D

Desarrollos Universitarios Inc.

U

Inc

Plaza Universitaria
DECLARACION JURADA ESTUDIANTE MENOR DE 21 AOS

Yo, _______________________________________________________________, bajo juramento declaro lo siguiente:

(Nombre del Padre, Madre o Tutor Legal)

1.

Que mi nombre es como queda dicho, soy mayor de edad, ____________________, ____________________________,
(Estado Civil) (Ciudad) (Pas) (Ocupacin)

vecino de ___________________________________ y que los ltimos 4 nmeros de Seguro Social son _____________. 2. 3. 4. Que soy el padre, madre o tutor legal con patria potestad de _________________________________________________.
(Nombre del Estudiante)

Que el estudiante mencionado en el apartado anterior interesa ser residente de una de las Residencias Estudiantiles de Plaza Universitaria en Ro Piedras, Puerto Rico. Que estoy consciente del Artculo 11 del Reglamento General de las Residencias de Plaza Universitaria trascrito a continuacin: Artculo 11 Acceso a la Residencia El residente tendr libre acceso a la Residencia 24 horas. Las entradas y salidas sern monitoreadas por un sistema de vigilancia pasiva. El personal autorizado por la Administracin podr solicitar identificacin con foto. La Administracin se reserva el derecho de hacer cambios al formato de identificacin que se utilice en la entrada de los edificios.

5.

Que autorizo al estudiante mencionado en el apartado dos (2) de este documento a tener acceso a la Residencia Estudiantil de Plaza Universitaria relevando a Desarrollos Universitarios, Inc. y a la Universidad de Puerto Rico de la responsabilidad por vigilancia o cuido del estudiante antes mencionado. Que autorizo el diagnstico y tratamiento mdico del estudiante mencionado en el apartado dos (2) de este documento en cualquier situacin de emergencia.

6.

Y PARA QUE AS CONSTE, juro y suscribo la presente en ___________________ __, _____________________________,

(Ciudad) (Pas)

hoy ____ de ____________________ de 20____. _______________________________________

Firma del Estudiante

__________________________________________
Firma del padre, madre o tutor legal

_______________________________
Nmero del estudiante

_______________________________
ltimos 4 nmeros del Seguro Social del estudiante

AFFIDAVIT NUM. _________________ Jurado y suscrito ante mi por _____________________________________de las circunstancias personales anteriormente expresadas y a quien se identifica mediante ____________________, nmero ______________ por no conocerlos personalmente el Notario en ________________________, __ _________________, hoy _______ de _________________ de 20______.

________________________________
Firma del Notario Publico

Sello del Notario

DUI 0002 Rev 1/21/2011

3 Ave. Universidad, San Juan, PR 00925-2162 Main 787-764-0000 Building 1 x-81000 Building 2 x-81250 x-81443 Building 3 x-81500 Fax. 787-764-0000 Building 1 x-80735 Building 2 x-80736 Building 3 x-80737 E-Mail: plazauniversitaria.dui@gmail.com

Desarrollos Universitarios Inc.

U

Inc

Plaza Universitaria

SWORN STATEMENT STUDENTS 20 YEARS OLD OR YOUNGER I, __________________________________________________________________, under oath hereby certify that: (Name of father, mother or legal guardian) 1. My name is the above stated, that I am of legal age, ____________________,_________________________, (Civil Status) (Occupation) resident of ___________________________,____________ with Social Security Num. (four last digits only) ______ (City) (Country) 2. I am the father, mother, legal tutor s or legal guardian of____________________________________________. (Name of Student) 3. The above mentioned student is interested in residing in one of the student residences at Plaza Universitaria in Rio Piedras, Puerto Rico. 4. I have read and understand Article 11 of the General Regulations of the Plaza Universitaria Residences which states as follows: Article 11 Access to the Residence The resident will have free 24 hours access to the Residence. The residence entrance and exits will be monitored by a passive surveillance system. Administrative Authorized personnel can request photo identification. The Administration reserves the right to make changes to the format of the identification used to allow access to the buildings. . 5. I hereby authorize the student mentioned in paragraph two (2) of this document to reside and have access to the Student Residences at Plaza Universitaria under his/her own responsibility, thereby releasing Desarrollos Universitarios, Inc. and/ or the University of Puerto Rico of any responsibility for supervision and custody of the aforementioned student. 6. I hereby authorize that, In case of emergency, medical diagnosis and treatment be provided to the student mentioned in paragraph two (2) I swear and subscribe under oath, in _______________________________, _____________________________, (City) (Country) today___ of _______________________, 20____. _________________________________ Student's Signature _______________________________ Students ID number AFFIDAVIT NUM. _________________ Subscribed and sworn to before me by ______________________________________of the personal circumstances above stated, whom I identify by means of _________________, number____________________________________, today ___ of ____________________, 20____. ________________________________ Notary Public Signature Notary Public Seal ____________________________________ Father, Mother or Legal Guardian Signature __________________________________ Student's Social Sec.Num (last four digits)

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