1er Simulacro Comentado

SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A
Respuesta ocular
PEDIATRIA
1. Despus de haber sufrido un traumatismo craneal, un nio de 10 aos tiene 4 puntos en la escala de Glasgow y presenta respiracin irregular, en este momento est indicado: a. Practicarle intubacin endotraqueal. b. Administrarle naloxona. c. Administrarle Ringer lactato. d. Administrarle manitol. e. Administrarle dexametasona. Rpta. A Indicaciones de intubacin endotraqueal: -Paro cardiorrespiratorio. -Insuficiencia respiratoria (criterio gasomtrico). -Insuficiencia ventilatoria (criterio clnico). -Deterioro neurolgico. -Inestabilidad torcica. -Acidosis metablica grave de difcil control. -Inestabilidad hemodinmica. -Hipertensin intracraneal. La escala de coma de Glasgow proporciona una medida cuantitativa para evaluar el nivel de conciencia del paciente. Es el resultado de 3 reas evaluadas: 1) Apertura ocular. 2) Respuesta verbal. 3) Mejor respuesta motora. 1. Respuesta de apertura ocular. a. Espontnea: los ojos se encuentran abiertos y parpadeando. Normal 4 puntos. b. Al hablarle: sin demandar especficamente que abra los ojos. 3 puntos. c. Al dolor. El estmulo no debe ser aplicado en la cara: 2 puntos. d. Ninguna respuesta: 1 punto. 1 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
2. Respuesta motora. a. Obedece rdenes. Normal 6 puntos. b. Localiza el dolor:. 5 puntos. c. Retira el miembro ante el estmulo doloroso : 4 puntos. d. Respuesta flexora: 3 puntos e. Respuesta extensora: 2 puntos. f. NO respuesta: 1 puntos.
Respuesta motora Respuesta motora
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 3. Respuesta verbal a. Orientada ( Normal): 5 puntos. b. Respuesta confusa: 4 puntos. c. Respuesta inapropiada:. 3 puntos. d. Sonidos inapropiados (gruidos) : 2 puntos. e. No respuesta : 1 punto. -Hasta los cinco aos de edad es H. influenzae (31%), destacando que 20% de los pacientes tiene meningitis concomitante. Adems: Estreptococo 12%, y S. aureus 11% En los mayores de 5 aos el microorganismo ms frecuente es S. aureus 33% y estreptococo 18%. 3. Un neonato de trmino naci en apnea por lo que recibe reanimacin con presin positiva por medio de la bolsa autoinfable, presenta dificultad respiratoria con alto requerimiento de oxgeno. Exploracin fsica: calificacin de Silvermann 5; ruidos cardiacos normales; abdomen en batea, sin peristalsis. El diagnstico clnico ms probable es: a. Sndrome de aspiracin de meconio. b. Hernia diafragmtica. c. Enfermedad de membrana hialina. d. Atresia del esfago. e. Neumotrax a tensin. Rpta. B
Respuesta verbal
2. El agente etiolgico que ms frecuentemente produce artritis sptica en preescolares es: a. Staphylococcus epidermidis. b. Staphylococcus aureus. c. Streptococcus pyogenes. d. Streptococcus pneumoniae. e. Streptococcus viridans. Rpta. B La etiologa es diferente segn la edad en la que se presenta la artritis sptica. Sin embargo el estafilococo aureus es el germen causal ms frecuente en cualquier edad. El cultivo del material obtenido de la puncin articular es positivo en 55% de los enfermos; los microorganismos ms comnmente aislados de acuerdo con la edad son: -En el recin nacido: S. aureus (36%), estreptococo del grupo B (21%) y bacterias gramnegativas 28%.
Hernia diafragmtica Conocida como hernia de Bochdalek, es el paso de vsceras abdominales a travs de un defecto en la regin posterolateral del diafragma, originado en una falla del cierre o en la muscularizacin del conducto pleuroperitoneal o en ambas en el desarrollo embriolgico del diafragma.
Se presenta en el lado izquierdo hasta en 88% Cuadro clnico (al nacer o en las primeras horas de vida ) taquipnea, quejido, retracciones intercostales, aleteo nasal, disociacin toracoabdominal, puede haber cianosis o palidez. se auscultan desplazados hacia el lado sano. -Hay un en casos de circulacin fetal persistente. -En la se escucha hipoventilacin, y en ocasiones peristalsis del lado afectado. -Puede existir en el lado contralateral. 2
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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A -El cuando gran parte del contenido abdominal pasa al trax. La insuficiencia respiratoria suele ser progresiva, lo cual significa hipoplasia pulmonar grave. antiestafilococo como oxacilina (SA meticilino sensible) ms aminoglucsido ser la respuesta verdadera, siempre y cuando la prevalencia intrahospitalaria (de una determinado institucin) de estafilococo meticilin-resistente (MARSA) sea baja . Revisemos el tema de NIH NO lo revisen!
Hernia diafragmtica 4. El tratamiento inicial de la neumona intrahospitalaria en escolares se debe realizar con la combinacin de: a. Penicilina sdica y dicloxacilina. b. Cefuroxima y gentamicina. c. Ampicilina y amikacina. d. Oxacilina y amikacina. e. Clindamicina y cefotaxima Rpta. D En principio la informacin es incompleta porque para decidir el esquema antibioticoterpico se requiere saber en que grupo de riesgo se encuentra el paciente, porque en base a este se puede predecir el agente etiolgico. Si asumimos que es un paciente de bajo riesgo el esquema recomendado es una cefalosporina 3 generacin o un betalactmico con un inhibidor de lactamasa. La nica alternativa donde mencionan a una CF3 es la E pero la cefotaxima est asociada a clindamicina (Rpta. Falsa). Si consideramos que el paciente es de alto riesgo el esquema recomendado es una cefalosporina antipseudomnica ms un aminoglucsido . Se le debe asociar un antiestafilococo como Vancomicina o Linezolid si es que el paciente presenta factores de riesgo especfico. La alternativa donde combina un
La neumona intrahospitalaria se define como una infeccin del parnquima pulmonar adquirida durante la estancia en el hospital, excluyendo las que se encontraban en el perodo de incubacin al ingreso. Se considera como NIH aquella que aparece despus 48 horas del ingreso hospitalario o dentro de los 7 das posteriores al alta 1.
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Guias de NIH de ALAT (Asociacin latinoamericana de Trax)
En nios inmunocompetentes hospitalizados 218 aos Virus: virus respiratorio sincitial. Bacterias gram negativas: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Enterobacter. Bacteria gram positivas: Staphylococcus aureus* y Staphylococcus epidermidis Hongos: Aspergillus y Candida
*En caso de neumona necrotizante o complicada con un absceso pulmonar o cuando estn presenta factores de riesgo especfico para SA.
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SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Infiltrado parenquimatoso nuevo o progresivo en la radiografa del trax. Es especialmente comn en pacientes que requieren cuidados intensivos o ventilacin mecnica.
Pacientes de bajo riesgo Sin enfermedad grave, no tienen comorbilidad ni tratamiento de base que se asocie a inmunosupresin, no han estado hospitalizados ni han recibido antibioterapia recientemente y desarrollan la neumona antes del 5 da de hospitalizacin o ventilacin mecnica.
Cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima) o un beta lactmico con un inhibidor de lactamasa (amoxicilina-clavulnico) 2

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Asociacin espaola de Pediatria 2010
Ceftriaxona 50 mg por kg por da IV (max. 2 gr por da) + azitromicina 10 mg por kg por da hasta 500 mg IV q12h . 3
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Sanford: Guia de terapia antimicrobiana 2011
Factores: - Factores exgenos: instrumentacin de las vas areas superiores con tubos nasogstricos y endotraqueales, la contaminacin por manos y equipo sucios as como el tratamiento con antibiticos de amplio espectro que promueven la emergencia de microorganismos resistentes a frmacos). -Factores del paciente : desnutricin, edad avanzada, alteracin del estado de alerta y la conciencia, trastornos de la deglucin, as como enfermedades pulmonares y sistmicas de fondo. 5. La presencia de leucocoria en la etapa neonatal sugiere existencia de: a. Catarata. b. Retinoblastoma. c. Dacrioestenosis. d. Queratocono. e. Toxoplasmosis. Rpta. A Algunas veces los padres observan una mancha blanca a travs de la pupila del nio (leucocoria). Aunque debe descartarse el retinoblastoma, la opacidad con mayor frecuencia se debe a : -Catarata -Fibroplasia retrolenticular -Persistencia de la tnica vascular del cristalino -Cicatriz corneal.
Pacientes de alto riesgo No presentan los criterios de bajo riesgo aumentando las posibilidades de presentar infecciones por grmenes multiresistentes y evolucin trpida.
Etiologa (principalmente en neumonas asociadas a ventilacin mecnica) Estafilococo aureus, los bacilos gram negativos (Klebsilella y Enterobacter) y la Pseudomona aeruginosa .
Combinacin inicial: Cefalosporina antipseudomona (ceftazidima) ms un aminoglucsido. 4

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Asociacin espaola de Pediatria 2010
La asociacin de vancomicina o linezolid al tratamiento debe valorarse en funcin de la prevalencia de estafilococo meticilin-resistente (MARSA) o neumococo resistente a cefalosporinas de cada unidad, o si el paciente presenta factores de riesgo especficos . Vancomicina 40 mg/kg/da dividido q8h. purulento. fiebre, tos, esputo
Leucocoria 4 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 6. El trastorno que se asocia frecuentemente con el nacimiento de productos prematuros que padecen alteraciones neuromusculares y obstruccin del aparato gastrointestinal es: a. El oligohidramnios. b. La microcefalia. c. El polihidramnios. d. La hidrocefalia. e. El infarto placentario Rpta. C Comentario El polihidramnios (presencia excesiva o aumento de lquido amnitico) est asociado con: -Trabajo de parto prematuro, placenta abrupta y disfuncin fetal neuromuscular u obstruccin del tracto gastrointestinal que interfiere con la reabsorcin de lquido amnitico tragado por el feto. Un incremento en la orina fetal o formacin de edema est asociado con un volumen excesivo de lquido amnitico. El oligohidramnios est asociado con anomalias congnitas, crecimiento retardado intrauterino, varias anomalias renales, alteraciones neuromusculares , obstruccin del aparato gastrointestinal y drogas que interfieren con la produccin de orina fetal. Se vuelve ms evidente despus de la semana 20 de gestacin, cuando la produccin de orina fetal es la mayor fuente de lquido amnitico. es mayor que en una clula del sistema de conduccin. e. El perodo refractario relativo engloba la fase 1 del potencial de accin. Rpta. B
Potencial de membrana en reposo (-90mV) El potencial de membrana en reposo de una clula del sistema de conduccin cardaca es negativo con respecto al medio extracelular, debido a la bomba de Na/K ATPasa (saca 3 Na+ y mete 2 K+ al interior. Queda con una carga positiva menor en su interior) y es igual a -90 mV.
Clula en reposo Potencial umbral (-60 mV) Es el potencial que se necesita previo a la despolarizacin. Cuando llega un estmulo de la suficiente intensidad para alcanzar el potencial umbral se produce la despolarizacin. Fases del potencial de accin cardiaco El potencial de accin tienen 5 fases: -Fase 0 (Fase de despolarizacin rpida) .Se abren los canales rpidos de Na (por lo que entra Na+ en la clula) . Esto sucede en las clulas musculares auriculares y ventriculares.
CARDIOLOGA
7. Seale el enunciado CORRECTO de entre los siguientes: a. La fase 4 en las clulas marcapaso es estable. b. En el nodo sinusal, el ion responsable de la fase 0 es el calcio. c. El nodo sinusal es el marcapaso cardaco en condi ciones normales porque la pendiente de la fase 4 es la menor. d. La pendiente de la fase 0 de una clula marcapaso
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A .Se abren los canales lentos de Ca++ (entra Ca++ a la clula) y se produce la despolarizacin. Esto sucede en el ndo sinusal y AV. Al producirse esta corriente de entrada de iones el potencial de membrana alcanza su potencial umbral, y asciende a unos -65 mV (o a unos -50 mV en los nodos ) desde su estado de reposo de -90 mV ( -60 en los nodos) y se inicia la despolarizacin. El flujo masivo de entrada de iones de Na+ (o Ca 2') hacia el interior celular, despolariza la clula cardiaca. La despolarizacin de la clula origina su contraccin. Los canales de entrada rpida de Na+ son bloqueados por antiarrtmicos de CLASE I (quinidina o lidocana) Los canales de entrada lenta de Ca++ son bloqueados por antiarrtmicos de CLASE IV (verapamil o diltiazen) -Fase 1 (Fase de repolarizacin rpida precoz) Se inicia con : Inactivacin de los canales rpidos de entrada de Na+. Apertura de los canales de salida de K+ -Transitorio e importante en las clulas auriculares y ventriculares. -Ultrarrpido funcional slo en clulas auriculares).
Esta fase dura de 0,5 a 2 miliseg Define la amplitud del potencial de accin cardiaco. El potencial de membrana llega a tener un valor de +20 +30 mV.
Debido a un estmulo se producen cambios de conformacin en protenas de membrana y se abren canales de entrada rpidos de Na+ Los canales de entrada de Na+ se abren en las clulas musculares auriculares y ventriculares y en el sistema de His-Purkinje. Se abren canales de entrada lenta de Ca++ Los canales de entrada lenta de Ca++ se abren en las clulas de los nodos SA y AV. 6 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A El potencial de membrana se acerca a +10 m V. Confiere una morfologa de pico al potencial de accin de algunas clulas cardiacas (solo es importante en clulas musculares auriculares, ventriculares y de Purkinje) -Fase 2 : Fase de repolarizacin lenta o meseta Se abren los canales de Ca++ Entra Ca++ en la clula Se cierran los canales rpidos de K+ Predomina la corriente lenta de entrada de Ca2+ que tarda ms que los canales de Na+ en inactivarse. Disminuye mucho la velocidad de la repolarizacin y es responsable por ello de la larga duracin del potencial de accin cardiaco . Permite terminar la contraccin e iniciar la relajacin. -Fase 3 Se cierran los canales lentos de entrada de Ca++ Se abren los canales lentos de salida de K+
Fase 3 Fase 2 (Repolarizacin lenta o meseta) La lenta velocidad de repolarizacn hace que el potencial de membrana permanezca en torno a O m V. Al final de la fase 3 se ha restablecido el potencial normal de membrana (potencial de reposo). Sin embargo en el interior de la clula existe un exceso de Na+ y un dficit de k+ por lo que se cativa la bomba de a+/k+ que saca Na y hace ingresar K+. - Fase 4 : Fase de reposo Es el intervalo diastlico comprendido entre el final de un potencial de accin y el siguiente.
Esta fase representa el equilibrio entre las dos corrientes de entrada (Na' o Ca 2') y las corrientes de salida de K . 7 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A en los miocitos Es plano y depende los canales de salida de K+ de la bomba de Na+/K+. en las clulas del sistema de conduccin Es inclinado y depende del nivel de canales de Na+ (en el sistema de Hiss-Purkinje) o de Ca++ (Nodo Sinusal y AV) que se encuentran en estado de reposo. -Fase 3 (repolarizacin lenta) Es por una salida de iones K+ a travs de canales especficos activados por la despolarizacin. Este movimiento de K+ no es neutralizado totalmente por el flujo entrante ya que muchos de los canales de Ca++ se encuentran ya inactivados (recordemos su naturaleza bifsica) y de este modo la clula pierde cargas positivas alcanzando el mximo potencial diastlico. La repolarizacin inactiva los canales de K+.
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El potencial de accin en una clula marcapaso difiere en varios aspectos: es un potencial de accin ms lento, pues no se debe a canales rpidos de Na+ sino de Ca++ (en el nodo sinusal). - La fase 4 es inestable. (RPTA. A es falsa) En la fase 4 existe una entrada de k+ que va positivizando la clula hasta alcanzar el potencial umbral. A mayor pendiente de la fase 4, ms frecuencia de Fase 4 (Potencial de reposo) En la fase 4 existe una entrada de k+ que va positivizando la clula hasta alcanzar el potencial umbral. Fases del Potencial de accin en el Nodo sinusal -La fase 0 (despolarizacin rpida) Se debe bsicamente a la entrada de iones Ca2+ por canales tipo L de lenta inactivacin y sensibles a las dihidropiridinas. (RPTA . B es verdadera) -Fases 1 (repolarizacin rpida) y 2 repolarizacin lenta o meseta) Son tpicas en otras reas pero en el ndulo sinusal son inexistentes. descarga tiene el marcapaso. (RPTA. C es falsa) En el nodo sinusal, el ion fundamental para la fase 4 es tambin el Ca++ (aunque tambin el Na ). Perodo refractario Es aqul en el que un estmulo no puede generar un potencial de accin. El perodo refractario total va desde el comienzo de la fase 0 hasta el final de la fase 3. Este perodo se divide a su vez en : A. Perodo refractario absoluto: desde el comienzo de la fase 0 hasta la mitad de la fase 3. Aqu, ningn estmulo puede generar un potencial de accin (los canales de Na+ estn inactivos).
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A B. Perodo refractario relativo: desde la mitad de la fase 3 hasta el inicio de la fase 4. Aqu un estmulo supranormal puede generar un potencial de accin. (RPTA. E es falsa) Este perodo se le llama perodo vulnerable pues esos estmulos supranormales en esta fase pueden degenerar el ritmo normal en una taquicardia ventricular polimrfica y FV. 8. Cul de las siguientes asociaciones referidas a la exploracin cardiovascular NO es correcta? a. Clicks de apertura - protosstole. b. Llenado ventricular rpido - tercer ruido. c. Aumento de la intensidad del soplo con la inspiracin origen Izquierdo. d. Arrastre presistlico - ritmo sinusal. e. Onda "a" del pulso venoso yugular - cuarto ruido. Rpta. C En el contexto de una insuficiencia tricuspdea , durante una inspiracin profunda al haber un aumento del volumen diastlico final , regresar mayor volumen de sangre a la AD , incrementndose el soplo (signo de Rivero-Carvallo). d. Arrastre presistlico - ritmo sinusal. El arrastre presistlico es tambin conocido como reforzamiento o soplo presistlico, que se puede encontrar en la estenosis mitral o tricuspdea , debida al incremento de la contraccin auricular.
Soplo mesodiaastlico de EM y presistlico e. Onda "a" del pulso venoso yugular - cuarto ruido. El 4to. ruido es un ruido agregado diastlico que se produce por el incremento de la contraccin auricular (en la fase de llenado AV) lo que ocasiona que la sangre pase con ms fuerza golpeando la pared del ventrculo El 4to. ruido origina el galope auricular. 9. Sobre la auscultacin en la miocardiopata hipertrfica obstructiva, seale el enunciado INCORRECTO: a. El gradiente y el soplo aumentan con la maniobra de valsalva. b. La inspiracin es muy til para aumentar la intensidad del soplo, al igual que la posicin de cuclillas. c. Las maniobras que aumentan la postcarga, disminuyen el gradiente y, por lo tanto, el soplo. d. Se puede auscultar un soplo de insuficiencia mitral producido por el SAM del velo anterior de la vlvula mitral. e. A diferencia de otras patologas, las maniobras que aumentan la precarga disminuyen la intensidad del 9
a. Clicks de apertura protosstole. Los clicks de apertura se presentan cuando hay dilatacin proximal de la arteria aorta o pulmonar b. Llenado ventricular rpido - tercer ruido. El 3er. ruido es un ruido agregado diastlico que se produce por el incremento de la fase de llenado rpido (en la fase de llenado AV), lo que ocasiona que la sangre pase con ms fuerza golpeando la pared del ventrculo. El 3er. ruido origina el galope ventricular. c. Aumento de la intensidad del soplo con la inspiracin origen Izquierdo. (Rpta. falsa) Que un soplo aumente en inspiracin indica un origen derecho de la valvulopata y se denomina fenmeno de Rivero-Carvallo. En la inspiracin la presin intratorcica disminuye (se hace ms negativa) , lo que ocasiona el fenmeno de succin en el corazn derecho, ingresando mayor cantidad de sangre y un aumento de la precarga del VD.
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A soplo. Rpta. B y C 1. Aumento de la contractilidad. 2. Descenso de la precarga 3. Descenso de la postcarga
Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva (MCHO) Enfermedad gentica, autosmica dominante que provoca una hipertrofia muy importante en las paredes del VI, asimtrica pues afecta fundamentalmente al septo interventricular. En un 25% de las ocasiones esta hipertrofia produce obstruccin al flujo de sangre en el tracto de salida del VI, con lo que se genera un gradiente entre el VI y la aorta que es lo que produce el soplo.
EL SOPLO -Todo lo que DISMINUYE la precarga hace que el VI est menos lleno, con lo que el septo obstaculiza ms la salida de la sangre. Por lo que AUMENTA el gradiente y el soplo (valsalva, bipedestacin). (RPTA. A ES VERDADERA) (RPTA. E ES VERDADERA) El digital y el isoproterenol aumentan el gradiente al aumentar la contractilidad. La nitroglicerina aumenta el gradiente al disminuir la presin arterial y el volumen ventricular. La hipovolemia lo hace al disminuir la precarga. Los betabloqueadores disminuyen el gradiente y la intensidad del soplo EL SOPLO -Todo lo que lo que AUMENTA la precarga produce un efecto contrario: Llena ms el VI y el septo se aleja del tracto de salida por lo que DISMINUYE el gradiente y el soplo (inspiracin, cuclillas, decbito con las piernas elevadas). (RPTA. B ES FALSA) Hay factores que disminuyen la obstruccin, entre ellos: La disminucin de la contractilidad miocrdica (betabloqueadores), el aumento de la presin arterial (Vasoconstrictores) y el aumento del volumen ventricular (posicin en cuclillas).
(ms frecuente) Se debe al movimiento anterior sistlico (MAS) de la valva anterior o posterior de la mitral, del aparato cordal o de ambos, que por arrastre (efecto Venturi) provoca un apoyo incompleto sobre el septum con insuficiencia mitral. (5%). Tiene su origen en una insercin anmala del msculo papilar anterior o en hipertrofia excesiva medioventricular o del msculo papilar, con alineamiento patolgico. Modificacin del soplo El gradiente y el soplo se modifican con distintas maniobras Los mecanismos bsicos responsables de la variabilidad y labilidad del gradiente en el tractus de salida del VI actan reduciendo el volumen ventricular y acentuando la posicin de la valva anterior contra el septum y aumentan el soplo.
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Con la postcarga : , menor gradiente de presin hay entre VI y aorta y MENOR soplo MAYOR gradiente y MAYOR soplo (RPTA. C ES FALSA) considere INCORRECTA: a. Graham-Steel e insuficiencia pulmonar. b. Gibson y ductus arterioso persistente. c. Austin-Flinn e insuficiencia mitral. d. Carey-Coombs y fiebre reumtica. e. En maquinaria y ductus arterioso persistente. Rpta. C Comentario PARA RECORDAR: a. Graham-Steel e insuficiencia pulmonar. Soplo de Graham-Steel: soplo protodiastlico producido por una insuficiencia pulmonar relativa que se oye en el segundo espacio intercostal a la izquierda del esternn
En MCHO
Cuando: -Mayor obstruccin de la salida del VI -Mayor gradiente de presin entre el VI y la arteria Ao -Menor precarga del VI -Mayor postcarga del VI DISMINUYE (Menor) el SOPLO Cuando: -Menor obstruccin de la salida del VI -Menor gradiente de presin entre el VI y la arteria Ao -Mayor precarga del VI -Menor postcarga del V Fenmeno denominado SAM (movimiento sistlico del velo anterior mitral) Se debe a que , por la obstruccin que produce el septo, la sangre tiene que circular a gran velocidad y provoca un efecto de succin (efecto Venturi), que arrastra el velo anterior mitral hacia el tabique interventricular que adems hace que la obstruccin empeore y aparece insuficiencia mitral. (RPTA. D ES VERDADERA). 10. Las siguientes parejas estn constituidas por nombre del soplo-enfermedad. Seale la que 11 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
Soplo de insuficiencia pulmonar b. Gibson y ductus arterioso persistente. Soplo de Gibson: soplo cardaco que se escucha de forma continua a lo largo de todo el ciclo cardaco. Se evidencia ms al final de la sstole y disminuye al final de la distole c. Austin-Flint e insuficiencia mitral. . (RPTA. D ES FALSA) Soplo de Austin-Flint: es un soplo de estenosis mitral funcional que aparece en el contexto de una IAO severa. La explicacin es que el chorro de la IAO en distole, choca contra el velo anterior de la vlvula mitral e impide que se abra adecuadamente y hace que podamos or un retumbo diastlico tpico de una EM en la mitad o al final de la distole.
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A de 10 mmHg durante la inspiracin. d. El aumento de la tensin arterial sistlica en ms de 10 mmHg con la maniobra de valsalva. e. Palpar el pulso arterial con ms intensidad en las extremidades superiores que en las inferiores. Rpta. C Pulso paradjico: Es el pulso arterial que desaparece en inspiracin profunda, o la disminucin de la PA sistlica > 10mmHg en inspiracin. En inspiracin profunda la presin intratorcica disminuye (se hace ms negativa) y se produce el fenmeno de succin en el corazn derecho, aumentando la precarga del VD. A pesar de esto la precarga del VI disminuye debido al desplazamiento del tabique interventricular por la dilatacin del VD y al aumento de la capacitancia pulmonar. Por consiguiente normalmente en inspiracin profunda el pulso arterial disminuye en amplitud. La inspiracin profunda cuando hay una disminucin de fondo de la precarga del VI , ocasiona la desaparicin del pulso, es lo que se conoce como pulso paradjico.
Soplo de Austin Flint d. Carey-Coombs y fiebre reumtica. Soplo de Carey Coombs es un signo clnico que aparece en pacientes con afectacin de la vlvula mitral durante un episodio agudo de fiebre reumtica. Se describe como un soplo corto, mesodiastlico, que se escucha mejor en el pex y que desaparece cuando la afectacin valvular mejora. Se asocia habitualmente con un ritmo de galope S3 y puede distinguirse del soplo diastlico de la estenosis mitral por la ausencia de chasquido de apertura. El soplo est causado por el aumento del flujo sanguneo a travs de la vlvula estenosada e. En maquinaria y ductus arterioso persistente El soplo en maquinaria es un soplo contnuo que empieza en S1 y termina en S1, se ausculta en persistencia del ductis arterioso.
Soplo contnuo 11. El pulso paradjico se define como: a. El descenso de la tensin arterial sistlica en ms de 10 mmHg durante la espiracin. b. El descenso de la tensin arterial sistlica y das tlica durante la inspiracin. c. El descenso de la tensin arterial sistlica en ms 12 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 12.Mujer de 45 aos con NDULO en glndula tiroides, la gammagrafa muestra un ndulo fro. Cul es la interpretacin de mayor probabilidad? a.- Hipofuncionante benigno b.- Hipofuncionante maligno c.- Normofuncionante benigno d.- Normofuncionante maligno e.- Hiperfuncionante maligno Respuesta B

Infeccin: absceso, tuberculosis Anormalidades del desarrollo: Quiste de conducto tirogloso y teratoma. Estructuras cervicales que simulan ndulos tiroideos: Lipoma , Hemantoma extratiroideo , Divertculo esofgico y adenoma, quiste o carcinoma paratiroideo
Ante un ndulo diagnsticas son:
tiroideo
las
posibilidades
- Adenoma txico : si el paciente tiene sintomatologa de hipertiroidismo. -Tiroiditis crnica linfoctica o tiroiditis de Hashimoto: si el paciente tiene sintomatologa de hipotiroidismo. -Neoplasia maligna (< 5%): si se trata de un ndulo fro (hipocaptador) en un varn menor de 20 aos o mayor de 60 aos. Otros datos de la historia clnica que sugieren malignidad incluyen una historia familiar de cncer de tiroides, una masa tiroidea de crecimiento rpido y el desarrollo de ronquera. Los hallazgos fsicos sugestivos de malignidad incluyen un ndulo duro, fijado a los tejidos adyacente es o la presencia de adenopatas regionales.
Cncer de tiroides: -Edad: es mayor la posibilidad de cncer en un ndulo tiroideo en personas de menos de 20 aos y mayores de 60 aos Sexo: los ndulos tiroideos son ms comunes en la mujer, la probabilidad de cncer es mayor en el varn. El ndulo tiroideo suele cursar con normofuncin tiroidea. IMGENES Gammagrafa tiroidea, Valora la captacin de un istopo en las clulas foliculares del tiroides, nos informa si el ndulo es: - Fro 80-85% de casos, - Templado 10-15% Caliente 5% de casos. Aunque la presencia de un ndulo fro se asocia con mayor riesgo de malignidad, slo un 10% de estos ndulos fros son malignos.
Ndulo tiroideo : diagnstico diferencial

Ndulo coloide Adenoma tiroideo: Folicular y Clulas de Hrthle Cncer de tiroides: Primario: Papilar Folicular Medular Anaplsico ,Linfoma y Metastsico: rin, mama, pulmn, Tiroiditis: aguda ,subaguda y Hashimoto
El riesgo de malignidad es inferior al 10% en los ndulos templados e inferior al 1% en los ndulos calientes. 13
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Ecografa tiroidea : Nos informa si el ndulo es slido, mixto (con componente slido y qustico) o qustico. El riesgo de malignidad es similar en los slidos o en los mixtos. Los ndulos tiroideos solamente qusticos son muy raros y constituyen menos del 1% de todos los ndulos. Muchos cnceres de tiroides aparecen en la ecografa como slidos hipoecoicos, sin un anillo perifrico o efecto halo. En un estudio publicado en 1992 el 26% de los cnceres de tiroides ocurran en ndulos que tenan al menos un 50% de componente qustico en la ecografa. CITOLOGA Citologa tiroidea : Constituye la prueba diagnstica fundamental en el manejo del ndulo tiroideo. El resultado de la citologa se puede clasificar en 4 grupos: benigno, sospechoso, maligno y no diagnstico. La citologa no diagnstica o insatisfactoria suele representar de un 5% a un 15% de todas las citologas. Algunas causas frecuentes de citologas no diagnsticas son las lesiones qusticas en las que obtenemos fluido con slo algunas clulas espumosas degeneradas o la presencia de mucha sangre en la muestra. TRATAMIENTO El tratamiento quirrgico de todos los ndulos no diagnsticos constituye un planteamiento muy intervencionista. Se aconseja en la actualidad, el tratamiento quirrgico de quistes que se reproducen, de 4 cm o mayores, cuando los ndulos son slidos o cuando existen criterios clnicos que aumenten el riesgo de malignidad. El diagnstico citolgico ms frecuente es el ndulo coloide o ndulo adenomatoide con abundante coloide. ste es un ndulo claramente benigno. Una citologa maligna puede corresponder a un carcinoma papilar o bien un carcinoma medular. Asmismo puede confirmar la presencia de un carcinoma anaplsico o indiferenciado fcil de sospechar, por otra parte, por la clnica. La citologa sospechosa ms frecuente es la de tumor folicular. En este caso puede corresponder a un adenoma o a un carcinoma folicular. DIABETES GESTACIONAL 13. La prueba especfica para establecer el diagnstico de diabetes gestacional es la: a. Determinacin del pptido E b. Glucemia postcarga de 50 g c. Glucemia en ayunas d. Determinacin de Hemoglobina glucosilada e. Curva de tolerancia a la glucosa Respuesta E Comentario La OMS recomienda la prueba de tolerancia a la glucosa con una carga de 75 g y la lectura a las dos horas, una modalidad utilizada con frecuencia en Europa. En los EU, la prueba de tolerancia a la glucosa oral con 100 g y lectura a las 3 horas, realizada despus de un ayuno nocturno, an es el estndar.
Ndulo tiroideo En general una segunda citologa suele proporcionar material diagnstico en un 50% de casos.
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Se diagnostica diabetes gestacional (entre las semanas 24 y 28) cuando exceden dos valores cualquiera. Su absorcin es muy limitada a travs de la mucosa gastrointestinal (0.5 a 2%). Sin embargo, la acarbosa se degrada en sus componentes de azcar, por la accin de las bacterias intestinales y las enzimas digestivas. La porcin que se absorbe se biotransforma en el hgado y se elimina en la orina. HIPERTIROIDISMO 15. A una paciente de 26 aos que padece una tormenta tiroidea se le debe administrar: a. Yodo radioactivo b. Metilprednisolona c. Propiltiouracilo d. Levotiroxina e. Metimazol Respuesta C DIABETES MELLITUS 14. El mecanismo por el cual la acarbosa ejerce su accin consiste en: a. Estimular la liberacin de insulina b. Aumentar la sensibilidad a la insulina c. Disminuir la gluconeognesis d. Inhibir la alfaglucosidasa intestinal e. Estimular los receptores de insulina Respuesta D Comentario La acarbosa es un antidiabtico oral que inhibe la accin de las alfaglucosidasas intestinales, y en consecuencia, reduce la absorcin intestinal de almidn, dextrina y disacridos. Tambin inhibe de manera competitiva las enzimas glucoamilasa, sucrasa y maltosa maltasa, y disminuye la secrecin de polipptidos gastrointestinales. Por estas acciones reduce las concentraciones plasmticas posprandiales de glucosa en los diabticos insulinadependientes y en los noinsulinodependientes. Comentario Sistema de puntuacin: Una puntuacin de 45 o ms es altamente sugestiva de tormenta tiroidea, una puntuacin de 25-44 sugiere tormenta inminente, y una puntuacin por debajo de 25 es poco probable que presente una tormenta tiroidea.
Efectos sobre el sistema nervioso central Ausente Leve (agitacin) Moderada (delirio, psicosis, letargia extrema) Severa (convulsiones, coma) Disfuncin gastrointestinal-heptica Ausente Moderada (diarrea, nauseas/vmitos, abdominal) Severa (ictericia inexplicada) 0 10 20 0 10 20 30
dolor
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Disfuncin cardiovascular Taquicardia 90109 110119 120129 130139 >= 140 (latidos/minuto) tiroides) o tratamiento de yodo radioactivo de un paciente con hipertiroidismo parcialmente o no tratado.
5 10 15 20 25
Manejo El tratamiento es complejo, por lo que requiere que el manejo sea en una Unidad de Cuidados Intensivos. Por lo que se debe de seguir los siguientes pasos: 1. Bloqueo de la sntesis y liberacin de hormona tiroidea de la glndula tiroides. 2. Bloquear la conversin de T4 a T3 y su accin en tejidos perifricos. 3. Medidas de soporte 4. Tratamiento de la causa precipitante de la descompensacin Las tionamidas solamente bloquean la formacin de nueva hormona tiroidea, la terapia tambin est dirigida a bloquear la liberacin de hormona tiroidea preformada en el espacio coloide. La medicacin que inhiben la liberacin de hormona tiroidea, incluye sustancias yodadas (Ioduro potsico, solucin de lugol) y carbonato de litio. Las sustancias yodadas de contraste, tienen la ventaja de inhibir la conversin de T4 a T3 1. La preparacin de yodo de eleccin es el agente oral de yopodato, este agente tambin inhibe la recaptacin heptica de T4 y la conversin de T4 a T3, debe de evitarse en pacientes con disfuncin heptica. La dosis usual de yopodato es 1 g cada 8 horas las primeras 24 horas y luego 500 mg dos veces al da. La solucin de lugol es administrada a una dosis de 4 a 8 gotas (8 mg de iodo/gota) cada 6 a 8 horas y debe ser administrada por 7 a 10 das1. Las tionamidas deben ser administradas 2 a 3 horas antes de administrar sustancias yodadas para evitar el rpido incremento de hormonas tiroideas y la exacerbacin de la tormenta tiroidea 8. La dosis mxima de metimazol es de 120 mg/da, la dosis recomendada es 15 a 20 mg cada 6 horas o propiltiouracilo 200 a 300 mg cada 6 horas (inhibe la conversin perifrica de T4 a T3)1. 16
Insuficiencia cardaca congestiva Ausente Leve (edema pedal) Moderada (rales bibasales) Severa (edema pulmonar)
0 5 10 15
Parmetros diagnstico Puntuacin Disfuncin termoregulatoria Temperatura 9999.9 100100.9 101101.9 102102.9 103103.9 F (C)
(37.2-37.7) 5 (37.8-38.2) 10 (38.3-38.8) 15 (38.9-39.2) 20 (39.3-39.9) 25 30
>/= 104.0 (>= 40.0)
Fibrilacin Auricular Ausente Presente Eventos precipitante Ausente 0 0 10
Presente
10
La tasa de mortalidad secundaria a falla cardiaca, arritmia o hipertermia es de 30% an con tratamiento. La crisis tirotxica es usualmente desencadenada por enfermedad aguda (p.ej. DCV, infeccin, trauma, cetoacidosis diabtica), ciruga (especialmente de la
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Las drogas deben ser administradas de ser necesario por sonda nasogstrica o por via rectal. La colestiramina ha sido usada en el tratamiento de tirotoxicosis. La reabsorcin de hormona tiroidea ocurre en la parte distal del leo a travs de la circulacin entero, heptica. La colestiramina se une a las hormonas tiroideas en el tracto gastrointestinal, resultando en una modesta reduccin de hormona tiroidea circulante El bloqueo a nivel perifrico, incluye la inhibicin de la conversin de T4 a T3 en tejidos blanco, los ms efectivos son el iodopodoato y PTU y tambin actan los corticosteroides y el propranolol Los betabloqueadores son importantes en la terapia del hipertiroidismo y tormenta tiroidea. Propranolol es la droga ms usada por su efecto en la inhibicin de la conversin de T4 a T3, efecto que no se ha observado en otros betabloqueadores, pero todos los betabloqueadores disminuyen los signos y sntomas de tirotoxicosis, incluyendo taquicardia y tremor . La dosis usual de inicio de propranolol es de 80 mg a 120 mg/da via oral o endovenoso 2 a 5 mg cada 4 horas o en infusin de 5 a 10 mg/h; 50 mg/da de atenolol o metoprolol y 40 mg/da de nadolol. Altas dosis de propranolol (240 a 320 mg/da) raramente son necesarias. Nuevas drogas pueden ser administradas va endovenosa para controlar la frecuencia cardiaca como esmolol. El manejo requiere de monitoreo intensivo y cuidados de apoyo, identificacin y tratamiento de la causa precipitante y medidas que reducen la sntesis de hormona tiroidea. Grandes dosis de propiltiouracilo deben ser dadas oralmente o por tubo nasogstrico o por el recto. Produce inhibicin de la conversin T4 aT3 a nivel perifrico. Una hora despus de la primera dosis de proptiltioiracilo se puede dar yodo estable para bloquear la sntesis de hormona tiroidea de la va del efecto WolffChaikoff (el retraso permite que la droga antitiroidea impida la incorporacin de yodo en exceso a la nueva hormona).
HEMATOLOGA
ANEMIAS 16: En cul de las siguientes zonas del cuerpo no valorara clnicamente la concentracin de hemoglobina en la sangre? A .Conjuntivas B .Encas C. Lecho ungueal D .Paladar E .Manos Rpta. D Las conjuntivas (si no estn inflamadas), las encas y, sobre todo, el lecho ungueal y las manos, son las mejores zonas para valorar clnicamente la concentracin de hemoglobina en la sangre . 17: De los hallazgos en la exploracin fsica del enfermo hematolgico, cul es tpico de una hemlisis crnica? A. Cianosis B .lceras crurales C .Rgades bucales D. Lesiones purpricas E .Alopecia Rpta. B Comentario Los pacientes con hemlisis crnicas pueden presentar lceras crurales y facies con rasgos orientaloides. 18: En cul de los siguientes procesos no hallar una velocidad de sedimentacin globular (VSG) aumentada? A. Poliglobulia B .Embarazo C .Anemia ferropnica D .Menstruacin E .Mieloma IgA Rpta. A
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Comentario: La velocidad de sedimentacin globular es la precipitacin de los eritrocitos (glbulos rojos) en un tiempo determinado (1-2 horas), que se relaciona directamente con la tendencia de los glbulos rojos hacia la formacin de acmulos ( pilas de monedas) as como a la concentracin plasmtica de protenas (globulinas y fibringeno).
Para qu se mide la VSG?
Comentario Son VCM= causa de macrocitosis (VCM > 100 fl) el Hto x 100 / GR mill/mm3 alcoholismo y las hepatopatas, las anemias megaloblsticas, las enfermedades pulmonares crnicas, algunas anemias refractarias, las neoplasias, el tabaquismo y la toma de anovulatorios. La betalasemia produce microcitosis 20: En cul de las siguientes entidades no hallar esquizocitos o hemates fragmentados? A .Valvulopatas B .Quemaduras C .Prpura trombocitopnica idioptica D. Congelacin E .Coagulacin intravascular diseminada Rpta. C Comentario Los esquizocitos o hemates fragmentados se observan en las anemias de tipo mecnico (valvulopatas, prtesis valvulares, congelacin, quemaduras, prpura trombtica trombocitopnica, coagulacin intravascular diseminada).
La VSG detecta: - Organicidad y actividad de una enfermedad Resultados anormales La velocidad de sedimentacin VSG se eleva en

Anemia intensa Embarazo Macroglobulinemia Cualquier enfermedad crnica debilitante infecciosa o no infecciosa Una velocidad de sedimentacin extremadamente acelerada ( > 100mmHr) se produce en enfermedades como: TBC, neoplasias malignas o enfermedades del tejido conectivo.
La VSG puede aparecer disminuida en:

Descenso de protenas en el plasma (por problemas hepticos renales) Disminucin del fibringeno Fallos cardiacos Policitemia
Ezquitocitos 21: Cul de las siguientes inclusiones es extraeritrocitaria? A. Cuerpos de Heinz B. Cuerpos de Howell-Jolly C .Infeccin por Plasmodium D. Punteado basfilo E. Anillos de Cabot Rpta. C Comentario: Pueden observarse inclusiones de naturaleza extraeritrocitaria como es el caso de determinados hemoparsitos, entre los cuales el ms frecuente es el del gnero Plasmodium. 18
19: Cul de las siguientes entidades no es causa de macrocitosis? A .Alcoholismo B .Hepatopatas C. Betatalasemia D. Ingesta de anovulatorios E .Tabaquismo Rpta. C
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A A Cuerpos de Heinz Son precipitados de Hb. Consisten en una serie de pequea granulaciones que se sitan en la periferia de los hemates y que se tien de color prpura con una solucin de cristal violeta. D. Punteado basfilo Pueden ser agregados ribosmicos originados por una degeneracin vacuolar del citoplasma o precipitados de cadenas globnicas libres. Consiste en puntitos basfilos, con las tinciones habituales, de tamao variable y dispersos por toda la superficie del hemate. Se tien con tincin de Perls.
Se producen en enfermedades congnitas que comportan una inestabilidad de la Hb, que hace que esta se desnaturalice y precipite en presencia de algunos medicamentos. B Cuerpos de Howell-Jolly Es un pequeo residuo nuclear. Consiste en un grumo visible en el interior de los hemates y que se tie, de un color que oscila entre el rojo oscuro y el negro, con los colorantes habituales.
Punteado basfilo Se produce en las intoxicaciones por plomo, y tambin en la talasemia y en la leucemia E. Anillos de Cabot Estn formados por restos de la membrana nuclear o de microtbulos. Consisten en una especie de hilos basfilos, con las tinciones habituales, que adoptan una forma de anillo o de ocho y que pueden ocupar toda la periferia celular.
Aparece en sujetos esplenectomizados y en los que padecen sprue . C. Infeccin por Plasmodium En la fase esquizognica eritrocitaria los GR sin invadidos por los merozoitos del plasmodio que se convierten en el interior de los GR en trofozoitos.
Se produce en la anemia megaloblstica.
Trofozoitos del plasmodio en el GR 19 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
TRAUMATOLOGA
22. Paciente masculino de 2 aos de edad, con retraso para el inicio de la deambulacin, que en la imagen de rayos X en cadera muestra cabeza femoral en hongo y aplanamiento acetabular. El diagnstico ms probable es: a) Necrosis avascular b) Displasia de cadera c) Ostecondritis de cadera d) Artritis degenerativa Rpta. B La displasia o luxacin congnita de cadera se presenta al nacimiento mientras que el Legg Calv Perthes o necrosis avascular de la cabeza del fmur entre 5 y 10 aos, esa es la base para el diagnstico diferencial.
Galleazzi positivo. 23. El mtodo de fijacin ms eficaz para el tratamiento de las fracturas diafisarias del fmur en los adultos consiste en aplicar: a. Una placa y tornillos. b. Traccin externa y aparato de yeso. c. Un fijador externo. d. Un clavo centromedular. e. Tornillos percutneos. Rpta. D En la actualidad el mtodo estndar del tratamiento de la mayor parte de las fracturas femorales en adultos consiste en fijar con varilla intramedular.
Cmo se realiza el diagnstico? En el lactante: -Signo de Barlow. Se flexiona la cadera a 90 grados y se aduce (se aproxima hacia la lnea media) mientras se ejerce una fuerza suave hacia fuera con el pulgar. Durante la aduccin puede sentirse la luxacin de la cadera (signo de Barlow positivo). -Maniobra de reduccin de Ortolani. Se abduce (se separa de la lnea media) la cadera elevndola con suavidad. Puede sentirse la recolocacin de la cabeza femoral luxada (lo que se ha dado en llamar un "click" o chasquido, que en realidad no se oye): maniobra de Ortolani positiva. A medida que el nio comienza a andar, los signos clnicos son ms sutiles, aunque a veces son evidentes los pliegues del muslo asimtricos o incluso una rodilla ms baja que la otra (signo de Galleazzi positivo).
Las fracturas diafisiarias del fmur son relativamente frecuentes en la niez. Representan la tercera localizacin por orden de frecuencia, detrs de las metafisiarias distales del radio y el cbito y de las de clavcula. Los dispositivos intramedulares son los ms usados en el tratamiento de las fracturas diafisarias de fmur. La fijacin externa est reservada para pacientes con fracturas abiertas y politraumatizados.
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 24. La fractura conminuta de la rtula se debe tratar mediante la: a. Fijacin con alambre. b. Fijacin externa. c. Inmovilizacin con frula. d. Inmovilizacin con aparato de yeso. e. Extirpacin del hueso y fijacin del tendn. Rpta. E Comentario: La fractura conminuta de la rtula es causada por golpe directo a menudo contra el parachoques o defensa de un automvil. Hay posibilidad de que sufran dao los cndilos femorales. Si hay desplazamiento intenso de los fragmentos, es mejor extraer la rtula y reconstruir el tendn de cuadriceps. Comentario El nervio mediano (C VI C VII) :de l se inervan los msculos palmar mayor y menor, flexor superficial y profundo de los dedos, flexor propio del ndice I y II lumbricales, flexor corto del pulgar, oponente y abductor del pulgar Producen parlisis y consuncin de los msculos de la eminencia tenar, con excepcin del aductor del pulgar que recibe fibras del nervio cubital. Lesin por encima del codo: -Ausencia de pronacin -Debilidad de la flexin del puo -Parlisis de flexores de 1,2 y 3 dedos -Incapacidad para oponer el pulgar Lesin en el tercio medio o distal(tenaria) -Incapacidad para rotar el pulgar y separarlo de la mano.
Despus de 3 semanas de inmovilizacin en un enyesado cilndrico, se necesita fisioterapia para inmovilizar la rodilla y recuperar la potencia del cuadriceps. 25. Las lesiones traumticas del nervio mediano producen parlisis de: a. Los msculos de la eminencia tenar y de los dos primeros lumbricales. b. Los msculos de la eminencia hipotenar y de los dos primeros lumbricales. c. El msculo aproximador del pulgar y de los dos primeros interseos. d. El msculo flexor largo del pulgar y los dos primeros interseos. e. Los msculos aproximador y flexor del pulgar. Rpta. A
Mano del predicador
GASTROENTEROLOGA
26. El sucralfato ejerce su accin teraputica debido a que: a. Es un potente bloqueador H2. b. Protege el lecho de la lcera. c. Disminuye la fase ceflica de la secrecin gstrica. d. Aumenta la alcalinidad gstrica. e. Disminuye el contacto del cido con la mucosa. Rpta. B
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Es una compleja sal de sacarosa, sulfato e hidrxido de aluminio. Tras su ingestin oral y en contacto con un pH gstrico bajo, se polimeriza y origina una pasta pegajosa cargada negativamente que se adhiere de modo selectivo a las protenas o restos proteicos del crter ulceroso, cargadas positivamente, formando una barrera protectora que impide la actuacin del cido y la pepsina sobre la zona lesionada. Se une tambin a la mucosa sana, pero su afinidad por ella es 6 veces menor que aquella por las zonas lesionadas. e. VII. Rpta. E Comentario El III Par craneal (Motor Ocular Comn) puede presentar una parlisis completa o una parlisis parcial o tambin llamada incompleta. PARLISIS COMPLETA. Se traduce por una ptosis palpebral, estrabismo divergente, diplopa y midriasis paraltica; el reflejo fotomotor se encuentra abolido. El compromiso total del tercer par se debe a lesiones localizadas en el trayecto perifrico del nervio. Ej. aneurisma de arteria comunicante posterior, hernia del lbulo temporal. PARLISIS PARCIAL O INCOMPLETA: Afecta en forma aislada algunos msculos oculomotores, sin compromiso de la pupila. Se debe a lesiones nucleares. Ej. Neuropata diabtica, celulitis orbitarias, inicialmente en tumores orbitarios.
NEUROLOGA
27. El frmaco de eleccin para el tratamiento de las complicaciones psiquitricas postoperatorias en los pacientes ancianos es: a. El haloperidol. b. La fluoxetina. c. El diazepam. d. La imipramina. e. La olanzapina. Rpta. A Comentario En los adultos mayores hay mayor incidencia de complicaciones postoperatorias psiquitricas: en 20% delirio; en 9% depresin; en 3% demencia; en 2% psicosis funcional. Se ha observado una mayor mortalidad postope ratoria en pacientes con demencia o delirium. Mientras se identifica su causa se usa haloperidol a dosis de .5 a 1 mg va oral o IM cada 4 horas o IV 1 a 5 mg seguidos de 5 a 10 mg por hora. Existen casos de respuesta paradjica en los ancianos y los sntomas extrapiramidales se alivian con mesilato de benzotropina parenteral. 28. La ptosis palpebral es causada por parlisis del par craneal: a. III. b. IV. c. V. d. VI.
CIENCIAS BSICAS
29. 90% de la matriz orgnica sea est constituida por: a. Proteoglicanos. b. Fosforoteinas. c. Carbonato de magnesio. d. Colgena tipo I. e. Hidroxiapatita. Rpta. D Comentario La parte orgnica de la matriz est formada por fibras colgenas 95% constituidas por colgeno de tipo I y una pequea cantidad de sustancia fundamental amorfa que contiene agregados de proteoglucanos y glucoproteinas (osteocalcina, sialoprotena). 30. En la fase ceflica de la digestin en el nio, el estmago es estimulado por el nervio: a. Olfatorio. b. Glosofarngeo. c. Hipogloso. d. Esplnico. 22
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A e. Vago. Rpta. E 31. La pepsina es inactivada por: a. La secrecin acuosa del pncreas. b. La concentracin gstrica de hidrogeniones. c. Las prostaglandinas gstricas. d. El cido desoxiclico. e. La concentracin de gastrina. Rpta. B Comentario La pepsina es una enzima proteoltica activa en medios muy cidos (su pH ptimo oscila entre 1.8 y 3.5) pero cuando el pH es de alrededor de 5 pierde gran parte de su actividad y, de hecho, se inactiva por completo en muy poco tiempo. El acido clorhdrico es tan necesario para la digestin proteica que tiene lugar en el estmago como la propia pepsina. La fase ceflica de la secrecin gstrica tiene lugar antes incluso de la entrada de los alimentos en el estmago o mientras estn empezando a ingerirse. Se debe a la visin, el olor, el tacto o el gusto de los alimentos y cuanto ms mayor sea el apetito, ms intesnsa ser est estimulacin. Las seales neurgenas que desencadenan la fase ceflica pueden originarse en la corteza cerebral o en los centros del apetito de la amgdala o del hipotlamo y se transmiten desde los ncleos motores dorsales al estmago a travs de los nervios vagos. Esta fase suele contribuir con el 20% de la secrecin gstrica asociada a la ingestin de la comida. 32. El primer mecanismo que regula los cambios del pH del lquido extracelular es: a. El transporte de CO2. b. La reabsorcin de bicarbonato. c. La amortiguacin sangunea. d. La excrecin de hidrogeniones. e. La formacin de amonio. Rpta. C Comentario Cuando se produce un cambio en la concentracin de iones de hidrgeno, los sistemas amortiguadores de los lquidos orgnicos reaccionan en una fraccin de segundo para contrarrestar las desviaciones. Estos sistemas amortiguadores no eliminan ni aaden iones de hidrogeno al organismo, ya que se limitan a atraparlos hasta que puede reestablecerse el equilibrio. Existen tres sistemas primarios que regulan la concentracin de iones de hidrgeno en los lquidos orgnicos para evitar tanto la acidosis como alcalosis: 1. Los sistemas de amortiguamiento acido-base qumico de los lquidos orgnicos que se combinan de forma inmediata con un cido o con una base para evitar cambios excesivos en la concentracin de iones de hidrgeno. 2. El centro respiratorio, que regula la eliminacin de CO2 y por tanto de H2CO2 del lquido extracelular 3. Los riones que pueden excretar una orina tanto cida como alcalina. Cuando se produce un cambio en la concentracin de iones hidrogeno, los sistemas amortiguadores de los lquidos orgnicos reaccionan en una fraccin de segundo para contrarrestar las desviaciones.
INFECTOLOGA
33. Un paciente de 25 aos, acude a consulta por presentar cuadros recurrentes de dolor abdominal tipo clico, tenesmo rectal y diarrea mucosanguinolenta ocasional. El agente etiolgico ms probable en este caso es: a. Ancylostoma duodenale b. Strongyloides stercoralis c. Enterobius vermicularis d. Balantidium coli e. Trichuris trichuria Rpta. D
Comentario 23 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
Las infecciones por Balantidium pueden cursar asintomticas, aunque por lo general se manifiestan como cuadro agudo con : Diarrea, dolor abdominal tipo clico e incluso el sndrome disentrico, con evacuaciones mucosanguinolentas, acompaadas de clico, pujo y tenesmo, similar a la disentera amibiana. Pueden simular cuadro de abdomen agudo, aun sin haber perforacin intestinal. Es comn que haya nusea, vmito y otros sntomas generales como astenia, adinamia, cefalea e hiporexia 34. LCR com glucosa conservada, pleocitosis no hiperproteinorraquia: a.Meningitisasptica b.Meningits bacteriana c.Meningitis tuberculosa d.Meningitis mictica Rpta. A Comentario: La meningits asptica es una enfermedad que se parece a la meningitis bacteriana; sin embargo, las bacterias no proliferan en los cultivos del lquido cefalorraqudeo. Meningitis Asptica: En el LCR: Pleocitosis de 100 clulas , glucosa normal , protenas normales y cultivo negativo. Ref: CID 47:783, 2008 Esto puede ocurrir debido a que no hay ninguna bacteria o a que las bacterias son difciles de cultivar. Causas de meningitis asptica como:

Medicamentos (causan un sndrome similar a la meningitis) Micobacterias (no tuberculosas) Sfilis Enfermedades transmitidas por garrapatas (como la enfermedad de Lyme) Tuberculosis Virus
Alrededor de la mitad de los casos de meningitis asptica son causados por el virus de Coxsackie o el ecovirus, dos miembros de la familia enterovirus. Otros virus que causan esta afeccin abarcan:

Varicela (virus de la varicela) Otros enterovirus Virus del herpes simple, generalmente el tipo 2 VIH(especialmente sndrome del VIH agudo) Paperas Virus de la rabia Virus del Nilo occidental
Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de meningitis asptica estn:

Ser un trabajador de la salud Tener un sistema inmunitario debilitado Exposicin a nios en ambientes de guarderas Exposicin a alguien con una infeccin viral reciente
35- Una adolescente es llevada a consulta por presentar desde hace 4 das fiebre persistente , escalofros, mialgias, artralgias y vmitos . En el examen fsico se encuentra un exantema mculopapular en el trax y adenomegalia generalizada. El diagnstico ms probable es: A) Brucelosis B) Artritis reumatoide juvenil C) Dengue D) Fiebre tifoidea E) Mononucleosis infecciosa Rpta. C Comentario 24
Cncer (causan un sndrome similar a la meningitis) Infecciones cercanas al cerebro o a la mdula espinal, como los abscesos epidurales Hongos
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A La paciente presenta un proceso infeccioso general compatible con Dengue. DENGUE -Perodo de incubacin: 5 a 7 das. -Cuadro clnico: Formas leves: Las infecciones sintomticas pueden variar desde formas leves de la enfermedad, que slo se manifiestan con un cuadro febril agudo, de duracin limitada (2 a 7 das); a otros cuya fiebre se asocia a intenso malestar general, cefalea, dolor retro ocular, dolor muscular y dolores articulares. En no ms del 50% de los casos estos sntomas pueden acompaarse de un exantema no patognomnico. Formas graves (dengue grave) en las que hay manifestaciones hemorrgicas, prdida de plasma debida al aumento de la permeabilidad vascular, (lo que ocasiona un incremento del hematocrito) y presencia de colecciones lquidas en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis y derrame pericrdico), lo que puede llevar a un cuadro de shock. -Clasificacin: Clasificacin anterior del dengue : fiebre del dengue (FD) y fiebre hemorrgica por dengue (FHD) con o sin sndrome de shock por dengue (SCD). Nueva clasificacin del Dengue: La OMS auspici un estudio internacional, llamado DENCO (Dengue Control), cuyo objetivo principal fue encontrar una forma mejor de clasificar la enfer medad e identificar los signos de alarma tiles para mejorar el manejo de casos de dengue. Como resultado de este estudio se arrib a la propuesta de una clasificacin binaria de la enfermedad: dengue c/s signos de alarma y dengue grave. El estudio DENCO tambin permiti identificar algunos signos y sntomas que estaban presentes en los enfermos un da antes de agravarse (signos de alarma ) que permiten identificar tempranamente al enfermo que va a evolucionar a dengue grave, reconociendo qu enfermos se beneficiaran con la reposicin precoz de lquidos por va intravenosa, mejorando sustancialmente el pronstico del paciente. Signos de alarma Dolor abdominal intenso y continuo, Vmitos persistentes, 25 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com Los criterios de dengue grave obtenidos fueron los siguientes: Extravasacin grave de plasma, expresada por la presencia de shock hipovolmico, y/o por dificultad respiratoria debida al exceso de lquidos acumulados en el pulmn. Hemorragias severas. La afectacin de rganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1000 unidades), encefalitis o afectacin grave de otros rganos, como la miocarditis. Estos criterios de severidad tuvieron 95% de sensibilidad y 97% de especificidad.
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Derrame seroso (en peritoneo, pleura o pericardio) detectado por clnica, por laboratorio (hipoalbumi nemia) o por imgenes (ecografa de abdomen o Rx de trax), Sangrado de mucosas, Somnolencia o irritabilidad, Hepatomegalia (> 2 cm), Laboratorio (si est disponible):in cremento brusco del hematocrito concomitante con rpida disminu cin del recuento de plaquetas. 36.- El obstculo ms importante para lograr la erradicacin del Aedes aegypti es: A) La capacidad de vuelo del mosquito B) El nmero de recipientes capaces de albergar al vector C) La adaptacin del vector para vivir en reas urbanas D) La presencia del vector en climas templados E) La ausencia de reservorios animales Rpta. C Comentario El Aedes Aegypti es el mosquito que transmite el dengue. El principal problema para su erradicacin es la adaptacin de este vector para vivir en reas urbanas. Se posa en el interior de las viviendas, en locales cerrados y otros sitios oscuros. En el exterior elige los lugares frescos y en sombra. Las hembras ponen los huevos en el agua acumulada dentro, y en los alrededores de las casas, escuelas, etc. de los pueblos. El mosquito del dengue (Aedes Aegypti) se cra en todo tipo de recipientes en los que se acumula accidental o deliberadamente el agua, tanto al sol como a la sombra. Entre sus criaderos favoritos se encuentran barriles, tambores, frascos, ollas, baldes, flores, tiestos, tanques, cisternas, botellas, latas de conserva, neumticos, entre otros. 37. El efecto secundario ms frecuente de la administracin crnica de cloroquina es la : A) Neuropata B) Miopata C) Dermatopata D) Uveitis E) Maculopata Rpta. E Comentario: Los antipaldicos de sntesis, sobre todo la cloroquina tienen como principal efecto secundario la toxicidad retiniana; producen una maculopata txica, dosis dependiente e irreversible, denominada en ojo de buey.
Maculopata (lesiones en ojo de buey) Otros efectos adversos menos frecuentes son la toxicidad neuromuscular y el desarrollo de un rash. 38.- El antiviral de eleccin para el tratamiento de la coriorretinitis causada por el citomegalovirus humano es: A) Ganciclovir B) Aciclovir C) Ribavirina D) Vidarabina E) Isoprinosine Rpta. A Comentario: El antiviral de eleccin para el tratamiento de la coriorretinitis por citomegalovirus es el ganciclovir. Alternativa: Foscamet. 26
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Nemotecnia: El nico que puede combatir al citoMEGALOvirus es el GRANciclovir Rpta. A Comentario: El tratamiento ms adecuado para los inmunodeprimidos afectados de candidiosis sistmica es la anfotericina B por va parenteral, como en general para cualquier micosis grave. Es de eleccin frente a otros azoles por su espectro (por ejemplo frente a Candida krusei, Candida glabrata). 40.- En un paciente con fiebre y neutropenia , la cobertura antibitica emprica incluye todos los siguientes, excepto: A) Bacilos gramnegativos incluyendo pseudomona B) Cocos grampositivos incluyendo estafilococo y enterococo C) Cndida D) Aspergilus y otros hongos filamentosos oportunistas E) Tuberculosis Rpta. D Comentario La neutropenia significa prdida de la capacidad fagoctica contra bacterias y hongos circulantes, lo que principalmente representa riesgo de bacteremias por grampositivos, gramnegativos, as como por levaduras y ciertos hongos filamentosos ubicuos en el ambiente . Agentes infecciosos en neutropenia: Nemotecnia: PACE Pseudomona Aspergillus Candida Estafilococo aureus La tuberculosis y otras infecciones granulomatosas, que son contenidas bsicamente por la inmunidad celular, no tienen una frecuencia mayor en pacientes
Coriorretinitis por citomegalovirus Afecta a inmunodeprimidos, en especial a los afectados de SIDA (sobre todo si las cifras de CD4 son inferiores a 50 por mm3 y por ello es considerada signo de mal pronstico). Produce una prdida de visin indolora con una imagen tpica al fondo de ojo en forma de retinitis exudativo-hemorrgica (imagen en pizza con queso (exudados amarillentos perivasculares) y ketchup (hemorragias)) Retinitis por CMV).
Retinitis pizza)
exudativo-hemorrgica
(imagen
en
Otras manifestaciones del CMV son adrenalitis necrotizante, colitis (muy tpica con posibilidad de perforacin), esofagitis y meningoencefalitis. 39.- El tratamiento ms adecuado para los pacientes inmunodeprimidos que tienen candidiasis sistmica es con : A) Anfotericin B B) Ketoconazol C) Nistatina D) Mizolastina E) Fluconazol
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A neutropncios y por ende no se justifica su cobertura emprica. 41.- En la actualidad el sndrome de fiebre de origen desconocido incluye cuatro categoras, seale la incorrecta: A) Clsica B) En la mujer embarazada C) En el paciente hospitalizado D) En el paciente neutropnico E) Asociado a vVIH Rpta. B Comentario A la fiebre de origen desconocido descrita por Petersdorf, que ahora se le denomina clsica, se le agregaron tres categoras ms, pues se reconoci que las etiologas, y en consecuencia los abordajes diagnsticos, varan en funcin del hospedero y los riesgos inherentes a su condicin de inmunosupresin, como son: -El paciente hospitalizado -El paciente neutropnico -El paciente con infeccin por VIH. La paciente embarazada no representa una condicin inmunosupresora que modifique las etiologas causantes de fiebre prolongada. El Adenocarcinoma de la prstata es la forma ms comn de cncer en el hombre y la segunda causa de muerte por cncer. Aunque el adenocarcinoma de tipo acinar de la prstata es el tumor ms comn en la prstata prstata, se hace breve mencin de otros, variantes menos frecuentes y tipos. Los adenocarcinomas de la prstata tambin pueden originarse de los ductos prostticos. Los adenocarcinomas ductales surgen en los ductos perifricos y pueden presentar una distribucin similar al cncer de prstata ordinario, aquellos que surgen en los largos ductos periuretrales presntan signos y sntomas similares al cncer urotelial (hematuria y sntomas de obstruccin urinaria). Los adenocarcinomas ductales estn asociados con un pronstico relativamente pobre, aunque la deteccin temprana y el tratamietno pueden ser curativos con ciruga o radiacin.
OTORRINO
43. El frmaco utilizado para el tratamiento de la enfermedad de Meniere y que previene el vrtigo recurrente es: a.. Meclizina b. Cinarizina c. Hidroclorotiacida d. Dimenhidrinato e. Dexametasona Rpta. C Comentario La enfermedad de Menire es resultado de la distensin del compartimiento endolinftico del odo interno; la lesin primaria parece estar en el saco endolinftico, el cual se considera responsable de la filtracin y excrecin endolinftica. Aunque una causa precisa de hidropesa no puede ser establecida en la mayor parte de los casos, dos causas conocidas son sfilis y traumatismo ceflico. El sndrome tpico consiste en un vrtigo episdico que, por lo general dura de 1 a 8 hrs, prdida 28
UROLOGA
42. Desde el punto de vista histopatolgico, la mayora de los tumores primarios de la prstata corresponde a: a. Adenocarcinoma de tipo acinar b. Adenocarcinoma de tipo ductal c. Adenocarcinoma de tipo mucinoso d. Carcinoma transicional e. Carcinoma escamoso Rpta. A Comentario
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A neurosensorial de la audicin a bajas frecuencias, a menudo fluctuante, tinnitus, a menudo de tonos bajos y de tipo silbido, as como una sensacin de presin auricular. Los sntomas se exacerban y aminoran conforme la presin endolinftica sube y baja. A menudo las pruebas calricas revelan prdida o alteracin del nistagmo inducdo trmicamente en el lado involucrado. Pocos tratamientos especficos para trastornos labernticos han sido diseados para revertir un mecanismo patognico conocido. En la enfermedad de Menire, el tratamiento est encaminado a disminuir la presin endolinftica. Una dieta baja en sal (menos de 2 g de sodio al da) junto con diurticos, sirve para controlar los sntomas en la gran mayora de los pacientes. El diurtico tpico es la hidroclorotiacida, 50 a 200 mg diarios. Otros tratamientos especficos son los antibiticos y la reparacin quirrgica de fstulas perilinfticas. La terapia permanente en la disfuncin vestibular perifrica unilateral refractaria a medicamentos es la destruccin qumica selectiva de la poblacin de clulas ciliares vestibulares por infusin de ototoxinas por va transtimpnica hacia el oido medio. La absorcin en la perilinfa ocurre a travs de la ventana redonda. El frmaco usado con mayor frecuencia es la gentamicina (80mg/mL diluido 50:50 con bicarbonato), el cual es inyectado en el odo medio a travs de una aguja raqudea. . Rpta. D Comentario La exposicin crnica a estrgenos (exgenos o tumores secretantes), baja paridad, perodos anovulatorios amplios, menarca precoz, menopausia tardia son factores de riesgo para cncer endometrial. As mismo la obesidad mrbida (porque los adipocitos convierten la androstendiona en estrona (estrgeno dbil)), diabetes mellitus e hipertensin son factores de riesgo. Otro factor de riesgo es el uso de tamoxifeno (porque tiene propiedades agonistas). 45. El tipo histopatolgico ms frecuente del cncer de mama es el: a.Intracanalicular b.Ductal infiltrante c.Lobular invasor d.Intralobulillar e.Popular infiltrante Rpta. B Comentario La mayor parte de los cnceres mamarios se origina a partir de los conductos intermedios y son invasores (invasor ductal, infiltrante ductal) y la mayor parte de los tipos histolgicos es simplemente de subtipos del cncer ductal invasor con patrones de crecimiento inusuales (coloide, medular, escirroso.) 46. El agente farmacolgico de eleccin para prevenir eventos convulsivos en las pacientes que padecen preeclampsia severa es: a. Fenobarbital b. Diazepam c. Sulfato de magnesio d. Difenilhidantona e. cido valproico Rpta. C Comentario Tanto en los casos ms graves de preeclampsia como en la eclampsia, el sulfato de magnesio administrado por va parenteral es un agente anticonvulsivo eficaz que no produce depresin del SNC en la madre ni el lactante. Se puede administrar por va IV por infusin continua o por va IM por inyeccin intermitente. 29 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
GOBSTETRICIA
44. La diabetes, la hipertensin arterial y la obesidad son factores de riesgo relacionados con el cncer: a. Del cuello uterino b. Del ovario c. De la mama d. Del endometrio e. Del miometrio
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Dado que el trabajo de parto y el parto es un momento ms probable para que se desarrollen convulsiones, las mujeres con preeclampsia habitualmente reciben sulfato de magnesio durante el trabajo de parto y durante las 24 horas que siguen al parto. A partir de algunos estudios, as como de observaciones clnicas extensas, es muy probable que el magnesio ejerza una accin anticonvulsiva especfica en la corteza cerebral. En los casos tpicos, la madre deja de tener convulsiones despus de la adminsitracin de sulfato de magnesio y en una hora o dos recupera la conciencia y se orienta en el espacio el tiempo. Cuando se administra para detener o prevenir las convulsiones eclmpticas recurrentes, alrededor del 10 al 15% de las mujeres tiene una convulsin anterior. Se administra lentamente por va IV una dosis adicional de 2 g de sulfato de magnesio en una solucin al 20%. Tambin es apropiado el tiopental. Deben observarse los reflejos osteotendinosos para vigilar la inmnencia de toxicidad por hipermagnesemia. Los reflejos patelares desaparecen cuando el nivel plasmtico de magnesio alcanza 10 mEq por L (alrededor de 12 mg/dL). Si se elevan por encima de ese nivel se desarrolla depresin respiratoria. Por encima de los 12 mEq/L sigue la parlisis y el paro respiratorio. Los efectos cardiovasculares consisten en la reduccin de la resistencia vascular sistmica, la presin arterial media, el aumento del volumen minuto cardiaco sin indicios de depresin miocrdica. 47- El tumor maligno del intestino delgado ms frecuente en nios menores de 10 aos de edad es: A. B. C. D. Carcinoide. Carcinoma. Leiomiosarcoma. Linfoma. E. Sarcoma Respuesta: D Comentario Los linfomas son tumores malignos ms frecuentes del intestino delgado en nios, sobre todo en el leon. Muchas de estas malformaciones se resuelven despus de la reaccin intestinal. 48.- Cul de los siguientes se relaciona con el sndrome de Cronkite-Canada? A. Alopecia y atrofia de las uas de manos y pies. B. Manchas y melanina en la mucosa labial. C. Plipos adenomatosos, sobre todo en el intestino delgado. D. Cncer mamario. E. Sarcoma de Kaposi Respuesta: A Comentario El sndrome de Cronkite-Canada es un trastorn en el que los pacientes presentan poliposis gastrointestinal acompaa de alopecia, pigmentacin cutnea y atrofia de las uas en manos y pies. La diarrea es un sntoma notorio; tambin son posibles vmitos, malabsorcin y enteropata perdedora de protenas. La mayora de los pacientes muere a pesar del tratamiento mdico mximo, la operacin se reserva para las complicaciones de la poliposis, como la obstruccin. 49.- Todos los sntomas y signos siguientes sugieren apendicitis aguda no perforada. EXCEPTO: A. Anorexia. B. Cambio del dolor de la regin para umbilical al cuadrante inferior derecho. C. El paciente se retuerce por la molestia. D. Vmito. E. Leucocitosis severa Respuesta: C 30 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Comentario Un paciente con apendicitis aguda permanece inmvil porque cualquier movimiento exacerba las molestias. El movimiento constate en busca de una posicin ms cmoda es caracterstica del clico biliar o renal. Los otros signos y sntomas mencionados son tpicos de las apendicitis agudas. 50.- En un paciente con sospecha de un seudoquiste pancretico, el hallazgo sugestivo de un cistadenoma es: A. B. C. D. E. Calcificacin dentro del quiste. Debilidad generalizada. Anorexia intensa. Molestia abdominal vaga. Masa epigstrica Los beta 2 adrenrgicos estimulan los receptores B1 del corazn b) Son eficaces por via oral (Falso) Su eficacia por va oral es menor c) Consiguen relajacin de la musculatura lisa de vias areas de pequeo y gran calibre (Verdadero) Los beta 2 adrenrgicos actan sobre las vas menores y mayores de 2 mm. d) Tienen efectos anti inflamatorio bronquiales (Falso) Los beta 2 adrenrgicos no tienen efectos antiinflamatorios. e) Su potencia como broncodilatadores es similar a la de la aminofilina (Falso) La aminofilina tiene mayor potencia broncodilatadora que los beta 2 adrenrgicos 52. Qu se debe administrar a un nio a partir de los 6 meses? a. Hierro b. Vitamina B12 c. Tiamina d. cido flico e. Vitamina B6 Rpta. A -Hierro : debe efectuarse suplementacin con 1 mg kg/da desde los 4 meses , en los nios alimentados con leche materna o frmulas no fortificadas, el que se mantendr hasta el ao de vida. -Vitamina D : 400 UI diarias hasta el sexto mes, y si es invierno prolongar hasta el verano. Si no es posible realizar el aporte diariamente indicar 100. 000 UI al mes de edad (media ampolla de 300,000), y repetir en regiones con escasa luz solar a los seis meses de edad. 53. Cul de las siguientes asociaciones no es cierta? a).Esferocitosis /anemia hemoltica microangioptica b).Eliptocitosis /ferropenia c) Dianocitos /talasemia d) Dacriocitos /mielofibrosis idioptica e) Estomatocitos /alcoholismo Rpta. A Comentario 31 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
Respuesta: A Comentario Loa otros sntomas pueden desarrollarse con un seudoquiste o un cistadenoma pancreticos, pero la calcificacin dentro del saco en el estudio radiolgico es inusual en un seudoquiste. Siempre que se opera a un sujet con un seudoquiste debe inspeccionarse el recubrimiento de este o obtener una biopsia para descartar un adenoma o adenocarcinoma. 51. Cul de las siguientes afirmaciones es cierta con referencia al uso de agonistas beta 2 adrenrgicos en crisis de BRONCOESPASMO? a) Los beta 2 adrenrgicos carecen de efectos estimulantes cardiacos b) Son eficaces por via oral c) Consiguen relajacin de la musculatura lisa de vias areas de pequeo y gran calibre d) Tienen efectos anti inflamatorio bronquiales e) Su potencia como bronquiodilatadores es similar a la de la aminofilina Rpta. C Comentario a) Los beta 2 adrenrgicos carecen de efectos estimulantes cardiacos (Falso)
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A A .Esferocitosis /anemia hemoltica microangioptica (Falso) La aparicin de hemates en forma esfrica debe hacer pensar en una esferocitosis hereditaria o en determinadas anemias hemolticas de origen autoinmune. B .Eliptocitosis /ferropenia (Verdadero) La anemia ferropnica, la anemia megaloblstica y algunos sndromes mieloproliferativos crnicos pueden cursar con eliptocitos en sangre perifrica. E .Estomatocitos /alcoholismo (Verdadero) Los estomatocitos pueden observarse en el alcoholismo y en anomalas hereditarias de la membrana eritrocitaria.
Hemates maduros que muestran en su regin central ms clara una hendidura en forma de boca . Eliptocitos : glbulos rojos toman una forma elptica C .Dianocitos /talasemia (Verdadero) Los hemates en diana se pueden observar en las talasemias y otras hemoglobinopatas. 54. Cul es el mayor porcentaje del hgado (por volumen) que puede extirparse en forma segura sin causar insuficiencia? a) 15% b) 35% c) 55% d) 75%. e) 45% Rpta. D Comentario: Dianocitos D. Dacriocitos /mielofibrosis idioptica (Verdadero) La presencia de dacriocitos o hemates en forma de lgrima o de raqueta debe hacer pensar en un sndrome mieloproliferativo crnico como la mielofibrosis idioptica. En una hepatectoma parcial, la parte extirpada del hgado puede ser una cua de tejido, un lbulo completo o una seccin ms grande que no debe superar el 75% para no causar insuficiencia heptica. El tejido heptico restante ( no menos del 25%) realiza las funciones hepticas 55. Un paciente de 65 aos diagnosticado de EPOC, es trasladado al hospital por disnea progresiva y expectoracin purulenta. Durante el traslado en la ambulancia se la administra oxigeno y fluidoterapia. A su llegada el paciente esta obnubilado y tembloroso. Se auscultan crepitantes en la base derecha. La gasometria arterial muestra un pH: 7,08, p02: 106 el tratamiento inicial ms adecuado sera: a) Retirar oxgeno y administrar bicarbonato sdico 32 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
Dacriocitos
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A b) Reducir flujo de oxigeno a 1 L/min y administrar bicarbonato sdico c) Mantener flujo de oxgeno y administrar acetazolamida. d) Intubacin y ventilacin mecnica e) Administrar epinefrina iv y bicarbonato sdico. Rpta.D Comentario: Es un paciente con EPOC descompensado debido probablemente a una NAC ( crepitantes en la base derecha), que a pesar de estar recibiendo oxgeno cursa con un acidosis severa (que debe ser respiratoria) adems de alteracin del sensorio, es decir tienen indicaciones para ventilacin mecnica. Indicaciones para ventilacin mecnica (caso especial EPOC) -Agitacin o falta de colaboracin -Taqupnea > 35 respiraciones / min y uso de msculos accesorios . -Hipoxemia (PaO2 < 50 mmHg) con FIO2 del 50% -Acidosis respiratoria (PH < 7.2 y PCO2 > 50 mmHg) -Glasgow < 8 puntos Indicaciones para ventilacin mecnica (criterios clsicos) -FR > 35 respiraciones / min -Capacidad vital < 15 ml/ min -Fuerza inspiratoria < 25 cmH2O -PaO2 < 60 mmHg) con FIO2 del 50% - PCO2 > 55 mmHg) -P(A-a) O2 < 450 mmHg 56. La absorcin de grasa ocurre sobre todo en: a) Estmago. b) Tercera porcin del duodeno. c) Yeyuno. d) leon. e) Duodeno Respuesta: C Comentario: La absorcin de grasa por el organismo es muy eficiente, siendo mayor al 95% de lo ingerido y dicha absorcin ocurre en el intestino proximal (yeyuno) 57. Cuntos gramos de protena le corresponden a un escolar de 30 Kg? a) 30 gr/da b) 15 gr/da c) 40 gr/da d) 45 gr/da e) 25gr/da Rpta. A Comentario Si el nio pesa 30 Kg qu edad tiene? Frmulas para calcular el peso en los nios Recin nacido: 2500 - 3750 gr 3 a 12 meses: (Edad [meses] + 9) /2 2 a 6 aos: (Edad [aos] x 2) + 8,5 7 a 15 aos (Edad [aos] x 3) + 3
Utilicemos las frmulas para calcular el peso en los nios : Peso = (Edad (aos) x 3 ) + 3 Reemplazando: 30 Kg = (E (aos) x 3 ) + 3 La Edad ser: E = 30 -3 / 3 = 9 aos Cul es el requerimiento de protenas de un nio de 9 aos? De acuerdo a la tabla un nio de 9 aos requiere 1 gr de protenas /Kg/da Si pesa 30 Kg su requerimiento ser: 30 gr de protenas. Tenemos que revisar la tabla correspondiente:
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Requerimientos de protenas Grupo de Edad 0-3 meses 3-6 meses 6-9 meses 9-12 meses 1 a 3 aos 4 a 6 aos 7 a 10 aos 11 a 14 aos 15 a 18 aos Requerimientos de Kcal Recomendacin de aporte Grupo de Edad Kcal/Kg/da) Protenas (g/Kg/da) 2,3 1,9 1,7 1,5 1,2 1,1 Su requerimiento de Kcal es de 70 /Kg/da: 70 x30 = 2100 Kcal 58. La perforacin espontnea del esfago ocurre ms a menudo en: a) Cavidad pleural izquierda. b) Pericardio. c) Mediastino posterior. d) Regin retrofarngea e) Mediastino anterior Respuesta: A Comentario: La perforacin se esfago ocurre con frecuencia en los pacientes con ERGE (Enfermedad por reflujo gastroesofgico) y casi siempre en la cavidad pleural izquierda o por arriba de la unin gastroesofgica. 59. El tipo histopatolgico ms frecuente del cncer de mama es el: a) Intracanalicular b) Ductal infiltrante c) Lobular invasor d) Intralobulillar e) Popular infiltrante Rpta. B Comentario: El cncer ductal infiltrante o invasor es el tipo histolgico ms frecuente de cncer de mama que se presenta y abarca entre 70 y 80% de todos los casos. -Masa dura solitaria en mujeres perimenopusicas o postmenopusicas -50-60 aos -Mrgenes mal definidos, configuracin estelar central con estras blanco cretceas o amarillas.
1
1 0,9
0-3 meses
3-6 meses 6-9 meses 9-12 meses 1 a 3 aos 4 a 6 aos 7 a 10 aos
116 100 95 100 102 90 70
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 60. La afeccin extraesqueltica ms frecuente en los casos de espondilitis anquilosante es la: a) Renal b) Neurolgica c) Dermatolgica d) Cardiovascular e) Oftlmica Rpta. E Comentario: Espondilitis anquilosante Cuadro clnico: Inicia con dolor lumbar o lumbago, que se produce por la inflamacin de las articulaciones sacroilacas y vertebrales. El dolor es de tipo inflamatorio, y se manifiesta de forma insidiosa, lenta y paulatina, no pudiendo precisarse con exactitud el instante en el que comenz el sntoma. El lumbago aparece cuando el paciente se encuentra en reposo, mejorando con la actividad fsica. De esta forma el dolor suele ser mximo en las ltimas horas de la noche y en las primeras de la madrugada, cuando el paciente lleva un largo rato en la cama. Esto obliga a la persona a levantarse y caminar para notar un alivio e incluso la desaparicin del dolor. Con el paso del tiempo el dolor y la rigidez pueden progresar a la columna dorsal y al cuello. Las vrtebras se van fusionando, la columna pierde flexibilidad y se vuelve rgida, limitndose los movimientos de la misma. La caja torcica tambin puede afectarse, producindose dolor en la unin de las costillas al esternn y limitndose la expansin normal del pecho (al hinchar los pulmones) y dificultando la respiracin. La inflamacin y el dolor tambin pueden aparecer en las articulaciones de las caderas, hombros, rodillas o tobillos, o en las zonas del esqueleto donde se fijan los ligamentos y los tendones a los huesos (dolor en el taln, en el tendn de Aquiles. En EA la columna vertebral se vuelve rgida Compromiso extraesqueltico -Uvetis: Es relativamente frecuente que ocurren en una cuarta parte de las personas con espondilitis anquilosante y se manifiesta como dolor y enrojecimiento ocular (ojo rojo).
Uveitis 61. Dos semanas despus de un parto eutcico, una mujer de 26 aos acude al servicio de urgencias por presentar fatiga, disnea de pequeos esfuerzos y edema generalizado. A la exploracin fsica se le encuentra en anasarca, con estertores subescapulares en ambos hemitrax y taquicardia con cadencia de galope. El diagnstico clnico ms probable es: a) Miocarditis b) Miocardio pericarditis c) Miocardiopata dilatada d) Miocardiopata hipertrfica e) Miocardiopata restrictiva Rpta. C Comentario Delimitacin del problema Es una paciente purpera de 2 semanas que presenta sintomatologa de insuficiencia cardiaca: 35
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A -Izquierda: disnea de esfuerzo, galope, taquicardia y congestin pulmonar. -Derecha: edema generalizado severo (anasarca). Orientacin diagnstica Las causas ms frecuentes de IC son HTA y cardiopata isqumica. Sin embargo la paciente no tiene ninguna de estas 2 enfermedades. Se descarta una cardiopata valvular tambin por la falta de soplos cardiacos.. Lo ms probable es que se trate de una cardiomiopata periparto, por su condicin de purpera de 2 semanas. Cardiomiopata periparto Es una rara pero distintiva forma de falla cardiaca con disfuncin ventricular izquierda que ocurre durante el embarazo o posterior a ste. Se estima su incidencia de 1 a 15 mil en Estados Unidos. Su causa es desconocida pero probablemente es multifactorial. La histopatologa revela un corazn dilatado con miocardio dilatado pero la biopsia de miocardio tiene escaso valor. Ya que los signos y sntomas del embarazo normal asemejan falla cardaca, la cardiomiopata periparto es fcilmente pasada por alto o diagnosticada tardamente. Usualmente la cardiomiopata periparto se presenta con disnea, tos, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, fatiga, palpitaciones y dolor torcico. La ecocardiografa es esencial para el diagnstico. El ecocardiograma demuestra un ventrculo izquierdo dilatado con empeoramiento marcado de la funcin sistlica. La cateterizacin del lado derecho debe estar considerada para el tratamiento ptimo de estos pacientes. La terapia mdica es esencialmente de apoyo y similar para otras formas de falla cardaca que incluyen la restriccin de sodio, diurticos, digoxina y reduccin de la postcarga con hidralazina (el medicamento de eleccin). Los inhibidores de la ECA estn contraindicados por su asociacin con anormalidades del SNC. Maculopata (lesiones en ojo de buey) Por ello, en los pacientes que van a hacer un tratamiento prolongado, hay que hacer un examen oftalmolgico previo y revisiones semestrales. Otros efectos adversos menos frecuentes son la toxicidad neuromuscular y el desarrollo de un rash 36 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com La heparina debe estar seriamente considerada para tratar posibles fenmenos tromboemblicos en pacientes embarazadas con falla cardiaca congestiva secundiara a la cardiomiopata periparto. En casos refractarios a la terapia mdica, el uso de un baln intraartico para la estabilizacin temporal y un dispositivo ventricular izquierdo como preparacin para un transplante estn indicados . Aproximadamente 20% de los pacientes con cardiomiopata periparto sobreviven slo siobtienen un transplante cardaco. Una mayora de los pacientes se recobran parcial o totalmente. 62. El efecto secundario ms frecuente de la administracin crnica de cloroquina es la : a) Neuropata b) Miopata c) Dermatopata d) Uveitis e) Maculopata Rpta. E Comentario: Los antipaldicos de sntesis, sobre todo la cloroquina tienen como principal efecto secundario la toxicidad retiniana; producen una maculopata txica, dosis dependiente e irreversible, denominada en ojo de buey.
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 63. La mayor absorcin de sodio se realiza en: a) La porcin ascendente del asa de Henle b) La porcin descendente del asa de Henle c) El tbulo proximal d) El tbulo distal e) El tbulo colector Rpta. C Comentario El tbulo proximal reabsorbe alrededor del 65% del sodio cloro, bicarbonato y potasio filtrados y, prcticamente, toda la glucosa y los aminocidos filtrados. El tbulo proximal tambin secreta cidos y bases orgnicas, as como iones de hidrgeno al interior de la luz tubular 64. Una mujer de 20 aos recibi un golpe contuso en la regin lumbar izquierda. Acude al hospital 8 das despus con ictericia generalizada, dolor en el hombro izquierdo, temperatura de 38.5 grados C., frecuencia cardiaca de 90 por minuto y presin arterial de 90/60 mmHg. El procedimiento quirrgico ms adecuado en este momento es: a) La esplenectoma. b) La nefrectoma. c) El drenaje del hematoma. d) La laparotoma exploradora. e) El lavado peritoneal. Rpta. A Comentario: El bazo es el rgano intraabdominal que ms comnmente se lesiona en traumatismos contusos y en lesiones abdominales penetrantes. Las quejas de dolor en el hipocondrio izquierdo o de dolor referido al hombro izquierdo (signo de Kehr) se correlacionan en alto grado con la lesin esplnica. La hipotensin y la taquicardia deben alertar al clnico sobre el posible traumatismo. La indicacin ms clara de la ciruga urgente es la inestabilidad hemodinmica. 65. La trisoma 21 suele asociarse con: a) El nefroblastoma. b) El meduloblastoma. c) La leucemia linfoblstica. d) El tumor de clulas germinales. e) El osteosarcoma. Rpta.C Comentario: La leucemia aguda es unas 14 veces ms frecuente en los nios con sndrome de Down que en la poblacin general, mientras que la relacin entre LLA y LMA es la misma que en el resto de la poblacin. El resultado del tratamiento de la LLA en un nio con sndrome de Down es igual que en cualquier nio. 66.- Paciente varn de 60 aos de edad, con diagnstico de hernia inguinal directa. Cul es la estructura anatmica afectada? a) Anillo inguinal profundo b) Tendn conjunto c) Musculo cremster. d) Msculo oblicuo mayor e) Fascia transversalis. Rpta. D
Hernia inguinal directa

Sale por la pared posterior que es considerada la zona dbil de la regin inguinal llamada tringulo de Hesselbach, cuyos lmites son: -Por arriba: vasos epigstricos -Por dentro: borde externo del tendn conjunto o el msculo recto anterior del abdomen. -Por fuera: la arcada crural. La hernia directa sale por: -Dentro de los vasos epigstricos -Sigue su trayecto desde atrs hacia adelante por detrs del cordn espermtico - Sin involucrar al anillo inguinal profundo. 67. Seala la aseveracin falsa en relacin con la fisiopatogenia de la ascaridiasis: a) La infeccin se contrae por la ingesta de huevecillos b) Las larvas migran por la circulacin causando eosinofilia 37
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A c) En el pulmn causan neumonitis migratoria que se le conoce como sndrome de Loeffler d) En el intestino el adulto invade la mucosa causando ulceraciones extensas e) Los gusanos adultos permanecen intraluminales por uno a dos aos Rpta. D Comentario: Las alternativas de la pregunta describen correctamente el ciclo de infeccin del ascaris , excepto por que no es capaz de invadir la mucosa intestinal. Habitualmente permanece en la luz intestinal en forma asintomtica. Los sntomas son por efecto de su motilidad, causando obstruccin intestinal, de vas biliares o del apndice y no por erosiones de la mucosa o sangrado de tubo digestivo. 68. El mtodo de fijacin ms eficaz para el tratamiento de las fracturas diafisarias del fmur en los adultos consiste en aplicar: a) Una placa y tornillos. b) Traccin externa y aparato de yeso. c) Un fijador externo. d) Un clavo centromedular. e) Tornillos percutneos. Rpta. D
Respuesta correcta: D
Dispositivos intramedulares 69. Una mujer joven en edad frtil no fumadora consulta por disnea de esfuerzo y tos. Presenta antecedentes personales de NEUMOTRAX recurrente. En la radiografia de trax y en la tomografa computarizada torcica se observan quistes areos diseminados de paredes delgadas, principalmente en las zonas basales. Cul de los siguientes diagnsticos considera que es lo ms probable?: a) Bronquiolitis respiratoria b) Linfangioleiomiomatosis c) Microlitiasis alveolar d) Histiocitosis X pulmonar e) Neumona intersticial descamativa. Rpta.B Comentario: Linfangioleiomiomatosis Mujer en edad frtil Enfermedad sistmica rara Cuadro clnico .Disnea progresiva .Hemoptisis .Obstruccin bronquial .Neumotrax recurrente espontneo recidivante .Quilotrax Imgenes radiolgicas Mltiples quistes Infiltrado diiuso
En la actualidad el mtodo estndar del tratamiento de la mayor parte de las fracturas femorales en adultos consiste en fijar con varilla intramedular. Las fracturas diafisiarias del fmur son relativamente frecuentes en la niez. Representan la tercera localizacin por orden de frecuencia, detrs de las metafisiarias distales del radio y el cbito y de las de clavcula. Los dispositivos intramedulares son lo ms usados en el tratamiento de las fracturas diafisarias de fmur. La fijacin externa est reservada para pacientes con fracturas abiertas y politraumatizados.
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A un sodio srico de 125 mEq/L Cul de entre los siguientes es el diagnstico ms probable? a) Carcinoma epidermoide con metstasis suprarrenales b) Adenocarcinoma metastasicos c) Carcinoma de clulas gigantes d) Carcinoma microcitico con sndrome de secrecin inadecuada de ADH ( SIADH). e) Tumor carcinoide con metstasis hepticas Rpta. D Linfangioleiomatosis 70. Las lesiones traumticas del nervio mediano producen parlisis de: a. Los msculos de la eminencia tenar y de los dos primeros lumbricales. b. Los msculos de la eminencia hipotenar y de los dos primeros lumbricales. c. El msculo aproximador del pulgar y de los dos primeros interseos. d. El msculo flexor largo del pulgar y los dos primeros interseos. e. Los msculos aproximador y flexor del pulgar. Rpta. A 71. Cul es el origen principal del sangrado en un paciente con fractura de pelvis con sangrado retroperitoneal? a) Vasos glteos b) Aorta descendente c) Vasos iliacos y arterias lumbares d) Vena femoral y arteria femoral e) Arteria obturatriz Rpta. C Comentario Con frecuencia las fracturas de pelvis pueden causar una hemorragia sin ninguna lesin vascular mayor concurrente debido a lesin de vasos iliacos y arterias lumbares bajas. 72. Paciente de 50 aos ex fumador desde hace dos aos , que consulta por tos no productiva de 3 meses de evolucin. En la radiografa simple de trax se objetiva una atelectasia del lbulo superior izquierdo y en la analtica rutinaria Comentario: El paciente tiene riesgo para NM pulmonar por el antecedente de tabaquismo y la edad. La atelectasia est a favor de esta posibilidad diagnstica. La hiponatremia debe ser hiposmolar euvolmica, debido a que no hay prdida de volumen ni edema. Si asociamos los 2 problemas debe tratarse de un NM con actividad neuroendocrina. Los NM con actividad neuroendocrina son : Microctico y epidermoide. La respuesta correcta es la D porque el microctico es el que est asociado al tabaquismo. 73. Cul de los siguientes sntomas o signos NO son caractersticas del sndrome de la estenosis del canal lumbar? a) Mejora de los sntomas con la flexin del tronco b) Hiperreflexia rotuliana y aquilea bilateral c) Claudicacin de la marcha d) Pulsos pedios presente e) Parestesias de localizacin gemelar Rpta. B Comentario: Estenosis del canal lumbar Pueden desarrollarse 2 tipos de cuadros clnicos: 1. - Claudicacin intermitente neurgena (Rpta. C es verdadera) El cuadro clnico caracterstico consiste en aparicin de dolor, seguido de hormigueos e incluso prdida de fuerza en las piernas, tras estar caminando una cierta distancia. Con el tiempo, esta distancia que es posible caminar antes de aparecer el dolor se va acortando.
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Este cuadro clnico es muy similar al que presentan los pacientes con problemas vasculares isqumicos en las piernas, que se denomina enfermedad de los escaparates (pues la persona se tiene que ir deteniendo como si estuviera dando un paseo y viendo escaparates), por lo que hay que hacer un diagnstico diferencial entre ellas. 2. Lumbocitica El paciente presenta adems, de manera ms o menos continua, dolor lumbar irradiado a ambas extremidades inferiores, de forma simtrica o asimtrica. A diferencia de la hernia discal, la persona tiende a tener una postura antilgica en flexin del tronco. Esto se debe a que, al flexionar el tronco, los ligamentos posteriores se estiran, aumentando el dimetro del canal vertebral (Rpta. A es ce verdadera) En el examen fsico se suele encontrar hiporreflexia en los miembros inferiores. (Rpta. B es falsa) El 20% de los pacientes pueden tener examen neurolgico normal 74. Hombre de 35 aos que consulta por la aparicin de una masa en el testculo izquierdo sin antecedentes traumticos ni infecciosos. La ecografa testicular demuestra que se trata de una masa slida. Cul entre las siguientes, es la actitud a seguir ms adecuada ? : a. PAAF de la masa. b. Biopsia quirrgica de la masa c. Orquiectoma por va inguinal previa toma de muestra sangunea para determinar alfafetoprotena y Betagonadotropina corinica. d. Orquiectoma transescrotal con reseccin de hemiescroto. e. Vigilancia mediante ecografas cada 2 meses para valorar aumento de tamao de la masa. Rpta. C Comentario : Se trata de un paciente joven cuyo problema es la presencia de una masa slida en el testculo izquierdo, que puede corresponder a un NM. Qu examen auxiliar se debe realizar? Ecografa testicular Est indicada siempre que se piensa en una neoplasia maligna del testculo y en casos de tumefaccin testicular persistente o dolorosa. Manejo Si se detecta una masa testicular debe realizarse una orquiectoma inguinal radical. Como el testculo se origina en la cresta gonadal de la cavidad peritoneal, sus vasos sanguneos y su drenaje linftico proceden del abdomen y descienden junto con el testculo al escroto. Se realiza el abordaje quirrgico abdominal para no dejar brechas abiertas en las barreras anatmicas por donde las clulas tumorales se puedan diseminar. Niveles de AFP, HCG y LDH Antes y despus de la orquiectoma deben determinarse los niveles de AFP, HCG y LDH ,dada su importancia en el diagnstico, pronstico, control de la respuesta a tratamiento y deteccin precoz de recidivas).
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 75. Frmula para determinar la superficie corporal de un nio > 12 kg que requiere balance hdrico. a. Peso en Kg x 4 + 7/ Peso en Kg + 90 b. Peso en Kg x 40 + 70/ Peso en Kg x 40 c. Peso en Kg x 7/ Peso en Kg + 9 d. Peso en Kg x 4/ Peso en Kg + 9 m e. Peso en Kg x 4 + 10 / Peso en Kg + 90 Rpta. A Comentario Frmulas: Superficie corporal SC: p e s o ( K g . ) x t a l l a ( c m ) / 3600 SC: Peso(Kg) x 4 + 7 / Peso(Kg) + 90 76. Lactante con agammaglobulinemia de Boutron. Qu actitud tomara frente a las inmunizaciones? a. Inmunizaciones a partir del ao b. Inmunizar solo con virus atenuado c. Cumplir programa de inmunizaciones d. Inmunizacin slo con agentes vivos e. No inmunizar Rpta. E Comentario Agammaglobulinemia de Boutron En la agammaglobulinemia ligada al X o de Bruton se ve la deficiencia de la Tirosina Quinasa de Brouton (Ligado al cromosoma X), lo que lleva a una inmunodeficiencia congnita de clulas B por lo cual debe evitarse la administracin de vacunas vivas atenuadas.. El nivel serolgico de la IgG total usualmente se encuentra por debajo de 250 mg/dL, el resto de los isotipos M, A, D y E, se encuentran extremadamente bajos o no son detectados. Diagnstico CLNICO: Los nios varones con ALX comienzan a presentar infecciones bacterianas recurrentes a partir de los 6 meses de edad, tiempo en que los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente comienzan a ser catabolizados.. Estos pacientes presentan infecciones causadas fundamentalmente por bacterias grampositivas que colonizan diferentes rganos, principalmente odo medio, bronquios, pulmones, conjuntivas, piel y meninges; pueden adems ser infectados en menor frecuencia por enterovirus y virus de la hepatitis. El 20 % de los casos presenta artritis sptica que puede estar asociada o no con un sndrome de malabsorcin intestinal. En el examen fsico de estos nios es caracterstico encontrar la ausencia de tonsilas y adenopatas, as como una disminucin del peso y la talla para su edad. LABORATORIO: El diagnstico clnico debe ser corroborado por la demostracin de la ausencia o la marcada disminucin de las 5 clases de inmunoglobulinas (Igs) en sangre perifrica, mediante una electroforesis de protena, cuantificacin de Igs e inmunoelectroforesis.
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A 77. Hombre de 56 aos, con antecedentes de ataque agudo de gota hace 2 aos y cido rico elevado (8,5 md/dl), que refiere dolor tipo clico en fosa renal derecha ocasionalmente; en la ecografa de aparato urinario tiene una imagen con sombra acstica posterior compatible con litiasis de 2x1 cm., en pelvis renal derecha. En la urografa intravenosa se aprecia una imagen radio-transparente en pelvis renal derecha de aproximadamente 2 cm. de dimetro mximo. Cul de las siguientes opciones constituir el tratamiento inicial ms apropiado ? : a. Litotricia extracorprea por ondas de choque. b. Nefrolitotoma percutnea c. Hidratacin y cido acetohidroxmico d. Ureteroscopa y extraccin endoscpica del cculo e. Hidratacin, alcalinizacin de la orina con citrato potsico y alopurinol Rpta. E Comentario : Delimitacin del problema Es un paciente adulto varn que presenta dolor abdominal tipo clico localizado en el flanco derecho en varias oportunidades. Debido a la localizacin , tipo y curso del dolor abdominal debe corresponder a litiasis renal. Orientacin diagnstica El estudio de imgenes corrobora el diagnstico clnico, visualizndose un clculo de 2 cm en la pelvis renal derecha. Por el antecedente de gota el clculo renal debe ser de cido rico. Manejo inicial Los objetivos del tratamiento inicial de los clculos de cido rico son : -Reducir la excesiva eliminacin de cido rico a menos de 1 gr/da. El citrato potsico reduce el riesgo de que las sales de calcio cristalicen cuanto aumenta el pH de la orina, mientras que el citrato sdico o el bicarbonato sdico aumentan este riesgo. Cuando se sigue formando clculos de cido rico a pesar del tratamiento se deber tomar alopurinol. 78. Mujer de 62 aos que acude a la consulta por presentar dolor en el borde interno del antebrazo y a nivel del dedo anular y meique de la mano derecha tambin explica hormigueos, frialdad y perdida de sensibilidad Qu tipo de neuropata por compresin tiene la paciente? a) Compresin proximal nervio cubital b) Sndrome canal carpiano c) Seccin nerviosa cubital d) Atrapamiento nervio mediano y cubital a nivel de la mueca e) Compresin del nervio radial Rpta. A Comentario: Neuropata por atrapamiento del nervio cubital : Su lesin se caracteriza por hipoestesia y parestesias en el tercio cubital de la palma de la mano, mitad cubital del dorso de la misma, quinto dedo y mitad cubital del cuarto dedo. En el aspecto motor, en las lesiones distales se aprecia dificultad para mover el quinto dedo y para juntar y separar los dedos entre s; adems, se desarrolla una hiperextensin de los metacarpofa lngicas con flexin de los interfalngicas de los dedos cuarto y quinto ("garra cubital") con signo de Froment positivo. En lesiones evolucionados se aprecia atrofia en eminencia hipotenar y espacios interseos
79. Masculino de 40 aos con antecedente de ingesta crnica de esteroides y salicilatos, que ingresa a urgencias por dolor abdominal que inicio 6 horas antes, el cual se inici de manera -Aumentar el pH de la orina sbita en epigastrio. Se difundi a todo el vientre y que describe como muy intenso. Est en posicin de gatillo y no quiere movilizarse; 42 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A aumenta su dolor a la palpacin. El abdomen se palpa en madera. A la percusin hay ausencia de la matidez heptica y se ausculta silencio abdominal. T.A., 140/90, pulso 100, respiracin 20 y temperatura 37.5, su diagnstico ms probable es: A) Oclusin intestinal B) Apendicitis aguda C) Pancreatitis D) Clico renal E) Ulcera pptica perforada Rpta. E Comentario: Delimitacin de problemas Es un paciente varn de mediana edad que acude por dolor abdominal agudo localizado en epigastrio. A pesar que no dan las caractersticas del mismo, por los factores de riesgo como la ingesta de AINES y esteroides puede corresponder a una lcera pptica , la cual est complicada porque adems presenta signos de irritacin peritoneal y de perforacin gstrica. Orientacin diagnstica El diagnstico probable es lcera pptica perforada, por las siguientes razones: -Dolor abdominal de inicio brusco -Dolor abdominal con irritacin peritoneal -Ausencia de matidez heptica (por interposicin del gas entre el hgado y la pared abdominal). La perforacin de la lcera gstrica a la cavidad peritoneal es una complicacin menos frecuente que la hemorragia, afectando al 6-10% de los pacientes ulcerosos. Es ms frecuente en el varn que en la mujer y en la lcera duodenal que en la gstrica En el examen fsico se encuentra hipersensibili dad abdominal , especialmente en el epigastrio. con rigidez en tabla por contractura de los msculos de la pared abdominal y desaparicin de la matidez heptica a la percusin por neumoperitoneo. Los RHA suelen estar disminuas o ausentes. Los casos en los que no se establece el diagnstico en esta fase inicial evolucionan a una peritonitis, con distensin abdominal, hipovolemia ,hipotensin y fiebre.
Neumoperitoneo 80. Una mujer de 32 aos acude a un servicio de urgencias por cuadro de perdida de fuerza en ambas piernas y dificultades para orinar de instauracin en 48 horas. En la exploracin se aprecia un nivel sensitivo asociado a una hiperreflexia difusa con signo de Babinski bilateral. Un ao antes fue evaluada en oftalmologa por una perdida de agudeza visual en el ojo derecho que recuper completamente en 6 semanas. En la resonancia magntica se aprecian numerosas lesiones supra e infratentoriales. Cul de los siguientes tratamientos NO modificara el curso de su enfermedad? a) Interferon alfa b) Acetato de glatiramer c) Interfern beta I a d) Mitoxandrona e) Interfern beta I b Rpta. A Comentario: El cuadro clnico es compatible con esclerosis mltiple: paraparesia, neuritis ptica (prdiada de la
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A agudeza visual), retencin urinaria y signos de lesin de primera neurona. Tratamiento Interfern B (INF B) Ha demostrado ser una medicacin muy til en el manejo de pacientes con EM que presentan perodos de exacerbacin y remisin, si bien su mecanismo de accin no se conoce exactamente, pareciera ser que disminuye los niveles de INF Gamma, que se piensa a su vez que aumenta las posibilidades de producir ataques de EM. Se ha observado que el uso del INF B 1-a asociado a metilprednisolona, a los tres aos reduce en un 44% la probabilidad de desarrollar clnica de EM. Tambin tiene un beneficio significativo de la enfermedad incrementando la proporcin de pacientes con curso estable y reduce los deterioros e incapacidades. El efecto del INF B 1-b en comparacin con otros inmunomoduladores, inmunosupresores, y antiinflamatorios; en el curso clnico de remisinrecada y EM secundaria progresiva reducen la tasa anual de recada y disminuyen el trmino medio de incapacidad; es decir que el INF B 1-b tiene efectos clnicos similares a otros inmunomoduladores y mitoxantrone. Acetato de glatiramer El acetato de glatiramer (Copaxone) tambin demostrado sus efectos, reduciendo la frecuencia ataques un 30%, disminuyendo el nmero lesiones nerviosas y reduciendo la progresin disminuciones fsicas. Su efecto teraputico comparable con el del interfern beta. Mitoxantrona (Ralenova). Es uno de los medicamentos ms efectivos hasta la fecha para EM progresiva . Se ha demostrado su efectividad en la EM con recadas y remisiones y en la forma progresiva secundaria. En la mayora de los casos se administra de forma intravenosa cada tres meses. 81. Paciente de 60 aos con antecedente de colitis ulcerativa, acude por fiebre diarrea severa , rectorragia y dolor abdominal . En la rectosig ha de de de es rectosigmoidos copa se encuentra lceras y exuexudado purulento y hemorrgico. Se inicia el
tratamiento con corticoides y antibiticos .Luego de 48 horas el paciente presenta hipotensin , taquicardia e intenso dolor abdominal. Se realiza radiografa de abdomen que demuestra dilatacin de 8 cm del colon cm del colon Cul es es la impresin diagnstica y el tratamiento ms adecuado? a) Colitis pseudomembranosa asociada / Metronidazol o vancomicina b) Perforacin de colon / Colectoma urgente c) Brote severo de colitis ulcerativa / Corticoides y antibiticos d) Megacolon txico / Colectoma si no mejora en 24 h e) Sobreinfeccin / Ciprofloxacino
Rpta. d
Comentario: Delimitacin del problema: Se trata de una paciente de 60 aos con colitis ulcerativa reagudizada (brote) en tratamiento que presenta un cuadro de suboclusin intestinal asociado a compromiso hemodinmico. Orientacin diagnstica: Debido al hallazgo radiolgico de 8 cm de dilatacin de colon se puede plantear una complicacin como megacolon txico. El megacolon txico es una complicacin grave de la colitis ulcerativa .Puede presentarse al inicio de la enfermedad o en cualquiera de los brotes. El cuadro clnico se caracteriza por fiebre ,
taquicardia ,distensin y dolor abdominal difuso o

localizado. Los RHA se encuentran disminuidos. En 44
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A las formas ms graves puede presentarse Rpta. B Comentario: Criterios Diagnstico la Sociedad de la Enfermedad de Parkinson del Reino Unido (UK PDSBB) Paso 1: Diagnstico de Parkinsonismo Bradicinesia y al menos uno de los siguientes: Rigidez muscular Temblor en reposo de 46 Hz Inestabilidad postural no causada por disfuncin visual primaria, vestibular, cerebelar o propioceptiva Paso 2: Caractersticas que tienden a excluir la enfermedad de Parkinson como causa de Parkinsonismo Historia de apoplejas repetidas con progresin lenta de caractersticas parkinsonianas Historia de injurias repetidas de la cabeza Historia de encefalitis definida Tratamiento con neurolpticos al comienzo de los sntomas >1 afectacin relativa Remisin sostenida Caractersticas estrictamente unilateral despus de 3 aos Parlisis supranuclear de la mirada Signos cerebelares Compromiso autonmico severo temprano Demencia severa temprana con disturbios de la memoria, lenguaje y praxis Signo de Babinski Presencia de un tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en la tomografa computada (TC) Respuesta negativa a grandes dosis de levodopa (si la malabsorcin es excluida) Exposicin a 1-metil-4-fenil-1,2,3,6tetrahidropiridina (MPTP)
hipotensin.
El diagnstico se realiza con una radiografa de abdomen simple , encontrndose dilatacin del colon que es el signo patognomnico de esta complicacin con un longitud habitual entre 8-9 cm.
Megacolon txico
La principal complicacin del megacolon txico es la perforacin intestinal que aumenta la mortalidad de esta entidad. El megacolon txixo debe ser tratado en UCI con el objetivo de reconocer precozmente las complicacio nes spticas u hemodinmicas. Si con el tratamiento con corticoides o ciclosporina no mejora en el curso de 3-5 das se recomienda practicar una proctocolectoma de urgencia 82. En un paciente diagnosticado de enfermedad de parkinson hace un ao todos los siguientes sntomas no haran dudar del diagnstico EXCEPTO uno de ellos: a) Ausencia de respuesta a L dopa b) Asimetria de los sntomas c) Incontinencia urinaria u ortostatismo frecuentes d) Inestabilidad postural con cadas frecuentes e) Dificultad para la mirada hacia abajo
Paso 3: Caractersticas que soportan un diagnstico de enfermedad de Parkinson (tres o ms son requeridos para el diagnstico definitivo de enfermedad de Parkinson) Comienzo unilateral Temblor de reposo presente Enfermedad progresiva 45

Asimetra persistente afectando el lado del comienzo Excelente respuesta (70100%) a la levodopa Corea severa inducida por levodopa Respuesta a la levodopa por 5 aos Curso clnico de 10 aos
83.- De las siguientes caractersticas, seala cual corresponde a una hernia inguinal indirecta: 1.- Ms frecuente en adultos mayores 2.- Ms frecuente en mujeres 3.- Suele pasar por el tringulo de Hasselbach 4.- Puede ser inguino-escrotal a. 1,2 son verdaderos Hernia indirecta DIRECTAS Epidemiologa -En hombres de edad avanzada (Excepcionalmente antes de los 40 aos) -Son siempre adquiridas -Raras en la mujer Caractersticas -Protrusin a travs de la debilitada fascia transversalis que forma la pared posterior del canal inguinal en el Trgono de Hass. -Se puede apreciar dilatacin de la pared posterior del tringulo de Hesselbach -Slo excepcionalmente llegan al escroto -55% bilaterales -Se suelen reducir espontneamente
b. 1 y 3 son verdaderos
c. 2 y 4 son verdaderos d. 4 es verdadera e. Todas son verdadera Rpta. d Comentario INDIRECTAS Epidemiologa -Aparecen a cualquier edad (item 1. es falso) - Ocurre en 3-5% de varones recin nacidos -Existe un factor congnito predisponente (presencia de saco congnito). -Afectan a ambos sexos por igual (item 2. es falso) Caractersticas -Se insina a travs del anillo inguinal interno (profundo) -Pueden descender hasta el escroto (item 4. es verdadero) -Raramente bilaterales -Con cierta frecuencia irreductibles -No se suele apreciar debilidad de la pared posterior (item 3. es falso) -En la edad avanzada se acompaa de debilidad del anillo y destruccin de la pared posterior Tratamiento -Ligadura de saco
84. Un hombre de 35 aos fue hospitalizado debido a cefaleas, fiebre y confusin. Siete meses antes haba recibido un trasplante renal despus de lo cual haba recibido frmacos inmunodepresores para evitar el rechazo. Se 46
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A tom una muestra de LCR en la que haba un recuento de 56 clulas /mm3 con un 96% de leucocitos Polimorfonucleares, concentracin de glucosa de 40 mg/dl y concentracin de protenas 172mg/dl. La tincin de Gran del LCR fue negativa para microorganismos, pero crecieron cocobacilos grampositivos en los hemocultivos y en los cultivos del LCR. Cul es la causa ms probable de la meningitis de este paciente? a) Neiseria meningitidis b) Streptococcus pneumoniae c) Streptococcus agalactiae d) Mycobacterium tuberculosis e) Listeria monocytogenes Rpta. E Comentario: Diagnstico: MEC bacteriana Criterios: -Clnico (Triada: cefalea, fiebre y trastorno del sensorio) -Criterio de laboratorio: estudio de LCR: predominio de PMN y consumo de glucosa ( compatible con etiologa bacteriana). En el gram se encuentran cocosbacilos gram (+). Factor de riesgo: inmunosupresin (por uso de inmunosupresores post-trasplante renal). Agente etiolgico probable: Listeria monocitgenes 85. Paciente de 55 aos que ictericia progresiva, sin dolor abdominal y que tiene una bilirrubina total de 8mg/dl es diagnosticado de masa peri periampular con PAAF positiva para clulas malignas. El estudio de extensin es negativo. Cul debe ser la opcin teraputica ms aconsejable de las siguientes?: a) Duodenopancreatectoma ceflica. b) Derivacin biliodigestiva. c) Duodenopancreatectoma total. d) Drenaje externo, nutricin parenteral y continuar el estudio e) Instalacin de prtesis expansora transtumoral.
Comentario:
El tratamiento de eleccin con fines curativos del cncer periampular es la duodenopancreatotecto ma ceflica, con o sin preservacin pilrica depen dependiendo de los casos, incluso en pacientes en los que exista una afectacin linftica macroscpica limitada. La reconstruccin sobre asa nica tras la duodenopancreatectoma ceflica es una opcin tcnica que ofrece buenos resultados. El tratamiento qui quirrgico de estas neoplasias debe ser realizado por cirujanos con experiencia suficiente 86. Un adenoma de hipfisis que comprime las fibras inferonasales del quiasma ptico, qu patologa produce de inicio?: a) Hemianopsia bitemporal simtrica en cuadrantes temporales superiores. b) Hemianopsia bitemporal simtrica en cuadrantes temporales inferiores. c) Hemianopsia bitemporal simtrica en cuadrantes parietales superiores. d) Hemianopsia bitemporal simtrica en cuadrantes parietales inferiores. e) Lesin de radiaciones pticas. Rpta. A Comentario: Los macroadenomas se expresan clnicamente debido al efecto de masa del tumor, aunque tambin pueden ser detectados de forma incidental. La cefalea ocurre en ms del 40% de pacientes y es debida al aumento de la presin intracraneal o a la distensin de la duramadre. Las alteraciones visuales se presentan en ms del 60% de los pacientes, tpicamente hemianopsia bitemporal por compresin de las fibras inferonasales, situadas en la parte anterior del quiasma ptico. En la mayora de pacientes existe adems hipopituitarismo por compresin de la hipfisis sana. 87. Paciente de 72 aos con antecedente de fibrilacin auricular crnica acude Emergencia por por dolor abdominal intenso de inicio brusco , 47
Rpta. A
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A localizado en el mesogastrio , adems distensin abdominal progresiva y diarrea sanguinolenta. En la arteriografa selectiva se observa una obstruccin redondeada de la arteria mesent mesentrica superior distal a la salida de la arteria clica media. El tratamiento fundamental ser: a. Mdico: bolos de vasopresina iv b. Mdico : glucagon iv c. Quirrgico : embolectoma y/o reseccin del intestino no viable. d. Quirrgico: derivacin mesentrico-mesentrica con injerto de vena safena sin reseccin intestinal. e. Quirrgico: reimplantacin de la arteria mesentrica inferior Rpta. c Comentario La isquemia mesentrica aguda es consecuencia de la obstruccin de la arteria mesentrica superior por trombosis o por embolia. se caracteriza por dolor en el mesogastrio tipo clico de inicio brusco ,adems sudoracin ,vmitos y diarrea. En su forma ms severa se afecta todo el intestino delgado y el colon derecho El tratamiento es una emergencia ,se debe administrar una adecuada rehidratacin ,correccin de la acidosis y analgsicos potentes, asi como una antibioticoterapia de amplio espectro. Si se establece el diagnstico por arteriografa se debe administrar trombolticos especialmente en pacientes ancianos o no adecuados para la ciruga. El tratamiento quirrgico consta de 3 etapas: intento de revascularizacin ,reseccin intestinal y reexploracin. Esporotricosis 89. Mujer de 75 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude a urgencias por dolor abdominal clico difuso y vmitos alimentarios y biliosos. Se diagnostica clico biliar y se indica tratamiento espasmoltico, pero la paciente empeora clnicamente, apareciendo febrcula, distensin abdominal y disminucin del peristaltismo. En la radiografa de abdomen se observa: asas de intestino delgado dilatadas con distribucin en patrn "en escalera" y niveles hidroareos, pequea imagen de densidad calcio en cuadrante inferior derecho y aire en la va biliar. Su sospecha diagnstica es: a. Ileo biliar. b. Colangitis. c. Colecistitis enfisematosa. d. Trombosis de la arteria mesentrica e. Apendicitis aguda 48 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com 88. Un hombre de 34 aos presenta un chancro ulcerado en dorso de la mano, que forma una cadena de lesiones nodulares eritemato-violceas y no dolorosas y que siguen el trayecto de los vasos linfticos regionales del miembro torcico. El diagnstico clnico ms probable es: a) Nocardiosis. b)Tuberculosis cutnea. c) Micetoma. d) Esporotricosis. e) Leishmaniasis. Rpta. D Comentario: La forma ms frecuente de esporotricosis inicia con un ndulo subcutneo, no doloroso, duro. Este despus se vuelve adherente a la piel suprayacente y se ulcera. En pocos das o semanas, se desarrollan, ndulos similares en el trayecto de los conductos linfticos que drenan esa rea y tambin se ulceran.
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Rpta. A Comentario La paciente acude por un aparente clico biliar. Aunque no tiene comorbilidad asociada a litiasis vesicular, por ser del sexo femenino tiene mayor riesgo de sufrir enfermedad biliar. Se sabe que el 60% de la poblacin mayor de 80 aos se ve afectada tambin por esta patologa . La persistencia del dolor abdominal a pesar del uso de antiespasmdicos y la aparicin de fiebre nos hace ver que se trata de algo ms que un simple clico vesicular. Podra tratarse de una colecistitis aguda calculosa por ejemplo. Sin embargo los signos clnicos como distensin abdominal y disminucin del peristaltismo estaran en relacin a un ileo. Si hicieramos unidad clnica plantearamos la posibilidad de un ileo biliar , lo que se corrobora con los signos radiolgicos como la imagen radiopaca en el cuadrante inferior derecho y la aerobilia, asi como los niveles hidroareos . FSTULA COLECISTOENTRICA Se presenta en menos del 1%, como resultado de la erosin gradual de la pared de la vescula (pericolecistitis) generalmente en el fondo de la misma, esto tambin determina la formacin de adherencias que posteriormente se tabican y se abren camino hacia la va digestiva, lo que ocasiona el pasaje de un clculo grande (2.5 cm o ms) a la luz duodenal, estmago u otro rgano vecino, lo que se le denomina fstula indirecta, en otras ocasiones el duodeno u otro rgano se adhiere a la vescula biliar y por episodios repetidos de colecistitis el clculo erosiona las paredes vesicular y duodenal sin formar un tabique fistuloso, estas paredes que separan se efraccionan permitiendo el paso de bilis o clculos al lumen intestinal constituyendo una fstula directa . En una serie de 5,485 colecistectomas realizadas en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre los aos 1942 y 1963 a 69 pacientes con fstulas biliodigestivas de las cuales la ms colecistoduodenal (55%). ILEO BILIAR El clculo una vez localizado en la luz intestinal progresa en sentido peristltico hasta impactarse donde el calibre intestinal es menor, en general a nivel del ilen terminal, ocasionando un cuadro conocido como leo biliar. Es infrecuente que franquee la vlvula ileocecal, generalmente se detiene por espasmo del intestino irritado por el contacto del clculo con la mucosa, en aquellos casos que persista el espasmo este clculo tiende a fijarse en la pared intestinal en forma definitiva produciendo necrosis de la mucosa y facilitando la perforacin, corriendo mucho mayor riesgo si se fija al borde mesentrico . Los hallazgos radiolgicos son la aerobilia, signos oclusivos de intestino delgado (niveles hidroareos) y muy raras veces la visualizacin de un clculo (clculos pigmentarios) . frecuente fue la
Ileo biliar: aerobilia y niveles areos 90. La localizacin ms frecuente de los tumores malignos de colon es: a) Colon ascendente b) Colon transverso c) Ciego d) Rectosigmoides e) Sigmoides Rpta. D Comentario: 49
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A La distribucin del cancer colorectal a lo largo del intestino es: -Ciego 25% -Colon descendente 5% -Colon transverso 15% -Sigmoides 25% -Recto 20% 91. Los datos clnicos ms sugestivos de la presencia de una fisura anal son: a) Prurito, exudado y tumor local b) Dolor pulstil, rectorragia e inflamacin c) Dolor al defecar, espasmo perineal y sangrado d) Prurito, ardor y tenesmo e) Prurito, hipersensibilidad y dolor Rpta. C 92. El procedimiento quirrgico ms adecuado para el tratamiento de la fisura anal crnica es la: a) Anoplastia b) Esfinterotoma lateral interna c) Divisin del msculo esfnter anorrectal d) Fistulotoma e) Fisurectoma Rpta. B Comentario
Los objetivos del tratamiento son conseguir deposiciones blandas sin esfuerzo evacuador y romper as el crculo vicioso de herida-dolor anal-espasmo esfinteriano-isquemia-herida. Se considera beneficioso la dieta rica en fibra, la ingesta hdrica abundante, los laxantes o los baos de asiento con agua templada que alivian el dolor reducen la hipertona esfinteriana. Tambin son tiles las pomadas de nitratos, antagonistas del calcio o los anestsicos locales. Con estas medidas curan el 85% de las fisuras agudas, pero en las crnicas la probabilidad de xito es mucho menor (entorno al 20%). Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico est indicado en caso de fisura anal crnica que tras un correcto tratamiento mdico no mejora en un plazo de 2-4 semanas. La ciruga de eleccin es la esfinterotomia lateral interna. 93. Cul es la arteria que aporta ms del 50% de la irrigacin a la glndula mamaria? a) Arteria mamaria externa b) La arteria acromiotorcica c) La arteria mamaria interna d) Arterias intercostales e) Arteria escapular Rpta. C Comentario: El aporte arterial de la mama se establece por: a) Ramas perforantes de la mamaria interna (aporta > 50% de la irrigacin) b) Ramas perforantes laterales de las intercostales posteriores. c) Ramas de la arteria axilar, incluyendo torcica superior, torcica lateral o mamaria externa y ramas pectorales de la acromiotorcica.
Una fisura anal es un desgarro de la piel que reviste el conducto anal. La fisura anal crnica es aquella que tiene una duracin de ms de 4-6 semanas, es menos dolorosa que la aguda, cursa con menor hipertona del esfnter anal, pero es ms profunda, presenta bordes fibrosos y de ms grosor as como signos parafisurarios.
Fisura anal Para el tratamiento de la fisura anal existen distintas opciones teraputicas que van desde las medidas higinico dietticas hasta la ciruga.
94.- Qu tipo de derivacin porto-sistmica elegira para un paciente Child a, correctamente evaluado funcional y anatmicamente: a) Derivacin porto cava latero-lateral b) Derivacin porto cava trmino-lateral 50
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A c) Derivacin porto cava con interposicin de injerto d) Derivacin esplenorrenal distal (Warren) e) Derivacin meso-cava Rpta. D Comentario: Derivacin esplenorrenal distal (Warren): Intenta una disminucin de presiones y flujos en el territorio de colateralidad como las vrices esofgicas y al mismo tiempo conservar el flujo en circuito portal para preservar la funcin heptica. 95.- Paciente femenina de 23 aos con disfagia, regurgitacin, halitosis, tumefaccin del cuello, ruidos ingurgitantes despus de comer; su diagnstico ms probable ser: a) Quiste tirogloso b) Adenomegalia cervical c) Divertculo de Zenker d) Absceso amigdalino e) Hernia Hiatal Rpta. C Comentario: Los divertculos hipofarngeos pueden ocurrir en cualquier momento de la vida, pero son ms frecuentes a partir de la 6 dcada. Los pacientes sintomticos casi siempre refieren disfagia, en ocasiones severa. La retencin de alimentos y secreciones resulta en regurgitaciones del material no digerido y en el desarrollo de halitosis, tos, disfona, aspiracin recurrente, bronquitis y neumona. Un divertculo de Zenker puede manifestarse con relativa frecuencia (39%) como una masa en el lado izquierdo del cuello que aumenta de tamao y produce ruidos durante la ingestin de alimentos. Al presionar dicha bolsa los alimentos pasan de nuevo a la boca y esfago La presencia insospechada de un divertculo puede conducir a una perforacin accidental durante la colocacin de una sonda gstrica, la endoscopia o la intubacin para la anestesia. Distractores: a) Quiste tirogloso Los sntomas pueden incluir : Masa redonda, pequea y blanda en el centro de la parte anterior del cuello , sensibilidad a la palpacin, enrojecimiento e hinchazn de la masa. Si si est infectada se observar abertura pequea en la piel cerca de la masa, con supuracin de moco del quiste dificultad para tragar o respirar.
96. Mujer de 38 aos de edad sin antecedentes de importancia, presenta dolor tipo clico en el hipocondrio derecho de 3 das de evolucin, acompandose de nuseas y vmitos. 24 hrs. despus de iniciado el cuadro, y sin referir mejora de su dolor, la paciente describe la presencia de acolia y coluria. Con los datos mencionados, de las siguientes opciones, Cul considerara como primera posibilidad diagnstica? a) Seudoquiste pancretico b) Cirrosis heptica c) Pancreatitis crnica d)Tumor de klatskin e) Colecisto-coldoco litiasis Rpta.E 51
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A Comentario: El cuadro clnico inicial es de colecistitis aguda probablemente calculosa porque se trata de un paciente de mediana edad, luego se agrega una complicacin , colestasis extraheptica (acolia y coluria) que debe corresponder a una coledocolitiasis. 97.- Cmo se evalan las lesiones penetrantes de abdomen anterior? a) Con ecografa b) Exploracin selectiva c) Laparotoma Directa d) Observacin e) Laparoscopia Rpta. B Comentario Qu es herida penetrante de abdomen? Se considera herida penetrante de abdomen si el trayecto rompe o viola la fascia posterior del abdomen. Cul es la conducta ante una herida penetrante de abdomen? En las heridas del abdomen anterior (hacia arriba los bordes costales, hacia fuera las lneas axilares anteriores, y hacia abajo los ligamentos inguinales) se debe de hacer una exploracin selectiva de la herida bajo anestesia local tratando de seguir el trayecto de la misma. La exploracin selectiva de la herida est indicada en pacientes que se encuentren estables hemodinmicamente, ya que aquellos pacientes hipotensos y con antecedente de una herida penetrante de abdomen tiene una indicacin de laparotoma urgente (descartando cualquier otra posibilidad de inestabilidad hemodinmicamente ) 98. Cul de los siguientes es el mejor INDICE para hacer las COMPARACIONES INTERNACIONALES : a) Razn de mortalidad proporcional. b) Tasa de mortalidad ajustada para la edad. c) Tasa cruda de mortalidad. d) Tasa de mortalidad especfica por causa. e) Tasa de mortalidad especfica por sexo. Rpta. B Comentario: a.Razn de mortalidad proporcional. Se obtiene al colocar en el numerador la proporcin de muertes causadas por una enfermedad X en una poblacin de estudio y en el denominador colocamos la proporcin de muertes causadas por una enfermedad X en una poblacin de referencia. Por ejemplo si quisiramos calcular la razn mortalidad proporcional de la Neumona Huancavelica: Pondramos en el numerador : La Proporcin de muertes causada por neumona nios menores de 5 aos en el departamento Huancavelica que vendra a ser la zona de estudio . de en en de
Y en el denominador colocaramos la: La proporcin de muertes causadas por Neumona en una poblacin de referencia que podra ser la poblacin de Lima o la del Callao. Entonces esta razn de dos proporciones de muertes causadas por neumona, en la poblacin de estudio y en la poblacin de referencia se conoce con el nombre de razn de mortalidad proporcional. Este es un ndice que no permite hacer comparaciones internacionales. b.Tasa de mortalidad ajustada para la edad. (VERDADERO) Esta es una tasa que si permite hacer comparaciones internacionales cuando una enfermedad determinada produce en una poblacin X una tasa de mortalidad. Esta tasa de mortalidad para esa poblacin de estudio va ser diferente a la tasa de mortalidad en otra poblacin de estudio en otra zona. Siguiendo con el ejemplo del departamento de Huancavelica: La tasa de mortalidad infantil en el departamento de Huancavelica es diferente a la tasa de mortalidad infantil en el departamento de Lima. Sin embargo ambas tasas no se pueden comparar de manera directa por que la estructura de la poblacin del departamento de Huancavelica es diferente a la 52
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A estructura de la poblacin del departamento de Lima,. La mortalidad infantil tienen que ser ajstatela por la edad, en este caso si podemos comparar la mortalidad infantil entre estas dos poblaciones. Si queremos hacer comparaciones internacionales tenemos que usar tasa de mortalidad ajustada, tambin llamadas tasa de mortalidad estandarizadas ya se a por la edad o por sexo , que son las dos variables para las cuales ms frecuentemente se ajusta la tasa de mortalidad. Esta es la respuesta correcta ya que si no es ajustada no puedes hacer una comparacin en ninguna tasa de mortalidad. a) Tasa cruda de mortalidad. No es un ndice que permite hacer comparaciones internacionales, es simplemente el nmero de muertes que se producen por todas las causas ,sobre la poblacin en la cual se est haciendo el estudio. b) Tasa de mortalidad especfica por causa. Es el nmero de muertes producida por una enfermedad determinada ,por ejemplo por tasa de mortalidad especfica por causa cncer de cuello uterino, por neumona en nios menores de 5 aos, etc. c) Tasa de mortalidad especfica por sexo. Es igual que la anterior pero producidas en un sexo determinado. 99. En un pas "X", durante los ltimos cinco aos, el nmero total de casos de malaria mantiene una tendencia ascendente, superior a la del crecimiento de la poblacin. Este cambio anual en la frecuencia total de la malaria, tiene su origen en la modificacin de su: a) Incidencia b) Letalidad c) Mortalidad d) Riesgo atribuible e) Riesgo relativo Rpta. A Comentario: a) Incidencia . (VERDADERO) La incidencia es el nmero de casos nuevos. Esta vendra ser la respuesta correcta ya que se est incrementando el nmero de casos de malaria. b) Letalidad Es el nmero de muertes producida por una enfermedad determinada,.En este caso el nmero de muertes que se produce por consecuencia de la malaria entre las personas que tienen la enfermedad. c) Mortalidad Es el nmero de muertes producidas por la malaria pero poniendo en el denominador la poblacin total. d) Riesgo atribuible Es la diferencia entre tasa de incidencia en la poblacin expuesta menos tasa de incidencia en la poblacin no expuesta, simplemente una diferencia de las tasas de incidencia. e) Riesgo relativo Es la razn de la tasa de incidencia de expuestos sobre la tasa de incidencia de los no expuestos. 100. Las lesiones que con mayor frecuencia causan la prdida de una extremidad son la que afectan a la arteria: a) Iliaca externa b) Iliaca interna c) Femoral superficial d) Femoral profunda e) Popltea Rpta. E Comentario El traumatismo arterial de extremidades es una condicin grave, que amenaza la integridad de una extremidad y tambin la vida del paciente. Esto es especialmente vlido cuando en la extremidad se congrega una multiplicidad de lesiones, que involucra piel, hueso, msculos y nervios, y por otro lado, es 53 Supercurso ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A www.plusmedica.com
SUPERCURSO PRESENCIAL ENAM EsSalud 2012 PLUS MEDIC A dependiente de un oportuno diagnstico y adecuado tratamiento. La amputacin es un procedimiento requerido con ms frecuencia en la extremidad inferior que en la superior, pudiendo afectarse casi cualquier arteria. Mencin especial merecen las lesiones poplteas y su relacin con amputacin. Las lesiones poplteas conocida tienen la peor evolucin, coexistiendo lesin venosa, si ambas no son reparadas, aumenta la tasa de prdida de la extremidad.

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(37.2-37.7) 5 (37.8-38.2) 10 (38.3-38.8) 15 (38.9-39.2) 20 (39.3-39.9) 25 30

>/= 104.0 (>= 40.0)

Fibrilacin Auricular Ausente Presente Eventos precipitante Ausente 0 0 10

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La VSG puede aparecer disminuida en:

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Se produce en la anemia megaloblstica.

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Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de meningitis asptica estn:

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