CLNICAS MDICAS DE NORTEAMRICA

SAUNDERS

Med Clin N Am 91 (2007) 229 239

Puntos gatillo miofasciales

Elizabeth Demers Lavelle, MDa; William Lavelle, MDb,*, y Howard S. Smith, MD, FACPa
of Anesthesiology, Albany Medical Center, 43 New Scotland Avenue, Albany, NY 12208, USA bDepartment of Orthopaedic Surgery, 1367 Washington Avenue, Albany Medical Center, Albany, NY 12206, USA
aDepartment

Un punto gatillo miofascial es un punto hiperirritable en el msculo esqueltico que se asocia con un ndulo palpable hipersensible [1]. Aproximadamente 23 millones de norteamericanos tienen trastornos crnicos del sistema osteomuscular [2]. Los trastornos dolorosos del sistema osteomuscular, como el sndrome de dolor miofascial, son algunos de los problemas crnicos ms importantes que se encuentran en la prctica clnica.

Definiciones
El sndrome de dolor miofascial se define como sntomas sensitivos, motores y neurovegetativos que estn causados por puntos gatillo miofasciales. Las alteraciones sensitivas producidas son disestesias, hiperalgesia y dolor referido. Las manifestaciones neurovegetativas del dolor miofascial incluyen rinitis, lagrimeo, salivacin, cambios en la temperatura cutnea, sudoracin, piloereccin, alteraciones propioceptivas y eritema de la piel suprayacente. Travell y Simons [1] definieron el punto gatillo miofascial como un punto hiperirritable, normalmente en una banda tensa de msculo o en la fascia muscular, que es doloroso a la compresin y puede dar lugar a un dolor referido caracterstico, disfuncin motora y fenmenos neurovegetativos [1]. Cuando se presiona un punto gatillo, se produce dolor que causa efectos en una diana, la zona de referencia o zona referida [3,4]. Esta rea de dolor referido es la caracterstica que distingue el sndrome de dolor miofascial de la fibromialgia. El dolor se reproduce por palpacin del punto gatillo, a pesar

*Autor para la correspondencia. Direccin electrnica: lavellwf@yahoo.com (W. Lavelle). 229

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de que est alejado del lugar de origen. Este dolor referido raramente coincide con distribuciones dermatolgicas o neuronales, pero sigue un patrn constante [5].

Etiologa
Los puntos gatillo pueden desarrollarse despus de una lesin inicial en las fibras musculares. Esta lesin puede incluir un evento traumtico importante o microtraumatismos repetitivos en los msculos. El punto gatillo causa dolor y estrs en el msculo o fibra muscular. A medida que aumenta el estrs, los msculos se fatigan y son ms sensibles a la activacin de otros puntos gatillo. La combinacin de factores predisponentes con un evento de estrs desencadenante produce la activacin de un punto gatillo. Esta teora se conoce como la teora del grupo de lesiones [1].

Fisiopatologa
No existe ninguna prueba patolgica ni analtica para identificar los puntos gatillo. Por tanto, gran parte de la investigacin fisiopatolgica sobre puntos gatillo se ha centrado en la verificacin de las teoras comunes de su formacin. La figura 1 proporciona un ejemplo de la teora de la formacin sobre los puntos gatillo miofasciales.

Banda tensa

Locus sensible Placa motora normal Locus activo Locus de punto gatillo

Placa motora

Punto gatillo

Fig. 1. Locus de puntos gatillo miofasciales.

La respuesta de espasmo local (REL) se ha descrito como una respuesta caracterstica de los puntos gatillo miofasciales. La REL es una contraccin enrgica de las fibras musculares en y alrededor de la banda tensa producida por una palpacin brusca o la rpida insercin de una aguja en el punto gatillo miofascial [6]. El lugar sen-

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sible donde se encuentra una REL se ha denominado locus sensible. Basndose en observaciones durante inyecciones satisfactorias de puntos gatillo, se propuso un modelo con mltiples locus sensibles en una regin de puntos gatillo [6]. En un reciente estudio histolgico, los locus sensibles se relacionaban con receptores sensitivos [7,8]. En un estudio de Hubbard y Berkoff, se demostr actividad elctrica espontnea en lugares de una regin de puntos gatillo, mientras que no se hall ninguna actividad similar en zonas adyacentes no dolorosas a la palpacin [6]. El lugar sensible donde se registra actividad elctrica espontnea se denomina locus activo. Para producir y registrar actividad elctrica espontnea, debe utilizarse un registro de alta sensibilidad y una tcnica de insercin suave en el punto gatillo [6]. Las formas de onda de la actividad elctrica espontnea se corresponden estrechamente con artculos publicados previamente de ruido en la placa motora [9,10]. Por tanto, es probable que la actividad elctrica espontnea sea un tipo de potencial de la placa motora, y los locus activos probablemente estn estrechamente relacionados con las placas motoras. Se plante la hiptesis de que un locus en un punto gatillo miofascial se forma cuando coinciden un locus sensible, el nociceptor, y un locus activo, la placa motora. Es posible que los locus sensibles estn ampliamente distribuidos por todo el msculo, pero se concentran en la regin del punto gatillo. Esto explica el hallazgo de dolor referido cuando se inserta una aguja o se aplica una presin alta en un tejido muscular normal (fig. 2).

Diagnstico
El diagnstico del dolor miofascial se realiza con un anlisis cuidadoso de la historia del dolor, junto con una exploracin fsica acorde [11]. El diagnstico del sndrome de dolor miofascial, definido por Simons et al [12], se basa en ocho caractersticas clnicas (cuadro 1). La identificacin de la distribucin del dolor es uno de los elementos ms importantes en la identificacin y tratamiento del dolor miofascial. El mdico debe pedir al paciente que identifique el rea ms intensa de dolor con un dedo. Tambin se asocia un patrn de dolor referido caracterstico y compatible a la palpacin de este punto gatillo. Con frecuencia, este dolor referido no se localiza en la proximidad inmediata del punto gatillo, sino que se encuentra habitualmente en patrones previsibles. Estos patrones estn claramente descritos en Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual de Travell y Simons [12]. El dolor puede proyectarse en un patrn referido perifrico, un patrn referido central o un patrn de dolor local (fig. 3). Cuando se identifica un rea de dolor hiperintenso, debe identificarse esta rea de dolor referido [4]. La banda palpable es crtica en la identificacin del punto gatillo. Se han identificado tres mtodos para la palpacin de un punto gatillo: palpacin superficial, palpacin en pinza y palpacin profunda. La palpacin superficial consiste en deslizar la punta del dedo por las fibras musculares del grupo muscular afectado. La piel se empuja a un lado y el dedo se arrastra por las fibras musculares. Este proceso se repite con la piel desplazada hacia el otro lado. El mdico puede notar una banda tensa bajo el dedo. La palpacin en pinza, como puntear el violn, se utiliza para identificar el punto gatillo especfi-

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Estrs crnico

Gentica Mediadores qumicos Factores mecnicos

Desmielinizacin focal Lugares generadores de impulsos Impulsos nociceptivos ectpicos SNC sensibilizado

Sensibilizar terminaciones nerviosas

Placas motoras disfuncionales

El sarcolema libera calcio Acortamiento prolongado del sarcmero

Loci sensibles

Loci activos AEE

REL Loci de punto gatillo miofascial Liberacin aumentada de Ach

Disminucin del flujo sanguneo Disminucin de la liberacin de oxgeno Disminucin de ATP Crisis de energa Punto gatillo activo

Punto gatillo latente

Banda tensa en el msculo

Fig. 2. Fisiopatologa de los puntos gatillo miofasciales. Ach: acetilcolina; AEE: actividad elctrica espontnea; SNC: sistema nervioso central; REL: respuesta de espasmo local.

co. La palpacin en pinza es un mtodo que comporta coger firmemente el msculo entre el pulgar y el ndice. Las fibras se presionan entre los dedos de forma continuada mientras se intenta localizar una banda tensa. La palpacin profunda puede utilizarse para hallar un punto gatillo oculto por tejido superficial. La punta del dedo se coloca sobre la insercin muscular del rea que se sospecha incluye el punto gatillo. Cuando se reproducen los sntomas del paciente presionando en una direccin especfica, puede suponerse que se ha localizado un punto gatillo [2]. Se han desarrollado varios sistemas para ayudar a localizar un punto gatillo miofascial. Fisher [13] desarroll un calibrador que mide el umbral de presin para ayudar al diagnstico y localizacin del punto gatillo miofascial. Es un aparato manual calibrado en kg/cm2. La presin se aumenta gradual y uniformemente hasta que el paciente muestra molestias. Entonces se registra la presin. Se toman mediciones de presin contralaterales para establecer la sensibilidad correspondiente del punto en cuestin; una diferencia de 2 kg/cm2 es una lectura anmala [14]. Un electromiograma (EMG) tambin

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Cuadro 1. Caractersticas clnicas del sndrome de dolor miofascial Descripcin del inicio y causa inmediata del dolor Patrn de distribucin del dolor Limitacin de la amplitud de movimiento con sensibilidad aumentada al estiramiento Debilidad muscular por el dolor, sin atrofia muscular La compresin causa un dolor similar a la molestia principal del paciente Banda tensa palpable de msculo que se correlaciona con el punto gatillo del paciente REL producida por palpacin brusca o insercin rpida de una aguja Reproduccin del dolor referido con estimulacin mecnica del punto gatillo

Proyeccin perifrica del dolor

Proyeccin central del dolor

Dolor local

Fig. 3. Puntos gatillo y sus zonas de referencia.

puede ayudar en el diagnstico del punto gatillo [15,16]. Cuando se entra en el locus activo, las amplitudes del pico con frecuencia estn fuera de la escala del monitor del EMG. Aunque este mtodo puede parecer cientficamente til, no se han hallado resultados clnicos significativos.

Tcnicas no invasivas para el tratamiento Spray (congelar) & stretch

Travell y Simons [1] propugnaban que el estiramiento pasivo del msculo afectado despus de aplicar un spray con vaporizacin de fro era el tratamiento ms eficaz para

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el dolor del punto gatillo. La tcnica adecuada depende de la educacin, colaboracin, cumplimiento y preparacin del paciente. El paciente debe estar cmodo, asegurando que el punto gatillo est bien apoyado y bajo mnima tensin. Un extremo del msculo debe colocarse con la zona del punto gatillo bien anclada. Despus del diagnstico cuidadoso de la regin del punto gatillo se debe marcar al paciente y anotar la zona de referencia. La piel por encima del punto gatillo debe anestesiarse con un spray con vaporizacin de fro (cloruro de etilo o diclorodifluorometano-tricloromonofluorometano) en toda la longitud del msculo [12]. Este spray tambin debe aplicarse desde el punto gatillo hacia la zona de referencia hasta que se ha cubierto toda la longitud del msculo. El spray con vaporizacin de fro debe dirigirse a la piel en un ngulo de 30. Inmediatamente despus del primer pase de spray con vaporizacin de fro, debe aplicarse presin pasiva en el otro extremo del msculo, produciendo un estiramiento. Deben realizarse mltiples pases lentos de spray por toda la anchura del msculo, al tiempo que se mantiene el estiramiento muscular pasivo. Este procedimiento se repite hasta que se alcanza toda la amplitud de movimiento del grupo muscular, con un mximo de tres repeticiones antes de recalentar el rea con calor hmedo. Debe evitarse una exposicin prolongada al spray con vaporizacin de fro, asegurando que cada pase dure menos de 6 segundos. Debe advertirse a los pacientes que no sobreestiren los msculos despus de una sesin de tratamiento.

Fisioterapia
Entre las mejores medidas para aliviar el dolor miofascial cclico se incluye la identificacin de los factores perpetuantes. Los fisioterapeutas ayudan a los pacientes a determinar las actividades predisponentes. Con el seguimiento de rutina, con frecuencia pueden corregir problemas de mala postura y de la mecnica corporal [1].

Estimulacin elctrica transcutnea

La estimulacin elctrica transcutnea (TENS) se utiliza habitualmente como tratamiento adyuvante en el tratamiento del dolor agudo y crnico. La colocacin del electrodo de TENS es un proceso emprico, y puede comportar la colocacin en puntos gatillo o en zonas de dolor referido [17].

Ultrasonidos
Los ultrasonidos pueden utilizarse como un medio complementario de tratamiento. El ultrasonido transmite energa de vibracin a nivel molecular; el 50% aproximadamente alcanza una profundidad de 5 mm.

Masaje
El masaje fue propugnado por Simons et al [12]. Su tcnica se describi como un masaje con golpes o por abrasin. El paciente se coloca cmodamente de forma que el grupo muscular que se va a tratar se alargue y relaje al mximo.

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Terapia con compresin isqumica

El trmino terapia con compresin isqumica se refiere a la creencia de que la aplicacin de presin en un punto gatillo produce una isquemia que destruye el punto gatillo. Se aplica presin en el punto con resistencia creciente y se mantiene hasta que el mdico nota un alivio de la tensin. El paciente puede sentir ligeras molestias, pero no debe esperar un dolor profundo. El proceso se repite en cada banda muscular tensa encontrada [12].

Tcnicas de tratamiento invasivas

La inyeccin en los puntos gatillo sigue siendo el tratamiento del que se dispone de ms pruebas cientficas e investigacin. Habitualmente, se opta por puntos gatillo en los que han fallado los tratamientos no invasivos. Las inyecciones dependen, en gran medida, de la habilidad del mdico para localizar el punto gatillo activo con una pequea aguja. Se han investigado varias sustancias, como anestsicos locales, toxina botulnica, agua estril, suero salino estril e inyecciones secas. Un resultado comn de estas tcnicas es que, por lo menos de forma anecdtica, la duracin del alivio del dolor despus del procedimiento dura igual que la accin del frmaco inyectado.

Tcnica universal para la inyeccin

El paciente debe estar reclinado para evitar un sncope, ayudar a su relajacin y disminuir la tensin muscular. Debe identificarse correctamente el punto gatillo. La banda palpable es fundamental en la identificacin del punto gatillo. Puede hacerse con cualquiera de los tres mtodos descritos anteriormente. Deben marcarse claramente los puntos gatillo. Luego se prepara la piel de forma estril. Varios mdicos utilizan diferentes preparados cutneos para los procedimientos locales. Una tcnica habitual de preparacin de la piel es limpiarla con una solucin tpica de alcohol, seguido de la preparacin con povidona yodada [12]. Se recomienda una aguja de calibre 22 de 3,8 cm para la mayora de puntos gatillo superficiales. Los msculos ms profundos pueden alcanzarse con una aguja de calibre 21 de 5 o 6,35 cm. La aguja no debe insertarse nunca en el pabelln, porque es el punto ms dbil sobre la aguja [18]. Una vez preparada la piel e identificado el punto gatillo, la piel suprayacente se coge entre el pulgar y el ndice o entre el ndice y el dedo medio. La aguja se inserta aproximadamente 1-1,5 cm lejos del punto gatillo para facilitar el avance de la aguja hacia el punto gatillo en un ngulo de 30. Los dedos que sujetan la piel aslan la banda tensa e impiden que se enrollen fuera de la trayectoria de la aguja. Debe utilizarse una tcnica fast-in, fast-out para producir una REL. Se ha observado que esta torsin local predice la eficacia de la inyeccin en el punto gatillo [19]. Despus de entrar en el punto gatillo, la aguja debe aspirarse para asegurarse de que no se ha entrado en la luz de un vaso sanguneo local. Si el mdico elige inyectar un frmaco, debe inyectarse un pequeo volumen en este momento. La aguja puede retirarse de la piel sin sacarla, y debe redirigirse hacia el punto gatillo repitiendo el proceso. Debe seguir el proceso de entrar en el

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punto gatillo y producir REL, intentando contactar con el mayor nmero posible de locus activos (fig. 4). Una parte integral del tratamiento del punto gatillo es el estiramiento despus del procedimiento. Despus de la inyeccin del punto gatillo, debe realizarse un estiramiento completo del grupo muscular inyectado.

Fig. 4. Tcnica de inyeccin. El punto gatillo se coloca entre dos dedos para evitar su deslizamiento durante la inyeccin. Los dedos presionan hacia abajo y separados para mantener la presin y garantizar la homeostasia.

Complicaciones de las inyecciones en el punto gatillo

Igual que en la introduccin de cualquier cuerpo extrao en la piel, existe el riesgo de que se produzca una infeccin de la piel o de partes blandas. La inyeccin sobre un rea de piel infectada est contraindicada. El mdico nunca debe dirigir la aguja hacia un espacio intercostal para evitar la complicacin de un neumotrax. La formacin de un hematoma despus de la inyeccin en un punto gatillo puede minimizarse con una tcnica de inyeccin adecuada y manteniendo la presin sobre las partes blandas circundantes tras la retirada de la aguja [12,20].

Frmacos inyectables Anestsicos locales

Los anestsicos locales son las sustancias investigadas con mayor frecuencia para el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales. Se ha observado que las inyecciones de anestsicos locales mejoran las medidas en una escala de dolor, la amplitud de movimientos y los umbrales de presin de algometra. Tambin se ha investigado el volumen de anestsico local inyectado, y se considera que los volmenes pequeos son los ms eficaces. Normalmente, debe inyectarse menos de 1 ml de frmaco local de forma muy controlada. La indicacin principal del anestsico local es prevenir el dolor local. Se selecciona la procana con frecuencia porque es selectiva para las fibras pequeas, amie-

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lnicas que controlan ms la percepcin del dolor que el control motor. La lidocana es un sustituto frecuente de la procana, pero no se dispone de comparaciones experimentales en la literatura mdica [12,21].

Glucocorticoides
Las inyecciones locales de glucocorticoides tienen la ventaja potencial de controlar la respuesta inflamatoria local; sin embargo, la teora de que un punto gatillo se debe a una crisis local de energa no respalda su uso clnico. El traumatlogo y el reumatlogo utilizan con frecuencia glucocorticoides para tratar procesos locales, como el dedo en resorte y el codo del tenista. Comportan riesgos aadidos de miotoxicidad local, lesin del tejido subcutneo y cambio de color de la piel [12].

Toxina botulnica
La inyeccin localizada de una pequea cantidad de toxina botulnica A preparada comercialmente relaja un msculo hiperactivo al bloquear la liberacin de acetilcolina. Esto esencialmente denerva el msculo hasta que pueden establecerse nuevos contactos sinpticos. Al inyectar toxina botulnica, el mdico debe recordar que la toxina no discrimina entre puntos gatillo y las placas motoras normales. El mdico debe localizar cuidadosamente el punto gatillo antes de la inyeccin [22,23].

Inyecciones secas
Las inyecciones secas comportan mltiples avances de una aguja en el msculo en la regin del punto gatillo. Igual que en cualquier tcnica de inyeccin, el objetivo del mdico es producir una REL, reproducir la sintomatologa del paciente y aliviar la tensin muscular [7,24].

Resumen
Los sndromes de dolor miofascial son un fenmeno ampliamente aceptado entre los mdicos, y son un trastorno de dolor frecuente en la poblacin norteamericana. Un punto gatillo miofascial es un punto hiperirritable, normalmente en una banda tensa de msculo esqueltico o en la fascia muscular. El punto es doloroso a la compresin, y puede producir un dolor referido caracterstico, disfuncin motora y fenmenos neurovegetativos [1]. Se han identificado muchas estrategias teraputicas, invasivas y no invasivas, para los puntos gatillo miofasciales.

Bibliografa

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