GUIA DE DESARROLLO DE LA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE Especializacin en Psicologa Clnica Universidad San Buenaventura Seccional Cartagena Docente: Nancy Consuelo

Martnez L. Integrantes: Bustillo Klelers Mara Carolina Lpez Castillo Yolima Muos de Alba Sofa Navarro Torres Susana A continuacin encontrarn dos resmenes de caso los cuales son el insumo para desarrollar dos informes; uno dirigido otro profesional y otro dirigido a un colega: Fecha de entrega: 20 de Abril antes del medio da Email: martineznancy@unbosque.edu.co Modalidad: Grupos de 4 personas

Resumen 1: INFORME A OTRO PROFESIONAL Contexto: El caso su ubica dentro de un proceso de seleccin en una de las filiales del Holding en que trabajo anteriormente, este informe es solicitado por el Jefe de Recursos Humanos de J, para poder contratarlo. el Jefe de Recursos Humanos le solicita este informe, en el que se indique su nivel de competencia a. Cul es el primer paso? b. Como respondera a dicha solicitud? c. El Jefe de Recursos Humanos es una autoridad competente?, si lo es, como proceder y si no lo es, como proceder? d. Que aspectos ticos le permiten realizar el informe y cul es su lmite? e. Elabore el informe Resumen 2: INFORME A UN COLEGA Contexto: El caso su ubica dentro de un proceso de intervencin psicolgica de EG, la terapeuta solicita al psiclogo anterior un resumen de caso. La psicloga le solicita este informe, en el que se indique su nivel aspectos de evaluacin, Dx e intervencin realizados

a. Plantee un Dx b. Relacione las pruebas que Ud considere son las requeridas para validar el Dx., y describa hipotticamente sus resultados, al igual que aquellos datos faltantes necesarios para el informe.

c. Cul es el primer paso? d. Como respondera a dicha solicitud? e. El psiclogo puede solicitar el resumen?, si lo es, como proceder y si no lo es, como proceder? f. Elabore el informe SOLUCIN CASO 1 a. Cul es el primer paso? R/. Solicitar por escrito al jefe de RRHH que de manera justificada explique el propsito que tendr dicho informe. Pedirle al paciente el consentimiento informado para la entrega de dicho informe, explicndole el propsito que tendr la informacin solicitada. b. Como respondera a dicha solicitud? R/. Partiendo de la aprobacin del paciente, si esta es afirmativa notificar al jefe de RRHH informndole los das hbiles que tardar la entrega de ste. Si la respuesta es negativa de parte del paciente, se le notificar al jefe de RRHH informndole que el paciente no autoriz la entrega de la informacin, por lo tanto no es factible responder a su requerimiento. c. El Jefe de Recursos Humanos es una autoridad competente?, si lo es, como proceder y si no lo es, como proceder? R/. El jefe de RRHH si es una autoridad competente ya que es el responsable de la eficacia del grupo de empleados de la empresa. d. Que aspectos ticos le permiten realizar el informe y cul es su lmite? R/. De acuerdo a la reglamentacin deontolgica y biotica del ejercicio profesional de la psicologa en Colombia se debe implementar para el caso planteado el articulo 26 del cdigo deontolgico, el cual expone los informes psicolgicos realizados a peticin de instituciones u organizaciones en general, estarn sometidos al mismo deber y derecho general de confidencialidad antes establecido, quedando tanto el profesional como la correspondiente instancia solicitante obligados a no darles difusin fuera del estricto marco para el que fueron recabados. El lmite debe estar amparado dentro de los derechos humanos y ticos refirindonos a la integridad del paciente, el reconocimiento de la dignidad humana y a los principios del secreto profesional. e. Elabore el informe

R/. ELABORACIN DE INFORME CLNICO DIRIGIDO A OTRO PROFESIONAL

El presente informa Clnico se elabora a peticin del jefe de recursos humanos de Holding y es entregado bajo la autorizacin del sr. J fechado el da 13 de abril de 2013. Se solicita para efectos contratacin, y quien luego de conocer el presente escrito autoriza entregarlo. 1. Datos demogrficos a. Nombre: J b. No. Y tipo de documento de identificacin: xxxxxxxxxx c. Fecha y lugar nacimiento: Bogota d. Lugar de crianza: Bogot e. Escolaridad/profesin: Administrador de Empresas (universitario) f. Actividad actual: Vendedor 2. Informacin del proceso a. Fecha de sesin inicial: 4 de Marzo del 2013 b. Fecha ltima sesin : 08 de Abril del 2013 c. Nmero y fechas de sesiones realizadas: 6 sesiones N Fecha de sesin de sesi n 1 04 de marzo 2 11 de marzo 3 18 de marzo 4 25 de marzo 5 1 de abril 6 8 de abril d. Fecha actual: 13 de Abril del 2013 3. Motivo de consulta a. Descripcin en palabras del paciente Me siento mediocre, quiero una familia y no hago nada por tenerla, no tengo novia, no me siento satisfecho con lo que hago. b. Historia del problema/s Refiere que se levanta desanimado, sin ganas de realizar alguna actividad, no est conforme con lo que hace al desempearse en actividades diferentes a su profesin; se compara con los dems y piensa que lo que le pasa se lo merece, que todo lo hace mal y que no sirve para nada. c. Objetivos del paciente Sanar mis emociones, temores, inseguridad y angustia, manejar mis emociones.

d. Grado de motivacin para el tratamiento Indica que le gusta participar en actividades que le ofrezcan herramientas para sentirse mejor, como los grupos religiosos y los grupos de ayuda. 4. Antecedentes

a. Informacin bsica pertinente sobre reas de ajuste (familiar, social, personal, acadmica, laboral, sexual) (sin revelar intimidades) El consultante describe que la relacin entre sus padres ha sido buena y que entre sus padres y su hermano ha sido conflictivo en razn que ha sido una persona explosiva y de temperamento fuerte; En cuanto a su interaccin afectiva, refiere que ha tenido dos relaciones cortas, que actualmente no tiene novia, que se le dificulta establecer una relacin de pareja, y considera que a su edad debera estar casado. En cuanto a su historia acadmica culmino sus estudios gradundose en el ao 2002 como Administrador de Empresas. Actualmente se desempea como vendedor independiente, comerciando con mercanca que le suministran y facilitan sus amigos del barrio quienes tienen un negocio de juguetes y tiles escolares en el centro de la ciudad. 5. Fortalezas, recursos y limitaciones J manifiesta Actitud de cambio debido a que en sus expectativas desea manejar sus emociones, tambin muestra auto reconocimiento de su situacin actual y en cuanto a los Recursos utilizados se utilizaron las psicoterapias individuales, Como limitaciones se aprecia que el paciente no cuenta con una red de apoyo social positiva y a nivel familiar no existen adecuadas relaciones psicoactivas . 6. Evaluacin y formulacin del problema (solo conclusiones) a. Impresin diagnstica Es un paciente con antecedentes de trastorno bipolar de inicio desde la adolescencia con crisis iniciales de predominio depresivo y luego mixto, ha estado en general estable, con leves descompensaciones distimicas ocasionales. b. Resultados de la evaluacin Se utilizan como instrumentos de evaluacin la observacin en consulta, entrevista con la referente del paciente, auto registro, aplicacin de de la Escala de Beck e Inventario Clnico Multiaxial Milln II. De los cuales se logra inferir paciente con sintomatologa depresiva, baja tolerancia a la frustracin y temor a ser evaluado o rechazado. Se encuentra mediante los instrumentos utilizados que el paciente logra cierto grado de funcionabilidad cuando se minimizan las situaciones estresantes.

c. Grado general de funcionamiento actual Dentro de la escala de valoracin de la actividad global J se encuentra con una puntuacin de 71. 7. Resultados de la intervencin (Expresados de manera general para cada problema) Paciente con pronstico positivo, se realiza intervencin psicolgica a fin de trabajar la problemtica actual enfocando punto teraputico en su estado depresivo que aunque es Leve, refuerza las problemticas negativas presentes en el paciente. Durante el proceso teraputico han influido los factores protectores con los que cuenta el paciente

ya que su capacidad de aceptacin y adherencia al tratamiento han resultado fundamental para el alcance de los objetivos teraputicos planteados. 8. Conclusiones Paciente con funciones intelectivas funcionales y adecuadas en la actualidad, sus funciones de sntesis (inteligencia, juicio y raciocinio) se encuentran conservadas, al igual se evidencia actitud de cambio, sus expectativas hacia el futuro acompaadas de su proyeccin se convierten en un elemento fundamental para el alcance de los objetivos teraputicos planteados. con pronostico positivos. Los sntomas depresivos requieren de una atencin inmediata ya que estos inciden y refuerzan a la vez las dificultades relacionadas con la interaccin social, se contina trabajo en terapia respecto a este punto.

Nota: la anterior informacin no tiene un alcance mayor al de ser un informe de carcter clnico, no pericial o testimonial. SOLUCIN CASO 2 La psicloga le solicita este informe, en el que se indique su nivel aspectos de evaluacin, Dx e intervencin realizada

g. Plantee un Dx R/ Trastorno de Ansiedad Social o Fobia Social h. Relacione las pruebas que Ud considere son las requeridas para validar el Dx., y describa hipotticamente sus resultados, al igual que aquellos datos faltantes necesarios para el informe. Inventario de Fobia Social de Davidson. Pensamientos en situaciones de ansiedad Social. Leonidas Castro Camacho, Ph.D. Psiclogo Clnico.

En el caso planteado resultara fundamental aplicar una serie de pruebas que nos ayuden en la consolidacin de la formulacin clnica y establecimiento del dx; en primera instancia resultara fundamental la aplicacin del YSQL a fin de analizar esquemas maladaptativos tempranos, sustentado desde el punto que la familia es la mantenedora y la reforzadora de las conductas de ansiedad, la escala de evitacin y angustia social (SADS). Evaluar esquemas de personalidad y aplicaramos test de medicin cuestionario de ansiedad social para adultos (CASO-A30) i. Cul es el primer paso? revisar la historia clnica del paciente, revisar los informes de evolucin o notas teraputicas, luego informarle al paciente dicha solicitud. Generalmente el informe se le solicita al paciente y es est el encargado de solicitarlo al otro colega.

j.

Como respondera a dicha solicitud? Solicitar una carta de manera formal especificando que informacin requiere, cual va hacer el propsito de esta y ha donde va hacer dirigida.

k. El psiclogo puede solicitar el resumen?, si lo es, como proceder y si no lo es, cmo proceder? El profesional de la psicologa si es una autoridad competente, realizo un resumen del proceso teraputico llevado con el paciente. Cito al paciente y le pido un firma en el informe que se va a presentar y esta documentacin se anexa a la historia clnica.

l.

Elabore el informe

ELABORACIN DE INFORME CLNICO DIRIGIDOS A COLEGAS

(Importante que la informacin escrita no revele informacin intima y el paciente debe conocer el informe y aprobar su entrega, ya que no somos peritos forenses . Se redacta segn la fase en que se encuentre, Evaluacin, Aproximacin diagnostica o Diagnostico diferencial (Dx), intervencin o seguimiento ). El presente informe Clnico que elabora y entrega a peticin del Sr. o Sra. tal fechado el da mes ao quin lo solicita para efectos de, y quien luego de conocer el presente escrito autoriza entregarlo. 1. DATOS DEMOGRFICOS a. Nombre: E.G b. Fecha y lugar nacimiento: Diciembre 20 de 1990 c. Lugar de crianza: Valledupar (Cesar) d. Escolaridad/profesin: 7 semestre de Lenguas Modernas e. Actividad actual: Estudiante 2. INFORMACIN DEL TRATAMIENTO a. Fecha de sesin inicial: Abril 17 de 2012 b. Fecha ltima sesin: Septiembre 3 de 2012 c. Nmero y fechas de sesiones realizadas: Abril 23 de 2012 Abril 30 de 2012 Mayo 7 de 2012 Mayo 14 de 2012 Mayo 21 de 2012 Mayo 28 de 2012

 Junio 4 de 2012 Junio 11 de 2012 Junio 18 de 2012 (seguimiento) Julio 2 de 2012 Agosto 6 de 2012 Septiembre 3 de 2012 (cierre) d. Fecha actual: Abril 13 de 2013 3. MOTIVO DE CONSULTA a. Comportamiento durante la entrevista inicial: Paciente con porte y actitud receptiva y participativa durante las sesiones, presenta una comunicacin fluida, clara, con contenido coherente, con un tono de voz audible y terminologa apropiada para su edad y ocupacin, es activa y colaboradora frente a brindar informacin y a narrar la historia de su dificultad, se muestra comprometida, se evidencian sntomas de ansiedad tales como mejillas sonrojadas y temblor en sus manos la mayor parte del tiempo, y llanto cuando habla de su situacin. Refiere necesidad de cambio debido a que reconoce que lo que le est sucediendo afecta su vida. b. Evolucin de la/s problemtica/s : La paciente ingresa a tratamiento psicoteraputico por presentar sintomatologa ansiosa, dndose un diagnstico de Fobia Social a travs de la valoracin psicolgica; luego de 12 sesiones de tratamiento pudo observarse un cambio positivo en su evolucin debido a la adecuada disposicin que permiti la efectividad del tratamiento; en la actualidad la paciente se observa mas segura de si misma, lo que la hecho obtener mas habilidades en las relaciones interpersonales, hubo mejoras en su autoconcepto, en la toma decisiones y resolucin de conflictos personales es mas autnoma, han disminuido sus miedos y la sintomatologa de su ansiedad ha bajado considerablemente ante eventos que anteriormente le causaban ansiedad. c. Objetivos del paciente: Refiere que le interesa volverse una persona ms segura y confiada en s misma, y dejar los complejos y el pesimismo, y poder estar tranquila sin tantas preocupaciones, miedo y ansiedad. d. Grado de motivacin para el tratamiento: La paciente presenta un alto grado de motivacin hacia el cambio y/o mejora de la sintomatologa. 4. ANTECEDENTES Historia familiar: EG, es la menor de tres hermanas, vive con su familia nuclear, la paciente refiere que siempre han tenido relaciones familiares funcionales y adecuadas todos tenemos una buena relacin, nunca nos faltamos al respeto siempre nos acompaamos y nos protegemos, contamos el uno con el otro en todo momento. Refiere buena comunicacin con sus padres y hermanas y los considera las personas ms importantes en su vida.

Eventos significativos en la vida del paciente: Accidente sufrido por el padre de la paciente; hace aproximadamente 5 meses, el padre de la paciente sufri una crisis mdica en Argentina debido a un bajn de azcar, lo cual reforz su sintomatologa ansiosa. 5. FORTALEZAS, RECURSOS Y LIMITACIONES Fortalezas: La actitud positiva ante el cambio que manifiesta la paciente, autoreconocimiento de su situacin actual. Recursos: Psicoterapia, tareas dirigidas, formatos de autoregistros y pruebas. Limitaciones: Sobreproteccin del padre, pensamientos distorsionados, inadecuada red de apoyo. 6. EVALUACIN DEL PROBLEMA a. Fuentes de evaluacin: Connor, K. M.; Davidson, J. R. T.; Churchill, L.; Sherwood, A.; Weisler, R. H.; Foa, E.The British Journal of Psychiatry 2000; 176(4):379386 i. Instrumentos de evaluacin utilizados: Inventario de Fobia Social de Davidson. 1. Comportamiento durante la entrevista inicial y observacin directa de la evaluacin: Paciente con porte y actitud receptiva y participativa durante las sesiones, presenta una comunicacin fluida, clara, con contenido coherente, con un tono de voz audible y terminologa apropiada para su edad y ocupacin, es activa y colaboradora frente a brindar informacin y a narrar la historia de su dificultad, se muestra comprometida, se evidencian sntomas de ansiedad tales como mejillas sonrojadas y temblor en sus manos la mayor parte del tiempo, y llanto cuando habla de su situacin. Refiere necesidad de cambio debido a que reconoce que lo que le est sucediendo afecta su vida. 2. Pruebas estandarizadas utilizadas: Inventario de Fobia Social de Davidson. a. Descripcin de la prueba: Se trata de un cuestionario autoadministrado y que explora las tres variantes sintomticas que inexorablemente acompaan a esta clase de trastorno miedo, evitacin y disconfort fisiolgico. El paciente tiene que responder, en qu medida le han molestado, durante la ltima semana, una serie de 17 cuestiones referidas a miedo (de gente con autoridad, a las fiestas y eventos sociales, a ser criticado, a hablar con desconocidos, a hacer cosas mientras la gente te observa y a hacer el ridculo), evitacin (hablar con extraos, hablar a la gente por miedo al ridculo, acudir a fiestas, ser el centro de atencin, dar discursos, ser criticado, hablar a gente con autoridad), y disconfort fisiolgico (ruborizarse, sudar, temblar, tener

palpitaciones). Las respuestas se deben elegir entre cinco opciones de intensidad creciente (0 no le ha molestado nada; 4 le ha molestado en grado extremo). El paciente debe elegir, para cada tem, la alternativa de respuesta que mejor refleje su situacin durante la ltima semana. La puntuacin total puede oscilar entre 0 y 68 puntos. b. Numero de sesiones de evaluacin por pruebas: 1 sesin por cada prueba aplicada. c. Resultados de las pruebas: El Inventario de Fobia Social consta de 17 preguntas puntuables entre 0 y 4, siendo por tanto las puntuaciones mnima y mxima posibles de 0 y 68 respectivamente. Los autores del inventario no han establecido puntos de corte, es decir, puntuaciones que permitan clasificar el nivel de ansiedad segn la puntuacin obtenida. De lo que disponemos es del resultado obtenido al enfrentar el cuestionario a poblacin normal y a poblacin clnica diagnosticada de fobia social. Las puntuaciones media obtenidas en estos experimentos (con desviacin estndar entre parntesis) son las siguientes: Resultados Poblacin 12,1 ( 9,3) normal Poblacin clnica 41,1 ( 10,2) Resultado 52 d. Interpretacin: El resultado de la prueba fue de 52 puntos, en una escala de 0 a 68 puntos, evidencindose as un caso clnico de Fobia Social. 3. Instrumentos de autoinforme: Pensamientos de Situaciones de Ansiedad Social, Leonidas Castro Camacho, Ph.D, Psiclogo Clnico. 4. Informe de otras personas significativas: No Reporta. 5. Otros medios de evaluacin a. Interconsulta mdica: Reporta que su parto fue natural sin ninguna complicacin mdica, hasta el momento no ha presentado problemas mdicos siempre se ha sentido bien de salud, pero afirma presentar dolores de cabeza y crisis de gastritis, pero no se encuentra en ningn tratamiento actual. Refiere presentar quistes en los senos, razn por la cual le han realizado 2 cirugas para

extrarselos, aunque no refiere incapacidad por esa situacin. b. Otros informes no psicolgicos: No Reporta ii. Resultados de la evaluacin, (Dx diferencial) R/. Trastorno de ansiedad generalizada. iii. Impresin diagnstica, (Sin Dx conclusivo) R/. Fobia social. b. Formulacin clnica La consultante presenta un diagnostico de Trastorno de Ansiedad Social, el cual lo adquiri debido a factores predisponentes de tipo motivacional (donde se han reforzado las conductas de evitacin porque EG evita hablar o realizar cualquier tipo de interaccin social con personas distintas a la familia) y de contexto (debido a que ha recibido retroalimentacin negativa de su grupo familiar especficamente de su padre); lo descrito anteriormente se mantiene a travs de la evitacin, esquemas maladaptativos y distorsiones cognitivas debido a que sobregeneraliza, infiere y catastrofiza una serie de eventos de la vida cotidiana los cuales se convierten en eventos estresantes que ella interpreta de manera negativa. i. Factores de adquisicin R/. Sobreproteccin del padre, aprendizaje por imitacin como estrategia de afrontamiento, aprendizaje por informacin del contexto y modelamiento y aprendizaje por interacciones de que es mejor evitar porque todo le va a salir mal. ii. Hiptesis de mantenimiento R/. Red de apoyo reducida, retroalimentacin negativa iii. Metas teraputicas R/. Sanar mis emociones, temores, inseguridad y angustia, manejar mis

emociones.
La meta a lograr es que la paciente supere el TAS. c. Tratamientos realizados Tratamiento farmacolgico (ansiolticos /antidepresivos) Tratamiento psicolgico cognitivo conductual. o Exposicin o Restructuracin Cognitiva o Relajacin o Entrenamiento en Habilidades Sociales i. Estrategias de intervencin/ Resumen del tratamiento realizado R/. Como estrategias de intervencin se utilizaron La entrevista semiestructurada, pruebas psicolgicas, autoregistros, psicoeducacin, tareas, tratamiento farmacolgico, tcnicas cognitivo conductuales (exposicin, reestructuracin cognitiva, relajacin y entrenamiento en habilidades sociales). d. Resultados de la intervencin i. Para cada problema, (en trminos generales)

R/. La paciente presentaba expectativas elevadas de un resultado positivo, las cuales comunicaron una mejora significativamente mayor de la aprehensin ansiosa y de las habilidades de conversacin en la fase de seguimiento. 7. ESTADO ACTUAL (de lo alcanzado) y recomendaciones (sin juicios personales, es desde lo clnico ej., concluir la fase de evaluacin, modificar o ajustar intervencin, etc., no se recomienda trabajar con la familiar, etc.) R/. La paciente en la actualidad ha aumentado sus habilidades sociales, presenta menor ansiedad anticipatoria, menor temor a la exposicin ante situaciones sociales, muestra mayor seguridad ate exposiciones de tipo social, menor grado de preocupacin y su grupo social ha ido en incremento.

Nota: la anterior informacin no tiene un alcance mayor al de ser un informe de carcter clnico, no pericial o testimonial.