BAB 1 PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Cerebral palsy adalah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada kurun waktu dalam perkembangan anak, mengenai sel-sel motorik di dalam susunan saraf pusat, bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya. Cerebral palsy merupakan kelainan motorik yang banyak diketemukan pada anak-anak. William Little yang pertama kali mempublikasikan kelainan ini pada tahun 1843, menyebutnya dengan istilah cerebral diplegia, sebagai akibat dari prematuritas atau asfiksia neonatorium. Pada waktu itu kelainan ini dikenal sebagai penyakit dari Little disease. Sigmund Freud menyebut kelainan ini dengan istilah Infantil Cerebral Paralysis. Sedangkan Sir William Osler adalah yang pertama kali memperkenalkan istilah cerebral palsy. Nama lainnya adalah Static encephalopathies of childhood. Angka kejadiannya sekitar 1-5 per 1000 anak laki-laki lebih banyak daripada wanita. Sering terdapat pada anak pertama, mungkin karena anak pertama lebih sering mengalami kesulitan pada waktu dilahirkan. Angka kejadiannya lebih tinggi pada bayi BBLR dan anak-anak kembar. Umur ibu sering lebih dari 40 tahun, lebih-lebih pada multipara. Franky (1994) pada penelitiannya di RSUP Sanglah Denpasar, mendapat bahwa umur 58,3% penderita cerebral palsy yang diteliti adalah laki-laki,62,5% anak pertama, ibu semua dibawah 30 tahun, 87,5% berasal dari persalinan spontan letak kepala dan 75% dari kehamilan cukup bulan. Ada beberapa factor yang mempengaruhi insidensi penyakit ini yaitu: populasi yang diambil, cara diagnosis dan ketelitiannya. Misalnya insidensi cerebral palsy di Eropa (1950) sebanyak 2,5 per 1000 kelahiran hidup, Gilory memperoleh 5 dan 1000 anak memperlihatkan deficit motorik yang sesuai dengan cerebral palsy, 50 % kasus termasuk ringan sedangkan 10% termasuk berat. Yang

dimaksud ringan ialah penderita yang dapat mengurus dirinya sendiri, sedangkan yang tergolong berat ialah penderita yang memerlukan perawatan khusus, 25 % mempunyai intelegensi rata-rata (normal), sedangkan 30 % kasus menunjukkn IQ di bawah 70, 35 % disertai kejang, sedangkan 50 % menunjukan gangguan bicara. Laki-laki lebih banyak dari pada wanita ( 1,4 : 1,0). Dengan meningkatnya pelayanan obstetric dan perinatologi dan rendahnya angka kelahiran di Negara-negara maju seperti Eropa dan Amerika Serikat angka kejadian cerebral palsy akan menurun. Namun dinegara-negara berkembang, kemajuan teknologi kedokteran selain menurunkan angka kematian bayi risiko tingi, juga meningkatkan jumlah anak-anak dengan gangguan perkembangan. 1.2 Tujuan Tujuan Umum Mahasiswa dapat mengetahui dan melakukan askep klien dengan cerebral palsy.

Tujuan Khusus a. Mengetahui definisi cerebral palsy. b. Mengetahui etiologi/ faktor pencetus cerebral palsy. c. Mengetahui patofisiologi dari cerebral palsy. d. Menyebutkan manifestasi klinis cerebral palsy. e. Mengetahui pemeriksaan diagnostik pada cerebral palsy. f. Mengetahui penatalaksanaan klien dengan cerebral palsy. g. Mengetahui komplikasi dari cerebral palsy. h. Mengetahui prognosis klien dengan cerebral palsy.

i. Menjelaskan asuhan keperawatan pasien dengan cerebral palsy.

1.3 Rumusan Masalah a. Apa definisi cerebral palsy? b. Apa etiologi/ faktor pencetus cerebral palsy? c. Bagaimana patofisiologi dari cerebral palsy?

d. Apa saja manifestasi klinis cerebral palsy? e. Apa saja pemeriksaan diagnostik klien dengan cerebral palsy? f. Bagaimana penatalaksanaan klien dengan cerebral palsy? g. Apa komplikasi dari cerebral palsy? h. Bagaimana prognosis dari klien dengan cerebral palsy? i. Bagaimana asuhan keperawatan pasien dengan cerebral palsy?

1.4 Manfaat a. Mendapatkan pengetahuan tentang cerebral palsy. b. Mendapatkan pengetahuan tentang asuhan keperawatan cerebral palsy. c. Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cerebral palsy.

BAB 2 TINJAUAN TEORI 2.1 Definisi Cerebral palsy adalah ensefalopatistatis yang mungkin di definisikan sebagai kelainan postur dan gerakan non-progresif, sering disertai dengan epilepsy dan ketidak normalan bicara, penglihatan, dan kecerdasan akibat dari cacat atau lesi otak yang sedang berkembang. (Behrman:1999,hal 67-70) Cerebral palsy ialah suatu gangguan nonspesifik yang disebabkan oleh abnormalitas system motor piramidal (motor kortek, basal ganglia dan otak kecil) yang ditandai dengan kerusakan pergerakan dan postur pada serangan awal. (Suriadi S.kep : 2006, hal 23-27)

Cerebral palsy adalah kerusakan jaringan otak yang kekal dan tidak progresif, terjadi pada waktu masih muda (sejak dilahirkan) serta merintangi perkembangan otak normal dengan gambaran klinik dapat berubah selama hidup dan menunjukkan kelainan dalam sikap dan pergerakan,disertai kelainan neurologis berupa kelumpuhan spastis ,gangguan ganglia basal dan sebelum juga kelainan mental. (Ngastiyah : 2000, hal 54-56) Cerebral palsy ialah suatu gangguan atau kelainan yang terjadi pada suatu kurun waktu dalam perkembangan anak,mengenai sel-sel motorik didalam susunan saraf pusat,bersifat kronik dan tidak progresif akibat kelainan atau cacat pada jaringan otak yang belum selesai pertumbuhannya. (Yulianto : 2000,http:// www.medicastore .com) Cerebral palsy adalah suatu keadaan yang ditandai dengan buruknya pengendalian otot, kekakuan, kelumpuhan dan gangguan fungsi saraf lainnya. (Santi wijaya :1999,http:// www.pediatrik .com 2.2 Etiologi Cerebral palsy bukan merupakan satu penyakit dengan satu penyebab. Cerebral palsy merupakan group penyakit dengan masalah mengatur gerakan, tetapi dapat mempunyai penyebab yang berbeda. Untuk menentukan penyebab cerebral palsy, harus digali mengenai hal : bentuk cerebral palsy, riwayat kesehatan ibu dan anak, dan onset penyakit. Di USA, sekitar 10 20 % disebabkan karena penyakit setelah lahir (prosentase tersebut akan lebih tinggi pada negara-negara yang belum berkembang). Cerebral palsy dapat juga merupakan hasil dari kerusakan otak pada bulan-bulan pertama atau tahun-tahun pertama kehidupan yang merupakan sisa dari infeksi otak, misalnya meningitis bakteri atau enchepalitis virus, atau merupakan hasil dari trauma kepala yang sering akibat kecelakaan lalu lintas, jatuh atau penganiayaan anak. Sebab-sebab yang dapat menimbulkan Cerebral palsy pada umumnya secara kronologis dapat dikelompokkan sebagai berikut :

Prenatal : Infeksi Gangguan pertumbuhan otak Penyakit metabolisme Penyakit plasenta Penyakit ibu : toksemia gravidarum, toksopiasmosis, rubella, sifilis dan radiasi Natal : Partus lama Trauma kelahiran dengan perdarahan subdural Prematuritas Penumbungan atau lilitan tali pusat Atelektasis yang menetap Aspirasi isi lambung dan usus Sedasi berat pada ibu Meningitis purulenta Ikterus Anoxia/hipoxia Post natal : Penyakit infeksi : ensefalitis Lesi oleh trauma, seperti fraktur tengkorak Hiperbilirubinemia/kernikterus Gangguan sirkulasi darah seperti emboli/trombosis otak Beberapa penelitian menyebutkan factor pranatal dan perinatal lebih berperan dari pada factor pascanatal. Studi oleh nelson dkk (1986) menyebutkan bayi dengan berat lahir rendah, asfiksia saat lahir, iskemia pranatal, merupakan faktor penyebab Cerebral palsy.

Faktor prenatal dimulai saat masa gestasi sampai saat akhir, sedangkan factor perinatal yaitu segala faktor yang menyebabkan Cerebral palsy mulai dari lahir sampai satu bulan kehidupan. Sedangkan faktor pascanatal mulai dari bulan pertama kehidupan sampai 2 tahun (Hagbreg dkk,1975), atau sampai 5 tahun kehidupan (Blair dan Stanley,1982), atau sampai 16 tahun (Perlstein,Hod,1964) 2.3 Faktor Resiko Faktor-faktor resiko yang menyebabkan kemungkinan terjadinya cerebral palsy semakin besar antara lain adalah : 1. Letak sungsang. 2. Proses persalinan sulit. Masalah vaskuler atau respirasi bayi selamaa persalinan merupakan tanda awal yang menunjukkan adanya masalah kerusakan otak atau otak bayi tidak berkembang secara normal. Komplikasi tersebut dapat menyebabkan kerusakan otak permaanen. 3. Apgar score rendah. Apgar score yang rendah hingga 10 20 menit setelah kelahiran. 4. BBLR dan prematuritas. Resiko cerebral palsy lebih tinggi diantara bayi dengan berat lahir normal. 5. Kehamilan ganda. 6. Malformasi SSP. Sebagian besar bayi-bayi yang lahir dengan CP memperlihatkan malformasi SSP yang nyata, misalnya lingkar kepala abnormal (mikrosefali). Hal tersebut menunjukkan bahwa masalah telah terjadi pada saat perkembangan SSP sejak dalam kandungan. 7. Perdarahaan maternal atau proteinuria berat pada saat masa akhir kehamilan. Perdarahan vaginal selama bulan ke 9 hingga 10 kehamilan dan peningkatan jumlah protein dalam urine berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya cerebral palsy pada bayi. 8. Hipertiroidism maternal, mental retardasi dan kejang.

9. Kejang pada bayi baru lahir. 2.4 Patofisiologi Perubahan neuropatologik pada CP bergantung pada patogenesis, derajat dan lokalisasi kerusakan dalam susunan saraf pusat (SSP). Semua jaringan SSP peka terhadap kekurangan oksigen. Kerusakan yang paling berat terjadi pada neuron, kurang pada neuroglia dan jaringan penunjang (supporting tissue) dan paling minimal pada pembuluh darah otak. Derajat kerusakan ada hubungannya acute neuronal necrosis tanpa kerusakan pada neuroglia. Penyembuhan terjadi dengan fagositosis bagian yang nekrotik, proliferasi neuroglia dan pembentukan jaringan parut yang diikuti dengan retraksi sekunder. Pada hipoksia yang lebih berat, terjadi kerusakan baik pada neuron maupun neuroglia, mengakibatkan terjadinya daerah dengan perlunakan, penyembuhan yang lambat, atrofi dan pembentukan jaringan parut yang luas. Kerusakan-kerusakan yang paling berat terjadi pada bagian SSP yang sangat peka terhadap hipoksia yaitu korteks serebri, agak kurang pada ganglia basalis dan serebelum, sedangkan batang otak dan medula spinalis mengalami kerusakan yang lebih ringan. Perdarahan ringan oleh trauma persalinan biasanya diabsorpsi tanpa kerusakan yang menetap. Hematoma subdural yang biasanya unilateral tersering ditemukan pada bagian verteksi dekat sinus longitudinalis, menyebabkan kerusakan jaringan otak yang berada di bawahnya oleh karena nekrosis tekanan, menghasilkan ensefalo malaria yang akhirnya terjadi atrofi dan pembentukan jaringan parut. Perdarahan intraserebral jarang menghasilkan porencephalic cavity. Menurut Perlstein dan Barnett, suatu trauma kepala dan perdarahan intrakranial pada umumnya akan melibatkan sistem piramidal, sedangkan anoksia terutama mengenai sistem ekstrapiramidal. Manifestasi klinik kelainan ini bergantung pada hebatnya dan lokalisasi lesi yang terjadi, apakah ia di korteks serebri, ganglia basalis ataukah di serebelum. Kernikterus menyebabkan kerusakan pada masa nukleus yang dalam, ditandai dengan warna kuning, kerusakan berupa nekrosis dan lisis neuron yang diikuti dengan proliferasi neuroglia dan pengerutan yang hebat. Pada kelainan bawaan otak, misalnya

agenesis/hipogenesis bagian-bagian otak dan hidrosefalus, akan terjadi gangguan perkembangan. Adanya malformasi hambatan pada vaskuler , atrofi, hilangnya neuron dan degenerasi laminar akan menimbulkan narrowergyiri dan berat otak rendah. Cerebral palsy digambarkan sebagai kekacauan pergerakan dan postur tubuh yang disebabkan oleh cacat nonprogressive atau luka otak pada saat anak-anak. Suatu presentasi serebral palsi dapat diakibatkan oleh suatu dasar kelainan (structural otak : awal sebelum dilahirkan, perinatal, atau luka-luka/kerugian setelah kelahiran dalam kaitan dengan ketidakcukupan vaskuler , toksin atau infeksi).
o

Adanya malformasi pada otak, penyumbatan pada vaskuler, atropi, hilangnya

neuron dan degenerasi laminar akan menimbulkan narrower gry dan berat otak rendah.
o

Anoxia merupakan penyebab yang berarti dengan kerusakan otak, atau

sekunder dari penyebab mekanisme yang lain. CP (Cerebral Palsy) dapat dikaitkan dengan premature yaitu spastic displegia yang disebabkan oleh hypoxic infarction atau hemorrhage dalam ventrikel.
o

Type athetoid / dyskenetik disebabkan oleh kernicterus dan penyakit

hemolitik pada bayi baru lahir, adanya pigmen berdeposit dalam basal ganglia dan beberapa saraf nuclei cranial. Selain itu juga dapat terjadi bila gangsal banglia mengalami injury yang ditandai dengan tidak terkontrolnya pergerakan yang tidak disadari dan lambat.
o

Type CP himepharetic, karena trauma pada kortek atau CVA pada arteri

cerebral tengah. Cerebral hypoplasia; hipoglicemia neonatal dihubungkan dengan ataxia CP.
o

Spastic CP yang paling sering dan melibatkan kerusakan pada motor korteks

yang paling ditandai dengan ketegangan otot dan hiperresponsif. Refleks tendon yang dalam akan meningkatkan dan menstimulasi yang dapat menyebabkan pergerakan sentakan yang tiba-tiba pada sedikit atau semua ektermitas.
o

Ataxic CP adanya injury dari serebelum yang mana mengatur koordinasi,

keseimbangan dan kinestik. Akan tampak pergerakan yang tidak terkoordinasi

pada ekstremitas aras bila anak memegang / menggapai benda. Ada pergerakan berulang dan cepat namun minimal.
o

Rigid / tremor / atonic CP ditandai dengan kekakuan pada kedua otot fleksor

dan ekstensor. Type ini mempunyai prognosis yang buruk karena ada deformitas multiple yang terkait dengan kurangnya pergerakan aktif.
o

Secara umum cortical dan antropy cerebral menyebabkan beratnya

kuadriparesis dengan retardasi mental dan microcephaly. 2.5 Patogenesis Perkembangan susunan syaraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal yang terjadi pada minggu 3-4 masa gestasi dan induksi ventral berlangsung pada minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan terjadinya kelainan kongenital kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya. Fase selanjutnya terjadi ploriferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 2-4. Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali. Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 3-5. Migrasi terjadi melalui dua cara yaitu secara radial dimana sel berdeferensiasi dari daerah periventrikuler dan subventrikuler ke lapisan dalam korteks serebri, sedangkan migrasi tengensial sel berdeferensiasi dari zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri. Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogili, agenesis korpus kolosum. Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium ini terjadi ploriferasi neuron dan pembentukan selubung mielin. Kelainan neuropatologic yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan. Jadi kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks motorik traktus piramidalis daerah praventrikuler ganglia basalis, batak otak, dan serebelum.

Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim. Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis. Kerniktus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh tubuh dan akan menempati ganglia basalis, hipocampus, sel-sel nukleus batang otak dan bisa menyebabkan cerebral palsy tipe atetoid, gangguan pendengaran, dan mental retardasi. Infeksi otak dapat menyebabkan dapat menyebabkan perlengketan meningen, sehingga terjadi obstruksi ruang subarakhnoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan rongga yang berhubungan dengan ventrikel. Trauma lahir akan menimbulkan kompresi cerebral atau perobekan sekunder. Trauma lahir ini menimbulkan gejala ireversibel. Lesi ireversibel yang lainnya akibat trauma adalah terjadi sikatrik pada sel-sel hipokampus yaitu pada kornu ammonis, yang akan bisa mengakibatkan bangkitan epilepsi. 2.6 Gejala dan Manifestasi Klinis Gejala : Gejala biasanya timbul sebelum anak berumur 2 tahun dan pada kasus yang berat, bisa muncul pada saat anak berumur 3 bulan. Gejalanya bervariasi, mulai dari kejanggalan yang tidak tampak nyata sampai kekakuan yang berat, yang menyebabkan bentuk lengan dan tungkai sehingga anak harus memakai kursi roda. Cerebral palsy dibagi menjadi 4 kelompok : 1. Tipe spastic atau pyramidal atau atetoid (50% dari semua kasus CP, otot-otot menjadi kaku dan lemah, berhubungan dengan reflek tendon dalam) Pada tipe ini gejala yang hampir selalu ada adalah : a) Hipertoni (fenomena pisau lipat) b) Hiperrefleksi yag disertai klonus c) Kecenderungan timbul kontraktur d) Reflex patologis

Secara topografi distribusi tipe ini adalah sebagai berikut : a) Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama. b) Diplegia, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit lebih berat. c) Kuadriplegi, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit lebih berat. d) Monoplegi, bila hanya mengenai satu anggota gerak. e) Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota gerak bawah, biasanya merupakan varian dan kuadriplegi. 2. Tipe disginetik/ekstapiramidal/koreatetoid (20% dari semua kasus CP), otot lengan, tungkai dan badan secara spontan bergerak perlahan, menggeliat dan tak terkendali, tetapi bisa juga timbul gerakan yang kasar dan mengejang. Luapan emosi menyebabkan keadaan semakin memburuk, gerakan akan menghilang jika anak tidur. 3. Tipe ataksik, (10% dari demua kasus CP) terdiri dari tremor, langkah yang goyah dengan kedua tungkai terpisah jauh, gangguan kooordinasi dan gerakan abnormal. 4. Tipe campuran (20% dari semua kasus CP), merupakan gabungan dari 2 jenis diatas, yang sering ditemukan adalah gabungan dari tipe spastik dan koreoatetoid. Berdasarkan derajat kemampuan fungsional : 1) Ringan : Penderita masih bisa melakukan pekerjaan/aktifitas sehari-hari sehingga sama sekali tidak atau hanya sedikit sekali membutuhkan bantuan khusus. 2) Sedang Aktifitas sangat terbatas. Penderita membutuhkan bermacam-macam bantuan khusus atau pendidikan khusus agar dapat mengurus dirinya sendiri, dapat bergerak dan berbicara. Dengan pertolongan secara khusus, diharapkan penderita dapat mengurus diri sendiri, berjalan atau berbicara sehingga dapat bergerak, bergaul, hidup di tengah masyarakat dengan baik.

3) Berat Penderita sama sekali tidak bisa melakukan aktifitas fisik dan tidak mungkin dapat hidup tanpa pertolongan orang lain. Pertolongan atau pendidikan khusus yang diberikan sangat sedikit hasilnya.sebaiknya penderita seperti ini ditampung dengan retardasi mental berat, atau yang akan menimbulkan gangguan sosial-emosional baik bagi keluarganya maupun lingkungannya. Gejala lain yang juga bisa dimukan pada CP : Kecerdasan dibawah normal Keterbelakangan mental Kejang/epilepsy (trauma pada tipe spastik) Gangguan menghisap atau makan Pernafasan yang tidak teratur Gangguan perkembangan kemampauan motorik (misalnya menggapai sesuatu, duduk , berguling , merangkak, berjalan) Gangguan berbicara (disatria) Gangguan penglihatan Gangguan pendengaran Kontraktur persendian Gerakan menjadi terbatas Manifestasi Klinis Manifestasi klinis cerebral palsy tergantung dari bagian dan luas jaringan otak yang mengalami kerusakan : 1. Spastisitas Terdapat peninggian tonus otot dan reflek yang disertai dengan klonus dan reflek Babinski kerusakan yaitu : a. Monoplegia / monoparesis Kelumpuhan atau kelemahan keempat anggota gerak, tapi salah satu anggota gerak lebih hebat dari yang lainnya.

b. Hemiplegia / hemiparesis Kelumpuhan atau kelemahan lengan dan tungkai dipihak yang sama. c. Diplegia / diparesis Kelumpuhan atau kelemahan keempat anggota gerak, tapi tungkai lebih hebat dari pada lengan. d. Tetraplegia / tetraparesis Kelumpuhan atau kelemahan keempat anggota gerak, tapi lengan lebih atau sama hebatnya dibandingkan dengan tungkai yang lain. 2. Tonus otot yang berubah Bayi pada usia bulan pertama tampak flasid dan berbaring seperti kodok terlentang, sehingga tampakseperti keainan pada lower motor neuron menjelang umur 1 tahun berubah menjadi tonus otot dari rendah hingga tinggi. Golongan ini meliputi 10-20% dari kasus cerebral palsy. 3. Ataksia Ialah gangguan koordinasi kerusakan terletak di serebelum, terdapat kira-kira 5% dari kasus cerebral palsy.

4. Paralisis Dapat berbentuk hemiplegia, kuadriplegia, diplegia, monoplegia, triplegia. Kelumpuhan ini mungkin bersifat flaksid, spastik atau campuran. 5. Gerakan involunter Dapat berbentuk atetosis, khoreoatetosis, tremor dengan tonus yang bersifat flaksid, rigiditas, atau campuran. 6. Atetosis Kelainan yang khas yaitu sikap yang abnormal dengan pergerakan yang terjadi dengan sendiri. Pada 6 bulan pertama tampak flaksid, tetapi sesudah itu barulah muncul kelainan tersebut. Reflek neonatal menetap dan tampak adanya perubahan tonus otot. Dapat timbul juga gejala spatisitas dan ataksia, kerusakan terletak di ganglia basal disebabkan oleh asfiksia berat atau ikterus kern pada masa neonatus.

Atetosis meliputi 25% kasus CP, merupakan gerakan-gerakan abnormal yang timbul spontan dari lengan, tungkai atau leher yang ditandai dengan gerakan memutar mengelilingi sumbu kranio-kaudal, gerakan bertambah bila dalam keadaan emosi. Kerusakan terletak pada ganglia basalis dan disebabkan oleh asfiksi berat atau jaundice. 7. Gangguan pendengaran Terdapat pada 5-10% anak dengan cerebral palsy. Gangguan berupa kelainan neurogen terutama persepsi nada tinggi, sehingga sulit menangkap kata-kata. 8. Gangguan bicara Disebabkan oleh gangguan pendengaran atau retardasi mental. Gerakan yang terjadi dengan sendirinya dibibir dan dilidah menyebabkan sukar mengontrol otot-otot sehingga sulit membentuk kata-kata dan sering tampak anak berliur. 9. Gangguan mata Biasanya berupa strabismus convergen dan kelainan refraksi, asfiksia berat, dapat terjadi katarak, hampir 25% penderita cerebral palsy menderita kelainan mata.

2.7

Pemeriksaan Diagnostik 1. Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis cerebral palsy ditegakkan. 2. Fungsi lumbal harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan penyebabnya suatu proses degeneratif. 3. Pemeriksaan Elektro Ensefalografi dilakukan pada penderita kejang atau pada golongan hemiparesis baik yang berkejang maupun yang tidak. Mungkin terlihat gelombang lambat secara fokal atau umum (ensefalins) / volsetasenya meningkat (abses)

4. Foto rontgen kepala dan CT scan untuk menunjukkan adanya kelainan struktur maupun kelainan bawaaan : dapat membantu melokalisasi lesi, melihat ukuran / letak ventrikel. 5. Penilaian psikologis perlu dikerjakan untuk tingkat pendidikan yang dibutuhkan. 6. Pemeriksaan metobolik untuk menyingkirkan penyebab lain dari reterdasi mental. Selain pemeriksaan di atas, kadang-kadang diperlukan pemeriksaan arteriografi dan pneumoensefalografi individu. 2.8 Penatalaksanaan Pada umumnya penanganan penderita cerebral palsy meliputi : a. Medik Pengobatan kausal tidak ada, hanya simtomatik. Pada keadaan ini perlu kerja sama yang baik dan merupakan suatu tim dokter anak, neurolog, psikiater, dokter mata, dokter THT, ahli ortopedi, psikolog, fisioterapi, occupational therapist, pekerja sosial, guru sekolah luar biasa dan orang tua pasien. b. Fisioterapi Tindakan ini harus segera dimulai secara intensif. Orang tua turut membantu program latihan dirumah. Untuk mencegah kontraktur perlu diperhatika posisis pasien pada waktu istirahat atau tidur. Bagi pasien yang berat dianjurkan untuk sementara tinggal dipusat latihan. Fisioterapi ini dilakukan sepanjang pasien hidup. c. Tindakan bedah Bila terdapat hipertonus otot atau hiperspastisitas, dianjurkan untuk dilakukan pembedahan otot, tendon atau tulang untuk reposisi kelainan tersebut. Pembedahan d. Obat-obatan Pasien sebral palsi (CP) yang dengan gejala motorik ringan adalah baik, makin banyak gejala penyertanya dan makin berat gejala motoriknya makin buruk stereotatik dianjurkan pada pasien dengan pergerakan koreotetosis yang berlebihan.

prognosisnya. Bila di negara maju ada tersedia institute cerebral palsy untuk merawat atau untuk menempung pasien ini. e. Reedukasi dan rehabilitasi. Dengan adanya kecacatan yang bersifat multifaset, seseorang penderita CP perlu mendapatkan terapi yang sesuai dengan kecacatannya. Evaluasi terhadap tujuan perlu dibuat oleh masing-masing terapist. Tujuan yang akan dicapai perlu juga disampaikan kepada orang tua/famili penderita, sebab dengan demikian ia dapat merelakan anaknya mendapat perawatan yang cocok serta ikut pula melakukan perawatan tadi di lingkungan hidupnya sendiri. Fisioterapi bertujuan untuk mengembangkan berbagai gerakan yang diperlukan untuk memperoleh keterampilan secara independent untuk aktivitas sehari-hari. Fisioterapi ini harus segera dimulai secara intensif. Untuk mencegah kontraktur perlu diperhatikan posisi penderita sewaktu istirahat atau tidur. Bagi penderita yang berat dianjurkan untuk sementara tinggal di suatu pusat latihan. Fisioterapi dilakukan sepanjang hidup penderita. Selain fisioterapi, penderita CP perlu dididik sesuai dengan tingkat inteligensinya, di Sekolah Luar Biasa dan bila mungkin di sekolah biasa bersama-sama dengan anak yang normal. Di Sekolah Luar Biasa dapat dilakukan speech therapy dan occupational therapy yang disesuaikan dengan keadaan penderita. Mereka sebaiknya diperlakukan sebagai anak biasa yang pulang ke rumah dengan kendaraan bersanrm-sama sehingga tidak merasa diasingkan, hidup dalam suasana normal. Orang tua janganlah melindungi anak secara berlebihan dan untuk itu pekerja sosial dapat membantu di rumah dengan melihat seperlunya. f. Psikoterapi untuk anak dan keluarganya. Oleh karena gangguan tingkah laku dan adaptasi sosial sering menyertai CP, maka psikoterapi perlu diberikan, baik terhadap penderita maupun terhadap keluarganya. Pengobatan yang dilakukan biasanya tergantung kepada gejala dan bisa berupa :

Terapi fisik

Loraces (penyangga) Kaca mata Alat bantu dengar Pendidikan dan sekolah khusus Obat anti kejang Obat pengendur otot (untuk mengurangi tremor dan kekakuan) : baclofen dan diazepam Terapi okupasional Bedah ortopedik / bedah saraf, untuk merekonstruksi terhadap deformitas yang terjadi Terapi wicara bisa memperjelas pembicaraan anak dan membantu mengatasi masalah makan Perawatan (untuk kasus yang berat) Jika tidak terdapat gangguan fisik dan kecerdasan yang berat, banyak anak

dengan CP yang tumbuh secara normal dan masuk ke sekolah biasa. Anak lainnya memerlukan terapi fisik yang luas. Pendidikan khusus dan selalu memerlukan bantuan dalam menjalani aktivitasnya sehari-hari.

Pada beberapa kasus, untuk membebaskan kontraktur persendian yang semakin memburuk akibat kekakuan otot, mungkin perlu dilakukan pembedahan. Pembedahan juga perlu dilakukan untuk memasang selang makanan dan untuk mengendalikan pefluks gastroesofageal. 2.9 Pencegahan Pencegahan merupakan usaha yang terbaik. Cerebral palsy dapat dicegah dengan jalan menghilangkan faktor etiologi kerusakan jaringan otak pada masa prenatal, natal dan post natal. Sebagian daripadanya sudah dapat dihilangkan, tetapi masih banyak pula yang sulit untuk dihindari. "Prenatal dan perinatal care" yang baik dapat menurunkan insidens Cerebral palsy. Kernikterus yang

disebabkan "haemolytic disease of the new born" dapat dicegah dengan transfusi tukar yang dini, "rhesus incompatibility" dapat dicegah dengan pemberian "hyperimmun anti D immunoglobulin" pada ibu-ibu yang mempunyai rhesus negatif. Pencegahan lain yang dapat dilakukan ialah tindakan yang segera pada keadaan hipoglikemia, meningitis, status epilepsi dan lain-lain. 2.10 Komplikasi Kelainan 1. Retardasi mental 2. Epilepsi 3. Kelainan Virus Strabismus Kelalinan refraksi Hemianopsia 4. Kelainan pendengaran 5. Disartria 6. Kelainan kortikal sensori 7. Pertumbuhan ekstremitas tidak simetris 8. Skoliosis 9. Dismofogenesis 10. Kontraktur sendi 2.11 Prognosis Prognosis bergantung pada banyak faktor, antara lain : berat ringannya cerebral palsy, cepatnya diberi pengobatan, gejala-gejala yang menyertai CP, sikap dan kerjasama penderita, keluarganya dan masyarakat. Menurut Nelson WE dkk (1968), hanya sejumlah kecil penderita CP yang dapat hidup bebas dan menyenangkan, namun Nelson KB dkk (1981) dalam penyelidikannya terhadap 229 penderita CP yang didiagnosis pada usia 1 tahun, ternyata setelah berumur 7 tahun 52% di antaranya telah bebas dari gangguan motorik. Dilaporkan pula bahwa bentuk CP yang ringan, monoparetik, ataksik, diskinetik dan diplegik yang lebih banyak mengalami perbaikan. Penyembuhan juga lebih banyak ditemukan pada golongan anak kulit hitam dibanding dengan kulit putih. Di negara maju, Frekuensi 75% 75% 25-50% 25% 25% 25% 25-50% 25-50% 25% 25% 7% 25-50% Tipe Cerebral Palsy Atonik, rigid, spastik kuadriparesis Hemiplegra, spastik kuadriparesis Spastik diplegra dan kuadriparesis Spastes atheroid Hemiplegra Post kern ikterus Athetoid, spastik kuadriparesis Hemiplegra Hemiplegra Spastik yang berat, spastik athetoid Spastik Spastik Spastik

misalnya diInggris dan Scandinavia, terdapat 20--25% penderita CP bekerja sebagai buruh harian penuh dari 30--50% tinggal di" Institute Cerebral palsy". Makin banyak gejala penyerta dan makin berat gangguan motorik, makin buruk prognosis. Umumnya inteligensi anak merupakan petunjuk prognosis, makin cerdas makin baik prognosis. Penderita yang sering kejang dan tidak dapat diatasi dengan anti kejang mempunyai prognosis yang jelek. Pada penderita yang tidak mendapat pengobatan, perbaikan klinik yang spontan dapat terjadi walaupun lambat. Dengan seringnya anak berpindah-pindah tempat, anggota geraknya mendapat latihan bergerak dan penyembuhan dapat terjadi pada masa kanakkanak. Makin cepat dan makin intensif pengobatan maka hasil yang dicapai makin lebih baik. Di samping faktor-faktor tersebut di atas, peranan orang tua/keluarga dan masyarakat juga ikut menentukan prognosis. Makin tinggi kerjasama dan penerimaannya maka makin baik prognosis.

BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN 3.1 Pengkajian 1. Data demografi

Laki-laki lebih banyak dari pada wanita. Sering terjadi pada anak pertama kesulitan pada waktu melahirkan. Kejadin lebih tinggi pada bayi BBLR dan kembar. Umur ibu lebih dari 40 tahun, lebih-lebih pada multipara.

2. Keluhan utama

Biasanya pada cerebral palsy didapatkan keluhan utama sukar makan, otot kaku, sulit menelan, sulit bicara, kejang, badan gemetar, permasalahan pada BAB dan BAK. 3. Riwayat kesehatan Riwayat Kesehatan Sekarang Pada anak dengan cerebral palsy di dapatkan postur tubuh abnormal, pergerakan kurang, otot kaku, gerakan involunter atau tidak terkoordinasi, Peningkatan ataau penurunan tahanan pada gerakan pasif, postur opistotonik (lengkung punggung berlebihan), Riwayat Kesehatan masa lalu Prenatal : adanya gangguan pergerakan janin, adanya penyakit ibu (toxoplasmosis, rubella), keracunan kehamilan. Natal : adanya premature, penumbungan atau lilitan tali pusar. Post natal : adanya truma kapitis, meningitis, luka paruh pada otak pasca operasi, atau lesi karena trauma. 4. Riwayat kehamilan dan persalinan Cerebral palsy biasanya terjadi pada ibu hamil yang usianya lebih dari 40 tahun, terjadi kesulitan waktu melahirkan, anoxia janin.

5. Fungsi Intelektual : Biasanya ditemukan pembelajaran dan penalaran subnormal (retardasi mental pada kira-kira dua pertiga individu), kecerdasan di bawah normal, kesulitan belajar dan gangguan perilaku. 6. Pemeriksaan reflek : Refleks infantile primitive menetap (reflek leher tonik ada pada usia berapa pun, tidak menetap diatas usia 6 bulan), Refleks Moro, plantar, dan menggenggam menetap atau hiperaktif, hiperefleksia, klonus pergelangan kaki dan reflek meregang muncul pada banyak kelompok otot pada gerakan pasif cepat.

7. Pemeriksaan tonus. Peningkatan ataau penurunan tahanan pada gerakan pasif, postur opistotonik (lengkung punggung berlebihan), merasa kaku dalam memegang atau berpakaian, kesulitan dalam menggunakan popok, kaku atau tidak menekuk pada pinggul dan sendi lutut bila ditarik ke posisi duduk (tanda awal). 8. Pertumbuhan dan Perkembangan

Perlambatan perkembangan motorik kasar Manifestasi umum, pelambatan pada semua pencapaian motorik, meningkat sejalan dengan pertumbuhan.

Tampilan motorik abnormal Penggunaan tangan unilateral yang terlalu dini, merangkak asimetris abnormal, berdiri atau berjinjit, gerakan involunter atau tidak terkoordinasi, menghisap buruk, kesulitan makan, sariawan lidah menetap.

3.2

DIAGNOSA KEPERAWATAN Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan cerebral palsy : 1. Gangguan komunikasi verbal. 2. Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan. 3. Gangguan citra diri. 4. Gangguan perkembangan motorik. 5. Pola nafas tidak efektif. 6. Gangguan mobilitas. 7. Kurang pengetahuan. 8. Gangguan persepsi sensori. 9. Takut. 10. Nyeri akut. 11. Perubahan kepribadian dan perilaku. Diagnosis keperawatan:

1. 2.

Gangguan mobilitas b/d kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif Resiko cedera berhubungan dengan ketidak mampuan mengontrol gerakan sekunder terhadap spastisitas dan gangguan motorik.

3.

Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder terhadap gangguan motorik mulut.

4.

Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengaan kerusakaan kemampuan untuk mengucap kata-kata yang berhubungan dengan keterlibatan otot-otot fasial sekunder adanya rigiditas.

5. 3.3

Kurangnya pengetahuan b/d perawatan dirumah dan kebutuhan terapi.

Perencanaan 1. Gangguan mobilitas b/d kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif. Tujuan : tidak terjadi gangguan mobilisasi. Kriteria hasil : 1. 2. Aktivitas berjalan normal. Tidak ada keluhan terhadap gerakan yang dilakukan.

Intervensi : 1. Berikan aktivitas ringan yang dapat dikerjakan anak. R/ anak dapat meningkatkan kemampuan yang dimilikinya walaupun terbatas. 2. Libatkan anak dalam pengaturan jadwal harian dan memilih aktivitas yang diinginkan. R/ membantu pemenuhan kebutuhan. 3. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi.

R/ membantu pencapaian mobilisasi yang optimal. 4. Anjurkan keluarga untuk turut membantu program latihan di rumah. R/ tetap ada perawatan untuk mencapai mobilisasi optimal saat di rumah. 2. Resiko cedera berhubungan dengan ketidak mampuan mengontrol gerakan sekunder terhadap spastisitas. Tujuan : Klien tidak mengalami cedera fisik Kriteria hasil : 1. Keluarga memberikan lingkungan yang aman untuk anak. 2. Anak bebas dari cedera. Intervensi : 1. Beri bantalan pada perabot. R/ untuk perlindungan. 2. Pasang pagar tempat tidur. R/ untuk mencegah agar tidak jatuh. 3. Pilih mainan yang sesuai dengan usia dan keterbatasan fisik. R/ untuk mencegah cedera. 4. Anjurkan istirahat yang cukup. R/ karena keletihan dapat meningkatkan resiko cedera. 5. Gunakan restrein bila anak berada dikursi atau kendaraan. R/ meminimalkan resiko cedera. 6. Lakukan teknik yang benar untuk menggerakkan, memindahkan dan memanipulasi bagian tubuh yang paralisis. R/ mencegah agar tidak jatuh dan terjadi cedera. 7. Implementasikan tindakan keamanan yang tepat untuk mencegah cedera termal. R/ terdapat kehilangan sensasi pada area yang sakit. 8. Berikan helm pelindung pada anak yang cenderung jatuh dan dorong untuk menggunakannya. R/ mencegah cedera kepala.

3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengaan kerusakaan kemampuan untuk mengucap kata-kata yang berhubungan dengan keterlibatan otot-otot fasial sekunder adanya rigiditas. Tujuan : Klien melakukaan proses komunikasi dalam batas kerusakan. Kriteria hasil : Anak mampu mengkomunikasikan kebutuhan pada pemberi perawatan. Intervensi : 1. 2. 3. Bicara pada anak dengan perlahan R/ memberikan waktu padaa anak untuk memahami pembicaraan Gunakan artikel dan gambar. R/ menguatkan bicara adaan mendorong pemahaman Gunakan teknik makan R/ membantu memudahkan bicara seperti menggunakan bibir, gigi dan berbagai gerakan lidah. 4. Ajari dan gunakan metode komunikasi non-verbal (mis.bahasa isyarat) untuk anak dengan disartria berat. R/ memudahkan anak untuk mengerti apa yang disampaikan 5. Bantu keluarga mendapatkan alat elektronik untuk memudahkan komunikasi non-verbal (mis., mesin tik, microkomputer dengan pengolah suara). R/ memudahkan anak untuk mengerti apa yang disampaikan. 6. Beri tahu ahli terapi wicara lebih dini R/ sebelum anak mempelajari kebiasaan komunikasi yang buruk. 4. Resiko terhadap perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan disfagia sekunder terhadap gangguan motorik mulut. Tujuan : 1. Anak berpartisipasi dalam aktivitas makan sesuai kemampuannya 2. Anak mengkonsumsi jumlah yang cukup 3. Nutrisi menjadi adekuat Kriteria hasil :

1. BB normal 2. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi. 3. Tidak pucat Intervensi : 1. Monitor status nutrisi pasien R/ mengetahui kebutuhan nutrisi klien. 2. Monitor pemasukan nutrisi dan kalori. R/ menbantu memantau keseimbangan nutrisi. 3. Berikan nutrisi dengan cara yang sesuai dengan kondisi anak. R/ memudahkan anak untuk menerima makanan. 4. Baringkan pasien dengan kepala tempat tidur 30-45 derajat, posisi duduk dan menegakkan leher R/ menurunkan resiko tersedak. 5. Berikan makana tinggi kalori dan tinggi protein R/ memenuhi kebutuhan tubuh untuk metabolisme dan pertumbuhan. 6. Libatkan anak dalam pemilihan makanan dan urutan makanan yang dihidangkan (dalam batasan diet dan nutrisi) R/ mendorong anak agar mau makan. 7. Perkaya makanan dengan suplemen nutrisi mis.susu bubuk atau suplemen yang lain R/ memaksimalkan kualitas asupan makanan 8. Lakukan oral higiene setiap 4 jam setelah makan R/ meningkatkan tingkat kenyamanan. 9. Kolaborasi dengan ahli gizi. R/ membantu perumusan tindakan / pemberian nutrisi anak. 10. Pantau berat badan dan pertumbuhan R/ intervensi pemberian nutrisi tambahan dapat diimpementasikan bila pertumbuhan mulai melambat dan berat badan menurun 5. Kurangnya pengetahuan b/d perawatan dirumah dan kebutuhan terapi Tujuan : pengetahuan akan perawatan dan terapi akan meningkat.

Kriteria hasil : 1. Menyatakan pemahaman terhadap perawatan dirumah dan kebutuhan terapi 2. Melakukan perilaku / perubahan pola hidup untuk memperbaiki status kesehatan 3. Kebutuhan terapi dapat dipenuhi Intervensi : 1. Berikan informasi dalam bentuk-bentuk dan segmen yang singkat dan sederhana R/ Menurunnya rentang perhatian pasien dapat menurunkan kemampuan untuk menerima / memproses dan mengingat / menyimpan informasi yang diberikan. 2. Diskusikan mengenai kemungkinan proses penyembuhan yang lama R/ Proses pemulihan dapat berlangsung dalam beberapa minggu / bulan dan informasi yang tepat mengenai harapan dapat menolong pasien untuk mengatasi ketidakmampuannya dan juga menerima perasaa tidak nyaman yang lama. 3. Berikan informasi tentang kebutuhan untuk diet tinggi protein / karbohidrat yang dapat diberikan / dimakan dalam jumlah kecil tetapi sering. R/ Meningkatkan proses penyembuhan, makan-makanan jumlah kecil tetapi sering akan memerlukan kalori yang sedikit pada proses metabolisme, menurunkan iritasi lambung dan mungkin juga meningkatkan pemasukan secara total

BAB V PENUTUP A. KESIMPULAN Cerebral palsy adalah suatu kerusakan jaringan otak yang bersifat permanen dan tidak progresif. Walaupun demikian, gambaran kliniknya masih dapat berubah dalam perjalanan hidup penderita. Insidensi penyakit ini di luar negeri bervariasi antara 0,07 -6per 1.000 kelahiran hidup. Di Indonesia masih belum diketahui. Faktor penyebab mungkin terletak pada masa prenatal, natal dan post natal. Perubahan neuropatologik pada CEREBRAL PALSY berlokasi pada korteks motorik, ganglia basalis dan serebelum. Manifestasi klinik bergantung pada lokalisasi dan luasnya kerusakan jaringan otak. Dibedakan 3 bentuk dasar gangguan motorik pada CEREBRAL PALSY, yaitu spastisitas, atetosis dan ataksia. Diagnosis ditegakkan atas adanya riwayat yang berkaitan dengan kemungkinan adanya kerusakan jaringan otak dan kelainan fisik/neurologik yang sesuai. Kadang-kadang diperlukan pemeriksaan penunjang.

Penanganan meliputi : reedukasi/rehabilitasi, psiko terapi, tindakan operasi dan pemberian obat-obatan, yang melibatkan suatu team yang terdiri dari berbagi disiplin keahlian. Prognosis bergantung pada : berat ringannya CEREBRAL PALSY, gejalagejala penyerta, cepatnya dimulai dan intensipnya penanganan, sikap dan kerjasama penderita/keluarga serta masyarakat. B. SARAN Perawatan dari anak-anak ini memerlukan ketrampilan dan, jika mereka dirawat dirumah, maka harus ada pelayanan pendukung yang efektif. Tindakan perawatan spesifik bertujuan : Pencegahan dekubitus Memperthankan saluran pernafasan yang bersih Menemukan cara terbaik untuk memberikan makanan pada anak dan menjamin asupan makanan yang adekuat Menentukan suatu sistem komunikasi sehingga anak dapat mengutarakan, kebutuhan, keinginan dan kerinduannya, dan Mendorong agar anak menggunakan kemampuannya dan membantu anak mengembangkan kemampuannya secara penuh. CEREBRAL PALSY tidak dapat disembuhkan, terapi yang dilakukan untuk memperbaiki kapabilitas anak. Dalam perkembangannya, hingga saat ini tujuan terapi pada CEREBRAL PALSY adalah mengusahakan penderita dapat hidup mendekati kehidupan normal dengan mengelola problem neurologis yang ada seoptimal mungkin. Disini tidak ada terapi standar yang berlaku untuk semua penderita CEREBRAL PALSY. Klinisi diharapkan dapat bekerja sama dalam tim, untuk mengidentifikasi kebutuhan khusus masing-masing anak dan kelainan-kelainan yang ada dan kemudian menentukan terapi individual yang cocok untuk setiap penderita.

CEREBRAL PALSY tak selalu menganggu intelegensia penderita. Ada pasien justru yang bisa sekolah dan berprestasi. Contohnya saja, ada pasien yang sekarang sudah kelas 6, bahkan kuliah di UI. Pasien dari Bandung misalkan, kelas 5 juara kelas. Sebenarnya, soal intelegensia pada CEREBRAL PALSY, ada yang memang kena, ada yang tidak, tergantung tingkat keparahan CEREBRAL PALSY-nya.

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda Juall. (2000.). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Darto saharso. (2006). Cerebral palsy Diagnosis dan Tatalaksana. Kelompok Studi Neuro-developmental Bagian Ilmu Kesehtan Anak FK Unair RSU Dr. Soetomo. Surabaya. L.Wong, Donna. (2004). Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik . (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. M.Sacharin, Rosa. (1986). Prionsip Keperawatan Pediatrik. Edisi 2, Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Martin T, Susan. (1998). Standar Perawatan Pasien. Volume 4. (terjemahan). Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Soetjiningsih,dr. (1998). Tumbuh Kembang Anak. Penerbit buku Kedokteran EGC. Jakarta. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. (1997). Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. http://www.indonesiaindonesia.com/f/12784-cerebral-palsy/ http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/13_CerebralPalsy.pdf/13_CerebralPalsy.html www.medicastore.com http://heri-rahmat.blogspot.com/2005/06/case-study-cerebral-palsy.html Diposkan oleh NADHIEF'S BLOG di 4:30:00 PM Label: askep, cebral palsy, pediatrik