Universidad de Guadalajara

Centro Universitario de Ciencias de la Salud

Laboratorio Microbiologa y parasitologa

Monografa

Rangel Vargas Pedro Antonio Maestro: Miguel Angel Meza

Mycobacterium avium: Bacilo aerobio inmvil y no esporulado con un tamao de 0,2 a 0,6 x 1 a 10 micras. La pared celular es rica en lpidos, lo que hace que su superficie sea hidrfoba y le confiere resistencia frente a muchos desinfectantes y frente a las tinciones habituales de laboratorio. Cuando ha sido teido, no se puede decolorar con las soluciones cidas, motivo por el cual recibe el nombre de bacilo acidorresistente. Crece lentamente, se divide cada 12 a 24 horas y son exigentes desde el punto de vista nutricional, asi que se necesita hasta 8 semanas antes de poder detectar el crecimiento en los cultivos de laboratorio. Fisiologa y estructura: Es un bacilo acidorresistente, contienen cidos micolicos con 70 a 90 tomos de carbono y un elevado contenido (61 - 71%) de guanosina y citosina en su acido desoxirribonucleico. Posee una pared celular compleja y rica en lpidos. Esta pared celular es la responsable de muchas de las propiedades de la bacteria: acidorresistencia, crecimiento lento, resistencia a detergentes, resistencia a antibiticos antibacterianos frecuentes, antigenicidad y formacin de agregados. La estructura bsica de la pared celular es caracterstica de las bacterias grampositivas: una membrana citoplasmtica interna cubierta con una gruesa capa de peptidoglucanos y carente de membrana externa. No obstante, la estructura de la pared celular micobacteriana es notablemente ms compleja que la de cualquier otra bacteria grampositiva. En la membrana plasmtica se anclan protenas, mansido de fosfatidilinositol y lipoarabinomanano (LAM).el LAM presenta una relacin funcional con los liposacridos O antignicos presentes en otras bacterias. La capa de peptidoglucano forma el esqueleto bsico al que se unen los arabinogalactanos, unos polisacridos ramificados formados por D-arabinosa y D-galactosa. El residuo terminal de D-arabinosa se esterifica para dar lugar a cidos micolicos hidrfobos de alto peso molecular a los que se anclan molculas de glicolipidos de superficie. Los componentes lipidicos representan el 60% del peso de la pared celular y las protenas el 15%. Segn la clasificacin de Runyon es una micobacteria no pigmentada de crecimiento lento. Epidemiologia: Distribucin universal, pero la enfermedad se ve con ms frecuencia en los pases donde la tuberculosis es menos frecuente.Se adquiere a travs de la ingestin de agua o alimentos contaminados; se cree que la inhalacin de aerosoles desempea un papel menor en la transmisin.Los pacientes comas riesgo de padecer la enfermedad son aquellos que estn inmunodeprimidos (especialmente los pacientes con SIDA) y los que tienen enfermedades pulmonares de larga evolucin. Enfermedades: Tuberculosis aviar, enfermedad de las palomas, enfermedad pulmonar en pacientes inmunocompetentes, enfermedad de Johne y enfermedad de Crohn, infeccin pulmonar crnica en adultos, linfadenitis local en nios, Manifestaciones clnicas: En pacientes con antecedentes de tabaquismo y enfermedad pulmonar de base, presentan una forma cavitaria de evolucin lenta que remeda la tuberculosis en la radiografa de trax. En mujeres ancianas no fumadoras, se muestran infiltrados lingulares o del lbulo medio con aspecto nodular parcheado en la radiografa con bronquiectasia asociada (bronquios con dilatacin crnica).La ltima forma se caracteriza por la formacin de un ndulo pulmonar solitario. El complejo M: avium, de entre las micobacteria atpicas, es la especie ms frecuentemente aislada en el ndulo pulmonar solitario. Tratamiento: Las infecciones se tratan durante periodos prolongados con claritromicina o acitromicina combinadas con etambutol y rifabutina. La profilaxis en pacientes con SIDA que tienen un numero bajo de clulas CD4+ consiste en claritromicina, atromicina o rifabutina; ha disminuido mucho la incidencia de la enfermedad en pacientes con SIDA.

Etiologa de la neumona en pacientes chilenos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana/ Etiology of pneumonia in Chilean HIV-infected adult patients Autor(es): Prez C, Carlos; Garca C, Patricia; Calvo A, Mario; Labarca L, Jaime; Bustos M, Marisol; Beroza W, Teresa; Gaete G, Pablo; Moreno B, Rodrigo; Acua L, Guillermo; Vial C, Pablo Fonte: Rev Chilena Infectol; 28(4): 343-348, ago. 2011. tab. Objetivos: Establecer la etiologa de la neumona y comparar el rendimiento de diferentes tcnicas para el diagnstico de las infecciones por Pneumocystis jiroveci y Mycobacterium tuberculosis en pacientes con infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Material y Mtodos: De cada paciente se obtuvo esputo inducido y se efectu LBA. A las muestras obtenidas se les realiz tinciones de Gram, Ziehl-Neelsen, plata e inmunofluores-cencia (IF) para P. jiroveci y M. tuberculosis; reaccin de polimerasa en cadena (RPC) para ambos microorganismos; cultivos aerbicos, fngicos, para micobacterias, virus respiratorios y citomegalovirus. Tambin se realiz determinacin de IgM de Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophyla pneumoniae y antgeno urinario de Legionella pneumophila. Resultados: Se incluyeron 60 pacientes, logrndose diagnstico etiolgico en 97 por ciento de los casos. Pneumocystis jiroveci fue la etiologa ms frecuente (58 por ciento), seguida por Streptococcus pneumoniae (12 por ciento) y Mycobacterium avium complex (MAC) (12 por ciento). Mycobacterium tuberculosis fue encontrado en 5 por ciento. Conclusiones: La comparacin de los mtodos diagnsticos para P. jiroveci mostr una mayor sensibilidad de la IF y tincin de plata en LBA que en esputo; sin embargo, la RPC fue igualmente sensible en ambos tipos de muestras. Con esta estrategia se logr establecer etiologa en la gran mayora de los pacientes. La etiologa ms comn fue P. jiroveci. IF en LBA sigue siendo el estndar para el diagnstico de la neumona por P. jiroveci.(AU)

Citomegalovirus Virus herpes encapsulado de gran tamao que contienen una molcula bicatenria de ADN. El virion tiene un dimetro aproximado de 150 nm. El ncleo de ADN est rodeado por una capside deltaicosaedrica que contiene 162 capsomeros y esta recubierta de una envoltura que contiene glucoproteinas. Son sensibles a los acidos, los disolventes y a la desecacin. Sus genomas son estructuras lineales de ADN bicatenario, aunque difieren en tamao y orientacin de los genes. Sensible al calor pero resistente al frio. El CMV es un microorganismo patgeno habitual humano que infecta a un 0.5 a 2.5% de los recin nacidos, y aproximadamente el 40% de las mujeres que acuden a un centro especializado en enfermedades de transmisin sexual. Se trata de la cusa vrica ms frecuente de anomalas congnitas. El CMV tiene una especial importancia como patgeno oportunista en los pacientes inmunosuprimidos. Estructura y replicacin: El CMV pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae y se considera un patgeno linfotropo. Posee el genoma mayor de los virus herpes humanos. Contrastando con la definicin tradicional de virus, que afirma que una partcula de virion que contiene ADN o ARN, los estudios actuales indican que el CMV transporta ARNm en su partcula vrica, el cual se introduce en la celula para facilitar la infeccin. El CMV humano se replica solamente en clulas humanas. Los fibroblastos, las clulas epiteliales, los macrfagos y otras clulas toleran la replicacin del CMV. El virus establece unna infeccin latente en los linfocitos mononucleares, las clulas del estroma de la medula sea y otras clulas. Patogenia e inmunidad: El CMV es un parasito de enorme eficacia que establece con facilidad infecciones persistentes y latentes en lugar de una infeccin ltica amplia. El CMV suele asociarse a clulas y se disemina por el organismo a travs de clulas infectadas, en especial de los linfocitos y leucocitos. El virus se reactiva como consecuencia de un estado de inmunodepresin y, posiblemente, por estimulacin alogenica.

La inmunidad celular es esencial para eliminar y controlar el crecimiento excesivo de la infeccin por CMV. No obstante, dispone de varios mecanismos para eludir la respuesta inmunitaria. La infeccin por este patgeno vrico altera la funcin de los linfocitos y los leucocitos. El virus impide la presentacin de antgenos tanto a los linfocitos T CD8+ como a los linfocitos CD4+ al inhibir la expresin de las molculas del MHC de tipo I en la superficie celular e interferir en la expresin inducida por citocinas de las molculas del MHC II en las clulas presentadoras de antgenos. Una protena vrica impide, asimismo, el ataque de las clulas infectadas por CMV por parte de los linfocitos T citotoxicos naturales. Al igual que el VEB, el CMV codifica un anlogo de la interleucina 10 que inhibir las respuestas inmunitarias protectoras de tipo TH1. Epidemiologia: En casi todos los casos, el CMV se replica y disemina sin originar sintomatologa alguna. La activacin y la replicacin de este virus en el rion y las glndulas secretoras promueve su diseminacin a travez de la orina y las secreciones corporales. El CMV se puede aislar de la orina, sangre, lavados farngeos, saliva, lagrimas, leche materna, semen, heces, liquido amnitico, secreciones vaginales y cervicales, y tejidos obtenidos para transplantes. El virus se transmite a otros sujetos a travs de transfusiones sanguneas y de transplantes de rganos. Las vas congnita, oral y sexual, las transfusiones sanguneas y los transplantes de tejidos constituyen las principales formas de transmisin del CMV. La enfermedad asociada al CMV representa un trastorno oportunista que rara vez origina sntomas en el anfitrin inmunocompetente, pero que puede dar lugar a una enfermedad grave en sujetos inmunodeficientes o inmunodeprimidos, como un paciente con SIDA o un recin nacido. Enfermedades: Coriorretinitis, neumona, neumonitis, esofagitis, colitis, meningitis, encefalitis, mielitis, leucopenia, linfocitosis, hepatitis, polineuritis, sndrome de mononucleosis, en el recin nacido: sordera, calcificacin intracerebral, microcefalia, retraso mental. Infeccin congnita: El CMV es la causa mas prevalente de enfermedades congnitas. Las consecuencias habituales de la infeccin congnita de CMV son una perdida auditiva unilateral o bilateral y el retraso mental. El riesgo de anomalas congnitas graves es extremadamente alto en los nios nacidos de madres que padecieron infeccones primarias por CMV durante el embarazo. Infeccin perinatal: Aproximadamente la mitad de los recin nacidos a travs de un cuello infectado adquiere la infeccin de CMV y se transforman en difusores del virus a las 3 o 4 semanas de edad. Los recin nacidos tambin adquieren el CMV a partir de la leche materna o el calostro. La infeccin perinatal no provoca ninguna entidad clnica en los nios sanos nacidos a termino. Infeccin en nios y adultos: Tan solo un 10 15% de los adolecentes esta infectados por CMV, pero su numero aumenta hasta el 50 85% de los adultos estadounidenses a los 40 aos de edad. El CMV es una enfermedad de transmicion sexual. El titulo de CMV en el semen es el mas elevado de todas las secreciones corporales. Alrededor de un 40% de las mujeres que acuden a clnicas especializadas en enfermedades de transmicion sexual ha contrado recientemente la infeccin por este virus. Los sntomas de la enfermedad causada por CMV son similares a los de la infeccin por VEB, pero con una faringitis y linfoadenopatia de menor gravedad. Se debe de sospechar una infeccin por CMV en cualquier paciente que presente mononucleosis heterofila negativa o en los que presentan signos de hepatitis, pero con resultados negativos en los anlisis de hepatitis A, B y C. Infeccin en un anfitrin inmunodeprimido: El CMV es un oportunista destacado. La afeccion pulmonar por CMV es neumona y neumonitis. Tambin puede provocar retinitis, colitis, esofagitis. El CMV es el responsable de un gran numero de fracasos en transplantes de rion. Tratamiento, prevencin y control: La FDA ha autorizado la administracin de los frmacos ganciclovir, valganciclovir, cidofovir y foscarnet para el tratamiento de enfermedades especificas asociadas a la infeccin por CMV.

El CMV se transmite esencialmente por via sexual, transplate de tejidos y transfusiones de sangre, por lo que su transmicion se puede evitar. El control es especialmente importante en las donaciones de sangre destinadas a transfusiones para lactantes. No existe ninguna vacuna frente al CMV. ARTCULO ORIGINAL Infeccin y enfermedad por citomegalovirus en nios sometidos a trasplante de rgano slido. Experiencia en un centro de referencia chileno M. Paulina Salazar E., Andrea Alba G., Angela Deluchi B., Bessie Hunter M., Jorge Godoy L, Mario Ferrario B., Mario Uribe M. y Erwin Buckel G. Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago, Chile. (MPSE, AAG, ADB, BHM) Clnica Las Condes, Santiago,Chile. (JGL, MFB, MUM, EBG) Correspondencia a: Resumen La infeccin y enfermedad por citomegalovirus (CMV) en pacientes sometidos a trasplantes (Tx) es una complicacin que condiciona la evolucin del injerto y la sobrevida del paciente. Objetivos: Determinar la incidencia de infeccin y enfermedad por CMV durante los primeros seis meses de efectuados Tx heptico y renal. Caracterizar la enfermedad, e identificar factores de riesgo asociados a infeccin. Metodologa: Anlisis prospectivo en 64 pacientes peditricos sometidos a Tx renal (n: 44) o heptico (n: 20) en el Hospital Luis Calvo Mackenna entre 2004 y 2006. Resultados: Al trasplante, 23,1% (13/64) eran receptores IgG CMV (-). Cumplieron criterio de infeccin 36%o (23/64) de los pacientes, con Tx renal 32% (14/44) y con Tx heptico 45% (9/20). Desarroll enfermedad el 52%) (12/23) la que se caracteriz porfiebre (100%o), anemia (50%o), leucopenia (16,6%o), disfuncin del rgano trasplantado 60%o en Tx renal, heptico 57, l%o, compromiso pulmonar en 25%o e intestinal en 16,6%o del total de pacientes. Variables asociadas a infeccin fueron: ser receptor IgG CMV (-)pre-Tx (p=0,035) y una menor edad del paciente 5,5 +3,7 vs 8,3 + 4,4 (p= 0,01). Conclusiones: Hay una elevada tasa de infeccin por CMV en la poblacin de pacientes con Tx renal y heptica en nuestro medio, la mitad de ellos desarroll enfermedad amenazando la funcin del injerto. Palabras clave: Citomegalovirus (CMV), infeccin, trasplante rgano slido, pediatra.

Introduccin El trasplante (Tx) de rgano slido ha aumentado notablemente su frecuencia durante los ltimos aos en el Hospital Luis Calvo Mackenna (HLCM), con akededor de 30 procedimientos anuales. Esta evolucin ha trado aparejado un incremento en las patologas propias del paciente inmunosuprimido. Las infecciones, a consecuencia de la inmunosupresin, constituyen una de las principales complicaciones mdicas, siendo citomegalovirus (CMV) el agente oportunista ms frecuente en estos 1 pacientes . Citomegalovirus infecta habitualmente a la poblacin sana en las primeras dos dcadas de vida, con una seropre-valencia en la vida adulta cercana a 100%. En el hospedero sometido a Tx la presencia del virus puede ocasionar efectos directos

tales como: sndrome febril e invasin de rganos (gastrointestinal, pulmonar, heptico, etc). La replicacin viral tambin produce efectos indirectos tales como: rechazo agudo y crnico del rgano trasplantado, potenciacin de la inmunosupresin, desarrollo de infecciones por otros microoganismos oportunistas y 1 a la vez, un incremento en las tasas de mortalidad de estos pacientes . En los individuos con Tx de rgano slido sin profilaxis antiviral la infeccin por CMV generalmente se manifiesta durante los primeros seis meses desde la ciruga del Tx. La fuente de infeccin es, alternativamente, el traspaso de clulas infectadas con virus latente desde un donante sero-positivo (infeccin primaria) o la reactivacin de 1 virus presente en el hospedero (infeccin secundaria) . La replicacin viral en ambos casos, es favorecida por la inmunosupresin y por la presencia de mediadores bioqumicos (FNT-a, prostaglandinas y catecolaminas) que se liberan en situaciones clnicas propias de los pacientes sometidos a Tx, tales como eventos de rechazo agudo, infecciones, sepsis, falla heptica fulminante y trombosis venosas y 2 arteriales . Con el conocimiento de la patognesis de la infeccin ha sido posible identificar una serie de variables asociadas a la infeccin y enfermedad por CMV, siendo de mximo riesgo para desarrollar la enfermedad una relacin serolgica (IgG-CMV) donante 13 (D+) /receptor (R-) . Tambin se incluyen el tipo de rgano trasplantado, la edad del receptor, el grado de inmunosupresin, la eventualidad de rechazo del rgano 1 trasplantado, co-infecciones virales (p. ej: virus herpes 6), bacterianas y fngicas . En el concierto mundial la incidencia de infeccin por CMV muestra gran variabilidad entre centros. Las cifras alcanzan hasta 75% de infeccin por CMV durante el primer ao post ciruga en pacientes con Tx de rgano slido y ~ 44 a 65% de enfermedad, 3 en los grupos de mayor riesgo (D+/R-) . Actualmente, estas cifras han logrado ser disminuidas hasta 9 y 2,5%, respectivamente, en aquellos centros de Tx con mayor experiencia, gracias a la utilizacin de profilaxis y/o a la modalidad de terapia 45 anticipada (pre-emptive therapy) . La gran variabilidad de las incidencias publicadas puede ser explicada no slo por la experiencia de dichos centros internacionales, sino que tambin por la presencia de factores que predisponen o aumentan el riesgo de desarrollar la infeccin. En Chile, se han comunicado incidencias de 18% en un estudio multicntrico de 98 6 pacientes peditricos con trasplante renal y de 29,9% en 107 nios con trasplante 7 heptico . Objetivo Evaluar, en forma prospectiva, la tasa de infeccin y enfermedad por CMV en pacientes peditricos sometidos a Tx de rgano slido en un centro terciario de derivacin nacional, identificando factores asociados a dicha infeccin. Pacientes y Mtodos Se invit a participar en el estudio a todos los pacientes sometidos a Tx de rgano slido (heptico o renal) en el HLCM durante los aos 2004 a 2006 y que sobrevivieron los primeros 15 das de efectuado el Tx. Al ingreso se consign para cada paciente: edad, sexo, patologa, tipo de Tx, donante, fecha, y condicin inmune especfica (IgG) para CMV del receptor. Se realiz un seguimiento hasta el sexto mes post Tx con las siguientes variables: Evaluacin clnica y de laboratorio semanal durante el primer mes posterior a la fecha del Tx, y luego mensual con antigenemia para CMV, hemograma, pruebas de

funcin del rgano trasplantado, eventos de rechazo del rgano y su tratamiento, reTx, deceso del paciente. Caracterizacin de la infeccin y de la enfermedad por CMV: Semanas postrasplante, valor de antigenemia, criterios definitorios de enfermedad, duracin de hospitalizacin y tratamiento efectuado. Definiciones (adoptadas de refs. 8-10) Antigenemia CMV: Deteccin de pp65 en leucocitos polimorfonucleares (PMNs) de sangre perifrica. Se utiliz un anticuerpo monoclonal marcado dirigido contra una pro tena de matriz viral (antgeno pp65) Anti Human Cytomagalovirus Immediate Early Antigen (TE.A.) AD169 (ATCC VR538). ARGENE S.A. France. Se realiz el conteo 8 de clulas positivas a travs de inmunofluo-rescencia indirecta . Infeccin: 9 Antigenemia para CMV (+) > 10 ncleos positivos/400.000 PMNs . Enfermedad por CMV: incluye el sndrome y compromiso orgnico. Sndrome: antigenemia para CMV (+) y uno o ms de los siguientes: temperatura > 38 C durante dos das, leucopenia, trombocitopenia, compromiso del estado general, debiendo descartarse otras etiologas. Compromiso orgnico por CMV: Neumona probable: antigenemia para CMV (+) y signos y sntomas de enfermedad pulmonar, en ausencia de otras etiologas, y/o lavado broncoalveolar (LBA) con cultivo (+), antigenemia (+) o reaccin de poli-merasa en cadena (RPC) (+). Neumona definitiva: biopsia pulmonar (+) por inmuno-histoqumica. Enfermedad gastrointestinal: sntomas gastrointestinales, asociados a lesiones de mucosa y demostracin de infeccin por el virus en una biopsia endoscpica. Hepatitis: elevacin de bilirrubinemia y o transaminasas hepticas. Compromiso del SNC: sntomas neurolgicos, ms la deteccin de CMV en muestras de LCR, cultivo de LCR o biopsia cerebral. Retinitis: lesin caracterstica confirmada por un oftalmlogo. Compromiso renal: ascenso de creatininemia mayor a 20% de la basal, sin otra causa que lo explicara. Nefritis: hallazgos histolgicos de infeccin por CMV en biopsia de paciente con disfuncin renal. Cistitis: hallazgos histolgicos tpicos en una biopsia de vejiga obtenida en un paciente con cistitis. La pesquisa del virus en la orina no se consider diagnstico de enfermedad. Aspectos ticos: El protocolo fue aprobado por el Comit de tica del HLCM y a todos los participantes se les solicit consentimiento informado (padres) o asentimiento (paciente de 13 aos o ms). Anlisis estadstico: Los resultados se expresaron en nmero y porcentaje. Las medias se compararon mediante test de Student no pareado. Comparacin de frecuencias test Fisher exact. Programa computacional estadstico Wmkl. Resultados Se incluyeron en el estudio a 64 pacientes, que recibieron 69 trasplantes entre enero 2004 y marzo del 2006 en el HLCM. Dos pacientes fueron excluidos del seguimiento por fallecer antes de 15 das del trasplante (1 heptico y 1 renal). Las caractersticas clnicas de los pacientes incluidos se resumen en la Tabla 1. Las etiologas ms frecuentes que originaron el Tx renal fueron las glomerulopatas (n: 17) y la displasia renal (n: 12), y en el caso del Tx heptico correspondieron a atresia de va biliar (n: 7) y a falla heptica aguda de etiologa no precisada (n: 5). Incidencia de infeccin por CMV. El seguimiento hasta el sexto mes post Tx con antigenemia para CMV permiti obtener una incidencia total de 23/64 infectados (36%), una frecuencia de 14/44 (32%) en el grupo con Tx renal y 9/20 (45%) en el grupo con Tx heptico. La incidencia de enfermedad por CMV fue mayor en pacientes con Tx heptico (7/20, 35%) versus aquellos con Tx renal (5/44, 11%), siendo significativa esta diferencia (p = 0,032). Tambin la proporcin de infectados por CMV

que cursaron con signos de enfermedad fue mayor en los sometidos a Tx heptico (7/9,78%) que en los con Tx renal (5/14, 36%). Las caractersticas clnicas generales de los pacientes infectados y de aquellos con criterios de enfermedad se resumen en las Tablas 2 y 3, respectivamente. Presentacin clnica de la enfermedad. El hallazgo ms frecuente fue fiebre (100%) y luego la disfuncin del rgano trasplantado (67%). Anemia aguda se present en 50%. Se detect compromiso pulmonar en 25% de los pacientes con Tx heptico. En dos pacientes con Tx heptico se sospech la existencia de enfermedad gastrointestinal por CMV, uno de ellos con un sndrome diarreico y el otro presentaba una sub-oclusin intestinal; no se realiz biopsia en ellos. Manejo teraputico. Se administr ganciclovir endovenoso (10 mg/kg/da) en 22 de los 23 pacientes con criterios de infeccin. El nico que no recibi correspondi a un paciente sometido a Tx renal que tuvo una antigenemia, a los dos das de detectarse la infeccin, < 10 ncleos/400.000 PMN. En cuatro pacientes con Tx heptico se administr inmunoglobulina anticitomegalovirus por persistencia de signos de laboratorio de infeccin (antigenemia positiva) pese al tratamiento con ganciclovir. Un paciente sometido a Tx heptico recibi valganci-clovir oral, durante una semana, post alta, a raz de una enfermedad por CMV de evolucin trpida. La duracin del tratamiento tuvo un mnimo de 14 das, suspendindose con dos antigenemias para CMV (-)s. Se utiliz profilaxis con ganciclovir en seis pacientes, dos de los cuales eran IgG-CMV (-); en los cuatro restantes no existi clara justificacin. Cinco pacientes presentaron infeccin por CMV post profilaxis. Un segundo evento de reactivacin de CMV se observ en cuatro pacientes (17%). De stos dos haban recibido Tx heptico y dos fueron sometidos a Tx renal. Fallecieron durante el seguimiento cuatro (17%) de los pacientes que haban presentado infeccin por CMV en los primeros seis meses desde el Tx; de stos, tres correspondieron a Tx hepticos y uno a Tx renal. Las causas de muerte fueron las siguientes: Paciente 1. Falleci a las 16 semanas del Tx heptico por falla orgnica mltiple, en asociacin a neumona por CMV pesquisada por RPC (+) en LBA. Paciente 2. Falleci a las 12 semanas, luego de un tercer Tx heptico, con los diagnsticos de aspergilosis pulmonar, enfermedad por CMV resistente a tratamiento y compromiso pulmonar evidenciado por shell vial (+) en LBA. Paciente 3. Falleci a las 24 semanas de Tx heptico por falla orgnica mltiple, en relacin a rechazo crnico. Curs con infeccin por adenovirus y Aspergillus sp. Paciente 4. Falleci a las 15 semanas de Tx renal por falla multiorgnica, en asociacin a aspergilosis cerebral y pulmonar. Antecedente de infeccin por CMV a la semana 12 post-Tx. Desde la ciruga present cuatro episodios de reactivacin de CMV.

Se analizaron aquellas variables clsicamente asociadas a mayor riesgo de infeccin por CMV (Tabla 4). Se encontr asociacin con el antecedente de serologa negativa previa al Tx en el receptor IgG-CMV (-). La edad promedio de los pacientes infectados fue menor que los que no desarrollaron infeccin 5,5 3,7 aos versus 8,3 4,4 aos respectivamente (p: 0,01). Al analizar la edad como factor de riesgo para infeccin independiente de la condicin inmune, se pudo observar que en el grupo IgG-CMV (+) la edad promedio de los que se infectaron era menor que aquellos que no presentaron infeccin. (T-test independiente, p: 0,034).

Discusin

En las ltimas dcadas han existido significativos avances en el conocimiento de la patognesis de la infeccin y de la enfermedad por CMV en Tx de rgano slido, cambiando as las recomendaciones de monitoreo y tratamiento de este agente antes de que se desarrolle la enfermedad y se arriesgue la sobrevida del paciente y del rgano. En nuestro pas hay escasas publicaciones con respecto a la infeccin por CMV en el paciente sometido a trasplante de un rgano slido, en particular luego de la incorporacin de la antigenemia como mtodo de seguimiento estricto en el perodo post-trasplante. Los resultados obtenidos en este estudio permiten conocer el comportamiento del virus en una poblacin de pacientes peditricos sometidos a Tx en el HLCM. De acuerdo a las definiciones de infeccin y enfermedad adaptadas de la 5 5 Conferencia Internacional de CMV , en este estudio se report una incidencia de infeccin de 36% y de enfermedad de 19%) durante los primeros seis meses de seguimiento post Tx heptico y renal. Estos valores son elevados al compararlos con cifras actuales en otros centros de Tx a lo largo del mundo, donde se han logrado 4510 reducir la incidencia de enfermedad hasta 9 y 5% con la utilizacin de profilaxis . Al analizar por rgano trasplantado, es destacable la significativa mayor frecuencia de enfermedad por CMV en pacientes con Tx heptico (35%) que en aquellos con Tx renal (11%). Por otra parte, la enfermedad se present con mayor gravedad en el Tx heptico, ya que hubo compromiso de otros rganos: pulmn (en tres casos de Tx heptico) e intestino (en dos casos de Tx heptico), si bien no se efectu confirmacin histolgica del compromiso de estos rganos en dichos casos. Se evidenci tambin una mayor tasa de mortalidad en los pacientes sometidos a Tx heptico que presentaron infeccin por CMV (3 3 %) durante el seguimiento, versus los sometidos a Tx renal que se infectaron (7%). Aunque no es posible establecer una relacin causa efecto, s merece destacarse el posible rol del CMV en la evolucin del paciente sometido a Tx, principalmente en el Tx heptico. Publicaciones anteriores han atribuido tasas de mortalidad cercanas a 19%o en Tx heptico con infeccin por 11 CMV . Uno de los objetivos de este estudio fue analizar los factores de riesgo asociados a 5 infeccin por CMV, tal como condicin inmune pre-Tx del donante y receptor . Esta informacin se obtuvo slo en los receptores ya que los protocolos utilizados en nuestro pas no determinan la serologa del donante en forma rutinaria. Las posibilidades de presentar infeccin y enfermedad aumentan cuando se establece la relacin donante positivo/receptor negativo (D+/R-), identificndose en la literatura 11 cientfica un riesgo hasta 60%o para desarrollar enfermedad . De los 64 pacientes analizados, 20%o eran sero-negativos previo a la ciruga. De estos, 62%o presentaron infeccin durante el seguimiento. En este estudio se encontr una asociacin significativa entre la sero-negatividad del receptor e infeccin, 5 reproducindose lo reportado en series internacionales . Otro factor analizado fue la edad del paciente sometido a Tx. El promedio de edad fue menor en el grupo que desarroll infeccin, hecho esperable ya que a menores edades, mayor es el porcentaje de pacientes con serologa negativa para el virus y, por ende, existira mayor riesgo de infeccin. Se analiz entonces, el factor edad en aquellos con IgG-CMV (+) pre-Tx, evidencindose tambin una edad promedio menor para los infectados. Probablemente en este grupo, la edad representa un factor de riesgo para la reactivacin o re-infeccin viral. Se han desarrollado innumerables estrategias con el objeto de lograr el delicado 12 equilibrio entre la prevencin del rechazo y depresin del sistema inmune . El uso de anticuerpos anti-linfocito e inmunoglobulina anti-timocito tambin aumenta el riesgo de enfermedad invasora (tres a cuatro veces); ambos suprimen el sistema inmune y, por otro lado, potencian la reactivacin del virus latente a travs del FNT-a, que se
a

libera con su administracin. Hoy en da, estos agentes son considerados recursos 3,13 para profilaxis contra CMV (ver ms adelante) . Dado que los protocolos de inmuno supresin utilizados en los Tx hepticos y renales son diferentes, slo se analiz el uso de corticoesteroides en forma prolongada y el uso de anticuerpos anti-timocito (timoglobulina), que ambos protocolos comparten. El uso de ambos inmunosupresores no constituy factor de riesgo para infeccin en esta muestra. Posiblemente este resultado sea atribuible al uso de profilaxis con ganciclovir en 100%o de quienes recibieron timoglobulina. Debido al gran impacto de la infeccin por CMV en la evolucin post Tx, se han utilizado como estrategia para disminuir el riesgo de infeccin antivirales e 14 inmunoglobulina anti-CMV en forma profilctica ; no obstante, esto implica prolongar la hospitalizacin posterior al Tx, utilizar medicamentos no exentos de efectos adversos y toxicidad, aumentar el costo econmico, la amenaza de desarrollo de resistencia al antiviral y un aumento, ya documentado, de la incidencia de enfermedad por CMV de presentacin tarda. Actualmente la mayora de los centros internacionales de Tx utilizan la profilaxis en el grupo de mayor riesgo (D+/R-) logrando disminuir el riesgo de enfermedad por CMV hasta 12%o con el uso de 15 ganciclovir oral durante los primeros tres meses posterior al Tx . Sin embargo, esto ha favorecido el desarrollo de enfermedad por CMV de presentacin tarda al suspender la profilaxis y el posible desarrollo de resistencia al antiviral, considerado de eleccin para el tratamiento de la enfermedad. Valganciclovir, frmaco de uso oral, ha demostrando una eficacia preventiva similar a ganciclovir oral (9% de enfermedad por CMV en el grupo de mayor riesgo) y con una excelente bio-disponibilidad; esta 4 profilaxis no evita el riesgo de enfermedad de presentacin tarda .

Algunos centros de Tx utilizan la modalidad de terapia anticipada. sta se basa en que sobre cierto umbral de viremia la probabilidad de desarrollar enfermedad

sintomtica aumenta en forma exponencial. Los pacientes son monitorizados, en forma estricta, con mediciones peridicas de la carga viral y al superar el valor de 10 corte establecido, deben recibir terapia antiviral . El xito de esta modalidad requiere de un mtodo diagnstico de gran sensibilidad, que permita diferenciar los estados de virus latente y virus en replicacin. La medicin de antigenemia tendra ciertas limitaciones como predictor de enfermedad, tales como: un inadecuado reflejo de la replicacin viral, necesidad de contar con suficiente nmero de leucocitos para efectuar la lectura de inmu-nofluorescencia y ser un examen operador-dependiente. Por otra parte, an no existe consenso sobre cul sera el valor de corte para este mtodo. En esta serie clnica se utiliz valor de corte > 10 ncleos/400.000 PMNs. Hoy en da, en los grupos de ms alto riesgo, vale decir D (+)/ R (-), se est utilizando como valor de corte > 2 ncleos /200.000 PMNs o la confirmacin, en el lapso de una 8 semana, de > 1 ncleo/ 200.000 PMNs . La RPC en tiempo real (cuantitativa) sera el mtodo ideal, con un valor predictor positivo de 90%o y valor predictor negativo de 95%o; sin embargo, su alto costo dificulta disponer de esta tcnica en la mayora de 8 los centros de trasplante . La eficacia de la modalidad de terapia anticipada ha sido demostrada principalmente en grupos de menor riesgo, como aquellos receptores 4 sero-positivo para CMV . Al momento de escribirse este manuscrito, an no existe un protocolo universal de manejo, pero s se sugiere una estricta monitorizacin de la carga viral posterior al Tx, y se recomienda el uso de profilaxis con anticuerpo anti-timocito en grupos de riesgo, 4,10 (D+/R-) , y reservar la instauracin de terapia anticipada para aquellos receptores seropositivos. Este estudio present algunas limitaciones: el no contar con la serologa para CMV del donante, un bajo nmero de casos reclutados, en especial de Tx heptico, y la falta de diagnstico histolgico en el compromiso rgano-especfico, tal como lo 45 establecen las definiciones internacionales .

En conclusin, se logr conocer las tasas de infeccin y enfermedad por CMV en pacientes peditricos sometidos a Tx de rgano slido en nuestro pas (36 y 19%o, respectivamente) y se confirmaron algunos factores de riesgo conocidos para infeccin tales como serologa negativa en el receptor y menor edad del paciente sometido al trasplante. Los resultados obtenidos sugieren la necesidad de reevaluar los protocolos nacionales de Tx en relacin a la prevencin y manejo de la infeccin por CMV.

Proponemos un esquema de monitorizacin que pueda ser aplicable a las condiciones de nuestro medio nacional: Identificar el grupo de riesgo al cual corresponde cada paciente, siendo fundamental para ello el conocimiento de la serologa para CMV del donante, cuando el receptor sea IgG-CMV (-). En el receptor IgG-CMV (+), adoptar la estrategia de terapia anticipada asociada a la monitorizacin de antigenemia, idealmente hasta completar 12 meses post-Tx. En el receptor IgG-CMV (+), cambio de estrategia a utilizar profilaxis con ganciclovir durante la induccin con anticuerpos anti-timocito o durante el tratamiento de rechazo del rgano. En el receptor IgG-CMV (-) con donante IgG-CMV (+) recomendamos la profilaxis con valganciclovir oral hasta completar tres meses post-Tx y luego continuar una monitorizacin con antigenemia mensual hasta completar 12 meses post-Tx. En el receptor IgG-CMV (-) con donante IgG-CMV (-) no se justifica realizar profilaxis ni terapia anticipada.

Fusarium moniliforme Morfologa, fisiologa, fisiopatologa: Hongo filamentoso hialino. En los cultivos, las colonias de Fusarium crecen con rapidez y muestran una morfologa aplanada algodonosa a lanosa que tiende a esxtenderse. Su coloracin puede ser verde azulada, beis, salmon, azul lavanda, roja, violeta y purpura. Microscpicamente, se distingen por la produccin de macroconidias y microconidias. Las microconidias se componen de una o dos clulas, tienen forma ovoide a cilndrica, y generalmente forman parte de bolas mucosas o cadenas cortas. Las macroconidias son fulciformes o falciformes y constan de un gran numero de clulas. Resistente a anfotericina B in vitro, y es frecuente la recurrencia de las infecciones durante el tratamiento en los sujetos que han sido tratados con este frmaco. Epidemiologia: Tiende a producir infecciones en pacientes neurotropenicos, suele aparecer diseminado en la naturaleza, y son casi siempre mortales en ausencia de reconstitucion inmunitaria. Las especies del genero Fusarium constituyen una causa cada ves mas frecuente de infeccin diseminada en sujetos inmunodeprimidos. Es tambien una causa importante de queratitis por hongos,sobre todo en usuarios de lentes de contacto. Enfermedad(es): Fusariosis Manifestaciones clnicas (signos y sintomas): Los cultivos del material de biopsia y los hemocultivos resultan de utilidad en la elaboracin del diagnostico de la infeccin por este hongo. La caracterstica distintiva de la fusariosis diseminada es la aparicin de varios ndulos cutneos purpuricos con area de necrosis central. Por lo general, la biopsia de estos ndulos revela la presencia de hifas hialinas tabicadas con ramificaciones que invaden los vasos sanguneos drmicos.

Tratamiento: Voriconazol ha obtenido resultados satisfactorios en algunos de los pacientes que tenan fusiarosis resistente a anfotericina B. El tratamiento recomendado frente a la fusiarosis consiste en una pauta primaria basada en una formulacin lipidica de anfotericina o voriconazol junto a tentativas vigorosas de reconstitucin inmunitaria. Poblacin de Fusarium spp en suelos de zonas ridas e influencia del potencial agua sobre su crecimiento Autor(es): Lori, Gladys A Fonte: Rev Argent Microbiol; 23(3): 130-7, jul.-sept. 1991. ilus, tab [LILACS ID: 117783 ] Idioma: Espanhol En ensayos de trigo implantados en reas bajo riego de los valles patagnicos (Picn Leuf) se detectaron sectores con plantas cuyos sntomas correspondieron a una tpica podredumbre basal. A los efecto de conocer la micoflora fitopatgena de esos suelos (zona rida), se analiz cuali y cuantitativamente la poblacin de Fusarium spp y su tolerancia al "strs" hdrico, mediante la medicin del crecimiento micelial frente a diferentes potenciales agua. Las especies de Fusarium detectadas en ese tipo de suelo no coincidieron con las comnmente presentes en las zonas trigueras tradicionales. En el 100% de las muestras analizadas el hongo predominante fue F.equiseti, tambin esta especie fue la que se aisl de las plantas de trigo con podredumbre basal. Se lo aisl en suelos cultivados con trigo como as tambin en aqullos libres de este cereal. El nmero, en ninguna de las muestras fue inferior a 10.000 propgulos/g de suelo. Aparecieron en forma espordica F. moniliforme y F. oxysporum. Cuando se compar, en distintos potenciales agua, la capacidad de crecimiento de las especies aisladas en la zona rida con respecto a otras fitopatgenas comunes de trigo (F.graminearum y F. poae) se observ que F. equiseti demostr la mayor tolerancia al "estrs" hdrico, con capacidad de crecer en potenciales agua tan bajos como -12 MPa. Esta caracterstica fisiolgica la manifestaron tanto las cepas de F. equiseti procedentes de la zona rida como la aislada de una zona hmeda. La presencia casi excluyente de F. equiseti en los suelos de Picn Leuf, la capacidad de crecer en condiciones de extrema sequedad, como la ausencia de antagonistas y el "estrs" hdrico a quen estn sometidos los cultivos son factores que favoreceran la patognesis por E. equiseti (AU) Isospora belli Fisiologa y estructura: I. belli es un parasito del grupo de los coccidios o apicomplexa que se desarrolla en el epitelio intestinal. Pueden reproducirse tanto por via sexual como asexual en el en el epitelio intestinal, donde provoca lesiones tisulares. El producto final de la gametogenia es el ovoquiste, el cual representa el estadio diagnostico presente en las muestras fecales. Epidemiologia: Los organismos del genero Isospora se encuentran distribuidos por todo el mundo, aunque se detectan de forma infrecuente en las muestras fecales. Recientemente, sin embargo, se ha observado la presencia de este parasito con creciente frecuencia tanto en sujetos sanos como en pacientes inmunodeprimidos. El cambio se debe probablemente a la mayor atencin a la enfermedad provocada por los miembros de este genero. En los pacientes con SIDA. La infeccin por este organismo se desarrolla como consecuencia de la ingestin de agua o alimentos contaminados o por contacto sexual buco-anal. Enfermedades clnicas: Los individuos infectados pueden permanecer como portadores asintomticos o pueden presentar una enfermedad intestinal leve a grave. La enfermedad mimetiza con gran frecuencia la giardiosis, con un sndrome de hipoabsorcion caracterizado por heces de escasa consistencia y fetidas. Puede observarse diarrea crnica con adelgazamiento, anorexia, malestar y fatiga, aunque es difcil separar esta presentacin de la enfermedad subyacente del paciente. Tratamiento, prevencin y control:

El frmaco de eleccin es trimetoprim sulfametoxazol, con la combinacin de pirimetamina y sulfadiacina como alternativa aceptable. La prevencin y el control se basan en el mantenimiento de la higiene personal y de condiciones sanitarias adecuadas, asi como evitando el contacto sexual anal oral. CASO CLNICO Infeccin por Isospora belli en pacientes con infeccin por VIH. Presentacin de dos casos y revisin de la literatura Patricia Neira O., Elizabeth Barthel M., Gonzalo Wilson L. y Nelson Muoz S. Universidad de Valparaso, Chile. Facultad de Medicina, Escuela de Medicina, Departamento de Preclnicas Ctedra de Parasitologa (PNO, GWL, NMS) Hospital Carlos van Burn Valparaso, Chile. Policlnica de Infectologa (EBM) Correspondencia a: Resumen La isosporosis es una infeccin parasitaria provocada por protozoos del gnero Isospora, coccidio que afecta con diversas especies a diferentes vertebrados, entre los que se encuentra el ser humano. Es una infeccin poco frecuente en nuestro pas y no constituye una zoonosis. Se presentan dos casos con infeccin por Isospora belli en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana procedentes de la Regin de Valparaso. Se analizan las manifestaciones producidas por este agente, la epidemiologa de la infeccin, los casos publicados en la literatura nacional e internacional, as como su tratamiento y las medidas de prevencin. Palabras clave: Isosporosis; Isospora belli, VIH, diagnstico molecular, RPC anidada.

Introduccin La isosporosis es una parasitosis producida en el hombre por Isospora belli e /. natalensis, protozoos de la familia Eimeriidae, Orden Eucoccidia, Suborden Eimeriorina, Subclase Coccidia, Clase Sporozoa, Phylum Apicomplexa. Es un protozoo cuyas diversas especies infectan al hombre, a primates no humanos y otros vertebrados (gatos, perros, zorros y cerdos). Isospora belli se desarrolla en un ciclo antropontico y se transmite a travs de alimentos o agua contaminados con materia fecal humana y, por lo tanto, no es una zoonosis. Se ha descrito la transmisin sexual, en hombres homosexuales, como 1 consecuencia de prcticas de sexo oro-anal . Un estudio efectuado en poblacin de homosexuales de Chicago, sintomticos y con diarrea mostr 0,7% de infeccin en 2 este grupo . La mayora de los casos clnicos han ocurrido en adultos jvenes, entre la tercera y cuarta dcada de la vida. Se presenta en pacientes inmunocompetentes e inmunocomprometidos. Se ha asociado con brotes diarreicos en instituciones cerradas, en inmigrantes y en pacientes infectados con VIH. Tambin se lo ha mencionado como agente etiolgico en la diarrea del viajero, comunicndose en pacientes infectados 3-4 procedentes principalmente de frica y Medio Oriente . Presentamos y analizamos dos casos clnicos de pacientes infectados por VIH, que se atienden en la policlnica de Inmunologa del Hospital Carlos van Burn, infectados, adems, con I. belli con

diagnstico etiolgico efectuado con tcnicas habituales y mediante biologa molecular. Caso clnico 1 Paciente de 30 aos de edad, homosexual, con infeccin por VIH, procedente de la ciudad de San Antonio, Regin de Valparaso. Relataba una diarrea con tres aos de evolucin sin control y solicit el examen copro-parasitario debido a que haba llegado a presentar 10 evacuaciones lquidas diarias. Manifestaba inapetencia, baja de peso, 3 dolor abdominal, nuseas y vmitos. El ltimo recuento de CD4 era < 10 cls/mm , y su carga viral de 1.200.000 copias ARN/ml. Tena como antecedente una irregularidad en sus controles y mala adherencia a la terapia antiretro viral (TARV). El examen coproparasitario, con tcnica de Telemann modificado y con la tincin de Ziehl-Neelsen revel la presencia de ooquistes de I. belli, cristales de Charcot Leyden y ausencia de ooquistes de Cryptosporidium sp y otros parsitos. La RPC anidada y posterior secuenciacin identificaron la presencia de I belli y 98% de identidad con lo publicado previamente en GenBank (N de acceso GQ355893). Se trat con cotrimoxazol 480 mg cada 12 hrs durante siete das. A los tres meses fue hospitalizado por enterocolitis, deshidratacin, vmitos y diarrea y diagnosticado con una infeccin por I. belli. Se indic ciprofloxacina e. v. cada 12 hrs, por 10 das, cesando la diarrea o al 6 da de tratamiento; continu una profilaxis con cotrimoxazol (sulfametoxazol 400 mg; trimetoprim 80 mg/da). A los doce das se dio el alta. Transcurridos dos meses, nuevamente present nuseas, vmitos, alergia cutnea, diarrea y suspendi por propia iniciativa la TARV. Fue hospitalizado durante 5 das en la localidad de San Antonio. En el ltimo control presentaba diarrea, vmitos, no se encontraba en TARV y su peso alcanzaba los 48 kg. En agosto de 2008 se consult por el paciente a San Antonio y se inform que haba fallecido en su domicilio. Caso clnico 2 Paciente de 27 aos de edad, bisexual, poliadicto, refera mltiples parejas sexuales. Al momento de la consulta no tena pareja estable y era seropositivo para VIH. Proceda de la ciudad de Via del Mar, Regin de Valparaso. Como examen de ingreso al programa de atencin de la infeccin por VIH/SIDA del Hospital Carlos Van Burn, fue derivado para efectuar examen copro-parasitario. No refera factores de 3 riesgo ambientales. Ala fecha, el recuento de CD4 era de 144 cls/mm y su carga viral de 110.000 copias ARN/ml; no se encontraba enTARVy no presentaba diarrea. En el examen coproparasitario, con tcnica de Telemann modificado y la tincin de Ziehl-Neelsen, se detect la presencia de ooquistes de I. belli, cristales de Charcot Ley den y quistes de Entamoeba coli y Endolimax nana (protozoos comensales). No se observ ooquistes de Cryptosporidium sp. ni otros parsitos. La RPC anidada y posterior secuenciacin identificaron la presencia de I. belli con 98%) de identidad con lo publicado previamente en GenBank (N de acceso GQ355892). El paciente se encuentra vivo al momento de redactar este escrito, su ficha clnica registra inasistencia a sus controles, motivo por el cual no ha recibido terapia contra isosporosis. Discusin Isospora fue observada por primera vez por Hake en 1839; en 1860 Virchow y 5 Kjellberg lo describen en el intestino delgado del hombre . El gnero Isospora fue 6 establecido por Schneider en 1881, observado en 1915 por Woodcock . En 1923 7 Wenyon efectu la primera descripcin detallada de los ooquistes y esporas las que 8 7 primero haban sido estudiadas por Railliet y Lucet en 1891 . Wenyon denomin Isospora belli (del latn: be-llum, guerra) a la especie que hoy conocemos que infecta al hombre y que fue la causante de diarrea en las tropas britnicas que retornaron de Turqua durante la Primera Guerra Mundial. Hasta 1935 slo se reportaron 200 casos 9 humanos de isosporosis en el mundo . Otra revisin efectuada en 1960 para el hemisferio occidental report 800 casos, 43 de ellos en E.U. A., la mayora en los 10 estados del sur . Por estudios moleculares se ha demostrado que las especies de

Isospora de primates y carnvoros presentan una relacin ms estrecha con la Familia Sarcocystiidae, por lo que, probablemente el coccidio ser transferido a esta familia y al gnero Cystoisospora. En las publicaciones futuras, la transicin al nuevo nombre del gnero probablemente ocurra en los prximos aos. Sin embargo, 11 actualmente el organismo est en la familia Eimeriidae . En este texto, el coccidio ser referido como Isospora belli y la enfermedad como isosporosis. Epidemiologa La isosporosis humana, de distribucin cosmopolita, es ms frecuente en reas tropicales y subtropicales, es endmica en muchas partes de frica, sudeste asitico 10-12 y Sudamrica . La frecuencia de I. belli est relacionada con el saneamiento ambiental fecal humano defectuoso. En general, la infeccin por este coccidio es ms frecuente en los pases en desarrollo; el mtodo predominante de transmisin es la va fecal-oral. La transmisin puede ser directa o producirse mediante fomites, 13 vectores mecnicos, a travs de agua y alimentos con contaminacin fecal . El coccidio produce cuadros de diarrea aguda autolimitada en individuos 14 inmunocompetentes, reportndose una prevalencia que flucta entre 0,07% y 15 13,1% en pacientes con diarrea. En personas inmunocomprometidas la infeccin produce diarrea prolongada o crnica grave y eliminacin simultnea de formas infectantes, por lo que representa un problema de salud pblica. Es un oportunista frecuentemente encontrado en pacientes infectados con VIH y la isosporosis est 16 considerada como una de las enfermedades definitorias de SIDA . En pacientes que padecen de la infeccin por VIH/SIDA, la prevalencia de la isosporosis es variable, lo 17 que refleja la frecuencia con que se observa el parsito en los diferentes pases . Se han establecido cifras de prevalencia en pacientes con infeccin por VIH/SIDA, 18-19 20 21 que fluctan entre 0,2% y 6% en Norteamrica , 1,5% y 15% en pases 22-24 centroamericanos y 1,8 y 32,2% para Sudamrica. En Santiago de Chile, se 25 report 10,1% en pacientes con SIDAy diarrea crnica . El estudio prospectivo de enteroparasitosis en pacientes infectados por VIH atendidos en el Hospital Carlos van Burn, entre marzo del ao 2007 y marzo del ao 2008 revel la presencia de ooquistes de I. belli en 3,3% de los casos. En pases asiticos, se han comunicado prevalencias que fluctan entre 0,07% en 14 26 Japn y 41,1% en India . En pases Africanos, se reporta entre 1,9% de infeccin 27 28 en Camern y 16% en Zambia . En Espaa entre los aos 1997 y 2003, la incidencia disminuy despus de la 29 introduccin de la TARV ; la mayora de las infecciones se han presentado en inmigrantes de Africa Sub Sahariana. Casos de isosporosis humana en Chile Desde que fuera reportado el primer caso de isosporosis humana en el pas , un total de 1.190 infecciones se han comunicado en Chile (Tabla 1). Ha afectado principalmente a personas entre la tercera y cuarta dcada de vida, preferentemente 31-33 de sexo masculino . La presencia de cristales de Charcot Ley den en las 32-35 deposiciones ha sido un hallazgo frecuente , relacionado con el infiltrado inflamatorio de la pared intestinal, rico en eosinfilos. Las eosinofilias absolutas y relativas elevadas son tiles en el diagnstico y la presencia de cristales de Charcot 32 Ley den se considera una importante ayuda para el microscopista .
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Isosporosis en pacientes con infeccin por VIH/SIDA en Chile El primer caso de isosporosis en paciente con infeccin por VIH con diarrea crnica 44 fue comunicado en 1985 . Posteriormente, en 1989 en la ciudad de Valparaso, se detect la presencia del coccidio en deposiciones de un varn de 40 aos que 45 cursaba con diarrea crnica . En pacientes con SIDA y diarrea crnica fue detectado en 9/89 (10,1%), no se encontr en 43 pacientes con infeccin asintomtica por VIH, 25 ni en 186 pacientes inmunocompetentes con diarrea aguda . Desde 1995 no existen ms antecedentes en la literatura nacional, probablemente debido a que la incidencia

de isosporosis ha disminuido despus de la introduccin generalizada de la TARV, 3,29 excepto entre las personas con recuentos de CD4 < 50 cls/mm . Isosporosis en animales Entre los vertebrados domsticos de nuestro pas, la presencia del gnero con diversas especies se ha detectado en perros: I. bahiensis (Stiles, 1901), I. canis 4647 (Nemeseri, 1959)e I. ohioensis (Dubey, 1975); en 9,2% de perros en Santiago , en 46 12,2% de gatos en Santiago , en Chillan: 24% de I felis (Wenyon, 1923), 18% de I 48 49 rivolta(Grassi, 1881) ; en cerdos: I, suis (Biester y Murray, 1934) . En la ciudad de Valparaso no se ha detectado en perros (Oschi-lewski D., datos no publicados) ni gatos (Neira P., datos no publicados). En un estudio efectuado en animales del zoolgico de la ciudad de Quilpu, Regin de Valparaso, no se detect la presencia de Isospora spp en cnidos ni flidos (Neira P, datos no publicados). En animales de vida silvestre de Chile, la presencia del gnero se ha diagnosticado en zorro gris, encontrndose I ohioensis (12,5 a 38,0%), I. canis (20,8 a 31,0%), I. 50-51 burrowsi (7,1%) el bigemina (7,1%) . Debido a que los seres humanos no son susceptibles a infecciones por Isospora de otros vertebrados, estos coccidios no son agentes zoonticos. Biologa El ciclo de vida se inicia con la ingestin de ooquistes esporulados, de estos se liberan los esporozotos, que invaden la clulas del epitelio intestinal (enterocitos) y en una vacuola parasitfora, principalmente en el intestino delgado, (duodeno distal y yeyuno proximal), se multiplican por endogenia, repletan la clula y la rompen. La infeccin progresa en el enterocito a travs de dos etapas: la merogonia, donde los merozotos liberados ingresan a nuevos enterocitos, reanudando y repitiendo el proceso (esquizogonia). Esta etapa asexual permite que la infeccin se extienda a muchos enterocitos, incluso si el hospedero no se expone (reinfeccin) en forma repetida al coccidio. Se contina con la transformacin y diferenciacin del parsito (gamogonia), en microgametos (gametos masculinos) y macrogametos (gameto femenino). Los microgametos se multiplican por endogenia, repletan el enterocito, lo rompen y son liberados al lumen intestinal donde nadan, usando sus flagelos, en busca del enterocito parasitado por el macrogameto, para fecundarlo. El cigoto genera una cubierta y se transforma en un ooquiste (Figura 1) (esporogonia), se libera al lumen intestinal y es excretado con las heces del 52 hospedero . En el ambiente externo requiere terminar su maduracin y se hace infectante, luego de das a semanas. Son resistentes y permanecen viables, por meses, dependiendo de las condiciones de temperatura, humedad y exposicin solar. El ooquiste inmaduro es ovoidal, mide 20 x 10 |im y contiene un cigoto, a su vez envuelto en una membrana (esporoblasto). En su desarrollo, el esporoblasto se divide en dos y finalmente en el interior de cada uno se forman cuatro parsitos 53 (esporozotos) . Slo el ooquiste maduro (conteniendo ocho esporozotos en dos esporoquistes) es infectante y por lo tanto, Isospora se transmite por fecalismo indirecto y contacto oro54 anal ; ello supondra que, en esos pacientes, el ooquiste madur en el intestino del individuo fuente, para ser ingerido ya infectante. Manifestaciones clnicas en humanos

Los enterocitos del intestino delgado infectados presentan parsitos intracitoplasmticos, por lo que la isosporosis puede desarrollarse varios meses o 55 aos despus de la exposicin al agente causal . Isospora belli produce citolisis epitelial. Se ha sugerido una hipersecrecin mediada por una toxina parasitaria que explicara la patogenia del cuadro digestivo intenso y 12 los sntomas generales; sin embargo, no se ha identificado ninguna toxina . La infeccin por Isospora puede ser oligosintomtica o asintomtica. Puede llegar a presentarse como un cuadro diarreico de tipo lientrico, de aparicin brusca, acompaado en los primeros das de dolor abdominal y meteorismo, nuseas, fiebre y malestar general. Las heces son pastosas o lquidas, abundantes y frecuentes (4 a 10 o ms evacuaciones diarias). Puede agregarse hiporexia y una prdida importante de peso (5 kg o ms). En el hemograma es posible detectar leucocitosis y eosinofilia moderada o alta. Es la 56 nica coccidiosis en la que se produce eosinofilia y corresponden a las ms 3 elevadas de origen parasitario (promedios de 4.500 eosinfilos/mm ). Sin embargo, hay infecciones que no presentan estas alteraciones. La evolucin es de semanas a meses y deja una astenia marcada. Aparentemente, es una infeccin poco frecuente en Chile. Se ha visto que se presenta en forma de brotes epidmicos familiares o comunitarios, de preferencia en los meses de otoo. Sin embargo, existe un nmero indeterminado de infecciones que cursan sin sntomas y otras donde el diagnstico coprolgico no las detecta por ser muy precoz el examen o por ser muy escasos los ooquistes. En pacientes inmunocomprometidos, en los lactantes y en los nios, la diarrea puede ser grave. En algunos pacientes la enfermedad ha durado ms de 20 aos con 55,57 carcter de intermitente . Infeccin extra-intestinal El habitat principal de I. belli es el intestino delgado , sin embargo, en pacientes con SIDA y enterocolitis por citomegalovirus, se ha reportado la aparente ubicacin extraintestinal de I. belli: nodulos linfticos mesentricos, periarticos, traqueobronquiales y mediastnicos; diseminacin que se ha asociado con reaccin 58 59-60 granulomatosa . Se ha detectado en rbol biliar, hgado y bazo . Se han descrito quistes unizoicos de I. belli en ganglios linfticos mesentricos y gametocitos en el epitelio de la vescula biliar de un paciente brasileo de 26 aos de edad con SIDA, el 61 que haba recibido varias terapias con cotrimoxazol . Se ha relacionado con enfermedad biliar, produciendo dos sndromes: colangitis esclerosante de tipo progresivo que ocasiona lesiny dilatacin de los conductos biliares intra y extra61-62 hepticos y sndrome de colecistitis acalculosa causado por la infeccin de la 63 pared de la vescula biliar, lo que ha sucedido en pacientes con SIDA . Diagnstico El diagnstico se logra con la deteccin de ooquistes en el examen directo de heces frescas o concentradas mediante el examen coproparasitario de rutina (Telemann modificado) o mediante la tcnica de flotacin de Sweater o flotacin con sulfato de zinc, al detectar ooquistes que aparecen en las heces una a dos semanas post infeccin, pudiendo prolongarse por meses. Los ooquistes son difciles de visualizar, debido a que son eliminados en pequeas cantidades, en forma intermitente y durante el procesamiento (centrifugacin) se rompe la membrana del ooquiste, dificultando el reconocimiento de los esporoblastos u esporoquistes liberados. Con mucha frecuencia la presencia de cristales de Charcot Leyden orienta la bsqueda de estos elementos.
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Los ooquistes inmaduros se caracterizan por ser elipsoidales y presentar una membrana que se observa como un halo transparente, su tamao de 25 a 30 um de largo x 10 a 19 um de ancho, en su interior presenta un esporoblasto (cigoto). Si las condiciones ambientales lo permiten, el ooquiste esporula (madura). Los ooquistes esporulados se pueden observar si la muestra de heces que contiene el coccidio se mantiene en dicromato de potasio a temperatura ambiente durante ms de dos das. Los ooquistes de I. belli pueden visualizarse por autofluorescencia mediante microscopio de fluorescencia. Una intensa fluorescencia azul se obtiene con el filtro de excitacin UV 330-365 nm y verde, menos intensa, se puede obtener con filtro de excitacin 450-490 nm. Su autofluorescencia no sobrevive al procedimiento de tincin Los mtodos de tincin sobre extendidos de muestras fecales, tales como tincin cido alcohol resistente (Kin-youn modificada, Ziehl Neelsen modificada) ayudan en la deteccin de los ooquistes. En un fondo contrastado de color azul de los desechos fecales se destacan los ooquistes teidos en una variante de color desde rosado plido a prpura, o bien no se tien. Su estructura interna no se visualiza bien. Algunos ooquistes pueden aparecer distorsionados. Estos mtodos de tincin son fciles, prcticos y proporcionan un registro permanente. Con la tincin de safranina, los ooquistes se observan de color rojo anaranjado a rojizo. Tambin pueden aparecer distorsionados o inclinados hacia un lado. Los ooquistes tambin se tien con aureamina rodamina apareciendo fluorescentes. Con la tincin de Giemsa los ooquistes y esporoblastos se tien de azul. La tincin tricrmica es de poca utilidad para identificar I. belli. En Chile, el mejor rendimiento se obtuvo usando el mtodo de Telemann modificado, 33 detectndose en 95,6% de los casos cristales de Charcot Leyden . En deposiciones y bilis se han usado tinciones fluorescentes con Uvitex 2B u otros fluorocromos para la deteccin de I. belli en pacientes con infeccin por VIH, los que se visualizan blanco brillante/azul fluorescente y muestran una estructura similar a los 65 ooquistes cido alcohol resistentes . Procedimientos invasores para la obtencin de muestras, como sondeo duodenal o biopsias intestinales permiten evidenciar la presencia del coccidio en los enterocitos y son tiles en casos de isosporosis en que no se detecten los ooquistes en las deposiciones. Como alternativa, podra ser 66 necesario efectuar Entero-test o mtodo de la cuerda encapsulada , el que adems puede utilizarse como una prueba diagnstica adicional al examen de heces en pacientes seropositivos para VIH, cuyas ventajas son menor costo, menor invasin, 67 no requiere personal especializado y no emplea sedantes . No existen pruebas serolgicas disponibles para detectar la infeccin por este coccidio. Aunque I. belli se diagnostica por medio de microscopa de luz, las tcnicas de biologa molecular (RPC anidada (Figura 3) y RPC en tiempo real) y la posterior secuenciacin, aunque de alto costo, seran tiles para el diagnstico de infecciones leves y para constatar la eliminacin del parsito post terapia. Esta tcnica sera de 68 69 utilidad para determinar fuentes y modos de transmisin del parsito " . En nuestro pas estos dos casos son los primeros identificados mediante biologa molecular. La visualizacin de protozoos intestinales se ve interferida por ciertas sustancias y/o medicamentos, tales como: antimicrobianos, aceite mineral, bismuto y preparados antidiarreicos que no se absorben. Tras la administracin de cualquiera de estos compuestos, los parsitos no pueden detectarse en las heces en una a varias semanas, lo que debe tenerse presente en el momento de la toma de muestras. Sustancias de uso comn como el bario y antimicrobianos como tetraciclinas puede modificar la microbiota del tracto gastrointestinal y disminuir el nmero de protozoos. Dada la infrecuencia de esta parasitosis en humanos, las infecciones pueden ser subestimadas y sub-diagnosticadas, principalmente porque los ooquistes en las deposiciones pueden pasar inadvertidos, o bien existir una interferencia por el consumo de sustancias o medicamentos, o por un desfase entre el examen y la eliminacin de los ooquistes inmaduros.

Es importante el estudio de toda diarrea crnica mediante parasitolgico y tincin de Ziehl Neelsen, con el objeto de buscar ooquistes de este agente adems de Cryptosporidium sp. Pacientes parasitados con I. belli o Cryptosporidium sp deberan ser estudiados con serologa para VIH. Debido a que la isosporosis cursa con las 3 eosinofilias de origen parasitario ms elevadas (promedios de 4.500 eosinfilos/mm ), detectado el agente y luego del tratamiento del paciente, se debe efectuar controles: hemograma y examen coproparasitario peridicos para asegurar la cura 56 parasitolgica y la normalizacin de los eosinfilos circulantes . Tratamiento Las combinaciones de inhibidores de la dihidrofolato reductasa timidilato sintetasa, como trimetoprim (TMP) o la pirimetamina, con sulfonamidas como sulfametoxazol (SMX), sulfadiazina o sulfadioxina son de probada eficacia, siendo cotrimoxazol el 70 tratamiento de eleccin . Esta combinacin acta en la inhibicin de la sntesis de folatos y con esto de cidos nucleicos. Su relativa fcil disposicin en los centros de salud y su bajo costo, lo hacen una alternativa teraputica ptima, a diferencia de la pirimetamina, que no es de tan fcil acceso y manejo en nuestro medio local. La dosificacin de cotrimoxazol generalmente empleada en adultos es de 800 mg de sulfametoxazol y 160 mg trimetoprim pero vara dependiendo de si el paciente es inmunocompetente o si presenta algn inmunocompromiso (Tabla 2). Si el paciente es previamente sano, se sugieren varios esquemas desde cotrimoxazol 800/160 mg 71 cada 12 hrs durante 10 a 14 das, pero las guas espaolas recomiendan 800/160 mg cada 6 hrs, durante 10 das. En sujetos inmunodeprimidos, como aquellos con SIDA, se recomienda 1.600/320 mg dos veces al da durante 10 a 14 das, y luego dejar una terapia de mantencin por 15 a 21 das ms, con cotrimoxazol 800/160 mg cada 12 hrs. Las principales complicaciones de esta terapia son las reacciones alrgicas a los derivados de las sulfas, la hiperkalemia, nefrotoxicidady anemia, pero su frecuencia es variable. Por otra parte, el uso de pirimetamina, se debe asociar al uso de cido folnico , dada la tendencia de producir hipoplasia medular. En los casos de los pacientes portadores de VIH, la frecuencia de I. belli en las deposiciones ha disminuido con la TARV, y se piensa que puede ser secundario al uso de cotrimoxazol en forma de profilaxis para P. jiroveci y Toxoplasma gondii.
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Prevencin Entre las medidas de prevencin recomendadas est el consumo de frutas y verduras bien lavadas, adecuado lavado de manos antes de llevrselas a la boca, antes de comer o de preparar alimentos. Los pacientes infectados por VIH, aquellos con terapia antitumoral o corticoterapia, deben abstenerse de ingerir verduras y frutas crudas. En los pacientes que padecen de SIDA, tratados por isosporosis, debe efectuarse profilaxis secundaria con cotrimoxazol 800/160 mg, tres veces por semana. El uso de 25 mg diarios de pirimetamina se ha sugerido para pacientes 73 hipersensibles a sulfas . Conclusiones Isospora belli es un coccidio que infecta y ocasiona enfermedad en el hombre. Los adultos jvenes son los ms afectados, especialmente los que padecen de infeccin por VIH/SIDA. En estos la prevalencia ha disminuido desde la introduccin de la TARV. El diagnstico se certifica visualizando los ooquistes en deposiciones frescas o teidas. El tratamiento se realiza con cotrimoxazol. Entre las medidas de prevencin recomendadas est el consumo de frutas y verduras bien lavadas y un correcto lavado de manos antes de llevrselas a la boca. Para una adecuada atencin y manejo de pacientes infectados por VIH/SIDA recomendamos evaluar la presencia de parsitos intestinales, especialmente en aquellos que cursan con diarrea crnica, mediante estudio coproparasitario y tincin de Ziehl-Neelsen. En el caso especfico de I. belli, en aquellos que no se encuentren en profilaxis contra P. jiroveci. En pacientes con diarrea y eosinofilia, deben efectuarse los estudios que permitan conocer la causa de la eosinofilia, buscando dirigidamente a este parsito. Los pacientes inmunocomprometidos deben abstenerse de ingerir verduras y frutas crudas. Los pacientes que padecen de SIDA tratados por isosporosis deben recibir profilaxis secundaria con cotrimoxazol (800/160 mg), tres veces por semana. En pacientes hipersensibles a sulfas, debe administrarse pirimetamina en dosis de 25 mg diarios.

Murray, P. 2009. Microbiologa mdica (6th ed.). Barcelona, Espaa. Elsevier Mosby. Plumarola, A. Microbiologa y parasitologa mdica (2th ed.). Salvat editores. http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182009000500002&lang=pt&tlng= http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182010000300007&lang=pt&tlng= http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182011000500007&lang=pt&tlng= http://pesquisa.bvsalud.org/regional/resources/lil-117783