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2009
M A R O R Y E O P H A E E D D A C A J U M E N TO S O
DOC I N C T C
S A T IEN
Autorida d es
Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PBLICA Dr. Gonzalo Bonilla Pulgar SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD Dr. Marcelo Aguilar Velasco SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIN DE LA PROTECCIN SOCIAL EN SALUD Dr. Ricardo Caizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIN COSTA INSULAR Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO DE NORMATIZACIN DEL SNS
del MSP
Introdu
ccin
Esta Caja de Herramientas es parte importante del paquete normativo de Atencin Integral para Adolescentes, que incorpora a los contenidos de la norma una serie de instrumentos conceptuales y prcticos que contribuyen tanto a la comprensin integral del desempeo de prestadores y prestadoras de servicios de salud, como a lograr un acercamiento a las y los adolescentes en sus diversidades y demandas especficas. La Caja ha sido concebida para brindar soporte tcnico con miras a fortalecer el trabajo desarrollado en la atencin integral de adolescentes. Incluye algunos documentos operativos y de reflexin pertinentes, en un primer esfuerzo que necesariamente deber ser reforzado y actualizado constantemente, habida cuenta que las realidades de la poblacin objetivo son cambiantes y dinmicas. Los insumos proporcionados permiten mirar a la poblacin adolescente desde una perspectiva integral, reconocindola como sujeto de derechos, a la vez que se fortalece el rol constitucional del Estado como garante de estos derechos. La misin de las unidades de salud es responder a las demandas de los y las adolescentes de manera eficiente y eficaz, tratndolos como sujetos de atencin prioritaria. Ello implica la eliminacin de las barreras socioculturales que impiden el acceso a los servicios de salud, para garantizar un desarrollo integral de los y las jvenes ecuatorianos/as. Este documento busca apoyar el sostenido trabajo que desde hace ms de una dcada cumplen los y las profesionales que prestan atencin integral a adolescentes.
e c i d n
HERRAMIENTA No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Culturas Urbanas Juveniles Pueblos y Nacionalidades del Ecuador Adolescentes Viviendo en Condiciones de Alta Vulnerabilidad Cmo Obtener la Informacin. Secuencia y Contenidos de la Entrevista Gua del Autoexamen de Mama Gua del Autoexamen Testicular Inventario para la Prediccin del Riesgo Sicosocial para Adolescentes Estado de la Maduracin Sexual (Tanner) en los Adolescentes Estado de la Maduracin Sexual (Tanner) en las Adolescentes Determinacin de la Agudeza Visual y Visin Cromtica en Adolescentes como Parte del Examen Fsico Integral Valoracin de la Visin Central (Amsler) y Daltonismo (Ishihara) como Parte del Examen Fsico Integral Protocolo de Examen Ortopdico de los Dos Minutos Comprendiendo las Orientaciones Sexuales: Vivencia de la Sexualidad en la Adolescencia Evaluacin de Aprendizajes para el Autocuidado de la Salud Generacin de Alianzas: Trabajo en Redes Diagnstico de Salud Participativo para Jvenes y Adolescentes Dinmica de Diagnstico Instructivo para el Llenado del Formulario 056 de H.C.U. El Diagrama Familiar o Familiograma Instructivo para el Llenado del Formulario de Evolucin Sistema Informtico del Adolescente Imgenes y Fotografas: Protocolos para la Atencin Integral de la Salud de Adolescentes Evaluacin de Trastornos Depresivos en la Adolescencia: Escala H.A.D. (Ansiedad y depresin) NOMBRE PGINA 9 13 15 21 25 27 29 33 35 37 39 41 43 47 49 51 53 55 75 77 81 103 105
da : a s p or t a Fotograf
Joey OLo
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Herramie nta #1
CULTURAS URBANAS JUVENILES
Reconociendo la diversidad de identidades en el marco de la inclusin, es necesario visibilizar que los cuerpos son los espacios en los que las identidades se ven expresadas en un sinfn de prcticas, costumbres, comportamientos, etc. Desde esta perspectiva, los piercings, tatuajes, peinados extremos o tipos de ropa especfica son expresiones de las identidades y deben ser reconocidos en el sentido de la inclusin respetuosa de la diversidad, ya que cada una de estas prcticas estticas constituye en s un mensaje mediante el que se ejerce el derecho a la expresin y se establece una posicin frente al contexto en que se desarrollan las cotidianidades. Estas muestras estticas y preformativas constituyen en muchos casos la expresin de pertenencia a una cultura juvenil, entendida como una agrupacin de jvenes que se interrelacionan en los contextos urbanos a partir de sus afinidades e ideologas. Como prestadores/as de servicios de salud es importante tener en claro que todas y todos los jvenes y adolescentes, independientemente de su apariencia, deben ser atendidos con respeto a sus expresiones de identidad. Para ello es til clarificar algunos conceptos:
DEFINICIONES
Es la realizacin de una perforacin en cualquier parte del cuerpo para colocar algn tipo de aro (anillo, bola, arco o cadena). PIERCING
TATUAJE
Dibujo o grfico producido por sustancias coloreadas no reabsorbibles y no solubles introducidas por va transepidrmica, que quedan fijadas a la dermis por un tiempo indefinido.
CUTTING
Acto de cortarse en diferentes partes del cuerpo con objetos afilados, generando heridas superficiales, sin propsitos suicidas. Las heridas no son profundas, pero s dejan marcas (a manera de tatuaje), con el objetivo de hacer sentir vivo a quien lo practica.
Acto de tatuarse con un instrumento metlico caliente bajo presin directa en la piel. BRANDING
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Si bien estas prcticas identitarias no son nocivas en s mismas, hay ciertas consideraciones importantes para la atencin:
Dolor Infeccin Fibrosis cicatricial Lesin nerviosa y prdida de la percep Hematoma y hemorragia Laceracin de lengua Gingivitis Fractura de dentadura y prtesis Cada de los dientes Sialorrea Disartria Hipersensibilidad a los metales Disfagia y/o asfixia por edema obstructivo (macroglosia o angina de Ludwig) cin de sabores
NARIZ
Elevada tasa de hemorragia Condritis secundaria, necrosis del Deformidad nasal. Infeccin secundaria por estafilococo.
cartlago
Promedio de cicatrizacin: Aleta nasal: 2-4 meses Tabique nasal: 6-8 meses Puente nasal: 8-10 semanas Promedio de cicatrizacin: 6-8 semanas
PABELLN AURICULAR
con pistola (Pseudomona aeruginosa, estreptococo B y estafilococo). Abscesos y erisipela Fibrosis cicatricial, queloides Hematoma Deformacin del pabelln auricular OMBLIGO
Infeccin secundaria Abscesos y erisipela Fibrosis cicatricial y granulomas pi Hematoma Alergia (eczema) al nquel o al oro Perforacin del conducto onfalome Desencadenamiento de psoriasis Sndrome de shock txico Cicatrizacin anmala postembarazo
sentrico genos
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Herramie nta #1
CEJAS
Infecciones locales o generales. Transmisin de enfermedades. Hemorragias, hematomas e inflama Lesin de una rama del nervio facial
(parlisis irreversible de parte de la musculatura de la cara). Dao del conducto lagrimal. Cicatrices hipertrficas cin
En las cejas se recomienda slo el piercing lateral externo; el medio est cerca de nervios y de la arteria supraorbital.
PEZN
Infeccin secundaria (mastitis) Alergia (eczema) al nquel o al oro Hemorragia y hematomas Infeccin secundaria, abscesos y
Puede provocar fibrosis del pezn y por tanto dificultad en la lactancia. Puede haber desgarro genital (enredamiento en vello o trauma directo). Puede provocar insensibilidad secundaria. Aumenta el riesgo de transmisin de VIH- SIDA.
Promedio de cicatrizacin: 3-6 meses Promedio de cicatrizacin en hombre: 4 semanas a 6 meses Promedio de cicatrizacin en mujer: 4-10 semanas
GENITALES
erisipela Fibrosis cicatricial retrctil y parafimosis Embarazo no deseado, por ruptura del preservativo Disminucin de la sensibilidad o dolor
7. Acudir a centros especializados en estas prcti8. Tener una hoja de consentimiento informado
cas. del adolescente, en la cual deber constar la irreversibilidad y las posibles consecuencias del procedimiento.
2.
3. 4. 5. 6.
deben ser estriles y descartables. Pedir al joven que se asegure que el operador abra la caja de agujas estriles frente a l y que luego de usarlas las deseche. La esterilizacin del equipo debe realizarse en autoclave a 121 C durante 15 minutos. No es suficiente el lavado y el uso de alcohol u otros desinfectantes. El operador debe utilizar guantes descartables para cada proceso. Vigilar la limpieza del local donde se realiza el procedimiento. Utilizar joyas de calidad (oro de 14 quilates, acero quirrgico, titanio, niobio). Intervenir en zonas de piel con menos posibilidad de desarrollar queloides. Todo adolescente que desea realizarse un piercing debe tener actualizada la vacuna DT (difteria, ttanos) y la antihepatitis B a dosis completas.
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PREVENCIN EN LA REALIZACIN DE TATUAJES 1. Comprobar la composicin de los colorantes
El etiquetado debe especificar: Composicin (no deben contener plomo). Lote, fecha de caducidad, empresa y fabricante. Propiedades qumicas: No ser txicos. No provocar irritacin. Estriles de origen. Constituidos por ingredientes inertes (xido de hierro). No cambiar de densidad por contener partculas de tamao superior a 6 micras, para que los macrfagos tengan ms dificultad al ingerirlas y permanezcan ms tiempo en la zona tratada. Poca solubilidad (mayor estabilidad).
CONTRAINDICACIONES PARA EL BODY ART Infecciones agudas Acn moderado o piel enferma Diabetes. Hemofilia. Reacciones de la piel ante jabones, desinfectan Alergia a bisutera o metales. Epilepsia o similares. Toma de medicacin anticoagulante. Inmunosupresin PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LOS TATUAJES Transmisin de enfermedades (VIH, hepatitis B o Infecciones locales secundarias (bacterias, hon Reacciones alrgicas (dermatitis alrgicas o
gos, virus). irritativas, de contacto, urticaria) debido a que los pigmentos utilizados no han sido aprobados en su mayora, ya que estn hechos de pinturas industriales, cobalto y mercurio. Predisposicin premaligna (melanoma). Migracin de pigmentos por dispersin. Formacin de granuloma a cuerpo extrao. C, lepra, herpes, sfilis, ttanos). tes, etc.
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Herramie nta #2
PUEBLOS Y NACIONALIDADES DEL ECUADOR
En las tres regiones geogrficas del Ecuador existen 13 nacionalidades indgenas. Cada nacionalidad mantiene su lengua y cultura propias. Existen varios pueblos dentro de algunas de las nacionalidades de la Sierra y Amazonia y algunos de ellos se mantienen en aislamiento voluntario en las provincias de Orellana y Pastaza. Los afroecuatorianos histricamente se han asentados en zonas geogrficas como Esmeraldas, Valle del Chota, Guayaquil y Quito. Sin embargo, el V censo de poblacin (ao 2001) revel que se localizan indistintamente en las 22 provincias del pas. Su organizacin se define a partir del rea sociocultural, entendida como un espacio geogrfico y territorial con caractersticas ambientales homogneas donde las comunidades guardan una pauta de asentamiento, una dinmica funcional interna, comparten un territorio, rasgos identitarios, antecedentes poblacionales, prcticas productivas y lazos familiares y vecinales. Un rea sociocultural, que se encuentra dentro de una regin y obedece a las dinmicas internas de la misma, se forma por un conjunto de comunidades cuyos ciudadanos enfrentan problemas y tienen intereses y propuestas comunes. Para el caso de la caracterizacin geogrfica y demogrfica por reas socioculturales de los afroecuatorianos, se proponen seis reas, las cuales se conforman por la unin de provincias dentro de una regin. Las culturas deben ser entendidas como todo lo que crea la humanidad en su interactuar con su medio fsico, social y que es adoptado por la sociedad como producto histrico; por tanto, desde este punto de vista, no hay culturas superiores ni inferiores, sino solamente culturas diferentes. El personal de salud tiene que desarrollar sensibilidad para abordar y organizar una atencin de salud adecuada culturalmente a los pueblos y nacionalidades del pas.
AMAZONA Sucumbos Sucumbos Sucumbos Orellana, Pastaza, Napo Pastaza Pastaza Pastaza, Morona Morona, Zamora, Pastaza, Napo, Orellana, Sucumbos, Guayas, Esmeraldas Sucumbos, Orellana, Napo y Pastaza Imbabura Imbabura Imbabura Pichincha, Imbabura, Napo Pichincha Cotopaxi Tungurahua Tungurahua Tungurahua Bolvar Chimborazo Azuay, Caar Loja, Zamora
Kichwa Amazona
SIERRA: Nacionalidad Kichwa. Pueblos: Karanki Natabuela Otavalo Kayambi Kitukara Panzaleo Chibuleo Salasaca Kichwa Tungurahua Waranca Puruh Kaari Saraguro
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PUEBLOS AFROECUATORIANOS REGIN Costa REA PROPUESTA Costa Norte Costa Sur PROVINCIAS Esmeraldas Manab Guayas Los Ros El Oro Loja Sierra Valle del Chota Pichincha Sierra Centro Sur Imbabura Carchi Pichincha Azuay Bolvar Caar Cotopaxi Chimborazo Tungurahua Amazona Amazona Norte Resto del pas Otras provincias Sucumbos Orellana Napo Morona Santiago Pastaza Zamora Chinchipe Galpagos Zonas no delimitadas Zonas no delimitadas
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Herramie nta #3
ADOLESCENTES VIVIENDO EN CONDICIONES DE ALTA VULNERABILIDAD1
Para muchos la adolescencia puede estar marcada por una buena salud, por circunstancias familiares estables, buen acceso a servicios sociales bsicos, entretenimiento, educacin y educacin sexual; sin embargo, para la mayora este perodo puede ser de alta vulnerabilidad por la pobreza, las exclusiones, la asuncin de nuevos roles (trabajo), la estigmatizacin de la sexualidad, el desconocimiento de los/las adolescentes como sujetos/as de derecho, especialmente en relacin a los derechos sexuales y reproductivos, la falta de asistencia a la escuela, situaciones de violencia domstica o pblica, VIH-SIDA, migracin, etc. Todas estas situaciones erosionan las redes tradicionales de seguridad e incrementan su vulnerabilidad; de ah que se hace necesario que las polticas y los programas dirigidos a adolescentes contemplen a estos grupos como prioritarios. Los y las adolescentes, como todos los seres humanos, tienen determinaciones sociales, culturales y econmicas, as como potencialidades para construirse como sujetos de derecho, que puedan sortear las vulnerabilidades y enfrentar los riesgos. Hay que ubicar las determinaciones y potencialidades en los siguientes mbitos:
Atencin en salud sexual y reproductiva. Accin positiva para que hombres y mujeres Educacin de la sexualidad integral, que incluya a
adolescentes y jvenes puedan estudiar. la comunidad educativa (docentes, estudiantes, padres y madres de familia) con enfoque de derechos, intercultural, de gnero e intergeneracional. Organizacin y participacin juvenil, construyendo procesos de veedura y rendicin de cuentas. Capacitacin en derechos de los funcionarios de salud y educacin que permitan disminuir sus miradas adultocntricas y androcntricas. Todos estos determinismos que producen vulnerabilidad y riesgo deben ser enfrentados por el Estado, como sociedad poltica responsable de procurar igualdad en el ejercicio de los derechos humanos, incluyendo los derechos sexuales y los reproductivos.
APROXIMACIN CONCEPTUAL
Exclusin social Esta nocin hace referencia a un proceso social de desintegracin y progresiva ruptura de las relaciones entre los individuos y la sociedad. El concepto ha cobrado relevancia en el mbito actual de las polticas sociales y el debate sociolgico, para referirse a la aparicin de nuevas formas de desigualdad que van ms all de las viejas fracturas sociales, en un contexto de profundas transformaciones econmicas y sociales a escala global. Se puede definir la exclusin social como una situacin de acumulacin y combinacin de factores de desventaja diversos, vinculados a diferentes aspectos de la vida personal, social, cultural y poltica de los individuos (Subirats, 2006)2. Este concepto va mas all de los aspectos econmicos y sociales que definen la pobreza, e incluye los derechos polticos y de ciudadana, que vinculan la relacin entre los individuos y los estados. En referencia a adolescentes, la exclusin social incluye formas androcntricas y adultocntricas que llevan a discriminar a los jvenes en general, y otras que se suman en contra de grupos especficos, como las mujeres jvenes, rurales, negras e indgenas. Vulnerabilidad Se entiende como la sumatoria de factores o determinantes sociales, culturales, histricos, geogrficos,
van desde educarse en vez de trabajar, hasta tener una familia que le sustente o propiciar una movilidad saludable. Sociales: redes sociales que les potencien como sujetos individuales y colectivos, e institucionalidad que permita el desarrollo integral de sus capacidades. Culturales: que potencien sujetos incluidos y no discriminados por formas adultocntricas, androcntricas o religiosas, que suelen establecer estigmas frente a la vida y la sexualidad de los y las adolescentes. El individuo est por tanto sujeto a un determinismo, es un dado, pero al mismo tiempo es un sujeto de derechos, constructor de vida y persona capaz de reconstituirse y reconstruirse: es un dndose. Las vulnerabilidades dan cuenta de los posibles elementos que pueden afectar al adolescente, sobre los que se debe incidir para prevenir riesgos en los siguientes mbitos:
Guijarro S, Gavilanes G (MSP), Borrero M, lvarez ME (UNFPA). Revisado por Arguello S, Betancourth Z. Documento no publicado. 2008.
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biolgicos y econmicos que se expresan como la factibilidad de que el sujeto o sistema expuesto sea afectado por el fenmeno que caracteriza la amenaza3. La vulnerabilidad hace referencia a la capacidad de una persona o grupo para anticipar, enfrentar, resistir y recobrarse de un evento negativo. Est marcada por la pobreza, la desigualdad y la exclusin. La desigualdad y la exclusin son dos sistemas de pertenencia jerarquizada; en el primer sistema la pertenencia se da por la integracin subordinada y en el segundo se da por la exclusin. La desigualdad es un fenmeno socioeconmico, mientras la exclusin es uno cultural y social4. El capital social que permite evitar y superar las situaciones que propician riesgos se ha denominado resiliencia social. La incorporacin del trmino vulnerabilidad permite abarcar una gama de situaciones intermedias, ya que sta constituye un estado intermedio entre pobreza y exclusin: se puede estar excluido de los beneficios de la salud, pero estar incluido, por ejemplo, en educacin o trabajo. El estado de vulnerabilidad puede a veces ser transitorio, hasta que se presente la oportunidad para incluirse en las ventajas sociales, ya que la posibilidad de salir de una situacin precaria depende de las polticas econmicas y sociales de los estados y, si estas polticas no favorecen la inclusin social, las personas que viven en estado de vulnerabilidad pasan al de exclusin5. Los conceptos de exclusin y vulnerabilidad se asocian con el trmino marginalidad, ms utilizado en Amrica Latina, que comprende la falta de acceso a los derechos sociales, a los progresos urbansticos, a bienes y servicios (como educacin, salud, vivienda digna, agua potable y alcantarillado, trabajo digno). Ser marginal significa estar afuera, privado de los derechos polticos y de los beneficios econmicos y sociales. Algunas caractersticas del entorno sociocultural inciden sobre la vulnerabilidad de jvenes y adolescentes en diferentes sectores sociales, as como hechos circunstanciales (muerte de un padre o madre) que pueden o no contribuir a que ocurran eventos no deseados, como el embarazo adolescente, dependiendo de una serie de caractersticas situacionales subyacentes; al conjunto de esas caractersticas se denomina vulnerabilidad social. La vulnerabilidad social para que ocurran embarazos en la adolescencia resulta de la combinacin de falta de aspiraciones o dificultad para el acceso a la educacin formal, elevada valoracin de la maternidad, conocimientos escasos o imprecisos sobre reproduccin y anticoncepcin y al rol de la familia en la transmisin de valores, estilos de vida, lmites y normas que orienten6. Entre los componentes de la vulnerabilidad, que deben ser analizados en su contexto y relaciones, resaltan: pobreza, ruralidad, bajo nivel educativo, disfuncionalidad o desestructuracin familiar, adolescentes menores (1014 aos), mujeres, indgenas, afrodescendientes, factores que se suman en trminos de vulnerabilidad social.
ADOLESCENTES Y JVENES VIVIENDO EN CONDICIONES DE ALTA VULNERABILIDAD 1. Adolescentes muy jvenes (AMJ: de 10 a 14
aos)7 Los/las adolescentes muy jvenes experimentan cambios fsicos, sicolgicos, culturales y sociales; algunos/as inician su vida sexual y en el caso de las mujeres pueden embarazarse o contraer matrimonio. Estos grupos estn muchas veces excluidos de los sistemas escolar y sanitario, sobre todo en las reas rurales. Suelen haber recibido atencin mnima: la inmunizacin y otras iniciativas de salud infantil pueden llegar a los nios para inscribirlos en las escuelas, mientras que los adolescentes mayores pueden ser la poblacin objetivo de la educacin de pares o de las actividades de centros juveniles, pero los AMJ tienden a quedar desprotegidos, por los vacos existentes en los servicios sociales bsicos.
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Cardona O. La necesidad de repensar de manera holstica los conceptos de vulnerabilidad y riesgo. Centro de Estudios sobre Desastres y Riesgos, CEDERI. Universidad de Los Andes. Bogot, Co lombia. 4 de Sousa Santos B, La cada del Angelus. Novus. 2003 5 Roldn C. Desarrollo de adolescentes y jvenes en zonas de pobreza y margina cin, Argentina.
6 Stern C. Vulnerabilidad social y embarazo adoles cente en Mxico. Papeles de poblacin. 2004. 7 Instituto Interamericano del Nio, Nia y Adoles cente. Explotacin sexual en nios/as y adolescentes en Amrica Latina, Montevideo 2003.
Herramie nta #3
Hay poca investigacin sobre los factores que contribuyen a la vulnerabilidad y a las precarias condiciones de salud de los AMJ. Los adolescentes de 15 aos son, tpicamente, los ms jvenes incluidos en las encuestas demogrficas y de salud nacionales, y aunque hace mucho que se recaba informacin sobre escolaridad y bienestar general de los adolescentes jvenes, la mayora de investigadores se niega a cubrir temas sensibles, sea por las normas sociales relacionadas con los comportamientos propios de la edad, por consideraciones ticas acerca de efectos potencialmente dainos de la investigacin, o por dudas sobre la validez de las respuestas de estos adolescentes. Este grupo ha sido profundamente afectado por la epidemia del SIDA, que puede haberles privado de sus padres u otros familiares o haberles infectado cuando eran bebs. Pueden haber sido contagiados durante encuentros sexuales, dado que la actividad sexual entre adolescentes muy jvenes es ms comn de lo que muchos diseadores de polticas y miembros de la comunidad reconocen. Una proporcin importante de los encuentros sexuales que involucran a AMJ son forzados u ocurren bajo coaccin (Jejeebhoy y Bott, 2003). En algunos pases, la prevalencia del matrimonio infantil es la causa predominante del debut sexual temprano8. ni beneficios sociales, en base a una eleccin precaria y poco calificada, hace que la estabilidad laboral sea poco segura y vuelve incierto el futuro. Dos de cada tres adolescentes ecuatorianas de 15 a 19 aos sin educacin son madres o estn embarazadas por primera vez. En algunos pases el nmero de madres entre las adolescentes que no tienen educacin es hasta siete veces ms alto que la de aquellas con niveles educativos mayores9.
8 Population Council, UNFPA, UNICEF, USAID. Inver tir: cundo hacerlo cuenta. Generando evidencia base para polticas y programas dirigidos a AMJ.
Suazo M. Poblacin, pobreza y desigualdades en Amrica Latina. 10 Instituto Interamericano del Nio, Nia y Adolescente. Explotacin sexual en nios/as y adolescentes en Amrica Latina. Montevi deo 2003. Op. Cit.
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una postura de indiferencia o tolerancia, culpa a las propias vctimas, limita el problema al mbito privado y no lo asume como fenmeno contradictorio en el proceso de formacin, civilizacin y evolucin de la sociedad. A la sombra de este muro de silencio e impunidad se crean y fortalecen las redes de explotacin sexual comercial. La pobreza no puede ser considerada un factor de riesgo en s misma, ya que las vctimas de la violencia sexual no pertenecen nicamente a los estratos pobres, pero genera situaciones de privacin y vulnerabilidad que favorecen la explotacin sexual de menores. Las investigaciones sobre educacin y desarrollo intelectual de las vctimas de la violencia sexual informan que una gran mayora est fuera del sistema regular de enseanza o en situacin de atraso escolar. Aquellos que van a la escuela tienen bajo rendimiento, ms de la mitad repite ms de una vez el mismo grado y uno de cada dos abandona la escuela antes de completar el primer ciclo escolar. Son comunes en este grupo las enfermedades de transmisin sexual, VIH/SIDA, embarazo precoz no deseado, abortos provocados y no asistidos, mortalidad materna, lesiones fsicas, deficiencia en el crecimiento (mala alimentacin, prdida del sueo y peso), enfermedades alrgicas y respiratorias y dependencia qumica, entre otras. En el aspecto sicolgico hay alta prevalencia de depresin y agresividad, muertes violentas y suicidios. Estos factores pueden comprometer el desarrollo de una sexualidad normal y sana y perpetuar la explotacin sexual como forma de vida. Aunque otras modalidades de violencia (como el abuso sexual intrafamiliar) tienen la misma gravedad y riesgos que la explotacin sexual comercial, esta ltima suma factores adicionales de extrema importancia, en virtud de que se establece mediante relaciones de mercado y trabajo y opera a travs de redes mundiales. Un bajo nivel socioeconmico facilita la incorporacin de nios y adolescentes como soldados en conflictos armados. Muchos se enrolan voluntariamente para sobrevivir o para vengar las atrocidades cometidas contra su familia o su comunidad, pero tambin se presenta el caso de padres que ante una aguda crisis econmica venden a sus hijos como soldados. La posibilidad de que un nio/a o adolescente que se encuentra bajo fuego cruzado en la guerra estudie es casi nula, ya que debe huir por cuestiones de seguridad (desplazados), o es incorporado como combatiente por alguna organizacin armada. Los nios/as y adolescentes son ms fciles de condicionar para ejecutar rdenes que los adultos; en situaciones de tensin son menos capaces de soportar presiones y pueden estar dispuestos a disparar sus armas por cualquier motivo. Los adolescentes reclutados no slo combaten en el frente, sino que tambin trabajan como espas, ayudantes, guardias, mensajeros, sirvientes y esclavos sexuales (hombres y mujeres)12.
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11 Roldn C. Desarrollo de adolescentes y jvenes en zonas de pobreza y margina cin, Argentina. Op. Cit.
12 Instituto Interamericano del Nio, Nia y Adoles cente. Nios, Nias y Adolescentes involucrados en conflictos armados. Montevideo. 2002. 13 Gmes C. ASP Regional; Mxico. UNFPA. 2007. 14 UNFPA, Equipo de AT para ALC. Anlisis de Situa cin del Embarazo Adolescente en los pases del rea Andina.
Herramie nta #3
por las mujeres, principalmente en las reas rurales y entre las mujeres pobres e indgenas. Las tasas de embarazos no deseados son ms altas en Bolivia y Hait, pases con las ms altas tasas de fecundidad y poblacin rural en la regin15. En la poblacin indgena de Venezuela, la maternidad temprana es un rasgo an ms acentuado del patrn de comportamiento reproductivo; la frecuencia de los nacimientos en adolescentes es ms elevada entre las jvenes indgenas, con una tasa de 151 nacimientos por mil mujeres de 15 a 19 aos, frente a los 89 estimados a nivel nacional16. Tanto para los nios/as y adolescentes que los migrantes dejan atrs como para aquellos que migran, la prdida de referentes afectivos (padres, madres, abuelos u otros) aumenta la probabilidad de que no reciban adecuado cuidado de salud, alimentacin ni proteccin contra todas las formas de violencia. Las ausencias que supone la desintegracin familiar conllevan un efecto sicosocial significativo que puede traducirse en sentimientos de abandono y vulnerabilidad en adolescentes. Cuando la migracin es irregular, muchos nios/ as y adolescentes viven en los pases de destino sin documentacin; se violan sus derechos a una nacionalidad y a un nombre y se dificulta su acceso a los servicios de educacin y salud, lo que aumenta su vulnerabilidad ante la trata y las adopciones ilegales17.
tes En la mayora de pases de la regin en las ltimas dcadas ha aumentado la migracin a las grandes ciudades en busca de mejores condiciones de vida, educacin para los hijos y mayores oportunidades de trabajo. El resultado ha sido la formacin de grandes conglomerados de poblaciones excluidas en zonas urbanas y periurbanas, que viven en condiciones de hacinamiento en viviendas precarias sin servicios bsicos, sufren desigualdad y exclusin y se hallan inmersos en subculturas de supervivencia (venta de drogas, armas, prostitucin, delitos, violencia, inseguridad y precariedad laboral).
15 Suazo M. Poblacin, pobreza y desigualdades en Amrica Latina. 16 Molina L. Embarazo Adolescente. Ministerio del Poder Popular para la Planificacin y el Desarrollo. Caracas. 2006.
17 Instituto Interamericano del Nio, Nia y Adolescente. Migraciones de nios/as y adolescentes bajo el enfoque de derechos. Montevideo. 2007.
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Herramie nta #4
CMO OBTENER LA INFORMACIN. SECUENCIA Y CONTENIDOS DE LA ENTREVISTA18
La bienvenida o inicio, tiene como objetivo garantizar la comodidad para el adolescente y su familia. El/la joven debe tener la certeza que, a pesar de que puede haber acudido sin muchas ganas a la consulta, est frente a un proceso positivo. Hay que lograr que el/la joven hable y cuente de entrada, an con miedo o vergenza, sobre su problema. Es tambin un momento de conocimiento mutuo, por lo que el profesional de salud debe presentarse e intentar conocer al/a la adolescente. Es importante explicarle sobre la utilidad de la entrevista y el porqu el profesional tiene que indagar sobre muchas cosas que por lo general otros profesionales no preguntan. Es la oportunidad para garantizar la confidencialidad y explicar las opciones de intimidad. Una vez que las tensiones del primer encuentro han disminuido, se valora la necesidad de lograr la aceptacin del joven para seguir adelante y profundizar ms en el dilogo. Algunas recomendaciones para esta fase son:
1. SUGERENCIAS PARA LA ENTREVISTA PROPIAMENTE DICHA CON EL LLENADO DE LA HISTORIA CLNICA: Escuche atentamente. Observe mucho y escriba poco. Registre las
impresiones sobre las conductas no verbales y la apariencia del joven. Haga preguntas dentro del contexto. Utilice un lenguaje coloquial y claro. Evite los silencios prolongados. Evite los sermones. Ubique la entrevista en la realidad. Priorice los motivos de consulta. Identifique quin tiene el problema. Resalte lo positivo. Hable en trminos claros. Evite entrar en conflicto con su propia adolescencia. A menos que exista una relacin previa con el adolescente, suele ser laborioso establecer una comunicacin libre y fluida, incluso cuando se trata de un paciente que ha tenido consultas durante la infancia. Se sugieren algunas tcnicas que podran mejorar el dilogo y la calidad de la entrevista: PREGUNTAS ABIERTAS: Favorecen la comunicacin y permiten la expresin libre de los/las adolescentes. Ej. Cuntame ms acerca de esto. Quiero muchos detalles acerca de tu dolor de cabeza Qu aspectos desearas modificar en la relacin con tu padre? De qu manera puedo yo ayudarte?. RESPUESTAS REFLEJAS O EN ESPEJO: Ayudan a extraer ms informacin cuando las respuestas dadas son cortas. Consisten en repetir las mismas respuestas dadas por el joven. Ej. Como te va en tu relacin de pareja? Ms o menos no ms. La pregunta en espejo ser: Ms o menos? Con algo de suerte el adolescente seguir el hilo de la conversacin S, l ha cambiado desde que PREGUNTAS DE INTERIORIZACIN O PROYECCIN: Ayudan a obtener informacin mediante tcnicas proyectivas de los deseos y temores que tienen los/las adolescentes y que no los pueden expresar apropiadamente. Ej. Cmo te ves t en 5 aos? Si el genio de la lmpara maravillosa se te apareciera, qu deseos le pediras? Dime tres.
Obtener el consentimiento del adolescente a la Reciba al joven y su familia de manera agradable. Dirjase primero al adolescente y estreche su Inicie su entrevista presentndose. Pregntele cmo desea ser llamado. Explique las caractersticas de la consulta. Mantenga una comunicacin horizontal, respe Se mantiene la confidencialidad excepto si
tuosa, personalizada y bidireccional. vulnera la seguridad del/de la adolescente o de otras personas (entonces explicar la posicin del entrevistador). mano. entrevista.
18 Hodgman C, Jack S. Entrevista. En Medicina del Adolescente de Mc Anarney E. y cols. Editorial M dica Panamericana. Buenos Aires. 1994.
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PREGUNTAS TRANQUILIZADORAS. Sirven de mucho cuando hay temas que pueden ser difciles de abordar. Ej.: En los ltimos meses, muchas chicas como t me han preguntado sobre el inicio de las relaciones sexuales. Me pregunto t no tendrs inquietudes en el tema? En casos an ms embarazosos, utilizar ejemplos de terceras personas para permitir la proyeccin. Por ejemplo: Me han dicho que muchas jvenes de tu edad usan pastillas anticonceptivas. Qu opinas t de ello? RESPUESTAS DE APOYO: Ayudan a fortalecer el vnculo y hacen sentir al entrevistado la comprensin que tiene el entrevistador. Ej.: Estoy impresionado de tu gran fortaleza para enfrentar los problemas. Me imagino que lo has pasado muy mal, admiro tu integridad y la capacidad que has tenido en estas circunstancias. PREGUNTAS DE ACLARACIN. Es importante puntualizar algunas expresiones o afirmaciones que quedan flotando en el aire. Ej.: No s si entend. Qu me quisiste decir con arrecho? FRASES DE RESUMEN Y RECAPITULACIN. Debe reafirmarse en el/la entrevistado/a la idea de que estamos identificando bien el problema, que le estamos prestando toda la atencin y que hay necesidad de ir pausadamente y en orden la entrevista. Ej.: Veamos, entonces t acudes hoy porque... Las habilidades de comunicacin del profesional mejoran los resultados de salud del usuario/a y su satisfaccin; por ello el/la profesional de salud deber desarrollar habilidades comunicacionales de la mejor calidad. LAS HABILIDADES DE COMUNICACIN A DESARROLLAR
2. SUGERENCIAS PARA LA EJECUCIN DE UN EXAMEN FSICO EXITOSO19 Consentimiento del/de la adolescente para reali Examen fsico genital siempre con acompaa Recuerde que en las consultas con contenidos
miento. sexuales o reproductivos algunos/as prefieren que los padres o madres no estn presentes. Contradictoriamente, otros suelen temor a quedarse solos/as. Puede usted consultar al/a la joven si desea la presencia de alguien no familiar mientras realiza el examen fsico (una enfermera, un asistente). Un/a enfermera o incluso un ayudante bien capacitado/a es de mucha ayuda en el proceso de preparacin y medicin antropomtrica previa. El examen fsico debe realizarse siempre pero se puede posponer para una siguiente consulta cuando se considere que no es urgente realizarlo en ese momento. Buscar un delicado equilibrio entre la no agresin y la prdida de oportunidad para el diagnstico y tratamiento de riesgos para la salud. Algunos/as adolescentes quieren reafirmar su normalidad y esperan ansiosos/as este examen, mientras otros/ as manifiestan pudor o temor a lo desconocido, por lo que puede ser conveniente posponerlo y esperar que se logre una relacin de mayor confianza. Empiece el examen fsico por reas que no causen temor o falten al pudor de la persona. Facilite zar el examen fsico.
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19 Centro de Estudios de Poblacin (CENEP). Reco mendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes, con nfasis en salud sexual y reproductiva. Buenos Aires, Argentina, adaptado y modificado por Naranjo J.
Herramie nta #4
una bata apropiada, zapatillas si es del caso y obtenga datos generales de peso y talla. Evite la exhibicin innecesaria del cuerpo del adolescente. Coloque un biombo para que no se exponga a la vista de otros. Utilice siempre una sbana extra para cubrir el cuerpo mientras usted lo examina. Realizar el examen con suavidad y paciencia, respetando su pudor y sus tiempos. Explique la secuencia que va a seguir en el examen. Aclare qu reas del cuerpo va a examinar, qu no explorar y qu instrumentos va a utilizar (espculo si hay antecedente de relaciones coitales). El examen genital o de mamas suele generar tensin. A veces es bueno no realizarlo en la primera consulta pero aclararle sobre la necesidad de realizarlo a futuro. Si lo hace busque la colaboracin y participacin de la propia adolescente o joven en el examen genital. Ej. Por favor, aydame a sostener tu calzoncillo mientras evalo el tamao de tus testculos Voy a examinar tus genitales y necesito que me ayudes abriendo los labios genitales con tus manos y dedossi lo haces bien esto evitar que yo te toque. Cubrir a los/las adolescentes. No es preciso que estn totalmente desvestidos/as. Promover que los/las adolescentes participen activamente y colaboren con la exploracin. Si los/as padres/madres que acompaan al/a la adolescente esperan afuera, otro trabajador de la salud debe estar presente durante la maniobra. Ser una gran ayuda en las tcnicas de exploracin y para cubrir los aspectos ticos-legales, en particular cuando el trabajador de salud que realiza el examen es del otro sexo. Mientras hace el examen fsico, usted puede ir comentando aspectos relevantes a la salud de manera positiva, que reafirman los hallazgos: Ej. Escucha tus pulmones, estn sanos y si los cuidas, seguramente durarn muchos aos. El uso de tabaco o alcohol suele echar a perder estos rganos, Tus testculos estn de tamao normal y se nota que estn creciendo progresivamente, es importante que te autoexamines mensualmente ya que puede haber riesgo de tumores a esta edad. Tu glndula mamaria va a seguir creciendo un poco ms, durante 1 ao aproximadamente, est muy bien pero debes examinarte mensualmente por si aparece alguna masa que debamos controlar oportunamente. Se debe aprovechar para ensear a los/las adolescentes a realizar el autoexamen de testculo o de mama, explicando su importancia y utilidad.
2.1 OBSTCULOS PARA EL EXAMEN GENITAL DE LOS/LAS ADOLESCENTES DESDE QUINES? Desde los/las adolescentes CAUSA PROBABLE
Miedo al dolor Experiencias de dao previo Percepcin sexual, pudor Antecedentes de abuso Miedo a lo desconocido, Miedo a que se descubra
falta de confianza que ha iniciado las relaciones sexuales Miedo a ser juzgados/as previo
sobre la sexualidad de los/ las adolescentes Dificultoso manejo de los/ as padres/madres en la consulta Lugar inapropiado Falta y/o inadecuado material e instrumental Inexperiencia Dificultades en la comunicacin con los/las adolescentes
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4 # a t n e i m a r r e H
2.2 QU INVESTIGAR EN EL EXAMEN GENITAL DE LOS/LAS ADOLESCENTES? De ser necesario, el examen ginecolgico puede ser realizado en adolescentes vrgenes mediante un espejo de tamao adecuado. CMO REALIZAR EL EXAMEN GENITAL DE LOS ADOLESCENTES VARONES?
nos en hombres y mujeres. Valoracin del tamao del cltoris. Valoracin del vello pubiano en varones y mujeres. Secreciones vaginales normales o anormales. Himen: caractersticas, permeabilidad. Vagina: permeabilidad, malformaciones. Examen mamario en el varn y la mujer. Examen del pene y del escroto. Tamao testicular. Secrecin uretral. Lesiones perineales/genitales en varones y mujeres. Adems de lo expuesto anteriormente: Tomas para citologa cervical en caso necesario. Tomas para estudio de flujo y diagnstico de ITS. Tomas uretrales para diagnstico de ITS. Colposcopa y penescopa para valoracin infeccin por papilomavirus y lesiones si es necesario. Inspeccin del cuello uterino y vagina con espculo. Tacto vaginal.
Explique los objetivos del examen: Evaluacin de la maduracin sexual Deteccin de patologa Educacin preventiva sobre riesgos futuros Garantice intimidad y respeto al pudor Explique el procedimiento: Inspeccin del pene Inspeccin del escroto (transiluminacin) Examinar rea inguinal y femoral Reflejo cremastrico Buscar secrecin uretral Resumir los hallazgos y cerrar el examen fsico en
otra rea (ej.: columna, pies)
Adolescentes sexualmente activas. Adolescentes que usan anticonceptivos. Abdominalgia inferior sin causa aparente. Tumoracin pelviana o abdominal baja. Hemorragia uterina disfuncional. Leucorrea o sospecha de I.T.S. Abuso sexual. Sospecha de embarazo. Asesora precoital. Sospecha de genitales ambiguos.
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Herramie nta #5
GUA DEL AUTOEXAMEN DE MAMA20
1. Prese frente al espejo o al momento de 2. Fjese si en la piel de las mamas aparecen
ducharse. zonas salientes (ndulos), hoyuelos o cambios en el tamao o aspecto de las mamas.
5. Ponga su mano izquierda en la nuca para examinar la mama izquierda. Plpela en crculos concntricos, desde la parte externa hasta rodear el pezn. Repita en el otro seno
niendo una almohada en el hombro derecho para explorar con la mano izquierda su mama derecha. Repita en el otro seno.
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Herramie nta #6
GUA DEL AUTOEXAMEN TESTICULAR21
El autoexamen testicular es una forma fcil de que los varones comprueben el estado de sus propios testculos para asegurarse de que no hay ningn bulto anormal en ellos, lo que suele ser el primer signo de tumor de testculo. Si bien el cncer de testculo es raro en los adolescentes, es el tipo de cncer ms comn en los hombres jvenes. Es importante aprender a realizarse el autoexamen testicular, de ser posible mensualmente, para familiarizarse con el tamao y la forma normal, lo que facilita diferenciar cualquier hallazgo anormal en futuros exmenes.
Procedimiento:
lar es durante un bao con agua tibia. El escroto y la piel que recubre los testculos estn muy relajados y eso hace ms fcil la exploracin de los testculos. Hay que examinar un testculo a la vez. Se emplean ambas manos para hacer rodar suavemente el testculo, con una ligera presin, entre los dedos. Hay que colocar los pulgares sobre el extremo superior del testculo, con los dedos ndice y medio de cada mano detrs del testculo, para as hacerlo rodar entre los dedos. Se debe tocar el epiddimo (que se localiza en la parte superior y posterior de cada testculo), pequeo rgano que se nota blando, alargado, ligeramente sensible a la presin e indoloro. Normalmente, un testculo suele ser ligeramente ms grande que el otro en la mayora de hombres. Al examinar cada testculo, hay que buscar cualquier bulto o ndulo a lo largo de la cara anterior y las caras laterales. El tamao de estos bultos puede ser muy variable, desde el de un grano de arroz hasta el de una arveja. Si se nota cualquier tipo de hinchazn, bulto o cambios en el tamao o el color de un testculo, o si existe dolor o reas dolorosas en la ingle, hay que acudir al mdico lo antes posible. Otro aspecto importante es el cordn testicular, que debe tener el mismo grosor en ambos lados. Si uno es ms grueso que el otro, debe acudir al mdico, pues puede tratarse de vrices del cordn (varicocele). Finalmente, realice la expresin del cuerpo y glande para verificar la presencia o no de secrecin uretral.
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Herramie nta #7
INVENTARIO PARA LA PREDICCIN DEL RIESGO SICOSOCIAL PARA ADOLESCENTES 1
Instructivo para el llenado Seccin b.- Al responder este cuestionario, Ud. encontrar una serie de frases. Marque con una X 1 Comit de Adolescencia de la Asociacin Latinoamericana de Pediatra. Proyecto multicntrico. Santiago. 2007. la alternativa de frecuencia con que Ud. siente o Edad ________ aos Sexo masculino ( ) hace lo sealado en cada frase: femenino ( ) Seccin a.- Anote por favor su edad y sexo
FRASES
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca
1. Obedezco las reglas que hay en mi familia 2. Creo que yo realmente le importo a mi
familia
3. Siento que mi familia me valora 4. Me gusta ir a la escuela 5. He faltado a clases a escondidas* 6. Para m, es tan importante emplear tiempo 7. Mis amigos faltan a clases a escondidas* 8. Algunos de mis amigos daan o destruyen
propiedad ajena* a la escuela
9. Mis amigos le dan importancia al hecho de ir 10. A mis amigos les gusta ir a la escuela 11. Mis amigos faltan a clases en la escuela a
escondidas*
12. Mis padres me escuchan 13. Cuntos de sus amigos hacen con frecuencia 100%
algo de lo siguiente? (el porcentaje es aproximado, no tiene que ser exacto)*:
75%
50%
25%
Ninguno
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7 # a t n e i m a r r e H
Frases Siempre Con mucha Con frefrecuencia cuencia A veces Rara vez Nunca
14. Siento que todos estn contra m** 15. Siento que la vida es injusta conmigo** 16. Siento que estoy en contra de todo**
Frases Con mucha frecuencia Con frecuencia A veces Rara vez Nunca
CARACTERSTICAS DEL INSTRUMENTO: El instrumento est compuesto por varios ejes de estudio: familia, escuela, amigos y respuesta frente a las normas. En color amarillo encontramos factores de riesgo y sin color estn los factores protectores.
PUNTAJE PARA CALIFICACIN DE CADA TEM: Frases 1,2,3,4,6,9,10,12,13,17,18,20 4 Con mucha frecuencia Con frecuencia 3 2 A veces Rara vez 1 0 Nunca
Con frecuencia
A veces 2
Rara vez 3 4
Nunca
Siempre
A veces 4
Rara vez 5
Nunca
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Herramie nta #7
ESCALA DE INTERPRETACIN PUNTAJE 0 a 20 21 a 41 42 a 62 > 62 INTERPRETACIN Alto riesgo sicosocial Riesgo sicosocial moderado Riesgo sicosocial leve Sin factores de riesgo sicosocial CONDUCTA Referencia inmediata a equipo de apoyo sicosocial en otro nivel de atencin Consejera y orientacin por equipo del primer nivel de atencin para valorar referencia a otro nivel Necesita consejera y orientacin de acuerdo a tems deficitarios por el equipo de salud del primer nivel Control regular de acuerdo a norma
Sugerencia: Siempre es aconsejable trabajar con los dficits en los cuatro rangos y reforzar los puntos fuertes.
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Herramie nta #8
ESTADO DE MADURACIN SEXUAL (TANNER) EN LOS ADOLESCENTES
El vello ms grueso y rizado invade el rea del pubis, sin llegar al estado adulto
Escroto: Crecimiento y pigmentacin ms marcada hasta el estado adulto Testculo: V:12-15 ml. DM: 4,1- 4,5 cm. Pene: Crecimiento en longitud y dimetro. Desarrollo del glande
IV
Escroto: Crecimiento y pigmentacin oscura Testculo: V: 8-10 ml. DM: 3.3 - 4 cm. Pene: Crecimiento en longitud
III
Algunos vellos ubicados en la base del pene, largos, ligeramente pigmentados, lacios o levemente rizados
Escroto: Crecimiento con piel delgada, laxa, elstica, rosada, transparente. Testculo: V: 4 - 6 ml. DM: 2 ,5 a 3,2 cm. Pene sin cambios.
II
I
V = Volumen DM = Dimetro mayor Modicado de E. Sileo
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Herramie nta #9
ESTADO DE MADURACIN SEXUAL (TANNER) EN LAS ADOLESCENTES
Glndula mamaria adulta con retorno de areola a la superficie glandular, quedando formado el pezn
IV
El vello ms oscuro y espeso se extiende sobre el monte de Venus y ligeramente sobre el pubis Crecimiento de vello largo y pigmentado o levemente rizado en labios o monte de Venus
Crecimiento visible del seno, con tejido glandular palpable. Pigmentacin del mameln y la areola
III
II
Aspecto infantil
I
Modicado de E. Sileo
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Si puede leer todas las lneas, la agudeza visual es de 20/20. Si no puede leerlas todas, la agudeza visual es inferior a 20/20, es posible que exista un dficit visual y que necesite unos lentes correctores. Si ya los usa es posible que tenga que cambiarlos. En cualquiera de estos casos se recomienda una interconsulta al oftalmlogo.
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0 1 # a t n e i m a r r e H
AGUDEZA VISUAL CON CARTILLA DE FIGURAS: Con esta prueba se valora la agudeza visual en nios o en adolescentes no escolarizados y/o con trastornos del aprendizaje de tipo retardo mental, con capacidad limitada para realizar la prueba utilizando letras o nmeros. Instrucciones para realizar la prueba: Ampliar la imagen. Colocarla a unos 4 m. de distancia. La prueba se realiza en cada ojo por separado; para empezar con el ojo derecho, ocluir el izquierdo sin presionarlo, para examinar el ojo izquierdo se hace justo lo contrario. Si utiliza lentes correctores, la prueba debe realizarse con ellos, y la oclusin la puede hacer con una hoja de papel. Interpretacin de los resultados: El o la adolescente debe ser capaz de identificar sin dificultad la mayora de las figuras, o por lo menos las que aparecen en las 3 primeras lneas. Sin embargo la interpretacin de los resultados puede ser difcil aunque tenga una visin normal para su edad, ya que se puede equivocar o no conocer el significado de las figuras. De todas formas, si tiene alguna duda consultar esa situacin con el oftalmlogo.
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1 1 # a t n e i m a r r e H
VISIN DE LOS COLORES (CARTA DE ISHIHARA) Las personas normales pueden distinguir, efectuando la mezcla adecuada, ms de 100 colores diferentes a partir de los componentes rojo, azul y verde. Existen mltiples alteraciones que pueden afectar la visin cromtica. Con la siguiente prueba podr evaluar si la percepcin de los colores es correcta o si tiene alguna dificultad o imposibilidad para apreciar la gama de los colores bsicos: rojo, azul o verde. Instrucciones: Coloque al individuo a una distancia de aproximadamente 70 cm. de la imagen. Si es del caso pngale los lentes de visin lejana. Pdale que visualice las imgenes durante un tiempo no superior a 15 segundos. Interpretacin de los resultados: Tabla 1. Respuesta 6R Tabla 2. Respuesta 2 Tabla 3. Respuesta F4 Cualquier dificultad o imposibilidad de distinguir estas tres tablas puede indicar una anomala en la percepcin del color rojo.
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Posicin de pie y torso desnudo (de preferencia) Pies juntos Hombros y pelvis nivelados Cabeza centrada (se puede comprobar con una plomada desde C7 a surco interglteo) Inclinacin ligera hacia adelante con los brazos colgados
INDICACIN OBSERVACIN 1) Que de pie frente al examinador, mire al techo, al piso y sobre los hombros. 2) Que se encoja de hombros. La postura general, la articulacin clavicular y la movilidad cervical. La condicin del deltoides. HALLAZGOS Hallazgos normales: simetra de los miembros superiores, inferiores y tronco. Anormalidades ms comunes: agrandamiento de la articulacin acromio-clavicular y esterno-clavicular, asimetra de la cadera (por diferencia de altura en miembros inferiores o escoliosis), rodillas o tobillos inflamados. El paciente mira al cielo y al piso, toca el odo derecho (e izquierdo) con el hombro y mira sobre el hombro derecho (e izquierdo). Hallazgos normales: debe ser capaz de tocar el pecho con el mentn, odos con hombros y mirar igual sobre los hombros. Anormalidades ms comunes: limitacin de la movilidad por lesin cervical previa. En la misma posicin que en 1, el examinador pone sus manos sobre los hombros y trata de sujetarlos mientras el paciente trata de elevarlos. Anormalidades ms comunes: atrofia o debilidad muscular del hombro, o alteracin de nervios cervicales o del msculo trapecio. El paciente abduce sus miembros superiores a 90 y trata de elevarlos mientras el examinador lo sujeta. Hallazgos normales: igual fuerza en los dos miembros y simetra del tamao de los msculos deltoides. Anormalidad comn: prdida de fuerza del msculo deltoides y/o supraespinoso. Abduce sus miembros superiores a los lados con codos flexionados 90 y manos hacia abajo, luego eleva manos y las lleva hacia atrs lo mximo posible. Hallazgos normales: que las manos lleguen igualmente atrs, al menos en posicin vertical. Anormalidad comn: limitacin en rotacin externa debido a un problema en el hombro o a una antigua luxacin. IMAGEN
5) Que con los brazos a los costados y el codo en flexin a 90, mueva las muecas.
22 Frusso R, Terrasa S. Gua para la evaluacin del paciente que va a practicar deporte. Evid Actual Pract Ambul 2006; 9(5):148.
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2 1 # a t n e i m a r r e H
6) Que extienda y flexione los dedos. Las deformidades y/o asimetras de manos. Abduce a 90 miembros superiores con palmas arriba y luego flexiona el codo. Hallazgo normal: movilidad simtrica. Anormalidad comn: limitacin de la flexin o la extensin pueden indicar una antigua lesin del codo (ej. luxacin o fractura). El paciente hace un puo y luego abre la mano separando los dedos. Hallazgo normal: el puo debe ser apretado y los dedos derechos con la mano abierta. Anormalidad comn: la protrusin de un nudillo con el puo cerrado, o un dedo hinchado o torcido con la mano abierta sugieren el antecedente de una fractura o luxacin del dedo.
7) Que conLa simetra y la traiga y relaje funcin de las el cudriceps rodillas. repetidamente. 8) Que cami- La movilidad ne en cuclillas de las caderas, cuatro pasos. las rodillas y los tobillos. El paciente se pone de cuclillas, realiza cuatro pasos en marcha de pato y se pone de pie. Hallazgo normal: la maniobra es indolora, la distancia entre el taln y el glteo es simtrica y la flexin de la rodilla es igual durante la marcha. Anormalidad comn: dificultad para flexionar completamente la rodilla y dificultad para ponerse de pie sin girar o inclinarse hacia un lado. Paciente de pie con los miembros superiores a los lados y de espaldas al examinador. Hallazgo normal: simetra de los hombros, cadera, muslos y pantorrillas. Anormalidad comn: un hombro ms alto (escoliosis), un hombro ms bajo (atrofia muscular), prominencia de la parrilla costal (escoliosis), asimetra de la cadera o el talle (diferencia en el largo del miembro inferior o escoliosis) y asimetra en muslo o pantorrilla por atrofia muscular (lesin antigua). La presencia de escoliosis (examen funcional) la movilidad de la cadera y la flexibilidad de la columna.
10) Que con las rodillas extendidas, flexione el tronco y se toque los pies (maniobra de Adams). 11) Que sentado con las piernas extendidas, se toque los dedos de los pies (prueba de Kendall). 12) Que se ponga en puntas de pies. Las condiciones de los gemelos.
El acortamiento de los isquiotibiales: no toca dedos (grado 1); llega a la mitad de la pierna (2); llega a rodilla (3). Paciente de pie sobre sus talones se pone en punta de pies. Hallazgo normal: igual elevacin de ambos lados y simetra en la masa muscular de las pantorrillas. Anormalidad comn: debilidad de los msculos de la pantorrilla por una lesin del tendn de Aquiles o una antigua lesin de tobillo.
La simetra de la pantorrilla.
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3.
4. 5.
6. 7.
8.
2.
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3 1 # a t n e i m a r r e H
9. El ms alto deber del Estado consiste en respetar
y hacer respetar los derechos garantizados en la Constitucin. El Estado, sus delegatarios, concesionarios y toda persona que acte en ejercicio de una potestad pblica, estarn obligados a reparar las violaciones a los derechos de los particulares por la falta o deficiencia en la prestacin de los servicios pblicos, o por las acciones u omisiones de sus funcionarias y funcionarios, y empleadas y empleados pblicos en el desempeo de sus cargos. El Estado ejercer de forma inmediata el derecho de repeticin en contra de las personas responsables del dao producido, sin perjuicio de las responsabilidades civiles, penales y administrativas. El Estado ser responsable por detencin arbitraria, error judicial, retardo injustificado o inadecuada administracin de justicia, violacin del derecho a la tutela judicial efectiva, y por las violaciones de los principios y reglas del debido proceso. Cuando una sentencia condenatoria sea reformada o revocada, el Estado reparar a la persona que haya sufrido pena como resultado de tal sentencia y, declarada la responsabilidad por tales actos de servidoras o servidores pblicos, administrativos o judiciales, se repetir en contra de ellos. Homosexual Es la orientacin sexual de las personas que se sienten atradas afectiva y sexualmente por personas del mismo sexo. Se les denomina gays o lesbianas. Bisexual Es la orientacin sexual de las personas que se sienten atradas afectiva y sexualmente por personas de ambos sexos. Homofobia Es el nombre que se da a las conductas de condena y rechazo de la homosexualidad o hacia gays y lesbianas. La homofobia puede tener varias caras: violencia directa, institucional, social, etc. Se expresa a travs del lenguaje, actitudes y conductas discriminatorias y estigmatizantes. Frente a estas realidades el/la prestador/a de servicios de salud debe:
ASPECTOS CONCEPTUALES
Orientacin sexual Es la atraccin afectiva, sexual y ertica que tienen las personas hacia otras personas, y que puede ser heterosexual, bisexual y homosexual. Identidad sexual Es la conciencia propia de pertenecer a un sexo o a otro. Identidad de gnero Es la conciencia de asumirse dentro de lo que socioculturalmente se entiende como masculino y femenino, independientemente del sexo biolgico. Comportamientos sexuales Son las prcticas sexuales que pueden mantener los/ las adolescentes, independientemente de su identidad sexual, su identidad de gnero o su orientacin sexual. Heterosexual Es la orientacin sexual de las personas que se sienten atradas afectiva y sexualmente por personas del sexo contrario.
respeto a los derechos: a ser atendidos sin discriminacin de ningn tipo, a la eleccin, al consentimiento informado, a la seguridad, a la privacidad, a la confidencialidad, a la dignidad, a la comodidad, a la continuidad y seguimiento y a la opinin sobre la calidad del servicio. 2. Crear un ambiente propicio para discutir sin inhibiciones la conducta sexual. No emitir juicios de valor. 3. Evitar considerar que todos los adolescentes que consultan son heterosexuales. 4. Partir de la premisa de que todos los/las adolescentes tienen sentimientos, fantasas y comportamientos homosexuales. No confundir comportamiento con orientacin sexual. 5. Proveer de informacin clara, cientfica y actualizada. Informar sobre los derechos. 6. No centrarse slo en la orientacin sexual. Abordar otros aspectos de la salud en general. 7. Estar alerta ante los problemas sicosociales y clnicos. Explorar la relacin familiar y social. 8. Garantizar confidencialidad. 9. Mantener una actitud respetuosa y de escucha emptica, solventar dudas, no juzgar, propiciar un dilogo horizontal y no aconsejar. 10. Realizar la Historia sexual con preguntas abiertas y neutrales: Grado de aceptacin y satisfaccin de la orientacin e identidad sexual Temores de lo que los amigos o familiares piensen Identificar conductas de riesgo: no uso de
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23 Centro de Estudios de Poblacin (CENEP). Recomendaciones para la atencin integral de salud de los y las adolescentes, con nfasis en salud sexual y reproductiva. Buenos Aires, Argentina. Op. cit.
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Sexualidad y afectividad Afectividad y sexualidad humana responsable y placentera. Roles sexuales, equidad en las relaciones de gnero, respeto por la diversidad. Anatoma y fisiologa de los aparatos genitales del varn y la mujer. Ciclo menstrual de la mujer, das de ovulacin, disfunciones. Autoerotismo como mecanismo de conocimiento de capacidades sexuales. Fisiologa de la respuesta sexual humana en hombres y mujeres. Higiene del aparato genital femenino y masculino. Autoexamen de mamas en las mujeres y de los genitales masculinos en los varones (considerando la edad y desarrollo). Prevencin de la violencia y abuso sexual. Opciones anticonceptivas: uso, efectividad, mecanismos de accin, efectos colaterales. Embarazo en la adolescencia, factores de riesgo, control prenatal, parto y postparto. Significado de la maternidad/paternidad en la adolescencia. Atencin del recin nacido y acompaamiento del desarrollo infantil. Infecciones de transmisin sexual e infeccin por VIH/SIDA: formas de contagio, prevencin y tratamiento. Mitos y creencias sobre cuidados de la sexualidad y afectividad: higiene y ejercicio durante la menstruacin, capacidad reproductiva en la primera relacin sexual, coito interrumpido, efectos de la masturbacin, efectos de los anticonceptivos. Si de dicha evaluacin surge que el/la adolescente requiere mayores aprendizajes deber recibir una consejera o ingresar en grupos de aprendizaje para el autocuidado/cuidado mutuo de salud. La consejera puede ser solicitada con oportunidad por el/la adolescente.
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Frente a la inconsistencia de muchos programas dirigidos hacia los/las adolescentes, y a que las acciones estatales no han logrado la trascendencia que requieren los problemas que viven las nuevas generaciones, creemos que slo un trabajo conjunto podr superar la baja cobertura y la intrascendencia y discontinuidad de muchas polticas, programas y proyectos. Las demandas de los y las adolescentes en torno a la salud, el empleo, las opciones para el tiempo libre, la participacin real en las decisiones de trascendencia para sus vidas, desde el nivel familiar al local y nacional, convocan a apoyar y potenciar su calidad de actores sociales y polticos, en el terreno de la cultura y lo simblico, en la creacin de espacios de informacin y comunicacin, en las decisiones polticas y en las exigencias para inversin econmica hacia sus vidas.
Pasos operativos para constituir redes: 1. Establecer con claridad los objetivos para los que
se requiere un trabajo articulado y la constitucin de una red. En el caso de la atencin integral a adolescentes el trabajo interinstitucional e intersectorial debe garantizar los derechos de los y las adolescentes, tomando en cuenta su ejercicio, exigibilidad, restitucin y reparacin en caso de haber sido violentados. Identificar los espacios de articulacin que ya existen en la localidad y evidenciar si se relacionan con los objetivos que se persigue, especialmente considerando que en varios cantones ya existen colectivos como los Consejos Cantonales de Salud y los Consejos Cantonales de Niez y Adolescencia. Evidenciar si es posible articularse con ellos para proponer como un eje temtico de inters el apoyo al ejercicio de los derechos de los y las adolescentes. Si no existen tales instancias, continuar con los siguientes pasos. Hacer un mapeo de actores locales que puedan aportar a garantizar los derechos de los y las adolescentes. Identificar sus intereses, habilidades y experticias que puedan aportar a los objetivos conjuntos. Establecer espacios de articulacin con los otros actores en los que se determinen formas de coordinacin, perodos de reunin y recursos que aportan.
c. d. e.
ma capacidad de cada actor en su entrega de servicios. La red no sobrecarga a ningn actor, por el contrario, el aporte especfico del otro/a alivia el trabajo de cada uno/a, dado que cada quien hace lo que le compete. La red optimiza el uso de los recursos de cada persona en relacin al tema que los convoca. Reconoce claramente los lmites de intervencin de cada subsistema. El resultado total de las intervenciones es siempre superior al que cada actor obtiene por separado y a la simple adicin de todos.
2.
3.
24 Tomado del Marco Conceptual del Proyecto Ecua dor Adolescente. Quito 2004-2008. 25 Sinergia es la asociacin de varias personas para producir algo; esa asociacin que busca resultados similares potencia los recursos, las destrezas, las ha bilidades y dones de cada persona, y del conjunto. 26 Rioseco L, Rojas X. Tejiendo Redes: Creacin de redes comunales en violencia intrafamiliar, una pro puesta metodolgica, extracto. Publicacin Edicio nes Domos, Santiago de Chile, 1997.
4.
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5. Definir los roles que cada uno va a cumplir en el 6. 7.
trabajo concertado a lo interno de la red, sean stos de orden tcnico o poltico, y definir rutas de actuacin. Contar con una planificacin concertada que considere mecanismos de monitoreo, seguimiento y evaluacin. Desarrollar espacios de debate, formacin y propuesta para que los miembros de la red puedan armonizar sus miradas, enfoques y prcticas, con el fin de actuar de manera concertada.
50
8.
9.
para atender adolescentes: Cmo debera ser? Qu debera tener? Qu cosas que para los adolescentes son importantes debera considerar un programa o centro de este tipo? Qu actividades destinadas a adolescentes creen ustedes que sera necesario organizar en este barrio para que los adolescentes se mantengan sanos? Qu programas o actividades conocen ustedes que trabajen para los adolescentes y jvenes en este barrio? Han participado en ellas? Cmo fue la experiencia?
Los grupos focales y las entrevistas individuales de adolescentes se pueden realizar en los mismos centros y subcentros de salud, a fin de que se familiaricen con dichos espacios. Es importante contar con lderes jvenes y adolescentes que representen a la diversidad de la colectividad. Otro punto fundamental es generar un espacio de dilogo y confianza con las y los participantes. Se pueden usar tres tcnicas de recoleccin de informacin:
Pauta de entrevista para adolescentes informantes clave y profesionales representantes de organizaciones institucionales:
1. Grupos Focales 2. Entrevistas entrevista semiestructurada a expertos entrevista semiestructurada a informantes 3. Anlisis de datos secundarios
Pauta de entrevista para grupos focales de adolescentes y jvenes: clave
1. Qu es la salud para ustedes? 2. Cmo ejercen su derecho a la salud integral? 3. Cules son los problemas de salud frecuentes 4. Qu cosas creen ustedes que influyen para que 5. Qu hacen los adolescentes cuando tienen un
los adolescentes tengan estos problemas? problema de salud? Tienen un lugar habitual donde acudir cuando tienen un problema de salud? (razones para ir y para no ir, recurso, facilidades y barreras, qu aporta). Cmo ha sido su experiencia cuando han sido atendidos en el consultorio o centro de salud? entre los adolescentes y jvenes?
6.
6.
7.
adolescentes que asisten a la organizacin que usted dirige (en que usted participa)? Qu hacen los adolescentes que asisten a esta organizacin cuando tienen un problema de salud? Conoce algn centro de salud que atienda adolescentes del barrio? Cul ha sido la experiencia en la derivacin de adolescentes a ese centro? Se han atendido los adolescentes? Han resuelto el problema en el centro de salud? Cmo han evaluado la atencin los adolescentes? Qu barreras u obstculos han percibido a la atencin de salud? Qu fortalezas o aspectos positivos han percibido en la atencin de salud? Ha realizado esta organizacin alguna actividad conjunta con el centro de salud? (Ha realizado este centro de salud alguna actividad conjunta con organizaciones comunitarias u otras organizaciones institucionales?) Cul(es)? Ha realizado esta organizacin alguna actividad conjunta de promocin de salud de adolescentes? Cul(es)? Cmo result esta experiencia? (nfasis en logros conjuntos, aspectos favorecedores o positivos y limitantes o negativos) Qu actividades de promocin de salud de adolescentes y jvenes realizan actualmente o han realizado ustedes? Cmo ha resultado esa experiencia? (nfasis en logros, aspectos favorecedores y limitantes).
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8. Qu actividades vigentes de promocin de
salud destinadas a adolescentes y jvenes de esta comunidad conoce usted? (nfasis en organizaciones involucradas, objetivos, resultados, evaluacin). El Consultorio/Centro/Subcentro. est diseando un programa de promocin de salud destinado a adolescentes y jvenes de la comunidad. De acuerdo a las necesidades de salud de los adolescentes que acuden a esta institucin, qu actividades de promocin de salud a su parecer son importantes y factibles de realizar en conjunto?
9.
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Autocuidado Centros y/o subcentros de salud Participacin Derechos sexuales y reproductivos, etc.
Finalmente se realiza una plenaria en que se analizan las respuestas y se discute al respecto, intentando profundizar los temas ms relevantes y planteando con las y los participantes posibles respuestas a los problemas y necesidades planteados.
28 Cevallos M. Adaptado de: Metodologa de trabajo, Fundacin Pjara Pinta. Cuenca, Ecuador.
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29 Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desa rrollo Humano, CLAP. Sistema Informtico del ado lescente. Captulos 3 y 4 modificados. Publicacin cientfica CLAP 1454, Uruguay 2000.
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Apellido y nombre: El/los apellido/s y nombre/s completo/s segn como el/la adolescente ha sido inscrito/a en el Registro Civil, anotados en letra de imprenta. Direccin: El de residencia habitual del/de la adolescente. Consignar la calle, el nmero y el barrio. Si no se pudiera identificar el domicilio con estos datos, anotar cualquier otra referencia que facilite su localizacin. Por ejemplo, Km 10 de la Ruta 8. Provincia, Cantn, Parroquia: Nombre de la ciudad, pueblo o paraje donde se encuentre el domicilio. A su lado se puede registrar el cdigo geogrfico, si se ha establecido alguno, de lo contrario dejar en blanco. Posteriormente podr codificarse si el establecimiento requiere procesar estos datos. Admite hasta siete dgitos. Telfono: El del domicilio. Si no existiera telfono en el domicilio, anotar un nmero de telfono donde el establecimiento pueda comunicarse con el/la adolescente o su familia. Marcar en el casillero si corresponde a su domicilio o a un lugar donde pueden recibir el mensaje. Escuela: Consignar el nombre y direccin de la escuela o colegio al que asiste el/la adolescente. Lugar de nacimiento: Nombre de la ciudad, pueblo o paraje donde haya nacido, sin olvidar registrar pas de nacimiento, si no coincide con el del lugar donde es atendido. Fecha de nacimiento: Da, mes y los dos ltimos dgitos del ao de nacimiento del/de la adolescente. El programa de computacin permite calcular la edad del/de la adolescente en aos y meses a partir de la carga de datos en la computadora. Sexo: El que corresponda, de acuerdo con el sexo del/de la adolescente. Consulta Principal N: Se consignar el nmero de Consulta Principal que corresponda, de acuerdo a la cantidad de formularios de consulta principal abiertos para ese/a adolescente. Estado civil: Marcar con una cruz el casillero correspondiente segn que al momento de la consulta el/ la adolescente sea soltero/a, en unin estable, o separado/a. La opcin unin estable incluye al matrimonio. Fecha: Consignar el da, mes y los dos dgitos del ao en que se realiza la consulta. Edad: Anotar la edad del/de la adolescente en aos y meses cumplidos, correspondiente al momento de la atencin. Acompaante: Consignar el/los casillero/s que correspondan segn asista a la consulta solo/a, con la madre, con el padre, con ambos, con su pareja, con un amigo/a, con un pariente, o con otros. Marcar una sola alternativa. En caso necesario especificar en Observaciones. Motivos de consulta segn adolescente: Anotar los problemas verbalizados por el/la adolescente en el primer momento de la consulta, en el orden correlativo segn la trascendencia que l/ella mismo/a refiera. Al final del rengln existen casilleros para su codificacin, que permiten cdigos de hasta cuatro dgitos. Para procesar estos datos en el programa de computacin, se deber consignar un cdigo por cada motivo de consulta. Al final de esta Herramienta se incluye un listado orientador de MOTIVOS DE CONSULTA frecuentes en la adolescencia. Los dos primeros dgitos corresponden a una clasificacin resumida de motivos de consulta, los dos siguientes a una clasificacin detallada. Para codificar se deber consignar los dos primeros dgitos y si se desea mayor precisin, agregar los dos dgitos siguientes sin interponer puntos ni signos. Por ejemplo a consulta por dolor le corresponde el cdigo 0400, pero si fuera dolor precordial ser 0406. Motivos de consulta segn acompaante: Anotar los problemas verbalizados por el/la acompaante en el primer momento de la consulta, en orden correlativo segn la trascendencia que el/la mismo/a refiera. En ocasiones coincidirn con los motivos de consulta del/de la adolescente, pero en muchos otros casos no ser as. Este dato es importante para el diagnstico. Consignar en los casilleros el cdigo correspondiente a cada MOTIVO DE CONSULTA segn lista al final de la Herramienta, para facilitar el procesamiento de los datos. Cada cdigo admite un nmero de hasta cuatro cifras. Los dos primeros dgitos corresponden a una clasificacin resumida de motivos de consulta. Si se necesitara mayor especificacin, agregar los siguientes dos dgitos, sin interponer puntos ni signos. Por ejemplo a signos o sntomas digestivos le corresponde el cdigo 1900, pero si se desea aclarar que la consulta es por vmitos, se deber colocar 1902.
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ANTECEDENTES PERSONALES:
Los antecedentes personales se refieren a aquellos hechos importantes de la vida del adolescente que pueden tener influencia en su vida actual y que pueden ser considerados factores de riesgo. Los datos que guarden relacin con la vida ntima del adolescente debern ser requeridos a solas o investigados en posteriores entrevistas hasta lograr un clima de mayor confianza, siempre y cuando no tengan que ver con el motivo de consulta actual. Condiciones Perinatales: Se refiere a las condiciones fsicas y sicosociales que rodearon a la vida intrauterina y nacimiento del adolescente. La informacin deber ser entregada por los padres, de encontrarse presentes. En caso de que fueran anormales es necesario especificar en Observaciones. Si el adolescente est solo o quien lo acompaa desconoce sobre lo interrogado deber marcarse en el formulario en el casillero correspondiente a NS (no sabe) debiendo comprometerse para una nueva entrevista a averiguar sobre este asunto. Crecimiento: Se refiere al aumento de masa corporal, generalmente medido en peso y talla. Si es anormal se debe especificar en Observaciones. Desarrollo: Se refiere a los cambios en funcin del organismo y su comportamiento en cuatro reas: motriz, de coordinacin, social y de lenguaje. Si manifiesta anormalidad especificar en Observaciones. Se recomienda
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utilizar el test de Denver o los hitos del desarrollo que constan en el carn de salud infantil. Vacunas: Anotar si su historia vacunal corresponde al esquema recomendado por el PAI, comprobndolo en el carn; si no lo tiene en ese momento aceptar la informacin verbal de la madre y resaltar este hecho en Observaciones, as como tambin si ha recibido otro tipo de vacuna. Enfermedades Crnicas: Se refiere a todas las enfermedades, incluyendo las neurolgicas, de curso prolongado y permanente, muchas veces irreversibles, que hayan requerido o requieren vigilancia mdica prolongada. En este grupo no se considera las alteraciones mentales. En caso de detectarse especificar en Observaciones. Enfermedades Infectocontagiosas: Son todas aquellas enfermedades trasmisibles causadas por agentes microbianos de evolucin aguda y adquirida por contacto directo (con el enfermo o portador) o indirecto. Muchas de ellas son prevenibles a travs de la vacunacin y de medidas higinicas adecuadas. Si ha padecido alguna se debe especificar en Observaciones. Accidentes/Intoxicaciones: Sucesos o acciones involuntarias que produjeron dao, o intoxicaciones accidentales sufridas por el adolescente en su infancia o en el transcurso de su adolescencia. Si la respuesta es positiva especificar en Observaciones. Ciruga/Hospitalizacin: Investigar cualquier situacin de intervencin quirrgica o internacin durante la niez o adolescencia transcurrida del paciente. Si es positiva deber especificarse en Observaciones. Uso de medicina o sustancias: Se refiere al uso habitual o prolongado de cualquier sustancia, medicamentosa o no, incluyendo hierbas, fibras o drogas, con o sin prescripcin mdica. Si la respuesta es positiva especificar en Observaciones. Se refiere a antecedentes de infracciones a leyes o normas instituidas que hicieron necesaria una accin legal o sancin durante la infancia o la adolescencia transcurrida. Se recomienda que este dato no sea investigado en la primera consulta a no ser que la anamnesis haga sospechar de su existencia. En caso positivo especificar en Observaciones. En este tem debe incluirse el abandono fsico (situacin en que alguno o ambos de los progenitores dejaron en forma voluntaria sin proteccin, alimento o abrigo) o afectivo, que debern especificarse en Observaciones. Este dato puede ser hallado en el interrogatorio o presumido por la presencia de lesiones o infecciones en el examen fsico que pueden sugerir algn tipo de maltrato. En Observaciones deber especificarse y tambin incluirse en la IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL. Judiciales: Trastornos sicolgicos: Sndromes sicolgicos o conductuales que se encuentren asociados al deterioro de las reas de la actividad social y del pensamiento, produciendo algn grado de incapacidad. En este tem deben ser incluidos los intentos de suicidio, considerando como tales las conductas autoagresivas con intencin de quitarse la vida durante la infancia o la adolescencia transcurrida. Este dato surge a veces en forma espontnea en la consulta cuando se pregunta por problemas sicolgicos o de conducta. De no ser as deber investigarse en el momento oportuno. Se considerar adolescente de alto riesgo aquel que experimente un solo intento de suicidio. En Observaciones se especificar tanto los trastornos sicolgicos como los intentos de suicidio si fueran reiterados. Maltrato: Se registrar cualquier accin perjudicial causada por otra persona en forma voluntaria, fsica o emocional, excluyendo el abuso sexual que en este caso se consignar en el sector SEXUALIDAD de este formulario.
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ANTECEDENTES FAMILIARES:
Este segmento puede ser completado por anamnesis al adolescente o al acompaante y se interrogar sobre posibles antecedentes patolgicos de padres, abuelos, hermanos, hijos, tos y primos, como diabetes, obesidad, cardiovasculares (enfermedades como hipertensin, cardiopatas), alergias, infecciones (incluyendo entre ellas enfermedades como la tuberculosis o infeccin por VIH), trastornos sicolgicos, adiccin a alcohol y/o drogas, violencia intrafamiliar, si es hijo de madre adolescente, antecedentes judiciales y otros (a criterio del examinador). En caso de que las respuestas sean positivas en el espacio correspondiente a Observaciones debern especificarse haciendo constar la posible repercusin que estos antecedentes familiares puedan tener sobre el/la adolescente.
realizado a destajo, no legalizado por contrato, o cambios permanentes de ocupacin. Estable, cuando exista contrato de trabajo y cierta permanencia en el mismo. Ocupacin: Describir el cargo, oficio o profesin, siempre y cuando coincida con la ocupacin actual del padre, madre, o sustitutos; en caso contrario se especificar en Observaciones. Diagrama familiar: Permite visualizar fcilmente la estructura familiar, ya sea una familia nuclear o cualquier otro grupo conviviente que el adolescente reconozca como su familia. Para su graficacin se utiliza una serie de signos convencionales como: representa a los hombres representa a las mujeres Dentro de cada signo deber anotarse la edad de cada integrante, y se recomienda remarcar con lnea doble el signo que corresponda al del adolescente que consulta. En caso de familiares muertos se sombrear el signo correspondiente, pero sin borrar la edad a la que falleci, y se anotar en Observaciones el tiempo que ha transcurrido hasta la consulta. Toda relacin estable entre sus miembros unir los signos con lnea continua; en relaciones de unin consensual o noviazgo utilizar lnea de puntos, en relaciones conflictivas o malas una lnea quebrada y en relaciones que han terminado se usar una lnea cortada.
FAMILIA:
Los datos correspondientes a este segmento pueden ser investigados por interrogatorio al adolescente o al acompaante. De no coincidir en las respuestas se privilegiar la dada por el adolescente. Tiene varios tems: Convive: En caso de convivir con madre, padre, madrastra, padrastro, hermanos, pareja, hijo y otros (no pertenecientes a familia biolgica) hay la posibilidad que lo haga en una casa o en un cuarto. De ser afirmativa la respuesta de convivencia con hermanos, hijos u otros en el casillero correspondiente deber marcarse en dgitos el nmero de estas personas. Vive: Corresponder a aquellos que no convivan con familiares y vivan en una institucin o en la calle. Adems averiguar si lo hace solo o si comparte la cama (en este caso en Observaciones deber especificarse con quin lo hace). Nivel de instruccin: Se har constar el nivel mximo de instruccin alcan-
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Una vez terminada la graficacin se delimitar dentro de un crculo el mbito familiar, que est integrado por todas las personas con quien el adolescente vive o convive en la actualidad, excluyendo a todos los consanguneos que no estn presentes fsica ni geogrficamente en el hogar (ver mayor informacin en la Herramienta # 19). Percepcin familiar del adolescente: Es la caracterizacin que realiza el paciente de los vnculos y el funcionamiento familiar, para lo cual se le preguntar cmo considera que son la mayor parte del tiempo las relaciones dentro del mbito reconocido como su familia. Se marcar una sola alternativa segn el adolescente lo considere buena, regular, mala o no hay relacin, las mismas que estarn dadas por una percepcin global y no por un evento aislado. La opcin no hay relacin se sealar cuando se trate de una familia que no mantiene vnculos entre s por distancia fsica o emocional, o cuando no exista ningn ncleo que el adolescente reconozca como su familia. Las divergencias entre la percepcin del adolescente y el criterio profesional se registrarn en Observaciones e inclusive en la IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL. Apgar: Pretende saber si la familia es o no un buen recurso para el/la adolescente. Considera aspectos como: adaptabilidad y cohesin, cooperacincomunicacin, desarrollo, afectividad, capacidad resolutiva y apoyo, que se evalan con las siguientes preguntas: La sumatoria de los resultados obtenidos se registrar en los casilleros del Apgar Familiar del formulario, correspondientes al valor obtenido:
Valores que van de 0 a 3: familia severamente Valores de 4 a 6: familia medianamente disfun Valores superiores a 7: familia funcional. VIVIENDA:
Por los parmetros de salubridad y recomendaciones de higiene que toda vivienda debe tener para proteger la salud de sus habitantes es necesario conocer las caractersticas de la misma y si el nmero de dormitorios es suficiente para el nmero de personas (cualquier especificacin hacerla en Observaciones). Energa elctrica: Marcar el casillero correspondiente si dispone o no de energa elctrica. Agua y excretas: Registrar si la disponibilidad de agua o la eliminacin de las excretas es interior o fuera del hogar. Nmero de cuartos: Anotar el nmero de cuartos destinados a dormitorios, sala y comedor, excluyendo la cocina y baos. cional disfuncional
EDUCACIN:
Estudia: Si al momento de la consulta el adolescente concurre a algn centro educativo marcar en el casillero s. Nivel: Registrar el nivel de estudios alcanzado por el adolescente hasta este momento aunque no haya completado el nivel y no asista en el momento de la consulta a ningn centro educativo. Grado o curso: Anotar el nmero correspondiente al grado o curso al que asiste el adolescente en el momento de la
familia cuando tengo algn problema Estoy satisfecho con la forma en que mi familia discute reas de inters comn y comparte los problemas resolvindolos conmigo Encuentro que mi familia acepta mis deseos de hacer nuevas actividades o cambios en mi estilo de vida. Estoy de acuerdo con la forma en que mi familia expresa afecto y responde a mis sentimientos (angustia, amor y pena). Estoy satisfecho con la cantidad de tiempo que mi familia y yo pasamos juntos.
En el interrogatorio las respuestas se medirn como: Casi siempre=2 puntos; A veces=1 punto; Casi nunca= 0 puntos.
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TRABAJO:
Actividad: Sealar si el adolescente se encuentra en la desocupacin, busca trabajo por primera vez, desocupado y no busca trabajo o se encuentra desempeando un trabajo, considerando como tal cualquier actividad, remunerada o no, pero que implique una relacin laboral. Edad inicio del trabajo: Anotar la edad en aos del comienzo de cualquier actividad laboral que haya tenido el adolescente en su infancia o adolescencia, aunque no exista al momento de la consulta. Si no ha trabajado nunca registrar 00 (cero). Trabajo: Anotar el nmero de horas de trabajo que el adolescente cumple en la semana. Si no trabaja anotar 00. Horario de trabajo: Marcar con un X el casillero que corresponda si el trabajo lo realiza por la maana, todo el da, por la tarde, por la noche, o slo el fin de semana. Si no trabaja registrar en el casillero no corresponde(n/c). Razn de trabajo: Marcar el casillero correspondiente con una X si lo hace por necesidad econmica, por autonoma, por placer o gusto, o por otra causa en cuyo caso ser necesario especificar en Observaciones. Slo se transcribir lo que el adolescente opina, y en la IMPRESIN DIAGNSTICA anotar la causa o el motivo de mayor peso. Si el adolescente no trabaja marcar el casillero n/c (no corresponde). Trabajo legalizado: Considerar si la actividad que desempea tiene contrato de trabajo de acuerdo a las leyes vigentes. Si el adolescente no trabaja registrar en el casillero n/c. Trabajo insalubre: Sealar a criterio de profesional y de acuerdo a las leyes vigentes si la salud fsica o sicosocial del adolescente est en riesgo debido a su trabajo. Precisar el tipo de riesgos en Observaciones. Si el adolescente no trabaja se marcar el casillero n/c.
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Tipo de trabajo: Describir el tipo de trabajo que realiza el adolescente en el momento de la consulta, haciendo referencia a la profesin u oficio. Otras actividades: Sealar si el adolescente, a ms de las actividades consultadas, realiza otras que no tengan relacin con las escolares ni las de educacin no formal y sealar el tipo. Si el mayor tiempo lo utiliza en juegos de video o computacin es necesario consignarlo en este espacio.
VIDA SOCIAL:
En este segmento se investiga la relacin que guarda el adolescente con otros jvenes, las actividades que realiza fuera del hogar y a veces fuera de la escuela/ colegio y aquellas durante su tiempo libre. Aceptacin: Se registrar en una forma integral, y no por un suceso aislado, la percepcin que tiene el adolescente frente al medio social en el cual vive (escuela, trabajo, amigos), si se siente aceptado, ignorado, rechazado y si no puede contestar el profesional registrar en el casillero no sabe. Novio/a: Marcar con una X si en el momento de la consulta el adolescente tiene novio/a (pareja), aunque no sea pareja sexual. Si fuera necesario especificar en Observaciones. Amigos: Anotar si el adolescente en el momento de la consulta tiene relaciones de amistad con compaeros de estudios o de trabajo, o vecinos a los que pueda considerar como sus amigos. Si es necesario especificar en Observaciones. Actividad grupal: Se refiere a cualquier actividad social con un grupo de jvenes, sin incluir las de la escuela ni las de educacin no formal. Precisar en el espacio de Observaciones. Deporte: Sealar el nmero total de horas dedicadas al deporte o gimnasia durante una semana, incluyendo las practicadas en la escuela. Televisin: Anotar el nmero promedio de horas dedicadas a mirar televisin durante los das hbiles.
HBITOS:
En este segmento se investigarn ciertos aspectos de la vida diaria que tienen relacin con el cuidado personal y con el estilo de vida del adolescente. En aquellos tems en que sea necesario se debe profundizar en el tema, orientando sobre las consecuencias nocivas que puede acarrear esta prctica y ofreciendo alternativas para el cambio. Sueo normal: Ser un sueo normal cuando el adolescente lo haga en forma continua y refiera que despierta descansado. Si hay alteraciones patolgicas que modifiquen la normalidad del sueo especificar en Observaciones. Alimentacin adecuada: Se debe considerar como alimentacin adecuada aquella que a ms de variada contiene las cantidades recomendadas para la edad en protenas, carbohidratos, grasas, vitaminas y minerales, repartidas en cuatro o seis momentos, dependientes de las costumbres de la familia o del lugar donde habita. Tambin es importante considerar el lugar donde se alimenta, la compaa, as como el grado de satisfaccin que expresa el adolescente. De ser necesario especificar en Observaciones. Comidas por da: Anotar el nmero de comidas por da que ingiere el adolescente, incluyendo las colaciones y golosinas. Para esto se recomienda averiguar en qu consisti su alimentacin del da anterior a la consulta. Comidas por da con familia: Anotar el nmero de comidas que en el da comparte con todos o casi todos los miembros de su familia y especificar en Observaciones. Si no comparte ninguna anotar 0 (cero).
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GINECO-UROLGICO:
En este segmento se registrarn antecedentes ginecolgicos en la adolescente mujer, urolgicos en el adolescente varn y obsttricos en ambos sexos, consignando en el caso del varn si dej embarazada a alguna mujer, si tuvo hijo/s o si su pareja/s abort algn posible embarazo propio. Es importante recordar que el interrogatorio sobre aspectos de salud reproductiva debe realizarse con prudencia, en privado y en el momento oportuno de la consulta. En ocasiones estos datos no pueden ser completados en el primer da si no se dan las condiciones para hacerlo. En ese caso se llenar este segmento de la consulta principal en ulteriores consultas. Menarca /Espermarca: Anotar la edad en aos y meses de la primera menstruacin, si es mujer, o de la primera eyaculacin, si es varn. Fecha de ltima menstruacin: Si es mujer interrogar y registrar con dos dgitos el da, mes y ao en que present su ltima menstruacin. Si la adolescente no recordara la fecha de su ltima menstruacin marcar con una X en la opcin no conoce. Si no ha presentado an la menarca, o es un paciente varn marcar el casillero no corresponde. Ciclos regulares: Se consideran como ciclos regulares aquellos en los que el intervalo entre las menstruaciones es ms o menos similar, no menor de 25 das ni mayor de 35. Si es varn o una mujer que an no ha presentado la menarca, marcar el casillero no corresponde (n/c). Dismenorrea: Se marcar con una X en el casillero s la presencia de dolor en una adolescente con menstruacin y que limite en alguna forma las actividades diarias. En adolescentes mujeres que an no tuvieron la
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menarca o en hombres marcar en el casillero n/c (no corresponde). Flujo patolgico / secrecin peneana: Se considera como flujo patolgico la presencia de secrecin o descarga vaginal, que se asocia en ocasiones a prurito, ardor, olor desagradable y coloracin no compatible con la leucorrea fisiolgica. En el varn registrar cualquier secrecin peneana. Infecciones de transmisin sexual: Se refiere a enfermedades infecciosas adquiridas, habitualmente por contacto sexual. Se incluir la infeccin por el virus de Inmunodeficiencia Humana, aunque no haya sido adquirida por transmisin sexual. Marcar el casillero que corresponda y consignar en el espacio en blanco el tipo de enfermedad de transmisin sexual y de contagios. Embarazos: Para ambos sexos. Anotar el nmero, en dgitos, de embarazos de la adolescente mujer o de las parejas del adolescente varn por intervencin propia. Si no hubo embarazos anotar 0 (cero) en el casillero correspondiente. Hijos: Para ambos sexos. Registrar el nmero, en dgitos, de hijos del o de la adolescente. Especificar en Observaciones. Si no tuvo hijo marcar 0 (cero) en el casillero correspondiente. Aborto: Para ambos sexos. Anotar el nmero, en dgitos, de abortos de la adolescente o de la/s pareja/s del adolescente varn de embarazos por intervencin propia. Especificar en Observaciones. Si no hubo abortos, anotar 0 (cero) en el casillero correspondiente. Necesita informacin: La respuesta se considera afirmativa si el adolescente refiere la necesidad de dialogar sobre temas relativos a la sexualidad. En caso de existir discordancias con la apreciacin del examinador se registrar en Observaciones y en la IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL. Relaciones sexuales: Se marcar el casillero no cuando el/la adolescente no ha tenido relaciones sexuales. Si las ha tenido es necesario especificar si son o han sido con parejas heterosexuales, homosexuales o ambas. Si es necesario especificar en Observaciones. Pareja: Esta variable considera que el adolescente ha tenido o tiene al momento relaciones sexuales con una pareja nica o varias parejas. En caso de no tener relaciones sexuales se marcar en el casillero n/c. Edad inicio relaciones sexuales: Anotar en aos la edad de la primera relacin sexual, aunque al momento de la consulta no mantenga relaciones sexuales. Es conveniente interrogar al adolescente a solas en el momento oportuno de la consulta. Si no ha tenido relaciones sexuales, se registrar 0 (cero) Problemas en las relaciones sexuales: Este dato debe ser investigado en un clima de confianza, por lo que se deber tener en cuenta la ocasin en la cual es requerido. Marcar el casillero que corresponda de acuerdo a si el adolescente relata que tiene o ha tenido dificultades para tener relaciones sexuales satisfactorias. Si surgieran contradicciones entre este dato y el criterio del investigador, se registrar en Observaciones y se incluir en la IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL. Si no tuvo relaciones sexuales marcar el casillero n/c (no corresponde). Anticoncepcin: Considerar el uso de mtodos anticonceptivos, incluidos los folclricos y el condn. Si el adolescente ha tenido relaciones sexuales registrar en una de las siguientes alternativas: siempre si los ha utilizado en toda relacin sexual, a veces la utilizacin en
SEXUALIDAD:
Este segmento se refiere a algunos aspectos de la vida sexual de adolescentes de ambos sexos. Es importante recordar que el interrogatorio sobre aspectos de la vida sexual debe realizarse con prudencia, en privado y en el momento oportuno de la consulta.
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EXAMEN FSICO:
Anotar en este sector las apreciaciones profesionales sobre: Aspecto general: En el que se incluye la higiene personal en el momento de la consulta. Peso y Talla: Registrar el peso en kilogramos, con un decimal. La toma se hace descalzo/a y con la menor cantidad de ropa posible. La talla tomada al adolescente descalzo, utilizando de preferencia el pedimetro, ser registrada en centmetros. Percentiles de peso para la edad , Desviaciones estndar(DE) de talla para la edad, e ndice de Masa Corporal (IMC): Transcribir en el casillero los percentiles de peso para la edad, DE de talla para la edad, y percentiles de IMC del adolescente al momento de la consulta, encontrados al graficar los valores hallados en las curvas de peso, talla e IMC que figuran en los formularios 056 A, 056 B.
SITUACIN SICOEMOCIONAL:
Este segmento utiliza cuatro indicadores para evaluar de modo cualitativo el desarrollo de la identidad y el estado emocional del adolescente segn su propia percepcin, para lo cual el investigador pedir al usuario su opinin sobre algunos aspectos de su vida que van integrando su identidad. Las discordancias entre lo expresado por el adolescente y el criterio profesional debern registrarse en Observaciones e incluirse en la IMPRESIN DIAGNSTICA INTEGRAL. Imagen corporal: Corresponde a la percepcin mental que el adolescente tiene de su apariencia fsica y de sus cambios corporales. Deber registrarse slo una alternativa, la de mayor peso en la opinin del encuestado. Autopercepcin: Esta variable se refiere al resultado del proceso integrador que se origina en la capacidad de abstraccin,
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Examen Fsico relacionado con Piel y faneras, Cabeza, Agudeza visual, Boca y dientes, Cuello y tiroides, Trax y mamas, Cardio-pulmonar, Abdomen, Genito-urinario, Columna, Extremidades, Neurolgico: Marcar con una X segn lo que corresponda al examen fsico de cada rgano o sistema. En caso de anormalidad especificar en Observaciones. Presin arterial y frecuencia cardaca: Anotar la presin sistlica (mxima) y diastlica (mnima) en milmetros de mercurio. La frecuencia cardaca en latidos por minuto escuchados al momento de la consulta. Tanner: Registrar en nmeros arbigos el estado de Tanner de mamas y vello pubiano de ser mujer o de vello pubiano y genitales de ser varn, valorados a la fecha de la atencin. Recordar que el examen de mamas y genitales requiere privacidad y consentimiento de parte del/de la adolescente, a solas o con presencia de padres o representantes. Consignar no slo las enfermedades fsicas sino tambin los problemas ms serios hallados en el rea sicosocial, sin olvidar los trastornos de aprendizaje y las necesidades de informacin.
INDICACIONES E INTERCONSULTAS:
Consignar las indicaciones dadas al adolescente, al acompaante o a ambos y los exmenes complementarios e interconsultas sugeridas, de acuerdo al LISTADO DE INDICACIONES E INTERCONSULTAS que figura al final de esta Herramienta. El tratamiento en ocasiones consiste en una medicacin especfica o sintomtica, pero en muchas otras en orientaciones de aspectos relacionados con la alimentacin, actividad fsica, tiempo libre, sexualidad, escolaridad, vocacin, relaciones familiares, inmunizaciones, etc. En caso de requerirse mayor espacio utilizar el formulario de la Historia Clnica de Indicaciones y Prescripciones.
RESPONSABLE:
Escribir el nombre y apellido del o los profesionales que participaron en la entrevista al adolescente y acompaante, y luego su/s firma/s.
DIAGNSTICOS, CIE:
Este segmento ser completado al finalizar la consulta y se deber anotar todos los diagnsticos presuntivos ms pertinentes en base a la Dcima revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE10) y al Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM IIIR).
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Repiti 4to grado. coincidi con mudanza de Riobamba a Quito
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1403 Mamas 1404 Abdomen 1405 Miembros 1406 Articular 1407 Genital 1408 Otro 15 Sntomas o signos circulatorios 1501 Dilatacin venosa de miembros inferiores 1502 Edema 1503 Cianosis 1504 Otro 16 Sntomas, signos oculares 1601 Prurito 1602 Lagrimeo 1603 Secrecin 1604 Congestin 1605 Disminucin de la visin 1606 Diplopa 1607 Otro 17 Sntomas, signos auditivos y trastornos del habla 1701 Disminucin de la audicin 1702 Zumbido 1703 Tartamudeo 1704 Seseo 1705 Otro 18 Sntomas, signos respiratorios 1801 Vas areas superiores 1803 Obstruccin nasal 1804 Disfona 1805 Tos 1806 Disnea 1807 Otro 19 Sntomas, signos digestivos 1901 Nuseas 1902 Vmitos 1903 Diarrea 1904 Constipacin 1905 Distensin abdominal 1906 Prurito anal 1907 Parsitos en materia fecal 1908 Melena o sangre en materia fecal 1909 Incontinencia anal 1910 Encopresis 1911 Trastornos en labios y/o boca 1912 Otro 20 Sntomas y signos urinarios y genitales 2001 Poliuria 2002 Oliguria 2003 Hematuria 2004 Incontinencia urinaria 2005 Enuresis 2006 Secrecin de pezones 2007 Prurito de pezones 2008 Ausencia de un/dos testculo/s 2009 Flujo 2010 Otra secrecin genital 2011 Prurito genital 2012 Amenorrea primaria 2013 Amenorrea secundaria 2014 Metrorragia 2015 Polimenorrea 2016 Oligomenorrea 2017 Hipermenorrea 2018 Hipomenorrea 2019 Impotencia 2020 Frigidez 2021 Ausencia de eyaculacin 2022 Esterilidad 2023 Aborto 2024 Embarazo 2025 Parto 2026 Abuso sexual 2027 Otro 21 Sntomas, signos relacionados con piel y faneras 2101 Prurito 2102 Exantema, granitos 2103 Lunares 2104 Palidez 2105 Secrecin 2106 Sudoracin 2107 Alteracin ungueal 2108 Cada de cabello 2109 Hipertricosis 2110 Otro 22 Sntomas y signos osteoarticulares 2201 Alteracin de la postura 2202 Impotencia funcional 2203 Trastornos de la marcha 2204 Malformacin 2205 Otro 23 Sntomas, signos neurolgicos 2301 Atraso madurativo 2302 Retardo mental 2303 Prdida de conocimiento 2304 Convulsin 2305 Temblor 2306 Otro movimiento involuntario
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07 Enfermedades de los rganos de los sentidos 0701 Trastornos del ojo y anexos 0702 Otitis 0703 Sordera 0704 Otro trastorno del odo o mastoides 08 Enfermedades del aparato circulatorio 0801 Enfermedad hipertensiva 0802 Enfermedad cardaca 0803 Enfermedad del aparato circulatorio perifrico 0804 Otra enfermedad del aparato circulatorio 09 Enfermedades del aparato respiratorio 0901 Amigdalitis 0902 Infeccin de las vas respiratorias superiores 0903 Rinosinusitis alrgica 0904 Bronquitis 0905 Neumona 0906 Influenza 0907 Asma 0908 Otra enfermedad del aparato respiratorio 10 Enfermedades de la cavidad bucal y cara 1001 Enfermedad de los dientes y sus estructuras de sostn 1002 Enfermedad de las glndulas salivales 1003 Enfermedad de los maxilares 1004 Otra enfermedad de la cavidad bucal y cara 11 Enfermedades del aparato digestivo 1101 lcera gstrica o duodenal 1102 Apendicitis 1103 Constipacin 1104 Otra enfermedad del aparato digestivo 12 Enfermedades del aparato urinario 1201 Infecciones renales 1202 Cistitis 1203 Otra enfermedad del aparato urinario 13 Enfermedades de rganos genitales masculinos 1301 Hidrocele 1302 Falta de descenso testicular 1303 Varicocele 1304 Fimosis 1305 Otra enfermedad de los rganos genitales masculinos 14 Enfermedades de rganos genitales femeninos 1401 Enfermedades de las mamas 1402 Enfermedad inflamatoria del tero, vagina, vulva 1403 Dismenorrea 1404 Trastornos menstruales 1405 Otra enfermedad de los rganos genitales femeninos 15 Embarazo y trastornos del embarazo, parto y puerperio 1501 Parto normal 1502 Embarazo mltiple 1503 Embarazo terminado en aborto 1504 Complicaciones del embarazo 1505 Complicaciones del parto 1506 Complicaciones del puerperio 16 Enfermedades de la piel y tejido celular 1601 Acn 1602 Infecciones de la piel y/o tejido celular subcutneo 1603 Otra enfermedad de la piel y/o del tejido celular 17 Enfermedades del sistema osteoarticular y tejidos conjuntivos 1701 Escoliosis 1702 Asimetra en la longitud de miembros inferiores 1703 Otra anomala de la columna 1704 Artritis no reumatoidea 1705 Fiebre reumtica 1706 Artritis reumatoidea 1707 Lupus eritematoso diseminado 1708 Otra enfermedad del tejido conjuntivo 1709 Otra enfermedad del sistema osteoarticular 18 Anomalas congnitas 1801 Malformaciones cardacas 1802 Otra anomala congnita 19 Signos y sntomas mrbidos mal definidos 1901 Sndrome febril prolongado 1902 Lipotimia 1903 Otro sntoma cardaco 1904 Cefalea tensional 1905 Dolor abdominal 1906 Dolor torcico 1907 Dolor de espaldas 1908 Dolor de miembros 1909 Otro dolor sin sustento orgnico de enfermedad 20 Traumatismos 2001 Fracturas 2002 Luxaciones, esguinces y desgarros 2003 Otras heridas o traumatismos 21 Quemaduras
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La construccin del diagrama familiar o familiograma utiliza una simbologa universal que se representa a continuacin:
Hombre Usuario Fallecido Gemelos Varn adoptado Embarazo Mujer Usuaria Fallecida Gemelas Mujer adoptada Aborto espontneo Sexo inde nido
Lnea de matrimonio
Separacin
Divorcio
Relacin distante
Relacin estrecha
rea de convivencia
Luisa ?
4 m
24
20
18 Jos
14
Ideas suicidas
Enrique
Angela
Maria Fernanda
Interpretacin y anlisis: Jos es un adolescente de 18 aos, segundo hijo de una relacin de pareja conflictiva entre Juan de 54 aos y Mara de 49 aos, quienes estn separados hace 2 aos. De esta relacin han procreado una hija mayor, ngela de 20 aos, casada con Enrique de 24 aos, que viven aparte. Tiene una hermana menor, Mara Fernanda de 14 aos, con quien mantiene un vnculo intolerante. Jos vive con su madre y su he mana menor. Se puede notar que existe una alianza madrehija as como una transmisin intergeneracional de las ideas suicidas de la madre a su hija Mara Fernanda.
Juan est conviviendo con Luisa, quien tiene antecedentes de un aborto provocado y otro espontneo y actualmente tiene 4 meses de gestacin Diagnstico: Familia nuclear, uniparental, matrifocal, en proceso de desprendimiento y salida de los hijos, con signos de disfuncionalidad y establecimiento de alianzas y triangulaciones internas. Alto riesgo de transmisin de ideas suicidas.
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estas dos lecturas es considerado como la presin arterial de esa consulta. Tanner: Registrar en nmeros arbigos el estado de Tanner, de mamas y vello pubiano de ser mujer, y de vello pubiano y genitales de ser varn, valorados en la fecha de la atencin. Recordar que el examen de mamas y genitales requiere privacidad y ser efectuado en el momento oportuno de la/s consulta/s. Motivos de consulta segn adolescente: Anotar los problemas verbalizados por el adolescente en el primer momento de la consulta, segn la trascendencia que el propio adolescente refiera. Al final del rengln existen casilleros a fin de codificar los datos para su procesamiento. El programa de computacin permite el ingreso de hasta cuatro dgitos. Al final de la Herramienta # 18 se incluye un listado de motivos de consulta, orientador para clasificar los motivos de consulta ms frecuentes en la adolescencia. Para procesar estos datos en el programa de computacin se deber codificar de acuerdo al listado. Consignar los dos primeros dgitos para una clasificacin resumida. Si se requiere una mayor especificacin, se deber agregar los dos dgitos siguientes sin interponer puntos ni signos. Por ejemplo, a consulta por dolor le corresponde el cdigo 0400, pero si fuera dolor precordial ser 0406. Motivos de consulta segn acompaante: Anotar los problemas verbalizados por el acompaante en el primer momento de la consulta, segn la trascendencia que el propio acompaante refiera. En ocasiones coinciden con los motivos de consulta del/de la adolescente,pero en muchos otros casos no ser as. Para procesar los datos en el programa de computacin se deber consignar al final de cada tem el cdigo de acuerdo al listado de motivos de consulta que figura al final de la Herramienta # 18. Cada cdigo admite un nmero de hasta cuatro cifras. Los dos primeros dgitos corresponden a una clasificacin resumida de motivos de consulta. Si se desea mayor especificacin, ser necesario agregar los siguientes dos dgitos, sin interponer puntos ni signos. Por ejemplo: a signos o sntomas digestivos le corresponde el cdigo 1900, pero si se desea aclarar que la consulta es por vmitos, se deber colocar 1902. Enfermedad actual: Describir en pocas palabras lo que el/la adolescente y/o su acompaante refieren con respecto al problema y/o patologa que motiv la anterior consulta o los nuevos problemas actuales. Consignar en este espacio los cambios que se hayan producido en la vida del/de la adolescente, tanto desde el aspecto corporal como emocional y social, en materia educativa, de sexualidad o de familia. Este sector deber ser completado al finalizar la consulta. Anotar todos los diagnsticos presuntivos ms pertinentes. Recordar consignar no slo las enfermedades fsicas sino tambin los problemas ms serios hallados en el rea squica y social, sin olvidar los trastornos de aprendizaje. Para el procesamiento de este sector se requiere agregar a cada diagnstico los cdigos correspondientes de acuerdo al LISTADO DE DIAGNSTICOS frecuentes en la adolescencia que figura al final de la Herramienta # 18, que fue confeccionado sobre la base de la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (OPS/ OMS 1992) y el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (American Psychiatric Association, 1988). El programa de computacin permite codificar hasta tres diagnsticos de cuatro dgitos cada uno. Los dos primeros dgitos del cdigo corresponden a una clasificacin resumida. Si se necesitara mayor precisin, agregar los siguientes dos dgitos sin interponer puntos o signos. Por ejemplo a signos y sntomas mrbidos mal definidos le corresponder el cdigo 1800, pero si se prefiere especificar sndrome febril prolongado, se deber colocar 1801. En este sector se deber consignar las indicaciones dadas al/a la adolescente y/o acompaante, los anlisis complementarios e interconsultas sugeridas. El tratamiento en ocasiones consiste en una medicacin especfica o sintomtica, pero en muchas otras en orientaciones de aspectos relacionados con la alimentacin, la actividad fsica, el tiempo libre, la sexualidad, la escolaridad, la vocacin, las relaciones familiares, vacunas, etc. Es importante anotar las pautas sealadas y de ser posible agregar el cdigo correspondiente segn lo referido en el LISTADO DE INDICACIONES E INTERCONSULTAS que figura al final de la Herramienta # 18. El programa de computacin permite codificar hasta tres indicaciones con dos dgitos cada una. Responsable: Escribir el/los nombre/s del/de los profesional/es que entrevist/aron al/a la adolescente y acompaante. Adems de la firma y sello se podr registrar su/s cdigo/s, y si existiera/n, matrcula/s correspondiente/s. Si no fuera as resultar gil que el servicio coloque un nmero de cdigo
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programas fortalece la capacidad de autoevaluacin de la atencin del adolescente mediante el anlisis de datos en la propia Institucin asistencial. Hace tomar conciencia al personal de la importancia de una documentacin completa de las acciones y observaciones de salud. Facilita la comunicacin intra y extra institucional, favorece el cumplimiento de las normas, registra datos de inters legal y facilita la auditora. Sirve de base para la planificacin de la atencin, al proveer la informacin necesaria para identificar la poblacin, evaluar la asistencia, categorizar los problemas y realizar investigaciones operativas. A nivel nacional, las bases de datos pueden ser consolidadas y analizadas para describir la situacin de diversos indicadores en el tiempo por reas geogrficas, redes de servicios u otras caractersticas poblacionales especficas, convirtiendo al SIA en un
32 Recalde A. Adaptacin del Sistema Informtico del Adolescente. Centro Latinoamericano de Perinatolo ga y Desarrollo Humano, CLAP. Publicacin cientfi ca CLAP 1454, Uruguay, 2000.
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instrumento muy til para la vigilancia de eventos maternos y neonatales y para la evaluacin de programas a nivel nacional. A continuacin aparecer un cuadro mostrando el sector en donde ser guardado el archivo, el nombre y la aplicacin. Presione Guardar.
SECCIN I
INSTALACIN DEL SISTEMA INFORMTICO DEL ADOLESCENTE Introduccin. El Sistema Informtico del Adolescente comprende la Historia Clnica del Adolescente, y un componente informtico que contiene los Programas para el procesamiento de la informacin. Componente Informtico. Los programas del Sistema Informtico del Adolescente permiten el ingreso de Historias Clnicas del adolescente y su almacenamiento en bases de datos para su posterior procesamiento. El anlisis de las bases de datos se realiza a travs de programas automatizados que incluyen indicadores preestablecidos o a travs de programas de seleccin y descripcin de variables que permiten realizar anlisis ms especficos y complejos. Instrucciones para instalacin. Los programas del Sistema Informtico del Adolescente se instalan a travs de un CD preparado y distribuido por CLAP/ SMR o a travs de Internet, desde el sitio Web de CLAP/SMR (www.clap.ops-oms.org). El Sistema Informtico del Adolescente forma parte del vnculo del Sistema Informtico Perinatal-SIP 2007. En ambos casos la instalacin es sencilla y rpida. Instalacin desde Internet. Se debe bajar el sistema de la pgina Web de CLAP/SMR en la seccin de sistemas informticos con el vnculo correspondiente. Una vez realizada esta operacin, aparecer un cuadro de dilogo solicitando una opcin para la descarga de archivos. Se debe presionar el botn Guardar.
A partir de este momento se inicia el proceso de descarga del archivo, que demorar dependiendo de la velocidad de conexin a Internet.
Una vez finalizado, el sistema quedar copiado en su PC. Presione con doble clic sobre el cono que se muestra en el Escritorio de su computador en la siguiente imagen para comenzar la instalacin.
Una vez realizada esta accin, se iniciar el de Proceso de Preparacin para instalacin de setup.exe:
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A continuacin el Asistente se preparar para insta lar los componentes del programa. Se recomienda que el sistema se instale para todos los usuarios del PC como lo indica la figura de abajo. Si fuera necesario restringir el acceso al SIP se podr instalar solamente para el usuario activo presionando en la opcin slo para m.
Una vez iniciada la instalacin de estos componentes una barra dinmica mostrar el progreso de la operacin.
Es recomendable que el sistema se instale en la carpeta que indica el programa de instalacin (C:\ Archivos de programa\sip) ya que esto facilita enormemente el apoyo que CLAP/SMR ofrece a travs de correo electrnico o por va telefnica. En algunos casos como por ejemplo para Windows Vista o redes hospitalarias, debido a restricciones de seguridad el programa necesita instalarse en una ubicacin diferente. Esta se podr cambiar presionando el botn Cambiar y digitando a continuacin la siguiente ubicacin: C:\SIP\ De no ser necesaria esta opcin, presione Siguiente
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Un cono de SIP aparecer en el Escritorio de Windows al finalizar la instalacin.
En algunas computadoras puede ser necesario instalar un programa adicional para que el SIP funcione correctamente. Este programa se llama setuppad.exe y tambin se puede bajar de la pgina Web con un procedimiento similar de instalacin, que se resume a continuacin.
Una vez finalizado, el sistema quedar copiado en su PC. Se hace doble clic sobre el cono que aparecer en el Escritorio para comenzar la instalacin.
Presionar el botn Complete. Observe que este botn se encuentra ubicado en el computador que aparece en la figura.
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SECCIN II
INICIO Introduccin. Luego de instalado el programa, se crear automticamente un acceso directo en el Escritorio de su equipo.
Al solicitar el acceso (haciendo doble clic sobre el cono) aparecer la pantalla siguiente.
Presionando el botn OK el programa adicional quedar instalado. El setup.exe (SIP) como el programa setuppad.exe cuentan en la pgina Web con las instrucciones correspondientes de instalacin. Si ya cuenta con el sistema informtico perinatal instalado en su computadora deber realizar el mismo procedimiento para actualizarlo. Deber eliminar la versin anterior desde el Panel de Control de Windows en la opcin Agregar o Quitar Programas Si bien estos procedimientos no eliminarn los datos cargados en la base de datos activa es recomendable respaldar la informacin previamente. Instalacin desde CD. Insertar el CD y seguir los pasos sugeridos que lo guiarn durante el proceso de instalacin. Requerimientos de Equipo. Los requerimientos del SIP son directamente proporcionales a la cantidad de registros con que se trabaja habitualmente.
Presionar Aceptar.
Presionar Aceptar. El SIP se encuentra ahora instalado completamente y se mostrar a continuacin la pantalla de inicio. Si bien la opcin de clave de ingreso est prevista en las versiones que estn siendo distribuidas, no es necesario escribir una clave de acceso. Slo debe presionarse la tecla Enter.
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En este men elegir la opcin Programas de Administracin del men principal, y luego la opcin Configuracin general. Aqu aparece la siguiente pantalla:
Este mensaje informa que la base de datos activa debe ser actualizada. Este proceso el SIP lo realiza automticamente y no debe ser interrumpido por el usuario.
Este mensaje recuerda que puede existir una versin actualizada disponible. Si no se dispone del CD, se podr hacer la actualizacin a travs de Internet.
SECCIN III
OPCIONES DEL MEN Introduccin. La pantalla principal se compone de un men principal y de un men superior. El men principal permite accionar directamente las funciones ms frecuentes. El men superior se ubica en el borde superior de la pantalla y contiene todas las funciones del sistema, incluso aquellas que aparecen en el men principal. Antes de este paso es necesario cambiar al Sistema informtico del Adolescente de la siguiente manera: Se puede configurar la pgina con el nombre del pas y la institucin y el sistema a seleccionar. En los casilleros pas y nombre o institucin seleccionar Ecuador y el nombre de la institucin y SIA HCA Base. Grabar.
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Sale la opcin tarea finalizada y al poner aceptar, aparece la siguiente pantalla con el nombre de la institucin y logo del SIA, con lo cual queda confirmado que el cambio del SIP al SIA ha quedado efectivo. Para su ayuda, cliqueando sobre el signo de interrogacin, podr conocer las funciones de cada cono.
Men principal. Est representado por botones rectangulares ubicados a la izquierda de la pantalla. En el interior de cada rectngulo figura el texto de la funcin a la cual se vincula.
Ingreso de una nueva Historia Clnica. El ingreso consiste nicamente en transcribir los datos desde la historia clnica del adolescente en papel al sistema, utilizando el teclado. Los datos de texto (representados por lneas abiertas) o numricos (representados por rectngulos) se ingresarn directamente; mientras que los datos que se refieran a atributos (representados por crculos) se marcarn con la barra de espacio o presionando cualquier tecla del teclado principal. El sentido del llenado ser por mdulo y por conjunto de variables (submdulo), de arriba abajo y de izquierda a derecha. La tecla Enter (o las flechas) permitir recorrer los
Ingreso de Historia Clnica. Esta funcin permite el ingreso de una nueva Historia Clnica o la localizacin de una historia ya ingresada. Al activar esta funcin (en el extremo inferior izquierdo de la pantalla), una barra dinmica mostrar el progreso del proceso solicitado. Una vez completado (en algunos segundos) se desplegar una imagen facsimilar de la
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diferentes campos en el sentido del llenado, pero sin marcarlos (lo que adicionalmente permite prescindir del mouse). Esto es til, por ejemplo, cuando alguna informacin no se encuentra consignada. En estos casos el programa tomar estos campos como sin dato. Una vez que la historia se complete, se grabar en la base posicionndose y cliqueando con el mouse el cono representado por el disquete (en adelante grabar) en la barra de herramientas. Esta tarea tambin puede realizarse presionando F2. Para que una historia pueda ser grabada, las variables de ingreso obligatorias debern estar correctamente llenadas. Para su fcil identificacin, estas variables se encuentran dentro de un recuadro rojo en la imagen de la Historia Clnica del Adolescente o HCA. Ellas son: Establecimiento, Nmero de Historia Clnica y Nmero de Consulta principal. En la seccin V, Ud. encontrar un caso simulado preparado para ejercitarse en el llenado e ingreso de una Historia Clnica del Adolescente. Para ello recomendamos tambin consultar la Publicacin Cientfica CLAP 1454. Historia Clnica Adolescente. Definicin de trminos e instrucciones de llenado. Control de ingreso. La Historia Clnica del Adolescente est compuesta por variables que admiten una nica respuesta posible, as como categoras de inters que surgen de un dato numrico. El programa de ingreso dispone de mecanismos de control para detectar defectos en el llenado de estas variables. Las inconsistencias son detectadas por el programa y marcadas en rojo con el fin de llamar la atencin a quien ingresa la historia, ya que estos valores no sern grabados. Esta situacin permite que la historia sea igualmente grabada y facilita la identificacin de problemas en el llenado para que sean corregidos. Como se ver a continuacin, el Sistema Informtico del Adolescente dispone de la posibilidad de localizar historias clnicas ingresadas a la base y de la posibilidad de modificarlas y grabar los cambios realizados. Localizacin de una historia ya ingresada. Esta funcin permite localizar una historia en la base de datos. Esta bsqueda se realiza marcando en la imagen del formulario de la HCA, uno o ms datos conocidos de la historia que se quiere localizar. La bsqueda se realiza sobre una historia en blanco. Para blanquear la historia, presione el cono representado por una hoja en blanco (en adelante nuevo o blanqueado). Al presionar el cono, un cuadro de dilogo le preguntar si desea ingresar un registro nuevo, a lo que responder S.
Luego, en la variable Nmero de Identidad, por ejemplo, se debe ingresar el nmero correspondiente al nmero de identidad del adolescente (Ej.: 0001). Luego que esto se ha realizado, presionar el cono representado por los binoculares (en adelante bsqueda).
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Si el nico dato conocido (o recordado) es la edad (19 aos, como ejemplo), se proceder de igual forma; se blanquear la historia, presionando en el cono nuevo y se colocar el dato (19) en la variable Edad. Posteriormente se presionar el cono de bsqueda. En breves instantes aparecer una grilla con las historias que cumplen con esa condicin. A medida que se selecciona cada registro de la grilla que fueron seleccionados segn la condicin, quedar detrs a la vista la historia correspondiente.
Una funcin similar y complementaria a sta es la bsqueda de historias que carecen de informacin en una variable determinada y que se desea completar. El proceso es similar al anterior. La bsqueda
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se realiza sobre una historia en blanco. Blanquear la historia presionando el cono nuevo, luego deber posicionarse sobre la variable sin dato (por ejemplo convive con en el sector FAMILIA). Esta variable quedar pintada de color verde claro. de inters. Esta seleccin puede realizarse por una o ms variables. Para unir varias condiciones pueden utilizarse los operadores lgicos o conectores AND u OR. Seleccin: Al activar esta funcin se desplegar una grilla que describe la o las variables de seleccin, los lmites (superior e inferior) para esa o esas variables y los operadores utilizados para la sintaxis de la seleccin (conector). Debajo de la grilla aparecen cuatro cajas de opciones que permiten seleccionar los mdulos de bsqueda, las variables y sus rangos (superior e inferior) y los operadores lgicos.
Luego que esto se ha realizado, presionar el cono que representa una caja de software (bsqueda sin datos). En breves instantes aparecer una grilla con las historias que cumplan con esa condicin. La grilla mostrar el registro de las historias con: convive con hermanos. A medida que el cursor se posiciona sobre cada uno de los registros de la grilla que corresponden a esa condicin de seleccin, detrs quedar a la vista la historia correspondiente en blanco.
La primera caja est referida a las partes o los mdulos de la Historia Clnica del Adolescente. Si la seleccin se va a realizar sobre variables que pertenecen al mdulo de consulta principal, al seleccionar datos patronmicos las variables de seleccin que aparecern disponibles en la caja de seleccin que se encuentra debajo, estarn slo referidas a datos patronmicos.
Cerrada la grilla, la historia quedar disponible para ser corregida. Luego de haber ingresado el dato faltante, se debern grabar los cambios efectuados presionando el cono del disquete. Al igual que en el caso anterior, luego que una historia es recuperada, si se desea recuperar otra, an con la misma condicin solicitada anteriormente, se deber repetir el procedimiento.
Seleccin por variables. Esta funcin permite acceder a la base de datos y seleccionar subgrupos
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Si las variables a seleccionar se encuentren dispersas por los diversos sectores de la historia, se podr seleccionar Todos. En ese caso en la caja inferior de seleccin se listarn todas las variables disponibles. La caja de seleccin de variables tiene un ndice alfabtico automtico, lo que facilita la localizacin de las variables al escribir su primera o primeras letras. Puede ocurrir que se desconozca el nombre asignado a una variable. En ese caso, en la funcin Ingreso de Historia Clnica, cada variable mostrar el nombre asignado posicionando el mouse sobre dicha variable en la imagen facsimilar de la Historia Clnica del Adolescente. Debajo de la caja de seleccin de variables, aparecen dos cajas ms pequeas que despliegan los rangos o extremos de la variable elegida.
Una vez establecida, la seleccin se incorporar presionando el botn con el signo de ms. Por ejemplo, si se desea seleccionar un subgrupo que cumpla con una u otra condicin, se deber seleccionar la primera variable, sus rangos y el operador deseado. Luego se presionar el signo de ms.
Posteriormente se incorporar la siguiente variable y sus rangos, seleccionndola y presionando el signo de ms.
Debajo de ellas, dos botones activarn el operador lgico conveniente segn los criterios de la seleccin. El operador AND se encuentra activo de forma predeterminada, de manera que al seleccionar dos variables y sus rangos (Lmite inferior y superior), la seleccin condiciona a que el subgrupo de inters contenga ambos criterios. Si se desea que el subgrupo de estudio est definido
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Eliminar selecciones: Si se desea eliminar una de las variables escogidas, se posicionar el cursor en la grilla de la variable que se desea eliminar y se presionar el signo de menos
Recuerde que el operador AND se encuentra activo de forma predeterminada, de manera que al seleccionar dos variables y sus rangos, la seleccin condiciona a que el subgrupo de inters contenga ambos criterios. Si se desea que el subgrupo de estudio est definido por una u otra condicin, debe presionarse el botn OR al incorporar la primera variable de seleccin y sus rangos. Luego que el proceso de seleccin se ha completado, se presionar el botn simbolizado por la flecha ascendente salir. El programa regresar a la pantalla inicial con el fin de permitirle analizar en el subgrupo seleccionado los temas de su inters. Al regresar a la pgina inicial del SIA se observar que queda marcado en rojo el botn de seleccin por variables. Ello le recordar para posteriores anlisis que hay una seleccin activa al igual que la cantidad de registros totales.
El resultado ser:
Si se desea eliminar toda la seleccin, ya sea para realizar una nueva o trabajar con la totalidad de la base de datos, se presionar el cono de eliminar representado por una tachadura.
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Realizada esta operacin se abrir un cuadro de dilogo, que deber ser aceptado en caso que se desee eliminar la seleccin activa. Seleccin por fechas. Esta funcin permite acceder a la base de datos y seleccionar bsquedas por fechas de inters. Esta funcin tiene una lgica de funcionamiento similar a la Seleccin por variables. Al activar esta funcin se desplegar una grilla que describe la o las variables de seleccin, en este caso exclusivamente referido a fechas, as como los lmites (superior e inferior) para cada fecha. Tambin dispone de operadores para la sintaxis de la seleccin. Debajo de la grilla aparecen tres cajas de opciones que permiten seleccionar las variables (fechas), sus rangos (perodos) y los operadores lgicos (AND y OR).
Debajo de la caja de seleccin de variables, aparecen dos cajas ms pequeas que despliegan los extremos que se fijarn para el perodo de estudio. Por defecto aparece el valor mnimo y mximo hallados para la variable fecha de seleccin en la base de datos activa.
Debajo de ellas, dos botones activarn el operador lgico conveniente segn los criterios de la seleccin. En la seleccin por fechas, en general, los operadores booleanos son poco utilizados ya que habitualmente se refiere slo a una seleccin por una nica variable.
La caja de seleccin de variables muestra las fechas sobre las que es posible hacer una seleccin.
Recordar que en caso de utilizarlo, el operador AND se encuentra activo de forma predeterminada, de manera que al seleccionar dos fechas y sus lmites, la seleccin condiciona a que el subgrupo de inters contenga ambos criterios. Si se desea que el subgrupo de estudio est definido por una u otra condicin, debe presionarse el botn OR antes de seleccionar la primera variable. Una vez establecida, la seleccin se incorporar presionando el botn con el signo de ms. En el ejemplo, se ha seleccionado un subgrupo segn la fecha de nacimiento del recin nacido.
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Si se desea eliminar una de las fechas escogidas, se posicionar el cursor en la grilla, en la variable (fecha) que se desea eliminar y se presionar el signo de menos. Si se desea eliminar toda la seleccin, ya sea para proceder a una nueva o trabajar con la totalidad de la base de datos, se presionar el cono de eliminar representado por una tachadura. Descripcin de una variable. Esta funcin permite presentar, en formato de tabla o de grfico, la distribucin de una variable incluida de la Historia Clnica del Adolescente segn la definicin de rangos a la que est sujeta. La descripcin de la variable est restringida al subgrupo que ha sido seleccionado por variables, por fechas o por ambos. En el caso de no estar activa una seleccin, la descripcin tomar todos los casos ingresados a la base de datos. Al activar esta funcin se desplegar una caja de opciones conteniendo todas las variables presentes en la Historia Clnica del Adolescente. Llamaremos a esta opcin descripcin simple. Debajo de la caja de opciones aparecen dos cajas adicionales: una permite seleccionar el formato de grfico en el que se desea presentar la informacin. La otra caja permite mostrar la descripcin de la variable seleccionada, pero asociada a otra variable y estratificada de acuerdo a sus categoras o rangos. Llamaremos a esta opcin descripcin estratificada.
Si se desea seleccionar un subgrupo con dos condiciones, se deber seleccionar la primera fecha, sus rangos y el operador. Luego se presionar el signo de ms. Posteriormente se incorporar la siguiente fecha y sus rangos. En la grilla quedar escrita la sentencia de seleccin realizada. Ejercicio: Segn el procedimiento descrito en la base de datos de entrenamiento (Ver base de datos activa) seleccione la poblacin de embarazadas que terminaron su embarazo el 2007. Luego que el proceso de seleccin se ha completado, se presionar el botn simbolizado por la flecha ascendente salir. El programa regresar a la pantalla inicial con el fin de permitirle analizar en el subgrupo de acuerdo al perodo o perodos seleccionados. Observar que el botn de Seleccin por fechas quedar marcado en rojo. Ello le recordar para posteriores anlisis que hay una seleccin activa al igual que la lnea con la cantidad de registros totales.
Ambas cajas de seleccin de variables tiene un ndice alfabtico automtico, lo que facilita la localizacin de las variables al escribir su primera o primeras letras. Puede ocurrir que se desconozca el nombre asignado a una variable.
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Para iniciar la ejecucin de la descripcin estratificada se debe presionar el cono de ejecutar. Inmediatamente se desplegar una tabla con la informacin que proporciona la variable seleccionada, pero estratificada segn los rangos o categoras de la variable de estratificacin.
Para iniciar la ejecucin de la descripcin se debe presionar el cono ejecutar, que es el primero desde la izquierda. Inmediatamente se desplegar una tabla con la informacin que proporciona la variable seleccionada.
Debajo de la tabla aparece la frase Mostrar grficos correspondientes. Al cliquear sobre la misma se desplegar la informacin en forma grfica.
Debajo de la tabla aparece la frase Mostrar grficos correspondientes. Al cliquear sobre la misma se desplegar la informacin en forma grfica. La seleccin estratificada slo admite estratificar por slo una variable por vez.
Desde la ventana de Descripcin de una variable es posible dirigirse a la funcin de Seleccin por varia-
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bles. Esto se logra presionando el cono simbolizado por una caja de elementos (el 2do. y el 3er. cono desde la izquierda). Luego de efectuada la seleccin, basta presionar el cono de salida correspondiente (flecha ascendente) para retornar al programa Descripcin de una variable. Esto facilita estudiar el comportamiento de una variable en diferentes subgrupos de inters sin necesidad de regresar al men principal. De igual modo se hace para seleccionar por fechas. En este caso debe presionarse el cono de Seleccin por fechas. logra presionando el cono simbolizado por una caja de elementos. Luego de efectuada la seleccin, basta con presionar el cono representado por la flecha ascendente para regresar al informe de informacin no documentada. Esta funcin permite conocer la falta de informacin en diferentes perodos de inters sin necesidad de regresar al men principal. Presionando sobre los ttulos de las columnas stas se ordenarn automticamente de menor a mayor y viceversa. Listado de historias clnicas. Esta funcin permite conocer y acceder a las historias clnicas de toda la base o de una seleccin, sea sta por variables, por fechas o por ambas. Al presionar el botn, aparecer una grilla con las historias que cumplan con la condicin de seleccin si es que la hubiera. Si no hay seleccin activa la grilla contendr todos los registros.
Informe de sin datos por variable. Esta funcin permite conocer la informacin no documentada en la Historia Clnica del Adolescente o que no ha sido ingresada a la base. La informacin se presenta desagregada por variable. Por cada una se incluye el nmero de registros sin el dato y la frecuencia relativa. En este caso, la frecuencia toma como numerador el nmero de registros con la variable no documentada y como denominador el nmero total de casos ingresados a la base. En la parte superior, el programa ofrece, como medida de resumen, la tendencia media de la informacin no documentada en la base. Sobre el lado izquierdo de la pantalla la falta de informacin se ver agrupada por secciones. El proceso se inicia presionando el cono de ejecutar. Una barra dinmica ilustra el progreso del informe.
Para recuperar una historia, deber colocar el cursor sobre el registro correspondiente. Una vez marcado, se presiona el cono representado por la flecha ascendente salir. As, la historia marcada en la grilla puede ser recuperada llamando a la funcin Ingreso de una Historia Clnica. La historia quedar disponible para corregir, eliminar o imprimir utilizando los conos ya vistos. Si lo que se desea es corregir o completar alguna informacin, luego de haber realizado las modificaciones, recordar grabar los cambios efectuados presionando el cono para esa tarea. Adicionalmente desde el programa de Ingreso de una Historia Clnica, al presionar el botn de impresin, aparecer la historia seleccionada, que podr ser impresa, guardada o enviada por correo, con los comandos convencionales del explorador.
El Informe de sin datos por variable permite dirigirse a la funcin de Seleccin por fechas. Esto se
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Luego buscar el archivo de datos; para ello se presiona el botn de bsqueda en la barra de botones superior.
Esta funcin proporciona informacin que puede ser muy til en caso que se desee recuperar una historia del archivo, o bien, en el caso de una investigacin operativa, recuperar del archivo todas las historias que sern incluidas en el estudio segn el criterio de bsqueda seleccionado.
Inmediatamente aparecer el cuadro de manejo de unidades y archivos de Windows. Se busca la base de datos de entrenamiento que se encuentra en la carpeta SIP_Respaldo dentro de la carpeta donde el SIP fue instalado (ver instalacin). Ej.: C:\Archivo de Programas\SIP\SIP_Respaldo Una vez seleccionado el archivo finalizamos esta operacin presionando el botn Abrir o en su defecto haciendo doble clic sobre el archivo.
SECCIN IV
Programas de administracin Dentro de los Programas de administracin se encuentran diferentes opciones para el correcto uso y mantenimiento de las bases de datos y del SIA en su conjunto. Base de datos activa. Esta opcin se utiliza para cambiar y seleccionar una nueva base de trabajo. Por ejemplo, para seleccionar el archivo de base de datos SIP_Entrenamiento.MDB que es una base de datos con casos de prueba que se distribuye para el anlisis junto con el SIP 2007, se debe realizar los siguientes pasos: En primer lugar presionar en el men superior Programas de Administracin y dentro de l la opcin Cambiar base de datos activa.
Por ltimo se presiona el botn Guardar para hacer efectivo el cambio. Si el proceso fue correcto la base activa ser el archivo SIP_Entrenamiento.MDB y ser visible en el extremo inferior izquierdo del la pantalla principal del SIA (ver base activa). Algunas tareas pueden ejecutarse automticamente durante el proceso de seleccin de la base activa, como por ejemplo el proceso de actualizacin de la base.
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Verificar siempre que inicia el sistema que la base de datos activa es la deseada. Respaldo de informacin. Esta opcin fue diseada para permitir realizar el respaldo de la base seleccionada actualmente o base activa. Es importante sealar que debe haber una seleccin por fecha, por variables o por tipo de base, ya que el SIA respaldar solamente los casos seleccionados. Para realizar un respaldo se deben seguir los siguientes pasos: En primer lugar presionar en el men superior Programas de Administracin y dentro de l la opcin Respaldo de informacin. Esta opcin tambin est disponible desde los botones principales o presionando las teclas Ctrl R. Inmediatamente aparece la ventana correspondiente. Como puede observarse en ella, no permite cambiar la base de datos activa. Por ello si deseamos respaldar una base de datos diferente ser necesario seleccionarla con anterioridad, utilizando el procedimiento descrito en Cambiar base de datos activa. El SIA generar un archivo de datos que ser guardado en la carpeta SIP_Respaldo dentro de la carpeta donde el SIP fue instalado. Para asegurarse que el respaldo no sobrescriba un respaldo anterior, el nombre del archivo se generar automticamente con la palabra SIP seguido por la fecha del da de la siguiente forma: Ej.: un respaldo realizado el da 17 de febrero de 2009 se llamar por defecto: SIP20090217. MDB. Presionando el botn Guardar el respaldo ser realizado informando el xito del proceso posteriormente. Si fuera necesario otro destino (por ejemplo, un dispositivo extrable) para la base de datos a respaldar, utilice el botn de bsqueda de la barra superior y aparecer el cuadro de manejo de unidades y archivos de Windows.
En la imagen anterior vemos que el sistema de respaldo detect automticamente otros casos adems de los datos SIA. Hay tambin datos en los otros sistemas de CLAP/SMR: SIP Comunitario, SIP HCP Base, etc. En caso de respaldar solamente los datos SIA se deber proceder de la siguiente forma.
El tem ZIP esta disponible para reducir considerablemente el tamao del archivo a respaldar. Esta opcin es muy til para enviar la informacin por correo electrnico, etc. Recuerde que si desea cambiar el nombre del archivo de respaldo ste deber ser precedido siempre de la palabra SIP. De lo contrario el sistema no lo reconocer como propio. Reducir el tamao de base activa. Con el continuo uso del SIA puede suceder que el tamao de la base de datos activa crezca innecesariamente. Por ello se cre este programa que intenta optimizar su tamao.
Preparar base para envo. Esta opcin prepara la base de datos activa para ser enviada a un centro concentrador de datos, ya sea del nivel central o regional. Antes de explicar el procedimiento de preparacin es conveniente hacer algunas aclaraciones: Durante este proceso se genera una base de datos diferente a la activa, por lo que la anterior no corre riesgo de ser modificada. Es importante sealar que el nuevo archivo no es precisamente un respaldo de la base activa ya que los datos patronmicos se eliminan de la base destino durante este proceso. Si se desea respaldar la informacin se debe utilizar el programa Respaldo de informacin.
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Para finalizar se presiona el botn Guardar. A continuacin, al igual que en otros procesos, el SIA advierte que la tarea no debe ser cancelada por el usuario. Finalmente se informa del xito del proceso realizado.
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La cuarta opcin permite validar durante el ingreso de la historia clnica la codificacin de las instituciones. Para ello debe estar previamente cargada la lista correspondiente de unidades. La quinta opcin debe estar activada en el supuesto que los reportes no se muestren correctamente. La sexta opcin est disponible para activar los formularios complementarios que se distribuyen junto con el SIA. Aunque el uso de estos formularios es similar al del HCA las referencias a ellos no estn incluidas en este manual. Acerca de. La direccin de la pgina Web de CLAP/ SMR y el correo electrnico para enviar las consultas correspondientes son: Pgina Web: www.clap.ops-oms.org Correo Electrnico: sip@clap.ops-oms.org, la notificacin por parte del colegio que probablemente repetir el curso. La cefalea es frontal, tipo opresiva y cede con reposo. Adems pregunta si puede crecer; se ve fsicamente pequeo. La madre mide 1,49 m y el padre 1,62 m. Al examen fsico se constata peso de 24,1 kg, talla de 126,3 cm., FC 75por minuto, TA 90/60 mm. de mercurio, Tanner I. Tiene abundantes caries y aspecto fsico pequeo, pero armnico. El resto del examen es normal. Al reinterrogar a solas, surge que el padre y la abuela paterna son obesos y violentos. El padre sola beber y a veces se emborrachaba. Jorge pasa mucho tiempo del da solo, mira TV seis horas por da; juega al ftbol con sus amigos del barrio por lo menos dos horas por da, pero en mltiples ocasiones termina pelendose; se siente rechazado. Comparte desayuno y cena con su mam, almuerza donde puede y el aporte calrico es bajo. Nunca tuvo novia, no fuma ni bebe, ni usa drogas. No le gusta estar con los adultos, no confa en nadie, no sabe qu va a hacer en el futuro y dice no importarle. Se solicitan estudios complementarios para talla baja: hemograma, eritrosedimentacin, urea, glicemia, colesterol, creatininemia, orina completa, urocultivo, prueba de Van de Kamer para deteccin de grasas en materias fecales, radiografas de crneo de perfil y centrada en silla turca y de mano y mueca de frente para conocer edad sea; examen ocular completo. Adems, se pide informe de la maestra para conocer su opinin con respecto al aprendizaje y conducta de Jorge. Se indica consulta con un odontlogo. Se dan pautas de alimentacin normal. Al mes de la primera consulta, el da 12/10/08, el paciente vuelve con algunos de los estudios solicitados. Presenta peso de 25,3 kg, talla de 126,7 cm., TA de 90/70 mm. de mercurio y frecuencia cardaca de 70 por minuto, Tanner I. Hemograma, eritrosedimentacin, urea, glicemia, colesterol, creatininemia, orina completa, urocultivo sin anormalidades. Radiografa de silla turca normal. Radiografa de mano y mueca izquierda muestra edad sea (EO) de 10 aos para edad cronolgica (EC) de 13 aos 5 meses. Fondo de ojo normal. Prueba para la deteccin de grasas en materias fecales de Van de Kamer en marcha. Est en tratamiento odontolgico. El informe de su maestra refiere dificultad de Jorge para integrarse al grupo de pares, agresividad fsica y verbal hacia los compaeros y docentes y desconocimiento de lmites adecuados. Sus dificultades en el aprendizaje las relaciona con su problema de conducta; se distrae ante temas que no son de su
EJERCICIO
Jorge Snchez, domiciliado en Quito, calle Buenos Aires 340, en la localidad Lucha de los Pobres, concurre por primera vez el 12/09/08. Telfono: 2973-951. Naci en Quito Ecuador, el 10/04/95. Jorge concurre a la consulta en compaa de su madre, la cual refiere trastornos de conducta. Cursa 8vo. ao de educacin bsica. Repiti 6to., en coincidencia con la mudanza desde Guayaquil. En la escuela pelea con sus compaeros, se enoja con sus docentes, miente y no estudia. En su casa es tambin agresivo con su madre, con quien convive. Es el mayor de tres hermanos. Su madre tiene 43 aos; su padre tiene 45 aos; ambos son guayaquileos. Jorge vivi con sus padres, hermanos y abuela hasta los cinco aos. A esa edad la familia perdi su vivienda; los chicos quedaron con la abuela y los padres se instalaron en una casa cerca del lugar de trabajo. Hace dos aos los padres se separaron, la madre busc a Jorge y vino para Quito, donde viven solos. Ella limpia oficinas, por hora. Su vivienda es precaria, tiene dos cuartos, energa elctrica y agua dentro del hogar; el bao est afuera. El padre vive en Cuenca con su madre y sus otros dos hijos. El embarazo de Jorge fue normal. El parto, en pelviana. El peso al nacer fue de 2.900 g y la talla 48 cm. Su crecimiento fue siempre lento, as como tambin su desarrollo madurativo. Tuvo varicela. Jorge refiere preocupacin por cefalea de una semana de evolucin. Coincidi su comienzo con
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OR Cuando se utiliza este operador entre dos trminos de bsqueda se pide documentos que contengan cualquiera de los dos trminos. As si utilizamos como perfil de bsqueda cncer OR pulmn estamos pidiendo documentos que contengan bien el trmino cncer, bien el trmino pulmn, o los dos, tal y como muestra el diagrama de Venn.
VARIABLES DE ESTRATIFICACIN
Estratificacin Concepto: La estratificacin es la separacin de datos en categoras o clases. Su utilizacin ms frecuente se da durante la etapa de Diagnstico, para identificar qu clases o tipos contribuyen al problema que hay que resolver. Podemos clasificar o separar una masa de datos en diferentes grupos o categoras. Los datos observados en un grupo dado comparten unas caractersticas comunes que definen la categora. Este proceso de clasificacin recibe el nombre de estratificacin. La estratificacin es la base para otras herramientas, como el Anlisis de Pareto, y se utiliza conjuntamente con otras herramientas, como los Diagramas de dispersin. Muestreo estratificado: En este tipo de muestreo, la poblacin se divide en cierto nmero de subgrupos o estratos, cada uno
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de los cuales se muestrea independientemente. El proceso a travs del cual se divide la poblacin en subgrupos o estratos recibe el nombre de estratificacin. El objeto de la estratificacin es llevar a cabo selecciones separadas en cada uno de los subgrupos o estratos. Estratificacin Es un mtodo que permite hallar el origen de un problema estudiando por separado cada uno de los componentes de un conjunto. En la Estratificacin se clasifican los datos tales como defectivos, causas, fenmenos, tipos de defectos (crticos, mayores, menores), en una serie de grupos con caractersticas similares, con el propsito de comprender mejor la situacin y encontrar la causa mayor ms fcilmente, y as analizarla y confirmar su efecto sobre las caractersticas de calidad a mejorar o problema a resolver.
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IMAGEN 5: AMASTIA
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Me siento torpe: D Gran parte del da A menudo A veces Nunca Experimento una desagradable sensacin de nervios y hormigueos en el estmago: A Nunca Slo en algunas ocasiones A menudo Muy a menudo 0 1 2 3 3 2 1 0 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0
He perdido el inters por mi aspecto personal: D Completamente No me cuido como debera hacerlo Es posible que no me cuide como debiera Me cuido como siempre lo he hecho Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme: A Realmente mucho Bastante No mucho En absoluto Espero las cosas con ilusin: D Como siempre Algo menos que antes Mucho menos que antes Nunca Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor: A Muy a menudo Con cierta frecuencia Raramente Nunca Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisin: D A menudo Algunas veces Pocas veces Casi nunca PUNTAJE: D: (8- 10).. A:( 8-10)..
DIAGNSTICO
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