DOSSIER DE PACIENTES QUEMADOS

Fresenius Kabi Espaa S.A. Todos los derechos reservados.

La explotacin, reproduccin, distribucin, copia y/o impresin y/o comunicacin pblica de este contenido est expresamente prohibida, as como una modificacin total o parcial de este documento, sin la expresa autorizacin de Fresenius Kabi Espaa S.A.

Fresenius Kabi Espaa, S.A. www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Pacientes Quemados / Pgina 1

PACIENTES QUEMADOS
1. Definicin
La respuesta metablica a la agresin trmica se produce en 2 fases: - Fase ebb o de shock: es la fase inmediatamente posterior a la quemadura y puede durar de horas a das. Se produce un rpido desarrollo de hipovolemia que requiere una fluidoterapia de resucitacin. Durante esta fase se produce una disminucin del volumen sanguneo y disminucin del gasto cardaco que se acompaa de un estado hipometablico (disminuye el consumo de oxgeno y se produce hipotermia) - Fase flow: aumenta el gasto cardaco (aumento del consumo de oxgeno e hipermetabolismo). Esta respuesta hipermetablica se acompaa de fiebre, prdida de peso y deplecin de la masa magra. Entre los mecanismos que desencadenan esta respuesta se incluyen: Liberacin de mediadores inflamatorios e inmunolgicos: IL-6, IL-1, TNF (factor de necrosis tumoral), IFN-g y radicales libres de oxgeno producidos por las clulas del sistema reticuloendotelial. Mediadores hormonales: catecolaminas (sus niveles en orina se correlacionan con la extensin de la quemadura), glucagn (favorece la glucogenolisis y la neoglucognesis) y cortisol (favorece la movilizacin de aminocidos del msculo y de cidos grasos del tejido adiposo). Translocacin de bacterias y endotoxinas. De hecho, se ha visto que en las primeras horas despus de la agresin trmica se pierde la funcin de barrera intestinal. Evaporacin de agua de la superficie quemada ya que la quemadura destruye la piel, principal barrera frente a la evaporacin.

Los pacientes quemados, son los que tienen el metabolismo ms aumentado de todos los enfermos o pacientes crticos1. El catabolismo aumenta hasta un 40% a 60% si existen complicaciones o se desarrolla sepsis1. El hipermetabolismo y el catabolismo muscular continan hasta que la herida se cierra completamente. Seis y nueve meses despus de la quemadura, hay un dficit total de crecimiento seo que se prolonga hasta dos aos despus al accidente, resultando como complicacin, osteopenia que afectar al pico de acumulacin de masa sea. Los nios con quemaduras severas de magnitud > 80%, presentan un retraso de crecimiento lineal durante aos. 2. Se producen cambios en la regulacin hipotalmica de la temperatura, por lo que los pacientes deben acondicionarse en habitaciones con temperatura controlada a 20-33C.

2. Clasificacin
En funcin del tejido afectado, las quemaduras pueden clasificarse en:

Figura 1: Clasificacin de las quemaduras

Fresenius Kabi Espaa, S.A. www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Pacientes Quemados / Pgina 2

El diagnstico es observacional y, debido a la rpida intervencin necesaria en este tipo de pacientes, ms que un diagnstico lo que se realiza es una evaluacin del estado del paciente y de la magnitud de la quemadura para definir el porcentaje de superficie corporal total quemada.

3. Complicaciones
Se puede presentar: hiper- o hipoglucemia retraso del crecimiento neuropata hirsutismo disfuncin heptica broncoespasmo colapso cardio-vascular1.

Otras posibles complicaciones son: Deshidratacin en las primeras fases Infeccin que puede derivar en sepsis Malnutricin a causa del incremento exacerbado de los requerimientos de macronutrientes, sobretodo protenas Osteopenia y retraso del crecimiento en nios Insuficiencia respiratoria aguda por SDRA Fracaso renal agudo

4. Tratamiento Diettico
Una de las principales caractersticas del soporte nutricional en los pacientes quemados son los elevados requerimientos energticos y el severo catabolismo proteico que presentan. Son, probablemente, los pacientes con un mayor grado de catabolismo proteico. La desnutricin se acompaa de una prdida de peso rpida, protelisis muscular, balance nitrogenado negativo, mala cicatrizacin de las heridas, deterioro de la funcin inmune y mayor mortalidad. El principal objetivo nutricional es prevenir la desnutricin y el dficit de nutrientes. Un adecuado aporte de caloras, protenas y micronutrientes evitar la prdida de peso y masa corporal y permitir el proceso de cicatrizacin. Requerimientos energticos Para estimar los requerimientos energticos del paciente quemado, el mtodo de eleccin es la calorimetra indirecta, cuya eficacia ha sido demostrada en diversos ensayos clnicos 2. Las tablas 1 y 2 recogen algunas de las principales ecuaciones predictivas para el calculo de los requerimientos energticos en pacientes quemados adultos y peditricos respectivamente.

Fresenius Kabi Espaa, S.A. www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Pacientes Quemados / Pgina 3

ECUACIONES PARA EL CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS EN PACIENTES QUEMADOS ADULTOS Energtico Basal segn Harris-Benedict

Fresenius Kabi Espaa, S.A. www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Pacientes Quemados / Pgina 4

ECUACIONES PARA EL CLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS ENERGTICOS EN PACIENTES QUEMADOS EN EDAD PEDITRICA.

Requerimientos proteicos Si bien no est claramente definida la cantidad ptima de protenas a administrar, se ha demostrado que el uso de dietas hiperproteicas con una relacin nitrgeno/energa no proteica de 1/100 mejoran la supervivencia en el paciente quemado 14.

Fresenius Kabi Espaa, S.A. www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Pacientes Quemados / Pgina 5

Segn el porcentaje de superficie corporal quemada, se requieren entre 1,5 y 3 g protena/kg peso/da. En la tabla 3 se recogen algunas de las frmulas propuestas para el clculo de las necesidades proteicas en el paciente adulto y peditrico. Cabe tener en cuenta adems, la fuente de protenas utilizada as como el tipo de aminocidos. Las protenas deben ser de alto valor biolgico y preferentemente protenas enteras en lugar de aminocidos libres 15. Otro aspecto es el posible papel inmunomodulador de la arginina. En animales de experimentacin, se ha visto que la suplementacin con arginina aumenta el peso del timo y acenta la respuesta de los linfocitos T. Este efecto inmunomodulador aumenta la supervivencia y mejora la respuesta de hipersensibilidad retardada 15. Recientes publicaciones indican la efectividad del aporte de glutamina.

Tabla 3: Aportes de protena recomendados en el soporte nutricional de los pacienetes quemados

3,4,5,7,10

Requerimientos de hidratos de carbono Los requerimientos en hidratos de carbono aumentan tras la agresin trmica. Es importante garantizar un aporte adecuado debido a su efecto ahorrador de protenas, evitando as un excesivo catabolismo proteico. Deben constituir, por lo menos, el 60-70% de las kcal totales. En el paciente quemado es frecuente que aparezca hiperglucemia, debindose por ello monitorizar los niveles de glucosa en plasma y orina de forma a mantenerlos por debajo de 200 mg/dl. Esta hiperglucemia es debida a un aumento en la secrecin de glucagn y glucocorticoides, sin que se produzca sin embargo una disminucin de la utilizacin perifrica de glucosa 16. Requerimientos de grasas Debido a su elevado valor calrico, las grasas pueden administrarse en menor volumen, lo que permite reducir el aporte de hidratos de carbono sin aumentar la osmolaridad. No est definida la cantidad ptima de grasas que deben administrarse a estos pacientes si bien se recomienda que no supere el 30%. Para prevenir el dficit de cidos grasos esenciales, el 4% del aporte calrico diario debe ser en forma de cidos linoleico y linolnico. Requerimientos de elementos minerales y vitaminas Se recomienda suplementar en zinc (100-220 mg/da), especialmente importante en estos pacientes debido a que est implicado en la sntesis de protenas y la regeneracin tisular. Se ha estudiado ampliamente el papel del cobre, vindose que durante la semana de post-agresin los pacientes presentan elevadas prdidas exudativas de cobre, lo que implicar un incremento de los requerimientos. El aporte de cobre en pacientes peditricos con quemaduras resulta adecuado en las dosis recomendadas por AMA-ASCN (American Medical Association-American Society for Clinical Nutrition) (20 mg /kg/dia). Berger y cols. consideran insuficientes las recomendaciones de FNB-NRC (Food and Nutrition Board of the National Research Council) en grandes quemados.
Fresenius Kabi Espaa, S.A. www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral Pacientes Quemados / Pgina 6

Con un aporte temprano adicional a las recomendaciones de cobre (2,1 mg), Se (200 mg) y Zn (20 mg) en pacientes quemados que reciben nutricin enteral, se consiguen mantener los niveles de leucocitos, as como los niveles plasmticos de cobre, selenio y zinc, existiendo una menor incidencia de infecciones 17 y 18. En cuanto a las vitaminas, la American Dietetic Assotiation, recomienda duplicar el aporte de vitaminas liposolubles sobre las ingestas recomendadas. Entre las vitaminas, se recomienda aumentar el aporte de vitamina C (250-1.000 mg/da) ya que favorece el proceso de cicatrizacin y de vitamina A (5.000-10.000 UI/da) por su efecto protector de piel y mucosas. Matsuda y cols., sugieren un incremento an mayor de vitamina C y proponen la administracin diaria de 24g 19.

5. Nutricin Enteral
Pese al soporte nutricional, los pacientes perdern un 30% de su masa corporal por lo que hay que recorrer a la alimentacin continua. El soporte nutricional en pacientes con quemaduras severas es mejor aceptado si se empieza la nutricin enteral de forma temprana. Diversos estudios han demostrado los beneficios de un inicio precoz del soporte nutricional.

Tabla 4: Estudios sobre nutricin enteral temprana en pacientes quemados

Se ha visto que la alimentacin enteral temprana preserva la integridad de la mucosa intestinal, promueven una buena circulacin sangunea de la misma y regulan la motilidad 24. Las dieta ricas en hidratos de carbono y protenas incrementan la produccin de insulina endgena 25. Los pacientes quemados requerirn insulina endgena para controlar la hiperglucmia. Un control estricto de la glucemia, contribuye a mejorar la cicatrizacin de las heridas y disminuir el riesgo de infeccin y la mortalidad 26 y 27.Es relativamente comn emplear nutricin mixta o complementaria (enteral + parenteral) para poder cubrir los altos requerimientos calrico-proteicos. Va de administracin Los nutrientes pueden administrarse por va enteral (oral o sonda) o parenteral. La mayora de los pacientes quemados con menos de un 15-20% de superficie corporal quemada pueden cubrir sus requerimientos energtico-proteicos mediante una dieta oral. Esta dieta debe ser hipercalrica, hiperproteica (protenas de alto valor biolgico) y con un adecuado aporte en elementos minerales y vitaminas. La nutricin enteral por sonda est indicada en aquellos pacientes que no pueden ingerir el 75% de sus necesidades energtico-proteicas por va oral, habitual en pacientes con un porcentaje de superficie corporal quemada superior al 20%.
Fresenius Kabi Espaa, S.A. www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral Pacientes Quemados / Pgina 7

Productos de nutricin enteral recomendados para el paciente quemado:

6. Bilbliografa
1- Lee JO, Herndon DN. Modulation of the post-burn hypermetabolic state. En: Cynober L, Moore FA. Nutrition and critical care. Nestl nutrition workshop series. Clinical & performance Program (8);39-56. 2- Cunningham JJ, Hegarty MT, Meara PA y cols. Measured and predicted calorie requirements of adult during recovery from severe burn trauma. Am J Clin Nutr 1989;49:404-8. 3- Curreri PV, Richmond D, Marvin J y cols. Dietary requirements of patients with major burns. J Am Diet Assoc 1974;65:415-7. 4- Davies JWL, Liljedahl SL. Metabolic consequences of an extensive burn. En: Polk HC, Stone HH, eds. Contemporary Burn Management, Boston, little Brown & Co 1971;151-69. 5- Long CA. Energy expenditure of major burns. J Trauma 1979; 19:904-6. 6- Wilmore DW. Nutrition and metabolism following thermal injury. Clin Plast Surg 1974;1:603-19.

Fresenius Kabi Espaa, S.A. www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Pacientes Quemados / Pgina 8

7- Molnar JA, Wolfe RR, Burke JF y cols. Burns : metabolism and nutritional therapy in thermal injury. En: Schneider HA, Anderson CE, Coursin DB, eds. Nutritional support of medical practice. 2 ed. Philadelphia, Harper & Row Publishers 1983;260-81. 8- Ireton-Jones CS, Baxter CR. Nutrition for adult burn patients : a review. NCP 1991; 6:3-7. 9- Allard JP, Pichard C, Hoshino E y cols. Validation of a new formula for calculating the energy requirements of burn patients JPEN 1990; 14:115-118. 10- Deitch EA. Nutritional support of the burn patient. CritCare Med 1995;11:735-50. 11- Rodrguez DJ. Nutrition in patients with severe burns. State of the art. J Burn Care Rehabil 1996; 17:6270.

Fresenius Kabi Espaa, S.A. www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral

Pacientes Quemados / Pgina 9

12- Day T, Dean P, Adams MC y cols. Nutritional requirements of the burned children: The Curreri Junior Formula. Proc Am Burn Assoc 1986; 18:86. 13- Hildreth MA, Herndon DN, Desai MH y cols. Reassessing caloric requirements in paediatric burn patients. J Burn Care Rehabil 1988; 9:616-618. 14- Alexander JW, McMillan BG, Stinnett JD y cols. Beneficial effects of agressive protein feeding in severely burned children. Ann Surg 1980;192:505-17. 15- Trocki O, Mochikuzi H, Dominioni L y cols. Intact protein versus free aminoacids in the nutritional support of thermally injured animals. JPEN1986;10:139-45. 16- Gottschlich MM, Jenkins M, Warden G y cols. Differentials effects of three enteral dietary regimens on selected outcome variables in burn patients. JPEN 1990;14:225-36. 17- Saffle JR, Young E, Sullivan J. A randomized trial of indirect calorimetry based feeding in thermal injury. J Trauma 1990;30:776-83. 18- Celaya S. Tratado de nutricin artificial. 1:275. 19- August DA y Kushner RF. The 1995 ASPEN standards for nutrition support: hospitalised patients. NCP 1995;10:206-18. 20- Chiarelli A, Enzi G, Casadei A, y cols. Very early supplementation in burned patients. Am J Clin Nutr 1990; 51:1035-1039. 21- Mochikuzi H, Troki O, Dominoi L y cols. Mechanism of prevention of post-burn hypermetabolism and catabolism by early enteral feeding. Ann Surg 1984; 200:297-303. 22- Garca-Luna PP, Gmez-Ca T, Garrido M y cols. Tolerance to early intragastric enteral feeding of patients with severe burns and its effects on the occurrence of septic syndrome. Clin Nutr 1994; 13 (supp 1) : 41-42. 23- Pereira JL, Gmez-Ca T, Garrido M y cols. Disminucin de la incidencia de sndrome sptico tras nutricin enteral precoz en grandes quemados. Nutr Hosp. 1996; 11:274-278. 24- Bermejo T, Hidalgo FJ. Antioxidantes: una teraputica de futuro? Nutr Hosp 1997; 12:108-20. 25- Hart DW, Wolf SE, Zhang XJ y cols. Efficacy of high-carbohydrate diet in caloric illness. Crit Care Med 2001;29:1318-24. 26- Ferrando AA, Chinkes DL, Wolf SE y cols. A submaximal dose of insulin promotes net skeletal muscle protein synthesis in patients with severe burns. Ann Surg 1999;229:11-8. 27- Van Der Berghe G, Wouters P, Weekers F y cols. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.

7. Links
Gua bsica para el tratamiento del paciente quemado: www.indexer.net/quemados Soporte nutricional, hipermetabolismo. Necesidades nutricionales de un nio que ha sufrido una quemadura: www.mcghealth.org/Greystone/speds/burns/nutrition.html Recomendaciones para alimentar a un nio con quemaduras. Gua bsica para el tratamiento del paciente quemado: www.quemados.com
Fresenius Kabi Espaa, S.A. www.fresenius-kabi.es/nutrionenteral Pacientes Quemados / Pgina 10