ASSOCIAO DE ARTES MARCIAIS KARAT SHUBU-D

Fundada em 26 de janeiro de 2008 Registrada no CNPJ sob o n10.345.865/0001-43

Rua:Isaias Regis de Miranda,3192- Cep:81670 070-CURITIBA PR TEL: 41-3284-2437

Ficha de Cadastro
Numero:___________________________Data da Matrcula:_______/______/_____
Academia:_____________________________________________________Faixa:________________________________________________
Nome:_________________________________________________________________________________________________________________
Data de nascimento:________/_______/________ RG:_________________________________________________________________
CPF: _____________________________________ Estado Civil:______________________________________________________________
Natural:_______________________________________ Estado: ______________________________________________________________
ENDEREO RESIDENCIAL:
Rua:____________________________________________________________________________________________________________________
Nmero:_______________ Bairro:__________________________________ Cidade:__________________________________________
Cep:__________________________Telefone_________________________ Celular:___________________________________________
Telefone Comercial:___________________________________E-mail: ____________________________________________________
Grau de Instruo:____________________________________Profisso:__________________________________________________
FILIAO:
Pai:____________________________________________________________________________________________________________________
Me:___________________________________________________________________________________________________________________
Responsvel:__________________________________________________________RG:___________________________________________
EM CASO DE EMERGNCIA AVISAR:
NOME: _____________________________________________________ TELEFONE: ____________________________________________

FICHA DE ANAMNESE

1-

Alguma vez um mdico lhe disse que voc possui um problema do corao e recomendou que s fizesse atividade sob a superviso
medica e de um profissional de educao fsica?
( ) sim
( ) no. ____________________________________________________________________________________________
2- Voc sente dor no peito causada pela pratica de atividade fsica?
( ) sim ( ) no _____________________________________________________________________________________________
3- Voc sentiu dor no peito no ultimo ms?
( ) sim ( ) no _______________________________________________________________________________________________
4- Voc tende a perder a conscincia ou cair, como resultado de tontura?
( ) sim ( ) no _______________________________________________________________________________________________
5- Voc tem algum problema sseo ou muscular que poderia ser agravado com a pratica de atividade fsica?
( ) sim ( ) no ______________________________________________________________________________________________
6- Algum mdico j recomendou o uso de medicamento para a sua presso arterial ou condio cardiorespiratrio?
( ) sim
( ) no____________________________________________________________________________________________
7- Voc tem concincia atravs da sua propria experincia ou aconselhamento mdico de alguma outra razo fsica que impea sua
pratica de atividades fsica sem superviso mdica
8( ) sim
( ) no
9- Esta utilizando alguma medicao? ( ) sim ( ) no___________________________________________________________
10- Leses? ( ) sim ( ) no_______________________________________________________________________________________________
11- Faz algum tratamento mdico? ( ) sim ( ) no_________________________________________________________________
12- J se lesionou praticando exerccios fsicos antes ( ) sim ( ) no___________________________________________
13- Portador de Marcapasso? ( ) sim ( ) no________________________________________________________________________
14- Presena de metais? ( ) sim ( ) no_______________________________________________________________________________
15- Antecedentes oncolgicos?( ) sim ( ) no grau Familiar:__________________________________________________
16- Antecedentes cirrgicos? ( ) sim ( ) no_________________________________________________________________________
17- Cirurgias e fraturas recentes?( ) sim ( ) no___________________________________________________________________
18- Hipertenso?( ) sim ( ) no________________________________________________________________________________________
19- Hipotenso?( ) sim ( ) no_________________________________________________________________________________________
20- No Momento est grvida ou com suspeita?____________________________________________________________________
21- Diabetes? ( ) sim ( ) no_________________________________________________________________________________________
22- Pratica outros esportes? ( ) sim ( )no ________________________________________________________________________
HISTRIA NUTRICIONAL:
Segue atualmente alguma orientao nutricional? ( ) sim ( ) no ____________________________________________
Antecedentes alrgicos? ( ) sim ( ) no _________________________________________________________________________
Alergia Alimentar: Sim ( ) No ( ) ________________________________________________________________________________
Utiliza suplementos alimentares: Sim ( ) No( ) ________________________________________________________________
Ritmo intestinal: Normal ( ) Irregular ( ) _______________________________________________________________________
Ingesto H2O diria em ml: 500( ) / 1000( ) / 1500( ) / 2000( )/ 2000( )_________________________
Quais seus alimentos preferidos? ___________________________________________________________________________________
HBITOS DE VIDA
Etilismo: Sim ( ) No( ) Tipo_____________________________Quant.________________ Freqncia: __________________
Tabagismo: Sim ( ) No ( ) Tipo__________________________ Quant.________________ Freqncia:___________________
Trabalho envolve esforo fsico: Sim( ) No ( ) Qual: ___________________________________________________________
Sente-se cansado: Sim ( ) No ( ) Especificar: ___________________________________________________________________
Costuma permanecer muito tempo sentado? ( ) Sim No ( )____________________________________________________
Horas de sono por dia (em mdia)? 5( ) / 6( ) / 7( ) / 8( ) / 8( )
Dorme bem? Sim ( ) No( ) ______________________________________________________________________________________________________
Fez ou faz uso de anabolizantes? Sim( ) No ( ) Especificar: ___________________________________________________________________
Em caso positivo, h quanto tempo? _____________________________________________________________________________________________
Ciclo menstrual: Normal/Regular( ) / Normal/Irregular ( ) / Irregular ( )_______________________________________
Existe alguma pergunta que no foi feita e voc gostaria de relatar? _________________________________________________ Declaro, para os devidos fins, que as
informaes contidas nesta ficha de Anamnese so verdadeiras e foram fornecidas por mim, por livre e espontnea vontade. Firmo a presente.
O Autorizante, responsabiliza-se integralmente pela participao do menor atleta, e ou si prprio, e que o mesmo encontra-se em perfeitas condies de
sade, e por quaisquer danos ou acidentes que porventura podero ocorrer fora do horrio de aula.
No caso de cancelamento da matrcula todas as mensalidades devero ser quitadas.

__________________________
Aluno

____________________________
Responsvel