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Ministrio da Sade

Dengue
diagnstico e manejo clnico
adulto e criana

Braslia / DF 2011

Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia das Doenas Transmissveis

Dengue
diagnstico e manejo clnico
adulto e criana
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

4 edio

Braslia / DF 2011

2002 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos 4 edio 2011 Verso eletrnica

Elaborao, edio e distribuio MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Secretaria de Ateno Sade Produo: Ncleo de Comunicao Endereo Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 1 andar, Sala 156 CEP: 70058-900, Braslia/DF E-mail: svs@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Capa e projeto grfico: Fabiano Camilo Diagramao: Sabrina Lopes Reviso: Mara Soares Pamplona Normalizao: Valeria Gameleira da Mota

Organizao Carlos Alexandre Brito Joo Bosco Siqueira Junior Giovanini Evelim Coelho Maria do Carmo Rodrigo Fabiano do Carmo Said Colaboradores Alexandre Sampaio Moura Consuelo Silva de Oliveira Eric Martinez Torres Jaqueline Martins Kleber Giovanni Luz Lenidas Lopes Braga Lcia Alves Rocha Lcia Teresa Cortes da Silveira Mrcia Ferreira Del Fabrro Michelle Luiza Cortez Gomin Paulo Afonso Martins Abati Roosevelt Ribeiro Teixeira Thiago Mares Castellan

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Diretoria Tcnica de Gesto. Dengue : diagnstico e manejo clnico adulto e criana / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Diretoria Tcnica de Gesto. 4. ed. Braslia : Ministrio da Sade, 2011. 80 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 1. Dengue. 2. Diagnstico. 3. Sade pblica. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WC 528 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS XXXX/XXXX

Ttulos para indexao Em ingls: Dengue: diagnosis and clinical handling Adult and Child Em espanhol: Dengue: diagnstico y manejo clnico Adulto y Nio

Sumrio

Apresentao | 7 1 Introduo | 9 2 Espectro clnico | 10 2.1 Aspectos clnicos na criana | 13 2.2 Aspectos clnicos na gestante | 13 3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue | 14 3.1 Caso suspeito de dengue | 14 3.2 Anamnese | 14 3.2.1 Histria da doena atual | 14 3.2.2 Epidemiologia | 15 3.2.3 Histria patolgica pregressa | 15 3.3 Exame fsico | 16 3.3.1 Exame fsico geral | 16 3.3.2 Prova do lao | 18 3.3.3 Aparelho cardiopulmonar | 18 3.3.4 Segmento abdominal | 19 3.3.5 Sistema nervoso | 19 4 Diagnstico Diferencial | 20 5 Classificao de risco | 21 6. Estadiamento clnico e conduta | 23 6.1 Grupo A | 23 6.1.1 Caracterizao | 23 6.1.2 Conduta | 23

6.1.2.1 Conduta diagnstica | 23 6.1.2.2 Conduta teraputica | 25 6.2 Grupo B | 29 6.2.1 Caracterizao | 29 6.2.2 Conduta | 29 6.2.2.1 Conduta diagnstica | 29 6.2.2.2 Conduta teraputica | 30 6.3 Grupo C | 31 6.3.1 Caracterizao | 31 6.3.2 Conduta | 32 6.3.2.1 Conduta diagnstica | 32 6.3.2.2 Conduta teraputica | 33 6.4 Grupo D | 34 6.4.1 Caracterizao | 34 6.4.2 Conduta | 34 6.4.2.1 Conduta diagnstica | 34 6.4.2.2 Conduta teraputica | 35

6.5 Consideraes importantes para os grupos C e D | 37 6.6 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especfica | 38 6.7 Distrbios de coagulao (cardiopatias de consumo e plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados | 38 6.8 Caractersticas do choque da dengue | 39 6.9 Comparaes entre SCD e choque sptico | 42 6.10 Causas do bito | 42 6.11 Indicaes para internao hospitalar | 43 6.12 Critrios de alta hospitalar | 43 7. Confirmao laboratorial | 44

8. Protocolo de investigao de bitos suspeitos de dengue | 46 8.1. Objetivos especficos do protocolo | 46 8.2. Metodologia | 46 9. Classificao de caso | 47 9.1. Caso confirmado de dengue clssica | 47 9.2. Caso confirmado de febre hemorrgica da dengue | 47 9.3. Dengue com complicaes | 48 10. Classificao clnica de dengue da Organizao Mundial da Sade (OMS) e da Organizao Pan-Americana de Sade (Opas) | 49 11. Parecer tcnico para situaes especiais | 51 11.1. Prova do Lao | 51 11.2. Comorbidades | 53 11.3. Gestao e dengue | 55 11.4. Uso de imunoglobina e corticide | 57 11.5. Homeopatia | 59 Referncias Bibliogrficas | 61 Anexos | 14 Anexo I Antiplaquetrios em dengue | 67 Anexo II Hidratao venosa em pacientes adultos cardiopatas com dengue | 72 Anexo III Tratamento da hipertenso arterial durante a infeco pelo vrus da dengue | 77 Anexo IV Carto de acompanhamento do paciente com suspeita de dengue | 79

Dengue: diagnstico e manejo clnico adulto e criana

Apresentao

As Secretarias de Vigilncia em Sade e Ateno Sade realizaram uma srie de atividades com o objetivo de revisar e atualizar o protocolo para o manejo clnico dos pacientes com dengue durante o ano de 2011. Esse processo de discusso mostrou-se muito rico e foi realizado com um grupo de especialistas e instituies nacionais e internacionais que incorporaram suas experincias no aprimoramento desta publicao. Esta nova verso do guia vem de encontro atual situao epidemiolgica da dengue no pas, caracterizada pelo nmero crescente de casos graves e bitos nos ltimos dez anos. Ainda nesse perodo, a doena passou a se apresentar como um grande desafio de sade pblica, tanto nos grandes centros urbanos como tambm em municpios de menor porte populacional. Os pressupostos para o adequado atendimento do paciente com dengue presentes nas edies anteriores permanecem nesta edio. Alm de continuar dando nfase aos aspectos da identificao oportuna dos sinais de alarme e da correta hidratao dos pacientes, detalharam-se alguns pontos fundamentais. Em especial, foram priorizados os cuidados que devem ser prestados aos pacientes com idades extremas idosos e crianas e com comorbidades. Tambm foi concebido um fluxograma mais prtico para a classificao de risco do paciente, que agrega em seu contedo todas as informaes que o profissional de sade necessita para atender o paciente com dengue. Os bitos por dengue so absolutamente evitveis com a adoo de medidas de baixa densidade tecnolgica. Sua ocorrncia um indicador de fragilidade da rede de assistncia e que, portanto, devem ser imediatamente corrigidas. O Ministrio da Sade, ao disponibilizar a 4 edio do Dengue: diagnstico e manejo clnico, espera cumprir mais uma etapa do seu papel na estrutura do Sistema nico de Sade, com a expectativa de que essa iniciativa possa efetivamente auxiliar os profissionais de sade no atendimento adequado dos pacientes com dengue e, com isso, impactar na letalidade da doena no pas. Jarbas Barbosa Jnior
Secretrio de Vigilncia em Sade

Alexandre Padilha
Ministro da Sade
Secretaria de Vigilncia em Sade / MS

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1 Introduo
A identificao precoce dos casos de dengue de vital importncia para a tomada de decises e implantao de medidas de maneira oportuna, visando principalmente evitar a ocorrncia de bitos. A organizao dos servios de sade, tanto na rea de vigilncia epidemiolgica quanto na prestao de assistncia mdica, necessria para reduzir a letalidade por dengue no pas, bem como permite conhecer a situao da doena em cada regio. mandatria a efetivao de um plano de contingncia que contemple aes necessrias para o controle da dengue em estados e municpios. A classificao epidemiolgica dos casos de dengue, que feita habitualmente aps desfecho clnico, na maioria das vezes retrospectiva e depende de informaes clnicas e laboratoriais disponveis ao final do acompanhamento mdico. Esses critrios no permitem o reconhecimento precoce de formas potencialmente graves, para as quais crucial a instituio de tratamento imediato. Esta classificao tem a finalidade de permitir a comparao da situao epidemiolgica da dengue entre os pases, no sendo til para o manejo clnico. Pelos motivos expostos, o Brasil adota, desde 2002, o protocolo de condutas que valoriza a abordagem clnico-evolutiva, baseado no reconhecimento de elementos clnico-laboratoriais e de condies associadas, que podem ser indicativos de gravidade, com sistematizao da assistncia, que independe da discusso de classificao final de caso, com o objetivo de orientar a conduta teraputica adequada a cada situao e evitar o bito. Apesar da existncia desta ferramenta validada para conduo de casos, a letalidade pela dengue permanece elevada no Brasil. Estudo realizado por Figueir AC et al. (2011) do Grupo de Estudos de Gesto e Avaliao em Sade-IMIP, a pedido do Ministrio da Sade (MS), analisou o grau de implantao das aes e servios de sade, assim como a qualidade tcnico-cientfica da assistncia aos pacientes que foram a bito por dengue na rede pblica em dois municpios do nordeste brasileiro. Os autores concluram: o que parece influenciar diretamente a ocorrncia do bito o manejo clnico dos casos. Verificou-se que a assistncia aos pacientes no alcanou o nvel de adequao esperada em nenhum dos servios avaliados e que as recomendaes do Ministrio da Sade para o manejo dos casos de dengue no esto sendo seguidas. Neste estudo verificou-se que: os sinais de alarme e choque para dengue no so pesquisados rotineiramente; os profissionais no tm utilizado o estadiamento clnico preconizado pelo MS;
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a hidratao dos pacientes foi inferior ao preconizado pelo manual; os exames laboratoriais como hematcrito, necessrio para adequada hidratao e dosagem de plaquetas no foram solicitados com a frequncia recomendada; o tempo de entrega de resultados pelo laboratrio foi inadequado para seguimento de pacientes com dengue; o tipo de assistncia (supervisionada) e o intervalo de reavaliao foram inferiores ao estabelecido. Portanto, os esforos devem ser direcionados para a disseminao da informao e efetiva implantao das diretrizes contidas no Manual de Diagnstico e Manejo Clnico preconizado pelo Ministrio da Sade do Brasil.

2 Espectro clnico
A infeco pelo vrus da dengue causa uma doena de amplo espectro clnico, incluindo desde formas oligossintomticas at quadros graves, podendo evoluir para o bito. Na apresentao clssica, a primeira manifestao a febre, geralmente alta (39C a 40C), de incio abrupto, associada cefalia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retroorbitria. O exantema clssico, presente em 50% dos casos, predominantemente do tipo mculo-papular, atingindo face, tronco e membros de forma aditiva, no poupando plantas de ps e mos, podendo apresentar-se sob outras formas com ou sem prurido, frequentemente no desaparecimento da febre. Anorexia, nuseas e vmitos podem estar presentes. Segundo Brito (2007), a diarria, presente em 48% dos casos, habitualmente no volumosa, cursando apenas com fezes pastosas numa frequncia de trs a quatro evacuaes por dia, o que facilita o diagnstico diferencial com gastroenterites de outras causas. Entre o terceiro e o stimo dia do incio da doena, quando ocorre a defervescncia da febre, podem surgir sinais e sintomas como vmitos importantes e frequentes, dor abdominal intensa e contnua, hepatomegalia dolorosa, desconforto respiratrio, sonolncia ou irritabilidade excessiva, hipotermia, sangramento de mucosas, diminuio da sudorese e derrames cavitrios (pleural, pericrdico, ascite). Os sinais de alarme devem ser rotineiramente pesquisados, bem como os pacientes devem ser orientados a procurar a assistncia mdica na ocorrncia deles. Em geral, os sinais de alarme anunciam a perda plasmtica e a iminncia de choque. O estudo realizado por Maron et. al. (2011) encontrou associao
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da dor abdominal presena de ascite (VPP90%) e ao choque (VPP82%). Portanto, se reconhecidos precocemente, valorizados e tratados com reposies volumtricas adequadas, melhoram o prognstico. O sucesso do tratamento do paciente com dengue est no reconhecimento precoce dos sinais de alarme. O perodo de extravasamento plasmtico e choque leva de 24 a 48 horas, devendo o mdico estar atento rpida mudana das alteraes hemodinmicas, de acordo com a tabela 01. O sangramento de mucosas e as manifestaes hemorrgicas, como epistaxe, gengivorragia, metrorragia, hematmese, melena, hematria e outros, bem como a queda abrupta de plaquetas, podem ser observadas em todas as apresentaes clnicas de dengue, devendo, quando presentes, alertar o mdico para o risco de o paciente evoluir para as formas graves da doena, sendo considerados sinais de alarme. importante ressaltar que pacientes podem evoluir para o choque sem evidncias de sangramento espontneo ou prova do lao positiva, reforando que o fator determinante das formas graves da dengue so as alteraes do endotlio vascular, com extravasamento plasmtico, que leva ao choque, expressos por meio da hemoconcentrao, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitrios.

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Tabela 1. Avaliao hemodinmica: seqncia de alteraes hemodinmicas


Parmetros Circulao estvel Choque compensado Claro e lcido (pode passar despercebido, caso o paciente no seja interrogado) Prolongado (>2 segundos) Extremidades perifricas frias Pulso fraco e fibroso Choque com hipotenso Alteraes do estado mental (agitao, agressividade) Muito prolongado, pele com manchas. Extremidades frias e midas Tnue ou ausente Taquicardia intensa, com bradicardia no choque tardio Reduo de presso do pulso ( 20 mm Hg), hipotenso, sem registro da presso arterial Acidose metablica, hiperpneia ou respirao de Kussmaul

Nvel de conscincia Enchimento capilar Extremidades Volume do pulso perifrico Ritmo cardaco

Claro e lcido

Rpido (<2 segundos) Extremidades quentes e rosadas Pulso forte Normal para a idade

Taquicardia Presso sistlica normal, mas presso diastlica elevada, com diminuio da presso de pulso e hipotenso postural Taquipneia

Presso arterial

Normal para a idade e presso de pulso normal para a idade

Ritmo respiratrio

Normal para a idade

Fonte: Opas. Dengue Guia de Atencion para Enfermos em la Region de las Amricas. La Paz, Bolvia, 2010

As formas graves da doena podem manifestar-se com sinais de disfuno de rgos como o corao, pulmes, rins, fgado e sistema nervoso central (SNC). Alteraes cardacas graves se manifestam com quadros de insuficincia cardaca e miocardite, associados depresso miocrdica, reduo de frao de ejeo e choque cardiognico. Sara (Sndrome da angstia respiratria), decorrente de pneumonite, pode levar a insuficincia respiratria, devendo o mdico estar atento sobrecarga de volume que pode ser a causa do desconforto respiratrio. Elevao de enzimas hepticas de pequena monta ocorre em at 50% dos pacientes, podendo nas formas graves evoluir para insuficincia heptica, associado a ictercia, distrbios de coagulao e encefalopatia. Acometimento SNC tem sido relatado com diferentes formas clnicas, como meningite linfomonoctica, encefalite e Sndrome de Reye, bem como o acometimento do sistema nervoso perifrico, com sinais clnicos de polirradiculo12
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neurite. Casos de depresso, irritabilidade, psicose, demncia, amnsia, sinais menngeos, paresias, paralisias, polineuropatias (Sndrome de Guillain-Barr) e encefalite; podem surgir no decorrer do perodo febril ou, mais tardiamente, na convalescena. A insuficincia renal aguda menos comum, geralmente cursa com pior prognstico.

2.1 Aspectos clnicos na criana


A dengue na criana pode ser assintomtica ou apresentar-se como uma sndrome febril clssica viral, ou com sinais e sintomas inespecficos: adinamia, sonolncia, recusa da alimentao e de lquidos, vmitos, diarreia ou fezes amolecidas. Nos menores de dois anos de idade, especialmente em menores de seis meses, sintomas como cefaleia, dor retro-orbitria, mialgias e artralgias podem manifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilidade, geralmente com ausncia de manifestaes respiratrias, podendo ser confundidos com outros quadros infecciosos febris, prprios da faixa etria. Na criana, o incio da doena pode passar despercebido e o quadro grave ser identificado como a primeira manifestao clnica. O agravamento, em geral, sbito, diferente do que ocorre no adulto, que gradual, em que os sinais de alarme so mais facilmente detectados.

2.2 Aspectos clnicos na gestante


Pacientes gestantes devem ser tratadas de acordo com o estadiamento clnico da dengue. As gestantes necessitam de vigilncia, devendo o mdico estar atento aos riscos para me e concepto. Os riscos para me infectada esto principalmente relacionadas ao aumento de sangramentos de origem obsttrica e as alteraes fisiolgicas da gravidez, que podem interferir nas manifestaes clnicas da doena. Para o concepto de me infectada durante a gestao, h risco aumentado de aborto e baixo peso ao nascer (ver em detalhes seo de parecer tcnico cientfico para situaes especiais).

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3 Atendimento ao paciente com suspeita de dengue


3.1 Caso suspeito de dengue
Considera-se caso suspeito de dengue todo paciente que apresente doena febril aguda, com durao mxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou sintomas como cefalia, dor retro-orbitria, mialgia, artralgia, prostrao ou exantema, associados ou no presena de sangramentos ou hemorragias, com histria epidemiolgica positiva, tendo estado nos ltimos 15 dias em rea com transmisso de dengue ou que tenha a presena do Aedes aegyti. Tambm pode ser considerado caso suspeito a criana proveniente ou residente em rea endmica que apresente quadro febril, sem sinais de localizao da doena ou na ausncia de sintomas respiratrios. Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado Vigilncia Epidemiolgica, sendo imediata a notificao das formas graves da doena.

3.2 Anamnese
A histria clnica deve ser a mais detalhada possvel e os itens a seguir devem constar em pronturio.

3.2.1 Histria da doena atual


a) data do incio dos sintomas; b) cronologia do aparecimento dos sinais e sintomas; c) caracterizao da curva febril; d) pesquisa de sangramentos, relato de epistaxe, hemorragias de pele, gengivorragia, hemorragia conjuntival, hematmese, melena, metrorragia etc: essas manifestaes podem ser caracterizadas no exame fsico; atentar para sintomas hemorrgicos sutis presentes na histria clnica, como vmitos com raios de sangue tipo gua de carne, cor muito escura tipo borra de caf, e evacuaes com fezes de cor escura; e) Sinais de alarme: sinais clnicos e laboratoriais que anunciam a possibilidade de o paciente com dengue evoluir para a forma grave da doena.

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Sinais de alarme na dengue


a) dor abdominal intensa e contnua; b) vmitos persistentes; c) hipotenso postural e/ou lipotmia; d) hepatomegalia dolorosa; e) sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematmese e/ou melena); f) sonolncia e/ou irritabilidade; g) diminuio da diurese; h) diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia; i) aumento repentino do hematcrito; j) queda abrupta de plaquetas; l) desconforto respiratrio.

3.2.2 Epidemiologia
a) presena de casos semelhantes na famlia, no peridomclio, bairro, creche ou escola; b) histria de deslocamento, nos ltimos 15 dias, para rea com transmisso de dengue; c) histria de infeco pregressa por dengue, confirmada ou no por sorologia.

3.2.3 Histria patolgica pregressa


Histria de dengue anterior. Doenas crnicas: a) asma, atopias e alergia a drogas; b) diabetes mellitus; c) doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme); d) doena renal crnica; e) doena cido pptica; f) hipertenso arterial sistmica ou outras doenas cardiovasculares graves; g) hepatopatias; h) doenas auto-imunes Uso de medicamentos: a) antiagregantes plaquetrios: AAS (salicilatos), ticlopidina e clopidogrel; b) anticoagulante: heparina, warfarina e dicumarol; c) antiinflamatrios no-hormonais: diclofenaco, nimesulide, ibuprofeno etc;
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d) imunossupressores; e) corticosterides. Histria vacinal preciso fazer diagnstico diferencial com doenas febris exantemticas e outras sndromes febris agudas de importncia em cada situao epidemiolgica.

3.3 Exame fsico


3.3.1 Exame fsico geral
Estado de conscincia (irritabilidade, sonolncia, torpor etc). Avaliar pele: plida ou corada / seca ou mida / sudoreica. Pulso perifrico: ausente ou presente; rpido ou normal; cheio ou fino. Sangramento de mucosas ou manifestaes hemorrgicas de pele: pesquisar petquias, sufuses hemorrgicas em locais de puno venosa e equimoses; examinar conjuntivas e cavidade oral (palato, gengiva e orofaringe). Exantema (tipo, distribuio e data do aparecimento). Edema subcutneo: de face, de parede torcica e abdominal, de membros superiores e inferiores e de saco escrotal. Grau de hidratao, temperatura e peso. Enchimento capilar: considerado prolongado quando o tempo de enchimento capilar > que 2 seg. depois do empalidecimento da pele, aps leve compresso do leito ungueal; interpretar dentro do contexto de outros sinais de choque. Pulso: normal, dbil ou ausente. Frequncia cardaca (para criana ver quadro 1).

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Quadro 1. Frequncia cardaca por faixa etria


Idade 0-2 m 3-23m 2-10 a >10 a FC acordado 85-205 100-190 60-140 60-100 Mdia 140 130 80 75 FC dormindo 80-160 75-160 60-90 50-90

Fonte: AAP-AHA. Suporte Avanado de Vida em Pediatria, 2003.

Presso arterial: utilizar manguitos apropriados para cada idade da criana: a largura da bolsa do ltex do manguito deve cobrir dois teros do comprimento do brao, ou conforme a relao do Quadro 2; pode-se tambm medir a presso arterial em coxa, utilizando um manguito mais largo ou de adulto.
Quadro 2. Tamanho da bolsa de ltex do manguito, segundo a faixa etria
Faixa de idade 01m 2 23 m 24a 5 10 a > 10 a Bolsa do manguito (cm) 3 cm 5 cm 7 cm 12 cm 18 cm

Fonte: Behrman, R.E.; Kliegman, H.B.J. (eds). Nelson Textbook of Pediatrics. 16 ed., W.B. Saunders Co., 2000.

Quadro 3. Presso arterial sistlica, de acordo com a idade


Idade Recm-nascido Lactente Pr-escolar Escolar Presso sistlica (mmHg) 60-70 87-105 95-105 97-112 Presso diastlica 20-60 53-66 53-66 57-71

Fonte: Adaptado de Jyh, J.H.; Nbrega, R.F.; Souza, R.L. (coord). Atualizaes em Terapia Intensiva Peditrica. Sociedade de Pediatria de So Paulo, 2007.

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ATENO!
Diferentemente do que ocorre em outras doenas que levam ao choque, na dengue, antes de haver uma queda substancial na presso arterial sistlica (menor que 90 mmHg, em adultos), poder haver um fenmeno de pinamento (estreitamento) da presso arterial, ou seja, a diferena entre a presso arterial sistlica e a diastlica ser menor ou igual a 20 mmHg, caracterizando a presso arterial convergente, que se caracteriza por ser um sinal de choque da dengue.

3.3.2 Prova do lao (PL)


A PL positiva uma manifestao frequente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves, e apesar de no ser especfica, serve como alerta, devendo ser utilizado rotineiramente na prtica clnica como um dos elementos de triagem na dengue, e na presena da mesma, alertar ao mdico que o paciente necessita de um monitoramento clnico e laboratorial mais estreito. A prova do lao positiva tambm refora o diagnstico de dengue.
Prova do lao
A Prova do lao deve ser realizada na triagem, obrigatoriamente, em todo paciente com suspeita de dengue e que no apresente sangramento espontneo. A prova dever ser repetida no acompanhamento clnico do paciente apenas se previamente negativa. Verificar a presso arterial e calcular o valor mdio pela frmula (PAS + PAD)/2; por exemplo, PA de 100 x 60 mmHg, ento 100+60=160, 160/2=80; ento, a mdia de presso arterial de 80 mmHg. Insuflar o manguito at o valor mdio e manter durante cinco minutos nos adultos e trs minutos em crianas. Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebrao e contar o nmero de petquias formadas dentro dele; a prova ser positiva se houver 20 ou mais petquias em adultos e dez ou mais em crianas; ateno para o surgimento de possveis petquias em todo o antebrao, dorso das mos e nos dedos. Se a prova do lao apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianas, a mesma pode ser interrompida. A prova do lao frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.

3.3.3 Aparelho cardiopulmonar


Pesquisar sinais clnicos de desconforto respiratrio: taquipneia, dispneia, tiragens subcostais, intercostais, supraclaviculares, de frcula esternal, batimentos de asa de nariz, gemidos, estridor e sibilos, alm de:
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a) pesquisar a presena de dispnia; sinais de derrame cavitrios (pleural e pericrdico); estertores crepitantes; b) sinais de ICC: taquicardia, dispnia, ortopnia, turgncia jugular, estertorao e hepatomegalia e edema de membros inferiores; c) derrame pericrdico; sinais de tamponamento cardaco (abafamento de bulhas, turgncia jugular e sndrome de baixo dbito cardaco).
ATENO
Valorizar a frequncia respiratria. Valores normais da frequncia respiratria: <2 meses = at 60 rpm 2 meses 1 ano = at 50 rpm 1 5 anos = at 40 rpm 5 8 anos = at 30 rpm Adultos = 12 a 20 rpm
Fonte: Ministrio da Sade. Manual de ateno integrada s doenas prevalentes da infncia. 2003.

3.3.4 Segmento abdominal


Pesquisar presena de dor abdominal, hepatomegalia dolorosa e sinais de ascite.

3.3.5 Sistema nervoso


Verificar sinais de irritao menngea, nvel de conscincia, sensibilidade, fora muscular e reflexos osteotendneos, bem como o exame da fontanela anterior em lactentes. Quando no for possvel aferir o peso em crianas, utilizar a frmula aproximada.
Lactentes de 3 a 12 meses: P = idade em meses x 0,5 + 4,5 Crianas de 1 a 8 anos: P = idade em anos x 2 + 8,5
Fonte: Pediatric Advanced Life Support. 1997; Murahovschi, J. 2003.

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4 Diagnstico diferencial
Dengue tem um amplo espectro clnico, podendo manifestar variados sinais e sintomas, alm de ser uma doena dinmica, podendo expressar, em determinado momento, sinais de gravidade e choque diferenciados. Devido a essas caractersticas, pode-se destacar seu diagnstico diferencial em sndromes clnicas: a) sndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses respiratrias, hepatites virais, malria, febre tifide e outras arboviroses (oropouche); b) sndrome exantemtica febril: rubola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema sbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doena de Kawasaki, doena de Henoch-Schonlein etc; c) sndrome hemorrgica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malria grave, riquetsioses e prpuras; d) sndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstruo intestinal, abscesso heptico, abdome agudo, pneumonia, infeco urinria, colecistite aguda etc; e) sndrome do choque: meningococcemia, septicemia, meningite por influenza tipo B, febre purprica brasileira, sndrome do choque txico e choque cardiognico (miocardites); f) sndrome menngea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.

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5 Classificao de Risco
A classificao de risco do paciente com dengue visa a reduzir o tempo de espera no servio de sade. Para essa classificao, foram utilizados os critrios da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade e o estadiamento da doena. Os dados de anamnese e exame fsico sero utilizados para fazer esse estadiamento e para orientar as medidas teraputicas cabveis.
Classificao de risco de acordo com os sinais e sintomas
Azul: Grupo A atendimento de acordo com o horrio de chegada Verde: Grupo B prioridade no-urgente Amarelo: Grupo C urgncia, atendimento o mais rpido possvel Vermelho: Grupo D emergncia, paciente com necessidade de atendimento imediato
Fonte: Ministrio da Sade. Diretrizes nacionais para preveno e controle de epidemias de dengue. Braslia-DF, 2009.

O manejo adequado dos pacientes depende do reconhecimento precoce dos sinais de alarme, do contnuo acompanhamento, do reestadiamento dos casos (dinmico e contnuo) e da pronta reposio volmica. Com isso, torna-se necessria a reviso da histria clnica, acompanhada de exame fsico completo a cada reavaliao do paciente, com o devido registro em instrumentos pertinentes (pronturios, ficha de atendimento, ficha de evoluo clnica, carto de acompanhamento etc).

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Fluxograma para classificao de risco de dengue

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6 Estadiamento clnico e conduta


Os dados de anamnese e exame fsico sero utilizados para estadiar os casos e para orientar as medidas teraputicas cabveis. importante lembrar que a dengue uma doena dinmica e o paciente pode evoluir de um estgio a outro rapidamente.
ATENO!
Dengue uma doena dinmica, em que o paciente pode evoluir de uma fase para outra rapidamente.

ATENO!
Os sinais de alarme e o agravamento do quadro clnico costumam ocorrer na fase de remisso da febre (entre o 3 e 6 dia da doena).

ATENO!
Apesar de ser uma doena que pode evoluir gravemente, seu tratamento, quando oportuno, relativamente simples e barato, sendo necessrio acompanhamento atento das manifestaes clnicas, sinais vitais e sinais de gravidade da doena.

6.1 Grupo A
6.1.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefaleia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias e artralgias), e histria epidemiolgica compatvel; lembrar que, nos lactentes, alguma irritabilidade e choro persistente podem ser a expresso de sintomas como cefaleia e algias. b) Ausncia de sinais de alarme. c) Prova do lao negativo e ausncia de manifestaes hemorrgicas espontneas. d) Sem comorbidades, grupo de risco ou condies clnicas especiais.

6.1.2 Conduta
6.1.2.1 Conduta diagnstica

a) Exames especficos: Isolamento viral/sorologia a solicitao do isolamento viral/sorologia ser orientada de acordo com a situao epidemiolgica: em perodos no-epidmicos, solicitar o exame de todos os casos suspeitos;
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em perodos epidmicos, solicitar o exame em todo paciente grave e grupos especiais e/ou risco social ou com dvidas no diagnstico, alm de seguir as orientaes da Vigilncia Epidemiolgica de cada regio. b) Exames inespecficos Hemograma completo: Hemograma a critrio mdico. A coleta deve ser feita no momento do atendimento, com liberao do resultado em tempo hbil (mesmo dia) para avaliao e manejo clnico adequado e precoce. Os valores de referncia constam na tabela 2. Na dengue, o leucograma varivel (a leucopenia pode indicar outra infeco viral e a leucocitose no afasta a doena). Nos pacientes do Grupo A no h hemoconcentrao nem queda abrupta de plaquetas. A plaquetopenia no constitui necessariamente fator de risco para sangramento em pacientes com suspeita de dengue, mas a queda progressiva de plaquetas indica necessidade de um acompanhamento mais atento, pois indica que o doente pode se complicar, sendo considerado um sinal de alarme. A elevao das plaquetas, quando associadas melhora clnica do paciente, apontam para a recuperao favorvel.
ATENO!
O hemograma tem como finalidade principal avaliar o hematcrito, para identificao de hemoconcentrao. Hemoconcentrao indica provvel alterao de permeabilidade capilar (extravasamento plasmtico), associado gravidade, alm de definir a necessidade de hidratao e resposta a terapia de reposio instituda. Queda de hematcrito pode sugerir hemorragias.

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Tabela 2. Eritrograma: valores de referncia (mdia 2 desvios padres); eritrcitos: M/L; hemoglobina: g/dL; hematcrito: % VCM*: fL.
Idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM Idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM Idade Eritrcitos Hemoglobina Hematcrito VCM Sangue do cordo 5,1 1,0 16,83,5 5410 1065 1 dia 5,61,0 18,83,5 5810 1036 3 dia 5,51,0 17,53,5 5610 1026 15 dias 5,20,8 17,03,0 528 986

3 meses
4,50,5 11,51,5 374 826

6 meses
4,60,5 11,31,5 354 766 Adultos** 5,30,8 15,32,5 467 899

1-2 anos
4,60,5 11,81,2 364 786 Adultos** 4,70,7 13,62,0 426 899

5 anos
4,60,5 12,31,2 374 806 >70anos** e 4,60,7 13,52,5 416 899

10 anos
4,60,5 13,21,5 404 877

*VCM: entre um e 15 anos, pode ser estimado pela formula 76 + (0,8x idade) **Adultos caucasides; 5% abaixo em negros Fonte: Fallace, Renato. Hemograma: manual de interpretao. 4 ed. Porto Alegre, 2003.

6.1.2.2 Conduta teraputica

a) Acompanhamento ambulatorial. b) Hidratao oral.

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Adultos Calcular o volume de lquidos de 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 com soluo salina e no incio com volume maior. Para os 2/3 restantes, orientar a ingesto de lquidos caseiros (gua, suco de frutas, soro caseiro, chs, gua de coco etc), utilizando-se os meios mais adequados idade e aos hbitos do paciente. Especificar o volume a ser ingerido por dia. Por exemplo, para um adulto de 70 kg, orientar: 80 ml/kg/dia 6,0L: perodo da manh: 1L de SRO e 2L de lquidos caseiros. perodo da tarde: 0,5L de SRO e 1,5L de lquidos caseiros. perodo da noite: 0,5L de SRO e 0,5L de lquidos caseiros. a alimentao no deve ser interrompida durante a hidratao, mas administrada de acordo com a aceitao do paciente.

Crianas Orientar hidratao no domiclio, de forma precoce e abundante, com soro de reidratao oral (um tero das necessidades basais), oferecido com frequncia sistemtica, independentemente da vontade da criana; completar a hidratao oral com lquidos caseiros, tais como gua, sucos de frutas naturais, chs e gua de coco; evitar uso de refrigerantes e alimentos como beterraba e aa; para crianas <2 anos, oferecer 50-100 ml ( a copo) de cada vez; para crianas >2 anos, 100-200 ml ( a 1 copo) de cada vez.

c) Sintomticos Os usos destas drogas sintomticas so recomendados para pacientes com febre elevada ou com dor. Deve ser evitada a via intramuscular. c.1.) Analgsicos Dipirona sdica Adultos: 20 gotas ou 1 comprimido (500mg) at de 6/6 horas. Crianas: 10 mg/kg/dose at de 6/6 horas (respeitar dose mxima para peso e idade, ver quadro do item 3.3.1); Gotas: 500 mg/ml (1 ml = 20 gotas); Soluo oral: 50 mg/ml; Supositrio peditrico: 300 mg por unidade; Soluo injetvel: 500 mg/ml; Comprimidos: 500 mg por unidade.

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Paracetamol Adultos: 40-55 gotas ou 1 comprimido (500 a 750mg) at de 6/6 horas. Crianas: 10 mg/kg/dose at de seis em seis horas (respeitar dose mxima para peso e idade): Gotas: 200 mg/ml (1 ml = 20 gotas); Comprimidos: 500 e 750 mg por unidade; *Dose mxima: no utilizar doses maiores que a recomendada acima. Em situaes excepcionais, para pacientes com dor intensa, pode-se utilizar, nos adultos, a associao de paracetamol (500mg) e fosfato de codena (7,5 mg) at de 6/6 horas.
ATENO!
Os salicilatos, como o AAS, so contraindicados e no devem ser administrados, pois podem causar ou agravar sangramentos. Os antiinflamatrios no-hormonais (Cetoprofeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e outros) e as drogas com potencial hemorrgico no devem ser utilizados.

c.2.) Antiemticos. Metoclopramida Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas. Crianas: < 6 anos: 0,1 mg/kg/dose at trs doses dirias; > 6 anos: 0,5 mg/kg/dose at trs doses dirias (no ultrapassar 15 mg/dia); Gotas: 4 mg/ml; Soluo oral: 5 mg/5 ml; Supositrio: 5 mg e 10 mg por unidade; Comprimido: 10 mg por unidade; Injetvel: 10 mg/2 ml. Bromoprida Adultos: 1 comprimido de 10mg at de 8/8 horas. Crianas: Gotas: 0,5 a 1 mg/kg/dia em trs doses dirias; Gotas peditricas: 03 gotas = 0,5mg; Soluo oral adulto: 10ml (10mg); Comprimido: 10 mg; Injetvel: 10mg/2ml.
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c.3) Antipruriginosos O prurido na dengue pode ser extremamente incmodo, mas autolimitado, durando em torno de 36 a 72 horas. A resposta teraputica antipruriginosa usual nem sempre satisfatria e o uso de medicamentos pode mascarar os sinais neurolgicos, portanto recomenda-se banhos frios, pasta dgua etc. Drogas de uso sistmico Dexclorfeniramina Adultos: 2 mg at de 6/6 horas; Cetirizina - Adultos: 10mg uma vez ao dia; Loratadina Adultos: 10mg uma vez ao dia; Criana (> de 2 anos): 5mg uma vez ao dia para paciente com peso 30 kg; ou desloratadina na mesma dose. Esta droga no est associada sonolncia. Hidroxizine Adultos (> 12 anos): 25 a 50mg, via oral, 3 a 4 vezes ao dia. d) Repouso e) Notificar o caso f) Retorno Retorno de imediato na presena de sinais de alarme ou a critrio mdico. O desaparecimento da febre (entre o terceiro e sexto dia de doena) marca o incio da fase crtica. Portanto, reavaliar o paciente sempre que possvel nesse perodo. g) Orientaes aos pacientes e familiares: para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue, no qual constam: dado de identificao, unidade de atendimento, data de incio dos sintomas, medio de PA, prova do lao, hematcrito, plaquetas, identificao de situaes clnicas especiais, presena de febre e orientaes sobre sinais de alarme; o Carto de acompanhamento de paciente com suspeita de dengue deve ser entregue ao paciente ou responsvel, depois de lidas e esclarecidas todas as informaes. Nesse carto deve ser registrado o atendimento clnico e os resultados dos exames. O paciente deve estar de posse do carto em todos os retornos s unidades de atendimento;
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deve-se informar claramente ao paciente ou responsvel sobre os sinais de alarme e a importncia de retornar imediatamente a uma unidade de sade, na ocorrncia destes; orientar sobre sangramentos de mucosas e manifestaes hemorrgicas como petquias, epistaxe e hemorragia conjuntival; ateno para a presena de sangue nos vmitos e nas fezes ou na urina; orientar retorno para reavaliao clnica entre o terceiro e sexto dia da doena (fase crtica).
ATENO!
Para seguimento do paciente, recomenda-se a adoo do Carto de Identificao do Paciente com Dengue.

6.2 Grupo B
6.2.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retroorbitria, exantema, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel. b) Ausncia de sinais de alarme. c) Com sangramento de pele espontneo (petquias) ou induzido (prova do lao +). d) Condies clnicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertenso arterial ou outras doenas cardiovasculares graves, diabetes mellitus, DPOC, doenas hematolgicas crnicas (principalmente anemia falciforme e prpuras), doena renal crnica, doena cido pptica, hepatopatias e doenas auto-imunes.

6.2.2 Conduta
6.2.2.1 Conduta diagnstica

a) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio. b) Exames inespecficos: Hemograma completo, obrigatrio para todos os pacientes, devendo a coleta ser feita no momento do atendimento, e a liberao do resultado em at duas horas (mximo 4 horas); avaliar a hemoconcentrao;
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Outros exames de acordo com a condio clnica associada (condies clnicas especiais, presena de comorbidades).
6.2.2.2 Conduta teraputica

a) Acompanhamento: observao at resultado de exames. b) Hidratao oral conforme recomendado para o grupo A, at o resultado do exame. c) Sintomticos (conforme recomendado para o grupo A): analgsicos e antitrmicos; antiemticos; antipruriginosos. Seguir conduta conforme resultado do hemograma: d) Reavaliao aps resultado de exames: Paciente com hematcrito normal: tratamento em regime ambulatorial com reavaliao clnica diria. Paciente com hematcrito aumentado em mais de 10% acima do valor basal ou, na ausncia deste, com as seguintes faixas de valores: crianas: > 42% mulheres: > 44% homens: > 50% tratamento em observao.
Hidratao oral supervisionada
adultos: 80 ml/kg/dia, sendo 1/3 do volume administrado em quatro a seis horas e na forma de soluo salina isotnica; crianas: oferecer soro de reidratao oral (50-100 ml/kg em 4 horas). Se necessrio, hidratao venosa: soro fisiolgico ou Ringer Lactato 40 ml/kg em 4 horas. Em caso de vmitos e recusa da ingesto do soro oral, recomenda-se a administrao da hidratao venosa.

Sintomticos. e) Reavaliao clnica e de hematcrito em 4 horas (aps a etapa de hidratao). Avaliao clnica sistemtica para deteco precoce dos sinais de alarme e de hematcrito para pesquisa de hemoconcentrao e resposta a terapia de reidratao.
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Hematcrito normal: tratamento em regime ambulatorial, com reavaliao clnica diria. Aumento de hematcrito (hemoconcentrao) ou surgimento de sinais de alarme: seguir conduta do Grupo C. f) Repouso. g) Notificar o caso. h) Preencher carto de acompanhamento de dengue. i) Retorno. Retorno para reclassificao do paciente, com reavaliao clnica e laboratorial, deve ser dirio, at 48 horas aps a queda da febre ou imediata, na presena de sinais de alarme.
Avaliao da diurese e da densidade urinria
Diurese normal: 1,5 ml a 4 ml/kg/h. Oligria: diurese <1,5 ml/kg/h ATENO! Poliria: diurese >4 ml/kg/h. Densidade urinria normal: 1.004 a 1.008.

ATENO!
Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do hematcrito na vigncia de hidratao adequada, indicada a internao hospitalar. Pacientes com plaquetopenia <20.000/ mm3, mesmo sem repercusso clnica, devem ser internados e reavaliados clnica e laboratorialmente a cada 12 horas.

6.3 Grupos C
6.3.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel. b) Presena de algum sinal de alarme. c) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.

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Sinais de alarme na dengue


a) dor abdominal intensa e contnua; b) vmitos persistentes; c) hipotenso postural e/ou lipotmia; d) hepatomegalia dolorosa; e) sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (hematmese e/ou melena); f) sonolncia e/ou irritabilidade; g) diminuio da diurese; h) diminuio repentina da temperatura corprea ou hipotermia; i) aumento repentino do hematcrito; j) queda abrupta de plaquetas; l) desconforto respiratrio.

6.3.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa rpida, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia.
6.3.2.1 Conduta diagnstica

a) Exames inespecficos: obrigatrios. Hemograma completo. Dosagem de albumina srica e transaminases. Exames de imagem recomendados: radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonogrfico mais sensvel para diagnosticar derrames cavitrios, quando comparados radiografia. Outros exames conforme necessidade: glicose, ureia, creatinina, eletrlitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma. b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio
ATENO!
Na primeira coleta de sangue para exames inespecficos, solicitar realizao dos exames especficos, atentando para a necessidade de acondicionamento adequado: -20C para realizao da sorologia e -70C para realizao do isolamento viral.

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6.3.2.2 Conduta teraputica

a) Acompanhamento: leito de internao por um perodo mnimo de 48h. b) Reposio volmica:


Adulto
Fase de expanso: hidratao IV imediata: 20ml/kg/h em duas horas, com soro fisiolgico ou Ringer Lactato. Reavaliao clnica e de hematcrito em 2 horas (aps a etapa de hidratao). Repetir fase de expanso at trs vezes, se no houver melhora do hematcrito ou dos sinais hemodinmicos Se resposta inadequada aps as trs fases de expanso = conduzir como Grupo D. Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, iniciar fase de manuteno: Primeira fase: 25ml/kg em 6horas Se melhora: Segunda fase: 25 ml/kh em 8horas, Sendo 1/3 com soro fisiolgico e 2/3 com soro glicosado

Crianas
Fase de expanso: soro fisiolgico ou Ringer Lactato: 20ml/kg/h em duas horas, podendo ser repetida at trs vezes. Reavaliao clnica e de hematcrito em 2 horas (aps a etapa de hidratao). Repetir fase de expanso at trs vezes, se no houver melhora do hematcrito ou dos sinais hemodinmicos. Se resposta inadequada aps as trs fases de expanso = conduzir como Grupo D. Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, iniciar fase de manuteno: necessidade hdrica basal, segundo a regra de Holliday-Segar. - At 10 kg: 100 ml/kg/dia; - 10 a 20 kg: 1.000 ml+50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10 kg; - Acima de 20 kg: 1.500 ml+20 ml/kg/dia para cada kg acima de 20 kg; - Sdio: 3 mEq em 100 ml de soluo ou 2 a 3 mEq/kg/dia; - Potssio: 2 mEq em 100ml de soluo ou 2 a 5 mEq/kg/dia. Fase de reposio de perdas estimadas (causadas pela fuga capilar): SF 0,9% ou Ringer lactato 50% das necessidades hdricas basais, em Y com dupla via ou em dois diferentes acessos.

c) Sintomticos: (conforme orientao apresentada anteriormente). d) Notificar imediatamente o caso. e) Retorno aps a alta. Aps preencher critrios de alta, o retorno para reavaliao clnica e laboratorial segue orientao conforme Grupo B. Preencher carto de acompanhamento.
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6.4 Grupo D
6.4.1 Caracterizao
a) Febre por at sete dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecficos (cefalia, prostrao, dor retro-orbitria, exantema, mialgias, artralgias) e histria epidemiolgica compatvel. b) Presena de sinais de choque, desconforto respiratrio ou disfuno grave de rgos. c) Manifestaes hemorrgicas presentes ou ausentes.
Sinais de choque
a) choque; b) presso arterial convergente (PA diferencial 20 mmHg); c) extremidades frias, cianose; d) pulso rpido e fino; e) enchimento capilar lento (> 2 segundos) f) hipotenso arterial.

6.4.2 Conduta
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer nvel de complexidade, sendo obrigatria a hidratao venosa rpida, inclusive durante eventual transferncia para uma unidade de referncia.
6.4.2.1 Conduta diagnstica

a) Exames inespecficos: obrigatrios. Hemograma completo. Dosagem de albumina srica e transaminases. Exames de imagem: radiografia de trax (PA, perfil e incidncia de Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonogrfico mais sensvel para diagnosticar derrames cavitrios, quando comparados radiografia. Outros exames conforme necessidade: glicose, uria, creatinina, eletrlitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma. b) Exames especficos (sorologia/isolamento viral): obrigatrio.

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6.4.2.2 Conduta teraputica

a) Acompanhamento: leito de terapia intensiva. b) Reposio volmica (Adultos e crianas): iniciar imediatamente fase de expanso rpida parenteral, com soluo salina isotnica: 20ml/Kg em at 20 minutos. Se necessrio, repetir por at trs vezes, de acordo com avaliao clnica. c) Reavaliao clnica a cada 15-30 minutos e de hematcrito em 2 horas. Repetir fase de expanso at trs vezes. d) Se houver melhora clnica e laboratorial aps fases de expanso, retornar para a fase de expanso do Grupo C e seguir a conduta recomendada para o grupo. e) Se a resposta for inadequada, avaliar a hemoconcentrao: hematcrito em ascenso e choque, aps reposio volmica adequada utilizar expansores plasmticos: (albumina 0,5-1 g/kg); preparar soluo de albumina a 5%: para cada 100 ml desta soluo, usar 25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a 0,9%); na falta desta, usar colides sintticos 10 ml/kg/hora; hematcrito em queda e choque investigar hemorragias e coagulopatia de consumo: se hemorragia, transfundir o concentrado de hemcias (10 a 15 ml/kg/dia); se coagulopatia, avaliar; investigar coagulopatias de consumo e avaliar necessidade de uso de plasma (10 ml/Kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U para cada 5-10 kg); f) Hematcrito em queda sem sangramentos: Se instvel, investigar hiper-volume, insuficincia cardaca congestiva e tratar com diminuio da infuso de lquido, diurticos e inotrpicos, quando necessrio; Se estvel, melhora clnica; Reavaliao clnica e laboratorial contnua. g) Notificar imediatamente o caso.

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Exemplo de reposio volmica


Peso = 17 kg; idade = 4 anos; PA = 60 x 40 mmHg (hipotenso arterial); pulsos filiformes e sonolento. Como apresenta hipotenso, no estadiamento clnico classificado no Grupo D e prescreve-se: Fase de expanso: 20 ml/kg em 20 minutos 20 x 17 = 340 ml EV em at 20 minutos, seguido de reavaliao clnica contnua, podendo ser repetida at trs vezes; Hidratao de manuteno (usar a frmula de Holliday-Segar): Peso = 17 kg; usar a frmula 1.000 ml + 50 ml/kg = 1.000 ml + (50 x 7) = 1.000 ml + 350 ml = 1.350 ml/dia de lquidos; Na = 3 mEq/Kg/dia 3 x 17 = 51 mEq 51 3,4 = 15 ml de NaCl a 20%/dia; K = 2 mEq/Kg/dia 2 x 17 = 34mEq 34 1,3 = 26 ml de KCl a 10%/dia. Prescreve-se: hidratao venosa (quatro etapas de seis horas): SG a 5% - 337,5 ml; NaCl a 20% - 3,75 ml; KCl a 10% - 6,5 ml; EV 19 gotas/min; VT = 347,75 ml; VI = 57,9 ml/h. *Importante quando se usa bomba de infuso nos pacientes em UTI. Reposio das perdas contnuas: 50% das necessidades hdricas basais: NHB = 1.350 ml 2 = 675 ml/dia; 675 ml/dia infundir sob a forma de SF a 0,9% ou Ringer lactato Prescreve-se: Fase de reposio (quatro etapas de seis horas): SF a 0,9% - 168,5 ml; EV em Y com hidratao venosa de manuteno ou em outro acesso venoso; avaliar periodicamente a fase de reposio (aumentando ou diminuindo a infuso) ou recalcul-la, se necessrio; Avaliar periodicamente a PA, pulso, enchimento capilar, cor de pele, temperatura, estado de hidratao de mucosas, nvel de conscincia, diurese, ausculta pulmonar e cardaca, aumento ou surgimento de hepatomegalia.

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ATENO!
Fazer controle radiolgico e/ou ultrassonogrfico nos derrames cavitrios para identificar o incio da melhora (reabsoro) do derrame (pleural, pericrdico e/ou peritonial) e, assim, diminuir o volume oferecido pela hidratao venosa, evitando-se uma das causas de hiperhidratao.

6.5 Consideraes importantes para os Grupos C e D


Oferecer O2 em todas as situaes de choque (catter, mscara, Cpap nasal, ventilao no-invasiva, ventilao mecnica), definindo a escolha em funo da tolerncia e da gravidade. Pacientes dos Grupos C e D podem apresentar edema subcutneo generalizado e derrames cavitrios, pela perda capilar, que no significa, a princpio, hiperhidratao, e que pode aumentar aps hidratao satisfatria; o acompanhamento da reposio volmica feita pelo hematcrito, diurese e sinais vitais. Evitar procedimentos invasivos desnecessrios, toracocentese, paracentese, pericardiocentese; no tratamento do choque compensado, aceitvel catter perifrico de grande calibre, nas formas iniciais de reanimao, o acesso venoso deve ser obtido o mais rapidamente possvel. A via intrassea em crianas pode ser escolha para administrao de lquidos e medicamentos durante a RCP ou tratamento do choque descompensado, se o acesso vascular no for rapidamente conseguido; no contexto de parada cardaca ou respiratria, quando no se estabelece a via area por intubao orotraqueal, por excessivo sangramento de vias areas, o uso de mscara larngea pode ser uma alternativa efetiva. Monitorao hemodinmica minimamente invasiva, como oximetria de pulso, desejvel, mas em pacientes graves, descompensados, de difcil manuseio, os benefcios de monitorao invasiva como PAM, PVC, Svc02 podem suplantar os riscos. O choque com disfuno miocrdica pode necessitar de inotrpicos; tanto na fase de extravasamento como na fase de reabsoro plasmtica, lembrar que, na primeira fase, necessita reposio hdrica e, na segunda fase, h restrio hdrica.

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6.6 Outros distrbios eletrolticos e metablicos que podem exigir correo especfica
Os distrbios em crianas mais frequentes a serem corrigidos so: Hiponatremia: corrigir aps tratar a desidratao ou choque, quando sdio (Na) menor que 120 mEq/l ou na presena de sintomas neurolgicos. Usar a frmula de correo de hiponatremia grave: (130 Na atual) x peso x 0,6 = mEq de NaCl a 3% a repor em ml (1ml de NaCl a 3 % possui 0,51mEq de Na). Soluo prtica: 100ml de NaCl a 3% se faz com 85ml de gua destilada + 15ml de NaCl a 20%. A velocidade de correo varia de 0,5 a 2mEq/Kg/dia ou 1 a 2ml/Kg/h. Aps correo, dosar sdio srico. Hipocalemia: corrigir via endovenosa em casos graves e com potssio srico menor que 2,5 mEq/l. Usar a frmula de correo: 0,2 a 0,4mEq/Kg/h na concentrao mxima de 4 mEq/100ml de soluo. Acidose metablica: deve-se corrigir primeiramente o estado de desidratao ou choque. S administrar bicarbonato em valores abaixo a 10 e ou ph < 7,20. Usar a frmula: Bic. Desejado (15 a 22) Bic. Encontrado x 0,4 x P. Em pacientes adultos com choque que no respondem a duas etapas de expanso e atendidos em unidades que no dispem de gasometria, a acidose metablica poder ser minimizada com a infuso de 40ml de bicarbonato de sdio 8,4%, durante a terceira tentativa de expanso.

6.7 Distrbios de coagulao (coagulopatias de consumo e plaquetopenia), hemorragias e uso de hemoderivados


As manifestaes hemorrgicas na SDMO dengue so causadas pela fragilidade vascular, plaquetopenia e coagulopatia de consumo, devendo ser investigadas clnica e laboratorialmente, com prova do lao, TAP, TTPA, plaquetometria, produto de degradao da fibrina, fibrinognio e D-dmero. Associa-se com frequncia aos sangramentos importantes o estado prolongado de hipovolemia. A reposio volmica precoce e adequada um fator determinante para a preveno de fenmenos hemorrgicos, principalmente ligados a coagulopatia de consumo.
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A transfuso de plaquetas poder ser indicada para favorecer o tamponamento no local do sangramento e no para o aumento da contagem sangunea de plaquetas, pois estas sofrem destruio em curto prazo. Portanto, no se recomenda contagem de plaquetas aps a transfuso. A transfuso de plaquetas em pacientes chocados pode piorar ou induzir Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD). Estudo realizado por Lye et al. (2009) no recomenda a transfuso profiltica de plaquetas em pacientes adultos com dengue determinada pela contagem de plaquetas, tendo em vista que a recuperao das plaquetas foi similar nos pacientes que receberam transfuso e para os pacientes que no receberam. O uso de concentrado de plaquetas poder ser indicado nos casos de plaquetopenia menor de 50.000/mm3, com suspeita de sangramento do sistema nervoso central, ou de locais de risco como sangramentos do trato gastrointestinal (hematmese e enterorragia) e em caso de plaquetopenia inferior a 20.000/ mm3, na presena de sangramentos ativos importantes. Recomenda-se a dose de uma unidade de concentrado de plaquetas para cada 10 Kg, de oito em oito horas ou de 12 em 12 horas, at o controle do quadro hemorrgico. Nos sangramentos com alteraes de TAP e TTPA (atividade <40% e INR >1,25), deve-se utilizar plasma fresco (10 ml/Kg de oito em oito horas ou de 12 em 12 horas), e vitamina K, at a estabilizao do quadro hemorrgico. O uso de concentrado de hemcias est indicado em caso de hemorragias importantes, com descompensao hemodinmica, na dose de 10 ml/Kg, podendo ser repetido a critrio mdico.

6.8 Caractersticas do Choque da Dengue


A Febre Hemorrgica da Dengue (FHD) e a Sndrome do Choque da Dengue (SCD) constituem as formas de sepse por vrus e assim devem ser abordadas. So inegveis algumas peculiaridades existentes na fisiopatologia dessa infeco, especialmente aquelas relacionadas ao aumento significativo e precoce da permeabilidade vascular, assim como as decorrentes do distrbio de coagulao sangunea. A FHD/SCD caracterizada pelo extravasamento de fluidos e protenas do leito vascular para os espaos intersticiais e cavidades serosas, devido ao aumento de permeabilidade vascular generalizada, ocasionada por uma resposta inflamatria sistmica generalizada ou seletiva, que, quando desregulada, leva a formas de choque e Sndrome de Disfuno de Mltiplos rgos (SDMO).
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O choque de incio sbito e acontece na fase de defervescncia, em geral depois de dois a cinco dias do incio da febre. A SCD caracteriza-se por sinais de insuficincia circulatria demonstrada por: pulso rpido e fraco; diminuio da presso de pulso (menor ou igual a 20 mmHg) ou hipotenso para a idade; perfuso capilar prolongada (>2 seg.), pele fria e mida, mosqueada; ausncia de febre; taquicardia/bradicardia; taquipneia; oliguria; agitao ou torpor. No incomum os pacientes, na fase inicial de choque, apresentarem nvel sensorial preservado. Na fase do choque, as manifestaes hemorrgicas, quando presentes, geralmente se intensificam, como tambm se acentua a trombocitopenia, medida que a sndrome de extravasamento se mantm. O choque da dengue de curta durao, ainda pode ser recorrente e, na maioria dos casos, no excede a 24-48 horas. Este fenmeno resulta na diminuio do volume plasmtico, gerando hipovolemia, aumento do hematcrito, diminuio da albumina, baixo dbito cardaco, diminuio do dbito urinrio, hipoperfuso tecidual, hipotenso arterial e choque, e, se no tratada adequadamente, com reposio volmica adequada, pode levar o paciente ao risco de disfuno orgnica ps-choque e ao bito. Formas refratrias reposio volmica (cristaloide ou coloide): dever ser investigado sangramento, CIVD e tratados com hemocomponentes especficos; outra possibilidade seria a disfuno miocrdica, que cursa com o desempenho ventricular diminudo (FE <50%), que pode ser documentado por ecocardiograma, e necessita, para otimizao do dbito cardaco, do uso de inotrpicos e drogas vasoativas (Dopamina, Dobutamina, Milrinona, Levosimendan). O choque da dengue apresenta como principal componente hemodinmico o aumento da permeabilidade vascular, que pode cursar com o aumento do tnus vascular (aumento da Resistncia Vascular Sistmica RVS), que se comporta clinicamente como choque frio, com deficincia do volume intravascular (componente hipovolmico) e pode estar associado a uma disfuno miocrdi40
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ca (componente cardiognico), que podem ocorrer simultaneamente e tornar mais complexa a fisiopatologia e a sequncia do tratamento. Depois de restabelecido do choque, com o fim do estmulo imunolgico, o paciente inicia a fase de recuperao, com reabsoro espontnea do plasma extravasado, que ocorre em torno de 48 horas aps o trmino do choque, quando advm hipervolemia, diminuio do hematcrito, aumento da diurese, normalizao da funo cardiovascular e regresso progressiva dos derrames serosos. Nessa fase, de grande mobilizao de lquido de retorno ao compartimento intravascular, importante a diminuio ou descontinuao de infuso de lquidos, pelo risco de provocar sobrecarga volmica, edema pulmonar e insuficincia cardaca. Embora a disfuno miocrdica seja frequentemente transitria e limitada fase de choque, em alguns casos pode se prolongar para a fase de recuperao do choque, na qual o paciente no tolera a sobrecarga volmica imposta (fisiolgica e ou iatrognica); e evoluir para edema pulmonar e insuficincia cardaca, necessitando de inotrpicos e diurticos. Quando o choque se prolonga ou se torna recorrente, pode haver evoluo para SDRA, caracterizada por edema pulmonar no-cardiognico, no qual as imagens radiolgicas mostram edema intersticial, que representa a complicao da doena, tornando o prognstico sombrio. Durante a fase de recuperao da dengue, geralmente entre o sexto e oitavo dias da doena, podem ocorrer sinais de complicao infecciosa bacteriana, como pneumopatia ou sepse, cujo quadro, s vezes, se superpe ao quadro da dengue. Alguns pacientes desenvolvem bradicardia sem repercusso hemodinmica, desaparecendo no final da convalescncia. O conhecimento da sequncia das manifestaes clnicas e laboratoriais ajuda a detectar pacientes que estejam evoluindo para formas graves. Pela complexidade e no-conhecimento claro da fisiopatologia da dengue, pela presena de co-morbidade e co-infeces associadas, pode-se ter apresentaes clnicas diferentes das formas clssicas. Quando no existem complicaes, a recuperao rpida e sem sequelas. Drogas inotrpicas Dopamina: 5-10 microgramas/kg/min. Dobutamina: 5-20 microgramas/kg/min. Milrinona: 0,5 a -0,8 microgramas/kg/min. Ateno Dose corrigida. Drogas vasoativas Quando necessrio, usar protocolo para choque sptico peditrico.

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6.9 Comparaes entre SCD e choque sptico


SCD
Temporalidade clssica choque hipovolmico aps defervescncia Normo ou hipotermia Nvel de conscincia melhor Sndrome de extravasamento vascular mais insidiosa Predomnio de RVS (choque frio) / extravasamento vascular DC (bradicardia) = dbito cardaco Hipotenso PA diferencial convergente <20 mmHg Presso de pulso estreita Lactato

Choque sptico
Comprometimento hemodinmico varivel Hipertermia Nvel de conscincia comprometido Sndrome de extravasamento plasmtico mais rpida RVS / extravasamento vascular RVS / sem extravasamento vascular DC (taquicardia) Hipotenso Presso de pulso ampla Lactato CIVD Sangramento HT Plaquetas Leuccitos

CIVD (+ precoce?) Sangramento mais vultoso (VAS) HT Plaquetas Leuccitos Evoluo e recuperao mais rpidas No tem diferena de mortalidade Menor necessidade de ventilao mecnica (VM) e drogas vasoativas Menor SIRS
Fonte: Pediatric Emergency Care, vol. 23, n 6, jun., 2007.

6.10 Causas do bito


Choque refratrio grave, Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD), Sndrome do Desconforto Respiratrio do Adulto (SDRA), insuficincia heptica, insuficincia cardaca, encefalite, meningite, Sndrome da Disfuno Mltipla de rgos (SDMO). Ateno especial deve ser dada sndrome hemofagoctica, uma complicao de falncia multiorgnica, causada por reao hiperimune e progressiva citopenia; o tratamento recomendado inclui imunomodulao (corticide, imunoglobulina, imunoquimioterapia) e plasmafrese, que so medidas salvadoras.
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Evoluo e recuperao mais lentas No tem diferena de mortalidade Maior necessidade de VM e drogas vasoativas Maior SIRS

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6.11 Indicaes para internao hospitalar


a) Presena de sinais de alarme. b) Recusa na ingesto de alimentos e lquidos. c) Comprometimento respiratrio: dor torcica, dificuldade respiratria, diminuio do murmrio vesicular ou outros sinais de gravidade. d) Plaquetas <20.000/mm3, independentemente de manifestaes hemorrgicas. e) Impossibilidade de seguimento ou retorno unidade de sade. f) Co-morbidades descompensadas como diabetes mellitus, hipertenso arterial, insuficincia cardaca, uso de dicumarnicos, crise asmtica etc. g) Outras situaes a critrio clnico.

6.12 Critrios de alta hospitalar


Os pacientes precisam preencher todos os seis critrios a seguir: estabilizao hemodinmica durante 48 horas; ausncia de febre por 48 horas; melhora visvel do quadro clnico; hematcrito normal e estvel por 24 horas; plaquetas em elevao e acima de 50.000/mm3.

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7 Confirmao laboratorial
a) Sorologia Mtodo Elisa IgM baseado em deteco de anticorpo, este mtodo costuma positivar aps o sexto dia da doena (Figura 1). Mtodo Elisa IgG baseado em deteco de anticorpo, este mtodo costuma positivar a partir do nono dia de doena, na infeco primria, e j estar detectvel desde o primeiro dia de doena na infeco secundria (Figura 1). Mtodo Elisa IgM e IgG teste rpido, baseado na deteco qualitativa e diferencial de anticorpos IgM e IgG, permite diagnstico ou descarte, em curto espao de tempo. Porm, devido s diferenas nos valores de sensibilidade e de especificidade encontrados, recomenda-se a realizao de exame laboratorial, utilizando os laboratrios de referncia. *O perodo adequado para realizao da sorologia d-se a partir do sexto dia de doena. b) Deteco de vrus ou antgenos virais isolamento viral; RT-PCR; imuno-histoqumica; NS1 Mtodos disponveis geralmente nos laboratrios de referncia estaduais e nacionais, seu uso deve, sempre, ser discutido com os integrantes das equipes de Vigilncia Epidemiolgica; recomenda-se a realizao nos primeiros trs dias da doena, podendo ser realizado at o quinto dia. NS1 nova ferramenta diagnstica e se trata de um teste qualitativo, usado na deteco da antigenemia NS1 da dengue pela tcnica Elisa de captura; auxilia no diagnstico sorolgico da doena em amostras colhidas principalmente at o terceiro dia do incio dos sintomas; o ideal que a amostra seja colhida no primeiro dia dos sintomas, o que, muitas vezes, permitir a liberao do resultado antes do momento da defervescncia da febre; seu desempenho equivalente ao do RT-PCR, porm, no permite a identificao do sorotipo; atualmente, o Ministrio da Sade disponibiliza kits para o uso em amostras de unidades-sentinela de monitoramento do vrus da dengue. O uso da protena NS1 tem uma alta especificidade (82 a 100%), mas tem moderada sensibilidade (mediana 64%, intervalo de 34-72%), de acordo com Guzman (2010). De acordo com o estudo de Chatterji (2011), a sensibilidade mais baixa nas infeces secundrias, quando comparada
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com as infeces primrias. O teste NS1 negativo no exclui a possibilidade da doena. O perodo adequado para a realizao do isolamento viral at o quinto dia da doena, principalmente os trs primeiros dias.
Figura 1. Resposta antgeno-anticorpo na infeco por dengue.

Viremia

IgM - infeco primria

IgG - infeco primria (convalescena)

IgM - infeco secundria (final da fase febril)

IgG - infeco secundria

-2

-1

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Dia de evoluo

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8 Protocolo de investigao de bitos suspeitos de dengue


Em 2009, diante da necessidade de conhecer os fatores determinantes dos bitos por dengue no pas, o Ministrio da Sade elaborou um formulrio de investigao de bitos, cuja finalidade facilitar a sistematizao da investigao dos bitos suspeitos, e principalmente identificar no conformidades na conduo de casos e desencadear imediata correo nos processos de trabalho nos diferentes nveis de assistncia sade.

8.1 Objetivos especficos do protocolo


Instrumentalizar a vigilncia epidemiolgica no processo de investigao de casos suspeitos de dengue que evoluram para bito. Identificar fatores relacionados assistncia aos pacientes com dengue que evoluram para o bito. Determinar o grau de evitabilidade dos bitos por dengue. Subsidiar a adequao imediata dos processos de trabalho envolvidos no atendimento do paciente com dengue.

8.2 Metodologia
Dever ser realizada uma investigao de cada caso suspeito de dengue que evoluiu para bito. A investigao deve ser conduzida imediatamente aps a notificao do caso, utilizando questionrio padronizado e aes corretivas implantadas dentro de sete dias, evitando-se repetio das no conformidades na mesma epidemia. As orientaes completas do protocolo de investigao de bito e questionrio esto disponveis no endereo: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/questionario_de_investigacao_de_obitos_prontuario.pdf

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9 Classificao de caso
A padronizao da classificao de casos permite a comparao da situao epidemiolgica entre diferentes regies. A classificao retrospectiva e, para sua realizao, devem ser reunidas todas as informaes clnicas, laboratoriais e epidemiolgicas do paciente, conforme descrito a seguir.

9.1 Caso confirmado de dengue clssica


o caso suspeito, confirmado laboratorialmente. Durante uma epidemia, a confirmao pode ser feita pelos critrios clnico-epidemiolgicos, exceto nos primeiros casos da rea, os quais devero ter confirmao laboratorial.

9.2 Caso confirmado de febre hemorrgica da dengue


o caso confirmado laboratorialmente e com todos os critrios presentes a seguir: a) febre ou histria de febre recente de sete dias; b) trombocitopenia (100.000/mm3); c) tendncias hemorrgicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do lao positiva, petquias, equimoses ou prpuras, sangramentos de mucosas do trato gastrintestinal e outros; d) extravasamento de plasma devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematcrito apresentando aumento de 20% sobre o basal na admisso; queda do hematcrito em 20%, aps o tratamento adequado; presena de derrame pleural, ascite ou hipoproteinemia. A febre hemorrgica do dengue, segundo a OMS (1997), pode ser classificada de acordo com a sua gravidade em: a) grau I febre acompanhada de sintomas inespecficos, em que a nica manifestao hemorrgica a prova do lao positiva; b) grau II alm das manifestaes do grau I, hemorragias espontneas leves (sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros); c) grau III Sndrome do Choque da Dengue (SCD), colapso circulatrio com pulso fraco e rpido, estreitamento da presso arterial ou hipotenso, pele pegajosa e fria e inquietao;
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d) grau IV Sndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo com ausncia de presso arterial e presso de pulso imperceptvel.

9.3 Dengue com complicaes


todo caso grave que no se enquadra nos critrios da OMS de FHD e quando a classificao de dengue clssica insatisfatria. Nessa situao, a presena de um dos achados a seguir caracteriza o quadro: alteraes graves do sistema nervoso; disfuno cardiorrespiratria; insuficincia heptica; plaquetopenia igual ou inferior a 20.000/mm3; hemorragia digestiva; derrames cavitrios; leucometria global igual ou inferior a 1.000/mm3; caso suspeito de dengue com evoluo para bito, mas sem todos os critrios de encerramento por FHD. Manifestaes clnicas do sistema nervoso, presentes tanto em adultos como em crianas, incluem: delrio, sonolncia, coma, depresso, irritabilidade, psicose, demncia, amnsia, sinais menngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, sndrome de Reye, sndrome de Guillain-Barr e encefalite. Essas podem surgir no decorrer do perodo febril ou mais tardiamente, na convalescena.

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Classificao clnica de dengue da Organizao Mundial da Sade (OMS), 2009, e da Organizao Pan-Americana de Sade (Opas), 2010

O Ministrio da Sade reuniu, em junho de 2010, uma equipe de tcnicos, referncia em dengue no pas, para discutir a viabilidade de substituio do mtodo de estadiamento clnico atualmente em uso pela proposta da Organizao Mundial da Sade e Pan-Americana da Sade, que se baseia em trs estgios. Os especialistas consideraram que o Manual de tratamento da dengue do Ministrio da Sade do Brasil traz um eficiente modelo de classificao de risco para a dengue, estadiando o paciente em quatro grupos, com sistematizao da assistncia, que independe da discusso de classificao final de caso. Esse conceito foi reforado em publicao do grupo de estudos Denco (2009) onde os autores consideram que: na prtica clnica (em diferentes condies clnicas) o paciente primeiro avaliado clinicamente e tratado de acordo com estgio clnico, independente de classificao que pode ser feita posteriormente. Ademais, cabe ainda destacar a inexistncia de evidncias cientficas que suportem a hiptese de que a adoo do estadiamento em quatro estgios possa determinar um desfecho clnico desfavorvel no manejo do paciente com dengue. O cenrio atual brasileiro, com risco elevado de epidemias, associado alta letalidade para casos graves, requer direcionamento de esforos prioritariamente para reverter este quadro. A soluo para reduo da letalidade parece no estar relacionada qualidade do protocolo, e sim ao no seguimento das atuais diretrizes. No estudo de bitos em dois municpios brasileiros, de Figueir A et al. (2011), os autores concluem: o que parece influenciar diretamente a ocorrncia do bito o manejo clnico dos casos. Verificou-se que a assistncia aos pacientes no alcanou o nvel de adequao esperada em nenhum dos servios avaliados e que as recomendaes do Ministrio da Sade para o manejo dos casos de dengue no esto sendo seguidas. Nessa mesma direo, a investigao de 94 bitos, conduzida pelo Ministrio da Sade em 2010, revelou que aspectos relacionados organizao dos servios, tais como baixa participao da ateno primria como porta preferencial do sistema, a procura de atendimento em mais de duas unidades de
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sade e o no reconhecimento dos sinais de alarme, parecem ser determinantes para a ocorrncia dos bitos. (Referncia: Relatrio de investigao de bitos por dengue. Secretaria de Vigilncia em Sade/MS, 2010, doc. mimeo). O momento consiste em direcionar os esforos, revendo as formas de treinamentos e de disseminao da informao j existente e amplamente difundida, ampliando o foco na sistematizao de conduta a partir do estadiamento clnico preconizado pelo Ministrio da Sade do Brasil.

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11 Parecer tcnico cientfico para situaes especiais


Baseado em ampla discusso com especialistas, em reunio tcnica promovida pelo Ministrio da Sade, foram selecionados temas que suscitam dvidas e controversas no meio mdico, que podem influenciar na tomada de deciso diagnstica e teraputica, alm de identificadas outras prticas teraputicas institudas em algumas regies do pas que esto fora dos protocolos e carecem de comprovao cientfica. Para tanto, foram criadas reas temticas e grupos de estudos, responsveis pela emisso de pareceres pautados em metodologia cientfica, com ampla reviso da literatura, obedecendo a princpios de medicina baseados em evidncias. Um resumo das anlises far parte deste manual e o detalhamento ser submetido a publicao em revistas cientficas em momento oportuno.

11.1 Prova do Lao


A realizao da prova do lao recomendada no protocolo do MS e til para o estadiamento de casos, apesar da resistncia por parte de alguns profissionais de realizar o mtodo, por considerarem o teste pouco efetivo. Objetivando avaliar a importncia do teste na conduo de casos, os tcnicos do MS realizaram um levantamento de estudos cientficos da literatura que avaliavam a eficcia do teste. Foram pesquisados artigos cientficos indexados no Pubmed (http://www. pubmed.gov) e selecionados 15 estudos que permitiam avaliao da prova do lao que incluram srie de casos, estudos de caso controle, estudos observacionais e coortes. A anlise dos trabalhos identificou que h uma grande variao da populao estudada e na metodologia aplicada, o que dificulta comparao entre os estudos. Diferentes variaes foram observadas, tais como: a) nmero da amostra, com estudos envolvendo de 34 pacientes (Faridi MM, 2008) a 905 casos (Phuong C, 2002); b) faixa etria, com nove estudos envolvendo apenas crianas, trs com adultos e outros dois com ambas as faixas etrias, o que poderia interferir no resultado de positividade ou facilidade na aplicao do teste (Kapra SK, 1999); c) desenho do estudo; d) diferentes grupos de comparao;
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e) desfecho a ser avaliado; f) momento e frequncia da realizao do teste, podendo ser uma nica medida na entrada (Phuong, 2004; Daz-Quijano FA, 2006) ou vrias medidas durante curso da doena (Norlijah O, 2005, Brito C, 2008). Na avaliao da frequncia de positividade do teste, foram identificados estudos com uma frequncia de positividade para a PL que variou de 0% (Pushpa V, 1998) a 82% de pacientes com FHD (Norlijah O, 2005). Dez estudos permitiam avaliar adequadamente este item, com oito deles com concluso favorvel PL e outros dois considerando falho o teste. Agrupando os oito estudos que consideraram a prova do lao til, e que classificavam os pacientes em DC e FHD, a positividade para PL em casos de FHD foi de 50% (419/832). Dois estudos (Pushpa V, 1998; Lucas GN, 2000), com grupos de comparao com DC e FHD, consideraram a PL pouco til e a positividade agrupada para FHD de apenas 20% (38/185), com PL negativa em todos os pacientes no estudo de Pushpa V (1998). Os resultados com maior frequncia de PL positivo foram os estudos que no se limitaram a realizar o teste em momento nico, mas durante o curso da doena, com positividades de 52% no estudo de Kalaynarooj et al. (1997), 82% com Norlijah O et al. (2005) e 83% na coorte do estudo de Brito C et al. (2008), sugerindo que o paciente deve realizar o teste a cada reavaliao. Alguns estudos avaliaram a positividade da PL em casos de DC e em doena febril aguda, comparando com a frequncia detectada em FHD como preditor de FHD. A positividade do teste em pacientes com DC variou de 17%, no estudo de Brito (2008), a 84% (Norlijah O, 2005). Quando agrupados, a positividade foi de 34% (317/925) em casos de DC. Em virtude do alto percentual de positividade entre casos com DC, muitos autores argumentam que o teste no ajuda a diferenciar casos de dengue clssica dos casos de FHD. Outros estudos (Lucas GN, 2000; Phuong C, 2002; Phuong C, 2004; Mayxay M, 2011) incluram um terceiro grupo de comparao, de pacientes com doena febril aguda negativos para dengue, e mostraram uma positividade de 12%, 5,6%, 5% e 15,5%, respectivamente. Ao agrupar os casos, a positividade foi de 10%. Apesar de o teste ser positivo em casos de dengue e em outras doenas febris, h uma evidente maior frequncia em casos de FHD, com uma diferena estatisticamente significativa quando comparado com estes grupos (p < 0,01). O estudo de Daz-Quijano FA (2006) identificou que os fatores independentes capazes de predizer o diagnostico de dengue foram PL positiva, exantema, plaquetopenia e leucopenia < 4.000. Em Recife, Brito C (2008) identificou
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em uma anlise multivariada que o nico fator capaz de predizer FHD era a PL positiva. Dois outros estudos de campo nesta reviso consideraram o uso da PL limitada, porm o desfecho analisado foi a presena de sangramento espontneo, concluindo os autores que a PL no serve como marcador capaz de predizer o surgimento de sangramento espontneo em casos de dengue (Daz-Quijano FA, 2008; Daz-Quijano FA, 2010). Concluso: A PL deve ser utilizada na prtica clnica como um dos elementos de triagem na suspeita de dengue. A PL positiva uma manifestao frequente nos casos de dengue, principalmente nas formas graves (FHD), e apesar de no ser especfica, serve como alerta para o risco de evoluo para as formas graves, necessitando o paciente de um monitoramento clinico e laboratorial mais estreito.

11.2 Comorbidades
A presena de comorbidade tem sido considerada por alguns autores como um fator de risco. O Ministrio da Sade, em seu ltimo manual, baseado na experincia de especialistas, alerta para um grupo de pacientes com maior risco, associado evoluo desfavorvel, necessitando de acompanhamento clnico diferenciado, que incluem os portadores de hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, asma brnquica, doenas hematolgicas ou renais crnicas, doena grave do sistema cardiovascular, hepatopatias, doena cido-pptica ou auto-imune. Apesar de existir um consenso que pacientes com comorbidades e idosos esto sob risco maior de desenvolver as formas graves e suas complicaes, a exemplo do que ocorre com outras situaes infecciosas e na presena de comorbidades, h de se considerar que no basta ser portador de comorbidade, sendo necessrio avaliar a intensidade da doena de base. No vivel realizar uma abordagem diferenciada para qualquer paciente com doena associada, pois pacientes com doena controlada tendem a evoluir de forma semelhante aos demais pacientes. No h evidncia de que a internao para todos os pacientes nessas situaes reduza a letalidade, sendo necessrio identificar as comorbidades de maior risco ou estratificar subgrupos de pacientes de acordo com a intensidade. Objetivando a elaborao de um parecer sobre o tema, foi realizada uma busca no Pubmed sobre o tema. Na anlise dos artigos, observam-se diferenas de metodologia dos estudos que dificultam comparao. Entre as diferenas encontradas esto:
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a) nmero da amostra variando de nove pacientes (Lahiri M, 2008) a 6.151 casos (Cunha R, 1999); b) diferentes desenhos de estudos srie de casos, estudos retrospectivos, caso controle; c) Diferentes grupos de comparao DC x FHD; casos fatais FHD x FHD; casos x populao geral; d) variaes nos resultados, com diferenas de comorbidades associadas a risco de evoluo para a forma grave; e) diferenas nas anlises estatsticas utlizadas. Apenas um estudo, recentemente publicado, avaliou estratificao das diferentes comorbidades (Figueiredo M, 2010). Nos estudos de Bravo JR et al. (1997), o autor sugere que doenas crnicas como asma, DM e anemia falciforme contribuem para o desenvolvimento de FHD/SCD. J no estudo de Lee M-S (2006), utilizando regresso logstica, os fatores de risco para FHD/SCD eram idade acima de 65 anos, DM, HAS e insuficincia renal. Porm, os resultados algumas vezes so conflitantes em no demonstrar uma associao de comormidade e desfecho desfavorvel, como no estudo de Lye DC et al. (2010) que, comparando pacientes jovens com maiores de 60 anos, identificou que, apesar da maior frequncia de comorbidade entre idosos, no houve diferena de desfecho quando comparado com menores de 60 anos. Brito C et al. (2008), comparando DC e FHD, no encontrou diferenas entre a presena de comorbidade e risco de desenvolver as formas graves. Mais recentemente, um estudo de Figueiredo M et al. (2010) encontrou uma associao entre DM e alergia com formas graves da dengue (FHD), mas no para HAS e asma. Ao estratificar os grupos em diferentes intensidades de doenas, observaram que hipertensos com uso de mais de um anti-hipertensivo e diabticos em uso de insulina ou que utilizavam mais de uma droga tinham mais chances de ter FHD, porm as diferenas no eram significantes e apenas os asmticos que utilizavam corticide que mostravam um risco associado a forma grave, com diferena estatisticamente significativa. Estes achados reforam o fato de que apenas ter a comorbidade pode no determinar um aumento de risco, mas este deve estar relacionado intensidade da doena de base, sendo necessrio, no futuro, novos estudos para definir subgrupos de pacientes que necessitam de abordagem e protocolos diferenciados.

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11.3 Gestao e dengue


O comportamento fisiopatolgico da dengue na gravidez igual para pacientes gestantes e no gestantes. Com relao ao binmio materno-fetal, como ocorre transmisso vertical, h o risco de aborto no primeiro trimestre e de trabalho de parto prematuro, quando adquirida no ltimo trimestre. Existe tambm uma incidncia maior de baixo peso ao nascer em mulheres que tiveram dengue durante a gravidez. Quanto mais prximo ao parto a paciente infectada, maior a chance do recm-nato apresentar ao nascer quadro de infeco por dengue. Com relao me, pode ocorrer hemorragia tanto quando do abortamento quanto por ocasio do parto e do ps-parto, principalmente quando os mesmos ocorrem na vigncia da infeco materna. Deve-se ficar especialmente atento a estes momentos. Como o sangramento pode ocorrer tanto no parto normal quanto no parto cesreo, sendo que neste ltimo as complicaes so mais graves, a indicao da cesariana deve ser bastante criteriosa. Como o comportamento fisiopatolgico semelhante quele visto nos demais pacientes, o tratamento da dengue igual para todos os pacientes, gestantes ou no: o importante o acompanhamento constante e a vigilncia dos pacientes. O que muda com relao dengue na grvida so a avaliao clnica inicial e o acompanhamento, devido s alteraes fisiolgicas da gravidez, que, apesar de no interferirem na doena, interferem nas suas manifestaes. A gestao traz ao organismo materno algumas modificaes fisiolgicas que o adaptam ao ciclo gestacional. As modificaes principais que devem ser lembradas e observadas, quando do acompanhamento da gestante com suspeita de dengue, so: aumento do volume sanguneo total em aproximadamente 40%; aumento da frequncia cardaca FC e do dbito cardaco DC (DC = FC x Volume sistlico); queda do hematcrito por hemodiluio, apesar do aumento do volume eritrocitrio; queda da resistncia vascular perifrica e da presso sangunea; hipoproteinemia por albuminemia; leucocitose (16 a 18.000 mm) sem interferncia na resposta a infeces; aumento dos fatores de coagulao.

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Quando ocorrer o extravasamento plasmtico na grvida com dengue, suas manifestaes, tais como taquicardia, hipotenso postural e hemoconcentrao, vo demorar mais tempo para aparecer ou, se aparecerem, podem ser confundidas com as alteraes fisiolgicas da gravidez. Ateno com a hiper-hidratao quando da reposio volmica. A gestante deve estar sob estrita e contnua vigilncia. A gestante que apresentar qualquer sinal de alarme ou de choque e que tiver indicao de reposio volmica dever receber volume igual quele prescrito aos demais pacientes, de acordo com o estadiamento clnico. A realizao de exames complementares deve seguir a mesma orientao para os demais pacientes. Os exames de raios-X podem ser realizados a critrio clnico e no so contraindicados na gestao. A ultrassonografia abdominal pode auxiliar na avaliao de lquido livre na cavidade. As gestantes com indicao de internao devero ter avaliao clnica idntica dos demais pacientes. Ateno especial deve ser dada avaliao obsttrica, quanto ao bem estar materno e fetal. Deve-se ter cuidado com a possibilidade de ocorrer descolamento prematuro da placenta normoinserida e outras alteraes que levem a sangramentos de origem obsttrica. Lembrar que o aumento do volume uterino, a partir da 20 semana de gestao, leva compresso da veia cava. Toda gestante, quando deitada, deve ficar em decbito lateral, preferencialmente esquerdo. O diagnstico diferencial de dengue na gestao, principalmente nos casos de dengue grave, deve incluir pr-eclampsia, sndrome HELLP e sepse, lembrando que eles no s podem mimetizar seu quadro clnico, como podem tambm estar concomitantemente presentes. Na eventualidade de parada cardiorrespiratria durante a gravidez com mais de 20 semanas de idade gestacional, a reanimao cardiopulmonar (RCP) deve ser realizada com o deslocamento do tero para a esquerda, para descompresso da veia cava inferior. Considerar a realizao de cesrea depois de 4 a 5 minutos de RCP, se no houver reverso da parada, com a finalidade principal de aliviar os efeitos da compresso do tero sobre a veia cava. De acordo com a viabilidade do feto, poder haver tambm a possibilidade de sua sobrevida. O melhor tratamento para o feto o adequado tratamento materno.

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11.4 Uso de Imunoglobulina e corticide


Com o progressivo aumento do nmero de casos de dengue com plaquetopenia e principalmente de FHD, alguns mdicos e hematologistas sugeriram o uso de imunoglobulina em plaquetopenias importantes (<50.000 /mm3), na tentativa de elevao dos nveis sricos da mesma. Uma conduta baseada na experincia com prpura trombocitopnica idioptica (PTI). O primeiro relato da literatura indexada da utilizao de imunoglobulina foi descrito em 1989 (Ascher DP), onde o autor relata o caso de um paciente com plaquetopenia de 31.000/mm3 no sexto dia de doena, quando foi administrada gamaglobulina parenteral e observada uma elevao acima de 100.000/ mm3. O autor considerou uma boa resposta atribuda imunoglobulina, sugerindo sua utilizao como terapia. Outra srie de casos envolvendo 5 pacientes, em Recife, foi publicada em 2003 no Lancet (Ostronoff M), onde os autores relataram que obtiveram uma rpida elevao dos nveis de plaquetas dentro de 3 a 5 dias. O estudo no tinha grupo controle e os dados observados na cintica das plaquetas tinham o mesmo comportamento daqueles descritos na literatura nos pacientes sem uso desta terapia (Mitrakul et al., 1977), que mostrou resultados semelhantes. As evidncias mostram que aps atingir os valores mais baixos, as plaquetas rapidamente se elevam independente de qualquer terapia, atingindo valores superiores a 100.000/mm3 em 2 a 3 dias. Mais recentemente, surgiram dois estudos com grupo controle, publicados em 2007, no mesmo peridico, em edies diferentes. O primeiro deles, publicado por Castro RA et al., sugere que em crianas o uso de imunoglobulina anti-D mostrou uma tendncia em aumentar o nmero de plaquetas, quando comparado com o placebo. Paradoxalmente, no mostrou nenhuma diferena entre adultos. No mesmo ano, Dinamo EM (2007) comparou a recuperao de plaquetas em um estudo de caso controle com uso de imunoglobulina e no observou nenhuma diferena na resposta com esta substncia na recuperao dos nveis de plaquetas, que ocorreu com a mesma velocidade no placebo. Portanto, os estudos no mostram benefcio da imunoglobulina em pacientes com FHD. Um dos mecanismos atribudos imunoglobulina a ocupao da frao Fc das plaquetas, bloqueando o reconhecimento das clulas infectadas por clulas efetoras, impedindo a lise plaquetria. Tambm acelera o catabolismo e eliminao de auto-anticorpos IgG. Uma das possibilidades que, a exemplo do corticide, o momento da utilizao de imunoglobulina seja tardio. No momento da inter57
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veno, os imunocomplexos j se depositaram sobre as plaquetas, e ocorreu ativao da cascata de complemento e, portanto, tornando este bloqueio sem efeito. A rpida elevao de plaquetas, que ocorre independente de qualquer terapia, representa um rpido clareamento de imunocomplexos formados. Indicar imunoglobulina em fases precoces para doena de curta durao, sem ter a certeza de qual paciente evoluir para casos de FHD, no se justificaria. Mas recentemente, alguns trabalhos mostraram diferente mecanismo de interao de auto-anticorpos com as plaquetas. Estudos demonstraram que a ligao no primariamente mediada por receptor Fc das plaquetas e que os auto-anticorpos plaquetrios so do tipo IgM e no IgG. Na presena destes auto-anticorpos ocorre lise plaquetria via ativao de complemento. Estes mecanismos se contrapem ao da imunoglobulina, reduzindo sua efetividade, independente da fase administrada. Um estudo brasileiro, publicado por Nascimento EJ et al. (2009), demonstrou que a ativao de complemento, um dos mecanismos envolvidos na fisiopatognese da doena e da lise plaquetria, ocorria pela via alternativa, independente da formao de imunocomplexos. A experincia obtida para PTI no pode ser extrapolada para FHD, os mecanismos so diferentes. PTI uma desordem autoimune onde auto-anticorpos IgG so formados e dirigidos contra as plaquetas. Embora o anticorpo antiplaqueta possa se ligar ao complemento, plaquetas no so destrudas por direta lise. Destruio ocorre no bao, onde macrfagos com receptor Fc ligam-se s plaquetas cobertas com o anticorpo, levando sua destruio. O uso de corticide a terapia de escolha inicial na PTI. Age diminuindo a ligao do anticorpo superfcie plaquetria, diminui a afinidade do macrfago esplnico s plaquetas cobertas com os anticorpos e, em longo prazo, diminuindo a produo de anticorpos, com resposta em 80% dos casos. A doena tem evoluo mais prolongada que FHD, com durao de 4-6 semanas e nas formas crnicas, de meses, com produo mais prolongada de auto-anticorpos IgG. O corticide no tem efeito na dengue pelos mesmos motivos referidos anteriormente: quando administrada a substncia no momento de piora clnica, a cascata inflamatria imunomediada j foi desencadeada, no sendo mais possvel o bloqueio da reao antgeno-anticorpo inicial. Isto apenas um reforo que os mecanismos envolvidos de PTI diferem da FHD e por isso que corticide e imunoglobulina so efetivos na PTI e sem efeitos na FHD. Estudos duplo-cego, prospectivo-controlados, no mostraram reduo de morbi-mortalidade em pacientes tratados com corticosteride quando comparados com o
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grupo placebo, que recebeu apenas o suporte convencional. importante ressaltar que, alm da falta de evidncias cientficas que justifiquem o uso da imunoglobulina, a mesma est associada a importantes efeitos adversos, como anafilaxia, infeces, IRA e morte.

11.5 Homeopatia
Utilizao no tratamento do paciente com suspeita de dengue O principal estudo publicado em revista indexada acerca da utilizao da homeopatia no tratamento da dengue foi conduzido por Jacobs et al. (2007). Este estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, incluiu 60 pacientes com suspeita de dengue atendidos em Honduras e no encontrou diferena entre o tratamento homeoptico com seis substncias (Aconite, Belladonna, Bryonia, Eupatorium perfoliatum, Gelsemium e Rhus Toxicodendron) e placebo. A interpretao dos achados deste estudo limitada, pelo fato de apenas trs pacientes terem apresentado confirmao laboratorial do diagnstico de dengue. Um estudo brasileiro, conduzido em So Jos do Rio Preto-SP, em 2007 (MARINO, 2008), mostrou que 92% dos pacientes com suspeita de dengue que receberam complexo homeoptico como terapia apresentaram resoluo dos sintomas em at 2 semanas, comparado a 81% daqueles que receberam homeopatia apenas como profiltico. A ausncia de uma anlise estatstica dos dados apresentados, a falta de uma avaliao de desfechos clnicos potencialmente relevantes (ex: sinais de alerta, intensidade dos sintomas, mortalidade) e a ausncia de um grupo placebo-controlado dificultam a avaliao da real eficcia do tratamento homeoptico. No estudo de Nunes (2008), conduzido em Maca-RJ, o complexo homeoptico foi administrado a 129 pacientes com sintomas de dengue. A autora relata que houve uma reduo do perodo entre o incio da doena e a remisso dos sintomas de 8,6 dias para 5 dias, comparando aqueles que receberam o complexo homeoptico e os que no receberam, mas no h descrio da metodologia da forma de avaliao clnica dos pacientes, do nmero de pacientes no grupo controle e no h uma anlise estatstica dos resultados. Tambm no foi feita uma anlise comparativa em relao a outros desfechos clnicos relevantes. Dessa forma, o Ministrio da Sade no recomenda que o tratamento homeoptico seja indicado como substitutivo ao tratamento recomendado neste protocolo clnico. De acordo com a Nota Tcnica 140/2011, da Coordenao Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue, o uso da homeopatia em sade coletiva representa uma medida COMPLEMENTAR a todas as aes de sade
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pblica, de carter coletivo e individual, sendo uma ao COADJUVANTE ao plano que busque conter ou minimizar, de todas as formas possveis, a evoluo e agravos da epidemia de dengue. O Ministrio da Sade contra-indica qualquer forma SUBSTITUTIVA de tratamento da Dengue, que no seja a prevista no protocolo oficial vigente no pas, incluindo a utilizao de medicamentos homeopticos. Utilizao na profilaxia de dengue Foram encontrados dois artigos publicados no peridico International Journal of High Dilution Research. O primeiro trabalho Homeopatia e sade coletiva: o caso da epidemia de dengue, de autoria do mdico homeopata Renan Marino, trata da experincia do uso de complexo homeoptico na preveno de dengue no municpio de So Jos do Rio Preto-SP, nos anos de 2001 e 2007 (MARINO, 2008). A anlise da experincia de 2001, quando 1.959 pacientes (de um total de 4.850 residentes no bairro) receberam o complexo homeoptico, mostrou que o bairro onde foi conduzido o estudo apresentou uma queda significativamente maior na incidncia de casos da doena nos meses subsequentes, se comparado a bairros vizinhos. Entretanto, a anlise se deu a partir de um desenho ecolgico, onde no foram considerados potenciais vieses ou fatores de confuso, como, por exemplo, a introduo de outras medidas concomitantes de controle da dengue na rea de estudo. Na anlise dos dados de 2007, houve perda significativa (32%) dos casos que receberam o complexo homeoptico como preveno e 26,6% dos que receberam o complexo homeoptico como profilaxia apresentou dengue. Como no houve grupo controle, no foi possvel como comparar a incidncia entre os que receberam o complexo e aqueles que no receberam. A anlise de 2007 foi prejudicada tambm pela interveno da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo e do Ministrio da Sade, interrompendo o uso da medicao homeoptica no municpio. O segundo trabalho publicado foi Contribuio da homeopatia no controle de um surto de dengue em Maca, RJ, de autoria da coordenadora de sade coletiva da Secretaria Municipal de Sade de Maca, RJ (NUNES, 2008). Trata-se tambm de um estudo ecolgico, no controlado, portanto sujeito a vieses e fatores de confuso, conforme apontado pela autora. A maior reduo na incidncia da dengue no ano que sucedeu a epidemia pode ter ocorrido por esgotamento de suscetveis ou pela adoo de outras medidas de preveno concomitantes, e no necessariamente pelo efeito da homeopatia. O uso de complexo homeoptico como forma de preveno da dengue no deve ser indicado.
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Anexo I
Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras Ncleo de Bioestatstica e Bioinformtica Uso de antiagregantes plaquetrios e antitrombticos em pacientes adultos com dengue
Protocolo Bernardo Rangel Tura & Marcio Lassance Martins de Oliveira & Marisa Santos 10/10/2011

1 Antiagregantes plaquetrios
A administrao de antiagregantes plaquetrios em pacientes com dengue, mormente cido acetilsaliclico (AAS) e clopidogrel, permanece controverso. Deve-se esse fato ao receio de complicaes hemorrgicas nos indivduos com reduo do nmero total de plaquetas no sangue. No entanto, h situaes em que o risco de complicaes trombticas sobrepuja o risco de sangramento, mesmo nos pacientes com dengue e trombocitopenia. Por conseguinte, h de se determinar aqueles em que a manuteno dessas drogas se faz necessria. a. Pacientes em uso de AAS e clopidogrel Pacientes submetidos a recente angioplastia coronariana com implante de stent (um ms para stent convencional e seis meses para stent farmacolgico), em uso de AAS e clopidogrel, devem, se possvel, manter os antiagregantes durante infeco pelo vrus da dengue. No caso de a plaquetometria situar-se acima do patamar de 50x109/L, no haver necessidade de admisso e a contagem de plaquetas ser avaliada diariamente, conforme protocolo da dengue para o grupo B. Pacientes que tenham o nmero de plaquetas situado entre 30x109/L e 50x109/L devero ser admitidos em leitos de observao, com controle dirio da contagem de plaquetas. Por fim, indivduos com contagem plaquetria abaixo de 30x109/L tero suspenso o clopidogrel e sero admitidos em leitos de ob67
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servao at elevao do nmero de plaquetas para valores acima de 50x109/L, momento em que tero seus antiagregantes prescritos como outrora. Em casos de sangramentos, estar indicada transfuso de plaquetas, alm das medidas especficas para cessao da hemorragia. b. Pacientes em uso de AAS Os pacientes submetidos a angioplastia coronria com implante de stents farmacolgicos em perodo superior a seis meses ou stents convencionais h mais de um ms, assim como aqueles em profilaxia secundria de doena arterial coronria ou cerebrovascular, devero utilizar apenas AAS, desde que o nmero de plaquetas aferido seja superior a 30x109/L. No caso de s-lo inferior, dever-se- suspender o antiagregante plaquetrio e admiti-lo para observao at que o nmero de plaquetas seja superior a 50x109/L. Indivduos com plaquetometria entre 30x109/L e 50x109/L devero ser monitorados em leitos de observao. As figuras 1 e 2 resumem as condutas acima descritas.
Figura 1

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Figura 2

2 Uso de Warfarina sdica


A complicao principal inerente ao uso de anticoagulante oral, em especial a warfarina sdica, o sangramento em diversos graus. Consideram-se como principais determinantes para complicaes hemorrgicas a intensidade do efeito anticoagulante medido com aferio intermitente do tempo de atividade de pr-trombina (TAP) , caractersticas inerentes do paciente e uso concomitante de medicaes ou condies que interfiram com a hemostasia. Pacientes com dengue e trombocitopenia, quando em uso anticoagulante oral, tm risco aumentado de sangramento, dado que h alteraes em etapas distintas da coagulao sangunea (hemostase primria e secundria, respectivamente). Todavia, h situaes em que o uso da warfarina sdica imprescindvel, antecipando-se o risco trombtico da doena de base. Enumerando-se as principais afeces onde o risco trombtico tem primazia sobre a probabilidade de sangramento, tem-se: portadores de prteses cardacas metlicas, fibrilao atrial com alto risco de fenmenos tromboemblicos, embolia pulmonar
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e sndromes tromboflicas. A manuteno da anticoagulao faz-se necessria, salvo situaes distintas. Pacientes com plaquetometria acima de 50x109/L devem realizar dosagem ambulatorial do TAP e do nmero de plaquetas. No caso de contagem situada entre 30x109/L e 50x109/L, indica-se a internao para substituio do anticoagulante oral para heparina venosa no fracionada, assim que o TAP atinja nveis subteraputicos. Como regra geral, pode-se iniciar a heparina quando o TAP se situar com INR abaixo de 2.0. Se a contagem de plaquetas for inferior a 30x109/L, h necessidade de suspenso da warfarina e admisso para acompanhamento da coagulao, com medidas dirias de TAP e contagem de plaquetas. A princpio, no se deve reverter a anticoagulao, salvo sangramento. A figura 3 resume as condutas adotadas acima descritas.
Figura 3

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3 Suspenso dos antiagregantes e anticoagulantes


Na condio de moderado e grave sangramento, as medicaes antiagregantes e anticoagulantes devem ser suspensas como parte da sua abordagem. No caso do AAS e do clopidogrel, indica-se transfuso de plaquetas na dose de uma unidade para cada 10 quilos de peso. A pacientes em uso de warfarina com sangramento grave deve-se administrar plasma fresco congelado, na dose de 15 ml/Kg, at que o INR esteja inferior a 1.5, e vitamina K, na dose de 10 mg via oral, se possvel, ou endovenosa.

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Anexo II
Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras Ncleo de Bioestatstica e Bioinformtica Hidratao venosa em pacientes adultos cardiopatas com dengue
Protocolo Bernardo Rangel Tura & Marcio Lassance Martins de Oliveira & Marisa Santos 10/10/2011

Ressucitao volmica e dengue


Devem-se considerar inicialmente os possveis problemas associados s comorbidades. No caso especfico da insuficincia cardaca congestiva, alm da classe funcional em que se encontra o paciente, acompanham-se, no transcorrer da hidratao, os seguintes parmetros fisiolgicos: presso arterial, dbito urinrio, perfuso perifrica e presena de congesto pulmonar, conforme descritos na figura 1.

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Figura 1

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Definiremos reduo da perfuso perifrica como presena de pulso rpido e fino, frialdade das extremidades, sudorese fria, reduo do enchimento capilar em mais de dois segundos e, em casos mais graves, alterao do nvel de conscincia. Congesto pulmonar pode ser avaliada como presena de dispneia (dificuldade de respirar caracterizada por respirao rpida e curta), ortopneia (dificuldade de respirao quando o paciente se encontra deitado) e uso de musculatura respiratria acessria, juntamente com estertores pulmonares crepitantes ao exame fsico. Infiltrado pulmonar (intersticial ou alveolar) e linhas de Kerley so visualizados na telerradiografia de trax. A presso arterial deve, se possvel, ser avaliada a cada uma a quatro horas, conforme a gravidade do paciente. Para fins prticos, consideramos hipotenso arterial como presso arterial sistlica menor que 100 mmHg, medida no esfingmomanmetro. O dbito urinrio pode ser mensurado a cada quatro a seis horas e o valor total indexado por hora e pelo peso ideal. Pacientes considerados crticos, quer pela dengue (hematcrito em queda, choque), quer pelo grave comprometimento da doena de base (insuficincia respiratria, edema agudo de pulmo), devem ter catter vesical de demora e aferio horria da diurese. O protocolo de hidratao e ressuscitao volmica so resumidos na figura 2. Entenda-se inicialmente que h diferenas entre ressuscitao volmica e hidratao, sendo o primeiro definido como administrao rpida de volume (cristaloide ou coloide), em perodo de tempo que varia de 30 a 60 minutos, e o segundo como administrao de volume predeterminado, em perodo de 12 a 24 horas, aqui definindo como manuteno.
Figura 2
Hipotenso Oligria Dbito urinrio normal Hipoperfuso perifrica Perfuso perifrica normal Congesto pulmonar Amina vasoativa / Volume* Ressuscitao volmica Amina vasoativa / Volume Ressuscitao volmica Amina vasoativa Normotenso Ressucitao volmica Manuteno Ressuscitao volmica Manuteno Diurtico

*Na dependncia da presena ou no de congesto pulmonar

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A ressuscitao volmica em pacientes cardiopatas deve ser individualizada com a classe funcional em que se encontra (figura 3).
Figura 3

Os estgios de insuficincia cardaca da New York Heart Association (NYHA)


1 Classe I (assintomtico): Sem limitaes para atividade fsica. Atividade usual no causa fadiga inapropriada, palpitao ou dispneia. 2 Classe II (leve): Limitao discreta das atividades. Confortvel em repouso, mas atividade fsica usual resulta em fadiga, palpitaes ou dispneia. 3 Classe III (moderada): Limitao marcante da atividade fsica. Confortvel em repouso, mas atividade mais leve que a usual gera fadiga, palpitaes e dispneia. 4 Classe IV (grave): Incapaz de fazer qualquer atividade fsica sem desconforto. Sintomas de insuficincia cardaca no repouso. Quando iniciada qualquer atividade fsica agrava o desconforto.

Os pacientes em classe funcional I devem ser hidratados conforme descrito no protocolo de dengue. Aqueles em classe funcional IV sero internados em unidades de terapia intensiva e manuseados como pacientes crticos. Desta forma, estas orientaes se aplicam a pacientes cardiopatas em classe funcional II e III. Nos indivduos cardiopatas com necessidade de ressuscitao volmica, conforme figura 02, ser administrado soro fisiolgico a 0,9% ou ringer simples na dose de 10 ml/kg de peso ideal em trinta minutos, repetindo-se esta etapa at trs vezes, sob rigorosa observao clnica. Pacientes oligricos sem congesto pulmonar e pacientes com hipoperfuso perifrica representam a principal indicao de expanso volmica. Na condio de hipotenso e congesto pulmonar e na presena de hipoperfuso perifrica especialmente com presso sistlica inferior a 100mmHg , assim como em pacientes oligricos hipotensos e congestos, utilizam-se aminas vasoativas conforme figura 4.

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Figura 4
Amina Dopamina Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Dose 5 a 10 mcg/kg/min 10 a 20 mcg/kg/min 2,5 a 20 mcg/kg/min 0,01 a 0,3 mcg/kg/min 0,01 a 0,5 mcg/kg/min Efeito Inotrpico e cronotrpico positivo Vasoconstrico generalizada Inotrpico e cronotrpico positivo e vasodilatador Inotrpico e cronotrpico positivo Potente vasoconstrictor e leve inotrpico positivo

De nota, h de se considerar que, no caso especfico da adrenalina e noradrenalina, faz-se necessria obteno de acesso venoso profundo, dado que estas no podem ser administradas em quaisquer acessos perifricos. Pacientes hipotensos, congestos com prvia disfuno cardaca ventricular esquerda, em que se queira utilizar dobutamina, no geral, tambm se beneficiaro de dopamina, ou noradrenalina. As doses das aminas da figura 04 so individualizadas e devem objetivar normalizao da diurese e presso arterial sistlica superior a 100mmHg. Os pacientes com perfuso perifrica reduzida e hipotenso arterial devem receber ressuscitao volmica juntamente com dopamina ou noradrenalina, com intuito de evitar congesto e hiper-hidratao. A hidratao de manuteno consiste na restaurao progressiva da volemia e iniciada aps a melhora do dbito urinrio e presso arterial. A dose se situa entre 15 a 25 ml/kg de soluo fisiolgica a 0,9% ou ringer simples, a cada doze horas, atentando-se para sinais de congesto pulmonar.

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Anexo III
Instituto Nacional de Cardiologia de Laranjeiras Ncleo de Bioestatstica e Bioinformtica Tratamento da hipertenso arterial durante infeco pelo vrus da dengue
Protocolo Bernardo Rangel Tura & Marcio Lassance Martins de Oliveira & Marisa Santos 10/10/2011
A hipertenso arterial uma das mais prevalentes condies cardiovasculares no Brasil. Como consequncia, pode-se inferir que grande porcentagem de pacientes com dengue, no transcorrer de epidemias, encontrar-se-o em tratamento com medicamentos anti-hipertensivos. Os pacientes com dengue sem sinais de choque devem adequar a medicao, especialmente durante o perodo crtico de hemoconcentrao e extravazamento vascular. Abaixo, listamos as principais classes de drogas empregadas nos pacientes hipertensos:
Classe de drogas Betabloqueadores Drogas de ao central Vasodilatadores Diurticos Inibidores de enzima conversora de angiotensina Bloqueadores de receptor de angiotensina Exemplos Propranolol, atenolol, metoprolol, bisoprolol Clonidina, Alfametildopa Hidralazina Hidroclorotiazida, furosemida, espironolactona Captopril, lisinopil, fusinopril Losartan, ibesartan, candesartan

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Inicialmente deve-se ter em mente que pacientes hipertensos podem desenvolver sinais de choque com nveis pressricos mais elevados. Faz-se necessrio, em tal caso, atentar-se para outros sinais de gravidade, a exemplo da reduo da perfuso perifrica e oligria. Ainda, reduo de 40% em relao aos nveis pressricos pregressos pode significar hipotenso arterial. Nessas situaes, as medicaes hipotensoras devem prontamente ser suspensas pacientes classificados como dengue grave com importante extravazamento plasmtico pelo manual do Ministrio da Sade. Os pacientes com dengue sem sinais de alerta e cifras pressricas normais devem manter as medicaes habituais, com ateno especial aos betabloqueadores e clonidina, cuja retirada pode associar-se crise hipertensiva de rebote. Na condio de desidratao e hipovolemia, necessitando de ressuscitao venosa, mormente indivduos com sinais de alerta, deve-se suspender a princpio os diurticos e vasodilatadores durante o perodo em que o paciente estiver internado em observao. Mais uma vez h de se ponderar acerca do risco de suspenso das medicaes betabloqueadoras e a clonidina, pelo risco de hipertenso rebote.

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Anexo IV
Carto de acompanhamento do paciente com suspeita de dengue

Diminuio repentina da febre Dor muito forte e contnua

Diminuio do volume da urina Tontura quando muda de posio

na barriga Vmitos frequentes

(deita / senta / levanta)

Dificuldade de respirar Agitao ou muita sonolncia Suor frio

Sangramento de nariz e boca Hemorragias importantes

Comorbidade ou risco social ou condio clnica especial? ( ) sim ( ) no

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