Genitales femeninos

INDICE RAPIDO I. Material que se necesita para la exploracin.................................................................... 288 II. Actitud del examinador..................................................................................................... 288 III. Preparacin de la paciente................................................................................................ 289 A. Emocional....................................................................................................................289 B. Comodidad de la paciente........................................................................................... 290 C. Posicin de la paciente................................................................................................ 290 IV. Genitales externos: inspeccin.......................................................................................... 294 A. Valoracin de la madurez sexual (en adolescentes).................................................... 294 B. Labios mayores............................................................................................................ 294 C. Labios menores............................................................................................................ 296 D. Cltoris..........................................................................................................................296 E. Orificio uretral..............................................................................................................296 F. Orificio vaginal (introito)............................................................................................ 298 G. Horquilla .....................................................................................................................298 V. Genitales externos: palpacin........................................................................................... 300 A. Lesiones visibles..........................................................................................................300 B. Labios..........................................................................................................................300 C. Glndulas de Skene.................................................................................................... 300 D. Glndulas de Bartholin.............................................................................................. 300 E. Tono muscular........................................................................................................... 302 VI. Exploracin con espculo................................................................................................ 304 A. Descripcin del espculo.............................................................................................304 B. Introduccin del espculo........................................................................................... 306 C. Inspeccin del cuello uterino.......................................................................................310 D. Obtencin de muestras. 1. Prueba de Papanicolaou.......................................................................................... 312 2. Cultivo para gonorrea..............................................................................................316 3. Muestra hmeda (gota suspendida)........................................................................ 318 E. Inspeccin de paredes vaginales (y extraccin del espculo).....................................320 VII. Palpacin interna...............................................................................................................322 A. Preparacin............................................................................................................. ... 322 B. Introduccin del dedo.................................................................................................324 C. Palpacin del cuello uterino........................................................................................326 D. Palpacin del tero.

E.

F. G. H.

1. Colocacin de la mano............................................................................................330 2. Tamao, forma y consistencia................................................................................ 332 3. Posicin...................................................................................................................332 4. Superficie uterina ...................................................................................................334 Anexos (ovarios, trompas de Falopio) 1. Anatoma ..................................................................................................................336 2. Palpacin...................................................................................................................336 Exploracin rectovaginal...............................................................................................340 Exploracin rectal...........................................................................................................344 Conclusin......................................................................................................................346

I. Material que se necesita para la exploracin. A. Bata y sbanas desechables. B. Fuente de luz ajustable (de cuello flexible). C. Espculos vaginales de diferentes tamaos. D. Materiales para prueba de Papanicolaou. 1. Aplicadores de algodn estriles. 2. Hisopos rectales o torundas de algodn y pinzas largas 3. Esptulas cervicales. 4. Portaobjetos. a. Planos. b. Tres laminillas con las marcas E, C, y V, o una la minilla con tres divisiones marcadas. 5. Fijador en solucin, o en atomizador para pulverizacin. E. Materiales para estudio bacteriolgico. 1. Solucin de hidrxido de potasio al 1% . 2. Solucin salina al 0.9% 3. Medio de cultivo Thayer-Martin u otro semejante. F. Guantes desechables, lubricante, pauelos, espejo de mano, gasas, recipiente con agua caliente. II. Actitud del examinador . A. Es normal que al principio el estudiante se sienta confundido o torpe al realizar la exploracin plvica. 1. El aprendizaje de la tcnica adecuada y las prcticas repetidas le darn confianza. 2. Dejar de lado los temores y recordar la vulnerabilidad, de la paciente sometida a la exploracin . III. Preparacin de la paciente. A. Emocional. 1. Por su propia naturaleza la exploracin plvica es molesta. La mayora de la mujeres por lo menos le tienen temor, a menudo a causa de: a. Malestar sufrido en exploraciones anteriores, ya que las vsceras plvicas reaccionan con sensacin de dolor, aun cuando las tcnicas de exploracin sean correctas . b. Experiencias de dolor o desconcertantes durante exmenes anteriores. c. Temor ante la primera exploracin, como ocurre en adolescentes. d. El temor de que se descubra una enfermedad. 2. El comportamiento que parezca ser un obstculo para la exploracin en realidad puede ayudar a comprender el problema subyacente de la paciente. a. Un ejemplo es un lenguaje corporal "protector": abduccin de los muslos, contraccin de los msculos del suelo de la pelvis, etctera. 1 ) Resulta til llamar la atencin de la paciente a estas reacciones. 2 ) Averiguar si ocurre lo mismo durante relaciones sexuales normales, ya que la postura puede ser un reflejo de ansiedad subyacente.

3. El tomar el tiempo necesario para interrogatorio y comentarios ayuda en gran medida a reducir la aprensin de la paciente . a. Comprender que el examen coloca a la paciente en posicin muy vulnerable. b. Este sentimiento puede ser compensado si se trata a la paciente con amabilidad y respeto, y se le ayuda a conservar su dignidad . 4. Informar adecuadamente a la paciente . a. Respecto a los procedimientos que se realizarn. b. Respecto a su anatoma genital (si ella lo desea) . 1 ) para ese fin resulta til un modelo de plstico de los rganos de la pelvis. c. Advertir cuando se har el tacto. 1). Evitar movimientos inesperados. 2). Primero hacer contacto en la parte interna superior del muslo y no en los genitales. d Responder cualquier pregunta que la paciente tenga respecto a la exploracin (muy importante). 1 ) El interrogatorio se realiza mejor mientras la paciente est sentada, y no cuando est en posicin de litotoma. B. Comodidad de la paciente. 1. La habitacin debe tener temperatura agradable . 2. Si las manos del examinador se encuentran fras, calentarlas en agua caliente antes de iniciar . 3. La paciente no debe haberse practicado lavados vaginales por lo menos 24 horas antes de la exploracin. a. Esto podra alterar la valoracin de los estudios citolgicos y bacterianos. 4. Pedir a la paciente que orine antes de iniciar la exploracin. a. Debido a que por lo comn se realiza examen de orina en la misma consulta, es un momento adecuado para obtener la muestra. 5. De igual modo, la paciente debe estar cmoda durante la exploracin bimanual, y por ello debe evacuar el recto con anterioridad. C. Posicin de la paciente 1. Extender el extremo inferior de la mesa de exploracin. 2. La paciente debe vestir una bata para exploracin (fig. 10-1). a. Ayudarla a colocarse en posicin supina. b. Colocar una almohada para que apoye su cabeza.. c. Los brazos de la paciente deben estar a sus lados, o cmodamente doblados sobre el trax. 3. Colocar una sbana sobre las piernas y en la porcin , inferior del abdomen, segn lo prefiera la paciente . a. Algunas pacientes desean observar la exploracin, mientras que otras por modestia, prefieren cubrirse con la sbana.

4. Extender los estribos y colocarlos hacia fuera en ngulo de 40; deben estar lo suficientemente separados para que las rodillas de la paciente queden flexionadas unos 70 grados (fig. 10-2) . a. Ayudar a la paciente a colocar primero un taln, y luego el otro, en los estribos.

1) Puede ser ms cmodo que no se quite los zapatos. b. Esta es la posicin de litotoma, con las pacientes en posicin supina, rodillas flexionadas, caderas flexionadas y en abduccin (fig. 10-3) . 5. Pedir a la paciente que acerque su cadera al borde de la mesa de exploracin hasta que sus nalgas queden en el borde. a. Ayudarla a 1) Deslizarse con las manos del examinador colocadas en las caderas (fig. 10-4) . 2) O en forma alternativa, colocar la mano en el borde de la mesa fuera del centro para sealar hasta dnde debe moverse. 6. Por ltimo, el examinador debe sentarse. a. Bajar la sbana de tal forma que pueda ver a la paciente. b. Colocar el guante en la mano que va a efectuar la palpacin interna.

7. En pacientes debilitadas puede: emplearse la posicin lateral izquierda (de Sims) a. La paciente se coloca sobre su costado izquierdo, tan cerca del borde de la mesa de exploracin como la seguridad lo permita. b. Su muslo izquierdo est algo flexionado y el derecho en flexin de unos 90 grados. c. El explorador se coloca detrs ya un lado, para hacer la inspeccin y la palpacin como se explica en seguida (fig. 9-29) .

IV. Genitales Externos: Inspeccin. A. Valoracin de la madurez sexual (en adolescentes) 1. Observar cambios en el vello pbico y en las mamas. a. Valorar segn la escala de Tanner (vase apndice). b. En la mujer adulta el vello pbico parece un tringulo invertido, con la base cerca del monte de Venus y el vrtice extendindose en los labios mayores. 1) En algunas mujeres con hirsutismo familiar, el vello puede extenderse al abdomen hasta el ombligo, de manera similar a la distribucin del vello en el varn . B. Labios mayores (fig. 10-5). 1. Es la regin ms externa de los genitales (los genitales externos en conjunto reciben el nombre de vulva) . 2. Se observan como dos pliegues de tejido adiposo que rodean los labios menores. La piel del rea vulvar est un poco ms pigmentada. a. En nulparas, los labios estn casi juntos, mientras que en pacientes que ya han tenido hijos, estn separados. 3. Buscar ulceraciones, signos de infeccin, cambios de pigmentacin, u otras lesiones. a. Inspeccionar tambin el vello pbico en busca de . piojos o liendres (huevos que se adhieren a los vellos). 4. Para continuar la inspeccin, informar a la paciente que va a empezar el tacto; en seguida colocar el dorso de la mano enguantada en la cara interna del muslo (fig. 10-6) a. De esta manera se evita asustar a la paciente, y se previene la aduccin protectora. b. Separar los labios de tal forma que todas las superficies cutneas puedan observarse (fig. 10- 7) .

C. Labios menores 1) (fig. 10-8) 1. Se ven como dos pliegues delgados de piel que se extienden donde la lnea media, inmediatamente arriba del cltoris, y terminan en ambos lados del orificio vaginal: observar su color rosa oscuro. 2. El vestbulo es un rea en forma de barco, entre las superficies internas de los labios menores. a. La piel del vestbulo es mucho ms delicada que la de los labios mayores. b. Es un sitio muy comn de lesiones granulomatosas y ulcerativas en mujeres jvenes, y de cambios malignos en la edad avanzada.

D. Cltoris 2}. 1. En condiciones normales mide de 1 a 1.5 cm de largo, y es de color gris rosado. a. Est cubierto en parte por la unin de los labios menores, que forman un capuchn sobre el cltoris. b. Son poco frecuentes los trastornos inflamatorios de esta estructura. c. Si hay agrandamiento, puede estar relacionado, con anormalidades endocrinas. E. Orificio uretral 1. Est entre el cltoris y el orificio vaginal. a. En condiciones normales se observa como una hendidura, y tiene el mismo color que la mucosa que lo rodea. b. En pacientes jvenes y nulparas 1} El orificio puede estar oculto por los tejidos que lo rodean.

2} Puede estar cerca del borde vaginal anterior . 2. Buscar secrecin, eritema o plipos visibles en el orificio uretral. 3. En mujeres de edad avanzada la uretra a menudo est prolapsada, por lo que presenta inflamacin e hipersensibilidad . a. En casos de uretritis crnica sobre todo en las menopusicas puede observarse un pequeo plipo (carncula uretral) en la superficie posterior de la uretra. F. Orificio vaginal (introito) . 1. El himen (o sus restos) , est inmediatamente adentro del introito (fig. 10-9) . a. En mujeres vrgenes, su tamao y grosor vara de manera considerable. b. En condiciones normales admite un dedo, y en ocasiones dos o ms. 2. Observar si hay prolapso uterino. a. En tal caso, el cuello uterino puede aparecer en el introito o ligeramente fuera de ste. 3. Observar si hay inflamacin, ulceracin o flujo vaginal. a. Si hay inflamacin o ndulos, es necesario palparlos.

G. Horquilla (fig. 10-10). 1. Se observa como una sutura cutnea en la lnea media, que termina en el ano: cubre el cuerpo muscular del perineo. 2. Observar si existen cicatrices de episiotoma, o sea la insicin que suele practicarse durante el parto. 4. En este momento, inspeccionar brevemente el ano. a. Se examinar ms detenidamente durante la exploracin rectal. V. Genitales externos: palpacin A. Primero, palpar cualquier anomala visible. B. En seguida, palpar los labios; deben sentirse suaves y su textura debe ser homognea. C. Si se sospecha o se ve que hay uretritis, palpar las glndulas de Skene (fig. 10-11}. 1 .Son un grupo de glndulas parauretrales pequeas situadas a lo largo ya ambos lados de la uretra. a. Con frecuencia estn infectados por gonococos o clamidias. 2. Introducir con suavidad el dedo ndice, con la yema hacia arriba, unos cuatro centmetros adentro de la vagina (fig. 10-12).

a. Exprimir con suavidad la uretra, aplicando presin hacia arriba al tiempo que se retira el dedo. b. Si aparece secrecin en el orificio uretral o alrededor de ste, tomar muestras para cultivo de microorganismos de gonorrea, clamidias, o ambos. El examen se har mediante el mtodo de coloracin de Gram para descubrir gonorrea. D. Si hay inflamacin de los labios, o antecedentes de sta, buscar aumento de tamao de las glndulas de Bartholin (fig. 10-13). 1. Se localizan en los bordes internos de los labios, en posicin que correspondera ms o menos a las 4 ya las 8 horas en punto de las manecillas del reloj. 2. Palpar cada lado de los labios entre los dedos pulgar e ndice (fig. 10-14). a. Colocar un dedo afuera y otro adentro del introito, y palpar en toda la superficie de los labios mayores. b. Buscar hipersensibilidad o inflamacin qustica. 1) En forma normal las glndulas no son palpables. 2) La hinchazn puede ser de tipo inflamatorio (infeccin) o no inflamatorio (obstruccin glandular simple). Ambos tipos de hinchazn son palpables debajo de los labios mayores y pueden afectar tambin labios menores. E. Valoracin del tono muscular. 1. Introducir los dedos ndice y medio en la vagina. a. Pedir a la paciente que contraiga sus msculos vaginales (fig. 10-15).

b. Una nulpara mostrar tono de grado elevado, en una multpara el tono ser menor. 2. Separar los dedos, pedir a la paciente que haga esfuerzo y buscar (fig. 10-16): a. Protrusin de las paredes vaginales anterior (cistocele) , o posterior (rectocele). b. Protrusin de la uretra (uretrocele) , y otros signos de incontinencia urinaria. 1) Si se sospecha incontinencia urinaria. (a) Pedir a la paciente que tosa. b ) Proteger la uretra y observar si hay salida de orina. c. Prolapso uterino, situacin en que el cuello se desplaza hacia abajo y se hace visible o hace protrusin desde el introito. 3. Con los dedos todava introducidos palpar el grosor del cuerpo perineal. a. Es una capa muscular en la porcin posterior y ms externa de la vagina. 1) Despus de episiotoma, el perineo suele sentirse ms delgado y rgido, debido a la cicatrizacin de la herida. VI. Exploracin con especulo: Algunos clnicos antes de introducir el especulo prefieren hacer una breve exploracin digital para valorar el tamao del introito y el conducto vaginal, buscar anomalas obstructivas, y determinar la posicin del cuello uterino. Emplear uno o dos dedos enguantados lubricados slo con agua. A. Informacin respecto al especulo vaginal; se emplean dos modelos bsicos. 1. Modelo de Graves (fig. 10-17). a. Sus valvas son ms anchas y se emplean con mayor frecuencia en pacientes adultas con vida sexual activa. b. Su longitud vara de 8 a 13 centmetros y hay tamaos pequeo, mediano y grande. 2. Modelo Pederson, que tiene valvas ms estrechas, para emplear en introitos pequeos (Fig. 10-18). a. Se usa en adolescentes, vrgenes, mujeres de edad avanzada o cuando se prefiere para comodidad de la paciente. 3. Los espculos de plstico desechables suelen ser de modelo Graves (fig. 10-19). a. Tienen la caracterstica de que hacen un chasquido cuando se abren, o se retiran, y la paciente debe ser informada de ello. 4. Dos partes del especulo son ajustables. a. El descanso del pulgar, que se emplea para mantener abiertas las valvas, tiene un tornillo para ajustar. b. La seccin central deslizable, que se emplea para abrir las valvas en direccin vertical, tambin tiene un tornillo delante del mango del especulo. c. Es conveniente familiarizarse con estos dos mecanismos de ajuste y practicar, abrir, cerrar, y retirar las valvas. 5. Emplear una fuente de luz intensa, como una lmpara de cuello flexible dirigida hacia el especulo. 6. Colocar en agua caliente el especulo de tamao apropiado (si es de metal, fig. 10-20) ; no emplear lubricante en este momento, ya que es bacteriosttico y puede provocar deformacin de las clulas para estudio citolgico.

B. Introducir el espculo 1. Iniciar el contacto tocando la cara interna del msculo de la paciente. 2. Colocar dos dedos enguantados exactamente adentro del introito (fig. 10-21) . a. Indicar a la paciente que sentir algo de presin; en seguida, extender suavemente los dedos y hacer ligera presin hacia abajo. 3. Emplear el dedo pulgar para retraer los labios izquierdos. a. Esto evita que una parte del labio o algn vello pbico sean llevados al introducir el especulo (fig. 10-22) . 4. Sostener las valvas del especulo inclinadas en ngulo de 45 grados, en relacin con la lnea horizontal. a. As se aprovecha la configuracin en "H" de la vagina relajada. b. Tambin se evita tocar cltoris y uretra, puntos muy sensibles.

c. A medida que se sostiene el especulo, hacer presin hacia arriba con el pulgar colocado debajo del descanso para este dedo a fin de mantener cerradas las valvas durante la introduccin. . 5. Pedir a la paciente que haga esfuerzo como si fuera a defecar. Esto ayuda a abrir el orificio vaginal ya relajar los msculos perineales. 6. Introducir las hojas del especulo en ngulo por encima de los dedos (fig. 10-32) .

a. Al entrar, dirigir hacia abajo en ngulo de 45 grados para librar la uretra. b. Una vez adentro girar las valvas hacia atrs para colocarlas en posicin horizontal (fig. 10-24) . 7. Mantener presin posterior suave, observar a travs de las valvas, y guiarlas hasta el fondo de la vagina (fig. 10-25). a. En seguida las hojas sosteniendo el mango y con el pulgar hacer presin para cerrar el tornillo (fig. 10-26) . b. Si el epitelio vaginal se ve distendidos o blanco. 1) Detener la introduccin y retirar las valvas hasta que se libere la tensin; tal vez se est introduciendo el especulo en ngulo incorrecto. 2) Seguir la misma precaucin si la paciente se queja de dolor . c. Si la paciente se encuentra muy tensa. 1) Detener la introduccin pero dejar en su sitio las valvas. 2) Antes de continuar, pedirle que respire profundamente para ayudar a la relajacin . 8. Si el cuello uterino no es visible . a. Retirar la mitad del especulo y volverlo a introducir en un plano diferente. b. Debido a que la posicin uterina ms frecuente es en anteversin . 1) En general, el cuello uterino entra a la pared vaginal anterior y mira hacia atrs y hacia abajo. 2) Por ello es til volver a introducir las valvas en direccin ms posterior hasta que el cuello uterino se haga visible . 9. Cuando el cuello uterino es visto. a. Abrir las valvas hasta que se deslicen en los fon- dos de saco anterior y posterior (fig. 10-27) . b. Abrir el especulo para lograr la exposicin completa del cuello (sin causar molestia a la paciente) .y fijarlo (fig. 10-28) .

C. Inspeccin del cuello uterino (Fig. 10-29) 1. Anatoma. a. El cuello uterino normal tiene un dimetro aproximado de 2 a 3 centmetros, y su largo tambin mide lo mismo. 1 ) Se considera hipertrofia del cuello uterino un dimetro mayor de 4 centmetros. b. Su forma es redonda o cnica, y es del mismo color que las paredes vaginales. 6. En 80% de las pacientes el tero se encuentra en anteversin; el cuello hace protrusin en la pared anterior y mira en direccin posterior . d. Su orificio es redondo y pequeo en nulparas. 1 ) El dimetro del orificio externo en forma normal mide 3 a 5 milmetros. 2) Despus del parto, el orificio tiene forma hendida.

2. Observar las secreciones, cuya calidad vara segn el ciclo menstrual. a. En los periodos premenstrual y posmenstrual, el moco es viscoso y escaso. b. En los periodos preovulatorio y ovulatorio (debido a la gran actividad estrgena) , las secreciones son abundantes y lquidas. c. Despus de la menopausia hay poca o ninguna secrecin cervical.

3. Buscar ndulos, ulceraciones, o masas. a. Un trastorno benigno comn son los quistes de Naboth. 1) Son lesiones pequeas (menores de 1 centmetro) lisas, redondas, de color amarillo, debidas a obstruccin de los conductos de las glndulas cervicales. b. Otro trastorno es la eversin de la unin de los epitelios cilndrico y escamoso. 1 ) El epitelio cilndrico que recubre el conducto endocervical en ocasiones se extiende hacia afuera en el recubrimiento ectocervical (externo) . 2) Produce un rea de color rojo carnoso que forma un crculo relativamente simtrico alrededor del orificio. 3) En general, los bordes de la eversin son uniformes, pero en caso de carcinoma son escabrosamente irregulares. c. Si se duda de alguna lesin, se recomienda exploracin con colposcopio. 4. Si la paciente lo desea, se le ayuda a observar su propio cuello uterino mediante empleo de un espejo de mano. a. Elevar la cabeza de la mesa de exploracin, 45 grados, y acomodar la sbana de tal forma que no obstruya la visin. b. Ayudar a la paciente, sosteniendo el espejo para que refleje su visin por el espejo vaginal. D. Obtencin de muestras: por lo comn incluye prueba de Papanicolaou, cultivo para gonorrea, y frotis hmedo en caso de infeccin vaginal. 1. Prueba de Papanicolaou (para estudio de citologa cervical) . a. Hay tres mtodos para obtener la muestra mediante. 1) Hisopo endocervical. 2) Raspado cervical. 3) Muestra del fondo vaginal. 4) La mayora de mdicos y patlogos emplean el raspado cervical, y uno o ambos de los otros dos procedimientos. 5) Consultar con el citopatlogo qu procedimiento recomienda. b. Disponer en una bandeja todo el material necesario y tenerlo a la mano (vase "Material que se necesita"; fig. 10-30).

c. Hisopo endocervical 1) Si se encuentra moco en el cuello uterino, retirarlo con el hisopo rectal o su equivalente (fig. 10-31). 2) Introducir con suavidad un aplicador con punta de algodn en el orificio, y girarlo 360 grados (fig. 10-32) ., ( a ) Mantenerlo colocado algunos segundos para lograr una buena recoleccin de clulas. 3) Retirarlo y deslizar con suavidad las secreciones sobre el portaobjetos marcado con la letra E (fig. 10-33) . ( a ) Son clulas del epitelio cilndrico, que son frgiles. ( b ) Si el aplicador se frota con demasiada fuerza contra el portaobjetos las clulas se deformarn. ( c ) Colocar el aplicador de tal forma que todas sus superficies toquen la laminilla. ( d ) El frotis debe ser delgado y bien extendido; se evitan reas muy gruesas porque son difciles de examinar . 4) Rociar de inmediato con fijador, o colocar la laminilla en solucin estn dar de ter y alcohol (fig. 10-34).

d. Raspado cervical. 1) Colocar el extremo ms largo de la esptula cervical dentro del orificio. ( a ) Cuando el extremo ms largo y curvado de la esptula se coloca en el orificio, el borde del cuello uterino se acomoda entre las dos jorobas de madera. 2) Aplicar presin moderada, y girar 360 grados (fig. 10-35) . ( a ) As se obtiene un raspado de toda la circunferencia de la unin de los epitelios cilndrico y escamoso. 3) Hacer el frotis en la laminilla marcada con la letra C, y rociar el fijador o como ya se indic (fig. 10-36) .

e. Muestra del fondo vaginal 1) Emplear el extremo opuesto de la esptula, que tiene forma de paleta. ( a ) Algunos mdicos prefieren emplear un aplicador con punta de algodn . 2) Obtener material del suelo de la vagina, debajo del cuello uterino (fig. 10-37) . ( a) Si se ha extirpado el cuello uterino, obtener material del manguito de vagina que qued.

3) Hacer el frotis en la laminilla marcada con la letra V, y fijar como ya se indic . f. En general la muestra se enva con informacin importante respecto a la paciente. 1) Edad y fecha del ltimo periodo menstrual. 2) Si est embarazada o toma suplementos hormonales o anticonceptivos. g. Recordar que ste es un estudio de citologa cervical. 1 ) Un estudio negativo no descarta la presencia de neoplasia en ( a ) Endometrio ( b ) Trompas de Falopio (c) Ovarios 2. Cultivo para gonorrea: suele ser una medida sistemtica durante el examen plvico en pacientes que llevan vida sexual activa. . a. Frotar la mucosa del cuello uterino con aplicador estril impregnado con alginato de calcio (fig. 10-38) . 1 ) Los aplicadores con punta de algodn contienen indicios de cidos grasos que pueden ser bacteriostticos . b. Inocular un medio de cultivo de Thayer-Martin ( u otro medio compatible) a temperatura ambiente. 1) Trazar con el aplicador una "2" continua en r;. la laminilla, y exponer todas las superficies del aplicador (fig. 10-39).

2) Volver a colocar la laminilla de cultivo en un medio caliente y anaerobio. c. Aplicador anal (optativo) 1) Introducir con suavidad un aplicador de algdn estril en el conducto anal. 2) Girarlo 360 grados y dejarlo aproximadamente 20 segundos para que se impregne. ( a) Si el aplicador contiene heces, desecharlo y volver a realizar la toma con un nuevo aplicador . 3) Hacer el cultivo como ya se indic. 3. Muestra hmeda (gota suspendida): se emplea en casos en que se sospecha infeccin vaginal y cervical. a. Marcar en un extremo del portaobjetos con la letra S; tener preparados frascos cuentagotas que contengan solucin salina al 0.9% e hidrxido de potasio al 10% , as como cubreobjetos. b. Por empleo de esptula cervical o aplicador con punta de algodn, obtener material del suelo de la vagina. (Tambin se puede obtener de la valva inferior del espculo, donde se acumulan las secreciones.). c. Hacer la extensin formando dos pequeos crculos (0.5 a 1 cm) en el portaobjetos (fig. 10-40). 1 ) Aadir una gota de solucin salina al crculo ms cercano a la S, y una gota de solucin de hidrxido de potasio en el otro. d. Colocar los cubre objetos y examinar al microscopio. 1 ) En general esto se realiza mientras la paciente se viste. 2 ) Buscar en la preparacin de solucin salina tricomonas, mviles, leucocitos, bacterias, o "restos" celulares, y en la preparacin de hidrxido de potasio, hifas o yemas de Candida albicans. E. Inspeccin de paredes vaginales. Observar color y textura durante la introduccin del especulo vaginal, cuando est colocado, y al retirarlo. 1. Retirar las valvas del espculo hasta que se haya liberado el cuello uterino (fig. 10-41). a. Colocar el pulgar en el descanso para ste, a fin de conservar abiertas las hojas, y aflojar el tornillo (fig. 10-42). 2. Retirar poco a poco las valvas, e inspeccionar con cuidado la mucosa vaginal (fig. 10-43). a. Observar su color y la presencia de inflamacin, ulceracin, secreciones, o masas. 1) Normalmente el color es rosa y uniforme. 2) Si hay inflamacin, las paredes estn enrojecidas, y en ocasiones cubiertas de secrecin. b. Girar las valvas del espculo de tal forma que queden visibles las paredes anterior y posterior. c. Observar los pliegues transversales (rugosidades) normales. 1) Estos pliegues dan a la vagina su distensibilidad. Despus de la menopausia disminuyen en forma notable. d. Volver el espculo a la posicin horizontal, e inspeccionar las paredes laterales de la vagina. 3. Cuando se ha retirado la mitad del espculo, pedir a la paciente que haga esfuerzo. a. Observar si hay relajacin de la pared vaginal (cistocele o rectocele), prolapso del tero.

4. Cerrar lentamente las valvas mientras se extraen. a. Tener cuidado de no pellizcar mucosa o atrapar vellos entre las valvas. b. Continuar la inspeccin por todos lados mientras se retira el espculo. c. De nuevo, a medida que los extremos de las valvas se acercan a la uretra, dirigir las puntas hacia abajo mientras se afloja y se retira el espculo del introito (fig. 10-44). 5. Observar si el espculo tiene algn olor y si es desechable, tirarlo; en caso de que sea de metal ponerlo en remojo en solucin desinfectante. VII. Palpacin interna: consiste en exploracin bimanual y rectovaginal; permite al examinador delimitar entre sus dos manos los rganos plvicos. A. Preparacin 1. El explorador ha de estar sentado. 2. Colocar un banquillo para apoyar el pie, o emplear el escaln integrado a la mesa de exploracin, si cuenta con ste (fig. 10-45) .

3. Realizar la palpacin con la mano predilecta. a. En ocasiones es til alternar las manos para la exploracin intravaginal, empleando la mano derecha para palpar las masas plvicas situadas del lado izquierdo, y la mano izquierda para las que se encuentran en el lado derecho. 4. Aplicar lubricante a. Procurar siempre que el gel caiga en los dedos enguantados (fig. 10-46) . b. O colocar un poco de gel en una gasa estril (fig. 10-47) , y luego frotar los dedos en sta. c. Los dedos del examinador nunca deben tocar la boca del tubo (fig. 10-48) . 1) Esto puede causar contaminacin del tubo. 2) Si ocurre, desecharlo. 3) Tambin hay en el mercado tubos o paquetes desechables de uso nico, para evitar la posible contaminacin de los tubos de uso mltiple.

B. Introduccin de los dedos 1. Colocar los dedos en posicin obsttrica (fig. 10-49). a. Pulgar en abduccin b. Dedos ndice y medio juntos, apretndolos, y extendidos c .Dedos anular y meique flexionados (si el introito es pequeo, emplear slo un dedo) 2. Mantener mano, mueca y brazo en lnea recta.

3. Introducir los dedos en el introito (fig. 10-50) . a. Ejercer presin en el suelo de la vagina, para evitar que se comprima el cltoris y la uretra, rganos muy sensibles 4. Al entrar, palpar las paredes vaginales, empleando las yemas de los dedos. a. Buscar presencia de ndulos o hipersensibilidad de las paredes vaginales, incluyendo la anterior .

5. Cuando se ha completado la introduccin a. El explorador debe colocar su pie en el banquillo o escaln, el pie ha de ser del mismo lado de la mano que explora (fig. 10-51). b. Descansar el peso del brazo en la cadera (fig. 10-52) . 1) Con esta maniobra se da apoyo a la mano exploradora y se reduce la presin en el perineo. 2) As se permite que los movimientos de la mano sean ms controlados.

C. Palpacin del cuello uterino 1. Conservar su posicin (fig. 10-53). a. En general mira en direccin posterior, desde el techo de la parte anterior de la vagina lo que indica ante versin del tero 1) . b. Si el cuello est en el mismo eje que la vagina, esto indica que el tero est en posicin media 2) .

c. Si mira en direccin anterior desde el techo de la parte posterior de la vagina, indica retroversin del tero 3) . d. Est en la lnea media sin mirar ni a la izquierda ni a la derecha. 1) La desviacin puede indicar tumor plvico, uterino, u ovrico, o cambios inflamatorios que empujan el tero hacia un lado. 2. Observar forma y consistencia (fig. 10-54) . a. En condiciones normales es firme y su consistencia es parecida a la de la punta de la nariz. Puede estar endurecido o irregular si hay un proceso maligno avanzado, o prominente si hay quistes de Naboth. b. En condiciones normales su forma es redonda o cnica. 3. Palpar el orificio (orificio externo del conducto cervical) (fig. 10-55) . a. Introducir con suavidad un dedo en el orificio, y sentir si hay dilatacin . 1) En pacientes no embarazadas, en forma normal el orificio admitir un dedo a profundidad de unos cinco milmetros. 2) Si recientemente ha pasado material a travs del orificio, o va a ocurrir esta circunstancia (amenaza de aborto o aborto espontneo) , el orificio puede estar reblandecido, y admite un dedo ms. 3) Despus del parto, puede encontrarse desgarro cervical que ha cicatrizado. Esto da lugar a un pliegue horizontal, por lo comn en posicin de las 3 a las 9 en punto de las manecillas del reloj, en el cuello uterino. 4. Palpacin de lesiones alrededor del cuello uterino a. Colocar la mano exploradora de tal forma que pueda palpar con las yemas de los dedos las siguientes estructuras (fig. 10-56) .

1) Fondo de saco inferior (posterior) 2) Fondo de saco lateral derecho 3) Fondo de saco anterior (superior) 4) Fondo de saco lateral izquierdo 5. Valorar la movilidad del cuello uterino. a. Asir el cuello uterino con los dos dedos introducidos (fig. 10-57) b. Mover el cuello uterino de un lado a otro 1 2 centmetros en cada direccin . c. Debe moverse libremente y sin dolor . 1) Este movimiento distiende el peritoneo de la parte inferior de la pelvis. 2) En caso de peritonitis plvica (como en salpingitis aguda) puede causar hipersensibilidad intensa. D. Palpacin del tero 1.Colocacin de las manos a. Colocar la mano libre en el abdomen, a la mitad de la distancia entre el ombligo y la snfisis del pubis (fig. 10-58)

1) Colocar la palma de la mano hacia abajo, los dedos ligeramente flexionados y sealando hacia la cabeza de la paciente. 2) Esta mano se emplear para empujar los contenidos abdominal y plvico hacia la mano que se encuentra dentro de la vagina. 3) Si los dedos estn demasiado cerca de la snfisis. ( a) La pared abdominal se empuja hacia abajo delante del tero en posicin normal. ( b) Esto se opone a la palpacin de las estructuras plvicas. b. Hacer presin hacia abajo en direccin de la mano que se encuentra dentro de la vagina (fig. 10-59) . 1) Cuando se ejerce presin sobre el tero (u otra masa plvica) , sta se percibe en la mano que est dentro de la vagina. 2) La mano que se encuentra dentro de la vagina ejerce una ligera presin hacia arriba a fin de fijar el tero entre .las dos manos. c. El movimiento de ambas manos debe ser lento y firme. 1) Si la paciente se pone tensa, detener la palpacin y permitirle que haga algunas respiraciones profundas para relajar los msculos abdominales y plvicos. 2. Observar tamao, forma y consistencia. a. En condiciones normales el tero mide de 8 a 10 centmetros de largo, es piriforme y se estrecha cerca del cuello. b. Normalmente su consistencia es firme y elstica. c. Puede moverse libremente y ser desplazado en forma normal hacia abajo y hacia arriba por la mano exploradora que est en el abdomen (fig. 10-60) .

d. Observar 1) Pulsaciones arteria les que pueden indicar embarazo ectpico. 2) Reblandecimiento entre el cuerpo uterino y el cuello (istmo) , que es signo de embarazo. 3) Masas adheridas al tero, fibromas y otros tumores uterinos. 3. Observar su posicin. a. Terminologa 1) "Versin" significa desviacin del eje longitudinal del tero respecto al eje longitudinal del cuerpo (fig. 10-61). ( a) Si el eje del tero se encuentra desviado en direccin anterior, se considera que est en "anteversin", que es la presentacin ms comn 1) . ( b) Si ambos ejes son casi paralelos, est en "posicin media" 2). ( c) Si el eje est desviado en direccin posterior, est en "retroversin" 3) . 2) Cuando el tero no est recto, pero se encuentra inclinado sobre s mismo, se dice que est en flexin (fig. 10-62) . ( a) La flexin hacia adelante recibe el nombre de "anteflexin" 1) . ( b) La flexin hacia atrs recibe el nombre de "retroflexin" 2). b. Para efectuarse la palpacin. 1) Con el tero en posicin de anteversin, que es la ms comn (85%). ( a) La mano que est en el abdomen se coloca en el fondo del tero y lo empuja hacia los dedos que estn dentro de la vagina (fig. 10-63) . ( b) Cuando los dedos que estn dentro de la vagina se colocan en el fondo de saco anterior, el fondo uterino puede palparse entre ambas manos. 2) Si no se palpa el fondo, colocar los dedos en el fondo de saco posterior y palpar de nuevo. 3) Con el tero en retroversin ( a) El istmo se palpa entre ambas manos. ( b) El fondo se percibe con el dorso de los dedos que estn dentro de la vagina. ( c) Para hacer exploracin ms completa del tero en retroversin, es mejor hacerla por va rectovaginal. c. La fijacin del tero en cualquier posicin sugiere adherencias peritoneales por infeccin. endometriosis, o proceso maligno. 4. Palpacin de la superficie uterina a. En anteversin 1) Levantar el cuello uterino y palpar el contorno del tero con la mano que est en el abdomen (fig. 10-64). ( a) Debe ser pequeo, redondo y liso. 2) En seguida, hacer presin con los dedos de la mano que est en el abdomen (fig. 10-65) . ( a) Palpar la superficie anteroinferior por va del fondo de saco anterior. ( b) Repetir el procedimiento en la pared posterior, por va del fondo de saco posterior . ( c) Esta exploracin es ms fcil por va rectal.

E. Palpacin de anexos uterinos (ovarios y trompas de Falopio). 1. Anatoma a. Los ovarios normales miden ms o menos 3 por 4 centmetros, y se mueven libremente. 1) La palpacin de los ovarios suele producir sensacin de dolor por lo que se debe advertir a la paciente. 2) Esta sensacin de dolor permite distinguir al ovario de otras masas que no duelen como son las heces. b. Las trompas de Falopio son suaves, y en condiciones normales no son palpables. 1) Si se encuentra hipersensibilidad o engrosamiento en cordn, entre ovario y tero, esto indica enfermedad tubrica. 2) Otra estructura en forma de cordn que puede ser palpada en ese sitio es el ligamento redondo. ( a) Esta estructura forma arco en direccin anterior desde el cuerpo del tero, mientras que

los ovarios y las trompas se encorvan en direccin posterior. c. Las masas que se encuentran en ovario y en trompas por lo general se localizan por detrs del tero, y tienden a desplazarlo hacia adelante dentro de la pelvis. 2. Para palpar el ovario izquierdo a. Colocar la mano derecha (externa) abajo, en el cuadrante inferior izquierdo (fig. 10-66) . 1) La colocacin de esta mano facilita ms la palpacin del fondo uterino, moviendo en seguida los dedos unos 10 centmetros en direccin lateral.

b. Colocar los dedos que se encuentran en la vagina en el fondo de saco lateral izquierdo, con las yemas de los dedos dirigidas hacia arriba y hacia afuera (fig. 10-67) . 1} Estos dedos deben empujar hacia arriba, en el abdomen, tanto como sea posible sin causar molestias a la paciente. (a) La mano externa debe coincidir con la localizacin de la mano interna, y quedar paralela respecto a sta. c. Ahora, la posicin de las manos forman un "emparedado", con los anexos entre ellas.

d. Mover las yemas de los dedos de cada mano hacia el lado contrario y comprimir con suavidad los tejidos que se encuentran entre ellas (fig. 10-68).

e. En seguida, ejercer presin suave, y hacia la lnea media. 1) Permitir que los tejidos se deslicen entre las dos manos (fig. 10-69) . 2) El ovario se siente como una pequea masa ovoide y elstica que se "atrapa" entre los dedos (tambin es normal que, en algunas mujeres no se palpen los ovarios) . f. Repetir el movimiento de "hacia delante compresin-y-hacia atrs" cuando menos una vez ms para delimitar el ovario. 1) Observar tamao, forma, consistencia, movilidad, e hipersensibilidad. 2) La movilidad puede estar afectada por adherencias, a causa de infeccjn, endometriosis, o procesos malignos.

3) El tamao puede estar alterado por trastornos similares, entre los que se incluyen lesiones qusticas. 3. Repetir el procedimiento del lado izquierdo. a. Si la palpacin es dificil, ponerse guante en la mano derecha y emplear la izquierda en el abdomen. 4. Despus de palpar los anexos. a. Desplazar los dedos que se encuentran dentro de la vagina hacia el fondo de saco posterior, y palpar los ligamentos uterosacros y buscar masas en el fondo de saco. 1) En este sitio, la presencia de hipersensibilidad o ndulos puede ser signo de endometriosis. F. Exploracin rectovaginal. 1. Esta parte de la exploracin proporciona gran cantidad de informacin. a. Puede emplearse en casos de introito pequeo, cuando es difcil introducir un dedo lo suficiente o incluso nada. b. Permite palpacin del tabique rectovaginal.

c. Permite palpacin ms profunda de otras estructuras como . 1) Rectocele. 2) Ovario que no se localiz en la exploracin vaginal. 3) Pared posterior del tero. 4) Masas en fondo de saco.

5) Ligamentos uterosacros y sacrococcgeos. d. La palpacin ms profunda se realiza con el dedo medio, por va intrarrectal y puede introducirse ms profundamente que el dedo ndice por va intravaginal. 2. Ponerse otros guantes limpios y lubricar los dedos que se van a emplear . a. As se evita la posible transmisin de infeccin de la vagina al recto. 3. Pedir a la paciente que haga esfuerzo. As se obtiene relajacin del esfnter anal. a. Introducir con suavidad la mitad distal del dedo medio en el recto, y el dedo ndice en la vagina (fig. 10- 70) . b. Informar ala paciente que sentir como si tuviera deseo de defecar . 4. Sentir el cuerpo muscular del perineo entre los dos dedos. a. Percibir en particular si hay adelgazamiento. 5. Palpacin del tabique rectovaginal a. Introducir por completo los dedos )fig. 10-71). b. Desplazarlos de un lado a otro (fig. 10- 72) .

1) Buscar hipersensibilidad, ndulos (endometriosis) , o adelgazamiento (rectocele) . 6. Repetir los pasos de la exploracin bimanual. a. La profundidad a la que se encuentra el dedo interno, y la falta de tejidos que impiden la exploracin, suelen permitir al dedo que est en el recto palpar estructuras plvicas con ms precisin. b. Palpar de una vez fondo uterino, cuello y anexos. 7. Para terminar, desplazar hacia abajo el tero. a. Palpar la regin que se encuentra detrs del cuello uterino, que slo es accesible al dedo que se encuentra en el recto (fig. 10- 73) . 1) Tambin en este caso el dedo que est en el recto penetra ms que el dedo introducido en la vagina. 2) Palpar. (a) Fondo de saco. (b) Pared posterior del tero. (c) Fondo de tero en casos de retroversin o retroflexin . G. Exploracin rectal: es conveniente volver a ponerse guantes limpios, ya que el dedo ndice es el que casi siempre se introduce. 1. Inspeccin. a. Explorar la piel que rodea el ano (fig. 10- 74) . 1) Normalmente es ms gruesa y pigmentada que la piel que lo rodea, y tambin es ms hmeda y sin vello.

2) Observar apndices cutneos, y buscar hemorroides externas, fstulas u otras lesiones. 3) Despus de informar a la paciente, tirar con suavidad de la piel del ano, con los dedos ndice y pulgar, y buscar fisura anal. ( a) Es una hendidura triangular, estrecha y dolorosa de la piel, que por lo comn se localiza en direccin posterior . ( b) Si estuviera presente efectuar el resto de la palpacin con gran cuidado, ya que puede causar dolor. b. Pedir a la paciente que haga esfuerzo y buscar pro- lapso rectal, fisuras, o hemorroides internas. c. Describir las lesiones en relacin con la cartula del reloj (fig. 10- 75) . 1) Las 12 horas en punto corresponden a la posicin superior . 2. Palpacin. a. Colocar el dedo enguantado en el ano (fig. 10.78). 1) Esto permite a la paciente adaptarse al contacto que percibe en esa rea tan sensible. b. Pedir a la paciente que haga esfuerzo una vez ms, luego introducir de nuevo el dedo explorador (fig. 10- 77) . c. Palpar las paredes rectales en el siguiente orden. 1) Lateral derecha (fig. 10- 78). 2) Posterior 3) Y paredes rectales laterales izquierdas d. Al terminar, pedir a la paciente que haga esfuerzo. 1) Palpar profundamente en busca de lesiones rectales que hubieran sido desapercibidas (fig. 10- 79) . e. Despus de retirar el dedo: 1) Revisar en el dedo que estuvo en el recto el color de 1as heces 2) Si no se ven sanguinolentas, hacer la prueba para sangre oculta en heces. (fig. 10-80) . f. Limpiar con cuidado los genitales externos, empleando un pauelo de papel, o bien ofrecerlo a la paciente para que ella misma se limpie. H. Permitir a la paciente que se vista antes de comentar con ella los datos obtenidos en la exploracin. 1. Esto da tiempo al explorador para revisar la preparacin hmeda, si se tom. 2. Tambin permite a la paciente un momento de descanso de la tensin que provoca el examen . a. De esta manera, obtendr ms beneficio de la explicacin que le dar el mdico.