HIPOSPADIA

A.Pendahuluan Hipospadia merupakan kelainan bawaan, dimana terjadi perkembangan urethrae yang tidak sempurna dan meatus urathrae eksternus terletak di permukaan ventral penis dan lebih ke proksimal dari letaknya yang normal pada ujung glans penis. Hipospadia berasal dari bahasa yunani, yaitu hypo (dibawah) dan spados (robek). 1 Masalah yang ditimbulkan adalah gangguan pancaran air kemih, yang secara nyata akan mulai dirasakan penderita sewaktu masuk sekolah dimana ia tidak dapat melakukan miksi seperti teman-teman sejenisnya. Walaupun secara fungsi sebenarnya belum terganggu, namun secara psikologis sudah membebankan kejiwaan si anak. Keluhan utama akan timbul di kemudian hari berupa gangguan fungsi perkelaminan. Fungsi ini terganggu disebabkan bentuk penis yang melengkung ke bawah terutama sewaktu ereksi yang disebabkan adanya jaringan ikat yang timbul antara meatus dari hipospadia ke arah glans penis yang dikenal sebagai chordae. 1

B. Insidens Insidens hipospadia terjadi pada setiap 1:300 kelahiran bayi laki-laki hidup. Referensi lain menyatakan bahwa angka kejadian hipospadia adaah 3,2 dari 1000 kelahiran hidup. Makin ke proksimal letak meatus, makin berat kelainannya dan makin jarang frekuensinya. Klasifikasi dari hipospadia yang sering dipakai adalah glanduler, distal penile, penoskrotal dan perineal. Tipe distal frekuensinya hingga 90%, sedangkan yang penile, scrotal, dan perineal hanya 10%. 1 1

C. Patofisiologi Glans penis pada hipospadia bentuknya lebih datar dan ada lekukan yang dangkal di bagian ventral. Preputium tidak ada di bagian ventral. Jaringan abnormal yang menimbulkan chordae adalah jaringan fibrosa yang mengelilingi meatus dan membentang ke distal sampai basis dari glans penis. Kulit penis di bagian ventral distal dari meatus sangat tipis. Tunika dartos, fascia Buch dan corpus spongiosum tidak ada. 1 Bila meatus letaknya di scrotum atau di perineum, maka terdapat scrotum bifida dimana ada lekukan yang tak berambut. Raphe penis yang biasanya terdapat di bagian tengah akan berpindah tempat ke salah satu sisi sesuai dengan adanya torsi dari kulit penis. 1 Kadang-kadang terdapat saluran urethrae yang buntu di bagian distal dari meatus. Juga dilaporkan adanya fistula urethrae kongenital yang timbul bersama-sama hipospadia. Sering kali scrotum letaknya lebih ke anterior dari basis penis (engulfment). Selain itu, kadang-kadang ditemukan penis yang kecil (mikropenis) sehingga pada keadaan seperti ini diperlukan pemeriksaan kromatin seks untuk identifikasi jenis kelamin. 1 Jenis kelamin pada embrio ditentukan pada saat konsepsi oleh kromosom pada spermatozoa yang membuahi ovum. Sperma yang mengandung kromosom X akan membentuk individu XX (wanita), sedangkan kromosom Y pada spermatozoa akan membentuk XY (laki-laki). Pada embrio berumur 2 minggu baru terdapat 2 lapisan, yaitu ektoderm dan endoderm. Baru kemudian terbentuk lekukan-lekukan di tengah yaitu mesoderm yang

kemuadian bermigrasi ke perifer, memisahkan ektodern dan endoderm. Di bagian caudal ektoderm dan endoderm tetap bersatu membentuk membrana kloaka. Pada permulaan minggu ke-6, terbentuk tonjolan antara umbilical cord dan tail yang disebut genital tubercle. Dibawahnya pada garis tengah terbentuk lekukan yang mana di bagian lateralnya ada 2 lipatan memanjang yang disebut genital fold. Selama minggu ke-7, genital tubercle akan memanjang dan membentuk glans. Ini adalah bentuk primordial dari penis bila embrio adalah laki-laki. Bila wanita akan menjadi klitoris. 1 Jika terjadi agenesis dari mesoderm, maka genital tubercle tidak terbentuk, sehingga penis juga tidak terbentuk. Bagian anterior dari membrana kloaka, yaitu membrana urogenitalia akan ruptur dan membentuk sinus. Sementara itu sepasang lipatan yang disebut genital fold akan membentuk sisi-sisi dari sinus urogenital. Apabila genital fold gagal bersatu di atas sinus urogenitalia, maka akan timbul hipospadia. Selama periode ini juga, terbentuk genital swelling di bagian lateral kiri dan kanan. Hipospadia yang terberat yaitu jenis penoscrotal, scrotal dan perianal, terjadi karena kegagalan genital fold dan genital swelling untuk bersatu di tengah-tengah. 1 Diferensiasi seksual dan perkembangan urethrae mulai dalam uterus pada kirakira minggu 8 dan lengkap pada minggu 15. urethrae dibentuk melalui fusi lipatan uterhtrae sepanjang permukaan ventral penis. Urethrae glandular dibentuk melalui kanalisasi suatu korda ektodermal yang telah tumbuh sepanjang glans untuk menghubungkan dengan lipatan urethrae yang mengalami fusi. Hipospadia terjadi ketika fusi tidak terbentuk sempurna.

D. Etiologi Terdapat beberapa etiologi terjadinya hipospadia yaitu faktor genetik, endokrin dan lingkungan. 4 I. Faktor genetik Predisposisi genetik diperkirakan karena peningkatan insidens hipospadia 8 kali lipat pada kembar monozigot berbanding kelahiran tunggal. Temuan ini mungkin terkait dengan 2 fetus yang berebut untuk mendapatkan Human Chorionic Gonadotropin (HCG) yang dihasilkan oleh satu plasenta, terutama denga suplay yang tidak mencukupi pada perkembangan kritis urethrae. 4 II. Faktor endokrin Penurunan androgen atau berkurangnya keupayaan untuk penggunaan androgen mungkin dapat menyebabkan hipospadia. Pada tahun 1997, laporan oleh Anderson dkk mengatakan bahwa 60% laki-laki dengan hipospadia ringan dan 40% dengan hipospadia berat ditemukan adanya defek biosintesis testosteron testikular. Mutasi pada enzim 5-alfa reduktase yang merubah testosteron (T) kepada dihydrotestosteron (DHT) yang lebih poten telah dikaitkan dengan hipospadia. Pada 1999 suatu laporan oleh Silver dkk menemukan bahwa 10% laki-laki dengan hipospadia terdapat sekurang-kurangnya satu alel dengan mutasi 5-alfa reduktase. Terdapat peningkatan resiko 5 kali lipat terjadinya hipospadia pada kelahiran melalui in vitro fertilization (IVF) apabila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Ini terkait dengan progesteron yang biasanya diberikan protokol IVF. Progesteron adalah substrat untuk 5-alfa reduktase dan bertindak sebagai inhibitor untuk konversi testosteron menjadi dihydrotestosteron. 4,5

III.

Faktor lingkungan Gangguan endokrin oleh agen lingkungan diperkirakan sebagai etiologi hipospadia dan peningkatan insidens. Estrogen diketahui sebagai penyebab perkembangan penis abnormal pada banyak model hewan. Zat-zat dengan pengaruh estrogenik banyak digunakan oleh industri dan terdapat di dalam pestisida dalam sayuran dan buah-buahan, dalam susu sapi yang hamil, lapisan plastik dalam kaleng dan pada sebagian obat-obatan.4,5

E. Klasifikasi Klasifikasi hipospadia dibuat berdasarkan letak meatus. Adapun klasifikasi dari hipospadia, yaitu: 4 1. Glandular 2. Scrotal 3. Distal penile 4. Perineal 5. Penile 6. Peno-scrotal : Meatus pada glans : Meatus pada srotum : Meatus pada 1/3 distal penis : Meatus pada perineum : Meatus pada 1/3 tengah dan proksimal penis : Meatus pada penoscrotal

Dilihat dari letah muara urethrae yang tidak normal tersebut, hipospadia dibagi menjadi 3 bagian besar yaitu anterior, middle dan posterior. Hipospadia anterior merupakan tipe glandula karena muaranya dekat dengan ujung penis. Tipe anterior sendiri terbagi atas glanular, coronal, atau subcoronal. Untuk tipe middle hipospadia, terdiri atas distal penile, proximal penile dan penoscrotal. Adapun untuk tipe posterior muara urathraenya ada di scrotum dan perineum. 4

F. Gejala Klinik Bayi baru lahir dan anak-anak jarang mengeluhkan gejala yang berhubungan dengan hipospadia, tapi anak yang lebih besar dan orang dewasa akan mengeluhkan kesukaran mengarahkan pancaran urine. Chordae menyebabkan pembengkokan ke arah ventral yang dapat menghambat hubungan seksual. 2 Hipospadia perineal dan penoscrotal mengharuskan kencing dalam posisi duduk dan bentuk proksimal dari hipospadia ini pada orang dewasa dapat menyebabkan infertilitas. 2 Pasien hipospadia juga mengeluhkan kelainan tampakan bentuk penis karena adanya kulit depan bagian ventral. Meatus hipospadia bisa saja mengalami stenosis dan harus diperiksa secara teliti. 2

G. Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Trias hipospadia, yaitu: 3 6

1. Meatus urethrae eksternus terletak di permukaan ventral penis dan lebih ke proksimal dari letaknya yang normal pada ujung glans penis. 2. Penis melengkung ke bawah terutama saat ereksi. 3. Preputium tidak ditemukan di bagian ventral. 4. Adanya chordae pada bagian ventral.

H. Penatalaksanaan Tujuan utama penanganan operasi hipospadia adalah merekonstruksi penis menjadi lurus dengan meatus di tempat yang normal atau dekat normal sehingga aliran kencing arahnya ke depan dan dapat melakukan coitus dengan normal, prosedur operasi satu tahap pada usia dini dengan komplikasi yang minimal.meskipun pada kepustakaan disebutkan ada lebih dari 200 teknik operasi untuk hipospadia tapi yang paling populer adalah teknik dari Thiersch-Duplay (Byars), Dennis Brown, Cecil Culp dan lain-lain. Pada semua teknim operasi tersebut pada tahap pertama dilakukan eksisi dari chordae. Penutupan luka operasi dilakukan dengan menggunakan preputium bagian dorsal dari kulit penis. 1 I. Tahap Pertama Operasi (Chordectomi)

Tahapan pertama ini dilakukan pada usia 1 - 2 tahun bila ukuran penis sesuai untuk usianya. Setelah eksisi chordae, maka penis akan menjadi lurus, tapi meatus masih pada tempatnya yang abnormal. 1,3 II. Tahap Kedua Operasi (Urethroplasty) Tahapan kedua dilakukan urethroplasty yang dikerjakan 6 bulan setelah tahap pertama. Pada tahap ini dibuat insisi pada tiap sisi urethrae sampai ke glans, lalu dibuat pipa dari kulit di bagian tengah ini untuk membentuk urathrae. Setelah urethrae terbentuk, luka operasi ditutup dengan flap dari kulit preputium di bagian lateral yang ditarik ke ventral dan dipertemukan pada garis median. 1,3 Teknik Triersch-Duplay (Byars) dilakukan operasi 2 tahap. Cecil Culp melakukan teknik 3 tahap dimana pada tahap kedua, penis dilekatkan pada scrotum. Baru pada tahap ke-3 dilakukan pemisahan penis dan scrotum. Pada tahun 1959, Harton dan Devine memperkenalkan teknik satu tahap untuk penanggulangan hipospadia. Teknik satu tahap ini dilakukan pada anak yang lebih besar dengan penis yang sudah cukup basar dan dengan kelainan hipospadia jenis distal. 1 Pada penanggulangan hipospadia, jelas diperlukan preputium, karena itu sirkumsisi merupakan kontarindikasi absolut pada hipospadia. 1,2,3

Waktu Operasi Usia minimal yang ideal untuk melakukan operasi hipospadia adalah 6 bulan dan belum pernah di khitan. Karena untuk hipospadia tipe berat, diperlukan kulit preputium penisuntuk menyambung urethrae plate dan membuat kanalisasi. Tingkat keberhasilan

operasi ini juga sangat tergantung pada tipe hipospadia, proses operasi dan perawatn pasca-operasi. Sebelum tahun 1980, operasi hipospadia dilakukan pada anak-anak di atas 3 tahun dengan pertimbangan memudahkan operasi. Namun saat ini banyak yang menganjurkan usia 4-18 bulan. 4 Operasi koreksi sebaiknya dikerjakan pada usia prasekolah. Pada bayi dilakukan chordectomi untuk meluruskan penis. Pada usia 2-4 tahun dilakukan tahap kedua yang terdiri dari rekonstruksi urethrae. Neo-urethrae biasanya dibuat dari kulit preputium, penis dan scrotum. Karena kulit preputium merupakan bahan yang terbaik untuk urethroplasy, maka tidak dianjurkan sirkumsisi pada hipospadia, agar kulit preputium dapat dimanfaatkan. Pada pertumbuhan sampai usia dewasatidak menimbulkan masalah karena bagian urethrae baru turut tumbuh, ereksipun tidak terganggu. 3 Dari berbagi studi menunjukkan usia pasien untuk rekontruksi hipospadia antara 3-15 bulan

Dikutip dari kepustakaan no.6

Pada hipospadia yang ringan tidak menimbulkan gejala terutama pada bayi baru lahir dan usia muda. Jika tidak ditangani dengan cepat, maka pada usia dewasa mungkin akan mengalami kesulitan untuk memancarkan urine sewaktu miksi.

Tindakan Pembedahan Tujuan pengelolaan hipospadia adalah untuk mendapatkan pancaran air kemih yang wajar. Letak meatus pada urethrae yang paling distal sewaktu ereksi batang penis harus lurus, berukuran wajar dan bebas dari obstruksi pada urethrae bagian proksimal. Dari kepustakaan, lehid dari 150 metode pembedahan yang pernah dikemukakan dan ini menunjukkan betapa sulitnya pengelolaan hipospadia dan tidak ada satupun metode yang paling baik. Hal ini perlu diberi penjelasan kepada orang tua atau kalau penderita dewasa, diberitahu setiap kemungkinan memerlukan tindakan pembedahan berikutnya sesudah setiap satu pembedahan. Kesan bahwa dengan tindakan bedah plastik akan normal secara sempurna harus dihilangkan dulu dari pikiran orang tua atau penderita sendiri dan kemungkinan adanya penyulit operasi harus diterangkan dengan jelas, seperti fistula (terbanyak), striktura (di tempat proksimal uerthrae yang dianastomosis) dan chordae residif. Jika timbul penyulit seperti fistula tentu kemungkinan memerlukan tidakan pembedahan beriukutnya yang lebih besar. Karena adanya kemungkinan tahapan operasi dengan selisih waktu minimal 6 bulan, maka anjuran pembedahan secara ideal dapat dimulai sejak usia 2 tahun. Seandainya timbul penyulit, dalam usia sebelum masuk sekolah, pembedahan yang bertahap itu sudah dapat diselesaikan. 2,5 Dari berbagai metode ini pada umumnya tindakan dilakukan dengan dasar 2 tahap:

10

1. Chordectomi, membuang jaringan ikat sehingga batang penis dapat lurus. 2. Urethroplasty, merekonstruksi pipa urathrae sampai ke distal. Namun pada beberapa tahun terakhir mulai dikembangkan beberapa metode dalam satu tahap. Di medan, sejak tahun 1977 lebih banyak dilakukan dalam metode satu tahap menurut Horton-Devine, yang memberi keuntungan dikurangkan masa opname, fungsi dan bentuk estetik serta pancaran air kemih yang baik. Kalau dalam pembedahan satu tahap berhasil baik, ini sangat menyenangkan ahli bedah dan orang tua atau penderita, namun jika memang timbul penyulit dapat diperbaiki sebagai tahap kedua. Kerugiannya adalah waktu pembedahan berlangsung lama (2-3 jam) yang memerlukan pengawasan lebih teliti dari ahli anestesi. 3,5 Teknik Operasi 1. Operasi hipospadia satu tahap (One Stage Urethroplasty) Merupakan teknik operasi sederhana yang sering dapat digunakan, terutama untuk hipospadia tipe distal. Meskipun sering hasilnya kurang begitu bagus untuk kelainan yang berat. Sehingga banyak dokter lebih memilih untuk melakukan 2 tahap. Untuk tipe hipospadia proksimal yang disertai dengan kelainan yang jauh lebih berat, maka one stage urethroplasty tidak dapat dilakukan. Tipe hipospadia proksimal sering kali diikuti dengan kelainan-kelainan yang berat seperti korda yang berat, globuler glans yang bengkok ke arah ventral (bawah) dengan dorsal skin hood dan propenil bifid scrotum atau sisa kulit yang sulit ditarik pada saat dilakukan operasi pembuatan urethrae. Kelainan yang seperti ini biasanya harus dilakukan 2 tahap. 5 2. Operasi hipospadia dua tahap

11

Tahap pertama dilakukan untuk meluruskan penis supaya posisi meatus nantinya letaknya lebih proksimal (lebih mendekati letak normal), memobilisasi kulit dan preputium untuk menutup bagian ventral atau bawah penis,chordectomi komplit dilakukan untuk memobilisasi korpus kavernosum dan memindahkan ostium urethrae dari tempat abnormal ke glans penis. Tahap selanjutnya (tahap 2) dilakukan urethroplasty (pembuatan saluran kencing) sesudah 6 bulan. Dokter akan menetukan teknik operasi yang terbaik. Satu tahap maupun dua tahap dapat dilakukan sesuai dengan kelainan yang dialami oleh penderita. 3,5

Dikutip dari kepustakaan no.6

12

Pilihan Teknik Operasi Ada beberapa teknik operasi yang menjadi rekomendasi dalam penatalaksanaan hipospadia, yaitu : 6 1. Tipe Glanular Dapat digunakan teknik Y terbalik (Meatal Advancement and Glanuloplasty Inccorporated MAGPI) atau Y-V Modified Mathieu. 2. Tipe Distal Dapat digunakan Y-V Modified Mathieu atau Tubularized Incised Plate (TIP). 3. Tipe Proksimal Dapat digunakan Lateral Based (LB) Flap, Onlay Island Flap, TIP atau reparasi dua tahap (Two Stage Repair).

Y-V Modified Mathieu Langkah-langkah operasi sebagai berikut : Insisi dengan bentuk huruf Y pada daerah pertengahan meatus. Dengan panjang sekitar 0,5 cm. Insisi dibuat agak dalam dan ketiganya dielevasikan. Ujung atas diikat dengan pertengahan bawah sehingga menyerupai mata anjing. Membuat irisan U pada bagian ventral hingga batas orifisium urethrae eksterna. Mangangkat irisan tersebut, lalu membuat irisan V dan menjahit keduanya sampai di ujung glans dengan menggunakan benang vicryl 6.0, sehingga terbentuk lubang baru. Menjahit. 6

13

Dikutip dari kepustakaan no.6

MAGPI (Meatal Advancement and Glanuloplasty Incorporated) Teknik operasi ini digunakan pada hipospadia glanular dengan meatus urathrae yang bisa dimobilisasi sehingga bisa ditarik ke ujung glans. Jika meatus tidak bisa dimobilisasi secukupnya akan memberikan hasil yang kurang memuaskan. Langkah-langkah Meatal Advancement : Bibir belakang meatus bagian distal dipotong longitudinal untuk menghindari urine terpancar ke bawah.

Langkah-langkah Glanuloplasty : Dengan cara melebarkan bagian tepi meatus ke arah depan dan memutar sayap glanular yang pipih ke atas dan ke arah vantal berbentuk kon. Adalah penting untuk

14

memastikan jaringan glans berada dalam dua lapisan bersama penutupan yang dalam dari mesenkim glans dan lapisan superfisial epitel galns. 6

Tubularized Incised Plate Urethroplasty (TIP) Teknik operasi ini didasari oleh perkiraan bahwa insisi garis tengah ke dalam plat urethrae bisa diluaskan unuk urethroplasty tanpa tarikan. Banyak yang melaporkan bahwa teknik ini memberikan hasil yang terbaik, yaitu : 1. Plat urethrae tidak boleh kurang dari 1 cm dan 2. Tidak ada chordae yang dalam pada bagian distal. Langkah-langkah operasi TIP sebagai berikut : Kulit diinsisi 1-2 mm dari proksimal meatus dan kulit yang dilobangi ditempel di persimpangan penoscrotal. Plat urethrae dipisahkan dari sayap glans dengan insisi pararel sepanjang persimpangan tersebut. Torniket dilakukan di ujung penis agar memberikan visualisasi yang lebih baik pada lapangan pandang operasi. Insisi dilakukan dengan menggunakan gunting pada garis tengah antara meatus dengan ujung plat urethrae. Insisi tidak boleh sampai ujung glans. Kedalaman insisi tergantung luas plat dan dalamnya. Tubularization selesai dengan penutupan 2 lapisan subepitelial. 6

15

Onlay Island Flap Teknik operasi ini sesuai pada hipospadia tipe proksimal tanpa chordae yang dalam. Langkah-langkah operasi yaitu : Insisi garis tengah vertikal pada galans sehingga luas alur glanular cukup untuk meatus. Insisi vertikal dibiarkan terbuka untuk epitelisasi sekunder. Insisi subkoronal dibuat di sekeliling galans dan dilajutkan ke salah satu sisi plat urathrae pada persimpangan dengan kulit ventral yang normal. Kemudian ke atas salah satu sisi alur glanular ke arah apeks glansplasti. Kulit di deglove dari distal ke tutup proksimal fascia Buck supayamenyediakan arteri yang mengandung padikel ke preputial flap. Pedikel dipisahkan dari kulit luar preputial di bawah suplai darah instrinsik prepuce luar. Elevasi dari sayap glans membolehkan ia dirotasi sekeliling urethroplasty. Onlay flap seluas 1 cm diambil dari dalam dan dijahit pada garis sutura di bawah pedikel. 6

Lateral Based (LB) Flap Langkah-langkah operasi ini sebagai berikut : Membuat irisan bentuk Y dan agak dalam di daerah glans, lalu mengangkat chordae. Membuat irisan disamping penis dan memobilisasi irisan dengan mengikutkan OUE ke arah irisan tadi dan menjahit, sehingga terbentuk OUE baru. Membuat lapisan pelindung bagi OUE baru dan menutup kulit. 6

16

Dikutip dari kepustakaan no.6

Komplikasi Pasca Operasi Komplikasi pada hipospadia terbagia atas dua, komplikasi dini yang terdiri dari infeksi, fistula, hematom, dehisensi luka atau luka robek lagi, komplikasi lanjut berupa urethrae pendek, divertikel, striktur, dan batu. Adapun beberapa komplikasi pasca operasi pada hipospadia yang sering ditemukan, yaitu : 5 1. Edema atau pembengkakan Edema terjadi akibat reaksi jaringan, beratnya dapat bervariasi, juga terbentuknya hamatoma atau kumpulan darah di bawah kulit, yang biasanya di cegah dengan balut tekan selama 2-3 hari pasca operasi. 17

2. Fistula Urethrokutan Merupakan komplikasi tersering dan ini digunakan sebagai parameter untuk menilai keberhasilan operasi. Pada prosedur operasi satu tahap ini angka kejadian yang dapat diterima adalah 5-10%. 3. Striktur Terjadi pada pembentukan neo-urethrae yang terlalu lebar, atau adanya stenosis meatal yang mengakibatkan dilatasi yang lanjut. 4. Divertikulum Terjadi pada pembentukan neourethrae yang terlalu besar, atau adanya stenosis meatal yang mengakibatkan dilatasi yang lanjut. 5. Residual chordae atau Rekuren chordae Terjadi akibat dari rilis korda yang tidak sempurna, dimana tidak melakukan ereksi artifisial saat operasi atau pembentukan skar yang berlebihan di ventral penis walaupun sangat jarang. 6. Rambut dalam urathrae Dapat mengakibatkan infeksi saluran kecing yang berulang atau pembentukan batu pada saat puberitas. Untuk menilai operasi hipospadia yang baik, selain komplikasi fistula urethrokutaneus perluditeliti kosmetik dan stream (pancaran kencing) untuk melihat adanya stenosis, striktur dan divertikel.

DAFTAR PUSTAKA
18

1. Reksoprodjo S. Hipospadia. Dalam: Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Ilmu Bedah FKUI. Jakarta. 2003:423-35. 2. Tenagho EA. Aninch JW. Disorder of The Penis&Male Urethrae. In: Smiths General Urology. International Edition. Lange Medical Books. McGraw Hill. New York. 2000:665-7. 3. Hage JJ. Reconstruction of The Penis. In: Grabb&Smiths Plastic Surgery. 6th Edition. Lippincott Williams&Wilkins. Philadelphia. 2007:731-2. 4. Grumbach MM, Hughes IA, Conte FA. Disorder of Sex Differentiation. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th Edition. W. B. Saunders Company. Philadelphia. 2003:961-2. 5. Gatti JM. Hypospadias. Available at : http://www.emedicine.com/ped/hypospadias.htm. accessed on September 17th, 2008 6. Titel K. Hypospadia. Available at: www.hypospadiassurgery.com/engl_hypo_start.htm. accessed on September 17th, 2008.

19