HUGO MACHADO MOREIRA

Influncia das Tcnicas de Impresso na Definio do Limite Inferior do Conector Maior Mandibular em Prtese Parcial Removvel

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PORTO, 2007

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HUGO MACHADO MOREIRA

Influncia das Tcnicas de Impresso na Definio do Limite Inferior do Conector Maior Mandibular em Prtese Parcial Removvel

PORTO, 2007
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DISSERTAO DE CANDIDATURA AO GRAU DE MESTRE, APRESENTADA FACULDADE DE MEDICINA DENTRIA DA UNIVERSIDADE DE PORTO

Aos meus pais e ao meu irmo

 minha famlia

Aos meus mestres

AGRADECIMENTOS Ao Prof. Doutor Jos Lordelo, orientador desta tese, pela dedicao, disponibilidade e amizade que sempre me demonstrou durante o III Curso do Mestrado em Reabilitao Oral da FMDUP e a orientao desta tese. Os seus profundos conhecimentos cientficos, a sua postura de rigor e o empenho que coloca nos projectos em que colabora, contriburam em muito para este trabalho. Ao Dr. Filipe Lopes, por me ter incutido a procura da perfeio e da excelncia no exerccio da Medicina Dentria. Pela sua colaborao neste e noutros trabalhos, e pela amizade que nos une. Prof.a Doutora Helena Figueiral, que me despertou o interesse pela Prtese Parcial Removvel. Fico-lhe reconhecido por se ter disponibilizado para efectuar a reviso desta tese, e pelo contributo das suas sugestes. Aos Docentes do III Mestrado em Reabilitao Oral da FMDUP, por tudo o que me ensinaram, pela sua dedicao e por serem um exemplo de excelncia na Medicina Dentria. Ao colega e amigo Dr. Tiago Amaral, aluno do IV Curso do Mestrado em Reabilitao Oral da FMDUP, pelo auxlio nos registos fotogrficos e documentao desta tese. Ao Prof. Doutor Antnio Batel Anjo, Professor Auxiliar da Universidade da Aveiro, pelas orientaes na abordagem estatstica deste trabalho. Ao Dr. Lus Azevedo, Assistente Estagirio do Servio de Bioestatstica e Informtica Mdica da FMUP, pelo auxlio no planeamento e interpretao da anlise estatstica desta tese. minha cunhada, Alessandra, pelas tradues e reviso do trabalho. Lina, pela disponibilidade, pela eficincia e por providenciar para que nunca faltasse nada durante os procedimentos clnicos deste estudo. 5

Aos Sr. Fernando Faria e Sr. Carlos Costa, tcnicos de prtese da FMDUP, pela colaborao nos procedimentos laboratoriais. A todos os colegas que se disponibilizaram para integrar a amostra deste estudo.

CONSELHO CIENTFICO DA FACULDADE DE MEDICINA DENTRIA DA UNIVERSIDADE DO PORTO Prof. Doutor Accio Eduardo Soares Couto Jorge Professor Doutor Afonso Manuel Pinho Ferreira Prof. Doutor Amrico dos Santos Afonso Prof. Doutora Ana Paula Coelho Macedo Augusto Professor Doutor Antnio Cabral Campos Felino - Presidente Prof. Doutor Antnio Manuel Guerra Capelas Prof. Doutor Antnio Marcelo Azevedo Miranda Prof. Doutor Csar Fernando Coelho Leal Silva Prof. Doutor David Jos Casimiro Andrade Professor Doutor Fernando Jorge Morais Branco Prof. Doutor Filipe Poas Almeida Coimbra Professor Doutor Francisco Antnio Rebelo Morais Caldas Prof. Doutor Germano Neves Pinto Rocha Prof. Doutora Irene Graa Azevedo Pina Vaz Prof. Doutor Joo Carlos Antunes Sampaio Fernandes - Vice-Presidente Prof. Doutor Joo Carlos Gonalves Ferreira de Pinho Professor Doutor Joo Fernando Costa Carvalho Prof. Doutor Jorge Manuel Carvalho Dias Lopes Prof. Doutor Jos Albertino Cruz Lordelo Prof. Doutor Jos Albino Teixeira Koch Prof. Doutor Jos Antnio Macedo Carvalho Capelas Prof. Doutor Jos Carlos Reis Campos Prof. Doutor Jos Mrio Castro Rocha Prof. Doutor Manuel Jos Fontes de Carvalho Prof. Doutor Manuel Pedro Fonseca Paulo Prof. Doutora Maria Cristina P. C. M. Figueiredo Pollmann Prof. Doutora Maria Helena Guimares Figueiral da Silva Professora Doutora Maria Helena Raposo Fernandes Professora Doutora Maria Purificao Valenzuela Sampaio Tavares Prof. Doutora Maria Teresa Pinheiro Oliveira Rodrigues Carvalho Professor Doutor Mrio Jorge Rebolho Fernandes Silva Prof. Doutor Mrio Ramalho Vasconcelos
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Prof. Doutor Miguel Fernando Silva Gonalves Pinto Prof. Doutor Paulo Rui Galro Ribeiro Melo

PROFESSORES JUBILADOS Professor Doutor Ado Fernando Pereira Prof. Doutor Amlcar Almeida Oliveira Prof. Doutor Antnio Manuel Machado Capelas t Prof. Dr. Artur Manuel Osrio de Arajo Prof. Doutor Durval Manuel Belo Moreira Professor Doutor Fernando Jos Brando Martins Peres Professor Doutor Jos Carlos Pina Almeida Rebelo Professor Doutor Jos Serra Silva Campos Neves Prof. Doutor Manuel Desport Marques t Prof. Doutor Manuel Guedes de Figueiredo Prof. Doutora Maria Adelaide Macedo Carvalho Capelas Professor Doutor Rogrio Serapio Martins Aguiar Branco

NDICE
1. RESUMOS 1.1. RESUMO 1.2. SUMMARY Pgina 12 Pgina 13 Pgina 15

2. INTRODUO 2.1. INTRODUO 2.2. IMPRESSES E MODELOS DE TRABALHO EM PRTESE PARCIAL REMOVVEL 2.3. PRTESE PARCIAL REMOVVEL ESQUELTICA 2.4. CONECTOR MAIOR MANDIBULAR 2.5. LOCALIZAO DO CONECTOR MAIOR MANDIBULAR 2.6. JUSTIFICAO E OBJECTIVOS DO TRABALHO 3. MATERIAL E MTODOS 3.1. NOTA INTRODUTRIA 3.2. PESQUISA BIBLIOGRFICA 3.3. AMOSTRA DO ESTUDO 3.4. MTODOS E CRITRIOS USADOS NA RECOLHA DOS DADOS 3.4.1. 1 a OBSERVAO 3.4.2. MEDIES NOS MODELOS OBTIDOS COM MOLDEIRA STANDARD 3.4.3. CONFECO DE MOLDEIRAS INDIVIDUAIS 3.4.4. 2 a OBSERVAO 3.4.5. MEDIES NOS MODELOS OBTIDOS COM MOLDEIRA INDIVIDUAL 3.5.ANLISE ESTATSTICA DOS DADOS

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4. RESULTADOS 4.1. CARACTERIZAO DA AMOSTRA 4.2. ESTATSTICA DESCRITIVA DAS MEDIES REALIZADAS... 4.3. ANLISE DAS DIFERENAS ENTRE OS VALORES OBTIDOS PELOS DIFERENTES MTODOS 4.4. ANLISE DAS DIFERENAS PELA METODOLOGIA DE BLAND EALTMAN 4.5. ANLISE DO COEFICIENTE DE CORRELAO INTRACLASSES

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5. DISCUSSO 5.1. DISTRIBUIO POR IDADE E SEXO 5.2. COMPARAO DAS DIMENSES DA VERTENTE ALVEOLAR LINGUAL COM OUTROS ESTUDOS 5.3. ESTUDOS DE COMPARAO DE MTODOS 5.4. COMPARAO DOS MTODOS PELAS MEDIDAS DE TENDNCIA CENTRAL 5.5. COMPARAO DOS MTODOS EM FUNO DAS DIFERENAS 5.6. IMPLICAES DESTE ESTUDO NO USO DE BARRA LINGUAL E SUBLINGUAL 5.7. LIMITAES DESTE ESTUDO

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6. CONCLUSES 7. BIBLIOGRAFIA 8. ANEXOS

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1 o CAPTULO

RESUMOS
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1.1. RESUMO As prteses parciais removveis so constitudas por vrios componentes, entre os quais, o conector maior. Existem vrios tipos de conectores maiores mandibulares: barra lingual, barra sublingual, placa lingual, barra dentria e barra de Kennedy. O conector maior mandibular deve ser colocado o mais inferiormente possvel na vertente alveolar lingual, de forma a no comprimir o sulco periodontal dos dentes adjacentes, mas sem interferir com os movimentos do pavimento bucal e da lngua. Embora no seja uma recomendao unnime, preconiza-se que devem existir pelo menos 7mm de tecidos no mveis na vertente alveolar lingual para que seja possvel colocar uma barra sublingual e 8mm para colocar uma barra lingual. Esto descritos na literatura trs mtodos para determinar a localizao do bordo inferior do conector maior mandibular: a medio intraoral com sonda periodontal, o uso de tcnicas de impresso mucodinmicas e o uso de chaves de transferncia. A medio intraoral com sonda periodontal considerada, por alguns autores, o mtodo mais adequado para determinar a localizao do conector maior mandibular. No entanto, no h estudos publicados que comparem os vrios mtodos entre si. Assim, no possvel saber se o uso de um mtodo em detrimento de outro condiciona, ou no, a localizao do conector maior mandibular, e se sim, em que medida. Propusemo-nos, por isso, efectuar um estudo com o objectivo de comparar as dimenses da vertente alveolar lingual (relacionada com os dentes 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 e 34), obtidas atravs de diferentes mtodos. Observamos 50 indivduos (400 dentes), nos quais comparamos as dimenses determinadas atravs da medio intraoral com sonda periodontal (que definimos como sendo o gold standard) e atravs de medies em modelos de gesso obtidos por diferentes tcnicas mucodinmicas. Definimos duas tcnicas de impresso mucodinmica: uma com moldeira standard e impresso em alginato; outra com moldeira individual, registo funcional do sulco alveolar lingual em silicone e impresso final em alginato. Durante a medio intraoral e as impresses, os participantes realizaram movimentos funcionais com a lngua. Pretendeu-se verificar se um modelo de trabalho obtido por tcnicas mucodinmicas fornece os elementos necessrios para a localizao do bordo inferior do conector maior mandibular, dispensando as medies intraorals com sonda periodontal. Procurou-se tambm avaliar se existem diferenas nas medies dos modelos obtidos pelas duas tcnicas.

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Os dados obtidos foram analisados com recurso aos programas SPSS for Windows e MedCalc for Windows. Inicialmente, os mtodos foram comparados relativamente s suas medidas de tendncia central (mdia e desvio padro), quer para a totalidade das medies, quer em funo do dente ao qual foi feita a medio. De seguida, analisamos as diferenas existentes entre as medies realizadas num mesmo dente do mesmo indivduo, mas por mtodos diferentes. Estas diferenas foram analisadas usando as mesmas medidas de tendncia central, a metodologia de Bland e Altman e a anlise dos Coeficientes de Correlao Intraclasses. Verificamos que as mdias das Medies Intraorals e das Medies nos Modelos obtidos pelas tcnicas mucodinmicas so muito prximas, no apresentando diferenas significativas. Para qualquer um dos mtodos, obtivemos valores de mdia menores ao nvel dos Incisivos, intermdios nos Caninos e maiores nos Pr-Molares. As dimenses mdias obtidas pelos diferentes mtodos em cada dente so tambm muito aproximadas, e sem diferenas significativas. Da anlise das diferenas entre as medies num mesmo dente do mesmo indivduo, por mtodos diferentes, verificamos que, embora haja uma tendncia (no significativa) para as Medies Intraorals serem superiores s medies nos Modelos das tcnicas mucodinmicas, em mdia, as diferenas observadas aproximam-se de Omm. Em pelo menos 30% dos casos, no existem diferenas entre os trs mtodos analisados, em 50% as diferenas so inferiores a 1mm e em 80% so menores do que 2mm. Os resultados obtidos pela anlise das diferenas entre os mtodos, foram confirmados pela metodologia de Bland e Altman. Foram obtidos Coeficientes de Correlao Intraclasses muito semelhantes entre as Medies Intraorals e as Medies nos Modelos das tcnicas mucodinmicas (r=0,8). Entre as duas tcnicas mucodinmicas, a associao foi ligeiramente superior (/-=0,87). Podemos concluir que: a) O uso de tcnicas de impresso mucodinmicas, permite obter modelos de gesso cujo limite de reflexo da vertente alveolar lingual se aproxima do limite verificado pela medio intraoral com sonda periodontal. b) No foram encontradas diferenas significativas entre os vrios mtodos, quer do ponto de vista estatstico, quer do ponto de vista clnico. c) As diferenas encontradas entre as dimenses intraorals e as dimenses nos modelos de gesso obtidos por qualquer uma das tcnicas so, em 50% dos casos, inferiores a 1mm e, em 80% dos casos, inferiores a 2mm. 14

1.2. SUMMARY Removable partial dentures are composed by some components, one of which is the major connector. There are several types of mandibular major connectors such as lingual bar, sublingual bar, lingual plate, dental bar and bar of Kennedy. The mandibular major connector must be placed as interiorly as possible in the lingual alveolar ridge in order not to compress the periodontal sulcus of adjacent teeth, but without interfering with the movements of the buccal floor and the tongue. Although it is not a unanimous recommendation, the height of non movable tissue in lingual alveolar ridge should be of at least 7mm so as to place a sublingual bar and of 8mm to place a lingual bar. Three methods to determine the location of the inferior border of the mandibular major connector are described in the literature: the intraoral measurement with a periodontal probe, the use of mucodinamic impression techniques and the use of transference keys. The intraoral measurement with periodontal probe is considered by some authors as being the best one to determine the location of the mandibular major connector. However, not even a single article comparing the methods between themselves has been published till now. Thus, it is impossible to know if the use of a method to the detriment of another one affects or not the location of the mandibular major connector, and if so, to what extent. Therefore, we proposed ourselves to conduct a study whose aim was to compare the dimensions of the lingual alveolar ridge (related with teeth 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 and 34), obtained through different methods. We observed 50 individuals (400 teeth), in which we compared the dimensions determined through the intraoral measurements with periodontal probe (that we defined as being gold standard) and through measurements in plaster models gotten by different mucodinanic techniques. We defined two techniques of mucodinamic impressions: one with standard tray and impression in alginate; another one with individual tray, functional registration of the alveolar lingual sulcus and final impression in alginate. During the intraoral measurements and the impressions, the participants carried out functional movements with the tongue. It was intended to test if a master cast obtained from mucodinanic techniques provides the required element to determine the location of the inferior border of the mandibular major connector by dismissing the intraoral measurements with periodontal probe. Differences in the measurements of the models obtained from the two techniques were also evaluated. 15

The data was analized using the programs SPSS for Windows and MedCalc for Windows. Initially, the methods were compared relatively to its measures of central tendency (average and standard deviation), for the totality of the measurements and separated by the tooth in which the measurement was made. Then, we analysed the differences between the measurements made in the same individual's tooth, but within different methods. These differences were evaluated using the same measures of central tendency, the methodology of Bland and Altman and the analysis of the Intraclass Correlation Coefficients. The averages of the Intraoral Measurements and of the Measurements in the Models obtained from mucodinamic techniques are very similar and have no significant differences. For all the methods, we got lesser values of average in the Incisors, interlude in the Canines and greater values in the Pre-Molars. The average dimensions gotten by the different methods in each tooth are also very close and have no significant differences. Based on the analysis of the differences between the measurements in the same individual's tooth through different methods, we verify that although there is a trend (not significant) for the Intraoral Measurements to be superior to the measurements in the Models of mucodinamic techniques, on average, the observed differences come close to Omm. In at least 30% of the cases, there are no differences between the three methods, in 50% the differences are inferior to 1mm and in 80% they are less than 2mm. The results gotten for the analysis of the differences between the methods were confirmed by the methodology of Bland and Altman. Intraclass Correlation Coefficients between Intraoral Measurements and the Measurements in the Models of mucodinamic techniques were very similar (r=0,8). The association was slightly superior (r=0,87) between the two mucodinamic techniques We can conclude that: a) The use of mucodinamic impression techniques gives origin to plaster models whose limit of reflection of the lingual alveolar sulcus is near to the limit verified by the intraoral measurement with periodontal probe. b) Significant differences between methods haven't been found, nor from a statistical point of view, nor from a clinical point of view. c) The differences found between the intraoral dimensions and the dimensions in the plaster models obtained by any one of the techniques are in 50% of the cases inferior to 1mm and in 80% of the cases, lower than 2mm. 16

2o CAPTULO

INTRODUO
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2.1. INTRODUO Nas ltimas dcadas, verificaram-se progressos significativos nos cuidados de sade e condies socioeconmicas das populaes(l). Estas melhorias no foram, contudo, suficientes para evitar que a maioria da populao seja afectada por doenas orais das quais resultam, em muitos casos, a perda de um ou mais dentes e estruturas de suporte(1). Na Europa, e apesar do envelhecimento da populao, as previses apontam para uma diminuio do nmero absoluto e relativo de desdentados totais durante as duas primeiras dcadas do sculo XXI(2). Esta situao resulta do equilbrio de vrios factores. Se, por um lado, o aumento da esperana mdia de vida faria supor um maior nmero de desdentados totais, por outro, o j referido incremento das condies socioeconmicas da populao e a melhoria dos cuidados de sade, permite aos idosos manterem todos ou parte dos seus dentes durante mais tempo(3). Desta forma, nas prximas dcadas, as necessidades de tratamento de desdentados parciais devero suplantar as necessidades de tratamento dos desdentados totais. As perdas dentrias alteram as funes orais (mastigao, fonao e deglutio) e a esttica do indivduo, condicionando o seu bem-estar fsico, psquico e social. Por este motivo, os pacientes sentem necessidade de repor os dentes e tecidos perdidos, procurando solues protticas cmodas, eficazes, que simulem a esttica dos dentes naturais e com adequada relao custo-benefcio. O tratamento do desdentado parcial pode ser realizado com recurso a prtese fixa, suportada por implantes ou por dentes naturais, ou com prtese parcial removvel. Se tivermos em conta os congressos cientficos ou os artigos publicados nos ltimos anos, verificamos um aumento da proporo daqueles que versam os implantes, em relao aos que tratam de temas sobre prteses convencionais(4). A ttulo de exemplo, nos ltimos 10 anos (Janeiro de 1997 a Janeiro de 2007), foram indexados na Medline 5136 artigos acerca de implantes dentrios (MeSH "Dental Implants"), 1476 artigos acerca de prtese parcial fixa (MeSH "Denture, Partial, Fixed") e apenas 695 artigos acerca de prtese parcial removvel (MeSH "Denture, Partial, Removable"). O recurso prtese fixa e implantes constitui o gold standard para solucionar grande parte das situaes clnicas de desdentao parcial. No entanto, estes tratamentos no so acessveis maioria dos pacientes(4). Neste contexto, a prtese parcial removvel pode ser uma boa soluo, merc das suas vantagens: apresenta

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boa relao custo/benefcio, um tratamento conservador, pouco invasivo, expedito na execuo e de fcil manuteno. Dada a relevncia e actualidade da prtese parcial removvel, de estranhar que to pouco se investigue e se publique actualmente sobre o tema. Cameron et. a/.(5), em 2002, afirma: a prtese removvel uma das disciplinas que mais sofre com a falta de investigao baseada na evidncia, nomeadamente no que toca ao desenho e planeamento das prteses. 2.2. IMPRESSES E MODELOS DE TRABALHO EM PRTESE PARCIAL REMOVVEL A confeco de uma prtese parcial removvel necessita de modelos de estudo e de modelos de trabalho que constituam uma rplica exacta das arcadas dentrias e tecidos adjacentes(6). Para os obter, usam-se materiais de impresso que reproduzem em negativo as estruturas orais, que depois de preenchidos com outro material, quase sempre gesso dentrio, do origem aos modelos. O material de impresso transportado para a boca e confinado, em contacto com os dentes e os tecidos, pela moldeira. Esta pode ser standard ou individual. As moldeiras standard so normalmente metlicas, apresentando perfuraes ou um rebordo perifrico {rim lock) para proporcionar reteno ao material de impresso. Esto disponveis em diversos tamanhos e formas para que o clnico seleccione aquela que melhor se adapta s estruturas a reproduzir, proporcionando a espessura adequada para o material de impresso, sem interferir com os tecidos perifricos(6). As moldeiras podem ser modificadas (individualizadas), de forma a ficarem mais adequadas s particularidades anatmicas de cada arcada dentria. O material de eleio para esta individualizao a godiva, por ser fcil de manusear e por ser rgida aps o arrefecimento(7;8). As ceras devem ser evitadas, uma vez que no proporcionam adesividade aos materiais de impresso e podem sofrer distoro quando a impresso removida da boca ou durante o preenchimento com gesso(7). Nos casos em que uma moldeira standard, apesar de modificada, no cumpre os critrios enunciados, deve ser usada uma moldeira individual. As moldeiras individuais so confeccionadas em resina auto ou fotopolimerizvel, sobre um modelo prvio do paciente. Permitem controlar a espessura do material de impresso atravs do espaamento utilizado na sua confeco. O alvio interno deve ser de 3mm se a impresso for realizada com alginato e de 2mm se for com silicone(8). A extenso dos bordos da moldeira tambm pode ser definida, devendo na zona lingual, ficar 2mm 19

aqum da linha de reflexo dos tecidos perceptvel no modelo inicial(9;10). Podem ser adicionados stops de posicionamento (aos dentes ou mucosa) e realizadas perfuraes (para aumentar a reteno e permitir o escape do material de impresso em excesso). Este tipo de moldeiras permite tambm registar os tecidos perifricos com maior grau de detalhe(11). Quando se pretende confeccionar uma prtese parcial removvel podem ser utilizados vrios materiais de impresso: hidrocolides reversveis, hidrocolides irreversveis, tiocis, politeres e silicones de adio ou condensao. Embora qualquer um destes materiais, quando utilizado de forma correcta e confinado numa moldeira adequada, produza resultados clnicos aceitveis, os hidrocolides irreversveis so, sem dvida, o material utilizado pela maioria dos clnicos(12); so simples de manipular, apresentam baixo custo, esto facilmente disponveis e produzem modelos de qualidade adequada(11). Os hidrocolides irreversveis, vulgarmente designados por alginatos, apresentam-se sob a forma de um p cujos constituintes essenciais so o alginato de sdio e sulfato de clcio. Quando misturados com gua reagem entre si, originando alginato de clcio que precipita de forma irreversvel. Para que os resultados sejam consistentes, a manipulao do alginato deve obedecer a algumas regras(13). A gua e o p devem ser proporcionados de acordo com as indicaes do fabricante, estando a gua temperatura de 18 a 24 Celsius. As impresses realizadas com alginato devem ser passadas a positivo de imediato, para evitar alteraes dimensionais. A necessidade de desinfectar a impresso e o tempo necessrio para a recuperao elstica obrigam a uma espera de cerca de 15 minutos, durante os quais a impresso mantida numa atmosfera saturada de humidade. Os silicones de adio, tambm conhecidos por vinil-polisiloxanos (VPS), so o material mais fidedigno de entre os elastmeros, apresentando menor contraco de polimerizao, menor distoro, alta resistncia rotura, elevado detalhe e rpida recuperao da deformao(6). No entanto, so pouco utilizados para impresses em prtese removvel devido ao seu elevado custo(6). Apresentam-se em sistemas pastapasta, uma base e um catalisador, e esto disponveis em vrias viscosidades. Os silicones de adio de elevada viscosidade (nomeadamente os heavy body) podem ser utilizados para a delimitao funcional dos tecidos perifricos(14). Existem diversos materiais para a obteno do modelo de trabalho, taj o gesso dentrio, a resina exopy, a resina de poliuretano e a electrodeposi de prata ou cobre. O gesso dentrio constitudo maioritariamente por sulfato de clcio hemi- /

hidratado. A forma de calcinao utilizada para obter o gesso dentrio, influencia as caractersticas dos cristais de sulfato de clcio e as propriedades do gesso. A Especificao nmero 25 da ANSI/ADA(15), classifica o gesso dentrio em 5 tipos: Tipo I a Tipo V. Destes, o gesso dentrio tipo III o material usado por rotina, sendo o gesso Tipo IV usado nos casos em que se pretende uma maior resistncia compresso e abraso, maior dureza e menor expanso do modelo(16;17). 2.3. PRTESE PARCIAL REMOVVEL ESQUELTICA A prtese parcial removvel esqueltica constituda pela unio de vrios componentes metlicas fundidos, de forma a proporcionarem a estrutura de suporte aos dentes e acrlico da prtese. Consoante a funo que desempenham, estes componentes dividem-se em vrios grupos: a) Conector maior: o componente da prtese esqueltica que une os elementos dos lados opostos da arcada, e ao qual todos os outros componentes esto ligados de forma directa ou indirecta(18). b) Conectores menores: so o elo de ligao entre o conector maior ou a base da prtese e os outros componentes da prtese(18;19). c) Apoios oclusais: extenso metlica da prtese que preenche as depresses (nichos) preparadas na superfcie oclusal ou lingual dos dentes pilares(18). Evitam os movimentos de afundamento da prtese na gengiva, durante a funo(19). d) Retentores directos: so os componentes usados para reter e prevenir a desinsero da prtese, consistindo em ganchos ou em encaixes de preciso(18;19). e) Retentores indirectos: auxiliam a aco dos retentores directos na preveno da rotao da prtese sobre o seu fulcro. Previnem que a base da prtese se afaste dos tecidos, ao actuarem como apoios do lado oposto ao fulcro da prtese, neutralizando as foras de rotao(18;19). f) Selas protticas: so as partes da prtese que assentam sobre a mucosa alveolar, recobrindo-a. Nelas, esto incorporados os dentes artificiais e a falsa gengiva(19;20). A confeco de uma prtese removvel consiste na conjugao destes elementos constituintes, de forma a maximizar o suporte, a reteno e a estabilidade. A este propsito, McCracken, citado por Henderson em 1973(21), afirma que: nenhum componente de uma prtese parcial removvel deve ser adicionado de forma arbitrria ou por conveno. Cada componente deve ser usado por uma boa razo e para cumprir um determinado propsito.

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Dos vrios elementos constituintes de uma prtese, interessa aprofundar as caractersticas do conector maior, nomeadamente o caso especfico do conector maior mandibular por estar relacionado com o objectivo de estudo deste trabalho. 2.4. CONECTORES MAIORES MANDIBULARES O conector maior tem como funo primria unir os vrios elementos estruturais de uma prtese. Dependendo das suas caractersticas, pode ainda contribuir para a rigidez, suporte e reteno indirecta da prtese. Para que possa cumprir as suas funes, o conector maior deve obedecer aos seguintes requisitos: a) ser construdo num material compatvel com os tecidos orais(21). b)serrgido(12;21;22). c) no interferir ou irritar a lngua(21 ;22). d) no alterar de forma substancial o contorno natural do rebordo alveolar lingual(21). e) no impingir os tecidos quando a prtese colocada ou retirada(21-23). f) no impingir os tecidos quando a prtese sofre rotao(21 ;23). g) no recobrir mais rea de tecido do que o estritamente necessrio(21 ;22). h) no reter alimentos(12;21). i) ter suporte de outros elementos da prtese para minimizar a tendncia rotao durante afuno(21). j) ser bem tolerado pelo paciente(22). Ao longo dos tempos foram descritas vrias configuraes bsicas para o conector maior e algumas variaes destes desenhos para se adaptarem a determinadas situaes clnicas(24). Actualmente, so utilizados de forma regular na prtica clnica os seguintes conectores maiores mandibulares: barra lingual, barra sublingual, placa lingual, barra dentria e barra de Kennedy. A barra lingual considerada por muitos autores como o conector de eleio para a maior parte das situaes clnicas(25). Em seco transversal, tem a forma de meia pra, com a poro mais espessa na zona inferior da barra e a poro superior adelgaada em direco aos tecidos. Deve apresentar no mnimo 4mm de altura e ter espessura adequada para fornecer rigidez prtese. o conector mais simples, constituindo a base estrutural dos outros tipos de conectores(12). Tem como vantagens o facto de no contactar com os dentes ou com os tecidos mveis, diminuindo a susceptibilidade do paciente s cries e irritao gengival causadas pela reteno

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alimentar e acumulao de placa bacteriana associadas ao uso de prteses parciais removveis(12). A barra sublingual tem a forma de uma lgrima com a maior dimenso horizontal, ocupando toda a profundidade e largura do sulco alveolar lingual. Em seco transversal tem como dimenses mdias 2,5mm de altura por 5mm de largura. A sua dimenso e localizao so determinadas pelo uso de uma tcnica de impresso especfica, que permite registar a largura e profundidade do sulco alveolar lingual. O enceramento da barra realizado ao preencher toda a largura do sulco alveolar lingual, na mxima profundidade funcional. Os primeiros autores que descreveram este tipo de conector e os procedimentos para a sua confeco foram Tryde e Brantenberg(26) em 1965, seguidos por vrios outros autores(10;22;27;28). Tem como vantagens em relao barra lingual a sua maior rigidez e necessitar de menos 1mm de altura do sulco alveolar lingual para a sua colocao, podendo ser utilizada num maior nmero de casos. Embora haja uma ideia generalizada de que a barra sublingual no bem tolerada pelos pacientes, alguns estudos parecem indicar o contrrio, desde que haja o cuidado de a colocar fora das regies que so normalmente "inspeccionadas" pela lngua(22;28;29). bastante utilizada nos pases escandinavos, no sendo muito comum a sua prescrio entre os mdicos dentistas generalistas de outros pases(10). A placa lingual formada pela adio em direco superior de uma fina placa de metal ao desenho da barra lingual(12). Este prolongamento, recobre o cngulo dos dentes e insinua-se nos espaos interdentrios altura dos pontos de contacto interproximais, constituindo um excelente estabilizador e retentor indirecto(25). O facto do desenho fechado na zona anterior ser uma vantagem ou uma desvantagem permanece envolto em controvrsia. Segundo alguns autores(21 ;25) favorece a higiene e previne a acumulao de restos alimentares, enquanto que para outros(22) encoraja o crescimento da placa bacteriana, levando a gengivite e crie. A barra dentria, consiste na colocao de uma barra de metal sobre o cngulo dos incisivos e caninos, que se projecta para os espaos interdentrios ao nvel dos pontos de contacto dos dentes(19). A maior limitao deste conector a falta de rigidez, devido reduzida espessura do metal. usada nos casos em que a dimenso do sulco alveolar lingual impossibilita a colocao dos outros conectores. A barra de Kennedy, ou barra contnua, corresponde ao uso simultneo de uma barra lingual com uma barra dentria, o que permite espessuras menores nos dois elementos constituintes sem comprometer a rigidez do conector. Este tipo de conector , em regra, mal tolerado pelos pacientes(12). 23

2.5. LOCALIZAO DO CONECTOR MAIOR MANDIBULAR O conector maior mandibular apresenta uma relao ntima com a regio anterior lingual do rebordo alveolar mandibular. A dimenso, forma e localizao do conector maior dependem das caractersticas desta regio. A anatomia e as dimenses mdias do rebordo alveolar lingual foram pouco estudadas e abordadas na literatura. Em 1937, Ellbrech [segundo citao de Pietrokovsi e Chapman(9)] descreveu quatro formatos tpicos desta rea: a) o tipo horizontal, em que a apfise alveolar paralela ao pavimento bucal; b) o tipo vertical, onde a apfise alveolar perpendicular ao pavimento; c) o tipo retentivo , em que a apfise alveolar forma um ngulo agudo com o pavimento bucal d) o tipo curvo, em que a apfise alveolar e o pavimento bucal confluem numa curva ligeira. Voigt et. ai., em 1978, e Lang e Loe, em 1972, [citados por Marinello(22)] verificaram que a dimenso da gengiva aderida da regio mandibular lingual menor nos incisivos centrais, intermdia nos incisivos laterais e maior ao nvel dos caninos. Pietrokovski e Chapman(9) em 1981, publicaram um estudo da regio anterior mandibular de 100 doentes. Realizaram impresses com moldeira standard e alginato, com movimento de protruso da lngua. As medies foram efectuadas nos modelos resultantes. Obtiveram valores entre 2 e 22mm para a altura da vertente alveolar lingual mandibular, sendo a mdia de 9mm e o desvio padro de 3,2mm. No encontraram nenhuma relao estatisticamente significativa entre o sexo e a altura do sulco alveolar lingual. Verificaram uma relao estatisticamente significativa entre a raa e a mesma altura, com os indivduos de raa negra a apresentarem altura disponvel 2,6mm superior observada nos de raa branca. Nos seus estudos, definiram 7mm como a distncia mnima para se poder usar uma barra lingual como conector maior, considerando que as dimenses mnimas da barra so de 3mm de altura por 2mm de espessura e que esta deve ser colocada pelo menos a 4mm da margem gengival. Segundo estes parmetros, 23% dos pacientes observados no apresentavam espao disponvel para a colocao de uma barra lingual. Recentemente, Cameron et. a/.(5) em 2002, levaram a cabo um estudo pormenorizado das dimenses do rebordo alveolar anterior mandibular. O objectivo da investigao consistia em medir e descrever os tecidos linguais anteriores da mandbula, delimitando a rea disponvel para a colocao de uma barra lingual e comparar estas medies com as recomendaes existentes na literatura. Usaram 24

sondas periodontais com incrementos de 1mm, mediram o sulco periodontal lingual (distncia AB) e a altura funcional da vertente alveolar lingual (distncia AC), chegando por subtraco destas medidas distncia efectivamente disponvel para colocao do conector maior mandibular (distncia BC = AC - AB).

Figura 1 - Diagrama de pontos de referncia e dimenses dos tecidos linguais; Ponto A - Vrtice inferior da gengiva marginal livre; Ponto B - Limite inferior do sulco periodontal lingual; Ponto C - Limite inferior do sulco alveolar lingual (Adaptado de Cameron er. ai. (5)).

Os valores mdios e os desvios padro obtidos por Cameron et. a/.(5) para a distncia AC (altura da vertente alveolar lingual) constam da tabela 1 :
Tabela 1 - Valores mdios e desvios padro (em milmetros) da altura funcional do sulco alveolar lingual, obtidos por Cameron er. a/.(5).

Mdia Incisivos Centrais Incisivos Laterais Caninos Primeiros Pr-Molares Segundos Pr-Molares 7,44 7,67 8,49 9,75 10,28

Desvio padro 1,59 1,87 2,28 2,51 2,55

A dimenso mnima da gengiva aderida (AC-AB) para se poder colocar uma barra lingual de 4mm, correspondendo altura da barra lingual. Neste estudo, foi observada uma distncia igual ou superior 4mm em 85% dos indivduos. Segundo os autores, e dentro dos limites deste estudo, o facto de se usar uma medio do sulco gengival periodontal, em vez de utilizar valores mdios, permite aumentar o nmero de indivduos com os requisitos anatmicos para a utilizao de uma barra lingual. 25

A importncia do conector maior em prtese removvel muitas vezes subestimada por muitos profissionais. A maior parte dos dentistas delega no tcnico de prtese a escolha do tipo, da dimenso e da posio do conector maior(22;30;31). No entanto, a localizao do bordo inferior do conector maior mandibular no pode ser definida de forma arbitrria. Recomenda-se que o conector maior mandibular seja colocado o mais inferiormente possvel, sem interferir com os tecidos do pavimento bucal(21;22). Esta posio ser aquela que cumulativamente: a) menos interfira com os movimentos da lngua ou restrinja as posies funcionais dos tecidos da pavimento bucal durante a deglutio, fonao, lamber dos lbios, entre outros(21;22;24). b) tenha menos tendncia a reter partculas alimentares(21 ;22;24). c) menos interfira com a posio de repouso da lngua(21 ;24). d) menos altere o contorno do rebordo alveolar lingual(21). d) evite danos na gengiva marginal lingual dos dentes adjacentes(21 ;24). Quando o bordo inferior est abaixo da posio ideal, comprime os tecidos do pavimentos da boca e/ou limita os seus movimentos, fazendo com que o paciente sinta irritao e dor no freio lingual, na lngua e no pavimento bucal. Pode, ainda, limitar os movimentos mais amplos da lngua. Se o bordo inferior estiver acima da posio ideal, a existncia de um espao vazio entre este e o pavimento bucal favorece a reteno de alimentos sob o conector maior e faz com que a presena da barra seja mais notria ao tacto da lngua(32). Ao longo dos anos, numerosos autores emitiram recomendaes quanto ao espao necessrio para colocao dos conectores maiores mandibulares. A maioria dos autores refere-se distncia entre a gengiva marginal livre e o limite superior da barra lingual. A dimenso necessria colocao do conector maior, ou seja, a distncia da gengiva marginal livre at ao limite inferior da barra, pode ser calculada acrescentando 4mm (no caso da barra lingual) ou 3mm (no caso da barra sublingual) medida indicada pelos autores. Na tabela 2, apresenta-se um quadro resumo destas recomendaes, para o uso de uma barra lingual.

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Tabela 2 - Sinopse das recomendaes do espao necessrio para colocar uma barra lingual (adaptado de Cameron et. a/.)(5).

Autor

Distncia da gengiva marginal livre ao limite superior da barra Espao adequado altura da barra Pelo menos 1mm Pelo menos 2 a 3mm 3mm 3mm Pelo menos 3mm Pelo menos 3mm 3 a4mm Pelo menos 3 a 4mm Pelo menos 4mm 4 a5mm 5mm ptimo, mnimo de 3mm Pelo menos 5mm

Dimenso necessria colocao do conector maior 4mm 5mm 6 a 7mm 7mm 7mm 7mm 7mm 8mm 7 a 8mm 8mm 8 a9mm 9mm ideal, 7mm mnimo 9mm 9mm

Davenport 1992 Dykema 1969 Miller 1991 Rudd 1986 Stewart 1992 Bolender 1983 Krol 1990 Stratton 1988 Renner1987 McGivney 1995 Henderson 1973 Graber 1988 Weinberg 1969 Cecconi 1973 Kratochvil 1988

Unio mucogengival do pavimento

O registo adequado da forma funcional da apfise alveolar lingual durante a realizao das impresses de extrema importncia(9). da responsabilidade do dentista no s registar, mas tambm utilizar de forma adequada o espao disponvel, pelo que os dados adquiridos pelo exame cuidado da apfise alveolar permitem escolher e planear o conector maior mais adequado ao conforto do paciente e satisfao dos critrios funcionais da prtese(9;31). Uma vez que o sulco alveolar lingual usado como indicador para a posio ptima do limite inferior do conector maior mandibular, torna-se necessrio delimitar esta posio do pavimento bucal(32). 27

Esto descritos na literatura trs mtodos que permitem localizar o limite inferior do conector maior mandibular. Dois destes mtodos, utilizam uma impresso mucoesttica para obter o modelo de trabalho, onde se marca a linha do limite inferior da rea utilizvel para a colocao do conector, recorrendo a referncias intraorals resultantes da medio com sonda periodontal ou de uma chave de transferncia (em godiva ou silicone). O outro mtodo, baseia-se no uso de tcnicas de impresso mucodinmica com o intuito de obter um modelo de trabalho, cujo nvel de reflexo da mucosa alveolar lingual corresponda ao limite inferior para a colocao do conector. O mtodo de localizao utilizando uma sonda periodontal referido por vrios autores(19;21;24). Henderson(21) advoga a medio da profundidade do sulco alveolar lingual quando a lngua se encontra elevada o suficiente para lamber os lbios. Tal pode ser realizado com uma sonda periodontal, medindo a distncia vertical desde o sulco alveolar lingual at gengiva marginal ou bordo incisai dos dentes anteriores. Esta medida posteriormente transferida para os modelos pela marcao de pontos de referncia, que, uma vez unidos, indicam o imite para a localizao do bordo inferior. Os autores Mcgivney e Carr(24) descrevem o mesmo mtodo para medio da altura relativa do pavimento bucal, defendendo que a lngua do paciente deve tocar no bordo vermelho do lbio superior. As medies obtidas so igualmente transferidas para os modelos de estudo e de trabalho, assegurando a colocao adequada do conector maior. Desplats e Keogh(19) explicam que a medio intraoral deve ser realizada com uma sonda periodontal, colocada axialmente aos dentes, e simultaneamente, com a ponta da lngua colocada no limite entre a mucosa do lbio superior e o vermelho do mesmo lbio. Segundo os autores, nesta posio, os tecidos do pavimento bucal elevam a sonda at ao limite dos movimentos fisiolgicos do pavimento bucal. Henderson(21) em 1973, afirma que a medio com sonda periodontal constitui o mtodo mais adequado por ser simples, preciso e por eliminar a necessidade de usar uma moldeira individual durante a impresso. Mcgivney e Carr(24), afirmam que a medio com sonda periodontal menos varivel e clinicamente mais aceitvel do que os outros mtodos. Alguns autores(19;22) referem a localizao do limite inferior do conector maior atravs da construo de chaves de transferncia. Estas chaves, quando reposicionadas no modelo permitem traar a linha correspondente ao limite inferior do

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conector maior mandibular. O limite obtido contnuo, ao contrrio da linha obtida com a sonda periodontal que resulta da unio de vrios pontos. Desplats e Keogh(19), descrevem a tcnica de obteno de uma chave de transferncia em godiva. Amolece-se um quadrado de godiva com 15 a 20mm de largura, adapta-se sobre os incisivos inferiores, de forma a cobrir cerca de 4mm da face vestibular dos dentes e recobrir toda a vertente lingual alveolar at altura do freio lingual. O paciente instrudo a tocar e lamber os lbios. Este movimento marca na godiva a insero do freio inferior e o limite funcional dos tecidos (nvel inferior mximo da barra). Esta chave, depois de colocada sobre os incisivos inferiores do modelo de trabalho, permite marcar no modelo uma linha correspondente ao registo efectuado na godiva, que serve de referncia para o limite inferior da barra lingual. Marinello(22) em 1985, descreve o uso de chaves de transferncia

confeccionadas em diversos materiais, para a delimitao do limite inferior da barra sublingual. Para a obteno do modelo de trabalho, advoga o uso de uma moldeira individual em conjugao com materiais de impresso elastomricos. Segundo o autor, a impresso deve ser mucoesttica, de forma a obter um registo bem definido, rebordos perifricos linguais arredondados e o registo de toda a extenso da rea sublingual. Se fosse realizada uma impresso mucodinmica, poderiam ocorrer movimentos incontrolados da lngua, introduzindo variaes verticais e sagitais na regio sublingual. Quando se trabalha sobre um modelo obtido a partir de uma impresso mucoesttica, a verdadeira dimenso do espao sublingual disponvel no conhecida. Deve para isso ser confeccionada uma chave de transferncia. Adapta-se ao modelo uma folha de cera com 1mm de espessura, de forma a cobrir ligeiramente o bordo incisai dos dentes anteriores e todo o rebordo lingual. Este ndex colocado na boca do paciente, pesquisando-se a existncia de interferncias com o pavimento bucal enquanto o paciente executa movimentos linguais ligeiros. Se isso acontecer, elimina-se a quantidade de cera necessria nessa zona. Quando o ndex recolocado no modelo, permite traar uma linha do limite inferior da barra no modelo. O mesmo procedimento pode ser realizado utilizando um ndex de silicone putty ou de gesso Paris. No entanto, estes materiais exigem que o paciente seja adequadamente treinado a executar os movimentos linguais correctos e na amplitude adequada. Segundo o autor, o ndex de cera permite um melhor controlo por parte do mdico dentista. A localizao atravs de impresso mucodinmica tambm referida por vrios autores(10;19;21;24), cujas recomendaes apresentam pequenas variaes

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quanto ao alvio interno e extenso do bordo lingual das moldeiras e quanto aos movimentos que a lngua deve executar durante a impresso. Henderson(21) advoga a construo de uma moldeira individual cujos bordos fiquem 3mm aqum da linha de reflexo dos tecidos moles adjacentes e o uso de um material de impresso capaz de moldar o sulco alveolar lingual medida que este se altera atravs de movimentos fisiolgicos da lngua. Desde que a vertente lingual da moldeira no restrinja o movimento dos tecidos do pavimento bucal e da lngua, o bordo inferior do conector maior pode ser localizado na zona do modelo correspondente ao registo funcional dos tecidos moldes do sulco alveolar lingual. Mcgivney e Car(24) afirmam que deve ser utilizada uma moldeira individual, com o bordo lingual 3mm mais curto do que o pavimento bucal elevado e um material de impresso capaz de ser moldado pelo movimento de lamber o lbio. O bordo inferior do conector pode ser colocado na altura do sulco alveolar lingual presente no modelo obtido. Os autores Desplats e Keogh(19) referem a confeco de uma moldeira individual inferior ligeiramente mais curta que a insero do freio lingual na zona dos incisivos e dos caninos. A impresso deve ser realizada com um material consistente, enquanto o paciente toca e lambe os lbios com a lngua. Stilwell(10) descreve os procedimentos necessrios obteno de uma impresso funcional do sulco alveolar lingual para a colocao de uma barra sublingual. Advoga o uso de moldeira individual em acrlico, com stops incisais e oclusais, para permitir um posicionamento constante durante as vrias fases da impresso. A moldeira deve ter alvio interno de 2mm sobre os dentes e de 1mm na rea adjacente aos tecidos moles, com o bordo lingual 2mm mais curto do que a extenso do sulco, de forma a acomodar o material de registo perifrico. Realiza a impresso em duas etapas: uma primeira de registo funcional do sulco alveolar lingual, seguida de uma impresso global. Durante estes procedimentos, o paciente executa movimentos com amplitude superior maioria dos movimentos da funo normal, incluindo a mastigao, fonao e a deglutio. Stillwell(IO) afirma que a delimitao funcional dos tecidos e a correspondente dimenso do sulco alveolar lingual registado pode variar entre cada tentativa realizada. Alguns autores(21;24), afirmam que o mtodo mais adequado para determinar a localizao do conector maior mandibular, o da medio com sonda periodontal. No entanto, tanto quanto sabemos, no existe nenhum estudo publicado que compare as medies obtidas com os vrios mtodos descritos. 30

2.6. JUSTIFICAO E OBJECTIVOS DO TRABALHO A existncia de vrias tcnicas para determinar a localizao do bordo inferior do conector maior mandibular e a ausncia de evidncias que comprovem a superioridade de um mtodo relativamente aos outros, tornam a opo por qualquer dos mtodos um exerccio de preferncia pessoal ou uma arbitrariedade. Eventuais diferenas existentes nos valores das medies obtidas por diferentes mtodos condicionam a localizao do bordo inferior do conector maior, e consequentemente, o sucesso do tratamento reabilitador. Para recomendar o uso de um determinado mtodo, toma-se necessrio quantificar essas diferenas e saber se so clinicamente significativas. Propusemo-nos, por isso, levar a cabo uma investigao, com o objectivo de comparar as dimenses da vertente alveolar lingual, obtidas por diferentes mtodos. Foram comparadas as medies intraorals com sonda periodontal (gold standard), e as medies realizadas em modelos obtidos por diferentes tcnicas mucodinmicas. Pretendeu-se verificar se um modelo de trabalho obtido por tcnicas mucodinmicas fornece ao tcnico os elementos necessrios para a localizao do bordo inferior do conector maior mandibular, permitindo dispensar as medies intraorals com sonda periodontal. Procurou-se tambm avaliar se existem diferenas nas medies dos modelos obtidos pelas duas tcnicas mucodinmicas que justifiquem o uso de uma das tcnicas de impresso em detrimento da outra. Para realizar este estudo, desenhamos um trabalho de investigao que se descreve no captulo "Material e Mtodos".

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3 CAPITULO

E
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3.1. NOTA INTRODUTRIA A investigao efectuada parte do pressuposto que o mtodo mais adequado para definir a localizao do conector maior mandibular, consiste na medio intraoral com sonda periodontal. Confrontamos a localizao do conector maior mandibular baseada na medio intraoral com sonda periodontal e a localizao indicada por tcnicas mucodinmicas. Para isso, comparamos as dimenses da vertente alveolar lingual medida em boca com sonda periodontal, e as medidas em modelos de gesso obtidos por duas tcnicas mucodinmicas de impresso: uma com moldeira standard e impresso em alginato; outra com moldeira individual, registo funcional do sulco alveolar lingual com silicone e impresso em alginato. Por questes de simplificao, iremos referir-nos aos modelos obtidos pela primeira tcnica como "Modelos obtidos com Moldeira Standard" e aos modelos obtidos pela segunda tcnica como "Modelos obtidos com Moldeira Individual". 3.2. PESQUISA BIBLIOGRFICA A pesquisa bibliogrfica foi realizada com recurso Medline (PubMed). Foram utilizados, entre outros, os seguintes termos: "Denture, Partial, Removable"[MeSH], major connector, mandibular, position, lingual bar, sub-lingual bar, lingual plate, border moulding, impression material. Foi realizada a pesquisa de artigos relacionados com os que seleccionamos atravs das palavras-chave, e examinada a lista de referncias desses mesmos artigos. A maior parte dos artigos foram obtidos atravs das bibliotecas das Faculdades de Medicina Dentria da Universidade do Porto e de Lisboa. Outros foram enviados pelos prprios autores, aps solicitao. Foram consultados alguns livros de texto de Prtese Parcial Removvel. 3.3. AMOSTRA DO ESTUDO A amostra da presente investigao foi seleccionada entre os alunos inscritos nos 5o e 6o anos da licenciatura em Medicina Dentria e em mestrados da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto, no ano lectivo de 2005/2006. A seleco da amostra e o recrutamento dos indivduos foram realizados em simultneo, recorrendo ao contacto directo com os alunos. Esta investigao seguiu as regras de conduta da Declarao de Helsnquia. Os participantes foram esclarecidos acerca dos objectivos, dos mtodos e da ausncia 33

de riscos do estudo e tiveram a oportunidade de fazer as perguntas que considerassem necessrias. Aps anuncia em participar no estudo, foi assinada uma declarao de consentimento informado [apresentada em Anexo]. Foi garantida a confidencialidade dos participantes. A cada um foi atribudo um nmero de ordem, que foi usado para identificar as fichas de recolha de dados, as moldeiras e os modelos. Foram definidos os seguintes critrios de excluso: a) Presena de inflamao gengival ou trtaro relacionado com os dentes 44, 43, 42, 41,31,32, 33 e 34; b) Presena de prtese, goteira ou outro dispositivo removvel inferior; c) Ausncia de um ou mais dos dentes 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 e 34. A ausncia dos dentes 44 ou 34, com os dentes 45 ou 35 a ocuparem o espao e posio de 1 o pr-molar no constituiu motivo de excluso, sendo os dentes contabilizados como 44 ou 34. Foram includos na amostra 3 indivduos portadores de barra de conteno inferior, uma vez que a barra no condicionou a realizao das impresses nem as medies com sonda periodontal.

3 . 4 . MTODOS E CRITRIOS USADOS NA RECOLHA DE DADOS

O protocolo experimental foi realizado em vrias fases, compreendendo observaes clnicas, fases laboratoriais e medies em modelos. As observaes clnicas dos indivduos e as medies em modelos foram realizadas na clnica da Faculdade de Medicina Dentria da Universidade do Porto, com interveno exclusiva do autor que exerceu funes de examinador e anotador. Todos os procedimentos laboratoriais de cada fase laboratorial foram efectuados sempre pelo mesmo tcnico. Para registo dos dados recolhidos, foram utilizadas seis fichas de registo [apresentadas em Anexo], concebidas especificamente para cada uma das fases de observao. Os dados das diferentes sesses foram registados em folhas separadas e guardados isoladamente at ao final do estudo, de forma a impedir que a sua leitura pudesse, involuntariamente, condicionar as medies subsequentes. 3.4.1. 1 a OBSERVAO Na primeira observao, foram registados os dados pessoais do participante: nome completo, data de nascimento, sexo, ano curricular, morada, e-mail e telefone. 34

De seguida, verificou-se se o participante apresentava algum dos critrios de excluso. Para realizar a medio do espao livre disponvel para a colocao do conector maior mandibular, utilizaram-se sondas periodontais (Kohler, Germany), com 15mm de comprimento e incrementos de 1mm (Figura 2).

Figura 2 - Sonda periodontal (Kohler, Germany).

Foi solicitado ao participante que colocasse a lngua a tocar no lbio superior e que mantivesse a boca entreaberta. Nesta posio, a sonda foi colocada com o seu eixo paralelo ao eixo maior de cada dente, o mais encostada possvel mucosa alveolar e mediu-se a distncia entre o vrtice inferior da gengiva marginal livre dos dentes 44, 43, 42, 41, 31, 32, 33 e 34 at ao fundo do sulco alveolar lingual, correspondendo distncia AC da Figura 1.

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Figura 3 - Medio intraoral com sonda periodontal.

A medida registada foi de x,0mm se o limite da gengiva marginal fosse coincidente com a marca milimtrica da sonda ou x,5mm se o limite da gengiva marginal livre se situasse entre as duas marcas (Figura 3). Nesta sesso foi realizada uma medio em cada dente. Em seguida, seleccionou-se uma moldeira standard metlica, perfurada e sem rebordo (ASA Dental, Bozzano, Italy), para a realizao de uma impresso com alginato (Figura 4).

Figura 4 - Moldeira standard metlica, perfurada e sem rebordo (ASA Dental, Bozzano, Italy)

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A moldeira seleccionada foi testada para verificar se permitia espao suficiente para o alginato (cerca de 3mm). Pediu-se ao paciente para executar movimentos de elevao da lngua de modo a tocar o lbio superior e deslizar alternadamente para as comissuras labiais, para pesquisar interferncias e treinar os movimentos a realizar durante a impresso. De forma a maximizar a reteno do alginato na moldeira, aplicou-se adesivo de alginato em spray Pegasus Tray Adhesive (Pegasus Dental Supplies, Lda, Altrincham, UK) e esperou-se 4 minutos para o adesivo secar. Entretanto, colocou-se uma gaze no sulco alveolar lingual para absorver o excesso de saliva. Para a realizao das impresses, foram utilizadas duas doses de alginato Algisul (Laboratrios Inibsa SA, Sintra, Portugal). As doses de p e de gua ( temperatura ambiente) foram dispensadas usando as medidas que acompanhavam o material, e espatuladas de acordo com as indicaes do fabricante. O alginato foi colocado na moldeira, tendo o cuidado de remover os excessos de material. Retirou-se a gaze e colocou-se alginato com o dedo no sulco alveolar lingual da zona em estudo. A moldeira foi introduzida na boca, afastando a comissura esquerda com a parte lateral da moldeira enquanto que a comissura direita foi afastada com um espelho. Uma vez centrada, a moldeira foi aprofundada e estabilizada usando os dedos indicador e mdio de ambas as mos sobre o dorso da moldeira de ambos os lados e os polegares sobre o bordo inferior do ramo horizontal. Pediu-se ao paciente para executar os movimentos linguais que haviam sido treinados aquando da prova da moldeira. Dois minutos aps o endurecimento do alginato, retirou-se a impresso da boca executando um movimento rpido de desinsero no sentido do maior eixo dos dentes. De seguida, a impresso obtida foi examinada sob iluminao adequada, para assegurar que todas as estruturas anatmicas haviam sido abarcadas. Confirmamos se a impresso apresentava extenso e qualidade adequadas, tendo-se privilegiado o registo adequado e isento de bolhas da gengiva alveolar lingual anterior. A moldeira foi identificada com uma etiqueta na pega contendo o nmero de ordem do participante. A impresso foi colocada sob gua corrente fria para remover sangue e saliva, pulverizada com spray de hipoclorito de sdio a 1% e mantida em ambiente fechado e saturado em humidade durante 10 minutos, de acordo com as recomendaes do Center for Disease Control and Prevention (CDC)(33). Aps este tempo, foi lavada novamente com gua fria corrente durante 15 segundos e foram retirados os excessos de gua (Figura 5). 37

Figura 5 - Impresso com alginato em moldeira standard.

No laboratrio, a impresso foi imediatamente vazada a gesso tipo IV (Bego Stone, Bego, Bremen, Germany). A proporo de p e gua foi obtida de acordo com as normas do fabricante. O gesso foi espatulado manualmente durante 15 segundos e de seguida colocado numa espatuladora de vcuo (Degussa Tipo R3, Degussa GB Dental und Goldhalbeug, Frankfurt, Germany), durante 30 segundos, de forma a obter uma mistura uniforme e isenta de bolhas. O gesso foi colocado na impresso em pequenas pores, espalhadas com recurso a um vibrador (Kavo Type EWL 5444, Kavo, Leutkirch im Allgau, Germany). Os modelos endureceram em ambiente saturado de humidade e foram retirados das impresses uma hora aps o endurecimento. Foram cortados e identificados com o nmero de ordem do participante (Figura 6).

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Figura 6 - Modelo em gesso obtido pela impresso com moldeira standard

3.4.2. MEDIES STANDARD

NOS

MODELOS

OBTIDOS

COM

MOLDEIRA

Os modelos obtidos pela impresso com alginato e moldeira standard foram examinados para averiguar se podiam ser usados para as medies necessrias e para a construo de moldeira individual. Caso contrrio, a impresso seria repetida para obter novo modelo. Constituram motivo para excluso de modelo a incapacidade de determinar o limite marginal da gengiva lingual ou o fundo do sulco alveolar lingual, bem como a existncia de bolhas nestas zonas. Foi realizada a medio da distncia entre o vrtice inferior da gengiva marginal livre dos dentes 44, 43, 42, 41,31, 32, 33 e 34 at ao fundo do sulco alveolar lingual, correspondendo distncia AC na figura 1. Foram utilizadas as mesmas sondas periodontais e observados os mesmos critrios das medies intraorals para o posicionamento da sonda e para determinar se a medio seria x,0 ou x,5mm (Figura 7). Nesta sesso, foi realizada uma medio em cada dente. O procedimento foi repetido aps 48 horas, para obter uma segunda medio. Os valores foram registados em folhas de dados diferentes.

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Figura 7 - Medio com sonda periodontal nos modelos de moldeira standard

3.4.3. CONFECO DE MOLDEIRAS INDIVIDUAIS Aps as medies, os modelos obtidos com moldeira standard foram utilizados para a construo de moldeiras individuais em resina fotopolimerizvel. As moldeiras foram confeccionadas sempre pelo mesmo tcnico de prtese dentria. A construo das moldeiras seguiu os seguintes procedimentos: Desenharam-se os limites da moldeira e dos stops no modelo obtido com moldeira standard. O bordo lingual da moldeira foi colocado 2mm aqum da reflexo dos tecidos do sulco alveolar lingual. Definiram-se um stop incisai aos dentes 41/31 e stops oclusais na fossa central dos dentes 36 e 46. Colocaram-se duas folhas de cera espaadora (Anutex, Kemdent, Wiltshire, UK) na rea delimitada, de forma a obter alvio de 3mm. A cera foi reduzida cerca de 1mm em espessura na zona do sulco alveolar lingual, para obter um alvio de 2mm. A cera localizada sobre as reas correspondentes aos stops incisai e oclusais foi removida na totalidade, de forma a criar os referidos stops. O aspecto final do alvio com cera pode ser verificado na Figura 8.

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Figura 8 - Alvio com cera do modelo de moldeira standard

Adaptou-se uma placa de resina fotopolimerizvel (Vertex-Dental, Zeist, The Netherlands) sobre a cera, modelou-se uma pega e polimerizou-se em cmara fotopolimerizadora durante 5 minutos. De seguida, procedeu-se perfurao e acabamentos da moldeira, com pea de mo e brocas adequadas. Depois de finalizadas, as moldeiras foram examinadas pelo autor para verificar se estavam em conformidade com as caractersticas definidas (Figura 9).

Figura 9 - Moldeira individual em resina

41

3.4.4. 2 a OBSERVAO Nesta observao, verificou-se se houve alterao das caractersticas que poderiam motivar a excluso do participante. A medio intraoral com sonda periodontal, do espao disponvel para a colocao do conector maior mandibular, foi realizada seguindo o mesmo procedimento da primeira observao. Em seguida, testou-se a moldeira individual para verificar o seu correcto posicionamento. Pediu-se ao paciente para executar movimentos de elevao da lngua de modo a tocar o lbio superior e deslizar alternadamente para as comissuras labiais, para pesquisar interferncias e treinar os movimentos a realizar durante a impresso. Nos casos de interferncia ou dor com os movimentos linguais, a moldeira foi corrigida usando pea de mo e broca adequada. Colocou-se adesivo para silicone (Virtual Tray Adesive, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) no rebordo lingual da moldeira, com um pincel descartvel e esperou-se 3 minutos para o adesivo secar. Colocou-se uma gaze no sulco alveolar lingual para absorver o excesso de saliva. Colocou-se silicone (Virtual Heavy body Fast Set, Ivoclar Vivadent AG, Schaan, Liechtenstein) sobre o rebordo lingual da moldeira e colocou-se a moldeira em boca, estabilizando-a atravs do contacto dos stops com os respectivos dentes. Foi ento pedido ao participante para executar os movimentos da lngua j descritos e treinados. Aps presa do material (cerca de 3 minutos), a moldeira foi removida e o registo de silicone examinado (Figura 10). Verificou-se se o silicone apresentava bolhas ou sinais de interferncia com os tecidos. No caso de haver interferncia com os tecidos, diminui-se a extenso do bordo da moldeira com broca adequada, procedendo-se em seguida a novo registo. Nos casos em que o silicone imprimiu os dentes, essa zona foi removida com bisturi.

42

Figura 10 - Registo funcional da regio alveolar lingual anterior com silicone, em moldeira individual

Procedeu-se em seguida realizao da impresso com alginato, que obedeceu ao mesmo protocolo usado na impresso com moldeira standard, nomeadamente na colocao de adesivo, preparao do alginato, toma da impresso e tempo de trabalho. Aps a remoo da moldeira, a impresso foi examinada para verificar a extenso e a qualidade de superfcie da impresso na zona em estudo. Confirmou-se se o silicone no descolou da moldeira durante a impresso. A moldeira foi identificada com uma etiqueta na pega contendo o nmero de ordem do participante (Figura 11).

Figura 11 - Impresso global com silicone e alginato em moldeira Individual.

43

A desinfeco e a passagem a gesso da impresso foram executadas seguindo os mesmos procedimentos da impresso com moldeira standard.

Figura 12 - Modelo em gesso obtido pela impresso com moldeira individual.

3.4.5. MEDIES INDIVIDUAL

NOS

MODELOS

OBTIDOS

COM

MOLDEIRA

Os modelos obtidos pela impresso com alginato e delimitao do sulco alveolar lingual com silicone usando moldeira individual foram considerados adequados, ou no, seguindo os mesmos procedimentos usados para os modelos resultantes da impresso em alginato com moldeira standard. Para as medies nestes modelos, foram observados os critrios anteriormente definidos. Nesta sesso, foi realizada uma medio em cada dente, tendo-se repetido o procedimento aps 48 horas, para obter uma segunda medio. Os valores foram igualmente registados em folhas de dados diferentes. 3.5. ANLISE ESTATSTICA DOS DADOS Os dados recolhidos foram analisados estatisticamente com recurso aos programas informticos SPSS for Windows, verso 14.0(34) e MedCalc for Windows, verso 9.3.0.0(35). Neste estudo, optamos por utilizar a unidade dente, em detrimento da unidade indivduo. Assim, passamos de uma amostra de 50 indivduos, para uma amostra de 400 dentes (8 por indivduo), o que aumenta a potncia da anlise estatstica (capacidade de encontrar diferenas significativas). 44

Durante as vrias etapas de recolha de dados, foram registados os valores de duas medies em tempos diferentes a cada dente, para cada uma das tcnicas em comparao. Obtivemos assim, em cada dente, dois valores para a medio intraoral, dois valores para a medio nos modelos de moldeira standard e outros dois valores para os modelos de moldeira individual. Esta medio em duplicado, teve como objectivo diminuir a existncia de erros aleatrios ou do observador. Procedemos ao clculo da mdia aritmtica dos dois valores, sendo a mdia resultante o valor considerado para a anlise estatstica. Os dados foram inicialmente analisados atravs das medidas de tendncia central e de disperso, para os 400 valores obtidos por cada mtodo. Aps esta anlise inicial, os valores foram separados, comparando a mdia e o desvio padro, em funo do mtodo utilizado e do dente ou grupos dentrios em que se realizou a medio. Tratando-se de um estudo de comparao de mtodos, a melhor abordagem consiste em analisar as diferenas existentes entre as medies por cada um dos mtodos, em cada sujeito (neste caso, a unidade dente). Assim, foram calculadas as diferenas entre os valores obtidos pelos diferentes mtodos, em cada um dos 400 dentes. Este clculo foi realizado atravs da subtraco do valor obtido por um dos mtodos ao valor obtido pelo outro. Obtivemos as seguintes variveis: a) Diferena entre medio intraoral e medio nos modelos de moldeira standard. b) Diferena entre medio intraoral e medio nos modelos de moldeira individual. c) Diferena entre medio nos modelos de moldeira standard e individual. Estas variveis foram analisadas quanto s mdias e desvios padro das diferenas, bem como pela execuo de Histogramas. Procedemos tambm categorizao das variveis, de forma a quantificarmos a percentagem de valores que ficam dentro de determinados intervalos de diferena. Em seguida, recorremos s medidas de concordncia de Bland e Altman(3641). Estes autores descreveram um mtodo de anlise e apresentao que se tornou clssico em estudos de comparao de mtodo. Consiste numa apresentao grfica das diferenas dos valores obtidos por diferentes mtodos. Os grficos so diagramas de disperso, em que o eixo dos yy corresponde diferena aritmtica entre os valores das duas tcnicas e o eixo dos xx mdia dos dois valores. Nos grficos esto representadas duas linhas horizontais a tracejado, que correspondem aos limites superior e inferior do intervalo de confiana para as diferenas a 95% (mdia 1,96 SD), e uma linha horizontal a cheio que corresponde mdia das diferenas entre os dois mtodos. 45

Finalmente, calculamos os Coeficientes de Correlao Intraclasse, uma medida de concordncia entre duas variveis, expressa como um valor de V(42). Varia de 0 (relao aleatria) a 1 (relao linear perfeita) ou -1 (relao linear perfeita negativa). Se o coeficiente de 1, significa que os valores das duas variveis so idnticos e de igual sinal. Por limitao dos meios de medio utilizados, todos as dimenses registadas tm um grau de impreciso de 0,5mm. Pela mesma razo, no seria vivel transportar para a prtica clnica, diferenas inferiores a 0,5mm entre os vrios mtodos. Assim, este valor ser tomado como referncia para avaliar a significncia clnica das diferenas encontradas.

46

4o CAPITULO

RESULTADOS
47

4.1. CARACTERIZAO DA AMOSTRA A amostra em estudo foi constituda por 19 homens (38%) e por 31 mulheres (62%), com idades entre os 22 e os 54 anos. Mais de dois teros da populao (70%) tinham idade compreendida entre os 22 e os 25 anos, inclusive. A mdia de idades foi de 26,4 anos, com desvio padro de 5,8 anos. Trs dos indivduos analisados (6%), apresentavam barra de conteno ortodntica mandibular colada com compsito face lingual dos incisivos e caninos inferiores. Para a realizao das impresses com moldeira standard, as moldeiras mais utilizadas foram as n3 (em 60% dos casos), seguidas das moldeiras n 4 (28%). As moldeiras n 2 e 5 foram igualmente utilizadas nos restantes indivduos (6% cada uma). As moldeira n 1 e 6 no foram utilizadas em nenhum indivduo. 4.2. ESTATSTICA DESCRITIVA DAS MEDIES REALIZADAS As medidas de disperso e de tendncia central das medies realizadas para determinar a dimenso funcional da vertente alveolar lingual so apresentados na Tabela 3.
Tabela 3 - Medidas de disperso e tendncia central das medidas obtidas para cada mtodo e dente (em milmetros).

Medio Intraoral Sonda Periodontal Mdia Erro Padro Mdia Desvio Padro Varincia Percentil 2,5 / 97,5 7,451 0,102 2,043 4,174 3,500/12,000

Medio Modelo Moldeira Standard 7,401 0,112 2,247 5,051 3,000/12,000

Medio Modelo Moldeira Individual 7,323 0,102 2,039 4,157 3,000 /11,994

A mdia dos valores obtidos maior na Medio Intraoral com Sonda Periodontal (7,451 mm) do que em qualquer uma das tcnicas de impresso mucodinmica, que apresentam mdia de 7,401 mm para as Medies nos Modelos de Moldeira Standard e 7,323mm para as Medies nos Modelos de Moldeira Individual.

48

Os desvios padro da Medio Intraoral com Sonda Periodontal (2,043mm) e da Medio nos Modelos de Moldeira Individual (2,039mm) so semelhantes, e menores do que os observados para a Medio com Moldeira Standard (2,247mm) Na Tabela 4, encontram-se as mdias e os desvios padro para os vrios mtodos, expressos em funo do dente a que correspondem.
Tabela 4 - Valores mdios e desvios padro (entre parntesis) das medidas obtidas para cada mtodo e dente (em milmetros).

Medio Intraoral Sonda Periodontal

Medio Modelo Moldeira Standard 8,410(2,431) 7,125(2,029) 6,620(1,801) 6,470 (1,739) 6,580(1,642) 6,840(1,821) 7,985 (2,233) 9,175(2,577)

Medio Modelo Moldeira Individual 8,535(2,171) 7,195(1,657) 6,600(1,448) 6,475(1,703) 6,590(1,823) 6,805(1,596) 7,605 (2,024) 8,775 (2,365)

44 43 42 41 31 32 33 34

9,285(2,011) 7,675(1,677) 6,535(1,410) 6,265 (1,397) 6,375 (1,406) 6,735(1,575) 7,535(1,806) 9,200 (2,206)

Em regra, para qualquer um dos mtodos, encontramos valores de mdia e de desvios padro menores ao nvel dos incisivos, intermdios nos caninos e os valores maiores nos pr-molares. Excepto para o 44, 43 e 34, os valores menores so obtidos pelo mtodo da medio intraoral com sonda periodontal. Os valores das mdias das medies nos modelos de moldeira standard e individual so muito semelhantes, com diferenas inferiores a 0,1 mm para todos os dentes, salvo o 43, 33 e 34. J no que diz respeito aos desvios padro, so em regra menores nas medies intraorals do que em qualquer um dos outros mtodos. As medies nos modelos de moldeira individual tm desvio padro inferior s medies nos modelos de moldeira standard. Relativamente aos valores das medies nos modelos de moldeira standard e individual, verificamos que todos os dentes do 3o quadrante apresentam valores superiores aos que se verificam nos respectivos homlogos do 4 o quadrante. Esta situao tambm se verifica na medio intraoral, mas apenas ao nvel dos incisivos.

49

A mdia e o intervalo de confiana a 95% para a mdia esto expressos no grfico 1, em funo do dente. No grfico esto representados simultaneamente os valores para os trs mtodos.
T Medio Intraoral * Sonda Periodontal T Medio Modelo * Moldeira Standard T Medio Modelo * Moldeira Individual

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Dente Grfico 1 - Comparao da mdia e intervalo de confiana a 95% das medidas obtidas para cada mtodo e dente (em milmetros).

Ainda relativamente aos valores da mdia e desvios padro, os dados foram tambm analisados no em cada dente individualmente, mas em grupos de dentes. Procedeu-se categorizao da varivel "dente" em Incisivos Centrais, Incisivos Laterais, Caninos e Primeiros Pr-Molares. E sta abordagem foi realizada para permitir comparar os valores obtidos com os resultados de outros autores. As mdias e os desvios padro em funo do grupo dentrio encontram-se sumariados na Tabela 5.

50

Tabela 5 - Valores mdios e desvios padro (entre parntesis) das medidas obtidas para cada mtodo e grupos dentrios (em milmetros).

Medio Intraoral Sonda Periodontal Incisivos Centrais Incisivos Laterais Caninos 1 0S Pr-Molares

Medio Modelo Moldeira Standard

Medio Modelo Moldeira Individual

6,320(1,396) 6,635(1,490) 7,605(1,735) 9,242(2,101)

6,525(1,683) 6,730(1,805) 7,555(2,167) 8,792 (2,522)

6,532(1,756) 6,702(1,520) 7,400(1,851) 8,655 (2,262)

O mtodo de medio intraoral com sonda periodontal, registou valores menores do que os outros mtodos nos grupos incisivos e valores superiores nos caninos e pr-molares. Os valores mdios obtidos para os diferentes grupos dentrios, pelas medies nos modelos de moldeira Standard e Individual, foram muito semelhantes. Para todos os grupos dentrios, os menores desvios padro foram obtidos pela medio intraoral com sonda periodontal. Verificamos quais os indivduos que apresentavam, em todos os 8 dentes em estudo, dimenses da vertente alveolar lingual iguais ou superiores a 8mm e a 7mm. Estes valores correspondem aos limites mnimos para o uso de uma barra lingual e de uma barra sublingual, respectivamente. Os resultados obtidos so apresentados, em percentagem, na tabela 6.
Tabela 6 - Percentagem de indivduos com medies em todos os dentes iguais ou superiores a 8mm e a 7mm.

Medio Intraoral Sonda Periodontal >7mm > 8mm 30% 2%

Medio Modelo Moldeira Standard

Medio Modelo Moldeira Individual 26% 2%

24% 12%

Observamos que a percentagem de indivduos que esto aptos a receber uma barra sublingual (valores de medio >7mm), de acordo com as medies intraorals com sonda periodontal, ligeiramente superior percentagem que se obtm, se tivermos em conta as medies realizadas por qualquer um dos outros mtodos. Relativamente dimenso mnima para colocar uma barra lingual, verificamos que as medies nos modelos de moldeira standard indicaram uma maior percentagem

51

de indivduos aptos a receberem a barra do que as medies intraorais ou nos modelos de moldeira individual. Segundo as medies por estes dois ltimos mtodos, apenas 1 dos indivduos da amostra (2%) poderia receber uma barra lingual.

4 . 3 . ANLISE DAS DIFERENAS ENTRE OS VALORES OBTIDOS PELOS DIFERENTES MTODOS

Procedeu-se anlise das diferenas obtidas entre os mtodos para um mesmo indivduo. Conforme j foi referido, a diferena entre as medies pelos diferentes mtodos foi calculada pela subtraco aritmtica do valor de um mtodo ao valor do outro. Estas diferenas foram analisadas quanto mdia e desvios padro.
Tabela 7 - Anlise das diferenas aritmticas dos valores obtidos para os diferentes mtodos, num mesmo indivduo (em milmetros)

Medio Intraoral vs Moldeira Standard Mdia Erro Padro Mdia Desvio Padro Varincia Percentil 2,5 / 97,5 0,050 0,086 1,722 2,967 -3,000 / 3,987

Medio Intraoral vs Moldeira Individual 0,128 0,083 1,674 2,804 -3,000 / 3,250

Moldeira Standard vs Moldeira Individual 0,078 0,071 1,433 2,053 -3,000 / 2,994

Relativamente s diferenas entre os mtodos, as diferenas entre os mtodos "Medio Intraoral/Moldeira Standard" registam a mdia mais prxima de 0 (0,05mm), e as diferenas entre os mtodos "Medio Intraoral/Moldeira Standard" registam a mdia mais afastada de 0 (0,128mm). As diferenas registadas entre os dois mtodos de impresso tm mdia muito prxima de 0 (0,078mm). O erro padro da mdia das diferenas praticamente coincidente entre os 3 pares de mtodos. J os desvios padro e a varincia so sempre menores para os mtodos "Moldeira Standard/Moldeira Individual" (1,433mm e 2,053, respectivamente), intermdias para os mtodos "Medio Intraoral/Moldeira Individual" (1,674mm e 2,804mm, respectivamente) e maiores para os mtodos "Medio Intraoral/Moldeira Standard" (1,722 e 2,967mm, respectivamente). 52

Na comparao "Medio Intraoral/Moldeira Standard", 48,7% das diferenas encontradas so positivas, e para a comparao "Medio Intraoral/Moldeira Individual" 50,2% das diferenas so tambm positivas. So apresentados o percentil 97,5 e o percentil 2,5 que correspondem, respectivamente, ao limite inferior e superior do Intervalo de Confiana a 95% para a amostra. Foram realizados histogramas das diferenas entre os vrios mtodos, com indicao da curva normal. Cada barra representa um intervalo de 0,5mm.

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Diferena ntrt Modio Intraoral Medio Modelos Moldeira Standard (em mm)

Grfico 2 - Histograma das diferenas entre as Medies Intraorais e as Medies nos Modelos de Moldeira Standard.

No histograma das diferenas entre a medio intraoral e a medio nos modelos de moldeira standard verificamos que o grfico apresenta uma distribuio quase simtrica, com um ligeiro desvio para a direita, em relao curva normal. Este desvio para a direita, no sentido positivo, corresponde a valores maiores para a medio intraoral do que para a medio nos modelos de moldeira standard. As maiores frequncias correspondem, respectivamente, aos valores Omm, 0,5mm e 0,5mm.

53

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Diferena entre Medio Intraoral Medio Modelos Moldeira Individual (em mm) Grfico 3 - Histograma das diferenas entre as Medies Intraorais e as Medies nos Modelos de Moldeira Individual.

O histograma das diferenas entre a Medio Intraoral e a Medio nos Modelos de Moldeira Individual apresenta igualmente uma distribuio quase simtrica, com excepo do pico de frequncia registado no valor 0,5mm. Os outros dois picos de frequncia correspondem aos valores 0 e -0,5mm, com igual valor.

Diferena entre Medio Modelos Moldeira Standard e Individual (em mm) Grfico 4 - Histograma das diferenas entre as Medies nos Modelos de Moldeira Standard e Moldeira Individual.

O histograma das diferenas entre as Medies nos Modelos de Moldeira Standard e de Moldeira Individual, apresenta, no geral, uma distribuio simtrica. Apresenta um pico de frequncia no valor "0mm" que se evidencia do restante grfico, 54

sendo os outros picos de maior amplitude nos valores -1mm e 0,5mm. O grfico aparece compactado em torno da mdia, apresentando a maioria dos valores nos limites de -4 a 4mm. As diferenas encontradas entre os mtodos foram categorizadas, de forma a verificar a percentagem de medies, cuja diferena menor ou igual a um determinado intervalo.
Tabela 8 - Percentagem de medies em funo de intervalos de diferenas

Medio Intraoral vs Moldeira Standard Entre -0,5 e 0,5mm Entre -1 e 1mm Entre -1,5 e 1,5mm Entre -2 e 2mm Mais de -2 ou 2mm 31% 49,5% 67,8% 81,8% 18,2%

Medio Intraoral vs Moldeira Individual 30% 52% 67% 79,5% 20,5%

Moldeira Standard vs Moldeira Individual 40% 62,5% 77,3% 86% 14%

No existem grandes diferenas na percentagem de medies contida em cada um dos intervalos para a comparao da medio intraoral com os modelos de moldeira standard ou com os modelos de moldeira individual. Cerca de 50% das medies nos modelos com moldeira standard ou individual, apresentam diferenas em relao medio intraoral que so inferiores a 1mm. Aproximadamente 80% das medies efectuadas ficam aqum dos 2mm de diferena, e 20% das medies diferem entre si mais do que 2mm. Relativamente s diferenas entre os dois mtodos de impresso mucodinmica, 62,5% das medies diferem menos de 1mm e 86 % menos de 2mm. Apenas 14% das medies apresentam valores cuja disparidade superior a 2mm. 4.4. ANLISE DAS DIFERENAS PELA METODOLOGIA DE BLAND E ALTMAN Da anlise atravs do mtodo de Bland e Altman, resultam os grficos de disperso que se apresentam em seguida.

55

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Mdia do Valor Medio Intraoral e Medio Modelo Moldeira Standard G r f i c o 5 - Grfico de Bland & Altman: Diferena entre as Medies Intraorais e as Medies nos Modelos de Moldeira Standard em funo da mdia, com intervalo de confiana a 95%

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Mdia do Valor Medio Intraoral e Medio Modelo Moldeira Individual G r f i c o 6 - Grfico de Bland & Altman: Diferena entre as Medies Intraorais e as Medies nos Modelos de Moldeira Individual em funo da mdia, com intervalo de confiana a 95%

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Mdia do Valor Medio Modelo Moldeira Standard e Moldeira Individual G r f i c o 7 - Grfico de Bland & Altman: Diferena entre as Medies nos Modelos de Moldeira Standard e Individual em funo da mdia, com intervalo de confiana a 95%

Os grficos apresentam algumas diferenas relativamente disperso pontual, que maior nos dois primeiros grficos, e menor no grfico que compara os valores obtidos com moldeira standard e individual. Por outro lado, verificamos que o ltimo grfico apresenta um estreitamento do intervalo definido pelas duas rectas tracejadas (mdia 1,96 SD), em relao aos dois primeiros grficos. E m todos os grficos, a linha da mdia das diferenas entre os dois mtodos encontra-se muito prxima do "0" e a disperso dos pontos na regio negativa e positiva dos yy relativamente simtrica. A disperso pontual igualmente regular ao longo do eixo dos xx.

4.5. ANLISE DO COEFICIENTE DE CORRELAO INTRACLASSE S Na Tabela 9 esto representados os valores da anlise do Coeficiente de Correlao Intraclasses.

57

Tabela 9 - Coeficiente de Correlao Intraclasses

Medio Intraoral vs Moldeira Standard R IC 95%Limite Inf IC 95% Limite Sup 0,809 0,767 0,843

Medio Intraoral vs Moldeira Individual 0,797 0,753 0,833

Moldeira Standard vs Moldeira Individual 0,874 0,847 0,897

Obtivemos valores de r muito semelhantes para a comparao "Medio Intraoral/Moldeira Standard" e " Medio Intraoral/Moldeira Individual", na ordem dos 0,80-0,81. J para a comparao "Moldeira Standard/Moldeira Individual", o valor foi maior, atingindo os 0,87.

58

5 CAPITULO

59

5.1. DISTRIBUIO POR IDADE E SEXO A amostra do estudo era constituda predominantemente por mulheres (62%) e por indivduos de idade jovem (70% apresentavam idade compreendida entre os 22 e os 25 anos). Esta situao resulta de se ter usado uma amostra de convenincia, constituda maioritariamente por alunos dos ltimos anos da licenciatura em Medicina Dentria. A anlise das variveis em estudo em funo da idade ou do sexo dos indivduos, permitiria verificar se existem diferenas entre os vrios grupos relativamente s dimenses da vertente alveolar lingual. Uma vez que esta relao j foi analisada por Cameron et. a/.(5) e que o objectivo deste trabalho no consiste em caracterizar as dimenses da vertente alveolar lingual, mas sim comparar as diferenas existentes entre as medies intraorals e as realizadas nos modelos obtidos por diferentes tcnicas, optamos por no efectuar esta anlise. 5.2. COMPARAO DAS DIMENSES DA VERTENTE ALVEOLAR

LINGUAL COM OS ESTUDOS DE OUTROS AUTORES Podemos comparar os valores que obtivemos para as medies intraorals com sonda periodontal com os resultados de Cameron et. a/.(5), e os valores obtidos para as medies com moldeira standard e alginato com os valores obtidos por Pietrokovski e Chapman(9). Para as medies intraorais com sonda periodontal, obtivemos uma mdia de 7,45mm e um desvio padro de 2,04 (ver Tabela 3). Relativamente aos valores das mdias e desvios padro dos vrios grupos dentrios (Tabela 5), e comparando com o trabalho de Cameron et. a/.(5), obtivemos valores mdios que so cerca de 1mm inferiores para os Incisivos Centrais (6,32 vs 7,44), Incisivos Laterais (6,64 vs 7,67) e Caninos (7,60 vs 8,49), e 0,5mm inferiores para os Primeiros Pr-Molares (9,24 vs 9,75). No que diz respeito aos desvios padro, obtivemos desvios padro que so tambm inferiores em 0,25mm para os Incisivos e em 0,5mm para os Caninos e Primeiros Pr-Molares. O facto de termos obtido um valor menor para os desvios padro, significa que na nossa amostra, a dimenso da vertente alveolar lingual apresenta menor variao em torno da mdia. Em regra, a dimenso mnima de tecidos no mveis de 8mm para a colocao de uma barra lingual, e de 7mm se se tratar de uma barra sublingual. Dos indivduos observados, e segundo as medies intraorais com sonda periodontal, 98% apresentavam pelo menos um dente em que a medio da vertente alveolar lingual foi 60

inferior a 8mm e 70% apresentavam pelo menos um dente com dimenso inferior a 7mm. Desta forma, apenas 2% dos participantes neste estudo estariam aptos a receber uma barra lingual e 30% a receber uma barra sublingual. No estudo de Cameron et. a/.(5), 32,5% dos indivduos apresentava dimenses iguais ou superiores a 8mm e 48,75% iguais ou superiores a 7mm. Se tivermos em ateno que, no nosso estudo, as mdias das medies intraorais com sonda periodontal ficaram aqum das que foram obtidas por Cameron et. a/.(5), natural que a percentagem de indivduos aptos a receber uma barra lingual ou sublingual tambm seja inferior indicada pelos autores. No entanto, nada nos faria prever uma percentagem to diminuta, principalmente no caso da barra lingual, que , recorde-se, o conector mais usado na prtica clnica. Segundo estes dados, a barra lingual apenas poderia ser usada num indivduo em cada 50. Relativamente s medies realizadas nos modelos de Moldeira standard, obtivemos valores entre 2mm e 14,75mm, sendo a mdia de 7,40mm e o desvio padro de 2,25mm. Prietrokovski e Chapman(9), obtiveram o mesmo valor mnimo, no entanto, o valor mximo que encontraram foi de 22mm, a mdia foi 9mm e o desvio padro 3,2mm. No seu estudo, 77% dos indivduos apresentavam mais de 7mm de tecidos no mveis da regio anterior mandibular, o que supera em muito os 24% que obtivemos nas medies nos Modelos de Moldeira Standard. semelhana do que acontecia relativamente a Cameron et. a/.(5), a mdia dos valores que obtivemos para as medies com este mtodo foi inferior mdia obtida por Prietrokovski e Chapman(9). Este facto permitiria prever uma menor percentagem, mas nunca faria antever tal disparidade de valores. A diferena que constatamos deve ser interpretada com cautela e com importncia relativa, uma vez que Prietrokovski e Chapman(9) no especificam qual a escala do aparelho usado para as medies, nem em que dentes que estas medies foram efectuadas. Este facto poder explicar alguma da disparidade encontrada entre os valores.

5 . 3 . ESTUDOS DE COMPARAO DE MTODOS

Estamos perante um estudo de comparao de mtodos. Neste tipo de investigao, procura-se essencialmente responder a duas questes: "Em que medida os mtodos so concordantes entre si?" e "Pode um dos mtodos substituir o outro, sem alterar os resultados obtidos?"

61

A concordncia entre mtodos no uma propriedade absoluta, que ou est presente ou est ausente, mas sim algo que precisa de ser quantificado. A concordncia depende, acima de tudo, das implicaes clnicas das variaes encontradas. So concordantes os mtodos cujas diferenas no tenham repercusses clnicas. Dada a complexidade destes estudos, existem vrias abordagens para responder s questes enunciadas. De uma forma simplista, a diferena entre as mdias dos valores obtidos para cada um dos mtodos uma estimativa do vis existente de um mtodo relativamente ao outro. Se a diferena entre as mdias for negligencivel, ento podemos afirmar que, em mdia, os mtodos concordam entre si. Esta abordagem corresponde ao subcaptulo "4.2. Estatstica Descritiva das Medies Realizadas". Por outro lado, mais do que a concordncia dos mtodos em termos mdio, essencial avaliar at que ponto os mtodos concordam entre si em cada medio individual. Para isso, analisamos as diferenas observadas entre as medies em cada um dos dentes, pelos vrios mtodos. Esta abordagem corresponde aos sub-captulos "4.3. Anlise das diferenas entre os valores obtidos pelos diferentes mtodos", "4.4. Anlise das diferenas pela metodologia de Bland e Altman" e "4.5. Anlise do Coeficiente de Correlao Intraclasses". 5.4. COMPARAO DOS MTODOS PELAS MEDIDAS DE TENDNCIA CENTRAL Da observao das medidas de disperso e de tendncia central das medies efectuadas pelos vrios mtodos (Tabela 3), verificamos que as mdias dos valores obtidos atravs de cada um dos mtodos so muito semelhantes. A mdia das medies intraorals com sonda periodontal e a mdia das medies nos modelos de moldeira standard diferem entre si 0,05mm. A mdia das medies intraorals com sonda periodontal e a mdia das medies nos modelos de moldeira individual diferem em 0,12mm. Uma vez que o sistema de medio acarreta um erro de 0,5mm, as diferenas encontradas no podem ser consideradas significativas. Podemos afirmar que, em mdia, os mtodos concordam entre si. Assim ser de prever que, em mdia, a medio intraoral com sonda periodontal e os modelos resultantes de impresses mucodinmicas forneam indicaes semelhantes no que diz respeito localizao do conector maior mandibular.

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Quando analisamos os valores obtidos em funo do dente em que foi realizada a medio, verificamos que existe uma ordem de grandeza crescente nos valores observados para todos os mtodos, medida que passamos dos dentes anteriores para os dentes posteriores. Esta constatao est de acordo com as observaes de Voigt et. ai., em 1978, e as Lang e Loe, em 1972, [citados por Marinello(22)], e com os resultados de Cameron et. a/.(5), em 2002. Esta situao reflecte a anatomia habitual da regio, significando que mais provvel existir falta de espao para a colocao do conector maior mandibular nos dentes anteriores do que nos dentes posteriores. Os valores obtidos para a Medio Intraoral com sonda periodontal so menores do que as Medies dos Modelos de Moldeira Standard ou Individual, excepto para os dentes 44, 43 e 34. Os valores encontrados nestes dentes influenciam o comportamento global dos mtodos, pois embora na maioria dos dentes, a medio intraoral apresente valores inferiores aos outros mtodos, a mdia dos valores da medio intraoral superior mdia dos outros mtodos. A excepo encontrada para os dentes 44, 43 e 34, pode ser melhor compreendida se analisarmos o Grfico 1, ao nvel dos Caninos e Primeiros PrMolares. Nestes dentes, verificamos que os valores obtidos na Medio Intraoral so muito simtricos entre o 3o e o 4 o Quadrante. Ao invs, observamos que existem grandes diferenas nos valores obtidos nas Medies nos Modelos de Moldeira Standard e de Moldeira Individual entre o 3o e o 4 o Quadrante. Presume-se, por isso, que as diferenas encontradas entre os mtodos nos dentes 44, 43 e 34 esto relacionadas com as medies nos Modelos de Moldeira Standard e de Moldeira Individual. Caso a diferena residisse na Medio Intraoral, poderamos pensar que existiria algum tipo de erro sistemtico na observao (devido posio de observao, por exemplo). Neste caso, e relativamente s tcnicas de impresso, no conseguimos descortinar nenhuma explicao para o sucedido. Carece tambm de explicao o facto de quase todos os dentes do 3o Quadrante, independentemente do mtodo de medio, apresentarem valores superiores aos que se verificam no 4 o Quadrante. 5.5. COMPARAO DOS MTODOS EM FUNO DAS DIFERENAS As mdias das diferenas entre os mtodos, esto de acordo com as diferenas entre as mdias dos mtodos. As mdias das diferenas entre a "Medio Intraoral/Moldeira Standard" e a "Medio Intraoral/Moldeira Individual" apresentam 63

valor positivo, o que indica que quando se realizam Medies Intraorals com sonda periodontal, obtemos dimenses da vertente alveolar lingual superiores s encontradas em modelos obtidos pelas tcnicas mucodinmicas. A mdia das diferenas "Moldeira Standard/Moldeira Individual" tambm positiva, pelo que encontramos maiores dimenses da vertente alveolar lingual nos modelos resultantes de impresses com moldeira standard. Apesar da relao encontrada entre as mdias das diferenas, como ficam todas muito aqum dos 0,5mm, no lhes podemos atribuir significado clnico. Estes resultados esto de acordo com o observado relativamente s diferenas entre as mdias dos mtodos, em que os maiores valores foram encontrados na Medio Intraoral com Sonda periodontal, seguida da Medio nos Modelos de Moldeira Standard e por fim nos Modelos de Moldeira Individual. O desvio padro das diferenas menor para as diferenas entre a Medio Intraoral e a Medio em Modelos de Moldeira Individual, do que para as diferenas entre a Medio intraoral e a Medio em Modelos de Moldeira Standard. O desvio padro das diferenas pode ser, por si s, uma medida de concordncia (ou discordncia) entre os mtodos. No entanto, mais til usar os seus valores para determinar o intervalo de valores, dentro dos quais esperamos que os mtodos concordem. Desde que as distribuies sejam relativamente simtricas (como o caso), podemos tomar a mdia 1,96 o desvio padro das diferenas, como o intervalo de concordncia a 95% para os mtodos. Por outras palavras, para um novo indivduo, esperamos que os valores obtidos pelos dois mtodos estejam mais prximos do que estes valores extremos. Usando o desvio padro para calcular o intervalo de confiana para as diferenas, esperamos que 95% das medies efectuadas nos modelos de moldeira standard apresentem diferenas com a medio intraoral que se situem entre -3,33 e +3,43mm. Do mesmo modo, esperamos que as diferenas dos modelos de moldeira individual e as medies intraorals se situem entre os -3,15 e os 3,41 mm. J entre os dois mtodos de impresso, ser de esperar que existam diferenas entre os -2,73 e os 2,87mm. Estes intervalos de concordncia so muito simtricos relativamente ao 0, apresentando limites negativos e positivos com valor equivalente, mas sinal contrrio. A anlise dos histogramas das diferenas confirma a distribuio simtrica das diferenas. Comparando os trs histogramas das diferenas, verificamos que a distribuio das diferenas entre a medio intraoral-Standard quase idntica 64

distribuio das diferenas entre a medio intraoral-lndividual, sendo os di grficos muito semelhantes. O histograma das diferenas entre os modelos de moldeira standard e individual diferencia-se dos outros dois, merc do seu pico de frequncia no valor Omm, o que o torna mais estreito do que os outros grficos e denota a menor amplitude de diferenas em relao s outras comparaes. Analisando a percentagem de observaes pelos diferentes mtodos cujas diferenas ficam contidas dentro de determinados intervalos de diferena (Tabela 8), confirmamos que as duas tcnicas de impresso mucodinmica se comportam novamente de forma muito semelhante. Tambm verificamos que esto mais prximas uma da outra do que qualquer uma delas com a tcnica de Medio Intraoral. O intervalo das diferenas inferiores a 0,5mm corresponde ausncia de diferenas entre os mtodos, se tivermos em conta o nvel de significncia clnica deste estudo. No se verificam diferenas entre a Medio Intraoral e as medies nos modelos das duas tcnicas em 30% dos casos, e entre as duas tcnicas em 40% dos casos. Das medies que diferem mais do que 0,5mm, verificamos que 50% das medies nos modelos das tcnicas mucodinmicas divergem menos de 1mm das medies intraorals e 80% menos de 2mm. Existem 20% de medies que diferem mais de 2mm. Quanto s diferenas entre os mtodos, verificamos que 60% no diferem mais de 1mm e 86% mais de 2mm. No existem, tanto quanto sabemos, trabalhos cientficos que estudem qual a margem de erro aceitvel na colocao do conector maior mandibular. Se, por um lado, podemos aceitar que diferenas superiores a 2mm podem ter repercusses clnicas, no temos qualquer indicao que nos permita estabelecer se 1, 1,5 ou 2mm de diferena entre os mtodos tm ou no implicao clnica. Enquanto o grau de tolerncia dos pacientes no for estudado, no possvel definir com rigor, a concordncia clnica entre os mtodos. Da anlise de Bland e Altman podemos concluir que no existem diferenas significativas entre os mtodos. As distribuies concentram-se em torno da mdia de 0,1 mm para a comparao entre todos os mtodos, e comportam-se de forma bastante simtrica em relao linha da mdia. A amplitude de valores do intervalo de confiana a 95% para as diferenas muito semelhante para a comparao do mtodo de Medio Intraoral e as medies nos modelos de qualquer uma das tcnicas. O intervalo mais estreito no caso da comparao entre si das medies dos modelos obtidos pelas tcnicas mucodinmicas. 65

A distribuio pontual regular ao longo do eixo dos xx, o que significa que no h variaes do comportamento dos mtodos em funo da ordem de grandeza dos valores. Os Coeficientes de Correlao Intraclasses obtidos entre os mtodos, indicam que existe maior associao da medio intraoral com a tcnica de moldeira standard (r=0,809) do que com a tcnica de moldeira individual (r=797). Por outro lado, analisando o Coeficiente de Correlao qualquer uma delas com a tcnica padro. A ordem de grandeza dos Coeficientes de Correlao Intraclasses encontrados, permite concluir que a associao existente entre qualquer uma das tcnicas e a medio intraoral com sonda periodontal bastante forte. 5.6. IMPLICAES DESTE ESTUDO NO USO DE BARRA LINGUAL E SUBLINGUAL Analisando os dados obtidos atravs de qualquer uma das abordagens, verificamos que os mtodos tendem a ser concordantes entre si. Apesar desta concordncia, necessrio considerar que podem existir diferenas importantes entre os mtodos para um mesmo indivduo, e que no temos dados que nos permitam aferir o significado clnico das variaes. Ao avaliarmos quais os indivduos da nossa amostra que no podem receber uma barra lingual ou sublingual, com base nas medies efectuadas por cada mtodo, obtivemos resultados que esto muito acima do que estaramos espera. Por um lado, verificamos que, independentemente do mtodo de medio utilizado, pelo menos 70% dos indivduos observados no poderiam receber nem uma barra lingual nem uma barra sublingual. De acordo com a literatura consultada e com a nossa experincia clnica, estaramos espera de percentagens bastantes inferiores, na ordem dos 50% a 30%. Mais preocupante o caso da barra lingual, que segundo as medies intraorals e nos modelos de moldeira individual apenas pode ser usado em 2% dos casos. Estas percentagens devem ser analisadas com cautela, uma vez que excluem indivduos que apresentam medies inferiores em 0,25mm aos limites para colocao do conector maior mandibular (e que clinicamente no so mensurveis), o que pode influenciar as percentagens obtidas. Por outro lado, verificamos uma grande diferena na percentagem de indivduos que pode utilizar uma barra lingual segundo as medies nos modelos de 66 Intraclasses entre as duas tcnicas mucodinmicas, verificamos que esto mais associadas entre si (r=874) do que

moldeira standard, relativamente s outras tcnicas. Tendo em conta a relao que encontramos entre as medies pelos vrios mtodos, no seria de esperar esta diferena, nem conseguimos encontrar nenhuma explicao plausvel para o sucedido. A pequena percentagem de pacientes aptos a receber uma barra lingual ou sublingual, segundo os nossos resultados, contraria o uso quase universal que se faz destes conectores na confeco de prteses parciais removveis, com resultados aparentemente satisfatrios. Por um lado, podemos supor que as vrias recomendaes acerca do espao necessrio para colocar uma barra lingual ou sublingual (8mm e 7mm, respectivamente) pecam por excesso. Parte deste espao depende da altura da prpria barra (4mm e 3mm, respectivamente). O restantes espao (4mm), desde a gengiva marginal livre at ao bordo superior do conector, tem como finalidade, segundo Henderson(21), evitar que o conector fique localizado sobre o sulco periodontal dos dentes, que tem cerca de 2 a 3mm de profundidade. O uso das dimenses reais do sulco periodontal de cada dente, em vez de dimenses mdias, permite aumentar o nmero de pacientes aptos a receber uma barra lingual ou sublingual. Cameron et a/(5) demonstraram que o uso de valores reais da profundidade do sulco periodontal permite aumentar de 32,5% para 85% a percentagem de pacientes que podem receber uma barra lingual. Desta forma, desde que o bordo superior do conector maior no interfira com o sulco periodontal dos dentes, um paciente que apresenta dimenses do sulco alveolar lingual inferiores a 8mm ou 7mm e que, teoricamente, no poderia receber uma barra lingual ou sublingual, pode, na realidade, estar apto a receber estes conectores. Por outro lado, tambm podemos supor que, em algumas situaes clnicas, usamos conectores maiores em pacientes que no dispem de espao suficiente para os receber. A capacidade de adaptao dos pacientes e o tempo necessrio para que se faam sentir os efeitos deletrios do uso do conector sobre os tecidos periodontals, podem impedir o clnico de se aperceber do insucesso do tratamento. Perante os dados que obtivemos nas anlises entre os mtodos, temos de estar cientes que 48,7% dos modelos obtidos com moldeira standard e alginato e 50,2% dos modelos de trabalho obtidos com moldeira individual, silicone e alginato, apresentam menor dimenso para a colocao do conector maior mandibular do que a dimenso determinada pela medio intraoral com sonda periodontal. Isto significa que em aproximadamente 50% dos casos, usando as tcnicas mucodinmicas descritas, o

67

espao que existe no modelo que fornecemos ao tcnico inferior ao espao que realmente existe em boca. Se, em casos em que no h limitaes de espao para a colocao do conector maior, esta situao pode no ter implicaes de maior, j nos casos de menor espao disponvel, podemos estar a condicionar a nossa actuao clnica com base em modelos que no esto de acordo com as indicaes do gold standard. Nos casos em que, segundo o modelo obtido atravs de uma impresso mucodinmica, no temos espao suficiente para colocar o conector maior mandibular, devemos realizar a medio intraoral da vertente alveolar lingual. Caso se verifique que a dimenso disponvel em boca superior dos modelos de trabalho, devemos realizar uma tcnica de impresso mucoesttica e transferir para o modelo a informao do gold standard. 5.7. LIMITAES DESTE ESTUDO Um aspecto importante da comparao entre mtodos a anlise da repetibilidade de cada um dos mtodos. Se tivermos duas ou mais medidas de cada indivduo atravs de cada um dos mtodos, ento poderemos avaliar at que ponto cada um dos mtodos produz medies que so iguais ou muito prximas ao medir a mesma distncia. importante perceber que se um dos mtodos impreciso, pouco repetvel, ou ambos, a comparao com outro mtodo ir inevitavelmente mostrar pouca concordncia, independentemente da qualidade do outro mtodo. Boa concordncia entre os mtodos altamente improvvel, a no ser que estejamos perante dois mtodos que sejam simultaneamente precisos e repetveis. No pudemos, com o nosso estudo, obter dados acerca da repetibilidade dos mtodos. Relativamente ao mtodo de medio intraoral, podemos calcular e analisar as diferenas entre as duas medies efectuadas em cada dente, uma vez que foram realizadas em tempos diferentes e de forma independente uma da outra. Quanto s medies nos modelos obtidos pelas tcnicas mucodinmicas, tambm realizamos duas medies em tempos diferentes. No entanto, estas no foram totalmente independentes, uma vez que foram realizadas no mesmo modelo, e este esttico, no apresentando a mobilidade dos tecidos orais. Para podermos comparar a repetibilidade das medies intraorals com as edies nos modelos, teramos de realizar duas impresses por cada uma das tcnicas a cada indivduo, e executar uma medio em cada um dos modelos obtidos.

68

Apesar de no podermos comparar a repetibilidade dos mtodos, no deixa de ser interessante analisar as diferenas entre as duas Medies Intraorais que efectuamos para cada dente. De acordo com as diferenas observadas entre estas duas medies, ser de esperar que em 95% dos casos de Medies Intraorais repetidas, a diferena entre elas se situe entre 0 e 4mm. Em 48% das medies, as diferenas devem ser iguais ou inferiores a 1mm e em 75% iguais ou inferiores a 2mm. Ou seja, a concordncia entre duas medies intraorais ao mesmo dente, muito prxima e at um pouco inferior do que a concordncia da mdia de duas medies com os modelos de tcnicas mucodinmicas. O Coeficiente de Correlao Intraclasses entre as duas Medies Intraorais apresenta um valor de r de 0,743, o que refora o que expressamos relativamente comparao das diferenas. Segundo estes dois indicadores, existe menor concordncia entre as duas Medies Intraorais do que entre a mdia dessas medies e as tcnicas mucodinmicas, ou entre as duas tcnicas mucodinmcias.

69

6 CAPITULO

70

Pela anlise dos resultados obtidos, e dentro das limitao deste estudo, podemos concluir que: a) Em mdia, o uso de tcnicas de impresso mucodinmicas, permite obter modelos de gesso cujo limite de reflexo da vertente alveolar lingual se aproxima do limite verificado pela medio intraoral com sonda periodontal. b) No foram encontradas diferenas significativas entre os dois mtodos, quer do ponto de vista estatstico, quer do ponto de vista clnico. c) As diferenas encontradas entre as dimenses intraorals e as dimenses nos modelos de gesso obtidos por qualquer uma das tcnicas so inferiores a 1mm em 50% dos casos e inferiores a 2mm em 80% dos casos. d) Em 50% dos casos, no possvel transferir para os modelos de trabalho resultantes de impresses mucodinmicas, as dimenses determinadas pela medio intraoral com sonda periodontal, pois a altura da vertente alveolar lingual do modelo inferior ao valor da medio intraoral. Em extrapolao para a prtica clnica, ser aconselhvel determinar a localizao do conector maior mandibular transferindo as referncias obtidas por medies intraorals com sonda periodontal para modelos de trabalho obtidos atravs de uma tcnica de impresso mucodinmica. Uma vez que no ficou provada qualquer vantagem do uso da delimitao funcional com silicone, no que diz respeito localizao do limite inferior do conector, o seu uso apenas se justifica se for importante copiar rigorosamente a morfologia do sulco alveolar lingual (por exemplo, no caso de se pretender confeccionar uma barra sub-lingual). O uso de moldeira individual ou standard tambm no se mostrou relevante para a definio da localizao do conector maior, pelo que a escolha deve depender das suas vantagens e desvantagens face a outras caractersticas das impresses.

71

7 CAPTULO

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75

8o CAPTULO

ANEXOS

hf&o \
Mestrado em Reabilitado Oral tj C D I G O

DECLARAO DE CONSENTIMENTO

De acordo com a "Declarao de Helsnquia" da Associao Mdica Mundial (Hensnquia 1964;M Tquio 1975; Veneza 1983; Sommerset West 1996; Edimburgo 2000; Washington 2002). DESIGNAO DO ESTUDO: Influncia das Tcnicas de Impresso na Definio do Limite Inferior do Conector Maior Mandibular em Prtese Parcial Removvel"

Eu,

abaixo

assinado(a),

compreendi a explicao que me foi fornecida acerca dos objectivos, dos mtodos e da ausncia de riscos do estudo do estudo em que irei participar, tendo-me sido dada a oportunidade de fazer as perguntas que considerei necessrias. Consinto em participar no estudo, respondendo a todas as questes colocadas e permitindo a realizao de exame oral com recolha dos dados necessrios. Aceito, ainda, a realizao de impresses das arcadas dentrias e medies intraorals com sonda periodontal.

Porto,

de

de 2006

Assinatura

O investigador responsvel Assinatura

77

hfRo \
Mestrado em Reabilitao Ora!

CDIGO

DATA:

FICHA DE RECOLHA DE DADOS

DADOS PESSOAIS Nome: Data de Nascimento: Ano Curricular: Morada: Contactos: OBSERVAO CLINICA Inflamao gengival nos dentes em estudo: Presena de Trtaro nos dentes em estudo: Presena de Barra de Conteno Ortodntica: Presena de Prtese ou outro Dispositivo Removvel: SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO / /. Sexo: M

MEDIO COM SONDA PERIODONTAL - 1 a OBSERVAO DENTE VALOR Medio da gengiva marginal ao fundo do sulco alveolar lingual com a lngua a tocar no lbio superior e a boca entreaberta (cerca de 2cm entre os incisivos). 44 43 42 41 31 32 33 34

IMPRESSO COM MOLDEIRA STANDARD A impresso foi realizada: Nmero de tentativas necessrias:

SIM

NAO

OUTRAS OBSERVAES

78

H'Ro \
Mestrado em Reabilitao Oral

CDIGO

DATA:

FICHA DE AVALIAO DOS MODELOS

DADOS PESSOAIS Nome:

AVALIAO DOS MODELOS DE MOLDEIRA STANDARD O modelo est adequado avaliao: SIM NO

MEDIO COM SONDA PERIODONTAL - 1 a OBSERVAO DENTE VALOR Medio da gengiva marginal ao fundo do sulco alveolar lingual com a lngua a tocar no lbio superior e a boca entreaberta (cerca de 2cm entre os incisivos). 44 43 42 41 31 32 33 34

OUTRAS OBSERVAES

79

hfRo \
Mestrado em Reabilitao Oral

CDIGO

DATA:

FICHA DE AVALIAO DOS MODELOS

DADOS PESSOAIS Nome:

AVALIAO DOS MODELOS DE MOLDEIRA STANDARD O modelo est adequado avaliao: SIM NO

MEDIO COM SONDA PERIODONTAL - 2a OBSERVAO DENTE VALOR Medio da gengiva marginal ao fundo do sulco alveolar lingual com a lngua a tocar no lbio superior e a boca entreaberta (cerca de 2cm entre os incisivos). 44 43 42 41 31 32 33 34

OUTRAS OBSERVAES

hf&O I
Mestrado em Reabilitao Oral

CDIGO

DATA:

FICHA DE RECOLHA DE DADOS

DADOS PESSOAIS Nome: OBSERVAO CLINICA Inflamao gengival nos dents em estudo: Presena de Trtaro nos dentes em estudo: Presena de Barra de Conteno Ortodntica: Presena de Prtese ou outro Dispositivo Removvel: SIM SIM SIM SIM NO NO NO NO

MEDIO COM SONDA PERIODONTAL - 2 a OBSERVAO DENTE VALOR Medio da gengiva marginal ao fundo do sulco alveolar lingual com a lngua a tocar no lbio superior e a boca entreaberta (cerca de 2cm entre os incisivos). IMPRESSO COM MOLDEIRA INDIVIDUAL / SELAMENTO PERIFRICO A impresso foi realizada: Nmero de tentativas necessrias: SIM NAO 44 43 42 41 31 32 33 34

OUTRAS OBSERVAES

81

MTZo \
Mestrado em Reabilitao Oral

CDIGO /

DATA:

FICHA DE AVALIAO DOS MODELOS

DADOS PESSOAIS Nome:

AVALIAO DOS MODELOS DE MOLDEIRA INDIVIDUAL O modelo est adequado avaliao: SIM NO

MEDIO COM SONDA PERIODONTAL - 1 a OBSERVAO DENTE VALOR Medio da gengiva marginal ao fundo do sulco alveolar lingual com a lngua a tocar no lbio superior e a boca entreaberta (cerca de 2cm entre os incisivos). 44 43 42 41 31 32 33 34

OUTRAS OBSERVAES

H'Ro i
Mestrado em Reabilitao Oral

CDIGO

DATA:

FICHA DE AVALIAO DOS MODELOS

DADOS PESSOAIS Nome:

AVALIAO DOS MODELOS DE MOLDEIRA INDIVIDUAL O modelo est adequado avaliao: SIM NO

MEDIO COM SONDA PERIODONTAL - 2 a OBSERVAO DENTE VALOR Medio da gengiva marginal ao fundo do sulco alveolar lingual com a lngua a tocar no lbio superior e a boca entreaberta (cerca de 2cm entre os incisivos). 44 43 42 41 31 32 33 34

OUTRAS OBSERVAES

83

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B | B !.. 1

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