MANUAL DE CALIDAD

HOSPITAL SAN RAFAEL

RISARALDA - CALDAS
La atención de los enfermos en los primeros tiempos de la
fundación de Risaralda por los años de las primeras dos
décadas del siglo XX, corría a cargo de un médico que
provenía del municipio de Anserma.

Marco Salazar, el primer farmaceuta fue sucedido en el

menester de la farmacología y en cierta forma, de la
medicina, por José Jesús Henao, apodado cariñosamente
-Joseje- todo un personaje de la aldea por sus múltiples
condiciones.

También se estableció como boticario en Risaralda don

Joaquin Grisales. A los boticarios anteriores se debe agregar
el nombre de don Rubén Díaz Rivera quien poseía y
gerenciaba una botica en la esquina de la calle 6ª con
carrera 2ª. Don Arturo Hoyos y don Miguel Henao Alzate,
hermano del insigne médico Benjamín Henao Alzate quien
fuera director del hospital en la década de los años 60. Don
Miguel era el único de los farmacéutas con título
universitario.

El primer hospital se construyó en el año de 1935. En el año

de 1989 se inicia la construcción de la nueva planta física del
Hospital, después de realizar la demolición total del antiguo
edificio y se inaugura en 1990. En el año 1996, el hospital
adquiere un lote contiguo con el fin de ampliar sus
instalaciones.

En el año 2006, acogiéndonos al decreto 1011 de la misma

vigencia, emanado del Ministerio de la Protección Social por
el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, el Hospital San Rafael de
Risaralda Caldas, inició el proceso de elaboración e
implementación del Plan de Auditoría para el mejoramiento
de la Calidad de la Atención en Salud, “PAMEC”. Este
instrumento pretende elevar ostensiblemente de una manera
ordenada y sistemática la calidad en los servicios de salud
que presta este hospital. Así mismo, este proceso
contribuirá a aumentar el grado de satisfacción tanto del
cliente interno como externo, teniendo en cuenta siempre la
Misión y Visión del Hospital San Rafael de Risaralda.
Prestar servicios integrales de salud con altos niveles de calidad, o
efectivad a toda la comunidad de su área de influencia, con calidez y sen
procurando un ambiente acogedor a nuestros usuarios sin detri
productividad para asegurar mediante procesos de mejoramiento
desarrollo económico y social de la Institución.

Para el año 2010 el Hospital San Rafael será una empresa con capacid
su propio desarrollo económico y social, permitiéndole autofinanciar
continuamente para satisfacer las necesidades de la comunidad presta
de calidad de acuerdo a la demanda, con adecuada tecnología, excelen
los usuarios y ampliación de coberturas.
Hacer del hospital san Rafael una institución autosuficiente
que brinde servicios de salud con altos niveles de calidad,
producto del mejoramiento continuo en el que estamos
comprometidos y donde nuestros usuarios son nuestra
razón de existencia.
FRENTE A LA COMUNIDAD: Espíritu de servicio.

FRENTE AL ESTADO: Honestidad y transparencia

en todos los actos para
garantizar un justo
desarrollo social.

FRENTE AL CLIENTE: Respeto por su dolor y

dignidad.

FRENTE A SI MISMO: Productividad actuando con

eficiencia para alcanzar
crecimiento, desarrollo y
progreso.
TRANSPARENCIA: en el manejo de los recursos
confiados por la comunidad y el
estado a nuestra entidad.

ETICA: Brindando al paciente un ambiente

de plena confianza.

RESPONSABILIDAD: Que permita prestar un servicio

con calidad y oportunidad.

DESARROLLO DEL
TALENTO HUMANO: para hacer nuestra empresa fuerte
y capaz de adaptarse a
los continuos cambios del sistema.
 ATENCION MEDICA SALUD ORAL PRO
SERVICIOS SERVICIOS
PRE
ADMINISTRA-TIVOS COMPLEMENTARIOS
• Administración • Urgencias (las 24 • Odontología • Laboratorio clínico • Contro
• Secretaría general horas) Preventiva • Radiología • Planifi
• Estadística • Consulta Externa • Odontología • Monitoreo fetal • Progra
• Hospitalización General
• Recepción e • Electrocardiografía • Vacun
información • Atención del parto • Higiene oral ambulatoria y en
• Programas de • Atenci
• Facturación • Legrados hospitalización
• Colposcopias promoción • Fisioterapia • Atenci
prevención en • Terapia respiratoria • Progra
• Biopsias
odontología
• Citologías • Saneamiento • Parto
• Ecografías ambiental • Crecim
obstétricas • Farmacia
desarr
• Optometría • Progra
. Ambulancia nutrici
Básica • TBC
• Lepra
AREA ASISTENCIAL AREA ADMINISTRATIVA
ü Médicos generales
ü Odontólogos
ü Bacterióloga
ü Enfermera Jefe
ü Médico Director
ü Fisioterapeuta
ü Profesional Universitario
ü Auxiliares de enfermería
ü Auxiliar de Administración
ü Auxiliar de Rayos X
ü Auxiliares de Farmacia
ü Auxiliar de Higiene Oral
ü Técnico Administrativo
ü Auxiliar de Información en Salud
ü Auxiliares de Facturación
ü Promotoras de Salud
ü Auxiliar de Estadística
ü Técnico en saneamiento
ü Auxiliares de Servicios Generales
ü Celador
ü Conductores
ü Cinco Consultorios médicos
ü Dos Consultorios odontológicos
ü Quirófano
ü Sala de partos
ü Sala de legrados
ü Sala de recuperación
ü Sala de Urgencias
ü Fisioterapia
ü Laboratorio Clínico
ü Servicios de Colposcopias
ü Rayos X
ü Vacunación
ü Farmacia
ü Hospitalización:
Ginecología,
Pediatría,
Sala Trabajo de Parto
Sala Hombres
Sala Mujeres
ü Servicios generales
ü Servicios administrativos
ü Ambulancias de traslado básico.
 Realizar personalmente la labor, en los términos estipulados.

 Acatar y cumplir las órdenes e instrucciones que de modo particular impartan

la institución o sus directivos, según el orden jerárquico establecido.

 No comunicar a terceros, salvo autorización expresa, las informaciones que

tengan sobre su trabajo, especialmente sobre las cosas que sean de naturaleza
reservada o cuya divulgación pueda ocasionar perjuicios a la institución.

 Conservar y restituir en buen estado, salvo el deterioro natural los instrumentos

y útiles que le hayan sido facilitados y las materias primas sobrantes.
 Guardar rigurosamente la moral en las relaciones con sus superiores o
compañeros.

 Comunicar oportunamente a la institución las observaciones que estime

conducentes a evitarle daños y perjuicios.

 Prestar la colaboración posible en casos de siniestros o de riesgos inminentes

que afecten o amenacen las personas o los elementos de la institución.

 Observar las medidas preventivas higiénicas prescritas por el médico de la

institución o por las autoridades del ramo.

 Observar con suma diligencia y cuidado las instrucciones y órdenes preventivas

de accidentes o de enfermedades profesionales.
 Registrar en las oficinas de la institución su domicilio y dirección y dar aviso
oportuno de cualquier cambio que ocurra.

 Estar en el puesto de trabajo a la hora exacta y permanecer en el mismo

cumpliendo el horario establecido.

 Presentarse al lugar de trabajo usando los uniformes que para el efecto asigne
la institución.

 Atender de manera rápida y oportuna todos los clientes de la institución,

ofreciendo calidad, calidez y eficiencia en el servicio (Cultura del Servicio al
Cliente). Al contestar el teléfono debe identificarse de la siguiente manera.
Buenos días (tardes, noches) Hospital San Rafael, habla (nombre del
funcionario) a sus ordenes.
 Fomentar la cultura del autocontrol en el desarrollo de sus actividades,
contribuyendo al buen funcionamiento del sistema de control interno en la
Institución.

 Proponer alternativas para el mejoramiento de la eficiencia y calidad de la

institución.

 Llevar a cabo sus actividades teniendo presente el planteamiento estratégico

establecido por la institución (Misión, Visión, Principios, Objetivos, Valores) con
el fin de mantener la unidad de coordinación de esfuerzos que caracterizan el
equipo de trabajo denominado: “Hospital San Rafael”.
 Cumplir con las normas legales asumidas y prescritas por la Institución, además
de mantener el orden, la moralidad y el respeto a las leyes.
 Percibir la remuneración adecuada y convenida para el buen desarrollo de las
funciones y disfrutar de la seguridad social en la forma y condiciones previstas
por la Ley.

 Recibir capacitación e instrucción para el desarrollo y fortalecimiento del talento

humano a nivel personal y profesional.

 Participar en todos los programas de bienestar social programados por la

entidad.
 Disfrutar de vacaciones anuales remuneradas, el correspondiente pago, las
prestaciones sociales; al igual que los estímulos e incentivos establecidos por la
institución.

 Solicitar permisos y licencias en los casos previstos por la Ley.

 Contar con los instrumentos adecuados y las materias primas necesarias para
la realización de las labores.

 Contar con los elementos de protección adecuados para evitar los accidentes y
enfermedades profesionales, de manera que garanticen razonablemente la
seguridad y la salud.
 Sustraer del establecimiento los útiles de trabajo, las materias primas o
productos elaborados, sin permiso de la Entidad.

 Presentarse al trabajo en estado de embriaguez o bajo la influencia de

narcóticos o drogas enervantes.

 Conservar armas de cualquier clase en el sitio de trabajo a excepción de las

que con autorización legal pueden llevar. (los celadores).

 Faltar al trabajo sin justa causa o impedimento o sin permiso de la Entidad,

excepto en los casos especiales, en los cuales deben abandonar el lugar del
trabajo.
 Usar los útiles o herramientas suministradas por la institución en actividades
distintas del trabajo asignado.

 Ejecutar cualquier otro acto que ponga en peligro su seguridad, la de sus

compañeros de trabajo, la de sus superiores o la de terceras personas.
 Llegar retardado al trabajo no siendo por fuerza mayor o caso fortuito.

 Entrar sin la correspondiente autorización a sitios prohibidos dentro de las

instalaciones de la institución.

 Mantener desordenado el lugar de trabajo; el cual debe permanecer en perfecto

estado de limpieza.

 Abandonar sin autorización el trabajo antes de que termine la jornada

correspondiente de acuerdo con el horario asignado.
 Negarse a colaborar con sus compañeros de trabajo cuando la labor exige
dicha participación.

 Hacer trabajos distintos a los que le han sido asignados.

 Jugar en horas de trabajo.

 Adulterar cualquier documento de la entidad aunque sea de los que solo utiliza
para su funcionamiento interno.

 Provocar, instigar, reñir o pelear dentro de las dependencias de la Entidad.

 Destruir o dañar intencionalmente o por descuido grave o leve objetos de la

entidad o de los mismos empleados.
 Consumir narcóticos o drogas dentro de la institución o trabajar bajo los efectos
de los mismos.

 Negarse a ser requisado a la entrada o a la salida del trabajo o cuando durante

la jornada de trabajo lo exija el superior, Jefe de personal, vigilantes o cualquier
otra autoridad de la entidad.

 Ocupar el teléfono por más de tres minutos excepto de que se trate de un

asunto de carácter oficial.

 Hacer uso del nombre de la Institución para labores o actividades no

autorizadas por la dirección.
PERSONAL ROTANTE Y EN CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIAL

1. Respetar todas aquellas normas internas establecidas en la Institución.

2. Fomentar y mantener un clima de cordialidad y respeto en el trato con el personal y

con todos aquellos clientes que hacen uso de los servicios ofrecidos por el Hospital.

3. Apoyar y colaborar en las actividades propuestas por la dirección, encaminadas

hacia el logro del bienestar integral de la Institución.

4. Hacer un buen uso de las instalaciones físicas y de los servicios ofrecidos por el
Hospital durante su estancia.
5. Utilizar racionalmente el teléfono y solo para llamadas relacionadas con su
actividad laboral y/o profesional, ya que este debe estar disponible el mayor tiempo
posible para poder prestar un mejor servicio al cliente.

6. Comunicar a la administración o dirección cualquier anomalía, falla, mal

funcionamiento, inquietud o inconformidad que se tenga, respecto de los
materiales, equipos o situaciones presentes en su área o servicio.

7. Tener organizado su cuarto y enseres de uso personal (Tender diariamente su

cama, recoger su ropa, no dejar basuras en la habitación y desechar sus
elementos de aseo personal). El personal de servicios generales de la Institución,
se limitará a realizar la limpieza del cuarto, la cual debe ser permitida y facilitada
por el respectivo residente.
8. Mantener un comportamiento que no lesione la dignidad de sus compañeros o que
comprometa la confianza e imagen de la Institución.

9. Cumplir con todas las actividades programadas y acordadas con el Hospital, según
el plan de trabajo planteado.

10. Informar al servicio de alimentación cuando no se va a utilizar en un momento

determinado.

11. Informar a la Administración el nombre completo, programa, nro de identificacion

personal, dirección y telefonos.
1. Recibir un trato cordial y de respeto por parte de todo el personal del Hospital.

2. Disponer de las condiciones mínimas que le permitan una estadía adecuada y tranquila.

3. Hacer sugerencias verbales o por escrito a la dirección o a la administración que

contribuyan al mejoramiento particular o integral de la Institución.

4. Recibir colaboración para la solución de sus problemas, una vez la dirección o

administración haya estudiado el caso y tomado las decisiones pertinentes.

5. Ser escuchado cuando desee dar explicaciones sobre mal entendidos o dificultades
permanentes.
6. Recibir una valoración positiva cuando se haya cumplido ampliamente con las metas y
programas previamente establecidos.
1. La habitación asignada es de uso exclusivo para la persona rotante, por lo tanto, no se
autoriza el ingreso a ninguna hora de personas particulares para hacer visitas y mucho
menos, para dormir en el cuarto.

2. Se prohibe radicalmente el acceso a la habitación en estado de embriaguez, sin apelación,

el personal de portería, estará autorizado para impedir su ingreso a la Institución.

3. No se acepta el fumar dentro de las instalaciones del Hospital, ni siquiera en el cuarto

personal.

4. No se autoriza el uso del teléfono, para hacer llamadas, salvo casos especiales que han
de ser dialogados con la gerencia o administración.
1. Para seguridad del personal rotante, las puertas exteriores deben permanecer
cerradas.

2. Al terminar su estadía en la Institución, deberán devolver las llaves del respectivo

cuarto.

3. La Directora del Hospital podrá solicitar en cualquier momento un informe escrito de

las actividades adelantadas por el personal rotante.
4. La Dirección queda facultada para realizar inspecciones en cualquier momento
tanto en las áreas de trabajo como en los cuartos, a fin de verificar el cumplimiento
estricto de las normas establecidas.

5. Cualquier incumplimiento de las normas externas y de su reincidencia, será

evaluado por la dirección, quien procederá a definir la situación y la gravedad de la
misma, teniendo en cuenta los convenios previamente establecidos, las sanciones
existentes y las disposiciones legales vigentes en la Institución.
• Hipertensión arterial
• Infección respiratoria aguda
• Enfermedad diarreica aguda
• Programa ampliado de inmunizaciones
• Crecimiento y desarrollo
• Jornadas odontológicas
• Tuberculosis
• Lepra
• Control prenatal, lactancia materna
• Planificación familiar
• CA de cervix y mama
• ETS – VIH – SIDA
• Vigilancia epidemiológica
• Atención al adulto mayor
• Programa de visitas domiciliarias
• Programa de información y educación en salud
• Brigadas de salud en zonas focalizadas y sin cobertura.

Medicina Legal

Atención al Ambiente.
La Constitución Política de 1991, determina la atención de la salud y el saneamiento
ambiental como servicios públicos a cargo del Estado.

Ley 10 de 1990: Reorganiza el Sistema Nacional de Salud.

La ley 87 de 1993: Sistema de Control Interno para todas las entidades estatales.

Ley 100 de 1993: Sistema de Seguridad Social Integral en Salud.

Ley 152 de 1994: Ley Orgánica de Planeación

Ley 617 de 200: Ajuste Fiscal.

Ley 715 de 2001: Sistema General de Participaciones

Ley 716 de 2001: Depuración y Saneamiento Contable.

Ley 734 de 2002: Código Único Disciplinario.

Ley 901 de 2004: Depuración y Saneamiento Contable.

Ley 909 de 2004: Gestión Pública y Carrera Administrativa.

Ley 1122 de 2007: Reforma a la Ley 100 de 1993

Decreto 115 de 1996: Presupuesto de las Empresas y Industriales y Comerciales del

Estado.

Decreto 2759 de 1991: Reglamenta el Régimen de Referencia y Contrarreferencia.

Decreto 412 de 1992: Reglamenta parcialmente los Servicios de Urgencias.

Decreto 1804 de 1999: Organizar y Garantizar la Prestación de los Servicios de Salud

previstos en el POS.

Decreto 2309 de 2002: Define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la

Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Decreto 1011 de 2006: Establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la
Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

RESOLUCION 112: de noviembre 30 de 2005 “Por el cual se designa un funcionario del

primer nivel para liderar el proceso de implementación del MECI 1000:2005.

RESOLUCION 018: de enero 31 de 2005 por la cual se establecen tarifas oficiales no

incluidas en el manual tarifario soat

RESOLUCION 061: de junio 28 de 2006 por la cual se adopta el mapa de riesgos.

RESOLUCION 030: de mayo 27 de 2004 por la cual se adopta el plan de desarrollo
municipal para el periodo 2004 – 2007

RESOLUCION 027: de marzo 02 de 2005 por la cual se adopta el plan de capacitacion para
la vigencia del 2005.

RESOLUCION 013: de enero 04 de 2005 Por medio de la cual se conforma el Comité de

Compras del hospital San Rafael de Risaralda Caldas

RESOLUCION 019: de febrero 01 de 2005 Por medio de la cual se aprueba el Plan de

Compras.

RESOLUCION 087: de septiembre 21 de 2005 por medio de la cual se implementa y

organiza el departamento de control interno y su comité coordinador.
Resolución 053: de mayo 23 de 2006 por medio de la cual se conforma el Comité
Coordinador de Calidad.
RESOLUCIÓN 036: de enero 31 de 2007 por medio de la cual se adopta el reglamento
interno del recaudo de cartera.

RESOLUCIÓN 040: de febrero 10 de 2007 por medio de la cual se conforma el comité de

evaluación de cartera.
Marzo 8 Día Internacional de la Mujer
Marzo 22 Día Mundial del agua
Marzo 24 Día mundial contra la tuberculosis
Abril 7 Día Mundial de la Salud
Mayo 15 Día Internacional de las familias
Mayo 12 Día Internacional de la Enfermería
Mayo 30 Día del No Fumador
Mayo 31 Día mundial sin tabaco
Junio 5 Día Mundial del Medio Ambiente
Agosto 1al 7 Semana mundial de la lactancia materna
Agosto 10 Día del adulto mayor
Septiembre 24 Día mundial del Corazón
Octubre 10 Día mundial de la salud mental
Octubre 16 Día Mundial de la Alimentación
Noviembre 14 Día Mundial de la Lucha contra la Diabetes
Diciembre 1 Día Mundial de Lucha contra el Sida
Diciembre 3 Día Internacional de las personas discapacitadas
Diciembre 3 Día de la medicina latinoamericana