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HIPONATREMIA

Definición: Se define a la hiponatremia como la concentración plasmática de sodio (natremia) inferior a 135mEq/l. Indica exceso de agua en relación con el soluto total.

Los síntomas clínicos aparecen con cifras inferiores a 130mEq/l. Es el trastorno hidroelectrolitico mas frecuente en el paciente hospitalizado, pudiendo ser causa de daño cerebral permanente, demencia y muerte.

La gravedad de las manifestaciones clínicas está determinada por el tiempo de instauración de la hiponatremia y su intensidad.

Los síntomas están determinados por la hiperhidratación neuronal por el paso del agua al interior de la célula, secundaria a la hipoosmolaridad del espacio.

Hiponatremia aguda: Cuando su instauración se produce en menos de 48 horas. Habitualmente es causada por aporte de agua o líquidos hipotónicos en las últimas horas, y puede producir sintomatología neurológica aguda y florida.

Hiponatremia crónica: Su tiempo de instauración es superior a 48 horas y no suele producir clínica neurológica.

En función de la cuantía la hiponatremia se clasifica en:

Leve: Natremia entre 125-135mEq/l.

Moderada: Natremia entre 115 y 125mEq/l.

Grave: Concentraciones de sodio menores a 115mEq/l, o cuando independientemente de la natremia existen síntomas neurológicos acompañantes.

ACTITUD EN URGENCIAS: Ante el hallazgo de hiponatremia, en primer lugar hay que confirmarlo con una segunda determinación analítica y solicitar Osm.p (Osmolaridad plasmática) además de iones y osmolaridad en orina (Osm.u).

Existe una fórmula de cálculo para osmolaridad:

Osm.p : 2(Na + K) + glucosa /18 + urea /5.2

Osm.p normal: 280-295m0sm/l.

El valor de la Osm.p nos permitirá distinguir entre hiponatremia falsa (Osm.p normal o aumentada) e hiponatremia verdadera (Osm.p baja).

FALSA HIPONATREMIA:

-Pseudohiponatremia inducida por moléculas osmóticamente activas (Glucosa, manitol o glicina): Estas sustancias al llegar al espacio extracelular provocan un desplazamiento del aguda desde el espacio intracelular sin alterar la cantidad de sodio; que hace descender su

concentración (hiponatremia dilucional). En el caso de la glucosa un aumento de 100gr/dl de glucemia provocara el descenso de 1.7 mEq/l de la natremia.

-Pseudohiponatremia inducida por moléculas no osmóticamente activas (triglicéridos, proteínas, etc): Estas moléculas reducen el porcentaje relativo de aguda de un volumen determinado de plasma. La elevación de 1gr/dl de triglicéridos desciende la natremia en aproximadamente 1.7mEq/l; y la elevación de 1gr/dl de proteínas plasmáticas desciende 1mEq/l de la natremia. En estos casos la osmolaridad plasmática estará dentro de los valores normales.

Causas de hiponatremia:

Tabla: Causas de Hiponatremia

 

Perdidas de sodio

Aumento de agua

Aumento de sodio y agua

Renales

Digestivas

Cutáneas

-Diuréticos

-Vómitos

-Sudoración

-Polidipsia primaria -Menor ingestión de solutos (potomania de cerveza) -Secreción de ADH secundaria a dolores, etc. -Déficit de glucocorticoides -Hipotiroidismo -Insuficiencia renal crónica

-Insuficiencia cardiaca

-Diuresis osmótica

-Tubos de

-Quemaduras

-Cirrosis hepática

Hipoaldosteronismo

drenaje

-Síndrome nefrótico

-Nefropatía pierde

-Fistulas

sal

-Obstrucción

-Diuresis

-Diarreas

postobstructiva

-NTA

(NTA: Necrosis tubular renal. ADH: Hormona antidiuretica. SIADH: secreción inapropiada de ADH)

Fuente: Curso 2012 de Urgencias del COMA. Dr. Carbajosa Dalmau. HGUA.

PERDIDAS DE SODIO:

a)Diuréticos: Principal causa de hiponatremia (especialmente los tiazídicos). Provocan hiponatremia a través de diversos mecanismos.

b)Diuresis osmótica: Son situaciones en que se produce una perdida excesiva de solutos a nivel urinario, que arrastran agua y sodio provocando la perdida de ambos (hipovolemia e hiponatremia). Ejemplos: Glucosuria, desobstrucción tras insuficiencia renal obstructiva, perfusión de manitol, bicarbonaturia (propia de alcalosis metabólica, acidosis tubular renal proximal), cetonurias importantes (diabetes y alcoholismo).

c)Hipoaldosteronismo: Con el descenso de mineralocorticoides viene un descenso de la capacidad renal (distal) para reabsorber agua y sodio con perdida renal de ambos (Hipovolemia e hiponatremia). Esta hipovolemia y el déficit de cortisol produce aumento de la secreción de ADH que potencia mas la hiponatremia.

d)Nefropatía pierde sal: Cuadro con perdida renal (y agua) que desencadena una hiponatremia hipovolémica. Asocia a cierto grado de insuficiencia renal (valorar la función renal).

e)Otras causas: digestivo (vómitos, diarreas) y cutáneo (quemaduras, sudoración excesiva, etc) que deben ser muy importantes para provocar la hiponatremia.

AUMENTO DE AGUA

a) Polidipsia primaria: Cuadro clínico asociado habitualmente a patología psiquiátrica. Consumo excesivo de agua que supera la capacidad máxima de eliminación del riñón (12 litros/día aprox.) Se produce hiponatremia por acumulación de liquido en el organismo, por dilución de sodio en el organismo.

b) Potomania de cerveza: Se da en grandes bebedores de cerveza, asociado a bajo aporte proteínas y electrolitos, al exceder la capacidad de eliminacion de liquido por parte del riñón.

c) C)SIADH: Producción excesiva de ADH a nivel central (Hipófisis) o periférico (producción ectópica). La ADH se encarga de la retención de liquido (no de sodio) a nivel renal, y esto origina en estos casos un cuadro de Hiponatremia Hipovolemica. Principales causas: Procesos neuropsiquiatricos, procesos pulmonares, tumores malignos, Cirugía mayor y algunos fármacos (citalopram, amiodarona, etc).

d) Hipotiroidismo: El hipotiroidismo se caracteriza por un descenso de la actividad orgánica, con descenso del gasto cardiaco y del filtrado glomerular, que provocan hiponatremia.

AUMENTO DE SODIO Y AGUA

Estas situaciones se asocian con edema por el importante aumento de agua en el compartimiento extracelular. Estas situaciones se caracterizan por la disminución de la volemia arterial circulante eficaz (no real, porque gran cantidad del agua corporal se ubican en los edemas) provocando un aumento de sed y de secreción de ADH. De este modo se genera un aumento de agua y no de sodio, desencadenándose la hiponatremia.

OTRAS CAUSAS

Existen otras causas menos frecuentes.

a)Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina, etc.

b)Ejercicio físico.

c)Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo, etc.

SINTOMAS

La sintomatología aparece en situaciones agudas, cuando el riñón no ha tenido tiempo de compensar el pH. La clínica es variada, pero aparecen habitualmente parestesias, espasmos musculares, taquicardia, taquipnea, arritmias, alteraciones del nivel de consciencia y sincopes.

En las hiponatremias crónicas se dan mecanismos adaptativos diseñados para defender el volumen celular y se tiende a minimizar el aumento de volumen en el LIC y sus síntomas. E

estas formas crónicas no suelen presentarse síntomas neurológicos, excepto en aquellos casos que presentan cifras de natremia inferiores a 120mmol/l.

CRITERIOS DE INGRESO:

-Hiponatremia leve: (135-125mEq/l) El ingreso o no depende de la patología subyacente y de la situación clínica (valorar cada caso).

-Hiponatremia moderada (125-115mEq/l) o grave (<115mEq/l).

DIAGNOSTICO

En la consulta de urgencias debemos solicitar:

Bioquímica sanguínea: urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, proteínas totales y osmolaridad.

Hematimetría con formula y recuento leucocitario.

Bioquímica de orina: Especificando la determinación de sodio, potasio, urea, creatinina y osmolaridad (medirse antes del inicio del tratamiento).

Se deben solicitar además aquellas exploraciones que la sospecha etiológica haga

necesaria.

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE HIPONATREMIA

HIPONATREMIA

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE HIPONATREMIA HIPONATREMIA Historia detallada Osmolaridad plasmática baja

Historia detallada

Osmolaridad plasmática

HIPONATREMIA Historia detallada Osmolaridad plasmática baja Osmolaridad urinaria Alta Normal Hiperglucemia
baja
baja
Historia detallada Osmolaridad plasmática baja Osmolaridad urinaria Alta Normal Hiperglucemia Manitol

Osmolaridad

urinaria

Osmolaridad plasmática baja Osmolaridad urinaria Alta Normal Hiperglucemia Manitol Hiperproteinemia
Alta
Alta
Normal
Normal

Hiperglucemia

Manitol

Hiperproteinemia Hiperlipemia Lavado de vejiga

Manitol Hiperproteinemia Hiperlipemia Lavado de vejiga Osmolaridad urinaria Polidipsia primaria reajuste de

Osmolaridad

urinaria

Polidipsia primaria reajuste de osmotato

Aumentado
Aumentado
Disminuido
Disminuido
Normal
Normal
primaria reajuste de osmotato Aumentado Disminuido Normal Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Síndrome
primaria reajuste de osmotato Aumentado Disminuido Normal Insuficiencia cardiaca Cirrosis hepática Síndrome

Insuficiencia cardiaca

Cirrosis hepática

Síndrome nefrótico

Insuficiencia renal

SIADH

Hipotiroidismo

Insuficiencia suprarrenal

Concentración NA en orina

<10mmol/l
<10mmol/l
>20mmol/l
>20mmol/l

Perdida extrarrenal de Na Diuréticos Vómitos

Nefropatía

Hipoaldosteronismo

Diuréticos

vómitos

PRUEBAS DE LABORATORIO

Tres análisis clínicos pueden reducir el diagnostico diferencial de la hiponatremia:

a)osmolaridad plasmática, b)osmolaridad en orina, c) y el Na en orina.

-Osmolaridad plasmática: La mayoría de hiponatremias tiene una osmolaridad baja, si la osmolaridad no es baja debe descartarse la seudohiponatremia y la hiponatremia hiperosmolar.

-Osmolaridad en orina: La respuesta renal

TRATAMIENTO

Cuando se diagnostica una hiponatremia hay que decidir si elevar la natremia o no, si se realiza de forma activa(aporte de Na o diuréticos) o de forma pasiva ( restringiendo líquidos).

a)Hiponatrema isotónica: No precisa tratamiento.

b)Hiponatremia hipertónica: Tratamiento de la causa subyacente.

c)Hiponatremia hipotónica o verdadera.

c.1)Forma aguda y/o sintomática, Na<115mEq/l: Aumento urgencia del Na plasmático. Objetivo: estabilizar el Na entre 120-125mEq/l. Administrar tras calcular el déficit de sodio, suero salino hipertónico al 3% junto con furosemida IV a dosis de 1mg/kg/6-8h.

Calculo del déficit de sodio:

Déficit de Na+: 0.6xpeso(Kg)x(Na deseado –Na actual)
Déficit de Na+: 0.6xpeso(Kg)x(Na deseado –Na actual)

-Aumentar lentamente la natremia: 1-2 mEq/litro/hora, nunca más de 12-15mEq/día. (Riesgo de mielinólisis central pontina) y se suspenderá el tratamiento cuando el paciente se encuentre asintomático (independiente de la natremia).

-Pasar la mitad del déficit calculado en las primeras 12 horas, con controles analíticos seriados y el resto en las siguientes 24-36horas.

c.2)Hiponatremia crónica: Tratarse corrigiendo las causas. Elevar el sodio de forma muy lenta. (mielinólisis pontina).

-Hiponatremia hipovolemica: Suero salino fisiológico (0.9%).

-Hiponatremia euvolemica: Restricción de la ingesta de agua (500-700ml/día)

-SIADH: Restricción hídrica + dieta rica en sodio; tratar la causa posible. Si no es suficiente añadir furosemida o demeclociclina VO.

-Hiponatremia hipervolemica: Restricción de líquidos y sal; diuréticos (furosemida).

-Secundaria a Diuréticos: Suspenderlos.

Proporción de Na en los sueros salinos

Volumen

S.Salino fisiológico al 0.9%

S.Salino al 3%

250cc

38.5mEq

128mEq

500cc

77mEq

256.5mEq

1000cc

154mEq

513mEq

Bibliografía:

1.-Medicina de Urgencias y Emergencias. Guía diagnostica y protocolos de actuación. 4ta Edición. L. Jiménez Murillo. 2010.

2.- Manual Washington de Terapéutica Medica. Washington University School of Medicine. 33 edición. 2010.

3.- Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias. Hospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo. 3ra edición 2010.

4.- Curso de Urgencias Medicas 2012. Capitulo Endocrinología. Dr. José Carbajosa Dalmau. H.G.Universitario de Alicante.