no resulta posible tcnicamente, construir hoy un indicador agregado, nico, como es el de cumplimiento/retraso 40. Lo anterior no significa en ningn caso que no se pueda trabajar para avanzar en la obtencin de la informacin necesaria, como as en revisar conjuntamente las limitaciones existentes y las metodologas ms indicadas para llegar a un indicador sinttico como el deseado. En esto ltimo, surge la importancia de impulsar una mejor coordinacin entre las instituciones pertinentes, en lo fundamental FONASA y la Superintendencia de Salud. Por de pronto, la informacin oficial 41 a nivel nacional muestra grados de retraso entre 3,2% 42 y 9% 43. En consecuencia, pareciera que para el monitoreo es este problema uno de los primeros temas a abordar en el contexto de la mejora del proceso de Reforma, y de las GES en particular. En un segundo nivel de evaluacin, respecto de los problemas de salud especficos, se seleccionan algunos para ser monitoreados, dadas sus caractersticas y su mayor riesgo de incumplimiento. Tanto FONASA como el Depto. de Control de la SDS, llevan a cabo este tipo de monitoreo en forma peridica. El Depto. de Fiscalizacin y Control, especficamente en su rea de control GES, utiliza evaluaciones y fiscalizaciones dirigidas con Enfoque de Riesgo 44. Esta segunda aproximacin ms que interpretarse como cumplimientos/incumplimientos de las GES, resulta muy til en tanto permite identificar puntos y zonas crticas en la capacidad de respuesta del Sistema, as como en relacin al acceso del paciente a las GES. As el enfoque de riesgo resulta una herramienta muy til que desde la perspectiva de apuntar a la mejora del Sistema, debiese ser aprovechada por las instancias pertinentes. Las fiscalizaciones con enfoque de riesgo se han desarrollado tanto a nivel nacional como regional, y consideran aquellos problemas de salud, que acorde con antecedentes previos y fiscalizaciones previas, resultan con un mayor riesgo de retrasos. Los resultados de estas fiscalizaciones muestran una evolucin en el tiempo a nivel pas, entre el perodo octubre 2008 y marzo 2009, desde un 30% de retrasos en los problemas de salud en riesgo 45, a un 18% a fines del ao 2009 46. Ambos analizando 6 problemas de salud seleccionados. Como sea, poder medir bien los grados de cumplimiento/retraso/ incumplimiento es una tarea ineludible y urgente. Esto no slo por la necesidad del Sistema de ir mejorando, sino tambin en tanto derecho de la ciudadana de contar con informacin certera.
39 La explicacin expuesta se basa en la revisin de los documentos disponibles en la SIS, y en la discusin y trabajo en reunin sostenida entre la co-autora y el equipo tcnico correspondiente de FONASA (Febrero 2009). 40 Entrevista, revisin, anlisis metodolgico y conclusin, Dra. Ximena Riesco C. 41 Informacin que puede encontrarse publicada en las Instituciones ms relacionadas con el tema como FONASA y la Superintendencia de salud, entre otras. 42 Boletn FONASA 2009. 43 Depto. Control, Superintendencia de Salud. 44 Informe de gestin ao 2008, Departamento de Control y fiscalizacin, SDS, Junio 2009. www.superdesalud.cl 45 Minuta tcnica Fiscalizacin garanta oportunidad en personas beneficiarias FONASA Enfoque Sistmico y por riesgo Regiones 2009. www.superdesalud.cl 46 Nota de prensa, Marzo 2010.
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Fiscalizacin de las GES

La fiscalizacin de varios mbitos del sector Isapre ha estado a cargo de la Superintendencia ya desde los aos 90, sin embargo, con la Reforma, a partir del 1 de enero de 2005, la ahora Superintendencia de Salud, ha incorporado dentro de sus funciones la fiscalizacin y control sobre el sector pblico de salud en los mbitos de su competencia, a la vez que la fiscalizacin y control del Rgimen de Garantas en Salud (RGGS) en ambos sectores. As, la Autoridad Sanitaria, crea no slo la Intendencia de Prestadores junto a la de Fondos y Seguros, sino tambin incorpora el control GES con el Depto. de Fiscalizacin y Control 47. Este departamento, tiene a su cargo, temas como el control financiero de las Isapres, y sus planes complementarios, as como el control y fiscalizacin de las GES 48.
Grfico 4: Materias fiscalizadas Depto. Control Superintendencia de salud, 2008
Garantas Explcitas en Salud 33% Bonificacin del Plan de Salud 17%
Situacin Fianciera de ISAPRES 27%
Cotizaciones 9%
Licencias Mdicas 4%
Otras Materias 10%
En el mbito de la fiscalizacin y control de las GES las fiscalizaciones asociadas a Garantas Explcitas en Salud, representaron el 33% de las materias fiscalizadas el ao 2008, con 214 sobre Notificacin GES a prestadores, y 154 a garantas explcitas 49. La notificacin de caso GES al paciente es en el fondo el inicio del proceso. En ambos sectores existe bajo nivel de notificacin a los pacientes de su carcter de beneficiario GES, lo que redunda en desconocimiento y falta de ejercicio de sus derechos. Las fiscalizaciones a los prestadores, entre el ao 2007 y 2009 en estos temas han ido aumentando, y el incremento ha sido tanto en el sector pblico como privado, como se observa en el grfico 5.
47 Nota: la informacin de esta seccin se fundamenta en los informes e Informacin elaborada por el Depto. de Control, SISP. 48 Fiscalizaciones Depto. Control ms www.superdesalud.cl/control 49 Para ms detalle revisar Informe Gestin Depto. de Control (seccin GES) 2008 y el respectivo para el ao 2009. www.superdesalud.cl/fiscalizacin
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Grfico 5: Fiscalizaciones a prestadores pblicos y privadas 2007-2009

300 250 200 150 100 50 0 7 2007 2008 2009 Pblicos Privados 80 37 33 Privados Notificacin GES Pblicos - Notificacin GES - Garanta Oportunidad Beneficiarios FONASA 201 286
Fuente: Elaborado por el Departamento de Control de la Superintendencia de Salud.
Es notable en el grfico abajo que durante el mismo perodo ha habido mejora sustantiva en la notificacin de la condicin de GES.
Grfico 6: Fiscalizacin de Notificacin 2008 - 2009
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 12% 2008 2009 Deficiente Satisfactoria o Requiere Mejoras 130 Amonestacin 2 Solicitudes de Sumario Modificacin Circular 1 Amonestacin 15 Solicitudes de Sumario 14 Oficios Insistencia + Monitoreo 21% 88% 79%
La falta de Notificacin es un problema serio, y con causas y consecuencias distintas entre el sector privado y pblico, siendo la oportunidad probablemente la mayor piedra de tope en el sector pblico, y la proteccin financiera en el sector privado. Nuevamente, frente a diferentes causales entre prestadores pblicos y privados, las estrategias a utilizar han de ser particulares para cada subsector en aquello que corresponda. Como sea, lo importante es seguir impulsando y exigiendo las adecuadas notificaciones GES tanto en el sector pblico como en el privado, en ste ltimo tanto por parte de la Isapre, como tambin por parte del prestador, quien es el primer contacto del paciente con el diagnstico de su problema de salud. Aqu, la tarea es grande en tanto llegar a cubrir no slo a los prestadores institucionales lo cual es probablemente ms fcil, sino la dificultad de informar y fiscalizar a los muchos prestadores individuales existentes en el pas, estn ligados a FONASA, a travs de la MLE, como a las Isapres.
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La Fiscalizacin del cumplimiento de las GES se ha llevado a cabo en el Depto. de Control de la SDS desde los comienzos dentro de los mbitos de su competencia, tanto en el sector privado como pblico. La evolucin muestra un incremento significativo del nmero de fiscalizaciones realizadas, como se observa en el grfico 7.
Grfico 7: Fiscalizaciones de Garantas explcitas en salud - GES perodo 2007-2009
8 7 6 5 4 3 2 1 0 Ao 2007 Ao 2008 Ao 2009 R. M. II - V - VIII - R. M. II - V - VI - VII - VIII IX - X - R. M.
Cabe destacar aqu el incremento de fiscalizaciones llevadas a cabo en regiones, lo cual no slo resulta de gran utilidad dado las consabidas restricciones de oferta, pblica como privada, como tambin, porque constituye un avance en la equidad territorial de la poblacin En general se observan avances sustantivos en la implementacin del nuevo mandato de fiscalizacin y control de las GES, con un aumento sostenido de fiscalizaciones en el tiempo, tanto de notificaciones GES como de cumplimientos y retrasos.
La Garanta de Proteccin Financiera en FONASA e Isapres

La proteccin financiera es la tercera garanta implementada por las GES, garanta que siendo central para todos los beneficiarios, es probablemente la garanta ms importante para el sector Isapre. La garanta de proteccin financiera pretende disminuir el gasto de bolsillo, y el impacto de ste sobre los hogares; esto tanto en el sector pblico como privado y ha sido definida como la contribucin que deber efectuar el afiliado por prestacin o grupo de prestaciones, la que deber ser de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del rgimen. Para el caso de beneficiaros FONASA, el seguro cubrir el valor total de los grupos A y B, y podr ofrecer una cobertura financiera mayor a la dispuesta en el prrafo anterior a las personas pertenecientes a los grupos C y D 50. Lo anteriormente definido, en el prrafo siguiente de la Ley, en relacin a coberturas financieras adicionales, y tope segn deducible, como as de restricciones respecto de los traslados a la red asignada en casos de urgencias vitales. 51
50 Ibd. Normas Ministeriales: Depto. Programas de los SS, Divisin de Prevencin-Minsal. 51 Ver Ley 19.966. Prrafo 2. Artculos 5 a 9.
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La cobertura financiera adicional es equivalente a 29 veces las cotizaciones pactadas y topes de 122 UF. Esta cobertura adicional cambia cuando existe para el cotizante (o familia) un segundo evento a 43 cotizaciones y 181 UF de techo, respectivamente.
La Situacin Pre-reforma de Gasto de Bolsillo ao 200552

En el ao 2005 se estableci una lnea base de proteccin financiera. Se comprob que el impacto en los hogares del gasto de bolsillo en salud era inequitativo en Chile, que dependa de la capacidad de pago de los hogares, donde el quintil ms rico poda gastar 40 veces ms que el de menores ingresos. Medido con el coeficiente de Gini, por ejemplo, la desigualdad y concentracin del gasto de bolsillo iba ms all de la brecha de la distribucin primaria del ingreso en Chile. El gasto de bolsillo en salud era muy significativo: 100% para los no asegurados, 33% en Isapre y 22% en FONASA. Principalmente entre co pagos y gastos en farmacia por medicamentos, siendo este ltimo el ms importante en proporcin. Los copagos por su parte, eran tambin muy elevados 53. Los copagos se diferenciaban por sub sector, sexo, edad y nivel de atencin, siendo en el nivel hospitalario, el co-pago en Isapre 11 veces mayor a los de FONASA.
El Impacto de la Reforma sobre la Proteccin Financiera y los Co-pagos

Evolucin del gasto de bolsillo en salud de los hogares 1997- 200754
La lnea base medida en 2005 acerca del gasto de bolsillo en salud por parte de los hogares (Superintendencia de salud, 2006), segn quintil de ingreso per cpita alcanzaba al 6,3% promedio del gasto en los hogares del Gran Santiago con datos del INE 199755. Segn los datos del INE de la ltima encuesta de presupuestos familiares del ao 2007, este indicador cay a 5,6% del gasto de los hogares, en promedio, no obstante, subi en valor absoluto el gasto en salud en un 8%. Por otra parte, estos dos fenmenos indican que el gasto total de los hogares creci ms que el gasto total promedio en salud. Si consideramos el ingreso de los hogares, el gasto en salud sobre el ingreso aument desde un 5,8% a un 5,9% entre 1997 y 2007. Esto ocurre dado que el ingreso total promedio no aument de la misma forma que el gasto. El ingreso mensual por hogar aument slo un 7,2% a diferencia del gasto que lo hizo, en un 20,5%.
52 Lnea base de proteccin financiera pre reforma. Cid, C. Depto Estudios, SISP. Febrero 2006. 53 Co-pagos y proteccin financiera de las GES durante su primer ao de vigencia, en el sistema Isapre. Depto. Estudios, SISP. Cid, C. Enero 2007. 54 Las Encuestas de presupuestos familiares son llevadas a cabo por el INE cada 10 aos, siendo la 2007 la ltima, y en la cual se basa el Estudio presupuestos familiares INE 1997 INE 2007. Extracto de Cid C, Superintendencia de salud, 2008. 55 Para ser ms precisos la encuesta de presupuesto familiares en esa ocasin fue tomada entre agosto de 1996 y Julio de 1997 por parte del INE. La ltima, cuando nos referimos a 2007 fue tomada entre Noviembre de 2006 y octubre de 2007.
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8,0% 7,0% 6,0% 5,0% 4,0% 3,0% 2,0% 1,0% 0,0%
Grfico 8: Gasto promedio mensual de los hogares en Salud por quintil de ingreso per cpita, Gran Santiago 1997 versus 2007
7,3% 6,8% 6,3% 5,6% 5,5% 4,3% 4,2% 3,4% 3,4% 6,0% 6,3% 5,8%
Salud 1997 Salud 2007
1 2 3 4 5 Total Quintil
Fuente: Superintendencia de Salud, Departamento de Estudios y Desarrollo con datos del INE. Nota: El deflactor utilizado por el INE en este caso es el ndice de precios del grupo de productos de salud (IPC de Salud) de la canasta de productos del IPC general.
El gasto de bolsillo en salud ha seguido siendo mayor para los quintiles de mayor ingreso y menor para los de menor ingreso en trminos absolutos, pero tambin funciona en trminos porcentuales o relativos, mantenindose la progresividad del gasto de bolsillo en salud, an cuando hay una contraccin en los gastos de los dos quintiles de mayores ingresos (quintiles 4 y 5), un aumento significativo en el tercer quintil y una mantencin del gasto relativo en los quintiles 1 y 2, lo que evidencia un cambio regresivo ya que entre 1997 y 2007 el gasto de bolsillo en salud slo disminuy para los ms ricos. Proteccin financiera y co-pagos en el Sistema pblico
Desde el comienzo de los pilotos GES, en el sector pblico se otorgaron las prestaciones con gratuidad. Pero el lugar vulnerable de co-pagos y gasto de bolsillo en los beneficiarios del FONASA parece ser, por un lado, la MLE y, por otro, en los pagos directos de bolsillo en medicamentos y consulta de mdicos particulares (lo que sin duda puede estar mostrando problemas de acceso. Dado lo anterior, la garanta de proteccin financiera aparentemente no ha tenido resultados significativos en el global, los co-pagos en el resto la MAI y el acceso a la APS ya eran suficientemente bajos. Proteccin financiera y co-pagos en el Sistema Isapre
La proteccin financiera de las GES de 9% de copagos por prestacin es significativamente mejor a la proteccin financiera general del Sistema vigente anteriormente (35%, ao 2006). El impacto neto podra ser un efecto levemente hacia el decrecimiento llevando los copagos generales a niveles similares a los de 2003, esto si no consideramos ninguna otra variable. El hecho que la proteccin financiera GES tenga este eventual leve impacto puede deberse a las bajas tasas de uso GES en el Sistema, lo que implica en definitiva, que las Isapres no han profundizado el modelo propuesto por la reforma a travs del las GES, en las mismas GES, ni al resto de sus actividades de cobertura de atencin de salud.
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% copago 2006 41,6 27,4 34,5 42,4 26,9 35,0 42,0 27,2 34,8
Tabla 6: Copagos por prestaciones en el Sistema Isapre, segn sexo y nivel de atencin, 2001- 2008
tem Atencin Ambulatoria Masculino Atencin Hospitalaria Masculino Total Masculino Atencin Ambulatoria Femenino Atencin Hospitalaria Femenino Total Femenino Total Ambulatoria Total Hospitalaria Total % copago 2001 38,4 25,4 32,0 39,0 24,8 31,9 38,7 25,0 31,9 % copago 2002 37,9 25,0 31,4 38,3 24,2 31,3 38,1 24,5 31,3 % copago 2003 38,8 26,0 32,2 39,3 25,2 32,2 39,1 25,5 32,2 % copago 2004 40,9 27,8 34,4 41,8 27,3 34,8 41,4 27,5 34,6 % copago 2005 41,3 29,6 35,4 42,0 29,4 35,9 41,7 29,5 35,7 % copago 2007 39,7 25,2 32,3 40,0 25,9 33,1 39,8 25,6 32,7 % copago 2008/6 39,5 24,3 31,5 40,1 25,8 33,0 39,9 25,1 32,3
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud, Cid et al, 2008.
Ciertamente existe a partir de ao 2005 una baja en los copagos desde casi 36% de los costos totales de la atencin de salud a 32%. Esta mejora creemos se debe a que si bien no ha habido un empeoramiento la situacin ms importante la de FONASA se mantiene (no poda mejorar ms) a pesar de la gratuidad en la atencin a los adultos mayores y disminuye levemente slo en los quintiles de ms altos ingresos asociados a Isapres, lo que es coincidente con el anlisis anterior desde las encuestas del INE. Con todo, esto augura una disminucin del ndice de desigualdad como el coeficiente de Gini. En otro mbito, preocupa que los copagos en el perodo 20012008 dejaran de ser uniformes y no diferenciados por sexo a partir del ao 2003 de manera creciente. De tal forma en 2008, las diferencias de co-pagos para hombres y mujeres son sustantivas, vindose las mujeres en una posicin desmejorada. De este modo, los hombres han recuperado los niveles de co-pagos que tenan en el ao 2002 (casi 31%) mientras que las mujeres, a pesar de haber recuperado se encuentran en un 33% de copagos.
Garanta Explcita de Calidad

En el contexto de los objetivos de la Reforma, y en particular aquel de mejorar la calidad de la atencin de salud, la Reforma implementa una serie de cambios a travs, en lo fundamental, de las leyes de Autoridad sanitaria y el Rgimen General de Garantas Explcitas en Salud. Respecto de la calidad tcnica de las atenciones de salud 56, el MINSAL dispone de Normas ministeriales 57 respecto de gran cantidad de programas de salud, implementadas en el sector pblico desde hace aos, y permanentemente revisadas. Estas normas se siguen aplicando en el sector pblico, sin embargo, quedara el incentivo de su uso en el sector privado, con los resultantes beneficios que esto significara para prcticamente un 17% de la poblacin asegurada en el sector privado. Ejemplo de stos son el Programa de enfermedades cardiovasculares, como as en el mbito preventivo con el Examen de Medicina Preventiva del Adulto EMPA.
56 Para efectos del presente trabajo, se entiende por atencin de salud, como el conjunto de acciones de promocin, prevencin, curacin/recuperacin y rehabilitacin, realizadas en el sistema de salud y su red, en respuesta a las necesidades de salud de la poblacin. Ver Estudio de Acceso, Equidad en el Acceso e impacto de las GES: lnea basal pre reforma y resultados, Depto. de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud. www.superdesalud.cl/bibliotecadigital 57 Hoy en Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, Subsecretara de Salud Pblica, MINSAL.
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La garanta de calidad, es la cuarta garanta establecida en la Ley 19.966, del RGGS. La garanta de calidad, se define como el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la Ley 19.937 de Autoridad Sanitaria -en la forma y condiciones que determine el decreto-. De este modo los instrumentos implementados acorde a la Ley, se relacionan con asegurar un nivel de calidad, con equidad, esto tanto respecto de la calidad del prestador, como de la calidad clnica. Es la calidad del prestador el mbito que establece la Ley tal y como est. En este contexto desde el ao 2005 a la fecha, la Superintendencia de Salud, ha ido desarrollando e implementando lo mandatado, a travs del registro de prestadores individuales e Institucionales, la certificacin de prestadores individuales, y la acreditacin de prestadores institucionales. El rol y competencias de la Superintendencia en relacin a la calidad clnica es todava materia de mejoras deseables a la Reforma en curso.
Calidad clnica
Adems de la garanta de calidad, y los instrumentos enfocados a la calidad del prestador la Reforma ha impulsado otros instrumentos, como guas clnicas, protocolos y listados especficos de prestaciones que tambin han resultado positivos, cuanto menos en ordenadores de los procesos, antes probablemente menos claros. Las Guas Clnicas58, han significado un avance enorme, en la coordinacin de trabajo de expertos, del uso de evidencia, y sobre todo como referente tcnico actualizado para la buena prctica clnica a lo largo del pas. Las Guas Clnicas representan sin lugar a dudas un avance para la calidad clnica. Dicho todo lo anterior, cabe destacar que todo este mbito de la calidad, se considera legalmente slo como un referente. En este sentido, como se mencionara arriba, la Reforma imprime un carcter de obligatoriedad a los mbitos de la calidad relacionados en lo fundamental con los temas de registro, certificacin y acreditacin de prestadores.
Calidad del Prestador 59

La ley delega en la Superintendencia de Salud, por medio de su Intendencia de Prestadores, la implementacin de la calidad de los prestadores de los servicios de atencin de salud; esto, a travs de la Acreditacin60 de establecimientos, el registro actualizado de prestadores acreditados o certificados, registros nacionales y regionales de prestadores individuales, mdicos y odontlogos. Asimismo, la Superintendencia de Salud debe dar la resolucin administrativa a los reclamos, mantener a la ciudadana informada y ejercer las funciones de gestin, control y fiscalizacin en estos mbitos. Con todo, la Intendencia de Prestadores de Salud no ser competente para pronunciarse sobre el manejo clnico individual de un paciente, lo que hemos denominado calidad clnica anteriormente.
58 Guas Clnicas de los 56 Problemas de salud GES y otros, en www.minsal.cl/GES 59 Nota: esta seccin se fundamenta en presentaciones e informes de la intendencia de Prestadores de la SISP, y en presentaciones realizadas por el Superintendente y la Intendencia de prestadores respecto del tema. Presentacin Sistema nacional de acreditacin. Prestadores Institucionales, Septiembre 2009. www.superdesalud.cl 60 Acreditacin de establecimientos, se define como el proceso peridico de evaluacin para medir el nivel de cumplimiento mnimo que deben tener las prcticas relacionada con la seguridad en la atencin de salud en una institucin, comparndolas con una norma (Estndar de calidad) definida por el Ministerio de salud.
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A cuatro aos del inicio de la Reforma de Salud, ya han sido instalados los tres procesos. En primer lugar, el registro de prestadores y certificacin de profesionales mdicos y odontlogos, poblado en la primera etapa. Actualmente se han empezado a incorporar profesionales no mdicos y tcnicos, existiendo actualmente ms de 85,000 registros en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de salud, como se observa en la tabla 7.
Tabla 7: Registro Nacional de prestadores individuales de salud
Profesional Mdicos Cirujanos Cirujanos Dentistas Enfermeras Enfermeras Matronas Kinesilogos Matronas Psiclogos Tecnlogos Mdicos Total Fuente: Superintendencia de Salud. Nmero de registros 25.353 9.537 14.314 2.694 5.412 7.047 15.034 6.091 85.482
En segundo lugar, el Sistema de acreditacin de establecimientos y la formacin de entidades acreditadoras a travs de capacitaciones, formalizndose 5 entidades Acreditadoras el ao 2009, llegando a 10 el ao 2010. En el mes de septiembre de 2009, se llev a cabo el primer sorteo de la entidad acreditadora que evalu a la Clnica Alemana con lo que se inici oficialmente el proceso de acreditacin de establecimientos asistenciales. Actualmente han sido acreditados10 establecimientos privados y el Instituto Nacional del Cncer. Durante el proceso de implementacin de las herramientas descritas, se han publicado 2.000 manuales de estndares generales de acreditacin el ao 2009, y otros 2.500 durante el 2010 61. Asimismo se han capacitado ms de 5.000 profesionales entre capacitaciones sobre el Sistema de Acreditacin, y capacitacin de profesionales evaluadores, entre el sector pblico y privado. As, la acreditacin, registros y certificacin, representan un enorme avance hacia la equidad en la calidad de los servicios de salud entregados a la poblacin en su conjunto. Iniciados los procesos respectivos, el siguiente paso es la entrada en vigencia de la garanta de calidad como lo establece la Ley en el artculo transitorio, que dicta la Garanta Explcita de Calidad ser exigible cuando entren en vigencia los Sistemas de certificacin, acreditacin y registro de la Superintendencia de Salud (Ley 19.937. Art. 3, Transitorio, Ley 19.966). Respecto del seguimiento y fiscalizacin del diseo y aplicacin de las polticas de calidad en la atencin de salud por parte de los prestadores, se ha establecido una Lnea Basal de de la situacin actual del Sistema respecto de las Dimensiones consideradas en la acreditacin de los prestadores. El estudio de Lnea Basal62
61 A ser publicados Enero 2011. 62 Estudio de lnea basal del sistema de acreditacin de prestadores de salud en Chile (2009) Delgado I, Jadue L, Ziga V, Matus P, Marn F. Universidad del Desarrollo.
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realizado entre Octubre del ao 2008 y Junio 2009 estableci indicadores de monitoreo y realiz una medicin de la situacin basal. Los resultados del estudio muestran que un 68% de los prestadores de atencin cerrada no supera el nivel medio de la Lnea Basal para la instalacin de un modelo de atencin de calidad, es decir un 32% de cumplimiento. Por sobre el cumplimiento de lo dispuesto por la Ley, la Superintendencia de Salud, a travs de la Intendencia de Prestadores ha desarrollado un Observatorio de Buenas Prcticas en Calidad de Atencin, en el fin de avanzar constantemente en la calidad y la equidad en la calidad de atencin de salud en el pas.
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La nueva Institucionalidad del Sector Salud y la Autoridad Sanitaria
En general, los Ministerios de Salud son las principales organizaciones pblicas depositarias de la Autoridad Sanitaria, y en ese carcter son los entes responsables de ejercer y supervigilar las funciones propias del Sistema de Salud y la Salud Pblica. No obstante, se observa en algunos pases la tendencia a no concentrar todas las dimensiones o mbitos de accin en el Ministerio en cuyo caso se entiende el concepto de Autoridad Sanitaria como el conjunto de actores e instituciones del estado responsables de velar por el bien pblico en materia de salud.
Evaluando la nueva institucionalidad
En Chile, la Reforma a travs de la Ley de Autoridad Sanitaria 19.937 del ao 2005 redefine la organizacin, financiamiento y provisin de los servicios de salud, definiendo por una parte la institucionalidad, as como las funciones, atribuciones y herramientas legales necesarias con que el Ministerio de Salud, y sus instituciones dependientes, puedan cumplir con sus mandatos63.
La Separacin de Funciones
La separacin de funciones de los Sistemas de Salud no es nueva, y habiendo sido ya propuesta desde el Informe del Banco Mundial del ao 1993, hasta el Informe de Sistemas de Salud de la OMS del ao 2000. La OPS en sus perfiles de salud para los pases de la regin recoge y amplia las funciones, planteando una buena clasificacin. As las funciones de los Sistemas de Salud bajo los criterios de OPS actualmente son: la Rectora, la Regulacin, el Financiamiento, el Aseguramiento, y la Provisin y Armonizacin de la Provisin de Servicios64. La Rectora tiene por objetivo fundamental el velar por el bien pblico y el derecho a la salud, la funcin central que todo lo engloba es del Ministerio de Salud de cada pas (MINSAL en Chile) quien asume la responsabilidad en lo central, en trminos indelegables.
63 La Ley sustituye el hasta entonces vigente decreto ley N2.763 de 1979. 64 Perfil de salud de Chile y pases, OPS.
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En segundo lugar, la dimensin de Regulacin Sectorial tiene como propsito disear el marco normativo, sanitario operativo, que protege y promueve la salud de la poblacin, as como garantizar su cumplimiento. La regulacin y la vigilancia de su aplicacin son requeridas para garantizar el papel estatal de ordenar las relaciones de produccin y distribucin de los recursos, bienes y servicio de salud en funcin de principios de solidaridad y equidad 65. El Ministerio de Salud, sus representantes regionales las SEREMIs, el Instituto de Salud Pblica, el seguro pblico FONASA, y la Superintendencia de Salud, son las instituciones sectoriales dotadas de las potestades de regulacin, fiscalizacin y sancin.
Estructura de la Autoridad Sanitaria

La nueva institucionalidad del sector salud, tal y como ha quedado plasmada en la Ley de Reforma, de Autoridad sanitaria, pude esquematizarse como sigue:
Figura 2: Estructura actual de la Autoridad Sanitaria en Chile
MINISTERIO DE SALUD
CONSEJOS CONSULTIVOS DE SALUD SUBSECRETARA DE SALUD PBLICA INSTITUTO DE SALUD PBLICA CONSEJO ASESOR SUBSECRETARA DE REDES ASISTENCIALES SUPERINTENDENCIA DE SALUD
AUTORIDAD
SECRETARAS REGIONALES MINISTERIALES
INTENDENCIA DE SEGUROS PREVISIONALES
INTENDENCIA DE PRESTADORES DE SALUD
CENTRAL NACIONAL DE ABASTECIMIENTO
FONDO NACIONAL DE SALUD COMPIN COMIT TCNICO CONSULTIVO SERVICIOS DE SALUD CONSEJO DE INTEGRACIN
ISAPRES
GESTIN
ENTIDADES ACREDITADORAS
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN PRIMARIA
ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN COMPLEJA

RED ASISTENCIAL DE SALUD
ESTABLECIMIENTOS AUTOGESTIONADO EN RED
PRESTADORES PRIVADOS
Fuente: Depto. de Estudios SDS y Desarrollo, SDS.
La nueva institucionalidad as define que la estructura del Ministerio de Salud a nivel central, queda formado por el Ministro, y dos subsecretaras, la Subsecretaria de Redes Asistenciales y la Subsecretaria de Salud Pblica, junto con las Secretarias regionales ministeriales (SEREMIs). Bajo esto, la CENABAST, ISP, FONASA y la Superintendencia de salud quedan definidas como organismos autnomos dependientes del Ministerio.
65 Ref. Perfiles de Salud OPS. Perfil de Salud de Chile ao 2002. www.ops.org En curso: Perfil de Salud de Chile ao 2009, Depto. de Estudios MINSAL, Subsecretarias MINSAL, Superintendencia de salud, FONASA.
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La Subsecretara de Salud Pblica 66

Las funciones de la Salud Pblica, han sido definidas por parte de diferentes instancias y desde diferentes perspectivas en el mundo. Uno de los ms usados, la descripcin de funciones propuesta por la OPS. En base a los distintos planteamientos existentes, la Subsecretara de Salud Pblica tiene siete funciones principales, a saber, la autoridad y planificacin sanitaria, informacin sanitaria, vigilancia epidemiolgica, promocin del salud, prevencin de enfermedades, proteccin de la salud y en lo ms particular, los laboratorios de salud pblica del pas 67. Como se ha descrito previamente, la Reforma de Salud ha quedado plasmada en 5 leyes principales, dentro de las cuales, la Autoridad Sanitaria a travs de la Ley 19.937, describe en detalle las funciones del(a) Subsecretario(a) de Salud Pblica, como as la estructura de la Subsecretara68. Uno de los componentes centrales de la Subsecretara de Salud Pblica, son las Secretaras Regionales Ministeriales (en adelante SEREMIs). Dentro de la nueva Institucionalidad, las SEREMIs ven redefinidas sus funciones y atribuciones, a travs de dos roles principales69, un rol poltico como presentante de salud en el gabinete regional para colaborar con el Intendente y cumplir el rol coordinador regional de salud, como por otra parte, el Rol de Autoridad sanitaria representante del Ministerio de Salud, a nivel Regional. Esto ltimo con una serie de cambios y funciones especficas propias del que hacer sanitario, como tambin otros cambios como es la incorporacin de los COMPIN bajo su responsabilidad. Consecuentemente con la importancia de las SEREMIs, durante este ltimo perodo la Subsecretara ha realizado un diagnstico de la situacin de las distintas regiones, respecto de distintos elementos requeridos para el cumplimiento adecuado y cabal de los quehaceres. Ejemplos de stos son, las diferencias de dotacin global de las distintas SEREMIs a lo largo del pas, las dotaciones para acciones sanitarias, dotaciones de planificacin sanitaria, de soporte y dotaciones de las distintas COMPINes, entre otros. El diagnstico inicial mostr inequidades importantes entre las regiones, y de aqu el desafo de abordar estos hallazgos. En otro mbito, la Subsecretara de Salud Pblica ha jugado un rol clave en el diseo e instrumentos relativos al RGGS, como en la priorizacin de los problemas de salud, como en la elaboracin de las consabidas Guas Clnicas. Esto, a travs de estudios y encuestas como las Encuestas Nacionales de Salud (ENS), la primera encuesta de salud y trabajo, la encuesta de gasto, como as, los estudios de verificacin de costos de las GES, entre otros. A cuatro aos del inicio de la Reforma, ha habido avances muy importantes en el mbito de la Salud Pblica en nuestro pas, sin embargo, tambin ha sido posible identificar puntos crticos, aspecto central para pensar en la mejora continua de la reforma en curso.
66 Nota: Parte de este acpite ha sido adaptado de la presentacin Reforma de Salud y Salud Pblicaalgunas reflexiones, Dra. Orielle Solar, Agosto 2009. 67 Ibd. 68 Ley 19.937 Artculo 9. 69 Referencia: presentacin Reforma de Salud y Salud pblicaalgunas reflexiones Dra. Orielle Solar, Agosto 2009.
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Quizs el punto ms determinante ha sido el hecho de que la Reforma en el mbito de la Salud Pblica careci de presupuesto y, por tanto, se puede considerar una reforma costo 0, con todas las limitaciones que ello conlleva, y con el impacto y sobrecarga de los funcionarios que implica. De otros problemas, sin duda la inequidad entre regiones recin descrita es central, como asimismo la debilidad del rol de la AS a nivel de los gobiernos regionales, o la ausencia de un modelo de gestin comn en las mismas, entre otros. Otro problema importante presente, se refiere a la integracin sanitaria, y la actual fragmentacin funcional entre las funciones de prevencin y promocin, con aquella de atencin de salud, obedeciendo tanto a la fragmentacin de la red y la Atencin Primaria de Salud (en adelante APS), como asimismo dentro del MINSAl70. Durante los ltimos aos, la Subsecretara de Salud Pblica se ha planteado como un objetivo central el impulsar la mejora del nivel, y la distribucin del estado de salud del pas, incorporando los determinantes sociales de la salud y la equidad. As, la Subsecretara se ha propuesto posicionar el marco de determinantes sociales de la salud y la equidad en el que hacer del MINSAL y e intersectorialmente. Es justamente en este contexto en el cual se pretende avanzar en que los servicios de salud pblica evolucionen hacia la realidad social y sanitaria actual71.
La Subsecretara de Redes Asistenciales

En la Ley de Autoridad Sanitaria de la Reforma, la Subsecretara de Redes Asistenciales queda a cargo de las materias relativas a la articulacin y desarrollo de la red asistencial del Sistema para la atencin integral de las personas y la regulacin de la prestacin de acciones de salud. As, lo central son las redes asistenciales de salud, las que son responsables frente a los ciudadanos y las autoridades, de los resultados de una gestin eficiente en todos los niveles de la red, y de una atencin coordinada, oportuna, integral, resolutiva, segura, y de calidad demostrada. En base a los objetivos planteados las estrategias principales impulsadas aqu por la Reforma, pueden ser presentadas en torno a tres ejes principales, cambio en el modelo de gestin, cambios organizacionales y las garantas explcitas, y lo central que es la articulacin de las redes de atencin72. Respecto del cambio del modelo de atencin, lo fundamental es la necesidad de mayor y mejor integracin sanitaria, considerando la descentralizacin, la implementacin de redes asistenciales funcionales, fortalecimiento de la atencin primaria y su capacidad resolutiva, junto con una mejor y ms cercana relacin con la comunidad. En consecuencia, durante estos cuatro aos, se ha incrementado importantemente el presupuesto a la APS, se ha aumentado y mejorado la infraestructura, se ha impulsado el modelo de salud familiar con nuevos centros de salud familiar, as como, por otro lado, se ha incentivado la resolucin de niveles bsicos de urgencias, con la apertura de nuevos Servicios de Atencin Primaria de Urgencia (SAPUs). En relacin con cambios organizacionales, la Subsecretara de Redes Asistenciales ha sido parte de la separacin de funciones73. As, la red asistencial de los distintos servicios de salud, se refiere al conjunto de
70 Ibd. ref. 52 71 Ibd. 72 Ibd. 73 Nota: Parte de este acpite ha sido adaptado de la presentacin de la Presentacin de la jefatura de gabinete Subsecretara de redes, en taller del proyecto de evaluacin de la reforma GTZ-MINSAl, Abril 2009.
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establecimientos pblicos, entre los cuales el modelo impulsado ha sido la gestin en red de todos los establecimientos. Por su parte, la Autogestin Hospitalaria impulsada por la nueva Autoridad Sanitaria, ha sido uno de los cambios importantes dentro de la institucionalidad, y la red de atencin en particular a travs de la implementacin de Establecimientos Autogestionados en Red, en adelante EAR. El tercer eje central para la Subsecretara de Redes, ha sido el desafo de la implementacin del Rgimen General de Garantas en Salud, en adelante RGGS, o simplemente GES, a lo largo de todo el pas, y para toda la poblacin beneficiaria, partiendo por el proceso de priorizacin y seleccin de los problemas de salud incorporados en cada decreto, en conjunto con la Subsecretara de Salud Pblica como se detallara previamente. En segundo lugar, las distintas divisiones dentro de la Subsecretara han desarrollado un trabajo durante estos aos, en la definicin de las canastas de cada problema de salud, la implementacin y evaluacin de pilotos, y muy importante, la educacin e informacin de los miembros de la red de atencin a lo largo de todo el pas. Por otra parte, los listados de prestaciones especficas de cada decreto, y las canastas valorizadas para los hoy 56 problemas de salud han estado a cargo de la Subsecretara de redes asistenciales, esto ltimo en conjunto con FONASA.
El Modelo de Atencin y la Red de Servicios de Atencin de Salud

La nueva Autoridad Sanitaria redefine entonces funciones e impulsa cambios en el modelo de atencin, y de gestin del Sistema de Salud en su conjunto, enfatizando en lo central, estrategias hacia un Sistema de atencin integrado, con foco en la atencin primaria de salud, y la resolutividad de sta, junto al desarrollo de la salud familiar.
Establecimientos Autogestionados en Red

Tal y como est planteado en la Ley, el objetivo central del impulso hacia la Autogestin, ha sido la de mejorar la capacidad de respuesta de los establecimientos, la eficiencia y los niveles de satisfaccin de los usuarios. Los EAR no son sinnimo de autonoma, sino que se han definido como rganos funcionalmente desconcentrados del correspondiente servicio de salud, no obstante en el ejercicio de las atribuciones radicadas por ley en su esfera de competencia no comprometern sino los recursos y bienes afectos al cumplimiento de sus fines propios 74, y su que hacer est determinado por la red y el gestor de red de la cual es parte. As, los establecimientos autogestionados en red, dentro de su nivel de complejidad, ejecutarn las acciones de salud que se definan acorde a las necesidades de cada poblacin, lo que corresponde a los Servicios de Salud de acuerdo a la ley, y sern parte integrantede la red asistencial, respondiendo al Gestor de Redes, antes Director de Servicio de Salud. Se reconocer la calidad de Establecimiento autogestionado en red, a aquellos que cumplan los requisitos sealados en el Reglamento, los que estn sujetos al Ttulo correspondiente dentro de la misma Ley. Estos establecimientos debern tener entre otras cosas, procedimientos de medicin de costos, de calidad de las atenciones prestadas y de satisfaccin de usuarios.
74 Ref. Ley de Autoridad sanitaria.
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La evaluacin al da de hoy es positiva, existiendo a los 4 aos, 11 EAR, 48 hospitales en trnsito a EAR, con 11 postulantes en proceso extraordinario. Asimismo, a partir, del 31 de enero de este ao 2010, todos los establecimientos se constituirn en EAR, con un desarrollo paulatino de los requerimientos para ser tales. Este ltimo punto estando an en discusin a nivel del parlamento en la opcin de posponer dicha fecha al ao 2012, en el contexto nacional dado. En suma a cuatro aos del inicio de la Reforma, queda a la vista la gran cantidad de estrategias ya implementadas y el alto grado de avance en relacin a los objetivos planteados respecto de la red y el modelo de atencin. Los Hospitales de Autogestin, el aumento de la resolutividad de la APS a 82.3%, como la resolucin de la atencin secundaria y terciaria del 17.7% muestran un avance en el modelo. Mientras tanto, los ms de 8 millones de casos GES, y la implementacin de stas a lo largo de Chile, hablan por s mismos.
La Superintendencia de Salud
La Reforma de Salud crea la Superintendencia de Salud, como sucesora legal de la previa Superintendencia de Isapres (1990). La Superintendencia de salud, ha quedado definida en el Decreto DFL 1, como - un organismo funcionalmente descentralizado, dotado de personalidad jurdica y patrimonio propios, que se regir por esta ley y su reglamento-. La funcin principal de la Superintendencia de salud es la de velar por los derechos de salud de la poblacin y por las garantas explcitas de salud definidas en el Rgimen de Garantas Explcitas en Salud en los mbitos de su competencia, supervigilando y controlando los seguros de salud pblico, FONASA y privados, Isapres, as como los prestadores de salud respecto de la calidad. Todo lo anterior, a travs de sus dos Intendencias, de Fondos y Seguros y de Prestadores, tal y como qued definido en la Ley. A cuatro aos de iniciado el proceso de Reforma, la Superintendencia de Salud ha dado total cumplimiento a lo mandatado y a las estrategias definidas para la consecucin de los objetivos planteados y las tareas asignadas por la Reforma. En primer lugar, cabe destacar todo aquello que dice relacin con la entrega de informacin a la poblacin, y de transparencia de la informacin. Ejemplos de esto pueden ser el ranking de Isapres, como as la incorporacin en el ideario de la ciudadana de la existencia de esta nueva institucin, que ya no es slo para Isapres, sino para el Sistema en su conjunto, y cuya principal funcin es el de proteger sus derechos75. Esto se ha reflejado claramente en el aumento significativo de los reclamos presentados frente a la Superintendencia, respecto de todos los temas de su actuar, y en particular respecto de las GES. Tambin en relacin a la informacin, la Superintendencia ha ido poniendo paulatinamente a disposicin del pblico la informacin, generando conocimiento acerca del Sistema de Salud como de la Reforma en curso en nuestro pas 76.
75 Encuestas de Opinin realizadas por la SDS. www.superdesalud.cl/bibliotecadigital 76 Depto. de Estudios y Desarrollo. www.superdesalud.cl/bibliotecadigital
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Respecto de la Regulacin, se ha avanzado respecto del sector privado, en lo que se refiere a la legislacin atingente, as como tambin en la implementacin y funcionamiento del Fondo de Compensacin Solidario Inter Isapres, y la Regulacin en todas las materias que conciernen, respecto del RGGS, esto tanto para Isapre como para FONASA.
Tabla 8: Reforma y Superintendencia de Salud: Instrumentos regulatorios para Fondos y Seguro
LEY Ley corta de Isapre ASUNTO INSTRUMENTOS
SEGUROS
Solvencia financiera de las aseguradoras 1. Circular N 75, 27.1.2004, "Imparte instrucciones sobre la informacin financiera requerida para el clculo de los indicadores de Patrimonio, Liquidez y Garanta y modifica la Circular N 29, de 30.4.1996". 2. Circular N 77, 106.2004, "Imparte instrucciones sobre la constitucin, actualizacin, utilizacin de la garanta y sobre la custodia de los valores que la componen". 3. Circular IF N 16, 9.2.2006 "Imparte instrucciones sobre el Informe Financiero complementario y modifica los anexos 1, 2 y 3 de la Circular N 75, 2004/4. Circular IF N 31, 14.11.2006, "Imparte instrucciones sobre los indicadores financieros mnimos, obligaciones afectas a la garanta y modifica las Circular N 77, 2004 e IF N 16, 2006". 1. Circular IF 112, 28.1.2010, "Imparte nuevas instrucciones sobre procedimiento de adecuacin de los precios base y deroga la Circular IF N 14, 3.2.2006" (Circular IF N 14, 3.2.2006, Imparte instrucciones sobre el procedimiento de adecuacin de los precios base). 2. Circular IF N 6, 2.6.2005, Imparte instrucciones sobre la estructura de las tablas de factores de los planes de salud complementarios". Hacemos presente que todas las instrucciones impartidas por la Intendencia de Fondos son de carcter permanente, a menos de sealarse expresamente su carcter particular y/o transitorio. (1.Circular IF N 9, 9.8.2005, "Imparte instrucciones sobre la implementacin de la Ley N 20.015". 2. Circular IF N 19, 5.5.2006 "Modifica la Circular IF N 9, 2005, que imparte instrucciones sobre la implementacin de la Ley N 20.015").
Ley larga de Isapre
Regulacin de alza de precios
Regulacin de las isapres de por vida
Regulacin de la compensacin 1. Circular IF N 36, 28.2.2007, "Imparte instrucciones sobre la creacin y administracin del de riesgos Fondo de Compensacin Solidario". 2. Ordinario Circular IF N 26, 30.9.2009, "Informa los montos de las compensaciones originadas en el cuarto semestre de vigencia del D.S. N 44, de 20007 (Cabe precisar que la informacin referida a los montos de las compensaciones no tiene el carcter de Circular atendida la naturaleza de su objetivo de proporcionar informacin). Trmino de contratos sin causal Regulacin de exclusiones, pre existencias y homologacin de prestaciones excludas de cobertura Regulacin de la Modalidad de entrega de beneficios Ley 19.937 de Autoridad sanitaria respecto de FONASA Regulacin co pagos MAI y MLE Regulacin Clasificacin de beneficiarios en grupos A_B_C_D Regulacin de la condonacin de prstamos mdicos Regulacin de existencia de instancias de reclamos en FONASA, relacionado a lo anterior Circular IF N 54, 2.10.2007, "Imparte instrucciones sobre el procedimiento administrativo para el conocimiento, tramitacin y resolucin de reclamos interpuestos por los cotizantes y beneficiarios en contra de las isapres o el Fondo Nacional de Salud". Circular IF N 96, 11.6.2009, "Dicta Captulo VI "De las Garantas Explcitas en Salud, GES" del Compendio de Normas Administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de Beneficios".
LEY
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ASUNTO
INSTRUMENTOS
SEGUROS
Ley 19.966 del RGGES(*) Garanta de Oportunidad: fiscali(Hacemos presente que zar, regular e informar las instrucciones referidas a las GES se contienen en el Compendio de Beneficios. Asimismo, instrucciones de carcter procedimental y referidas a la informacin que los seguros deben remitir a la Superintendencia o a los beneficiarios forman parte de los proyectos relativos a la sistematizacin de instrucciones que a futuro constituirn los Compendios de Procedimientos y de Informacin, respectivamente). 1. Circular IF N 72, 27.6.2008, "Imparte instrucciones a las Instituciones de Salud Previsional relativas a la informacin para la fiscalizacin y control de las Garantas Explcitas en Salud, la confeccin de los Archivos Maestros respectivos y deroga lo que indica" 2. Circular IF N 88, 11.12.2008, "Imparte instrucciones sobre la informacin para el control y fiscalizacin de las Garantas Explcitas en Salud y la confeccin de los Archivos Maestros respectivos".
Garanta de Oportunidad: desig- 1. Circular IF N 10, 24.8.2005, "Imparte instrucciones sobre designacin de nuevo prestador nacin del tercer prestador por parte de la Superintendencia de Salud" 2. Circular IF N 53, 28.9.2007, "Modifica Circular IF N 10, 24.8.2005, que imparte instrucciones sobre desigancin de nuevo prestador por parte de la Superintendencia". Exmen medicina preventiva: Circular IF N 73, 27.6.2008, "Contiene instrucciones sobre la informacin para la regular y fiscalizar cumplimiento fiscalizacin y control del Examen de Medicina Preventiva (EMP) y la confeccin del Archivo de metas establecidas Maestro". Sistema de gestin de reclamos, Hacemos presente que los reclamos en materia de GES se sujetan a las reglas comunes beneficiarios Ley 18.469 y impartidas para la tramitacin de reclamos y para la sustanciacin de juicios arbitrales 18.933 respecto de las GES (Circular IF N 54, 2.10.2007, Imparte instrucciones sobre Procedimiento Administrativo para el conocimiento, tramitacin y resolucin de reclamos interpuestos por los cotizantes y beneficiarios en contra de las isapres y el Fondo Nacional de Salud" y Circular IF N 8, 8.7.2005, "Imparte instrucciones sobre el procedimiento de Arbitraje, para el conocimiento, tramitacin y resolucin de controversias que surjan entre las Instituciones de Salud Previsional o el Fondo Nacional de Salud y sus cotizantes o beneficiarios"). Proteccin financiera: fiscalizacin de cobertura financiera adicional Fuente: Depto. de Regulacin, Intendencia de Fondos y Seguros, SISP. (*) Nota: Las Instrucciones referidas a las GES se contienen en el Compendio de Beneficios. Asimismo, instrucciones de carcter procedimental y referidas a la informacin que los seguros deben remitir a la Superintendencia o a los beneficiarios forman parte de los proyectos relativos a la sistematizacin de instrucciones que a futuro costituirn los Compendios de procedimientos y de informacin, respectivamente.
Respecto de los prestadores de salud en estos cuatro aos se han implementado todos los elementos requeridos para el proceso de acreditacin, y para el registro y certificacin de prestadores de salud institucionales como individuales. Con lo anterior, la entrada en vigencia de la cuarta garanta GES, la de calidad, debiese estar ad-portas.
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Tabla 9: Reforma y Superintendencia de Salud: Instrumentos regulatorios sobre prestadores PRESTADORES

LEY D.F.L. N 1/2005, Minsal, Artculo 4, N12 (Ley de nueva Autoridad Sanitaria) D.F.L. N 1/2005, Minsal, Artculo 121, N2 ASUNTO INSTRUMENTOS
Acreditacin
Autorizacin de entidades acreditadoras Circular IP N 1, de 15 de noviembre de 2007, que imparte instrucciones sobre el procedimiento administrativo para la tramitacin y resolucin de las solicitudes de autorizacin de Entidades Acreditadoras de Prestadores Institucionales de Salud. Resolucin Exenta IP N 3, de 26 de diciembre de 2008, que aprueba el Sistema Informtico de Acreditacin, uno de cuyos mdulos comtempla el sistema informtico de designacin aleatoria de Entidades Acreditadoras; y la Resolucin Exenta IP N 2 de septiembre de 2009: Designa Ministro de F para actos de designacin aleatoria y le imparte instrucciones.
Designacin aleatoria de la entidad que desarrollar el proceso de acreditacin
D.F.L. N 1/2005, Minsal, Artculo 121, N3 D.F.L. N 1/2005, Minsal, Artculo 121, N4
Requerimientos de informacin Ordinario IP N 538, de agosto de 2009, requiere informacin sobre eventuales a Entidades Acreditadores para conflictos de inters. su fiscalizacin Estndares de acreditacin: fiscalizacin del cumplimiento de los estndares por parte de pretadores institucionales acreditados Registro nacional y regional de entidades acreditadoras: autorizadas No se ha regulado al respecto.
D.F.L. N 1/2005, Minsal, Artculo 121, N5
Circular IP N 3, de 30 de marzo de 2009, que instruye sobre la forma de efectuar las inscripciones en el Registro de Entidades Acreditadoras Autorizadas de la Intendencia de Prestadores; Circular IP N 4, de 28 de julio de 2009, que modifica la Circular IP N 3 que dicta instrucciones sobre la forma de efectuar las Inscripciones en el Registro de Entidades Acreditadoras; y la resolucin Exenta IP N 3, de 26 de diciembre de 2008, que aprueba el Sistema Informtico de Acreditacin, uno de cuyos mdulos contempla los registros de entidades acreditadoras y prestadores acreditados. Circular IP N 2, de 27 de marzo de 2009, que imparte instrucciones sobre los contenidos mnimos y el formato de los informes de autoevaluacin. Circular IP N 7, de16 de diciembre de 2009, que imparte instrucciones a las Entidades Acreditadoras autorizadas sobre el informe de acreditacin.
D.F.L. N 1/2005, Minsal, Artculo 4, N12
Autoevaluacin de Prestadores institucionales de Salud
D.F.L. N 1/2005, Minsal, Artculo 4, Informes de Acreditacin de Prestadores N13 (Ley de Autoridad Sanitaria) D.F.L. N 1/2005, Minsal, Artculo 4, Inscripcin de Especialidades Mdicas y Odontlogicas N13 (Ley de Autoridad Sanitaria) en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud
Certificacin
Circular Interna IP N 1, de 10 de febrero de 2009, que imparte instrucciones sobre el Procedimiento Administrativo para la Tramitacin y Resolucin de Solicitudes de Inscripcin de las Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud; sustituida por la Circular Interna IP N2, de 6 de agosto de 2009, que establece nuevo procedimiento administrativo para la Tramitacin y Resolucin de Solicitudes de Inscripcin de las Especialidades y Subespecialidades de los Prestadores Individuales de Salud. Circular IP N 5, de 04 de diciembre de 2009, que dicta instrucciones a los prestadores de salud para la fiscalizacin de la Ley que prohibe condicionar la atencin de salud al otorgamiento de cheques o dinero en efectivo.
GARANTIAS EXPLICITAS DE SALUD

Ley 20.394 Fiscalizacin de Prestadores de Salud
Procedimientos de fiscalizacin Circular IP N 6, de 04 de diciembre de 2009, establece el procedimiento de los Prestadores de Salud administrativo de fiscalizacin y sancin relativo al cumplimiento de la Ley que prohibe condicionar la atencin de salud al otorgamiento de cheques o dinero en efectivo. Fuente: Intendencia de Prestadores, SDS, 2010.
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Aparte de la implementacin de las regulaciones mandatadas, la Superintendencia de Salud ha avanzado en otras materias que han ido beneficiando a la poblacin en general. Algunos de estos son: cobertura para la Esclerosis Mltiple (circular 2009), nuevas condiciones para la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastrficas (circulares 2005 y 2008), Cobertura Hospitalaria a la Hospitalizacin Domiciliaria (circular 2005), y la responsabilidad de las Isapres a pagar el subsidio al trabajador cuando tenga dificultades para que el empleador pague (circular 2003). Respecto de la transparencia, se ha avanzado sustancialmente, a travs de normativas como: uniformar el procedimiento de tramitacin de los reclamos en el FONASA y las Isapres y fijar plazos de tramitacin (circular 2005); perfeccionar el registro de agentes de ventas y mejorar la transparencia de los procedimientos de negociacin, suscripcin, modificacin y trmino de los contratos (circular 2008); promover documentos contractuales uniformes que favorezcan el conocimiento de los afiliados de sus derechos y obligaciones, junto con comparar los planes y tomar decisiones (circulares 2006 y 2007), y establecer reglas para el procedimiento de adecuacin anual de precios base (circular 2010). Adems, se ha trabajado en la implementacin de un comparador electrnico de planes, que a la fecha es voluntario, pero que a la larga permitir al usuario comparar on-line distintas alternativas de Planes dentro de cada Isapre y entre las mismas (circular 2009). En otro mbito, el impulso a la discusin del asunto del cheque en garanta, con resultado en la legislacin conocida, es otro logro destacable. Finalmente, en relacin a las nuevas mejoras al Sistema de salud, la Superintendencia ha ido desarrollando diferentes temas, y estudios relacionados, como por ejemplo, el estudio y anlisis de la situacin de las pre existencias y los beneficiarios cautivos, como as una propuesta de mejoramiento del Fondo de Compensacin Inter Isapre, trabajada esta ltima en conjunto con el nivel internacional. Asimismo, en el mbito de la evaluacin de la Reforma, se han llevado a cabo evaluaciones a varios niveles dentro de la Institucin y en varios mbitos, como la fiscalizacin y control del Sistema y de las GES, o estudios relacionados a los prestadores de salud. En particular el Depto. de Estudios y Desarrollo, desarrolla el Proyecto de Evaluacin y seguimiento de la Reforma de Salud, con varios mbitos de estudio, como el acceso y equidad en el acceso a la atencin de salud, la proteccin financiera; estudios de opinin, y otros. Uno de los componentes claves en relacin al seguimiento y evaluacin de la Reforma dentro de este Proyecto, ha sido el establecimiento de Lneas Basales pre reforma para acceso y proteccin financiera, contra las cuales poder ir monitoreando en el tiempo 77, 78. En efecto, ya est disponible la primera medicin de impacto sobre el acceso, en la comparacin Lnea Basal 2003 a 18 meses de las GES 79. Ahora bien, en el escenario de limitaciones actuales, perfectibles en adelante, se pueden destacar, la necesidad de una mayor participacin con el nivel Ministerial, como una mejor coordinacin con los seguros, en particular con el seguro pblico FONASA 80.
77 78 79 80 (2006) Estudio de Lnea Basal de proteccin financiera pre reforma, Depto. Estudios y Desarrollo, SDS www.superdesalud.cl/bibliotecadigital (2007) Estudio de acceso y equidad en el acceso: lnea basal pre reforma. Depto. de Estudios y Desarrollo, SISP. www.superdesalud.cl (2010) Estudio de acceso, equidad en el acceso e impacto de las GES: primera medicin. Depto. Estudio y Desarrollo, SISP. www.superdesalud.cl En relacin a la Reforma y el FONASA revisar: Ley Autoridad Sanitaria 19.937 prrafo __; Balance de Gestin FONASA 2007 2008 y 2009; Boletines AUGE; Boletines estadsticos; www.fonasa.cl
4
La Ley N 19.895, de 2003, conocida como la Ley Corta de Isapres, entre otras materias, instruye sobre las normas de solvencia que deben cumplir las Instituciones de Salud Previsional y sobre las transferencias de cartera que pueden ocurrir entre stas. La Ley N 19.966, de 2004, conocida como la Ley del Auge, en lo principal, establece un plan de salud obligatorio para el FONASA y las Isapres (el Rgimen de Garantas o Plan Auge), consistente en confirmacin diagnstica y tratamientos estandarizados para un conjunto de enfermedades priorizadas por su alto impacto sanitario y social, y define garantas explcitas y exigibles de acceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera. La Ley N 20.015, de 2005, conocida como la Ley Larga de Isapres, entre otras materias relativas al funcionamiento del Sistema Isapre, regula el proceso de adecuacin anual de contratos, las alzas de precios, las tablas de factores y establece el Fondo de Compensacin Solidario para el GES entre las Isapres. En resumen, la Reforma en el mundo Isapre, introdujo los siguientes cambios: 1.
Nuevo marco regulatorio en el sector privado81
La introduccin de las GES en todos los contratos de salud a un precio comn para todos los beneficiarios de una misma Isapre y el otorgamiento de una cobertura mnima en los planes complementarios, equivalente a la que otorga el FONASA en su modalidad de libre eleccin para todas las prestaciones contempladas en dicho arancel. 2. La exigencia en cuanto a que la adecuacin anual de los planes complementarios deba afectar slo al precio base de los mismos, dejando explcito que las modificaciones de beneficios darn origen a la suscripcin de un nuevo plan de salud de entre los que se comercializan, impidiendo de esta forma que las Isapres modifiquen arbitrariamente los beneficios de planes que concentran ms beneficiarios con mayor siniestralidad. 3. El establecimiento de una banda para la variacin anual de los precios de los planes complementarios, con la cual se espera generar incentivos en las Isapres para disminuir la varianza de precios entre sus planes, lo que a su vez permite evitar alzas desmedidas para planes que concentran beneficiarios ms riesgosos ya sea por sexo o por edad. 4. La exigencia en cuanto a mantener slo dos tablas de factores en comercializacin, lo que obliga a las Isapres a fijar factores de riesgo ms ajustadas al perfil de gasto de la poblacin objetivo y reduce la posibilidad de establecer tablas particulares para planes orientados a grupos ms especficos (hombres jvenes, mujeres independientes sin cargas) con lo cual, se evita la discriminacin perfecta a travs de la diferenciacin excesiva de los planes.
81 Nota: esta seccin se basa en estudios realizados en el Depto. de Estudios y Desarrollo, SISP. Ver Cid C. (2008-2009).
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5. La creacin de un Fondo de Compensacin Solidario entre todas las Isapres abiertas cuya finalidad es solidarizar los riesgos en salud entre sus beneficiarios con relacin a las prestaciones contenidas en las GES y evitar los incentivos a la seleccin de riesgos en las GES.
Anlisis del Impacto en los Beneficiarios de Isapres 2004 2008: Mujeres y Adultos Mayores Cotizantes 2004 Versus Cotizantes 2008
Entre los aos 2004 y 2008 (diciembre y junio, respectivamente) entre los cotizantes del Sistema Isapre ha aumentado la participacin porcentual de las personas con rentas superiores, sobre todo personas con ingresos mayores a un milln de pesos, tanto para hombres como para mujeres y a su vez, ha disminuido la participacin en el Sistema de cotizantes de menores ingresos. Este es un dato que se ha venido observando y ha sido progresivo y continuado. Hay que tener en cuenta que el aumento nominal de remuneraciones a nivel del pas ha sido de un 26,1% y de un 5,5% en trminos reales (Clculos desde INE, 2008) para el perodo en cuestin, lo que sostiene en gran parte este cambio de ingresos en el Sistema Isapre. El cambio ms importante se produce en mujeres cotizantes que ganan ms de $1 milln, que pasan de una participacin de 14,2% en 2004 a un 23,9% en el 2008, es decir, aumentan en un 97% lo que en trminos absolutos significaron casi 59 mil mujeres. La mayor disminucin de cotizantes mujeres se da en el tramo de cotizantes que ganan menos de 300 mil pesos, con un 38%. Por sobre los $300 mil y hasta $1 milln de ingresos mensuales, las mujeres son ms importantes porcentualmente que los hombres. Por sobre un milln de pesos las mujeres son, proporcionalmente, menos que los hombres, a pesar del aumento relevante ya sealado y la brecha se ha ido haciendo menor an cuando sigue siendo relevante. En suma, entre el 2004 y el 2008, ocurri una disminucin de cotizantes mujeres de ingreso medio y bajo y un aumento de cotizantes mujeres de ingresos altos. Esto pudo deberse a reemplazo y/o a que las mismas cotizantes vieron aumentados sus ingresos en el perodo. Se puede ver un aumento en la participacin de los adultos mayores en el Sistema Isapre. Tambin se aprecia que las mujeres de esa edad aumentan ms que los hombres. En el caso de las mujeres cotizantes adultas mayores el aumento va desde un 9,7% sobre el total de cotizantes en el ao 2004 a un 10,7% en el 2008. Lo mismo que las beneficiarias mujeres que aumentan su participacin desde un 11,3% a un 12% del total de beneficiarios. Con todo, el Sistema no llega a la participacin nacional de adultos mayores estimada para el ao 2008, 12.4% (clculos con informacin DEIS 2008). Ajustando por el envejecimiento natural de la poblacin para reflejar la incorporacin real de personas nuevas y no el envejecimiento de las que ya estaban en el Sistema. En efecto, para tener un parmetro de comparacin, de acuerdo a datos CELADE 2004, en un lapso de 5 aos ocurre aproximadamente un 15% de aumento de personas mayores de 60 aos a nivel general de la poblacin chilena. En este caso, el aumento entre el 2004 y el 2008 (tres aos y medio) fue de un 24% en cotizantes mujeres y de un 20% en cotizantes hombres, mayor al 15% y en menos tiempo. No obstante, el aumento fue de un 16% y un 19% en beneficiarios mujeres y hombres, respectivamente. Esto antecedentes nos indican que la cartera de cotizantes y beneficiarios no slo ha envejecido la cartera sino que tambin han ingresado nuevos adultos mayores al Sistema Isapre. As, al analizar
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la evolucin en la participacin relativa de los distintos grupos de cotizantes entre 2004 y 2008, se observa un aumento de las personas mayores de 60 aos, especialmente de las mujeres.
Caractersticas en Mujeres y Adultos Mayores

En el caso de las mujeres, el nmero de cargas por cada una de ellas ha disminuido y la cotizacin ha aumentado, tanto la pactada por cotizante como la calculada segn el nmero de beneficiarios por cotizantes, llamada per cpita en el cuadro. Ambos conceptos de cotizaciones crecen, 10% y 14% respectivamente, en trminos reales ms que la tasa de crecimiento de las remuneraciones (5,5%), lo que nos indica que podra haber una prdida para las cotizantes que ya estaban en el Sistema al tener que cancelar un mayor porcentaje de su ingreso por (ceteris paribus todo lo dems) igual plan.
Tabla 10: Caractersticas de Mujeres Cotizantes entre 2004 y 2008, por edad (cotizaciones en UF)
2004 / 12
Tramo de edad 00 -19 20 -44 45 -59 60 -64 Total Tramo de edad 00 -19 20 -44 45 -59 60 -64 Total Cotizantes 2.133 263.431 118.359 41.352 425.255 Cotizantes 2.495 292.579 132.648 51.272 478.994 Cargas 108 184.152 98.020 7.033 289.313 Cargas 192 186.314 105.895 8.590 300.991 Cargas por cotizante 0,5 0,7 0,83 0,17 0,68 Cargas por cotizante 0,8 0,64 0,80 0,17 0,63 Cotizacin por cotizante 1,00 2,77 3,35 3,88 3,03 Cotizacin per cpita 0,95 1,63 1,83 3,32 1,80
2008 / 06
Cotizacin por cotizante Cotizacin per cpita 1,07 0,99 3,08 1,88 3,62 2,01 4,17 3,57 3,34 2,05
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud.
Al comparar a las mujeres cotizantes con los hombres cotizantes se aprecian tendencias ya conocidas como la significativa menor cantidad de cargas por cotizante en las mujeres (en los hombres es ms del doble) y la tendencia a la disminucin de las cargas en ambos sexos, pero que es menos pronunciada en las mujeres. Lo mismo que las cotizaciones per cpita que son mayores en las mujeres. Pero por cotizante, las cotizaciones son menores y aumentan menos que el aumento en los hombres. En otras palabras, si bien las cotizaciones pactadas crecen ms para las mujeres que para los hombres, la situacin se revierte al considerar las cotizaciones per cpita (es decir, incluyendo a las cargas) que varan menos para las mujeres que para los hombres, es decir, la disminucin de las cargas es menor en mujeres que en hombres. En suma, entre los aos 2004 y 2008 disminuyen las cargas82 por cada cotizante y aumentan fuertemente las primas pactadas. Esto es coherente con el hecho que aumenten los ingresos de los cotizantes, ya que deben poder
82 La disminucin en el nmero de cargas no es slo una tendencia en los cotizantes de isapres sino que tambin de los pertenecientes al FONASA. A partir de la encuesta CASEN 2006 se ha evidenciado que la baja tasa de crecimiento poblacional es un problema general del pas. Por lo tanto, si bien en el sistema privado hay un incentivo fuerte a disminuir las cargas de los cotizantes y la disminucin est siendo muy importante, esto puede ser efecto tambin de la situacin general de cada de la natalidad en el pas.
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ser cubiertas, an cuando en promedio el ingreso aumente menos que las primas, y con el reemplazo producido, en particular en mujeres y adultos mayores. En la comparacin, debe considerarse que entre diciembre de 2004 y junio de 2008 el ndice general de remuneraciones aument en un 5,5% en trminos reales. Es decir, an si aislsemos los cambios asociados al aumento de los salarios reales, producidos por el crecimiento econmico sin relacin directa con decisiones frente a los seguros de salud, el aumento de las cotizaciones es importante.
Caractersticas en Mujeres y Adultos Mayores, por Ingreso

Si repetimos el anlisis anterior pero ordenando a las cotizantes por renta tenemos la tabla 6 en ella es posible apreciar que las cotizaciones por beneficiario de las mujeres de mayores ingresos prcticamente se mantienen, no as para las mujeres con ingresos ms bajos que aumentan. Incluso esto se manifiesta en las cotizaciones pactadas por cotizante que disminuye en los ltimos dos tramos. Pero estas ltimas tendencias observadas para las cotizantes mujeres no son privativas de ellas. De hecho, en los cotizantes hombres tambin ocurre una disminucin de primas reales para los grupos de mayores ingresos. Cabra destacar que esta disminucin es en promedio ms pronunciada en las mujeres. En resumen, entre los aos 2004 y 2008, si bien se ha producido un aumento en la participacin de los grupos de mayores ingresos y una disminucin de las cargas, a la vez se ha generado una mayor participacin de mujeres y adultos mayores en el Sistema, aspecto deseado al iniciar los cambios regulatorios de la Reforma. Es decir, disminuye levemente la discriminacin pero a un costo econmico sustentado por el aumento en los ingresos de los grupos discriminados.
Tabla 11: Algunas caractersticas de las Mujeres Cotizantes 2004 y 2008 por ingreso (cotizaciones en UF)
2004 / 12
Tramo de ingreso Sin info Hasta $300 mil Entre $300 mil y $600 mil Entre $600 mil y $1 milln Ms de $1 milln Total Cotizantes 45.994 74.804,00 146.759,00 97.218,00 60.480,00 425.255,00 Cotizaciones 148.101,29 143.401 351.842 337.041 307.752 1.288.137,20 Cargas 26.841 36.045 93.004 75.017 58.406 289.313,00 Cargas por cotizante 0,58 0,48 0,63 0,77 0,97 0,68 Cotizacin por cotizante 3,22 1,92 2,40 3,47 5,09 3,03 Cotizacin per cpita 2,03 1,29 1,47 1,96 2,59 1,80
2008 / 06
Tramo de ingreso Sin info Hasta $300 mil Entre $300 mil y $600 mil Entre $600 mil y $1 milln Ms de $1 milln Total Cotizantes 57.866,00 46.463,00 125.301 129.990 119.374 478.994 Cotizaciones 195.197 107.395 301.419,36 415.886,91 577.603,75 1.597.502 Cargas 31.268 18.174 64.408 84.816 102.325 300.991 Cargas por cotizante 0,54 0,39 0,51 065 0,86 0,63 Cotizacin por cotizante 3,37 2,31 2,41 3,20 4,84 3,34 Cotizacin per cpita 2,19 1,66 1,59 1,94 2,61 2,05
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Comparacin entre Cotizantes que Abandonaron y los que Ingresaron al Sistema Isapre entre Diciembre de 2004 y Junio de 2008
Realizamos un anlisis del flujo de cotizantes, tomando a las personas que ingresaron y aquellas que abandonaron el Sistema Isapre durante el perodo comprendido entre el 1 de Enero de 2005 y el 30 de Junio de 2008, para conocer las caractersticas del reemplazo durante este perodo de vigencia de la Reforma.
Por ingresos
En primer lugar, se obtiene que ingresaron al Sistema significativamente ms personas con rentas superiores y se retiraron afiliados con rentas inferiores a ese nivel. En el caso de los mujeres, a diferencia de los hombres, no ingresan ms cotizantes de los que salen en trminos relativos (si en trminos absolutos) con rentas entre los $300 y $600 mil, grupo en el que se produce el mayor movimiento y reemplazo (salidas y entradas). Las personas que ingresan y que presentan ingresos sobre un milln de pesos son notoriamente mayores que los que salen, ms an en mujeres, en trminos relativos y absolutos. Entran ms cotizantes que las que salen, sobre todo en el tramo de mayor ingreso, que la cotizacin media de las mujeres que entran es mucho ms alta y al considerar la cotizacin per cpita es an mayor, producto de la menor cantidad de cargas de las cotizantes que ingresan. Las caractersticas de los hombres son notablemente distintas. Igual ingresan ms que los que salen pero sus cotizaciones medias son menores, sin embargo, medida por cotizante y por beneficiario son mayor pero en menor medida que en el caso de las mujeres cotizantes.
Por edad
Respecto a las mujeres, las cotizantes que ingresan, presentan una mayor participacin en el tramo de edad frtil y entran distribuidas en todos los grupos de edad, a diferencia de los hombres que lo hacen principalmente entre los 20 y 44 aos de edad. El hecho que estn ingresando en mayor proporcin este tipo de cotizantes femeninos, es un cambio de tendencia, que puede estar explicado por distintas razones, como el aumento de la fuerza laboral femenina y de sus salarios reales, pero no se debe menospreciar los posibles efectos de la regulacin introducida con la Reforma, por ejemplo, la disposicin que indic que las cargas podan pasar a ser cotizantes sin una nueva declaracin de salud, la accin del Fondo de Compensacin Solidario, las tablas de factores definidas y la banda de precios para el alza de las primas base, todos elementos que pueden estar en alguna medida contribuyendo a estos resultados. En el caso de los adultos mayores, cabe agregar que tanto para aquellos que entran como los que salen, presentan cotizaciones pactadas equivalente a cerca del doble del promedio de sus respectivos grupos de referencia, si bien las cotizaciones de los que ingresan son ms altas que los que se retiraron del Sistema en este grupo etario. Las mujeres prcticamente no tienen cargas a esa edad y los hombres bajan de 0,76 a media carga por
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cotizante entre quienes salen e ingresan respectivamente, a su vez los hombres adultos mayores que se fueron pagaban primas per cpita menores a las mujeres, en cambio los que ingresan pagan primas per cpita mayores a las mujeres de esa edad que ingresan. En efecto, en el grupo de mayores de 60 aos, lo que se aprecia es que los cotizantes que ingresan, tienen rentas mayores que las que tenan los que salan del Sistema, pero que deben cotizar ms all de esa brecha para poder permanecer en el Sistema. Es decir, ha habido un importante aumento de las primas para ese grupo de edad que seguramente sustenta y permite el ingreso al Sistema de estos grupos de adultos mayores. Se observa que ingresan pocas personas adultas mayores pero que la brecha entre los que entran y salen es menor en las mujeres que en los hombres, especialmente cuando son adultos mayores. En consecuencia, an cuando ingresan pocos adultos mayores lo hacen ms mujeres que hombres, tanto es as que este es el nico rango de edad donde la proporcin de los que entran se invierte a favor del sexo femenino. En resumen, la implementacin de las distintas regulaciones contempladas en la Reforma del Sistema de Salud y, en particular, de las Isapres ha logrado disminuir la discriminacin en contra de estos grupos etreo, aumentando en trminos relativos la participacin de mujeres y adultos mayores. Esto ha ocurrido con un evidente mayor costo para los cotizantes.
Impacto de la Reforma en los Beneficiarios Nuevos en Primas y Coberturas

Los cotizantes que ingresaron al Sistema en 2007 y permanecieron en l son 180.383. Claramente, existen aspectos diferenciales de este grupo respecto del conjunto de cotizantes del Sistema. En primer lugar, se aprecia una baja cantidad de cargas por cotizante (0,48 frente a 1,04 en el total del Sistema). En segundo trmino, la cotizacin pactada media del grupo que ingresa es inferior a la del conjunto de los cotizantes ($41,2 mil versus $67,7 mil), lo mismo, pero en mucho menor medida dado el bajo nmero de cargas, para la cotizacin por persona del grupo nuevo que es ms baja que la del conjunto ($31,3 mil versus $39,6 mil). El porcentaje de mujeres existente en el grupo que ingresa al Sistema es de 33% contra un 35% del conjunto del Sistema y pero sobre todo llama la atencin, la edad promedio de los cotizantes, con una diferencia de 10 aos menos para los que entran (31 aos versus 41 aos). En sntesis, las personas que las Isapres admitieron durante 2007, se caracterizan por ser en su mayora hombres muy jvenes, la mayora solos o sin cargas (una carga cada dos cotizantes) y una cotizacin por debajo del promedio de la cartera total. No obstante lo anterior, si a las primas medias le aplicamos el riesgo medio de la cartera para reflejar el menor riesgo de los que ingresan y, por lo tanto, el menor gasto esperado promedio de los cotizantes que ingresa, obtenemos un riesgo 26% menor al conjunto de la cartera y, por ende, es esperable que se les cobren primas menores. La comparacin ajustada se incorpora ms adelante.
Coberturas y Co-pagos en Cotizantes Nuevos por Isapre

Considerando los beneficiarios que ingresaron en 2007, se aprecia que la cobertura financiera de las personas que ingresan al Sistema fue de un 72,7%, con un 27,3% de co-pago por caso en promedio. Las coberturas financieras son mayores para las personas que ingresan al Sistema, respecto del conjunto de beneficiarios que
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se encontraban en el en el ao 2007, y, por lo tanto, los co-pagos son significativamente menores para los que ingresan. En efecto, para el total de beneficiarios el co-pago promedio es de 34%.
Impacto Financiero Real en Cotizantes Nuevos

La pregunta que nos hacemos es si la alta cobertura financiera de los cotizantes que estn ingresando al Sistema respecto del conjunto que permanece se ve compensado a travs del costo de las primas. Es decir, deberamos medir el impacto en funcin del gasto total en salud del cotizante. No obstante, dada la informacin disponible slo podemos medir una parte. La ecuacin que podemos analizar, por lo tanto, es la siguiente: Gasto en salud = cotizacin obligatoria + cotizacin voluntaria + copago (1) Si ajustamos las primas por edad y sexo vemos que an con el ajuste por el riesgo asociado a las carteras, las primas en promedio son menores en un 42% para los cotizantes y slo un 9% en el caso de la cotizacin por beneficiarios, este ltimo es un ndice ms real dado que considera la menor cantidad de cargas de aquellos cotizantes incorporados al Sistema.
Tabla 12: Primas ajustadas segn riesgo de la cartera (pesos de diciembre de 2007)
Variables Cotizacin pactada promedio por cotizante Cotizacin pactada percpita (por beneficiario) Los que entraron 47.635 36.200 Todos 67.725 39.563 % de mayor cotizacin 42% 9%
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud. Nota metodolgica: Se aplic un factor de 0,86 de riesgo promedio a las primas de los cotizantes que ingresan para dar cuenta del menor riesgo que ellos tienen. Para obtener este factor se aplicaron los factores de riesgos por sexo y edad de la cartera total a la cartera que ingresa.
Las primas pagadas per cpita ajustadas, por aquellos que ingresan al Sistema, son ms bajas que el conjunto en un 9% y la cobertura financiera del grupo es un 24,5% superior a la del conjunto. En este sentido, en promedio, al considerar el gasto pagado ex - ante con la prima y el gasto posterior en copagos, el gasto esperado del grupo es inferior al del conjunto de beneficiarios. Si sumamos a la prima por beneficiario de estas Isapres, el gasto en co-pagos por beneficiario se puede comparar con mayor detalle el impacto en el gasto de los cotizantes que ingresan al Sistema versus lo que ya estn. Para ello consideraremos las primas corregidas por riesgo. Evidentemente los gastos en co pagos y primas de los que entran son menores. No obstante lo anterior, queda por analizar el valor de los consumos sanitarios de unos y de otros, dado que si a estas primas y co pagos menores se asocian consumos menores, podra no haber ganancia alguna para el grupo que ingresa al Sistema, independientemente de lo que ocurra para el pool en su conjunto. En efecto, la diferencia en el valor del consumo es muy grande, es decir, aquellos que ingresan consumen valores que son cercanos a slo un 12% de lo que consume el total de la cartera. No obstante, no pasa lo mismo con las primas y estas son el 77% de las primas pagadas por el conjunto. Visto desde esta perspectiva, si bien los que entran pagan primas muy altas para la siniestralidad que presentan ests no pueden ser menores, ya que el precio base del plan
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y los factores de riesgo son iguales para todos los participantes de un plan, de otra forma no existiran los incentivos para compartir riesgo entre los nuevos y los antiguos cotizantes ni menos entre hombres y mujeres, y jvenes con adultos mayores.
La Cobertura Nominal de los Planes

Por otra parte, los planes ofrecidos y contratados por las personas que ingresan al Sistema son 11 por cada mil beneficiarios, mientras que la cantidad de planes de la cartera en su conjunto son 18 por mil. Adems, en las coberturas nominales (o de cartula del plan) son bastante diferentes. Probablemente, obedeciendo a una poltica comercial de las Isapres estas coberturas nominales son mucho ms altas que las coberturas nominales del conjunto. En los hospitalario es un 96% versus un 91%, pero sobre todo en lo ambulatorio con un 92% para los cotizantes que ingresan versus un 77% de la cartera en su conjunto. A pesar que las cifras nominales de las coberturas de los planes de los cotizantes que entraron al Sistema en 2007, son coherentes con los hallazgos hasta ahora descritos, estas son bastante ms altas que lo real, lo que se aprecia al observar los co-pagos. Esto quiere decir que la diferencia debe estar explicada por los topes de cobertura, los que deben ser relativamente menores.
Variacin del Precio Base del Precio de los Planes Complementarios

Las Isapres tienen la facultad de revisar anualmente los contratos de salud pudiendo slo modificar el precio base. La variacin proyectada del precio base de cada plan no puede ser superior a 1,3 veces el promedio ponderado de todas ellas, ni inferior a 0,7 veces dicho promedio. Adems, las Isapres pueden optar por no ajustar los precios base de aquellos planes de salud en que la variacin proyectada de precios sea igual o inferior a 2% dentro de la banda antes sealada. De un total de 43.092 planes de salud vigentes en enero de 2008, un 67% (76% de los beneficiarios) participarn en el proceso de adecuacin de contratos que se llevar a cabo entre los meses de julio de 2008 y junio de 2009. Se trata de planes individuales. De estos ltimos, el 93,4% (26.941 planes) experimentarn alzas de precios efectivas. El resto de los planes, corresponden a las Isapres que no efectuarn el proceso de adecuacin o forman parte de aqullos cuya variacin de precios es igual o inferior a 2% y respecto de los cuales las Isapres han ejercido la opcin de no adecuarlos. Los precios base de los planes de salud que participarn de este proceso de adecuacin, experimentarn alzas efectivas que van desde un 5,0% a un 20,0%.
Tabla 13: Caractersticas de los Cotizantes segn Tramos de Variacin del Precio Base
Variacin Precios 0,0% - 2,0% 5,0% - 10,0% 10,1% - 20,0% Total Planes 1.918 22.123 4.818 28.859 Cotizantes 118.159 743.123 317.337 1.178.619 Nmero Cargas 0,9 0,9 1,0 1,0 Edad Cotizante 39 41 41 41 Cotizacin Pactada 66.861 69.513 71.295 69.676 Renta Imponible 783.700 680.357 664.257 686.429 Sexo Femenino 40,5% 31,7% 37,7% 34,3%
Fuente: Departamento de Estudios y Desarrollo, Superintendencia de Salud, Snchez, 2008.
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En la tabla 11 se aprecia que, en general, los cotizantes que no experimentarn alzas de precios durante este proceso, presentan, en promedio, un menor nmero de cargas que el resto de los cotizantes sujetos al proceso, son ms jvenes, son ms mujeres y tienen mayor poder adquisitivo que el resto. Asimismo, los cotizantes que experimentarn las alzas ms importantes, presentan en promedio, un mayor nmero de cargas que el resto de los cotizantes sujetos al proceso, son igualmente viejos, pero ms mujeres y tienen un menor poder adquisitivo, aunque, efectan cotizaciones ms elevadas. Interesa aqu destacar como ha ocurrido esta alza en el ltimo proceso respecto del sexo y edad de los beneficiarios. Por este motivo en la siguiente tabla 4 se muestra el porcentaje de alza de precio por grupo de edad y por sexo. Claramente, los grupos ms perjudicados son los nios menores de 5 aos, ms los nios que los nias y los mayores de 50 aos, sobre todo las mujeres. En efecto, en el grfico la lnea indica el alza promedio y se puede ver adems que los menos perjudicados son los beneficiarios hombres de 30 a 39 aos, mientras que el grupo ms perjudicado son las beneficiarias mujeres mayores de 60 aos.
Grfico 11: Variacin del precio base de planes adecuacin 2008 por sexo y grupo de edad
8,80 8,60 8,40 8,20 % de variacin 8,00 7,80 7,60 7,40 7,20 7,00 0 a 4 aos 5 a 19 aos 20 a 29 aos 30 a 39 aos 40 a 49 aos 50 a 59 aos 60 y ms aos
7,91 7,97 7,86 7,82 8,20 7,98 7,84 7,59 7,82 7,68 8,12 7,97 8,65 8,51
Femenino Masculino
En todo caso, cabe destacar que la diferencia mxima de variacin en los hombres es de un 11%, que ocurre entre los grupos de 60 y ms aos versus el de 40 a 49 aos. La diferencia mxima de variacin de precios en el caso de las mujeres ocurre entre los grupos de 60 y ms aos versus las mujeres de 30 a 39 aos y es de 12%. Estas diferencias son menores a la banda de 30% actualmente vigente y puede estar mostrando que an queda espacio para regular mejor la variacin esperada de precios.
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Grfico 12: Evolucin de las Variaciones de Precios. Alzas de Precios Promedio por Ao 2001-2009
Un 25% de los afiliados que fueron parte del proceso experimentaron alzas superiores a 1,3 veces el promedio. 12,0% 10,0% 8,0%
6,5% 11,4%
Promedio 2006-2009: 3,7%

9,1% 9,5% 8,0%
6,0% 4,0%
5,5% 3,6%
Promedio 2002-2005: 7,6% 2,0% 0,0%
2,2% 0,9%
2001 2202 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fuente: Superintendencia de Salud. Elaborado por el Departamento de Estudios y Desarrollo. Nota: El comentario en el grfico corresponde a lo ocurrido los aos 2004 y 2005.
Las alzas anuales de los precios base de los planes son significativamente menores desde la incorporacin de la banda de precios. Promediando un 3,7% entre 2006 y 2009, contra un 7,6% de alza entre 2001 y 2005. No obstante, tambin ocurre que la diferencias de precios luego de la reforma son significativamente menores que el 30% permitido, lo que da pie para pensar que la banda es demasiado amplia.
Tablas de Factores
En tablas de factores, los avances de la Ley fueron la exigencia de mantener slo hasta dos tablas de factores para los planes en comercializacin, obligando a las isapres a fijar factores de riesgo ms ajustados al perfil de gasto de la poblacin objetivo y reducir la posibilidad de establecer tablas particulares para planes orientados a grupos ms especficos (hombres jvenes, mujeres independientes sin cargas), con lo cual se evita la discriminacin excesiva de los planes. Un informe reciente (Cid, Muoz, 2008) concluy que las tablas son muy heterogneas y que algunas de ellas presentan diferencias importantes todava y que queda espacio para mejorar la regulacin y su implementacin. La comparacin se realiza en funcin de los errores de los factores de las tablas respecto de los factores de gasto real observado cuando se usaban las tablas antiguas (versus los errores de las tablas usadas actualmente). La comparacin siempre favorece a las tablas de factores que se comercializan en la actualidad (post reforma).
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Conclusiones Evaluacin Paquete Regulatorio en Isapres

Las evaluaciones de la Superintendencia de Salud muestran que ha sido posible aumentar la participacin de las mujeres y los adultos mayores en el Sistema Isapre y disminuir, leve pero sostenidamente, la brecha de riesgo por edad y sexo entre las familias de los cotizantes del FONASA y las Isapres. No obstante, ello est ocurriendo a un alto costo econmico para los usuarios capaces de sustentarlo con el aumento de los ingresos de los sectores discriminados y/o reemplazo de personas de menos ingreso por personas con ingresos actualmente ms alto. Esta tendencia, viene siendo sealada desde mediados de 2007. Facilitado por que los cotizantes que estn ingresando y permaneciendo en el Sistema Isapre tienen menos cargas, el Sistema ha logrado, en promedio, ofrecerles coberturas mayores a precios de planes menores. Sin embargo, esto se produce en un contexto de mucho menor consumo sanitario de las personas que ingresan al Sistema respecto de la cartera en su conjunto. El resultado neto de este proceso, en trminos de gasto de bolsillo en salud de las personas, es una situacin de mayor gasto relativo de los cotizantes que ingresan respecto del conjunto. Para tener una visin completa del impacto de los copagos en los hogares de beneficiarios del Sistema Isapre es necesario evaluarlos junto con los precios de las primas (y el resto del gasto de bolsillo), y evaluar si la disminucin de copagos observada representa un avance real en la proteccin financiera o tiene una vlvula de escape en el precio de los planes. Al analizar el gasto total de los cotizantes (prima + copagos), como gasto directo de bolsillo, vemos que el aumento de cobertura no se debe a un traslado de una porcin del co-pago al pre financiamiento de la prima en base al gasto esperado. Hay un 9% de diferencia entre primas (ajustadas por riesgo) y un 24% de diferencias entre co-pagos. Esta observacin de lo que ha estado ocurriendo podra ser favorable, ya que siempre es mejor y ms eficiente para el Sistema incentivar el pre financiamiento que el gasto de bolsillo al momento de enfermar, siempre y cuando no exceda la siniestralidad real el clculo de un costo esperado ex ante. No obstante, la proporcin menor de co pagos y primas no tiene un correlato con la siniestralidad en el consumo en salud bajo del grupo de cotizantes que ingresa. Por ltimo, la caracterstica encontrada acerca de las coberturas financieras se expresan tambin en la poltica de comercializacin de planes, con coberturas nominales ofrecidas en los planes bastantes ms altas de lo normal. No obstante, estas no se corresponden con la brecha encontrada y parecen abultados, lo que slo puede explicarse por una menor cobertura va topes de gasto o aranceles de clculo de co pago ms bajos (aranceles de las Isapres). Los copagos por prestacin han estado disminuyendo levemente desde el ao 2005 a junio de 2008. La brecha existente entre los copagos de adultos mayores y el conjunto de los beneficiarios se ha venido reduciendo y se redujo prcticamente a cero en junio de 2008. Eso si se conservan las diferencias entre lo ambulatorio y lo hospitalario. A partir de 2003 comienza a existir una brecha de copagos entre hombres y mujeres, siendo mayor para estas, la brecha sigue aumentando y es cada vez ms pronunciada. En los procesos de adecuacin de precios las Isapres an discriminan a mujeres y adultos mayores. La banda y dems regulaciones no han detenido esta caracterstica de las alzas. Pero las diferencias son significativa-
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mente menores que lo permitido por la banda de precios, lo que da pie para pensar que ella es demasiado amplia. Las tablas de factores actualmente en comercializacin se acercan ms a los perfiles de gastos de los usuarios que las tablas antiguas en su momento y actualmente. No obstante, las tablas antiguas superan a las nuevas en los diferenciales de factores por sexo, siendo ms parejas.
5
Como se ha visto hasta aqu estudios y cifras dan cuenta de sustantivos avances en la implementacin y el impacto de la Reforma de Salud en curso, sin embargo, es probablemente la percepcin y opinin de los destinatarios finales de las acciones, la mejor evaluacin. As como la experiencia, percepcin, opinin y propuestas de los actores involucrados en la accin concreta de la atencin, una de las mejores herramientas para la mejora y avance del proceso. En este contexto, se finaliza el captulo mostrando algunos resultados de estudios realizados en estos temas 83. Desde antes de los inicios de la Reforma de Salud, la Superintendencia de Salud ha monitoreado la opinin usuaria respecto de diversos mbitos del Sistema y la atencin de salud. A partir del inicio de la Reforma, se han incorporado paulatinamente la opinin usuaria respecto de la Reforma y de las GES en especial. Dentro de algunos resultados, destaca en primer lugar, que la percepcin de la poblacin respecto de la proteccin que brinda el Sistema de Salud, ha mejorado en los ltimos aos como se observa en la figura abajo.
Comentarios finales
83 Ver Estudios de Opinin, Estudio Cualitativo de acceso, y otros estudios relacionados en www.superdesalud.cl
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Figura 3: Percepcin de la proteccin otorgada por el Sistema de salud
B 1. En general, frente a un problema importante de salud. Cun protegido se siente usted actualmente? Bases: Total entrevistados (1728), FONASA (1180), ISAPRES (548)
100% 80% 60% 40% 20% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Evolucin de la PROTECCIN OTORGADA con el sistema de salud* TOTAL % positivo % negativo FONASA % positivo % negativo ISAPRE % positivo % negativo 2004 59 14 2004 57 14 2004 67 13 2005 51 18 2005 49 19 2005 58 13 2006 50 21 2006 46 24 2006 62 11 2007 48 19 2007 42 22 2007 68 12 2008* 52 17 2008* 47 19 2008* 67 9
* La evolucin se calcula con la submuestra comparable con mediciones anteriores

Valores estadsticamente superiores entre segmentos Valores estadsticamente inferiores entre segmentos
Fuente: Superintendencia de Salud.
En segundo lugar, respecto de los cambios en el Sistema de Salud llevados a cabo en los ltimos (tres) aos, la percepcin predominante es que han sido para mejor.
Figura 4: Percepcin de cambios en el Sistema en los ltimos tres aos
B 10. En su opinin, en los ltimos 3 aos, Su sistema de salud ha cambiado para mejor, para peor o no ha cambiado? Bases: Total entrevistados (1728), FONASA (1180), ISAPRES (548)
Ha cambiado para mejor Ha cambiado para peor No ha cambiado No sabe TOTAL Mejor Empeor 7 5 Usuarios FONASA Mejor Empeor Usuarios ISAPRE Mejor Empeor 2004 49 10 2004 56 5 2004 24 27 2005 52 9 2005 59 6 2005 30 18 2006 46 9 2006 50 8 2006 34 13 2007 37 7 2007 39 6 2007 29 9 2008* 45 7 2008* 47 6 2008* 36 11
TOTAL
44
44
FONASA
47
43
6 5
ISAPRES
36 Fuente: Superintendencia de Salud.
48
11
* Submuestra comparable con mediciones anteriores

Valores estadsticamente superiores a la medicin anterior
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En relacin a las GES o lo conocido como Plan AUGE, una primera evaluacin muestra que el 60% de la poblacin opina que con las GES la atencin de salud en Chile ha mejorado, como se observa en el grfico abajo.
Grfico 11: Cambios atribuidos al AUGE
Preguntas C24 - C26 Base: Todos los entrevistados (1728) En su opinin, con el plan AUGE, la atencin en salud en Chile..
PERCEPCIN DE CAMBIOS POR SISTEMA DE SALUD % Ha mejorado Sigue igual Ha empeorado No sabe Usuarios FONASA 1180 61 27 2 10 Usuarios ISAPRE 548 55 36 2 8
Ha mejorado 60%
No sabe 10% Sigue igual 29%
CAMBIOS POSITIVOS ATRIBUIDOS A AUGE Base: entrevistados que declaran que ha mejorado Ha empeorado 2% Mayor cobertura de enfermedades catastrficas Oportunidad/rapidez en atencin Mejor calidad de atencin Es gratuito Ayuda a los ms necesitados TOTAL 958 40 19 17 16 10 9 7 5 Usuarios FONASA 650 39 21 18 15 10 8 6 5 Usuarios ISAPRE 308 43 12 14 18 13 12 10 3
La percepcin de que el AUGE ha mejorado la atencin de salud en Chile se ha incrementado significativamente desde 2007, pasando de 50% a 60%.
Valores estadsticamente superiores entre segmentos Valores estadsticamente inferiores entre segmentos
Es para todas las personas Es ms econmico Ms beneficios
La mayor cobertura de enfermedades entendidas por la gente como catastrficas, es el primer elemento que se destaca, tanto en FONASA como en Isapre. Le sigue en FONASA la importancia atribuida a los cambios en la oportunidad / rapidez de la atencin, lo cual concuerda con lo que se ha venido exponiendo a lo largo del captulo, respecto a la capacidad de oferta como el mayor problema en el sector pblico. Asimismo, en Isapre, se observa cmo el tema de proteccin financiera es lo primordial para las personas, tanto cuando se refieren a gratuidad como en el caso del impacto financiero de las enfermedades catastrficas. Como se observa en la Figura abajo, en promedio tanto el ao 2007 como el ao 2008, la mejor nota de 6,1 la recibe el mbito de Proteccin financiera: lo que le corresponde pagar.
118
Figura 5: Evaluacin del Plan AUGE 2007 - 2008

Preguntas C11 y C17 A - F Base: Quienes se atendieron o debieron atender a un familiar por AUGE (41 9) No hay diferencias estadsticas significativas entre las evaluaciones del AUGE por parte de usuarios de FONASA e ISAPRE 77 66 31 36 13
Evaluacin General
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 10% 20% %30
63 36 27 12
Acceso a la atencin: la posibilidad que tuvo de tratarse 2008* 2007 2008* 2007 66 62 5,7 5,8
59 35 24 17
Oportunidad con que lo atendieron
66 43
62 33
61 35 27 12
Equipamiento del establecimiento mdico que lo atendi 63 52 5,7 5,5 62 54 5,8 5,5
48
23 13
Calidad de la atencin mdica recibida
29 16
Infraestructura del establecimiento mdico que lo atendi 66 59 5,8 5,5
29 11
Proteccin financiera: lo que le corresponde pagar 77 79 6,1 6,1
% notas 6y7 Promedio
64 61 5,8 5,7
60 57 5,6 5,6
* Sub muestra comparable con mediciones anteriores
Nota: La evaluacin general es una pregunta independiente previa a las evaluaciones especficas, y no un promedio de stas.
Valores estadsticamente superiores a la medicin anterior Valores estadsticamente inferiores a la medicin anterior
En una evaluacin general, considerando el acceso a la atencin, la oportunidad, la calidad de la atencin mdica, la infraestructura, equipamiento, proteccin financiera las personas evalan al AUGE con una nota de 5,7 el ao 2008, poco menor al 5,8 promedio del ao anterior, pero aumentando 4 puntos porcentuales, a 66% las notas 6 y 7 otorgadas las GES. Un estudio similar realizado por FONASA 84, un 79% de los encuestados otorgaron nota 6 y 7 a la evaluacin general del AUGE, un 81% al nivel de proteccin percibido, un 83% al prestador y tambin un 83% de notas 6 y 7 respecto de la Satisfaccin atencin y tratamiento. Respecto de la percepcin de los distintos niveles de atencin dentro de la red pblica, en globo un 79% de los encuestados le asignan nota 6 y 7, con un 84% para la atencin secundaria y terciaria, y un 77% de notas 6 y 7 a la Atencin Primaria de Salud. En suma, pareciera prudente afirmar, que sin perjuicio de las limitaciones y problemas, la Reforma de Salud, y en particular las GES, han sido percibidas como mejoras sustantivas de la atencin de salud, por parte de la poblacin; lo que por cierto no quita los enormes desafos que an quedan pendientes.
84 Evaluacin Plan AUGE, julio 2009, preparada por Adimark GFK. Nota: algunos elementos del presente captulo se basan en secciones de la tesis de Magster en Salud Pblica en desarrollo por la co autora.
Causas estructurales y deficiencias de gestin hospitalaria, en el origen de la deuda financiera de la Salud Pblica 2007-2010*
Sr. Patricio Lagos Araya**
* Este estudio se enmarca en el trabajo realizado con los profesionales del Departamento de Presupuesto de la Divisin de Presupuesto, Inversiones y Concesiones del Ministerio de Salud durante el ao 2009 con el propsito de formular una metodologa que explicar con evidencia medible las causas econmicas del endeudamiento hospitalario y que incidencia tienen en el resultado y la tendencia intertemporal. ** Administrador Pblico, Universidad de Chile. Diplomado en Ciencia Social y Polticas Pblicas,FLACSO-INDES.
1
Durante los dos ltimos aos, el gasto en Bienes y Servicios de Consumo de los Servicios de Salud y sus hospitales dependientes, ha experimentado un crecimiento que no guarda relacin con los incrementos presupuestarios de continuidad lo que induce a asumir que implcitamente el sistema opere con prescindencia de los marcos presupuestarios generando deuda hospitalaria en espera de nuevos recursos que ayuden a eliminar dicha deuda. El anlisis que se presenta da una explicacin exclusivamente financiera al dficit esperado para el ao 2010 a partir del anlisis del perodo 2007-2009 del gasto real ejecutado.
Anlisis Gasto Bienes y Servicios de Consumo 2007-2009
1. Situacin de Gasto y Presupuesto 2006-2009

El cuadro y grfico siguientes muestran la variacin que ha experimentado este rubro, tanto en el presupuesto como en el gasto real, durante los ltimos 4 aos, en la totalidad del Sistema Nacional de Servicios de Salud. Adicionalmente, considera las tasas de crecimiento experimentadas en ambos conceptos, donde las pendientes de la tendencia son opuestas, aumentando el gasto en porcentajes superiores al crecimiento del presupuesto aprobado.
Gasto 2006 - 2009 en MM$ 2009 (IPC Promedio Banco Central) Ao Gasto MM$ Nominal Inflactor Gasto en MM$ 2009 Crecimiento en MM$ Crecimiento %
2006 2007 2008 2009
357.921 437.938 525.443 635.869
1,1519 1,1033 1,0148 1,0000
412.294 483.169 533.234 635.869
70.875 50.065 102.632
17,19% 10,36% 19,25%
Tasa de Crecimiento Ppto. v/s Gasto Real 2007- 2009

25% 20% 15% 10% 5% 0% 2007 17% 11% 10% 6% 19% 8% Ppto MM$ 2009 Lineal (Ppto MM$ 2009) Gasto en MM$ 2009 Lineal (Gasto en MM$ 2009)
2008 2009
122
Presupuesto Incial 2006-2009 en M$ 2009 Ao Ppto MM$ Inflactor Ppto MM$ Crecimiento Crecimientos Nominal 2009 en MM$ %
Ppto Ley v/s Gasto Real Subt. 2006 - 2009

800.000 600.000
2006 376.487 1,1519 433.680 2007 437.930 1,1033 483.160 2008 503.957 1,0148 511.429 2009 553.078 1,0000 553.078 49.480 28.269 41.649 11,41% 5,85% 8,14%
400.000 200.000 0
2006 2007 2008 2009 Ppto MM$ 2009 433.680 483.160 511.429 553.078 Gasto en MM$ 2009 412.294 483.169 533.234 635.869
2. Anlisis del Gasto Fijo y Variable

Para una mejor comprensin del incremento del gasto, los datos de ejecucin presupuestaria de los aos 2007 al ao 2009 se han clasificado segn los siguientes conceptos en:
Gasto Clasificado Subttulo 22 Moneda 2009 MM$
Conceptos 2201 INDIRECTOS 0 Alimentacin 1 Vestuario y calzado 2 Combustibles y lubricantes 3 Servicios bsicos 4 Mat. y tiles de oficina 5 Lavandera 6 Mant. y reparaciones 7 Arriendos y seguros 8 Asesoras 10 Otros gastos fijos 2202 DIRECTO (VARIABLE) 1 Farmacia 2 Materiales y tiles quirrgicos 3 Productos qumicos 4 Compra prestaciones 5 Rebalse 6 DFL 36 Total 2007 162.383 18.638 3.456 12.335 53.250 5.607 7.207 37.355 10.937 11.420 2.180 320.786 140.455 50.024 27.186 61.714 11.200 30.208 483.170 GASTO 2008 178.233 19.957 3.067 13.589 61.253 5.800 7.630 39.034 12.606 13.062 2.234 355.001 157.330 52.543 28.068 76.543 9.307 31.210 533.234 2009 196.535 23.814 3.219 10.906 68.776 6.865 9.317 44.569 14.223 12.596 2.249 439.335 201.911 68.662 32.803 94.089 10.347 31.523 635.869 Var M$ 2007 V/S 2008 15.850 1.320 -389 1.254 8.003 194 424 1.679 1.669 1.642 53 34.215 16.876 2.519 882 14.829 -1.893 1.002 50.064 2008 V/S 2009 18.302 3.857 152 -2.683 7.523 1.065 1.686 5.535 1.617 -466 16 84.333 44.581 16.119 4.734 17.546 1.040 313 102.635 Var % 2007 V/S 2008 10% 7% -11% 10% 15% 3% 6% 4% 15% 14% 2% 11% 12% 5% 3% 24% -17% 3% 10% 2008 V/S 2009 10% 19% 5% -20% 12% 18% 22% 14% 13% -4% 1% 24% 28% 31% 17% 23% 11% 1% 19%
123
a. Gastos INDIRECTOS o Fijos que son aquellos que independiente del volumen de prestaciones y de la complejidad de las mismas, deberan mantenerse en niveles de crecimiento relativamente estables y cuyas variaciones principales deberan obedecer a la variable PRECIO como se ejemplifica en el tem Combustibles y Lubricantes, o a la variable cambio tecnolgico como son los servicios de lavandera, aseo y otros que se han ido progresivamente externalizando. b. Gastos DIRECTOS o Variables, estn constituidos por aquellos gastos que son directamente identificable con la atencin al paciente, y que dado los volmenes son los tems de gasto ms importante en bienes y servicios de consumo. Un anlisis del gasto segn esta clasificacin se muestra en el siguiente cuadro, destacando el crecimiento en servicios bsicos como una de las variables relevantes del perodo 2007-2009.
3. Gasto Indirecto o Fijo

El gasto indirecto o fijo representa un 33% del gasto total de gastos en bienes y servicios de consumo. La estructura de este componente del gasto seala que una proporcin importante del gasto indirecto, lo constituye el gasto en Servicios Bsicos con una participacin en el gasto indirecto de un 34%. En este rubro se incluyen: luz, agua, gas y comunicaciones, vigilancia, aseo. En segundo lugar de importancia lo representa el gasto en mantencin y reparaciones con un 22% de participacin en el gasto indirecto total.
Estructura Gasto Indirecto 2007-2009
El crecimiento del gasto indirecto en el perodo 2007 - 2009 ha sido de MM$ 34.152 equivalente a un 21% de crecimiento. Siendo el concepto servicios bsicos el de mayor crecimiento en trminos absolutos, con una cifra de MM$15.526 equivalente a 45% de este mayor gasto.
Conceptos 2201 INDIRECTOS 3 Serv. bsicos 6 Mant. y repar. 0 Alimentacin 7 Arriendos y seguros 5 Lavandera 4 Mat. y tiles de oficina 8 Asesoras 10 Otros gastos fijos 1 Vestuario y calzado 2 Combus. y lubr. 2007 162.383 53.250 37.355 18.638 10.937 7.207 5.607 11.420 2.180 3.456 12.335 2009 196.535 68.776 44.569 23.814 14.223 9.317 6.865 12.596 2.249 3.219 10.906 2007 V/S 2009 34.152 15.526 7.214 5.177 3.286 2.110 1.259 1.176 69 -236 -1.429 2007 V/S 2009 21% 29% 19% 28% 30% 29% 22% 10% 3% -7% -12%
124
Tal como se seal anteriormente, tanto los crecimientos como las disminuciones de gastos, obedecen principalmente a factores externos relacionados con las variaciones de precios que el mercado va imponiendo y que afectan el financiamiento del sistema de salud en su conjunto. As se puede observar en los componentes combustibles y lubricantes, el ao 2008 se creci en 10%, y posteriormente, en el ao 2009 decreci en 20%, generando en el perodo una disminucin de 12%. Desde el punto de vista del crecimiento, el concepto ms significativo lo representan los servicios bsicos y generales, cuyas variaciones se presentan en el cuadro adjunto. El anlisis focalizado en este rubro del gasto operacional muestra la significativa diferencia que existe entre los parmetros de presupuestacin y el gasto real.
4. Gasto Directo o Variable

El gasto clasificado como directo, representa el 67% del gasto total en bienes y servicios de consumo; siendo el concepto Farmacia el componente ms relevante, representando el 45% del gasto directo. Sin embrago, el 68% del total de este gasto tiene su justificacin en la atencin de salud directa a los beneficiarios.
Estructura Gasto Directo
El crecimiento de este componente en el perodo 2007-2009 representa un monto de MM$118.548 lo que equivale a un crecimiento de 37% del gasto DIRECTO en un perodo de tres aos.
Conceptos 2202 DIRECTO (VARIABLE) 1 Farmacia 2 Mat. quirrgicos. 3 Prod. qumicos 4 Compra prestaciones 5 Rebalse 6 DFL 36
2007 320.786 140.455 50.024 27.186 61.714 11.200 30.208
2009 439.335 201.911 68.662 32.803 94.089 10.347 31.523
2007 V/S 2009 118.548 61.457 18.638 5.616 32.375 -853 1.315
2007 V/S 2009 37% 44% 37% 21% 52% -8% 4%
125
Las razones del crecimiento del componente farmacia, materiales quirrgicos y los productos qumicos, debe explicarse necesariamente por un aumento de precios de los insumos, incremento de la cantidad de prestaciones y mayor complejidad de las atenciones brindadas. Y respecto de este tema, el estudio debe trasladarse a cada establecimiento en particular. Un segundo componente de importancia en el gasto variable, est constituido por la compra de prestaciones al sistema privado de salud, que en el perodo 2007 - 2009 ha experimentado un crecimiento de MM$ 32.375, segn lo muestra la siguiente tabla:
Detalle Compra de Prestaciones
CONCEPTO EL GASTO 014 Otras compras de servicios y convenios 003 Compra intervenciones quirrgicas 004 Compra de atencin de urgencia con recursos propios 010 Pasaje y traslados de pacientes 016 Compra de consultas 002 Compra de exmenes de laboratorio 001 Compra de servicios mdicos de dilisis 011 Otros - imprevistos 006 Colocacin familiar de menores y hogares de cuidado 007 Colocacin de embarazadas de alto riesgo 008 Colocacin adulto mayor riesgo 015 Gastos pueblos indgenas y orgenes Total General GASTO POR AO 2007 26.447.777 9.523.606 7.368.697 4.203.340 0 11.258.174 650.252 482.069 1.101.099 140.304 158.127 380.517 61.713.963 2008 34.437.016 13.133.219 11.371.042 5.118.513 0 9.633.260 792.636 619.772 1.240.436 99.400 1.235 96.754 76.543.282 2009 39.781.051 19.621.365 11.986.313 6.260.446 818.532 11.987.621 1.378.838 750.135 1.271.843 106.399 19.647 106.971 94.089.161 VARIACIONES M$ 13.333.274 10.097.759 4.617.616 2.057.106 818.532 729.446 728.586 268.066 170.744 -33.906 -138.479 -273.546 32.375.198 % 50% 106% 63% 49% 6% 112% 56% 16% -24% -88% -72% 52%
Tomando como base las variaciones experimentadas en los gastos directos e indirectos, las cifras llevan a concluir que, es que el crecimiento del gasto experimentado en el perodo analizado, se ha destinado principalmente a prestaciones de salud que benefician directamente a los usuarios del sistema pblico.
Estructura del Mayor Gasto Bienes y Servicios 2007 - 2009
126
5. Crecimiento del Gasto sin Expansiones

Un componente importante del crecimiento del gasto, se refleja en la induccin del mismo, como consecuencia de las expansiones aprobadas por la Ley de presupuesto, que ao tras ao determinan un mayor nivel de gasto asociado al crecimiento de actividad asistencial propuesto por el Ministerio de Salud y aceptado por el Ministerio de Hacienda en el ejercicio de presupuestario que ao tras ao tras ao se realiza en los meses de agosto y septiembre. En el cuadro se muestran los incrementos aprobados en la Ley de presupuesto de los aos 2007 2008 y 2009 que implicaban crecimiento de actividad asistencial, estas cifras se han rebajado del total del gasto ejecutado en cada ao, con el objeto de determinar los crecimientos reales de gastos no asociados a la incorporacin de nueva actividad asistencial. De esta forma, mientras en los aos 2008 y 2009 la tasa de crecimiento se mantuvo en niveles bajo el 4%, en el ao 2009 la tasa de crecimiento no asociada a una presin de aumento de prestaciones sobrepas el 13%.
Tasa de Crecimiento del Gasto Sin Expansiones
2006 2007 2008 2009 Gasto En MM$ 2009 412.294 483.169 533.234 635.869 Crecimiento Presupuestado (expansiones) 58.358 41.978 32.554 Gasto sin expansiones Crecimiento sin ExpanEn MM$ 2009 siones en MM$ 424.811 491.256 603.315 12.517 8.086 70.081 Crecimientos % 3,04% 1,67% 13,14%
Respecto del ao 2009, convergen tres elementos relevantes que pueden explicar el crecimiento en una tasa significativamente mayor que los aos anteriores: 1. El plan de 90 das impulsado por las autoridades del Ministerio de Salud, cuyo objetivo fue la reduccin de listas de espera, y que signific un incremento de gasto que razonablemente se puede asumir que corresponde al total de recursos aprobados como expansin presupuestaria. El enfrentamiento de una pandemia que afect a la totalidad del pas, tensionando al sistema y generando una necesidad de anticipacin en la accin, lo que necesariamente afecta los niveles reales de gasto, especialmente los relacionados con insumos clnicos y farmacia. 2. La expectativa de mayor produccin asociada a financiamiento directo (PPV con reliquidacin) lo que predispone a los equipos de salud a realizar la produccin convenida o sobrepasar esta misma, con la expectativa de recibir mayores recursos (pago por problema de salud resuelto).
2
A principios del ao 2010, haciendo abstraccin de los efectos que ha provocado el terremoto del da 27 de febrero, la situacin de dficit en bienes y servicios de consumo, de no mediar medidas de disminucin del ritmo de gasto generado en el ao 2009, estableca un dficit cercano a los MM$140.000.
Proyecciones ao 2010
1. Anlisis de la Situacin del Presupuesto 2010

El presupuesto de gastos en bienes y servicios de consumo autorizado para el ao 2010 en la Ley de presupuestos suma MM$ 600.281. Esta cifra contiene una rebaja de 4% sobre el presupuesto inicial del ao 2009 que ascendi a MM$ 22.455, crecimientos que representan expansiones del gasto por MM$54.554. Este presupuesto se rebajar en MM$ 27.864 asociados a recursos necesarios para compra de prestaciones GES y NO GES centralizada en FONASA y en MM$30.014 como ajuste post terremoto. Con todo, el presupuesto disponible para hacer frente a la continuidad de operacin sera de MM$487.849.
Situacin Presupuestaria Basal
Conceptos Presupuesto Ley 2010 servicios Traspaso a FONASA compra directa Expansiones implican mayor gasto Rebaja 5% post terremoto Total prespuesto gasto opercional continuidad MM$ 600.281 -27.864 -54.554 -30.014 487.849
128
2. Estimaciones Gasto en Bienes y Servicios ao 2010

Respecto del gasto esperado para el ao 2010 se corrigi el gasto realizado en el ao 2009, rebajando los conceptos de Plan de 90 das y Pandemia. Posteriormente el gasto neto se ha inflactado en 1.5% (factor utilizado en la Ley de Presupuesto), resultando un gasto estimativo de MM$ 630.809. De esta forma, el Dficit Inicial Basal esperado para el ao 2010 es de MM$142.726. Sin embargo, la realidad del comportamiento del gasto supera largamente un crecimiento inercial del 1,5%. Por lo tanto, la definicin de los mrgenes de crecimiento del gasto, la actividad asociada a este nivel de gastos; y la puesta en marcha de los proyectos que comprometen mayor actividad asistencial, debern evaluarse en el contexto financiero futuro.
Situacin de Gasto Basal
Conceptos Total gasto 2009 Gasto asociado a Plan 90 das Gasto asociado a Pandemia Total gasto 2009 de continuidad M$ 2009 Total gasto 2009 de continuidad M$ 2010 MM$ 635.871 -10.772 -3.612 621.487 630.809
Relacin Gasto v/s Presupuesto 2009

700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 Ppto. inicial 2009 Ppto final 2009 Gasto real 2009 Dficit 2009
3. Consideraciones a las Estimaciones

1. La tasa de crecimiento del gasto indirecto durante los ltimos dos aos ha sido en promedio de 10% y no existen elementos objetivos, que hagan esperable un crecimiento inferior al registrado en el ao 2009. An ms, uno de los componentes relevantes de este gasto referido a los combustibles tendr un crecimiento estimado del orden de 20%, como consecuencia del alza de precios. 2. La tasa de crecimiento del gasto directo sin considerar las expansiones autorizadas presenta un crecimiento promedio de 22% en los ltimos dos aos.
Tasa de crecimiento gasto variable sin expansiones autorizadas 2008-2009
Gasto Directo Expansiones autorizadas Gasto Sin expansiones 2007 320.786 52.522 268.264 2008 355.001 37.781 317.220 2009 439.337 29.299 410.038 Se estima que un 90% de las expansiones autorizadas generan gasto directo. Tasa de crecimiento sin expansiones 18% 29%
3
Anexo A
Gasto 2007-2009 por Servicio y Concepto. Bienes y Servicios de Consumo (MM$2009)
Servicio
CONCEPTOS 2201 FIJO 0 Alimentacin 1 Vestuario y calzado 10 Otros gastos fijos 2 Combustibles y lubricantes 3 Servicios bsicos y generales 4 Materiales y tiles de oficina 5 Lavandera 6 Mantenimiento y reparaciones 7 Arriendos y seguros 8 Asesoras 2202 VARIABLE 1 Farmacia 2 Mat. quirur. 3 Prod. qumicos 4 Compra prestaciones 6 DFL 36 Total General
20 ARICA
2007 1.472.880 231.629 48.596 46.023 52.116 445.944 99.558 55.068 178.052 56.638 259.255 3.983.060 1.305.545 813.110 477.119 1.221.875 165.411 5.455.940 2008 1.520.728 256.497 29.881 59.636 52.527 469.538 87.589 66.261 241.933 76.498 180.369 5.061.760 1.864.606 931.611 521.480 1.438.634 305.429 6.582.488 2009 1.571.499 292.974 24.342 41.135 56.660 547.707 80.196 79.975 179.946 104.775 163.788 5.082.475 2.347.218 801.656 416.858 1.249.947 266.796 6.653.973 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 47.848 50.771 3% 3% 24.868 36.477 11% 14% -18.715 -5.539 -39% -19% 13.613 -18.501 30% -31% 411 4.133 1% 8% 23.593 78.169 5% 17% -11.969 -7.393 -12% -8% 11.192 13.715 20% 21% 63.881 -61.987 36% -26% 19.860 28.277 35% 37% -78.886 -16.580 -30% -9% 1.078.700 20.715 27% 0% 559.061 482.611 43% 26% 118.501 -129.955 15% -14% 44.361 -104.623 9% -20% 216.759 -188.686 18% -13% 140.018 -38.633 85% -13% 1.126.548 71.485 21% 1%
Desafos y Propuestas Servicio
130
21 IQUIQUE
2007 2.419.313 306.233 36.725 28.953 148.852 1.103.537 92.546 85.298 336.752 159.051 121.365 4.099.590 1.781.565 572.064 481.681 992.637 271.643 6.518.904 2008 2.535.534 305.872 72.283 44.104 138.992 1.251.667 105.751 86.695 282.180 170.344 77.645 4.636.635 1.892.160 630.890 563.033 1.352.363 198.189 7.172.169 2009 2.880.904 381.096 56.471 56.419 106.197 1.406.809 143.728 109.488 354.468 169.315 96.913 5.832.000 2.455.217 708.098 710.411 1.867.182 91.093 8.712.903 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 116.221 345.370 5% 14% -362 75.224 0% 25% 35.558 -15.812 97% -22% 15.150 12.315 52% 28% -9.860 -32.795 -7% -24% 148.131 155.141 13% 12% 13.205 37.977 14% 36% 1.397 22.792 2% 26% -54.572 72.288 -16% 26% 11.294 -1.029 7% -1% -43.720 19.267 -36% 25% 537.045 1.195.364 13% 26% 110.596 563.057 6% 30% 58.826 77.207 10% 12% 81.352 147.378 17% 26% 359.726 514.819 36% 38% -73.454 -107.096 -27% -54% 653.266 1.540.734 10% 21%
Servicio
CONCEPTOS 2201 FIJO 0 Alimentacin 1 Vestuario y calzado 10 Otros gastos fijos 2 Combustibles y lubricantes 3 Servicios bsicos y generales 4 Materiales y tiles de oficina 5 Lavandera 6 Mantenimiento y reparaciones 7 Arriendos y seguros 8 Asesoras 2202 VARIABLE 1 Farmacia 2 Mat. quirur. 3 Prod. qumicos 4 Compra prestaciones 5 Rebalse 6 DFL 36 Total General
22 ANTOFAGASTA
2007 2008 2009 4.178.096 5.863.210 5.603.013 320.534 390.681 557.011 100.604 91.380 82.992 35.953 39.004 39.042 316.816 402.097 279.400 1.927.165 2.185.306 2.455.348 116.901 166.545 253.648 137.825 147.002 212.635 966.744 2.145.924 1.543.828 67.303 88.073 101.689 188.251 207.199 77.419 6.775.306 8.311.894 11.884.716 3.594.550 3.921.110 5.439.263 764.873 1.049.151 2.457.790 586.110 576.971 955.712 1.479.771 2.462.854 2.704.399 55.815 123.377 215.629 294.186 178.431 111.923 10.953.402 14.175.104 17.487.729 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 1.685.115 -260.197 40% -4% 70.147 166.330 22% 43% -9.224 -8.388 -9% -9% 3.051 38 8% 0% 85.281 -122.697 27% -31% 258.141 270.042 13% 12% 49.644 87.103 42% 52% 9.177 65.634 7% 45% 1.179.180 -602.096 122% -28% 20.770 13.617 31% 15% 18.948 -129.780 10% -63% 1.536.588 3.572.822 23% 43% 326.560 1.518.152 9% 39% 284.278 1.408.640 37% 134% -9.140 378.741 -2% 66% 983.083 241.544 66% 10% 67.561 92.253 121% 75% -115.755 -66.508 -39% -37% 3.221.702 3.312.625 29% 23%
131
Servicio
23 ATACAMA
2007 2.986.916 214.889 79.996 40.547 369.552 1.174.477 134.643 118.662 518.530 244.420 91.200 4.006.835 1.914.521 590.921 626.955 874.171 266 6.993.751 2008 3.587.016 243.240 70.792 50.744 358.140 1.595.565 128.144 116.257 647.031 230.906 146.197 4.667.777 2.300.275 648.442 649.067 1.069.769 224 8.254.793 2009 3.975.077 282.579 57.345 51.133 314.987 1.599.637 134.359 153.908 1.031.378 215.757 133.993 5.618.950 2.381.058 827.004 611.586 1.799.302 9.594.027 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 600.100 388.061 20% 11% 28.351 39.339 13% 16% -9.204 -13.447 -12% -19% 10.197 390 25% 1% -11.413 -43.153 -3% -12% 421.088 4.072 36% 0% -6.499 6.215 -5% 5% -2.404 37.651 -2% 32% 128.501 384.347 25% 59% -13.513 -15.149 -6% -7% 54.997 -12.204 60% -8% 660.943 951.173 16% 20% 385.754 80.783 20% 4% 57.520 178.563 10% 28% 22.112 -37.481 4% -6% 195.599 729.533 22% 68% -42 -224 -16% -100% 1.261.042 1.339.234 18% 16%
Servicio
24 COQUIMBO
2007 2008 2009 4.793.661 5.662.103 6.257.657 503.187 552.158 567.541 139.650 136.799 138.582 105.939 88.751 112.076 636.039 782.150 519.856 1.414.413 1.482.284 1.696.133 205.490 185.130 227.183 370.776 389.819 547.030 994.395 1.476.703 1.744.309 71.634 112.571 123.711 352.138 455.736 581.237 9.656.215 8.453.094 13.434.699 5.083.028 4.062.471 7.008.661 1.780.298 1.659.108 2.164.887 1.753.591 1.496.183 2.067.055 836.409 1.050.200 1.947.111 4.871 8.095 17 198.017 177.036 246.968 14.449.877 14.115.196 19.692.356 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 868.441 595.554 18% 11% 48.972 15.382 10% 3% -2.852 1.783 -2% 1% -17.188 23.325 -16% 26% 146.111 -262.294 23% -34% 67.871 213.849 5% 14% -20.360 42.053 -10% 23% 19.043 157.211 5% 40% 482.309 267.605 49% 18% 40.937 11.140 57% 10% 103.599 125.500 29% 28% -1.203.122 4.981.605 -12% 59% -1.020.556 2.946.190 -20% 73% -121.191 505.779 -7% 30% -257.408 570.872 -15% 38% 213.791 896.911 26% 85% 3.224 -8.079 66% -100% -20.981 69.932 -11% 40% -334.680 5.577.160 -2% 40%

CONCEPTOS
132
25 VALPARASO
2007 2008 2009 7.428.873 7.966.303 9.268.558 931.029 1.016.176 1.107.694 138.411 123.218 137.443 26.663 22.806 36.674 218.727 257.616 202.257 3.029.719 3.419.904 3.941.145 180.557 190.488 223.149 247.777 262.386 294.010 1.410.732 1.463.315 2.074.085 905.607 853.067 908.637 339.649 357.328 343.464 8.940.892 10.693.560 14.023.066 4.435.439 5.536.921 6.953.296 2.181.045 2.570.267 3.289.558 909.655 840.063 990.776 915.308 1.234.865 2.277.310 8.182 82 818 491.264 511.362 511.306 16.369.765 18.659.863 23.291.624 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 537.431 1.302.255 7% 16% 85.147 91.518 9% 9% -15.194 14.225 -11% 12% -3.857 13.868 -14% 61% 38.889 -55.359 18% -21% 390.185 521.241 13% 15% 9.931 32.660 6% 17% 14.609 31.624 6% 12% 52.582 610.770 4% 42% -52.540 55.570 -6% 7% 17.678 -13.863 5% -4% 1.752.667 3.329.506 20% 31% 1.101.482 1.416.376 25% 26% 389.222 719.292 18% 28% -69.592 150.713 -8% 18% 319.557 1.042.445 35% 84% -8.099 736 -99% 895% 20.099 -56 4% 0% 2.290.098 4.631.761 14% 25%
2201 FIJO 0 Alimentacin 1 Vestuario y calzado 10 Otros gastos fijos 2 Combustibles y lubricantes 3 Servicios bsicos y generales 4 Materiales y tiles de oficina 5 Lavandera 6 Mantenimiento y reparaciones 7 Arriendos y seguros 8 Asesoras 2202 VARIABLE 1 Farmacia 2 Mat. quirur. 3 Prod. qumicos 4 Compra prestaciones 5 Rebalse 6 DFL 36 Total General
Servicio
26 VIA DEL MAR

2007 2008 2009 7.412.429 7.337.878 9.430.904 1.091.410 1.007.799 1.307.938 112.040 137.452 154.818 74.562 101.640 100.896 232.078 259.674 188.535 2.775.600 2.940.934 3.352.195 333.791 341.412 369.102 293.957 317.790 397.062 1.842.850 1.463.743 2.304.229 393.063 355.150 730.314 263.077 412.282 525.815 13.882.239 16.271.484 22.910.196 5.385.555 6.201.967 9.185.172 2.999.238 3.327.317 3.868.181 1.856.815 1.816.102 2.094.893 2.849.376 4.168.795 6.916.484 183.530 153.979 77.957 607.726 603.325 767.510 21.294.668 23.609.362 32.341.100 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 -74.551 2.093.027 -1% 29% -83.611 300.139 -8% 30% 25.413 17.365 23% 13% 27.079 -744 36% -1% 27.595 -71.139 12% -27% 165.334 411.261 6% 14% 7.621 27.690 2% 8% 23.833 79.273 8% 25% -379.107 840.486 -21% 57% -37.912 375.163 -10% 106% 149.205 113.533 57% 28% 2.389.245 6.638.712 17% 41% 816.412 2.983.204 15% 48% 328.079 540.864 11% 16% -40.713 278.791 -2% 15% 1.319.419 2.747.689 46% 66% -29.551 -76.022 -16% -49% -4.401 164.185 -1% 27% 2.314.694 8.731.738 11% 37%
133
Servicio
CONCEPTOS 2201 FIJO 0 Alimentacin 1 Vestuario y calzado 10 Otros gastos fijos 2 Combustibles y lubricantes 3 Servicios bsicos y generales 4 Materiales y tiles de oficina 5 Lavandera 6 Mantenimiento y reparaciones 7 Arriendos y seguros 8 Asesoras 2202 VARIABLE 1 Farmacia 2 Mat. Quirur. 3 Prod. Qumicos 4 Compra prestaciones 6 DFL 36 Total General
27 ACONCAGUA
2007 4.962.141 537.602 178.309 63.837 426.145 1.594.303 148.241 121.403 1.012.403 156.799 723.099 3.763.306 1.741.622 700.280 645.195 308.761 367.448 8.725.447 2008 2009 4.945.118 5.516.562 553.336 628.486 119.544 116.747 79.937 88.012 489.470 429.833 1.662.454 2.003.873 124.770 176.062 101.796 117.417 920.981 1.004.619 165.001 130.076 727.830 821.437 3.712.602 4.620.688 1.871.754 2.387.115 642.190 779.870 519.971 587.107 314.868 403.679 363.818 462.917 8.657.720 10.137.249 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 -17.023 571.443 0% 12% 15.733 75.150 3% 14% -58.765 -2.797 -33% -2% 16.100 8.075 25% 10% 63.325 -59.637 15% -12% 68.152 341.418 4% 21% -23.471 51.292 -16% 41% -19.607 15.621 -16% 15% -91.422 83.638 -9% 9% 8.202 -34.925 5% -21% 4.731 93.607 1% 13% -50.704 908.086 -1% 24% 130.132 515.361 7% 28% -58.089 137.679 -8% 21% -125.223 67.136 -19% 13% 6.107 88.810 2% 28% -3.630 99.099 -1% 27% -67.727 1.479.529 -1% 17%
Servicio
28 O'HIGGINS
2007 2008 2009 4.983.336 5.607.237 5.747.561 535.403 588.081 616.299 81.900 110.792 74.969 51.376 46.072 56.278 685.075 743.696 546.858 1.164.217 1.251.892 1.478.099 216.016 248.142 249.839 243.569 277.262 277.110 1.307.292 1.207.428 1.386.660 127.864 141.098 155.940 570.625 992.775 905.510 9.635.975 11.344.354 12.255.070 5.381.317 6.671.823 7.413.954 1.032.792 837.254 1.109.849 1.314.284 1.273.545 1.366.005 1.687.501 2.237.491 2.125.032 139.676 171.027 130.620 80.405 153.214 109.610 14.619.311 16.951.591 18.002.631 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 623.901 140.324 13% 3% 52.679 28.218 10% 5% 28.891 -35.823 35% -32% -5.304 10.205 -10% 22% 58.621 -196.838 9% -26% 87.675 226.207 8% 18% 32.127 1.697 15% 1% 33.693 -152 14% 0% -99.863 179.231 -8% 15% 13.233 14.842 10% 11% 422.150 -87.265 74% -9% 1.708.379 910.716 18% 8% 1.290.506 742.130 24% 11% -195.538 272.595 -19% 33% -40.738 92.459 -3% 7% 549.990 -112.459 33% -5% 31.351 -40.406 22% -24% 72.809 -43.604 91% -28%

CONCEPTOS
134
29 MAULE
2007 2008 2009 6.772.070 7.725.186 7.748.945 595.979 670.257 745.028 156.864 151.306 133.832 68.001 82.673 62.025 678.584 842.043 670.535 1.692.178 2.106.608 2.369.341 270.975 254.281 315.226 372.194 362.665 461.907 1.553.633 1.512.650 1.742.734 179.706 474.301 216.536 1.203.956 1.268.400 1.031.782 15.047.865 15.559.120 19.927.618 8.515.053 9.328.513 11.333.875 1.829.077 1.633.704 1.970.628 1.067.432 1.048.504 1.285.625 3.019.865 2.734.969 4.503.867 616.438 813.430 833.623 21.819.935 23.284.306 27.676.563 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 953.116 23.759 14% 0% 74.279 74.771 12% 11% -5.558 -17.474 -4% -12% 14.672 -20.648 22% -25% 163.459 -171.508 24% -20% 414.430 262.733 24% 12% -16.694 60.945 -6% 24% -9.528 99.241 -3% 27% -40.983 230.084 -3% 15% 294.595 -257.765 164% -54% 64.444 -236.619 5% -19% 511.255 4.368.497 3% 28% 813.459 2.005.362 10% 21% -195.372 336.923 -11% 21% -18.928 237.121 -2% 23% -284.896 1.768.898 -9% 65% 196.992 20.194 32% 2% 1.464.371 4.392.257 7% 19%
2201 FIJO 0 Alimentacin 1 Vestuario y calzado 10 Otros gastos fijos 2 Combustibles y lubricantes 3 Servicios bsicos y generales 4 Materiales y tiles de oficina 5 Lavandera 6 Mantenimiento y reparaciones 7 Arriendos y seguros 8 Asesoras 2202 VARIABLE 1 Farmacia 2 Mat. quirur. 3 Prod. qumicos 4 Compra prestaciones 6 DFL 36 Total General
Servicio
30 UBLE
2007 2008 2009 4.148.903 4.767.882 5.236.035 452.845 503.160 573.022 98.815 95.141 170.226 108.642 126.275 130.177 525.826 609.964 465.690 1.398.097 1.515.524 1.735.627 296.318 350.102 340.917 132.979 148.378 170.588 857.691 1.130.959 1.320.581 69.271 101.554 124.750 208.421 186.825 204.456 8.619.389 9.060.020 10.952.558 3.752.113 3.587.384 5.272.399 1.236.052 1.245.306 1.613.852 598.037 643.904 455.615 2.437.243 3.037.453 3.202.455 595.944 545.974 408.237 12.768.292 13.827.902 16.188.592 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 618.979 468.153 15% 10% 50.316 69.862 11% 14% -3.675 75.086 -4% 79% 17.633 3.902 16% 3% 84.138 -144.274 16% -24% 117.427 220.103 8% 15% 53.785 -9.185 18% -3% 15.400 22.210 12% 15% 273.268 189.622 32% 17% 32.283 23.196 47% 23% -21.596 17.631 -10% 9% 440.631 1.892.538 5% 21% -164.730 1.685.015 -4% 47% 9.254 368.547 1% 30% 45.867 -188.289 8% -29% 600.210 165.003 25% 5% -49.970 -137.737 -8% -25% 1.059.610 2.360.690 8% 17%
135
Servicio
31 CONCEPCIN
2007 2008 2009 6.875.657 7.574.731 8.571.145 843.732 942.841 1.144.547 278.076 215.276 256.735 148.878 111.030 112.041 348.008 299.597 283.620 1.815.037 2.227.544 2.734.895 260.031 335.824 392.741 266.522 274.975 342.476 1.338.749 1.671.119 1.945.319 1.334.592 1.234.198 1.082.204 242.031 262.327 276.567 14.319.877 17.003.551 20.231.502 7.683.620 10.093.162 11.592.253 2.803.756 2.958.677 3.489.085 1.893.956 1.864.902 2.382.700 971.074 956.417 1.649.653 7.114 25.455 25.640 960.358 1.104.939 1.092.171 21.195.534 24.578.283 28.802.647 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 699.074 996.414 10% 13% 99.109 201.706 12% 21% -62.800 41.459 -23% 19% -37.848 1.011 -25% 1% -48.411 -15.977 -14% -5% 412.507 507.351 23% 23% 75.793 56.917 29% 17% 8.453 67.501 3% 25% 332.370 274.200 25% 16% -100.395 -151.993 -8% -12% 20.296 14.240 8% 5% 2.683.674 3.227.951 19% 19% 2.409.542 1.499.091 31% 15% 154.921 530.408 6% 18% -29.054 517.798 -2% 28% -14.657 693.237 -2% 72% 18.341 185 258% 1% 144.581 -12.768 15% -1% 3.382.748 4.224.364 16% 17%
Servicio
32 TALCAHUANO
2007 2008 2009 3.822.232 4.294.235 4.047.441 349.480 378.009 418.454 147.217 119.800 101.535 48.783 88.041 86.635 553.114 617.548 616.707 1.099.772 1.235.485 1.306.311 130.531 144.999 112.414 160.398 185.720 212.063 717.672 1.017.913 742.404 421.665 291.867 331.305 193.601 214.853 119.613 6.299.252 6.416.403 7.924.761 3.569.634 3.646.313 4.783.454 817.422 895.777 920.812 747.293 711.389 758.906 1.055.925 1.057.925 1.325.368 9.227 99.752 104.997 136.221 10.121.485 10.710.638 11.972.202 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 472.003 -246.795 12% -6% 28.529 40.445 8% 11% -27.418 -18.265 -19% -15% 39.258 -1.406 80% -2% 64.434 -841 12% 0% 135.713 70.826 12% 6% 14.469 -32.586 11% -22% 25.323 26.343 16% 14% 300.241 -275.508 42% -27% -129.798 39.438 -31% 14% 21.252 -95.241 11% -44% 117.150 1.508.359 2% 24% 76.679 1.137.141 2% 31% 78.355 25.034 10% 3% -35.903 47.517 -5% 7% 2.001 267.442 0% 25% -9.227 0 -100% 5.245 31.224 5% 30% 589.153 1.261.564 6% 12%

CONCEPTOS
136
33 BO BO
2008 2009 4.455.070 5.473.519 467.753 611.054 97.765 78.181 79.708 80.463 238.589 182.834 1.640.729 2.239.860 240.502 243.095 179.046 222.976 774.347 954.420 125.535 171.783 611.095 688.852 8.558.051 10.628.244 4.584.543 5.551.584 1.597.822 2.110.967 1.005.098 1.193.022 1.186.940 1.575.883 1.922 204.874 183.648 194.867 11.316.975 13.013.120 16.101.763 2007 3.754.857 384.013 99.907 72.540 215.234 1.406.584 207.582 175.631 706.072 84.413 402.881 7.562.119 3.426.483 1.591.284 1.051.604 1.287.874 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 700.213 1.018.449 19% 23% 83.740 143.301 22% 31% -2.143 -19.583 -2% -20% 7.168 755 10% 1% 23.356 -55.756 11% -23% 234.146 599.131 17% 37% 32.919 2.593 16% 1% 3.415 43.930 2% 25% 68.275 180.074 10% 23% 41.122 46.248 49% 37% 208.214 77.757 52% 13% 995.932 2.070.193 13% 24% 1.158.060 967.041 34% 21% 6.539 513.144 0% 32% -46.506 187.924 -4% 19% -100.934 388.943 -8% 33% 0 1.922 -21.226 11.219 -10% 6% 1.696.145 3.088.642 15% 24%
Servicio
34 ARAUCO
2007 1.861.777 205.754 38.828 63.806 278.355 450.801 182.403 88.294 262.645 81.019 209.871 2.167.574 1.077.881 213.438 252.789 589.041 34.426 4.029.351 2008 2.238.050 385.835 29.801 75.374 338.131 578.640 161.898 154.035 290.880 101.134 122.324 2.499.036 1.314.575 336.521 221.977 582.278 43.684 4.737.086 2009 2.615.152 468.213 25.298 76.452 261.818 702.484 264.083 194.965 397.153 113.038 111.649 2.849.250 1.426.363 396.605 258.966 737.437 29.878 5.464.402 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 376.274 377.102 20% 17% 180.081 82.378 88% 21% -9.027 -4.503 -23% -15% 11.568 1.079 18% 1% 59.776 -76.314 21% -23% 127.838 123.844 28% 21% -20.506 102.185 -11% 63% 65.740 40.930 74% 27% 28.235 106.272 11% 37% 20.114 11.904 25% 12% -87.547 -10.675 -42% -9% 331.462 350.214 15% 14% 236.695 111.788 22% 9% 123.083 60.084 58% 18% -30.811 36.989 -12% 17% -6.763 155.159 -1% 27% 9.258 -13.805 27% -32% 707.735 727.316 18% 15%
137
Servicio
35 ARAUCANA NORTE
2007 2.161.657 209.910 42.371 50.754 423.317 683.015 85.463 92.077 346.691 52.303 175.757 2.429.472 1.176.005 403.274 426.933 379.030 2.048 42.182 4.591.129 2008 2.315.628 233.129 30.612 47.721 458.127 762.841 95.740 95.668 327.970 56.103 207.716 2.850.126 1.344.259 445.253 449.611 558.212 52.792 5.165.755 2009 2.844.286 304.442 51.432 61.322 391.102 820.312 112.711 116.921 716.023 85.164 184.858 3.824.167 1.790.539 595.359 567.534 838.300 32.436 6.668.454 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 153.971 528.658 7% 23% 23.220 71.312 11% 31% -11.759 20.820 -28% 68% -3.032 13.600 -6% 28% 34.809 -67.024 8% -15% 79.826 57.471 12% 8% 10.277 16.970 12% 18% 3.591 21.253 4% 22% -18.720 388.053 -5% 118% 3.800 29.061 7% 52% 31.959 -22.859 18% -11% 420.654 974.041 17% 34% 168.254 446.280 14% 33% 41.979 150.107 10% 34% 22.677 117.923 5% 26% 179.181 280.088 47% 50% -2.048 0 -100% 10.610 -20.356 25% -39% 574.625 1.502.699 13% 29%
Servicio
36 ARAUCANA SUR
2007 2008 2009 8.763.522 10.722.428 10.610.438 796.899 913.636 1.125.015 217.152 112.977 147.649 100.915 109.238 97.200 875.099 1.173.882 724.422 2.599.172 3.087.089 4.065.777 241.521 259.130 293.384 234.958 266.142 317.396 2.199.134 3.065.406 2.205.428 677.351 756.175 781.217 821.321 978.755 852.951 14.349.143 16.004.117 19.380.521 6.103.296 6.853.795 8.509.757 2.605.737 2.605.918 3.491.187 1.642.572 1.691.170 1.850.817 1.090.087 1.067.385 3.800.141 23.028 45.235 2.523 2.884.422 3.740.613 1.726.096 23.112.665 26.726.546 29.990.959 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 1.958.906 -111.991 22% -1% 116.737 211.379 15% 23% -104.175 34.672 -48% 31% 8.323 -12.038 8% -11% 298.782 -449.460 34% -38% 487.917 978.689 19% 32% 17.609 34.254 7% 13% 31.184 51.253 13% 19% 866.272 -859.977 39% -28% 78.824 25.042 12% 3% 157.434 -125.804 19% -13% 1.654.974 3.376.404 12% 21% 750.499 1.655.962 12% 24% 181 885.268 0% 34% 48.598 159.646 3% 9% -22.702 2.732.756 -2% 256% 22.208 -42.712 96% -94% 856.191 -2.014.517 30% -54% 3.613.881 3.264.413 16% 12%
138
37 VALDIVIA
2008 2009 3.830.441 4.403.307 411.014 440.963 47.835 70.427 28.767 41.726 471.282 479.816 1.108.781 1.116.892 144.122 177.159 190.699 221.081 754.904 1.229.909 477.393 415.143 195.643 210.192 9.650.973 11.548.463 4.167.507 5.313.199 803.371 950.071 1.353.120 1.419.704 1.570.792 1.977.612 917 1.577.285 1.755.267 1.887.878 12.581.178 13.481.414 15.951.770 2007 3.747.863 390.306 70.997 27.764 456.887 972.285 155.305 176.643 808.717 485.899 203.061 8.833.315 3.832.954 866.362 1.257.972 1.298.741 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 82.578 572.866 2% 15% 20.708 29.949 5% 7% -23.162 22.592 -33% 47% 1.003 12.959 4% 45% 14.395 8.534 3% 2% 136.497 8.110 14% 1% -11.182 33.037 -7% 23% 14.057 30.382 8% 16% -53.813 475.005 -7% 63% -8.506 -62.250 -2% -13% -7.418 14.548 -4% 7% 817.658 1.897.490 9% 20% 334.553 1.145.692 9% 27% -62.992 146.700 -7% 18% 95.148 66.584 8% 5% 272.050 406.820 21% 26% 917 -917 177.982 132.611 11% 8% 900.236 2.470.356 7% 18%
Servicio
38 OSORNO
2007 2.082.389 277.618 65.589 73.739 278.460 550.023 43.334 66.296 351.171 197.387 178.774 4.334.521 1.851.016 996.268 574.382 503.741 409.113 6.416.910 2008 2.102.320 289.631 64.064 29.772 304.232 602.403 46.853 67.747 357.081 206.442 134.094 4.705.266 2.100.589 1.059.553 560.395 588.150 396.579 6.807.587 2009 2.358.266 343.858 74.242 36.444 264.911 692.843 62.985 76.184 452.584 202.020 152.194 6.369.640 2.793.895 1.215.923 728.743 1.128.850 64.168 438.061 8.727.905 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 19.931 255.945 1% 12% 12.014 54.227 4% 19% -1.525 10.177 -2% 16% -43.967 6.672 -60% 22% 25.772 -39.321 9% -13% 52.380 90.440 10% 15% 3.519 16.132 8% 34% 1.450 8.437 2% 12% 5.910 95.503 2% 27% 9.056 -4.422 5% -2% -44.679 18.100 -25% 13% 370.745 1.664.373 9% 35% 249.573 693.306 13% 33% 63.284 156.370 6% 15% -13.987 168.347 -2% 30% 84.409 540.700 17% 92% 0 64.168 -12.534 41.483 -3% 10% 390.676 1.920.319 6% 28%
139
Servicio
39 RELONCAV
2007 2008 2009 4.089.362 3.823.561 3.032.249 351.368 284.872 237.303 83.068 52.228 59.565 126.103 79.023 57.248 676.778 540.413 407.174 1.249.812 1.138.082 914.795 125.959 87.870 105.405 132.461 137.317 104.242 648.596 740.918 589.170 367.382 442.981 357.806 327.834 319.858 199.541 8.301.065 8.850.317 9.676.127 4.052.762 4.066.430 4.759.685 550.014 672.655 871.905 735.646 646.095 501.573 1.341.669 1.757.269 1.699.183 1.620.974 1.707.867 1.843.782 12.390.426 12.673.877 12.708.376 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 -265.801 -791.312 -6% -21% -66.496 -47.568 -19% -17% -30.841 7.337 -37% 14% -47.080 -21.775 -37% -28% -136.365 -133.239 -20% -25% -111.730 -223.287 -9% -20% -38.090 17.535 -30% 20% 4.856 -33.075 4% -24% 92.322 -151.748 14% -20% 75.598 -85.174 21% -19% -7.976 -120.316 -2% -38% 549.252 825.811 7% 9% 13.668 693.255 0% 17% 122.642 199.250 22% 30% -89.551 -144.522 -12% -22% 415.600 -58.086 31% -3% 86.894 135.914 5% 8% 283.451 34.499 2% 0%
Servicio
40 AYSN
2007 2.921.392 104.183 27.467 61.950 662.768 1.157.783 65.355 131.361 538.888 21.641 149.998 2.335.632 792.786 497.326 253.615 708.610 83.295 5.257.024 2008 3.043.386 127.521 10.386 57.211 690.696 1.249.532 61.119 130.378 393.398 34.920 288.224 2.396.117 859.172 425.082 252.338 784.277 75.248 5.439.503 2009 3.186.936 152.743 39.440 82.716 689.462 1.343.774 84.588 145.603 503.960 55.432 89.217 3.339.552 1.012.485 609.779 348.532 1.276.337 92.419 6.526.488 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 121.994 143.550 4% 5% 23.339 25.221 22% 20% -17.081 29.054 -62% 280% -4.738 25.504 -8% 45% 27.929 -1.234 4% 0% 91.749 94.243 8% 8% -4.236 23.469 -6% 38% -983 15.225 -1% 12% -145.490 110.563 -27% 28% 13.279 20.512 61% 59% 138.226 -199.007 92% -69% 60.485 943.435 3% 39% 66.387 153.313 8% 18% -72.244 184.697 -15% 43% -1.277 96.195 -1% 38% 75.667 492.060 11% 63% -8.047 17.171 -10% 23% 182.479 1.086.985 3% 20%

CONCEPTOS
140
41 MAGALLANES
2007 2.090.284 194.893 32.543 44.181 55.757 870.116 72.618 76.340 465.272 61.478 217.085 4.390.142 1.533.097 760.299 265.948 1.339.209 491.590 6.480.426 2008 2.305.563 218.895 50.552 25.538 59.877 1.017.833 73.007 88.634 505.589 58.875 206.764 5.071.881 1.636.622 873.780 263.638 1.958.169 339.672 7.377.445 2009 2.225.019 274.983 36.786 17.955 42.870 1.021.550 75.282 112.946 517.080 58.788 66.779 6.546.284 2.317.289 1.294.010 305.701 2.193.431 435.853 8.771.304 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 215.279 -80.544 10% -3% 24.002 56.089 12% 26% 18.009 -13.766 55% -27% -18.644 -7.582 -42% -30% 4.119 -17.007 7% -28% 147.717 3.717 17% 0% 389 2.275 1% 3% 12.294 24.312 16% 27% 40.317 11.491 9% 2% -2.604 -87 -4% 0% -10.321 -139.986 -5% -68% 681.739 1.474.403 16% 29% 103.525 680.668 7% 42% 113.481 420.230 15% 48% -2.310 42.063 -1% 16% 618.960 235.261 46% 12% -151.917 96.181 -31% 28% 897.018 1.393.859 14% 19%
2201 FIJO 0 Alimentacin 1 Vestuario y calzado 10 Otros gastos fijos 2 Combustibles y lubricantes 3 Servicios bsicos y generales 4 Materiales y tiles de oficina 5 Lavandera 6 Mantenimiento y reparaciones 7 Arriendos y seguros 8 Asesoras 2202 VARIABLE 1 Farmacia 2 Mat. quirur. 3 Prod. qumicos 4 Compra prestaciones 6 DFL 36 Total General
Servicio
42 M. ORIENTE
2007 2008 2009 13.525.069 14.490.967 16.617.026 1.584.041 1.672.129 2.082.319 295.772 311.748 383.912 123.288 148.197 146.335 293.647 297.781 187.686 4.818.207 5.120.253 5.658.494 373.416 346.152 503.436 1.345.010 1.378.715 1.661.596 3.002.612 2.723.162 3.646.232 605.514 1.339.140 1.262.915 1.083.561 1.153.690 1.084.101 31.958.317 31.809.120 43.178.399 14.100.277 13.015.051 18.927.582 7.150.796 7.068.898 9.189.058 943.529 1.693.380 2.069.082 5.979.034 6.583.405 8.302.871 2.631.388 2.660.473 3.476.809 1.153.292 787.912 1.212.996 45.483.386 46.300.086 59.795.425 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 965.897 2.126.060 7% 15% 88.088 410.190 6% 25% 15.976 72.164 5% 23% 24.908 -1.862 20% -1% 4.134 -110.094 1% -37% 302.046 538.241 6% 11% -27.264 157.284 -7% 45% 33.705 282.881 3% 21% -279.451 923.070 -9% 34% 733.626 -76.225 121% -6% 70.129 -69.589 6% -6% -149.197 11.369.279 0% 36% -1.085.226 5.912.531 -8% 45% -81.898 2.120.160 -1% 30% 749.851 375.702 79% 22% 604.371 1.719.466 10% 26% 29.086 816.335 1% 31% -365.380 425.084 -32% 54% 816.701 13.495.338 2% 29%
141
Servicio
43 M. CENTRAL
2007 2008 2009 9.498.125 9.183.485 10.079.186 1.071.021 1.077.221 1.255.447 98.357 149.802 113.852 64.276 70.437 66.191 906.203 952.965 702.261 2.806.157 2.914.482 3.579.736 288.187 309.252 280.854 230.555 306.141 298.904 2.852.522 2.065.172 2.378.008 377.304 461.548 493.420 803.542 876.465 910.513 16.533.170 18.758.542 22.521.692 8.119.495 8.310.677 11.955.022 2.258.554 2.107.241 2.717.460 1.462.451 1.376.072 1.591.630 3.901.472 6.049.292 5.408.633 157.618 187.044 154.053 633.580 728.216 694.894 26.031.295 27.942.027 32.600.878 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 -314.640 895.701 -3% 10% 6.200 178.226 1% 17% 51.445 -35.949 52% -24% 6.161 -4.246 10% -6% 46.762 -250.704 5% -26% 108.325 665.254 4% 23% 21.064 -28.398 7% -9% 75.585 -7.237 33% -2% -787.349 312.835 -28% 15% 84.244 31.872 22% 7% 72.922 34.048 9% 4% 2.225.372 3.763.150 13% 20% 191.181 3.644.345 2% 44% -151.313 610.220 -7% 29% -86.379 215.558 -6% 16% 2.147.820 -640.659 55% -11% 29.426 -32.992 19% -18% 94.636 -33.323 15% -5% 1.910.732 4.658.851 7% 17%
Servicio
44 M. SUR
2007 2008 2009 11.225.949 12.768.554 12.617.938 1.065.651 1.107.637 1.169.885 210.836 128.769 133.940 83.153 99.006 59.696 649.587 502.476 384.733 4.010.676 6.255.686 5.662.137 400.433 380.062 413.103 460.782 456.000 551.573 3.329.977 2.724.777 3.118.129 633.949 678.338 687.035 380.906 435.803 437.707 25.501.121 29.258.194 34.833.740 10.801.654 13.558.466 17.340.940 3.018.637 3.309.406 4.899.069 1.959.635 1.978.067 2.360.087 4.659.291 5.470.425 4.706.105 5.061.904 4.941.832 5.527.540 36.727.070 42.026.748 47.451.678 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 1.542.605 -150.616 14% -1% 41.986 62.249 4% 6% -82.066 5.170 -39% 4% 15.852 -39.309 19% -40% -147.111 -117.743 -23% -23% 2.245.010 -593.549 56% -9% -20.371 33.041 -5% 9% -4.783 95.573 -1% 21% -605.200 393.352 -18% 14% 44.389 8.697 7% 1% 54.898 1.903 14% 0% 3.757.073 5.575.546 15% 19% 2.756.812 3.782.474 26% 28% 290.769 1.589.663 10% 48% 18.431 382.020 1% 19% 811.134 -764.320 17% -14% -120.072 585.708 -2% 12% 5.299.678 5.424.930 14% 13%

CONCEPTOS
142
45 M. NORTE
2007 2008 2009 10.175.239 10.716.209 11.068.644 1.662.943 1.770.861 1.697.226 180.066 105.166 116.046 40.686 56.112 34.719 128.319 98.249 80.461 3.529.865 4.024.973 4.265.440 283.878 277.697 333.574 306.803 324.887 387.938 2.427.578 2.467.985 1.894.590 1.171.371 1.240.846 1.768.616 443.731 349.434 490.034 33.806.389 35.486.700 35.302.279 10.599.919 12.256.406 13.202.605 2.937.480 3.023.445 3.500.283 853.842 769.907 884.315 7.841.809 9.469.619 8.084.951 5.900.252 4.630.164 5.004.260 5.673.087 5.337.159 4.625.865 43.981.628 46.202.908 46.370.923 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 540.970 352.435 5% 3% 107.918 -73.634 6% -4% -74.900 10.881 -42% 10% 15.426 -21.394 38% -38% -30.070 -17.788 -23% -18% 495.108 240.467 14% 6% -6.180 55.877 -2% 20% 18.084 63.051 6% 19% 40.407 -573.394 2% -23% 69.475 527.770 6% 43% -94.297 140.600 -21% 40% 1.680.310 -184.420 5% -1% 1.656.487 946.199 16% 8% 85.965 476.837 3% 16% -83.936 114.408 -10% 15% 1.627.810 -1.384.668 21% -15% -1.270.088 374.096 -22% 8% -335.928 -711.293 -6% -13% 2.221.280 168.015 5% 0%
Servicio
46 M. OCCIDENTE
2007 2008 2009 10.727.548 12.169.225 13.407.592 1.952.140 2.074.235 2.304.577 234.656 141.251 151.300 268.855 187.396 167.091 706.492 793.483 701.027 3.258.521 3.794.203 3.783.370 230.677 179.188 260.126 572.960 642.514 824.886 2.624.675 2.793.934 3.585.816 447.359 562.509 587.766 431.212 1.000.511 1.041.633 18.357.042 17.692.947 25.962.973 10.889.300 10.103.773 13.863.695 2.466.134 2.719.250 4.356.697 1.020.810 1.096.357 1.134.623 1.433.242 1.484.399 3.317.773 396 2.547.557 2.289.169 3.289.790 29.084.590 29.862.172 39.370.565 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 1.441.677 1.238.367 13% 10% 122.095 230.341 6% 11% -93.405 10.049 -40% 7% -81.459 -20.305 -30% -11% 86.992 -92.457 12% -12% 535.681 -10.832 16% 0% -51.490 80.938 -22% 45% 69.554 182.372 12% 28% 169.259 791.881 6% 28% 115.150 25.257 26% 4% 569.299 41.123 132% 4% -664.095 8.270.026 -4% 47% -785.527 3.759.922 -7% 37% 253.116 1.637.446 10% 60% 75.547 38.266 7% 3% 51.157 1.833.374 4% 124% 0 396 -258.388 1.000.621 -10% 44% 777.582 9.508.393 3% 32%
143
Servicio
47 M. SURORIENTE
2007 2008 2009 7.447.448 8.242.319 10.820.465 636.419 677.106 1.060.980 83.586 106.559 84.966 68.075 72.379 120.990 67.156 67.666 55.802 2.194.158 2.423.169 3.340.944 215.824 292.702 407.082 182.525 161.713 252.196 2.583.129 2.550.312 2.602.620 973.395 1.431.799 2.405.598 443.181 458.913 489.287 23.638.524 30.233.898 34.432.223 5.986.321 9.490.010 10.725.870 4.024.570 4.554.046 5.952.581 703.114 1.241.466 1.569.654 7.805.478 9.878.697 10.540.017 2.077.021 1.300.701 1.191.798 3.042.021 3.768.979 4.452.303 31.085.972 38.476.217 45.252.688 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 794.871 2.578.146 11% 31% 40.687 383.874 6% 57% 22.974 -21.593 27% -20% 4.304 48.611 6% 67% 510 -11.864 1% -18% 229.011 917.775 10% 38% 76.878 114.379 36% 39% -20.811 90.482 -11% 56% -32.817 52.308 -1% 2% 458.404 973.799 47% 68% 15.731 30.374 4% 7% 6.595.374 4.198.325 28% 14% 3.503.689 1.235.860 59% 13% 529.475 1.398.536 13% 31% 538.352 328.188 77% 26% 2.073.219 661.320 27% 7% -776.320 -108.902 -37% -8% 726.958 683.324 24% 18% 7.390.245 6.776.471 24% 18%
Servicio
CONCEPTOS 2201 FIJO 0 Alimentacin 1 Vestuario y calzado 10 Otros gastos fijos 2 Combustibles y lubricantes 3 Servicios bsicos y generales 4 Materiales y tiles de oficina 5 Lavandera 6 Mantenimiento y reparaciones 7 Arriendos y seguros 8 Asesoras 2202 VARIABLE 1 Farmacia 2 Mat. quirur. 3 Prod. qumicos 4 Compra prestaciones Total General
50 HURTADO
2007 4.375.492 708.377 50.617 39.702 385.299 1.079.663 49.495 306.857 996.758 393.102 365.622 3.394.250 1.381.129 1.298.319 417.352 297.450 7.769.743 2008 2009 4.034.578 5.478.964 565.611 1.226.776 99.890 51.208 56.846 22.624 497.125 345.078 1.301.273 1.638.713 102.556 96.542 242.298 324.491 900.709 1.586.838 135.070 67.409 133.201 119.286 4.242.985 5.527.379 1.585.860 1.862.707 1.344.015 1.640.001 452.801 508.752 860.308 1.515.919 8.277.563 11.006.344 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 -340.914 1.444.386 -8% 36% -142.765 661.165 -20% 117% 49.273 -48.682 97% -49% 17.143 -34.221 43% -60% 111.826 -152.047 29% -31% 221.610 337.440 21% 26% 53.062 -6.014 107% -6% -64.559 82.193 -21% 34% -96.049 686.129 -10% 76% -258.033 -67.660 -66% -50% -232.421 -13.915 -64% -10% 848.734 1.284.395 25% 30% 204.731 276.847 15% 17% 45.696 295.986 4% 22% 35.449 55.951 8% 12% 562.858 655.610 189% 76% 507.820 2.728.781 7% 33%

CONCEPTOS
144
51 CRS MAIP
2007 648.272 72.566 13.480 13.893 54.236 211.580 35.453 12.294 121.710 96.121 16.939 2.505.052 257.953 131.062 102.602 2.013.435 3.153.324 2008 770.136 87.837 36.308 28.253 67.110 235.277 32.127 26.239 111.373 137.159 8.453 3.315.866 383.948 172.333 139.410 2.620.175 4.086.002 2009 1.093.989 152.911 51.043 28.751 49.660 367.686 41.497 41.699 193.348 150.366 17.027 4.626.477 489.562 282.241 257.858 3.596.816 5.720.466 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 121.864 323.853 19% 42% 15.270 65.075 21% 74% 22.828 14.735 169% 41% 14.360 498 103% 2% 12.874 -17.450 24% -26% 23.697 132.409 11% 56% -3.326 9.370 -9% 29% 13.945 15.460 113% 59% -10.336 81.975 -8% 74% 41.038 13.207 43% 10% -8.486 8.574 -50% 101% 810.814 1.310.611 32% 40% 125.995 105.614 49% 28% 41.271 109.908 31% 64% 36.808 118.448 36% 85% 606.740 976.641 30% 37% 932.678 1.634.464 30% 40%
2201 FIJO 0 Alimentacin 1 Vestuario y calzado 10 Otros gastos fijos 2 Combustibles y lubricantes 3 Servicios bsicos y generales 4 Materiales y tiles de oficina 5 Lavandera 6 Mantenimiento y reparaciones 7 Arriendos y seguros 8 Asesoras 2202 VARIABLE 1 Farmacia 2 Mat. quirur. 3 Prod. qumicos 4 Compra prestaciones Total General
Servicio
52 CRS CORDILLERA
2007 1.033.089 55.980 13.092 8.368 30.569 767.989 64.248 8.367 53.805 22.510 8.162 1.364.908 331.014 134.181 303.898 595.815 2.397.997 2008 711.919 82.979 6.126 10.986 18.796 397.382 26.529 12.009 122.001 21.893 13.219 1.521.230 376.300 196.745 215.411 732.774 2.233.149 2009 805.306 84.923 7.376 20.825 14.723 405.041 35.154 7.012 175.934 17.789 36.528 1.665.508 461.710 226.580 277.405 699.813 2.470.814 VARIACIONES M$ VARIACIONES % 07 v/s 08 08 v/S 09 07 v/s 08 08 v/S 09 -321.171 93.387 -31% 13% 26.999 1.945 48% 2% -6.966 1.250 -53% 20% 2.617 9.840 31% 90% -11.773 -4.073 -39% -22% -370.608 7.659 -48% 2% -37.719 8.625 -59% 33% 3.643 -4.997 44% -42% 68.197 53.933 127% 44% -617 -4.104 -3% -19% 5.057 23.309 62% 176% 156.322 144.278 11% 9% 45.286 85.410 14% 23% 62.564 29.835 47% 15% -88.488 61.994 -29% 29% 136.959 -32.961 23% -4% -164.849 237.665 -7% 11%
145
Servicio
53 CHILO
2008 916.988 100.868 11.409 30.860 164.042 254.170 20.434 32.956 180.703 43.583 77.963 894.210 339.547 196.435 136.180 222.048 1.811.198 2009 1.941.308 198.109 36.490 57.965 259.247 528.720 56.611 78.508 446.958 147.014 131.686 2.423.290 1.053.769 360.893 291.329 717.300 4.364.599 VARIACIONES M$ 08 v/S 09 08 v/S 09
4
Comparativo por Servicio y Concepto. Gasto en Bienes y Servicios de Consumo (MM$2009)
Anexo B
148
1. Comparativo Gastos Indirectos MM$2009

Clasificacin
SERV ICIOS 20 ARICA 21 IQUIQUE 22 ANTOFAGASTA 23 ATACAMA 24 COQUIMBO 25 VALPARASO 26 VIA DEL MAR 27 ACONCAGUA 28 O'HIGGINS 29 MAULE 30 UBLE 31 CONCEPCIN 32 TALCAHUANO 33 BO BO 34 ARAUCO 35 ARAUCANA NORTE 36 ARAUCANA SUR 37 VALDIVIA 38 OSORNO 39 RELONCAV 40 AYSN 41 MAGALLANES 42 M. ORIENTE 43 M. CENTRAL 44 M. SUR 45 M. NORTE 46 M. OCCIDENTE 47 M. SURORIENTE 50 HURTADO 51 CRS MAIP 52 CRS CORDILLERA 53 CHILO Total General
1 FARMACIA
AOS 2007 1.305.545 1.781.565 3.594.550 1.914.521 5.083.028 4.435.439 5.385.555 1.741.622 5.381.317 8.515.053 3.752.113 7.683.620 3.569.634 3.426.483 1.077.881 1.176.005 6.103.296 3.832.954 1.851.016 4.052.762 792.786 1.533.097 14.100.277 8.119.495 10.801.654 10.599.919 10.889.300 5.986.321 1.381.129 257.953 331.014 2008 1.864.606 1.892.160 3.921.110 2.300.275 4.062.471 5.536.921 6.201.967 1.871.754 6.671.823 9.328.513 3.587.384 10.093.162 3.646.313 4.584.543 1.314.575 1.344.259 6.853.795 4.167.507 2.100.589 4.066.430 859.172 1.636.622 13.015.051 8.310.677 13.558.466 12.256.406 10.103.773 9.490.010 1.585.860 383.948 376.300 339.547 2009 2.347.218 2.455.217 5.439.263 2.381.058 7.008.661 6.953.296 9.185.172 2.387.115 7.413.954 11.333.875 5.272.399 11.592.253 4.783.454 5.551.584 1.426.363 1.790.539 8.509.757 5.313.199 2.793.895 4.759.685 1.012.485 2.317.289 18.927.582 11.955.022 17.340.940 13.202.605 13.863.695 10.725.870 1.862.707 489.562 461.710 1.053.769 VARIACIN M$ 07 v/s 08 559.061 110.596 326.560 385.754 -1.020.556 1.101.482 816.412 130.132 1.290.506 813.459 -164.730 2.409.542 76.679 1.158.060 236.695 168.254 750.499 334.553 249.573 13.668 66.387 103.525 -1.085.226 191.181 2.756.812 1.656.487 -785.527 3.503.689 204.731 125.995 45.286 339.547 16.869.083 08 v/S 09 482.611 563.057 1.518.152 80.783 2.946.190 1.416.376 2.983.204 515.361 742.130 2.005.362 1.685.015 1.499.091 1.137.141 967.041 111.788 446.280 1.655.962 1.145.692 693.306 693.255 153.313 680.668 5.912.531 3.644.345 3.782.474 946.199 3.759.922 1.235.860 276.847 105.614 85.410 714.222 44.585.202 VARIACIN % 07 v/s 08 42,8% 6,2% 9,1% 20,1% -20,1% 24,8% 15,2% 7,5% 24,0% 9,6% -4,4% 31,4% 2,1% 33,8% 22,0% 14,3% 12,3% 8,7% 13,5% 0,3% 8,4% 6,8% -7,7% 2,4% 25,5% 15,6% -7,2% 58,5% 14,8% 48,8% 13,7% 0,0% 12,0% 08 v/S 09 25,9% 29,8% 38,7% 3,5% 72,5% 25,6% 48,1% 27,5% 11,1% 21,5% 47,0% 14,9% 31,2% 21,1% 8,5% 33,2% 24,2% 27,5% 33,0% 17,0% 17,8% 41,6% 45,4% 43,9% 27,9% 7,7% 37,2% 13,0% 17,5% 27,5% 22,7% 210,3% 28,3%
140.456.907 157.325.990 201.911.192
149
Clasificacin
2 MAT. QUIRUR.
AOS 2007 813.110 572.064 764.873 590.921 1.780.298 2.181.045 2.999.238 700.280 1.032.792 1.829.077 1.236.052 2.803.756 817.422 1.591.284 213.438 403.274 2.605.737 866.362 996.268 550.014 497.326 760.299 7.150.796 2.258.554 3.018.637 2.937.480 2.466.134 4.024.570 1.298.319 131.062 134.181 50.024.663 2008 931.611 630.890 1.049.151 648.442 1.659.108 2.570.267 3.327.317 642.190 837.254 1.633.704 1.245.306 2.958.677 895.777 1.597.822 336.521 445.253 2.605.918 803.371 1.059.553 672.655 425.082 873.780 7.068.898 2.107.241 3.309.406 3.023.445 2.719.250 4.554.046 1.344.015 172.333 196.745 196.435 52.541.463 2009 801.656 708.098 2.457.790 827.004 2.164.887 3.289.558 3.868.181 779.870 1.109.849 1.970.628 1.613.852 3.489.085 920.812 2.110.967 396.605 595.359 3.491.187 950.071 1.215.923 871.905 609.779 1.294.010 9.189.058 2.717.460 4.899.069 3.500.283 4.356.697 5.952.581 1.640.001 282.241 226.580 360.893 68.661.938 VARIACIN M$ 07 v/s 08 118.501 58.826 284.278 57.520 -121.191 389.222 328.079 -58.089 -195.538 -195.372 9.254 154.921 78.355 6.539 123.083 41.979 181 -62.992 63.284 122.642 -72.244 113.481 -81.898 -151.313 290.769 85.965 253.116 529.475 45.696 41.271 62.564 196.435 2.516.799 08 v/S 09 -129.955 77.207 1.408.640 178.563 505.779 719.292 540.864 137.679 272.595 336.923 368.547 530.408 25.034 513.144 60.084 150.107 885.268 146.700 156.370 199.250 184.697 420.230 2.120.160 610.220 1.589.663 476.837 1.637.446 1.398.536 295.986 109.908 29.835 164.458 16.120.475 VARIACIN % 07 v/s 08 14,6% 10,3% 37,2% 9,7% -6,8% 17,8% 10,9% -8,3% -18,9% -10,7% 0,7% 5,5% 9,6% 0,4% 57,7% 10,4% 0,0% -7,3% 6,4% 22,3% -14,5% 14,9% -1,1% -6,7% 9,6% 2,9% 10,3% 13,2% 3,5% 31,5% 46,6% 0,0% 5,0% 08 v/S 09 -13,9% 12,2% 134,3% 27,5% 30,5% 28,0% 16,3% 21,4% 32,6% 20,6% 29,6% 17,9% 2,8% 32,1% 17,9% 33,7% 34,0% 18,3% 14,8% 29,6% 43,4% 48,1% 30,0% 29,0% 48,0% 15,8% 60,2% 30,7% 22,0% 63,8% 15,2% 83,7% 30,7%
Desafos y Propuestas Clasificacin

150
3 PROD. QUMICOS
AOS 2007 477.119 481.681 586.110 626.955 1.753.591 909.655 1.856.815 645.195 1.314.284 1.067.432 598.037 1.893.956 747.293 1.051.604 252.789 426.933 1.642.572 1.257.972 574.382 735.646 253.615 265.948 943.529 1.462.451 1.959.635 853.842 1.020.810 703.114 417.352 102.602 303.898 27.186.817 2008 521.480 563.033 576.971 649.067 1.496.183 840.063 1.816.102 519.971 1.273.545 1.048.504 643.904 1.864.902 711.389 1.005.098 221.977 449.611 1.691.170 1.353.120 560.395 646.095 252.338 263.638 1.693.380 1.376.072 1.978.067 769.907 1.096.357 1.241.466 452.801 139.410 215.411 136.180 28.067.607 2009 416.858 710.411 955.712 611.586 2.067.055 990.776 2.094.893 587.107 1.366.005 1.285.625 455.615 2.382.700 758.906 1.193.022 258.966 567.534 1.850.817 1.419.704 728.743 501.573 348.532 305.701 2.069.082 1.591.630 2.360.087 884.315 1.134.623 1.569.654 508.752 257.858 277.405 291.329 32.802.573 VARIACIN M$ 07 v/s 08 44.361 81.352 -9.140 22.112 -257.408 -69.592 -40.713 -125.223 -40.738 -18.928 45.867 -29.054 -35.903 -46.506 -30.811 22.677 48.598 95.148 -13.987 -89.551 -1.277 -2.310 749.851 -86.379 18.431 -83.936 75.547 538.352 35.449 36.808 -88.488 136.180 880.790 08 v/S 09 -104.623 147.378 378.741 -37.481 570.872 150.713 278.791 67.136 92.459 237.121 -188.289 517.798 47.517 187.924 36.989 117.923 159.646 66.584 168.347 -144.522 96.195 42.063 375.702 215.558 382.020 114.408 38.266 328.188 55.951 118.448 61.994 155.149 4.734.966 3,2% VARIACIN % 07 v/s 08 9,3% 16,9% -1,6% 3,5% -14,7% -7,7% -2,2% -19,4% -3,1% -1,8% 7,7% -1,5% -4,8% -4,4% -12,2% 5,3% 3,0% 7,6% -2,4% -12,2% -0,5% -0,9% 79,5% -5,9% 0,9% -9,8% 7,4% 76,6% 8,5% 35,9% -29,1% 08 v/S 09 -20,1% 26,2% 65,6% -5,8% 38,2% 17,9% 15,4% 12,9% 7,3% 22,6% -29,2% 27,8% 6,7% 18,7% 16,7% 26,2% 9,4% 4,9% 30,0% -22,4% 38,1% 16,0% 22,2% 15,7% 19,3% 14,9% 3,5% 26,4% 12,4% 85,0% 28,8% 113,9% 16,9%
151
Clasificacin
4 COMPRA PRESTACIONES
AOS 2007 1.221.875 992.637 1.479.771 874.171 836.409 915.308 2.849.376 308.761 1.687.501 3.019.865 2.437.243 971.074 1.055.925 1.287.874 589.041 379.030 1.090.087 1.298.741 503.741 1.341.669 708.610 1.339.209 5.979.034 3.901.472 4.659.291 7.841.809 1.433.242 7.805.478 297.450 2.013.435 595.815 61.714.944 2008 1.438.634 1.352.363 2.462.854 1.069.769 1.050.200 1.234.865 4.168.795 314.868 2.237.491 2.734.969 3.037.453 956.417 1.057.925 1.186.940 582.278 558.212 1.067.385 1.570.792 588.150 1.757.269 784.277 1.958.169 6.583.405 6.049.292 5.470.425 9.469.619 1.484.399 9.878.697 860.308 2.620.175 732.774 222.048 76.541.217 2009 1.249.947 1.867.182 2.704.399 1.799.302 1.947.111 2.277.310 6.916.484 403.679 2.125.032 4.503.867 3.202.455 1.649.653 1.325.368 1.575.883 737.437 838.300 3.800.141 1.977.612 1.128.850 1.699.183 1.276.337 2.193.431 8.302.871 5.408.633 4.706.105 8.084.951 3.317.773 10.540.017 1.515.919 3.596.816 699.813 717.300 94.089.161 VARIACIN M$ 07 v/s 08 216.759 359.726 983.083 195.599 213.791 319.557 1.319.419 6.107 549.990 -284.896 600.210 -14.657 2.001 -100.934 -6.763 179.181 -22.702 272.050 84.409 415.600 75.667 618.960 604.371 2.147.820 811.134 1.627.810 51.157 2.073.219 562.858 606.740 136.959 222.048 14.826.273 08 v/S 09 -188.686 514.819 241.544 729.533 896.911 1.042.445 2.747.689 88.810 -112.459 1.768.898 165.003 693.237 267.442 388.943 155.159 280.088 2.732.756 406.820 540.700 -58.086 492.060 235.261 1.719.466 -640.659 -764.320 -1.384.668 1.833.374 661.320 655.610 976.641 -32.961 495.252 17.547.944 24,0% VARIACIN % 07 v/s 08 17,7% 36,2% 66,4% 22,4% 25,6% 34,9% 46,3% 2,0% 32,6% -9,4% 24,6% -1,5% 0,2% -7,8% -1,1% 47,3% -2,1% 20,9% 16,8% 31,0% 10,7% 46,2% 10,1% 55,1% 17,4% 20,8% 3,6% 26,6% 189,2% 30,1% 23,0% 08 v/S 09 -13,1% 38,1% 9,8% 68,2% 85,4% 84,4% 65,9% 28,2% -5,0% 64,7% 5,4% 72,5% 25,3% 32,8% 26,6% 50,2% 256,0% 25,9% 91,9% -3,3% 62,7% 12,0% 26,1% -10,6% -14,0% -14,6% 123,5% 6,7% 76,2% 37,3% -4,5% 223,0% 22,9%

SERV ICIOS 22 ANTOFAGASTA 24 COQUIMBO 25 VALPARASO 26 VIA DEL MAR 28 O'HIGGINS 31 CONCEPCIN 32 TALCAHUANO 33 BO BO 35 ARAUCANA NORTE 36 ARAUCANA SUR 37 VALDIVIA 38 OSORNO 42 M. ORIENTE 43 M. CENTRAL 45 M. NORTE 46 M. OCCIDENTE 47 M. SURORIENTE Total General
152
5 REBALSE
AOS 2007 55.815 4.871 8.182 183.530 139.676 7.114 9.227 1.922 2.048 23.028 45.235 917 64.168 2.631.388 157.618 5.900.252 2.077.021 11.199.768 2.660.473 187.044 4.630.164 1.300.701 9.306.549 3.476.809 154.053 5.004.260 396 1.191.798 10.346.610 2.523 2008 123.377 8.095 82 153.979 171.027 25.455 2009 215.629 17 818 77.957 130.620 25.640 VARIACIN M$ 07 v/s 08 67.561 3.224 -8.099 -29.551 31.351 18.341 -9.227 0 -2.048 22.208 917 0 29.086 29.426 -1.270.088 0 -776.320 -1.893.219 08 v/S 09 92.253 -8.079 736 -76.022 -40.406 185 0 1.922 0 -42.712 -917 64.168 816.335 -32.992 374.096 396 -108.902 1.040.061 -37,4% -16,9% -8,4% 11,2% 1,1% 18,7% -21,5% 30,7% -17,6% 8,1% -100,0% 96,4% -94,4% -100,0% VARIACIN % 07 v/s 08 121,0% 66,2% -99,0% -16,1% 22,4% 257,8% -100,0% 08 v/S 09 74,8% -99,8% 895,2% -49,4% -23,6% 0,7%
153
Clasificacin
SERV ICIOS 20 ARICA 21 IQUIQUE 22 ANTOFAGASTA 23 ATACAMA 24 COQUIMBO 25 VALPARASO 26 VIA DEL MAR 27 ACONCAGUA 28 O'HIGGINS 29 MAULE 30 UBLE 31 CONCEPCIN 32 TALCAHUANO 33 BO BO 34 ARAUCO 35 ARAUCANA NORTE 36 ARAUCANA SUR 37 VALDIVIA 38 OSORNO 39 RELONCAV 40 AYSN 41 MAGALLANES 42 M. ORIENTE 43 M. CENTRAL 44 M. SUR 45 M. NORTE 46 M. OCCIDENTE 47 M. SURORIENTE Total General
6 DFL 36
AOS 2007 165.411 271.643 294.186 266 198.017 491.264 607.726 367.448 80.405 616.438 595.944 960.358 99.752 204.874 34.426 42.182 2.884.422 1.577.285 409.113 1.620.974 83.295 491.590 1.153.292 633.580 5.061.904 5.673.087 2.547.557 3.042.021 30.208.457 2008 305.429 198.189 178.431 224 177.036 511.362 603.325 363.818 153.214 813.430 545.974 1.104.939 104.997 183.648 43.684 52.792 3.740.613 1.755.267 396.579 1.707.867 75.248 339.672 787.912 728.216 4.941.832 5.337.159 2.289.169 3.768.979 31.209.005 246.968 511.306 767.510 462.917 109.610 833.623 408.237 1.092.171 136.221 194.867 29.878 32.436 1.726.096 1.887.878 438.061 1.843.782 92.419 435.853 1.212.996 694.894 5.527.540 4.625.865 3.289.790 4.452.303 31.523.034 2009 266.796 91.093 111.923 VARIACIN M$ 07 v/s 08 140.018 -73.454 -115.755 -42 -20.981 20.099 -4.401 -3.630 72.809 196.992 -49.970 144.581 5.245 -21.226 9.258 10.610 856.191 177.982 -12.534 86.894 -8.047 -151.917 -365.380 94.636 -120.072 -335.928 -258.388 726.958 1.000.547 08 v/S 09 -38.633 -107.096 -66.508 -224 69.932 -56 164.185 99.099 -43.604 20.194 -137.737 -12.768 31.224 11.219 -13.805 -20.356 -2.014.517 132.611 41.483 135.914 17.171 96.181 425.084 -33.323 585.708 -711.293 1.000.621 683.324 314.029 VARIACIN % 07 v/s 08 84,6% -27,0% -39,3% -15,8% -10,6% 4,1% -0,7% -1,0% 90,6% 32,0% -8,4% 15,1% 5,3% -10,4% 26,9% 25,2% 29,7% 11,3% -3,1% 5,4% -9,7% -30,9% -31,7% 14,9% -2,4% -5,9% -10,1% 23,9% 3,3% 08 v/S 09 -12,6% -54,0% -37,3% -100,0% 39,5% 0,0% 27,2% 27,2% -28,5% 2,5% -25,2% -1,2% 29,7% 6,1% -31,6% -38,6% -53,9% 7,6% 10,5% 8,0% 22,8% 28,3% 54,0% -4,6% 11,9% -13,3% 43,7% 18,1% 1,0%

154
0 GASTOS FIJOS
AOS 2007 1.472.880 2.419.313 4.178.096 2.986.916 4.793.661 7.428.873 7.412.429 4.962.141 4.983.336 6.772.070 4.148.903 6.875.657 3.822.232 3.754.857 1.861.777 2.161.657 8.763.522 3.747.863 2.082.389 4.089.362 2.921.392 2.090.284 13.525.069 9.498.125 11.225.949 10.175.239 10.727.548 7.447.448 4.375.492 648.272 1.033.089 2008 1.520.728 2.535.534 5.863.210 3.587.016 5.662.103 7.966.303 7.337.878 4.945.118 5.607.237 7.725.186 4.767.882 7.574.731 4.294.235 4.455.070 2.238.050 2.315.628 10.722.428 3.830.441 2.102.320 3.823.561 3.043.386 2.305.563 14.490.967 9.183.485 12.768.554 10.716.209 12.169.225 8.242.319 4.034.578 770.136 711.919 916.988 2009 1.571.499 2.880.904 5.603.013 3.975.077 6.257.657 9.268.558 9.430.904 5.516.562 5.747.561 7.748.945 5.236.035 8.571.145 4.047.441 5.473.519 2.615.152 2.844.286 10.610.438 4.403.307 2.358.266 3.032.249 3.186.936 2.225.019 16.617.026 10.079.186 12.617.938 11.068.644 13.407.592 10.820.465 5.478.964 1.093.989 805.306 1.941.308 VARIACIN M$ 07 v/s 08 47.848 116.221 1.685.115 600.100 868.441 537.431 -74.551 -17.023 623.901 953.116 618.979 699.074 472.003 700.213 376.274 153.971 1.958.906 82.578 19.931 -265.801 121.994 215.279 965.897 -314.640 1.542.605 540.970 1.441.677 794.871 -340.914 121.864 -321.171 916.988 15.842.145 08 v/S 09 50.771 345.370 -260.197 388.061 595.554 1.302.255 2.093.027 571.443 140.324 23.759 468.153 996.414 -246.795 1.018.449 377.102 528.658 -111.991 572.866 255.945 -791.312 143.550 -80.544 2.126.060 895.701 -150.616 352.435 1.238.367 2.578.146 1.444.386 323.853 93.387 1.024.320 18.306.903 9,8% VARIACIN % 07 v/s 08 3,2% 4,8% 40,3% 20,1% 18,1% 7,2% -1,0% -0,3% 12,5% 14,1% 14,9% 10,2% 12,3% 18,6% 20,2% 7,1% 22,4% 2,2% 1,0% -6,5% 4,2% 10,3% 7,1% -3,3% 13,7% 5,3% 13,4% 10,7% -7,8% 18,8% -31,1% 08 v/S 09 3,3% 13,6% -4,4% 10,8% 10,5% 16,3% 28,5% 11,6% 2,5% 0,3% 9,8% 13,2% -5,7% 22,9% 16,8% 22,8% -1,0% 15,0% 12,2% -20,7% 4,7% -3,5% 14,7% 9,8% -1,2% 3,3% 10,2% 31,3% 35,8% 42,1% 13,1% 111,7% 10,3%
162.385.842 178.227.988 196.534.890
155
Clasificacin Subclasificacin
0 GASTOS FIJOS 10 OTROS GASTOS FIJOS

AOS 2007 46.023 28.953 35.953 40.547 105.939 26.663 74.562 63.837 51.376 68.001 108.642 148.878 48.783 72.540 63.806 50.754 100.915 27.764 73.739 126.103 61.950 44.181 123.288 64.276 83.153 40.686 268.855 68.075 39.702 13.893 8.368 2.180.207 2008 59.636 44.104 39.004 50.744 88.751 22.806 101.640 79.937 46.072 82.673 126.275 111.030 88.041 79.708 75.374 47.721 109.238 28.767 29.772 79.023 57.211 25.538 148.197 70.437 99.006 56.112 187.396 72.379 56.846 28.253 10.986 30.860 2.233.535 2009 41.135 56.419 39.042 51.133 112.076 36.674 100.896 88.012 56.278 62.025 130.177 112.041 86.635 80.463 76.452 61.322 97.200 41.726 36.444 57.248 82.716 17.955 146.335 66.191 59.696 34.719 167.091 120.990 22.624 28.751 20.825 57.965 2.249.255 VARIACIN M$ 07 v/s 08 13.613 15.150 3.051 10.197 -17.188 -3.857 27.079 16.100 -5.304 14.672 17.633 -37.848 39.258 7.168 11.568 -3.032 8.323 1.003 -43.967 -47.080 -4.738 -18.644 24.908 6.161 15.852 15.426 -81.459 4.304 17.143 14.360 2.617 30.860 53.329 08 v/S 09 -18.501 12.315 38 390 23.325 13.868 -744 8.075 10.205 -20.648 3.902 1.011 -1.406 755 1.079 13.600 -12.038 12.959 6.672 -21.775 25.504 -7.582 -1.862 -4.246 -39.309 -21.394 -20.305 48.611 -34.221 498 9.840 27.105 15.719 2,4% VARIACIN % 07 v/s 08 29,6% 52,3% 8,5% 25,1% -16,2% -14,5% 36,3% 25,2% -10,3% 21,6% 16,2% -25,4% 80,5% 9,9% 18,1% -6,0% 8,2% 3,6% -59,6% -37,3% -7,6% -42,2% 20,2% 9,6% 19,1% 37,9% -30,3% 6,3% 43,2% 103,4% 31,3% 08 v/S 09 -31,0% 27,9% 0,1% 0,8% 26,3% 60,8% -0,7% 10,1% 22,2% -25,0% 3,1% 0,9% -1,6% 0,9% 1,4% 28,5% -11,0% 45,0% 22,4% -27,6% 44,6% -29,7% -1,3% -6,0% -39,7% -38,1% -10,8% 67,2% -60,2% 1,8% 89,6% 87,8% 0,7%
Desafos y Propuestas Clasificacin Subclasificacin

Institucion 20 ARICA 21 IQUIQUE 22 ANTOFAGASTA 23 ATACAMA 24 COQUIMBO 25 VALPO - SAN ANTONIO 26 VINA - QUILLOTA 27 ACONCAGUA 28 OHIGGINS 29 MAULE 30 NUBLE 31 CONCEPCIN 32 TALCAHUANO 33 BO BO 34 ARAUCO 35 ARAUCANA NORTE 36 ARAUCANA SUR 37 VALDIVIA 38 OSORNO 39 RELONCAV 40 AYSN 41 MAGALLANES 42 SSM ORIENTE 43 SSM CENTRAL 44 SSM SUR 45 SSM NORTE 46 SSM OCCIDENTE 47 SSM SURORIENTE 50 PADRE HURTADO 51 CRS MAIP 52 CRS CORDILLERA 53 CHILO Total General
156
0 GASTOS FIJOS 0 ALIMENTACIN

AOS 2007 231.629 306.233 320.534 214.889 503.187 931.029 1.091.410 537.602 535.403 595.979 452.845 843.732 349.480 384.013 205.754 209.910 796.899 390.306 277.618 351.368 104.183 194.893 1.584.041 1.071.021 1.065.651 1.662.943 1.952.140 636.419 708.377 72.566 55.980 18.638.032 2008 256.497 305.872 390.681 243.240 552.158 1.016.176 1.007.799 553.336 588.081 670.257 503.160 942.841 378.009 467.753 385.835 233.129 913.636 411.014 289.631 284.872 127.521 218.895 1.672.129 1.077.221 1.107.637 1.770.861 2.074.235 677.106 565.611 87.837 82.979 100.868 19.956.877 2009 292.974 381.096 557.011 282.579 567.541 1.107.694 1.307.938 628.486 616.299 745.028 573.022 1.144.547 418.454 611.054 468.213 304.442 1.125.015 440.963 343.858 237.303 152.743 274.983 2.082.319 1.255.447 1.169.885 1.697.226 2.304.577 1.060.980 1.226.776 152.911 84.923 198.109 23.814.399 VARIACIN M$ 07 v/s 08 24.868 -362 70.147 28.351 48.972 85.147 -83.611 15.733 52.679 74.279 50.316 99.109 28.529 83.740 180.081 23.220 116.737 20.708 12.014 -66.496 23.339 24.002 88.088 6.200 41.986 107.918 122.095 40.687 -142.765 15.270 26.999 100.868 1.318.845 08 v/S 09 36.477 75.224 166.330 39.339 15.382 91.518 300.139 75.150 28.218 74.771 69.862 201.706 40.445 143.301 82.378 71.312 211.379 29.949 54.227 -47.568 25.221 56.089 410.190 178.226 62.249 -73.634 230.341 383.874 661.165 65.075 1.945 97.242 3.857.522 VARIACIN % 07 v/s 08 10,7% -0,1% 21,9% 13,2% 9,7% 9,1% -7,7% 2,9% 9,8% 12,5% 11,1% 11,7% 8,2% 21,8% 87,5% 11,1% 14,6% 5,3% 4,3% -18,9% 22,4% 12,3% 5,6% 0,6% 3,9% 6,5% 6,3% 6,4% -20,2% 21,0% 48,2% 0,0% 7,1% 08 v/S 09 14,2% 24,6% 42,6% 16,2% 2,8% 9,0% 29,8% 13,6% 4,8% 11,2% 13,9% 21,4% 10,7% 30,6% 21,4% 30,6% 23,1% 7,3% 18,7% -16,7% 19,8% 25,6% 24,5% 16,5% 5,6% -4,2% 11,1% 56,7% 116,9% 74,1% 2,3% 96,4% 19,3%
157
0 GASTOS FIJOS 1 VESTUARIO Y CALZADO

AOS 2007 48.596 36.725 100.604 79.996 139.650 138.411 112.040 178.309 81.900 156.864 98.815 278.076 147.217 99.907 38.828 42.371 217.152 70.997 65.589 83.068 27.467 32.543 295.772 98.357 210.836 180.066 234.656 83.586 50.617 13.480 13.092 3.455.589 2008 29.881 72.283 91.380 70.792 136.799 123.218 137.452 119.544 110.792 151.306 95.141 215.276 119.800 97.765 29.801 30.612 112.977 47.835 64.064 52.228 10.386 50.552 311.748 149.802 128.769 105.166 141.251 106.559 99.890 36.308 6.126 11.409 3.066.911 2009 24.342 56.471 82.992 57.345 138.582 137.443 154.818 116.747 74.969 133.832 170.226 256.735 101.535 78.181 25.298 51.432 147.649 70.427 74.242 59.565 39.440 36.786 383.912 113.852 133.940 116.046 151.300 84.966 51.208 51.043 7.376 36.490 3.219.192 VARIACIN M$ 07 v/s 08 -18.715 35.558 -9.224 -9.204 -2.852 -15.194 25.413 -58.765 28.891 -5.558 -3.675 -62.800 -27.418 -2.143 -9.027 -11.759 -104.175 -23.162 -1.525 -30.841 -17.081 18.009 15.976 51.445 -82.066 -74.900 -93.405 22.974 49.273 22.828 -6.966 11.409 -388.678 08 v/S 09 -5.539 -15.812 -8.388 -13.447 1.783 14.225 17.365 -2.797 -35.823 -17.474 75.086 41.459 -18.265 -19.583 -4.503 20.820 34.672 22.592 10.177 7.337 29.054 -13.766 72.164 -35.949 5.170 10.881 10.049 -21.593 -48.682 14.735 1.250 25.081 152.281 VARIACIN % 07 v/s 08 -38,5% 96,8% -9,2% -11,5% -2,0% -11,0% 22,7% -33,0% 35,3% -3,5% -3,7% -22,6% -18,6% -2,1% -23,2% -27,8% -48,0% -32,6% -2,3% -37,1% -62,2% 55,3% 5,4% 52,3% -38,9% -41,6% -39,8% 27,5% 97,3% 169,4% -53,2% 0,0% -11,2% 08 v/S 09 -18,5% -21,9% -9,2% -19,0% 1,3% 11,5% 12,6% -2,3% -32,3% -11,5% 78,9% 19,3% -15,2% -20,0% -15,1% 68,0% 30,7% 47,2% 15,9% 14,0% 279,7% -27,2% 23,1% -24,0% 4,0% 10,3% 7,1% -20,3% -48,7% 40,6% 20,4% 219,8% 5,0%

158
0 GASTOS FIJOS 2 COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES

AOS 2007 52.116 148.852 316.816 369.552 636.039 218.727 232.078 426.145 685.075 678.584 525.826 348.008 553.114 215.234 278.355 423.317 875.099 456.887 278.460 676.778 662.768 55.757 293.647 906.203 649.587 128.319 706.492 67.156 385.299 54.236 30.569 12.335.095 2008 52.527 138.992 402.097 358.140 782.150 257.616 259.674 489.470 743.696 842.043 609.964 299.597 617.548 238.589 338.131 458.127 1.173.882 471.282 304.232 540.413 690.696 59.877 297.781 952.965 502.476 98.249 793.483 67.666 497.125 67.110 18.796 164.042 13.588.436 2009 56.660 106.197 279.400 314.987 519.856 202.257 188.535 429.833 546.858 670.535 465.690 283.620 616.707 182.834 261.818 391.102 724.422 479.816 264.911 407.174 689.462 42.870 187.686 702.261 384.733 80.461 701.027 55.802 345.078 49.660 14.723 259.247 10.906.221 VARIACIN M$ 07 v/s 08 411 -9.860 85.281 -11.413 146.111 38.889 27.595 63.325 58.621 163.459 84.138 -48.411 64.434 23.356 59.776 34.809 298.782 14.395 25.772 -136.365 27.929 4.119 4.134 46.762 -147.111 -30.070 86.992 510 111.826 12.874 -11.773 164.042 1.253.341 08 v/S 09 4.133 -32.795 -122.697 -43.153 -262.294 -55.359 -71.139 -59.637 -196.838 -171.508 -144.274 -15.977 -841 -55.756 -76.314 -67.024 -449.460 8.534 -39.321 -133.239 -1.234 -17.007 -110.094 -250.704 -117.743 -17.788 -92.457 -11.864 -152.047 -17.450 -4.073 95.206 -2.682.215 10,2% VARIACIN % 07 v/s 08 0,8% -6,6% 26,9% -3,1% 23,0% 17,8% 11,9% 14,9% 8,6% 24,1% 16,0% -13,9% 11,6% 10,9% 21,5% 8,2% 34,1% 3,2% 9,3% -20,1% 4,2% 7,4% 1,4% 5,2% -22,6% -23,4% 12,3% 0,8% 29,0% 23,7% -38,5% 08 v/S 09 7,9% -23,6% -30,5% -12,0% -33,5% -21,5% -27,4% -12,2% -26,5% -20,4% -23,7% -5,3% -0,1% -23,4% -22,6% -14,6% -38,3% 1,8% -12,9% -24,7% -0,2% -28,4% -37,0% -26,3% -23,4% -18,1% -11,7% -17,5% -30,6% -26,0% -21,7% 58,0% -19,7%
159
0 GASTOS FIJOS 3 SERVICIOS BSICOS Y GENERALES

AOS 2007 445.944 1.103.537 1.927.165 1.174.477 1.414.413 3.029.719 2.775.600 1.594.303 1.164.217 1.692.178 1.398.097 1.815.037 1.099.772 1.406.584 450.801 683.015 2.599.172 972.285 550.023 1.249.812 1.157.783 870.116 4.818.207 2.806.157 4.010.676 3.529.865 3.258.521 2.194.158 1.079.663 211.580 767.989 53.250.863 2008 469.538 1.251.667 2.185.306 1.595.565 1.482.284 3.419.904 2.940.934 1.662.454 1.251.892 2.106.608 1.515.524 2.227.544 1.235.485 1.640.729 578.640 762.841 3.087.089 1.108.781 602.403 1.138.082 1.249.532 1.017.833 5.120.253 2.914.482 6.255.686 4.024.973 3.794.203 2.423.169 1.301.273 235.277 397.382 254.170 61.251.502 2009 547.707 1.406.809 2.455.348 1.599.637 1.696.133 3.941.145 3.352.195 2.003.873 1.478.099 2.369.341 1.735.627 2.734.895 1.306.311 2.239.860 702.484 820.312 4.065.777 1.116.892 692.843 914.795 1.343.774 1.021.550 5.658.494 3.579.736 5.662.137 4.265.440 3.783.370 3.340.944 1.638.713 367.686 405.041 528.720 68.775.688 VARIACIN M$ 07 v/s 08 23.593 148.131 258.141 421.088 67.871 390.185 165.334 68.152 87.675 414.430 117.427 412.507 135.713 234.146 127.838 79.826 487.917 136.497 52.380 -111.730 91.749 147.717 302.046 108.325 2.245.010 495.108 535.681 229.011 221.610 23.697 -370.608 254.170 8.000.639 08 v/S 09 78.169 155.141 270.042 4.072 213.849 521.241 411.261 341.418 226.207 262.733 220.103 507.351 70.826 599.131 123.844 57.471 978.689 8.110 90.440 -223.287 94.243 3.717 538.241 665.254 -593.549 240.467 -10.832 917.775 337.440 132.409 7.659 274.550 7.524.186 15,0% VARIACIN % 07 v/s 08 5,3% 13,4% 13,4% 35,9% 4,8% 12,9% 6,0% 4,3% 7,5% 24,5% 8,4% 22,7% 12,3% 16,6% 28,4% 11,7% 18,8% 14,0% 9,5% -8,9% 7,9% 17,0% 6,3% 3,9% 56,0% 14,0% 16,4% 10,4% 20,5% 11,2% -48,3% 08 v/S 09 16,6% 12,4% 12,4% 0,3% 14,4% 15,2% 14,0% 20,5% 18,1% 12,5% 14,5% 22,8% 5,7% 36,5% 21,4% 7,5% 31,7% 0,7% 15,0% -19,6% 7,5% 0,4% 10,5% 22,8% -9,5% 6,0% -0,3% 37,9% 25,9% 56,3% 1,9% 108,0% 12,3%

160
0 GASTOS FIJOS 4 MATERIALES Y TILES DE OFICINA

AOS 2007 99.558 92.546 116.901 134.643 205.490 180.557 333.791 148.241 216.016 270.975 296.318 260.031 130.531 207.582 182.403 85.463 241.521 155.305 43.334 125.959 65.355 72.618 373.416 288.187 400.433 283.878 230.677 215.824 49.495 35.453 64.248 5.606.751 2008 87.589 105.751 166.545 128.144 185.130 190.488 341.412 124.770 248.142 254.281 350.102 335.824 144.999 240.502 161.898 95.740 259.130 144.122 46.853 87.870 61.119 73.007 346.152 309.252 380.062 277.697 179.188 292.702 102.556 32.127 26.529 20.434 5.800.118 2009 80.196 143.728 253.648 134.359 227.183 223.149 369.102 176.062 249.839 315.226 340.917 392.741 112.414 243.095 264.083 112.711 293.384 177.159 62.985 105.405 84.588 75.282 503.436 280.854 413.103 333.574 260.126 407.082 96.542 41.497 35.154 56.611 6.865.234 VARIACIN M$ 07 v/s 08 -11.969 13.205 49.644 -6.499 -20.360 9.931 7.621 -23.471 32.127 -16.694 53.785 75.793 14.469 32.919 -20.506 10.277 17.609 -11.182 3.519 -38.090 -4.236 389 -27.264 21.064 -20.371 -6.180 -51.490 76.878 53.062 -3.326 -37.719 20.434 193.368 08 v/S 09 -7.393 37.977 87.103 6.215 42.053 32.660 27.690 51.292 1.697 60.945 -9.185 56.917 -32.586 2.593 102.185 16.970 34.254 33.037 16.132 17.535 23.469 2.275 157.284 -28.398 33.041 55.877 80.938 114.379 -6.014 9.370 8.625 36.176 1.065.116 VARIACIN % 07 v/s 08 -12,0% 14,3% 42,5% -4,8% -9,9% 5,5% 2,3% -15,8% 14,9% -6,2% 18,2% 29,1% 11,1% 15,9% -11,2% 12,0% 7,3% -7,2% 8,1% -30,2% -6,5% 0,5% -7,3% 7,3% -5,1% -2,2% -22,3% 35,6% 107,2% -9,4% -58,7% 0,0% 3,4% 08 v/S 09 -8,4% 35,9% 52,3% 4,8% 22,7% 17,1% 8,1% 41,1% 0,7% 24,0% -2,6% 16,9% -22,5% 1,1% 63,1% 17,7% 13,2% 22,9% 34,4% 20,0% 38,4% 3,1% 45,4% -9,2% 8,7% 20,1% 45,2% 39,1% -5,9% 29,2% 32,5% 177,0% 18,4%
161
0 GASTOS FIJOS 5 LAVANDERA

AOS 2007 55.068 85.298 137.825 118.662 370.776 247.777 293.957 121.403 243.569 372.194 132.979 266.522 160.398 175.631 88.294 92.077 234.958 176.643 66.296 132.461 131.361 76.340 1.345.010 230.555 460.782 306.803 572.960 182.525 306.857 12.294 8.367 7.206.641 2008 66.261 86.695 147.002 116.257 389.819 262.386 317.790 101.796 277.262 362.665 148.378 274.975 185.720 179.046 154.035 95.668 266.142 190.699 67.747 137.317 130.378 88.634 1.378.715 306.141 456.000 324.887 642.514 161.713 242.298 26.239 12.009 32.956 7.630.144 2009 79.975 109.488 212.635 153.908 547.030 294.010 397.062 117.417 277.110 461.907 170.588 342.476 212.063 222.976 194.965 116.921 317.396 221.081 76.184 104.242 145.603 112.946 1.661.596 298.904 551.573 387.938 824.886 252.196 324.491 41.699 7.012 78.508 9.316.785 VARIACIN M$ 07 v/s 08 11.192 1.397 9.177 -2.404 19.043 14.609 23.833 -19.607 33.693 -9.528 15.400 8.453 25.323 3.415 65.740 3.591 31.184 14.057 1.450 4.856 -983 12.294 33.705 75.585 -4.783 18.084 69.554 -20.811 -64.559 13.945 3.643 32.956 423.503 08 v/S 09 13.715 22.792 65.634 37.651 157.211 31.624 79.273 15.621 -152 99.241 22.210 67.501 26.343 43.930 40.930 21.253 51.253 30.382 8.437 -33.075 15.225 24.312 282.881 -7.237 95.573 63.051 182.372 90.482 82.193 15.460 -4.997 45.551 1.686.641 VARIACIN % 07 v/s 08 20,3% 1,6% 6,7% -2,0% 5,1% 5,9% 8,1% -16,2% 13,8% -2,6% 11,6% 3,2% 15,8% 1,9% 74,5% 3,9% 13,3% 8,0% 2,2% 3,7% -0,7% 16,1% 2,5% 32,8% -1,0% 5,9% 12,1% -11,4% -21,0% 113,4% 43,5% 0,0% 5,9% 08 v/S 09 20,7% 26,3% 44,6% 32,4% 40,3% 12,1% 24,9% 15,3% -0,1% 27,4% 15,0% 24,5% 14,2% 24,5% 26,6% 22,2% 19,3% 15,9% 12,5% -24,1% 11,7% 27,4% 20,5% -2,4% 21,0% 19,4% 28,4% 56,0% 33,9% 58,9% -41,6% 138,2% 22,1%

162
0 GASTOS FIJOS 6 MANTENIMIENTO Y REPARACIONES

AOS 2007 178.052 336.752 966.744 518.530 994.395 1.410.732 1.842.850 1.012.403 1.307.292 1.553.633 857.691 1.338.749 717.672 706.072 262.645 346.691 2.199.134 808.717 351.171 648.596 538.888 465.272 3.002.612 2.852.522 3.329.977 2.427.578 2.624.675 2.583.129 996.758 121.710 53.805 37.355.446 2008 241.933 282.180 2.145.924 647.031 1.476.703 1.463.315 1.463.743 920.981 1.207.428 1.512.650 1.130.959 1.671.119 1.017.913 774.347 290.880 327.970 3.065.406 754.904 357.081 740.918 393.398 505.589 2.723.162 2.065.172 2.724.777 2.467.985 2.793.934 2.550.312 900.709 111.373 122.001 180.703 39.032.501 2009 179.946 354.468 1.543.828 1.031.378 1.744.309 2.074.085 2.304.229 1.004.619 1.386.660 1.742.734 1.320.581 1.945.319 742.404 954.420 397.153 716.023 2.205.428 1.229.909 452.584 589.170 503.960 517.080 3.646.232 2.378.008 3.118.129 1.894.590 3.585.816 2.602.620 1.586.838 193.348 175.934 446.958 44.568.761 VARIACIN M$ 07 v/s 08 63.881 -54.572 1.179.180 128.501 482.309 52.582 -379.107 -91.422 -99.863 -40.983 273.268 332.370 300.241 68.275 28.235 -18.720 866.272 -53.813 5.910 92.322 -145.490 40.317 -279.451 -787.349 -605.200 40.407 169.259 -32.817 -96.049 -10.336 68.197 180.703 1.677.055 08 v/S 09 -61.987 72.288 -602.096 384.347 267.605 610.770 840.486 83.638 179.231 230.084 189.622 274.200 -275.508 180.074 106.272 388.053 -859.977 475.005 95.503 -151.748 110.563 11.491 923.070 312.835 393.352 -573.394 791.881 52.308 686.129 81.975 53.933 266.254 5.536.260 4,5% VARIACIN % 07 v/s 08 35,9% -16,2% 122,0% 24,8% 48,5% 3,7% -20,6% -9,0% -7,6% -2,6% 31,9% 24,8% 41,8% 9,7% 10,8% -5,4% 39,4% -6,7% 1,7% 14,2% -27,0% 8,7% -9,3% -27,6% -18,2% 1,7% 6,4% -1,3% -9,6% -8,5% 126,7% 08 v/S 09 -25,6% 25,6% -28,1% 59,4% 18,1% 41,7% 57,4% 9,1% 14,8% 15,2% 16,8% 16,4% -27,1% 23,3% 36,5% 118,3% -28,1% 62,9% 26,7% -20,5% 28,1% 2,3% 33,9% 15,1% 14,4% -23,2% 28,3% 2,1% 76,2% 73,6% 44,2% 147,3% 14,2%
163
0 GASTOS FIJOS 7 ARRIENDOS Y SEGUROS

AOS 2007 56.638 159.051 67.303 244.420 71.634 905.607 393.063 156.799 127.864 179.706 69.271 1.334.592 421.665 84.413 81.019 52.303 677.351 485.899 197.387 367.382 21.641 61.478 605.514 377.304 633.949 1.171.371 447.359 973.395 393.102 96.121 22.510 10.937.113 2008 76.498 170.344 88.073 230.906 112.571 853.067 355.150 165.001 141.098 474.301 101.554 1.234.198 291.867 125.535 101.134 56.103 756.175 477.393 206.442 442.981 34.920 58.875 1.339.140 461.548 678.338 1.240.846 562.509 1.431.799 135.070 137.159 21.893 43.583 12.606.071 2009 104.775 169.315 101.689 215.757 123.711 908.637 730.314 130.076 155.940 216.536 124.750 1.082.204 331.305 171.783 113.038 85.164 781.217 415.143 202.020 357.806 55.432 58.788 1.262.915 493.420 687.035 1.768.616 587.766 2.405.598 67.409 150.366 17.789 147.014 14.223.327 VARIACIN M$ 07 v/s 08 19.860 11.294 20.770 -13.513 40.937 -52.540 -37.912 8.202 13.233 294.595 32.283 -100.395 -129.798 41.122 20.114 3.800 78.824 -8.506 9.056 75.598 13.279 -2.604 733.626 84.244 44.389 69.475 115.150 458.404 -258.033 41.038 -617 43.583 1.668.958 08 v/S 09 28.277 -1.029 13.617 -15.149 11.140 55.570 375.163 -34.925 14.842 -257.765 23.196 -151.993 39.438 46.248 11.904 29.061 25.042 -62.250 -4.422 -85.174 20.512 -87 -76.225 31.872 8.697 527.770 25.257 973.799 -67.660 13.207 -4.104 103.431 1.617.256 15,3% VARIACIN % 07 v/s 08 35,1% 7,1% 30,9% -5,5% 57,1% -5,8% -9,6% 5,2% 10,3% 163,9% 46,6% -7,5% -30,8% 48,7% 24,8% 7,3% 11,6% -1,8% 4,6% 20,6% 61,4% -4,2% 121,2% 22,3% 7,0% 5,9% 25,7% 47,1% -65,6% 42,7% -2,7% 08 v/S 09 37,0% -0,6% 15,5% -6,6% 9,9% 6,5% 105,6% -21,2% 10,5% -54,3% 22,8% -12,3% 13,5% 36,8% 11,8% 51,8% 3,3% -13,0% -2,1% -19,2% 58,7% -0,1% -5,7% 6,9% 1,3% 42,5% 4,5% 68,0% -50,1% 9,6% -18,7% 237,3% 12,8%

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0 GASTOS FIJOS 8 Asesoras

AOS 2007 259.255 121.365 188.251 91.200 352.138 339.649 263.077 723.099 570.625 1.203.956 208.421 242.031 193.601 402.881 209.871 175.757 821.321 203.061 178.774 327.834 149.998 217.085 1.083.561 803.542 380.906 443.731 431.212 443.181 365.622 16.939 8.162 11.420.106 2008 180.369 77.645 207.199 146.197 455.736 357.328 412.282 727.830 992.775 1.268.400 186.825 262.327 214.853 611.095 122.324 207.716 978.755 195.643 134.094 319.858 288.224 206.764 1.153.690 876.465 435.803 349.434 1.000.511 458.913 133.201 8.453 13.219 77.963 13.061.892 2009 163.788 96.913 77.419 133.993 581.237 343.464 525.815 821.437 905.510 1.031.782 204.456 276.567 119.613 688.852 111.649 184.858 852.951 210.192 152.194 199.541 89.217 66.779 1.084.101 910.513 437.707 490.034 1.041.633 489.287 119.286 17.027 36.528 131.686 12.596.028 VARIACIN M$ 07 v/s 08 -78.886 -43.720 18.948 54.997 103.599 17.678 149.205 4.731 422.150 64.444 -21.596 20.296 21.252 208.214 -87.547 31.959 157.434 -7.418 -44.679 -7.976 138.226 -10.321 70.129 72.922 54.898 -94.297 569.299 15.731 -232.421 -8.486 5.057 77.963 1.641.786 08 v/S 09 -16.580 19.267 -129.780 -12.204 125.500 -13.863 113.533 93.607 -87.265 -236.619 17.631 14.240 -95.241 77.757 -10.675 -22.859 -125.804 14.548 18.100 -120.316 -199.007 -139.986 -69.589 34.048 1.903 140.600 41.123 30.374 -13.915 8.574 23.309 53.723 -465.864 14,4% VARIACIN % 07 v/s 08 -30,4% -36,0% 10,1% 60,3% 29,4% 5,2% 56,7% 0,7% 74,0% 5,4% -10,4% 8,4% 11,0% 51,7% -41,7% 18,2% 19,2% -3,7% -25,0% -2,4% 92,2% -4,8% 6,5% 9,1% 14,4% -21,3% 132,0% 3,5% -63,6% -50,1% 62,0% 08 v/S 09 -9,2% 24,8% -62,6% -8,3% 27,5% -3,9% 27,5% 12,9% -8,8% -18,7% 9,4% 5,4% -44,3% 12,7% -8,7% -11,0% -12,9% 7,4% 13,5% -37,6% -69,0% -67,7% -6,0% 3,9% 0,4% 40,2% 4,1% 6,6% -10,4% 101,4% 176,3% 68,9% -3,6%
La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020: Desafos y Propuestas
Hctor Snchez Rodrguez* Manuel Inostroza Palma**
* Director Ejecutivo Instituto Polticas Pblicas y Gestin Salud y Futuro, Universidad Andrs Bello. ** Magster en Salud Pblica, Johns Hopkins University. Profesor Instituto Polticas Pblicas y Gestin, Salud y Futuro, Universidad Andrs Bello.
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Al asumir la tarea de identificar los desafos para el sistema de salud chileno para la prxima dcada no slo hemos querido analizar los temas que nos parecen ms importantes, sino que conceptualmente hemos querido hacerlo bajo el paradigma que nos plantea el cumplimiento de los objetivos de cualquier sistema de salud, y en especial el chileno, que ha asumido la ms importante modificacin a su marco regulatorio en los ltimos treinta aos con el conjunto de reformas aprobadas legislativamente entre los aos 2002 y 2005. Desde esta perspectiva nos interesa estar conscientes respecto a si estamos siendo capaces de avanzar o es imprescindible hacerlo respecto de los principales factores que definen a un sistema moderno, eficiente y equitativo de salud: 1. 2. 3. 4. 5. Elevar el nivel de salud de los chilenos. Mejorar la equidad tanto en el acceso a los servicios de salud como a la necesaria proteccin financiera en su financiamiento. Mejorar la calidad en los servicios de salud tanto tcnica como percibida. Mejorar la eficiencia macro y micro del sistema de salud. Hacer sustentable el sistema de salud.
Si bien, en este libro hemos intentado efectuar un diagnstico de aquellos aspectos relevantes en el desarrollo y evolucin del sistema de salud, estamos lejos de la pretensin de efectuar una acabada evaluacin del mismo y, por cierto, tambin de la propia Reforma, principalmente por las restricciones existentes en los sistemas de informacin. En este esfuerzo no slo nos ha preocupado sealar los avances o desafos an pendientes, sino que como ha sido el sello permanente del Instituto Salud y Futuro de la Universidad Andrs Bello, deseamos poder proponer ideas y nuevos cambios que le permitan al pas, en beneficio de todos sus habitantes, cumplir con todos los objetivos sealados anteriormente. Por lo mismo, en este captulo nos abocamos a desarrollar nuevas propuestas que, por un lado, nos permitan efectivamente implementar la Reforma aprobada por casi la unanimidad del Congreso Nacional y por otro profundizar los cambios ya iniciados y adems abordar temas que hasta el da de hoy han estado fuera de las posibilidades tcnicas y polticas como para ser concordadas y aprobadas entre el Gobierno y el Parlamento. El 2010 fue el mejor espacio de tiempo en que todo lo dicho hasta ahora cobra pleno sentido. Primero fue el terremoto del 27 de febrero el que desnud nuestra frgil red asistencial y dej en evidencia las apremiantes necesidades de inversin en infraestructura, en todos los niveles de atencin y resolucin de la misma. Luego fue el reconocimiento de la deuda hospitalaria, una de las ms altas en los ltimos diez aos, sus consecuencias en el nimo de los equipos de gestin en salud y en los consiguientes ajustes de produccin, los que sin duda han repercutido en la dificultades que cientos de miles de ciudadanos han encontrado en la resolucin de preocupantes listas de espera para prestaciones de salud de tipo ambulatorio y quirrgico que afectan en especial la percepcin y calidad de vida de los chilenos ms pobres y vulnerables. Seguidamente y casi sin hacerse esperar en demasa, fue el turno del sector privado y el fallo del Tribunal Constitucional en contra de la modalidad que ste ha utilizado para definir los precios mediante un sistema de primas ajustadas a riesgo, utilizando para este efecto las tablas de factores de riesgo. El cuestionamiento del citado tribunal hizo evidente la necesidad de nuevos cambios regulatorios al sistema Isapre, con el fin de resolver las contradicciones planteadas entre los principios de seguridad social asociadas a la obligatoriedad de la cotizacin legal del 7 % y los procesos de tarificacin del plan de salud del sistema privado asegurador. Por ltimo, a mayor abundamiento aparecen a inicios del ao 2011 los resultados de
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la Encuesta Nacional de Salud del ao 2009, la cual comparada con la del ao 2003, nos ha mostrado que aquellos factores de riesgo asociados a un preocupante perfil de morbilidad de enfermedades crnicas, ms que mejorar aparecen estancados o en franco retroceso. Es en consideracin a todos estos elementos que nos ha parecido pertinente hacer nuestros planteamientos y propuestas sobre los desafos de nuestro Sistema de Salud para la prxima dcada en dos niveles:
Los desafos pendientes de implementacin de la Reforma recientemente aprobada y Los nuevos desafos y/o mbitos de regulacin incompletos o no abordados hasta ahora en la legislacin.
I. La Reforma de Salud 2002-05 una Poltica de Estado inconclusa:
La Reforma de Salud aprobada en el Congreso entre los aos 2002 y 2005 fue fruto de un importante esfuerzo poltico y tcnico por avanzar en el perfeccionamiento de nuestro sistema de salud mixto, pblico-privado tanto en el aseguramiento como en la prestacin de servicios, el cual comienza a inicios de los aos noventa y que contina en forma sostenida su discusin, diseo de propuestas de nuevos modelos de atencin, de organizacin y financiamiento del sistema de salud que culminan con el gran acuerdo poltico que constituy la reforma aprobada como poltica de estado. Por lo tanto, lo primero que es necesario dejar establecido es que la Reforma de Salud aprobada es un conjunto de polticas en cuyo diseo participaron por cerca de 15 aos diferentes equipos tcnicos, centros de estudio, Universidades y equipos de gobierno y oposicin que culmin en grandes acuerdos polticos, los que fueron posible gracias a la existencia de una clara decisin poltica del gobierno de los aos 2000-2005, junto a la existencia de una masa crtica que fue capaz de pensar y disear propuestas tcnicas y equipos polticos de gobierno, de oposicin y de la sociedad civil que con una mirada de pas lograron avanzar en el diseo de lo que ha sido la reforma al sistema de salud ms importante e integral que ha habido en Chile a lo menos en los ltimos 50 aos. Asimismo y con la misma claridad es necesario dejar establecido que a la fecha no todos sus objetivos se han cumplido, ni todas sus herramientas tcnicas se han desplegado como corresponde. Es por esta razn que nos ha parecido pertinente, no slo elaborar propuestas que construyan un mejor sistema de salud para los chilenos, sobre la base de los acuerdos previamente alcanzados, sino que tambin identificar con claridad aquellas medidas ya aprobadas y no implementadas y hacer recomendaciones para su pronta ejecucin y/o que necesitan mejoras importantes en su proceso de puesta en ejercicio. A continuacin proponemos en los ms diversos mbitos un conjunto de recomendaciones:
1. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Nacional y el despliegue de sus funciones de Salud Pblica.

Ante los desafos de Salud Pblica que deberemos enfrentar en factores de riesgo como Tabaquismo (40%), Obesidad (26%) y Sedentarismo (87%), as como la alta prevalencia de patologas crnicas como Diabetes e
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Hipertensin o enfermedades en Salud Mental como Depresin y un preocupante etctera; Chile necesita fortalecer su institucionalidad y capacidad movilizadora de recursos y de gestin en el mbito de la formulacin y ejecucin de polticas de salud para lo cual se requiere contar con una Autoridad Sanitaria con capacidades tcnicas y polticas suficientes que le permitan desarrollar con eficacia la funcin de Rectora que todo sistema de salud requiere para enfrentar con xito los desafos que la poblacin y el pas plantean en este mbito. Es por esto que proponemos: a) En el marco de la ley de salud actual y su espritu, se hace recomendable que la Subsecretara de Salud Pblica tenga una prioridad poltica y presupuestaria tal, que le permita cumplir con sus nuevas responsabilidades en las reas de promocin y prevencin en salud. Lo anterior implica que esta entidad debe desarrollar la capacidad tcnica para efectuar buenos y oportunos diagnsticos, identificar las prioridades sanitarias nacionales y regionales del pas y en este contexto ser capaz de formular polticas y programas de salud pblica, evaluar su impacto y ser capaz de rectificar oportunamente cuando sea necesario. b) En este contexto, aparece como altamente recomendable que en la definicin presupuestaria anual se efecten significativamente mayores asignaciones presupuestarias para desarrollar en forma exitosa la funcin de salud pblica, posibilitando contar con recursos humanos interdisciplinarios altamente calificados para disear y ejecutar programas de salud pblica. Lo anterior no supone que todo el diseo y ejecucin deban descansar en la referida Subsecretara, sino que sta debe generar las orientaciones y los mecanismos para que diferentes entidades, pblicas, privadas y universitarias generen ideas, diseen y ejecuten proyectos en el mbito de la salud pblica, enmarcadas en las prioridades sanitarias del pas. No obstante la evaluacin de los referidos programas y polticas de salud pblica deben ser evaluadas directamente por la autoridad y con la participacin de entidades acadmicas. c) Se sugiere asimismo que se vele por el cumplimiento de disear y publicar los planes anuales nacionales y regionales de Salud Pblica, establecido en el reglamento de la ley de autoridad sanitaria aprobada en la reforma y que dichos planes sean evaluados anualmente por entidades tcnicas y acadmicas independientes para medir su impacto y los niveles de eficiencia y efectividad alcanzada en el uso de estos recursos. d) Es recomendable que se explicite una agenda legislativa, de educacin y de opinin pblica para los prximos 3 aos, que colabore en el enfrentamiento de los problemas de salud pblica prioritarios y que contribuya al cumplimiento de los nuevos objetivos sanitarios para la dcada 2010-2020. Los problemas de salud de esta dcada estn fuertemente relacionados con el comportamiento personal y colectivo de nuestra sociedad y se deben lograr altos niveles de participacin social para influir con xito en cambios conductuales que posibiliten ambientes saludables y conductas compatibles con niveles de salud adecuados individuales y colectivos. Los problemas de obesidad, tabaquismo y alcoholismo son tres problemas que deben ser abordados en forma integral y desde todas sus aristas para resolverlos, creando y/o perfeccionando cuerpos legales, generando estrategias de fomento del cuidado de la salud y prevencin en sus diferentes niveles.
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2. Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria Regional (ASR) o SEREMI de Salud.

En el contexto del proceso de descentralizacin del pas y de la necesidad de que las tareas sobre los determinantes sociales se den ms cerca de las realidades locales en que los ciudadanos se desenvuelven, es que resulta necesario tambin fortalecer las capacidades de Rectora en los niveles regionales y es por eso que para ello a lo menos: a) Se recomienda revisar el actual diseo de los modelos de gestin de las ASR o SEREMI de salud, en coherencia con la institucionalidad definida por la ley y su insercin en los Gobiernos Regionales y en coordinacin con el Ministerio de Salud, mediante la definicin de un sistema de evaluacin del cumplimiento del rol de ASR en sus diferentes mbitos. b) Se sugiere contrastar las responsabilidades que el marco regulatorio vigente le otorga a las SEREMIS con la disponibilidad de recursos humanos (en cantidad y calidad) y materiales, de forma tal que sean adecuados para cumplir con su rol y contemplar un plan de capacitacin para efectuar correctamente sus labores. Es en este mbito, el de la salud pblica, dnde se expresarn los mayores desafos de la dcada para poder enfrentar con xito mejoras importantes en los niveles de salud de la poblacin, actuando antes de que las personas pierdan su condicin de salud. Asimismo, es en esta dimensin la de la salud pblica, dnde se estar jugando la futura viabilidad financiera del sistema de salud, ya que slo actuando para controlar la incidencia de este tipo de enfermedades y su demandas de servicios, es que se podr atenuar la explosin de costos del sistema de salud.
3. Desarrollo de un nuevo modelo de atencin en la Red Sanitaria de los Servicios de Salud (SS).
Se recomienda aprovechar el marco legal vigente para la formulacin de un conjunto de polticas orientadas a uniformar el concepto de funcionamiento de redes pblico privadas ambulatorias y hospitalarias, partiendo por la atencin primaria, estableciendo los criterios ordenadores y orientadores para que los directores de servicios acten en consecuencia. Identificando las competencias que se deben desarrollar a nivel de los Servicios de Salud para gestionar redes a travs de un buen diseo de modelos de atencin, buenos diseos de sistemas de informacin para la operacin y gestin de las redes y tambin buenos marcos de incentivos para que cada actor dentro de la red desarrolle su rol con el mximo de eficiencia. Generando competencias a nivel de directivos y de profesionales que permitan operar redes en forma real y ms all de las definiciones legales y burocrticas. Lo anterior implica entregar recursos financieros para capacitarlos y acompaarlos en el diseo y funcionamiento de las redes, permitindoles la conformacin de equipos articuladores de redes de servicios de salud. sta puede resultar ser una estrategia efectiva para dar un salto desde la situacin actual a una en que realmente se articulen los diferentes actores pblicos y privados de diferentes niveles de complejidad para implementar soluciones costo efectivas a los problemas de salud.
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Estableciendo los requerimientos que deben tener los sistemas de informacin (TICs) para que permitan el funcionamiento del modelo de atencin dentro de las redes (sistemas de referencia y contra referencia), fortaleciendo la capacidad de resolucin de la atencin primaria. Asimismo, definiendo los requerimientos de los Sistemas de Informacin para que los gestores de los SS puedan gestionar y controlar efectivamente una red en resguardo de las necesidades y derechos de sus beneficiarios. Definiendo un marco de incentivos para que los SS trabajen en red con actores del mundo pblico y privado. Aqu el FONASA es clave para alcanzar el objetivo de moldear las redes pblico-privadas gestionadas por el Sistema Nacional de Servicios de salud (SNSS) a travs de sus modelos de compra y cumplimiento de garantas GES y de NO GES.
4. Implementacin de los Hospitales Autogestionados en Red.

a) Se recomienda por razones tcnicas pero tambin polticas sacar el mximo posible de eficiencia y calidad al modelo de hospitales autogestionados, toda vez que este modelo aprobado en la reforma del 2005 fue el mayor grado de descentralizacin viable polticamente, lo que permite avanzar en la direccin correcta. ste modelo genera al interior de los hospitales herramientas y competencias que son necesarias para avanzar en mayores grados de descentralizacin de los hospitales pblicos. La discusin, respecto de si se debe progresar en la implementacin de los hospitales autogestionados o alternativamente explorar nuevos modelos, es a nuestro juicio artificial y tiene mucho de componente ideolgico ya que este estadio de descentralizacin puede considerarse como una primera etapa para caminar hacia modelos que en el mundo entero han mostrado altos niveles de eficiencia y calidad en los servicios que producen. b) En consecuencia, se sugiere aprovechar el marco legal vigente del modelo de hospitales autogestionados, est consagrado a travs de una poltica de estado, con el fin de potenciar al mximo su desarrollo Los hospitales autogestionados requieren el diseo de una estrategia global definida y financiada conjuntamente por los Ministerios de Salud y Hacienda, pero gestionada en forma descentralizada, que les permita alcanzar determinados estndares de eficiencia en la gestin, que abarque inversiones en gestin, asesora y capacitacin a sus directivos. El plan de fortalecimiento de los hospitales autogestionados debe estimular a que entidades acadmicas, empresariales y tcnicas desarrollen proyectos de desarrollo de competencias necesarias para lograr modelos de gestin eficientes. c) Quiz el rea en que este modelo de gestin hospitalaria requiere avanzar en forma importante en su perfeccionamiento es el de la gestin y compensacin de recursos humanos, ya que resulta altamente recomendable mejorar los mecanismos de remuneraciones e incentivos de los equipos directivos (sueldos bajos en relacin al mercado y las responsabilidades asociadas). Es importante resolver el problema de los niveles de renta de los directivos y flexibilizar an ms las limitaciones que an les impone la alta direccin pblica, no hay que olvidar que esta es una de las reas de la economa en que muchos de sus gestores de mayor nivel vienen del ejercicio de la medicina u otras profesiones de la salud y hay una larga transicin antes que stos profesionales opten por abandonar el ejercicio profesional clnico a cambio de dedicarse 100% a la administracin.
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d) Asimismo, es necesario probar realmente las diferentes herramientas que este modelo dispone para gestionar los recursos humanos en los mbitos clnicos y administrativos, y profundizar los sistemas de remuneraciones relacionndolas ms directamente con mayores y mejores niveles de productividad y calidad. El pas est en un ciclo econmico que indudablemente presionar por mejoras en los niveles de remuneraciones del sistema pblico y lo ser en forma importante en el sistema de salud, siendo altamente recomendable que stas mejoras se negocien vinculadas a mayor flexibilidad en la gestin de recursos humanos y relacionando las mejoras de renta con mayores niveles de productividad y de satisfaccin de los pacientes, de forma tal de articular los modelos de remuneraciones de los funcionarios y profesionales a los cambios anunciados en orden a ir transformando la forma de financiar los hospitales por parte de FONASA asignando recursos a cambio de produccin realmente realizada.
5. Asegurar el cumplimiento de las garantas GES y no GES.

a) Se recomienda generar sistemas de evaluacin pblicos que permitan transparentar el cumplimiento de las garantas GES y los tiempos de espera de las patologas no GES. Lo ms relevante hoy es tener claridad con el cumplimiento de las garantas de oportunidad en el sector pblico. b) Se hace recomendable definir un cronograma de implementacin de la garanta de calidad en los sistemas pblico y privado, partiendo con la acreditacin en forma obligatoria para todos los establecimientos de salud del pas pblicos y privados, introduciendo la variable calidad al sistema de salud en forma decidida, de forma tal que a partir de un plazo conocido se pueda aplicar la garanta de calidad que establece la ley. c) Se recomienda que el FONASA establezca sistemas expeditos de compra de servicios para que la gente resuelva sus problemas de salud, cubiertos por el GES, casi en forma automtica cuando los plazos no se hayan cumplido. Para evitar problemas de calidad, FONASA debiera exigir, en forma obligatoria, a las instituciones de salud estar acreditadas y registradas en la Superintendencia de Salud para resolver la patologa que postulan otorgar. El bono GES (Auge) implementado por el actual Gobierno apunta en la direccin de hacer ms expedito el cumplimiento de la garanta de oportunidad, sin embargo creemos que es necesario perfeccionarlo para evitar externalidades negativas no deseadas, como por ejemplo la seleccin positiva de riesgos por parte de los prestadores, para lo cual el FONASA debiera desarrollar un sistema de seguros de Stop Loss, financiado con parte del precio de las prestaciones, para que el riesgo de los prestadores sea acotado y compartido con el asegurador pblico, reduciendo as los incentivos para la seleccin positiva al ingreso de los pacientes. Por ltimo y dado que recientemente se han puesto en evidencia los problemas para cumplir con la garanta de acceso y oportunidad de medicamentos ambulatorios para patologa GES, proponemos la creacin de un Bono GES para garantizar que tenga la entrega de los medicamentos. d) Se sugiere como seal, aunque tcnicamente no sea estrictamente necesario, que el FONASA redacte e implemente el reglamento de la ley 19.650 que lo consagr como seguro pblico de salud y que se encuentra pendiente en su elaboracin desde el ao 2000.
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6. Otorgamiento de plena autonoma a la Superintendencia de Salud para ejercer su rol fiscalizador Pblico y Privado.
a) Se recomienda establecer un cambio legal para la designacin y mantencin en el cargo de Superintendente de Salud. Podra elegirse por alta direccin pblica una terna que sea dirimida en el Senado u otro mecanismo que polticamente de garanta de independencia de la autoridad de salud del momento, toda vez que deber fiscalizar el aparato pblico prestador y asegurador que depende de esa cartera. b) Se sugiere que el Superintendente tenga a lo menos dos aos ms en el cargo, que el perodo presidencial de 4 aos y se recomienda la necesidad de perfeccionar las disposiciones legales que le permitan aplicar un slo marco regulatorio para el sistema pblico y privado asegurador y prestador.
7. Desarrollo de un Sistema de Evaluacin de la Reforma.

Finalmente, en este nivel se considera altamente recomendable que, bajo el liderazgo del Ministerio de Salud, un equipo de tarea que incluya al FONASA y a la Superintendencia de Salud, a lo menos, elabore una metodologa de evaluacin de la Reforma en general y del GES en particular, con participacin de organismos internacionales para el anlisis comparado y con la implementacin de un observatorio nacional con participacin universitaria y de la sociedad civil con el fin de hacer su seguimiento. Para lo anterior se debe disponer de informacin pblica sobre los avances y dficit en su implementacin que invariablemente han sido un fuerte incentivo para corregir, un ejemplo de esto es la ejecucin reciente de la disposicin que se contiene en la Reforma y que obliga al estado a financiar con otro prestador cuando el asignado no cumple con los plazos (llamado Bono GES), el cual se hizo posible polticamente entre otros factores al transparentar las listas de pacientes GES y no GES en espera y sin haberles cumplido la garanta de oportunidad
II. Los nuevos desafos para una nueva Reforma de Salud: que complemente la ya aprobada.
El diagnstico sobre el modelo de financiamiento del sistema de salud chileno, hecho en el marco del trabajo de la Comisin Presidencial de expertos en Salud, cuyo informe final fuera entregado en el Palacio de la Moneda el 6 de diciembre del ao 2010 y del cual formamos parte los autores de este captulo y que, por ende, compartimos plenamente, plantea en sntesis: que estamos ante un modelo que contempla una cotizacin obligatoria del 7% de la Renta Imponible para financiar los gastos de salud y el Subsidio por Incapacidad Laboral, que pagan todos los trabajadores afiliados a FONASA e ISAPRE y, adems, un aporte fiscal presupuestario para financiar el sistema pblico de salud y subsidiar a los afiliados no cotizantes y cotizantes del FONASA. Existen tambin aportes voluntarios de los cotizantes de las Isapres y copagos en ambos sistemas. 1
1 La comisin Presidencial de expertos en salud presidida por el Sr. Juan Pablo Illanes, estuvo compuesta por 13 miembros y los autores de este artculo en el rubro de financiamiento, suscribieron la posicin de mayora de dicho informe, que adems apoyaron los Drs. Marcos Vergara y Pablo Rodrguez, los Sres. Alejandro Ferreiro, Fabio Valdez, Andrs Tagle y Csar Oyarzo; por lo que muchas de las propuestas en este mbito y contenidas en este informe son de construccin colectiva.
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En el ao 2009 en FONASA, las personas y el Estado aportaron un 42 y un 58% respectivamente del gasto total en salud y en el caso de las Isapres las personas aportan prcticamente un 100%, sin considerar los bienes pblicos (Plan de Alimentacin Complementaria y vacunas) y los subsidios por licencias maternales y de enfermedad grave del hijo menor de un ao, que benefician a los cotizantes de Isapres, cuya fuente de financiamiento proviene de los impuestos generales de la nacin. La gestin del financiamiento la hacen FONASA e ISAPRES. El sistema FONASA solidariza por riesgo e ingresos, complementando en forma importante los planes de salud que ofrece con aporte fiscal proveniente de impuestos generales de la nacin, el cual ha sido creciente en el tiempo. Las Isapres se organizan en base a seguros individuales con prima ajustada por riesgo, utilizando las variables de sexo y edad. Lo anterior ha generado en el tiempo: a) Una segmentacin de la poblacin por ingreso y nivel de riesgo, concentrndose la poblacin de mayor riesgo, menor ingreso y mayor grupo familiar en el sistema pblico, FONASA. b) Un sistema pblico que al tener poblacin cautiva tiene menos incentivos para mejorar su nivel de eficiencia micro y calidad tcnica percibida de los servicios. c) Un sistema privado que por su modelo de fijacin de precios genera cautividad dado el riesgo creciente de las personas. d) Un sistema privado que funciona principalmente en base a pago por prestaciones, con poco nivel de control de gastos y competencia limitada. e) Un sistema pblico donde el ejercicio de la libertad de las personas para escoger su administrador de financiamiento y su prestador de servicios est fuertemente limitado, limitacin que afecta a los ms pobres y a la poblacin de mayor riesgo del referido sistema. Las razones de fondo son la escasa movilidad de las personas y, por otro lado, el modelo de financiamiento del sistema pblico prestador en base a presupuestos y no a produccin de servicios. f ) El costo de la salud en Chile y en el mundo es creciente y afecta a los pases y a las personas. En el sistema pblico esto se ha resuelto por un fuerte incremento del aporte fiscal (10% promedio en los ltimos 10 aos) y en el sistema privado genera un aumento del costo de las primas de alrededor de un 5,9% para el mismo perodo de tiempo, segn cifras de la Superintendencia de Salud. El mecanismo para reflejar este aumento de costos en las Isapres, es un ajuste anual del precio base de los planes y en las tablas de factores de riesgo, regulado hasta ahora por la autoridad fiscalizadora y la ley. g) Por la estructura del sistema de financiamiento del sistema Isapre, las personas de mayor edad y riesgo asumen su mayor costo (tabla de factores de riesgo), lo que est generando un creciente rechazo social al modelo de fijacin de precios, traducido en una creciente judicializacin (interposicin de recursos) ante los ms diversos tribunales (Superintendencia de Salud, Cortes de Apelaciones, Suprema y Tribunal Constitucional), en cuyos fallos, generalmente favorables a los ciudadanos, se incuba un escenario de inviabilidad o de incertidumbre jurdica para el sistema de aseguramiento privado y para las personas que hasta ahora haban hecho de este su opcin.
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Lo expuesto hace relevante plantearse la reformulacin del modelo de financiamiento del sistema de salud chileno para alcanzar objetivos de mayor solidaridad, equidad y eficiencia en la gestin del financiamiento. Por otro lado, es necesario lograr un mejor aprovechamiento de los recursos disponibles para atender las necesidades de atencin de la poblacin, en un contexto de graduales y crecientes grados de libertad de las personas, contemplando una estructura de incentivos y un modelo de financiamiento que de sustentabilidad financiera al sistema de salud en su conjunto, a la luz del envejecimiento de la poblacin y el consiguiente cambio en el perfil epidemiolgico. En base a los elementos de diagnstico descritos hasta ahora, es que nos parece pertinente enfatizar nuestros planteamientos de nuevos cambios a nuestro Sistema de Salud con el fin de profundizar la Reforma aprobada entre los aos 2002 y 2005, particularmente en los temas de financiamiento, y de proponer nuevos temas o desafos no abordados en ella y que dicen relacin ms bien con los temas de licencias mdicas tanto en el FONASA como en las Isapres y en aspectos de la gestin de los prestadores pblicos en especial.
A. Nuevas Reformas en el mbito del financiamiento en Salud:

1. Crear un Plan Universal de Seguridad Social en Salud.
a. Como eje ordenador del sistema de financiamiento propuesto se plantea crear un Plan Universal de Seguridad Social en Salud, a travs del cual el Estado cumplir con la garanta constitucional de proteccin de la salud. El concepto del plan, sin entrar en detalle, debera quedar establecido en la Constitucin con dos propsitos: el primero, ser an ms concretos y explcitos respecto de la garanta constitucional actual y, el segundo, evitar a futuro interpretaciones que nuevamente abran espacio a la judicializacin del sistema tanto en el sector pblico como privado. Proponemos que esta incorporacin sea lo suficientemente flexible para facilitar su adaptacin a los cambios que sea necesario introducir en el futuro, a consecuencia de las necesidades de la poblacin, innovaciones tecnolgicas en el mbito de la medicina y evidencia de costoefectividad de las soluciones. Todas atribuciones que deben quedar consagradas en el Ministerio de Salud. b. Este Plan es igual para todos los chilenos, cotizantes y no cotizantes de salud (y debiera buscarse la forma de integrar en esta Reforma a las FFAA y de Orden). i. Tiene una nmina comn de prestaciones y soluciones a problemas cubiertos: se incorporan los problemas GES (con garantas explcitas de acceso, oportunidad, calidad y financiamiento) y los no GES que no tienen garantas explcitas, lo que permite sostener en el tiempo el concepto de priorizacin de problemas de salud en base a criterios tcnicos. Incluye tambin las prestaciones de medicina preventiva y la cobertura de enfermedades catastrficas, con soluciones a los problemas planteados en el financiamiento de aquellas patologas llamadas raras pero con tratamientos costosos y de alta eficacia. ii. Tiene aranceles para cada prestacin o solucin, a valores ms cercanos a los mercados relevantes, que cubran los costos reales de las prestaciones del sector pblico, ajustados los efectos de productividad y complejidad, es decir, tarifas equivalentes a prestadores privados de menor costo autorizados sanitariamente y acreditados en calidad de acuerdo a los estndares definidos por la Superintendencia de Salud. c. El mismo Plan de Salud en cuanto a sus prestaciones tiene, sin embargo, dos niveles de coberturas. i. Gratuita, sin copagos:
Desafos y Propuestas -
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ii.
Pueden acceder las personas indigentes, sin cotizaciones, o con cotizaciones bajas y con rentas inferiores a un mnimo que fije la autoridad gubernamental. - Las personas deben inscribirse en FONASA y las prestaciones del Plan se otorgan en la red pblica o en la definida por el FONASA y que mantenga la proteccin financiera de gratuidad. - En este caso hay garanta de oportunidad de atencin para las prestaciones GES y para el resto en funcin de la capacidad financiera del sector pblico y la oferta disponible. - Podran atenderse voluntariamente tanto los indigentes como los cotizantes en prestadores privados con copagos. - Se establecern los mecanismos que permitan garantizar en forma creciente y gradual en el tiempo la movilidad de esta poblacin, dentro del sistema. Con copagos: - Puede acceder cualquier persona, pero es obligatorio para aquellas personas con rentas superiores al mnimo que fije la autoridad gubernamental, quienes deben cotizar en forma obligatoria al menos por ese mnimo y por cualquier otra renta hasta completar el tope imponible. - Deben elegir una entidad de la Seguridad Social en Salud (ESSS) que puede ser pblica o privada. - Si eligen la ESSS pblica pueden acceder a los hospitales pblicos bajo la modalidad de libre eleccin y pagando el copago correspondiente. - Los adscritos a ESSS privadas se atendern en establecimientos preferentemente privados. En base a convenios que stas suscriban con establecimientos o redes pblicas, se atendern bajo la modalidad de libre eleccin con copago. - Debe existir una cobertura catastrfica, para cuando los copagos que deba pagar la persona superen un cierto monto definido. - Debe tener copagos diferentes si se atienden con prestadores preferentes o con prestadores de libre eleccin. - Para ciertas prestaciones de nivel primario, principalmente de promocin y prevencin podran establecerse copagos igual a cero en un prestador preferente.
d. En base a lo anterior, se establecen dos modalidades de atencin, que las personas pueden elegir en funcin del tipo de cobertura (con o sin copago) en funcin de dos tipos de prestadores: i. Una con la red de consultorios y hospitales pblicos, incluyendo servicios que se contraten directamente con privados para incrementar la oferta a sus beneficiarios. En este caso, el plan es administrado por el Estado a travs de FONASA. ii. Otra con Clnicas y centros de atencin ambulatoria e instalaciones del sistema privado y, al igual que en el caso anterior, incluyendo servicios que se contraten directamente con la red pblica para incrementar la oferta a los beneficiarios. En este caso el plan es provisto por las Empresas de la Seguridad Social en Salud (ESSS)
2. Financiamiento.
a. Se define una prima per cpita sanitaria universal PPCSU. i) Inicialmente su valor ser determinado a partir del presupuesto fiscal actual (2010) que incluye cotizaciones y aporte fiscal, descontados los valores destinados a bienes pblicos y al financiamiento de
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las Instituciones y organismos del estado dedicadas al mbito de polticas pblicas, salud pblica y regulacin. Asimismo, debe restarse el ingreso y gasto por concepto del Subsidio por Incapacidad Laboral. El monto que resulte se deber dividir por el nmero actual de beneficiarios del sector pblico. Se estima en forma preliminar que ste debiera ascender a una cifra alrededor de 1-1,2 UF mensual. ii) El valor promedio del Plan Universal deber ser igual a la prima per cpita sanitaria. Sin embargo, esta es una decisin de poltica pblica que deber ser decidida en conjunto entre el Ministerio de Salud y el Ministerio de Hacienda y que da cuenta del grado de gradualidad con que se desee implementar esta Reforma o con el grado de voluntad poltica o de disponibilidad de recursos financieros de que se disponga, pudiendo ser la cobertura inferior, igual o superior al valor referencial definido al inicio. b. Se crea un Fondo Compensatorio Solidario por Riesgo que se financia con: i) Una cotizacin de salud obligatoria, la cual ha sido estimada en alrededor de un 6%, cotizacin actual menos un 1% de la cotizacin destinado a financiar el 50% de la cotizacin promedio destinada hoy a financiar el SIL. Esta cotizacin est exenta del impuesto a la renta e IVA. ii) Consideramos que el aporte del total de la cotizacin de salud al Fondo Compensatorio por riesgo, en muchos casos puede significar una solidarizacin por ingresos de la cotizacin; ello slo tiene sentido en la medida que tenga como propsito ayudar a personas de mayor riesgo y/o menos ingresos, siempre y cuando las personas tengan el derecho a disponer de su prima per cpita sanitaria, para que sta sea gestionada por alguna de las diferentes ESSS que existan disponibles. En caso contrario, estimamos que el sistema de salud chileno debiera financiarse slo con impuestos generales lo que lo hace ms progresivo y eficiente. No obstante lo anterior, entendemos que esta es una Reforma profunda al sistema de salud que no creemos posible en este momento de su evolucin econmica y tributaria. iii) Aporte del Estado por el total de la prima per cpita sanitaria universal por beneficiario correspondiente a los indigentes que no cotizan. iv) Aporte del Estado por la diferencia entre la prima per cpita sanitaria universal promedio por persona multiplicada por el nmero de beneficiarios del grupo familiar menos la cotizacin de Salud del punto i) anterior. v) El fondo compensa por los riesgos de gnero, edad y por ingreso hasta la renta imponible, incorporando a futuro otras variables de riesgo que tcnicamente tengan sustento, como los diagnsticos de la morbilidad poblacional. vi) Se entiende que quienes tienen ingresos superiores al tope imponible pagan impuestos crecientes a la renta y tambin financian por esta va al fondo (va impuestos generales). c. Funcionamiento del Fondo Compensatorio Solidario por riesgo: i) Todos los cotizantes pagan slo su cotizacin obligatoria de salud de un 6% de la Renta Imponible al FONASA o a las ESSS Pblica o privadas, quienes las recaudan y las aportan al Fondo compensatorio. ii) El Estado aporta al fondo los montos sealados en la letra b) anterior puntos iii) y iv). iii) Al interior del fondo se produce una compensacin de riesgos en base a las variables definidas por el fondo, para lo cual se utilizan tablas de factores de riesgo diseadas tcnicamente, sin distorsiones, de forma tal que cada beneficiario reciba del fondo una prima ajustada por riesgo. El Fondo paga al FONASA o ESSS una prima ajustada por riesgo por cada beneficiario o cotizante para que stos puedan financiar el Plan Universal de Salud en el FONASA o ESSS. La prima ajustada por riesgo es igual para todos los beneficiarios del mismo gnero y edad, y del tipo de variable que a futuro se incluya.
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iv) La prima promedio del Fondo Compensatorio por riesgo debe ser equivalente a la prima per cpita sanitaria. El fondo se reparte completamente por la prima ajustada por riesgo y no puede ser deficitario ni tener excedentes. v) Se debe considerar un sistema de compensacin de riesgos ex post, que permita o asegure la completa movilidad de la personas con enfermedades crnicas o preexistentes entre ESSS pblica y privadas, y que cubra riesgos catastrficos. d. La prima per cpita sanitaria (para efecto de la compensacin de riesgos) deber ser revisada por un panel de expertos, respecto de su capacidad para financiar el Plan Universal de Seguridad Social en Salud definido, quienes recomendarn al Gobierno su aumento cuando sea necesario. El Gobierno decide en base a su capacidad financiera debiendo, a lo menos, reajustarse en la inflacin de los gastos de salud del pas. e. El mismo panel de expertos fija la tabla de factores para determinar la prima ajustada por riesgo de cada beneficiario para la compensacin que se produzca al interior del fondo. f. El Estado directamente y asesorado por el mismo comit de expertos debera disponer que se efecten estudios de costo efectividad de tecnologas nuevas y regular para el sistema pblico la incorporacin de estas tecnologas en base a diversos criterios tcnicos, que incorporen la costo efectividad. Los resultados de las evaluaciones deben ser pblicos para orientar a todos los actores del sistema. En otras palabras se deber definir una institucionalidad regulada por ley que le otorgue plena transparencia a la definicin del Plan Universal.
3. Creacin de un Sistema Nacional de Seguridad Social en salud

a) Creemos que el actual sistema de seguridad social en salud chileno, organizado en base a un seguro pblico financiado con prima solidaria y aporte fiscal, y un sistema privado financiado exclusivamente con financiamiento de las personas y con base a un sistema de primas ajustadas por riesgo, genera a lo menos cuatro efectos negativos muy relevantes que nos hacen deducir que es un sistema de Seguridad Social Agotado que requiere ser reformado profundamente: i)Separa en dos compartimentos estancos a la poblacin de mayor riesgo y menor ingreso con la de menor riesgo y mayor ingresos en el FONASA e ISAPRES respectivamente, lo que es fuente de inequidad en el financiamiento y en el acceso a los servicios de salud; ii) Asimismo, provoca que el sistema pblico funciona como reaseguro del sistema privado recibiendo a toda la poblacin cuando sta tiene mayor riesgo y costo a cambio de una prima de bajo costo, lo que reduce los incentivos para que el sistema privado acte con una mirada de largo plazo; iii) Provoca la inamovilidad obligatoria dentro del sistema pblico y ms an en la modalidad institucional del FONASA a los ms pobres con lo que su derecho a elegir entre diferentes alternativas est cercenado; iv) Finalmente, la evolucin del perfil demogrfico y epidemiolgico que influye en forma determinante en los costos de la salud har cada vez que el sistema ISAPRE sea de menor peso relativo y ms elitista lo que profundiza los defectos antes mencionados. b) En consecuencia, se propone crear un nuevo rgimen de Seguridad Social en Salud compuesto por entidades pblicas y privadas. Estas entidades deben adherir a los principios de la seguridad social que son a lo menos:
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i) Universalidad. ii) Libre movilidad de las personas. iii) No hay seleccin al ingreso, ni preexistencias, ni carencias, ni exclusiones siempre que las personas provengan de otra ESSS. Se deber evaluar y disear sistemas que impidan comportamientos oportunistas de personas que provienen del FONASA o del plan con gratuidad en caso de enfermedades pre definidas. iv) Deben otorgar coberturas vitalicias sin que puedan caducar sus contratos. c) Las entidades pblicas o privadas que quieran captar la cotizacin obligatoria para salud y aportes pblicos para financiar el Plan Universal de Salud debern constituirse como Entidades de la Seguridad Social en Salud pblica o privadas. d) FONASA que hoy es un seguro pblico en salud mantendr su actual institucionalidad para administrar el plan sin copago que se atiende en la red pblica y podr conformar una Entidad de la Seguridad Social en Salud Pblica para los afiliados que tengan la modalidad con copago siendo la continuadora del FONASA libre eleccin. e) La ESSS pblica deber abocarse exclusivamente a otorgar el Plan Universal de la Seguridad Social en Salud con copago. f ) Respecto de la amplitud del giro de las ESSS privadas se plantean dos alternativas: i) Que sean de giro exclusivo para abocarse exclusivamente al otorgamiento del Plan Universal de la Seguridad Social en Salud, financiado con la prima ajustada por riesgo del Fondo Nacional de Compensacin de Riesgos y, en consecuencia, no puedan comercializar coberturas adicionales. ii) Dejar la opcin para que voluntariamente las ESSS decidan si son de giro exclusivo para abocarse exclusivamente al otorgamiento del Plan Universal de la Seguridad Social en Salud, financiado con la prima ajustada por riesgo del Fondo Nacional de Compensacin de Riesgos o alternativamente pueden comercializar tambin coberturas adicionales financiadas en forma voluntaria por las personas. g) Las Isapres y otras entidades privadas tambin debern constituirse como Entidades privadas de la Seguridad Social en Salud para actuar en este sistema. h) Todas las ESSS deben otorgar el Plan Universal de Salud financiado por la prima ajustada por riesgo que reciban de sus afiliados a travs del Fondo Compensatorio. Compiten por la calidad de sus servicios y por la red de prestadores convenidos. i) Las ESSS privadas podrn cobrar al contratante una prima superior al 6%, pero deber ser igual para todos los beneficiarios de la ESSS (sin diferencia por gnero y edad) y estarn obligadas a recibir a los afiliados de otras ESSS sin carencias ni preexistencias. Son reguladas por la Superintendencia de Salud.
j)
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4. Seguros Complementarios:
a. Las personas podran contratar Seguros Adicionales Voluntarios por montos adicionales a la cotizacin de salud. b. Constituyen un contrato separado respecto del Plan Universal de Salud, sin perjuicio que su precio o prima puedan ser recaudadas y cobradas conjuntamente con la cotizacin obligatoria de salud. c. Las primas estn afectas al impuesto del IVA. Sin embargo, este se aplicara al real valor agregado del seguro, teniendo las aseguradoras un crdito equivalente al 19% de las prestaciones que financien, independiente si pagan directamente la prestacin, la reembolsan o si por ellas se factura o se emite boleta de honorarios.
d. Podrn contratarse en forma individual o colectiva. e. Podran ser considerados legalmente un seguro de salud y aplicrseles las normas de los seguros contenidas en el Cdigo de Comercio. Podran ser comercializados por Compaas de Seguros o ESSS privadas, con normas comunes dictadas conjuntamente por las Superintendencias que correspondan.
f.
5. Cobro y reajuste de las cotizaciones de Salud.

a. Toda persona natural con ingresos debe pagar cotizaciones de salud. No es aceptable que unos los dependientes- paguen cotizaciones de salud y otros con similares ingresos no lo hagan y gocen de los beneficios de la salud pblica. Se debe legislar en el sentido de: i) Adelantar la aplicacin de la legislacin que obliga el pago de las cotizaciones de salud por parte de los independientes. ii) Incluir no slo rentas provenientes del trabajo sino que tambin las provenientes de un capital hasta el tope imponible. iii) Transformar en un impuesto de beneficio del fondo compensatorio, las cotizaciones no pagadas por los independientes, exigiendo su pago y no slo descontndolo de la devolucin de impuesto. iv) Establecer presunciones de rentas a determinados independientes que explotan taxis, camiones, buses, comercios, empresas, etc. y a todos los que se les pueda suponer un ingreso hasta el tope imponible.
Quienes, por tener ms de un trabajo, sobrepasen el monto del 6% del tope imponible, podrn disponer del excedente.
6. La Transicin
a. DEFINICIONES GENERALES Es importante establecer una gradualidad en las reformas al financiamiento y al aparato pblico prestador cuidando que ambos procesos sean compatibles y articulados en la orientacin y en el tiempo.
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b. En efecto, esta reforma al financiamiento debe ser construida gradualmente de forma tal de mantener los equilibrios fiscales y evitar un desfinanciamiento del sistema pblico de salud, por esta razn es que se plantea que ingresen en el fondo compensatorio por riesgo primero los cotizantes y a partir de cierto nivel de renta (ejemplo: los grupos C y D de FONASA). Los indigentes se deben mantener en el FONASA. Paralelamente se debe ir avanzando en cambiar el modelo de gestin y de financiamiento de los hospitales pblicos de forma tal de lograr que stos puedan mantenerse con los ingresos de las prestaciones que producen a los afiliados de las entidades de la seguridad social pblica y privadas. c. La principal variable que regula la velocidad de la transicin son los lmites de renta que se fijen para permitir la movilidad de la poblacin lo que permite graduar dicha movilidad, definir el marco financiero de la transicin y la velocidad de los cambios en el sistema pblico. En consecuencia, un uso tcnicamente evaluado de esta variable elimina riesgos de desequilibrios financieros en el sistema pblico y privado. d. Se debera utilizar a plenitud el marco jurdico actual que incluye las reformas del 2005, el cual permite realizar un conjunto de cambios que son funcionales a la reforma financiera y de prestadores propuesta, y que ya se han detallado en este captulo. e. La reforma al financiamiento y la reforma al sistema pblico prestador es un todo, y no es recomendable aplicarlas en forma independiente o lo que es peor elegir abordar una sola de ellas. Si slo se optara por reformar el financiamiento sin reformar los prestadores pblicos, como en otros pases, se podra producir una crisis del aparato pblico prestador, al revs sucede algo similar ya que reformar el aparato prestador sin modificar profundamente el cmo se financia no es posible para alcanzar objetivos ambiciosos en cuanto a mayores grados de eficiencia y calidad de los servicios que reciben las personas. LOS PRINCIPALES DESAFIOS TCNICOS DE LA TRANSICIN: i) Mantener los equilibrios fiscales y asegurar el financiamiento del sistema pblico prestador. ii) Evitar migraciones aceleradas de poblacin que desestabilicen tanto al FONASA como a las ESSS privadas. Ellas deben ser paulatinas por lo que la variable renta mnima para alcanzar movilidad de la poblacin es una variable fundamental a administrar por el legislador. iii) Transformar el actual sistema pblico prestador de servicios de salud en entidades modernas y con modelos de organizacin y gestin que permitan cumplir con los objetivos que se les exigen. iv) Implementar en forma articulada las reformas al financiamiento y a la prestacin de servicios de salud para generar un crculo virtuoso de transformaciones. v) Que las Isapres u otras entidades o empresas se transformen en Entidades de la Seguridad Social en Salud. vi) El desarrollo tecnolgico necesario para que opere el Fondo de Compensacin Solidario de Riesgos. vii) Se debe resolver en el corto plazo la inestabilidad jurdica en que se encuentra la industria de las ISAPRES y sus afiliados como producto del dictamen Constitucional y de los Tribunales de Justicia que han profundizado la judicializacin del sistema, lo que en nuestra opinin seguir sucediendo.
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LAS ETAPAS DE LA TRANSICIN PARA LA REFORMA FINANCIERA
PRIMERA ETAPA: Resolver la Inestabilidad Jurdica del Sistema ISAPRES y sus Afiliados a. Se debe resolver el actual problema de la inestabilidad jurdica que afecta al sistema ISAPRES y sus afiliados, toda vez que ha continuado la judicializacin del sistema y, por otro lado, los dictmenes no slo del Tribunal Constitucional sino que de los Tribunales de Justicia, ya no dejan duda alguna que el sistema de fijacin de precios utilizado hasta ahora por las ISAPRES y definido en su ley, ya no podr seguir aplicndose. Cabe hacer presente que a juicio de los autores, no es el mejor camino la judicializacin del sistema para resolver sus problemas, es el menos eficiente, pero tambin hay que tener presente que hace aos que ya haban sntomas claros del agotamiento de este sistema y del descontento de la poblacin beneficiaria con el mismo y la industria no actu proactivamente para resolverlo oportunamente y/o no aprovech las reformas propuestas anteriormente para mitigar sus efectos y/o eliminarlos. En efecto, la reforma legal propuesta hacia el ao 1992 por la Superintendencia de ISAPRES de la poca de crear una cuenta de ahorro con el 0,9% de la cotizacin de salud de todos los cotizantes, para financiar los mayores precios de los planes como producto del envejecimiento de la poblacin, fue fuertemente resistida por la industria y habra sido un muy importante paliativo a los efectos del sistema de prima ajustada por riesgo que a lo menos habra retrasado en forma sustancial la situacin actual. Asimismo, las reformas al financiamiento propuestas en las reformas aprobadas en ao 2005, en orden a crear un fondo compensatorio por riesgo con una parte de la cotizacin de salud, tambin fueron rechazadas fuertemente por la industria y un sector poltico del pas, lo que hizo imposible su aprobacin y como consecuencia, a poco ms de 5 aos desde esa reforma legal el problema vuelve a reflotar, lo que est demostrando que hay un conflicto real que resolver con los afiliados del sistema del cual hay que hacerse cargo.
b. Creemos que una reforma al financiamiento como la propuesta anteriormente es mayor y ser de lenta aprobacin, por lo que sera razonable pensar en una reforma intermedia que, resolviendo el problema actual de las ISAPRES, est orientada en la direccin de la reforma al financiamiento definitiva y organizada en base a un fondo compensatorio por riesgo. Para este efecto proponemos: i) Crear un plan Universal de la Seguridad Social en Salud para todo el pas y obligatorio para FONASA y entidades privadas aseguradoras. Se requiere una ley. ii) Sera altamente conveniente, pero no imprescindible para esta reforma, separar la cotizacin de salud de la cotizacin destinada a financiar el SIL (estimamos que sera un 6% para salud y un 1% para el SIL si se reforma la naturaleza y el financiamiento de ese beneficio como se explica ms adelante en este captulo).Requiere modificacin legal. iii) En las ISAPRES se crea un fondo compensatorio por riesgo inter-ISAPRES al cual concurren todos los afiliados con su 6% para financiar el plan Universal de la Seguridad Social en Salud y se compensa por riesgos de edad, sexo y otras variables vinculadas a la siniestralidad del plan de salud. Si no se aborda la reforma explicitada en el punto ii) anterior, igual debera slo compensarse la prima destinada a salud y no la dedicada al SIL .Requiere modificacin legal iv) La creacin del fondo compensatorio por riesgo debe provocar libre movilidad de la poblacin ya afiliada a las ISAPRES y eliminarse la seleccin al ingreso, y aplicar para este plan, un sistema de precios no vinculados a la edad, sexo y patologas, ya que dichos riesgos se compensan en el fondo, el
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cual entrega a cada ISAPRE una prima ajustada por riesgo para evitar la seleccin positiva de riesgos y comportamientos oportunistas. viii) Existe el riesgo de comportamientos oportunistas de afiliados a FONASA que quieran trasladarse a las ISAPRE para resolver un determinado problema de salud y luego volver al FONASA, lo que provocara un desfinanciamiento progresivo del Fondo Compensatorio por riesgo, para evitar este efecto no deseado se debera seleccionar al ingreso a los afiliados al FONASA que deseen trasladarse a las ISAPRES. ix) Las ISAPRES se deberan transformar en Empresas de la Seguridad Social en Salud que deberan adscribir a los principios fundamentales explicados anteriormente en la parte correspondiente de este captulo para captar la cotizacin obligatoria para salud. Se requiere modificacin legal SEGUNDA ETAPA: Iniciar los cambios en el aparato pblico asegurador y prestador que no requieren cambios legales, y que el marco jurdico del sector y la reforma lo permiten: I) A partir del actual nivel de financiamiento que el pas destina para que el FONASA financie la modalidad Institucional (los hospitales y A/P) y la modalidad de libre eleccin, se sugiere estimar un per cpita que permita definir el Plan Universal de la Seguridad Social en Salud, con sus dos modalidades: i. Sin copago (grupos A y B de FONASA y adultos mayores de 60 aos) y ii. Con copago para los grupos C y D de FONASA. Dicho plan podra aplicarse en forma piloto al sistema pblico durante el ao 2012 y sugerir al sistema privado que lo incorpore en sus coberturas (lo que indudablemente no afectar en forma importante lo que estn cubriendo actualmente). ii) Simultneamente se sugiere definir reglas para transformar la entrega del actual aporte fiscal en la modalidad de Prima per Cpita de Salud Universal para financiar el plan de Salud Universal antes mencionado. Al hacerlo de esta forma los recursos podrn ir al FONASA bajo el concepto de primas, el cual actuando como seguro pblico (plan sin copago) y como ESSS pblica para el plan con copago, puede iniciar su implementacin a medida que se aprueban las reformas en el parlamento. iii) Profundizar la transformacin de los modelos de financiamiento del sistema pblico hospitalario desde presupuestos histricos a pago por servicios, Pagos Asociados a Diagnsticos y financiamiento de soluciones integrales de salud (para el GES y tambin para patologas no GES). La idea es equilibrar el uso de mecanismos de pago que permitan la priorizacin sanitaria y la contencin tcnica de los costos en salud, junto con transparentar los niveles de eficiencia y productividad con que funcionan las redes pblicas de prestadores sin que con ello se generen incentivos con efectos inflacionarios del gasto pblico de salud. Con las particularidades del sector privado, los desafos tcnicos en este sentido son bastante similares. El cambio implementado este ao por el Ministerio de Salud para financiar los hospitales alcanzando un 50% de los ingresos del hospital amarrado a prestaciones y/o soluciones efectivamente entregadas es un fuerte incentivo para que los gestores de hospitales pblicos incrementen sus niveles de eficiencia e instalen sistemas eficientes de control de costos. iv) Todos los hospitales nuevos bajo cualquier modalidad de administracin debieran funcionar desde un inicio con sistemas de pago relacionados con la produccin de servicios y soluciones de salud, es decir con nuevos mecanismos de pago que estimulen la costo-efectividad. v) La aplicacin del bono GES permite avanzar en la lnea de aumentar la eficiencia del sistema pblico para comprar soluciones a problemas de salud incorporados en esta etapa al GES; sin embargo, se su-
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giere aplicar a la brevedad sistemas de acreditacin de los prestadores de manera obligatoria con un plazo mximo de 2 aos a contar de enero del ao 2011 y un sistema de stop loss para evitar seleccin positiva de riesgo de los prestadores. TERCERA ETAPA: Iniciar los estudios y el diseo de proyectos para la reforma financiera. Una vez aplicados los cambios anteriores se hace necesario implementar la reforma financiera propuesta, para lo cual es necesario iniciar los estudios y la redaccin de propuestas de proyectos de ley que permitan avanzar en la reforma financiera de carcter nacional delineada en estas propuestas. Un aspecto ampliamente debatido para poder llevar adelante esta propuesta de reforma es el si la cotizacin obligatoria para salud es de propiedad individual o puede ser solidarizada. Al respecto, es importante sealar a lo menos los siguientes hechos que hacen pensar que esta discusin es extempornea, el ao 2005 con la reforma al sistema de salud los parlamentarios en forma casi unnime aprobaron la creacin de un fondo compensatorio inter-ISAPRES para efectos del GES en que se solidariza la cotizacin de salud destinada al GES la cual se extrae de la cotizacin obligatoria del 7% de aporte obligatorio del trabajador para salud. Este sistema ha operado con xito desde el 2005 y nadie ha cuestionado su validez. Desde mucho antes hay otro precedente y es el que corresponde a FONASA, al cual todos sus afiliados cotizan slo el 7% obligatorio en forma independiente de su riesgo o tamao de su grupo familiar, por lo tanto, tambin hay solidaridad por riesgo e ingreso de la cotizacin obligatoria, el cual es suplementado por el Estado cuando se requiere (los grupos A-B y parte del C y D) tal como se est planteando en esta reforma al financiamiento. Finalmente, gran parte de los fundamentos del tribunal constitucional emitido en la segunda mitad del 2010, apunta a que se deben buscar mecanismos para solidarizar los riesgos ya que el referido tribunal no considera apropiado que los riesgos de traspasen desde los seguros a las personas cuando estas envejecen o bien por las etapas de su ciclo de vida (mujeres en edad reproductiva). En consecuencia, es necesario buscar mecanismos para que el sistema de salud haga sustentable financieramente el problema del envejecimiento de la poblacin y el mecanismo del fondo compensatorio por riesgo podra contribuir a ello.
B. Nuevas Reformas en el mbito del Sistema de Licencias Mdicas:

Una licencia mdica para los beneficiarios de FONASA e Isapres es al mismo tiempo una herramienta teraputica, una justificacin de ausencia laboral y una compensacin econmica, durante el tiempo que estos se encuentren incapacitados de trabajar y generar ingresos. En Chile, dicha compensacin tiene una tasa de sustitucin de la remuneracin imponible del trabajador de un 100%, con tope legal entre 2.500 y 2.700 dlares, tres das de deducible para licencias menores a 11 das a los trabajadores del sector privado y si bien existe un lmite terico de extensin (52 semanas prorrogable a 104), ste puede excederse en la prctica. El gasto en licencias mdicas de los beneficiarios de FONASA ha venido creciendo sistemticamente en las ltimas dos dcadas y en particular en la ltima- en parte explicado por un incremento de la Tasa de Incapacidad laboral (TIL), que corresponde al nmero de das de licencia utilizados en el ao por cada trabajador, sin un correlato epidemiolgico que lo explique completamente y, producto, entre otras causas, de un deficitario
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sistema de control. Se verifican de este modo dos grandes fallas del sistema: el incremento permanente del uso por parte de los trabajadores cotizantes a FONASA, por una parte, y la generacin de un crculo de mutua desconfianza con los trabajadores cotizantes a las Isapres, por otra, ambos elementos centrales de los trastornos del sistema en la actualidad. De lo cual se desprenden los siguientes problemas: - - Problemas de diseo del beneficio que posibilitan un uso innecesario. Vacos del sistema de proteccin social que inducen al sobreuso de la licencia para resolver problemas que no dicen relacin con el sistema de licencias mdicas. Fallas de control y regulacin que permiten el fraude propiamente tal.
I. Propuestas de Solucin:
Sobre esta base es posible plantear las siguientes soluciones: 1. Nuevo diseo de incentivos para una mejor gestin del beneficio: Es necesario modificar el modelo de gestin del sistema, buscando una solucin que contribuya a la fe pblica, que sea universal, que mejore sustantivamente la calidad de la fiscalizacin y que se oriente al logro de un mejor control, plazos de tramitacin ms breves, pagos oportunos e igualdad de trato a los trabajadores cotizantes, independientemente de su condicin laboral y de su previsin. Se propone, en consecuencia, reducir a dos das el deducible actual (que en realidad hoy en da es una franquicia) pero aplicarlo a todas las licencias, convergiendo de este modo con el Cdigo del Trabajo, que admite hasta dos das de ausencia injustificada al trabajo, sin consecuencias de prdida del empleo para el trabajador. Este mecanismo se ajusta automticamente a la gravedad de la enfermedad, por cuanto se hace relativamente menos importante a mayor extensin (gravedad) de la licencia. Respecto a la reduccin de la tasa de sustitucin (co-pago) a valores menores al 100%, si bien constituira un buen incentivo a la autorregulacin y su impacto en el gasto podra ser importante por efecto conjunto de precio y cantidad (elasticidad) a nuestro juicio sera polticamente inviable a tal punto que podra poner en riesgo el conjunto de la propuesta de cambio sobre el SIL. Habida cuenta de lo anterior, una serie de otros aspectos deben tenerse en cuenta, como la necesidad de: - Establecer estndares referenciales de duracin y tipos de reposo mdico para las patologas ms frecuentes, que sea conocido y que sea utilizado por las contraloras como referencia para realizar sus funciones. Establecer un sistema de control de licencias prolongadas en funcin de los plazos existentes, que permita hacer un puente ms expedito entre el sistema de incapacidad laboral transitoria y el sistema de incapacidad laboral permanente o de pensiones de invalidez.
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Se propone adems, extender el uso de la denominada licencia electrnica, salvaguardando y penalizando el mal uso de la informacin y previniendo la existencia de conflictos de inters entre los administradores del sistema de licencia electrnica y las propias compaas aseguradoras. El costo de la operacin del sistema recaer sobre los aseguradores, estimulando de este modo el uso del mismo por parte de los mdicos.
2. Nueva Institucionalidad Se cambia la nocin de subsidio y se conceptualiza como un Seguro de Incapacidad Laboral (SIL) nico nacional, que cubre la incapacidad temporal de generar ingresos producida por la enfermedad comn de un trabajador. Este seguro cubre indistintamente a trabajadores dependientes e independientes del pas, afiliados a Isapres, o a FONASA y/o Entidades de la Seguridad Social que los sustituyan y que coticen para este seguro. Este seguro debe cubrir el perodo que sea necesario para que el trabajador recupere la condicin de salud que le permita volver a su trabajo, o iniciar el trmite de una pensin de invalidez en el caso que la enfermedad sea irrecuperable. Las normas que rijan a este seguro nico nacional debern ser de aplicacin universal y deben ser gestionadas bajo el mismo criterio para todos los trabajadores.
3. Financiamiento del seguro El seguro se financiar por una cotizacin obligatoria del trabajador y del empleador, la que se expresar como porcentaje de la renta imponible del trabajador con el tope legal vigente, la cual ser gestionada en forma separada al resto de la cotizacin de salud que financia las prestaciones de salud propiamente tales y por otras instituciones. El 50% de esta cotizacin ser de cargo del empleador y un 50% sera de cargo del trabajador. En los independientes, el costo del seguro SIL ser un 100% de cargo del trabajador y de carcter obligatorio. Los pensionados por invalidez total y por vejez por edad (65 hombres y 60 mujeres) no tendrn derecho a este seguro aunque continen trabajando y, por lo tanto, no cotizarn para este efecto, ni ellos ni sus empleadores. El 50% de cargo del trabajador se restar de la cotizacin de salud actual del trabajador, determinado de acuerdo al porcentaje de la renta que el SIL representa actualmente, quedando la nueva cotizacin de salud al inicio en torno a un monto aproximado y levemente superior al 6% de la remuneracin con tope legal.
4. Recaudacin de las cotizaciones por las AFP y el IPS. Las AFP y el Instituto de Previsin Social (IPS) recaudarn las cotizaciones previsionales destinadas por el trabajador y el empleador al pago del seguro SIL. Estas instituciones debern hacer la recaudacin y co-
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branza de las cotizaciones destinadas a financiar el SIL no pagadas y/o no declaradas y no pagadas, como asimismo las declaraciones realizadas y no pagadas de los empleadores, utilizando el mismo marco legal que protege el pago de las cotizaciones para pensiones y seguro de invalidez y sobrevivencia. 5. La administracin del seguro El seguro sera administrado por entidades registradas en la Superintendencia de Salud para administrar y gestionar el riesgo del SIL, las que debern cumplir con los requisitos que establezcan la ley y sus reglamentos. Deberan poder ser administradores del SIL las actuales Isapres o quienes las sustituyan y las Compaas de Seguros del 2 Grupo (Vida). La ley establecer la cobertura del seguro, por lo que quienes lo gestionen deben dar cumplimiento estricto en la forma y en el fondo a lo que establezca la ley y asumir el riesgo correspondiente a un seguro de esta naturaleza.
6. La Administracin del Sistema de Evaluacin de Licencias Mdicas Se deber crear, por el conjunto de empresas que se adjudiquen el seguro, una entidad privada altamente profesionalizada, sin fines de lucro, que podra tomar la forma de una Corporacin u otra forma jurdica similar, la que tendr como funcin nica la evaluacin de las Licencias Mdicas.
7. Regulacin del Seguro de Incapacidad Laboral. Dado que el origen de este seguro est ligado a una enfermedad y se concretiza a travs de una Licencia Mdica, ser la Superintendencia de Salud quien regule el nuevo sistema en sus diversos aspectos. Lo anterior no debiera impedir, en los casos que corresponda, que sean adems fiscalizadas por la Superintendencia de Valores y Seguros, y la Superintendencia de Seguridad Social en las materias propias de su accionar regulatorio. La Superintendencia de Salud dictar las circulares y reglamentos necesarios que permitan regular: i) Requisitos a las entidades que gestionarn el riesgo del Seguro de Incapacidad Laboral. ii) El proceso de licitacin del seguro, asegurando la mayor transparencia posible para lograr los mejores precios del seguro. iii) A la entidad que administrar el Sistema nico de Evaluacin de Licencias Mdicas. Es decir, a la entidad que se encargar de la tramitacin de las licencias mdicas y a los procesos que se debern emplear y plazos que se debern cumplir en dicha tramitacin, segn lo que defina la ley. La Superintendencia de Salud crear dos Comisiones especializadas y financiadas por el Estado, una para que desarrolle las funciones de recepcin, anlisis de reclamos y apelaciones y otra, de carcter tcnico, para normar y encauzar el proceso de emisin y calificacin de licencias mdicas con el objeto de evitar
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discrecionalidad por cualquiera de los actores involucrados: i) La Comisin Nacional de Apelaciones de Licencias Mdicas. ii) La Comisin Tcnica Nacional de Normas de Calificacin de Incapacidad Laboral producto de enfermedad comn, de carcter temporal y por enfermedad recuperable.
C. Nuevas Reformas en el mbito de los Prestadores Pblicos de Salud: Fortalecimiento y Modernizacin de la Prestacin de Servicios en el Sector Pblico2.
La experiencia mundial indica que no es posible realizar con xito una transformacin de fondo de los sistemas de financiamiento de la salud en los pases, si no se considera en paralelo una reforma del sistema de provisin de servicios y de los mecanismos a travs de los cuales los recursos financieros se asignan a este ltimo. Por esta razn, incluimos recomendaciones en el mbito de la provisin de servicios y de los mecanismos de transferencia de recursos financieros a la produccin de los mismos. Las recomendaciones que se realizan representan una continuidad de lo ya obrado por la Reforma del ao 2005 y suponen la materializacin de componentes que a la fecha se encuentran pendientes y que ya hemos expuesto al comienzo de este captulo.
El sistema mixto
Nuestra tradicin e historia reciente han terminado por consolidar un sistema mixto de salud tanto en el aseguramiento como en la provisin de servicios. La poblacin de FONASA se atiende en un 45% en prestadores privados y en un 55% en prestadores pblicos. Por su parte, cuando las cifras se miran desde las clnicas privadas (en urgencias y medicina), segn Clnicas de Chile A.G., el 44% de las prestaciones son otorgadas a beneficiarios de FONASA y un 56% a beneficiarios de las Isapres, sin considerar por cierto las prestaciones realizadas en la APS. La red asistencial del sector pblico de salud (los Servicios de Salud) en este contexto, con su modelo implcito de gestin de la demanda, constituye un potente motor para el control de costo tcnico del sistema de salud en su conjunto. Este rol resulta ser fundamental para la poltica macroeconmica de control del gasto fiscal del Ministerio de Hacienda y, por esta razn, el debilitamiento del sector pblico de salud en la prestacin puede tener un efecto inflacionario indeseado en el gasto fiscal en salud, dado por la necesidad de financiar los costos fijos del sistema pblico en forma paralela a la compra creciente de prestaciones a prestadores privados. En el contexto de la red asistencial, son los hospitales los que capturan la proporcin ms importante de los recursos del sector (y del aporte fiscal) y, a la vez, el lugar donde se concentran problemas como los que se describen a continuacin: a. Sistema de gobierno ambiguo. b. Formulacin y ejecucin presupuestaria inconsistente con la produccin de servicios. c. Listas de espera.
2 Estas propuestas como tambin las relativas a las reformas propuestas en el sistema de licencias mdicas son coherentes y comparten los acuerdos unnimes de la comisin presidencial de expertos en salud integrada por 13 miembros de la cual estos autores formaron parte.
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d. Deuda hospitalaria vencida con proveedores. e. Dficit de especialistas y supervit de algunos. f. Actividad concentrada en las maanas (subutilizacin de infraestructura y equipos en las tardes, en especial los pabellones). g. Servicios de urgencia sobredemandados. h. Dficit de inversiones. Por razones que surgen del diagnstico realizado y de las transformaciones al financiamiento de la seguridad social en salud que ser necesario realizar, deberan ser asumidos los siguientes desafos: Incentivos y financiamiento para la Promocin y Prevencin en todo el sistema de salud, pero en especial para la poblacin que se atiende en el sector pblico. La gestin en red ofrece un espacio para la modulacin de la demanda y para la anticipacin efectiva en la aparicin de los daos en todos los niveles de resolucin. La implementacin de programas preventivos y de diagnstico precoz que sean efectivos, encuentran en la red pblica y en su tradicin sanitaria todos los elementos bsicos para la debida actualizacin de esas estrategias. En el caso de la atencin primaria es crtico sostener coberturas apropiadas de los programas, hacer diagnstico precoz y mantener compensados a los pacientes crnicos, para evitar complicaciones. Sin embargo, la carga de morbilidad en atencin primaria es un serio competidor de estas estrategias preventivas intencionadas que caracterizan al modelo de salud familiar que se ha buscado instalar durante aos y hace evidentes los problemas de equidad: recursos y capacidad de gestin y de resolucin presentan importantes diferencias entre municipios y ponen en tela de juicio la municipalizacin de los consultorios y postas. Subyacen a estas brechas la pobreza (o riqueza) de la comuna y el tamao de la misma. Surgen de lo anterior los siguientes planteamientos: i) precisar la capacidad resolutiva de este nivel, ii) profundizar el modelo de salud familiar, iii) en funcin de lo anterior, reestudiar el financiamiento per-cpita, tanto en su modalidad como en su cuanta (algunos estudios acadmicos proponen nuevos valores entre $3.500 y $4.000), alcanzando a lo menos un 40 % del total del gasto pblico, con el fin de recoger mejor las necesidades de la poblacin inscrita, iv) reconsiderar el marco institucional de la atencin primaria, esto es, su dependencia municipal y, complementariamente o a travs de programas extraordinarios, la dependencia ministerial y, v) mejorar la vinculacin de la atencin primaria en red con los hospitales para que sea complementaria y no dependiente. Por otra parte, se requiere un mayor financiamiento para reponer y mejorar la infraestructura asistencial hospitalaria y en APS, con el fin de cumplir con los nuevos estndares de calidad exigidos tanto para la autorizacin sanitaria como para la acreditacin institucional, as como para aumentar la resolutividad en determinados componentes de la red asistencial pblica. En la actualidad, el dficit de Inversiones en el sector pblico, estimado por el Ministerio de Salud e instituciones acadmicas, bordeara los 7 mil millones de dlares. Este monto, cuya ejecucin en Chile en perodos breves es muy difcil, representa un volumen de recursos de gran magnitud y de alto impacto presupuestario, cualesquiera que sea la modalidad de ejecucin, mediante aporte fiscal directo o mediante concesiones. En consecuencia, requiere de un gran acuerdo poltico nacional que denominamos 700/10, es decir, U$ 700 millones de
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inversiones anuales, para los prximos diez aos con una fuerte conviccin en torno a un plan de fortalecimiento y modernizacin como el que aqu se describe. Es necesario vincular en forma clara las necesidades de inversin con las necesidades de mejoramiento de la gestin, de lo contrario el esfuerzo que se realice para normalizar la oferta de servicios en cuanto a infraestructura y equipos arriesgara no reflejarse en mejoras para la atencin de la poblacin beneficiaria. Los nuevos hospitales en construccin, o aquellos que tendrn reparaciones mayores, ofrecen una oportunidad para introducir nuevos modelos de gestin. En este mismo sentido, recurrir a las concesiones como solucin estrictamente inmobiliaria resulta absolutamente insuficiente si no lleva consigo un importante mejoramiento de la gestin. Por consiguiente, es necesario realizar definiciones que permitan desarrollar un programa de inversiones que sea a su vez transformador del modelo de atencin, levantando el desarrollo de infraestructura socio-sanitaria que permita reservar las camas hospitalarias para pacientes agudos y, al mismo tiempo, incrementar la proporcin actual de camas de mayor complejidad. En materia de gestin, en primer lugar los hospitales pblicos necesitan desarrollar con eficacia un modelo de gestin (clnico y financiero) que les permita cumplir ya con el desafo de certificarse como establecimientos pblicos autogestionados que proporcionan servicios de calidad. Es indispensable completar, entonces, el camino hacia la autogestin y hacia la acreditacin de los hospitales, lo que implica desarrollar elementos como los siguientes: i) herramientas de gestin estratgica con su respectivo control de gestin, ii) un sistema de mejoramiento continuo de la calidad de todos los procesos (clnicos, de apoyo y logsticos), iii) polticas e instrumentos que estimulen el talento de los equipos clnicos para mejorar conjuntamente calidad y productividad, iv) sistemas de costos y herramientas que permitan ajustes por complejidad y eficiencia, con el fin de mejorar el financiamiento y, v) tecnologas que simplifiquen la burocracia y mejoren la integracin de los registros clnicos para la atencin en red. Los modelos de concesiones hospitalarias valiosos para el desarrollo del modelo de gestin seran, hacia el futuro: i) los que incluyeran la concesin de toda la gestin y, ii) los que permitieran concesionar la totalidad de la red asistencial, incluyendo APS, en modalidad tipo Concesiones Sanitarias. Las Concesiones Sanitarias implican conceptualmente la compra por parte del Estado de soluciones en salud estructuradas y organizadas en los tres niveles de complejidad, baja, media y alta, mediante un pago per-cpita para que el concesionario atienda a una poblacin adherida a una red de servicios, pero con garantas y control estatal de los mismos. El Estado, a travs de un consejo especial, controla y garantiza la oportunidad, la calidad de los servicios mdicos, la universalidad, la equidad, e incluso la gratuidad del sistema cuando corresponda. Se plantea as, un modelo integral que contempla estmulos y sanciones para el concesionario, de complementariedad pblica-privada, en el que sin perder la propiedad ni el control estatal, se permite la inversin y la gestin privada, como una forma de garantizar la sostenibilidad del sistema. Entonces, para incorporar nuevos modelos de gestin va concesiones se requiere poner en marcha al menos dos modelos en evaluacin paralela: uno con delantales blancos incluidos y otro con APS, es decir, con la perspectiva de toda la red asistencial. Un elemento central de las transformaciones propuestas dice relacin con el desarrollo de mecanismos de gobernanza para los Servicios de Salud y los Hospitales Autogestionados. Ellos debieran consistir en el
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desarrollo de sistemas de direccin basados en formas de Direccin Colegiadas o Gobiernos Corporativos, a travs de directorios y/o consejos directivos donde los intereses del dueo (la comunidad o la sociedad) estn apropiadamente representados. Se requiere un gobierno colegiado, pero con poderes y autonoma, que pueda nombrar a los directores de los hospitales y consultorios, evaluar su trabajo, decidir su continuidad, fijar las polticas en el nivel comunitario o la forma de aplicar polticas generales del ministerio. Es necesario definir polticas y fuertes incentivos en recursos humanos para la formacin de especialistas. Esta es una tarea que debe recaer en el Ministerio de Salud y no en los servicios y hospitales, a quienes no les corresponde regular el mercado del trabajo. Se ha estimado que en el sistema pblico de salud faltan 1.600 especialistas en jornadas de 44 horas, especialmente anestesilogos, traumatlogos, internistas y psiquiatras. El ao 2009 se dispuso de 557 cupos para formar especialistas y el ao 2010 aumentaron a 656, para 1.100 egresados de la carrera de medicina. La principal falencia del sistema es la necesidad de autofinanciamiento por parte de los estudiantes, a pesar que estos profesionales efectan labores asistenciales significativas. La atencin primaria de salud (APS) requiere, a su vez, de mayor capacidad de resolucin diagnstica con imgenes y laboratorio, en manos de un nmero suficiente de especialistas, incluidos los especialistas en medicina familiar. El programa de especializacin alternando en 6 aos la atencin primaria y la especializacin en el hospital, constituye una experiencia que se aprecia promisoria por su efecto positivo durante el desempeo en la APS. La capacidad de formacin de especialistas requiere de un esfuerzo especial de las facultades de medicina, integrando los campos clnicos disponibles en el pas tanto en el sector universitario, pblico, privado, mutuales y fuerzas armadas. Se requiere que: i) Los centros y los programas de formacin estn debidamente acreditados y dotados de las condiciones necesarias para la especializacin (especialistas, equipos y tecnologa). ii) Se definan incentivos para las especialidades en falencia. iii) Los mdicos en formacin cuenten, al menos transitoriamente hasta resolver las brechas actuales, con alternativas de financiamiento pblicas que cubran los costos de la formacin y dedicacin exclusiva, con el compromiso de destinacin posterior por un perodo equivalente al de la formacin. iv) Los cupos de formacin sean regulados por el Ministerio de Salud segn requerimientos nacionales. No obstante lo anterior, se requiere implementar un nuevo trato laboral con los mdicos, otros profesionales y funcionarios de la salud pblica, incluyendo a la APS, que por un lado superen la actual inamovilidad (planta) o precariedad (contrata y honorarios) del empleo pblico, pero por otro recompensen adecuadamente la excelencia, la productividad y las jornadas laborales extendidas que permitan acompaar los nuevos modelos de gestin de los hospitales pblicos. En la transicin es posible considerar el retorno a los beneficios previos para quienes estimen que, despus de un plazo determinado, el nuevo trato laboral no les resulte favorable. En el caso de los mdicos, existe una especial preocupacin por los mdicos que laboran en jornadas diurnas, que corresponde precisamente al ncleo donde los especialistas se hacen escasos. Finalmente, se requiere modificar los medios de transferencia de recursos a los hospitales, de modo tal que se haga crecientemente importante un financiamiento asociado a la prestacin de servicios o a los
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resultados versus el mecanismo predominante en la actualidad, que est asociado al pago de los factores de produccin sin relacin con los resultados. Lo anterior, es independiente de un eventual mecanismo de transferencia de recursos per cpita que pudieran hacerse a la red asistencial. Estos mecanismos y esto es un elemento central- deberan ser consistentes con un modelo de presupuesto formulado sobre esa misma lgica. Estamos frente al enorme desafo de transformar radicalmente nuestro sistema pblico prestador en beneficio de los chilenos, el que de todos modos enfrentar una enorme presin por aumentar sustancialmente su financiamiento de carcter fiscal, ya sea por la inercia de los cambios epidemiolgicos o demogrficos de su poblacin beneficiaria, por la necesidad de aumentar los recursos que hoy se destinan a promocin y prevencin en salud, por la imperiosa tarea de invertir para recuperar la infraestructura de nivel hospitalario o de atencin primaria que los estndares de calidad nos exigen, o bien por el desafo de instaurar, con el compromiso de todos los funcionarios, un nuevo modelo de gestin clnica de clase mundial. Creemos posible disear y concordar desde ya esta trascendental transformacin del sistema pblico prestador, comprometiendo como contrapartida una Voluntad Poltica de Estado (Acuerdo Nacional), de aumentar el gasto en salud en base a un riguroso y transparente sistema de metas cuantificables, medibles y evaluables. Slo de este modo ser posible alcanzar los estndares de los pases de la OECD tanto en la eficiencia macro y micro de nuestro sistema de salud, como adems desde la perspectiva de las fuentes de financiamiento, que nos permitan elevar nuestro nivel de gastos en salud en torno al 8% del PIB y que de este el aporte fiscal se empine entre el 3 y 3,5 % del PIB.

La Salud Del Bicentenario Chile 2011-2020 Hector Sanchez Manuel Inostroza PDF

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LA SALUD DEL BICENTENARIO, CHILE 2011-2020:

LA SALUD DEL BICENTENARIO, CHILE 2011-2020:

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020: Desafos y Propuestas

Marcela Garca San Martn

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

Hctor Snchez Rodrguez* Javier Labb Cid**

Sistema de Salud Reformado

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

2.1. Funcin Rectora y Normativa

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

2.2. Funcin Aseguradora y de Financiamiento

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

2.3. Funcin Prestadora de Servicios

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

2.4. Funcin Fiscalizadora y de Supervigilancia de los Seguros y Prestadores de Servicios de Salud

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

2.5. Funcin Compradora del Estado

2.6. Funcin de Laboratorio de Referencia

Cuadro 1: Evolucin de la cartera de beneficiario segn seguro de salud

Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2009, en www.fonasa.cl

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

Tabla 1: Distribucin de beneficiarios

Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2009, en www.fonasa.cl

35% 30% 25% Porcentaje Pob. 20% 15% 10% 5% 0%

Fuente: Elaboracin propia a partir de Casen 2000 -2009.

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

Cuadro 3: Evolucin de la cartera de beneficiario ISAPRE segn quintil de ingreso

Fuente: Elaboracin propia a partir de Casen 2000 -2009.

Tabla 2: Distribucin de beneficiarios por quintiles de ingresos

Fuente: Elaboracin propia a partir de Casen 2000 -2009.

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

Cuadro 4: Evolucin de la cartera de beneficiario FONASA segn tramos de edad

11% 20-39 40-64

0-19 Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2009.

Cuadro 5: Evolucin de la cartera de beneficiario ISAPRE segn tramos de edad

Fuente: Anuario estadstico de la Superintendencia de Isapres 2003 y 2009.

Tabla 3: Distribucin de beneficiarios por tramos de edad

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

Cuadro 6: Evolucin de la cartera de beneficiario FONASA segn sexo

Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2009.

Cuadro 7: Evolucin de la cartera de beneficiario ISAPRE segn sexo

Fuente: Anuarios estadsticos de la superintendencia de salud 2003 y 2009.

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

Tabla 4: Distribucin de beneficiarios sexo

Fuente: Anuarios estadstico FONASA 2009, Superintendencia de Salud 2003 y 2009.

Fuentes de recursos del sistema de salud

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2008, en www.fonasa.cl

9 El gasto Isapre en salud no considera copagos, ni gasto en medicamentos ambulatorios.

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

Cuadro N 9: Componentes del ingreso de ISAPRE

Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud, en www.superdesalud.cl

Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud, en www.superdesalud.cl

La Salud del Bicentenario, Chile 2011-2020

Cuadro 10: Ingresos por beneficiario segn sistema de salud

Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud y anuario estadstico de FONASA 2008.

Tabla 6: Ingresos por beneficiario segn sistema de salud

Fuente: Base estadstica de la Superintendencia de Salud y anuario estadstico de FONASA 2008.

10 ndice de remuneraciones reales por hora.

Uso de los recursos del sistema de salud

Fuente: Anuario estadstico de FONASA 2009, en www.fonasa.cl

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MM$ de dic de 2009